Fisioterapia na lesão medular

Universidade Católica de Pernambuco
Centro de Ciências Biológicas e Saúde
Curso de Fisioterapia
Disciplina de Fisioterapia Aplicada à Neurologia
Fisioterapia na lesão medular
Profa. Ana Karolina Pontes de Lima
Recife, 2012
Medula Espinhal
Medula = miolo; o que está dentro
É uma massa cilindróide e longa (homem adulto ~ 45 cm ) de
tecido nervoso situada dentro do canal vertebral sem
entretanto ocupá-lo completamente.
Limite superior: Abaixo do forame magno do osso occipital.
Limite caudal: L2 (adulto).
A medula termina afinando-se para formar um cone, o cone
medular, que continua com um delgado filamento meníngeo, o
filamento terminal.
Lesão Medular (Definição)
“Qualquer lesão da medula, do cone
terminal ou da cauda equina
acompanha-se obrigatoriamente por
deficiências motoras, sensitivas e
neurovegetativas refletindo em
alguma região do corpo.””
(Pape In Becker, 2008)
Lesão Medular (Etiologia)
TRAUMÁTICAS
o
80% DOS CASOS
• Fraturas-luxações:
Acidentes
automobilísticos
Quedas de alturas
Esportes
Acidentes de trabalho
• Ferimentos
Armas de fogo
Armas brancas
NÃO-TRAUMÁTICAS
o
20% DOS CASOS
• Tumorais
• Infecciosas
• Vasculares (mal
formação arteriovenosa,
trombose, embolia ou
hemorragia)
• Degenerativas
(Espondilose)
• Malformações
(Mielomeningocele)
(Staas Jr, et al In DeLisa, 2002)
Lesão Medular Traumática (Epidemiologia)
• Incidência anual com hospitalização é de 30 a 40 por milhão.
• Ocorre principalmente em adultos jovens (16 a 30 anos).
• O sexo masculino é responsável por cerca de 80% dos casos.
• Mais comuns em julho e menos em fevereiro.
• O dia mais comum da lesão e o sábado.
(Staas Jr, et al In DeLisa, 2002)
IBGE (CENSO 2000)
200.000 paraplégicos e 50.000 tetraplégicos no Brasil em uma população de
169.872. 856 pessoas.
Lesão Medular Traumática (Classificação)
Quanto ao nível neurológico
A terminologia indica o nível geral da lesão de coluna vertebral e
da perda de função:
 PARAPLEGIA Segmentos torácico, lombar ou sacral.
 TETRAPLEGIA  Segmentos cervicais.
* Alguns autores: Acima ou abaixo de T1
(Rowley, et al In Stokes, 2002)
Lesão Medular Traumática (Classificação)
Designação do nível da lesão
•
Indicar o segmento mais distal com função normal em que a
raiz nervosa não foi afetada.
•
Indicar os achados neuromusculares:
•
Função normal: Teste de FM (Grau 3)
•
Lesões transversas: completa x incompleta.
•
Lesões oblíquas: lesão sensorial/motora assimétrica.
(Staas Jr, et al In DeLisa, 2002)
Lesão Medular Traumática (Classificação)
Lesões transversas
Completas
Incompletas
•
Não há função motora
sensorial abaixo do nível
lesão.
ou
da
•
Preservação de alguma função
motora ou sensorial abaixo do nível
da lesão.
•
Causas:
• Transecção completa
• Compressão grave
• Comprometimento
vascular
extenso à medula
•
Causas:
• Contusões (Pressão sobre a
medula de osso ou tecido
deslocado)
•
O retorno precoce da função é
geralmente considerado um bom
sinal de prognóstico.
•
Prognóstico é mais reservado.
(Pape In Becker, 2008)
Lesão Medular Traumática (Classificação)
Área da lesão
Síndrome central da medula cervical
•
Predominam lesões das vias nervosas mais
curtas.
•
Resulta deficiências mais acentuadas em
MMSS.
•
Causas: típica em idosos com espondilose
cervical.
(Pape In Becker, 2008)
Lesão Medular Traumática (Classificação)
Área da lesão
Síndrome medular anterior
•
Perda motora completa inferior a lesão.
•
Perda da sensibilidade superficial.
•
Preservação da sensibilidade profunda.
•
Causas: embolia
anterior.
da
artéria
espinhal
(Pape In Becker, 2008)
Lesão Medular Traumática (Classificação)
Área da lesão
Síndrome de Brown-Séquard
•
Paralisa motora ipsilateral.
•
Perda da sensibilidade superficial contralateral.
•
Causas: ferimentos com arma branca.
(Pape In Becker, 2008)
Lesão Medular Traumática (Classificação)
Área da lesão
Síndrome Medular Posterior
•
Perda da sensibilidade profunda.
•
Preservação da função motora e das vias
da dor e temperatura.
•
Obs: o pcte pode apresentar ataxia
devido a perda da propriocepção.
(Rowley, et al In Stokes, 2002)
Lesão Medular Traumática (Classificação)
Área da lesão
Lesão de cone e cauda eqüina
Cone medular: Borda inferior de L1
(afilamento distal da ME em forma de cone)
• Disfunções de bexiga, intestino e MMII.
Cauda eqüina: Abaixo do cone
(raízes nervosas dos últimos nn espinhais – L2
a S4)
• Paralisia Flácida.
• Interrupção variável da raiz sacral.
(Rowley, et al In Stokes, 2002)
Lesão Medular Traumática (Quadro clínico)
•
Fase de Choque Medular:
- Cessação de toda a função do SN, abaixo do nível da lesão da ME.
- Em geral dura em torno de 24 horas, mas pode levar semanas.
- Reflexo bulbocavernoso positivo no final desta fase (exame retal
realizado pelo médico).
•
Comprometimento motor e sensorial abaixo do nível da lesão:
- Dependem do nível neurológico, se completa/incompleta, se a lesão foi
transversa ou oblíqua (assimetria ou simetria)...
- Dermátomos e miótomos (Escala ASIA)
(Rowley, et al In Stokes, 2002)
NÍVEL NEUROLÓGICO X NÍVEL MOTOR X NÍVEL SENSITIVO
Lesão Medular Traumática (Dermátomos)
Cada nervo espinhal
inerva um “campo
segmentar” da pele,
chamado de
dermátomo
Lesão Medular Traumática (Miótomos)
C5
FLEXORES DO COTOVELO
C6
EXTENSORES DO PUNHO
C7
EXTENSORES DO COTOVELO
C8
FLEXORES DOS DEDOS
T1
ADUTOR DO DEDO MÍNIMO
L2
FLEXOR DO QUADRIL
L3
EXTENSOR DO JOELHO
L4
DORSIFLEXORES DO TORNOZELO
L5
EXTENSOR DO HÁLUX
S1
FLEXORES PLANTARES
Lesão Medular Traumática (ASIA)
Lesão Medular Traumática (ASIA)
Lesão Medular Traumática (Quadro clínico)
•
Alterações da termorregulação:
- Disfunção autonômica simpática.
- Perde-se: habilidade de tremer, vasodilatação em resposta ao calor ou
vasoconstricção em resposta ao frio.
• Comprometimento respiratório:
- Lesões em T1 e acima perdem 40-50% da função respiratória.
- Lesões cervicais (capacidade vital 20% do esperado).
•
Espasticidade:
- Após a fase de choque medular - SNMS
(Pape In Becker, 2008)
Lesão Medular Traumática (Quadro clínico)
•
Disfunções vesicais e intestinais:
- Infecções no trato urinário.
- Reabilitação especifíca.
•
Disfunção sexual:
- Pode resultar em deficiência de ereção, ejaculação, orgasmo,
lubrificação vaginal.
- Fertilidade em mulheres preservada, gestação com supervisão.
(Pape In Becker, 2008)
Lesão Medular Traumática (Diagnóstico)
•
Exame clínico.
•
Exames complementares:
- Raio X
- Ressonância Nuclear Magnética
- Tomografia Computadoriazada.
(Rowley, et al In Stokes, 2002)
Lesão Medular Traumática (Complicações)
•
Infecções, TVP.
•
Úlceras de pressão.
•
Disreflexia autonômica.
•
Hipotensão postural.
•
Contraturas e dor.
•
Perda da massa óssea.
•
Complicações emocionais.
(Pape In Becker, 2008)
Lesão Medular Traumática (Tratamento)
• Agudo:
-Imobilização, colar cervical, suporte cárdiorrespiratório, estabilização
mecânica espinhal.
-Cirúrgico (redução de fraturas e luxações, artrodese, descompressão
medular).
• Reabilitação:
-Fisioterapia motora e respiratória.
-Profilaxia de infecções e TVP.
-Tratamento da espasticidade.
-Relaxantes musculares e agentes espasmolíticos e agentes químicos
injetáveis.
-Social e psicológica.
(Pape In Becker, 2008)
FASE DE REABILITAÇÃO
• Quadro clínico estável.
• Limitações/incapacidades estabelecidas.
• Treino das capacidades residuais.
EXPECTATIVAS FUNCIONAIS
Traçar metas/objetivos funcionais de
acordo com o nível da lesão de cada
paciente
NÍVEIS C1-C3
Tetraplegia alta
Movimentos da face e
do pescoço
•
Necessidade
de
suporte
ventilatório devido à perda da
inervação do diafragma.
•
Dependência total nas AVDs.
•
Tecnologia assistiva: interruptores
leves, viradores de página, botões
de alarme.
•
Cadeira de rodas elétrica (encosto
alto, reclinável,suporte de tronco,
controles com interruptores de
sopro ou com bastão).
NÍVEL C4
•
Inervação do diafragma
(ou quase toda) preservada.
•
Controle dos movimentos de cabeça e pescoço (podem
encolher os ombros).
•
Necessita de suporte ventilatório para respirar, mas é
possível respirar espontaneamente.
•
Alguma independência na alimentação (equipamentos
especializados)
ou na operação de cama ajustável
(controle adaptado).
NÍVEL C5
•
Controle dos mov. de cabeça, pescoço e ombros. Fazem
flexão de cotovelos e supinação de antebraço.
•
Possível independência alimentação e higiene (assistência
especializada: órteses de punho p/segurar objetos).
•
Alívio de pressão (inclinação p/ frente/lados).
•
Cadeira de rodas
superfícies lisas).
•
Cadeira de rodas motorizada (controles de mão) usada
para AVDs.
manual
(curtas
distâncias
sobre
NÍVEL C6
•
Habilidades anteriores associadas ao ganho da extensão do
punho e pronação.
•
Tarefas diárias de alimentação, banho, higiene pessoal e
limpeza c/+ facilidade (equipamentos especializados).
•
Alívio de pressão, e virar na cama.
•
Transferências independentes (placa de deslizamento).
•
Cadeira de rodas p/ AVDs e motorizada para maior facilidade
e independência.
NÍVEL C7
•
Capacidade adicional para estender os
cotovelos.
•
Também podem se tornar independente
para
higiene,
limpeza
extremidade
inferior, e cuidado intestinal (adaptaçoes).
•
Cadeira de rodas (alívio de pressão,
transferências, mobilidade).
•
Independência na alimentação, em vestir
a parte superior do corpo, tomar banho,
mobilidade na cama,
NÍVEL C8
•
Controle para flexão dos dedos (preensão manual).
•
Tem mais força e precisão nos movimentos dos dedos.
•
Atividades diárias independente,
dispositivos de auxílio.
sem
necessidade
de
NÍVEIS T1 – T12
•
Função de todos os músculos dos MMSS, inclusive para a
função da mão.
•
Melhor controle de tronco
•
Alto nível de independência em quase todas as atividades.
•
Treinamento avançado de cadeira de rodas.
NÍVEIS L1 – L5
•
Flexão e adução do quadril, extensão (L2-L4) e flexão do
joelho (L4-L5).
•
Dirigir de forma mais independente.
•
Deambulação comunitária possível.
- Órteses de perna e tornozelo-pé;
- Muletas ou bengalas
NÍVEIS S1 – S5
•
Dependendo do nível da lesão, existem vários graus de
retorno voluntário da bexiga, intestino e das funções sexuais.
•
Maior capacidade de andar com poucos ou nenhum dispositivo
de apoio.
•
Cuidados com a pele;
•
Mudanças de decúbito
•
Prevenção de TVP;
•
Prevenção da osteopenia (FES, ortostatismo, marcha);
•
Tratar a bexiga neurogênica.
•
Treino de transferências;
• Atividades de solo:
- Rolar
- Decubito ventral apoiado nos cotovelos → sobre as mãos
- Decúbito dorsal sobre os cotovelos
- Sentado com joelhos estendidos
- Quadrupedia
- Ajoelhado
- De pé
Utilizar recursos e técnicas variadas nessas posturas: espelho,
FNP, tapings, atividades de equilíbrio, push-up, treino de
transferências, bola suiça…
•
Cinesioterapia
- Alongamentos (ativos, ativo-assistidos, bola).
- Fortalecimento muscular seletivo e funcional (FNP, FES…).
- Treino de equilíbrio
•
Ortostatismo (dispositivos auxiliares: cama ortostática,
tutor longo, tala extensora).
•
Fisioterapia aquática.
•
Orientações.
Lesão Medular Traumática (Prognóstico)
• Plasticidade da medula espinhal
-Secção periférica → regeneração axonal → retorno significativo
da função.
-Alguns estudiosos acreditam que não existe regeneração
espontânea do SNC.
- Meta: máximo de autonomia nas AVD’s, AVP’s, lazer…
(Pape In Becker, 2008)
Referências
•
Stokes, M. Neurologia para fisioterapeutas Editorial Premier: São Paulo, p.
117-133.
•
Umphred, D. A. Reabilitação Neurológica. Manole: São Paulo, p. 506-560.
•
Hüter-becker, A.; Dölken, M. (Edt). Fisioterapia em neurologia. São Paulo:
Santos, 2008. 409 p.
•
DeLisa, J.A., et al. Tratado de Medicina de Reabilitação. São Paulo: Manole,
2002. p. 1325-1360.