artigo científico

Tratamento do
Aneurisma de
Artéria Esplênica
Autores: Eugênio Carlos de Almeida Tinoco - Titular do Colégio Brasileiro de Cirugiões,
Fellow American College of Surgeons, Membro da Sociedade Brasileira de Angiologia
e Cirurgia Vascular.
Renam Catharina Tinoco - Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Fellow
American College of Surgeons, Docente em Cirugia da UERJ.
Augusto Cláudio de Almeida Tinoco - Mestre em Cirurgia pela UFMG, Titular do
Colégio Brasileiro de Cirurgiões.
Luciana Abreu Horta - Residente em Cirurgia Geral - Hospital São José do Avaí.
Lorena Fregona - Residente em Cirurgia Geral - Hospital São José do Avaí.
Marcelo Nascimento - Res. em Angiologia e Cirurgia Vascular - Hosp. São José do Avaí.
Rafael Campanha - Res. em Angiologia e Cirurgia Vascular - Hosp. São José do Avaí.
Felipe Montes Pena - Graduando em 6º ano de Medicina - Universidade Iguaçu Campus V.
Daniela Mendonça Sueth - Graduando em 6º ano de Medicina - Univers. Iguaçu Campus V.
Instituição: Hospital São José do Avaí, Itaperuna, RJ.
Introdução
Os aneurismas de artéria esplênica
(AAE) são relativamente incomuns,
representando cerca de 0,1% em uma
grande série de necrópsias.1 É o mais
frequente aneurisma visceral, correspondendo a 60% destes 2, tendo como
etiologia principal a aterosclerose, sendo
responsável por 60 a 77% dos casos.3
Estes ocorrem frequentemente em
mulheres e durante a gestação.1,4-5
Por permanecerem assintomáticos, na
maioria dos casos, muitos não são
diagnosticados até apresentarem complicações por vezes fatais. Com o desenvol-
vimento dos métodos de investigação,
tem crescido o número de aneurismas
em achados incidentais. Existem várias
abordagens cirúrgicas para o tratamento
do AAE sejam estas ressectivas, com ou
sem reparação vascular , ligadura simples
efetuada por via aberta ou laparoscópica
e procedimentos endovasculares como
embolização.6-8
O objetivo do trabalho é realizar
revisão retrospectiva dos pacientes que
se apresentaram ao nosso serviço com
aneurisma de artéria esplênica nos
últimos 16 anos, determinando a
prevalência e dissertar acerca do modo
de apresentação, curso clínico e opções
terapêuticas.
RESUMO
OBJETIVOS: Descrever a casuística do
Serviço de Cirurgia Vascular e Videolaparoscopia do Hospital São José do Avaí
(HSJA), no diagnóstico e abordagens de
tratamento dos aneurismas de artéria
esplênica.
MÉTODOS: Foram analisados retrospectivamente cinco pacientes portadores
de aneurisma de artéria esplênica
submetidos a tratamento no período entre
outubro 1990 a junho 2006. Os pacientes
foram analisados quanto ao diagnóstico
, tratamento e evolução. A idade média
foi de 59 anos, variando entre 41 e 75
anos. Cerca de 80 % eram do sexo
feminino.
RESULTADOS : O diagnóstico desses
pacientes foi feito por ultrassonografia
(USG) abdominal, tomografia computadorizada abdominal e angiografia, com
exceção de um caso, que foi feito pela
laparotomia exploradora. Os pacientes
foram divididos entre tratamento cirúrgico
e endovascular através de embolização
da artéria esplênica. O tempo cirúrgico
foi de quarenta minutos e alta hospitalar
em três dias.
CONCLUSÃO: O tratamento videolaparoscópico e endovascular, mostraram ser
técnicas seguras e eficazes no tratamento
dos aneurismas de artéria esplênica.
Unitermos
Unitermos: aneurisma, esplênica, baço.
SETEMBRO/OUTUBRO - Nº 5 - 2006 - Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular
9
CIENTÍFICO
TRATAMENTO
DO
ANEURISMA
DA
ARTÉRIA ESPLÊNICA
Casuística e Métodos
Foram revisados todos os pacientes
com diagnóstico de aneurisma de artéria
esplênica que se apresentaram ao Serviço
de Cirurgia Vascular e Cirurgia Geral do
HSJA entre outubro de 1990 a junho de
2006. A idade e o sexo dos pacientes
foram recordados, os protocolos de
investigação foram estudados, assim como
detalhes operatórios e o manejo
subsequente com o respectivo modo de
apresentação, segundo a tabela 1.
Resultados
A idade variou de 41 e 75 anos, com
a média de 59 anos. A relação
homem:mulher foi de 1:4. Entre os
paciente revisados, um se apresentou com
desconforto epigástrico, um com ruptura
e choque hipovolêmico e três como achado
incidental a USG abdominal. O
diagnóstico foi feito com tomografia
computadorizada abdominal, USG,
angiografia em quatro pacientes e um caso
como achado intraoperatório na
laparotomia. A maioria foi tratada
eletivamente e apenas um em caráter de
urgência.
Os pacientes estudados foram
divididos basicamente em dois grupos:
tratamento cirúrgico e tratamento
endovascular. Foi realizado tratamento por
abordagem videolaparoscópica com
ligadura proximal e distal do aneurisma
em quatro pacientes. Nenhum destes
recebeu hemotransfusão, sendo o tempo
cirúgico de 40 minutos e alta hospitalar
em 03 dias. O acompanhamento
ambulatorial foi em média de 76 meses.
Um paciente foi submetido a
embolização através da técnica de
10
Seldinger, sendo cateterizada a artéria
esplênica com cateter visceral e
embolizado o aneurisma utilizando malha
de teflon retirada de fio guia 0,035mm.O
procedimento foi realizado com sucesso,
obtendo completa exclusão do aneurisma
e mantendo irrigação satisfatória do baço.
O tempo do procedimento foi de 30
minutos e o paciente recebeu alta
hospitalar no primeiro dia de pósoperatório e está em acompanhamento
ambulatorial (figura 1 e 2).
Discussão
A patologia vascular abdominal
apresenta nos aneurismas viscerais como
apenas uma pequena fração, e os AAE
representam 60% do total.9 A etiologia
permanece indefinida, entretanto alguns
autores acreditam em um possível conjunto
de fatores etiológicos, que variam entre
grupos diferentes.10-12 Uma das causas
seria a multiparidade, em que o fluxo
sanguíneo aumenta na artéria esplênica
e, esta associado a alterações da parede
arterial de maneira cumulativa
predispondo a dilatação aneurismática.
Outras causas seriam defeitos congênitos
Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular - SETEMBRO/OUTUBRO - Nº 5 - 2006
como a ausência das fibras elásticas da
artéria, assim como aneurismas micóticos
que se localizam na bifurcação da artéria
esplênica e o trauma. A hipertensão portal
e outras condições que cursam com
esplenomegalia congestiva podem
produzir hipertensão na artéria esplênica
e predispor ao AAE.
A incidência é mais freqüente no sexo
feminino na proporção de 4:1.3,13-15 A
diferença, acredita-se que estar associada
a fatores hormonais e alterações
hemodinâmicas associadas com a
gravidez. A revisão da literatura revela que
a aneurismectomia associada a
esplenectomia é comum, todavia enfatizase a importância da conservação do baço.
Em nosso estudo não houve nenhum
relato de esplenectomia.
Muitos pacientes são assintomáticos,
assim como outros apresentam sintomas
inespecíficos, sendo a dor abdominal ou
epigástrica discreta sintomas comuns. A
dor ocorre no quadrante superior esquerdo
e pode associar-se a pancreatite crônica
secundária a obstrução ductal do
aneurisma. Outras manifestações podem
ser agudas como hemorragia originada
pela rotura, podendo ocorrer em alguma
víscera, como no conduto pancreático,
Endereço para correspondência:
Dr. Felipe Montes Pena
Rua Alberto Torres, 506- Bairro Aeroporto
Itaperuna – RJ - CEP 28300-000
E-mail: [email protected]
Fig.1 – Embolização do aneurisma de artéria esplênica
Fig. 2 – Arteriografia da artéria esplênica
gerando quadro conhecido como
hemossucus pancreaticus. Outros achados
são esplenomegalia 3,9,16-18,23,29, doença
de Gaucher e Síndrome de Bantis, que
podem estar associados.19-20 Nenhum
sinal físico indica fidedignamente a presença do AAE. Sopros às vezes podem ser
atribuídos ao fluxo turbilhonar na aorta.
Massa palpável no quadrante superior
esquerdo pode corresponder a um aneurisma, mas não é comum como esplenomegalia.21 O diagnóstico diferencial inclui
calculose renal, calcinose pancreática,
linfonodos mesentéricos calcificados, cisto
equinocócico calcificado em lobo
hepático, esplênico ou mesentérico.
O raio X simples de abdômem tem o
achado mais comum a calcificação da
parede do aneurisma.3 Embora o duplex
scan seja um exame não invasivo, ainda
permanece estritamente examinador
dependente , além do que a angiografia
é sempre necessária para confirmar o
diagnóstico.22 A tomografia computadorizada pode indicar o diagnóstico,
sobretudo com o uso de contraste iodado
venoso; entretanto, a angiografia é o
método mais usual de diagnóstico e
avaliação do aneurisma. Os recentes
avanços da angioressonância magnética
e tomografia computadorizada helicoidal
auxiliarão no diagnóstico clínico mais
acurado.7
O tratamento conservador pode ser
opção nos pacientes acima de 60 anos,
assintomáticos e com aneurismas de até
2.0mm de diâmetro, acompanhando com
tomografia computadorizada a cada seis
a doze meses. O tratamento é indicado
para aneurismas que causem sintomas,
com 3.0mm ou mais de diâmetro e aqueles
detectados em mulheres grávidas ou em
período fértil. Não existe consenso no
manejo de aneurismas entre 2.0 e
3.0mm.29
A embolização do aneurisma de artéria
esplênica pode ser feita por meio de
colocação de stent ou embolização com
malha de teflon, molas de Gianturco e
Gelfoan. Uma recente série de Guillón,
sobre doze pacientes, relatou êxito em mais
de 90% dos casos, sendo definitivo em
75%. Esta forma de tratamento tem a
vantagem de evitar cirurgia permitindo
breve internação hospitalar. 25-26
A cirurgia laparoscópica vem
ganhando crescente interesse devido a
rápida recuperação pós operatória e
mínimo trauma cirúrgico, assim como
vantagens estéticas e econômicas. 23
Quando a embolização é difícil ou contraindicada devido a proximidade do
aneurisma ao baço, com risco de infarto
esplênico, as opções são laparotomia ou
laparoscopia com ligação da artéria
esplênica, com ou sem excisão do
aneurisma, realizando anastomose da
artéria ou esplenectomia com remoção do
aneurisma. A ligadura laparoscópica é
exequível quando a artéria esplênica é bem
tortuosa e se projeta além do pâncreas.
O farto aporte sanguíneo promovido pelos
vasos gástricos curtos previne o infarto
esplênico.
Grande parte das rupturas ocorre em
grávidas e a mortalidade após ruptura é
de 70 a 90%.24-29 O infarto e o abscesso
esplênico são complicações possíveis da
ligadura laparoscópica e embolização dos
aneurismas de artéria esplênica.27-28
Conclusão
As abordagens videolaparoscópica e
endovascular mostraram ser opções
seguras e efetivas no tratamento dos
aneurismas de artéria esplênica.
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