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XXX CONGRESSO PARAIBANO
DE GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA
HOTEL TAMBAÚ
23 SETEMBRO 2011
Patologia Benigna das
mamas
Maria Helena R. Rabay Vermot
ALTERAÇÕES BENIGNAS DA MAMA
Tumorais
Inflamatórias
Funcionais
Pós-cirúrgicas
Vasculares
Tumorais
Cistos
Fibroadenomas
Lipomas
Fibroadenolipomas (hamartomas)
Tumores Phillodes
Papilomas Intraductais
Hemangiomas
Galactoceles
Inflamatórias
• Mastites
• Abcessos
• Fístulas peri-areolares
• Ectasias ductais
Alterações Funcionais Benignas
Alterações pós-cirúrgicas
Alterações Vasculares
CISTO DE MAMA
EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA
Presente em cerca de 7% das mulheres.
Idade média: 40 – 50 anos.
Baixa relação com câncer de mama
(<0,1%).
Alteração na involução do lóbulo.
Desaparecimento precoce do estroma.
Ácino epitelial que resta forma o cisto.
Excessiva secreção do epitélio apócrino.
Courtillot C, J Mammary Gland Biol Neoplasia, 2005; 10: 325-35.
CISTO
Dilatação lobular por obstrução intra
ou extraductal
Único, múltiplos, tamanhos variados
Geralmente após 40 anos
Diagnóstico diferencial
• Carcinoma intracístico
• Carcinoma Medular
CISTO
Clínica
• Pode não ser palpável (achado)
• Se palpável
Redondo ou oval
Limites definidos
Consistência elástica
Móvel
CISTO
Mamografia
• Redondo ou oval
• Contorno regular ou lobulado
• Limites definidos ou parcialmente
definidos
• Densidade similar ao parênquima
mamário
• “Leite de cálcio”
CISTO
Ultra-sonografia
• Anecóico
• Parede regular
• Reforço posterior
Pneumocistografia - não é mais
realizada
CISTO
CISTO
CISTO
CISTO
CALCIFICAÇÕES TIPO “LEITE
DE CÁLCIO”
CALCIFICAÇÕES TIPO “LEITE DE
CÁLCIO”
CC
P
CONTEÚDO DE CISTOS SIMPLES
CISTOS COMPLEXOS
Presente em cerca de 5% dos ultra-sons.
Definição: cisto com área sólida ou conteúdo espesso.
Risco de malignidade (2 categorias):
Baixo-risco: 0,3% (0,01-1,84).
Alto-risco: 2,6% a 30%.
Houssami N et al., ANZ J Surg, 2005; 75: 1080-85.
CISTO COMPLEXO
CISTOS COMPLEXOS
BAIXO-RISCO
Houssami N et al., ANZ J Surg, 2005; 75: 1080-85.
CISTOS COMPLEXOS
ALTO-RISCO
Houssami N et al., ANZ J Surg, 2005; 75: 1080-85.
CISTO COMPLEXO
Cisto de mama
Simples
Aspiração ?
Desaparecimento
total da lesão ao
USG
USG após 4 a 6 meses
Complexo*
Sangue
ou
Conteúdo sólido
ou
Rápida reformação
Exérese cirúrgica
CISTO DE MAMA
INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
• Após 2ª recidiva*.
* discutível
• Conteúdo hemorrágico.
• Área sólida remanescente.
• Rápida reformação do cisto.
FIBROADENOMA
Origem no Estroma Epitelial do Lóbulo
Alteração do Desenvolvimento
Hormonodependente? Sem relação
com AOCs
Único ou múltiplo, uni ou bilateral
Geralmente antes de 30 anos
Diagnóstico diferencial
• carcinoma
QUESTÕES
Fibroadenoma – marcador de risco ?
Carcinoma Infiltrante pode se desenvolver
da parte epitelial dos Fibroadenomas?
Quando biopsiar? Quando operar?
Quando acompanhar?
Fibroadenoma Complexo
Descrito por Dupont and Col. 1994.
Variantes histológicas de fibroadenomas
com risco aumentado para Carcinoma
Infiltrante.
Fibroadenomas heterogeneos,
cistos,adenose esclerosante,calcificações
epiteliais,mudanças apócrinas papilares.
com
Fibroadenoma Juvenil
Descoberta Incidental 4%
Abaixo de 20 anos.
Crescimento rápido – assimetrias
Celularidade estromal proeminente
Hiperplasia epitelial
Padrão de crescimento pericanalicular
ou periintracanalicular
Tratamento Cirúrgico. Biópsia prévia por
“core”ou Mamotomia.
FIBROADENOMA
DIAGNÓSTICO
Exame Clínico
Exame de imagem:
Biópsia:
I
USG de mamas: indicativo.
Mamografia: pode ser definitivo.
Quando necessário, optar por biópsias
percutâneas.
Guray M et Sahin AA, The Oncologist, 2006; 11:435-49.
FIBROADENOMA
Mamografia
• Redondo ou oval
• Contorno regular ou lobulado
• Densidade similar ao parênquima
mamário
• Calcificação em “pipoca”
FIBROADENOMA
Ultra-sonografia
• Ovalado
• Parede regular
• Hipoecóico
• Ecotextura homogênea
FIBROADENOMA
FIBROADENOMA
FIBROADENOMA
CALCIFICADO
FIBROADENOMA
FIBROADENOMA
PAAF.
BIÓPSIA PERCUTÂNEA
Baixo-custo e pouco invasivo.
Diagnóstico citológico.
Não diferencia do tumor filóide benigno.
`Core Biopsy`
Diagnóstico Histológico
Evita excisão cirúrgica.
Mamotomia.
Diagnóstico histopatológico.
Maior custo e morbidades que o PAAF.
A mamotomia pode retirar toda a lesão, mas o
risco de recidiva em FAD >2cm é 33%.
Grady I et al., Breast J, 2008; 14(3): 1-4.
FIBROADENOMA
CIRURGIA
FIBROADENOMA
PATOLOGIA
Nódulo firme, circunscrito.
Pode ter lobulações.
I
Proliferação de elementos
epiteliais e mesenquimais.
O estroma pode proliferar-se ao
redor ou dentro de glândulas
tubulares.
Guray M et Sahin AA, The Oncologist, 2006; 11:435-49.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Carcinoma mucinoso
LIPOMA
Tecido adiposo - cápsula de tecido conjuntivo
Clínica
• Se palpável - nódulo amolecido, pouco definido
Mamografia
• Nódulo lucente, cápsula nas duas incidências
Ultra-sonografia
• Hipoecóico, ecogenicidade de gordura
Diagnóstico diferencial - loja de gordura
Conduta: Biópsia por “core” ou mamotomia p
diagnóstico?
Excisão cirúrgica?
LIPOMA
FIBROADENOLIPOMA
Hamartoma da mama
Componentes fibroso e adiposo
Clínica
• Se palpável - nódulo amolecido, pouco definido
Mamografia
• Nódulo com densidade heterogênea
Ultra-sonografia
• Nódulo com densidade heterogênea
Diagnóstico diferencial
• aspecto típico na mamografia
FIBROADENOLIPOMA
FIBROADENOLIPOMA
TUMOR FILLODES
Crescimento rápido
Faixa etária - 40-50 anos
Benigno, maligno “borderline”
Diagnóstico diferencial
• fibroadenoma, carcinoma,
sarcoma
TUMOR FILLODES
• Clínica
– Nódulo grande, endurecido
• Mamografia
– Nódulo denso, lobulado, volumoso
• Ultra-sonografia
– Nódulo hipoecóico
– Ecogenicidade heterogênea
– Conduta Cirúrgica.
TUMOR FILLODES
FLUXO PAPILAR
DEFINIÇÃO
EXTERIORIZAÇÃO DE MATERIAL FLUÍDO POR
UM OU MAIS POROS GALACTÓFOROS, UNI OU
BILATERAL, ESPONTÂNEO OU NÃO, FORA DO
CICLO GRÁVIDO PUERPERAL.
Fluxo Papilar
EXTERIORIZAÇÃO DE
MATERIAL FLUÍDO POR
UM OU MAIS POROS
GALACTÓFOROS, UNI
OU BILATERAL,
ESPONTÂNEO OU NÃO,
FORA DO CICLO
GRÁVIDO PUERPERAL.
FLUXO PAPILAR
Incidência: 19% das mulheres
Fluxo espontâneo: 3 à 8% das mulheres
Fluxo e Câncer: 5 à 8% dos
espontâneos
Tipos :Galactorréias, Fisiológicos, Patológicos.
Fluxo Papilar Fisiológico
Não é espontâneo
Pode estar ralacionado com a manipulação do mamilo
Bilateral
Mais de 1 ducto
Coloração leitosa,serosa ou esverdeada
Fluxo Papilar Patológico
•Unilateral
•Uniductal
•Espontâneo
•Persistente
•Intermitente
Patológico
Hemorrágico
Sero-sanguíneo
Verde acinzentado
Aquoso
PAPILOMA INTRADUCTAL
Proliferação epitelial intraductal
Solitário ou múltiplo, geralmente
próximo ao mamilo
Geralmente entre 30 - 50 anos
Diagnóstico diferencial
• carcinoma
PAPILOMA INTRADUCTAL
• Clínica
– Descarga papilar cristalina ou sangue
– Ducto único, unilateral
• Mamografia
– Dilatação ductal isolada
– Mais comum - mamografia sem achados
• Ultra-sonografia
– Dilatação ductal
• Ductografia - não é mais realizada
Papiloma Intraductal
Conduta:
EXCISÃO
COMPLETA
MAMOTOMIA
HEMANGIOMA
Intra ou extraglandular, crescimento lento
Diagnóstico diferencial - carcinoma
Clínica
• Geralmente não é palpável
Mamografia
• Nódulo circunscrito, baixa densidade
Ultra-sonografia
• Pode não ter expressão
• Conduta: Biópsia Percutânea, e/ou cirurgia
quando houver dúvida.
GALACTOCELE
Dilatação cística do ducto mamário,
durante ou após a lactação
Diagnóstico diferencial - carcinoma
Clínica
• Se palpável, nódulo de consistência
elástica
• Punção - material semelhante ao
colostro, ou secreção láctea; espesso se
tiver inflamação
GALACTOCELE
• Mamografia
– Nódulo circunscrito, com densidade
variável
– Pode não ter expressão
• Ultra-sonografia
– Nódulo com ecogenicidade variável
GALACTOCELE
MASTITE
Pode ser
• Idiopática, puerperal
• Localizada, difusa
• Abscesso
Diagnóstico diferencial
• Carcinoma inflamatório
• Carcinoma difuso
• Câncer localmente
avançado
MASTITE
• Clínica
– Dor, calor, rubor;
• Mamografia - evitar na fase aguda
– Espessamento cutâneo, área densa
• Ultra-sonografia - método de escolha
– Área hipoecóica, irregular
– Ecogenicidade heterogênea, debris
– Guia para drenagem e
acompanhamento
Mastite e abcesso puerperal
Clínica
Dor
Tumor
Sinais inflamatorios
Tratamento
Antibiótico:
Cefalosporinas
Cirúrgico:
Drenagem cirúrgica
Punção
MASTITE PERIDUCTAL
TRATAMENTO CLÍNICO
Primeiro episódio pode ser tratado
com ATB e controle clínico.
•
•
•
•
Cefalosporina de 1ª geração.
Quinolona.
Macrolídeo (Clindamicina).
BACTRIN F
Abcesso: drenagem cirúrgica.
• Alternativa: punção guiada por USG.
• Revisão: apenas 9,1% (50/532) dos pacientes
necessitaram cirurgia.
Scott BG et al., Am J Surg, 2006; 192: 869-72.
MASTITE PERIDUCTAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO
RECIDIVAS:
Sem papilectomia:
47%.
Com papilectomia:
9%.
I
Li S et al., Am J Surg, 2006; 192: 528-29.
MASTITE PERIDUCTAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO
I
Lannin DR, Am J Surg, 2004; 188: 407-10.
MASTITE NÃO-PUERPERAL
TIPOS RAROS
• MASTITE PERIFÉRICA
(NÃO-PUERPERAL):
– Relacionada a imunossupressão.
– Tratamento: ATB + Drenagem.
• MASTITE GRANULOMATOSA:
– Processo auto-imune de resolução espontânea.
– Benefício com o uso de corticóides.
• TIPOS MAIS RAROS:
– Mastite tuberculosa, lúpica, óleogranulomatosa.
Scott BG et al., Am J Surg, 2006; 192: 869-72.
MASTITE
MASTITE
Puerperal
MASTITE - ABSCESSO
Mastite recidivante ou
fístula persistente
Infecção atual?
Sim
Não
Coleção no USG
Sim
Punção/
Drenagem
Cirurgia com
papilectomia parcial
Não
ATB
Remissão do
quadro agudo
ABSCESSO SUBAREOLAR
RECIDIVANTE
Tabagismo
Diagnóstico é clínico
Mamografia e ultrasonografia
• Geralmente sem achados
ABSCESSO SUBAREOLAR RECIDIVANTE
Fístula Ductal
Lesão cronica, exudativa.
Sequela de abcessos
Localização periareolar
Tratamento
Ressecção
ABSCESSO SUBAREOLAR RECIDIVANTE
Mamografia
Geralmente sem achados
Marcador metálico no orifício
da fístula, bilateral
ECTASIA DUCTAL
Dilatação dos ductos, reação inflamatória,
fibrose
Mastite plasmocitária - estágio mais
avançado
Diagnóstico diferencial
• carcinoma papilífero, papilomatose
ECTASIA DUCTAL
• Clínica
– Descarga papilar, aspecto variado
• Mamografia
– Dilatação ductal, isolada ou múltipla
– Aumento de densidade na região retroareolar
– Calcificações lineares (mastite plasmocitária)
• Ultra-sonografia
– Dilatação ductal, isolada ou múltipla
– Ducto com secreção
• Ductografia - não é mais realizada
Ectasia Ductal
Mastite periductal
ECTASIA DUCTAL
ECTASIA DUCTAL
ECTASIA DUCTAL - MASTITE PLASMOCITÁRIA
ECTASIA DUCTAL
ECTASIA DUCTAL
ECTASIA DUCTAL
Ductos com secreção espessa
ECTASIA DUCTAL
Ductografia
Não é mais realizada
ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
Dependem
• Do tipo de cirurgia
• Da sensibilidade da paciente
• Se houve associação com radioterapia
Clínica
• Espessamento pericicatricial
• Nódulo
ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
• Mamografia
– Redução de volume
– Distorção da arquitetura
– Esteatonecrose - cisto oleoso,
calcificações, distorção focal
– Fios calcificados
– Ultra-sonografia
– Se houver coleção líquida
ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
Após biópsia cirúrgica
“C” marcando cicatriz
Fio metálico
marcando cicatriz
ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
Cisto oleoso - esteatonecrose
ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
Após cirurgia
conservadora
e radioterapia
ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
Após mastoplastia redutora
ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
Fios de
sutura
calcificados
ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS
MASTALGIA
NÃO SE RELACIONA COM CÂNCER DE
MAMA.
Pode ser uni ou bilateral.
Pode ser cíclica ou acíclica.
Diagnósticos diferenciais:
Tromboflebite, Osteocondrite,
H.Zoster, etc.
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS
BENIGNAS DAS MAMAS
Fator desencadeante
Estímulo estroprogestativo cíclico
(ciclos ovulatórios)
FISIOPATOLOGIA DA
AFBM
Estrogênio
Metilxantinas
Relação E/P
Tensão
emocional
AFBM
Retenção
hídrica
Ácidos graxos
essenciais
Prolactina
Katedry,2002; Khanna,2002
MASTALGIA
Orientação verbal melhora de até
85% dos casos.
Medidas benéficas:
Soutien apertado.
Exercício físico.
Dieta pobre em gorduras.
Compressas de gelo ou água fria.
Analgésicos em geral.
Medicar ?
Vitex Agnus
Ácidos linoleicos.
Progestógenos.
Diuréticos.
Vitaminas em geral.
Dieta pobre em xantinas.
MASTALGIA
TERAPIA HORMONAL
Inibidores de prolactina:
Tamoxifeno:
Bromoergocriptina 2,5mg VO 2x/dia.
Cabergolina 1mg VO semanal.
10mg/dia VO.
Outras possibilidades: Análogos do
GnRH, Danazol.
Mastalgia
Anamnese e exame físico
Exame de imagem quando necessário
Orientação verbal
Melhora
Seguimento
normal
Sem melhora
Terapia farmacológica por
3 a 6 meses
Muito Obrigada !
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