2014 – Julho / Agosto / Setembro

Transcrição

anacosta
revista médica
Julho | Agosto | Setembro
Revista Trimestral do Hospital Ana Costa - 2014
19.3
Revista Médica
ISSN 1677-194X
ANA COSTA
Órgão Científico Oficial do Hospital Ana Costa
Conselho Editorial Revista Médica
Dr. Airton Zogaib Rodrigues, Santos - SP - Brasil
Dr. André Vicente Guimarães, Santos - SP - Brasil
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Dr. Rider Nogueira de Brito Filho, Santos - SP - Brasil
Dr. Rogério Aparecido Dedivitis, Santos - SP - Brasil
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Dr. Woite Antônio Bertoni Meloni, Santos - SP - Brasil
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Periodicidade: trimestral
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Revista Médica Ana Costa / Divisão de Ensino do Hospital Ana Costa S.A.
v. 19, n. 3 (julho / agosto / setembro 2014). Santos: Divisão de Ensino do Hospital Ana Costa
S.A., 2014.
23 p. :il.
Periodicidade trimestral
ISSN 1677 194X
1.Ciências Médicas. 2. Medicina
CDD 610
CDU 616
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e análise crítica da literatura levantada e não pode ser
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informações geralmente atuais sobre tema de interesse
para determinada especialidade, uma nova técnica ou
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situação médica especialmente rara, descrevendo
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estudado, com indicação de sexo e idade. Pode ser
realizado em humano ou animal.
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de contato e e-mail);
f) quando houver, indicar as fontes de auxílio à
pesquisa;
g) se extraído de dissertação ou tese, indicar título, ano
e instituição onde foi apresentada;
EXEMPLOS
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do evento, local e data de realização.
Livros
RESUMO - Todos os artigos submetidos deverão ter
resumo em português e em inglês, com um mínimo de
150 e no máximo de 250 palavras. Para os artigos
originais os resumos devem ser estruturados
destacando: objetivos, métodos básicos adotados
(informando local, população e amostragem da
pesquisa), resultados e conclusões mais relevantes,
considerando os objetivos do trabalho, e indicar formas
de continuidade do estudo. Para as demais categorias,
o formato dos resumos deve ser o narrativo, mas com
as mesmas informações.
Capítulo de Livros
Discussão: deve explorar adequada e objetivamente
os resultados, discutidos à luz de outras observações já
registradas na literatura.
A primeira página deverá conter:
b) nome completo de todos os autores;
Revista Médica Ana Costa, v. 19, n. 3, p. 68 - 91, jul / ago / set 2014
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome
alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B,
Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer.
New York: McGraw-Hill; 2002. p.93-113.
Dissertações e Teses
Silva LCB. Aspectos da fotoestimulação intermitente
em pacientes com epilepsia: Teófilo Otoni [dissertação]. Campinas: Pontifícia Universidade Católica de
Campinas; 2000.
Attenhofer Jost CH, Connolly HM, O'Leary PW, Warnes
CA, Tajik AJ, Seward JB. Left heart lesions in patients
with Ebstein anomaly. Mayo Clin Proc. 2005; 80(3):3618.
Trabalhos de Congressos, Simpósios, Encontros,
Seminários e outros
APRESENTAÇÃO DO MANUSCRITO
a) título do artigo (em português e em inglês);
Adolfi M. A terapia familiar. Lisboa: Editorial Veja; 1982.
Artigos de periódicos
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resumo, um mínimo de 3 e o máximo de 5 palavraschave descritoras do conteúdo do trabalho, utilizando
os descritores em Ciência da Saúde - DeCS - da
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elaboradas de forma a serem auto-explicativas, e com
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Tabelas, quadros e figuras devem ser limitadas a 5 no
conjunto e numerados consecutiva e independentemente, com algarismos arábicos de acordo com a
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PÁGINA DE TÍTULO
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Modelo da carta de submissão
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com o Index Medicus.
ESTRUTURA DO TEXTO
Introdução: deve conter revisão da literatura
atualizada e pertinente ao tema, adequada à
apresentação do problema e que destaque sua
relevância. Não deve ser extensa, a não ser em
manuscritos submetidos como Artigo de Revisão.
Metodologia: deve conter descrição clara e sucinta,
acompanhada da correspondente citação bibliográfica,
dos seguintes itens:
·
procedimentos adotados;
Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell
tumours V. Proceedings of the 5th Gern Cell Tumour
Conference; 2001 Sep 13-15; Leeds, UK. New York:
Springer; 2002.
Material eletrônico
Periódicos eletrônicos, artigos
Sabbatini RME. A história da terapia por choque em
psiquiatria. Cérebro & Mente [periódico online] dez.
1997/fev. 1998 [Acesso em 12 ago. 2000]; (4).
Disponível em:
·
universo e amostra;
http://www.epub.org.br/cm/n04/historia/shock.htm
·
instrumentos de medida e, se aplicável, método de
validação,
Monografia em um meio eletrônico
·
tratamento estatístico.
Conclusão: apresentar as conclusões relevantes,
considerando os objetivos do trabalho, e indicar formas
de continuidade do estudo. Se incluídas na seção
Discussão, não devem ser repetidas.
Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos, em parágrafo não superior a três linhas,
dirigidos a instituições ou indivíduos que prestaram
efetiva colaboração para o trabalho.
Referências: devem ser numeradas consecutivamente
na ordem em que foram mencionadas a primeira vez no
texto, baseadas no estilo Vancouver. A ordem de
citação no texto obedecerá esta numeração. Nas
referências com 2 até o limite de 6 autores, citam-se
todos os autores; acima de 6 autores, citam-se os 6
São Paulo (Estado). Secretaria do Meio Ambiente.
Entendendo o meio ambiente [monografia online]. São
Paulo; 1999. [Acesso em: 8 mar. 1999]; v.1. Disponível
em: http://www.bdt.org.br/sma/entendendo/atual.htm
Anexos e/ou Apêndices: incluir apenas quando
imprescindíveis à compreensão do texto. Caberá à
Comissão Editorial julgar a necessidade de sua
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Abreviaturas e Siglas: deverão ser utilizadas de forma
padronizada, restringindo-se apenas àquelas usadas
convencionalmente ou sancionadas pelo uso,
acompanhadas do significado por extenso quando da
primeira citação no texto. Não devem ser usadas no
título e no resumo.
Índice / Contents
Artigo Original
Sintomatologia e do tratamento empregado em crianças com diagnóstico de Coqueluche.............................32
Symptoms and treatment employed in children diagnosed with whooping cough
André Horcajo Agostinetti e Paulo Sergio Ciola
Perfil de pacientes com câncer criticamente enfermos em UTI..........................................................................35
Profile of critically ill cancer patients in ICU
Natasha Crepo Nahon, Ana Paula de Carvalho Odoni Rocha, Rebeca Maria Lopes Grezos eSueli Monterroso Cruz
Epilepsia – o que sabe a população geral sobre esse tema?.................................................................................38
Epilepsy – what does the general population know about this subject?
Melissa Vieira Franco, André Knudsen Santana, Carina Verissimo Mendes e Yára Dadalti Fragoso
Artigo de Revisão
Lesões císticas do pâncreas...................................................................................................................................40
The cystic pancreatic lesions
Marco Antonio Buch Cunha, Lubia Bonini Daniel, Flavia Gerbi Azevedo, Renato Brassolotto Bello, Luciana Cleaver Aun,
Osmar Silvio Garcia de Oliveira, Carlos Kioshi Furuya Junior, Ricardo Sato Uemura, Katia Ferreira Guenaga,
Dayse Pereira da Silva Aparicio e Everson Luiz de Almeida Artifon
Carcinomatose meníngea......................................................................................................................................45
Meningeal Carcinomatosis
Sureya Maria de Almeida David Gibelli e Sueli Monterroso da Cruz
Relato de Caso
Seguimento e gravidez no pós-esvaziamento uterino devido à mola hidatiforme....................................48
Follow up and pregnancy after emptying of the uterus owing to hydatidiform mole
Daniel Machado e João Henrique Araújo Fernandes
Drusas da cabeça do nervo óptico e membrana epirretiniana.....................................................................51
Drusen of the optic nerve head and epiretinal membrane
Felipe Alves Utyama, Celso Afonso Gonçalves e Marcos Alonso Garcia
Tuberculose geniturinária................................................................................................................................54
Tuberculosis of the testis
Felipe Camargo Bestane, André Luiz Farinhas Tomé, Mohamad Dib Salah Ali e Fernando Lievana Mangolin
Síndrome de Steven Johnson pesadelo oftalmológico................................................................................56
Stevens Johnson Syndrome – ophthalmologic nightmare
Lucas Holdack, Luciana Garcia Iervolino, Celso Afonso Gonçalves, Marcos Alonso Garcia
e Érika Alessandra Galembeck Silvino Rodrigues
Morte materna por influenza H1N1..................................................................................................................60
Maternal death from H1N1 influenza in Santos - SP, in 2013
Marion Curado da Silva e Pia Ceraldi
A importância do diagnóstico precoce para o tratamento específico
da leucemia promielocítica aguda...................................................................................................................63
The importance of early diagnosis or specific treatment of acute promyelocytic leukemia
Suellen Nastri Castro e Letícia Medeiros
Abscesso cerebral em paciente portador de endocardite de valva protética.............................................65
Brain abscess in patients with prosthetic valve endocarditis
Amanda Evelyn Andrade Rocha e Rodolfo Leite Arantes
Artigo Original
Perfil dos pacientes internados
com tromboembolismo pulmonar:
Peculiaridades do diagnóstico em pacientes idosos
Profile of patients hospitalized with pulmonar embolism:
Peculiarities of diagnosis in particular age groups
Maria Patrícia Seko Taguchi1
Rodolfo Leite Arantes2
RESUMO
Introdução: Apesar das medidas para prevenção de trombose
venosa, o tromboembolismo pulmonar ainda é causa
frequente de internação, representando alto índice de
morbimortalidade e com maior prevalência na população de
idosos. Objetivo: Identificar as principais características e
fatores predisponentes ao tromboembolismo pulmonar,
analisando possíveis peculiaridades entre adultos com mais
de 65 anos. Métodos: Estudo retrospectivo realizado por meio
de análise de prontuários. Foram incluídos pacientes com
diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, internados na
unidade intensiva cardiológica do Hospital Ana Costa no
período de maio de 2012 a julho de 2013. O diagnóstico foi
confirmado através de tomografia computadorizada de tórax.
Os pacientes, todos adultos, foram divididos entre dois grupos:
pacientes com menos de 65 anos e com mais de 65 anos.
Resultados: Foram analisados 24 prontuários de pacientes
com tromboembolismo pulmonar, sendo a maioria composta
de pacientes com idade superior a 65 anos (66,6%). Dentre
estes últimos, as comorbidades mais prevalentes foram
hipertensão (68,75%), obesidade (25%) e história de fratura
nos últimos três dias (25%). Na população mais jovem,
observamos que 50% eram compostos de obesos e com
prevalência de hipertensão de 37,5%. A maior parte dos
pacientes apresentou dispneia à admissão hospitalar,
principalmente os com idade menor a 65 anos (100% destes
contra 62,5% do outro grupo). Nos pacientes com idade
superior a 65 anos, 37,5% apresentaram dor em membro
inferior e 25% tiveram alteração do nível de consciência como
parte do quadro clinico inicial, sintoma ausente nos pacientes
mais jovens.
ABSTRACT
Introduction: Despite strategies to avoid venous thrombosis,
pulmonary embolism is still an important cause of
hospitalization, representing high morbidity and mortality levels
especially in elderly patients. Aim: To identify the main
characteristics and risk factors leading to pulmonary embolism,
analyzing possible peculiarities in patients above 65 years old.
Methods: Retrospective study performed by analysis of
patients medical records. We included patients diagnosed with
pulmonary embolism in the Intensive Care Cardiologic Unit of
Hospital Ana Costa from May, 2012 to July, 2013. The diagnosis
was confirmed by chest tomography. The patients were divided
in two groups: aged of 65 years or more and 65 years old and
less. Results: We studied medical records from 24 patients
diagnosed with pulmonary embolism. The majority was
composed of patients with 65 years old or more (66.6%). In the
elderly group, the more prevalent comorbidities were
hypertension (68.75%), obesity (25%) and history of bone
fracture in the last 30 days (25%). Between the younger group,
50% were obese and 35.7% had hypertension. 100% of
patients with less than 65 years old presented with dyspnea to
hospital admission, against 62.5% of the other group.
Key words: Pulmonary Embolism. Venous Thrombosis.
Dysphnea.
Descritores: Tromboembolismo Pulmonar. Trombose
Venosa. Dispneia.
Introdução
A incidência anual de tromboembolismo pulmonar varia de acordo
com a literatura, contudo, não há como discordar do impacto desta
condição na morbidade e mortalidade populacional.
Dados colhidos nos Estados Unidos estimam que o
tromboembolismo pulmonar seja responsável por
aproximadamente 200 a 300.000 internações por ano1. Houve
decréscimo na incidência de tromboembolismo pulmonar entre
homens e mulhres de todas as faixas etárias nos últimos 15 anos.
Em contrapartida, a incidência de trombose venosa mantém-se
praticamente inalterada em homens, havendo um aumento de
episódios em mulheres idosas durante mesmo período2. Nos EUA,
o TEP representa ainda 33,9% de causa de morte e os idosos
representam a maior parte dessa estatística, reforçando estudos
que afirmam que a incidência de trombose venosa e embolia
pulmonar aumentam exponencialmente com a idade2-4.
Há intensa discussão acerca das causas da elevada incidência de
casos de trombose venosa e tromboembolismo. Envelhecimento
populacional, profilaxia inadequada, aumento da exposição a
fatores de risco como cirurgias são alguns fatores que contribuem
com a importância estatística da trombose venosa4,5.
Com o intuito de atuar sobre os fatores de risco e instituir profilaxia
adequada para pacientes com alto risco de trombose na população
atendida neste hospital, procuramos identificar as principais
características dos pacientes internados com diagnóstico de
tromboembolismo pulmonar no Hospital Ana Costa.
1) Residente de Cardiologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil
2) Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Cardiologista do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil
Instituição: Serviço de Cardiologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60 – Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em:/2014; publicado online em :/2014
68
Métodos
Discussão
Estudo retrospectivo por meio de análise de prontuários de
pacientes admitidos na Unidade de Terapia Intensiva Cardiológica
do Hospital Ana Costa no período de maio de 2012 a julho de 2013.
Foi incluído um total de 24 pacientes, todos adultos, que foram
divididos entre maiores de 65 anos e menores de 65 anos. Todos os
pacientes haviam recebido o diagnóstico de tromboembolismo
pulmonar (unilateral ou bilateral), confirmado por tomografia
computadorizada de tórax.
Resultados
Dentre os 24 prontuários analisados, 20,8% eram do sexo
masculino e 79,2% do sexo feminino. Houve prevalência de idosos
com idade maior que 65 anos (66,6%) sobre adultos com menos de
65 anos (33,3%).
Em relação às comorbidades, 58,3% dos pacientes eram
portadores de hipertensão arterial sistêmica, com maior
prevalência dessa patologia condição no grupo de pacientes com
mais de 65 anos (68,75%). A obesidade foi a segunda comorbidade
mais prevalente, presente em 33,3% de todos os pacientes e em
50% dos pacientes com idade menos que 65 anos. 16,6% dos
pacientes tinham história de fratura nos últimos 30 dias da
internação hospitalar, sendo todos com mais de 65 anos.
Aproximadamente um quarto (16,6%) dos pacientes tinha diabetes
melitus e presença de arritmia prévia foi identificada em 12,5% de
toda a amostra em estudo, com igual prevalência nos dois grupos –
Tabela 1.
Comorbidades
Total
%
% nos pacientes <65
% nos pacientes >65
(N)
Total
anos
anos
Hipertensão
14
58,3%
37,5%
68,75%
Obesidade
8
33,3%
50%
25%
Diabetes
4
16,6%
25%
12,5%
Arritmia
3
12,5%
12,5%
12,5%
Fratura nos últimos 30
4
16,6%
0
25%
dias
Tabela 1 – Comorbidades dos pacientes em estudo
Na análise de dados de anamnese e exame físico, identificamos
que a maioria dos pacientes apresentou dispneia à admissão
(83,3%), sendo o sintoma mais prevalente em ambos os grupos.
Dor em membro(s) inferior(es) estava presente em 29,1% dos
pacientes, predominantemente nos pacientes com mais de 65
anos (em 37,5% destes). Alteração de nível de consciência foi
outro achado com prevalência importante entre pacientes com
idade superior a 65 anos (25%), enquanto nenhum paciente com
menos de 65 anos teve esta apresentação. Dentre os pacientes
com menos de 65 anos, metade apresentou-se com dor torácica e
sincope foi outro achado significativo, com prevalência de 25% Tabela 2.
Sinais/Sintomas
Total
%
% nos pacientes <65
% nos pacientes >65
(N)
Total
anos
anos
Dispnéia
20
83,3%
100%
62,5%
Dor em membro(s)
7
29,1%
12,5%
37,5%
Dor torácica
5
20,8%
50%
6,25%
Alteração de nível de
4
16,6%
0
25%
2
8,33%
25%
0
São vários os fatores de risco relacionados a trombose venosa e
tromboembolismo pulmonar. Dentre os fatores de risco
independentes estão incluídos procedimentos cirúrgicos, neoplasia,
trombose venosa superficial, imobilização6. Idade avançada foi
incluída em um estudo como sendo fator de risco independente para
trombose em leito venoso7.
Nos pacientes com idade avançada, pode haver algumas
peculiaridades referentes ao quadro clínico, além do fato de a
população idosa acumular mais comorbidades que podem mascarar
sinais e sintomas de trombose venosa e tromboembolismo. Em um
estudo, por exemplo, dados clínicos como taquicardia, hemoptise,
presença de neoplasia não puderam ser relacionados como sendo
preditores de tromboembolismo pulmonar em pacientes com mais de
75 anos8.
Outro estudo que comparou pacientes com mais e menos de 70 anos
com trombose venosa em membros inferiores concluiu que o grupo
com idade mais avançada não apresentou sinais típicos como dor ou
edema em membro afetado, ao contrário do grupo com pacientes mais
jovens, o que pode causar retardo no diagnóstico de trombose
venosa9.
Outros fatores de risco independentes não devem ser, contudo,
esquecidos. Além do mais, mesmo havendo diferenças entre
apresentação clínica de acordo com faixa etária, os critérios de Wells e
Genebra para probabilidade de tromboembolismo pulmonar são
aplicáveis a todas as faixas etárias.
Referências
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Jovanovic B, Forcier A, Dalen JE. A population-based perspective of the
hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and
pulmonary embolism: the Worcester DVT Study. Arch Inter Med. 1991;151:9338.
2. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ III.
Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25year population-based study. Arch Int Med. 1998;158:585-93.
3. Naess IA, Christiansen SC, Romunstad P Cannegieter SC, Rosendaal FR,
Hammerstrom J. Incidence and mortality of venous thrombosis: a populationbased study. J Thromb Haemost. 2007;5:692-9.
4. Rosendaal FR. Thrombosis in the young: epidemiology and risk factors, a
focus in venous thrombosis. Thromb Haemost. 1997;78:1-6.
5. Blatzer DW, Raskob GE, Murray CK, Bumpus LJ, Piatt DS. Underuse of
venous thromboembolism prophylaxis for general surgery patients in the
community Arch Int Med. 1998;158:1909-12.
6. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Melton J III. Risk factors for deep vein
thrombosis and Pulmonary Embolism Arch Int Med. 2000;160:809-15.
7. Cogo A, Bernardi E, Prandoni P, Girolami B, Noventa F, Simioni P, Girolami A.
Acquired risk factors for deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients. Arch
Int Med. 1994;154:164-8.
8. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Meyer G, Aujesky D, Perrier A, Bounameaux H.
Differential value of risk factors and clinical signs for diagnosing pulmonary
embolism according to age. J Thromb Haemost. 2005;3:2457-64.
9. Piazza G, Seddinghzadeh A, Goldhaber SZ. Deep-Vein thrombosis in the
elderly. Clin Appl Thromb Hemost. 2008;14:393-8.
10. Righini M, Le Gal G, Perrier A, Bounameaux H. The challenge of diagnosing
pulmonary embolism in the elderly patients: Influence of age on commonly used
diagnostic tests and strategies. J Am Geriatr Soc. 2005;53:1039-45.
inferior(es)
consciência
Síncope
Tabela 2 – Apresentação clínica dos pacientes com tromboembolismo
pulmonar.
69
Artigo Original
Perfil dos doentes internados em uma UTI geral
Profile of patients admitted in a general ICU
Beatriz Myuki Kinjo1,
Airton Zogaib Rodrigues2
RESUMO
ABSTRACT
Objetivo: conhecer o perfil dos pacientes internados em uma
unidade de terapia intensiva. Métodos: Este trabalho consiste
no estudo de 100 doentes internados na Unidade de Terapia
Intensiva do Hospital Ana Costa em Santos/SP, no período de
março a abril de 2011 onde foram analisados: sexo, faixa
etária, motivo da internação, tempo de permanência na UTI,
doenças associadas, procedência da internação,
procedimentos e operações realizadas durante a permanência
na UTI, transfusão sangüínea, uso de antibioticoterapia,
evolução clínica, causas de óbito e dia da semana do óbito.
Resultados: Dos 100 doentes estudados, 62% eram do sexo
masculino. Houve maior prevalência de doentes acima dos 60
anos. Dentre os motivos que levaram à internação na UTI, 73%
eram clínicos. O principal motivo de internação eram pacientes
provenientes do centro cirúrgico para monitorização de pósoperatório. A média de permanência na UTI foi de
aproximadamente 7,33 dias. A mortalidade total na UTI foi de
35%, sendo que a provável causa mais encontrada foi de
choque séptico. Conclusão: Os doentes internados são, na
sua maioria, do sexo masculino, acima de 60 anos de idade,
com indicação de internação por motivos clínicos, com
permanência em torno de dois dias, com comorbidades, sendo
as principais a hipertensão arterial sistêmica e diabetes
mellitus e óbito em 35% dos casos tratados, a maioria por
causa infecciosa.
Objective: To identify the profile of patients admitted in a
general intensive care unit.
Methods: This article consists of a survey of 100 patients
admitted in the Intensive Care Unit of Ana Costa Hospital in
Santos/SP, in the period from March to April, 2011. The following
aspects were analyzed: gender, age, cause of admission,
length of stay, associate illness, procedures and operations
carried out, blood transfusion, antibiotic use, clinical evolution,
causes and day of the week of death. Results: Of the 100
admitted patients, 62% were men. It had greater prevalence of
sick people above of the 60 years. Amongst reasons that had
led to the admittance in the ICU, 73% were clinical problems.
The main reason for admission was patients from the operating
room for postoperative monitoring. The length of stay in the ICU
was of approximately 7.33 days. General mortality in the ICU
was 35%, being septic shock the leading cause in the majority of
patients. Conclusion: The patients admitted in this ICU are in
its majority: men, above 60 years old, admitted with clinical
problems, with 2 days of length of stay, associated illness, the
main ones being hypertension and diabetes mellitus and
mortality of 35% of the treated cases, for infectious disease.
Key words: Intensive Care Unit. Morbidity. Mortality.
Descritores: Unidade de Terapia Intensiva. Morbidade.
Mortalidade.
Introdução
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) tem sido denominada
corretamente como o “hospital do hospital”1. É uma unidade de
internação dotada de espaço suficiente, material e equipamentos
adequados e pessoal especializado, destinada ao atendimento de
doentes graves e selecionados2.Tem como importância a
observação clínica contínua do doente, com o objetivo da
preservação da vida do mesmo.
O intuito da nossa pesquisa foi de analisar o perfil de doentes
internados e tratados em uma UTI de um hospital geral.
Métodos
Trata-se de estudo retrospectivo de 100 doentes internados na
Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Ana Costa em Santos/SP,
de março a abril de 2011, agrupados em fichas individuais
protocoladas, analisando: sexo, faixa etária, motivo de internação,
tempo de permanência na UTI, doenças associadas, procedência
da internação, procedimentos e operações realizadas durante a
permanência na UTI, transfusão sangüínea, uso de
antibioticoterapia, evolução clínica, causas, procedência, tempo de
permanência, dia da semana e horário dos óbitos.
Resultados
Dos 100 doentes internados na UTI, 62 (62%) eram do sexo
masculino e 38 (38%) eram do sexo feminino. Cinquenta e sete
(57%) doentes tinham idade maior ou igual a 60 anos e 43 (43%)
doentes tinham idade menor do que 60 anos.
1) Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Cirurgião do Hospital Ana Costa, Santos/SP
Instituição: Serviço de Terapia Intensiva do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60 - 10º andar, 11075-905 Santos/SP, Brasil. [email protected]
Recebido em: 30/10/2013; aceito para publicação em: /2014; publicado online em: /2014.
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Dentre os motivos de internação, 73 (73%) doentes foram
internados por motivos clínicos e 27 (27%) foram internados por
motivos cirúrgicos. Na Tabela 1, podemos observar os motivos de
internação na UTI; sendo que, os mais freqüentes foram: pósoperatório imediato (24 doentes – 24%), insuficiência respiratória
aguda (19 doentes – 19%) e Choque séptico (14 doentes –14%).
comorbidades apresentadas pelos doentes, sendo as mais
prevalentes: hipertensão arterial sistêmica 48 (48 %) doentes e
diabetes mellitus 33 (33%) doentes.
Tabela 4 – Principais comorbidades dos doentes internados na UTI.
Tabela 1 – Motivos mais freqüentes dos doentes internados.
Na Tabela 2, relatamos os motivos dos pós operatórios imediatos,
de acordo com sistemas envolvidos, de internação na UTI; sendo
que, os mais freqüentes foram: cirurgias ortopédicas (oito
doentes), cirurgias gastrointestinais (oito doentes) e cirurgias
neurológicas (sete doentes).
Em relação à procedência das internações dos 100 doentes, 33
(33%) procederam da enfermaria, 25 (25%) da admissão, 24 (24%)
do centro cirúrgico, 9 (9%) outros hospitais, 3 (3%) da UTI
cardiólogica e seis (6%) de outros. Na Tabela 5, estão descritos os
procedimentos realizados na UTI, sendo que em média, houve 3,37
procedimentos por paciente; assim, podemos citar o uso de sonda
vesical em 80 (80%) doentes, sonda nasogástrica em 55 (55%)
doentes e ventilação mecânica em 46 (46%) doentes.
Tabela 2 – Motivos dos pós operatórios imediatos mais freqüentes dos
doentes internados na UTI.
Na Tabela 3, verificamos o tempo de permanência, em dias, dos
doentes na UTI; sendo que a permanência de até dois dias foi a
mais encontrada (36 doentes – 40,4%), seguida de três a quatro
dias (20 doentes – 22,5%) e, por fim, de cinco a 10 dias (21 doentes
– 23,6%).
Tabela 5 – Procedimentos realizados em doentes internados na UTI.
Durante a permanência na UTI, 27 (27%) doentes foram operados.
Sendo que 9 (9%) dos doentes foram submetidos à toracocentese,
sete (7%) à traqueostomia e 4 (4%) à drenagem de hematoma
cerebral. Na Tabela 6, listam as operações realizadas durante a
internação.
Tabela 3 – Permanência, em dias, na UTI.
Dos 100 doentes; 92 (92%) apresentaram doenças associadas e 8
(8%) não as tiveram. Na Tabela 4, estão as principais
71
Na Tabela 9, estão descritas as prováveis causas de morte dos
doentes tratados; dentre estas, as mais prevalentes foram: choque
séptico em 12 (%) doentes, insuficiência respiratória em oito
doentes e insuficiência de múltiplos órgãos em sete doentes.
Tabela 9 – Causas de óbito em 35 doentes internados na UTI.
Tabela 6 – Operações realizadas em doentes internados na UTI.
A Tabela 10 mostra a porcentagem de óbito dos motivos mais
prevalentes de internação.
Quanto à transfusão sangüínea, dos 100 doentes, 29 (29%)
realizaram-na durante a internação. Já em relação ao uso de
antibióticos, dos 100 doentes, 87 (87%), fizeram-no.
Na Tabela 7, temos as classes de antibióticos utilizados na UTI;
destas, as mais usuais foram: cefalosporinas em 61 (61%)
doentes, carbapenêmicos em 34 (34%) doentes e glicopeptídeos
em 30 (30%) doentes.
Tabela 10 – Motivo de internação e prevalência dos óbitos.
A distribuição dos óbitos ocorridos, conforme os dias da semana
estão listados na Tabela 11abaixo, sendo que o dia da semana mais
prevalente foi sexta feira com nove (25,71%) óbitos.
Tabela 7 – Classes de antibióticos utilizados em doentes internados na UTI
.
Avaliando-se a evolução clínica dos 100 doentes internados na
UTI, 65 (65%) destes tiveram alta hospitalar e 35 (35%) doentes
evoluíram a óbito. Dos que evoluíram a óbito, 20 (57,14%) doentes
eram do sexo masculino e 15 (42,86%), do sexo feminino, sendo
que 26 (74,28%) doentes possuíam idade superior ou igual a 60
anos – Tabela 8.
Tabela 11 – Distribuição dos óbitos nos dias da semana.
Em relação ao horário dos óbitos, a maior incidência ocorreu entre 8
e 10h – Tabela 12.
Tabela 8 - Óbitos de acordo com sexo e faixa etária.
72
Discussão
Tabela 12 – Distribuição dos óbitos de acordo com o horário.
Já em relação ao tempo de permanência na UTI, a maior
mortalidade ocorreu nos pacientes que permaneceram somente 1
dia, com 9 (25,71%) óbitos, seguido dos que permaneceram dois
dias, com oito (22,85%) óbitos. Segue na Tabela 13 abaixo.
Tabela 13 – Tempo de permanência e número de óbitos
Em relação à procedência dos óbitos, o maior número ocorreu nos
pacientes provenientes da enfermaria, com 19 (54,28%) óbitos,
seguido dos provenientes do centro cirúrgico e de outros hospitais,
ambos com 5 (14,28%) óbitos. Porém, se compararmos o número
de óbitos relativos em relação a cada local de procedência,
verificamos que dos 33 pacientes provenientes da enfermaria, 19
(57,57%) foram a óbito, dos nove pacientes provenientes de outros
hospitais, cinco (55,55%) foram a óbito, enquanto que, dos 24
pacientes provenientes do centro cirúrgico, apresentaram cinco
(20,83%) óbitos – Tabela 14.
Foram utilizados os dados da UTI geral do Hospital Ana Costa,
durante o período de março a abril de 2011, sendo abordados 100
doentes.
Dados da literatura apontam ligeiro predomínio do sexo masculino
entre os pacientes de UTI4. Nossa casuística incluiu, de fato, maior
número de homens (62 – 62%) que mulheres (38 – 38%).
Porcentagens elevadas de atendimento de pacientes com idade
acima de 50 anos têm sido relatadas em publicações relacionadas
com UTI. Hernández et al.5 verificaram em 513 pacientes de
hospital geral, em Cuba, que o grupo mais afetado era o de 60 a 74
anos. Medeiros et al.6, por sua vez, mencionam que 33,7% de 1320
internações em UTI geral de hospital, no Rio de Janeiro, tinham
mais de 60 anos e Souza et al.7 referem média de idade acima de 50
anos para um grupo de 316 pacientes atendidos em UTI, em
período de seis meses. Em nossa casuística, a maioria dos doentes
internados eram idosos com idade igual ou maior a 60 anos (57
doentes - 57%).
É habitual que o tempo de internação em UTI seja curto, sendo
citadas, na literatura, permanências de duração de 1 dia e de 2 a 4
dias4; contudo, há internações de mais de cinco dias (42 - 42%) em
nosso estudo. A permanência na UTI depende de vários fatores,
como, por exemplo, a natureza da doença básica e as exigências
terapêuticas decorrentes das complicações4. Nossa média de
permanência foi de aproximadamente 7,33 dias. Observamos que
a maioria dos doentes permaneceu internada por menos de sete
dias.
Houve predomínio de internação por motivos clínicos em 73 (73%)
doentes, em relação aos cirúrgicos em 27 (27%) doentes. Em geral,
as UTIs têm um percentual maior de pacientes cirúrgicos³. A UTI do
hospital estudado caracteriza-se por ser uma unidade mista com
doenças clínicas e também em pós-operatórios de diversas
especialidades cirúrgicas.
Quanto à evolução clínica, 65 (65%) doentes obtiveram alta
hospitalar e três (35%) evoluíram a óbito. Paiva et al.4 apresentaram
a evolução para óbito, considerando os principais diagnósticos dos
pacientes admitidos na UTI. A insuficiência respiratória aguda e o
choque séptico foram as condições clínicas em que se registraram
as mais altas porcentagens de evolução dos casos para óbito,
como observada em nosso estudo, o que traduz a real casuística da
literatura estudada.
A mortalidade, em nosso trabalho, foi de 57,71% (20) no sexo
masculino e 42,85% (15) no sexo feminino; assim como Paiva et al.4
relata em seu trabalho uma mortalidade maior no sexo masculino.
Observamos também, que os doentes com média de internação
inferior ou igual a sete dias teve maior índice de óbito (26 doentes 74,28%), dentre estes, 9 (25,71%) permaneceram somente 1 dia.
Em relação aos dias da semana com maior mortalidade encontrase sexta-feira com cerca de 25,71% dos óbitos ocorridos e o horário
de maior incidência foi das 8 às 10h com sete (20%) óbitos.
Verificamos também que o maior número de óbitos ocorreu nos
pacientes com menor tempo de internação, sendo nove (25,71%)
óbitos com permanência de somente um dia, seguido de oito
(22,85%) óbitos com permanência de dois dias.
Conclusão
Os doentes internados nessa UTI são na sua maioria do sexo
masculino, acima de 60 anos de idade, procedentes da enfermaria,
com indicação por motivos clínicos, cuja permanência é em torno
de dois dias, com comorbidades, e óbito em 35% dos casos
tratados, a maioria por causa infecciosa e provenientes da
enfermaria.
Referências
Tabela 14 – Procedência e número de óbitos.
1. Berk JL, Sampliner JE. Manual de Tratamento Intensivo. 3ª ed. Rio de
Janeiro. Medsi; 1991. p.21.
73
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Koogan; p. 2-6
3. Einloft PR, Garcia PC, Piva JP, Bruno F, Kipper DJ, Fiori RM. Perfil
epidemiológico de 16 anos de uma unidade de terapia intensiva pediátrica.
Rev Saúde Públ. 2002;36(6):728-33.
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população de doentes atendidos em unidade de terapia intensiva. Rev Bras
Ter Int. 2002;14(2):73-80.
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cuidados intensivos. Estudio de dos años. Rev Cub Med. 1990;29:323-36.
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internamentos em UTI geral. Livro de Resumos do V Congresso Brasileiro
de Clínica Médica 1999.p.188.
7. Souza KZ, Alves MP, Castro CS. Análise das internações na UTI do HCSL
(Hospital das Clínicas Samuel Libâneo). Livro de Resumos do V Congresso
Brasileiro de Clínica Médica 1999. p.102.
74
Relato de Caso
Amniorrexe prematura
Premature rupture of membranes
1,
André Barbieri Alves Ferreira
2
João Henrique Araújo Fernandes
RESUMO
Introdução: Amnniorrexe prematura é uma condição que
acomete 5% das gestantes, sendo associada a um terço de
todos os trabalhos de parto prematuros. Relato de caso: A
paciente foi diagnosticada com amniorrexe prematura com
idade gestacional de 21 semanas, permanecendo com rotura
de membranas ovulares por 35 dias, realizando controles
laboratoriais e métodos de imagem semanalmente. Foi
realizado parto cesárea com idade gestacional de 26 sem. 6/7,
até o risco de infecção e outras complicações serem maiores
que o beneficio. Apesar de tanto tempo em amniorrexe o
recém-nascido nasceu vivo e a mãe encontra-se em bom
estado geral. Considerações: O presente relato de caso é
uma demonstração de uma situação delicada na decisão do
bem-estar fetal e materno tentando o melhor momento para
resolução do caso nas melhores condições independente da
idade gestacional.
ABSTRACT
Introduction: Premature rupture of membranes is a condition
that affects 5% of the pregnant which can be associated to one
third of all premature women in labor. Case report: The patient
was diagnosed with premature rupture of membranes with 21
weeks of gestational age, remaining with membranes rupture
for 35 days, making laboratory control and image methods in a
weekly basis. For this case, the cesarean is made until the risk
of infection or if another complications are greater than the
benefits of it. Although a long time in rupture, the newborn was
born alive and the mother presents a good physical condition.
Considerations: The present report is a demonstration of a
very delicate situation of a decision between the fetal and
maternal well-being, trying to find the best resolution of the case
in the best possible condition regardless the gestational age.
Key words: Premature Rupture of Membranes. Fetal Death
Amniotic Fluid Index.
Descritores: Amniorrexe Prematura. Óbito Fetal. Índice de
Líquido Amniótico.
Introdução
Amniorrexe prematura é definida consensualmente como a rotura
espontânea das membranas coriônica e amniótica
comprovadamente antes do inicio do trabalho de parto,
independentemente da idade gestacional, podendo ocorrer no
período de termo (> 37 semanas) e no pré-termo (< 37 semanas),
em uma incidência de 1:20 gestações1.
A RPM pré-termo, em idade gestacional inferior a 37 semanas,
responde por 20 a 40% destes casos e está envolvida na gênese
de 30 a 40% dos partos prematuros2,3. Quando se trata de gestação
a termo ou perto do termo (34 semanas em diante)2,4, o feto já
completou as principais etapas de sua maturação e a resolução da
gestação, espontânea ou terapêutica, não implica alto risco
neonatal4. Quando ocorre no termo 90% dos casos evoluem para
parto em até 24 horas. Já no pré- termo o período de latência
(período normal – 12- 24 horas), é inversamente proporcional à
idade gestacional. A evidência da relação estreita entre processos
infecciosos e/ou inflamatórios e a ocorrência de rotura prematura
pré-termo das membranas amnióticas parece bem fundamentada
por diversos trabalhos, em que nem sempre é possível determinar
se a rotura das membranas ovulares levou ao processo infeccioso
ou se foi este último o fator causal determinante da amniorrexe no
pré-termo5,6. As causas de amniorrexe são: infecção materna,
infecção intra-uterina, incompetência istmo cervical, gestação
múltipla, polidrâmnio, tabagismo, história prévia de amniorrexe,
história familiar de amniorrexe. Uma vez diagnosticada a rotura
prematura de membranas ovulares, há a necessidade da discussão
da necessidade do uso de antibioticoprofilaxia, uso de corticoides,
tocolitos e os métodos de para diagnosticar infecção e a época ideal
para do parto.
Na ausência de corioamnionite e sofrimento fetal o trabalho de
parto espontâneo pode ser aguardado por 24 a 48 horas, e após
este período deve-se iniciar a indução de acordo com as condições
cervicais8.
Uma conduta importante no acompanhamento de trabalho de parto
com rotura prematura de membranas ovulares é a monitorização
cardíaca fetal sistemática, devido aos maiores riscos de
compressão do polo cefálico e de cordão, bem como propiciar um
numero menor de toques vaginais, diminuindo o risco de infecção.
Profilaxia intraparto contra GBS deve ser administrada, exceto se
uma cultura recente , isto é , com menos de 5 semanas for
negativa9.
Conduta nas gestações entre 26 e 34 semanas deve ser priorizada
porque permite um tempo maior para amadurecimento fetal e
ganho de peso, salvo os casos de maturidade pulmonar
comprovada, presença de sofrimento fetal ou corioamnionite, nos
quais a interrupção faz-se necessária9.
Quanto à conduta nas gestações abaixo de 26 semanas, não há
consenso nestes casos, os beneficios e riscos devem ser
1) Residente do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Chefe do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, Santos / SP
Instituição: Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Av. Gal. Francisco Glicerio, 121, ap. 204, 11065-401 Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: 2014; publicado online em: 2014.
75
abordados individualmente8,9. Se por um lado a intervenção
imediata pode levar a óbito fetal pela inviabilidade fetal e maior
morbidade, por outro a conduta conservadora também não da
garantia de que a parto ocorrerá quando a viabilidade tiver sido
alcançada. Os agravos decorrentes da manutenção da gestação
incluem o risco elevado de infecção, descolamento placentário,
hipoplasia pulmonar, hemorragias puerperais e óbitos fetais intraútero.
Assim, quando a conduta conservadora está indicada , o repouso e
a cuidadosa monitorização materno-fetal são necessários, bem
como avaliações frequentes da vitalidade fetal , rastreamento de
infecções e a utilização de terapias com corticoesteroides,
antibióticos e uterolíticos.
Relato de caso
Gestante, de 32 anos, VG IIPN IIA não apresentou intercorrência
no pré- natal até 21 semanas 3/7. Procurou o Serviço da
Ginecologia e Obstetrícia com história de perda de líquido. Foi
constatada, através do exame especular, saída de líquido claro
com grumos, não apresentando dilatação do colo uterino. Foi
internada com hipótese diagnóstica de amniorrexe prematura. A
ultra-sonografia obstétrica revelou oligoâmnio (índice do líquido
amniótico = 3,5 cm). Foi solicitado exame de hemograma , PCR,
urina do tipo I com bacterioscopia para controle, sem alterações.
Após três dias, a ultra-sonografia obstétrica com Doppler revelou
oligoamnio severo (índice de líquido amniótico = 2,8). Recebeu alta
hospitalar após quatro dias, orientada sobre os riscos e problemas
devido à amniorrexe prematura, para realização de controle
semanal com hemograma, PCR e ultra-sonografia. Retornou após
35 dias, referindo perda de grande quantidade de líquido e com
ultra-som obstétrico com perfil biofísico fetal 2/8, ILA zero. Realizo
outro ultra-som no dia seguinte, evidenciando movimentos fetais
ausentes, ILA zero, perfil biofísico fetal 04/08, com exame de
Doppler normal e idade gestacional de 26 sem 6/7. Foi realizada
cesariana no dia seguinte, onde o recém-nascido nasceu vivo e foi
para UTI neonatal e a paciente, após dois dias de internação,
acabou recebendo alta hospitalar em bom estado geral, orientada
a retornar para acompanhamento.
entre eles independente da idade gestacional.
Referências
1. Zugaib M, Bittar RE. Protocolos assistenciais da Clínica Obstétrica da
Faculdade de Medicina da USP. São Paulo: Atheneu; 1996
2. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of the membranes:
neonatal consequences. Semin Perinatol. 1996;20:375-80.
3. Ernest JM. Neonatal consequences of preterm PROM. Clin Obstet
Gynecol. 1998;41:827-31.
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Guimarães V. Obstetrícia: diagnóstico e tratamento. 1ª ed. Rio de Janeiro:
Medsi; 1998. pp.307-18.
5. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membrane. Obstet Gynecol.
2003;101:178-93.
6. Furman B, Shoham-Vardi I, Bashiri A, Erez O, Mazor M. Clinical
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population-band study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000;92:209-16.
7. Andrews WW, Sibai BM, Thom EA, Dudley D, Ernest JM, McNellis D,
Leveno KJ, Wapner R, Moawad A, O'Sullivan MJ, Caritis SN, Iams JD,
Langer O, Miodovnik M, Dombrowski M; National Institute of Child Health &
Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Randomized
clinical trial of metronidazole plus erythromycin to prevent spontaneous
preterm delivery in fetal fibronectin-positive women. Obstet Gynecol.
2003;101(5 Pt 1):847-55.
8. Goldenberg RL, Mwatha A, Read JS, Adeniyi-Jones S, Sinkala M,
Msmanga G, Martinson F, Hoffman I, Fawzi W, Valentine M, Emel L, Brown
E, Mudenda V, Taha TE; Hptn024 Team. The HPTN 024 Study: the efficacy of
antibiotics to prevent chorioamnionitis and preterm birth. Am J Obstet
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9. Naylor CS, Gregory K, Hobel C. Premature rupture of the membranes: an
evidence-based
approach to clinical care. Am J Perinatol. 2001;18:397-413.
10. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet
Gynecol. 2003;101:178-93.
Discussão
A amniorrexe prematura é um dos problemas obstétricos mais
comuns, além da prematuridade a principal complicação é a
infecção, tanto materna como fetal. As causas são: infecção
materna, infecção intra-uterina, incompetência istmo cervical ,
gestação múltipla, polidrâmnio, tabagismo, história prévia de
amniorrexe, história familiar de amniorrexe1. As condutas a serem
tomadas são dependentes da idade gestacional, podendo ser
expectante ou resolutiva.
Neste relato, a paciente apresentou amniorrexe prematura com
idade gestacional < 26 semanas, sendo uma época que não há
consenso, sendo necessário abordagem individual dos benefícios
e riscos. Nesse caso, optou-se por controle semanal por exames
laboratoriais (hemograma e PCR) e exame de imagem (ultrasonografia) para verificar infecções, quantificar o líquido amniótico
e os parâmetros fetais até o momento que necessitasse de
intervenção cirúrgica, devido à descompensação dos parâmetros
ocasionando risco materno e fetal.
Hoje em dia, diante dos grandes avanços tecnológicos na área de
cuidados intensivos neonatais, torna-se cada vez mais freqüente a
sobrevivência de recém-nascidos com idades gestacionais mais
tenras, como o ocorrido no caso relatado, bem como com pesos ao
nascimento mais baixos. A melhor conduta foi expectante, até o
momento de
desequilíbrio entre os parâmetros indicando
necessidade de uma conduta resolutiva.
Muitos estudos demonstraram benefícios na conduta
conservadora até 34 semanas e controvérsia em qual melhor
época após essa data entre 34 semanas e 37 semanas.
Concluindo-se que o risco-benefício do estado geral materno e
fetal é de extrema importância, sendo necessário fazer um balanço
76
Relato de Caso
Rabdomiossarcoma paratesticular
Raratesticular rhabdomyosarcoma
RESUMO
Introdução: Os rabdomiossarcomas paratesticulares são
tumores raros do tecido mesenquimal localizados no
epidídimo, túnica vaginal ou cordão espermático. Na maioria
das vezes, apresentam-se como uma massa intraescrotal
indolor e usualmente ocorrem antes da segunda década de
vida. O tratamento preconizado é baseado na ressecção
radical do tumor primário, podendo associar à quimioterapia
adjuvante, radioterapia e linfadenectomia retroperitoneal.
Relato e caso: Trata-se de um homem de 20 anos, com
história de aumento indolor testicular e perda ponderal
progressiva. Os exames complementares evidenciaram lesão
de origem paratesticular, sem alterações dos marcadores
tumores (alfa-fetoproteína e beta-HCG). Após exames
complementares e diagnóstico de lesão expansiva
retroperitoneal associada, o paciente foi encaminhado ao
serviço de Oncologia e programado quimioterapia, porém,
devido gravidade do caso, paciente evolui para óbito dois
meses após o diagnóstico.
ABSTRACT
Fernando Lievana Mangolin1
Mohamad Dib Salah Ali1
Andre Luiz Farinhas Tomé2
2
Walter Fernandes Correa
3
Woite Antonio Betoni Meloni
4
Maurício Costa Bestane
Introduction: The paratesticular rhabdomyosarcomas are rare
tumors of mesenchymal tissue located in the epididymis,
spermatic cordor tunica vaginalis. In most cases, present as
painless mass intraescrotal and usually occur before the
second decade of life. The treatment is based on the radical
resection of the primary tumor and may involve adjuvant
c h e m o t h e r a p y, r a d i o t h e r a p y a n d r e t r o p e r i t o n e
lymphadenectomy. Case report: We report the case of a man of
20 years with a history of painless testicular enlargement and
progressive weight loss. Additional examinations revealed
lesion of paratesticular origin, without changes in tumor
markers (alpha-fetoprotein and beta-HCG). After additional
tests and diagnosis of associated retroperitoneal mass lesion,
the patient was referred to the oncology service and scheduled
chemotherapy, however, due to severity of the case, the patient
progresses to death two months after the diagnosis.
Key words: Rhabdomyosarcoma. Testicular Neoplasms.
Descritores: Rabdomiossarcoma. Neoplasias testiculares.
Introdução
O rabdomiossarcoma é o tumor de tecido sólido mais frequente na
infância e na adolescência, representando cerca de 5% a 10 % de
todos os tumores malignos das crianças1. A incidência anual é de
4,5 por milhão de indivíduos brancos e de 1,3 por milhão em
crianças negras. É mais comum em homens, em uma proporção de
3:12.
Com uma incidência de 13% a 25%no trato genitourinário3, cerca
de 7% a 10% originam-se especificamente do cordão espermático
distal. Esses são denominados rabdomiossarcomas
paratesticulares, cuja incidência anual é de aproximadamente um
por 20 milhões de homens4.
O rabdomiossarcoma paratesticular pode ser originado no tecido
mesenquimal do cordão espermático, epidídimo, testículo e túnica
vaginal, correspondendo a 7% de todos rabdomiossarcomas. A
localização superficial do rabdomiossarcoma paratesticular
determina um prognóstico mais favorável, devido ao diagnóstico
mais precoce e à possibilidade de ressecção cirúrgica completa.
Acredita-se que esse tumor possa ter sua origem a partir do
mesênquima indiferenciado que mantém a capacidade de
diferenciação rabdomioblástica ou a partir do tecido muscular
embrionário posicionado inadequadamente durante os estágios
iniciais do desenvolvimento tecidual.
O subtipo mais comum é o embrionário (80%), com melhor
prognóstico que o subtipo alveolar (20%). As metástases linfáticas
desenvolvem-se em 28% a 40% dos casos para as regiões
paraórtica, ilíaca e inguinal5. A disseminação hematogênica é mais
freqüente para pulmão, fígado, ossos e medula óssea, e
representa 20% da apresentação inicial6.
Até a primeira metade do século passado, o prognóstico era
obscuro para todos os casos de rabdomiossarcoma. Não havia
relato, até 1951, de caso com sobrevida em longo termo, bem
como de tratamento específico para a doença7. Com o advento da
radioterapia, quimioterapia e a melhora das técnicas cirúrgicas,
diversos estudos multicêntricos realizados na década de 1970
alcançaram taxas de sobrevida de 70% a 80% para os casos de
rabdomiossarcoma e de até 90% para os paratesticulares8.
Relato de caso
Paciente masculino de 20 anos, caucasiano, compareceu ao
serviço médico com queixa de aumento progressivo e rápido do
volume testicular à direita, indolor, iniciado havia um mês. Referia,
ainda, perda ponderal de 6Kg, além de astenia e aumento do
volume abdominal. Apresentava, ao exame físico, massa palpável
em flanco direito e testículo direito volumoso e de consistência
endurecida, com cordão espermático espessado – Figura 1. Foram
requisitados exames bioquímicos e de imagem de acordo com os
sinais clínicos apresentados pelo paciente. Alfa-fetoproteína e
1. Residente de Urologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2. Assistente do Serviço de Urologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
3. Assistente e Preceptor do Serviço de Urologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
4. Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Urologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Fernando Lievana Mangolin, Rua Major Santos Silva, 74, 31b, Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
77
Beta-HCG apresentaram níveis séricos dentro da normalidade. O
estudo ultra-sonográfico com Doppler de testículos evidenciava
testículo direito de ecotextura heterogênea, aumentada e
hipovascularizada, com massa peritesticular de contornos
irregulares, heterogênea, medindo 9 x 11cm. A tomografia
computadorizada de abdome confirmou a presença de massa em
retroperitônio de origem aparentemente linfonodal – Figura 2. Foi
submetido à exploração por inguinotomia, com clampeamento do
cordão espermático, exteriorização da massa testicular e
orquiectomia – Figura 3. O exame anatomopatológico revelou a
presença de rabdomiossarcoma paratesticular, confirmado pelo
estudo imunoistoquímico. O estadiamento por imagem não
demonstrou metástase à distância ou comprometimento (TNM X).
Após diagnóstico e estadiamento, foi encaminhado ao Serviço de
Oncologia para iniciar quimioterapia, como preconizado pela
literatura, porém, evolui rapidamente para quadro de caquexia, não
respondendo ao suporte clínico, com evolução para óbito dois
meses após inicio dos sintomas.
Figura 1 – Aumento indolor testicular à direita.
Figura 2 – Tomografia computadorizada de abdome com massa
retroperitoneal.
Figura 3 – Testículo e cordão espermático direito.
76
Discussão
O rabdomiossarcoma paratesticular (RP) é uma neoplasia rara
originária das alterações embriológicas dos tecidos do cordão
espermático, epidídimo, túnica vaginal e tecido conjuntivo9. Tem
sido observado, em 80% das vezes, antes dos 21 anos, tendo dois
picos de incidência: aos quatro anos e entre os 11 e 16 anos. Ocorre
um predomínio nas primeiras décadas, sendo infrequente em
adultos. Cerca de 70% dos casos ocorre na primeira década de
vida5.
Pode ser dividido em três grupos histológicos: alveolar, pleomórfico
e embrionário, sendo este o mais comum em 97% dos casos. Os
subtipos alveolar e pleomórfico têm incidência em adultos e piores
prognósticos5,10.
Nos achados clínicos, apresenta-se como tumefação indolor da
região inguinal ou massa intra-escrotal, sendo difícil sua
diferenciação de um tumor de testículo9, além de sintomas
decorrentes das metástases, como: adenomegalia inguinal, fadiga,
anorexia e perda de peso11. Em outras situações, há a presença de
hidrocele, hérnias ou epididimite que podem ocultar a presença do
tumor4. A dor é encontrada em 7% dos casos5. Diagnósticos
diferenciais consistem em torção testicular, hidrocele e
epididimite11.
Em 17% dos casos, o diagnóstico ocorre após duas semanas de
início dos sintomas, 26% após um mês e 57% entre dois e 12
meses12.
O RP pode disseminar-se por via linfática e/ou hematogênica. A
extensão linfática é mais comum para região paraórtica, paracaval
e ilíaca. A região inguinal é menos frequente, devido à rara invasão
de pele e tecido subcutâneo pelo tumor9. Em diferentes estudos, o
envolvimento das cadeias para-aórtico e para-cava variam de 26%
a 71%. No momento do diagnóstico, cerca de 20% já possuem
metástases para os pulmões e ossos14.
Os sítios de metástases à distância são: ossos, medula óssea,
fígado, cérebro e pulmões1,9. Há relatos de envolvimento de veia
cava inferior por disseminação 12 e uma apresentação de metástase
testicular contralateral de RP 13.
A investigação ultrassonográfica é indicada em crianças com
qualquer massa intra-escrotal, devendo ser realizada inclusive
contralateral à lesão. O ultrassom escrotal é o método de imagem
mais usado no início da investigação das massas paratesticulares.
Em 1989, essa entidade foi descrita como uma lesão
hipoecogênica, associada ou sem hidrocele14, caracterizando uma
maior diferenciação de invasão no epidídimo do que no testículo8. É
possível caracterizar o padrão sólido do tumor, medir seu tamanho
e definir o envolvimento testicular, sendo um exame de grande
utilidade, apesar da ausência de um padrão ultrassonográfico
específico, devido à semelhança de imagem com outras entidades,
como o tumor adenoide ou leiomioma12.
A tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética de
abdômen e pelve são métodos difundidos, com acurácia de 81% a
91% para a pesquisa de envolvimento linfonodal. Radiografia de
tórax, cintilografia óssea e biópsia de medula óssea são outros
exames utilizados no estadiamento de doença metastática15.
A confirmação histológica é imprescindível, já que 12% a 22% das
lesões paratesticulares são malignas8. Biópsias ou manipulação
transescrotal, porém, são contra-indicadas, devido ao risco de
contaminação por rotura tumoral, podendo alterar o estádio de uma
categoria de baixo risco para uma de alto risco, com implicações
terapêuticas16.
Microscopicamente, o achado diagnóstico é a presença de
rabdomioblastos17. Tipos histológicos desfavoráveis apresentam
estruturas ativas alargadas com hipercromatismo nuclear difuso e
pleomorfismo ou células monomórficas redondas, com uma
distribuição regular de tamanho e características citológicas
similares distribuídas no tumor. O grupo de histologia favorável
apresenta tumores de células embrionárias, refletindo a célula
primitiva e todas as outras configurações celulares que não
pertencem ao grupo desfavorável17.
O estadiamento pode ser feito pelo sistema TNM18 ou pela
classificação Intergroup Rhabdomyosarcoma Study (IRS) – Tabela
110. Os sistemas de estadiamento TNM e IRS complementam-se e
ambos são usados nos esquemas mais recentes para avaliação
prognóstica e terapêutica de rabdomiossarcoma, estratificando os
pacientes em grupos conforme o prognóstico, geralmente usados
como base para a seleção de terapêutica dirigida ao paciente18.
frequentes na infância e adolescência. Em virtude do rápido
crescimento da lesão e da possibilidade de disseminação
metastática, a avaliação deve ser rápida e seguida da intervenção
agressiva, representada pela exploração cirúrgica por via inguinal
para acesso à gônada associado à complementação com
quimioterapia, sendo esta a melhor conduta terapêutica, de acordo
com a literatura atualmente, com melhores resultados na
sobrevida.
Referências
O tratamento inicial preconizado é a orquiectomia radical por
inguinotomia e campleamento prévio do pedículo vascular
testicular independente do estádio4. Em pacientes com estádio I
(IRS), deve-se considerar o tratamento com poliquimioterapia
sistêmica. Já em pacientes com os estádios II, III e IV, aconselha-se
a linfadenectomia retroperitoneal seguida de poliquimioterapia e
radioterapia10.
A quimioterapia deve ser utilizada em todos os pacientes. Vários
esquemas de quimioterapia são utilizados. O grupo germânico
utiliza vincristina, dactinomicina, ciclofosfamida e doxorrubicina
(VACA); enquanto o grupo italiano utiliza vincristina, dactinomicina
e ciclofosfamida18. A radioterapia adjuvante deve ser aplicada em
situações de envolvimento ganglionar confirmado ou doença
residual microscópica associado com a quimioterapia4.
A dissecção linfonodal retroperitoneal é controversa19. Estudos
propõem sua realização de rotina em pacientes com mais de 10
anos ou com imagem sugestiva de comprometimento linfonodal.
Em pacientes com menos de 10 anos com imagem negativa, a
quimioterapia pode curar um possível comprometimento linfonodal
microscópico18. De acordo com o IRS, a linfadenectomia
retroperitonial não foi realizada quando não havia evidência de
envolvimento ganglionar pela tomografia computadorizada ou
ressonância nuclear magnética4. Nesse estudo, apenas 14% dos
pacientes sem evidências radiológicas de comprometimento
ganglionar por imagem apresentavam metástases à
linfadenectomia retroperitoneal, enquanto que 94% dos exames de
imagem comprovando envolvimento linfonodal apresentavam
metástase linfática à linfadenectomia retroperitoneal2.
A realização de hemiescrotectomia é recomendada nos
rabdomiossarcomas com invasão da bolsa escrotal, nos tumores
testiculares submetidos à biópsia da massa por via escrotal, na
doença residual palpável e presença de margens positivas20
A sobrevida está em torno de 80% a 90%, principalmente nos
casos de doença localizada, estádio I e II11,16. Entretanto, nos
estádios III e IV, a taxa de sobrevida livre de doença em cinco anos
está em torno de 62,5% e 37,5%, respectivamente4. Os principais
fatores de melhor prognóstico são tumores menores que 5cm e
idade menor de 10 anos2-4,9,11,17,18. Os fatores de pior prognóstico são
tumores maiores que 5 cm, idade maior de 10 anos e o subtipo
alveolar. Aproximadamente, 60% dos rabdomiossarcomas
paratesticulares são diagnosticados no estádio I (IRS)8.
Os rabdomiossarcomas paratesticulares são tumores raros, mais
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79
Relato de Caso
Metástase de câncer de mama
para papila duodenal major
Metastasis of breast cancer to major duodenal papilla
RESUMO
Lubia Bonini Daniel1
Marco Antonio Buch Cunha1
Dayse da Silva Pereira Aparício2
2
Osmar Sílvio Garcia Oliveira
2
Kátia Ferreira Guenaga
Luciana Cleaver Aun2
2
Renato Brassolotto Bello
Carlos Kiyoshi Furuya Junior2
2
Ricardo Sato Uemura
2
Flávia Gerbi Azevedo
2
Márcio Correia Cazzamatta
3
Everson Luiz de Almeida Artifon
ABSTRACT
A metástase é uma causa frequente do tumor da papila
duodenal e de colestase. Relatamos um caso de icterícia
obstrutiva devido a um carcinoma de mama metastático com a
papila duodenal, onde avaliamos o tratamento paliativo e
curativo que a endoscopia intervencionista pode oferecer.
Metastasis is a frequent cause of tumor of duodenal papilla and
cholestasis. We report a case of obstructive jaundice due to
metastatic breast carcinoma with duodenal papilla, which
evaluated the palliative and curative interventional endoscopy
can offer.
Descritores: Carcinoma de Mama Metastático. Papila
Duodenal. Icterícia Obstrutiva.
Key words: Metastatic Breast Carcinoma. Papilla Duodenal.
Obstructive Jaundice.
Introdução
Aproximadamente 30% dos pacientes com câncer de mama irão
desenvolver metástase. Cada tipo histológico (intraductal ou
lobular) tem uma predileção por diferentes órgãos.
Em carcinomas lobulares, metástases geralmente envolvem o
osso, mas apenas em 15 % dos casos outros locais são
observadas, tais como órgãos gastrointestinais1,2. Nesses casos,
as metástases ocorrem principalmente no cólon (42%), estômago
(37%) e intestino delgado (16 %), com metástases raras para a
região justapapilar1,3.
Neste relato, apresentamos um caso de obstrução biliar devido ao
câncer de mama metastático à papila duodenal.
via biliar intra e extra-hepática (15 mm) foi notada. A papilotomia foi
feita e um stent de plástico 10 x 9 cm e foi colocado no ducto biliar
comum. O exame histológico mostrou carcinoma, com infiltração na
mucosa duodenal. O estudo imunoistoquímico demonstrou ser
fortemente positivo para receptores de estrógeno (100%) e dos
receptores de progesterona (20%) – Figura 2, confirmando a
metástase de carcinoma lobular da mama para a papila duodenal. A
ultra-sonografia endoscópica (EUS) demonstrou infiltração da
lesão até que a camada muscular da parede duodenal – Figura 3,
sem linfonodos regionais suspeitos. Devido à natureza invasiva da
lesão, o tratamento paliativo foi oferecido com a substituição da
prótese plástica para uma metálica. A paciente apresentou melhora
significativa da síndrome colestática e dor abdominal.
Relato de caso
Paciente de 63 anos, do sexo feminino, com carcinoma lobular
invasivo de mama diagnosticado em dezembro de 2010 submetida
à mastectomia modificada e quimioterapia adjuvante para
metástases ósseas para a coluna lombar, em dezembro de 2011.
Em agosto de 2012, apresentava dor abdominal e síndrome de
colestase. A avaliação laboratorial revelou bilirrubina totais 7,94 mg
/ dl , bilirrubina direta de 7,0 mg/dl , fosfatase alcalina 500 U/L e
Gama glutamiltransferase de 781 U/L. Associada com tais
resultados, uma dilatação de 15mm da árvore biliar intra e extrahepática foi observada por ultra-sonografia abdominal. A paciente
foi submetida à colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
(CPRE ), onde a papila encontrava-se edemaciada, friável e com
sangramento ,além de áreas de necrose – Figura1. Dilatação da
Figura 1 – Tumor em papila duodenal.
1) Estagiária de endoscopia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Médico assistente do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Ana Costa/SP.
3) Chefe do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Ana Costa/SP.
Instituição: Serviço de Endoscopia do Hospital Ana Costa, Santos
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60 - 11075-400 Santos, SP. E-mail: [email protected]
Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em: /2014; publicado online em: /2014.
80
Referências
Figura 2 – As células tumorais com receptores de estrogênio e
progesterona à imunoistoquímica.
Figura 3 – Infiltração tumoral da camada muscular à EUS.
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2007;66(4):701-7.
Discussão
As neoplasias malignas que afetam a papila duodenal são raras. O
adenocarcinoma é o tipo histológico em quase todos os casos,
mas, ocasionalmente, outros tipos histológicos, tais como tumores
carcinóides de células escamosas e carcinoma mucinoso pode ser
encontrado4. Nesse contexto, as metástases de tumor de mama a
papila duodenal são um evento muito raro, com apenas três casos
relatados na literatura mundial, tudo devido ao carcinoma lobular
de mama.
A sensibilidade do diagnóstico histopatológico depende do
aparecimento do tumor, 88% dos tumores ulcerados, 64% para o
tipo vegetativo e 50% para intramural tumores4-6.
A avaliação imunohistoquímica desempenha um papel
fundamental para indicar o tipo histológico do tumor, uma vez que
as metástases do carcinoma lobular da mama para o trato
gastrointestinal têm um aspecto endoscópico, radiológico e
histológico semelhante ao de adenocarcinoma fracamente
diferenciado, com células em anel de sinete. Portanto, é muito
importante para diferenciar esses tipos de doenças malignas, uma
vez que cada um deles tem um prognóstico e tratamento diferente3.
A ultra-sonografia endoscópica (EUS) e ultra-sonografia
endoscópica intraductal (UDI) com sondas de alta freqüência (2030 MHz) são os métodos escolhidos para avaliar otumor,linfonodos
e estadiamento (itens T e N) e este último tem uma sensibilidade de
100 % para o diagnóstico do grau de invasão local. Alguns autores
recomendam, para lesões inferiores a 10mm, sem nenhum
aspecto endoscópico de malignidade, a ressecção endoscópica do
tumor8,9.
Papilectomia endoscópica está indicada apenas para tumores in
situ ou adenomas com displasia de alto grau, como observado na
classificação T1sm, em 10,7% das papilectomiasde tumor linfático
de invasão vascular e em 17,9 % das com envolvimento ductal10.
Em casos de tumores invasivos, duodenopancreatectomia é o
tratamento de escolha.
Embora as metástases de carcinomas da mama sejam frequentes
para o trato gastrointestinal , neoplasias da região justapapilar
devem ser suspeitadas, especialmente em fase inicial, uma vez
que a ressecção curativa pode ser oferecida.
81
Relato de Caso
Apendicite recorrente em adolescente de 14 anos
Recurrent appendicitis in a 14-year-old teenager
Matheus Romualdo Clarindo Silva1
Messias Elias Neto2
RESUMO
Introdução: A apendicite aguda é a afeccção mais comum do
apêndice cecal e apresenta-se como um quadro de dor em
quadrante inferior direito de rápida evolução, acompanhada,
por vezes, de anorexia, vômitos e febre, sendo bem
característica e de fácil diagnóstico quando comparada a
outras doenças do apêndice cecal. Com isso, diante de um
quadro abdominal de dor de longa duração em quadrante
inferior direito, faz-se necessário ter como diagnósticos
diferenciais a apendicite recorrente e a apendicite crônica que,
por vezes, são afecções subdiagnosticadas por não
apresentarem sinais e sintomas abdominais tão intensos, além
de intercalarem períodos em que há melhora da dor abdominal
e aparente resolução do quadro, retardando o diagnóstico e
tratamento preciso. Relato de caso: Apresentamos o caso de
um adolescente de 14 anos com dor recorrente em quadrante
inferior direito com início há 4 semanas procurando por
algumas vezes o serviço de saúde, ocasiões em que foi
medicado e liberado para casa. Retornou referindo novo
episódio de dor abdominal, febre e um episódio de vômito há 3
dias. Considerações finais: Apesar de ainda serem vistas
como patologias controversas, o caso descrito ilustra como a
falta de conhecimento médico em relação a essas afecções do
apêndice cecal retarda o diagnóstico e tratamento desses
pacientes.
ABSTRACT
Introduction: The acute appendicitis is the most common
affection of the vermiform appendix, coming up with pain in right
lower quadrant with fast progress, along with anorexia, vomit
and fever, being a typical and easily diagnosed when compared
to other pathologic conditions from the vermiform appendix.
However, in face to a clinical presentation of abdominal pain of
long lasting in right lower quadrant, it´s required to have chronic
and recurrent appendicitis as differential diagnosis, in spite of
being misdiagnosed for their uncharacteristically abdominal
presentation, also interleaving periods of abdominal pain relief
and apparent clinical resolution, slowing down the diagnosis
and necessary management. Case report: We report the case
of a 14-year-old teenager with recurrent pain in the right lower
quadrant that started four weeks ago. He had searched health
services for a few times, being medicated and sent back home.
He returned referring new episode of abdominal pain, fever and
one episode of vomiting 3 days before. Final comments: In
spite of still being seen as controversial diseases, this case
illustrates how the lack of physician knowledge amongst
vermiform appendix affections delays the diagnosis and
treatment of these patients.
Key words: Chronic Appendicits. Recurrent Appendicitis.
Acute Appedicitis.
Descritores: Apendicite Crônica. Apendicite Recorrente.
Apendicite Aguda
Introdução
A apendicite crônica e a apendicite recorrente são doenças vistas
como incertas e controversas ao aventar-se os diagnósticos
diferenciais de dor localizada em quadrante inferior direito do
abdome. De fato, a apendicite aguda é a doença mais comum do
apêndice cecal, sendo seu diagnóstico primariamente clínico,
realizado em função dos sinais e sintomas mais frequentes. Sua
etiologia está associada à obstrução da luz apendicular, ocorrendo
com maior frequência crianças em idade escolar, adolescentes e
adultos jovens1.
A apendicite crônica e a recorrente são, por sua vez, entidades
distintas da apendicite aguda e suas eitologias ainda não estão
bem definidas. Algums autores sugerem que a dor recorrente no
quadrante inferior direito dá-se devido à obstrução incompleta da
luz do apêndice ou a desproporção na produção de muco2.
O critério para diagnóstico de apendicite recorrente é definido por:
apresentação de crises recorrentes de dor em quadrante inferior
direito do abdômen – com ou sem outros sintomas e sinais
sugestivos de apendicite aguda – que culminam em
apendicectomia com melhora da dor após a cirurgia. A
histopatologia demonstra processo inflamatório agudo do
apêndice3.
O critério para o diagnóstico de apendicite crônica constitui-se na
dor crônica, com duração acima de um mês, em quadrante inferior
direito, pelo achado cirúrgico e histopatológico de processo
inflamatório crônico com ou sem fibrose e pela melhora dos
sintomas após apendicectomia3.
Uma revisão de literatura estimou que a incidência de apendicite
recorrente e apendicite crônica é de 10% e 1%, respectivamente,
dentre todos os casos de apendicite5; outra revisão com 205
pacientes operados revela uma incidência de 10% de apendicites
1) Residente de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Preceptor de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Correspondência: Rua Dr. Oswaldo Cruz, 172 ap. 13 - 11045-100, Santos/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
82
recorrentes e de 1,5% de apendicites crônicas4 e idade média entre
40 e 45 anos3.
Relato de caso
Paciente do sexo masculino de 14 anos de idade, admitido no
Hospital Ana Costa apresentando quadro de dor abdominal em
quadrante inferior direito do abdome, de moderada intensidade, há
três dias. Referia um episódio de vômito e um episódio de febre
aferida (38o C) nesse período. Quando questionado sobre as
características da dor, o paciente referiu início de desconforto
abdominal no mesmo local e inapetência havia cerca de quatro
semanas com períodos de melhora, não procurando auxílio
médico. Há 15 dias sentiu novamente dor abdominal, procurando
atendimento médico, sendo medicado e liberado para casa com
melhora do quadro alguns dias depois. Seu exame físico não
possuía alterações, exceto pelo exame abdominal que encontravase plano, flácido, doloroso a palpação superficial e profunda de
fossa ilíaca direita, presença de massa palpável e dolorosa em
mesma região, ruídos hidro-aéreos presentes e descompressão
brusca negativa. Exames laboratoriais: hemograma sem
alterações; urina I sem alterações; PCR 57,3. Indicou-se
apendicectomia, realizada poucas horas após a internação. No
intra-operatório, identificou-se apêndice cecal inflamado,
bloqueado e firmemente aderido às estruturas adjacentes, sendo
feita suspeita de apendicite crônica devido à história e aos achados
intra-operatórios. O apêndice cecal foi enviado para a Anatomia
Patológica, no qual foi evidenciado processo inflamatório agudo.
Com base no quadro clínico, achado intra-operatório, estudo
anatomopatológico e na melhora dos sintomas após
apendicectomia, ficou definido diagnóstico de apendicite
recorrente.
Figura 1 – Apêndice cecal aderido ao ceco.
Figura 2 – Apêndice cecal após apendicectomia.
Discussão
Nas primeiras décadas do século 20, o diagnóstico de apendicite
crônica era rotineiramente utilizado para explicar situações de dor
abdominal crônica ou recorrente, justificando a apendicectomia4.
Em 1940, uma revisão de 385 pacientes com dor abdominal crônica
ou recorrente e submetidos à apendicectomia, 255 tinham história
clínica incompatível com apendicite; desses, apenas dois foram
curados e 60 relataram piora ou não alteração do quadro. Dos 130
pacientes com história clínica compatível com apendicite aguda ou
recorrente, 92% tiveram cura ou melhora do quadro no pósoperatório. Concluiu-se que a falta de conhecimento tanto da
fisiopatologia quanto dos aspectos clínicos da apendicite crônica e
da apendicite recorrente resultava em malefício para o doente no
pós-operatório4; desde então a existência da apendicite crônica e
recorrente foi questionada, tornando seu diagnóstico controverso5.
Apesar da dúvida em torno da existência da apendicite crônica e da
apendicite recorrente como entidades clínicas, vários autores
continuaram a publicar sobre o tema; em1986, com objetivo de
determinar a incidência dessas patologias, um estudo retrospectivo
com 205 pacientes - com idade média de 24 anos, sendo 140
homens e 65 mulheres submetidos à apendicectomia – avaliando
história clínica e exame histopatológico resultou em: 1,5% dos
casos como apendicite crônica devido sinais de inflamação crônica
ao exame histopatológico;10% dos casos como apendicite
recorrente devido a exame histopatológico com inflamação aguda e
história clínica de dor recorrente; 10% dos casos apendice sem
alterações (apendicectomia branca)4. Em sua conclusão o autor
reforça a existência tanto da apendicite crônica quanto da
recorrente apesar da controvérsia em torno do assunto6.
Buscando entender um pouco mais sobre a fisiopatologia da
apendicite crônica e recorrente realizou-se, em 2008, um estudo
retrospectivo que tinha como objetivo relacionar algumas variáveis
como idade, coproestase e fecalito com a ocorrência de apendicite
crônica e recorrente em 427 pacientes submetidos a
apendicectomia. Os autores concluíram que a coproestase e a
idade podem estar relacionadas com a ocorrência dessas
patologias, respectivamente (P = 0.0032) e (P = 0.0077); já o
fecalito não tem qualquer significância estatística2.
Em 2001, um artigo de revisão de literatura e apresentação de
casuística,
avaliou retrospectivamente dez pacientes, com
distribuição similar quanto ao sexo, todos submetidos a
apendicectomia, sendo seis pacientes com diagnóstico apendicite
recorrente e quatro com diagnóstico de apendicite crônica,
mostrando uma idade média entre os pacientes de 42 anos e o
tempo médio entre o início dos sintomas e a resolução cirúrgica de
22,7 meses. Os autores também relacionaram em seu trabalho os
diagnósticos iniciais dos doentes (gastroenterites, aderências
pélvicas, diverticulite, doença de Crohn, sub oclusão intestinal e dor
abdominal a esclarecer) e os resultados dos exames anatomopatológicos, reforçando as caracerísticas histopatológicas tanto da
apendicite recorrente quanto da apendicite crônica3.
Assim como descrito na literatura, o caso apresentado demostra a
inespecificidade dos sinais e sintomas que geralmente são
apresentados pelos pacientes com apendicite recorrente ou
mesmo apedicite crônica7. É evidente a importância de uma
anamnese bem feita, com especial atenção às características
semiológicas da dor referida pelo paciente, principalmente no que
diz respeito à recorrência da dor referida em quadrante inferior
direito de abdome; ressaltamos também a ausência da dor
migratória para fossa ilíaca direita, um dos sinais mais
característicos da apendicite aguda1 – fazendo com que médicos
menos experientes ou mesmo desconhecedores das dessas outras
afecções do apêndice cecal não suspeitem do acometimento desse
órgão.Outro ponto importante é a apresentação de leucograma
normal, como no caso apresentado, sendo que algumas vezes
pode existir discreta alteração desse exame7.
Quanto ao tratamento, o uso de medicações como analgésicos ou
83
mesmo antibióticos, como no caso descrito, podem melhorar
transitoriamente os sintomas3, retardando o diagnóstico e
tratamento efetivo desses pacientes, fazendo com que procurem
várias vezes os serviços de saúde sem encontrar solução
adequada. Isso prolonga o sofrimento desses doentes que,
segundo a literatura, podem levar meses ou anos até o diagnóstico
e resolução cirúrgica3, sendo desta maneira, a apendicectomia o
melhor tratamento para esses pacientes3,5,6.
Apesar de ainda serem vistas como controversas e ainda não
terem suas etiologias bem esclarecidas2 – necessitando de mais
estudos para esse fim – a apendicite recorrente e apendicite
crônica são doenças distintas e bem caracterizadas sendo, porém,
pouco incidentes6. Alguns autores3,5 defendem sua importância e
chamam a atenção da necessidade de uma maior produção de
informação e divulgação do tema. Apendicite recorrente e
apendicite crônica não devem ser vistas como diagnósticos
duvidosos ou incertos, mas sim como parte do repertório de
diagnósticos diferenciais nos casos de dor de longa duração no
quadrante inferior direito do abdome3.
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84
Relato de Caso
Neoplasia gástrica e tuberculose peritoneal
Gastric cancer and peritoneal tuberculosis
Maria Lopes Grezos1,
Sueli Monterroso da Cruz 2
RESUMO
O peritônio é sítio frequente de envolvimento abdominal pela
tuberculose. Geralmente, a suspeita pode ser feita a partir de
um exame de imagem, como tomografia computadorizada ou
videolaparoscopia. Alguns sinais tomográficos são bastante
indicativos de tuberculose peritoneal e permitem pressupor o
seu diagnóstico, que é confirmado por exames laboratoriais e
biópsia por meio da laparoscopia. A carcinomatose peritoneal é
o seu principal diagnóstico diferencial. Nesse trabalho, relatase um caso de paciente portadora de neoplasia gástrica
cursando com suspeita de carcinomatose peritoneal, porém,
após exames de elucidação diagnóstica, foi confirmada a
tuberculose peritoneal, sendo iniciado tratamento padrão para
tuberculose, com boa resposta.
Descritores: Tuberculose Peritoneal. Câncer Gástrico.
Peritôneo.
ABSTRACT
The peritoneum is a frequent site of involvement by abdominal
tuberculosis. Generally, the suspicion can be made ?
from an
imaging such as computed tomography or laparoscopy. Some
tomography signs are quite indicative of peritoneal tuberculosis
and allow assuming your diagnosis is confirmed by laboratory
tests and biopsy atrvés laparoscopy. The peritoneal
carcinomatosis is the main differential diagnosis. In this work,
we report a case of a patient with cancer gátrica attending with
suspected peritoneal carcinomatosis, but after exams
laboratory diagnosis was confirmed peritoneal tuberculosis,
starting the standard treatment for tuberculosis with good
response.
Key words: Peritoneal Tuberculosis. Gastric Cancer.
Peritoneum.
Introdução
Relato de caso
A incidência da tuberculose vem aumentando em todo o mundo,
tanto em pacientes imunodeprimidos, quanto nos
imunocompetentes, principalmente a partir da década de 80 e,
hoje, pode ser considerada um problema de saúde pública¹. No
Brasil, segundo dados do Datasus, as taxas de incidência de 1990
a 2004 mostram uma leve tendência à redução, enquanto o
número absoluto de novos casos mantém-se relativamente
estável. Nas regiões Norte e Nordeste, estão os estados com as
piores taxas, sendo ultrapassada apenas pelo Estado do Rio de
Janeiro. A tuberculose peritoneal é classificada como: tuberculose
peritoneal úmida, quando associada à ascite, tuberculose
peritoneal seca, na ausência de ascite e ainda necrose caseosa. A
forma seca é muito rara².
A tuberculose peritoneal pode envolver diversas estruturas, como
trato gastrointestinal e geniturinário, órgãos sólidos (fígado, baço,
pâncreas), a vesicula biliar e aorta abdominal e seus ramos, o
peritoneo ou linfonodos, havendo sobreposição dessas formas³.
A tomografia computadorizada tem sido utilizada como método de
escolha não invasivo na suspeita de doença peritoneal4.
Entretanto, especificamente, em relação aos achados de imagem,
a tuberculose peritoneal pode mimetizar uma série de doenças, por
exemplo, a carcinomatose peritoneal. Alguns aspectos de imagem
podem ajudar o radiologista a estabelecer um diagnóstico com
razoável precisão, orientando na sua confirmação e conduta.
Paciente feminina, 65 anos, com antecedente pessoal de
dislipidemia e glaucoma, portadora de neoplasia gástrica operada
em agosto de 2012, T4N0MO EC IIb, em programação de
tratamento quimioterápico adjuvante evolui com ascite e derrame
pleural bilateral, maior à direita, piora clínica, astenia e perda de
peso. Submetida à paracentese e toracocentese diagnóstica com
pesquisa de citologia oncótica e cell block, que resultaram
negativas para o diagnóstico de neoplasia. Entretanto, evoluiu com
anorexia, perda de peso e refez o derrame pleural e ascite, com
massa anexial à esquerda ao exame físico e à tomografia de
abdome, que não evidenciava outras alterações. Foi iniciada
quimioterapia na suspeita de progressão de doença.
Concomitantemente, prosseguiu-se com a
investigação,
submetendo-se-a à biópsia pleural e biópsia de implante peritoneal
obtido por videolaparoscopia diagnóstica na suspeita de
carcinomatose peritoneal. As biópsias resultaram negativas para
neoplasia, porém, em implante peritoneal com peritonite crônica
granulomatosa, quando foi aventada possibilidade de tuberculose.
Realizada revisão de lâmina, confirmou-se a hipótese diagnóstica
de tuberculose peritoneal. Foi solicitado PPD, que resultou em
reator forte. Iniciou tratamento padrão para tuberculose com RIPE
(Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol), evoluindo
com melhora clínica, ganho de peso, sem recidiva de serosite.
1) Estagiária de Oncologia Hospital Ana Costa, Santos/SP.
2) Oncologista Clínica, Chefe do Serviço de Oncologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Oncologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Rua Pedro Américo, 60, Santos, SP. E-mail: [email protected]
Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em /2014; publicado online em: /2014.
85
Discussão
O peritôneo é um local incomum da tuberculose extra-pulmonar,
causada pelo Mycobacterium tuberculosis . Comumente, a
tuberculose peritoneal desenvolve-se a partir da reativação de
focos latentes no peritôneo e, mais raramente, por disseminação
transmural ou contiguidade com a cavidade peritoneal. Os sinais e
sintomas são inespecíficos, podendo apresentar-se como dor
abdominal, distensão, febre, perda de peso, fraqueza, sudorese e
sendo o principal achado a ascite6. O diagnóstico deve ser
investigado em todos os pacientes com ascite linfocítica
inexplicável, com gradiente soro-albumina <1,1g/dl. O padrão-ouro
é o crescimento da cultura de Mycobacterium em líquido ascítico
ou biópsia peritoneal7. Por isso, havendo disponibilidade no
serviço, a laparoscopia com biópsia dirigida tem se mostrado o
melhor meio para um rápido e específico diagnóstico8.
Normalmente, no peritôneo, podemos encontrar linfonodomegalia
ou múltiplos nódulos esbranquiçados. A biópsia pode revelar
granulomas caseosos em 100% pacientes e é positivo para bacilos
BAAR em até 74% 9.
O câncer gástrico é uma das principais causas de morte no mundo.
No Brasil, as estimativas para o ano de 2012 apontaram para
12670 casos novos, com risco estimado de 13 casos novos a cada
100mil homens e 7 a cada 100mil mulheres10.
O câncer gástrico geralmente se apresenta com sintomas pouco
específicos e vagos. Dentre os sintomas mais frequentes estão:
perda de peso, fadiga, anorexia, sensação de plenitude gástrica,
epigastralgia, disfagia, náuseas, desconforto abdominal e melena.
Nenhum sintoma é específico, sendo motivo do atraso no
diagnóstico e facilmente confundido com outras doenças. Na
doença avançada, o tumor pode apresentar-se com ascite,
hepatomegalia, icterícia, massa palpável abdominal e
carcinomatose peritoneal.
Na carcinomatose peritoneal, observam-se com mais frequência:
espessamento multinodular do peritôneo, linfonodomegalia
homogênea e retroperitoneal, nódulos hepáticos ou omental cake,
caracterizada por espessamento e densificação da gordura
omental, formando massa e presente em até 40% dos casos11. O
sinal tomográfico mais comum para diferenciar a tuberculose
peritoneal da carcinomatose peritoneal é que, na primeira, é liso e
regular e, na segunda, assume aspecto nodular e irregular11.
Os sítios neoplásicos primários mais comuns de disseminação
peritoneal são os tumores do trato gastrointestinal (estômago,
cólon, apêndice, vesícula biliar e pâncreas), ovário, mama, pulmão
e útero12 que constituem diagnóstico diferencial de tuberculose
peritoneal.
Pelo menos dois estudos procuraram diferenciar a tuberculose
peritoneal da carcinomatose peritoneal por intermédio da
tomografia. Esses estudos demonstram sinais mais específicos
para sugerir diagnóstico de tuberculose peritoneal que são os
macronódulos mesentéricos e anormalidades esplênicas,
incluindo esplenomegalia e calcificações. Por outro lado, o achado
mais sugestivo de carcinomatose peritoneal é o espessamento
irregular do omento13.
Diagnóstico diferencial de tuberculose peritoneal inclui outras
doenças granulomatosas como a sarcoidose e amiloidose
sistêmica, processos infecciosos como peritonites e formas
malignas, como o linfoma, o mesotelioma e a carcinomatose
peritoneal13. Este último é um desafio para a equipe médica, sendo
o diagnóstico confirmado apenas por intermédio de procedimentos
invasivos, como a peritonioscopia ou a laparotomia exploradora.
O risco maior de tuberculose peritoneal é em pacientes portadores
de hepatopatia crônica, infecção por HIV, diabetes mellitus,
tratamento com interferon, em diálise peritoneal contínua e
imunodeprimidos em geral.
É importante observar que os marcadores tumorais, por exemplo,
o CA125, podem estar muito elevados também na tuberculose
peritoneal, como já descrito na literatura14.
5
86
O tratamento da tuberculose peritoneal segue os mesmos
princípios de seleção e regimes utilizados no tratamento da
tuberculose pulmonar. A febre geralmente se resolve em uma
semana após o início do tratamento antituberculoso. Mais de 90%
dos pacientes tiveram melhora da ascite abdominal dentro de
algumas semanas.
Durante a investigação de possível progressão de doença tumoral,
realizado diagnóstico de tuberculose peritoneal a partir de
videolaparoscopia com biópsia, mostrando a importância dessa
ferramenta.
A tuberculose peritoneal é de difícil diagnóstico e deve ser sempre
lembrada como diagnóstico diferencial em pacientes
imunossuprimidos ou imunocompetentes com quadro arrastado de
ascite inexplicável.
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Relato de Caso
Esclerodermia e afecções pulmonares
Scleroderma and lung disease
Andressa Del Buono Vanni1
Waldimir Carollo dos Santos2
RESUMO
Introdução: A esclerodermia é um estado inflamatório crônico
do tecido conjuntivo, de etiologia desconhecida. O
envolvimento pulmonar é mais comum do que outras
desordens do tecido conjuntivo. As complicações pulmonares
são as causas mais frequentes de morte em pacientes com
esclerodermia e a doença pulmonar vascular tem
particularmente um efeito negativo no prognóstico. Relato de
caso: O presente relato descreve o caso de um extenso
acometimento pulmonar, presença de hipertensão arterial
pulmonar e as complicações pulmonares da doença. A
paciente foi internada com quadro de dispnéia e febre. No
segundo dia de internação, evoluiu com piora do quadro
respiratório, sendo transferida para UTI. Como antecedente
pessoal paciente apresentava esclerodermia, fibrose
pulmonar e hipertensão arterial pulmonar.
Descritores: Esclerodermia. Doença Pulmonar. Envolvimento
Pulmonar. Hipertensão Pulmonar. Doença intersticial
Introdução
A esclerodermia (esclerose sistêmica progressiva) é um estado
inflamatório crônico do tecido conjuntivo. Caracterizada por
apresentar alterações vasculares ao nível dos vasos de pequeno e
médio calibre, é de instalação insidiosa e evolução progressiva. É
uma colagenose de etiologia desconhecida (caráter auto-imune),
cosmopolita, cuja incidência varia de 0,6 a 19,1/milhões de
habitantes, sendo mais frequente no sexo feminino (2 a 8: 1), sem
predileção por grupos raciais e atingindo maior incidência entre a
quinta e sexta década de vida1.
O envolvimento pulmonar é mais comum do que outras desordens
do tecido conjuntivo e é visto em torno de 80 -90% dos pacientes2.
O envolvimento pulmonar pode estar na forma de doença do
parênquima (pneumonia intersticial não específica), pneumonia
intersticial específica, pneumonia aspirativa; doença vascular
(hipertensão arterial pulmonar, hemorragia pulmonar); doença das
vias aéreas (bronquiolite, doença pulmonar obstrutiva); doença
pleural (pleurite); ou inclassificável (pneumotórax espontâneo,
câncer de pulmão associada à cicatriz)3.
A diferenciação entre doença intersticial pulmonar, hipertensão
arterial pulmonar e outras causas de dispneia em pacientes com
esclerodermia pode ser clinicamente difícil. Os sintomas
respiratórios podem não ser específicos e o estágio inicial da
ABSTRACT
Introduction: Scleroderma is a chronic inflammation of the
connective tissue of unknown etiology. Pulmonary involvement
is more common than in other connective tissue disorders.
Pulmonary complications are the most frequent causes of death
in patients with scleroderma and pulmonary vascular disease
have a particularly negative effect on prognosis. Case report:
This is the case of an extensive pulmonary involvement,
presence of pulmonary hypertension and pulmonary
complications of the disease. The patient was admitted with
dyspnea and fever. On the second day of hospitalization, she
evolved with worsening respiratory symptoms being transferred
to UTI. As a patient s history had scleroderma, pulmonary
fibrosis and pulmonary hypertension.
Key words: Scleroderma. Lung Disease. Pulmonary
Involvement. Pulmonary Hypertension. Interstitial Lung
Disease.
fibrose pulmonar passar despercebido4.
As complicações pulmonares são as causas mais frequentes de
morte em pacientes com esclerodermia5,6 e a doença pulmonar
vascular tem particularmente um efeito negativo no prognóstico7.
Relato de caso
Paciente de 39 anos, do sexo feminino, proveniente do Maranhão,
residente em Santos foi internada no Serviço de Pneumologia do
Hospital Ana Costa, com queixa de febre (38ºC) e dispnéia havia
três dias. A tomografia computadorizada de tórax mostrou mínimo
derrame pleural bilateral e opacidades broncopneumônicas de
padrão misto. No segundo dia de internação, foi transferida para a
UTI, devido à piora da dispnéia, com prescrição de Meropenem 1g
IV 8/8h, Vancomicina 1g IV 12/12h e Moxifloxacino 400mg IV
1x/dia. Apresentou melhora do quadro, recebendo alta para
enfermaria. Havia sido diagnosticada esclerodermia aos 19 anos,
sendo a primeira manifestação o fenômeno de Raynaud. Realizava
acompanhamento anualmente e fazia uso de Nifedipino 10mg
1x/dia, corticóide e D-penicilamina 300mg 1x/dia. Aos 29 anos,
refere aparecimento de fibrose pulmonar em TC de controle,
passando a fazer uso somente de ciclofosfamida, sendo suspensa
a medicação devido à cistite hemorrágica. A partir daí, começou a
usar Azatioprina e fazer TC de tórax de controle anualmente e
1) Residente de Clínica Médica
2) Chefe do Serviço de Pneumologia e Preceptor de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP.
Instituição: Serviço de Pneumologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Rua José de Albuquerque Medeiros,738 ap. 20, São Paulo/SP, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em: 31/10/2013; aceito para publicação em:/2014; publicado online em :/2014
87
prova de função pulmonar. Após cinco anos, passou a usar
somente Anlodipino 5mg 1 x/dia. Como houve manifestação da
fibrose pulmonar e piora da função pulmonar, começou o uso de
Micofenolato de sódio 500mg VO 12/12h. Fez uso da medicação
por dois anos e realizava TC de tórax e prova de função pulmonar a
cada três meses. Nesse período, não apresentou manifestação da
doença, sendo suspensa a medicação. Após quatro anos,
apresentou alteração na prova de função pulmonar (FVC: 44%,
DLCO: 25%) e hipertensão artéria pulmonar (pressão sistólica
máxima em artéria pulmonar estimada em 46mmHg). Reiniciou o
uso de Micofenolato de sódio 1000mg de 12/12h. Em fevereiro de
2013, paciente refere dispnéia súbita e dor torácica à esquerda,
após, dois dias antes, dor de forte intensidade em membro inferior
esquerdo. Foi realizado TC de toráx com diagnóstico de TEP,
sendo medicada com Enoxaparina sódica dose plena e Varfarina,
com melhora dos sintomas. Desde então, usa de forma contínua
Micofenolato de sódio 720mg de 12/12h, Varfarina 5mg ao dia e
Anlodipino 5mg ao dia.
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Discussão
O diagnóstico de esclerose sistêmica progressiva (ESP) é
essencialmente clínico, secundado pela biópsia da pele ou visceral
acometida. A avaliação laboratorial por meio de anticorpos
específicos auxilia na vigilância e controle de complicações1,8.
Na ESP, o acometimento pulmonar é muito frequente, sendo
atualmente responsável por uma mortalidade elevada. A mais
comum e principal manifestação é a fibrose intersticial,
notadamente nas bases, em frequência que varia de 53% a 92%,
na dependência dos métodos utilizados1.
A dispneia progressiva ao esforço evolui insidiosamente para
dispneia em repouso, eventualmente acompanhada de tosse e dor
pleural. O quadro pulmonar esclerodérmico completa-se com cor
pulmonale progressivo e hipertensão pulmonar secundária1,9. A
hipertensão pulmonar ocorre em 10% a 40% dos casos (com ou
sem fibrose), em geral associada à pneumofibrose e ao cor
pulmonale, sobretudo em pacientes acometidos pela forma ESP
limitada, com longo tempo de evolução1.
A avaliação radiológica convencional se revela positiva em 20% a
53% dos pacientes. Inicialmente, revela infiltrado reticulonodular
fino nas bases, evoluindo para infiltrados nodulares densos e áreas
císticas subpleurais, configurando a imagem clássica de pulmão
em favo de mel1.
O faveolamento, como a fibrose pulmonar idiopática, afeta
negativamente a sobrevivência. É recomendado que a tomografia
deva ser realizada na fase precoce da doença e deve ser repetida
periodicamente, pelo menos uma vez por ano, a fim de detectar as
alterações parenquimatosas antes das significativas alterações
fibróticas10, como no caso descrito, onde a paciente fez o
diagnóstico de fibrose pulmonar em um exame realizado para
controle da doença.
A sobrevivência diminui significativamente após envolvimento
pulmonar em pacientes com esclerodermia. PAH é o fator mais
importante que reduz a sobrevivência. Aparecimento da doença
em paciente jovem e aparência de favo de mel na tomografia são
também indicativos de mau prognóstico. Ecocardiograma, testes
de função pulmonar e TCAR devem ser realizados nas fases
iniciais da doença e devem ser repetidos regularmente para
diagnosticar alterações pulmonares intersticiais, PAH antes do
aparecimento do envolvimento pulmonar vascular irreversível10.
Referências
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Horizonte: Health; 1996.
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3. Bouros D, Wells AU, Nicholson AG, Colby TV, Polychronopoulos V,
Pantelidis P. Histopathologic substes of fibrosing alveolitis in parients with
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Relato de Caso
Fasciíte necrosante fatal
em paciente com psoríase universal
Fatal necrotizing fasciitis in a patient with universal psoriasis
Camila Mendes Cardoso Coelho1
Danilo Abrantes Coelho2
RESUMO
Fasciíte necrosante é um infecção bacteriana destrutiva e
rapidamente progressiva do tecido subcutâneo e fáscia
superficial, associada a alta taxa de mortalidade. É relatado o
caso de um paciente adulto de 52 anos, com quadro de
psoríase universal que apresentou infecção grave, com
necrose extensa e rapidamente progressiva do tecido celular
subcutâneo e fáscia muscular, associado à gangrena de pele e
choque séptico refratário. Apesar do tratamento com
desbridamento cirúrgico amplo e antibioticoterapia, o paciente
evoluiu para óbito. Esta descrição enfoca a necessidade de
diagnóstico precoce e tratamento combinado para abordagem
dessa grave infecção.
ABSTRACT
Necrotizing fasciitis is a destructive and quickly progressive
bacterial infection of the subcutaneous layer and superficial
fascia, associated with high mortality rates. The case reported is
a 52 years adult patient, with universal psoriasis, that developed
an extensive and progressive necrosis of the subcutaneous
cellular tissue and muscle fascia, with skin gangrene e toxicshock syndrome. Despite the treatment with wide surgical
debridement and antibiotic therapy, the patient died. This
description emphasizes the need of early diagnosis and
combined treatment for the approach of this serious infection.
Key words: Necrotizing Fasciitis. Necrotizing Fasciitis/
Diagnosis. Necrotizing Fasciitis/ Treatment.
Descritores: Fasciíte Necrosante. Fasciíte
Necrosante/Diagnóstico. Fasciíte Necrosante/Tratamento .
Introdução
Relato de caso
A fasciíte necrosante é uma infecção bacteriana do tecido
subcutâneo e fáscia superficial, que pode poupar pele e
musculatura, com rápida progressão e alta taxa de mortalidade1,2.
Sua incidência não está bem estabelecida, mas o Center for
Disease Control (CDC) estima 500 a 1500 novos casos por ano nos
EUA3. No Brasil, não há dados suficientes.
O Streptococcus hemolítico do grupo A e o Staphyloccus aureus
são as bactérias mais frequentemente isoladas. Outros
microrganismos anaeróbios e aeróbios como Bacteroides,
Clostridium, Peptostreptococcus, Enterobacteriaceae, coliformes,
Proteus, Pseudomonas e Klebsiella também são causadores da
infecção1.
Os fatores de risco incluem doenças crônicas, imunossupressão,
úlceras isquêmicas, varicela em crianças, psoríase e traumas
cutâneos penetrantes ou fechados1,3.
O diagnóstico é eminentemente clínico e o tratamento baseia-se no
desbridamento cirúrgico de toda área necrótica, associado à
antibioticoterapia de amplo espectro.
É relatado um caso de fasciíte necrosante em região coxofemoral
direita em um paciente com psoríase universal.
Paciente do gênero masculino, 52 anos, com antecedente de
psoríase universal e hipertensão arterial, foi admitido com queixa
de lesão em região coxofemoral direta, dor local e febre há dois
dias. Ao exame, apresentava-se em regular estado geral, corado,
desidratado, afebril, acianótico e eupnéico, com flogose intensa em
região coxofemoral direta, com saída de secreção purulenta, de
odor fétido e dor refratária à morfina. Exames laboratoriais da
internação mostravam leucocitose de 17000, com 5
metamielócitos, 27 bastões, PCR = 594,6 e creatinina sérica de 4,1.
Foram colhidas hemoculturas, realizada reposição volêmica e
introduzidos antibióticos Ceftriaxone (1 g 12/12horas) e
Clindamicina (600mg 6/6 horas). Dez horas depois da admissão,
paciente evoluiu com insuficiência respiratória aguda, cianose
central, tempo de enchimento capilar aumentado, oligúria e
hipotensão. Quando avaliada lesão cutânea, a mesma já se havia
estendido para região de flanco e fossa ilíaca direita e região lombar
direita, com aparecimento de lesões bolhosas, hematoma e
descamação superficial da pele. O paciente foi transferido para
unidade de terapia intensiva, onde sofreu intubação orotraqueal,
expansão volêmica com cristalóides e foram introduzidos
antibióticos de amplo espectro Meropenem (1g 12/12horas) e
1) Residente de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
2) Chefe do serviço de Hemodiálise e Nefrologia do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Professor titular da cadeira de Nefrologia da Faculdade de Ciências Médicas de Santos
Instituição: Serviço de Clínica Médica do Hospital Ana Costa, Santos/SP, Brasil.
Correspondência: Rua Hércules Florence, s/n compl. B05 – 11070-905, Santos/SP, Brasil.
E-mail: [email protected]
89
Linezolida (600mg 12/12 horas). Foi realizado o diagnóstico de
fasciíte necrosante, sendo submetido a desbridamento cirúrgico de
tecido necrótico e drenagem escalonada. Após uma hora,
permaneceu com instabilidade hemodinâmica, sendo iniciada
noradrenalina (30ml/h). Em 23 minutos, entrou em assistolia,
sendo realizadas manobras de ressuscitação durante 20 minutos,
sem sucesso. Em hemocultura, foi isolado Streptococcus
pyogenes. A Figura 1 mostra a dimensão da área acometida pela
necrose.
Figura 1 – Extensão da área de necrose.
Discussão
A fasciíte necrosante é uma infecção rara do tecido mole, que tem
alta morbimortalidade. Desde 1990, a taxa de mortalidade global é
em torno de 30%.
Foi classificada, por meio de estudos bacteriológicos por Giuliano
et al., em tipo I e tipo II. No primeiro caso, é caracterizada por flora
polimicrobiana, que envolve uma espécie de anaeróbio obrigatório,
em combinação com um ou mais organismos anaeróbios
facultativos e enterobactérias. O tipo II é também conhecido como
gangrena estreptocócica, onde se isola apenas o Streptococcus
pyogenes ou em associação com Staphylococcus aureus4.
O paciente relatado apresentou, portanto, fasciíte necrosante tipo
II, porém, esse diagnóstico só foi possível após crescimento de
culturas, o que leva alguns dias, Portanto, esse fato é indiferente
para a escolha do tratamento inicial, sendo uma classificação mais
teórica, sem impacto na conduta, apenas para epidemiologia da
instituição.
A infecção é mais provável de ocorrer em indivíduos
imunocomprometidos, que sofreram trauma, usuários de droga
injetáveis, alcoólatras e portadores de afecções cutâneas, como
psoríase presente no caso em questão, queimados e portadores
de doenças crônicas, principalmente diabetes mellitus1,3,5.
Para o diagnóstico, é necessário um alto grau de suspeição6.
Clinicamente se inicia com área eritematosa, dolorosa e localizada,
que em dias ou horas evolui para cianose local e formação de
bolhas. Na fase inicial, pode ser difícil distinguir com celulite, pois a
lesão da pele pode não ter relação com a magnitude da necrose
adjacente1. A dor intensa e desproporcional e leucocitose são
indícios da patologia, bem como a presença de crepitação à
palpação2.
Os métodos de imagem são pouco específicos e não são
necessários para a abordagem terapêutica cirúrgica. Eles são úteis
nos casos de dúvida diagnóstica, sendo a ressonância magnética
considerada superior aos demais métodos3. O padrão-ouro para o
diagnóstico é a biópsia da fáscia.
90
As complicações ocorrem em aproximadamente metade dos
pacientes, e se apresentam como choque tóxico estreptocócico,
coagulopatia, insuficiência renal aguda, alterações hepáticas e
síndrome da angústia respiratória do adulto1.
O tratamento é baseado no desbridamento cirúrgico tão logo feito o
diagnóstico, associado à antibioticoterapia parenteral de amplo
espectro, com cobertura para gram positivo, gram-negativo e
anaeróbios. A Sociedade Americana de Doenças Infecciosas
indicou recentemente a associação de ampicilina-sulbactam,
clindamicina e ciprofloxacino como esquema para infecções
comunitárias. Nas infecções nosocomiais, indica-se a utilização de
carbapenêmicos a anaerobicida, sempre de acordo com o perfil de
sensibilidade das bactérias mais prevalentes na instituição3.
O uso de imunoglobulina venosa é defendido por alguns autores,
devido à redução na mortalidade. O mecanismo provável é a
neutralização de superantígenos e deve ser considerada nos casos
de hipotensão com celulite de causa desconhecida, pacientes com
fasciíte necrosante tipo II e pacientes toxêmicos com cultura
positiva para Streptococcus pyogenes em qualquer sítio1,3.
Oxigênio hiperbárico é sugerido como método complementar para
o tratamento, baseando-se no fato de que alta taxa de oxigênio
resulta em aumento das células fagocitárias nas bordas da lesão.
Entretanto, a falta de estudos controlados e randomizados geram
dúvidas sobre sua real eficácia6.
O prognóstico varia de acordo com idade do paciente,
comorbidades e gravidade da síndrome séptica. Sabe-se que em
pacientes mais jovens a mortalidade é menor quando comparado
com pacientes com idade acima de 70 anos.
O diagnóstico precoce e o rápido tratamento são essenciais para a
redução da morbimortalidade. No caso apresentado, devido ao viés
de confusão diagnóstica pela lesão cutânea pré-existente do
paciente, a abordagem cirúrgica foi retardada até o momento que a
doença já havia avançado, e o paciente apresentava complicações
importantes, o que reduziram seu prognóstico.
Referências
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Sua saúde em boas mãos
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2014 – Julho / Agosto / Setembro

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