Destaque: Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Oncologia
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Destaque: Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Oncologia
ISSN 2182-8067 Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Oncologia Volume 1 | Número 3 | dezembro 2013 Destaque: visão Helena Gervásio “Lembro-me perfeitamente de aos meus 6 anos ir ver o cortejo académico e aquilo que sempre me agradava eram os carros de medicina!” especial congresso 13º Congresso Nacional de Oncologia Congresso multidisciplinar que desempenha um papel fundamental na definição dos standards do tratamento do cancro no país. publicações científicas Seguimento de doentes com carcinoma da mama após alta de um Centro Oncológico Oncologia geriátrica, uma realidade esquecida. Implicações para o tratamento sistémico do estudo ACOSOG Z0011 Paraganglioma Cervical - um caso clínico Revista Portuguesa de Oncologia 1,0 YERVOY ® (n=137) 0,9 gp100 (n=136) 0,8 46% 0,7 0,6 0,5 24 % 0,4 0,3 25 0,2 % 14% 0,1 0,0 0 1 2 2 3 4 ANOS Adaptado de Hodi FS et al. 2010. YERVOY®: uma terapêutica inovadora, potenciadora dos linfócitos T, que activa o sistema imunitário para destruir os tumores1,3 • YERVOY® não tem como alvo o tumor directamente, bloqueando especificamente o sinal inibitório do antigénio-4 dos linfócitos T citotóxicos (CTLA-4), resultando na activação das células T, proliferação e infiltração dos linfócitos nos tumores, causando a morte das células tumorais.1,4 Para informações de segurança importantes, queira consultar o Resumo das Características do Medicamento de YERVOY® YERVOY (IPILIMUMAB) Informações essenciais compatíveis com o RCM. Nome do medicamento: YERVOY 5 mg/ml concentrado para solução para perfusão (ipilimumab). Indicações terapêuticas: YERVOY é indicado para o tratamento do melanoma avançado (irressecável ou metastático) em adultos que receberam tratamento prévio. Posologia e modo de administração: Posologia: O regime de indução de YERVOY recomendado é de 3 mg/kg administrado por via intravenosa durante um período de 90 minutos cada 3 semanas para um total de 4 doses. Os doentes devem receber todo o regime de indução (4 doses) como tolerado, independentemente do aparecimento de novas lesões ou agravamento de lesões já existentes. A avaliação da resposta tumoral deve ser realizada apenas após o final da terapia de indução. Os testes à função hepática e à função da tiróide devem ser avaliados no início do tratamento e antes de cada dose de YERVOY. Adicionalmente, quaisquer sinais ou sintomas de reacções adversas imunitárias, incluindo diarreia e colite, têm de ser avaliadas durante o tratamento com YERVOY (ver RCM completo para informação adicional). A gestão das reacções adversas imunitárias pode requerer a omissão de uma dose ou a interrupção permanente da terapia com YERVOY e a instituição de corticosteróides sistémicos em doses elevadas ou, em alguns casos, a adição de outra terapia imunossupressora (ver RCM completo para informação adicional). A redução da dose não é recomendada. As doses que são omitidas devido a uma reacção adversa não podem ser substituídas. Modo de administração: O período de perfusão recomendado é de 90 minutos. YERVOY pode ser utilizado para administração intravenosa sem diluição ou pode ser diluído em solução injectável de cloreto de sódio 9 mg/ml (0,9%) ou solução injectável de glucose 50 mg/ml (5%) para concentrações entre 1 e 4 mg/ml. YERVOY não pode ser administrado por via intravenosa rápida nem como injecção em bólus. Contra-indicações: Hipersensibilidade à substância activa ou a qualquer um dos excipientes. Efeitos indesejáveis: YERVOY é mais frequentemente associado com reacções adversas resultantes de actividade imunitária aumentada ou excessiva. A maioria destas, incluindo as reacções graves, tiveram resolução após o início de terapia médica adequada ou após YERVOY ser retirado. Em doentes que receberam 3 mg/kg de YERVOY em monoterapia no estudo MDX010-20, as reacções adversas notificadas mais frequentemente (≥ 10% dos doentes) foram diarreia, erupção cutânea, prurido, fadiga, náuseas, vómitos, apetite diminuído e dor abdominal. A maioria foram ligeiras a moderadas (grau 1 ou 2). A terapia com YERVOY foi interrompida devido a reacções adversas em 10% dos doentes. YERVOY é associado a reacções gastrointestinais imunitárias graves. A mediana do tempo para aparecimento de reacções gastrointestinais imunitárias graves ou fatais (grau 3-5) foi de 8 semanas (intervalo 5 a 13 semanas). Com as normas orientadoras de gestão especificadas no protocolo, na maioria dos casos (90%) ocorreu a resolução (definida como melhoria para ligeiro [grau 1] ou inferior ou para a gravidade no basal) com uma mediana de tempo de 4 semanas (intervalo 0,6 a 22 semanas) desde o aparecimento até à resolução. YERVOY é associado a hepatoxicidade imunitária grave. O tempo para o aparecimento de hepatotoxicidade imunitária moderada a grave ou fatal (grau 2-5) variou de 3 a 9 semanas desde o início do tratamento. Com as normas orientadoras especificadas no protocolo, o tempo para a resolução variou de 0,7 a 2 semanas. YERVOY é associado a reacções adversas cutâneas graves que podem ser imunitárias. A mediana do tempo para o aparecimento de reacções adversas cutâneas moderadas a graves ou fatais (grau 2-5) desde o início do tratamento foi de 3 semanas (intervalo 0,9-16 semanas). Com as normas orientadoras especificadas no protocolo, a resolução ocorreu na maioria dos casos (87%), com uma mediana do tempo desde o aparecimento até à resolução de 5 semanas (intervalo 0,6 a 29 semanas). YERVOY é associado a reacções adversas neurológicas imunitárias graves, endocrinopatia imunitária e outras reacções adversas imunitárias. O tempo para o aparecimento de endocrinopatia imunitária moderada a muito grave (grau 2-4) variou de 7 a perto de 20 semanas desde o início do tratamento. Advertências e precauções especiais de utilização: YERVOY está associado a reacções adversas inflamatórias resultantes de actividade imunitária aumentada ou excessiva (reacções adversas imunitárias), provavelmente relacionadas com o seu mecanismo de acção. As reacções adversas imunitárias, que podem ser graves ou potencialmente fatais, podem ser gastrointestinais, hepáticas, cutâneas, do sistema nervoso, do sistema endócrino ou de outros sistemas de órgãos. Apesar da maioria das reacções adversas imunitárias ocorrer durante o período de indução, foi também notificado o aparecimento meses após a última dose de YERVOY. Caso não tenha sido identificada uma etiologia alternativa, a diarreia, frequência de defecação aumentada, o sangue nas fezes, as elevações nos testes da função hepática, a erupção cutânea e a endocrinopatia têm de ser considerados inflamatórios e relacionados com YERVOY. Um diagnóstico precoce e uma gestão adequada são essenciais para minimizar as complicações potencialmente fatais. Os doentes com melanoma ocular, melanoma primário do SNC e metástases cerebrais activas não foram incluídos no ensaio clínico principal. Cada ml do medicamento contém 0,1 mmol (ou 2,30 mg) de sódio. Esta informação deve ser tida em consideração em doentes com ingestão controlada de sódio. Interacções medicamentosas e outras formas de interacção: O ipilimumab é um anticorpo monoclonal humano e não se espera que tenha um efeito nas CYPs nem noutras enzimas que sejam inibidoras ou indutoras da metabolização de fármacos. Consequentemente, não se espera que o ipilimumab tenha interacções farmacocinéticas. A utilização de corticosteróides sistémicos no basal, antes do início de YERVOY, deve ser evitada. No entanto, os corticosteróides sistémicos ou outros imunossupressores podem ser utilizados após o início de YERVOY para tratar as reacções adversas imunitárias. Uma vez que a hemorragia gastrointestinal é uma reacção adversa com YERVOY, os doentes que requerem terapia anticoagulante concomitante devem ser monitorizados cuidadosamente. Fonte: RCM aprovado em 21 junho de 2012. Medicamento de receita médica restrita. Nome e morada do representante do titular da autorização de introdução no mercado: Bristol-Myers Squibb Farmacêutica Portuguesa, S.A. Quinta da Fonte, 2780-730 Paço de Arcos. Para mais informações deverá contactar o representante do titular da autorização de introdução no mercado. A aquisição de YERVOY (ipilimumab), pelos hospitais do SNS, está condicionada ao deferimento do pedido de avaliação prévia pelo INFARMED, I.P., tal como definido pelo DL 195/2006, alterado pelo DL 48-A/2010. Enquanto decorre a avaliação deste pedido, o INFARMED, I.P. pode autorizar o acesso de doentes a este medicamento. ® *Num ensaio aleatorizado, controlado, de fase 3. 1. Resumo das Características do Medicamento de YERVOY®. 2. Hodi FS et al. N Engl J Med. 2010;363(8):711-723. 3. Specenier P. Expert Rev Anticancer Ther. 2012;12(12):1511-21. 4. Fong L, Small EJ. J Clin Oncol. 2008;26(32):5275-5283. 05 normas de publicação 06 publication guidelines 09 editorial Ricardo da Luz 12 visão Helena Gervásio “Lembro-me perfeitamente de aos meus 6 anos ir ver o cortejo académico e aquilo que sempre me agradava eram os carros de medicina!” 14 especial congresso 20 índice PTIP-136510 SG mediana=10 meses vs. 6 meses conselho editorial concentrado para solução para perfusão 13º Congresso Nacional de Oncologia Congresso multidisciplinar que desempenha um papel fundamental na definição dos standards do tratamento do cancro no país. © 2013 Bristol-Myers Squibb Company. Todos os direitos reservados. PROPORÇÃO DE DOENTES VIVOS Sobrevivência global a longo prazo com YERVOY®2 04 731PT13PR01299-01 YERVOY : o primeiro fármaco aprovado que prolonga significativamente a sobrevivência global no melanoma avançado*2 ® introdução Data de preparação: 04/13 YERVOY® (ipilimumab) é indicado para o tratamento do melanoma avançado (irressecável ou metastático) em adultos que receberam tratamento prévio.1 oncologia e a sociedade 24 publicação científica 26 Investigação em Serviços de Saúde Seguimento de doentes com carcinoma da mama após alta de um Centro Oncológico 27 Joana Savva-Bordalo, Miguel H Abreu, Noémia Afonso, Joaquim Abreu e Helena Rodrigues Artigo Especial Oncologia geriátrica, uma realidade esquecida. 32 Francisco Luis Pimente, Sandra Custódio, Ana Joaquim Artigo de Revisão Implicações para o tratamento sistémico do estudo ACOSOG Z0011 38 Miguel Barbosa Caso Clínico Paraganglioma Cervical - um caso clínico 43 Mónica Oliveira, Fátima Caratão, Pedro Costa, João Norberto Stavale ISSN 2182-8067 Direção Presidente: Joaquim Abreu de Sousa; Vice-Presidente: Gabriela Sousa; Secretário: José Dinis da Silva; Tesoureira: Ana Pais; Vogais: Camila Coutinho; Paulo Cortes Propriedade Sociedade Portuguesa de Oncologia • Avenida Afonso Henriques, Lote 2, nº 55, Escritório 3/8, 3000-011 Coimbra; Tel/Fax: (+351) 239 702 200; E-mail: [email protected]; Website: www.sponcologia.pt ficha técnica Correspondência geral e envio de trabalhos Ricardo da Luz – Editor-chefe da Revista Portuguesa de Oncologia Rua General Ferreira Martins, nº 10 2ºA • Miraflores • 1495-137 Algés Tel.: (+351) 217 611 010 • Fax: (+351) 217 611 019 • E-mail: [email protected] Edição, coordenação e produção bloom up™ • Edifício Fernando Pessoa, Rua General Ferreira Martins, nº 10 2ºA • 1495-137 Algés E-mail: [email protected] • Website: www.bloom.pt • Direção editorial: Paula Ribeiro; Design gráfico: Ana Sofia Conceição; Fotografia: António Aires Gomes; Periodicidade: Quadrimestral; Tiragem: 1.000 exemplares 3 Revista Portuguesa de Oncologia Revista Portuguesa de Oncologia conselho editorial introdução Revista Portuguesa de Oncologia Órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Oncologia The Journal of the Portuguese Society of Oncology Conselho Editorial Revista Portuguesa de Oncologia Volume 1 – Número 3 – dezembro de 2013 Editor-chefe Ricardo da Luz A Revista Portuguesa de Oncologia visa proporcionar informação útil e credível sobre a atualidade em Oncologia, quer no que respeita à política da Saúde, quer no que se refere à investigação científica nacional, e pretende ser a fonte de informação de excelência sobre a Oncologia a nível nacional e internacional. Esta revista aceita com prazer a inclusão de trabalhos de autores nacionais e estrangeiros. Editores Adjuntos Helena Gervásio Helena Pereira Helena Rodrigues Joaquim Abreu de Sousa Manuel Limbert Paula Alves Paulo Cortes Rui Rodrigues //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// The Portuguese Journal of Oncology aims to provide useful and reliable information about the current Oncology, both in terms of health policy and in respect to the national scientific research, and aims to be the source of information about the excellence of national and international Oncology. This magazine accepts with pleasure the contribution of national and foreign authors. 4 Editores Ana Cristina Raimundo Anabela Sá Ângelo Oliveira António Moreira Carlos Lopes Deolinda Pereira Fátima Cardoso Fernando Castro Fernando Barata Fernando Schmitt Gabriela Sousa Hélder Mansinho João Oliveira João Pedro Vargas Moniz Jorge Rosa Santos José Dinis José Laranja Pontes José Luís Passos Coelho José Machado Lopes Lúcio Lara Luís Campos Pinheiro Luís Costa Luís de Sousa Lurdes Batarda Manuel Teixeira Margarida Damasceno Margarida Ferreira Matilde Braga Noémia Afonso Nuno Abecassis Olímpia Cid Paula Chaves Raquel Seruca Rui Henrique Rui Medeiros Sandra Bento Saudade André Sérgio Dias 5 Revista Portuguesa de Oncologia Revista Portuguesa de Oncologia Após envio de proposta de alteração do artigo, por parte dos revisores não publicados devem ser mencionados, entre parêntesis, da Revista Portuguesa de Oncologia, os autores devem enviar uma versão ao longo do texto. revista do artigo, utilizando a função do Word de registo de alterações As revistas médicas são referenciadas de acordo com as abre- (track changes) do Word (ou compatível) num prazo de 10 dias. viaturas utilizadas pelo Index Medicus. Os textos devem ter a seguinte estrutura: Nas referências com seis ou menos autores todos devem ser Página 1 listados. Nas referências com sete ou mais autores, devem ser a) Título em português e em inglês (menos 130 carateres com espaços) normas publicação – deve ser uma descrição breve sobre o conteúdo do artigo; b) N ome dos autores pela seguinte ordem: nome próprio, seguido Apelido e iniciais do(s) autor(es). Título do artigo. Nome da d) Instituição, Serviço, cidade ou país onde foi desenvolvido o revista ano; Volume: Páginas. Ex.: Pao W, Girard N. New driver mutations in non-small-cell e) F inanciamentos e conflitos de interesses; lung cancer. Lancet Oncol 2011; 12(2): 175–180. f) Nome, morada, telefone e e-mail do autor para correspondência; Capítulo em livro g) T ítulo breve para rodapé. Nome(s) e iniciais do(s) autor(es) do capítulo. Título do capítulo. In: Nome(s) e iniciais do(s) editor(es). Título do livro. Cidade: Página 2 Nome da casa editora, ano de publicação: primeira a última a) T ítulo; Publica artigos originais, artigos de revisão, casos clínicos, imagens em Oncologia, estudos de farmaco- b) Resumo em português e em inglês. Estrutura do resumo: economia, investigação em serviços de saúde, artigos especiais e cartas ao editor. a) Objetivos; b) Métodos; c) Resultados; d) Conclusões. Rege-se pelas normas adotadas pela Comissão Internacional dos Editores de Revistas Médicas (International Máximo 842 carateres (com espaços); b) P alavras-chave em português e em inglês. Máximo Os artigos podem ser redigidos em Português ou em Inglês. de 5 palavras-chave, de acordo com o Index Medicus: O rigor, veracidade e exatidão dos conteúdos e opiniões dos autores são da exclusiva responsabilidade dos «Medical Subject Headings» (MeSH). página do capítulo. Ex.: Remy J, Remy-Jardin M, Voisin C. Endovascular management of bronchial bleeding. In: Butler J (ed). The Bronchial Circulation. New York: Dekker, 1992; 667–723. Livro Nome(s) e iniciais do(s) autor(es). Título do livro. Cidade: Nome da casa editora, ano de publicação: páginas(s) consultada(s) mesmos, devendo os autores declarar potenciais conflitos de interesses. Página 3 e seguintes Os artigos devem ser originais e não podem ter sido anteriormente publicados noutra revista. Deverá ser [se aplicável]. Artigos originais e Revisões: o texto deve conter os seguintes subtítulos: enviado via e-mail um documento digitalizado e assinado por todos os autores, cedendo à Revista Portuguesa Ex.: Vainio H, Bianchini F, eds. IARC handbook of cancer a) Introdução; b) Métodos; c) Resultados; d) Discussão; e) Conclusões; de Oncologia os direitos de autor. prevention. Vol 7. Breast cancer screening. Lyon, France: f) Referências. Máximo 25.000 carateres (com espaços). Após publicação dos artigos, estes passam a ser propriedade da Revista Portuguesa de Oncologia, não IARC Press, 2002. Casos clínicos: o texto deve conter os seguintes subtítulos: a) Introdução; podendo, sem autorização prévia, ser reproduzidos total ou parcialmente. Documento eletrónico b) Caso clínico; c) Discussão; d) Referências. Máximo 15.000 carateres (com A publicação dos artigos está sujeita a aceitação por parte do conselho editorial. Após análise os artigos Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) Program of espaços) e não deve exceder 8 figuras e/ ou tabelas. As legendas das figuras podem ser: the National Cancer Institute. SEER. Stat Fact Sheets. http:// e das tabelas não devem ultrapassar os 98 carateres (com espaços). a) Aceites sem alterações; www.seer.cancer.gov/statfacts/html/all.html (10 May 2011, Artigos Especiais: o texto deve conter os seguintes subtítulos: a) Introdução; b) Aceites após modificações propostas pelos revisores; date last accessed). b) Métodos; c) Resultados; d) Discussão; e) Conclusões; f) Referências. c) Recusados. Máximo 25.000 carateres (com espaços). Os autores, independentemente da resposta, são avisados da decisão do conselho editorial. Investigação em Serviços de Saúde: o texto deve conter os seguintes A Revista Portuguesa de Oncologia tem uma periodicidade quadrimestral e é editada em papel e online. subtítulos: a) Introdução; b) Métodos; c) Resultados; d) Discussão; e) Conclusões; f) Referências. Máximo 25.000 carateres (com espaços). Tabelas: As tabelas deverão ser referenciadas no texto em numeração romana pela ordem que surgem no texto. Cada tabela deve ser apresentada em página separada. Na parte inferior devem apresentar um título sucinto e as explicações das abreviaturas Instruções aos Autores Imagens em Oncologia: Não devem exceder 6 figuras. Devem ser enviadas Todos os artigos que não estejam de acordo com as instruções que se seguem podem ser enviados para em formato JPEG ou TIFF – 300 dpi. Texto explicativo não deve ultrapassar modificação antes de serem apreciados pelo conselho editorial. os 2.500 caracteres (com espaços). Figuras: Os artigos devem ser enviados em formato digital para [email protected], acompanhados por Cartas ao Editor: Comentário crítico a um artigo publicado na Revista As figuras a incluir devem ser referenciadas ao longo do texto um formulário devidamente preenchido e assinado – ver Anexo I. Os autores podem solicitar o formulário Portuguesa de Oncologia. Máximo 4.000 carateres (com espaços). em numeração árabe pela ordem que surgem. Formato de utilizando o mesmo endereço eletrónico. Para a redação dos artigos os autores devem utilizar o programa Word para Windows (ou compatível), tipo de letra calibri tamanho 11, texto justificado, avanço da primeira linha de 1,25 cm, espaçamento simples 6 pto (depois), margens das folhas: superior e inferior – 2,5 cm, esquerda e direita – 3 cm. As imagens devem ser enviadas num ficheiro adicional em formato JPEG ou TIFF com resolução de 300 dpi. 6 As referências são da exclusiva responsabilidade do(s) autor(es). Revista do apelido (máximo dois nomes); científica na área oncológica (clínica e investigação). Commitee of Medical Journal Editors) que podem ser consultadas em http://www.icmje.org. latina et al. c) Filiação dos Autores; trabalho; A Revista Portuguesa de Oncologia, órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Oncologia, é uma publicação nomeados os três primeiros autores seguido da abreviatura Referências: As referências bibliográficas devem ser numeradas pela ordem de aparecimento no texto e assinaladas em superscript. Trabalhos não publicados, comunicações em reuniões ou quaisquer dados utilizadas. envio – JPEG ou TIFF – 300 dpi. As legendas das figuras e das tabelas não devem ultrapassar os 98 carateres (com espaços). //////////////////////////////////////////////////////////////RPO 7 Revista Portuguesa de Oncologia Revista Portuguesa de Oncologia Anexo I Revista Portuguesa de Oncologia Formulário Autores Todos os manuscritos submetidos à Revista Portuguesa de Oncologia têm de ser acompanhados por este formulário devidamente preenchido e assinado. Preencha, digitalize e envie para o endereço eletrónico – [email protected]. Este formulário está também disponível no site da SPO (www.sponcologia.pt), onde poderá fazer download e impressão para publications guidelines preenchimento e envio após digitalização. Para mais informações ou em caso de dúvidas contactar Paula Ribeiro – (+351) 217 611 010. Título do Manuscrito: Autor(es): The Portuguese Journal of Oncology, the official organ of the Portuguese in additional file in JPEG or TIFF format with a resolution of 300 dpi. Society of Oncology, is a scientific publication in the field of oncology After receiving the amendment proposal sent by auditors of the Portuguese (clinical and research). Publishes original and review articles, clinical Journal of Oncology, the authors should submit a revised version of the cases, images in Oncology, pharmacoeconomic studies, health services article, using Word Track Changes or compatible within 10 days. research, special articles and letters to the editor. The texts must have the following structure: It is governed by the rules adopted by the International Commission of Medical Journal Editors (International Committee of Medical Journal Editors) that can be found in http://www.icmje.org/. Articles may be written in Portuguese or English. The accuracy, truthfulness and accuracy of the contents and opinions are solely the responsibility of the authors, obliged to declare potential Aprovação ética para a investigação: Sim Não Não se aplica Nome do principal investigador: Possível conflito de interesses: Sim Não Se sim, qual(is) Contactos: E-mail: Telefone/Telemóvel: The articles must be original and must not have been previously published in another journal. A scanned document should be signed by all authors and sent via e-mail, giving in the Portuguese Journal of Oncology’s copyright. After the publication of the articles, they become the property of the surname (maximum two names); c) Authors filiation; d) Institution, Service, city or country where the work was developed; e) F inancing and conflicts of interest; f) Name, address, telephone number and e-mail of the corresponding author; g) Short title for footer. Page 2 a) Title; The publication of the articles is subject to acceptance by the editorial b) S ummary in Portuguese and English. Resume structure: a) Objectives board. After analyzing the articles can be: a) Accepted without change; b) Accepted after modifications suggested by the reviewers; c) Refused. The authors, regardless of the response, are advised of the decision of the editorial board. • Que após submissão o manuscrito passa a propriedade da Revista Portuguesa de Oncologia e a sua - should be a brief description of the content of the article; b) N ame of the authors in the following order: first name, followed by reproduced in whole or in part. • Que todos os autores leram e concordaram com o manuscrito submetido e que todos estão de • Que o manuscrito submetido é original, não tendo sido antes publicado. a) Title in Portuguese and English (less than 130 characters with spaces) Portuguese Journal of Oncology and may not, without prior permission, be Confirmo: acordo com a sua submissão à Revista Portuguesa de Oncologia. The Portuguese Journal of Oncology has a quarterly basis and is published in paper and online. b) Methods, c) Results d) Conclusions. Maximum of 842 characters (with spaces); c) Key words in Portuguese and English. Maximum of 5 keywords, according to Index Medicus: “Medical Subject Headings” (MeSH) Page 3 and following Original Articles and Reviews: text should contain the following headings: a) Introduction b) Methods, c) Results, d) Discussion, e) Conclusions, f) References. Maximum of 25.000 characters (with spaces). Instructions to Authors Clinical cases: the text should contain the following headings: a) Introduc- All of the articles that are not in accordance with the following instructions tion, b) Clinical, c) Discussion, d) References. Maximum 15.000 characters may be sent for modification before being considered by the editorial board. (with spaces) and should not exceed 8 figures and / or tables. Subtitles of Articles must be sent in digital format to [email protected], figures and tables should not exceed 98 characters (with spaces). accompanied by a completed and signed form. Authors can request the Special Articles: text should contain the following headings: a) Introduction form by using the same email address. Assinatura: b) Methods, c) Results, d) Discussion, e) Conclusion,s f) References. For the wording of the articles authors should use the Word for Windows Maximum of 25.000 characters (with spaces). Data: program (or compatible), calibri font size 11, justified text, advancing Health Services Research: the text should contain the following headings: the first line of 1.25 cm, single spacing 6 pto (after), margins of leaves: a) Introduction b) Methods, c) Results, d) Discussion, e) Conclusions, top and bottom - 2.5 cm, left and right - 3 cm. Images should be sent f) References. Maximum of 25.000 characters (with spaces). reprodução parcial ou total deverá ser alvo de autorização por parte da Revista Portuguesa de Oncologia. • A autorização de divulgação dos meus dados pessoais – nome, especialidade, local de trabalho e email – na revista ou no site para eventuais contactos de leitores. 8 conflicts of interests. Page 1 9 Revista Portuguesa de Oncologia Images in Oncology: Not to exceed 6 figures. Should be sent in JPEG or TIFF - 300 dpi. Explanatory text should not exceed 2.500 characters (with spaces). Letters to the Editor: Critical commentary to an article published in Portuguese Journal of Oncology. Maximum of 4.000 characters (with spaces). References: References should be numbered in order of appearance in the text and indicated in superscript. Submission form All manuscripts submitted to the Journal of Oncology Portuguese must be accompanied by a completed and signed form. Fill out, scan and send by e-mail to [email protected]. This form is also available on the SPO website (www.sponcologia.pt) available to download and print for fulfillment and sending after scanning. For more information contact Paula Ribeiro – (+351) 217 611 010. Title of the manuscript Unpublished work, in meetings, or any communications unpublished data should be mentioned in brackets in the text. The medical journals are referenced according to the abbreviations Authors used Index Medicus. In references with six or less all authors should be listed. In references with seven or more authors should be named the first three authors followed the Latin abbreviation et al. References are the sole responsibility of the author(s). Magazines and Journals Surname and initial (s) of author (s). Title of article. Name of the journal year; Volume: Pages. Ethical approval for the research: Ex.: Pao W, Girard N. New driver mutations in non-small-cell lung cancer. Yes Lancet Oncol 2011; 12(2): 175–180. Chapter in book Yes (s) and initial (s) of editor (s). Title of book. City: Name of publisher, York: Dekker, 1992; 667–723. Books No If yes, which year of publication: first to last page of the chapter. bronchial bleeding. In: Butler J (ed). The Bronchial Circulation. New Not applicable Possible conflict of interest Name(s) and initial(s) of author(s) of chapter. Title of chapter. In: Name Ex.: Remy J, Remy-Jardin M, Voisin C. Endovascular management of No Contacts: E-mail Telephone/Mobile Name(s) and initial(s) of author(s). Title of book. City: Name of publisher, year of publication: page(s) consulted [if applicable]. I hereby confirm: Ex.: Vainio H, Bianchini F, eds. IARC handbook of cancer prevention. • That all authors have read and agreed to the submitted manuscript Vol 7. Breast cancer screening. Lyon, France: IARC Press, 2002. Electronic document Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) Program of the National Cancer Institute. SEER. Stat Fact Sheets. http://www.seer.cancer. gov/statfacts/html/all.html (10 May 2011, date last accessed). Tables: and that all are in agreement with their submission to the Portuguese Journal of Oncology. • That the submitted manuscript is original and has not been published before. • That after the manuscript submission it becomes the property of the Portuguese Journal of Oncology and the total or partial reproduction should be subject to authorization by the Portuguese Journal of Oncology. Tables should be referenced in the text by Roman numerals in order of • The authorization of disclosure of my personal data - name, specialty, appearance. Each table should be presented on a separate page. At the workplace and e-mail – in the journal or on the website for any contact bottom should submit a title and brief explanations of the abbreviations from readers. used. Figures: The figures include must be referenced throughout the text in Arabic numerals in the order they appear. Sending Format - JPEG or TIFF - 300 dpi. Subtitles of figures and tables should not exceed 98 characters (with spaces) 10 Signature Date Revista Portuguesa de Oncologia Revista Portuguesa de Oncologia editorial É chegado o momento da 3ª edição da Revista Portuguesa de Oncologia. Francisco Pimentel apresenta-nos a sua visão sobre a Oncologia Geriátrica, área da Oncologia Médica dedicada ao cuidado dos mais idosos. É difícil de entender o aparente paradoxo entre os estudos realizados em populações mais jovens e a realidade oncológica que engloba, e englobará, cada vez mais populações mais velhas. Francisco Pimentel no seu artigo leva-nos a pensar sobre este problema. Miguel Barbosa apresenta uma revisão sobre a importância do esvaziamento axilar no tratamento cirúrgico das doentes com carcinoma da mama que se apresentam com axila clinicamente negativa e com biópsia de gânglio sentinela positiva, com base na interpretação dos resultados do estudo ACOSOG Z0011. A incorporação desta informação na estratégia de tratamento das nossas doentes evitará grande morbilidade e incapacidade a um grande grupo de doentes, sem colocar em risco a sua sobrevivência. De enorme importância prática é também o trabalho de Joana Savva-Bordalo e do grupo da Clínica de Patologia Mamária do Instituto Português de Oncologia do Porto. A comprovação da eficácia e segurança do seguimento de doentes com cancro da mama, quando realizado nos Cuidados Primários, poderá evitar a sobrecarga de trabalho normalmente registada nos centros oncológicos. O receio de que, em alguns casos, as carências em recursos humanos e técnicos dos Cuidados Primários de Saúde pudessem colocar em causa a detecção atempada de uma recidiva parece não se justificar. Neste número ainda conseguimos publicar uma entrevista com a Dra. Helena Gervásio, figura incontornável da Oncologia Portuguesa, antiga Presidente da Sociedade Portuguesa de Oncologia, e responsável pelo Serviço de Oncologia Médica do Instituto Português de Oncologia de Coimbra. A leitura da entrevista é fundamental para quem queira conhecer o trajecto de uma profissional que acompanhou, ao longo dos últimos 35 anos, a evolução da Oncologia Médica, mas também quem queira conhecer a pessoa e as suas reflecções sobre os avanços, e retrocessos, desta área da Medicina. Ricardo da Luz Editor-chefe da Revista Portuguesa de Oncologia 12 13 Revista Portuguesa de Oncologia Revista Portuguesa de Oncologia “Lembro-me perfeitamente de aos meus 6 anos ir ver o cortejo académico e aquilo que sempre me agradava eram os carros de medicina! Provavelmente a cor amarela foi o que me chamou a atenção! (risos) O meu pai dizia-me que a medicina era a cor amarela e eu acho que foi aqui que tive a minha primeira ligação à medicina.” Helena Gervásio foi a presidente da Sociedade Portuguesa de Oncologia (SPO) no triénio de 2006 a 2008, um mandato considerado por muitos como o grande ponto de viragem no sentido positivo desta sociedade científica. Um mandato marcado pelo dinamismo, coragem e inovação, características que marcam a personalidade de uma mulher que potenciou o debate nacional em torno da especialidade, trazendo a importância da qualidade em Oncologia para a ordem do dia. Das várias ações desenvolvidas durante o seu mandato, a carta de princípios de Coimbra tomou especial destaque pela necessidade de promover uma reflexão sobre a realidade da prática oncológica em Portugal. A revista Portuguesa de Oncologia (RPO) quis saber mais sobre a mulher cuja responsabilidade no que de bom se tem feito na Oncologia Nacional, já é de reconhecido valor. RPO – Para alguém com uma vida intensamente dedicada à medicina e à Oncologia em especial, impõem-se a pergunta: Se não fosse médica o que seria? visão entrevista de fundo Helena Gervásio Directora de Serviço de Oncologia Médica do IPO FG Coimbra Presidente do Colégio da Especialidade de Oncologia Médica Presidente do Conselho Fiscal da SPO Vice-presidente da Sociedade Portuguesa de Senologia Vogal da Direcção da Liga Portuguesa Contra o Cancro – NRC 14 Helena Gervásio (HG) – Médica! (risos) A medicina foi uma paixão. Não tenho uma justificação válida. Não tenho na família alguém que tenha sido médico e portanto não é uma carreira familiar. A vida académica em Coimbra sempre foi muito intensa e nós vivíamos muito os festejos académicos, nomeadamente o cortejo. Lembro-me perfeitamente de aos meus 6 anos ir ver o cortejo académico e aquilo que sempre me agradava eram os carros de medicina! Provavelmente a cor amarela foi o que me chamou a atenção! (risos) O meu pai dizia-me que a cor amarela era medicina e eu acho que foi aqui que tive a minha primeira ligação à medicina. A partir daí comecei a desenvolver a perspetiva do que é ser médico, do que é a medicina, daquilo que se pode fazer em termos de ajuda para o bem-estar da outra pessoa e comecei a achar que se enquadrava nos meus objetivos de vida. Foi então que comecei a fazer o meu encaminhamento para a área das ciências. Mais tarde ainda fiquei na dúvida entre engenharia e medicina, o que não foi problemático, pois as circunstâncias pessoais ajudaram-me a decidir. Eu casei muito cedo e fiz o meu 7º ano, atual 12º ano, já casada. Nessa altura não se conseguia completar o curso de engenharia em Coimbra. Tínhamos os 3 primeiros anos em Coimbra, mas os últimos eram feitos fora, em 15 Revista Portuguesa de Oncologia Lisboa ou no Porto. Isto ajudou-me a fazer a minha opção. Eu já estava casada, a saída de Coimbra seria mais complicada e portanto não houve qualquer dúvida em ficar aqui em Coimbra e seguir para medicina. O curso de medicina foi feito já casada e os filhos foram nascendo à medida que eu fui fazendo o curso. RPO – A Oncologia do início da sua carreira é muito diferente da dos dias de hoje? HG – É. Eu comecei na área de Oncologia em 1979. Nessa altura a perspetiva de tratamento e de alguma evolução favorável da doença era muito pouca. Nós já dispúnhamos de alguns medicamentos, mas o manuseamento era complicado. Os efeitos secundários eram muitos e tínhamos muitas dificuldades em os combater. As pessoas tinham que suportar não só a doença, como também o seu tratamento e os seus efeitos secundários. Era difícil. Felizmente tem havido uma evolução espetacular! Seja na conduta que nós temos perante o doente, seja no nosso modo de estar na Oncologia. Os nossos conhecimentos de biologia tumoral e molecular e o desenvolvimento dos meios de diagnóstico e de terapêuticas inovadoras são armas extraordinárias. Isto permite-nos dizer que há uma série de doentes que estão perfeitamente livres de doença muitos anos após o seu diagnóstico. Isto dá-nos muita força e cada vez mais vontade de aprender e continuar a aprender. Vou chegar ao fim da minha carreira a saber menos daquilo que sabia quando entrei! (risos) Digo isto porque atualmente, os conhecimentos são tantos e tão rápidos, que eu acho que ainda há muito para descobrir. RPO – Que conselho daria àqueles que estão agora a iniciar a sua carreira em Oncologia? HG – Que amem a Oncologia! É muito importante amar a Oncologia. É uma área muito pesada. Todos nós já ouvimos falar do burnout dos médicos, principalmente dos oncologistas. Se não amarmos a Oncologia, tudo se torna mais complicado. Muitos internos não conseguem levar a especialidade até ao fim, não se sentem preparados psicologicamente para enfrentar esta especialidade médica. O gosto pela especialidade é fundamental. Na Oncologia nós temos uma possibilidade enorme de ajudar o próximo, de lhe prestar cuidados e de lhe dar um apoio que, provavelmente em outras especialidades, talvez seja um pouco mais distante. É a especialidade onde se luta mais pela vida. Nos lutamos para dar bem-estar ao doente e o doente luta pelo seu bem-estar, isto dá-nos uma ligação interpessoal muito forte. Costumo dizer que os centros especializados em Oncologia são os locais onde se luta mais pela vida. A vida está muito presente, viver é um objetivo! Em muitos casos é ao enfrentar uma doença oncológica, que o doente aprende a viver. RPO – A integração de conhecimentos na prática da Oncologia é um tema cada vez mais debatido e acarinhado por todos. A multidisciplinaridade é cada vez mais uma ferramenta fundamental na Oncologia. Foi sempre assim ou esta é uma realidade mais atual? HG – Esta realidade esteve sempre presente. Ao longo da minha carreira, mesmo em 1979, o tratamento oncológico já era multidisciplinar. Isso é fundamental em Oncologia. Não podemos pensar que nós é que somos 16 Revista Portuguesa de Oncologia os bons nesta área, que nós é que tratamos tudo. Não. São sempre tratamentos multidisciplinares. Tem que forçosamente existir uma decisão multidisciplinar antes de qualquer intervenção no doente. Faz-se o diagnóstico, e a partir do diagnóstico, segue-se a apresentação e apreciação do processo clínico em grupo multidisciplinar. Só depois é que podemos partir para as várias soluções de acordo com a situação clínica que o doente apresenta. RPO – A formação em medicina é longa e difícil, são muitos anos de estudo até chegar ao diploma, mas não termina ai. A atualização de conhecimentos é constante e a experiência na prática clínica assume-se como fator diferenciador. Perante esta realidade, podemos dizer que exercer medicina é também um ato de grande intuição? HG – É. Sem dúvida. Mas a formação também é muito importante. Felizmente, eu tive excelentes professores que me ensinaram a fazer, de uma maneira muito precisa, os diagnósticos diferenciais. Nos Centros de Oncologia, o diagnóstico é sempre o mesmo e a certa altura da minha carreira eu acabei por inverter o processo. Comecei por partir de uma hipótese de diagnóstico oncológico para eliminar um benigno. Normalmente faz-se o contrário, pensamos sempre primeiro nas situações benignas e podemos ter a surpresa de uma situação oncológica. Os longos anos da minha experiência profissional levam-me a que, à cabeça, perante determinados sintomas, ponha o diagnóstico de uma doença oncológica. Por outro lado, a transmissão deste diagnóstico ao doente transforma-se numa comunicação que implica formação e intuição. É interessante porque, nós temos de ser psicólogos e temos de ter uma pedagogia diferente de doente para doente, e mesmo no próprio doente, quer seja numa fase inicial quer seja ao longo da sua vida. As pessoas vão tendo alterações de comportamento ao longo da sua vida, sendo a doença a génese dessa modificação. RPO – A relação médico doente é cada vez mais importante, transmitir uma má notícia a uma pessoa é sempre uma tarefa difícil e no caso de doença oncológica, é uma tarefa que cabe ao médico. O país tem vindo a atravessar dificuldades, as pessoas estão mais deprimidas e quando recebem uma notícia destas, é mais uma notícia má. Como é que se lida com esta realidade? HG – Sim. Isso é um facto. É mais uma notícia má. Mas apesar de tudo, depende do modo como transmitimos a notícia e do modo como damos esperança para um tratamento provável ou não, para uma cura provável ou não. São tudo perspetivas que, forçosamente, temos de transmitir ao doente. Não lhe estamos a dar nenhum rebuçado e portanto temos de justificar muito bem o que é a doença, explicar muito bem quais são os tratamentos e as perspetivas que o tratamento pode trazer para a sua vida. “É muito importante amar a Oncologia. É uma área muito pesada. Todos nós já ouvimos falar do burnout dos médicos, principalmente dos oncologistas. Se não amarmos a Oncologia, tudo se torna mais complicado.” RPO – As dificuldades, adversidades e desafios revelam, muitas vezes, a grande essência do ser humano. Tem-se cruzado com pessoas cujo coração já não lhes cabe no peito? HG – Completamente! E cada vez ficam maiores ao longo da sua doença. É uma grande aprendizagem. Nós próprios ao longo da nossa carreira vamos dando valor a determinados aspetos da vida que provavelmente nos passavam completamente ao lado. Aprendemos a relativizar outros fatores dela e isso enriquece-nos. RPO – Como é regressar a casa depois de um dia mau na Oncologia? HG – O ideal é chegar a casa e ver flores, ouvir música, ter uma boa leitura, ter uma excelente companhia e uma ótima conversa com a família. Isto é o ideal! Infelizmente, muitas vezes não se pode concretizar. Muitas vezes também temos problemas em casa que temos de continuar a resolver, a maior parte das vezes distintos, mas que também têm de ser resolvidos! O que temos de fazer é estabelecer um distanciamento entre o que é a nossa vida profissional e o que é a nossa vida pessoal e evitar transferir problemas de um lado para o outro. A experiência também aqui é muito importante, pois ajuda-nos a fazer esta barreira de separação entre uma área e a outra, mas nem sempre é fácil! RPO – Como é que a dedicação a uma carreira e o amor à família cabem dentro de uma só mulher? HG – Uma mulher pequenina! (risos) Eu não sou mais mulher ou mais médica. Procuro sempre o equilíbrio entre ambas. Já tive situações na minha vida em que tive de fazer uma distinção absoluta entre mulher e médica. Foi uma experiência que me ensinou a saber estar. Nada é incompatível, tudo tem o seu tempo, tudo tem o seu modo de estar. O que precisamos é de estar bem connosco, porque só depois é que podemos dar aos outros. O fulcro do nosso desenvolvimento e do nosso desempenho está exatamente neste equilíbrio. RPO – Qual o significado do verbo acreditar e o significado da expressão “amor incondicional” para si? HG – Acreditar é uma constante na minha vida. Assim que eu acordo e me levanto, eu acredito que o dia vai correr bem. O verbo acreditar é o meu verbo principal! Eu acho que a esperança deve ser a última coisa a morrer. O amor tem várias expressões e o amor incondicional é transversal a todos. O amor familiar, o amor pessoal, o amor profissional, são todos incondicionais. Amar sem contrapartidas, é amar verdadeiramente. Amizade sem contrapartidas, fazer felizes os outros sem esperar algo em troca. Tudo isto pode parecer utopia! É claro que espero sempre que me façam bem, que me tratem bem, mas quando tomo a iniciativa de fazer alguém feliz não estou à espera de contrapartidas. Fazer bem ao outro preenche-me o coração. RPO – Qual o lugar que a música, a poesia e a arte ocupam na sua vida? HG – São complementos indispensáveis. A música. Adoro música! Adoro dançar! A música para mim é fundamental. Gosto muito de ler, e ler poesia em especial. Para mim a poesia é arte. Também sou apreciadora 17 Revista Portuguesa de Oncologia de arte na forma de pintura. Gosto de sentir a interação com as obras de arte. O impressionismo diz-me muito por ter características que se enquadram no meu modo de ser. São constituintes da minha armadura contra os espinhos da vida. RPO – Há algum Livro que tenha sido decisivo para si? HG – Decisivo não, mas marcante, sim! “O Outro livro de Job”, de Miguel Torga. Este livro foi muito marcante, quer pela ligação que tenho com o autor, quer pelo modo como o livro entrou na minha vida. Foi-me lido em voz alta pela própria pessoa. Foi talvez o livro mais marcante da minha vida. RPO – O seu percurso profissional para além de ser muito rico é também um percurso marcado por uma experiência de vida intensa. Se escrevêssemos a biografia da Helena Gervásio o que é que gostava que figurasse na sua biografia? Revista Portuguesa de Oncologia PERCURSO Helena Gervásio é licenciada em medicina pela Universidade de Coimbra (1975). Após os internatos, ingressou no Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil (IPO FG) de Coimbra em 1979. Tem a especialidade de Oncologia Médica da Ordem dos Médicos, com diploma da European Society of Oncology (ESO). Em 1993 fez a graduação em Oncologia Médica e em 1998 obteve o cargo de Chefe de Serviço, e desde Julho de 2001 é Directora de Serviço de Oncologia Médica do IPO FG de Coimbra. Foi Directora do Departamento de Especialidades Médicas de 2005 a 2011. É Investigadora Principal de vários protocolos de ensaio terapêutico, colaborando com diversos grupos de investigação (EORTC, BCIRG, ATLAS, SOLTI). É Membro ativo da ESMO e da ASCO, e editora das versões portuguesas das revistas Current Opinion in Oncology e Lancet. HG – Helena Gervásio, uma mulher nascida em 1950, sem preconceitos, que gosta de estar na sua vida, que gosta de viver a sua vida de forma muito simples, com muito amor e com saúde. Saúde familiar. Muito simples, sou uma mulher muito simples. Espero continuar a ser tudo o que fui até aqui, porque ainda não me arrependi de nada do que fiz na minha vida. RPO – O que é que ainda não sabemos sobre a Helena Gervásio? HG – Provavelmente tudo quanto eu não sei também! (risos) Sou uma mulher positiva. Tenho momentos mais introspetivos em que me isolo mais um pouco para não perturbar as pessoas à minha volta, mas volto sempre ao meu ambiente natural, onde gosto de estar com quem é verdadeiramente importante na minha vida. Gosto de estar com os amigos e todos os que têm a minha amizade podem contar com ela, sempre! RPO – Qual a mensagem que gostaria de deixar aos seus colegas médicos? HG – Na nossa profissão, não nos podemos esquecer que lidamos com pessoas, que temos seres humanos nas nossas mãos que se entregam aos nossos conhecimentos. Eu gostava que todos os profissionais de saúde tivessem isto em consideração antes de falarem com um doente. Que tivessem sempre em conta que estão a falar com seres humanos, que estão completamente dependentes do médico naquela situação de doença, e que sobretudo acreditam que o médico está a fazer tudo por eles. “Muito simples, sou uma mulher muito simples. Espero continuar a ser tudo o que fui até aqui, porque ainda não me arrependi de nada do que fiz na minha vida.” 18 19 Revista Portuguesa de Oncologia Revista Portuguesa de Oncologia INVESTIGAÇÃO EM CANCRO | CANCRO DA MAMA | CANCRO DIGESTIVO | TUMORES DA CABEÇA E PESCOÇO | SARCOMAS | TUMORES GÉNITO URINÁRIOS | ONCOPOLÍTICA | ORGANIZAÇÃO E QUALIDADE EM ONCOLOGIA especial do congresso temas Medicina personalizada Imunoterapia e Cancro 13º CONGRESSO NACIONAL DE ONCOLOGIA Oncofertilidade Terapêuticas alternativas Consulta de segunda opinião Congresso multidisciplinar que desempenha um papel fundamental na definição dos standards do tratamento do cancro no país. fórum de oncopolítica Acesso à inovação Gestão da conflitualidade Investigação Burnout dos profissionais Sobreviventes de Cancro Financiamento Regulação Organização A Sociedade Portuguesa de Oncologia (SPO) encontra-se a organizar o seu 13º Congresso Nacional que se realizará na cidade do Porto, de 14 a 16 de Novembro, no Centro de Congressos da Alfandega do Porto. O Congresso Nacional de Oncologia realiza-se de 3 em 3 anos e destaca-se por ser o acontecimento de maior importância no mandato do triénio correspondente. Fomentar o debate, a partilha de experiências e de saberes e assim elevar a qualidade em Oncologia tem sido o grande objetivo das sucessivas direções da SPO para este encontro de especialistas nacionais e internacionais que muito têm contribuído para a melhoria do panorama oncológico nacional. O 13º Congresso Nacional de Oncologia, não será exceção. Tendo por base um congresso multidisciplinar que desempenha um papel fundamental na definição dos standards do tratamento do cancro no país, a comissão organizadora decidiu convidar, para um envolvimento direto na elaboração do programa científico e na definição dos tópicos de discussão, associações e sociedades médicas e científicas, e grupos de estudo de oncologia existentes em Portugal. Qualidade parcerias European Society of Medical Oncology | European Society of Surgical Oncology | Sociedade Internacional de Oncologia Geriátrica | Sociedade Portuguesa de Senologia | Sociedade Portuguesa de Radioterapia Oncológica | Sociedade Portuguesa “É desta forma que pretendemos materializar o objetivo deste congresso: constituir o principal fórum de aprendizagem, troca de ideias e disseminação de boas práticas de toda a comunidade oncológica portuguesa.” Certificação comissão organizadora de Cirurgia | Associação Portuguesa de Investigação em Cancro Joaquim Abreu de Sousa – IPO do Porto | Associação Portuguesa de Urologia | Grupo Português Genito- Gabriela Sousa – IPO de Coimbra -urinário | Grupo de Estudos de Cancro do Ovário | Grupo José Dinis da Silva – IPO do Porto de Estudos de Tumores Neuroendócrinos | Grupo de Estudos de Melanoma | Grupo de Estudos de Sarcomas | Grupo de Estudos de Cancro Digestivo | Grupo de Estudos de Cancro do Pulmão | Grupo de Estudos de Tumores da Cabeça e Pescoço | Sociedade Portuguesa de Medicina Nuclear | Sociedade Portuguesa de Paulo Cortes – Hospital de Santa Maria Camila Coutinho – Hospital do Médio Ave Ana Pais – IPO de Coimbra Noémia Afonso – IPO do Porto Psico-Oncologia | Associação Portuguesa de Cuidados Paliativos | Associação de Enfermagem Oncológica Portuguesa Joaquim Abreu de Sousa, Presidente da SPO. 20 21 Revista Portuguesa de Oncologia Revista Portuguesa de Oncologia trabalhos científicos “Os trabalhos desenvolvidos pelos jovens especialistas, os últimos avanços da investigação e os trabalhos com potencial para mudar a prática clínica, constituem com frequência matéria de discussão estimulante e com importância científica relevante, pelo que as sessões de comunicações livres terão um lugar de destaque no programa do congresso.” Joaquim Abreu de Sousa, Presidente da SPO “Esta reunião será seguramente uma oportunidade para criar novas relações profissionais e reforçar as já existentes,um espaço de convívio e partilha entre todos os participantes.” Gabriela Sousa, Vice-Presidente da SPO A apresentação de trabalhos científicos visa proporcionar a todos os profissionais e investigadores que trabalham na área da oncologia, a oportunidade de prestarem um contributo científico e promover melhorias ao nível da investigação, do diagnóstico, tratamento, prestação de cuidados, entre outros. As candidaturas para apresentação de trabalhos científicos encontram-se abertas e os trabalhos podem ser submetidos através do formulário de candidatura online disponível em www.sponcologia.pt Todos os trabalhos científicos devem estar enquadrados com a temática do congresso, apresentar um conteúdo científico inovador e deverão ser submetidos em formato poster. Dos trabalhos a concurso o júri procederá a uma seleção dos melhores trabalhos os quais irá premiar nas categorias de Comunicação Livre e Poster, do 1º ao 3º prémio, conforme consta no regulamento dos trabalhos científicos. inscrições Encontram-se abertas as inscrições para o Congresso. Poderão inscrever-se no 13º Congresso Nacional de Oncologia, sócios e não sócios da SPO, podendo ser médicos, enfermeiros, técnicos e estudantes. A inscrição no congresso inclui a participação no programa científico, visita à exposição técnica, científica e comercial, pasta e documentação, almoços de trabalho e coffe-breaks. Toda a informação relativa às inscrições no congresso poderá ser consultada na área exclusiva do Congresso em www.sponcologia.pt patrocínios Os patrocinadores assumem um papel preponderante na realização do Congresso Nacional de Oncologia, seja através do seu apoio financeiro, sem o qual este acontecimento não teria lugar, seja através do seu contributo em termos de informação médica. O objetivo da Comissão organizadora é desenvolver um programa científico de elevado interesse, promovendo assim uma forte adesão ao evento, proporcionando aos seus patrocinadores o retorno efetivo do seu investimento. É igualmente importante manter com todos os patrocinadores e parceiros que apoiam esta iniciativa o melhor relacionamento, sendo este baseado, como sempre, na transparência, respeito mútuo e reciprocidade de vantagens. Neste sentido a Comissão Organizadora disponibiliza um regulamento de participação que se encontra disponível para consulta na área exclusiva do Congresso em www.sponcologia.pt “Esperamos que a participação no congresso constitua um momento importante para os profissionais de oncologia fortalecerem as suas relações, partilharem as suas experiencias, atualizarem os seus conhecimentos e sobretudo consolidarem uma comunidade científica cujo objetivo último é garantir que os doentes com cancro possam beneficiar do melhor acesso à inovação e qualidade de tratamento.” Joaquim Abreu de Sousa, Presidente da SPO 22 23 Revista Portuguesa de Oncologia Revista Portuguesa de Oncologia 2ª Edição do Meet The Professor oncologia e a sociedade A Sociedade Portuguesa de Oncologia e a Sanofi encontram-se a organizar a 2ª edição do Meet the Professor, um ciclo de duas conferências que terão lugar nos dias 22 e 23 de Maio de 2014, no Porto e em Lisboa. Esta 2ª edição, liderada pelo Dr. Joaquim Abreu de Sousa, Presidente da Sociedade Portuguesa de Oncologia, conta com a presença do Dr. Andrés J. Muñoz, Coordenador do Grupo de Trabalho de Trombose e Cancro da Sociedade Espanhola de Oncologia Médica (SEOM), Oncologista Médico do Hospital General Universitário Gregório Marañón de Madrid. de Senologia. Seguiu-se o carcinoma do pulmão que teve como formadores a Dra. Encarnação Teixeira, do Grupo de Estudos de Cancro do Pulmão e o Prof. Doutor António Araújo, Presidente da PULMONALE, Associação Portuguesa de Luta Contra o Cancro do Pulmão. O Onco@cademia terminou com a sessão dedicada ao carcinoma da próstata e teve como formadores a Dra. Gabriela Sousa, Vice-Presidente da Sociedade Portuguesa de Oncologia e o Prof. Doutor Arnaldo Figueiredo, Presidente da Associação Portuguesa de Urologia. TROMBOEMBOLISMO VENOSO E CANCRO Na reunião serão discutidos alguns aspetos mais controversos da gestão da doença tromboembólica venosa no doente oncológico que não estão abordados nas principais recomendações internacionais tais como o tratamento do doente com fibrilhação auricular anticoagulado com AVK ou novos anticoagulantes orais ou a terapêutica anticoagulante em situações de risco hemorrágico (fármacos antiangiogénicos). Esta discussão será enriquecida com a partilha de casos clínicos. Será também apresentado o documento de consenso sobre tromboembolismo venoso e cancro recentemente publicado pelo Grupo de trabalho da Sociedade Espanhola de Oncologia Médica (SEOM) bem como as diferentes iniciativas deste grupo. 2º Congresso Luso-Brasileiro já tem data marcada O 2º Congresso luso-Brasileiro já tem data marcada para 2015. Realiza-se em Portugal na cidade de Lisboa, nos dias 14, 15 e 16 de Maio de 2015. Uma iniciativa que firma a parceria entre a Sociedade Portuguesa de Oncologia e a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), e que pretende assumir uma periodicidade bianual. A primeira edição, em 2013, teve lugar na cidade de Fortaleza, Brasil. Uma aproximação entre dois países que Anderson Silvestrini, presidente da SBOC, afirma ser “mais do que natural”. Na base deste acontecimento está a troca de experiências e conhecimento técnico, mas não só. De acordo com o presidente da SBOC, este intercâmbio entre Portugal e o Brasil pode vislumbrar uma melhoria na formação residente, criação de programas de pós-graduação a até o desenvolvimento conjunto de estudos clínicos. 24 O Onco@cademia é um projeto da Astra-Zeneca que teve lugar nas instalações da Fundação Bissaya Barreto em Coimbra, nos dias 16 e 30 de Novembro e no dia 7 de Dezembro de 2013, tendo participado um total de 35 internos de várias especialidades médicas. Este projeto contou com o apoio da Sociedade Portuguesa de Oncologia (SPO). A primeira ação de formação foi dedicada ao carcinoma da mama e teve como formadores o Dr. Joaquim Abreu de Sousa, presidente da SPO e o Prof. Doutor José Luis Passos Coelho, Presidente da Sociedade Portuguesa Fórum Imuno-Oncologia A Imuno-Oncologia é uma abordagem inovadora no tratamento do cancro, que se foca em agentes que trabalham diretamente com o sistema imunitário do corpo para combater as células do tumor. A Sociedade Portuguesa de Oncologia (SPO) encontra-se a organizar o 1º Fórum de Imono-Oncologia que terá lugar no dia 7 de Junho no Centro de Congressos da Alfandega do Porto, na cidade do Porto. Uma iniciativa que conta com o contributo científico do Instituto de Medicina Molecular (IMM) e com o apoio da Bristol Myers Squibb (BMS). As inscrições estão abertas e toda a informação disponível em www.sponcologia.pt Onco@cademia – formação avançada em cancro de mama, pulmão e próstata Formação de novos líderes em Oncologia Foi em 2012 que o programa de formação para “novos líderes em Oncologia” teve o seu início. Um programa de formação desenvolvido pela Sociedade Portuguesa de Oncologia (SPO) com o apoio da Janssen-Cilag cujo sucesso justificou a realização da 2ª edição. O primeiro quadrimestre de 2014 ficou então marcado pela implementação da 2ª edição do programa de formação para “novos líderes em Oncologia”. Introdução à Bioestatística com IBM SPSS Sattistics, liderado pelo Prof. Doutor Patrício Costa, foi o primeiro de quatro cursos. Um tema cuja pertinência se justifica pelo papel cada vez mais saliente da bioestatística na Medicina. A forte adesão a esta formação de 2 dias em Coimbra veio confirmar o interesse deste tema e consequentemente a importância que o mesmo assume no planeamento e desenho dos estudos, na sumarização e na interpretação de resultados. Seguiu-se em Lisboa, a formação em Interpretação Crítica de Estudos Clínicos, onde foram abordadas questões tais como avaliar a validade interna de um estudo e os principais erros na interpretação de resultados. Outro tema de grande importância foi o Medical Writing, cuja formação decorreu no Porto. Por onde começar a escrever um artigo científico e qual a sua estrutura foi a base teórica desta formação complementada com exercícios práticos e algumas dicas para a escrita de posters. Esta 2ª edição do programa de formação para “novos líderes em Oncologia” terminou em Coimbra, com o tema Presentation Skills. Como preparar uma apresentação oral, as competências de comunicação verbal e não-verbal e os efeitos sincronizados da linguagem foram os pilares principais desta formação. Em jeito de conclusão, o sucesso desta iniciativa fica comprovada pela forte adesão dos seus participantes, o que leva a organização a ponderar a realização de uma 3ª edição. 25 Revista Portuguesa de Oncologia Revista Portuguesa de Oncologia investigação em serviços de saúde publicação científica Conflitos de Interesse Os autores declaram que não têm conflitos de interesse. Data de Submissão: 9 de abril de 2013 Data de Aceitação: 17 de outubro de 2013 Autores Joana Savva-Bordalo1, Miguel H Abreu1, Noémia Afonso1, Joaquim Abreu2 e Helena Rodrigues1 Filiação e Instituição 1 Serviços de Oncologia Médica - Instituto Português de Oncologia do Porto 2 Serviços de Oncologia Médica - Instituto Português de Oncologia do Porto Seguimento de doentes com carcinoma da mama após alta de um Centro Oncológico Follow-up of breast cancer patients after discharge from a Cancer Centre Resumo Objectivos: Avaliar a adequação do seguimento clínico das doentes com cancro da mama (CM) referenciadas aos Cuidados de Saúde Primários (CSP) e o grau de satisfação, após término da terapêutica adjuvante, na ausência de evidência de doença oncológica. Métodos: A amostragem realizada foi de conveniência, baseada numa população de 671 doentes com CM admitidas em 2002 no nosso centro para tratamento com intenção curativa, das quais 196 tiveram alta sem evidência de doença há 5 ou mais anos. Foram efectuadas entrevistas telefónicas para obter informação sobre o local onde era efectuada a vigilância clínica, regularidade da realização da mamografia e o grau de satisfação global. Resultados: foram contactadas 65 doentes com sucesso. A maioria (83%) mantinha seguimento nos CSP. A mamografia era realizada de forma anual em 60 doentes (92%). A generalidade das doentes (90%) estava globalmente satisfeita com o seu seguimento. Conclusões: A transferência de responsabilidade do seguimento de doentes com CM para os CSP aparenta ser eficaz, sem compromisso da sua qualidade e sem redução do grau de satisfação com os cuidados prestados. Palavras chave: cancro da mama, cuidados de saúde primários, seguimento Financionamento O estudo foi financiado pelo Instituto Português de Oncologia do Porto. Correspondência Joana Savva-Bordalo Instituto Português de Oncologia do Porto, Rua Dr. António Bernardino de Almeida 4200-072 Porto, Portugal Email: [email protected] Telefone: +351961760977 26 Abstract Objectives: To evaluate the adequacy of clinical follow-up of patients with breast cancer (BC) referred to Primary Health Care (PHC) and their degree of satisfaction, after completion of adjuvant therapy, in the absence of malignant disease. Methods: A convenience sampling was conducted, based on a population of 671 patients with BC admitted in 2002 in our centre for treatment with curative intent, of whom 196 were discharged without evidence of disease for 5 years or more. Telephone interviews were performed to investigate where clinical assessment was being carried out, as well as the regularity of mammograms and overall satisfaction. Results: 65 patients were contacted successfully. The majority (83%) was being followed in PHC. Mammography was performed on a yearly basis in 60 patients (92%). Most of the patients (90%) were generally satisfied with their follow-up. Conclusions: The transfer of BC patients’ follow-up to PHC seems effective, without compromising its quality or reducing the level of satisfaction with the provided care. Keywords: breast care, primary health care, follow-up 27 Revista Portuguesa de Oncologia Introdução A percentagem de doentes com diagnóstico de CM sem evidência de recidiva tem vindo a aumentar. Esta tendência deve-se ao incremento da proporção das mulheres diagnosticadas em estádios precoces devido à implementação de programas de rastreio1-3 e ao aumento da eficácia das terapêuticas adjuvantes4. O seguimento a longo prazo destas doente por clínicos especializados em Oncologia/Senologia é a prática comum na maioria dos centros oncológicos2,5. A recidiva local, contra-lateral ou à distância, após o tratamento adjuvante, tem sido cada vez menos frequente, com tendência a diminuir para além do quinto ano de seguimento. Contudo, o risco de recidiva persiste para além deste período e está estimado em 2 a 2.5% por ano, tornando desejável o acompanhamento prolongado para além dos cinco anos após o diagnóstico2. O fundamento que suporta esta abordagem é a possibilidade de detecção precoce da recidiva para intervenção terapêutica atempada e adequada1. Outros objectivos são o seguimento de complicações a longo prazo da cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia, assim como o suporte psicossocial das doentes sobreviventes de CM6. Revista Portuguesa de Oncologia deste estudo foram determinar se o seguimento nos CSP é adequado e qual o grau de satisfação global das doentes com esta abordagem. Este estudo teve a aprovação da Comissão de Ética da instituição. Métodos Através de uma pesquisa retrospectiva dos nossos registos identificámos 671 doentes com diagnóstico de CM admitidas entre 1 de Janeiro e 31 de Dezembro de 2002, tratadas e seguidas no nosso centro. Destas, 196 doentes tiveram alta da instituição após 5 anos, sem evidência de recidiva loco-regional ou à distância da sua doença oncológica, e foram referenciadas ao médico de Medicina Geral e Familiar nos CSP para continuação do seguimento. As doentes incluídas no estudo apresentavam uma mediana de idades, à data do contacto telefónico, de 61 anos (mín. 37, máx. 81 anos). Ao diagnóstico, o carcinoma ductal invasor foi o tipo histológico mais frequente (n=64, 79%). A maioria das doentes efetuou mastectomia radical modificada (n=58, 72%) e encontrava-se em estádio I (n=39, 48%). A maioria dos tumores era grau II (38%) ou grau III (36%), expressando receptores hormonais em 70% dos casos. A maioria das doentes efetuou quimioterapia adjuvante (67%) e hormonoterapia adjuvante (70%) durante um tempo mediano de 5 anos. Apenas uma minoria (26%) efetuou radioterapia adjuvante (Tabela I). Das 81 doentes incluídas no estudo foi possível contactar 65 (80%). A maioria destas doentes (n=54, 83%) mantinha seguimento pelo médico de MGF nos CSP, cinco em instituições privadas (IP), três nos CSP em simultâneo com IP, duas num outro hospital público e apenas uma utente não fazia qualquer tipo de seguimento (Figura 2). A mamografia era realizada de forma regular (anual) em 60 doentes (92%) (Figura 3). A generalidade das doentes (90%) acompanhadas no Sistema Nacional de Saúde estava satisfeita com o seguimento após a alta do centro oncológico (Figura 4). A amostragem foi de conveniência, com inclusão de 50% das doentes que tiveram alta, tendo-se excluído aquelas com idade atual inferior à esperança média de vida da mulher portuguesa17, as readmitidas na instituição com evidência de cancro e as falecidas sem evidência de cancro. O desenho do estudo encontra-se na Figura 1. No entanto, o aumento do número de doentes com CM tratadas com intenção curativa leva ao incremento da necessidade de médicos especializados para o seu seguimento, o que acarreta um aumento substancial da atividade de ambulatório destas instituições7,8. Além disso, tem sido crescente a evidência de que o seguimento destas doentes em consultas céleres e focalizadas nos sintomas físicos, não é capaz de fornecer um apoio médico adequado de forma global, sendo igualmente insuficiente do ponto de vista psicossocial9. Alguns estudos revelaram que as doentes terão maior facilidade em encontrar apoio clínico e psicossocial junto de equipas de enfermagem especializadas em oncologia e nos Cuidados de Saúde Primários (CSP)10. No presente, tem-se debatido inclusivamente, se o seguimento mais frequente ou mais intensivo deve ser mantido em centros especializados, uma vez que esta estratégia não parece refletir-se em melhores resultados a longo prazo, em termos de sobrevivência global11,12. De facto, em alguns centros, o seguimento de doentes oncológicos após término da terapêutica adjuvante e que não apresentem evidência de recidiva de doença oncológica, tem sido transferido para os CSP, sem diferenças significativas nas taxas de recidiva, sobrevivência, atrasos no diagnóstico ou grau de satisfação das doentes, comparativamente às que mantêm o seguimento em centros oncológicos4, 7,13-15. A evidência de que o seguimento efectuado pelos médicos de Medicina Geral e Familiar (MGF) apresenta eficácia comparável ao realizado em centros especializados em Oncologia tem apresentado cada vez maior suporte16. Assim, no sentido de optimizar os recursos disponíveis e tendo em conta a evidência crescente de que a vigilância num centro oncológico não se traduz em ganhos significativos para as doentes, adotámos a prática de referenciar as doentes com CM tratadas com intenção curativa e sem evidência de doença há pelo menos 5 anos para os CSP. Os objectivos Figura 2: Seguimento das doentes após a alta da instituição. Tabela 1: Caracterização das doentes seleccionadas (n=81). AC – doxorrubicina e ciclofofamida, CMF – ciclofosfamida, metotrexato e 5FU, FEC – 5FU, epirrubicina e ciclofosfamida, MRM – mastectomia radical modificada, T+EA – tumorectomia + esvaziamento axilar Figura 1: Desenho do estudo. MCEC – morto com evidência de cancro; MSEC – morto sem evidência de cancro; VCEC – vivo com evidência de cancro; VSEC – vivo sem evidência de cancro. A estatística descritiva foi usada para a caracterização clínico-patológica da população e apresentação dos resultados que se encontram descritos na Tabela 1 e Figura 1. As doentes selecionadas neste estudo foram contactadas para entrevista telefónica e registo do local onde estava a ser feito o seguimento após a alta, a regularidade com que era efectuada a mamografia e o grau de satisfação global com a prestação do seguimento. 28 | Joana Savva-Bordalo et al. | Seguimento de carcinoma da mama após alta Resultados Das 671 doentes admitidas na nossa instituição em 2002 por CM, para tratamento e seguimento: 210 (31%) faleceram com evidência de cancro; 205 (30%) encontravam-se em seguimento ou tratamento na instituição, das quais 39 (19%) recidivaram e 32 (16%) mantiveram-se em terapêutica hormonal adjuvante “extended”. Cento e noventa e seis doentes (29%) tiveram alta após término da terapêutica adjuvante e sem evidência de doença há 5 ou mais anos; e 60 (9%) estavam perdidas no seguimento. Das doentes que tinham tido alta da Instituição: 7 doentes foram readmitidas na instituição, 5 com recidiva da doença e 2 com segundas neoplasias, todas referenciadas pelos CSP (Figura 1). Figura 3: Regularidade da mamografia após a alta da instituição. Revista Portuguesa de Oncologia | dezembro 2013 – 3: 27-31 | 29 Revista Portuguesa de Oncologia Revista Portuguesa de Oncologia deverá ser desprezível, embora não tenha sido objectivo deste estudo exploratório. Todavia, estudos de avaliação económica revelam que os custos médios por utente seguido nos CSP são um terço quando comparados com os custos de hospitais especializados27. Por último, de acordo com estudos publicados, a sobrevivência global das doentes em seguimento efectuado nos CSP é sobreponível à dos centros oncológicos4,28-30. Figura 3: Satisfação com o seguimento após a alta da instituição. Discusão O seguimento de doentes com CM após conclusão da terapêutica adjuvante tem como objectivo principal detectar precocemente a recidiva local ou doença metastática, de forma a permitir intervenções eficazes na cura e controlo da doença, respectivamente. O método de eleição para detectar a recidiva loco-regional ou um segundo primário da mama restante é a mamografia18. Os efeitos tardios da quimioterapia e radioterapia devem ser igualmente avaliados nas consultas de seguimento10. Este deve ser capaz de prestar, igualmente, apoio psicossocial, uma vez que as sobreviventes do cancro da mama a longo prazo têm um maior risco de problemas deste foro19. Por fim, o seguimento destas doentes em centros oncológicos permite a recolha de dados para auditorias ou investigação, assim como a formação de médicos internos de especialidade10,20. Contudo, existem muitas carências nas consultas de seguimento nos centros oncológicos. As recidivas são diagnosticadas em apenas 1% das consultas de rotina, sendo na sua maioria detectadas pelas doentes entre os agendamentos das consultas ou pelo próprio médico de MGF nos CSP14,21. Além disso, o prejuízo em termos de despesa financeira e a ansiedade associados à comparência nas consultas de seguimento nestes centros pode superar, por vezes, os seus benefícios22. No demais, existe ainda o problema de falsa segurança no seguimento em consulta especializada, que leva a que doentes sintomáticas esperem pela consulta em vez de recorrem com celeridade aos serviços de saúde. Este estudo demonstrou que a transferência de responsabilidade do seguimento de doente com CM após tratamento com intenção curativa do centro oncológico para os CSP aparenta ser segura, garantindo-se a realização da mamografia de forma regular, anual ou bianualmente, à semelhança de outros estudos2,4,7,9,23,24. O grau de satisfação das doentes em seguimento nos CSP é elevado, em analogia com o publicado na literatura4,10,14,16,25,26. Em resumo, esta estratégia além de eficaz, pode ser a resposta para ultrapassar a escassez de recursos especializados em Oncologia, favorecendo uma intervenção adequada do ponto de vista médico global e, também, psicossocial. O impacto económico desta prática também não As estratégias usadas para melhorar a gestão de recursos existentes sem prejuízo do cumprimento dos objectivos do seguimento de doentes com CM a longo prazo, podem passar pela transferência do seguimento para os médicos de MGF nos CSP, após 5 anos sem evidência de recorrência de doença ou até mais precocemente, à semelhança de outros centros1,31,32. No demais, têm sido propostas outras estratégias, que têm sido igualmente alvo de estudo, como o seguimento das doentes pelas equipas de enfermagem dos centros oncológicos e/ou a substituição das consultas de seguimento por entrevistas telefónicas, que têm, até à data, revelado eficácia e segurança semelhantes ao seguimento específico por consultas presenciais por médicos especialistas em Oncologia/Senologia1,33,34. Conclusões A transferência do seguimento de doentes com CM após tratamento com intenção curativa para os médicos de Medicina Geral e Familiar nos Cuidados de Saúde Primários pode ser considerada uma estratégia eficaz e segura para responder à escassez de recursos especializados em Oncologia. Esta prática não acarreta prejuízo da manutenção de um seguimento adequado e tem a vantagem de permitir um grau de satisfação elevado por parte das doentes. No entanto, é urgente efetuar um estudo nacional prospectivo, randomizado e multicêntrico para se definir o melhor modelo, adaptado à realidade e recursos específicos do país. Referências of Clinical Oncology 2006; 24(6): 848-55. Keating NL, Landrum MB, Guadagnoli E, Winer EP, Ayanian JZ. Surveillance testing among survivors of early-stage breast cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2007; 25(9): 1074-81. 6. Rutgers EJ, van Slooten EA, Kluck HM. Follow-up after treatment of primary breast cancer. Br J Surg 1989; 76(2): 187-90. 7. Lewis RA, Neal RD, Williams NH, France B, Hendry M, Russell D et al. Follow-up of cancer in primary care versus secondary care: systematic review. Br J Gen Pract 2009; 59(564): e234-47. 8. Dewar JA, Kerr GR. Value of routine follow up of women treated for early carcinoma of the breast. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291(6507): 1464-7. 9. Khatcheressian JL, Smith TJ. 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Conflitos de Interesse Os autores não têm qualquer conflito de interesse em relação a este trabalho. Data de Submissão: 21 de junho de 2013 Data de Aceitação: 17 de outubro de 2013 Autores Francisco Luis Pimentel1, Sandra Custódio2, Ana Joaquim3 Resumo Dos diagnósticos de cancro, 60% ocorrem em indivíduos com mais de 65 anos, sendo uma preocupação de saúde pública. O cancro e o seu tratamento podem precipitar síndromes geriátricas clássicos, como desnutrição e/ou delírium. Nos idosos, o objetivo do tratamento é manter ou aumentar o estado funcional e a qualidade de vida, para além da sobrevivência. Apesar da terapêutica anti-neoplásica ser efetiva nos doentes idosos, estes continuam a ser subtratados. Os autores fazem uma revisão acerca da importância da utilização da Avaliação Geriátrica Global e das principais preocupações na terapêutica geriátrica e promovem a divulgação das “10 Iniciativas Prioritárias da Sociedade Internacional de Oncologia Geriátrica”. Palavras chave: Idosos; Avaliação Geriátrica; Geriatria; Oncologia Médica; Neoplasias/Terapêutica médica. Filiação Lenitudes SGPS, Lisboa. Secção Autónoma de Ciências da Saúde. Universidade de Aveiro. Sociedade Internacional de Oncologia Geriátrica, representante nacional. 1 Centro Hospitalar Tondela Viseu, E.P.E. 3 Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, E.P.E. 2 Financiamento Os autores não tiveram financiamento. Correspondência Francisco Luis Pimentel R. Fontes Pereira de Melo, 520 4405-560 Vila Nova de Gaia [email protected] telemóvel: 933391981 Abstract Sixty percent of total cancer diagnoses occur in individuals age >65 years, being a publichealth concern. Cancer and its treatment can precipitate classic geriatric syndromes such as malnutrition or delirium. In the cancer management of older adults, treatment outcomes should not only be measured by survival rates, but also by functional status and the resulting quality of life. Despite the fact that anti-neoplastic therapy is effective in elderly patients, these remain undertreated. Author’s make same statements regarding Geriatric Oncology, namely: the importance of the use of Comprehensive Geriatric Assessment (CGA); concerns in geriatric therapy are highlithed; and initiatives in implementation of Geriatric Oncology are presented in particularly with the divulgation of the “10 Priorities Initiative - International Society of Geriatric Oncology”. KeyWords: Aged; Geriatric Assessment; Geriatrics; Medical Oncology; Neoplasms/drug therapy Introdução O cancro é comum nos idosos, em conjunto com as doenças cardiovasculares e doenças neuro-degenerativas que representam as mais importantes preocupações de saúde pública das sociedades ocidentais. A combinação da abordagem orientada para a doença, característica dos médicos oncologistas, com a abordagem orientada para o doente, característica dos geriatras, parece ser a forma mais razoável para melhor cuidar desta população específica que descobriu que a maneira de viver mais tempo é aceitar ser velho e envelhecer1. 32 Figura 1: Distribuição mundial da população com mais de 65 anos em 2002, por país. Fonte: http://www.worldmapper.org (acedido em 16-06-2013) Em 2002, 7% da população mundial tinha mais de 65 anos. Em Portugal, entre 2001 e 2011, a percentagem de idosos com 65 ou mais anos, subiu de 16% para 19%.Contudo para o grupo populacional dos idosos com 70 ou mais anos, o crescimento foi ainda mais acentuado, com um aumento de cerca de 26%. O aumento da proporção de idosos deve-se, em parte, ao aumento da esperança de vida à nascença e à diminuição da natalidade. Abordagem Geriátrica Compreensiva A abordagem ao idoso doente tem sido cada vez mais aperfeiçoada. Sabe-se que, neste grupo etário, deve ser feita uma avaliação especial e mais abrangente, com base não apenas na idade cronológica como forma de prever o grau de morbilidade e deterioração funcional, mas também na adoção de uma visão mais holística, que permita planear os cuidados em que a prevenção e diagnóstico precoce existam e que tantas vezes são esquecidas nos cuidados do doente idoso. O envelhecimento progressivo da população tem sido acompanhado por um aumento da incidência de cancro. Mais de 60% de todas neoplasias ocorrem após os 65 anos e, cerca de 45%, após os 70 anos. Mais de dois terços das mortes por cancro verificam-se em doentes com mais de 65 anos.2 Com o aumento da esperança de vida, nas próximas duas décadas, o peso da doença oncológica nos idosos vai naturalmente aumentar. Para os idosos, em especial nos cuidados oncológicos, é necessário a existência de instrumentos que permitam diminuir a incerteza dos cuidados e consequente minimização do risco. O cuidar dos idosos com cancro requer competências multidisciplinares, e de preferência, uma relação de trabalho entre oncologistas e geriatras. Estes têm estudado o processo altamente heterogéneo de envelhecimento e elaboraram uma ferramenta de avaliação geriátrica global, a “Abordagem Geriátrica Compreensiva” (AGC).8 O envelhecimento traz consigo um declínio progressivo e imprevisível de indivíduo para indivíduo quer a nível das reservas funcionais, quer da capacidade de adaptação. Assim sendo, muitos tratamentos precisam ser adaptados e individualizados. O AGC está amplamente reconhecido e recomendado em documentos de consenso de várias organizações ou instituições, tais como: National Institutes of Health (NIH); Sociedade Geriátrica Americana; Colégio Americano de Médicos, e National Center Comprehensive Network (NCCN).9 Reconhece-se atualmente que muitos dos doentes idosos têm, não só alterações fisiológicas do envelhecimento, mas também uma maior propensão para o desenvolvimento do cancro.3 Os elementos chave do AGC são: o performance status, a funcionalidade, o estado nutricional, as comorbilidades, a polimedicação, a situação social, a disfunção cognitiva e a depressão. A evidência demonstra que o uso da AGC no doente idoso melhora a sobrevivência e a qualidade de vida e, por outro lado, reduz os custos associados aos cuidados, diminuindo o número de dias de internamento, quer hospitalares, quer em unidades de cuidados continuados10. Com base nesta avaliação, a A relação entre o cancro e envelhecimento tem sido alvo de um cada vez maior volume de investigação. No entanto, mais investigação é necessária para explicar a fisiologia e fisiopatologia do envelhecimento e do cancro, para que sejam otimizadas estratégias de prevenção, tratamento e reabilitação. Apesar de, não existirem razões para o doente oncológico idoso não ser “bem tratado”, será que estamos muito longe do descrito em 1990 por Fentimnan4 que questionava porque é que os idosos com cancro eram tão mal tratados? Apesar da evidência crescente da efetividade das terapêuticas oncológicas nos doentes idosos, estes continuam a receber tratamento insuficiente, o que, em termos de saúde pública pode ser considerado uma iniquidade.5 Esta situação é preocupante, pois um número significativo de doentes idosos, na altura do diagnóstico de cancro, têm um estado de saúde relativamente bom e poderiam ainda viver mais equipa assistencial pode propor um plano eficaz, proporcionando intervenções adaptadas aos múltiplos problemas de saúde que coexistem em cada doente idoso com cancro.11-13 Problemas comuns do doente idoso, tais como, quedas, má-nutrição e delirium, aos quais se associam os problemas da doença oncológica ou do tratamento, podem ser minimizados com a “simples” utilização do AGC.14 Igualmente, as alterações cognitivas, tão prevalentes no idoso e passíveis de serem agravadas pela quimioterapia, podem ser monitorizadas recorrendo-se ao AGC.15 Trata-se de um instrumento que permite estratificar os doentes, evitando decisões arbitrárias e favorecendo a estandardização do tratamento, permitindo assim uma melhor comparação dos resultados na oncologia.13,14 Revista Portuguesa de Oncologia | dezembro 2013 – 3: 32-37 | 33 Revista Portuguesa de Oncologia Nos doentes idosos com cancro, a utilização da ACG tem como benefícios: - melhor estimativa da esperança de vida13,16-20 baseada no estado funcional, comorbilidades, cognição e presença ou ausência de síndromes geriátricos16; - melhor avaliação da reserva funcional e da tolerância à quimioterapia;16-20 - diagnóstico de comorbilidades reversíveis que podem interferir com as terapêuticas anti-neoplásicas;17,18 - identificação de necessidades sociais limitantes de algumas terapêuticas oncológicas.16-18 Idosos que são independentes no início do tratamento do cancro podem tornar-se temporariamente dependentes, resultado dos problemas associados à doença ou tratamento;16 - melhoria dos cuidados de nutrição e minimização dos riscos associados à utilização de fármacos;18 -a doção de uma linguagem comum nos cuidados dos doentes idosos com cancro;8 - identificação da existência ou não de fragilidade e estratificação da gravidade10,16-18,20 desta; - avaliação da dependência funcional, com consequente adequação da utilização dos anti-neoplásicos ao seu potencial risco tóxico;16 - avaliação das condições emocionais e cognitivas, como depressão e alterações da memória, que podem interferir com a realização do plano terapêutico.16 A utilização da AGC conduz também a um prolongamento da vida, prevenção da hospitalização ou admissão para casas de cuidados continuados e melhoria do bem-estar,10 ou seja, permite uma melhor e mais eficiente prestação de cuidados aos doentes idosos com cancro.13 No cancro da mama, o tumor mais frequente na mulher idosa, é recomendado que as decisões terapêuticas, para além de serem multidisciplinares, sejam tomadas também com base numa avaliação geriátrica para otimizar os resultados.21 Outro ponto importante para a eficácia da AGC, quando comparada com os cuidados de saúde normais, é a maior efetividade de controlo ou seguimento por parte da equipa de intervenção.12 Terapêutica oncológica no doente idoso Os doentes idosos podem beneficiar de quimioterapia numa extensão comparável à dos benefícios em doentes mais jovens, desde que sejam tomadas algumas precauções. Estas incluem a seleção dos doentes com base na esperança de vida e na potencial tolerância ao tratamento, o uso profilático de fatores de crescimento hematopoiéticos para a quimioterapia moderadamente tóxica, a adequação da primeira dose do tratamento à função renal, o diagnóstico precoce e tratamento atempado de efeitos adversos, a prevenção de anemia e a seleção de fármacos com perfil tóxico mais tolerável.22 Os oncologistas dispõem de recursos para fazer a avaliação geriátrica global antes de instituir terapêutica8,18 e, do arsenal terapêutico, podem selecionar os medicamentos mais adequados ao idoso;23 e prevenir e 34 | Francisco Luis Pimentel et al. | Oncologia Geriátrica. Revista Portuguesa de Oncologia tratar toxicidades das terapêuticas antineoplásicas. Foram publicadas recomendações sobre a utilização em idosos de fármacos citotóxicos e seus grupos, como as antracíclinas que devem ser consideradas no momento das decisões terapêuticas.24,25 Em termos de recursos humanos, assiste-se a um aumento do número de médicos com competências em geriatria e/ou cuidados paliativos, o que cria condições para um trabalho de equipa com vista à obtenção de um maior benefício para o doente. No cuidar do doente oncológico, a avaliação de resultados das terapêuticas instituídas não devem ser apenas medidos pela sobrevivência, mas também pelos resultados em relação ao estado funcional e à qualidade de vida.14 Como tal, aspetos como a manutenção da independência, a prestação de cuidados de enfermagem e serviços sociais, ou o adequado suporte sintomático, revestem-se de um maior significado, sendo necessário uma abordagem de equipa interdisciplinar para avaliação e intervenção. A abordagem orientada para o idoso é praticada por uma minoria de médicos oncologistas. As terapêuticas antineoplásicas instituídas estão longe de serem as ideais para o doente oncológico idoso. Os idosos em comparação com populações mais jovens geralmente têm mais comorbilidades, tomam mais medicamentos, têm mais efeitos adversos, mais interações medicamentosas, maior variabilidade do estado nutricional, e mais variabilidade do estado de saúde crónica subjacente que pode contribuir para maiores diferenças farmacocinéticas.26 O envelhecimento pode afetar o volume de distribuição de drogas. É frequente encontrar alterações na composição corporal: concentração das proteínas plasmáticas; concentração de hemoglobina; aumento da gordura corporal; e diminuição da água corporal. A função hepática é alterada pelo envelhecimento, há diminuição do tamanho do fígado e do fluxo de sangue, com diminuição da síntese de albumina. O metabolismo hepático de drogas dependente da enzima citocromo P450 está diminuído no idoso em cerca de 30%, comparativamente a adultos jovens.27 Após os 40 anos, sabe-se que a taxa de filtração glomerular diminuiu cerca de 0,75 a 1 ml/min por cada ano. Devido a este declínio fisiológico, o compromisso da função renal faz com que a utilização de fármacos anti-neoplásicos, que tenham um mecanismo de eliminação renal importante, tenha que ser realizada com redobrado cuidado. Por exemplo, o declínio da função renal relacionado com a idade, pode ter um grande impacto sobre a eficácia e toxicidade da quimioterapia. Os ajustes de dose são necessários, especialmente nos idosos frágeis28 e recomendações nestas situações foram já publicadas.29,30 Estas questões evidenciam a necessidade de individualizar o tratamento do cancro nos doentes idosos, tendo em conta que o envelhecimento induz mudanças farmacocinéticas e farmacodinâmicas, quer nos fármacos anti-neoplásicos, quer em fármacos usados em terapêuticas de suporte, como os analgésicos.31 A polifarmácia, frequente nos doentes idosos, aumenta o risco de reações adversas por interações farmacológicas.28,32-34 O aumento da utilização de fármacos anti-neoplásicos orais levanta a questão importante da adesão à terapêutica, habitualmente menor nos idosos.21,35 Dados sobre farmacocinética em idosos são escassos, essencialmente devido à baixa inclusão destes doentes em ensaios clínicos. Os dados existentes para os idosos são muitas vezes inferidos, com base em alguns doentes incluídos em ensaios clínicos que não foram desenhados para esta população.28 Apesar de 60% dos doentes diagnosticados com cancro terem 65 anos ou mais, proporcionalmente, apenas 20 a 40% integram ensaios clínicos de fase II e III, e os que são envolvidos, a grande maioria tem menos de 70 anos.28 Poucos doentes com mais de 75 anos entram em ensaios clínicos.23 Por outro lado, os consentimentos informados não estão adaptados aos idosos.23 A oncologia geriátrica está progressivamente a ganhar importância, começaram já a surgir normas orientadoras, tais como as diretrizes da NCCN (www.nccn.org).36 Oncologia Geriátrica O desafio da gestão adequada do número crescente de doentes idosos com cancro e o seu impacto sobre o aumento dos custos de assistência médica e social não foram antecipados. As soluções propostas têm sido insuficientemente desproporcionadas face à dimensão do problema. Esta tendência demográfica levou ao surgimento de uma nova disciplina médica, a Oncologia Geriátrica, assistindo-se ao desenvolvimento por todo o mundo de programas dedicados à abordagem de doentes idosos com cancro. Na Oncologia Médica verifica-se um aumento da especialização, nomeadamente “especialistas de órgão”, que estão cada vez mais voltados para o tratamento de um tipo de tumor ou de uma doença. No entanto, os doentes idosos não podem ser tratados da mesma forma que os mais jovens, devido às comorbilidades, deficiências de órgão e ao status funcional. Desta forma, parece natural que médicos que cuidam do doente idoso geriátrico, quer num departamento de oncologia, quer num departamento de geriatria, tenham a designação de “oncologistas geriátras”. Ficaríamos indignados se o cancro de uma criança não fosse tratado por um oncologista pediátrico. Então, porque não deve um idoso com cancro que necessite de terapêutica, ser tratado por um especialista em Oncologia Geriátrica? A Oncologia Geriátrica pode ser caracterizada por uma abordagem multidimensional e multidisciplinar, que usa procedimentos éticos e meios adequados ao cuidar de doentes idosos com cancro nas diferentes etapas da doença.1 Os idosos vivem tempo suficiente para desenvolver mais do que uma doença crónica e devem ser tratados com a expectativa de manter ou aumentar a qualidade de vida, para além da sobrevivência.1 A implementação da Oncologia Geriátrica foi iniciada nos anos oitenta por pioneiros como Rosemary Yancik, Paul Carbone e Jerry Yates. Alguns dos primeiros estudos nesta área também começaram na década de oitenta,e são na sua maioria revisões retrospetivas.36 A nível global, aqueles que se interessam pelo problema dos idosos com cancro, têm tentado de várias maneiras melhorar a situação, com iniciativas como a criação da Sociedade Internacional de Oncologia Geriátrica (International Society of Geriatric Oncology - SIOG – http:// www.siog.org/), com um jornal oficial – Journal of Geriatric Oncology, a implementação de grupos de trabalho sobre o cancro no idoso, a realização de conferências científicas, contatos com os líderes de opinião em oncologia e até mesmo com os políticos, bem como a realização de conferências voltadas para o público. Os esforços feitos podem ser considerados positivos mas não suficientes para garantir bons cuidados ao doente idoso com cancro nos próximos anos. A SIOG foi fundada em 2000 e iniciou várias task-force para implementar a investigação na área de Oncologia Geriátrica. Foram criados grupos de trabalho, a fim de fornecer orientações sobre o uso de medicamentos antineoplásicos em doentes idosos com cancro. Foram publicadas, entre outros documentos, orientações sobre a utilização de fatores de crescimento hematopoiéticos em idosos e os requisitos mínimos para a AGC. Em fevereiro de 2011, a SIOG publicou e divulgou um documento sobre o que considerava serem as 10 iniciativas prioritárias da Oncologia Geriátrica,37 e que se encontram resumidas no Quadro 1. Em Portugal este documento foi enviado ao Ministério da Saúde, Coordenação Nacional das Doenças Oncológicas, Administrações Regionais de Saúde, Infarmed, Colégio de Especialidade de Oncologia da Ordem dos Médicos e a todas as direções clínicas de Instituições públicas de saúde. A estas últimas, foi solicitado que o documento fosse divulgado nos suportes de Intranet de cada instituição. Surge a oportunidade de divulgar de forma direta, através deste documento, a mensagem da SIOG aos médicos que em Portugal cuidam do doente oncológico. Quadro 1 - SIOG 10 iniciativas prioritárias: Prioridades Gerais Educação 1- Aumentar a consciência pública sobre o cancro nos idosos e a necessidade de uma abordagem específica para lidar com o problema: • Das instituições políticas (ministérios de Saúde, organizações internacionais); • Das sociedades médicas; • Das redes de influência, comunicação social, para desenvolver uma imagem mais positiva dos doentes oncológicos mais velhos. 2- I ntegrar a oncologia geriátrica nos currículos de educação médica e de enfermagem, no ensino pré e pós-graduado. 3- Resolver a escassez de médicos oncologistas / geriatras e de outros profissionais de saúde que cuidam dos doentes idosos: • Desenvolver / apoiar programas de formação específicos; •A umentar/ desenvolver financiamento para fomentar investigação académica em populações que habitualmente não são alvo de estudos Prática Clínica 4- Desenvolver serviços/departamentos interdisciplinares de oncologia geriátrica, especialmente em instituições académicas e centros dedicados ao tratamento do cancro. 5- Integrar a avaliação geriátrica (incluindo comorbilidades) na tomada de decisões em oncologia e na elaboração de diretrizes. 6- A bordar questões de acesso aos cuidados, incluindo as necessidades do cuidador. Revista Portuguesa de Oncologia | dezembro 2013 – 3: 32-37 | 35 Revista Portuguesa de Oncologia Revista Portuguesa de Oncologia Investigação Conclusão 7- Desenvolver, testar e disseminar instrumentos de utilização simples que permitam fazer rastreio de situações que devem ser referenciadas a serviços multidisciplinares, e incentivar abordagens integradas pelos oncologistas e geriatras. Atualmente, assiste-se a um crescente envelhecimento da população e, consequentemente, a um aumento da incidência do cancro nos indivíduos mais idosos. 8 - Criar uma definição clara e operacional de vulnerabilidade / fragilidade aplicável ao doente oncológico. 9 - Aumentar a relevância dos ensaios clínicos para os doentes idosos: • Exigir ensaios de fase III para populações de idosos com cancro, de forma a ser possível obter resultados específicos e pertinentes nessa população; • Incluir nos ensaios de fase II e III doentes com altos níveis de comorbilidades ou com deficiências funcionais, com recurso a técnicas de estratificação ou de criação de braços adicionais; • Desenhar ensaios específicos para doentes idosos oncológicos. 10 - Promover a investigação multidisciplinar, básica/translacional na interface do envelhecimento e cancro. Só será possível obter progressos significativos nos cuidados do doente idoso, com formação específica das equipas assistenciais em competências de oncologia geriátrica. Programas de formação em oncologia geriátrica já foram criados nos Estados Unidos da América, e em França. A formação é essencial, mas não suficiente. Precisamos também de uma nova organização para cuidar de idosos com cancro, por exemplo, com a criação de cuidados de Oncologia Geriátrica dentro de um departamento de Oncologia Médica. Na Europa, a primeira clínica de oncologia geriátrica foi estabelecida na década de 1990 no “Léon Bérard Cancer Center” em Lyon, França, logo seguida pelo “Aviano Cancer Center” em Itália. Nos EUA em 1993 a primeira instituição a criar um departamento de Oncologia Geriátrica foi o “Moffit Cancer Center”, em Tampa.1,36 Na passagem do milénio, cresceu o interesse pela Oncologia Geriátrica fazendo parte de uma solução de cuidados geriátricos globais. Diversas organizações, tais como a Fundação Hartford, logo seguida pela ASCO, começaram a apoiar a formação de jovens oncologistas geriátricos.36 Na primeira década deste milénio houve exemplos de financiamentos governamentais para desenvolver programas de oncologia geriátrica, por exemplo, pelo NIH, ou o Instituto Nacional do Cancro em França (Inca), que criou unidades de oncologia geriátrica em cada região principal de França. Nos EUA, existem currículos propostos para a formação em Oncologia Geriátrica, pelo “American Board of Internal Medicine”.2 Uma opção alternativa é a existência de oncologistas médicos a trabalharem num departamento de geriatria. Esta solução tem sido implementada em vários centros italianos. As sociedades científicas nacionais e internacionais têm servido de catalisadores à formação em Oncologia Geriátrica. Por todo o mundo as sociedades médicas de oncologia têm prestado atenção crescente aos doentes idosos. Por exemplo a ASCO criou um curriculum em Oncologia Geriátrica36, e a ESMO (European Society of Medical Oncology) e a SIOG em conjunto publicaram um livro de bolso sobre Oncologia Geriátrica.38 Nas reuniões anuais da ASCO, ESMO, e a AGS (American Geriatrics Society), existem sempre sessões especiais dedicadas à oncologia geriátrica. 36 | Francisco Luis Pimentel et al. | Oncologia Geriátrica. Se é certo que estamos numa altura de parcos recursos, existem muitas atitudes, nomeadamente organizativas, que dependem apenas da vontade das equipas. É crucial a formação em competências geriátricas gerais e em particularidades do cancro no idoso e, prioritariamente, compreender a importância da avaliação global, particularmente perante um doente idoso frágil. Os objetivos da estratégia terapêutica devem ser o aumento da sobrevivência e da qualidade de vida. A AGC aplicada no doente idoso com cancro, tem vindo paulatinamente a demonstrar os benefícios, quer no aumento da sobrevivência, quer na melhoria da qualidade de vida. Porém, o nível de utilização por parte dos oncologistas é ainda muito baixo. A SIOG tem vindo a emanar diretivas de intervenção, em ampla colaboração com outras sociedades científicas, nas quais, se recomenda que todos os intervenientes envolvidos nos cuidados ao doente idoso geriátrico conheçam e trabalhem para a sua implementação. O processo de decisão para instituir terapêuticas adequadas à população geriátrica oncológica tem que ser melhorado, tendo em conta as comorbilidades e o performance status, ou seja, recorrendo à AGC. Estudos futuros terão que incorporar doentes mais idosos para produzir dados significativos que permitam tomar decisões baseadas em evidência. Dado o aumento previsto no número de idosos com cancro, iniciativas que promovam investigação e ensino direcionados a essa população devem ser uma prioridade. Referências 1. erret C, Zulian G, Droz JP. Statements on the interdependence between T the oncologist and the geriatrician in geriatric oncology. Crit Rev Oncol Hematol 2004;52(2): 127-33. ennett JM, Sahasrabudhe DM, Hall WJ. Medical oncology and geriatric B medicine: is it time for fellowship integration? Cancer 1997;80(7): 1351-3. 3. Gosney MA. Geriatric oncology. Age Ageing 2009;38(6): 644-5. 4. Fentiman IS, Tirelli U, Monfardini S, et al. Cancer in the elderly: why so badly treated? Lancet 1990;335(8696): 1020-2. 5. Foster JA, Salinas GD, Mansell D, Williamson JC, Casebeer LL. How does older age influence oncologists’ cancer management? Oncologist 2010;15(6): 584-92. 6. Walter LC, Covinsky KE. Cancer screening in elderly patients: a framework for individualized decision making. JAMA 2001;285(21): 2750-6. 7. 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Data de Submissão: 21 de outubro de 2013 Data de Aceitação: 3 de dezembro de 2013 Autores Miguel Barbosa Filiação Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro Serviço de Oncologia Médica Vila Real Correspondência Miguel Barbosa Morada: Urbanização Villa Sol, Lote 3, Bloco B, 5º Direito 5000-065 Vila Real Email: [email protected] Revista Portuguesa de Oncologia Implicações para o tratamento sistémico do estudo ACOSOG Z0011 The American College of Surgeons Oncology Group Z0011 trial: consequences for systemic treatment Resumo A cirurgia mamária com biopsia de gânglio sentinela constitui a atitude terapêutica estado da arte perante um cancro da mama inicial com axila clínica e imagiologicamente negativa. A realização de esvaziamento ganglionar axilar subsequente decorre da identificação de células neoplásicas no gânglio sentinela, embora a evidência científica mais recente questione a sua utilidade sob determinadas circunstâncias. Este artigo avalia as consequências na indicação para tratamento adjuvante sistémico da omissão do esvaziamento axilar em doentes com cancro da mama e biopsia de gânglio sentinela positiva. Palavras-chave: cancro da mama, esvaziamento axilar, gânglio sentinela, quimioterapia Abstract Axillary lymph-nodal involvement has been regarded as a crucial element in the decision-making regarding the indication for subsequent adjuvant systemic treatment. Provocative results from a recently published randomized trial suggest that axillary dissection can be safely avoided in patients with positive sentinel lymph nodes. This paper evaluate how the omission of axillary dissection would have altered the indication for adjuvant systemic treatment in patients with early breast cancer submitted to conservative surgery with positive sentinel lymph nodes. Keywords: breast cancer, axillary dissection, sentinel lymph node, chemotherapy Introdução A presença e extensão do envolvimento ganglionar axilar pelo cancro da mama representa um dos principais indicadores de recorrência da doença e sobrevivência: a presença de metástases axilares diminui em 28 a 40% a sobrevivência aos 5 anos1. A dissecção axilar é, desde há muito considerada, como um procedimento de estadiamento em doentes com cancro da mama. O envolvimento dos gânglios linfáticos axilares permite a identificação dos pacientes com risco aumentado de recorrência loco-regional e à distância, ou seja, com risco aumentado de morte associada à doença oncológica, constituindo ainda um elemento essencial no processo de decisão terapêutica relativamente a procedimentos pós-cirúrgicos, como a radioterapia (RT), hormonoterapia ou quimioterapia (QT) adjuvante. A título de exemplo refira-se que o envolvimento ganglionar axilar extenso (de 3 ou mais gânglios) é amplamente considerado como indicação para a realização de QT, independentemente das características biológicas do tumor2. 38 O esvaziamento axilar (EA) possibilita ainda a optimização do controlo locorregional da doença e um eventual aumento da sobrevivência, embora frequentemente se associe a morbilidade significativa, nomeadamente linfedema, dor, rigidez, formação de seroma ou lesões dos plexos braquial e vascular3,4. A biopsia do gânglio sentinela (BGS) constitui uma das principais histórias de sucesso na cirurgia oncológica. Este procedimento assume-se como a atitude cirúrgica estado da arte em doentes com cancro da mama e axila clínica e imagiologicamente negativa encontrando-se cientificamente suportado por uma ampla bibliografia, incluindo 7 estudos aleatorizados e 69 estudos observacionais5,6. A realização da BGS sem EA subsequente nos doentes nos quais não é identificado envolvimento metastático, permite uma redução significativa das morbilidades associadas à dissecção axilar7. Na atualidade questiona-se a necessidade de todos os doentes com gânglio sentinela (GS) positivo realizarem EA. Na opinião de muitos cirurgiões oncológicos tal não é o caso: Bilimoria e colegas demonstraram num estudo retrospectivo de base nacional que até 19% dos doentes com macrometástases (> 2 mm) e até 36% dos doentes com micrometástases (0,2 a 2 mm) identificadas no GS nos Estados Unidos da América entre 1998 e 2006 não foram submetidos a EA subsequente, sem que tal acarretasse risco aumentado de recidiva axilar ou afectasse a sobrevivência global (SG) aos 5 anos8. Estes resultados foram confirmados pelo estudo do American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z00119. Neste ensaio clínico prospectivo, multicêntrico, fase III, 813 doentes com cancro da mama estadio T1 ou T2, axila clinicamente negativa e GS positivo (após coloração por hematoxilina-eosina, não tendo sido considerada a positividade por imunohistoquímica) foram submetidas a cirurgia conservadora e aleatorizadas para EA (número mínimo de 10 gânglios excisados) ou ausência de intervenção terapêutica axilar. Todas as doentes foram posteriormente submetidas a tratamento adjuvante sistémico (de acordo com a escolha do oncologista assistente) e RT ao tecido mamário remanescente. O objectivo primário do estudo foi a avaliação da SG e o objectivo secundário a sobrevivência livre de doença (SLD). Não se verificaram diferenças entre os grupos no que diz respeito à sobrevivência livre de recorrência locorregional aos 5 anos (96,7% no grupo submetido apenas a BGS versus 95,7 no grupo submetido a EA; P = 0,28), SLD aos 5 anos (83,9% para o grupo submetido apenas a BGS e 82,2% para o grupo submetido a EA; P = 0.14) ou SG (Hazard ratio 0,79 favorável ao grupo de tratado apenas com BGS, portanto inferior ao valor predeterminado de 1,3 que identificaria a superioridade do grupo submetido a EA). Nos últimos 2 anos diversas instituições, principalmente americanas, incorporaram os resultados do estudo Z0011 na prática clinica diária, não procedendo a EA nos doentes que cumprem os critérios de inclusão no ensaio5. Esta atitude conduz contudo a uma informação insuficiente sobre o número total de gânglios linfáticos axilares envolvidos e como tal pode influenciar a realização de tratamento adjuvante sistémico, nomeadamente de QT. Terapêutica oncológica no doente idoso Os resultados do estudo ACOSOG Z0011 apoiam o conceito que o EA pode ser omitido em doentes com cancro da mama inicial (inferior a 5 cm) e axila clinicamente negativa, submetidas a cirurgia conservadora e RT mamária. O tratamento sistémico foi administrado a 97% dos doentes no grupo submetido a BGS e a 96% dos doentes submetidos a EA, não se verificando diferenças na proporção de pacientes submetidas a hormonoterapia, QT ou ambos. A associação de antraciclinas e taxanos constituiu o tipo de QT mais frequente em ambos os grupos. Não se verificaram diferenças no número do doentes submetidos a RT mamária entre os braços (89, 6% versus 88,9%). Refira-se que das 355 doentes submetidos a EA, 97 (27%) apresentavam envolvimento metastático ganglionar adicional, incluindo 35 doentes (10%) com micrometástases no GS e macrometástases nos restantes gânglios axilares removidos. Embora os resultados deste estudo não se possam generalizar devido à pouca representatividade de alguns grupos, nomeadamente doentes jovens ou tumores com ausência de sensibilidade hormonal, mesmo nestas subpopulações não se verificou tendência para o aumento de recorrência ganglionar axilar. Reimer e colegas publicaram em 2008 um estudo de uma única instituição em que avaliaram o impacto do desconhecimento do status ganglionar axilar na tomada de decisões sobre o tratamento adjuvante. Ao longo do período de 1 ano foram reapresentados em consulta multidisciplinar, de forma anónima, 207 casos clínicos de doentes com cancro da mama previamente discutidos mas sem informação relativa ao envolvimento axilar. As diferenças entre as decisões tomadas nas duas reuniões foram classificadas como major (realização ou não de QT e/ou RT) ou minor (diferença entre os regimes de QT escolhidos). A indisponibilidade da informação relativa ao status ganglionar axilar resultou em alterações major relativamente ao tratamento adjuvante em 37 doentes (17,9%) e em alterações minor em 35 doentes (16,9%). Apesar deste facto a SG calculada utilizando o nomograma “Adjuvant! Online” (www.adjuvantonline.com) não foi significativamente diferente entre os grupos. Os autores concluíram que o conhecimento sobre o envolvimento ganglionar axilar acrescenta uma informação importante na determinação do tratamento adjuvante (QT e RT) mais adequado10. Os resultados do ensaio AMAROS, um estudo multicêntrico, fase III, conduzido pela European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) foram contudo diferentes11. Neste ensaio doentes com cancro da mama inferior a 3 cm, axila clinicamente negativa e BGS positiva foram aleatorizadas entre EA ou radioterapia axilar (50 Gy em 25 fracções de 2 Gy, 5 dias por semana). O principal objetivo foi a demonstração de não inferioridade entre os grupos no que diz respeito à sobrevivência livre de recorrência axilar. Straver e colegas publicaram em 2010 uma análise preliminar, avaliando o desconhecimento sobre o envolvimento ganglionar axilar nas decisões relativas ao tratamento adjuvante sistémico. Os autores consideraram elegíveis 566 doentes com BGS positiva, aleatorizadas para EA (300 doentes) ou radioterapia axilar (RTA) (266 doentes). A maioria dos doentes apresentava tumores inferiores a 2 cm (54% no grupo submetido a EA e 53% no grupo que Revista Portuguesa de Oncologia | dezembro 2013 – 3: 38-42 | 39 Revista Portuguesa de Oncologia realizou RTA) com macrometástases no GS (61% versus 66%, respectivamente). Nos doentes submetidos a EA a maioria apresentava envolvimento de até 3 gânglios linfáticos enquanto que a proporção de doentes com 4 ou mais gânglios axilares positivos foi baixa (12%). Embora o número de gânglios linfáticos envolvidos no braço da RTA fosse desconhecido não se verificaram diferenças entre os grupos na administração de QT adjuvante e hormonoterapia (58% e 68% respectivamente no grupo submetido a EA e 61% e 76% respectivamente no grupo que realizou RTA). Em análise multivariada a idade, o grau tumoral, a multifocalidade e o tamanho das metástases do GS afectaram significativamente a decisão sobre a administração da QT adjuvante, mas não o tipo de tratamento realizado (EA versus RTA). Este estudo não recolheu os dados relativos à expressão de receptores hormonais e do Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2), pelo que não foram considerados na análises multivariada. Refira-se que maioria dos doentes com 4 ou mais gânglios axilares positivos foi classificado clinicamente como de alto risco (95%), ainda antes do conhecimento sobre o número de gânglios envolvidos. Os autores concluíram que o desconhecimento sobre a extensão do envolvimento ganglionar axilar no braço sob RTA não teve impacto na administração de tratamento sistémico adjuvante. Montemurro e colegas avaliaram se a omissão do EA poderia alterar a indicação para a QT adjuvante em doentes com cancro da mama e axila clinicamente negativa, submetidos a cirurgia conservadora e com positividade de 1 ou 2 gânglios sentinela2. Para tal procederam a uma avaliação retrospectiva, relativa a uma única instituição, de um período de 11 anos (2000 a 2011). Os critérios de inclusão foram semelhantes aos do estudo ACOSOG Z0011 e todos os doentes com envolvimento metastático ganglionar axilar (micro e macrometástases) demonstrável pela BGS foram submetidos a EA. Cada caso clínico foi discutido de forma anónima na respectiva consulta multidisciplinar de mama em 2 fases: na 1ª discussão apenas foi disponibilizado a idade do doente, a histopatologia, a imunohistoquímica e o número de gânglios sentinela excisados e positivos (micro e macrometástases); na 2ª reunião foi adicionada a informação respeitante ao número total de gânglios excisados e envolvidos pela doença. Em cada discussão 2 oncologistas médicos, de forma independente, decidiram entre 3 indicações de tratamento com base no Consenso de St. Gallen de 201112: QT adjuvante; discussão da eventual realização de QT adjuvante com o doente; não realização de QT. No final de cada ronda as decisões dos oncologistas médicos foram apresentadas aos restantes elementos da consulta multidisciplinar e as indicações discordantes foram novamente discutidas até se chegar a um consenso. Os resultados obtidos foram comparados com recurso ao teste de homogeneidade marginal, um tipo de teste não-paramétrico utilizado para comparar 2 variáveis categóricas relacionadas. Um total de 321 doentes preenchiam os critérios de inclusão e foram considerados elegíveis para o estudo. A mediana do número de gânglios sentinela excisados foi de 1 (1 a 2) e foram identificadas macrometástases em 55% doentes e micrometástases em 45%. Duzentos e vinte e cinco Revista Portuguesa de Oncologia doentes (70%) não apresentaram envolvimento pela doença oncológica nos restantes gânglios excisados enquanto que 44 doentes (14%) esse envolvimento era extenso (3 ou mais gânglios). Cinquenta e dois doentes (16%) viram a sua indicação de tratamento sistémico alterada na 2ª consulta multidisciplinar de mama. Na 1ª reunião a QT adjuvante foi decidida para 52% dos doentes, a realização de QT dependente de discussão com o doente em 23% dos casos e a não realização de QT em 25%. Na 2ª reunião a indicação de QT foi decidida para 62% dos doentes, a realização de QT dependente de discussão com o doente em 16% dos casos e a sua não realização em 22%. A diferença na proporção entre cada indicação atingiu a significância estatística pelo teste de homogeneidade marginal (P < 0.001). A maioria das mudanças na indicação de tratamento adjuvante na 2ª reunião foram no sentido da realização de QT adjuvante, mas em apenas 9 doentes (2,8%) para os quais a QT adjuvante não estava indicada inicialmente é que esta foi recomendada e em 6 doentes (1,9%) proposta para discussão. A maioria das alterações na indicação do tratamento ocorreram em tumores Luminal A (tumores com receptores hormonais positivos, HER2 negativo e Ki-67 < 14%; 33% das mudanças) e Luminal B/HER2 negativo (tumores com receptores hormonais positivos, HER2 negativo e Ki-67 elevado; 63% das mudanças)13. Não se verificou qualquer mudança na decisão de tratamento adjuvante nos tumores triplo negativo e nos tumores HER2 positivo. Uma análise exploratória dos tumores Luminal A e B/HER2 negativo revelaram que o único factor preditivo que impediu uma mudança de decisão terapêutica foi o valor de Ki67 superior a 20%. Os autores concluíram que a omissão do EA em doentes com BGS positiva pode alterar a indicação para a realização de QT adjuvante nos tumores com positividade para receptores hormonais e negatividade para o HER2. Discussão A introdução da BGS revolucionou a abordagem cirúrgica dos doentes com cancro da mama, possibilitando a obtenção de um correto estadiamento da doença com menor morbilidade comparativamente ao EA. Esta técnica baseia-se na hipótese introduzida em 1977 por Cabanas no tratamento do carcinoma do pénis e que sustenta que, no processo de migração de um carcinoma primário, as células tumorais percorrem o sistema linfático até um único gânglio linfático antes de envolverem os restantes gânglios dessa área de drenagem14. O GS representa por isso o primeiro gânglio linfático a receber a drenagem do tumor e a sua identificação e análise prevê o eventual envolvimento dos restantes gânglios. A evidência científica que sustenta a validade desta hipótese é robusta. Por exemplo, no estudo NSABP B-32, prospectivo, multicêntrico, fase III, 5611 doentes com cancro da mama foram aleatorizadas entre EA ou BGS e EA apenas se o GS revelasse a presença de doença. Não se verificou qualquer diferença na SG entre os grupos, assim como na SLD ou na frequência de recorrência axilar6. 40 | Miguel Barbosa | Implicações para o tratamento sistémico do estudo ACOSOG Z0011 Na atualidade acumula-se a evidência científica que mesmo com um GS positivo nem sempre é necessário proceder a EA. No estudo IBCSG 23-01, multicêntrico, de fase III, Galimberti e colegas aleatorizaram 934 doentes com cancro da mama inferior a 5 cm e com uma ou mais micrometástases (0,2 a 2 mm) do GS, sem envolvimento extracapsular, para EA ou não. Após um seguimento mediano de 5 anos a SLD foi de 84,4% para o grupo de doentes submetida a EA e 87,8% para o grupo de doentes que não realizou abordagem cirúrgica adicional na axila, pelo que os autores concluíram que o EA pode ser evitado em doentes com cancro da mama e envolvimento limitado do GS15. No recente consenso de St. Gallen é afirmado que o EA pode ser omitido em doentes com cancro da mama e micrometástases nos gânglios sentinela (com base no estudo IBCSG) e em doentes submetidos a cirurgia conservadora e RT mamária com macrometástases em até 2 gânglios sentinela (com base no estudo ACOSOG Z0011). Embora os membros do painel considerem que o envolvimento ganglionar não constitui por si só uma indicação para a realização de QT, apenas um número reduzido consideraria não realizar QT em doentes com 4 ou mais gânglios linfáticos axilares envolvidos13. Continua portanto a considerar-se o envolvimento axilar extenso como um indicador de agressividade da doença oncológica, independentemente da biologia do tumor. Nos estudos ACOSOG Z0011, IBCSG 23-01 ou AMAROS não se verificaram diferenças na escolha do tratamento sistémico ou nos resultados obtidos, independentemente da realização de EA ou não após a BGS. Contudo em cerca de 16% dos doentes incluídos no estudo de Montemurro procedeu-se a uma revisão da indicação do tratamento adjuvante após o conhecimento do número de gânglios axilares envolvidos. Esta mudança verificou-se no sentido da realização de QT adjuvante e de forma quase exclusiva no subgrupo de doentes com tumores hormonossensíveis e HER2 negativo. No grupo de doentes com tumores triplo negativo e HER2 positivo com GS positivo, o facto de a indicação para a realização de QT adjuvante ser consensual faz com que a extensão da metastização ganglionar não seja considerada uma informação essencial na definição da estratégia terapêutica5. Desta forma os cancros da mama Luminal A e Luminal B/ HER2 negativo representam aqueles onde a incerteza sobre a eventual realização de tratamento adjuvante é maior, apesar de se tratarem de subtipos de doença onde a probabilidade de recorrência axilar após uma BGS positiva sem EA seja baixa16. A questão a ser colocada deverá ser portanto se nos tumores Luminal A e Luminal B/HER negativo e BGS positiva a informação sobre quais os doentes que não beneficiam de QT adjuvante advirá do EA ou de um outro indicador? Provavelmente a resposta encontra-se na genética. Na atualidade o teste Oncotype DX® permite a identificação dos doentes com cancro da mama hormonossensível, sem envolvimento ganglionar axilar, que mais beneficiam da QT adjuvante17. Não existe contudo nenhum teste genético aprovado na seleção de doentes com tumores hormonossensíveis e envolvimento axilar para realização de tratamento citostático. O ensaio clínico S8814 recrutou 1477 doentes com cancro da mama hormonossensível e envolvimento axilar para a realização de tratamento com tamoxifeno ou QT com regime FAC e tamoxifeno. O grupo tratado de forma sequencial com FAC e tamoxifeno apresentou um aumento significativo na SLD e SG. Albain e colegas procederam a uma análise retrospectiva da população incluída neste ensaio utilizando o Oncotype DX® e concluíram que o teste prevê adequadamente quais os doentes com axila positiva que mais beneficiaram com a realização de QT contendo antraciclina18. Na atualidade encontra-se em fase de recrutamento o estudo RxPonder, da responsabilidade do grupo SWOG, que tentará confirmar a eventual ineficácia da QT em doentes com cancro da mama hormonossensível e envolvimento axilar com um resultado do teste Oncotype DX® baixo a intermédio. Conclusão Atualmente assiste-se a uma mudança de paradigma no tratamento dos doentes com cancro da mama e BGS positiva. O estudo IBCSG 23-01 demonstrou que não é necessário EA perante a presença de micrometástases no GS desde que cumpridas determinadas condições (micrometástases sem envolvimento extra-capsular, axila clinicamente negativa e cancro da mama inferior a 5 cm). Por sua vez o estudo ACOSOG Z0011, com mais de 6 anos de seguimento, concluiu que o EA pode ser omitido em doentes com macrometástases em 1 ou 2 GS tratadas com cirurgia conservadora e RT mamária, desde que apresentem axila clinicamente negativa e cancro da mama inferior a 5 cm. Simultaneamente acumula-se evidência científica que demonstra que a ausência de informação relativa à extensão do envolvimento ganglionar axilar nas doentes poupadas a EA não condiciona de forma significativa a escolha do tratamento adjuvante, com exceção dos subgrupos de tumores Luminal A e Luminal B/HER2 negativo. A disponibilização de indicadores de prognóstico fiáveis e robustos para os doentes com cancro da mama e GS positivo, principalmente para os tumores com sensibilidade hormonal, deverá constituir um dos objectivos prioritários de investigação. Parafraseando Cody: “Talvez aquilo que os nossos doentes com cancro da mama mais necessitem não seja mais cirurgia mas melhor ciência”5. Referências arter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor size, lymph node C status, and survival in 24,740 breast cancer cases. Cancer. 1989 Jan 1;63(1):181-187. 2. Montemurro F, Maggiorotto F, Valabrega G et al. Omission of axillary dissection after a positive sentinel node dissection may influence adjuvant chemotherapy indications in operable breast cancer patients. Ann Surg Oncol. 2012 Nov;19(12):3755-3761. 1. Revista Portuguesa de Oncologia | dezembro 2013 – 3: 38-42 | 41 Revista Portuguesa de Oncologia S osa JA D-WM, Gusev Y, Choti MA, Lange JR, Dooley WC, Zeiger MA. Association between extent of axillary lymph node dissection and survival in patients with stage I breast cancer. Ann Surg Oncol. 1998 Mar;5(2):140-149. 4. Shaw JH, Rumball EM. Complications and local recurrence following lymphadenectomy. Br J Surg. 1990 Jul;77(7):760-764. 5. Cody HS. Does the rapid acceptance of ACOSOG Z0011 compromise selection of systemic therapy? Ann Surg Oncol. 2012 Nov;19(12): 3643-3645. 6. 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Data de Submissão: 27 de dezembro de 2012 Data de Aceitação: 5 de março de 2013 Autores Mónica Oliveira1; Fátima Caratão2; Pedro Costa3 Instituições I nterna do 5º ano do Internato Complementar de Cirurgia Geral do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital José Joaquim Fernandes 2 Chefe de Serviço de Cirurgia Geral do Hospital José Joaquim Fernandes 3 Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Interna do Hospital José Joaquim Fernandes 1 Paraganglioma Cervical um caso clínico Cervical paraganglioma – a case report Resumo Os Paragangliomas são tumores raros provenientes da crista neural, contendo células que têm a capacidade de segregar catecolaminas e neuropéptidos. Manifestam-se frequentemente por massas não dolorosas de crescimento insidioso. Estes tumores podem ser funcionantes ou não funcionantes, sendo que, nos primeiros, as manifestações clínicas são maioritariamente resultantes da secreção de catecolaminas. Em 10 a 50% dos casos são hereditários. Objetivos: Pretende-se apresentar um caso clínico de Paraganglioma cervical. Métodos: Relata-se o caso de um doente, sexo feminino, 36 anos, referenciada à consulta externa de Cirurgia Geral por nódulo palpável na região laterocervical esquerda associado a dor. Resultados: A doente foi submetida a biópsia excisional do nódulo, cujo diagnóstico anátomo-patológico revelou a presença de Paraganglioma. Foi efetuado estadiamento e posterior tratamento. Conclusões: O diagnóstico e estadiamento do Paraganglioma devem ser exaustivamente efetuados, sendo ainda controverso o seu tratamento standard. Palavras-chave: paraganglioma cervical, nódulo cervical, abordagem diagnóstica e terapêutica. Abstract Correspondência Mónica Oliveira Serviço de Cirurgia Geral do Hospital José Joaquim Fernandes (ULSBA) Rua Dr. António Fernando Covas Lima; 7801-849 Beja E-mail: [email protected] ;Tlm.: 912 972 788 42 | Miguel Barbosa | Implicações para o tratamento sistémico do estudo ACOSOG Z0011 The paragangliomas are rare tumors derived from the neural crest, containing cells that have the capacity to secrete catecholamines and neuropeptides. They are often manifested by non-painful masses with insidious growth. The Paragangliomas may be functioning or non-functioning, and the clinical manifestations of the first ones, mostly result from the secretion of catecholamines. Ten to 50% of cases are inherited. Objectives: The aim of this report is to present a clinical case of cervical paraganglioma. Methods: We report a clinical case of a female patient, 36 years old, who was refered to the surgery consultation, presenting one palpable nodule in the left laterocervical region associated with pain. Results: The patient underwent excisional biopsy of the nodule, whose pathological diagnosis was a Paraganglioma. Staging and treatment where made. Conclusions: The diagnosis and staging of Paraganglioma should be thoroughly carried out. Paraganglioma’s standard treatment remains controversial. Keywords: cervical paraganglioma, cervical node, diagnostic and therapeutic approach. 43 Revista Portuguesa de Oncologia Introdução Os Paragangliomas são tumores raros que ocorrem em 2:1milhão/ano. Ocorrem predominantemente no sexo feminino na 5ª e 6ª décadas de vida (ratio mulher/homem: 4/1), não sendo conhecidos fatores de risco associados. São tumores provenientes da crista neural, contendo células que têm a capacidade para segregar catecolaminas e neuropéptidos. Embora sejam multicêntricos em 3%-10%1 dos casos, os paragangliomas podem localizar-se isoladamente em quatro zonas distintas. Em função da localização anatómica, características histoquímicas e tipos de inervação, estes tumores classificam-se do seguinte modo: I. Branquiomérico, associado com nervos cranianos da região da cabeça e pescoço, incluindo: glômus jugular, corpo carotídeo, jugulo-timpânico, orbital, laríngeo, nasal posterior, subclavio; II. Intravagal , junto ao perineuro do nervo vago; III. Aorticossimpático, ao longo da aorta, entre as artérias renais, em torno da bifurcação ilíaca, incluindo o órgão de Zuckerkandl; IV. Visceroautonômico, em associação com vasos sanguíneos ou vísceras. Revista Portuguesa de Oncologia Foi realizado estudo complementar com Tomografia Computorizada (TC) cervical, bem como torácica, abdominal e pélvica, tendo sido relatado (a salientar): “ (…) Não se observam adenopatias nas cadeias ganglionares do pescoço, supraclaviculares, mediastínicas nem hilares. (…) fígado, pâncreas, baço, glândulas supra-renais, rins e ureteres sem alterações. Não se definem espessamentos das paredes do tubo digestivo, densificação do mesentério nem adenopatias lombo-aórticas nem celiaco-mesentericas.” Mantém vigilância nas consultas de Cirurgia da Cabeça e Pescoço, Oncologia e Dor do IPOFG. Discussão Diagnóstico Definitivo e Estadiamento: A 11 de Março de 2010 foi efetuada biópsia excisional do nódulo palpável, sob anestesia geral, apresentando este dimensões de cerca de 1,4cm de maior eixo (Figuras 1 e 2). O exame histológico da peça operatória revelou a presença de Paraganglioma (Figura3). Figura 3: Imagem de histologia (corado com HE) Nódulo capsulado constituído por uma proliferação de células epitelióides dispostas em ninhos, observando-se uma camada basal de células – S100+ (1 figura de mitose/10campos). Imunohístoquímica: CD45-;CK8-18-; Actina-; Desmina-; CD34-; HMB45-; CD31-; CD117-; CEA; Bcl-2; Calcitonina-; Vim+; EMA+; NSE+; Cromogranina+; CD99+. Conclusão: Paraganglioma A doente foi referenciada posteriormente para a especialidade de Oncologia. Foi optado pelo seguimento e vigilância clinica e imagiológica da doente, sem tratamento adjuvante. Clinicamente os paragangliomas classificam-se em funcionantes e não funcionantes. Os não funcionantes manifestam-se por massas não dolorosas, com crescimento insidioso e os funcionantes, cujas manifestações clínicas são maioritariamente resultantes da secreção de catecolaminas e podem originar: hipertensão arterial, cefaleias, palpitações, suores, ansiedade e perda ponderal. Por persistência da dor na região laterocervical esquerda, bem como o aparecimento de novos nódulos de pequenas dimensões, palpáveis com as mesmas características e localização, foi encaminhada para o Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil (IPOFG) em Lisboa. Os Paragangliomas têm usualmente um curso benigno. Contudo em 3% dos casos podem malignizar1. Efetuou a 1 de Setembro de 2010 Ressonância Magnética Nuclear (RMN) cervical que revelou: “A nível cervical esquerdo, na gordura do triângulo cervical posterior, várias pequenas formações nodulares que se encontram também na gordura do escavado supraclavicular e igualmente na região torácica adjacente ao plano clavicular.” Caso Clínico Identificação: S.I.S.S, sexo feminino, 36anos. No intuito de localizar o tumor primitivo, foi realizada Tomografia com Emissão de Positrões (PET) que não demonstrou metastização à distância, mas provável metastização locorregional ganglionar. Motivo da consulta e história da doença atual: Referenciada à consulta externa de Cirurgia Geral por nódulo palpável na região laterocervical esquerda associado a dor contínua tipo moinha, sem irradiação, de intensidade progressiva, na mesma região, com 3 meses de evolução. Sem outra sintomatologia associada. A 15 de Novembro de 2010 foi efetuada no IPOFG celulectomia cervical esquerda do nível V. O exame histológico da peça operatória confirmou a presença de metastases em todos os 38 gânglios isolados, compatíveis com metástases de Paraganglioma. Exame Objetivo: O exame objetivo revelou um nódulo palpável e doloroso na região laterocervical esquerda com dimensões de 1cmx1cm, de consistência dura, não aderente aos planos superficiais ou profundos, localizado posteriormente ao músculo esternocleidomastoideu. Hipóteses De Diagnóstico: Colocaram-se como hipóteses diagnósticas iniciais: doença linfoproliferativa vs metastização de neoplasia oculta. Tendo em conta estas hipóteses foi realizada biópsia cirúrgica de gânglio para caracterização e eventual estadiamento da patologia em estudo. 44 | Mónica Oliveira et al. | Paraganglioma cervical Tratamento: Foi submetida a Radioterapia externa, numa dose total de 64Gy, em 32 sessões de 2,0Gy/dia, sobre as regiões cervical e supra-clavicular esquerdas. Figura 1 e 2: Imagens da intervenção cirúrgica Follow-up: Atualmente a doente apresenta ainda dor ligeira à mobilização cervical. Realizou a 13 de Setembro de 2011, cintigrafia com meta-iodo-benzil-guanidina 1131 (MIBG) que não revelou evidência de tumor em atividade. A maioria dos Paragangliomas não é de origem genética. Contudo 10 a 50%3 destes tumores são hereditários, associando-se a outras doenças genéticas como a Neurofibromatose de tipo 1 (em 5% dos casos) e a Síndrome de Hippel-Lindau, mas também como síndrome isolada denominando-se Síndrome Paraganglioma Familiar. Existem quatro variações desta síndrome causadas pela mutação de cada um dos quatro genes responsáveis pelas subunidades da enzima Desidrogenase sucinato (SDHB, SDHC e SDHC): • S índrome 1: mutações do gene SDHD responsável pela subunidade D da desidrogenase succinato; • Síndrome 2: ainda não identificada mutação específica; • Síndrome 3: mutações do gene SDHC responsável pela subunidade C da desidrogenase succinato; • S índrome 4: mutações do gene SDHB responsável pela subunidade B da desidrogenase succinato (frequentemente maligno). Estas síndromes são de transmissão autossómica dominante, existindo a possibilidade de em cerca de 50% dos descendentes diretos de doentes do sexo masculino adquirirem a doença. As doentes do sexo feminino apenas transmitem o gene inativo. Testes genéticos deverão ser aconselhados a todos os doentes que tenham: • Feocromocitoma bilateral; • Paragangliomas; • História familiar de feocromocitoma ou paraganglioma; • História familiar ou sinais de sintomas das síndromes associados e citados acima; • Diagnóstico de paraganglioma antes dos 30 anos. Familiares apenas deverão efetuar testes genéticos se o doente apresentar mutação genética. Todos os portadores de mutações assintomáticos devem ser submetidos a exames preventivos no intuito de detetar paragangliomas em todas as regiões do corpo: cabeça e pescoço, tórax, abdómen e pélvis. Os exames a efetuar são: RMN da cabeça e pescoço, do tórax, do abdómen e pélvis, bem como doseamento das catecolaminas plasmáticas ou urinárias. Perante o diagnóstico de Paraganglioma, deverão ser doseadas as catecolaminas plasmáticas e/ou urinárias (urina 24h). O diagnóstico de Paraganglioma funcionante coloca-se quando os níveis destas atingem pelo menos o dobro do seu limite superior. A biópsia incisional ou excisional, não deverá ser efetuada nestes casos, uma vez que a biópsia destes tumores poderá levar à libertação acentuada e rápida de catecolaminas, responsável pela instabilidade hemodinâmica do doente ou mesmo a morte4. Revista Portuguesa de Oncologia | dezembro 2013 – 3: 43-46 | 45 Revista Portuguesa de Oncologia O estudo diagnóstico de imagem deve basear-se na realização de TC e, particularmente de RMN, mas é a Cintilografia com meta-iodo-benzil-guanidina 1131 (MIBG) que tem maior sensibilidade (80 - 90%) e especificidade (95 - 100%) para esta patologia2. A PET, particularmente a Fluoro-2-deoxy-glucose (18F-FDG PET-CT) ou a 18Fluorodopamine (18F DOPA-PET) também poderão ser exames de escolha. 18 Os doseamentos bem como os exames de imagem (TC ou RMN) são complementares no diagnóstico e da avaliação inicial, enquanto os métodos de medicina nuclear (Cintigrafia e PET) são utilizados como exames confirmatórios e para exclusão de tumores múltiplos e metastáticos, sendo auxiliares da abordagem cirúrgica ou oncológica a seguir. uma poupança máxima de irradiação dos tecidos adjacentes às lesões. Embora seja um tratamento ainda pouco acessível, há autores que defendem a sua utilização nos paragangliomas, uma vez que não apresenta as desvantagens da radioterapia externa nem a morbilidade da terapêutica cirúrgica9. Contudo, o tratamento standard do paraganglioma continua a ser a ressecção cirúrgica radical do tumor, associada a linfadenectomia quando em presença de metastização ganglionar. Uma atitude mais conservadora poderá ser a solução para os doentes idosos, doentes com co-morbilidades associadas, elevado risco cirúrgico e com tumores em progressão5. Nos casos de doença metastizada a abordagem deve ser discutida caso a caso. Tem sido reportado o uso de quimioterapia usando gencitabina e cisplatina. O diagnóstico diferencial dos Paragangliomas cervicais inclui: aneurisma da artéria carótida, quisto branquial e tumores benignos, como lipomas. Os paragangliomas são tumores de comportamento incerto. Tumores com dimensões superiores a 5 cm, doença metastática local ou à distância e recorrência local são fatores de mau prognóstico4. Os métodos imuno-histoquímicos têm sido recentemente utilizados no intuito da avaliação do prognóstico. Por exemplo, estudos de vários investigadores mostram que a presença de células tipo II, as quais são identificadas imunofenotipicamente por anticorpos anti-proteína S100, são indicativas de um bom prognóstico1. Neste caso, em particular, embora o anticorpo anti-proteina S100 estivesse positivo, a doente apresentava um paraganglioma de comportamento invasivo, constactado intra-operatoriamente após celulectomia com metastização em todos os gânglios excisados, bem como pelos exames de imagem realizados previamente á cirurgia. A abordagem terapêutica destes tumores continua envolvida em controvérsia. A recessão cirúrgica oferece uma taxa de controlo do tumor de cerca de 60%-72%1, ou superior de acordo com a localização. Conclusão Os Paragangliomas são entidades ainda mal conhecidas, sendo necessários mais estudos no sentido de obter a melhor abordagem diagnóstica e terapêutica. A taxa de malignização é baixa1 e só a presença histologicamente confirmada de metástases confirma este diagnóstico. No caso apresentado, não se regista recidiva local ou à distância, mantendo-se vigilância em ambulatório. 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A Gama Knife ou Radiocirurgia Estereotáxica utiliza a administração de uma fração de alta dose de radiação externa dirigida a alvos bem localizados e de limites bem definidos. A característica fundamental, que a distingue da radioterapia externa convencional, é a obtenção de um elevado gradiente de dose para além dos limites da lesão, isto é, 46 | Mónica Oliveira et al. | Paraganglioma cervical