ServiÃ§o de Atendimento de Primeiros Socorros

Transcrição

M. OKUMURA
M. OKUMURA
M. OKUMURA
M. OKUMURA
M. OKUMURA
M. OKUMURA
0
M. OKUMURA
M. OKUMURA
SERVIÇO DE ATENDIMENTO DE PRIMEIROS SOCORROS
Serviço de Atendimento de Primeiros Socorros
Realização:
Masayuki Okumura
Flavio Hashiguchi
Dacio Ossamo Hashiguchi
Carlos Henrique Okumura
José Carlos Rocha Secchi
Editoração: Flavio Hashiguchi
Edição: março 2000
Masayuki Okumura
e-mail: [email protected]
N
g
q
e
o
a
e n h u m a
p a r t e
d e s t a
p u b l i c a ç ã o
p o d e r á
s e r
r e p r o d u z i d a ,
u a r d a d a
p e l o
s i s t e m a
“ r e t r i v e l ”
o u
t r a n s m i t i d a
d e
u a l q u e r
m o d o
o u
p o r
q u a l q u e r
o u t r o
m e i o ,
s e j a
l e t r ô n i c a ,
m e c â n i c o ,
d e
f o t o c ó p i a ,
d e
g r a v a ç ã o
o u
u t r o s ,
s e m
p r é v i a
a u t o r i z a ç ã o ,
p o r
m e i o
e s c r i t o ,
d o
u t o r .
Dr. Masayuki Okumura
1
A DERSA
(Desenvolvimento Rodoviário S.A.)
Empresa de economia mista, tem como maior acionista o Departamento de Estradas de
Rodagem (D.E.R.), autarquia vinculada à Secretaria de Estado dos Negócios de Transportes do
Estado de São Paulo. Anteriormente às privatizações, tinha sob sua jurisdição três sistemas
rodoviários:
1- S.A.I. - (Sistema Anchieta – Imigrantes)
(176 Km.): Anchieta - SP. 150 (56 Km.); Imigrantes - SP. 160 (70 Km.); Piaçaguera –
Guarujá - SP. 140 (30 Km.) e Pedro Taques - SP. 170 (20 Km.);
2- S.A.B. - (Sistema Anhanguera – Bandeirantes)
(392 Km.): Anhanguera -SP. 330 (100 Km.); Bandeirantes - SP. 348 (88 Km.); Santos
Dumont - SP. 075 (79 Km.); Regis Bittencourt - BR. 116 (60 Km.) e Castelo Branco - SP.
280 (65 Km.);
3- S.I.T. - (Sistema dos Trabalhadores)
(282 Km.): Ayrton Senna da Silva – SP. 70 (49 Km.); Governador Carvalho Pinto - SP. 70 (88
Km.) e D.Pedro I - SP. 65 (145 Km.).
(fig.01)
Em janeiro de 1976, a Diretoria da DERSA decidiu HUMANIZAR ESTRADAS (fig.02),
implantando o S.A.U. (Serviço de Ajuda aos Usuários), que foi planejado com o objetivo de:
1- Desobstruir o mais rápido possível as pistas de rolamento;
2- Prestar os primeiros socorros e transporte rápido aos hospitais dos acidentados nas
rodovias do sistema viário, possibilitando o imediato salvamento de suas vidas ou
minimizando os efeitos de seus ferimentos;
3- Dar socorro mecânico aos veículos em pane, através de prestação de serviço mecânico,
elétrico, de abastecimento de água e de troca de pneus;
4- Prover o guinchamento de veículos acidentados ou com avaría mecânica;
5- Dar combate a incêndio em veículos;
6- Prestar informações aos usuários.
2
Objetivou, com isso, alcançar maior segurança e fluidez do tráfego e propiciar maior conforto e
confiabilidade aos usuários.
M. OKUMURA
(fig 02)
S.A.U. - (SERVIÇO DE AJUDA AOS USUARIOS)
O ineditismo consistiu em colocar em funcionamento:
1. O Centro de Controle Operacional (CODE);
2. Serviço de Inspeção de Tráfego;
3. Socorro Mecânico;
4. Guincho;
5. Serviço de Atendimento de Primeiros Socorros.
1- C.C.O. -
(O CENTRO DE CONTROLE OPERACIONAL)
Comanda e coordena o SAU, recebendo as solicitações de auxílio, selecionando, controlando e
acionando os recursos disponíveis.
Está equipado com:
1- Mesa de controle do SAU;
2- Mesa de controle dos fones de emergências (call box);
3- Rede de radio VHF que se comunica com todos os veículos da rede SAU e com o médico
responsável pelo Serviço de Atendimento de Primeiros Socorros;
4- Rede UHF, que se comunica com: a) Estações fixas dos postos de pedágios;
b) Postos de pesagem de veículos de carga e ônibus;
c) Pátio de recolhimento de veículos apreendidos;
d) A Diretoria Administrativa;
e) O médico da estrada;
5- Rede privativa das Polícias Militar e Rodoviária e do Exercito;
6- Fones da TELESP para contatos com o Corpo de Bombeiros, Polícia Civil, hospitais de
retaguarda, além da imprensa escrita, falada e televisionada e do atendimento público,
informando as condições de tempo, visibilidade, tráfego e mensagens para as empresas
comunicando avarias em seus veículos, e para os familiares dos usuários.
M. OKUMURA
(fig.03)
Nesses 20 anos (1976-1995) de atividade, o CC0 registrou: 3.594.698 eventos, assim
distribuídos: SAI - 1.337.479; SAB - 1.590.317; SIT - 666.902; tendo passado pelos pedágios
- 752.257.963 veículos.
Acionaram-se: Primeiros Socorros - 97.755; Socorro Mecânico - 1.477.504; Guincho - 708.663
e Inspeção de Tráfego - 1.310.776, num total de 3.594.698 eventos.
3
2- SERVIÇO DE INSPECÇÃO DE TRAFEGO
Com a finalidade de detectar qualquer anormalidade na pista, porque a maior preocupação no
rodoviarismo é a presença de objetos (corpos estranhos), principalmente veículos ou animais
que estejam no trajeto e que possam ocasionar acidentes ou prejudicar o livre trânsito causas freqüentes de acidentes.
Posicionou-se uma pick-up de tal maneira que, circulando ininterruptamente pelas estradas a
uma velocidade constante de 60 Km/h., percorre o trecho pré-determinado em uma hora.
Portanto, o usuário que necessite de auxílio não fica mais de uma hora sem assistência.
Dos 1.310.776 eventos, ocorreram: SAI - 475.714; SAB - 491.124; SIT - 343.938.
3- SOCORRO MECANICO
Veículo com um mecânico treinado nas montadoras, tendo o prazo de meia hora para sanar a
pane; se o defeito for maior, que necessite mais tempo para o reparo, é solicitada a presença
do guincho.
Atendimentos efetuados: SAI - 513.526; SAB - 765.248 e SIT - 198.730, num total de
1.477.503 veículos. Quando necessário, acompanha-se o usuário para a aquisição de peças de
reposição.
4- SERVIÇO DE GUINCHO
Para retirar veículos médios ou pesados da pista, com a finalidade de desobstruí-la,
transportando-os para uma área de refúgio ou saída da rodovia. Não se coloca o veículo no
acostamento, pois, se trata de local perigoso, onde se tem demonstrado que 1% dos acidentes
ocorreram nessa faixa da estrada.
Foram removidos: 708.633 veículos: SAI - 311.993; SAB - 289.857 e SIT - 106.813.
5- SERVIÇO DE ATENDIMENTO DE PRIMEIROS SOCORROS
Com uma ambulância posicionada a cada 30 Km. da rodovia, para assistir às vitimas de
acidente de trânsito, ou portadora de mal súbito na viagem, durante as 24 horas.
Foram transportadas para os hospitais de retaguarda: SAI - 36.246; SAB - 44.088 e SIT 14.421, total de 97.755 vítimas.
UNIDADES FIXAS
Tem o apoio de:
a)
b)
c)
d)
Pedágios;
Balanças fixas e móveis;
Postos de recolhimento de veículos acidentados ou autuados por infração;
Fones de emergência (call-box), situados a cada 1 Km. das rodovias (nas pistas da
serra, a cada 500 metros, tendo as três primeiras unidades, telefone e radio
transmissor - receptor, para comunicação com o Centro de Controle Operacional
(CCO).
M. OKUMURA
(fig.04)
A POLICIA MILITAR RODOVIARIA
É parte integrante do sistema, com a finalidade de disciplinar, orientar e autuar os motoristas
infratores, colocando em funcionamento, no início das rodovias a OPERAÇÃO SANEAMENTO,
que consiste em impedir ou retirar da circulação, veículos sem condições de transitar.
OPERAÇÃO COMBOIO
Quando as condições meteorológicas (nevoeiro, temporal etc.) da pista impeçam a visão ou
prejudiquem a segurança dos usuários, é posicionada uma viatura à frente de uma fila de
veículos, para orientar a circulação, a uma velocidade compatível com a situação. Utiliza-se,
4
também, desta providência, para bloquear a pista para
necessário.
pouso de helicóptero, quando
M. OKUMURA
(fig.05)
Conta com a colaboração:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Das Guarnições do CORPO DE BOMBEIROS das cidades percorridas pelas rodovias,
que são acionadas quando há veículos incendiados ou indivíduos presos nas
ferragens;
Da CETESB (Companhia Estadual de Tecnologia de Saneamento Ambiental), quando
há acidentes com veículos transportando cargas perigosas, principalmente tóxicos
ou corrosivos, para evitar a contaminação de mananciais;
SABESP (Saneamento Básico do Estado de São Paulo) para cuidar do sistema de
captação, distribuição e tratamento de águas;
ELETROPAULO quando há acidentes envolvendo energia elétrica;
DEFESA CIVIL dos Municípios vizinhos;
POLICIA MILITAR;
POLICIA CIVIL;
POLICIA CIENTIFICA (Polícia Técnica);
INSTITUTO MÉDICO LEGAL;
UNICOR.
De outubro de l993 a março de 1995, a COSESP (Companhia Seguradora do Estado de São
Paulo) colaborou com o Sistema, instituindo o Seguro Pedágio ou Seguro S.O.S., cobrindo os
custos hospitalares e indenização por invalidez temporária, ou permanente, e morte dos
usuários acidentados nas rodovias.
M. OKUMURA
(fig.06)
Baseado nesse convênio, a COSESP manteve um Serviço Aéro-Médico, a cargo da UNICOR,
que colocou três helicópteros, pousando: dois na Rodovia dos Imigrantes (Km. 28 - no planalto
paulista e Km 60 - na baixada santista) e o terceiro, na Rodovia dos Bandeirantes -junto à
pista (km 58)
A equipe Aero-Médica era constituída de um médico e um piloto aeronáutico, funcionando
durante o dia, sob a orientação da Base Aérea de São Paulo.
Foram mantidos convênios com 101 hospitais de retaguarda, situados nas cidades localizadas
ao longo das rodovias, em condições de dar atendimento secundário, desde aquele realizado
em modestos pronto socorros ou maternidades, até o terciário, efetuado em hospitais escolas
das faculdades de medicina das regiões, que funcionam como hospitais de referência, como o
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (fig. 07) e Santa
5
Casa de São Paulo, UNICAMP e Irmãos Penteado em Campinas, Hospital e Maternidade de
Jundiaí e Santa Casa de Santos.
M. OKUMURA
(fig.07)
O hospital secundário, para ser conveniado, deveria, como requisito mínimo, manter em seu
plantão: médico clínico-cardiologista, cirurgião geral e anestesista em período de tempo
integral e médicos plantonistas à distância: neuro - cirurgião, ortopedista e cirurgião plástico.
Manter em funcionamento, durante as 24 horas: aparelho de raios X, ultra-sonografia e
eletrocardiografia, além de instalações de banco de sangue e laboratório de análises clínicas.
M. OKUMURA
(fig.08)
VITIMAS FATAIS
No início das atividades (janeiro de 1976), foi convocada uma reunião com: os comandantes
da Polícia Militar Rodoviária do Estado de São Paulo, da Polícia Civil e dos Bombeiros, além dos
Delegados da Polícia Civil, Militar e Científica (Polícia Técnica), do Diretor do Instituto Médico
Legal do Estado de S.Paulo, do Gerente do Sistema Anchieta - Imigrantes e do Médico
Responsável pelo Serviço de Atendimento de Primeiros Socorros.
M. OKUMURA
(fig.09)
Analisou-se, principalmente, o problema das vítimas fatais das rodovias, freqüente causa de
acidentes secundários, devido à curiosidade dos usuários e lindeiros.
M. OKUMURA
(fig.10)
6
Decidiu-se que as vítimas fatais (com exceção das mortes óbvias) - deveriam ser
transportadas para os hospitais, para serem verificadas pelo médico plantonista, porque
atendentes, enfermeiros, bombeiros e para - médicos não sendo médicos, não têm condições
de atestar o óbito. Essa conduta foi adotada também pelo Conselho Regional de Medicina do
Estado de São Paulo (CREMESP), em reunião realizada em sua sede social, a 2 de junho de
1993.
Essa orientação, associada à rapidez com que as vítimas de acidentes estão sendo
transportadas para os hospitais (em geral ao redor de 10 minutos) tem aumentado a
estatística dos óbitos hospitalares, porque já não constariam como ocorridos nas estradas.
EQUIPE DE SOCORRO
Constituída por um motorista e um atendente de primeiros socorros, ou enfermeiro, e um
médico responsável pelo serviço, que fica à disposição do sistema durante as 24 horas.
M. OKUMURA
(fig.11)
Nota-se que utilizamos apenas duas pessoas, devido à utilização da maca portátil, mesmo
quando destinada a atender vítimas com suspeita de fratura ou luxação da coluna vertebral,
que necessitaria de pelo menos três pessoas para o transporte, sem flexioná-las.
M. OKUMURA
(fig.12)
Enquanto que todas as macas conhecidas e utilizadas atualmente, com exceção da marca
Ferno Washington Inc., Ohio, como a similar nacional por nós adaptada (com registro de
patente no Brasil), necessitam que a vítima seja manuseada por três pessoas, isto é, enquanto
uma apóia a cabeça, a segunda os pés e a terceira a bacia, para que a vítima seja elevada e
colocada na maca na posição horizontal, não podendo ser fletida para evitar a lesão medular.
M. OKUMURA
(fig.13)
7
A maca portátil tem a vantagem de ser desmontada na longitudinal, transformando-se em
duas pás e a vitima é resgatada estendida, sem flexão, porque uma das partes da pá é
colocada longitudinalmente ao longo e sob o corpo, pela elevação de cerca de 5 cm. da lateral;
repete-se a manobra para o outro lado e articulam-se as extremidades.
M. OKUMURA
(fig.14)
Com essa manobra, a vítima é colocada na maca sem o perigo da flexão do tronco, e, ao
chegar ao pronto socorro, ela é retirada , destravando-se apenas as extremidades e afastando
as pás sem movimenta-la.
No Sistema utilizamos atendentes de primeiros socorros em lugar de bombeiros, como é
utilizado mundialmente, porque, num estudo realizado de janeiro a março de 1990 em 787
eventos, apenas 25 vezes (3,18%) os bombeiros foram acionados para atenderem incêndios
nos veículos ou por haver vítimas presas nas ferragens, liberando-os para exercerem a sua
nobre e honrosa missão.
M. OKUMURA
(fig.15)
O único requisito para a contratação do atendente era o de estar registrado no Conselho
Regional de Enfermagem (COREN), depois de três meses de curso de primeiros socorros,
ministrado pela Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), treinamento em serviço e
reciclagem periódica.
O médico era Professor Associado de Clínica Cirúrgica do Hospital das Clínicas e Vice Diretor do
Pronto Socorro do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de S.Paulo,
permanecendo à disposição do Sistema durante as 24 horas do dia.
AMBULÂNCIAS
Utilizamos veículos simples, cujo projeto desenvolvemos inicialmente junto à Carbruno , e
posteriormente à Sulamericana, Rontan, ABNT - Envemo, apenas para a remoção de vítimas,
M. OKUMURA
(fig.16)
8
equipadas com:
1- Duas macas convencionais e uma portátil desmontável;
2- Aparelho para aspiração e oxigenação.
M. OKUMURA
(fig.17)
Transportava, ainda, para utilização imediata:
3- Talas gessadas descartáveis;
4- Colar cervical;
5- Material para imobilização de coluna vertebral;
6- Respirador manual tipo “ambú”;
7- Materiais para pequenos curativos;
8- Maleta de emergência contendo: momanômetro (aparelho para medir a pressão
arterial), estetoscópio, faixa de Esmarch e cânula de Guedel.
O médico tinha à sua disposição, duas ambulâncias, durante 24 horas, equipadas como as
demais do Sistema, porém, providas de materiais para:
1) Entubação endotraqueal;
2) Material para pequena cirurgia, para a eventual pratica de traqueostomia, drenagem
de tórax e amputação de membros (já realizada duas vezes) quando, estando a vítima
presa nas ferragens, impede-se a retirada e comprometa a vida do acidentado.
3) Frascos contendo soluções salinas, glicosadas, expansores de volume sanguíneo e
solução hipertônica de cloreto de sódio, para serem utilizadas em resgate demorado.
4) Sedativos, inclusive aqueles potentes, como a morfina ou derivados ( Meperidina).
5) Medicamentos para estado de emergência.
6) O Estado de São Paulo conta com o Serviço de Resgate, operado por 2 enfermeiros e
um motorista do Corpo de Bombeiros (fig.18).
M. OKUMURA
(fig.18)
Na Via Dutra, os Anjos do Asfalto, utiliza uma mini UTI, tendo na equipe, um médico, dois
enfermeiros e o motorista.
M. OKUMURA
(Fig.19)
9
Nos hospitais de retaguarda, todos os contatos foram realizados em alto nível, do ponto de
vista ético, moral e profissional. Os convênios, sem contratos formais, simplesmente foram
mantidos através de acordo de cavalheiros.
OPERAÇÃO MULTIDISCIPLINAR
Para atender as vítimas presas nas ferragens e veículos acidentados nos precipícios, foi
organizada uma Equipe Multidisciplinar, constituída por: Batalhões da Polícia Militar Rodoviária
do Estado de S. Paulo, sob o comando do Cel. PM. Clodomiro José Paschoal, e dos
Grupamentos de Incêndio, sob o comando do Cel. PM. Milton de Almeida Pupo, e da Defesa
Civil dos Municípios, CETESB, SABESP e ELETROPAULO, do
Eng. José Carlos da Rocha Secchi (DERSA) e do Médico responsável pelo Serviço de
Atendimento de Primeiros Socorros, que praticamente se constituiu no embrião do atual
Sistema de Resgate do Estado de S.Paulo. (fig.20 a 24).
M. OKUMURA
M. OKUMURA
(fig.23)
(fig.20)
M. OKUMURA
(fig.23)
M. OKUMURA
(fig.22)
M. OKUMURA
(fig.23)
10
S>A>U> - SERVIÇO DE ATENDIMENTO DE PRIMEIROS SOCORROS – DERSA
Período de 1981 á 1995
11
ATENDIMENTO
PRE-HOSPITALAR
HISTORICO
O nosso interesse pelo atendimento de primeiro socorros data da década de 30, quando
aconteceu o acidente que vitimou a jovem corredora francesa Helen Nice, durante o Grande
Prêmio Brasil, realizado num circuito improvisado, Avenida Brasil, Jardim América, em São
Paulo, quando sofreu capotamento e foi contida por fardos de alfafa !!!. Citamos este
acontecimento porque o atendimento foi precário, motivo de críticas contundentes, veiculadas
pelas imprensas escrita e falada internacional, inclusive pela vítima em entrevista na capital da
França.
Com a inauguração do Circuito de Interlagos, o Grande Prêmio Brasil, que era realizado no
Circuito da Gávea (“Trampolim do Diabo”), no Rio de Janeiro, foi transferido para o autódromo
de São Paulo.
Em 1954 - 1956, durante dois Grandes Prêmios, por nossa sugestão, o Dr. Cármino Carpino
Carícchio, então responsável pelo plantão do Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da USP, houve por bem deslocar uma ambulância para o Autódromo de
Interlagos, que ficou postada na Curva 2. Participaram os mais famosos pilotos de “baratinhas
de corrida” da época, precursoras dos atuais bólidos da Fórmula 1, como Juan Manoel Fangio
e Froilan Gonzales, Pintacuda e Marinoni, Ascari e Villorezi, o indiano Behra, Trintignant, Hans
Von Stuck, com seu gigantesco DKW azul claro, Manuel de Teffé, Chico Landi, Nascimento
Junior, que no ano seguinte veio a falecer durante a cirurgia de aneurisma de aorta, etc.
A nossa impressão é de que no Brasil, foram as duas primeiras vezes que uma ambulância foi
deslocada para a pista, para atendimento pré-hospitalar.
No primeiro semestre de 1975, fomos convidados pelo Dr. Gugliermo Mistrorigo, para,
juntamente com o Engenheiro José Carlos da Rocha Secchi idealizador do SAU, estruturarmos
o Serviço de Atendimento de Primeiros Socorros.
Pela primeira vez no Brasil e, talvez, no mundo, foram colocadas 5 ambulâncias, com
intervalos de 30 quilômetros, em plena rodovia durante as 24 horas do dia, exclusivamente
para atender vítimas de acidentes de tráfego ou usuários acometidos de indisposição durante a
viagem nas rodovias.
Quando a Unicor passou a atender o Grande Prêmio Brasil de Fórmula 1 em Interlagos,
colocou 5 ambulâncias distribuídas nos 4.000 metros de pista, permitindo fazer o atendimento
na média de 4 minutos, Isto impressionou o famoso circo da Fórmula 1, mas não se deve
ignorar que se baseou no esquema por nós implantado nas Rodovias Anchieta -Imigrantes e
Anhanguera - Bandeirantes.
Atualmente as rodovias federais (DNER) adotam o sistema Anjos do Asfalto, com médico,
enfermeiros e motorista em cada ambulância enquanto que as estaduais (DER e DERSA),
com apenas motorista, enfermeiro e um médico apenas para todo o Sistema, durante as 24
horas do dia.
M. OKUMURA
(fig.25)
CONDUTA NO LOCAL DO ACIDENTE
Nossa conduta (“METODO BRASILEIRO”) é baseada em 50 anos de experiência: 26 de
atendimento hospitalar, no Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da FMUSP; diferente da
francesa que, na época, era a mais conceituada da Europa, bem como da americana,
preconizada pelo Comitê de Trauma do American College of Surgeons (ATLS) e adotada
universalmente pelos médicos. Procuram as mesmas deslocar uma verdadeira UTI móvel ao
local do acidente, com cirurgiões ou paramédicos preparados para atender as vítimas,
removendo-as para os hospitais depois de plenamente compensadas e estabilizadas.
Estes 24 anos de atendimento pré-hospitalar que a seguir será exposto é baseado no
tratamento que consideramos o ideal: “ao sofrer um acidente, a vítima ao ser ejetada do
12
veículo deve cair nas mãos de um cirurgião, dentro de um pronto socorro”. Ademais se deve
comparar o atendimento com o trabalho de parto: ”procurando simplificar para não
complicar...”.
1- Sinalização e inventário do local;
2- Avaliação das condições respiratórias e da consciência;
3- Avaliação das condições cárdio- vasculares e eventuais hemorragias;
4- Imobilização de fraturas ou luxações;
5- Queimaduras;
6- Medidas gerais para a manutenção das condições vitais.
Desaconselhamos por julgarmos desnecessários, com perda de tempo:
1- Curativos, com exceção dos compressivos hemostáticos ;
2- Transfusão sanguínea;
3- Expansores de volume sanguíneo;
4- Sedativos;
5- Preenchimento de formulário da escala de gravidade das lesões (A.I.S.).
NOTA: se o indivíduo estiver preso nas ferragens, cujo resgate é demorado, esta conduta
poderá ser modificada.
1- SINALIZAÇÃO E INVENTARIO DO LOCAL
A primeira medida a ser tomada é a sinalização, a fim de se evitar novos acidentes.
M. OKUMURA
(fig.26)
A seguir, faz-se o inventário verificando se a pista está livre ou interrompida, o número de
veículos envolvidos, o número de vítimas (principalmente se estão presas nas ferragens),
emanações de vapores ou gases, vazamento de pós ou líquidos tóxicos, cáusticos ou
corrosivos; combustível, se houve incêndio e finalmente as condições das vítimas.
(fig.27)
A avaliação deve ser feita em segundos e a retirada das vítimas com a maior brevidade
possível.
M. OKUMURA
M. OKUMURA
(fig.28)
13
Quando a vítima está presa nas ferragens e o seu resgate é demorado, ou quando os membros
esmagados impedirem a sua retirada, comprometendo a vida, a amputação ou desarticulação
estará indicada como tivemos de praticar uma vez cada , ou como aconteceu no último grande
terremoto de São Francisco, na Califórnia (USA) quando, no Golden Gates, os médicos tiveram
que seccionar uma mulher para resgatar o seu filho.
RECOMENDAÇÃO DOS BOMBEIROS:
”Nunca arrancamos a vítima das ferragens, mas, antes procuramos afastar as ferragens dela”.
2- AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES RESPIRATORIAS E DA CONSCIENCIA
As vias aéreas são constituídas pela:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Boca;
Narinas;
Faringe;
Laringe;
Traquéia;
Brônquios;
Pulmões, direito e esquerdo.
Iniciamos o atendimento pela respiração precedendo ao cárdio-circulatório porque, se a vítima
permanecer cerca de 3 minutos sem respirar, poderá ocorrer danos cerebrais irreversíveis.
Toda vez que ha uma parada cardíaca, imediatamente ela é seguida da respiratória, mas, o
inverso não é verdadeiro, porque poderá haver simplesmente a parada respiratória e o coração
continuar funcionando.
M. OKUMURA
(fig.29)
A simples constatação de que a vítima respira satisfatoriamente é o suficiente para nos
tranqüilizarmos e indicarmos a sua imediata remoção para o hospital, depois da verificação de
ausência de fraturas, manchas sanguíneas ou líquidas orgânicos na vestimenta.
M. OKUMURA
(fig.30)
Quando a insuficiência respiratória é acentuada e poderá comprometer a vida da vítima,
procuramos praticar a respiração assistida, preferindo iniciar pela respiração boca a boca,
depois de afastada qualquer obstrução das vias aéreas superiores. Se a manobra for
ineficiente, procuramos entubá-la (oro ou naso-traqueal) ou puncionamos a traquéia com uma
agulha grossa, calibre l4 a 20, e ministramos oxigênio puro, porque o organismo até que é
pouco exigente, contenta-se apenas com a quantidade de oxigênio existente no ar expirado (o
14
que nós insuflamos), durante a manobra de reanimação, justamente no momento em que ele
mais necessita, na parada cárdio- respiratória reversível.
M. OKUMURA
(fig.31)
Calculamos, em cerca de 8 a 10% de oxigênio, a exigência do organismo da vítima,
principalmente o cérebro, que é a quantidade de oxigênio (02) que resta no ar que assopramos
na boca ou narina durante a respiração artificial.
O cálculo é baseado na quantidade de oxigênio existente no ar ambiente (21%), que
aspiramos para encher os pulmões (volume corrente =10% do peso corpóreo); misturado com
o ar existente nas vias aérea superiores (espaço morto = 30% do volume corrente), a troca
gasosa que se realiza nos alvéolos pulmonares e esse ar, rico em gás carbônico expelido (vai
se misturar com o ar residual do espaço morto) é que vai ser insuflado na boca da vítima e
somente depois de se juntar com o ar das vias aéreas desta é que será aproveitado pela
mesma.
TRAQUEOSTOMIA
Nestes 20 anos de atividade nas estradas, nunca praticamos a traqueotomia ou laringotomia,
pois o tempo que dispormos para realiza-la é o suficiente para se chegar ao hospital, onde
poderia ser feita com maior segurança e confôrto.
Exemplo típico ocorreu no acidente de Ayrton Senna da Silva, em Monza. Segundo o noticiário
e mostrada na televisão nitidamente, a equipe médica demorou 14 minutos para realizar a
traqueotomia no local do acidente e o helicóptero chegou no hospital em 4 minutos, sendo
transfundido 4 litros de sangue durante o trajeto. Se utilizassem a nossa conduta, o tempo
poderia ser invertido e o piloto poderia ser assistido mais confortavelmente, dentro do
hospital, com toda a infra-estrutura.
Vítima de capotamento (não utilizava o cinto de segurança no momento), teve lesões nas
regiões peri-orbitárias e ferimentos incisos no queixo, porém as narinas estavam livres,
respirando e falando normalmente.
M. OKUMURA
(fig.32)
A vítima foi transportada para o Pronto Socorro do Hospital das Clinicas da FMUSP e ao
visitarmos, no quarto dia, ela estava com a região peri-orbitária direita edemaciada, não
15
podendo abrir as pálpebras, com as narinas completamente fechadas pelo edema inflamatório,
que necessitou uma traqueostomia.
M. OKUMURA
(fig.33)
Somos formalmente contrario à idéia de incentivar o leigo, pessoal não médico, a realizar a
traqueostomia ou laringotomia, pois, mesmo em mãos habilidosas de cirurgiões de grande
experiência e no centro cirúrgico, ocorrem acidentes ou complicações graves.
Alertamos para a dificuldade de se praticar uma traqueostomia em ambiente inadequado, fora
de um centro cirúrgico, principalmente na rua ou estrada: lidamos com pessoas não contidas,
agitadas, movimentando-se incessantemente devido à insuficiência respiratória, ávida em
oxigênio, além da presença de estranhos, familiares, num ambiente emocionalmente tenso e
contaminado.
Para se habilitar à pratica de uma traqueostomia, o médico deverá considerar a provável
existência de anomalias ou variações anatômicas, além da fisiopatologia provocada pela
insuficiência respiratória já relatada:
1- tamanho da glândula tireóide e de seu istmo;
2- presença da pirâmide de Lalouette;
3- vasos congestos que sangram com facilidade, inundando o campo operatório,
transformado em verdadeiro funil de ápice no anel traqueal;
4- artéria tireoidéa ima;
5- veia inominada;
6- veias jugulares anteriores e suas anastomoses, que cruzam anteriormente a
traquéia e cuja lesão pode provocar a embolia gasosa fulminante.
Quanto maior a insuficiência respiratória, maior é a probabilidade de surgirem as cúpulas
pleurais no campo operatório, principalmente em crianças, cuja lesão é responsável pelo
pneumotórax. Este agravará ainda mais o estado da vítima.
Pode haver enfisema sub-cutâneo progressivo, quando o cirurgião sutura a pele junto à cânula
de traqueostomia ou pelo fato da abertura do anel traqueal não ser circular, permitindo o
escape do ar expirado pelos ângulos.
M. OKUMURA
(fig.34)
A simples retirada de um a dois pontos da pele junto à cânula é o suficiente para evitar a
progressão do enfisema, já que a drenagem do sub-cutâneo comprovadamente é insuficiente.
No Rio Grande do Sul na década de 90, foi praticada a traqueostomia numa doente internada
na UTI; logo depois de terminada, o médico notou a formação de enfisema subcutâneo
progressivo. Com o imprevisto, desesperado, começou a tentar a drenagem do enfisema,
perfurando a pele na tentativa de permitir a saída do ar do sub-cutâneo: terminou praticando
34 perfurações, sem resultado, motivo pelo qual, foi questionado na justiça.
Outra complicação freqüente encontrada pelos otorrinolaringologistas é a decorrente de
colocação inadequada da cânula de traqueostomia: no primeiro anel traqueal, ocasionando
16
alterações nas cordas vocais ou, após o terceiro, provocando escaras na traquéia, podendo
produzir perfuração ou hemorragia fulminante dos vasos da base do pescoço.
A laringotomia mesmo em mãos experientes poderá produzir lesões na corda vocal ou a sua
estenose, como complicação tardia.
A respiração artificial tipo boca a boca deverá ser a preferida pela probabilidade da vítima ser
portadora de fraturas de costelas e as pontas perfurarem o pulmão e, quando houver fratura
da mandíbula, optar pela respiração naso-traqueal.
Na parada cárdio-respiratória sempre devemos tentar a reanimação, mesmo com a presença
de grande quantidade de sangue e secreções nas vias aéreas superiores, comparável ao que
sucede com o edema agudo do pulmão, porque a inundação pulmonar, quando a manobra é
bem sucedida, não traz complicações posteriores, pela eliminação da secreção alí contida.
M. OKUMURA
(fig.35)
Lembrar sempre que na reanimação cárdio-respiratória, devemos iniciá-la insuflando uma a
duas vezes o pulmão e fechando as narinas quando a respiração for do tipo boca a boca.
Na televisão, um famoso artista demonstrava como se pratica a respiração artificial. Ele
elevava o seu tronco, enchia os pulmões de ar e fazia a respiração boca a boca. Após a
realização de três manobras, notamos que a demonstração estava incorreta, porque o artista
tinha esquecido de comprimir as narinas, da suposta vítima.
Portanto, todo o ar que ele insuflava no pulmão da vítima deveria sair pelas narinas, tornando
ineficiente a respiração artificial.
Visão impressionante tivemos ao atender um acidente no Km. 43 da Via Anchieta, por ocasião
de um engavetamento de caminhões e o motorista ficou preso nas ferragens.
M. OKUMURA
(fig.36)
Quando chegamos, cerca de 5 minutos após a ocorrência, o motorista já havia sido retirado e
estava deitado no chão. Enquanto o nosso motorista foi buscar a caixa de pequena cirurgia,
contendo material para entubação, para praticarmos a traqueostomia, presenciamos a vítima
realizar os 3 últimos movimentos respiratórios, com as pupilas não dilatadas, estando portanto
ainda viva.
17
M. OKUMURA
(fig.37)
A vítima era portadora de lesões penetrantes no terço superior do tórax, ambos os pulmões
saíam e entravam na cavidade pleural, produzindo intenso ruído de couro novo (atrito pleural).
Além da evisceração pulmonar, ela apresentava fratura da mandíbula, amputação de um dos
braços, esmagamento dos membros inferiores e lesão extensa abdominal com saída do
intestino.
Num outro acidente, ocorrido na Interligação Anchieta - Imigantes, o motorista de uma carreta
teve compressão torácica e após ser retirado das ferragens e colocado na estrada, verificamos
que ele apresentava fratura de esterno com exteriorização do coração, que ainda permanecia
pulsando.
M. OKUMURA
(fig.38)
Nos congressos internacionais, depois dessas duas apresentações, a repercussão tem sido
sempre unânime: “V.S. não precisa justificar mais nada, pois, estamos plenamente
convencidos da eficiência do Serviço”.
DRENAGEM DE TORAX
Ainda não tivemos a oportunidade de praticar a drenagem de tórax no local do acidente.
Julgamos que ela estaria indicada somente no pneumotórax hipertensivo valvular mas, mesmo
nesta situação, o tempo gasto no transporte é suficiente para se chegar ao hospital, onde seria
realizada em melhores condições materiais, com mais calma e antissepsia adequada.
Mesmo em ambiente hospitalar, clinicamente é muito difícil fazer o diagnóstico de
pneumotórax hipertensivo, havendo necessidade da radiologia para a indicação da drenagem.
No nosso sistema, onde chegamos ao local do acidente em menos de 8 e o transporte para o
hospital em torno de 14 minutos, geralmente há tempo suficiente para a vítima chegar ao
pronto socorro, ser examinada e a dúvida da presença de pneumotórax hipertensivo ser
sanada, submetendo-a à radiografia de tórax, para a posterior drenagem, como podemos
verificar em dois casos: um deles, com afundamento de tórax com redução de 1/3 da cavidade
pleural e outro, com fratura múltipla de costelas e presença de pneumotórax.
M. OKUMURA
(Fig.39)
Ultimamente, está sendo freqüente vítimas de acidentes de trânsito chegarem ao pronto
socorro já drenadas, com o dreno localizado no subcutâneo
18
M. OKUMURA
(fig.40)
Recentemente, durante o X Congress of Panamerican Trauma Society, realizado de 19 - 22 de
novembro de 1997 ,em Miami Beach - Flórida, Estados Unidos, Mc Daniel e col. do
Departamento de Cirurgia da Indiana University School of Medicine apresentaram experiência
de “Drenagem descompressiva do tórax com agulha” praticadas por Para-médicos em vítimas
com suspeita de pneumotórax hipertensivo, estudados de março de 1992 a janeiro de 1997.
Atenderam 86 pacientes, puncionando o hemitórax esquerdo 40 vezes; o direito - 31 e em 15,
a punção foi bilateral, dos quais, 44 com parada cárdio-respiratória.
Dos 42 sobreviventes, apenas 42% se beneficiaram do procedimento!
Contra-indicamos formalmente essa conduta, porque em caso de ausência de pneumotórax no
local do acidente, a extremidade da agulha poderá perfurar o pulmão e produzi-la
iatrogenicamente, e a radiografia do tórax tirada no hospital poderá evidencia-la, justificando
erroneamente a conduta adotada.
Aproveitamos a oportunidade para demonstrar que os dois casos, ora apresentados, não
necessitaram de drenagem torácica no local do acidente, pois, apesar de um deles ter
esmagamento do tórax, diminuindo de 1/3 a capacidade ventilatória do pulmão esquerdo
(fig41), e no segundo caso, com fraturas múltiplas de costelas e grande pneumotórax
documentados pelas radiografias, houve tempo suficiente para as vítimas chegarem ao
hospital, tirarem as radiografias do tórax e submeterem-se a drenagem.
M. OKUMURA
(fig.41)
HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMATICA
O diafragma é um músculo situado no limite entre o torax e abdomen, que se movimenta com
a respiração, é responsavel pela manutenção da diferença de pressão entre as cavidades:
a) pleural sub-atmosférica ou negativa;
b) positiva abdominal.
19
M. OKUMURA
(fig.42)
Quando há lesão do diafragma, devido á diferença de pressão, os órgãos da cavidade
abdominal (estômago, baço, intestino) são aspirados para dentro do tórax.
É de nosso conhecimento haver mesmo em ambiente hospitalar acidentes ou complicações,
como: drenagem do fígado, baço, vísceras ocas herniadas para a cavidade pleural, lesão do
pulmão, devido à atelectasía
M. OKUMURA
(fig.43)
aderências pleurais, por tumores e até drenagem do coração com hemopericárdio.
M. OKUMURA
(fig.44)
Certa feita, fomos solicitados para praticarmos a toracotomia em um paciente chagásico que
acabara de entrar em estado de choque hemorrágico após drenagem do hemitórax direito.
Aberto o tórax, foi constatada a extremidade do dreno dentro da aurícula direita.
M. OKUMURA
(fig.45)
20
Durante a década de 50, no Pronto Socorro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo, na ausência de frasco de drenagem esterilizado, chegamos a
drenar o tórax, colocando na extremidade do dreno, para funcionar como mecanismo valvular,
dreno de Penrose ou mesmo, camisinhas perfuradas, com sucesso.
PARADA RESPIRATORIA
a) Ausência de movimento respiratório (o tórax e o abdomen não se movimentam);
b) Palidez da pele;
c) Cianose: a pele, os lábios e as unhas ficam arroxeados ou azulados;
d) Pele fria e úmida;
e) Não ha eliminação de ar pela boca ou nariz, que pode ser constatada da seguinte
forma:
1- colocando-se um espelho ou uma lâmina de vidro na frente do nariz ou da boca não
ficam embaçadas, se a temperatura do ambiente for menor de 37o C;
2- colocando-se o dorso da mão, ou ainda da bochecha na frente das narinas, não se
sente a saída de ar;
3- suspendendo-se um pedaço de papel, um fio de linha ou flocos de algodão na frente
do nariz, eles não se movimentam, pois não ha deslocamento de ar respiratório.
CORPO ESTRANHO
Se a vítima estiver respirando, porém com dificuldade, ruidosamente e está cianótica
(arroxeada), verificar, abrindo-se a boca, se ela não tem obstrução das vias respiratórias por
corpo estranho como dentadura, pedaço de alimento, pão, carne, bala, chupeta, bexiga de
borracha, chiclete, saco plástico, sangue ou vômito; neste caso, colocar o dedo em gancho
profundamente na garganta e procurar retirá-lo. Antes de realizar esta manobra,
aconselhamos estender o pescoço da vítima, esticando-se a cabeça dela para trás para retificar
as vias aéreas superiores.
Às vezes, quando a vítima está inconsciente, ha paralisia dos músculos da cabeça e pescoço, a
língua cai para trás (para dentro da garganta) e obstrui a respiração.
Nesta eventualidade, procurar tracionar a língua para fora da boca, ou, então, o queixo para
cima e para trás contra a cabeça; com essa manobra a língua, que estava caída fechando a
garganta, volta à posição normal e a pessoa passa a respirar normalmente (retificando as vias
aéreas).
As crianças geralmente viajam brincando e, freqüentemente, colocam objetos sólidos dentro
da boca; com o choque do acidente, se assustam, inspiram profundamente e podem ficar com
as vias aéreas obstruídas (engasgadas) logo no início, ficando os pulmões ainda vazios,
conseqüentemente, sem capacidade para expulsa-lo.
Se for criança de colo, procurar retirar o corpo estranho colocando o dedo em gancho
profundamente na garganta. Em caso negativo, se o corpo estranho não conseguir ser
retirado, coloque-a imediatamente de bruço (de barriga para baixo) apoiada no seu antebraço
(como o garçom carrega os pratos, travessas ou o guardanapos) e com a cabeça mais baixa,
fechar o punho da outra mão e dar uma pancada seca (brusca) nas costas.
M. OKUMURA
(fig.46)
Se for um adulto, coloca-lo de pé, posicione-se por trás do mesmo, abrace-o com os dois
braços ao nível da base do tórax. Coloque o punho fechado na região epigástrica, no vazio
situado na boca do estômago, e com a outra mão espalmada sobre o primeira, comprima o
tórax bruscamente com as duas mãos. Em ambas as manobras, nós comprimimos o abdômen,
fazendo o diafragma se elevar, comprimindo as bases dos pulmões eliminando o ar pela
garganta, expulsando o corpo estranho. Após duas tentativas, se o corpo estranho não for
eliminado, com os punhos fechados aplicamos 2 a 4 pancadas nas costas na parte superior e
21
posterior do tórax, entre as duas escápulas, com a finalidade de movimenta-lo, porque pode
estar encravado na laringe, e voltar a repetir a manobra (de Heimlich) até que o mesmo seja
eliminado.
M. OKUMURA
(fig.47)
Se estiver inconsciente, constatada a parada respiratória ou dificuldade na respiração, a
primeira medida a tomar é estender a vítima no chão, afrouxar as vestes (paletó, camisa,
blusa) ou outro vestuário e iniciar a reanimação que poderá ser feita de duas maneiras:
M. OKUMURA
(fig.48)
RESPIRAÇÃO BOCA A BOCA
É a mais indicada em casos de acidente de trânsito, a não ser que a vítima esteja com lesão da
boca, com fratura dos maxilares e sangramento abundante que prejudicaria a respiração
artificial.
Neste caso, se as narinas estiverem livres, podemos fechar a boca e praticar a respiração
artificial pelo nariz. Se for criança, emborcamos a nossa boca englobando a boca e o nariz da
mesma e assopramos delicadamente somente o ar contido nas bochechas (cavidade bucal)
Colocar a vítima estendida no solo, retificar as vias aéreas tornando-a permeável; fechar as
narinas pinçando com os dedos (indicador e polegar), encher o seu peito profundamente,
encaixar firmemente a sua boca na da vítima para evitar o escape de ar pelos lados, e
assoprar todo o ar de seu pulmão na boca da mesma.
(fig.49)
Notar que o tórax se eleva. Retirar a boca, encher novamente o seu pulmão de ar, enquanto o
peito da vítima volta à posição de repouso, saindo passivamente o ar dos pulmões, como
acontece quando se comprime uma esponja e esperamos que ela volte à posição normal.
Repita a manobra l6 a 20 vezes por minuto ou, então, contar de 1 a 4 entre uma respiração e
outra. Continue sem parar até que se perceba que a respiração volta à normalidade.
Nunca esquecer que a vítima pode ser portadora de fratura da coluna cervical (osso do
pescoço quebrado), por isso, sempre devemos prevenir a lesão da medula espinhal, praticando
as manobras delicadamente, sem se elevar muito a cabeça ou imobilizar a coluna cervical com
o colar.
2- MASSAGEM RESPIRATORIA EXTERNA
22
Compressão torácica: geralmente é contra indicada nas vítimas de acidentes de trânsito pela
possibilidade de haver fraturas de costelas que podem perfurar o pulmão, ocasionando o
pneumotórax
Nas paradas respiratórias não traumáticas ou quando ha afogamento, praticamos a massagem
respiratória externa colocando a vítima em decúbito dorsal ou ventral (no afogamento),
tracionamos a mandíbula estendendo o pescoço e fazemos a compressão torácica com ambas
as mãos colocadas na base e lateralmente do tórax.
M. OKUMURA
(fig.50)
Se a vítima for criança, fazemos a massagem com uma das mãos e se for menor, de colo, ou
recém nascida, podemos pratica-la com os dedos da mão ou utilizando apenas dois dedos.
ESTADO DE CONSCIÊNCIA
A vítima pode apresentar os seguintes graus de transtornos da consciência:
a) consciente, perfeitamente lúcido;
b) obnubilação ou confusão mental, quando não responde corretamente às perguntas.
M. OKUMURA
(fig.51)
c) sonolência;
d) agitação psíco-motora,
e) coma superficial, quando desmaiada, não responde às perguntas, mas reage quando
estimulada, como ocorre quando se belisca o braço, ou a perna da vítima, ela
movimenta o membro;
e) coma profundo, quando ela não reage aos estímulos dolorosos, luminosos ou sonoros,
permanecendo apenas com o coração pulsando, com ou sem movimentos respiratórios,
como é considerado, um morto com o coração batendo;
M. OKUMURA
(fig.52)
f) morte com as pupilas dilatadas e paralisadas.
23
M. OKUMURA
(fig.53)
g) morte óbvia.
M. OKUMURA
(fig.54)
Se a vítima estiver consciente, procurar manter a serenidade que a situação requer. Verificar
se está gemendo de dor ou susto, perguntar se sente dor em alguma parte do corpo,
pontadas, formigamentos (parestesia) ou área de anestesia (local onde o corpo está
esquecido).
Às vezes, imediatamente após o acidente, a pessoa está consciente, chegando a conversar,
identificar-se normalmente e subitamente perde a consciência. Denominamos este período de
intervalo lúcido, que é o tempo que medeia entre o acidente e a perda de consciência É de
grande importância para o médico neuro-cirurgião, porque geralmente requer intervenção
cirúrgica, necessita ser operada, devido ao sangramento intra-craniano.
Se estiver consciente e não respirando, a assistência terá de ser mais urgente, pois se
permanecer de 3 a 4 minutos sem respirar, a pessoa pode ter lesão cerebral irreversível,
podendo permanecer inconsciente (coma profundo) com as funções vegetativas preservadas
(coração batendo e funções intestinais e urinárias normais).
DIAGNOSTICO DE MORTE
Dizer que uma pessoa está morta é a situação mais difícil, mesmo para o médico de pronto
socorro que adquiriu experiência muito grande no atendimento de politraumatizado
Baseamo-nos nos seguintes sinais:
1- Inconsciência;
2- Parada respiratória;
3- Parada cárdio-circulatória (choque-ausência de pulso e pressão arterial);
4- Ausência de reflexos (não reage quando estimulada);
5- Paralisia geral;
6- Esfriamento da pele;
7- Palidez cutâneo-mucosa;
8- Pupilas completamente dilatadas e não reagem aos estímulos (midríase
paralítica).
M. OKUMURA
(fig.55)
24
O quadro clínico é completamente variável podendo alterar em fração de segundo.
Como exemplo podemos citar uma luta de box, quando um dos contendores sofre um “knockdown” e perde a consciência. Os espectadores têm a impressão de que a luta terminou, mas o
lutador a recobra nos primeiros 8 segundos regulamentares, e antes de l0 segundos posta-se
de pé continuando a luta, não sendo surpresa se ele conseguir vencê-la.
Pode acontecer de uma pessoa sofrer um acidente e socorrer a outra, chegando a remove-la
para o hospital e minutos ou horas depois, entrar em choque e falecer por rotura de uma
víscera parenquimatosa.
AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES CARDIO CIRCULATORIAS
Se houver parada cárdio-respiratória no local do acidente, geralmente ela é irreversível devido
à gravidade da lesão, mas sempre temos de tentar a reanimação pela massagem cardíaca
externa e respiração boca a boca.
Encontra-se com certa freqüência no Instituto Médico Legal o coração roto, ou lesões graves
internas como rotura das valvas cardíacas, rompimento das cordoalhas tendinosas, músculos
papilares, rotura da aorta, etc.
Atualmente com o atendimento pré hospitalar que atingiu uma rapidez até há pouco tempo
inadmissível, já conseguimos salvar vítimas com rotura do coração e mesmo da aorta
torácica, que geralmente se fratura ao nível do tronco bráquio-cefálico.
Pessoalmente, atendemos no Pronto Socorro do Hospital das Clínicas de São Paulo, uma jovem
de 17 anos que se acidentou nas proximidades e teve rotura da aurícula direita.
M. OKUMURA
(fig.56)
Submetida à cirurgia extra corpórea pela Equipe do Prof. Zerbini, teve a porção esmagada da
aurícula ressecada e suturada com pleno sucesso.
M. OKUMURA
(fig.57)
Em Minas Gerais, no Pronto Socorro de Belo Horizonte foram atendidos 8 vítimas que
apresentavam rotura de aorta, também com pleno sucesso.
Em acidentes com choques frontais era frequente, quando não se utilizava o cinto de
segurança, o motorista ter o seu coração comprimido entre o esterno e a coluna vertebral,
com contusão do miocárdio evoluindo para a necrose. Falecia dias após o acidente, com o
quadro de enfarte agudo do miocárdio.
Em outras ocasiões, ocorria a compressão brusca do coração e pulmões, com aumento
imprevisto da pressão intra torácica, refluxo do sangue para os vasos da base e a vítima
apresentar a máscara equimótica da face pela rotura dos capilares arteriais e venosos. Num
dos casos, além da equimose, um jovem apresentou hematomas ao nível do freio lingual,
conjuntival e sangramento pelas narinas, pela queda de um veículo sobre o tórax.
25
M. OKUMURA
(fig.58)
abcdefghi-
A parada cárdio-respiratória é caracterizada pela:
Ausência de pulso;
Batimento cardíaco não audível;
Pressão arterial O x O;
Parada respiratória;
Pele úmida e fria;
Palidez cutâneo-mucosa;
Ausência de reflexos;
Midríase paralítica;
Inconsciência.
Se a vítima permanecer mais de 3 minutos em parada cárdio-respiratória, geralmente ela sofre
lesão irreversível do cérebro. Se não falecer, permanecerá em coma profundo (candidato
potencial a doador de órgão). Devemos tentar sempre a reanimação.
MASSAGEM CARDIACA EXTERNA
antes de inicia-la devemos colocar a vítima deitada de costa (decúbito dorsal) numa superfície
resistente, como o chão ou uma tábua. Não fazer a massagem cardíaca na cama ou no assento
do veículo, porque o molejo não permitirá uma manobra eficiente, pois o corpo afunda no
colchão ou na poltrona, impedindo a compressão do coração.
Para se fazer uma massagem cardíaca eficiente é necessário que o esterno (osso situado na
frente do tórax, na junção das costelas do lado direito com as do lado esquerdo, na linha
mediana) comprima o coração contra a coluna vertebral ou a espinha, afundando no mínimo 5
cm.
M. OKUMURA
(fig.59)
Para saber se a palma da mão está posicionada corretamente no esterno, percorremos com o
dedo a extremidade inferior das costelas, desde a parte lateral até o meio do tórax, no limite
com o abdômen, onde se situa uma ponta mole de osso, denominada de apêndice xifóide que
é a extremidade inferior do esterno.
Localizado o apêndice com o dedo da mão direita, colocamos a palma da mão esquerda
apoiada no esterno, logo acima do dedo indicador, deixando os dedos da mão esquerda livres.
A mão direita espalmada é colocada sobre a mão esquerda, para reforçar a manobra da
massagem cardíaca.
Não colocar a mão espalmada lateralmente nas costelas para não produzir a fratura das
mesmas, principalmente em pessoas de idade avançada. Se isto acontecer, deve-se relevar,
pois a vida da vítima é mais importante.
26
Ajoelhar-se ao lado da vítima ou colocar-se de cócoras na altura do tórax e iniciar a massagem
cardíaca, jogando todo o peso do seu corpo sobre a palma da mão, para não se cansar.
O número de massagem cardíaca por minuto (ritmo) variará se estiver só ou contando com o
auxílio de outra pessoa
DESACOMPANHADO
Proceder da seguinte maneira: inicialmente distender os pulmões da vítima, fazendo 2 a 4
insuflações profundas seguidas. Praticar 10 a 20 massagens cardíacas para cada respiração
artificial.
M. OKUMURA
(fig.60)
O intervalo entre uma compressão e outra deve ser de 1 segundo. Se contarmos rapidamente
“1, 2, 3, 4, etc.”, este intervalo geralmente é menor que um segundo; por isso, entre uma
compressão e outra, contaremos: “10l, 102, 103 etc.”, que demorará cerca de l segundo e
esse intervalo é muito importante porque, se o fizermos rapidamente, o coração não terá
tempo suficiente para se encher convenientemente e a quantidade de sangue que sairá do
coração (débito cardíaco) será insuficiente para uma boa circulação cerebral.
Deve-se lembrar que normalmente o coração pulsa de 60 a 90 vezes por minuto e a respiração
é de 16 a 20 movimentos por minuto. Após cada compressão do tórax, a mão deverá
permanecer frouxa para permitir que o tórax volte à posição normal de repouso e o coração
encha novamente de sangue (comparar o coração e pulmão como uma esponja dentro
d’água).
DUAS PESSOAS
Enquanto a primeira fica ao nível da cabeça tracionando-a para trás, a fim de retificar as vias
aéreas superiores para a passagem de ar para os pulmões, fechando e pinçando as narinas
com os dedos (indicador e polegar) e os insufla. A segunda pessoa permanece ajoelhada ou na
posição de cócoras, ao lado da vítima, na altura do tórax, aguardando a sua vez para praticar
a massagem cardíaca.
M. OKUMURA
(fig.60A)
As duas pessoas devem trabalhar rapidamente: enquanto a primeira pratica a manobra
respiratória artificial, assoprando uma a duas vezes profundamente; a segunda se prepara
para realizar 4 a 5 massagens cardíacas. As duas pessoas não devem exercer a sua função ao
mesmo tempo, mas sim alternadamente (quando uma está em função, a outra se prepara
para entrar em ação) do contrário, uma atrapalha a manobra da outra.
27
M. OKUMURA
(fig.60B)
A massagem cárdio-respiratória deverá ser mantida até que se perceba a volta do pulso às
condições normais. Para isso, palpar a pulsação da virilha (pulso femural), do punho (radial)
ou, então, a carotídea - com o pescoço estendido para trás, comprimir logo adiante do
músculo esterno-cleido-mastoideo, que passa ou percorre entre o esterno e atrás da orelha
(mastóide), ou na altura do pomo de Adão (laringe).
Voltando o coração à pulsação normal, verificar o movimento respiratório. Se estiver
deficiente, devemos auxiliar a vítima, mantendo a respiração artificial boca a boca, até que a
respiração normalize.
Se o coração demorar para voltar a pulsar, não devemos desistir, pois ha casos de
recuperação dos batimentos cardíacos após l5 a 30 minutos de massagem.
Conseguida a reanimação, procurar outras lesões para serem tratadas, principalmente os
ferimentos com hemorragia, pois estes, com o retorno dos batimentos cardíacos, voltarão a
sangrar podendo esvaziar novamente o coração.
Uma medida prática para certificar se a massagem cardíaca é eficiente, é tentar palpar a
pulsação arterial, nos pontos anteriormente indicados (femural, radial e carotídeo) enquanto a
outra pratica a massagem.
Em casos bem sucedidos, transportar imediatamente a vítima de parada cardíaca para o
hospital.
Se todas estas medidas forem ineficazes, tentar a MASSAGEM CARDIACA A CEU ABERTO OU
DIRETA.
Deve ser indicada somente em ambiente hospitalar. Toracotomia ao nivel do 4o espaço
intercostal esquerdo, abordar o mediastino, abrir o pericárdio e massagear diretamente o
coração, comprimindo a cada segundo de intervalo.
Em vítima de acidente de tráfego, geralmente é fatal, portanto sem indicação.
M. OKUMURA
(fig.61)
HEMORRAGIA
No acidente de trânsito, freqüentemente, os ocupantes do veículo sofrem um traumatismo,
que pode ser um ferimento, ou sofrem uma contusão.
M. OKUMURA
28
(fig.62)
Quando ha ferimento na vítima, para o socorrista (médico, para-médico, enfermeiro ou
bombeiro) o diagnóstico e a conduta ficam mais fáceis, justificando-se a sua remoção para o
hospital o mesmo acontece quando uma hemorragia se manifesta pelas vias naturais :
hemoptise, hematêmese e enterorragia ou melena porque ha um consenso que todo
sangramento e ferimentos devem ser tratados em hospital.
Por hemoptise, entendemos o sangue de coloração vermelho vivo, rutilante e arejado,
exteriorizado através da boca ou narina, proveniente de sangramento das vias aéreas,
principalmente dos pulmões por traumatismo ou edema agudo, brônquios e nariz e, em menor
proporção, devido à lesão da laringe e traquéia.
Hematêmese é o sangue vermelho ou escuro expulso com os vômitos, devido à hemorragia do
tubo digestivo alto, principalmente do esôfago, estômago, duodeno e vias biliares, aparecendo
coagulado ou misturado com secreções digestivas como o suco gástrico, biliares ou restos
alimentares.
Enterorragia é o sangue proveniente do tubo digestivo baixo (colo descendente , reto ou canal
anal), de coloração vermelho vivo ou com coágulos e a melena caracteriza-se pelo sangue já
digerido, de coloração vermelho escura ou preta, geralmente fétido, vindo da porção mais alta
do tubo digestivo, como sangramento do estômago ou duodeno.
Quando o traumatismo se apresenta sob a forma de contusão, como não ha solução de
continuidade da pele, e freqüentemente a mesma se apresenta íntegra, o diagnóstico das
lesões profundas torna-se mais problemática, principalmente no estado atual em que o tempo
de atendimento está cada vez mais rápido e eficiente, a conduta no local do acidente é de
capital importância para o prognóstico da vítima.
Se houver lesão de uma víscera parenquimatosa (rotura de fígado, baço, rim ou pâncreas), ou
vascular interna, podendo perder de 1 a 2 litros de sangue por minuto (hemorragia interna),
qualquer tratamento será ineficiente, por não reparar a lesão principal.
M. OKUMURA
(fig.63)
Por exemplo: Imaginemos uma caixa d’água com um cano que a abasteça de 1 polegada, se
tiver um rombo de 3 polegadas; quanto mais tempo demorar para repara-la, esvaziará maior
quantidade de água (fig.64).
Até hoje não entendemos a conduta ensinada nos cursos de ATLS, recomendando ministrar 3
vezes o volume de sangue perdido pela vítima com solução salina, se não pudermos avaliar o
volume da hemorragia.
Portanto, perder minutos preciosos no local do acidente, ministrando soluções líquidas e
fazendo curativos, é o mesmo que “lavar cabeça de burro com sabonete -perde-se tempo e o
sabonete”.
Nós sabemos que o tempo de coagulação é superior a 12 minutos, significando que o sangue
necessita desse período de tempo para se transformar em coágulo. Para a formação de um
coágulo estável, ha necessidade de decorrer mais alguns minutos, depois de sua contração
para se aderir firmemente aos vasos.
29
M. OKUMURA
(fig.64)
Como os socorros estão chegando às vítimas em menos de 10 minutos, tempo em que não
houve condições para a formação do coágulo, qualquer medida que introduza líquido na
corrente sangüínea deverá interferir na coagulação, prejudicando a aglutinação dos elementos
figurados do sangue, principalmente as plaquetas e glóbulos (brancos e vermelhos), diluindo
as proteínas e fatores de coagulação, o que favorece ainda mais a hemorragia.
Se administrarmos substâncias vaso-ativas (hipertensores) que aumentarão a pressão arterial,
na vigência de hipotensão por hipovolemía, estaremos forçando esse coágulo instável a se
dissolver e se estiver obturando um orifício, ao seu desbloqueio, favorecendo o sangramento.
Numa experiência com camundongos, retirando apenas sangue.
M. OKUMURA
(fig.65)
a veia colabava, permanecendo o sangue em contato com a parede interna do vaso (camada
endotelial). Substituindo o sangue retirado pela solução salina, a porção líquida permaneceu
na periferia da corrente, e pelo orifício houve saída de sangue diluído com as hemácias e
outros elementos figurados do sangue, dificultando a sua aglutinação. O líquido extravasado
permaneceu junto ao pertúito e juxta-vascular, impedindo a estagnação do sangue para a
formação do coágulo, que seria outro fator para a obstrução do ferimento (o coágulo juxtavascular tamponando externamente o orifício).
M. OKUMURA
(fig.66)
A utilização de soluções salinas hipertônicas é indicada somente no choque hipovolêmico não
hemorrágico; a solução aumenta a volemia e a pressão arterial.
Não praticamos a transfusão sangüínea pelas seguintes razões:
a- Eventual contaminação;
b- Impossibilidade de se fazer a tipagem sangüínea;
c- Possibilidade de ocorrer hemólise dos glóbulos devido à movimentação do veículo;
30
d- A incidência de incompatibilidade sangüínea que chega a atingir até 8% em transfusões
rotineiras e principalmente;
e- Pela rapidez na remoção da vítima que, em média, oscila de 6 a 14 minutos. Quando a
vítima está presa nas ferragens e o resgate é demorado, como os hospitais estão
situados a menos de l5 minutos do local do acidente, ha tempo suficiente para levar a
amostra de sangue para o hospital, onde a tipagem e a prova cruzada serão mais
confiáveis.
Enquanto aguardamos a chegada do sangue, podemos administrar soluções salinas ou
expansores do volume sangüíneo para manter a pressão arterial, desde que a hemorragia
tenha cessado.
HEMORRAGIA
Pode se manifestar de 3 maneiras:
1) Arterial quando o sangue sai em jato intermitente e é de coloração vermelho vivo;
2) Venosa-quando o sangue é de coloração escura, vinhosa e escorre pela ferida sem
pulsação;
a- Capilar-quando fica porejando um líquido vermelho claro, róseo, característica das
esfoladuras.
M. OKUMURA
(fig.67)
Quando a pele se mantém íntegra e o sangramento se localiza profundamente, não se
exteriorizando, constituí o hematoma, variando a nomenclatura de acordo com o calibre do
vaso lesado ou a quantidade de sangue coletada: equimose, hematoma (galo) ou sufusão
hemorrágica.
A parada da hemorragia pode ser conseguida das seguintes maneiras:
COMPRESSÃO:
Consiste em comprimir uma ferida sangrante com um pano ou dedo. Este método é o mais
eficaz, porque comprimimos apenas o vaso (artéria ou veia) que está sangrando, permitindo a
circulação por outras vias (colaterais) que não foram lesadas.
M. OKUMURA
(fig.68)
As vezes podemos salvar a vida de um indivíduo, apenas colocando um pano (gaze ou lenço)
no ferimento e comprimi-lo durante l5 minutos, no mínimo ( o tempo deverá exceder ao da
coagulação) até que o sangramento cesse. Esse tempo é suficiente para o sangue extravasado
se coagular, estancando a hemorragia.
As pessoas hemofílicas têm hemorragias profusas, às vezes fatais, porque o sangue não se
coagula O mesmo acontece com aqueles que usam medicação anti-coagulante.
GARROTE OU TORNIQUETE:
Freqüentemente utilizado, consiste em laçar o membro sangrante, acima do ferimento, com
um lenço ou pedaço de pano ou borracha. Aperta-se com um objeto cilíndrico, como lápis,
31
caneta ou madeira, que é passado por dentro do laço, torcendo-o lentamente e produzindo o
estrangulamento da circulação.
Recomenda-se torcer o suficiente para produzir a parada da hemorragia, sendo contraindicada uma compressão maior porque, além de não ter maior utilidade, poderá provocar a
lesão por esmagamento de músculos, vasos e nervos
Quando se indicar o garroteamento, nunca utilizar fios finos, como arame ou barbante porque
poderá cortar o tecido, optando-se por um garrote mais largo, de largura superior a 1cm e de
preferência borracha. Os médicos utilizam freqüentemente a faixa de Esmarch.
M. OKUMURA
(fig.69)
O garrote deverá permanecer apertado, pelo menos, durante 15 a 20 minutos. Se o indivíduo
for transportado para local distante, que requer mais de 1 hora para chegar ao hospital,
devemos afrouxar o torniquete ou garrote a cada l5 ou 20 minutos, para se evitar que o
sangue coagule dentro da artéria ou veia, deixando sair pequena quantidade e apertar em
seguida, o suficiente para cessar a hemorragia.
Repetir a manobra até a parada total da hemorragia ou à chegada ao pronto socorro.
Ha ocasiões em que a aplicação do garrote acima do sangramento não seja suficiente para
estancar a hemorragia, caracterizada pelo escoamento de sangue escuro e contínuo. Significa
que o sangue circula da extremidade em direção ao coração (retorno venoso). Neste caso,
devemos passar um segundo garrote abaixo do ferimento.
Antes de pensar no garroteamento do membro, devemos tentar sustar a hemorragia elevando
o membro acima do nível do coração (posição de Trendelenburg) e comprimir o ferimento por
alguns minutos, nunca inferior a 15.
Nas hemorragias produzidas por ferimento ou rotura espontânea de varizes do membro
inferior, podemos fazer a pessoa sentar-se no chão e elevar a perna, fazer uma discreta
compressão até a parada total da mesma. Cessada a hemorragia, devemos fazer um curativo
compressivo antes de permitir a sua deambulação.
Em um caso de sangramento por lesão de vaso inter-ósseo da perna, tivemos que praticar o
pinçamento do vaso porque o tamponamento local ou a compressão da raiz da coxa foi
ineficiente.
TALA PLASTICA INFLAVEL - utilizada quando o membro traumatizado apresenta fratura
exposta com hemorragia, tendo a vantagem de, além de comprimir os vasos sangrantes,
imobilizar o osso fraturado.
M. OKUMURA
(fig.70)
Além dos 3 vasos sangüíneos, contamos com um quarto que, ao invés de circular sangue,
transporta um líquido claro ou leitoso, constituído pela linfa (vaso linfático), Não requer muito
cuidado, porque a quantidade de líquido perdido é insignificante e se coagula rapidamente
32
A seção completa de um vaso determina menor hemorragia do que a incompleta (ou parcial),
porque quando for total a extremidade das artérias se contrai pelo espasmo, que obstrui a sua
luz, facilitando a coagulação do sangue.
Por exemplo, na amputação traumática de um membro, freqüentemente a hemorragia é
menor que num ferimento parcial do vaso.
Na amputação traumática de membro, procuramos coibir a hemorragia no local do acidente e
envolver a extremidade com pano limpo, gaze ou compressas.
M. OKUMURA
(fig.71)
e transportar a vítima com a extremidade amputada imediatamente para o hospital onde será
tentado o reimplante. No sistema, tivemos 2 casos de reimplante de membro superior
M. OKUMURA
(fig.72)
e um de polegar. Até hoje, os ortopedista preferem a amputação do membro inferior, porque a
prótese tem dado melhor resultado.
M. OKUMURA
(fig.73)
Quando a vítima está presa nas ferragens, com esmagamento do membro, e a sua retirada for
demorada, cuja hemorragia poderá ocasionar risco de vida, às vezes a amputação ou a
desarticulação estará indicada, como fizemos uma vez em cada modalidade.
4- FRATURAS OU LUXAÇÕES
Dizemos que um osso está fraturado quando apresenta uma solução de continuidade em sua
estrutura (está quebrado).
Deduzimos que houve fratura, quando, após a agressão do corpo ou membro, a vítima sente
fortes dores no local atingido e dificuldade para se locomover, com ou sem desvio do osso e,
freqüentemente, ocorre aumento de volume local (inchaço).
33
M. OKUMURA
(fig.74)
1- simples ou fechada, quando o osso quebrado (fraturado) se encontra em sua posição
normal protegida pela pele.
Além disso, denominamos:
a) Fratura incompleta ou em galho verde- quando ele se quebra incompletamente,
apresentando-se trincado ou rachado. Geralmente não requer cuidado especial pois,
somente o repouso é suficiente para a sua consolidação;
b) Fratura completa- quando quebra em toda a sua espessura, podendo fragmentar-se
em duas ou mais porções, denominada também de fratura múltipla ou cominutiva, com
tendência a se desviar.
Antes de se tomar qualquer medida, devemos imobilizar o osso fraturado porque, além de
diminuir a dor produzida pelo atrito das extremidades ósseas, poderá lesar artérias, veias ou
nervos que percorrem junto ao osso.(feixe vásculo- nervoso).
Geralmente, a fratura determina o desvio das partes quebradas pela contração muscular e a
primeira medida a ser adotada consiste no alinhamento do osso, puxando-se a extremidade do
membro, mantendo-o fixo e tracionado.
M. OKUMURA
(fig.75)
2- exposta- quando a extremidade do osso fraturado perfura ou se exterioriza através da
pele, tornando-se visível e podendo contaminar-se.
M. OKUMURA
(fig.76)
Na fratura exposta nunca se deve reduzí-la, isto é, procurar colocar a extremidade do osso
visível para dentro da pele porque, estando contaminado, poderá provocar a sua infecção
(osteomielite). Nesta eventualidade, devemos proteger a ferida e o osso com pano limpo,
imobilizar o membro fraturado e transportar a vítima imediatamente para o hospital para ser
submetido a uma limpeza cirúrgica.
34
M. OKUMURA
(fig.77)
Num acidente ocorrido, as 12:30 horas, no pátio do Pedágio da Rodovia dos Imigrantes, um
caminhão abalroou lateralmente um ônibus, arrancando parte da carroceria. Os 5 passageiros
que estavam sentados junto às janelas, tiveram o membro inferior direito fraturado (fraturas
expostas).
Todas as vítimas foram transportadas para um mesmo hospital, apesar de haver na cidade
outros 4 nosocômios de retaguarda conveniados.
M. OKUMURA
(fig.78)
A última vítima deu entrada no centro cirúrgico para se submeter à cirurgia, as 22:00 horas.
Nesses casos, deveríamos ter distribuído as vítimas para outros pronto socorros, porque a
partir da terceira, a ferida da perna das demais já deveriam estar infectadas (no momento da
lesão, as bactérias presentes no meio ambiente a contamina e passados alguns minutos ou
horas, consideramos o ferimento como infectado pela reprodução do microorganismo e
liberação de toxinas).
TRATAMENTO
1- o ideal seria a imobilização do membro fraturado com tala inflável que tem a vantagem de
imobiliza-lo e quando ha hemorragia, a sua compressão;
2- talas gessadas descartáveis ou de metal;
M. OKUMURA
(fig.79)
3- tração com esparadrapo – se o tivermos à mão, podemos imobilizar o membro inferior
fraturado, passando o esparadrapo largo ao longo da face interna do mesmo; fazer uma alça
ao nível do pé e voltar aderindo na face externa; pela alça formada; traciona-se, procurando
fixá-lo e manter a tração.
Como geralmente a pessoa transpira, devido à dor da lesão, podemos reforçar o esparadrapo
com atadura de gaze ou crepe;
35
(fig.80)
4- utilização de duas tábuas, pedaços de madeira ou galhos de árvore, colocando-se um de
cada lado do membro fraturado, enfaixando-se com ataduras ou tiras de pano e amarrados
firmemente ou, então, usar folhas de jornal, papel ou pano dobrado entre os dois membros
inferiores, imobilizando o fraturado contra o membro são, com faixas ou tiras de pano.
No nosso Sistema, preferimos utilizar as talas gessadas descartáveis.
FRATURA DE COSTELA
Suspeitamos quando o indivíduo sofre uma contusão torácica e acusa dor à respiração,
movimentação, palpação ou compressão local.
1- quando uma costela está fraturada (fratura simples) praticamente não ha necessidade de
imobiliza-la, aplicando-se apenas sedativos para aliviar a dor;
2- quando ha mais de uma costela fraturada, sem afundamento do tórax, podemos imobilizalas para evitar a dor provocada pelos movimentos respiratórios. Utilizamos uma faixa
resistente de pano e mandamos a vítima respirar profundamente e eliminar o ar dos pulmões.
Neste momento, com o tórax em expiração profunda procuramos envolvê-lo com a faixa e,
antes que ele respire novamente, prendemos firmemente com esparadrapo, fita isolante, fita
crepe, durex ou fita gomada (nem todos os médicos compartilham com esta conduta).
Nas fraturas múltiplas de costelas com afundamento do tórax, como nos esmagamentos,
procuramos, com pano dobrado, preencher o local afundado e depois imobilizamos com faixas;
ou, ainda, podemos colocar esparadrapo largo cobrindo completamente o afundamento, para
evitar a respiração paradoxal, isto é, evitar que na inspiração o segmento correspondente às
costelas fraturadas sofra afundamento. Com isso, evitamos o ar pêndulo, o ar que passa de
um pulmão para o outro, sem ser eliminado para a atmosfera, através das vias aéreas
superiores, responsável pela anóxia.. Tendo material para entubação endotraqueal, podemos
resolver o problema no local, senão, transportar imediatamente a vítima para o hospital, onde
será entubada e mantida a respiração artificial por intermédio de aparelho de pressão positiva.
Mantendo cerca de 3 semanas entubado ou através de traqueostomia com pressão positiva
nos pulmões, as costelas voltam à sua posição primitiva (estabilização pneumática das
costelas), havendo a sua consolidação.
4- na eventualidade de, além de fraturas múltiplas de costelas, haver ferimento com perda de
tecido, como um buraco no tórax que fica soprando ou parte do pulmão se exteriorizando
quando a vítima respira, podemos salva-la tamponando com a palma da mão ou melhor,
colocando um tampão de pano, comprimindo o local, impedindo a saída e entrada de ar no
tórax (respiração soprante).
Se tiver esparadrapo largo, procure vedar completamente o curativo;
5- nas lesões soprantes, se se dispuser de laringoscópio e material para entubação
endotraqueal, essa manobra será a mais indicada. Asfixia, morte por compressão torácica.
M. OKUMURA
36
(fig.81)
contusão dos ápices pulmonares, com hematoma.
M. OKUMURA
(fig.82)
FRATURA DE CLAVICULA
É diagnosticada pela contusão do terço superior do tórax junto ao pescoço, acompanhada de
dor e desvio das pontas ósseas que fazem saliência sob a pele.
Devemos imobilizar as extremidades ósseas, porque elas poderão lesar a artéria sub-clávia,
que passa imediatamente abaixo, podendo ocorrer o ferimento com sangramento ou a parede
do vaso ser lesada, produzindo a trombose.
M. OKUMURA
(fig.83)
O tratamento consiste em passar uma faixa de pano por trás do pescoço, na frente dos
ombros, por baixo das axilas e amarrar nas costas, fazendo um enfaixamento em “8” por trás
do pescoço (fig.84).
M. OKUMURA
(fig.84)
Nos casos de fratura de clavícula pode acontecer de a extremidade óssea comprimir ou
perfurar os vasos subclávios, ocasionando contusão com possibilidade de trombose, como
aconteceu com uma jovem que. depois do acidente, começou a apresentar esfriamento do
membro superior esquerdo, parestesia e posterior cianose.
Constatada obstrução arterial pela arteriografia, na operação foi encontrada trombose por
contusão da parede vascular. Foi retirado o coágulo, ressecado o segmento esmagado e
interposto uma prótese de dacron com sucesso.
37
M. OKUMURA
(fig.85)
Nota - Em todos casos de fratura, o principio fundamental do tratamento consiste na
imobilização de uma articulação acima e abaixo do osso fraturado, imobilizando pelo menos
duas articulações.
FRATURA DE COLUNA VERTEBRAL
A coluna é constituída de 32 - 33 ossos (vértebras) que estão superpostos, tendo na parte
posterior um canal onde se localiza a medula espinhal, de onde saem os nervos que se dirigem
para todos os órgãos e partes do corpo.
Distinguimos 5 grupos de vértebras:
1)
2)
3)
4)
5)
Cervical que compreende 7 vértebras
Torácica com 12
Lombar com 5
Sacral - com 5
Coccígea com 3 ou 4; constituídos de um corpo vertebral e arco com as suas apófises
espinhosas e transversas, formando um canal - o canal medular.
Interposto entre cada vértebra, existe um disco fíbro-cartilaginoso denominado disco íntervertebral que permite uma maior mobilidade e amortecimento dos choques; as articulações se
mantêm por intermédio dos ligamentos entre os processos articulares, os transversos e os
espinhosos, além dos ligamentos longitudinais anterior e posterior que unem todas as
vértebras.
Havendo fratura ou esmagamento do corpo vertebral, o espaço é ocupado pelas vértebras
adjacentes e durante a flexão da coluna, ambas comprimem a lesada, empurrando - a para
trás, provocando a compressão da medula espinhal.
A SITUAÇÃO MAIS TEMIVEL NO ACIDENTE DE TRÁFEGO É A FRATURA OU LUXAÇÃO
DA COLUNA VERTEBRAL, QUER NO SEU SEGMENTO CERVICAL, TORÁCICO OU DORSOLOMBAR.
Quando forem atender a uma vítima que se queixa de dor ao nível da coluna, qualquer que
seja a altura, pensar em primeiro lugar, numa fratura ou luxação da região e trata-la como tal.
M. OKUMURA
(fig.86)
Sabemos que uma fratura simples praticamente não causa danos maiores se a vítima for
atendida pronta e corretamente. Apenas terá de esperar o tempo necessário para a sua
consolidação.
Mas, se ela for atendida de uma maneira incorreta, ao fletir o osso fraturado pode se deslocar,
escorregar para trás e lesar a medula espinhal (espinha dorsal) e a pessoa ficar paralisada
temporária ou definitivamente.
38
De acordo com a altura da fratura, a lesão da medula poderá provocar paralisia e anestesia de
segmentos correspondentes do corpo:
FRATURA DA COLUNA CERVICAL (FRATURA DO PESCOÇO)
A incidência de lesão medular vem aumentando: nos Estados Unidos. A prevalência de
traumatismos raquimedulares passou de 10 para 55 casos/milhão (1957 - 1995), constituindo
atualmente, cerca de 10-20 mil casos novos/ano; enquanto que no Brasil calcula-se em 40
casos novos/ano.
Estima-se que das fraturas e luxações da coluna cervical, 40% dos casos causam lesões da
medula espinhal.
Se a pessoa não morrer no local do acidente, poderá ficar paralisada para o resto da vida
(paralisia dos membros superiores e inferiores, isto é, dos braços e pernas, também
denominada tetraplegia), além do relaxamento dos esfinctéres - perda espontânea de urina e
fezes, além da impotência sexual.
M. OKUMURA
(fig.87)
Se a vítima estiver dentro do veículo, sentada no banco da frente e se queixar de dor no
pescoço após o acidente, às vezes acompanhado de formigamento, esquecimento ou pontadas
(parestesia), paralisia ou anestesia (não sente e nem movimenta os membros), deve-se
pensar em fratura ou luxação da coluna cervical.
Esta ocorrência é comum nas colisões traseiras (movimento de chicote), quando a cabeça é
movimentada bruscamente para trás); 40% dos sobreviventes de acidentes, sem lesão
cervical evidente no momento, apresentam posteriormente dor cervical, geralmente causada
por alteração mecânica do disco inter vertebral ou facetas articulares
Neste caso, não se deve movimentar a cabeça da vítima; entrando-se pelo banco de trás e
com as duas mãos colocadas por trás do pescoço e cabeça, envolve-los mantendo-os fixos e
não fleti-los.
Imobilizar o pescoço com o colar cervical ou improvisar um substituto, fazendo um colarinho
com papelão, pano, ou plástico envolvendo o pescoço, impedindo a sua flexão ou torção.
M. OKUMURA
(fig.88)
Se a fratura for o único traumatismo, depois de se fazer essa imobilização, a vítima poderá ser
resgatada do veículo e ser transportada de preferência sentada
39
M. OKUMURA
(fig.89)
Se tiver outros traumatismos, deverá manter-se deitada.
M. OKUMURA
(fig.90)
Está sendo freqüente o traumatismo de vértebras cervicais em pessoas que utilizam capacete,
devido ao peso do mesmo que bascula a cabeça, situada na extremidade livre da coluna
cervical que,por sua vez está presa ao tórax.
As lesões abrasivas da pele do pescoço podem estar associadas a lesões da carótida laringe e
coluna.
FRATURA DA COLUNA DORSAL, ou TORACICA E LOMBAR
Pode ocasionar a paralisia ou anestesia dos dois membros inferiores (paraplegia crural) e
também produzir a incontinência urinária e fecal, além da impotência sexual.
Estima-se que 10% das lesões medulares são causadas pelos traumatismos da coluna torácica
e 4% da transição tóraco - lombar.
Não se deve permitir que a vítima fique na posição de flexão (dobrar o corpo para a frente)
porque a vértebra ou as vértebras fraturadas podem escorregar (deslizar) para trás e
comprimir ou lesar a medula.
Se a vítima estiver estendida na pista, devemos mantê-la nessa posição, não permitindo que
ela flexione o tronco (dobrar o corpo para a frente).
M. OKUMURA
(fig.91)
Se ela estiver inconsciente (desmaiada) mantê-la deitada em decúbito dorsal (de barriga para
cima), manter a cabeça virada para um dos lados para evitar que ela, ao vomitar, aspire o
conteúdo do estômago para o pulmão.
40
M. OKUMURA
(fig.92)
A vítima deve ser transportada estendida, de preferência numa maca, ou tábua.
Quando na estrada não se dispuser desses meios, principalmente os caminhoneiros podem se
utilizar um cobertor, colcha ou lona para servir de maca e transportar a pessoa com suspeita
de fratura ou luxação de coluna, em decúbito ventral (de barriga para baixo), produzindo uma
super extensão.
Para o resgate há necessidade de contarmos com 3 pessoas no mínimo, enquanto uma segura
o ombro; a segunda, as pernas e a terceira mantém a bacia nivelada na horizontal, não
permitindo a flexão da coluna.
No Sistema, utilizamos apenas duas pessoas, porque trabalhamos com uma maca especial,
própria para o transporte de vítimas com suspeita de lesão da coluna, de fabricação nacional,
enquanto todas as demais macas até então utilizadas, além de necessitarem de 3 pessoas,
precisam elevar a vítima para coloca-la na maca
Na Via Anhanguera, um caminhão tombou numa ribanceira. Atendido prontamente, colocado o
colar cervical, retiraram a vítima presa das ferragens, colocando-a no chão. Imobilizaram a
coluna vertebral.
M. OKUMURA
(fig.93)
e fotografaram a vítima com uma fisionimia de sofrimento , escalando a encosta pela corda..
Felizmente o motorista não apresentava lesão da coluna vertebral.
M. OKUMURA
(Fig. 94)
TRANSPORTE
Nunca se deve tentar atender uma vítima com suspeita de traumatismo de coluna
vertebral,contando com apenas duas pessoas: uma carregando pelos pés e outra pelos braços
ou ombros.
41
M. OKUMURA
(fig.95)
E muito menos, transporta-la no banco traseiro de um veículo pequeno, toda dobrada,
possibilitando o deslizamento ou torção da vértebra fraturada ou luxada
M. OKUMURA
(fig.96)
Lembrar sempre, que uma fratura de vértebra bem atendida ocasiona apenas a necessidade
desagradável de usar o colete gessado ou de lona durante alguns meses, enquanto que um
atendimento mal feito, incorreto, poderá ocasionar a paralisia definitiva dos membros, com
relaxamento dos esfinctéres (bexiga urinária e intestino incontinentes).
A fratura, esmagamento, luxação e mesmo seção da vértebra lombar não é acidente tão
excepcional com traumatismo raquimedular. Cuidado deve ser observado no resgate de
vítimas sentadas no banco dianteiro, durante a imobilização da coluna, a fim de não se fletir
ou rodar demasiadamente o tronco para a colocação do colete ou KED.
M. OKUMURA
(fig.97)
A “Síndrome do Cinto de Segurança” descrita em crianças com o uso de cinto abdominal no
banco traseiro, causa comprometimento medular sem lesão óssea, associada a equimose e
lesão visceral, ocorrendo em 10 - 15% dos acidentes
No adulto se caracteriza por lesão abrasiva da pele, acompanhada de 30% de lesões
internas(pode haver explosão intestinal).
M. OKUMURA
(fig.98)
42
A fratura de Chance (toraco-lombar) é causada por uma força de distração, que se estende
pelo corpo vertebral, pedículos e elementos posteriores, encontrada quando a vítima estava
utilizando apenas o cinto abdominal, determinando lesões de vísceras.
Para finalizar, analisaremos as estruturas existentes no tórax da, indo de fora para dentro e as
lesões produzidas pelo trauma:
I - no plano frontal:
a) Pele;
b) Sub cutâneo;
c) Aponevrose;
d) Camada muscular;
e) Camada óssea;
f) Fascia endotorácicca;
g) Pleura parietal;
h) Pleura visceral;
i) Pulmões;
j) Traquéia- brônquios, e mediastino;
k) Pericárdio;
l) Coração;
m) Grandes vasos (aorta e veia cava inferior e superior);
n) Ázigos;
o) Nervos.
no plano sagital:
a) Pele;
b) Sub-cutâneo;
c) Aponevrose;
d) Camada muscular;
e) Camada óssea (esterno anteriormente e coluna vertebral com a medula espinhal
posteriormente; costelas, clavícula e omoplata);
f) Mediastino.
Lesões:
1) na pele:
a)
b)
c)
d)
Ferimentos (incisos, contusos, perfurantes, abrasivos);
Corpos estranhos (tatuagens, fragmentos de vidro etc.);
Manchas;
Queimaduras;
2) sub-cutâneo:
a)
b)
c)
Coleção líquida (aquoso-edema), sangüíneo (hematoma);
Aérea (enfisema);
Sólida (corpos estranhos como vidro, etc.);
3) cavidade pleural:
a) líquida - derrame pleural (hidrotórax); sangüíneo (hemotórax);
b) aérea (pneumotórax);
c) corpos estranhos sólidos.
FRATURA DE BACIA OU QUADRIL
Deve-se imobilizar, passando um cinto largo e apertado ao nível do quadril, principalmente
quando ha a disjunção da sínfise púbica porque, ao tentar levantá-la, estando a articulação
coxo-femural inserida lateralmente na bacia, há a tendência da sínfise púbica se afastar pelo
peso dos membros inferiores, podendo haver evisceração abdominal.
43
M. OKUMURA
(fig.99)
LUXAÇÃO
É a saída ou deslocamento do osso de sua articulação (junta).
M. OKUMURA
(fig.100)
O osso para se manter articulado na junta é preso pela cápsula articular e lateralmente pelos
ligamentos. Quando o osso se desloca de sua articulação e não volta à sua posição primitiva,
dizemos que houve uma luxação.
Não se deve procurar reduzi-la (recolocar em sua posição original), porque é muito difícil e a
manobra pode produzir fratura das bordas articulares, agravando a situação uma vez que a
transformamos numa fratura-luxação e o fragmento ou lasca de osso pode permanecer entre
eles, funcionando como um corpo estranho na articulação, necessitando uma intervenção
cirúrgica para a sua retirada.
Recomenda-se imobilizar o local na posição em que se encontra e transportar imediatamente a
vítima para o hospital, porque uma luxação é muito mais grave do que uma fratura, pela
rotura da cápsula articular, dos ligamentos e dos vasos sangüíneos. É por isso que quando ha
luxação, imediatamente o local fica inchado e arroxeado.
M. OKUMURA
(fig.101)
Se houver lesão de pele, ela se transforma em luxação exposta.
M. OKUMURA
(fig.102)
44
Se a vítima estiver em local de dificil acesso hospitalar, ou com a presença de um médico,
tentar a redução.
Deitar a vítima no chão; a) manobra de Hipócrates-que consiste em colocar a planta do seu pé
no cavo axilar da vítima e tracionar o membro em extensão e ligeira abdução, para
imediatamente aduzir lieiramente fazendo com que o pé empurre o braço para fora (afastando
o úmero da escápula) ou com uma ligeira rotaçào externa do membro; b- passar uma faixa ou
cinto no
cavo axilar: enquanto o auxiliar traciona o membro superior para baixo e
lateralmente, o médico traciona ligeiramente a faixa para cima e para fora, ou c) manobra de
Kocher- flexão do braço no cotovelo e ligeira abdução e rotação externa do braço seguida
imediatamente de adução e rotação interna até que o cotovelo fique diante do torax e colocar
a palma da mão da vítima no ombro do lado oposto.; d) manobra da sela sentar a vítima
numa cadeira e apoiar o cavo axilar no encosto, ficando o membro pendurado com a mão
segurando um objeto pesado: o próprio peso do membro + do objeto; decorridos alguns
minutos, com a distração da vítima, ela relaxa o membro ou com uma rotação suave,
permitindo a redução espontânea da luxação.
A luxação estará reduzida quando a vítima conseguir colocar a palma da sua mão no ombro do
outro lado, e enfaixando-se para a imobiização toraco-umeral durante cerca de 3 semanas.
Na luxação coxo-femural, como a musculatura do membro inferior é mais potente, a redução
geralmente é impossível, necesitando de anestesia.
Em São Bernardo do Campo, em determinado mês, os Pronto- socorros atenderam seis casos
de luxação da articulação coxo-femural. Em quatro vítimas de acidentes de tráfego, duas
pessoas apresentaram-se com luxação dupla, uma delas com afundamento do acetábulo e as
outras duas com luxação simples.
M. OKUMURA
(fig.103)
Quando o membro é transfixado por um corpo estranho, não procure retira-lo porque ele pode
lesar uma artéria ou veia e permanecer comprimindo e tamponando; durante a sua retirada, o
vaso pode sangrar.
M. OKUMURA
(fig.104)
Transporte para o hospital imediatamente, onde será retirado, geralmente sob anestesia.
Acidente com caminhão na Rodovia Regis Bittencourt (BR,116), sendo o motorista de outro
veículo atingido por um pedaço de madeira da carroceria, sofrendo ferimento transfixante dos
membros inferiores.
Aplicado sedativo potente (Meperidina na veia) e transportado para o Hospital das Clínicas de
São Paulo onde, sob anestesia geral foi retirado, com o auxílio de bombeiros que necessitaram
serrar o caibro. Os cirurgiões tentaram salvar os membros atingidos, porém, no pós operatório
imediato, houve necessidade de amputar um deles devido à trombose secundária dos vasos
ENTORCE
É mais benigno que a luxação. Consiste na saída e volta do osso na sua articulação. Nesse
caso pode haver rotura de ligamentos ou afrouxamento da cápsula articular, com
45
sangramento. Portanto, trata - se de uma lesão grave, porque as estruturas poderão se
distender e não voltar ao tamanho original, permanecendo a cápsula articular frouxa.
Quando ocorre no punho, o leigo denomina de “pulso aberto”.
O tratamento consiste apenas na imobilização da articulação com enfaixamento ou colocandose uma goteira gessada.
CONTUSÃO
Consiste apenas no impacto de uma superfície plana no osso ou articulação, sem lesão da
pele. Muitas vezes ela é confundida com luxação, que é muito mais grave.
FRATURA OU CONTUSÃO CRANEANA
O cérebro é um dos órgãos mais importantes do organismo porque comanda todas as funções
vitais.
A Natureza super valorizou a função encefálica, protegendo o cérebro com vários tipos de
estruturas:
a) Cabelos;
b) Couro cabeludo, contendo as glândulas sudoríparas e sebáceas, que lhe confere uma
certa elasticidade e circulação abundante, responsável pelas hemorragias ou
hematomas (popularmente denominados de “galos”);
c) Gálea aponeurótica, membrana fibrosa resistente que permite o deslizamento da pele
sobre as estruturas rígidas profundas;
d) Calota craniana, constituída por duas tábuas ósseas separadas pela díploe, também
bastante irrigada;
e) Internamente, a Natureza colocou um amortecedor hidráulico, constituído por uma
camada líquida (líquido céfalo raquidiano ou liquor);
f) As meninges com as três membranas: duramater - a mais resistente, aracnóide intensamente irrigada e a pia mater - delicada e quase transparente firmemente
aderida ao encéfalo ou cérebro.
Todas essas estruturas mantêm a sua irrigação própria, causa freqüente das hemorragias
intracranianas.
Classicamente, podemos dividir a cabeça em duas porções: crânio e face.
1- o crânio é revestido externamente pelos ossos: frontal, parietais, temporais e ocipital; e
internamente apresenta o etmóide, esfenóide, pálato e vomer.
Quando há fratura do etmóide ou do temporal ela é suspeitada pela saída de sangue ou
líquido, através das narinas ou ouvido respectivamente, depois de afastada a possibilidade dos
mesmos serem provenientes de lesões superficiais dessas regiões.
M. OKUMURA
(fig.105)
a face é constituída pelos ossos: lacrimais, nasais, malares ou zigomáticos, maxilar superior e
inferior ou mandíbula.
Do ponto de vista prático do socorrista, interessa apenas a divisão em crânio e face, as lesões
produzidas pelos acidentes são completamente imprevisíveis, pois vários órgãos poderão estar
comprometidos.
Em conseqüência de um traumatismo de cabeça, o indivíduo pode se apresentar:
a- consciente;
b- inconsciente ou nos seus graus intermediários: confuso, obnubilado, sonolento, agitado, pré
coma, coma profundo e morte.
Todos esses graus requerem cuidados especiais, porque, mesmo consciente, a vítima pode ter
lesão cerebral grave.
46
Às vezes, a vítima pode estar perfeitamente consciente no momento do acidente e minutos ou
horas depois, perde-la. Esta situação é muito importante para o neuro-cirurgião, porque
geralmente requer operação.
O tempo decorrido entre o momento do acidente e a perda de consciência denominamos de
intervalo lúcido.
Pode estar ocorrendo, em conseqüência do traumatismo, uma hemorragia interna na cabeça
(hemorragia intra- craneana) e o sangue aí acumulado se coagula e forma uma espécie de
tumor (hematoma) que vai aumentando progressivamente, comprimindo o cérebro e o
indivíduo pode sentir dores de cabeça, tontura, vomitar, o pulso tornar-se lento e perder a
consciência, caminhar para a parada respiratória e, finalmente, a cardíaca.
Como nunca sabemos exatamente quando vai ocorrer a perda de consciência, devemos
transportar a vítima o mais rapidamente possível para um hospital, porque a compressão do
cérebro pode determinar a parada cárdio-respiratória. É preferível que isto ocorra no hospital,
sob o cuidado médico. Se ocorrer a parada durante o transporte, deve-se fazer a reanimação
durante o trajeto.
As crianças apresentam os ossos da cabeça não calcificados e podem sofrer apenas
afundamento, sem quebrar. Denominamos este tipo de lesão de “afundamento em bola de
ping-pong”.
M. OKUMURA
(fig.106)
Quando se atender um traumatizado que apresenta perda de sangue ou líquido claro pelas
narinas ou ouvido, não sendo portador de lesões superficiais nesses órgãos, pensar em fratura
da cabeça (do osso da base do crânio e rochedo) e transportá-lo para o hospital.
A lesão do cérebro pode determinar a paralisia da pupila (menina dos olhos), ocasionando a
sua dilatação (midríase - dilatação pupilar) que pode ser uni ou bilateral.
Quando a midríase é unilateral, a dilatação da pupila denota lesão cerebral desse lado, e essa
situação denominamos de anisocoria (dilatação do lado lesado e normal no lado são do
cérebro), e incidindo um facho de luz (da lanterna ou do sol), ela não reage.
Considerar sempre um politraumatizado como ”uma brasa em suas mãos, procure passar o
mais rapidamente possível para outras mãos, de preferencia as de um médico”.
No acidente ocorrido de madrugada na Rodovia Régis Bittencourt (Br.116), no Município de
Juquitiba, 5 vítimas, que dormiam com a cabeça apoiada no vidro da janela, tiveram fratura
craniana com perda de massa encefálica, duas delas falecendo decapitadas, com arrancamento
do ombro esquerdo, conseqüente da colisão lateral de uma carreta contra o ônibus.
M. OKUMURA
(fig.107)
47
Nos acidentes de trânsito, principalmente no Brasil onde os motoristas e acompanhantes ainda
não se conscientizaram da necessidade do uso do cinto de segurança, 32% das lesões estão
localizadas na cabeça.
Atualmente, com a obrigatoriedade do uso do cinto de segurança e de alguns veículos estarem
equipados com o “air-bag”, a incidência de traumatismo craniano diminuiu acentuadamente,
porem, ainda continuam frequentes os ferimentos faciais
consequentes à quebra dos
parabrisas, principalmete dos veículos antigos que estão equipados com o vidro temperado,
que quando se rompe, estilhaça e os fragmentos produzem ferimentos puntiformes.
Quando isto acontecer, não tente retirar o corpo estranho esfregando com pano ou a mão,
porque poderá aprofundar mais na pele; recomenda-se transportar a vítima para o hospital
onde os mesmos serão retirados.
M. OKUMURA
(fig.108)
O vidro laminado tem sido substituído pelo parabrisa de plástico, mas que continuam
produzindo lesões incisos ou cortantes da face, necessitando serem reparados cirurgicamente.
M. OKUMURA
(fig.109)
No acidente em que um onibus colidiu na traseira de um caminhão, cinco passageiros tiveram
traumatismos de face com contusão da região nasal e duas vítimas tiveram fratura do osso.
Por nossa sugestão, os onibus, principalmente de longo percurso, estão saindo das
montadoras equipados com o cinto de segurança para os passageiros.
M. OKUMURA
(fig.110)
O traumatismo de face incidiu em 6,6% no nosso Sistema e no Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da USP, os acompanhantes sentados no banco dianteiro foram vítimas
em 75% dos ferimentos perfurantes do globo ocular e os motoristas em 22% dos casos; sendo
que 22% eram crianças de até 15 anos de idade.
Os oftalmologistas recomendam proteger a região orbitária com copinho plástico de café e
transportar a vítima para o hospital.
48
M. OKUMURA
(fig.111)
No traumatismo de face merecem prioridades no tratamento, quando há obstrução
respiratória, hemorragia e aspiração de secreções, porque ocorrem com maior frequência nas
fraturas combinadas de nariz, maxilar e mandíbula ou nas hemorragias maciças de partes
moles.
M. OKUMURA
(fig.112)
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Denominamos de abdômen a região do tronco compreendida entre o tórax e a bacia,
apresentando a sua parede flácida, que se movimenta com a respiração.
Os órgãos profundos do abdômen são mais suscetíveis de sofrerem lesões que as regiões
anteriormente descritas, devido as estruturas de sua parede serem constituídas, em sua maior
parte, de tecidos moles.
Na região superior se encontra protegida pelos últimos arcos costais (região dos hipocôndrios)
e, na inferior, pela pelvis (região pélvica); está sustentada pela coluna lombo-sacra, mas nas
faces antero e póstero-laterais sua parede está constituída só por estruturas dermo-músculoaponeuróticas.
A parede abdominal:
a) Se acha revestida pela pele e o tecido celular subcutâneo e está reforçada pela
aponeurose. Sua espessura é constituída pela musculatura, que nas faces antero e
postero-laterais, está formada pelo músculo transverso; a face anterior está reforçada
pelos músculos retos abdominais e suas bainhas, nas quais se inserem os músculos
antero-laterais e internamente;
b) Pelo peritônio que é uma membrana fina bastante resistente e intensamente inervada, que
protege o organismo contra a infecção e que, fazendo parte da camada externa dos orgãos
do aparelho digestivo, transforma a cavidade peritonial em espaço virtual, hermèticamente
fechado, predominando o vácuo, que mantém as vísceras juntas.
49
M. OKUMURA
(fig.113)
Qualquer ferimento que perfure o tubo digestivo irrita a serosa peritoneal, causando dor e
determina a saída do seu conteúdo (ar, líquido, alimento em processo de digestão) e
hemorragia abundante, porque a sua coagulação é mais lenta ou inexistente, podendo causar
posteriormente a peritonite. Esta agrava substancialmente o quadro clínico da vítima, pela
infeção e toxemia.
Posteriormente a essa cavidade situa-se:
c) O retro-peritônio, repleta de gordura, tendo os rins como seu órgão principal e os órgãos
genito-urinários internos, que praticamente não determinam manifestações quando
lesados, porque o seu conteúdo (sangue e urina) fica contido no tecido adiposo, não
irritando o peritônio, portanto, podendo passar desapercebido pelo socorrista.
A vascularização e inervação se fazem por elementos de pequeno calibre, motivo pelo qual não
constituem praticamente problemas cirúrgicos quando sofrem lesões.
Baseando-nos no revestimento cutâneo, podemos dividir os traumatismos abdominais em:
a) Ferimentos;
b) Contusões.
Apesar de participar com 6,5% dos traumatismos no acidente de tráfego, constitui-se em
preocupação para o médico, principalmente quando há apenas a contusão, apresentando o
revestimento cutâneo íntegro, sem solução de continuidade.
M. OKUMURA
(fig.114)
Se houver uma lesão aparente (ferimento) ou uma das vísceras exteriorizada através
M. OKUMURA
(fig.115)
da pele, uma evisceração, é consenso que a vítima deve ser transportada para um hospital
para ser tratada, facilitando a conduta do socorrista; nesses casos, protegê-la com pano limpo
ou gaze e não recolocá-la para dentro da cavidade abdominal, porque, estando contaminada.
poderá provocar a infeção com peritonite.
Internamente, a cavidade abdominal é maior do que aparenta, porque superiormente os
hipocôndrios se limitam com o tórax separados pelas cúpulas diafragmáticas, que são
estruturas musculares em forma de sino, que o invadem e inferiormente formam um fundo de
saco até o períneo, protegido pela bacia.
50
De acordo com a região atingida (traumatizada) podemos imaginar as estruturas internas
acometidas; assim por exemplo, a) no terço superior: se forem os hipocôndrios, no lado direito
está situado o fígado
M. OKUMURA
(fig.116)
e no esquerdo, parte do estômago (baço e ângulo do colo: e no meio, a região epigástrica,
com o estômago anteriormente e profundamente junto à coluna, o pâncreas: b) terço médio:
nas laterais; flanco D, o colo ascendente e à E, o colo descendente; no meio, região
mesogástrica ou peri umbilical se distribui o intestino delgado (duodeno - jejuno e íleo)
M. OKUMURA
(fig.117)
e profundamente, os rins
M. OKUMURA
(fig.118)
e c) terço inferior, nas laterais (as fossas ilíacas) D, o céco e apêndice vermiforme; no E. o
colo sigmóide e no meio, no fundo de saco pélvico, a bexiga , os órgãos genitais internos e o
reto.
M. OKUMURA
(fig.119)
O fígado e o baço, normalmente, por estarem localizados nos hipocôndrios (direito e esquerdo
respectivamente), estão protegidos pelas costelas. Mas, nos acidentes, se o impacto for mais
violento, elas que os protegiam, devido à sua elasticidade, ou após a sua fratura, podem ser
comprimidas contra essas vísceras e provocar a sua rotura.
51
M. OKUMURA
(fig.120)
A mortalidade hospitalar, mesmo depois de operado, é elevadíssima: de 1961 a 1970, no
Hospital da Clinicas da FMUSP, foram atendidos 1253 vítimas com traumatismo de fígado, com
mortalidade de 187 (22,9%);: pâncreas, de 1969 a 1978, em 198 casos, 6,56%. Quando a
associado a outros órgãos: estômago: em 962 casos: 31,3%); fígado 61 casos: 30,8%; baço
27 casos: 13,6%; duodeno : 23 casos:: 11,6%; rim: 21 casos: 10,6%). De duodeno, em 134
casos: (21,6% de mortes.
M. OKUMURA
(fig.121)
A bexiga urinária é freqüentemente estourada por compressão do cinto de segurança, ou
volante, principalmente quando ela está repleta. Por isso sempre aconselhamos não viajar com
a bexiga cheia, porque qualquer compressão pode determinar a sua rotura.
M. OKUMURA
(fig.122)
Na assistência pré-hospitalar, o que nos preocupa é a hemorragia que se manifesta sob a
forma de hipotensão arterial e choque hemorrágico, motivo pelo qual julgamos importante o
tempo de chegada ao pronto socorro (a temida hemorragia interna, que é mais grave porque
ela não pode ser vista e nem calculado o fluxo e o volume de sangue perdido).
Citamos dois exemplos típicos: num acidente na Rodovia dos Imigrantes, com choque frontal,
quando chegamos encontramos o motorista de pé, conversando com o Policial Rodoviário e ele
52
se negava a ser transportado para o hospital por se julgar estar bem, sem lesão, mas
observando, verificamos que o volante estava entortado.
Suspeitando de uma contusão abdominal, pois ele não apresentava sinal nenhum de lesão da
pele, mesmo com a pressão e pulso normal e estar corado, levamos para o pronto socorro.
Enquanto a vitima aguardava o resultado da radiografia, sentiu-se mal, teve palidez, sudorese
e desmaiou e logo depois entrou em choque irreversível, falecendo minutos depois. Na
autópsia foi constatado que a vítima teve rotura do fígado com a cavidade peritonial repleta de
sangue.
No segundo exemplo, um lutador de box, famoso internacionalmente e campeão brasileiro de
pugilismo, quando regressava do treinamento, envolveu-se em um acidente numa rua de
Santo André. Ele atendeu e socorreu a vítima, transportando-a em seu automóvel para o
hospital. Mais tarde, tivemos conhecimento que o referido lutador havia falecido, também por
hemorragia fulminante, por rotura de viscera parenquimatosa.
Experiências tristes como estas justificam a nossa conduta de transportarmos a vítima o mais
rapidamente possível para um hospital, depois de certificarmos que as condições cardiorespiratórias permitem adotar essa orientação.
Não se deve perder tempo, fazendo curativos ou ministrando soro na veia da vítima, porque
poderá significar perda de tempo precioso.
Mas, tudo o que descrevemos, para quem for atender a vítima, sob o ponto de vista prático e
imediato, nada interessa, sendo de fundamental importância apenas, saber se houve ou não
traumatismo abdominal ( “caixa de segredo dos cirurgiões”) com provável lesão de órgãos
internos, porque é difícil imaginar o que aconteceu lá dentro.
Conduta: na suspeita de traumatismo abdominal transportar a vítima para o hospital sem
perda de tempo, (CONSIDERAR A VITIMA COMO UMA BRASA EM SUAS MÃOS, PASSE O MAIS
RAPIDAMENTE POSSÍVEL PARA OUTRAS MÃOS, DE PERFERÊNCIA, A DE UM MÉDICO DENTRO
DO HOSPITAL).
QUEIMADURA
Denominamos à lesão da pele provocada pelo calor em conseqüência do contato de sólidos,
líquidos ou gases quentes, pelo atrito ou corrente elétrica.
Classificamos as queimaduras em 3 graus:
1. PRIMEIRO GRAU: quando apenas a camada superficial da pele (epiderme) é lesada.
Exemplo típico temos quando a pessoa se expõe durante tempo prolongado aos raios
solares (praia, beira de piscina, etc.) ficando a pele completamente avermelhada e
muito dolorosa.
2. SEGUNDO GRAU: quando a lesão é mais profunda, atingindo a derme; além da
coloração vermelha, surgem as bolhas. Não se recomenda arrebentá-las.
M. OKUMURA
(fig.123)
3- TERCEIRO GRAU: quando, alem de todas as camadas da pele, os tecidos mais
profundos se queimam, atingindo os músculos e até os ossos; a pele fica avermelhada
e às vezes branco-amarelada (nacarada, perlácea), chegando ao seu grau máximo
quando fica completamente carbonizado.
53
M. OKUMURA
(fig.124)
Quando se deparar com um queimado por fogo, procure envolve-lo com um pano limpo ou de
preferência um plástico, que tem a vantagem de, além de protege-lo da contaminação
ambiental, não aderir à área queimada e manter o calor do corpo.
Não se deve colocar pomadas (mesmo as consideradas próprias para queimaduras), óleos,
pós, algodão, que prejudicam o paciente porque, ao chegar ao hospital, o médico tem de fazer
o curativo, que consiste em lavar amplamente com solução fisiológica estéril para retirar a
contaminação e corpos estranhos e depois envolver o curativo com gase vaselinada, porque o
ambiente sempre é considerado contaminado, o que provocará dor maior para a sua limpeza.
Se a queimadura for provocada por pós químicos, gases ou líquidos tóxicos, cáusticos ou
corrosivos, neste caso, aconselha-se lavar amplamente a área queimada com água em
abundância para evitar maior contato do agente com a pele.
Como a queimadura produz grande perda de líquido pelo corpo, a vítima começa a sentir sede.
Se o queimado não tiver outra lesão grave que necessite de cirurgia, é a única vez que é
permitido ministrar líquido, como água, sucos de fruta de preferência, para tirar a sede e para
a reposição do líquido perdido pela queimadura.
Os médicos especialistas recomendam, quando a queimadura é extensa e, principalmente,
quando atinge os membros, praticar a venóclise ou usar cateter de grosso calibre e iniciar a
hidratação, antes que o edema inflamatório se instale (ligar soro na vítima).
SEDATIVOS
Em nosso Sistema, em que o tempo de transporte do local do acidente e a chegada ao pronto
socorro oscilou em média de l3 minutos, o sedativo, por qualquer via administrada não terá
atingido o efeito máximo, não minorando a dor e podendo prejudicar o exame do médico
plantonista.
Quando houver necessidade de sedarmos o acidentado, utilizamos sedativos potentes como a
morfina ou derivados da Meperidina (Demerol ou Dolantina) depois de afastada a presença de
lesões cranio-encefálica, raqui-medular ou a insuficiência respiratória.
M. OKUMURA
(fig.125)
MEDIDAS GERAIS PARA A MANUTENÇÃO DAS CONDIÇÕES VITAIS
No Sistema, devido à rapidez no atendimento das vítimas de acidentes nas rodovias, não
perdemos o precioso tempo procurando estabilizar as condições vitais e nem preencher o
formulário da escala de gravidade das lesões (AIS); procurava-se transportar a vítima o mais
54
rapidamente possível para o hospital, sem prejuizo das precauções e providências necessárias,
executadas no local do acidente.
Lembrar sempre que o motorista, quando habilitado, presume-se ser um indivíduo em perfeito
estado de saúde, até o momento do acidente.
Desde que as medidas preventivas não o evitaram, o melhor tratamento seria aquele que, ao
acontecer o acidente, a vítima ao ser ejetada do veículo sinistrado, fosse entregue às mãos de
um cirurgião, dentro de um pronto socorro.
Como desfecho, citaremos um exemplo típico das dificuldades que tivemos no exercício de
nossa profissão, nas rodovias: um veículo de marca Passat transitava em excesso de
velocidade ao nivel do Km. 14 da Rodovia dos Imigrantes e o motorista perdeu o controle,
chocando-se contra a coluna do viaduto.
M. OKUMURA
(fig. 126)
O motorista ficou preso nas ferragens, semi-consciente, com fratura-luxação da articulação
coxo femural esquerda e contusão tóracico abdominal.
Devido à fratura-luxação ele teve perda sangüínea acompanhada de palidês cutâneo-mucosa,
esfriamento da pele que se tornou úmida.
Incontinenti, ao chegarmos ao local, como o vidro da janela lateral posterior esquerdo estava
quebrado, num impulso, entramos no compartimento interno do veículo.
Quando já estávamos dentro do carro, prestando os primeiros socorros, inclusive aplicando
sedativo na veia; o operador do guincho gritou para os presentes: cuidado, não fumem ou
acendam fósforo porque o Dr. Okumura está lá dentro!
Com a colaboração dos bombeiros e dos policiais militares, conseguimos resgatar a vítima e
transporta-la para o hospital.
M. OKUMURA
(fig.127)
O preenchimento dos formulários de AIS no local do acidente, como a Escala de Glasgow, etc,
para nós tem apenas valor acadêmico e que nada beneficiará as vítimas. Interessa-nos
somente a conduta adotada após a entrada do paciente no hospital, após um diagnóstico
preciso e tratamento adequado.
Concluindo podemos dizer que:
“A MEDICINA SE APRENDE E SE EXERCE COM HUMILDADE’’
55
ATENDIMENTO PRE HOSPITALAR DE VITIMAS DE ACIDENTES DE TRAFEGO
Analisando o desempenho do Serviço de Atendimento de Primeiros Socorros nestes 20 anos:
total de atendimento: 97.755 assim distribuidos: SAI:- 36.246, SAB - 44.088 e SIT - 17.421,
sendo que somente nestes 15 últimos anos (1981-1995) temos
a estatística do
acompanhamento hospitalar.
Do total das vítimas acidentadas nas rodovias, 39,487 foram atendidas pelas nossas equipes;
sendo transportadas 34.331 (86,9%) para os hospitais de retaguarda previamente
selecionados e 5.156 (13,1%) para outros hospitais.
Além das vítimas de acidentes rodoviários, as equipes atenderam e transportaram 22.095
(35,9%) pessoas Extra SAU, envolvendo os mais diversos casos: picada de cobra, gestantes,
assalto, embriagues, etc. Do total de 61.582 vitimas (SAU + Extra SAU) atendidas pela equipe
de primeiros socorros, esses 22.095 casos representam 35,9%.
M. OKUMURA
(fig.128)
Baseado nessa infra estrutura, o tempo de atendimento entre a informação do acidente e a
chegada da vítima ao hospital variou.
TEMPO DE ATENDIMENTO
Estudo comparativo entre o atendimento pelas ambulâncias e os helicópteros:
AMBULANCIA
HELICÓPTERO
1- saída
1 a
2 minutos
1 minuto
2- chegada ao local
5 a
8 minutos
9 minutos
3- atendimento no local
2 a 8 minutos
18 minutos
4- chegada ao hospital
6 a 13 minutos
9 minutos
TOTAL
14 a 31 minutos
37 minutos
Se analisarmos somente o destino das 34.331 (86,9%) vitimas (SAU) transportadas para os
101 hospitais de retaguarda, que mantém convênio, verificamos que, 29.005 (84,5%)
politraumatizados, depois de submetidos a exame clínico, radiológico, ultrassonográfico, de
laboratório e pequenas cirurgias, foram dispensadas como portadores de lesões leves e as
outras 5.326 (15,5%) internadas com lesões graves.
56
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES:
1- Cabeça
15,8%
2- Regiãoorbitária
6,6%
3- Membro superior direito
13,4%
4- Membro superior esquerdo
12,4%
5- Membro inferior direito
12,3%
6- Membro inferior esquerdo
11,4%
7- Tórax
11,6%
8- Abdome
6,5%
A evolução demonstrou que do total de pacientes internados, 5.326 tiveram alta hospitalar,
depois de receberem tratamento, sendo: clínico, 3.784 (71,0%), cirúrgico 237 (4,4%) e que
1.305 (24,5%) não suportaram o trauma e faleceram, conforme dados fornecidos pelo Serviço
de Arquivo Médico e Estatístico - SAME dos hospitais, representando 1,8% do total, enquanto
4.646 (8,3%) faleceram no local, totalizando 5.951 (10,1%) de mortos para 752.257.963
veículos que circularam com uma incidência de 12,64 óbitos/10.000 veículos.
ESTATÍSTICA
Sakamoto (1997) referiu que nunca encontrou estatísticas de acidentes de tráfego que
referissem as condições de atendimento das vítimas durante o período de internação
hospitalar, limitando a apresentarem a mortalidade baseados em dados de médicos legistas,
neurocirurgiões, traumatologistas ou intensivistas.
De 30 de outubro de 1993 a março de 1995, AERO-MEDICO UNICOR - DERSA com
helicópteros estacionados na Rodovia dos Imigrantes (Km. 35 e 60) e Rodovia dos
Bandeirantes (Km. 58), nos respectivos helipontos; ambulâncias, Polícia Rodoviária, e
hospitais de retaguarda.
M. OKUMURA
(Fig.129)
A equipe era constituída de um piloto com experiência em resgate e um médico intensivista ou
anestesista.
57
A configuração das aeronaves era de equipamentos portáteis para monitorização, ventilação
mecânica, ressuscitação, imobilização simples e material para atendimento de primeiros
socorros.
Durante o período de um ano, 1.408 vitimas de acidentes foram transportadas pelas
ambulâncias, sendo 1.991 (82,7%) dispensadas dos pronto socorros e 417 (17,3%) admitidas
devido à gravidade, tendo 17,6% falecidos.
Os helicópteros transportaram 107 das 110 vítimas para os hospitais, falecendo 12 delas
(13,7%); e 3 faleceram nos locais de acidentes (2,21%), totalizando 16,59%) .
O helicóptero demorava 1 minuto para decolar e 9 minutos para chegar ao local do acidente; o
médico demorava 18 minutos para examinar a vítima e prestar os primeiros socorros e em 9
minutos chegava ao hospital, totalizando 37 minutos.
A utilização dos helicópteros teve importante papel para a complementação do serviço de
ambulâncias, apesar das diversas dificuldades encontradas, como condições climáticas,
principalmente
nos períodos de chuvas e durante o outono e inverno, devido a neblina na Serra do Mar, rede
elétrica onde os fios e cabos de alta tensão cruzam as rodovias, sem a devida sinalização
aérea e, máxime, o
número reduzido de hospitais com heliponto em condições para pouso de helicópterosambulância.
M. OKUMURA
(fig.130)
Apesar das dificuldades, o serviço de resgate aéreo teve um importante papel para o
transporte aéro-médico de hoje, pois propiciou o início de um mercado que no Brasil não
existia, ou melhor, existia de forma improvisada, sem fiscalização rigorosa dos órgãos
aeronáuticos competentes. Atualmente, encontramos empresas dedicadas ao transporte aéromédico, as quais fazem somente o transporte inter - hospitalar, ficando sob a responsabilidade
da Defesa Civil e Forças Armadas os serviços de resgate aéreo.
CONCLUSÃ0
Podemos considerar o Serviço de Atendimento de Primeiros Socorros que introduzimos no
Brasil, como SIMPLES, EFICIENTE, RÁPIDO, RACIONAL E ECONÔMICO, próprio para a
realidade brasileira e dos países em desenvolvimento.
58

ServiÃ§o de Atendimento de Primeiros Socorros

Transcrição

Documentos relacionados

ficha 2 - ABciências.Webnode.pt

Manual técnico - camp. sem fio

a importância da ortodontia preventiva e

Pseudomonas syringae pv. actinidiae Takikawa et. al. em plantas de

Histograma - Lupércio F. Bessegato

Iniciar Sessão - www.mosteiroecavado.net

COR-1000 NW 9 COR-1500 NW 15 COR

Calefactor Fan heater Convecteur soufflant Aquecedor

6º DV HISTÓRIA DA ARTE TEXTO COMPLEMENTAR

Leis de Kirchoff - Faculdade de Ciências Integradas do Pontal