Câncer de Mama e Imagem Molecular

Câncer de Mama e Imagem Molecular: Fique Sabendo
Sobre Câncer de Mama
A cada ano aproximadamente 75.000 novos casos de câncer de mama
são diagnosticados e mais de 20.000 pessoas morrem de câncer de mama
nos EUA. Novos desenvolvimentos em tecnologias de imagem molecular
estão melhorando dramaticamente as formas como câncer de mama é
diagnosticado e tratado. Pesquisas em imagem molecular também estão
contribuindo para o entendimento do câncer de mama e ajudando a direcionar cuidados mais efetivos aos pacientes com a doença. Todos os anos,
aproximadamente 184.000 pacientes são diagnosticadas com câncer de
mama e estima-se que a cada ano, mais de 40.000 pessoas morram por
câncer de mama.
Novos avanços nas tecnologias de imagem molecular estão melhorando dramaticamente as formas de diagnóstico e tratamento do câncer
de mama. Pesquisas em imagem molecular também estão contribuindo
para nosso melhor entendimento sobre o câncer de mama e ajudando a
direcionar cuidados mais efetivos aos pacientes.
November 2011
O que são procedimentos de imagem molecular e como eles podem
ajudar pacientes com câncer de mama?
Procedimentos de imagem molecular são modalidades de diagnóstico
por imagem e ferramentas de tratamento altamente efetivos, seguros e
indolores que fornecem aos médicos uma visão detalhada do que está
acontecendo no corpo de um paciente ao nível celular. A maioria dos procedimentos de medicina nuclear são procedimentos de imagem molecular
que utilizam substâncias radioativas.
O procedimento de imagem molecular mais comumente utilizado no
diagnóstico e no auxílio à definição do tratamento em câncer de mama é a
PET (da sigla em inglês, Positron Emission Tomography ou Tomografia por
Emissão de Pósitrons), que freqüentemente é usado em conjunto com a tomografia computadorizada (CT). O National Oncologic PET Registry (NOPR)
ou Programa Nacional de Registro de PET Oncológico – um banco de
dados nacional dos EUA que documenta o uso de PET e PET/CT no manejo
de pacientes com câncer — mostra que em mais de 1 em cada 3 casos,
os resultados das imagens PET/CT levam a alterações de tratamento dos
pacientes. Os resultados publicados no The Journal of Clinical Oncology,
demonstram o papel vital que PET/CT pode desempenhar no diagnóstico
apropriado e na verificação de suspeita de recidivas. [Para mais informações sobre PET/CT, por favor consultem a ficha informativa da SNM (Society
of Nuclear Medicine: “PET/CT: Fique Sabendo” no sítio da SNM na internet
em http://interactive.snm.org/index.cfm?PageID=7988.]
Além disso, a National Comprehensive Cancer Network (NCCN) incorporou
PET/CT FDG nas diretrizes práticas e nos algoritmos de manejo da maioria
das neoplasias malignas. 1, 2
Quais tipos de tecnologias de imagem molecular estão atualmente
disponíveis para pacientes com câncer de mama?
As tecnologias de imagem molecular mais comumente utilizadas no
diagnóstico e auxílio à definição de tratamento em pacientes com câncer
de mama incluem técnicas para localização de linfonodo sentinela para
biópsia e imagens PET/CT de corpo inteiro (consulte também “Imagens
PET/CT: Fique Sabendo”).
O que é biópsia de Linfonodo Sentinela?
Quando uma pessoa é diagnosticada com câncer de mama, os médicos
precisam saber, de forma acurada, os locais acometidos pelo tumor
maligno e determinar se o câncer se espalhou para outras partes do corpo.
Esta informação é essencial para escolha da melhor estratégia de tratamento para cada paciente. Se o câncer se espalhou para além das mamas
e chegou aos vasos sangüíneos e linfáticos, então ele pode potencialmente
se espalhar para qualquer lugar no corpo ou “metastatizar”. Se o câncer
de mama não está mais confinado às mamas, é importante determinar se
o câncer se espalhou para os linfonodos na axila.
Tradicionalmente, um cirurgião faria uma dissecção dos linfonodos
(“ínguas”) na axila, retirando a maioria dos linfonodos para ver se o
câncer se espalhou. Este procedimento requer internação hospitalar e
frequentemente, resulta em efeitos colaterais duradouros ou crônicos. No
entanto, hoje, uma técnica chamada de biópsia de linfonodo sentinela
é usada frequentemente e se vale de tecnologias de imagem molecular
para determinar se o câncer se espalhou para os linfonodos – sem ter que
realizar uma dissecção completa dos linfonodos axilares.
Quais são as vantagens da biópsia de linfonodo sentinela?
A biópsia de linfonodo sentinela é altamente confiável na detecção
de células cancerosas e pode avaliar de forma mais acurada se o câncer
se espalhou para os linfonodos. Em uma dissecção axilar tradicional, o
patologista recebe pelo menos 10 linfonodos ou mais e não há como saber
qual deles é o linfonodo sentinela. Portanto, o patologista tem cortar cada
linfonodo e procurar o câncer. Quando o patologista recebe apenas um ou
Câncer de Mama e Imagem Molecular: Fique Sabendo
alguns linfonodos, de um procedimento de localização de linfonodo sentinela, ele(a) pode fazer diversos cortes no linfonodo para procurar o câncer.
Um linfonodo sentinela negativo indica uma chance maior que 95% de
que os outros linfonodos remanescentes também estejam livres de câncer.
Assim, não há necessidade de submeter o paciente a retirada completa
dos linfonodos axilares ou de arriscar as complicações e efeitos colaterais de longo prazo de um esvaziamento axilar. Além disso – a biópsia de
linfonodo sentinela poderia ser feita ambulatorialmente sem necessidade
de internação hospitalar. A recuperação do procedimento é mais rápida, a
maioria dos pacientes retorna às suas atividades regulares em poucos dias
e as incisões geralmente cicatrizam em poucas semanas.
açúcar e um elemento radioativo. O radiotraçador se distribui pelo corpo
e é absorvido pelas células cancerosas ou tumorais. O paciente é então
deitado na maca de exame e movido ao centro do aparelho de PET/CT. O
aparelho de PET/CT contém um equipamento de PET e um de CT lado a
lado. As imagens de CT e de PET são obtidas uma logo após a outra.
O equipamente de PET é composto por um conjunto de detetores que
recebem os sinais emitidos pelo radiotraçador. Com estes sinais, o equipamento de PET detecta a intensidade de atividade metabólica enquanto o
computador transforma os sinais em imagens. (Para mais informações em
PET/CT e como eles funcionam, consulte Imagens PET/CT: Fique Sabendo/
Saiba os Fatos.
Como o procedimento é realizado?
Na manhã da operação, um médico nuclear que é especialmente treinado vai injetar o agente radioativo usado no procedimento. As injeções são
realizadas na área da mama onde o tumor está e/ou ao redor do mamilo.
Imagens podem ser adquiridas que mostram o trajeto que o material
radioativo faz quando ele deixa a mama. Isso vai ajudar a guiar o cirurgião
a identificar o linfonodo sentinela. Então, o paciente é encaminhado à sala
de cirurgia. No começo da operação, o cirurgião injeta um corante azul. O
cirurgião faz uma incisão abaixo do braço na área onde ficam os linfonodos
axilares. Uma sonda estéril portátil manual mede as áreas que apresentam
radioatividade. Os linfonodos que tiverem captado o traçador radioativo ou
estiverem corados de azul, são removidos; normalmente de 1 a 3 linfonodos
são removidos. Se o procedimento falhar na identificação do linfonodo sentinela (o que ocorre em menos de 5% dos procedimentos), o esvaziamento
axilar completo será realizada.
Como as imagens PET/CT ajudam no manejo a longo prazo dos pacientes
com câncer de mama?
PET/CT pode ajudar os médicos a obter um entendimento claro de onde
a doença está ocorrendo e o quanto agressiva ela é. Com estes conhecimentos, médicos e pacientes podem decidir juntos sobre as melhores
formas de tratamento. As imagens de PET/CT podem ajudar a determinar a
efetividade de um tratamento logo após o fim de apenas um ciclo de tratamento. Estas imagens podem também eliminar a necessidade de cirurgias
desnecessárias após o fim dos tratamentos já que PET/CT pode determinar
se massas suspeitas são tumores ativos ou apenas massas residuais
cicatriciais.
PET/CT
Como as imagens PET/CT podem ajudar pacientes com câncer de
mama?
As imagens PET/CT são uma ponderosa ferramenta para câncer de mama,
especificamente para:
• Estabelecer o quanto o câncer está avançado e se ele se espalhou para
outras partes do corpo;
• Ajudar médicos e pacientes a decidir o tipo de tratamento mais apropriado para as condições e necessidades individuais do paciente;
• Determinar precocemente se a quimioterapia ou outros tratamentos
estão fazendo o efeito desejado; e
• Detectar se a doença voltou após o fim dos tratamentos e auxiliar os
médicos na determinação do melhor local para biópsia, se esta for
necessária.
Como as imagens PET/CT funcionam?
PET é um procedimento de imagem molecular que permite aos médicos
obter imagens tridimensionais do que está acontecendo no corpo do
paciente nos níveis celular e molecular. Para ser submetido a um exame
de PET, o paciente recebe uma injeção de uma quantidade muito pequena
de um radiotraçador tal como a fluordesoxiglicose (FDG), que contém um
2
De quantos exames de PET/CT os pacientes vão precisar?
Dependendo das modalidades de tratamento escolhidas pelos médicos
e pacientes, os pacientes com câncer de mama podem precisar de vários
exames de PET/CT durante o curso de sua doença para se obter um diagnóstico acurado, determinar se as sessões de quimioterapia ou radioterapia estão obtendo o efeito desejado e certificar-se de que os pacientes
estejam mesmo livres de câncer após o final dos tratamentos.
Quanto tempo demora para se obter o resultado de um exame de PET/
CT?
Um médico nuclear ou radiologista treinado vão interpretar os resultados e redigir um laudo para o médico que solicitou o exame. Um laudo
verbal pode ser obtido no dia da realização do exame e o laudo escrito é,
em geral, liberado para o médico após 2 ou 3 dias.
Os convênios médicos vão reembolsar os exames de PET/CT?
Nos EUA, as companhias de seguro médico cobrem o custo da maioria
dos exames de PET/CT. Por causa do volume crescente de evidências
sobre a efetividade das imagens PET/CT para diagnóstico e tratamento
de uma grande variedade de neoplasias malignas, os limites de cobertura
continuam a se expandir. Para uma posição mais atualizada, confirme
com a sua companhia de seguro ou operadora e com seu médico, já que
as limitações e níveis sobre os quais o Medicare cobre os custos de PET/
CT estão sob revisão com os Centers for Medicare and Medicaid Services
(CMS) e estão sujeitos a mudanças.
Câncer de Mama e Imagem Molecular: Fique Sabendo
Futuras Tecnologias e Pesquisas de Imagem Molecular para Câncer de
Mama.
Quais são alguns dos radiofármacos e procedimentos de imagem molecular que estão sendo desenvolvidos atualmente que podem beneficiar
pacientes com câncer de mama no futuro?
Existem muitas tecnologias novas e emergentes em imagem molecular
que podem beneficiar pacientes com câncer de mama. Outros procedimentos de imagem molecular em desenvolvimento frequentemente combinam
sistemas de imagem para formar tecnologias híbridas que aumentam a
acurácia e permitem aos médicos ver como o câncer pode estar afetando
outros sistemas no corpo. Um das áreas de pesquisa mais promissora é
nos biomarcadores de PET experimentais, tais como fluortimidina (FLT) e
fluorestrógeno (FES). FLT tem prometido demonstrar a proliferação tumoral
e FES, os receptores de estrógeno.
Uma área excitante de pesquisas é a radioimunoterapia, uma forma
de tratamento que usa radiação capaz de matar o câncer diretamente
direcionada para as células cancerosas.
O que é Mamografia por Emissão de Pósitrons ou Positron Emission
Mammography (PEM)?
PEM é um equipamento de PET de alta resolução que fornece imagens
funcionais especificamente para a detecção do câncer de mama. PEM pode
isolar e destacar as imagens da mama com maior acurácia do que as imagens PET de corpo inteiro e funciona de forma semelhante aos aparelhos de
PET de corpo inteiro. Primeiro, a paciente é injetada com uma quantidade
muito pequena de um traçador radioativo como a fluordesoxiglicose (FDG),
que contém tanto um açúcar quanto um elemento radioativo. Se o câncer
estiver presente, as células começam a crescer a uma velocidade maior
que as células normais, se alimentando dos açúcares como a glicose. O
radiotraçador se distribui pelo corpo e é absorvido pelos tecidos e órgãos
que estão sendo estudados. O paciente é então examinado com detectores,
que são montados em bandejas de compressão, e são usados para obter
a imagem das mamas. De forma similar à mamografia convencional, a
mama é comprimida suavemente durante a aquisição das imagens. No
entanto, as imagens de PEM são capazes de produzir imagens muito mais
acuradas de lesões menores.
Quais vantagens são oferecidas pela PEM?
PEM é usada frequentemente para ajudar médicos e pacientes com
diagnóstico recente de câncer de mama a tomar decisões melhor fundamentadas sobre a cirurgia e outras formas de tratamento. Antes de a
cirurgia ser realizada, por exemplo, PEM fornece aos médicos uma forma
de evidenciar a localização dos tumores e de ajudar a determinar se a
mastectomia ou remoção mamária pode ser evitada de forma segura. PEM
tem mostrado uma maior acurácia na correta identificação dos tumores.
Quando usada com outras modalidades de diagnóstico por imagem, PEM
pode reduzir o número de biópsias necessárias e melhorar o planejamento
cirúrgico.
Além disso, PEM pode ser especialmente útil para detecção e determi-
nação do tamanho de um certo tipo de câncer de mama chamado carcinoma ductal in situ (CDIS), que representa cerca de 30% dos cânceres de
mama registrados e pode ser de difícil identificação com as tecnologias
convencionais.
O que é radioimunoterapia (RIT) e como ela age?
RIT é um tratamento personalizado para câncer relativamente novo que
combina a habilidade de eliminar o câncer da radiação com a capacidade
precisa de direcionar o tratamento às células doentes da imunoterapia.
Uma dose, capaz de destruir um tumor, de uma substância radioativa
é ligada a um tipo específico de célula chamado de anticorpo monoclonal que quando injetado em um paciente, é atraída e se liga às células
tumorais cancerosas. A habilidade do anticorpo de se ligar ao antígeno
associado ao tumor – uma molécula capaz de estimular a resposta imune
- garante que o tumor receberá uma alta dose de radiação, que vai destruir
as células cancerosas alvos e ao redor. RIT é uma forma de tratamento
mais direcionado às células tumorais do que os tratamentos tradicionais já
que as técnicas de imagem e terapia molecular podem apontar a localização exata da doença. Muitos agentes de radioimunoterapia direcionados a
tratar câncer avançado estão em desenvolvimento em testes clínicos.
Onde eu posso obter mais informações sobre câncer de mama e imagem molecular?
Para saber mais sobre câncer de mama, viste www.snm.org/facts. Para
saber mais sobre PET/CT ou outros procedimentos de medicina nuclear,
visite SNM Molecular Imaging Center of Excellence.
(Referências)
1. Podoloff DA, Advani RH, Allred C, Benson AB, Brown E, Burstein HJ,
Carlson RW, Coleman RE, Czuczman MS, Delbeke D, Edge SB, Ettinger
DS, Grannis FW, Hillner BE, Hoffman JM, Keil K, Komaki R, Larson SM,
Mankoff DA, Rozenzweig KE, Skibber JM, Yahalom J, Yu JM, Zelenetz
AD. NCCN Task ForceReport: Positron Emission Tomography (PET/Computed tomography (CT) scanning in cancer. J Natl Compr Canc Netw
2007;May;5 Suppl 1: S1-S22.
2. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp
“The translation of PETPROs was approved by SNM, but the Brazilian SNM
assumes sole responsibility for the accuracy of the translation - A tradução
da PETPROs foi aprovada pela SNM, a SBBMN assume total responsabilidade pela precisão desta tradução.”
3