J.W. Thomas Byrd Carlos A. Guanche

Tipo Cam, Liberação Endoscópica de Banda Iliotibial, Tratamento Artroscópico
de Transtornos do Espaço Peritrocantérico do Quadril, e muito mais.
• Observe detalhes artroscópicos cirúrgicos totalmente coloridos e compreenda
as nuances por meio de desenhos interpretativos de detalhes técnicos.
ênfase em técnicas artroscópicas avançadas e em evolução, dicas e armadilhas
cirúrgicas.
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Editor da série
Richard K. N. Ryu
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Tipo Pincer e Reparo Labral, Femoroplastia Artroscópica: Correção de Lesão
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J.W. Thomas Byrd, MD e Carlos A. Guanche, MD
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Artroscopia Avançada
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16/08/11 13:46
AANA Artroscopia Avançada
O Quadril
J.W. Thomas Byrd, MD
Nashville Sports Medicine Foundation
Nashville, Tennessee
Carlos A. Guanche, MD
Southern California Orthopaedic Institute
Van Nuys, California
Editor da série
Richard K. N. Ryu, MD
President (2009-2010)
Arthroscopy Association of North America
Private Practice
Santa Barbara, California
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4/13/11 1:07:05 AM
© 2011 Elsevier Editora Ltda.
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou
transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou
quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-4292-8
© 2010 Arthroscopy Association of North America. Published by Elsevier Inc.
This edition of AANA Advanced Arthroscopy: The Hip by J. W. Thomas Byrd, Carlos A. Guanche is published
by arrangement with Arthroscopy Association of North America.
ISBN: 978-1-4377-0911-7
Capa
Studio Creamcrackers
Editoração Eletrônica
Thomson Digital
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Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar
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NOTA
O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser
seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no
tratamento e terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados
a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser
administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações.
É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente,
determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor
assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por
esta publicação.
O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
A831
O quadril / [editores] J. W. Thomas Byrd, Carlos A. Guanche; [tradução Denise
Costa Rodrigues... et al.]. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.
il. - (AANA artroscopia avançada)
Tradução de: AANA advanced arthroscopy: the hip, 1st ed
Inclui bibliografia e índice
ISBN 978-85-352-4292-8
1. Quadril - Cirurgia endoscópica. 2. Quadril - Doenças - Diagnóstico. 3. Quadril - Cirurgia.
4. Artroscopia. I. Byrd, J. W. Thomas (John Wilson Thomas), 1957-. II. Guanche, Carlos A.
III. Arthroscopy Association of North America. IV. Série.
11-0815.
CDD: 617.5810597
CDU: 617.581-072.1
10.02.11 11.02.11
024479
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Revisão Científica e Tradução
Revisão Científica
Leonardo Rosa da Rocha
Coordenador do Serviço de Ortopedia do Hospital Copa D’or - RJ
Chefe do Serviço de Trauma Adulto e Idoso do Instituto Nacional de Ortopedia e Traumatologia (INTO)
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT)
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Trauma Ortopédico (SBTO)
Membro Internacional de Orthopaedic Trauma Association (OTA)
Membro Internacional da American Academy Orthopaedics of Surgeons (AAOS)
Tradução
Ana Julia Perroti (Cap. 11 e Índice)
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
Especialista em Tradução pela FFLCH-USP
Cirurgiã-dentista formada pela Faculdade de Odontologia da USP
Tradutora Intérprete graduada pelo UniFMU-SP
Denise Costa Rodrigues (Caps. 2, 3 e 10)
Bacharel em Tradução pela Universidade de Brasília, UnB
Licenciada em Letras (Língua e Literatura Inglesas) pela UnB
Pós-Graduada em Tradução pela Universidade de Franca, Unifran
Luiz Cláudio de Queiroz Faria (Caps. 4 e 5)
Tradutor Técnico, RJ
Sérgio Jesus-Garcia (Cap. 1)
Médico pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP)
Especialista em Otorrinolaringologia
Medical Writer, Autor e Tradutor
iii
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iv
Revisão Científica e Tradução
Vilma Varga (Caps. 6 a 9)
Graduada em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas, SP
Residência Médica em Neurologia Clínica no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
Revisão Científica
Leonardo Rosa da Rocha
Tradução
Carlos André Oighenstein
Especialista em Língua Inglesa pela Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio)
Tradutor com experiência em textos médicos
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Colaboradores
Asheesh Bedi, MD
Christopher M. Larson, MD
Assistant Professor, Sports Medicine and Shoulder Surgery,
Medsports, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan
Abductor Tears; Clinical Examination and Imaging of the Hip
Education Director, Minnesota Orthopedic Sports Medicine
Institute, Minneapolis, Minnesota
Chondral Lesions
J. W. Thomas Byrd, MD
Séphane Lavallée
Nashville Sports Medicine Foundation, Nashville, Tennessee
Cam-Type Femoroacetabular Impingement
A2 Surgical, Grenoble, France
Computer-Assisted Surgery for Femoroacetabular Impingement
Mrs. Laurence Chabanas
Hal David Martin, DO
A2 Surgical, Grenoble, France
Computer-Assisted Surgery for Femoroacetabular Impingement
The Hip Clinic, Sports Science and Orthopedics, Oklahoma
City, Oklahoma
Clinical Examination and Imaging of the Hip
Carlos A. Guanche, MD
Southern California Orthopedic Institute, Van Nuys, California
Labral Pathology; Hip Instability
Victor M. Ilizaliturri, Jr., MD
Professor, Knee and Hip Surgery, Universidad Nacional,
Autónoma de México; Instituto Nacional de Rehabilitation;
Chief, Hip and Knee Adult Joint Reconstruction, National,
Rehabilitation Institute of México, Mexico City, Mexico
External Snapping Hip Syndrome
Sunil Jani, MD
Resident, Department of Orthopedic Surgery, University
of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania
Internal Snapping Hip Syndrome
Bryan T. Kelly, MD
Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery,
New York, New York
Abductor Tears; Compute-Assisted Surgery for Femoroacetabular
Impingement
Marc J. Philippon, MD
Clinical Professor, University of Pittsburgh Medical Center for
Sports Medicine; Medical Consultant, National Hockey League
Players Association, Orthopedic Surgeon, Steadman Clinic,
Vail, Colorado
Femoroacetabular Impingement: Pince
Marc R. Safran, MD
Professor, Orthopedic Surgery, Stanford University; Associate,
Director, Sports Medicine, Stanford University Hospital and
Clinics, Redwood City, California
Internal Snapping Hip Syndrome
Thomas G. Sampson, MD
Medical Director Total Joint Center, Saint Francis Memorial,
Hospital; Director, Hip Arthroscopy, Post Street Surgery Center,
San Francisco, California
Miscellaneous Problems: Synovitis, Degenerative Joint Disease,
and Tumors
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vi
Colaboradores
Bruno G. Schröder e Souza, MD
Ivan Ho Wong, MD, PhD
Visiting Scholar in Hip Arthroscopy and Biomechanics,
Steadman Hawkins Research Foundation, Vail, Colorado
Femoroacetabular Impingement: Pincer
Associate Professor, Department of Orthopedic Surgery,
Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School
of Medicine, Seoul, Korea
Labral Pathology
Jérome Tonetti, MD
Professor, Department of Orthopedics, Marchallon Hospital,
Université Joseph Fourier, Grenoble, France
Computer-Assisted Surgery for Femoroacetabular Impingement
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Corey A. Wulf, MD
Clinical Professor, Sanford School, University of South Dakota,
Vermillion, South Dakota
Chondral Lesions
4/13/11 1:20:52 AM
Prefácio
A Arthroscopy Association of North America (AANA) é uma organização robusta e em franco crescimento cuja missão, em poucas
palavras, é a de fornecer liderança e expertise em cirurgia artroscópica e minimamente invasiva em nível global.
Com esse objetivo, esta série representa o melhor que a AANA
tem a oferecer ao clínico que precisa de um texto artroscópico
oportuno, competente e abrangente. Os livros cobrindo o ombro,
cotovelo e punho, quadril, joelho e pé e tornozelo e foram concebidos e rapidamente consumados em um período de 15 meses.
A necessidade de um texto atualizado e convincente, assim como
o complemento de um vídeo passo a passo, foi a força motora
por trás da rápida cronologia de desenvolvimento. Os tópicos e
técnicas cirúrgicas representam o que há de mais moderno em
filosofia e técnica artroscópica, e os capítulos individuais seguem
um formato confiável e valioso com anatomopatologia detalhada
e os elementos essenciais do exame físico enfatizados em conjunto com a investigação diagnóstica por imagem. As indicações
e contraindicações são acompanhadas de discussão completa do
algoritmo de tratamento, tanto cirúrgico quanto conservador,
com ênfase nas técnicas artroscópicas. Além disso, uma seção de
Dicas e Armadilhas fornece um resumo dos aspectos mais importantes em cada capítulo. Notas bibliográficas resumidas são fornecidas para complementar uma lista de referência abrangente, de
modo que aqueles interessados em estudar a literatura mais convincente possam fazê-lo com facilidade. O DVD de apoio demonstra meticulosamente as técnicas cirúrgicas e servirá, sem dúvida,
como recurso crítico na preparação de qualquer intervenção artroscópica.
Agradeço pelo esforço destacado dos organizadores dos volumes: Rick Angelo e Jim Esch (ombro), Buddy Savoie e Larry Field
(cotovelo e punho), Thomas Byrd e Carlos Guanche (quadril),
Rob Hunter e Nick Sgaglione (joelho) e Ned Amendola e Jim
Stone (pé e tornozelo). Este livro só se tornou realidade graças à
inteligência, às habilidades e à dedicação desses profissionais à
AANA. Além disso, agradeço sinceramente a todos os colaboradores dos capítulos, cuja expertise e sabedoria podem ser encontradas em cada página. À Elsevier e, em especial, a Kim Murphy,
Ann Ruzycka Anderson e Kitty Lasinski, com quem foi um prazer trabalhar e que merecem nossa gratidão pelo trabalho muito
bem feito. Seria uma negligência minha não mencionar que todos
os ganhos desta série de cinco volumes serão destinados à AANA
Education Foundation, para o financiamento das iniciativas ambiciosas e de ponta em educação artroscópica.
RICHARD K.N. RYU, MD
Editor da Série
*Nota do editor: Os volumes de quadril e joelho foram traduzidos para
o português pela Elsevier. Os demais volumes estão disponíveis em inglês.
vii
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4/19/11 9:37:24 PM
DEDICATÓRIA
À minha amada esposa, Donna, e às minhas filhas maravilhosas, Allison e Ellen, cuja paciência
e compreensão me permitiram agarrar projetos como este. Dedico esta obra também a Kay e Sharon
e a toda a equipe de Medicina Esportiva de Nashville, cuja dedicação foi fundamental para tudo o que
fizemos juntos nos cuidados aos pacientes, em educação e em pesquisa. Obrigado a todos.
J. W. Thomas Byrd, MD
À Anna, minha esposa maravilhosa, e aos meus filhos Carlos e Isabella.
Muito obrigado pelo apoio e compreensão com todos esses projetos.
Carlos Guanche, MD
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4/13/11 1:25:48 AM
Sumário
A Fundamentos
1
7
1
Carlos A. Guanche
Exame Clínico e Exames de Imagem do Quadril 3
Hal David Martin
9
31
33
51
Impacto Femoroacetabular Tipo Cam
65
Impacto Femoroacetabular Tipo Pincer
79
Marc J. Philippon and Bruno G. Schroder e Souza
6
10
11
J. W. Thomas Byrd
5
Síndrome do Ressalto Externo do Quadril 133
Rupturas do Abdutor 143
Asheesh Bedi and Bryan T. Kelly
Patologia Labral
Ivan H. Wong and Carlos A. Guanche
4
Síndrome do ressalto Interno do Quadril 121
Victor M. Ilizaliturri, Jr.
Lesões Condrais
Corey A. Wulf and Christopher M. Larson
3
8
Sunil Jani and Marc R. Safran
B Procedimentos
2
Instabilidade do Quadril 107
Cirurgia Assistida por Computador para Impacto
Femoroacetabular 159
Asheesh Bedi, Jérome Tonetti, Laurence Chabanas,
Stéphane Lavallée, and Bryan T. Kelly
Índice 167
Problemas Variados: Sinovite, Doença Articular Degenerativa
e Tumores 91
Thomas G. Sampson
ix
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C A P Í T U L O
4
Impacto Femoroacetabular Tipo Cam*
J. W. Thomas Byrd
A correção cirúrgica de vários problemas de impacto nos quadris
foi descrita mesmo no início do século passado.1,2 Em 1975, Harris
e coautores descreveram a deformidade de empunhadura de pistola da cabeça femoral observada em associação com a osteoartrite
de início precoce.3 Em 1998, descrevemos a correção artroscópica
do impacto causado pelos osteófitos pós-traumáticos e também
divulgamos uma técnica artroscópica de queilectomia das protuberâncias femorais associadas à doença de Legg-Calvé-Perthes.4,5 No
entanto, foram Myers, Ganz, Lavigne e colaboradores6-8 que formularam o conceito de impacto femoroacetabular, descrevendo os
tipos pincer, cam e suas combinações. Posteriormente, divulgamos
métodos artroscópicos para a correção deste distúrbio.9–11
Identificamos uma população bimodal de pacientes com impacto femoroacetabular (IFA) tipo cam.11 Uma população é a de
*O termo came ou cam provém da mecânica e está relacionado à transformação de um movimento circular em um linear, graças à presença de
saliências ou reentrâncias, como no virabrequim de motor.
pacientes típicos de meia-idade (média de 43 anos de idade, com
uma proporção de 1,9:1 entre homens e mulheres) apresentando
osteoartrite de início precoce. A segunda população é mais jovem, com uma preponderância masculina ainda maior (média de
20 anos de idade, com uma proporção de 3,1:1 entre homens e
mulheres), com a maioria (70%) envolvida com atividades esportivas. Trata-se de indivíduos ativos que usaram seu quadril além
dos limites fisiológicos reduzidos e sofreram desgaste articular
substancial com pouca idade.
ANA
TOMIA E ANATOMOPATOLOGIA
O IFA do tipo cam refere-se ao efeito cam criado por uma cabeça
femoral não esférica. Durante a flexão, a proeminência da porção
oval gira para dentro do acetábulo, juntando-se à sua superfície
e resultando em delaminação e falência da cartilagem articular
acetabular (Fig. 4-1). No início do processo da doença, o labrum
Normal
Impacto
tipo cam
Lábrum
A
B
FIGURA 41 A, O impacto tipo cam
ocorre com a flexão do quadril à medida
que a proeminência óssea da porção não
esférica da cabeça femoral (lesão tipo
cam) desliza sob o labrum, envolvendo a
borda da cartilagem articular e resultando
na delaminação progressiva.
B, Inicialmente, o labrum é relativamente
preservado, mas ao longo do tempo
ocorre a insuficiência secundária (seta).
Cartilagem
articular
65
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66
O QUADRIL - AANA ARTROSCOPIA AVANÇADA
é relativamente preservado, mas, com o tempo, ele começa a
sofrer dano secundário.
O impacto tipo cam é atribuído classicamente a um deslizamento da epífise femoral capital que resulta em uma proeminência óssea na porção anterolateral da junção cabeça-colo femoral.
No entanto, a causa mais comum é a deformidade de empunhadura de pistola, atribuída a uma anomalia do desenvolvimento da
fise capital durante o crescimento. A causa exata é obscura, podendo estar relacionada com o fechamento assimétrico prematuro
da fise; tem sido postulado que isso poderia ser provocado pela
separação tardia da placa de crescimento femoral proximal comum formada pela fise do trocanter maior e da cabeça femoral.12
O impacto femoroacetabular ainda não é totalmente compreendido. A mecanopatologia explica as observações da patologia
da articulação secundária provocada pelo impacto. Entretanto,
alguns indivíduos com quadris moldados pelo impacto podem
jamais se tornar sintomáticos como resultado de dano secundário. Portanto, é possível ter a morfologia do impacto sem a sua
patologia. A artroscopia adquiriu um valor inestimável no algoritmo de tratamento dos pacientes com IFA. As observações artroscópicas do dano secundário articular e labral associado ao
impacto patológico indicam a necessidade de correção das anomalias ósseas subjacentes.
FIGURA 42 O teste de impacto é realizado provocando dor com a
flexão, adução e rotação interna do quadril sintomático.
HISTÓRIA E EXAME FÍSICO
Os pacientes com impacto tipo cam possuem sintomas articulares típicos.13 O início pode ser gradual ou associado a um episódio agudo, o qual é o ponto culminante do desenvolvimento de
desgaste alterado durante um período de tempo prolongado.
Geralmente, os pacientes com impacto tipo cam possuem um
movimento articular reduzido que pode resultar em outros distúrbios secundários. Os atletas compensam esse movimento articular reduzido com o maior movimento pélvico, o que resulta
muitas vezes em problemas como a pubalgia atlética.14 Ocorre
mais estresse na coluna lombar, resultando na doença lombar
concomitante.
A dor com a flexão, adução e rotação interna está quase uniformemente presente, sendo classificada como teste de impacto
(Fig. 4-2).7 No entanto, na nossa experiência, esta manobra é
desconfortável para a maioria dos quadris irritáveis, a despeito da
causa subjacente, e, portanto, não é específica do impacto. As
lesões cam basicamente laterais podem resultar em abdução ou
rotação externa dolorosas (Fig. 4-3). A rotação interna do quadril
flexionado normalmente é menor, mas pode estar preservada em
alguns pacientes (Fig. 4-4). Pode-se apresentar um intervalo de
movimento bilateral limitado devido à variação morfológica presente muitas vezes em ambos os quadris.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
As radiografias são essenciais para a avaliação de rotina do impacto. Uma radiografia bem centralizada da pelve em anteroposterior (AP) é importante para avaliar os índices acetabulares do
impacto tipo pincer, mas também permite observações da lesão
tipo cam comparando ambos os quadris (Fig. 4-5).15 O epicentro e a forma da lesão tipo cam são variáveis. Com isso, embora
tenha sido divulgado que a incidência de Dunn com 40o seja a
melhor imagem, descobrimos que nenhuma incidência radiográfica em perfil por si só é confiável para a avaliação ideal da lesão
C0020.indd 66
FIGURA 43 A abdução e a rotação externa podem provocar dor nas
lesões cam baseadas lateralmente.
tipo cam em todos os casos (Fig. 4-6).16 Às vezes, a lesão tipo
cam baseia-se mais anteriormente e às vezes mais lateralmente. O
aspecto característico é a perda de esfericidade da cabeça femoral. O ângulo alfa foi descrito para quantificar esta observação
(Fig. 4-7).17 Entretanto, a imagem poderá interpretar insuficientemente esta medição, a menos que capture a localização proximal da lesão tipo cam. Além disso, nenhum estudo demonstrou
uma correlação significativa entre a quantidade de correção do
ângulo alfa e os resultados da cirurgia, indicando que pode haver
outros fatores em jogo.
4/4/11 2:11:23 AM
Capítulo 4 Impacto Femoroacetabular Tipo Cam
67
A tomografia computadorizada (TC) com reconstrução tridimensional proporciona grande clareza na avaliação da forma, tamanho e localização da lesão tipo cam. Ela é valiosa para o tratamento artroscópico desta condição. A exposição do osso anormal
é simplificada pelo conhecimento de sua aparência exata.
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
FIGURA 44 A rotação interna é verificada com o quadril em uma
posição flexionada a 90o.
A imagem por ressonância magnética (RM) e a artrografia com
gadolínio junto com a RM (artrorressonância) (IRMA) ajudam na
avaliação do dano secundário da cartilagem articular e do labrum
associado com o impacto tipo cam.18 Estes estudos são melhores
para a detecção da patologia labral, mas revelam a gravidade dos
envolvimentos articulares com menor frequência. Mais uma vez,
o ângulo alfa pode ser registrado, mas ainda é variável, dependendo do fato de as imagens transversais conseguirem ou não
capturar a localização máxima da lesão tipo cam.
A indicação para artroscopia do quadril é evidenciada por meio
de imagens de patologia intra-articular, propiciando a intervenção artroscópica, ou, às vezes, a dor recalcitrante do quadril que
se mantém refratária aos esforços no tratamento conservador.
Deve-se ter em mente que os estudos de imagem muitas vezes
podem subestimar a gravidade da patologia intra-articular. Pode
ser realizada a correção de uma lesão tipo cam concomitante,
quando presente, especialmente quando houve evidência artroscópica de que ela foi responsável pela patologia articular
associada. Este dano articular secundário é mais bem caracterizado pela insuficiência da superfície articular acetabular anterolateral. A insuficiência é representada tipicamente pela delaminação articular com o mecanismo de cisalhamento, porém, mais
cedo no processo da doença, ela pode ser caracterizada pela
vesiculação profunda, fechada e de grau I, classificada como
sinal da onda.19
Na nossa opinião, os achados radiográficos de impacto na
ausência de achados clínicos de um problema articular não são
apenas uma indicação para a artroscopia. Alguns indivíduos com
morfologia de impacto podem ter função por décadas sem desenvolverem dano e sintomas articulares secundários. Para algumas
pessoas, não está claro quando (ou se) irão desenvolver problemas que justifiquem a intervenção cirúrgica. Por exemplo, muitos indivíduos podem apresentar sintomas em um quadril quando
os achados radiográficos de impacto estão presentes em ambos.
Embora a intervenção na articulação assintomática não seja apropriada, é importante instruir o paciente sobre os sinais de alerta
do dano articular progressivo. É um desafio clínico a decisão de
não interceder cedo ou tarde demais. Em nossa experiência, 93%
FIGURA 45 Uma radiografia AP adequadamente
centralizada deve ser controlada com relação à
rotação e à inclinação. A rotação adequada é
confirmada pelo alinhamento do cóccix sobre a
sínfise pubiana (linha vertical). A inclinação
adequada é controlada mantendo-se a distância
entre a ponta do cóccix e a borda superior da
sínfise pubiana em 1 a 2 cm.
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4/4/11 2:11:25 AM
68
O QUADRIL - AANA ARTROSCOPIA AVANÇADA
FIGURA 46 A radiografia lateral na posição de rã
é conveniente porque é simples de ser feita, além
de ser reproduzível. A lesão tipo cam (seta) é
evidente como a anomalia convexa na junção
cervicocefálica, onde normalmente deveria haver
um declive côncavo do colo femoral.
FIGURA 47 O ângulo alfa é usado para
quantificar a gravidade da lesão tipo cam. É
colocado um círculo sobre a cabeça femoral. O
ângulo alfa é formado por uma linha ao longo do
eixo do colo femoral (1) e uma linha (2) a partir do
centro da cabeça femoral até o ponto onde a
cabeça diverge para fora do círculo (seta).
α°
dos pacientes que se submetem à artroscopia para o impacto tipo
cam demonstram dano articular de grau III ou IV, refletindo que
o processo da doença já está substancialmente avançado no momento da intervenção.11
As contraindicações incluem os estados avançados da doença,
tais como as alterações de Tonnis de grau III, e às vezes existem
pacientes que não possuem expectativas razoáveis a respeito do
que pode ser realizado com o procedimento.20 Como o sucesso
da operação é determinado pelas impressões do paciente, pode
ser importante modular as metas do paciente. Também, na presença de doença degenerativa secundária, as vantagens potenciais de um procedimento para a preservação articular devem ser
C0020.indd 68
ponderadas em relação ao alto nível de satisfação associado aos
procedimentos de artroplastia.
TRATAMENTO
Tratamento Conservador
O tratamento conservador começa com a ênfase no reconhecimento precoce do distúrbio de impacto subjacente. O sustentáculo do tratamento é identificar e modificar as atividades ofensivas que precipitam os sintomas. Alguns indivíduos conseguem
modificar seus estilos de vida e estabilizam o processo durante
4/4/11 2:11:28 AM
Capítulo 4 Impacto Femoroacetabular Tipo Cam
69
Isso é feito com a técnica triportal padrão em supino, que tem
sido bem descrita na literatura (Fig. 4-8).21-23 O aspecto característico do impacto tipo cam patológico é a insuficiência articular
do acetábulo anterolateral. A cabeça femoral permanece bem
preservada até mais tarde no curso da doença. Os estágios iniciais da doença caracterizam-se pela vesiculação condral fechada
de grau I, que às vezes pode ser diferenciada do amolecimento
normal da cartilagem articular. Pela nossa experiência, a maioria
dos pacientes já possui alterações acetabulares de grau III ou IV
no momento da intervenção cirúrgica.11 A superfície articular é
vista separada ou descascada do seu acoplamento ao labrum
(Fig. 4-16D); isto é provocado pelo efeito de cisalhamento da
lesão tipo cam. O labrum pode estar relativamente bem preservado, mas, com o tempo, ocorre a fragmentação progressiva.
Muitas vezes, a superfície articular danificada do labrum pode
ser seletivamente desbridada, preservando a margem capsular e,
potencialmente, um pouco de sua função de selo labral. Se houver tecido de boa qualidade desacoplado, pode ser feito o reparo
com âncoras de sutura. Nos casos de impacto combinado com
lesões pincer concomitantes, o acetábulo é reformado, seja pela
demolição e subsequente refixação do labrum ou pelo desbridamento quando o dano labral é avançado. A patologia articular é
abordada com condroplastia e microfratura, conforme for ditado
pela sua gravidade.
Após a conclusão da artroscopia do compartimento central, a
lesão tipo cam é abordada a partir do compartimento periférico. É
anos. Podem ser empreendidos esforços para otimizar a mobilidade da articulação, mas estes são apenas modestamente eficazes
porque o movimento é limitado pela arquitetura óssea que não
pode ser corrigida com técnicas manuais. Os distúrbios descompensatórios são aqueles problemas secundários que se desenvolvem à medida que os indivíduos lutam para compensar as limitações crônicas impostas pelo impacto. Uma estratégia
conservadora deve incluir a avaliação e o tratamento dos problemas secundários, os quais podem contribuir substancialmente
para os sintomas do paciente.
Nos pacientes com doença degenerativa, o tratamento pode
ser a alteração do estilo de vida a fim de manter os sintomas administráveis. Nos atletas que levam a articulação além de suas
reduzidas limitações fisiológicas, torna-se mais importante um
programa específico. A otimização da resistência central pode
ajudar na recuperação da capacidade do atleta para compensar
apropriadamente essa perda. A carga em um quadril flexionado
pode ser particularmente destrutiva na presença do impacto;
portanto, as atividades de treinamento repetitivo, como agachar
e sair em disparada, devem ser evitadas ou modificadas para limitar a flexão do quadril.
Técnica Cirúrgica
O procedimento começa com a artroscopia do compartimento
central para avaliar a patologia associada ao impacto tipo cam.
Nervo cutâneo
femoral lateral
Artéria femoral
e nervo
Portal
anterior
Portal
anterolateral
Portal
posterolateral
A
B
Nervo
ciático
FIGURA 48 A, O sítio do portal anterior coincide com a intersecção de uma linha sagital traçada distalmente a partir da espinha ilíaca
superoanterior e uma linha transversal através da margem superior do trocanter maior. Este portal encontra-se a aproximadamente 45o na direção
cefálica e a 30o na direção da linha mediana. Os portais anterolateral e posterolateral estão posicionados diretamente sobre o aspecto superior do
trocanter em suas bordas anterior e posterior. B, É ilustrada a relação das estruturas neurovasculares mais importantes com os três portais-padrão. A
artéria femoral e o nervo residem bem mediais ao portal anterior. O nervo ciático reside posterior ao portal posterolateral. O nervo cutâneo femoral
lateral reside próximo do portal anterior. Evita-se o dano a essa estrutura pela colocação adequada do portal. O portal anterolateral é estabelecido
primeiro porque reside mais centralmente na zona segura para a artroscopia. (A Cortesia da Smith & Nephew Endoscopy, Andover, Mass.)
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O QUADRIL - AANA ARTROSCOPIA AVANÇADA
FIGURA 49 Uma capsulotomia é realizada conectando-se os portais
anterior e anterolateral (linha pontilhada). Isso se localiza
geograficamente adjacente à área da lesão tipo cam. Esta capsulotomia
é necessária para que os instrumentos possam passar livremente do
compartimento central para o periférico à medida que a tração for
liberada e o quadril for flexionado.
FIGURA 410 Com o quadril flexionado, o portal anterolateral agora
está posicionado ao longo do colo do fêmur. Foi colocado um portal
anterolateral cefálico (proximal). Estes dois portais permitem o acesso à
totalidade da lesão tipo cam na maioria dos casos. Suas posições
também permitem uma visão desimpedida com o arco em c.
criada uma capsulotomia conectando-se os portais anterior e
anterolateral (Fig. 4-9). O portal posterolateral pode ser removido,
e as cânulas anterior e anterolateral são recuadas do compartimento central. A tração é liberada e o quadril é flexionado em
aproximadamente 35o. À medida que o quadril é flexionado sob
visualização artroscópica, normalmente é possível identificar a linha de demarcação entre a cartilagem femoral saudável e a fibrocartilagem anormal que cobre a lesão tipo cam.
É estabelecido um portal anterolateral na direção da cabeça,
aproximadamente 5 cm acima do portal anterolateral, entrando
pela capsulotomia que já foi estabelecida. Estes portais anterolaterais proximal e distal funcionam bem para avaliar e abordar a
lesão tipo cam (Fig. 4-10). O portal anterior pode ser removido
ou mantido se for necessário para acessar melhor o lado medial
do colo femoral.
A maior parte do trabalho para realizar a reconstrução da lesão tipo cam (femoroplastia) reside na preparação do tecido
mole. Isso inclui o desbridamento capsular, de acordo com a
necessidade, para assegurar a visualização completa da lesão e,
depois, a remoção da fibrocartilagem e da cicatriz que cobre o
osso anormal (Fig. 4-11). Com o quadril flexionado, o portal
proximal proporciona um acesso melhor à porção lateral e posterior, enquanto o portal distal é mais anterior em relação à articulação e proporciona um acesso melhor à parte anterior da le-
são. A dobra sinovial lateral é identificada como o marco
artroscópico dos vasos retinaculares, tomando-se o cuidado de
preservar essa estrutura durante a reconstrução (Fig. 4-12). A
troca entre os portais é importante para a apreciação total da
anatomia tridimensional da reconstrução.
Depois que o osso é totalmente exposto, a reconstrução é
realizada com uma broca esférica. O objetivo é remover o osso
anormal identificado na TC pré-operatória e recriar a relação
côncava normal que deveria existir onde o colo femoral encontra a borda articular da cabeça femoral. É melhor começar
criando a linha e a profundidade de ressecção na margem articular. Depois, a ressecção é estendida distalmente, afinando com
a parcela normal da cabeça femoral (Figs. 4-13 e 4-14). Recomendamos começar a ressecção no limite posterior lateral da
lesão tipo cam, com o artroscópio no portal mais distal e a instrumentação no portal mais proximal. A proporção posterior da
ressecção normalmente é a mais difícil; a ressecção também é a
mais crítica para evitar o entalhe da superfície de tração do colo
femoral, devendo-se dar atenção particular para evitar e preservar os vasos retinaculares laterais. Depois, passando o artroscópio para o portal proximal, a broca é introduzida distalmente e
a reformulação é concluída ao longo da cabeça anterior e da
junção do colo. Finalmente, presta-se atenção para garantir que
todos os resíduos ósseos sejam removidos o mais completamente
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*
A
C
B
FIGURA 411 O quadril direito é visto a partir do portal anterolateral.
A, A lesão tipo cam é identificada, coberta por fibrocartilagem
(asterisco). B, Uma cureta artroscópica é usada para desnudar o osso
anormal. C, A área a ser excisada foi totalmente exposta. A preparação
do tecido mole ajuda na definição precisa das margens a serem
excisadas.
FIGURA 412 Vista lateralmente, por baixo da
área da capsulotomia lateral, a dobra sinovial
lateral (setas) é identificada ao longo da base
lateral do colo, representando os marcos
artroscópicos dos vasos retinaculares laterais.
71
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O QUADRIL - AANA ARTROSCOPIA AVANÇADA
A
B
FIGURA 413 O artroscópio está no portal mais distal (anterolateral), com a instrumentação colocada a partir do portal proximal. A, Ressecção
óssea iniciada na margem articular. B, Depois a ressecção é executada distalmente, recriando a relação côncava normal.
A
B
FIGURA 414 Agora o artroscópio está no portal proximal, com a instrumentação introduzida distalmente. A, A linha de ressecção continua ao
longo da borda articular anterior da protuberância. B, A reconstrução está concluída.
possível para diminuir a probabilidade de desenvolver ossificação heterotópica. A qualidade da reconstrução é avaliada, e a
preservação dos vasos retinaculares laterais é confirmada
(Fig. 4-15).
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Rotineiramente, não é realizado o fechamento da capsulotomia. Nos casos em que a instabilidade poderia ser uma preocupação potencial, tais como a displasia, a capsulotomia é limitada
e o fechamento com sutura poderia ser considerado.
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Capítulo 4 Impacto Femoroacetabular Tipo Cam
A
B
FIGURA 415 O artroscópio foi trazido de volta para o portal distal
para um levantamento final. A, Vista medial; B, vista lateral; C,
confirmando a preservação dos vasos retinaculares laterais (setas).
C
DICAS e ARMADILHAS
●
●
●
●
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Esteja certo da relevância clínica da lesão tipo cam. A evidência radiográfica da morfologia tipo cam pode ser encontrada
com frequência como um achado incidental. Certifique-se de
que os achados clínicos indicam um problema no quadril e
que os achados artroscópicos indicam patologia secundária
ao impacto tipo cam.
Certifique-se de completar a capsulotomia. É necessária uma
modesta capsulotomia para manusear os instrumentos adequadamente à medida que eles passam do compartimento
central com distração para o compartimento periférico sem
distração.
Exponha por completo a lesão tipo cam inteira antes de começar a ressecção. Certifique-se de conhecer as margens e a
quantidade de osso a ser retirado. Isso é importante para evitar
a ressecção inadequada ou excessiva.
Evite confiar apenas na imagem fluoroscópica na ausência da
visualização artroscópica completa durante a ressecção. Isso
pode resultar na ressecção óssea equivocada.
●
●
●
●
A primeira e mais tediosa etapa é a preparação do tecido mole
a fim de expor o osso que precisa ser retirado. A ressecção
óssea deve prosseguir tranquilamente. Começar e parar devido à presença de tecido mole aumenta o risco de ressecção
inadequada.
Conheça a localização dos vasos retinaculares laterais. Em caso de
dúvida, identifique os vasos antes de começar a ressecção óssea.
A reconstrução apropriada deve implicar um risco mínimo de
fratura do colo femoral, mas são necessárias algumas precauções pós-operatórias modestas. O suporte do peso corporal
deve ser protelado pelo menos até que seja readquirido um
bom controle motor da musculatura do quadril.
Tenha um plano para avaliar a quantidade de osso a ser removida, seja baseando-se em um gabarito visual do osso anormal
a partir de TCs tridimensionais ou através do arco de movimento intraoperatório para avaliar a adequação da descompressão. Observe que a quantidade exata de osso a ser removida e que o método ideal para avaliá-la não foram definidos.
A ressecção inadequada ou excessiva é problemática.
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O QUADRIL - AANA ARTROSCOPIA AVANÇADA
elatos
R
de Caso
aso
C 1
Um jogador de hóquei de 20 anos de idade foi avaliado com uma história
de 4 anos de agravamento da dor no quadril direito. O exame revelou uma
rotação interna diminuída em ambos os quadris (10o). A flexão forçada, a
abdução e a rotação interna do quadril direito recriaram a dor característica
que ele sofria em suas atividades (Fig. 4-16).
A
C
B
L
*
D
G
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E
F
FIGURA 416 Imagens de um jogador de hóquei de 20 anos de idade com uma história de
4 anos de dor no quadril direito. A, A radiografia AP é normal. B, A radiografia lateral na
posição de rã demonstra uma variante morfológica com acúmulo ósseo na junção
cervicocefálica femoral anterior (seta) característica do impacto tipo cam. C, A TC
tridimensional define mais a extensão da lesão óssea (setas). D, Vista a partir do portal
anterolateral, o probe introduzido anteriormente desloca uma área de delaminação articular
do acetábulo anterolateral. Isso é característico do mecanismo de descascamento criado
pela lesão óssea cisalhando a superfície articular durante a flexão do quadril. E, Vista a partir
do compartimento lateral, a lesão óssea é identificada (asterisco) imediatamente abaixo da
borda livre do labrum acetabular (L). F, A lesão foi excisada, recriando a relação côncava
normal da junção cervicocefálica femoral imediatamente adjacente à superfície articular
(setas). Posteriormente, a ressecção é limitada à porção média do colo lateral para evitar o
comprometimento do fornecimento de sangue para a cabeça femoral a partir dos vasos
retinaculares laterais. G, Uma TC tridimensional no pós-operatório ilustra a extensão da
ressecção óssea.
4/4/11 2:11:58 AM
Capítulo 4 Impacto Femoroacetabular Tipo Cam
75
Caso 2
Uma mulher de 38 anos de idade apresentou-se com uma história de 3 anos
de agravamento progressivo da dor e perda de movimento em ambos os
quadris, com o direito pior que o esquerdo. Os sintomas foram precipitados
inicialmente pela equitação, mas agora se tornaram incômodos com as
atividades diárias. O exame revelou uma marcha antálgica. O intervalo de
movimento ficou restrito em ambos os quadris (35o de rotação externa, 5o
de rotação interna), com dor em todos os finais de intervalo (Fig. 4-17).
*
A
A
B
C
E
F
CF
S
D
G
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FIGURA 417 Imagens de uma mulher com 38 anos de idade com dor e perda de
movimento progressivas do quadril direito. A, A radiografia AP demonstra acúmulo ósseo
adquirido e formação de osteófito na cabeça femoral lateral (seta). B, A radiografia lateral na
posição de rã define mais o acúmulo ósseo na cabeça femoral anterior (seta). C, A TC
tridimensional define mais o osteófito da cabeça femoral (asterisco) e a lesão acetabular
anterior (setas). D, A artroscopia da superfície central de suporte de carga da articulação
demonstra boa preservação articular tanto do acetábulo (A) quanto da cabeça femoral (CF),
com alguma sinovite reativa dentro da fossa (S). E, O osteófito acetabular anterior é excisado.
F, Vista periférica; a cabeça femoral foi reconstruída mostrando a borda da superfície articular
femoral (setas brancas) e o labrum (setas negras). G, A TC tridimensional no pós-operatório
demonstra a extensão da reconstrução óssea do acetábulo e da cabeça femoral.
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O QUADRIL - AANA ARTROSCOPIA AVANÇADA
Caso 3
Uma ginasta nível 10 com 15 anos de idade apresentou-se com uma história
de 6 meses de dor no quadril que não respondia ao tratamento conservador,
incluindo o período de descanso prolongado. O exame revelou uma perda
de movimento de 20o no quadril esquerdo em comparação com o direito,
com a dor recriada na flexão, adução e rotação interna (Fig. 4-18).
A
*
C
B
*
E
D
*
F
G
FIGURA 418 Imagens de uma ginasta de 15 anos de idade com dor e rotação interna
reduzida do quadril esquerdo. A, A radiografia pélvica AP demonstra um sinal de cruzamento
do quadril esquerdo com o acetábulo associado (seta). B, A visão lateral na posição de rã ilustra
a lesão tipo cam assimétrica (seta) presente no quadril esquerdo e não no direito. C, A TC
tridimensional define mais a lesão tipo pincer com o acetábulo (seta) e a lesão tipo cam
(asterisco). D, Vistos a partir do portal anterolateral, a lesão tipo pincer e o acetábulo (asterisco)
estão expostos, com o labrum sendo nitidamente liberado com um bisturi artroscópico. E, O
fragmento acetabular foi removido, e a borda, cortada com âncoras colocadas para o reparo do
labrum. F, Visualizada a partir da periferia, a lesão tipo cam é identificada (asterisco) coberta por
fibrocartilagem. G, A lesão tipo cam foi excisada, recriando o contorno côncavo normal da
junção cervicocefálica adjacente ao sítio de refixação labral.
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4/4/11 2:12:10 AM
Capítulo 4 Impacto Femoroacetabular Tipo Cam
PROTOCOLO PÓS-OPERATÓRIO
Reabilitação
A fisioterapia formal supervisionada começa em 1 ou 2 dias após
a cirurgia. A ênfase é na otimização do intervalo de movimento,
com a implementação precoce da estabilização articular em cadeia fechada e os exercícios de reforço central. Permite-se que o
paciente suporte o peso corporal conforme tolerar, porém usando
muletas durante 4 semanas como medida de precaução, a fim de
proteger o sítio da femoroplastia contra quaisquer episódios
de torção estranha. Depois de readquiridos o tônus muscular e
os padrões de resposta, eles protegerão a articulação das forças
normais adequadamente. A carga de impacto é evitada por 3
meses enquanto o osso se remodela completamente. O protocolo
de reabilitação é modificado para microfratura, mantendo o paciente em uma condição rigorosa de proteção quanto ao suporte
de peso corporal por 2 meses. Permite-se que o paciente coloque
o peso da perna no chão, o que proporciona uma neutralização
ótima das forças através da articulação. Além disso, se tiver sido
realizado um reparo labral, são evitadas a flexão excessiva e a
rotação externa durante as primeiras 4 semanas.
Dá-se continuidade a um protocolo de reabilitação formal por
3 meses. No caso dos atletas, a progressão funcional é avançada
conforme tolerada. Embora alguns atletas possam retomar as
atividades restritas rapidamente, normalmente prevê-se que outros 1 a 3 meses sejam necessários para a participação total.
RESUL
TADOS
Relatamos em 200 pacientes (207 quadris) com 100% de acompanhamento em 1 a 2 anos.11 A média de idade era de 33 anos (faixa:
13 a 63 anos). Havia 138 homens e 62 mulheres; 120 quadris
direitos e 87 quadris esquerdos; 163 pacientes submeteram-se à
femoroplastia para corrigir apenas o impacto tipo cam e 44 pacientes
submeteram-se à femoroplastia combinada com a correção do
impacto tipo pincer associado. Em geral, a melhoria média foi de
20 pontos (pré-operatório, 66; pós-operatório, 86). Usando a
classificação de Harris, 83% melhoraram, com 83% de resultados
bons e excelentes. Vendo os resultados ao longo do tempo
(Fig. 4-8), foi observada a melhoria contínua no decorrer do primeiro ano, com os resultados mantidos naqueles com 2 anos de
acompanhamento. A maioria teve dano articular de Outerbridge
grau IV (107) ou grau III (83) em pelo menos um lado da articulação e 58 sofreram microfratura, com uma média de 20 pontos de
melhoria (pré-operatório, 65; pós-operatório, 85). Comparando
os resultados das lesões cam e combinadas, obteve-se melhoria de
20 pontos versus 19 pontos. Os pacientes de cam tendiam a ser
um pouco mais jovens, com uma média de idade de 33 versus
35 anos dos pacientes com lesões combinadas. Foi identificada
uma distribuição etária bimodal, com um pico em 20 anos de
idade e um segundo pico em 43 anos de idade; 94 (45%) tinham
relação com esportes. Entre os pacientes com menos de 30 anos
(N = 88), 62 (70%) estavam associados a atividades esportivas;
acima dos 30 anos (N = 119), apenas 30 (25%) estavam associados
a atividades esportivas. No grupo abaixo dos 30 também havia
predominância masculina, com uma proporção entre homens e
mulheres de 3,1:1, comparado ao grupo acima dos 30, com proporção entre homens e mulheres de 1,9:1. Um paciente (0,5%) foi
trocado para uma artroplastia total do quadril, enquanto três pa-
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cientes se submeteram a um segundo procedimento artroscópico.
Houve três complicações, mas nenhuma delas foi significativa.
Houve uma neuropraxia transitória do nervo pudendo e do nervo
cutâneo femoral lateral, que se resolveu sem intercorrências. Observou-se incidentalmente que um paciente desenvolveu ossificação heterotópica dentro da cápsula, o que não impediu um resultado bem-sucedido.
Em uma revisão mais recente, identificamos uma coorte de 163
atletas com IFA do tipo cam (141 isoladas, 22 combinadas com
pincer), na qual foi feito um acompanhamento de 100% por no
mínimo 1 ano. A média de idade era de 29 anos; havia 119 homens
e 44 mulheres. Havia 18 atletas profissionais, 49 universitários e
96 colegiais ou recreativos. A melhoria média foi de 22 pontos
(pré-operatório, 71; pós-operatório, 93), com 89% de atletas profissionais e 90% de universitários retornando ao seu nível anterior
de competição esportiva.
Outros autores divulgaram resultados de tratamento artroscópico de IFA especificamente em relação à correção da lesão tipo
cam. Ilizaliturri e colaboradores relataram melhorias em 16 dentre
19 pacientes (84%), com um acompanhamento mínimo de 2
anos.24 Bardakos e colaboradores25 relataram a osteoplastia femoral em 24 pacientes com 1 ano de acompanhamento em comparação com um grupo de controle no qual o desbridamento artroscópico foi realizado sem a excisão da lesão por impacto. A escala de
quadril de Harris modificada foi melhor no grupo de estudo (83)
quando comparado com o grupo de controle (77), e houve uma
proporção significativamente maior de resultados bons e excelentes no grupo de estudo (83%), comparado com o grupo de controle (60%). Brunner e colaboradores26 relataram dados sobre 45
indivíduos atleticamente ativos; 31 (69%) conseguiram retomar
suas atividades, com um acompanhamento médio de 2,4 anos.
RESUMO
O artroscópio é providencial no algoritmo de tratamento do impacto tipo cam. Como a morfologia da cam pode existir na ausência de uma patologia articular secundária associada, os achados
artroscópicos consubstanciam a necessidade de correção do impacto subjacente. A maioria dos casos de impacto tipo cam pode
ser abordada artroscopicamente. Trata-se de um procedimento
tecnicamente exigente que requer preparação meticulosa para a
visualização da lesão tipo cam e para a orientação cuidadosa na
reconstrução do osso de modo a evitar a ressecção inadequada ou
excessiva. Os resultados da abordagem artroscópica são no mínimo comparáveis aos do método aberto, com poucas complicações. Podem-se esperar resultados bem-sucedidos na maioria dos
pacientes, incluindo atletas e indivíduos que estão procurando
voltar para um estilo de vida ativo, com baixa morbidade.
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1.
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BYRD | GUANCHE
– em Tratamento de Lesões Condrais, Desbridamento Artroscópico de Impacto
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J.W. Thomas Byrd
Carlos A. Guanche
sit
• Aperfeiçoe suas habilidades com vídeos de técnicas executadas por especialistas
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DVD e
Síndrome do Ressalto Externo do Quadril.
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Condrais, Impacto Femoroacetabular Tipo Cam, Rupturas do Abdutor e
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• Mantenha-se atualizado com a cobertura dos tópicos modernos, como Lesões
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em português, o código
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e os protocolos de reabilitação.
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Associação de A rtroscopia
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discutem as opções específicas de cada doença, para tratar e evitar complicações,
- acesse os vídeos de
procedimentos dublados
em português.
Associação de Artroscopia
Norte Americana
ampla faixa de problemas do quadril. Cirurgiões artroscópicos de primeira linha
AANA
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mais modernas, avançadas e em desenvolvimento para o tratamento de uma
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Da série AANA Artroscopia Avançada, este título cobre as técnicas artroscópicas
- visualize o banco de
imagens do livro para uso
em seus estudos;
O Quadril
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AANA
J.W. Thomas Byrd, MD e Carlos A. Guanche, MD
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Artroscopia Avançada
A MANEIRA INTELIGENTE
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