Pseudomonas aeruginosa: Um alerta aos profissionais de saúde

Rev Panam Infectol 2010;12(2):44-50.
ARTÍCULO DE REVISIÓN/ARTIGO DE REVISÃO
Pseudomonas aeruginosa:
Um alerta aos profissionais de saúde
Pseudomonas aeruginosa: An alert to the professionals of health
Helder Ferreira1
Eliane Raquel Peres Lala2
Mestre em Análises Clínicas - Bacteriologia Médica. Professor de Microbiologia. Grupo de Pesquisa em Saúde Coletiva. Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do
Paraná – UNIOESTE. Foz do Iguaçu, PR, Brasil.
2
Mestre em Ciências da Saúde - Professora de
Bioestatística, Vinculada à Pós-Graduação da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE. Foz do Iguaçu, PR, Brasil.
1
Rev Panam Infectol 2010;12(2):44-50.
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 30/3/2009.
Aceptado para publicación en 13/1/2010.
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Resumo
Pseudomonas aeruginosa é a principal causa de infecções
hospitalares entre os bacilos Gram-negativos não-fermentadores
de glicose, acometendo principalmente pacientes imunossuprimidos. No ambiente hospitalar, as fontes de maior contaminação
são os aparelhos de respiração, sistemas de hemodiálise, pias e
artefatos de limpeza. A colonização de pacientes hospitalizados
pode exceder a 50%, principalmente em pacientes internados
em UTIs, que facilmente são colonizados devido a constante
exposição a procedimentos invasivos. Em pacientes com ventilação mecânica, 75% das pneumonias são causadas por bactérias
Gram-negativas, e entre elas, P. aeruginosa é a primeira causa.
Outras infecções hospitalares frequentemente causadas por
P. aeruginosa são as do trato urinário, peritonites em pacientes
submetidos a diálise peritoneal, bacteremias e infecções de
cirurgias. As bacteremias e as septicemias ocorrem principalmente em pacientes com neoplasias, renais crônicos, diabéticos
e com distúrbios cardiopulmonares, resultando em alta taxa de
mortalidade, que chega a 61%. A relevância de P. aeruginosa
como um patógeno hospitalar também está associada em sua
relativa resistência aos antibióticos e à suscetibilidade diminuída
aos antissépticos e desinfetantes. A prevenção e o controle da
colonização e da infecção por P. aeruginosa exige o uso prudente
de antimicrobianos, adesão definitiva dos profissionais de saúde
às práticas de higiene das mãos, precauções criteriosas com
amostras multirresistentes e adesão às técnicas de limpeza do
ambiente e dos equipamentos médicos e hospitalares. Por ser a
P. aeruginosa um micro-organismo causador de inúmeros casos
de infecção hospitalar, optou-se por um trabalho de revisão,
chamando a atenção para tal micro-organismo.
Palavras-chave: Pseudomonas aeruginosa, infecção hospitalar, revisão.
Abstract
Pseudomonas aeruginosa is the main cause of hospital infections among the Gram negative bacilli no glucose fermentor,
mainly attacking immunocompromised patient. In the hospital
atmosphere, the sources of larger contamination are the respi-
Ferreira H, Peres Lala ER • Pseudomonas aeruginosa: Um alerta aos profissionais de saúde
ratory equipments, hemodialysis systems, sinks and
cleaning workmanships. The hospitalized patients’
colonization, can exceed to 50%, mainly in patients
hospitalized in intensive care units that are colonized
due to the constant exhibition to invasive procedures.
In patients with mechanical ventilation, 75% of the
pneumonias are caused by Gram negative bacterias,
and among them, P. aeruginosa is the first cause. Other
hospital infections frequently caused by P. aeruginosa are those of urinary tract, peritonites in patients
submitted to the dialysis peritoneal, bacteremias and
surgery infections, in patients with neoplasias, renal
chronic, diabetics and with Cardiopulmonary disorder
resulting in high mortality that arrives to 61%. The
relevancy of P. aeruginosa as hospital pathogens is also
associated with its relative resistance to the antibiotics
and the low susceptibility to the antiseptic and disinfecting. The prevention and the control of colonization
and infection by P. aeruginosa demands the careful use
of antimicrobial, compliance of health professionals
with hand hygiene practices, discerning precautions
with multirresistents samples and adhesion to the
techniques of atmosphere and of the hospital medical
equipments cleaning. P. aeruginosa as a microorganism
cause of countless cases of hospital infections it opted for a work review, calling the attention of such a
microorganism.
Key words: Pseudomonas aeruginosa, hospital
infections, review.
Introdução
Características gerais
Pseudomonas aeruginosa é um importante patógeno humano que está frequentemente associado a
infecções hospitalares, acometendo, principalmente,
pacientes imunossuprimidos. Esta espécie bacteriana
tem sido considerada um patógeno oportunista, uma
vez que, raramente, está associada a infecções comunitárias em indivíduos imunocompetentes.(1)
Pseudomonas aeruginosa pertence à família
Pseudomonadaceae e apresenta-se na forma de bastonetes de 0,5 a 0,8 µm de largura por 1,5 a 3,0 µm
de comprimento. É um bacilo Gram-negativo, aeróbio,
não-esporulado, não-fermentador de glicose e móvel
devido à presença de um flagelo polar.(2) As células de
P. aeruginosa podem ser visualizadas ao microscópio
como isoladas, aos pares ou em cadeias curtas.(3)
O primeiro relato destes micro-organismos foi realizado por Luke, em 1862, com observação de pus de
cor azul esverdeada presente em algumas infecções
purulentas.(1) Essa mesma coloração havia sido relatada por outros pesquisadores e, devido a este fato,
inicialmente foi chamada Bacillus pyocyaneus. Esta
coloração pode realmente ser verificada em quadros
infecciosos quando P. aeruginosa é o agente etiológico, pois esta espécie produz com maior frequência
os pigmentos piocianina, de cor azul, e pioverdina
(fluorescente), que dá a cor verde brilhante característica desta espécie. Além desses pigmentos, algumas
amostras produzem outros pigmentos hidrossolúveis,
como a piorrubina de cor avermelhada e a piomelanina,
de cor marrom e preto.(4,5)
P. aeruginosa é uma bactéria relativamente fácil
de ser reconhecida em cultura, levando-se em consideração as características de suas colônias, a formação de pigmento e seu odor típico. Suas colônias
têm variação morfológica, podendo ser puntiforme,
gelatinosa, rugosa ou mucosa.(6) A forma mucoide
ocorre devido à produção de grandes quantidades de
um polissacarídeo extracelular, o alginato, identificada
em amostras clínicas de portadores de fibrose cística.(7)
Cepas mucoides formam agregados de colônias mais
firmes, que superam os mecanismos de defesa e que
permitem maior aderência a superfícies celulares.
A composição física e química (polianiônica) da
membrana externa deste micro-organismo demonstra
poder de barreira à passagem de substâncias, como
antibióticos e antissépticos, que precisam saturar toda
a sua superfície antes da penetração, conferindo maior
resistência a essas cepas.(8)
A bactéria P. aeruginosa é invasiva e toxigênica.
Além de sua estrutura externa e componentes da
superfície celular, produz metabólitos extracelulares
(elastases, proteases), que estão envolvidos na patogênese das infecções.(3)
P. aeruginosa pode colonizar vários tecidos, devido principalmente à presença de fímbria e à cápsula
mucoide (alginato). A cápsula possibilita aderência à
superfície da mucosa normal, é antifagocitária e permite também a formação de microcolônias, denominadas
biofilme, que são fortemente aderidas e recobertas por
um material espesso, constituído pelo próprio alginato,
lipopolissacarídeo (LPS) e proteína.(9) Em sua maioria,
os biofilmes estão presentes em próteses vasculares,
articulares, cateteres, drenos e nos pulmões de indivíduos acometidos por fibrose cística.(10)
Em relação à invasão tecidual por P. aeruginosa,
fosfatase alcalina, exoenzima S, citotoxina, elastase,
exotoxina A, lipase e fosfolipase são os principais
produtos extracelulares que estão relacionados a
esse processo.
P. aeruginosa pode ser isolada de água, plantas,
solo e tecidos animais e tem habilidade de utilizar
vários substratos orgânicos como fontes de carboidrato.
Esta capacidade de sobreviver em diferentes ambientes
a torna uma bactéria ubíqua.(3) Sua presença na água
do solo contribui para que chegue aos vegetais e até
ao intestino humano. Por ter predileção por locais úmi-
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dos, P. aeruginosa é encontrada com maior facilidade
em áreas do corpo humano como orofaringe, axilas,
períneo e mucosa nasal, sendo o trato gastrointestinal
sua principal área de colonização.
Infecções causadas por Pseudomonas aeruginosa
Segundo Carmeli et al.,(11) P. aeruginosa é a principal causa de infecções hospitalares entre os bacilos
Gram-negativos não-fermentadores de glicose. No ambiente hospitalar, as fontes de maior contaminação são
os aparelhos de respiração, sistemas de hemodiálise,
pias e artefatos de limpeza. A taxa de colonização por
P. aeruginosa na mucosa e pele de pacientes hospitalizados em uso de antibióticos de amplo espectro,
tratamento quimioterápico ou que utilizam mecanismo
artificial de respiração pode exceder 50%.(5)
A relevância de P. aeruginosa como um patógeno
hospitalar também está associada em sua relativa resistência aos antibióticos e a suscetibilidade diminuída
aos antissépticos e desinfetantes.(6) Em um estudo
multicêntrico, Andrade et al.(12) demonstraram que,
em 21 hospitais brasileiros, cerca de 15 a 35% das
amostras eram resistentes a todos os antimicrobianos
disponíveis comercialmente em nosso país. As infecções causadas por P. aeruginosa variam desde lesões
superficiais na pele até septicemias fulminantes.(2)
Relatos de redução da suscetibilidade da P. aeruginosa aos antimicrobianos vêm sendo publicados no
Brasil e em outros países, destacando-se a diminuição
de sensibilidade aos antibióticos de maior espectro
de ação, como os carbapenêmicos e as cefalosporinas antipseudomonas, que são as principais opções
terapêuticas.(12,13)
As infecções por P. aeruginosa adquiridas na
comunidade são raras e normalmente tendem a ser
localizadas e podem ser associadas com água contaminada, resultando em foliculites e otites.(2) No
hospital, infecções por P. aeruginosa, estão associadas
principalmente a pacientes internados em Unidade de
Terapia Intensiva (UTI). Esses pacientes são facilmente
colonizados devido à constante exposição a procedimentos invasivos, como uso de cateteres, sondas,
instrumentos e aparelhos auxiliares para ventilação
mecânica. Em processos de infecção crônica, como
o caso daqueles ocorridos em pacientes hospitalizados ou da comunidade portadores de fibrose cística,
esta bactéria apresenta-se normalmente na forma de
fenótipo mucoide, o que favorece a sua aderência ao
epitélio do trato respiratório.
Em pacientes com ventilação mecânica, 75%
das pneumonias são causadas por bactérias Gramnegativas, e entre elas, P. aeruginosa é a primeira
causa.(6) Entre as infecções hospitalares, a pneumonia
hospitalar é uma das mais importantes causas de
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óbito. Dados de estudos multicêntricos mostram que
a pneumonia é a infecção mais frequente nas UTIs
da Europa, e a segunda infecção mais frequente nos
hospitais americanos; as taxas de mortalidade chegam
a 60%.(14-16)
Outras infecções hospitalares frequentemente
causadas por P. aeruginosa são as do trato urinário,
peritonites em pacientes submetidos a diálise peritoneal, bacteremias e infecções de cirurgias. As
bacteremias e as septicemias, principalmente em
pacientes com neoplasias, renais crônicos, diabéticos
e com distúrbios cardiopulmonares, resultam em alta
taxa de mortalidade, que chega a 61%.(2,6) As infecções do trato urinário são capazes de provocar lesões
necróticas e infartos.(6)
A disseminação desta bactéria é facilitada pela
sua natureza ubíqua.(2,17) A prevenção e o controle da
colonização e da infecção por P. aeruginosa exigem o
uso prudente de antimicrobianos, adesão definitiva dos
profissionais de saúde às práticas da higiene das mãos,
precauções criteriosas com amostras multirresistentes
e adesão às técnicas de limpeza do ambiente e dos
equipamentos médicos e hospitalares.(18)
Resistência de P. aeruginosa aos antimicrobianos
A resistência bacteriana aos agentes antimicrobianos pode ser intrínseca ou adquirida. A resistência intrínseca é uma propriedade natural da
célula bacteriana e comumente se manifesta pela
diminuição da captação dos agentes ou pela produção de enzimas que inativam o agente químico. A
resistência adquirida pode ser obtida pela bactéria
por meio de mutações ou por processos de recombinação gênica.(19,20)
As infecções por P. aeruginosa adquiridas em
hospitais são marcadas por uma forte característica:
a multirresistência.(21) A maioria das amostras resistentes é isolada nas UTIs, o que reflete o maior uso
de antimicrobianos nesse ambiente e possivelmente
a transmissão de cepas multirresistentes entre os pacientes.(22) Esses dados podem ser confirmados através
do relatório anual do sistema National Nosocomial
Infections Surveillance (NNIS) de 2004, que relata
a resistência a ciprofloxacina, imipenem, ceftazidima e piperacilina 1,5 a 3 vezes maior em amostras
isoladas de pacientes internados em UTIs do que nas
amostras de pacientes internados em enfermarias e
ambulatórios. O Sentry Antimicrobial Surveillance
Program (SENTRY), sistema de vigilância que monitora
a resistência a antimicrobianos em várias regiões do
mundo, revela que as maiores taxas de resistência, para
todos os antimicrobianos, são encontradas na América
Latina, seguida pela Ásia para os b-lactâmicos e pela
Europa para as quinolonas.(23)
Ferreira H, Peres Lala ER • Pseudomonas aeruginosa: Um alerta aos profissionais de saúde
A membrana externa das bactérias Gram-negativas,
assim como outras membranas biológicas, é fundamentalmente formada por uma bicamada lipídica, que
apresenta pouca permeabilidade a solutos hidrolíticos,
como os nutrientes. A penetração e a expulsão de compostos ocorrem por meio de canais proteicos de difusão
inespecíficos, denominados porinas. Esses canais de
difusão foram detectados em todas as espécies de
bactérias Gram-negativas.(24)
Além das porinas, são partes constituintes das
membranas bacterianas outros canais de difusão
constituídos por proteínas triméricas, chamadas
bombas de efluxo. A bomba de efluxo é o mecanismo
desenvolvido pela bactéria para expelir compostos
tóxicos de seu interior, incluindo-se os agentes
antibacterianos. Alterações nestes canais poderão
dificultar a entrada de antibióticos. Ambos os sistemas podem atuar em conjunto, fato muito comum
em amostras de P. aeruginosa, potencializando suas
ações, tornando a bactéria com resistência plena a
alguns antibióticos.(25-27)
Entre os mecanismos envolvidos na resistência
intrínseca de P. aeruginosa destacam-se: 1. A produção
de b-lactamases induzíveis do tipo AmpC, codificadas
por genes cromossômicos que são responsáveis pela
resistência a b-lactâmicos como cefalotina e ampicilina;(28) 2. Os sistemas de efluxo, os quais removem
principalmente fluoroquinolonas e macrolídeos, além
de corantes e detergentes;(29) 3. A baixa permeabilidade
da membrana externa; ou a ausência de porinas de alta
permeabilidade, resultando na diminuição da sensibilidade a vários antimicrobianos, como por exemplo os
carbapenéns;(30) 4. A produção de enzimas inativadoras de aminoglicosídeos.(31) Vários antibióticos, como
algumas penicilinas, cefalosporinas, carbapenéns,
monobactâmicos, aminoglicosídeos, fluoroquinolonas,
além das polimixinas, conseguem vencer os mecanismos inerentes a estas bactérias e podem ser ativos
contra muitas amostras. Entretanto, os processos de
mutação ou aquisição de novos genes podem levar à
resistência a estes antimicrobianos.
A mutação pode ocorrer de maneira natural,
levando à seleção de micro-organismos mais resistentes e em P. aeruginosa estes processos ocorrem
em maior velocidade, chegando a um mutante para
cada 10.000 novas Unidades Formadoras de Colônias
(UFC), e o que normalmente ocorre nas outras espécies é um mutante para cada 109 UFC. Este fato favorece o processo adaptativo de amostras pertencentes
a esta espécie. Um exemplo importante em relação
ao processo de resistência mediada por mutações é a
resistência de P. aeruginosa às quinolonas. Por meio
de mutações sequenciais no genes gyrA e parC estas
amostras alteram as topoisomerases, sítio de ação
das quinolonas, e poderão tornar-se resistentes tanto
às fluoroquinolonas como às 8 metoxiquinolonas,
dificultando a terapêutica por esta classe de droga
tão importante.(28,32)
Dentre os processos de recombinação gênica, o
principal exemplo para P. aeruginosa é a resistência
aos carbapenêmicos, resultando na maioria das vezes
na produção de enzimas do tipo metalo-b-lactamase
que, de modo geral, são codificadas por elementos
móveis, possibilitando a sua transferência para outras
espécies bacterianas.(28,32)
Amostras clínicas de P. aeruginosa resistentes aos
carbapenêmicos têm sido detectadas em várias partes
do mundo e é urgente o seu controle, pois os carbapenens são as drogas de escolha para o tratamento das infecções causadas por essa espécie bacteriana.(22,28,32,33)
Para estas amostras, apesar de mais tóxicas, as polimixinas têm sido utilizadas.
No Brasil, P. aeruginosa apresenta taxas de resistência aos carbapenêmicos bastante elevadas,
chegando a até 61,2% em alguns hospitais.(34) Também existem relatos de isolamento de amostras de
P. aeruginosa suscetível apenas a polimixina.(34)
Suscetibilidade de Pseudomonas aeruginosa a biocidas
Biocida é um termo amplo adotado para aqueles
agentes químicos que inativam micro-organismos.
Neste grupo de compostos químicos estão incluídos
os antissépticos, os desinfetantes e os conservantes.
Os biocidas são amplamente utilizados em hospitais
e em outros setores da área de saúde como parte de
programas de controle de infecção. Em particular,
esses agentes são essenciais nos processos de prevenção e controle das infecções hospitalares. O uso
contínuo de biocidas produz um processo seletivo,
principalmente em ambiente hospitalar e induz o
aparecimento de micro-organismos resistentes. Desse
modo, a falta de padronização e o uso inadequado
desses agentes pode dificultar tanto o controle da
disseminação quanto a erradicação dos patógenos
hospitalares.(35)
Como na resistência a antibióticos, a resistência
a biocidas pode ser intrínseca ou adquirida.(36) Na
bactéria, seja antibiótico ou biocida, os mecanismos
de resistência são similares, como a modificação ou
inativação do antimicrobiano, diminuição da permeabilidade celular e bomba de efluxo, mas a resistência
intrínseca para o biocida está associada a uma enzima
de degradação, sendo comumente ligada à permeabilidade bacteriana, e a resistência adquirida é mediada
por plasmídeos.(37)
Um estudo realizado no Rio de Janeiro por Guimarães et al.,(38) com a finalidade de avaliar a atividade
bactericida de alguns desinfetantes contra bactérias
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suscetíveis e resistentes a antibióticos isoladas em
hospital, demonstrou que 52% dos patógenos resistentes a antibióticos eram resistentes a quaternário
de amônio. Entre as amostras estudadas, 38% apresentaram resistência a compostos fenólicos e 3 cepas
Gram-negativas (P. aeruginosa, Enterobacter cloacae
e Proteus mirabilis) foram resistentes a ambos os
desinfetantes. Um estudo recente, realizado com
amostras clínicas de P. aeruginosa multirresistentes
isoladas em hospitais brasileiros, demonstrou que
43% das cepas apresentavam redução da suscetibilidade a um desinfetante quaternário de amônio
(hipoclorito de potássio) comumente empregado nos
setores de saúde.(39)
Atualmente, uma grande variedade de biocidas
está disponível comercialmente para ser utilizada
como antisséptico, desinfetante ou ambos. Entre esses
produtos, a clorexidina tem sido amplamente utilizada
no ambiente hospitalar e em serviços de odontologia.
A clorexidina é provavelmente o biocida mais utilizado
como antisséptico, principalmente em procedimentos
de controle da microbiota das mãos e da cavidade oral.
Também é utilizada, em menor escala, como desinfetante e conservante. Este agente atua primariamente
na membrana da célula bacteriana, causando extravasamento de material intracelular, além de inibir a atividade respiratória e coagular o material citoplasmático.
As bactérias Gram-negativas são menos suscetíveis a
clorexidina do que as Gram-positivas, em particular P.
aeruginosa, que são intrinsecamente resistentes por
inibir o acesso da clorexidina através da membrana
externa da parede celular.(20)
A clorexidina, um biguanídeo composto com
propriedades catiônicas, caracteriza-se pela capacidade de destruir os micro-organismos por contato, é
de baixa toxicidade e tem efeito residual.(40) É uma
molécula estável, disponível nas formas de sais de
gluconato, digluconato ou acetato. O digluconato
de clorexidina é a forma mais indicada, pois tem
maior solubilidade em água. A clorexidina é o componente ativo mais efetivo contido nos enxaguatórios
bucais utilizados para prevenir a placa dentária e
a gengivite. Quando ingerida é excretada pelas vias
normais, sendo que a pequena porcentagem retida
no organismo não é tóxica.(41) A ação da clorexidina
é ampla, abrangendo bactérias Gram-positivas e
Gram-negativas, leveduras, dermatófitos e alguns
vírus polifílicos.(42) Stickler et al.(43) relataram resistência a esse biocida e a cinco antibióticos em
bactérias Gram-negativas isoladas de infecções de
trato urinário. Diante desses resultados, os autores
sugerem que o uso difundido de clorexidina seria
responsável por selecionar cepas resistentes a
antibiótico. Um outro estudo(44) demonstrou a re-
48
sistência a clorexidina em 84,2% das amostras de
P. aeruginosa isoladas de lesões, em concentração
de 0,05%. Estudo realizado por Russell et al.,(19)
com cepas de Pseudomonas stulzeri, demonstrou
o desenvolvimento de resistência após exposição
deste micro-organismo a concentrações crescentes
de clorexidina.
O tratamento local com esse antimicrobiano tem se
apresentado efetivo na prevenção de infecções do trato
urinário, respiratório, redução de infecções maternas e
neonatais durante o parto e decréscimo de mortalidade
por sepse intra-abdominal experimental.(45,46)
Bondar e colaboradores,(46) com a intenção de verificar a eficácia da clorexidina como agente redutor de
infecção abdominal, provocaram infecção abdominal
em ratos, utilizando o modelo de ligadura e punção
cecal. Cateteres intra-abdominais foram instalados
nos animais para a realização do lavado peritoneal no
pós-operatório. Além do grupo controle, um grupo de
animais foi tratado com cefoxidina e outro com Ringer
lactato. Observou-se que a lavagem de clorexidina resultou em uma redução de 50% na mortalidade e em
uma diminuição significativa na contagem bacteriana
em comparação com o grupo controle, indicando que
o lavado peritoneal no pós-operatório com clorexidina
a 0,05% pode ser útil no tratamento de infecção
intra-abdominal.
Pedersen e colegas(47) observaram que a clorexidina
auxilia na redução de infecções maternas e neonatais
durante o parto. Realizaram uma pesquisa com o objetivo de verificar se a ducha vaginal com clorexidina
reduzia a transmissão vertical de micro-organismos
vaginal. Em uma investigação prévia isolaram bactérias em 78% das mulheres durante o parto, levando
a transmissão vertical em 43% dos recém-nascidos.
Aplicando a ducha vaginal de clorexidina a 0,2%
reduziu-se a taxa de transmissão vertical em 35%;
concomitantemente, foram observadas menor infecção
do trato urinário materno e uma redução da morbidade
infecciosa precoce nos recém-nascidos, demonstrando
que a ducha vaginal com clorexidina a 0,2% durante
o parto pode reduzir significativamente a morbidade
infecciosa materna e neonatal.
A pneumonia associada à ventilação mecânica
(PAVM) é uma infecção frequente nas unidades de
terapia intensiva (UTI), e antissépticos bucais são utilizados preventivamente. Beraldo e Andrade(48) revisaram
ensaios clínicos randomizados indexados no Medical
Literature Analysis and Retrieval System e Cumulative
Index to Nursing and Allied Health Literature sobre o
uso tópico da clorexidina na prevenção da pneumonia
associada à ventilação mecânica; dos artigos revisados,
em sete (87,5%) a clorexidina diminuiu a colonização
da orofaringe, e em quatro (50%) houve redução de
Ferreira H, Peres Lala ER • Pseudomonas aeruginosa: Um alerta aos profissionais de saúde
PAVM. A clorexidina parece diminuir a colonização,
podendo reduzir a incidência da PAVM.
Sem dúvida, o uso clínico dos antimicrobianos
exerce papel fundamental na resistência e provavelmente é a principal causa da resistência, sobretudo
a observada em hospitais, onde o uso destas drogas
é maior. Atualmente, se discutem, inclusive, as
possíveis ligações entre o uso de substâncias catiônicas biocidas, tais como clorexidina, e a seleção de
bactérias resistentes a antimicrobianos.(20) Estudos
de Chapman(49) alertam que o seu trabalho com resistência a antibióticos e a biocidas indica que não há
agente químico antimicrobiano que não possa, eventualmente, induzir resistência nos micro-organismos.
Essas observações aumentam a necessidade de saber
manejar o risco do desenvolvimento de resistências,
assim como responder rapidamente a sua eventual
ocorrência.
Conclusão
O texto indica taxas bastante elevadas de P. aeruginosa resistentes a múltiplos fármacos, dificuldades
nas opções de fármacos para tratamentos combinados
e a necessidade de vigilância individualizada do perfil
de resistência em cada instituição. Destacam-se a
necessidade de adesão definitiva dos profissionais de
saúde às práticas da higiene das mãos, precauções
criteriosas com amostras multirresistentes e adesão às
técnicas de limpeza do ambiente e dos equipamentos
médicos e hospitalares, assim como o uso prudente
de antimicrobianos.
Essas informações devem auxiliar na adoção de
políticas concretas de utilização racional dos antimicrobianos, de redução da disseminação das cepas
resistentes nas instituições e principalmente na mudança de condutas profissionais.
Referências
1. Lyczak JB, Cannon CL, Pier GB. Establishment of Pseudomonas aeruginosa infection: lessons from a versatile
opportunist. Microbes and Infection 2000;2:1051-1060.
2. Kiska DL, Gillian PH. Pseudomonas. In: Manual of
Clinical Microbiology. Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,
Jorgensen JH, Yolken RH. 8ª ed. Manual of Clinical Microbiology. American Society for Clinical Microbiology,
Washington DC.
3. Pollack M. Pseudomonas aeruginosa. In: Mandell D.
Benneths J e Dolin R. Principles and Pratice of Infectious
Diseases. Churchill Livingstone, New York, 2000;2310.
4. Vasil ML. Pseudomonas aeruginosa: biology, mechanisms
or virulence, epidemiology. J Pediatr 1986;108:800-805.
5. Pollack M. Pseudomonas aeruginosa. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds.). Principles and Practices of Infectious Diseases. 4th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone,
1995;2003.
6. Gomez LC, Matia EC, Curiel AG, Diaz JP. Infecciones por
Pseudomonas spp. Medicine 1998;7(78):3629-3633.
7. Gilligan PH. Microbiology of airway disease in patients with
cystic fibrosis. Clin Microbiol Rev 1991;4:35-51.
8. Mai GT, McCarmack JG, Seow WK, Pier GB, Jackson LA,
Thong YH. Inhibition of adherence of mucoid Pseudomonas
aeruginosa by alginase, specific monoclonal antibodies, and
antibiotics. Infect Immun 1993;61:4338-43.
9. Abdi-ali A, Mohammadi-mehr M, Alaei YA. Bactericidal
activity of various antibiotics against biofilm-producing
Pseudomonas aeruginosa. International Journal of Antimicrobial Agents 2006;27:196-200.
10. Donlan RM. Biofilms: microbial life on surfaces. Emerg
Infect Dis 2002;8:881-90.
11. Carmeli Y, Troilley N, Eliopoulos GM, Samore MH. Emergence of antibiotic-resistant Pseudomonas aeruginosa:
Comparison of risks associated with different antipseudomonal agents. Antimicrobial Agents and Chemotherapy
1999;43:379-1382.
12. Andrade SS, Jones RN, Gales AC, Sader HS. Increasing
prevalence of antimicrobial resistance among Pseudomonas aeruginosa isolates in Latin American medical
centres: 5 year report of the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997-2001). J Antimicrob Chemother
2003;52:140-141.
13. Van Eldere J. Multicentre surveillance of Pseudomonas
aeruginosa susceptibility patterns in nosocomial infections.
J Antimicrob Chemother 2003;51:347-352.
14. Sader HS, Mendes RE, Gales AC, Jones RN, Pfaller MA,
Zoccoli C et al. Perfil de sensibilidade a antimicrobianos
de bactérias isoladas do trato respiratório baixo de pacientes com pneumonia internados em hospitais brasileiros.
Resultados do Programa SENTRY, 1997 e 1998. J Pneum
2001;27:59-67.
15. Vicent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J. The
prevalence of nosocomial infection in intensive care units
in Europe. Results of the European prevalence of infection
in intensive care (EPIC) study. EPIC International Advisory
Committee. JAMA 1995;274:639-644.
16. Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for
prevention of nosocomial pneumonia. MMWR - Morb Mortal
Wkly Rep 1997;46:6-7.
17. Ferrari NBM. Comparative in vitro analysis of different
antimicrobial agent action/activity against Pseudomonas
aeruginosa strains isolated from human infections. J Venom
Anim Toxins Incl Trop 2003;9.
18. Golgmam DA, Huskins WC. Control of nosocomial antimicrobial-resistant bacteria: a strategic priority for hospitals
worldwide. Clin Infect Dis 1997;24:139-145.
19. Russell AD. Bacterial resistance to disinfectants: present knowledge and future problems. J Hosp Infect
1998;43:57-68.
20.Russell AD. Principles of antimicrobial activity and
resistance. In: Block SS (ed.). Disinfection, sterilization, and preservation. Baltimore, Willians & Wilkins,
2001;31-54.
21. Sader HS, Pignari AC, Leme IL, Burattini MN, Tancresi R, Hollis R J et al. Epidemiologic typing of multiply
drug-resistant Pseudomonas aeruginosa isolated from an
outbreak in an intensive care unit. Diagn Microbiol Infect
Dis 1993;17:13-8.
22. Fridkin SK, Gaynes RP. Antimicrobial resistance in intensive
care units. Clin Chest Med 1999;20:303-16.
23. Gales AC, Jones RN, Turnidge J, Rennie R, Ramphal R.
Characterization of Pseudomonas aeruginosa isolates:
49
Rev Panam Infectol 2010;12(2):44-50.
Occurrence rates, antimicrobial susceptibility patterns,
and molecular typing in the Global SENTRY Antimicrobial
Surveillance Program, 1997–1999. Clinical Infectious
Diseases 2001;32(Suppl 2):146-55.
24. Nikaido H. Molecular basis of bacterial outer membrane
permeability revisited. Microb. Molecular Biology Reviews
2003;67:593-656.
25. Lomovskaya O, Lee A, Hoshino K, Ishida H, Mistry A, Warren MS et al. Use of a genetic approach to evaluate the
consequences of inhibition of efflux pumps in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrobial Agents and Chemotherapy
1999;43:1340-346.
26. Chuanchuen R, Narasaki CT, Schweizer HP. The MexJK
efflux pump of Pseudomonas aeruginosa requires OprM for
antibiotic efflux but not for efflux of Triclosan. Journal of
Bacteriology 2002;184:5036-5044.
27. Cloete TE. Resistance mechanisms of bacteria to antimicrobial compounds. International Biodeterioration e
Biodegradation. 2003;51:277-282.
28. Livermore DM. Beta-Lactamases in laboratory and clinical
resistance. Clin Microbiol Rev 1998;557-84.
29. Li X, Nikaido H, Poole K. Role of MexA, MexB, OprM in
antibiotic efflux in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrobial
Agent Chemoth 1995;39:1948-53.
30. Li XZ, Barre N, Poole K. Influence of the MexA-MexBoprM multidrug efflux system on expression of the MexCMexD-oprJ and MexE-MexF-oprN multidrug efflux systems
in Pseudomonas aeruginosa. J Antimicrob Chemother
2000;46:885-93.
31. Mingeot-Leclercq MP, Glupczynski Y, Tulkens PM. Aminoglycosides: activity and resistance. Antimicrob Agents
Chemother 1999;43:727-37.
32. Livermore DM. Multiple mechanisms of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa: our worst nightmare?
Clin Infect Dis 2000;34:634-40.
33. Gales AC, Menezes LC, Silbert S, Sader HS. Dissemination in distinct Brazilian regions of an epidemic
carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa producing
SPM metallo-beta-lactamase. J Antimicrob Chemother
2003;52:699-702.
34. Pellegrino FL, Teixeira LM, Carvalho MDMG, Aranha
NS, Pinto DO, Mello Sampaio JL et al. Occurrence of a
multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa clone in diffe­
rent hospitals in Rio de Janeiro, Brazil. J Clin Microbiol
2002;40:2420-2424.
35. McDonnell G, Russell D. Antiseptics and disinfectants:
activity, action, and resistance. Clin Microbiol Rev
1999;12:147-179.
36. Russell AD. Do biocides select for antibiotic resistance? J
Pharm Pharmacol 2000:52:227-233.
37. Russell AD. Plasmids and bacteria resistance to biocide. J
Apll Microbiol 1997;82:155-165.
38. Guimarães MA, Tibana A, Nunes MP, Santos KRN. Disinfectant and antibiotic activities: A comparative analysis
in brazilian hospital bacterial isolates. Braz J Microbiol
2000;31:193-199.
39. Romão CMCPA, Faria Y, Pereira LP, Asensi MD. Susceptibility of clinical isolates of multiresistant Pseudomonas
aeruginosa to a hospital disinfectant and molecular typing.
Mem Inst Oswaldo Cruz 2005;100:541-548.
40. Magariños MC, Reynaldo MB, Flores MB, Infanti AY,
Castelo SM. Efeicto de clorhexidina sobre aislamientos
hospitalarios de Staphylococcus aureus em diferentes con-
50
diciones ambientales. Revista Argentina de Microbiología
2001;33:241-246.
41. Silva CRG, Jorge AOC. Avaliação de desinfetantes de superfície utilizados em odontologia. Pesqui Odontol Bras
2002;16:107-114.
42. Jones CG. Chorhrexidine: it is still the gold standard? Periodontal 2000. 1997;15:55-62.
43. Stickler DJ, Thomas B, Clayton JC, Chawla JA. Studies on
the genetic basis of chlorhexidine resistance. Brit J Clin
Proc Symp 1983;25:23-28.
44. Nakahara H, Kozukue H. Isolation of chlorhexidine-resistant
Pseudomonas aeruginosa from clinical lesions. J Clin Micrbiol 1982;15:166-168.
45. Kõljalg S, Naaber P, Mikelsaar M. Antibiotic resistance as
an indicator of bacterial chlorhexidine susceptibility. Journal
Hosp Infection 2002;51:106-113.
46.Bondar VM, Rago CBS, Cottone FJ, Wilkerson DK,
Riggs J. Chlorhexidine lavage in the treatment of experimental intra-abdominal infection. Archives Surgical
2000;135.
47. Pedersen BS, Bergan T, Hafstad A, Normann E, Grogaard J,
Vangdal M. Vaginal disinfection with chlorhexidine during
childbirth. International Journal of Antimicrobial Agents
1999;12:245-51.
48. Beraldo CC, Andrade D. Higiene bucal com clorexidina na
prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica.
J Bras Pneumol 2008;34:707-714.
49. Chapman JS. Characterizing bacterial resistance to preservatives and disinfectants. Int Biodeter Biodegr 1998;41:241245.
50. Cavallo JD, Plesiat P, Couetdic G et al. Mechanisms of betalactam resistance in Pseudomonas aeruginosa: prevalence
of OprM-overproducing strains in a French multicentre study
(1997). J Antimicrob Chemother 2002;50:1039-1043.
51. Giamarellou H. Prescribing guideline for severe Pseudomonas infectious. Journal Antimicrobial Chemotherapy
2002;49:229-233.
52. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through
June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control
2004;32:470-85.
53. Sader HS, Castanheira M, Mendes RE et al. Dissemination
and diversity of metallo-beta-lactamases in Latin America:
report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Int J Antimicrob Agents 2005;25:57-61.
54. Sader HS, Sampaio JL, Zoccoli C. Jones RN. Results of the
1997 SENTRY Antimicrobial Surveillance Program in Three
Brazilian Medical Centers. Braz J Infect Dis 1999;3:63-79.
55. Sader HS, Jones RN, Gales AC et al. SENTRY antimicrobial surveillance program report: Latin American and
Brazilian results for 1997 through 2001. Braz J Infect Dis
2004;8:25-79.
Correspondência:
Prof. Dr. Helder Ferreira
Grupo de Pesquisa em Saúde Coletiva Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual do Oeste do Paraná - UNIOESTE.
Foz do Iguaçu, PR, Brasil.
e-mail: [email protected]