Doppler do Fluxo Venoso Fetal

DOPPLER DO FLUXO VENOSO FETAL
Dr. Mauro Sergio Al ves Machado 1
Dra. Márcia Konrath de Almeida Wassler
2
O uso do Doppler na Ultrassonografia tem sido amplamente
utilizado para se examinar o sistema arterial fetal, permitindo
identificar os fetos de alto risco para má evolução pré-natal. O
estudo das ondas de velocidade de fluxo venoso pode
desempenhar um papel importante na avaliação do bem-estar fetal,
uma vez que a velocimetria do ducto venoso pode estar alterada
na presença de patologias fetais.
INTRODUÇÃO
Em 1977, Fitzgerald e Drumm
(3)
iniciaram o estudo da
circulação feto-placentária pela metodologia Doppler, que permitiu
na atualidade a avaliação quantitativa do fluxo sangüíneo fetal por
meio do exame ultrassonográfico abdominal ou endovaginal no
período de 10 a 14 semanas.
Os principais órgãos determinantes da hemodinâmica
fetal são o coração e a placenta. Dois tipos de circulação unem
esses dois órgãos: de um lado a circulação venosa, e do outro, a
arterial.
O avanço tecnológico dos aparelhos de ultrassom tem
levado a um aumento das pesquisas com Dopplerfluxometria nos
vasos venosos fetais, sendo que os mais estudados são o Ducto
Venoso (DV), a veia cava inferior (VCI) e a veia umbilical (VU).
(1),(22)
.
Fetus – Centro de Estudo Especializado em Medicina Fetal
Pós Graduação de Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia
1
Discente:
2
Coordenadora e Professora
O
circulação
ducto
do
venoso
sangue
desempenha
oxigenado,
importante
oriundo
da
papel
na
placenta,
na
circulação fetal. Em circunstâncias normais 20 a 30% deste sangue
é desviado pelo DV sendo direcionado diretamente para o coração
esquerdo
(11),(9)
. Os outros 70 e 80% do fluxo sanguíneo seguem
através do fígado principalmente para o átrio direito, e deste, via
ducto arterioso chega à aorta descendente retornando a placenta
através das artérias umbilicais.
O
estudo
hemodinâmico
da
circulação
arterial
(umbílico-placentária) e venosa (duto venoso e veia umbilical)
constitui-se na proposição mais recente que busca correlacionar a
presença de alterações hemodinâmicas à presença de anomalias
cromossômicas no feto.
1 - DUCTO VENOSO
Fitzgerald e Drumm
feto-placentária,
permitindo
a
(3)
iniciaram o estudo da circulação
avaliação
quantitativa
do
fluxo
sangüíneo fetal por meio do exame ultrassonográfico abdominal ou
endovaginal no período de 10 a 14 semanas.
No
começo
da
década
de
70,
Kiserud
et
al. ( 1 2 )
realizaram o primeiro estudo sobre o ducto venoso em humanos,
descrevendo seu padrão de fluxo e o formato de sua onda,
sugerindo também a sua utilização na investigação de fetos com
distúrbio hemodinâmicos. O sistema venoso fetal, em especial o
ducto venoso, foi intensamente investigado nos últimos anos
(15),(16),(13),(18),(19)
pequeno
vaso,
. Esses estudos revelaram a importância desse
que
funciona
como
shunt,
ocupando
posição
privilegiada na circulação fetal.
Direcionamento do fluxo sangüíneo do ducto venoso para o átrio direito sem se misturar
com o proveniente da veia cava inferior. Fonte: Kiserud,(2000).
Os principais vasos de interesse na investigação do
retorno venoso ao coração fetal são a veia cava inferior e os vasos
da vascularização venosa do fígado fetal (veia umbilical, veias
portas, hepáticas e o ducto venoso). ( 7 )
O padrão de fluxo no DV é anterógrado e depende da
pressão no átrio direito, uma vez que a pressão na veia umbilical é
constante. Logo após a contração atrial, o átrio direito relaxa e
com isso a pressão cai, gerando um fluxo elevado, com o
enchimento atrial, a pressão no átrio direito volta a se elevar e o
fluxo começa a diminuir: tudo isso ocorre durante a sístole
ventricular, gerando a primeira onda do ducto venoso, chamada de
onda-S. Com a abertura da valva átrio ventricular direita, a
pressão no átrio direito volta a cair, e o fluxo no ducto venoso
então volta a subir, gerando a segunda onda do ducto venoso, que
ocorre durante a sístole ventricular, chamada então de onda-D.
Para completar o enchimento ventricular, ocorre então a contração
atrial, gerando a pressão atrial máxima, levando a velocidade mais
baixa no ducto venoso durante todo o ciclo cardíaco, chamada de
onda-A. Este espectro de onda só é encontrado no DV, não sendo
observado nos outros vasos precordiais, acredita-se que seja
devido ao gradiente de pressão entre a veia umbilical e o átrio
direito.
(14)
Técnica de obtenção do espectro Doppler do ducto venoso mostrando as ondas S, D e a em um
exame normal.
Em casos de função cardíaca normal, a onda A é positiva (setas brancas).
O Doppler do ducto venoso é importante, pois avalia a capacidade contrátil do coração. Em fetos
com distúrbios de oxigenação, o prognostico é ainda pior quando houver uma falência cardíaca, e
nesta situação o Doppler do ducto venoso apresenta uma Onda A reversa / negativa
(Setas).
O plano ultrassonográfico ideal para se visibilizar o
DV no seu maior comprimento é o corte longitudinal médio- sagital
do tronco fetal. A sua origem também pode ser identificada
mediante corte transversal (ligeiramente oblíquo) da parte superior
do abdome fetal. Ao ser insonado pelo US com Doppler, o fluxo
sanguíneo
proveniente
da
veia
umbilical
na
origem
do
DV,
apresentará ao Doppler mudança na coloração do registro Doppler,
sendo denominado “aliasing”, indicando maior velocidade de fluxo.
O
feto
possui três
derivações
anatômicas
na
sua
circulação, com a finalidade de modificar a direção do sangue de
modo a não ocorrer mistura entre o fluxo oxigenado, proveniente
da placenta, e o de baixa saturação, que retorna ao coração.
Aproximadamente 50% do sangue oxigenado da veia
umbilical entra no sistema venoso hepato-portal e o restante
dirige-se à veia cava inferior torácica através do duto venoso (1ª
derivação). Desta forma, a saturação da hemoglobina é a mesma
no DV e na veia umbilical.
(7)
2 - DUCTO VENOSO E CIRCULAÇ ÃO FETAL
O feto possui três shunts - ducto venoso, forame oval e
ducto arterioso - que permitem a chegada de sangue ricamente
oxigenado, proveniente da placenta, ao cérebro e miocárdio sem
haver mistura completa com o sangue pobremente oxigenado que
retorna ao coração.
A
circulação
fetal
começa
na
placenta
com
a
coalescência dos vasos na inserção do cordão umbilical. O cordão
umbilical é
formado por duas artérias
e uma
veia, que
ao
penetrarem no abdômen fetal divergem imediatamente. A veia
umbilical, que carreia sangue oxigenado, ascende adjacente á
parede abdominal até o fígado onde se divide em seio portal e
ducto venoso.
(1),(20)
A veia umbilical transporta o sangue oxigenado e os
nutrientes da placenta para o feto. O primeiro órgão irrigado é o
fígado no qual se efetua uma distribuição do sangue oxigenado
(55% para o lóbulo esquerdo e 20% para o lóbulo direito) via seio
porta e para o coração (25%) via DV
(10)
. A existência de uma
diferença de pressão venosa combinada ao pequeno diâmetro do
ducto venoso provoca uma aceleração do fluxo sanguíneo. O átrio
direito recebe sangue da veia cava inferior que contém sangue de
baixo e elevado teor de oxigênio, sendo este último proveniente do
ducto venoso. As diferenças de velocidades e direção separam o
sangue que entra no átrio direito (porção terminal da veia cava
inferior) de forma a orientar de preferência o sangue oxigenado via
crista dividens ao átrio esquerdo, o ventrículo esquerdo e aorta
ascendente.
Assim o coração e o cérebro serão alimentados por
sangue
com
elevado
teor de
oxigênio.
Com
esta
separação
preferencial dos fluxos venosos, o componente esquerdo e direito
do coração fetal simulam as condições que vão ocorrer no período
pós-natal, ou seja, enviar o sangue mais oxigenado para as
coronárias e cérebro e enviar o sangue menos oxigenado para o
sítio de oxigenação, através do coração direito, que no feto
corresponde à placenta. A diferença na saturação de oxigênio
entre os dois contingentes é muito importante nos fetos. A
proporção de sangue oxigenado desviado pelo ducto venoso varia,
em condições fisiológicas dependendo da idade gestacional. É de
30% no meio da gravidez, diminui para 20% entre 30 e 40 semanas
de idade gestacional.
(9)
3 - AV ALI AÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA
O DV é um vaso cuja visualização ultrassonográfica
pode ser difícil em gestações de primeiro trimestre. Pode ser
visualizado tanto no plano longitudinal, em corte sagital do tronco
fetal, como em corte transverso do abdome fetal
(8)
. Tomando-se o
volume de amostra sobre sua origem, a partir do “sinus” portal,
ondas com padrões característicos podem ser visualizadas. A
melhora dos equipamentos ultrassonográficos, providos de Doppler
colorido
estrutura.
e
pulsátil,
tornou
mais
fácil
a
identificação
de
tal
(5)
Ondas de velocidade de fluxo do DV são caracterizadas
por um pico sistólico, um diastólico e um “nadir” durante a
contração
atrial,
sem
componente
de
fluxo
reverso
após.
A
ausência de fluxo reverso no DV pode ser o resultado indireto do
gradiente de pressão entre a veia umbilical e o átrio direito
(14)
.
Essas características denotam uma onda de padrão bifásico,
podendo ser registradas em torno de 8 - 9 semanas de gestação.
Com 11-12 semanas, os componentes sistólico e diastólico tornamse claramente visíveis, atingindo picos de velocidade de até 30
cm/s. A velocidade média de fluxo no DV é três vezes maior que
aquela observada na veia cava inferior e umbilical.
(14),(5)
Ondas normais de velocidade de fluxo do ducto venoso fetal.
Podemos observar seu padrão bifásico, com um pico
sistólico, um pico diastólico e um “nadir” (setas) durante a
contração atrial.
A avaliação do fluxo do DV, realizado por Montenegro
et al.
(17)
, utilizando o método Doppler, em gestantes de primeiro
trimestre, não mostrou variações nos valores de velocidade do pico
sistólico, do pico diastólico e nem da velocidade média de fluxo.
Do mesmo modo, os valores obtidos durante a contração atrial e a
relação
(sístole/diástole) mantiveram-se constantes.
Por outro
lado, houve redução na freqüência dos batimentos cardíacos da
10a a 13a semanas de gestação, fato este atribuído à maturação
do sistema nervoso parassimpático. Huisman et al. ( 6 ) mostraram
correlação positiva entre a idade gestacional e a velocidade média,
os picos sistólico e diastólico do DV, com aumento de todos os
itens citados, embora, mantendo a relação S/D constante. Esses
autores postularam que muitos fatores podem estar envolvidos
nessas alterações, tais como o aumento do volume de fluxo
através do ducto, aumento da complacência cardíaca e a redução
da pós-carga, sendo este último resultado da diminuição da
resistência vascular placentária, com o evoluir da gestação.
(17),(6)
Enfim, o estudo Doppler do ducto venoso DV é também
um método biofísico usado no primeiro trimestre para o rastreio de
cromossomopatias. O fluxo atrial reverso ou ausente no sonograma
do DV está presente em cerca de 50% dos fetos com trissomia do
cromossomo 21,
(18)
(4)
e em cerca de 90% dos fetos com trissomia 21.
.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise dos vasos venosos fetais, utilizando o método
Doppler, pode demonstrar modificações adaptativas precoces, que,
talvez, antecedam as alterações vasculares arteriais, identificando
precocemente os primeiros sinais de insuficiência cardíaca fetal,
relativos à hipoxia. Com esses achados, mais atenção tem sido
dispensada ao estudo do sistema venoso fetal, em especial ao
ducto venoso DV.
A
melhoria
dos
equipamentos
de
ultrassonografia
combinada à utilização do Doppler colorido permitiu tornar a
exploração do sistema venoso fetal acessível. A compreensão das
modificações da circulação venosa em condições fisiológicas deunos a possibilidade de avaliar as modificações que afetam este
sistema
em
condições
patológicas,
e
em
especial
os
fetos
complicados com RCIU de origem vascular.
O acompanhamento longitudinal das modificações dos
sistemas arterial e venoso informa-nos sobre os mecanismos de
adaptação e sobre a deterioração progressiva dos fetos com
hipóxia crônica. A utilização do Doppler DV permite identificar os
fetos de alto risco para má evolução perinatal. A deterioração
progressiva dos índices Doppler venoso é associada a uma taxa
elevada de natimortos. A sua utilização na prática clínica corrente
torna
necessária
por
um
lado,
a
realização
de
um
acompanhamento
longitudinal,
e
por
outro
lado
à
utilização
combinada de parâmetros complementares (Doppler arterial e/ou
perfil biofísico e/ou análise do ritmo cardíaco fetal) a fim de
melhorar as informações fornecidas por este método. O papel do
Doppler no DV na tomada de decisão de uma extração fetal ainda
precisa ser mais bem esclarecido, assim como as relações que
existem entre o estudo Doppler arterial e venoso em relação à
idade gestacional. Mais estudos são necessários para refinar a
utilidade do Doppler DV na decisão de tomadas em fetos com um
RCIU de origem vascular.
O
ducto
venoso
desempenha
importante
papel
na
regulação da fisiologia circulatória fetal. Alterações em seu fluxo
podem
ser
significativas
em
fetos
com
descompensação
hemodinâmica associada ou não a defeitos cardíacos. Como as
cardiopatias
são
frequentemente
encontradas
em
fetos
com
cromossomopatias, a investigação da velocimetria e da morfologia
da onda de fluxo do ducto venoso nas gestações iniciais pode ser
utilizada como método complementar no rastreamento precoce de
determinadas anomalias cromossômicas.
REFERÊNCI AS BIBLIOGRÁFICAS
(1)
CUNNINGHAM, F. G; MACDONALD, P. C; GANT. N.F;
LEVENO, K.J; GILSTRAP, L.C; HAUTJ, J.C; W ENSTROM, K.D.
W illiams Obstetrics. 21 ed.et al 2001
(2)
ELDERSTONE DI, RUDOLPH AM. Preferential streaming of the
ductus venosus blood to the brain and heart in fetal lambs. Am
J Obstet Gynecol 1979; 237: H724.
(3)
FITZGERALD DE & DRUMM JE. Non-invasive measurement of
human fetal circulation using ultrasound: a new method. Br
Med J. 1977; 2: 1450-1.
(4)
GOLLO CA, MURTA CGV, BUSSAMRA LC, SANTANA RM,
MORON
AF.
Valor
preditivo
do
resultado
fetal
da
dopplervelocimetria de ducto venoso entre a 11ª e a 14ª
semanas de gestação. Revista Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia 2008; 30(5-11).
(5)
HUISMAN TW A; W LADIMIROFF JW & STEW ART PA. The
normal early circulation: a doppler ultrasound study. In:
KURJAC A, ed. An atlas of transvaginal color doppler: the
current state of the art, The Parthenon Publishing Group, New
York, p.43-49, 1994.
(6)
HUISMAN TW , GITTENBERGER-De Groot AC, W LADIMIROFF
JW . Recognition of a fetal subdiaphragmatic venous
vestibulum essential for fetal venous Doppler assessment.
Pediatr Res 1992; 32: 338-41.
(7)
HECHER, K & CAMPBELL, S. – Characteristics of fetal venous
blood flow under normal circumstances and during fetal
diasease. Ultrasound Obstet Gynecol. 7:68 – 83, 1996.
(8)
HECHER K; CAMPBELL S; DOYLE P; HARRINGTON K &
NICOLAIDES K. Assessment of compromise by Doppler
ultrasound investigation of the fetal circulation. Circulation 91:
129-138, 1995.
(9)
KISERUD T, EIK-NES SH, BLAAS HG, HELLEVIK LR. Foramen
ovale: an ultrasonographic study of its relation to the inferior
vena cava, ductus venosus and hepatic veins. Ultrasound
Obstet Gynecol 1992; 2(6): 389-396.
(10)
KISERUD T, EIK-NES SH, BLAAS HG, HELLEVIR LR,
SIMENSEN B. Ductus venosus blood velocity and the umbilical
circulation in the seriously growth-retarded fetus. Ultrasound
Obstet Gynecol 1994; 4:109-14.
(11)
KISERUD, T. Fetal venous circulation: an up date
hemodinamics. J Perinatal Med, v.28, p.90-96, 2000.
(12)
KISERUD T, EIK-NES SH, BLAAS HG, HELLEVIK LR.
Ultrasonographic velocimetry of the fetal ductus venosus. La
ncet 1991; 338(8780): 1412-1414.
(13)
MAVRIDES E, COBIAN-Sanchez F, TEKAY A, MOSCOSO G,
CAMPBELL S, Thilaganathan B, et al. Limitations of using firsttrimester nuchal translucency measurement in routine
screening for major congenital heart defects. Ultrasound
Obstet Gynecol 2001; 17(2): 106-110; 109 (9): 1015-1019.
(14)
MARI G, UERPAIROJKIT B, COPEL JA. Abdominal venous
system in the normal fetus. Obstet Gynecol 1995; 86(5): 729733.
on
(15)
MATIAS, A. et al. Anomalous fetal venous return associated
with major chromosomopathies in the late first trimester of
pregnancy. W est Sussex: Ultrasound Obstet Gynecol, W est
Sussex, v.11, p.209-213, 1998a.
(16)
MATIAS A, MONTENEGRO N, AREIAS JC, LEITE LP.
Haemodynamic evaluation of the first trimester fetus with
special emphasis on venous return. Hum Reprod Update 2000;
6(2): 177-189.
(17)
MONTENEGRO N; MATIAS A; AREIAS JC & BARROS H.
Ductus venosus revisited: a doppler blood flow evaluation in
the first trimester of pregnancy. Ultrasound Med Biol 23: 171176, 1997.
(18)
MURTA CG, MORON AF, AVILA MA, W EINER CP. Application
of ductus venosus Doppler velocimetry for the detection of
fetal aneuploidy in the first trimester of pregnancy. Fetal Diagn
Ther 2002; 17(5): 308-314.
(19)
PREFUMO F, De Biasio P, VENTURINi PL. Reproducibility of
ductus venosus Doppler flow measurements at 11.14 weeks of
gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:301.5.
(20)
RUDOLPH AM. Hepatic and ductus venosus blood flows during
fetal life. Hepatology 1983; 3(2): 254-258.
(21)
SÁ RAM. Dopplerfluxometria com centralização de fluxo
sanguineo, 90. Tese de Doutorado em Ginecologia e
Obstetrícia. Faculdade de Medicina – Universidade Federal de
Minas Gerais, MG, 2001.
(22)
SÁ RAM, NETTO HC, LOPES LM, BARRETO MJV, CABRAL
ACV. Dopplerfl uxometria do ducto venoso – relação com a
gasometria em fetos prematuros com centralização de fl uxo
sangüíneo. 2003;25:4.