Caso do mês - MAIO Diferenciação ultrassonográfica

Caso do mês - MAIO
Diferenciação ultrassonográfica entre adenomas e carcinomas de paratireóide.
Serena Baroncini
Eleni Konstantatou
Paul Sidhu
King's College London, Departamento de Radiologia, King's College Hospital,
Londres, Reino Unido.
Tradução: Julia Diva ZavarizRadiologist - Ultrasound - Institute of Radiology
/ Hospital das Clinicas / University of São Paulo - Brasil.
Introdução
Uma anormalidade na glândula parótida apresenta-se como uma lesão
hipoecogênica oval ou redonda posterior a glândula tireóide, na topografia
habitual da glândula paratireóide. Uma glândula paratireóide normal não é
vista na ultrassonografia. A avaliação ultrassonográfica da lesão da
paratireóide pode diferenciar um adenoma de um carcinoma de paratireóide. O
carcinoma de paratireóide é raro (1036 casos descritos na literatura),
enquanto o adenoma de paratireóide é mais comum (incidência de 0,5-4 por 1000
pacientes). Uma indicação da possibilidade de um carcinoma de paratireóide no
pré-operatório é importante já que a abordagem cirúrgica é radicalmente
diferente, com uma extensa ressecção no primeiro ato cirúrgico para melhor
prognóstico. Formulamos uma combinação de critérios ultrassonográficos para o
diagnóstico pré-operatório do carcinona, baseados na literatura.
Os aspectos ultrassonográficos que sugerem a possibilidade de carcinoma de
paratireóide estão resumidos a seguir:
1. Diâmetro máximo maior que 15 mm é sugestivo de malignidade. Por diâmetro
máximo entende-se o maior eixo dentre as três dimensões da lesão.
2. Presença de fluxo desordenado ao color Doppler dentro ou ao redor da lesão.
Os padrões de malignidade espelham os sinais de outros tumores vascularizados
ao color Doppler.
3. Caracteristicas no modo B:
a) focos de alta refletividade (calcificações)
b) alterações císticas
c) alteração de formato (de oval para redondo)
d) invasão de tecido circunjacente
e) heterogeneidade
f) espessamento de cápsula
Não há um limite superior de medida que indique que uma lesão é maligna; sendo
que lesões menores que 15 mm dificilmente serão malignas (somente 6 casos
reportados na literatura).
Os cânceres de paratireóide tendem a ser redondos e irregulares. São firmes na
palpação e compressão; um possivel papel para a elastografia no futuro.
Invasão dos tecidos adjacentes por lesão maligna de paratireóide pode ser
vista como espessamento grosseiro da cápsula.
Heterogeneidade estrutural é o achado mais frequente nas lesões malignas e os
vasos apresentam disposição radial sem distinção de um vaso nutridor.
Calcificação em adenomas de paratireóide são raras fora do contexto de
hiperparatireoidismo secundário.
Os adenomas de paratireóide, ao contrário dos carcinomas, são elipticos com
uma razão do eixo curto / eixo longo menor que 0.5 e apresentam vascularização
difusa.
Degeneração cística podem ser encontradas tanto em lesões benignas quanto
malignas.
Nos casos em que a imagem ou a clinica sejam duvidosos, a análise de amostra
do fluido cistico e dosagem de hormonio paratireoideano (marcadamente elevado
no carciona) são confirmatórios.
Nós apresentamos casos, tanto típicos quanto atípicos de adenomas e carcinomas
de paratireóde com as caracteristicas acima descritas, destacando seus
aspectos para demonstrar a possibilidade do uso da ultrassonografia para
diferenciá-los previamente `a cirurgia.
CASO 1 ADENOMA PARATIROIDEO CLASSICO
Homem, 56 anos, com achado incidental de hipercalcemia (2,77 mmol/l) e
elevação de hormônio paratireoideano (PTH):125 ng/l. A ultrassonografia
demostra a presença de um adenoma de paratireoide no aspecto inferior do lobo
tireoideano esquerdo, o local mais comum de adenomas de paratireoide. A lesão
foi excisada e a histologia confirmou tratar-se de um adenoma benigno.
FIGURA 1a e 1b
Corte longitudinal: uma lesão oval (seta longa) é observada no aspecto
inferior do lobo esquerdo da tireoide. A cápsula é regular e fina (setas
pequenas) e ao color Doppler há aumento de vascularização tanto periférica
quanto central. Tais características indicam um adenoma de paratireóide
clássico.
CASO 2 ADENOMA PARATIROIDEO CISTICO
Homem, 31 anos, com elevadas taxas de PTH e cálcio sérico e baixo nível de
vitamina D. O estudo ultrassonográfico demonstrou uma lesão sólido/cística de
20x13x15 mm no aspecto inferior do lobo tireoideano esquerdo, provavelmente
representando um grande adenoma de paratireóide. O paciente sofreu cirurgia
para excisão total em bloco com lobectomia tireoideana esquerda e
paratireoidectomia. Amostras da peça cirúrgica foram submetidas a análise
histológica que confirmou o diagnóstico de adenoma de paratireóide.
FIGURA 2
Um grande adenoma de paratireóide (seta) de 20 mm, parcialmente cístico
(cabeças de seta), sem calcificações, sem infiltração de tecidos vizinhos e
sem espessamento de cápsula. O tamanho e o elevado PTH fizeram necessária uma
abordagem cirúrgica cautelosa.
CASO 3 GRANDE ADENOMA PARATIROIDEO ATIPICO
Mulher, 48 anos, realizou ultrassonografia com suspeita de adenoma de
paratireoide. A paciente tinha história de um diagnóstico recente de artrite
reumatóide e deficiência de vitamina D prévia, tratada com cálcio e
suplementos vitamínicos. Na pesquisa bioquímica havia elevação de cálcio (2,90
mmol/l) e de PTH (83ng/l). Na ultrassonografia é identificada uma lesão no
lado direito: arredondada, medindo 22x21x15 mm, parcialmente cística e bem
delimitada da tireoide, com características não inteiramente típicas de um
grande adenoma de paratireoide, confirmado na histologia como tal.
FIGURA 3
Um adenoma de grandes dimensões, heterogêneo, parcialmente cístico (seta
grande) com uma cápsula regular (setas pequenas), contiguo mas não infiltrando
o lobo direito da tireoide.
CASO 4 CARCINOMA PARATIROIDEO
Homem, 66 anos, apresenta hipercalcemia e aumento de PTH. No exame clinico um
nódulo firme é palpado no lado esquerdo do pescoço. A ultrassonografia revela
um aumento da glândula paratireoide esquerda inferior, medindo 25x16 mm. A
glândula era predominantemente hipoecogênica, sem áreas císticas, com uma
borda lobulada e padrão maligno de vascularização. O paciente foi submetido a
paratireoidectomia esquerda e hemi-tireoidectomia em bloco. A histologia
confirmou um carcinoma de paratireoide.
FIGURA 4
Corte transversal do lado esquerdo do pescoço demonstra uma grande massa
irregular hipoecogênica (seta grande) no local palpado clinicamente. O sinal
do color Doppler é irregular (setas curtas) e menos intenso do que o visto em
adenomas de paratireoide. A porção inferior da cápsula é espessa e irregular
(cabeças de seta).
CASO 5 CARCINOMA PARATIROIDEO ATIPICO
Homem, 32 anos, apresenta aumento de PTH. A ultrassonografia demostra uma
glândula paratireóide esquerda inferior aumentada, medindo 22x8x5 mm, sem
características que sugiram malignidade. O paciente foi submetido a hemitireoidectomia esquerda e a histologia confirmou um carcinoma de baixo grau.
FIGURA 5
Corte transversal do aspecto inferior do lobo esquerdo da tireoide demonstra
uma lesão oval bem delimitada (seta) consistente com um adenoma de
paratireoide sem alteração cística, infiltração ou espessamento de cápsula.
(IJV: veia jugular interna; CA: artéria carótida; OE: esôfago).
Bibliografia
1.Sidhu PS, Talat N, Patel P, Mulholland NJ, Schulte KM (2011) Ultrasound
features of malignancy in the preoperative diagnosis of parathyroid cancer: a
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2.Talat N, Schulte K (2010) Clinical presentation, staging and long-term
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