efeitos clínicos e metabólicos da terapia periodontal não

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE NOVA FRIBURGO
Faculdade de Odontologia
LEILAYNE CHAVES ARAUJO QUARESMA
EFEITOS CLÍNICOS E METABÓLICOS DA TERAPIA PERIODONTAL
NÃO-CIRÚRGICA EM PACIENTES DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS
- REVISÃO DE LITERATURA.
NOVA FRIBURGO
2015
LEILAYNE CHAVES ARAUJO QUARESMA
EFEITOS CLÍNICOS E METABÓLICOS DA TERAPIA PERIODONTAL
NÃO-CIRÚRGICA EM PACIENTES DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS
- REVISÃO DE LITERATURA.
Monografia apresentado à Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal
Fluminense/Campus
Universitário
de
Nova Friburgo como Trabalho de
Conclusão do Curso de graduação em
Odontologia.
Orientadora: Profa. Dra. GABRIELA ALESSANDRA DA CRUZ GALHARDO
CAMARGO.
Nova Friburgo
2015
Q1e
Quaresma, Leilayne Chaves Araujo.
Efeitos clínicos e metabólicos da terapia periodontal não-cirurgica em
pacientes diabéticos e não diabéticos: revisão de literatura. / Leilayne Chaves
Araujo Quaresma ; Profª. Drª Gabriela Alessandra da Cruz Galhardo Camargo,
orientadora. -- Nova Friburgo, RJ: [s.n.], 2015.
45f.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) –
Universidade Federal Fluminense, Campus Nova Friburgo, 2015.
1. Periodontia. 2. Terapia periodontal. 3. Diabetes mellitus . I. Camargo,
Gabriela Alessandra da Cruz Galhardo . II. Título
CDD M617.632
LEILAYNE CHAVES ARAUJO QUARESMA
EFEITOS CLÍNICOS E METABÓLICOS DA TERAPIA PERIODONTAL NÃOCIRÚRGICA EM PACIENTES DIABÉTICOS E NÃO DIABÉTICOS - REVISÃO DE
LITERATURA.
Monografia apresentado à Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal
Fluminense/ Campus Universitário de
Nova Friburgo como Trabalho de
Conclusão do Curso de graduação em
Odontologia.
Aprovada em: 03 / 11
/ 2015
Banca Examinadora
Prof. Dr. _________________________________________________________
Instituição: ______________________________Assinatura:________________
Prof. Dr. _________________________________________________________
Instituição: ______________________________Assinatura:________________
Prof. Dr. _________________________________________________________
Instituição: ______________________________Assinatura:________________
Nova Friburgo
2015
DEDICATÓRIA
Dedico primeiramente a Deus o autor e consumador da minha fé e aos meus
queridos pais, um exemplo para mim de honestidade e amor.
AGRADECIMENTO
“Agradeço primeiramente Aquele, que me permitiu tudo isso, existiram momentos
difíceis e de desânimo, mas Sua presença foi constante, é a Ele que dirijo minha
maior gratidão. Aos meus pais Hedair e Elaine e irmão Héder, que me
acompanharam nesta trajetória, me apoiando e incentivando e a orientadora Prof.
Dra. Gabriela Alessandra da Cruz Galhardo Camargo que com paciência e
sabedoria me auxiliou na conclusão deste trabalho. Não posso deixar de mencionar
minha amada família, tios, primos e avós, pelo carinho e por nunca me deixarem
desistir. Agradeço aos novos amigos que conquistei e, aos velhos amigos pelo
simples dom de transformar as tristezas em momentos de riso”.
RESUMO
O Diabetes Mellitus (DM) é considerado um grupo heterogêneo de desordens
metabólicas manifestadas por uma elevação do nível de glicose no sangue
desenvolvida pela falta ou redução da secreção e/ou ação da insulina; apresentando
relação bidirecional com a doença periodontal que representa um problema de
saúde pública com ampla distribuição mundial. Baseado nesses achados tem sido
relatado que pacientes diabéticos apresentam maior prevalência e frequência da
doença periodontal e que a terapia periodontal pode ocasionar melhoras no perfil
sistêmico desses pacientes. O objetivo desse estudo é avaliar através de revisão de
literatura diferentes aspectos quanto à condição sistêmica e periodontal do paciente
portador de diabetes mellitus tipo 2 após à terapia periodontal não cirúrgica através
de paramentos clínicos como índice de placa (IP), sangramento a sondagem (SS),
profundidade de sondagem (PS), recessão gengival (RG), nível clínico de inserção
(NIC) e índice gengival (IG) relacionando com os efeitos no controle metabólico da
glicose, hemoglobina glicada (HbA1c), glicemia em jejum (FBS), lipoproteína de
baixa densidade (LDL), lipoproteína de alta densidade (HDL), triglicerídeos (TRG) e
laboratoriais como o nível de proteína-c reativa (PCR). Foram selecionados quarenta
artigos científicos publicados entre os anos de 2008 e 2014, através dos bancos de
dados MEDLINE (Medical Literature Analysis ans Retrievel Sistem on Line),
PUBMED (Publicações Médicas) e LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe
em Ciências da Saúde) utilizando como palavras chave: diabetes mellitus, doença
periodontal,
controle
glicêmico,
tratamento
periodontal
cirúrgico,
abordando
diferentes terapias periodontais não cirúrgicas. A partir dos estudos relatados nesta
revisão pode-se concluir que pacientes diabéticos e não-diabéticos submetidos ao
tratamento periodontal não-cirúrgico obtiveram melhora em todos os paramentos
clínicos periodontais. Entretanto o efeito da terapia periodontal sobre os parâmetros
sistêmicos permanece controverso.
Palavras chaves: Periodontia, Diabetes mellitus, terapia periodontal, controle
glicêmico.
ABSTRACT
Diabetes Mellitus (DM) is considered a heterogeneous group of metabolic disorders
manifested by a rise in the blood glucose level developed by the lack or decrease of
secretion and /or insulin action, presenting a two-way relationship with periodontal
disease that represents a public health problem worldwide. It has been reported
based on these findings that diabetic patients have a higher prevalence and
frequency of periodontal disease and that periodontal therapy may cause
improvements on these patients systemic profile. The aim of this study is to evaluate
through literature review different aspects regarding
systemic and periodontal
conditions of the type 2 diabetes mellitus patient after nonsurgical periodontal
therapy through clinical vestments as: plaque index (PI), bleeding on probing (BOP),
probing depth (PD), gingival recession (GR), clinical attachment level (CAL) and
gingival index (GI) relating to the effects on metabolic control of glucose, glycated
hemoglobin (HbA1c), fasting plasma glucose (FPG), low density lipoprotein (LDL),
high density lipoprotein (HDL), triglycerides (TRG) and laboratory as the level of creactive protein (CRP). Forty scientific articles published between the years 2008
and 2014 were selected from MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval
System Online), PubMed (US National Library of Medicine National Institutes of
Health) and LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences ) databases
using as key words: diabetes mellitus, periodontal disease, glycemic control and
surgical periodontal treatment, addressing different non-surgical periodontal therapy.
From the studies reported in this review it can be concluded that diabetic and nondiabetic patients undergoing non-surgical periodontal treatment had improvement in
all clinical periodontal vestments. However, the effect of periodontal therapy on
systemic parameters remains controversial.
Key-words: Periodontics, Diabetes mellitus, periodontal therapy, glycemic control,
oral.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 9
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Tipos de terapias não-cirúrgicas ........................................................................12
2.2 Tratamento periodontal em pacientes diabéticos tipo 2 e não- diabéticos .........
..................................................................................................................................15
3 MATERIAIS E MÉTODOS .................................................................................. 32
4 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 33
5 CONCLUSÃO ..................................................................................................... 37
REFERÊNCIAS ................................................................................................... 39
1 INTRODUÇÃO
O Diabetes Melitus (DM) é considerado um grupo heterogêneo de
desordens metabólicas manifestadas por uma elevação do nível de glicose no
sangue que se desenvolve pela ausência ou redução da produção de insulina. A
insulina tem a função de transportar a glicose para o interior da célula e é essencial
no consumo de carboidratos, na síntese de proteínas e no armazenamento de
lipídios (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION; 2003). A American Diabetes
Association (2012) classifica o diabetes em diabetes tipo 1, no qual ocorre a
destruição das células b do pâncreas ocasionando a interrerupção da produção de
insulina. A destruição das células pode estar ligada a fatores infecciosos,
hereditários e distúrbios autoimunes, sendo mais prevalente em indivíduos jovens e
tem como um dos sintomas a cetoacidose. A diabetes tipo 2 é a mais comum e
prevalente após os 40 anos de idade em indivíduos obesos. Resulta da redução da
secreção pancreática de insulina ou deficiência da ligação da molécula com o
receptor de superfície celular, ocasionando deficiência na função da insulina.
Além dessa classificação existem outros tipos específicos de DM. Dentre elas
temos a gestacional que segundo Brody, Harris, e Lohr (2003) é caracterizada pela
manifestação durante a gravidez, sendo ocasionada principalmente pela produção
de altos níveis de vários hormônios que prejudicam a ação da insulina nas células,
aumentando o nível de açúcar no sangue. Um dos principais hormônios
relacionados com a resistência à insulina durante a gravidez é o hormônio
lactogênico
placentário,
podendo
também
estar
envolvidos
os
hormônios
hiperglicemiantes como cortisol, estrógeno, progesterona e prolactina. Estudos como
o de Wang et al. (2003) também têm sugerido que os tumores pancreáticos estão
10
causalmente relacionados com a resistência à insulina e diabetes observada
em doentes com câncer pancreático.
A hiperglicemia pode estar associada também ao aumento da suscetibilidade
a infecções bucais, incluindo a periodontite (SAINI et al., 2001). Segundo Loe (1993)
a periodontite se caracteriza como a sexta complicação mais frequente no paciente
diabético atrás dela estão a microangiopatia, nefropatia, neuropatia, doenças
macrovasculares e cicatrização retardada de feridas.
Segundo Mealey (2006) dentre os efeitos sistêmicos produzidos pela diabetes
podemos citar a função alterada de células de defesa como neutrófilos, monócitos e
macrófagos resultando em diminuição da defesa e destruição dos tecidos. Aliado a
isso indivíduos diabéticos possuem deficiência na cicatrização de feridas ocasionada
pela
disfunção
de
fibroblastos
e
rápida
degradação
do
colágeno
por
metaproteínases da matriz e aumento da atividade apoptótica celular resultando no
prolongamento da ferida (KATZ et al., 2005). Outro mecanismo sistêmico é o
acúmulo de altos níveis de proteínas nos tecidos chamados de produtos de glicação
avançada (AGEs).
Quando o AGE’s se ligam a receptores específicos encontrados na superfície
celular conhecidos como RAGE nos monócitos se desecadeiam mecanismos que
ativam a transcrição do fator nuclear kappa B (NF-ΚB), levando ao subseqüente
aumento da expressão de seus genes-alvo, como endotelina-1(ET-1), molécula de
adesão a célula vascular 1 (VCAM-1), selectinas, fator tecidual trombomodulina,
fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e de citocinas pró-inflamatórias que
incluem a interleucina-1α (IL-1Α), interleucina 6 (IL-6) além do fator de necrose
tumoral-α (TNF-Α) e do próprio RAGE (OLIVER e TERVONEN, 1994). Dessa forma
a diabetes constitui-se em um fator de risco para a periodontite, visto que essa
condição sistêmica provoca uma exarcebação da resposta inflamatória que promove
a reabsorção óssea, além de complicações na microcirculação e cicatrização
(GROVER e LUTHRA, 2013).
De acordo com Iacopino e Cutler (2000) outro fator que contribuí
indiretamente para a progressão da inflamação e resistência da insulina é a
hiperlipidemia. O aumento do tecido adiposo produz grande quantidade de adipocina
11
pelos adipócitos. Sendo as adipocinas envolvidas na formação de citocinas próinflamatórias, como fator de necrose tumoral alfa, interleucina-6, proteína – c reativa
(PCR), aumento de células polimorfonucleares e decréscimo de fatores de
crescimento que contribuem para a destruição tecidual e resistência a insulina.
A relação principal da causa da periodontite está associada principalmente a
infecção bacteriana por microorganismos gram-negativos como: Phorphiromonas
gingivalis, Tennarela forsythensis e Actinobacillus actnomycetemcomitans que
desencadeiam uma resposta imuno- inflamatória que promove a destruição do osso
e tecidos de suporte dentários. A alta concentração de glicose contribui para a
origem de uma flora periodontopatogênica e progressão da doença periodontal
como também os fatores sistêmicos acima citados. (STANKO et al., 2014).
Os mecanismos que explicam os efeitos da periodontite á diabetes ainda não
estão bem elucidados. Estudos apontam que o lipossacarídeo bacteriano (LPS)
bacteriano tem um efeito significativo sobre a sensibilidade à insulina e que ao longo
do tempo a liberação de IL-Iβ e TNF-α em resposta a bacteremia / endotoxemia tem
inúmeros efeitos metabólicos responsáveis para a resistência à insulina. Assim como
acontece na hiperlipidemia a produção desses mediadores inflamatórios ativam
moléculas como a proteína-c reativa que leva a destruição das células β do
pâncreas através de mecanismos apoptóticos contribuindo para o desenvolvimento
da diabetes (GROVER e LUTHRA, 2013).
O diagnóstico periodontal deverá ser obtido através do índice gengival, índice
de placa, determinação das profundidades de sondagem periodontal, perdas de
inserção e exame radiográfico para verificar o grau de perda óssea alveolar
(LILJENBERG et al., 1994).
A terapia periodontal, pode ser realizada por meio de terapia cirúrgica e não
cirúrgica e tem como objetivo o reestabelecimento da função, estética e saúde dos
tecidos periodontais. A redução da doença periodontal pode gerar benefícios
sistêmicos aos pacientes diabéticos. Diante desses benefícios gerados pela terapia
periodontal essa revisão de literatura pretende avaliar a eficácia da terapia nãocirúrgica na melhora dos paramentos, clínicos e hematológicos de pacientes
diabéticos portadores de doença periodontal crônica.
12
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 TIPOS DE TERAPIAS NÃO-CIRÚRGICAS.
O tratamento periodontal básico consiste na eliminação da bolsa periodontal
infectada e na remoção dos depósitos microbianos supra e sub-gengivais, estes
possuem alta resistência aos mecanismos de defesa do organismo e terapias
antimicrobianas. A não remoção dos patógenos resulta em resolução parcial da
inflamação e geralmente o retorno da inflamação. Nos pacientes diabéticos o
aumento da glicemia e permanência dos depósitos microbianos favorecem o
crescimento da flora periodontopatogênica e o aparecimento de uma resposta
inflamatória exarcebada através do aumento de citocinas e mediadores da resposta
pró-inflamatória (RYAN; 2005).
Estudos clínicos tem demonstrado que a terapia periodontal contribui para as
reduções dos índices de sangramento e profundidade de sondagem. Coob (1996)
após estudo onde avalia os efeitos do tratamento não-cirúrgico em pacientes com
doença periodontal observou reduções médias de profundidade de bolsa como
ganhos de inserção clínica após o tratamento.
Além disso, o tratamento periodontal não-cirúrgico está associado a melhorias
nas condições sistêmicas e metabólicas (O` CONNEL., et al 2008). Alguns autores
baseados nisto procuraram utilizar a terapia não cirúrgica convencional de raspagem
e alisamento radicular em diabéticos. Dentre as modalidades de tratamento
periodontal, temos: as terapias cirúrgicas e não cirúrgica. Como terapias não
cirúrgicas existem a raspagem e alisamento radicular, terapia antibiótica e
13
fotodinâmica, que podem ser ultilizadas tanto como terapias coadjuvantes ou
independentes (TARIQ et al., 2012).
O tratamento convencional, raspagem e alisamento radicular, é considerados
o tratamento efetivo, capaz de remover o biofilme dental e promover a saúde dos
tecidos periodontais, sendo considerado, portanto, como padrão ouro na
comparação entre terapias (BADERSTEN et al., 1984). Quirynen et al. (1995) propôs
a técnica de desinfecção total da boca em único estágio, esta visava diminuir o
número de periodontopatógenos de forma rápida em um período de 24 horas com
auxílio de irrigação de clorexidina em vários nichos da boca como: tonsilas, língua,
saliva e membranas mucosas. Essa abordagem vem sendo utilizada atualmente
pela capacidade de diminuir a reinfecção de bolsas previamente tratadas, em
contrapartida no tratamento de raspagem parcial que consiste em várias sessões
pode acarretar em reincidiva das bactérias vindas das áreas que não foram tratadas
(VANDEKERCKHOVE et al., 1996).
O tratamento periodontal convencional utiliza-se de instrumentos manuais e
ultrassônicos (OBEID et al., 2004). No entanto, o uso de antibióticos associados á
terapia convencional tem sido utilizado como uma alternativa de tratamento para os
sítios que não respondem a terapia convencional. O uso de antibióticos pode ser de
forma local ou sistêmica e tem o objetivo de eliminar os periodontopatógenos dentre
eles os principais: Prevotella intermédia, Campylobacter rectus, Porphyromonas
gengivalis e Actinobacillus actinomycetemcomitans (GROSSI; 2001, GREENSTEIN;
2006).
Outra alternativa que tem sendo utilizada para o tratamento periodontal é o
uso de lasers, esses tem sido associado a terapia convencional e parecem ter efeito
antimicrobiano no local. A atividade antimicrobiana promovida pelo laser ocorre
devido á ação de um agente fotossensibilizador que absorve luz capaz de promover
uma cascata de reações que originam moléculas citotóxicas (MATTHEWS; 2010).
Os tratamentos cirúrgicos são as técnicas de acesso para raspagem (retalho
de Widman e retalho recolado), ressectiva e regenerativa ou reconstrutiva (LINDHE;
1999). No entanto a terapia cirúrgica em pacientes diabéticos deve ser eletiva, ou
seja, somente é indicada para pacientes diabéticos controlados com glicemia em
14
jejum < 200 mg/dl e níveis de HbA1C de 7 %. Nesse caso os resultados são
semelhantes aos não diabéticos (HALLMON e MEALEY, 1992).
2.2
TRATAMENTO
PERIODONTAL
EM
PACIENTES
DIABÉTICOS TIPO 2 E NÃO- DIABÉTICOS.
Stewart et al. (2001) desenharam estudo para explorar o efeito da terapia
periodontal no controle da glicemia em pessoas com diabetes mellitus tipo 2 (DM).
36 pacientes adultos com DM tipo 2 (grupo de tratamento) receberam tratamento
para periodontite durante um período de 18 meses. O grupo controle de 36 pessoas
foi selecionados aleatoriamente da mesma população de pessoas com DM tipo 2
que não receberam tratamento periodontal. Durante o período de observação de
nove meses, houve uma melhora de 6,7% no grupo controle comparada a uma
melhoria de 17,1% no grupo de tratamento, uma diferença estatisticamente
significativa. Os dados do estudo sugerem que a terapia periodontal foi associada a
um melhor controle glicêmico de pessoas com DM tipo 2.
Promsudthi et al. (2005) examinaram o efeito da terapia periodontal no
controle glicêmico em pacientes diabéticos tipo 2. 52 pacientes diabéticos com a
média de hemoglobina glicada de 7,5-11,0% e periodontite severa foram incluídos
no presente estudo. O grupo de tratamento recebeu tratamento periodontal
combinado com doxiciclina sistêmica (100 mg/dia) durante 14 dias. O grupo controle
recebeu nenhum tratamento periodontal nem doxiciclina sistêmica. Os parâmetros
clínicos periodontais, glicemia em jejum e HbA1c foram medidos no início e após 3
meses. O tratamento periodontal melhorou significativamente o estado periodontal
no grupo de tratamento (P <0,05), no entanto, a redução no nível de glicemia em
jejum e HbA1c não atingiu significância. No grupo controle não houveram alterações
significativas nos parâmetros clínicos periodontais, níveis de HbA1c e glicemia em
jejum, com exceção da significativa perda de inserção (P <0,05). Esses resultados
indicam que a condição periodontal de pacientes com diabetes não controlada
melhorou 3 meses após a terapia periodontal mecânica com tratamento
15
antimicrobiano sistêmico adjuvante, e se agravou rapidamente sem tratamento
periodontal.
Almeida, Navarro e Bascones (2006) compararam a resposta para o
tratamento periodontal convencional entre pacientes com e sem diabetes mellitus
tipo 2 sob o ponto de vista clínico e metabólico. Os pacientes foram submetidos ao
tratamento periodontal convencional de raspagem e alisamento radicular e a
resposta a este tratamento foi comparada entre os grupos durante 3 e 6 meses,
sendo realizadas a medição do índice de placa, sangramento à sondagem,
profundidade de sondagem, nível de inserção clínica e recessão gengival. Nos
pacientes diabéticos, a resposta clínica foi relacionada para medições de HbA1c e
glicose no sangue durante 3 e 6 meses. Houve melhora nas variáveis clínicas exceto
PS (P <0,0207). A melhora observada nos níveis de HbA1c no sangue confirmou
uma resposta metabólica positiva para o tratamento periodontal, com um valor
inferior para esta variável no tempo de cada medição. Ambos os grupos de
pacientes apresentaram melhora clínica após o tratamento periodontal não-cirúrgico.
Navarro, Almeida e Martinez (2007) tiveram como proposta analisar a
eficácia local da terapia periodontal não-cirúrgica entre diabéticos tipo 2 e pacientes
não-diabéticos e o efeito desta no controle glicêmico. Após a seleção todos foram
submetidos ao exame inicial, avaliação clínica periodontal e bioquímica e análise de
fluido crevicular gengival (GCF). Após a fase de pré-tratamento foram realizadas
raspagem subgengival e alisamento radicular. Posteriormente foram reexaminados
em 3 e 6 meses. Ambos apresentaram também melhorias clinicamente significativas
e imunológicas. A mudança na hemoglobina glicada (HbA1c) foi estatisticamente
significativa em 3 e 6 meses. As melhorias clínicas e imunológicas obtidas foram
acompanhadas por uma redução significativa nos valores de HbA1c no grupo de
diabéticos tipo 2.
Gonçalves et al. (2008) investigaram o efeito da terapia periodontal nos
parâmetros clínicos como sobre a peroxidase salivar total (TSP) e a atividade da
mieloperoxidase (MPO) no fluido crevicular gengival (GCF) de pacientes com
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e de indivíduos sistemicamente saudáveis. Foram
alocados em grupos respectivamente vinte indivíduos com DM2 com controle
metabólico inadequado (Grupo de teste) e 20 indivíduos sistemicamente saudáveis
16
(grupo controle), ambos os grupos com periodontite crônica. Na avaliação inicial e 3
meses pós-tratamento, o grupo teste apresentou uma maior porcentagem de sítios
com IP e SS (p<0.01). A atividade de MPO no GCF apresentou valores mais baixos
(p<0.05) para o grupo de teste, tanto na linha de base e pós-tratamento. O
tratamento periodontal resultou em uma melhoria significativa da maioria dos
parâmetros clínicos e enzimáticos para ambos os grupos (p<0.05) e os indivíduos
diabéticos apresentam menor atividade da MPO no GCF.
Da Cruz et al. (2008) estudaram a resposta clínica e laboratorial em
indivíduos com e sem diabetes mellitus após 3 meses de terapia não-cirúrgica. O
estudo foi realizado com 10 indivíduos com diabetes mellitus tipo 2 insulinodependentes e 10 indivíduos controle sistemicamente saudáveis com doença
periodontal crônica generalizada. Ambos os grupos foram tratados com raspagem
da boca toda e alisamento radicular juntamente com instruções de higiene oral. O
controle glicêmico foi avaliado através dos níveis e glicose em jejum e HbA1c. Os
dados revelaram mudanças estatísticas (p< 0,05) nas variáveis clínicas (IP, IG, PD,
GR, e NIC) entre a linha de base e 3 meses em ambos os grupos. Por outro lado,
nenhuma melhoria no nível de glicose em jejum ou hemoglobina glicosilada (p<
0,05) foi encontrado após o tratamento. Não houve diferença estatisticamente
significativa entre os grupos para as variáveis analisadas.
O'Connell et al. (2008)
em
estudo duplo-cego controlado por placebo
avaliaram os efeitos da terapia periodontal (raspagem e alisamento radicular) nos
níveis séricos de hemoglobina glicada e em marcadores inflamatórios. Trinta
indivíduos com DM tipo 2 e periodontite foram tratados com raspagem e alisamento
radicular e placebo ou com doxiciclina 100 mg / dia, durante 14 dias. Após 3 meses,
a redução na profundidade de sondagem foi de 0,8 mm para o primeiro grupo (P
<0,01) e 1,1 mm para o segundo grupo (P <0,01), seguida de um aumento de 0,9%
dos níveis de HbA1c para o primeiro grupo ( P = 0,17) e redução de 1,5% ( P <0,01)
para o segundo. Concluiu-se que a terapia periodontal pode influenciar as condições
sistêmicas de pacientes com DM tipo 2, mas não houve diferença estatística com a
terapia de doxiciclina sistêmica adjuvante. Além disso, é possível que a melhoria
observada no controle da glicemia e na redução dos marcadores inflamatórios devase a dieta, o que não foi controlado no estudo.
17
Santos et al. (2009) neste estudo avaliaram os efeitos clínicos e metabólicos
da desinfecção total da boca por meio de raspagem e alisamento radicular (RAR)
em relação a abordagem de desinfecção parcial em pacientes com diabetes tipo 2 e
periodontite crônica e avaliou o impacto do estado glicêmico sobre a condição clínica
e metabólica. Neste ensaio clínico 18 indivíduos com diabetes receberam RAR em
um prazo máximo de 24 horas, e 18 indivíduos em um prazo máximo de 21 dias. O
acúmulo de placa visível, sangramento à sondagem, supuração, profundidade de
sondagem, nível clínico de inserção e os níveis de HbA1c (hemoglobina glicada)
foram obtidos no início e em 3 e 6 meses pós-terapia. Todos os parâmetros clínicos
melhoraram após a terapia (P <0,05). Não foram observadas diferenças
significativas entre os grupos de tratamento para os parâmentos clínicos e
metabólicos em qualquer tempo (P> 0,05). Não houve alterações nos níveis de
HbA1c após terapia (P> 0,05). Indivíduos com diabetes bem controlada alcançaram
a menor média de NIC em 6 meses pós-terapia, quando os dois grupos foram
comparados (P <0,05). As duas abordagens de tratamento foram igualmente
eficazes no tratamento de periodontite crônica em indivíduos com diabetes tipo 2,
sem melhorias significativas no controle glicêmico em 3 e 6 meses.
Al-Zahrani et al. (2009) examinaram o efeito do uso adjuvante da terapia
fotodinâmica na melhora da condição periodontal e controle glicêmico de pacientes
com diabetes e periodontite. 45 pacientes com diabetes tipo 2 e periodontite crônica
de moderada a severa foram selecionados e distribuídos aleatoriamente em três
modalidades de tratamento, sendo 15 indivíduos em cada grupo. Dentre as
modalidades estavam: raspagem e alisamento radicular (RAR), RAR mais doxiciclina
sistêmica e RAR e terapia fotodinâmica. O IP, SS, PS, NIC e HbA1c foram
registrados no início do estudo e três meses após o tratamento periodontal.
Diferenças estatisticamente significativas foram encontradas na PS, NIC, IP e SS
entre os valores iniciais e 12 semanas pós-tratamento para os grupos. Diferenças
não significativas nos parâmetros periodontais e níveis de glicose foram detectadas
entre os três grupos. Houve redução do nível de HbA1c após tratamento em todos
os grupos. Sendo significativa apenas para o grupo que associou a RAR com
doxicilina. Os resultados do presente estudo indicam que a terapia fotodinâmica não
beneficia a terapia periodontal não-cirúrgica em diabéticos tipo 2.
18
Katagiri et al. (2009) analisaram se o tratamento periodontal incorporado a
antibioticoterapia tópica afeta os níveis de hemoglobina glicada (HbA1c) e da
proteína- C reativa (hs-CRP) em pacientes diabéticos tipo 2 com doença periodontal.
O grupo de intervenção foi submetido ao tratamento e mostrou apenas redução
transitória dos níveis de HbA1c sem qualquer alteração nos níveis de hs-CRP,
enquanto que o grupo controle não apresentaram quaisquer alterações na HbA1c ou
hs-CRP. A análise de todos revelou que o IMC e a mudança na hs-CRP esteve
significativamente correlacionada com a redução de HbA1c em 6 meses após o
tratamento periodontal. Baseado nisto o grupo de intervenção foi subdividido em
dois grupos: aqueles em que os níveis de hs-CRP diminuiu e aqueles em que os
níveis desta permaneceram inalterados ou aumentados. No subgrupo em que PCR
diminuiu os níveis de HbA1c foram significativamente reduzidos no final do estudo
em relação ao subgrupo onde a PCR não diminuiu. O IMC de cada grupo
permaneceu inalterado até o final do estudo. Assim, os resultados sugerem que o
tratamento periodontal com antibióticos tópicos reduzem os níveis de HbA1c através
da redução da PCR, que pode estar relacionada com a melhoria de resistência à
insulina em pacientes diabéticos tipo 2 com doença periodontal.
Awartani (2009) investigaram a associação entre o controle glicêmico de
diabéticos tipo 2 e a gravidade da doença periodontal. Um total de 126 pacientes do
sexo feminino sauditas diagnosticadas com diabetes tipo 2 foram examinadas e
divididas em grupos.O Grupo I (Bem controlados com HbA1c inferior a 9%) incluiu
74 pacientes, e Grupo II (Pobre controle com HbA1c maior que 9%) incluiu 52
indivíduos. O resultado obtido mostrou uma significativa associação da perda de
nível de inserção (3-4 mm) com doença periodontal em pacientes diabéticos mal
controlados em comparação com os bem-controlados. Dessa forma o grupo de
diabéticos mal-controlados apresentou aumento do percentual de cálculo e maior
risco de periodontite.
Dag et al. (2009) averiguou o efeito da terapia periodontal não-cirúrgica nos
níveis séricos de TNF-a e de HbA1c de diabéticos tipo 2 mal controlados com
periodontite. Selecionados os pacientes estes foram subdivididos em três grupos. 15
pacientes com a diabetes mal controlada (grupo 1A) e 15 com diabetes bem
controlada (grupo 1B) e 15 pacientes que foram sistematicamente saudáveis com
periodontite (grupo 2). O índice de placa, índice gengival, profundidade de
19
sondagem, perda de inserção clínica, índice de sangramento gengival, níveis de
HbA1c e TNF-a
foram medidos na linha de base e três meses após a terapia
periodontal não-cirúrgica. Todos os parâmetros periodontais incluindo o TNF-a foram
significativamente menores, três meses após a terapia periodontal não-cirúrgica. Os
valores de HbA1c foram significativamente menores apenas nos diabéticos bem
controlados. Não foram encontradas diferenças significativas nos parâmetros
periodontais ou níveis de TNF-a no início do estudo e após três meses entre os dois
grupos. Embora a terapia periodontal não-cirúrgica tenha eliminado a infecção local /
sistêmica e inflamação ela é insuficiente para reduzir de forma significativa os níveis
de HbA1c em pacientes mal controlados.
Commisso et al. (2009) analisaram a relação entre o estado de saúde de
uma população diabética tipo 2 com o controle glicêmico e estilo de vida. Um
questionário foi distribuído para 118 pacientes para coletar informações, tais como
data de nascimento, ano de diagnóstico da diabetes, parâmetros periodontais,
terapia farmacológica e hábitos de higiene oral. Um exame oral foi realizado para
avaliar a presença de placa, cálculo, mobilidade dentária, cáries e gengivite.Trinta e
um de 118 pacientes desdentado foram excluídos da análise principal. Cerca de
60% dos pacientes apresentaram placa dentária e gengivite. A diferença
estatisticamente significativa em pacientes com ou sem um controle glicêmico só foi
observado em mulheres. Pacientes tratados com raspagem e alisamento radicular
tinham melhor saúde bucal e redução significativa da HbA1c.
Correa et al. (2010) buscou comparar a eficácia do tratamento periodontal não
cirúrgico em melhorar o estado periodontal e reduzir o fluido gengival crevicular
(GCF), os níveis de interleucina (IL) -1beta e IL-18, atividade da elastase e da
metaloproteinase da matriz (MMP)-9 e -8 em pacientes com periodontite com e sem
diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Vinte e três pacientes com DM2 (grupo diabetes) e
vinte e seis sistemicamente saudáveis (grupo controle) com periodontite crônica
participaram neste estudo. Foi realizado o exame clínico periodontal. Para avaliar o
controle glicêmico foi analisado a concentração de hemoglobina glicada. Os
indivíduos receberam tratamento periodontal não-cirúrgico e foram reexaminados
após 90 dias. Todos os parâmetros clínicos mostraram uma melhora significativa
após o tratamento. O tratamento não reduziu significativamente as concentrações de
HbA1c em pacientes com DM2. Os pacientes com DM2 apresentaram menor
20
redução apenas na atividade de elastase em sítios rasos em relação aos controles.
Esta redução foi associada com melhoria do estado clínico periodontal.
Kudva et al. (2010) investigaram as alterações clínicas e metabólicas após a
terapia periodontal não-cirúrgica de pacientes diabéticos tipo 2 e não diabéticos.
Foram selecionados quinze indivíduos diabéticos tipo 2 e quinze não diabéticos.
Coletaram-se os parâmetros clínicos e metabólicos como o índice de placa, índice
gengival, profundidade de sondagem, hemoglobina glicada, e perfil lipídico
(Colesterol total, lipoproteína de alta densidade, lipoproteínas de baixa densidade,
triglicéridos e lipoproteínas de alta baixa densidade). A correlação foi observada
entre parâmetros clínicos e bioquímicos dentro dos dois grupos inicialmente e três
meses depois. O valor de P no grupo de diabéticos foi <0,001 e em todos os
parâmetros clínicos. O valor de P do grupo de teste era > 0,05, ou seja, sem
diferenças significativas e no grupo controle <0,05 para o colesterol total,
lipoproteína de alta densidade e <0,01 na lipoproteína de baixa densidade. O valor
de P> 0,05 não apresentaram significância estatística na correlação entre os grupos
teste e controle. Ambos os grupos de pacientes apresentaram melhora em
parâmetros clínicos e metabólicos avaliados em 3 meses após a terapia periodontal
não- cirúrgica.
Kardesler et al. (2010) realizaram estudo sobre os efeitos do tratamento
periodontal nas medições clínicas periodontais, controle glicêmico e níveis de
mediadores inflamatórios sistêmicos em pacientes com diabetes tipo 2 e periodontite
crônica. Foram escolhidos treze indivíduos diabéticos tipo 2 bem controlados e 12
mal controlados com periodontite crônica e 15 pacientes sistemicamente saudáveis
com periodontite crônica. Os grupos de estudo apresentaram melhorias semelhantes
nas variáveis periodontais durante todo o estudo (p <0,05). Os níveis de HbA1c no
grupo de diabéticos bem controlados diminuiu significativamente após 3 meses (P
<0,05) ao passo que não houve alterações significativas no grupo mal controlado.
Houve diminuições insignificantes de TNF-alfa e de PCR (P> 0,05). Os níveis de IL6 diminuíram em diabéticos bem controlados e no grupo saudável sistemicamente
(P<0,05). Os níveis de adiponectina aumentaram no grupo saudável sistemicamente
(P <0,05) e os níveis de leptina aumentaram no 1º mês em pacientes diabéticos bem
controlados (P<0,05).
21
Awartani
(2010)
pesquisaram
a
influência
dos
níveis
séricos
de
imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM) em diabéticos tipo 2 (mau controlados e bem
controlados) e não diabéticos com periodontite crônica. Os pacientes foram divididos
em três grupos. O Grupo 1 foi formado por diabéticos que exibem um melhor
controle glicêmico e o Grupo 2 por diabéticos com mal controle. O terceiro grupo foi
composto por indivíduos não-diabéticos com periodontite crônica. Apenas a média
de perda de inserção clínica foi significativamente maior para o Grupo 2 em
comparação com os grupos 1 e 3.
Engebretson e Hey-Hadavi (2011) realizaram um estudo de 3 meses. Foram
avaliados os efeitos do debridamento convencional sub-gengival combinado com
um regime de 3 meses de doxiciclina sub-antimicrobiana (DDS) ou com um regime
de duas semanas de doxiciclina (ADD), ou placebo em 45 pacientes com diabetes e
periodontite crônica não tratada. A resposta ao tratamento foi avaliada através da
medição da hemoglobina glicada (HbA1c), glicemia em jejum e paramentos
periodontais clínicos. Em um mês e três meses de acompanhamento os dados
clínicos foram reduzidos em todos os grupos. Em três meses os níveis de HbA1c no
grupo SDD observaram uma melhoria de 12,5%. Em contraste, não houve alteração
significativa na HbA1c no grupo ADD de (7,5% ± 2,0) para (7,8% ± 2.1) ou placebo
(8,5% ± 2,0) para (8,5% ± 2.6). Os níveis médios de glicose no plasma não foram
significativamente entres os grupos. Os resultados deste estudo piloto sugerem que
o tratamento da periodontite com RAR e 3 meses de dose diária de doxiciclina subantimicrobiana pode diminuir os níveis de HbA1c em diabéticos tipo 2 que tomam
hipoglicemiantes.
Nassar et al. (2011) procuraram determinar a relação entre diabetes e a
doença periodontal por meio dos níveis sanguíneos dos níveis séricos de colesterol
total, triglicérideos e
parâmetros clínicos periodontais. Vinte pacientes foram
selecionados e divididos em 2 grupos: (1) raspagem periodontal convencional e
alisamento
radicular
com controle mecânico;
e
(2) raspagem periodontal
convencional e alisamento radicular com terapia de manutenção e controle
mecânico. As análises foram realizadas após 0, 180 e 720 dias, incluindo o índice
de placa, índice gengival, profundidade de sondagem e nível de inserção clínica,
colesterol total e triglicerídeos. Os dois grupos apresentaram redução significativa
nos
parâmetros
clínicos
periodontais,
no
entanto,
a
PS
não
diminuiu
significativamente, somente no Grupo 1. Houve melhora significativa em todos os
22
parâmetros sanguineos em ambos os grupos. O grupo que recebeu a terapia de
manutenção também melhourou os parâmetros clínicos periodontais, em geral,
sugerindo que esta abordagem é importante e necessária em pacientes com
diabetes mellitus tipo 2 e doença periodontal.
Moeintaghavi et al. (2011) selecionaram quarenta pacientes com DM2 e
periodontite crônica com faixa etária entre 29-50 anos. Estes foram divididos
aleatoriamente em dois grupos. O grupo de tratamento (n = 22) recebeu raspagem e
alisamento radicular da boca toda, enquanto que o grupo controle (n = 18) não
recebeu tratamento periodontal. O IG, IP, PS, NIC, FPG, HbA1c, CT, TG
e
colesterol foram registrados no início do estudo e comparados com os dados
recolhidos três meses depois. Os grupos não diferiram em razão de sexo, idade ou
parâmetros clínicos [PS (p = 0,107), NIC (P = 0,888), IP (p = 0,180)] como dos
marcadores bioquímicos na linha de base [FPG (p = 0,429), HbA1c (p = 0,304), TG
(p = 0,486), TC (p = 0,942), LDL (p = 0,856) e HDL (p = 0,881)]. A FPG, HbA1c e
parâmetros clínicos diferiram entre os grupos de tratamento e controle (p = 0,006,
0,003 e 0, respectivamente). A partir da linha de base e após três meses os níveis
de HbA1c diminuíram no grupo tratado (p = 0,003). No mesmo período de tempo,
FPG, IG, PS e NIC aumentaram no grupo controle (p = 0,016, 0,0, 0,0 e 0,004,
respectivamente), mas HbA1c não alterou significativamente. A terapia periodontal
não-cirúrgica pode melhorar o controle metabólico em pacientes diabéticos.
Lin et al. ( 2011) investigaram as alterações nos parâmetros clínicos e níveis
de marcadores inflamatórios no plasma de pacientes periodontais com diabetes
mellitus tipo 2 mal controlada (DM2) após terapia periodontal não- cirúrgica. Vinte e
oito pacientes com DM2 mal controlada foram aleatoriamente designados para
tratamento em dois grupos. No primeiro era realizada a raspagem e alisamento
radicular e no segundo raspagem e alisamento radicular com administração de
minociclina subgengival. Os parâmetros clínicos, incluindo a profundidade e níveis
no plasma de interleucina (IL) -6, receptor solúvel de produtos de glicação avançada
(RAGE), proteína-c reativa (CRP) e hemoglobina glicada (HbA1c) foram medidos
antes e depois de 6 meses do tratamento. Mudanças significativas em PS, NIC e SS
foram encontrados em ambos os grupos. Pequenas alterações no nível de PCR no
plasma foram encontradas em ambos os grupos. IL-6 no plasma aumentou no
primeiro grupo, mas uma ligeira diminuição no segundo grupo (0.469 pg / ml, p =
0,172). A terapia periodontal não- cirúrgica com ou sem aplicação subgengival de
23
minociclina pode alcançar melhoria significativa nos níveis de HbA1c, mas não teve
nenhum efeito significativo sobre os níveis plasmáticos de IL-6, PCR ou sRAGE em
pacientes com diabetes mal controlada.
Katagiri et al. (2012) examinaram os efeitos da terapia não-cirúrgica aliada a
antibióticos tópicos no controle glicêmico e dos mediadores inflamatórios séricos em
pacientes com diabetes mellitus tipo 2 com periodontite. Um total de 41 pacientes
com diabetes tipo 2 e periodontite receberam tratamento periodontal com a
aplicação tópica de antibióticos quatro vezes dentro de um período de 2 meses. Um
exame periodontal e coleta de sangue foram realizadas. Foram analisadas na coleta
de sangue a hemoglobina glicada (HbA1c) e os níveis séricos da proteína-c reativa,
TNF-α e IL-6. Foram detectadas associações significativas entre a alteração dos
valores de HbA1c em 6 meses após o tratamento periodontal e os valores dos
índices de sangramento a sondagem como dos níveis de TNF-α na linha de base
para as profundidade médias de sondagem. Como o índice de SS é um marcador
da inflamação gengival estes resultados sugerem que a terapia periodontal nãocirúrgica com antibióticos tópicos em pacientes com periodontite leve pode melhorar
o controle glicêmico, resolvendo inflamação periodontal.
Haseeb et al. (2012) compararam o estado periodontal em
pacientes
diabéticos tipo 2 bem controlados e mal controlados com indivíduos saudáveis.
Coletou-se PS, RG e NIC para obter o estado periodontal de cada dente.
Acompanhou-se o controle glicêmico por meio dos valores da hemoglobina glicada.
A profundidade de sondagem foi maior em pacientes com diabetes mal controlada
em relação aos pacientes diabéticos bem controlados (4,21 milímetros comparada a
3,72 milímetros e 2,93 mm, respectivamente, p <0,001). A perda de inserção
também aumentou em diabéticos mal controlados (p <0,001) em comparação com o
grupo controle e diabéticos bem controlados, no entanto, a diferença não foi
estatisticamente significativa ao se comparar diabéticos bem controlados com o
grupo controle (p> 0,05). A porcentagem de sítios com perda de inserção de 4 e 6
milímetros também foi significativamente maior em diabéticos mal controlados em
comparação com o grupo controle (p <0,05 e p <0,001 respectivamente). A condição
periodontal, estimada pela profundidade, profundidade de sondagem e perda de
inserção deteriora significativamente com a falta de controle glicêmico em
diabéticos.
24
Chen et al. (2012) em seu estudo de intervenção observaram os efeitos do
tratamento periodontal e a resposta clínica e metabólica de pacientes diabéticos tipo
2. Um total de 134 pacientes foram alocados aleatoriamente em três grupos de
tratamento e um grupo controle. O primeiro grupo que foi submetido á terapia
periodontal não-cirúrgica recebeu raspagem e alisamento radicular na linha de base
e debridamento subgengival adicional durante 3 meses. O segundo grupo de
tratamento recebeu terapia periodontal não-cirúrgica e profilaxia supragengival
durante 3 meses, enquanto que os do grupo controle não receberam tratamento
durante todo o estudo. Os dois grupos de tratamento tiveram um nível de hsCRP
significativamente menor após terapia periodontal (P <0,05). Embora HbA1c
diminuiu significativamente no grupo 2 (P <0,05), a diferença intergrupos para
HbA1c, FPG, TNF-α, e perfil lípido não foram estatisticamente significativas após o
tratamento (P> 0,05). O tratamento periodontal não-cirúrgico pode efetivamente
melhorar o estado periodontal e inflamatório.
Sun et al. (2012) determinaram os efeitos da intervenção periodontal na
condição inflamatória e controle metabólico como também a relação entre diabetes
mellitus tipo 2 mau controlada e periodontite crônica. Um total de 190 diabéticos tipo
2 mal controlados com periodontite moderada foram divididos aleatoriamente em
dois grupos com e sem tratamento. Os níveis séricos de adiponectina, proteína-C
reativa (CRP), fator de necrose tumoral α (TNF-α), interleucina-6 (IL-6), perfil lipídico,
glicose, insulina, modelo de avaliação da homeostase da resistência de insulina
(HOMA-IR) e modelo de avaliação da função das células-β e da homeostase
(HOMA-β) foram medidos no início do estudo e após 3 meses. Os paramentos
periodontais foram significativamente melhorados no grupo tratado após 3 meses
em relação ao grupo sem tratamento (todos p <0,01). Após 3 meses, os níveis
séricos de PCR-US, TNF-α, IL-6, glicemia em jejum (FPG), hemoglobina glicada
(HbA1c), insulina de jejum (FINS) e do índice HOMA-IR diminuiu e a adiponectina foi
significativamente aumentada no grupo tratado em comparação ao grupo sem
tratamento (p <0,05 ou p <0,01). Concluíram que a intervenção periodontal melhora
o controle glicêmico, perfil lipídico e reduzir os níveis de citocinas inflamatórias no
soro e promover o aumento dos níveis no soro de adiponectina em pacientes com
DM2 mal controlada com periodontite moderada.
Auyeung et al. (2012) tiveram como objetivo estudar a condinção periodontal
e os efeitos da terapia periodontal não-cirúrgica em pacientes com diabetes mellitus
25
tipo 2 e doença periodontal. Foram escolhidos cem pacientes com diabetes tipo 2 e
doença periodontal. Os pacientes foram divididos em dois grupos (28 pacientes no
grupo leve e 72 pacientes no grupo de moderada a grave). Todos foram submetidos
ao tratamento periodontal não-cirúrgico. Foram analisadas as diferenças de
concentrações no soro de hemoglobina glicada e de lipoproteína de baixa
densidade, de parâmetros inflamatórios como interleucina [IL]-1β e proteína- C
reativa e os parâmetros periodontais entre os dois grupos 3, 6, 9 e 12 meses pósterapia. Ambos os grupos apresentaram melhor controle glicêmico, mas a diferença
foi insignificante. Os níveis de PCR e IL-1β foram significativamente diferentes em
todo o corte (P<0,05). Nenhuma associação positiva significativa foi encontrada
entre os paramentos metabólicos e inflamatórios após 12 meses de terapia.
Koromantzos et al. (2012) observaram ao longo de um período de 6 meses o
efeito da terapia periodontal não-cirúrgica sobre os níveis séricos de alta
sensibilidade a proteína- C reactiva (hsCRP), d-8-iso prostaglandina F2a (D-8-iso)
como um marcador de estresse oxidativo, e metaloproteinases da matriz (MMP) -2 e
(MMP-9) em pacientes com DM tipo 2. 60 participantes com DM tipo 2 com doença
periodontal de moderada a grave foram alocados em dois grupos. O primeiro grupo
recebeu raspagem e alisamento radicular, enquanto que o segundo recebeu limpeza
supragengival na linha de base e raspagem e alisamento radicular durante 6 meses.
O sangue foi coletado para a análise da hemoglobina glicada, hsCRP, d-iso-8, MMP2 e MMP-9. Embora houvesse uma tendência para a redução da hsCRP, d-iso-8 e
MMP-9-lo
não
atingiu-se
significância
estatística.
Os
níveis
de
MMP-2
permaneceram inalterados após o tratamento periodontal. Puderam concluir que o
tratamento periodontal não-cirúrgico de participantes com DM tipo 2 e doença
periodontal moderada a grave melhorou significativamente os níveis de HbA1c, mas
não resultou em uma melhoria estatisticamente significativa nos níveis de hsCRP, d8-iso, MMP-2, MMP-9.
Cirano et al. (2012) investigaram o potencial terapêutico do debridamento total
da boca com auxílio de ultra-sons. Dezesseis pacientes diagnosticados com
periodontite crônica generalizada severa e diabetes mellitus tipo 2 foram alocados
em grupos de indivíduos diabéticos e não diabéticos com periodontite. Todos foram
submetidos a sessões de 45 minutos de debridamento com ultra-sons de todos os
sítios que apresentavam doença periodontal. Foram medidos a recessão gengival,
profundidade de sondagem e nível de inserção clínica. Além disso, os indivíduos
26
diabéticos foram avaliados através da glicemia em jejum (FPG) e testes de
hemoglobina glicosilada (HbA1c). Após o tratamento não houve diferenças
significativas entre os grupos para qualquer um dos parâmetros avaliados (P> 0,05).
Indivíduos diabéticos tratados tiveram os níveis glicêmicos inalterados após o
tratamento. Dessa forma entende-se que o tratamento não-cirúrgico promoveu
melhorias clínicas em pacientes com diabetes tipo 2 não controlada e periodontite
crônica generalizada severa.
Hungund, Panseriya (2012) relacionaram a resposta à terapia periodontal
não-cirúrgica entre os pacientes com e sem diabetes tipo 2 do ponto de vista clínico
e metabólico. O estudo clínico foi realizado com diabéticos tipo 2 e não-diabéticos
com periodontite crônica generalizada moderada. Todos foram submetidos á
raspagem e alisamento radicular. Houve melhoria em todas as variáveis clínicas em
ambos os grupos. A melhora observada nos níveis de HbA1c no grupo diabético
confirmou a resposta metabólica positiva para o tratamento periodontal nãocirúrgico. Com este estudo conclui-se que há uma redução nos níveis de HbA1c em
pacientes diabéticos após o tratamento periodontal não-cirúrgico.
Bharti et al. (2013) estudaram os efeitos do tratamento periodontal sobre o
controle da glicemia, de mediadores e adipocinas inflamatórias no soro de pacientes
diabéticos tipo 2 com periodontite. 21 pacientes diabéticos tipo 2 receberam
tratamento periodontal com antibióticos tópicos (grupo intervenção) e 8 pacientes
não receberam tratamento periodontal (grupo controle). Os autores encontraram
melhora no grupo que recebeu intervenção para PS e SS. Foram observadas
diminuição de HbA1c e elevação de adiponectina no soro, enquanto que no grupo
controle todos os parâmetros não foram alterados. Os resultados demonstraram que
o tratamento periodontal melhora a condição periodontal e controle glicêmico com a
elevação da adiponectina no soro de diabéticos tipo 2.
Telgi et al. (2013) compararam os efeitos da terapia periodontal não-cirúrgica
sobre o controle glicêmico de pacientes com diabetes mellitus tipo 2. Sessenta
pacientes com idade entre 35-45 anos, controlados por hipoglicemiantes orais foram
aleatoriamente divididos igualmente entre os três grupos: grupo A (Uso de
raspagem, antisséptico e escovação), grupo B (antisséptico bucal e escovação) e
grupo C (Somente a escovação). A média das diferenças entre o PS, FBS, HbA1c,
27
RG e IP nos grupos A e B foram considerados estatisticamente significativa (P
<0,001). A regressão múltipla análise no grupo A mostrou que de todas as variáveis
independentes RG e a frequência de administração da droga (b = 0,3761 e b =
0,598) mostraram significativamente maior impacto na HbA1c (R (2) = 0,832, P
<0,05). Conclui-se que a terapia periodontal não-cirúrgica pode efetivamente
diminuir os níveis de HbA1c em diabeticos tipo 2 que fazem uso de medicação.
Garzón et al. (2013) averiguaram o efeito do tratamento periodontal nãocirúrgico sobre o controle metabólico, por meio da análise dos níveis de HbA1c em
indivíduos diabéticos tipo 2 não-controlados com doença periodontal. O estudo
contou com 38 pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 e doença
periodontal. Medidas de HbA1c foram obtidas antes e após 3 meses de tratamento
periodontal não-cirúrgico. A HbA1c média no início do estudo foi de 8,6 e 8% no
final. A redução média foi estatisticamente significativa (p = 0,026). Após o
tratamento periodontal a prevalência da doença periodontal foi de 8%. A média
pessoal de controle de placa antes e após o tratamento diminuiu de 82,6% para
35,5% (p <0,000). O estudo comprovou que a terapia periodontal não-cirúrgica
melhora o controle glicêmico, o controle de placa e por conseguinte a remissão da
doença periodontal.
Munenaga et al. (2013) trabalharam com a hipótese de que a resolução da
inflamação periodontal induzida pela terapia combinada com antibióticos pode ter
efeitos benéficos sobre o controle glicêmico do diabetes. Um total de 523 indivíduos
com diabetes tipo 2 e doença periodontal foram selecionados. Desses, 160
indivíduos foram divididos em dois grupos de acordo com o nível de proteína- c
reativa de alta sensibilidade (PCR-US): > 500 ng / ml e <500 ng / ml. O grupo com
hsCRP de mais de 500 ng / ml foram sub-divididos em dois grupos de acordo com a
estratégia de tratamento: aplicação tópica de antibióticos combinados com
debridamento mecânico convencional (grupo A), debridamento sozinho (B).
Indivíduos com PCR-US abaixo de 500 ng / ml foram sub-divididos de forma
semelhante. Terapia de combinação (C), debridamento sozinho (D). Os autores
concluíram que indivíduos com diabetes tipo 2 e com periodontite classificada como
leve, se tratados com antibióticos tem os níveis de hsCRP reduzidos.
Botero et al. (2013) tiveram como objetivo determinar as mudanças
quantificáveis na hemoglobina glicosilada (HbA1C) após a terapia não-cirúrgica
periodontal em uma população de pacientes com diabetes mal controlada. Cento e
28
cinco pacientes foram randomizados para receber três tipos de terapia: terapia
periodontal não-cirúrgica associada a azitromicina (AZ-Sca = 33), terapia periodontal
não-cirúrgica associada ao placebo (PB-Sca = 37) e profilaxia supragengivais mais
azitromicina (AZ-Pro = 35). A hemoglobina glicada, parâmetros de glicemia e
periodontais foram medidos no início do estudo 3, 6 e 9 meses após o tratamento.
Os autores concluíram que os parâmetros periodontais foram melhorados nos
grupos AZ-SCA e PB-SCA em comparação com o grupo Z-Pro. Observou-se uma
maior redução na profundidade de sondagem no grupo AZ-sca, em comparação
com o grupo PB-Sca. A melhora no nível clínico de inserção foi semelhante entre os
grupos PB-SCA e AZ-Sca. Uma redução de 8,0% a 7,2% (Δ0.8%; p <0,05) em
HbA1C foi observada no AZ-Sca em 9 meses em comparação com o Grupo PB-Sca
em que a redução foi de 7,9% para 7,6% (Δ0.3%). Os valores médios de glicemia
diminuíram a partir de 195 mg / dL para 159,2 mg / dl (Δ35.8 mg / dL; p <0,05) no
grupo AZ-Sca enquanto uma diminuição de 194 mg / dL para 174,8 mg / dl (Δ19.2
mg / dL) no grupo de PB-Sca em 9 meses foi observada. A modesta melhora no
controle glicêmico foi detectada, sendo indicada a terapia não- cirúrgica aliada ao
uso de azitromicina em comparação com o placebo.
Santos et al. (2013) por meio de um ensaio clínico controlado e randomizado
analisaram os efeitos clínicos da clorexidina (CHX) numa abordagem de desinfecção
de boca inteira em indivíduos diabéticos tipo 2 mal controlados com periodontite
crônica generalizada. Trinta e oito pacientes foram aleatoriamente divididos em
grupo de (N = 19) desinfecção total e alisamento radicular (FMSRP) no prazo
máximo de 24 horas com aplicações e lavagens locais de gel CHX por 60 dias e o
grupo controle (n = 19) que realizava a FMSRP dentro de 24 horas e ultilizava a
aplicação local e lavagens de gel placebo durante 60 dias. Todos os parâmetros
clínicos melhoraram significativamente em 3, 6 e 12 meses pós-terapias para ambos
os grupos (p <0,05). Não houve diferenças significativas entre os grupos para os
parâmetros clínicos e condições glicêmicas em qualquer ponto de tempo (p> 0,05).
Wang et al. (2014) conduziram uma meta-analise para avaliar o efeito do
tratamento periodontal no controle metabólico de pacientes tipo 2 com doença
periodontal. Foram comparadas as diferenças de pré e pós-intervenção, resultados
de HbA1c dos pacientes entre grupo tratado por raspagem e alisamento radicular
(SRP), combinada com a administração de doxiciclina oral (n = 71) e controles que
receberam SRP sozinho ou SRP mais placebo (n = 72 ). O resultado de 3 estudos
29
não revelaram diferenças significativas nos resultados de HbA1c entre o grupo de
tratamento periodontal (n = 71) e grupo controle (n = 72) (HbA1c SMD = -0,238;
IC95% = -0,616 a 0,140; P = 0,217). Doxiciclina sistêmica adicionado a SRP não
melhora significativamente o controle metabólico em pacientes com DM2 e
periodontite crônica.
Michalowicz et al. (2014) avaliaram características baseadas em pacientes
associados com a resposta clínica ao tratamento não- cirúrgico. Os pesquisadores
avaliaram os paramentos periodontias. Os valores mais altos de PS na linha de
base, NIC e SS foram associados a maiores melhorias nestas mesmas medidas
(P<0,0001). Participantes latino-americanos experimentaram maiores melhorias na
PS e NIC do que os participantes não-hispânicos (P <0,0001). Participantes obesos
(aqueles com um índice de massa corporal> 30 kg por metro quadrado)
experimentaram maiores reduções na PS e SS do que os participantes que não
eram obesos (P <0,001). A idade, o sexo, a HbA1c, duração do diabetes e
tabagismo não foram associados com a mudança em qualquer resultado (P> 0,1).
Em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, a gravidade da doença da linha de base
foi associada com a resposta clínica ao tratamento periodontal não cirúrgico. Índice
de massa corporal, controle glicêmico e etnia hispânica, mas não, duração do
diabetes ou tabagismo-também pode ser útil na previsão de mudanças clínicas
nessa população.
Gay et al. (2014) por meio de um estudo randomizado controlado elucidaram
como tratamento periodontal não cirúrgico afeta os valores de HbA1c na população
mexicana que possuem alta incidência de indivíduos diabéticos tipo 2. 154 pacientes
com DM2 e com doença periodontal foram incluídos no estudo. O grupo teste foi
tratado com raspagem e alisamento radicular e o grupo controle recebeu instruções
de higiene oral. No início do estudo e 4-6 semanas após a terapia, um exame
periodontal completo foi realizado. O sangue foi coletado na linha de base e 4 meses
mais tarde para análise dos níveis de HbA1c. Na de linha de base os valores de
HbA1c para os grupos teste e controle foram significativos (9.0 + 2,3% e 8.4 +
2,0%), respectivamente. Não houve diferenças significativas na redução da HbA1c
entre os grupos teste e controle em 4 meses (0,6 + 2,1% e 0,3 +1,7%). As
comparações dos parâmetros clínicos periodontais entre os grupos teste e controle
não mostraram diferenças significativas. Não foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas nos níveis de HbA1c entre os grupos teste e controle.
30
3 MATERIAIS E MÉTODOS
A revisão de literatura será realizada através dos bancos de dados LILACSBIREME (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Google e
Pubmed. Foram achados 40 artigos científicos entre 1990 e 2014, utilizando como
palavras chave: diabetes mellitus, doença periodontal, controle glicêmico, tratamento
periodontal não-cirurgico.
31
4 DISCUSSÃO
O controle da placa bacteriana se torna essencial para a remissão da doença
periodontal, sendo esse um dos papéis do tratamento periodontal. Sua eficácia é
proporcional á capacidade de reduzir os parâmentos relacionados a esse fator. Nos
estudos de Da cruz et al. (2008) foram melhorados o índice de placa em todos os
tempos para diabéticos (7.21 ± 2.98) e não-diabéticos (6.01± 2.66) após 3 meses,
como para Almeida, Navarro e Bascones (2006) que encontrou valores significativos
de IP para ambos além de Hungund, Panseriya (2012). Resultados semelhantes
com respeito a essa variável para diabéticos e não-diabéticos foram também
relatados por Correa et al. (2010) (P< 0.001), Kadesler et al. (2010) (P< 0.001),
Awartani et al. (2010) (P< 0.001), Kudva et al. (2010) (P< 0.001) e Gonçalves et al. (
2008) como o índice gengival por Correa et al. (2010) (P< 0.001), Hungund,
Panseriya (2012) (P< 0.05), Kudva et al. (2010) (P< 0.001), Kadesler et al. (2010)
(P< 0.001) e Gonçalves et al. (2008)
32
. A redução significativa desses parâmetros
após a terapia confirma a eficácia do controle de higiene oral e redução da
inflamação gengival.
A progressão da recessão gengival reflete a perda de suporte ósseo. Durante
o tratamento periodontal não-cirúrgico se objetiva reduzir esse índice. Dentre os
autores citados não foram observadas diferenças significativas entre diabéticos e
não-diabéticos com respeito a essa variável, sendo esta reduzida após terapia para
Gonçalves et al. (2008), Almeida, Navarro e Bascones (2006), Kudva et al. (2010),
Hasseb et al. (2012), Cirano et al. (2012) e Kadesler et al. (2010) e Da cruz et al.
(2008).
O nível clínico de inserção também reduziu após o tratamento não-cirúrgico
nos estudos realizados por Da cruz et al. (2008) para diabéticos (1.21 ± 0.24) e nãodiabéticos (1.12 ± 0.15) sem diferenças significativas para ambos como para
Almeida, Navarro e Bascones (2006) (P >0.3), Hungund, Panseriya (2012), Kudva
32
et al. (2010), Kadesler et al. (2010), Gonçalves et al. (2008) e Hasseb et al. (2012)
quando comparados diabéticos bem controlados com não- diabéticos o que
demonstrou o ganho de inserção após conclusão do tratamento .
Para a profundidade de sondagem foram encontradas por Da cruz et al.
(2008) reduções significativas para ambos os grupos de diabéticos (0.71 ± 0.19) e
não-diabéticos (0.82 ± 0.13) sem diferenças entre os grupos. Como para Almeida,
Navarro e Bascones (2006), Hungund, Panseriya (2012), Correa et al. (2010), Kudva
et al. (2010), Kadesler et al. (2010), Gonçalves et al. (2008) e Cirano et al. (2012).
Discordam Hasseb et al. (2012) na comparação com diabéticos mal- controlados
com não- diabéticos e diabéticos bem controlados, visto que a resistência insulínica
tem o potencial de exarcebar a inflamação e degenaração tecidual no diabético com
pobre controle glicêmico em relação ao individuo sistemicamente saudável ou no
diabético que controla a glicemia.
O índice de sangramento a sondagem alçançou redução para Almeida,
Navarro e Bascones (2006) para diabéticos e não-diabéticos após seis meses de
tratamento como para Hungund, Panseriya (2012), Correa et al. (2010), Gonçalves
et al. (2008) e Kadesler et al. (2010). Dessa forma o tratamento periodontal nãocirúrgico pode efetivamente melhorar a condição periodontal em diabéticos e nãodiabéticos.
Em relação aos paramentos glicêmicos. Foram encontradas reduções
significativas nos níveis de HbA1c e glicemia em jejum associadas a terapia nãocirúrgica em diabéticos e não-diabéticos como relatadas por Almeida, Navarro e
Bascones (2006) que obteve reduções dos níveis de HbA1c após 3 e 6 meses do
estudo, exceto para glicemia em jejum. Da mesma forma Navarro, Almeida e
Martinez (2007) detectaram alterações significativas de HbA1c durante todos os
tempos (P<0.05) como Hungund, Panseriya (2012) que atingiu significância para
glicemia em jejum (P<0.05) além de valores de HbA1c (P<0.05) e Kadesler et al.
(2010) que demonstraram em diabéticos mal-controlados redução de HbA1c após 3
meses (P<0.05) após tratamento. Em contrapartida aos estudos acima citados
Correa et al. (2010), Da Cruz et al. (2008), e Cirano et al. (2012) não atingiram
significância estatística para glicemia em jejum e níveis de HbA1c. Já Gonçalves et
al. (2008) não encontrou resultados significativos para os níveis de HbA1c do tempo
33
inicial (9.43 ± 1.80) para três meses (9.03 ± 1.94) o que não confirma com a hipótese
de que o tratamento periodontal não-cirúrgico ocasiona controle glicêmico.
Os níveis elevados de proteína-c reativa, fator produzido pelos adipócitos,
caracterizam a resistência insulínica e o grau de inflamação tecidual. Sun et al.
(2012) puderam obter melhora significativa após três meses de terapia para o grupo
de diabéticos (5.06 ± 1.20). Nos estudos que avaliaram somente diabéticos como os
realizados por Auyeung et al. (2012) foram encontrados mudanças significativa
durante todo o estudo (P = 0,001) como para Munenaga et al. (2013) e Chen et al.
(2012) ( P < 0,05), mas Lin et al. (2011), Koromantzos et al. (2012), Kadesler et al.
(2010) (p > 0,05) e Katarigi et al. (2012) (853 ± 676) não constataram diferenças
significativas nessa variável. A partir dos estudos acima citados não é possível
concluir que a terapia não-cirúrgica pode reduzir os níveis de PCR no plasma e
consequentemente a destruição tecidual e resistência insulínica.
A comparação de diabéticos tratados mediante terapia convencional segundo
os autores Sun et al. (2012), Auyeung et al. (2012), Koromantzos et al. (2012),
Stewart et al. (2001), Nassar (2011), Commisso et al. (2009), Awartani (2009), Chen
et al. (2012), Garzón et al. (2013), Michalowicz et al. (2014) e Santos (2009) foi
capaz de promover controle metabólico e periodontal após tratamento. Discordam
dessa afirmação Monteghavi et al. (2011), Gay et al. (2014) e Dag et al. (2009) que
não obtiveram redução de HbA1c.
Nos estudos que ultilizaram a associação de antibióticos sistêmicos como a
doxiciclina a terapia convencional foram observados controle periodontal e glicêmico
por O´Connell et al. (2008) que fez uso de doxiciclina 100 mg/ dia associada a RAR,
durante 14 dias mas sem diferenças para o grupo tratado com/sem uso de
antibióticos o que confirma Wang (2014) em uma metanálise. Discordam Al– Zahrani
et al. (2009) que observaram diferenças com/ sem uso de antibióticos, nesse estudo
os níveis de HbA1c foram significativos apenas para o grupo tratado com RAR
associada ao uso de doxiciclina sistêmica 100mg/ dia durante 13 dias, além disso
seu estudo não comprova melhoras glicêmicas da RAR associada a terapia
fotodinâmica e RAR isolada. Com relação a esse mesmo antibiótico Engebretson e
Hey-Hadavi (2011) administrando 2x/dia doxiciclina sistêmica na dose de 20 mg
durante 3 meses em adição a terapia peridontal não-cirúrgica experimentaram
reduções na HbA1c de (7.2 ± 2.2%) para (6.3 ± 1.1%) enquanto que a administração
34
a curtos prazos do medicamento ou seja 100mg/dia durante 14 dias não obteve
melhora nesse índice. Entretanto Promsudthi et al. (2005) ultilizando a combinação
de raspagem e uso de doxiciclina 100 mg/ dia durante 2 semanas não obtiveram
melhoras nos níveis de HbA1c, mas somente no índices periodontais. O que sugere
que a combinação de doxiciclina sistêmica na dose de 100 mg/ dia durante 13 a 14
dias com a raspagem e alisamento radicular promove mais benefícios do que a
RAR isolada.
Com respeito ao uso de outros antibióticos sistêmicos como associados á
terapia periodontal não-cirúrgica foram observadas significativa redução média de
0,8% nos níveis de HbA1c com o uso de azitromicina sistêmica associada a
raspagem e alisamento e radicular por Botero et al. (2013). Com relação a
combinação de azitromicina a RAR
o estudo demonstrou efeitos positivos não
observando diferenças da RAR isolada.
Katagiri et al. (2012) ultilizando minociclina tópica 10mg 4 vezes dentro de 2
meses encontraram melhoras nos níveis de HbA1c e paramentos clínicos como Lin
et al. (2011) que fizeram uso subgengival de minociclina tópica gel a 2% e
observaram reduções na glicemia e paramentos periodontais mas sem diferenças
entre o grupo tratado sem o uso desse antibiótico. Concordam Barthi et al. (2013),
Munenaga et al. (2013). Quanto aos estudos que se beneficiaram do uso de
minociclina tópica todos observaram melhoras glicêmicas e clínicas. Nenhum deles
comparou os efeitos da RAR sem mesmo.
Nos trabalhos que avaliaram os efeitos da RAR combinada com o uso de
clorexidina. Santos et al. (2009) pode confirmar melhoras glicêmicas através da
desinfecção total (9.1% ± 2.1 %) para (9.5% ± 1.9%) e desinfecção parcial (9.2%±
1.9%) para (10.3% ± 2.6%) após 6 meses com o uso da clorexidina sem diferenças
com e sem o uso desta. Mediante a mesma abordagem terapêutica Santos et al.
(2013) usando somente a técnica da desinfecção total encontra os mesmos
resultados além de respostas clínicas positivas para o grupo tratado e controle. Telgi
et al. (2013) também confirma a melhora glicêmica tanto para o grupo que fez uso
da clorexidina aliada a RAR como sem a RAR. O que concluí-se que a clorexidina
associada a RAR não é mais eficaz que as outras abordagens ultilizadas por esses
autores.
35
A terapia periodontal não-cirúrgica pode promover melhora significativa nos
paramentos clínicos sem diferenças entre diabéticos e não-diabéticos. Entretanto foi
divergente com respeito ao controle metabólico sendo 12 estudos a favor e 6 contra.
Sobre os marcadores inflamatórios como a proteína-c reativa a maioria dos autores
que avaliaram a capacidade de redução desse fator não conseguiriam resultados
significativos. E por fim os artigos que compararam o uso de antibióticos sistêmicos
como a doxicilina associada à raspagem e alisamento radicular a outras puderam
obter maiores efeitos após tratamento aqueles que associaram antibióticos
sistêmicos. Já com os estudos que ultilizaram antibióticos tópicos como a minociclina
e antisepticos bucais como a clorexidina e antibióticos sistêmicos como a
azitromicina não foram observadas diferenças com e sem o uso destes.
37
5 CONCLUSÃO
A partir dos estudos relatados nesta revisão pode-se concluir que diabéticos e
não-diabéticos respondem de forma positiva a terapia não-cirúrgica quanto aos
paramentos periodontais. No entanto os artigos apresentaram-se divergentes quanto
a capacidade deste tipo de terapia promover controle glicêmico, metabólico e reduzir
os níveis de proteína–c reativa. Além disso, a terapia periodontal associada a
determinados antibióticos sistêmicos é capaz de reduzir os níveis de HbA1c quando
comparada a raspagem e alisamento radicular isolada.
39
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