Mielograma
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Mielograma
+ M.V. MSc. Samantha Ive Miyashiro FMVZ – USP Mielograma Indicações e interpretação + O sangue 6 a 10% do peso corpóreo Constituição: Meio líquido – plasma: 90% água + proteínas, nutrientes, íons eritrócitos (ou hemácias) Elementos figurados leucócitos plaquetas Elementos gasosos – O2 e CO2 + O sangue Funções Transporte O2, CO2, H2O, eletrólitos, nutrientes, metab, hormônios Regulação Temperatura pH (capacidade de tamponamento via prot plasm e HCO3-) volemia, pressão sang Proteção Coagulação sanguínea, imunidade + Hematologia Medula Óssea Hematopoiese Eritropoiese He Granulopoiese Leuco Megacariocitopoiese Plaq Sangue periférico Hematopoiese Wikipedia Identificação das linhagens Mielóide Linfóide Wikipedia Hematopoiese Hematopoiese e linfopoiese Manual of canine and feline haematology and transfusion medicine. M Day, A Mackin, J Littlewood. BSAVA, 2000 Escala maturativa piramidal Compartimento de proliferação Compartimento de maturação + Eritropoiese Eritropoetina CFU-E Hemoglobinização Pró-eritroblasto Eritroblasto basofílico Proliferação Eritropoetina Fatores dietéticos: complexo B vitamina C Eritroblasto policromático Eritroblasto ortocromático Maturação Reticulócito Ácido fólico Minerais Eritrócito (ferro, cobre, cobalto) Proteínas Sangue periférico Tempo para produção: ~ 5 a 7 dias 1 CFU-E : 16 eritrocitos + Granulopoiese Metamielócito Bastonete Neutrófilo segmentado Mielócito Promielócito Mieloblast o Compartimento de proliferação Compartimento de maturação + Série Megacariocítica Megacarioblasto Promegacariócito Megacariócito Basofílico Megacariócito Maduro + Megacarioblasto Promegacariócito Megacariócito Basofílico Megacariócito Maduro + Hematopoiese Ilhotas hematopoiéticas Trabéculas ósseas Microambiente medular Estroma medular Células estromais: céls endoteliais, fibroblastos, macrófagos, adipócitos, linfócitos Matriz extracelular: proteínas ligantes, fibronectina, etc + Tempo na medula e no sangue Hemácias: MO: 7 dias SP: 100 dias Granulócitos: MO: 6 dias SP: 4 a 8 horas Plaquetas: MO: 3 dias SP: 4 a 6 dias Todas as células sanguíneas produzidas na são MO ao mesmo tempo, o tempo todo!!! + Medula Óssea + Medula Óssea + Outros tipos celulares Série linfo-mono-plasmocítica Células reticulares/ estromais Mastócito + Nurse cell + Outros tipos celulares Osteoclasto Figuras de mitose Cariorexis Núcleos livres Osteoblasto + Dinâmica das células sanguíneas Produção Perda/ destruição Estado normal + Medula Óssea Função: Renovação das células do sangue Adaptação permanente às necessidades + Alterações em sangue periférico Procurar justificativa/ correlação com o quadro clínico Citopenias/ ...citoses Anemia/ eritrocitose Neutropenia/ neutrofilia Trombocitopenia/ trombocitose Anormalidades de comportamento ou resposta celular Ex.: eritroblastose sem reticulocitose Atipia celular Ex.: eritroblastos com nucleação bizarra Blastos circulantes neoplasia ou lesão de parede sinusoidal de MO + Problemas com as céls sanguíneas Perda Hemorragia (aguda ou crônica), consumo Destruição Hemoparasitas, proc imunomediados, toxinas, venenos, calor, radiação, drogas Produção Ahhhhhh...... + Problemas de produção Por que a medula não está produzindo? Falta matéria prima Deficiências nutricionais (Fe, B12, ác. Fólico, Co, Cu, B6) Falta estimulação Fatores de estimulação (Epo, GM-CSF, citocinas) Falta espaço Mieloptise (invasão da medula óssea) + Problemas de produção Por que a medula não está produzindo? Não deixam! Doença inflamatória crônica Drogas, estrógeno, radiação Ags infecciosos Não dá... Hipoplasia grave/ aplasia + Problemas de produção Por que a medula está produzindo tanto? Porque precisa! Eritrocitose secundária compensatória Reação leucemóide Trombocitose reativa Porque mandam secreção de Epo Porque sim... Leucemias + Avaliação microscópica da MO Aspirado de medula x biópsia fragmentar + Observação quanto à avaliação da MO Aspirado de medula x biópsia fragmentar A classificação morfológica apenas, por qq um dos métodos, já é considerada insuficiente. A classificação correta das leucemias exige testes complementares (p.ex. imunofenotipagem, testes de clonalidade) + Celularidade Celularidade: Hipocelular Normocelular Hipercelular Obs.: células gordura Jovem 75% 25% Adulto 50% 50% Idoso 25% 75% + Grumo Mielograma Avaliação Hipo/hipercelularidade (em relação à idade) Avaliação de celularidade das linhagens hematopoiéticas Avaliação das linhagens hematopoiéticas Normo/ hipo/ hiperplasia de série Morfologia e escala maturativa Contagem relativa (%) de blastos Observação dos tipos celulares Observação de outras populações celulares Contagem relativa de outros tipos celulares mastócitos, plasmócitos Presença de metástases + Observações quanto ao mielograma Hemodiluição Aspirado seco Hipercelularidade Hipocelularidade A distribuição da lesão pode ser (multi)focal, dificultando o diagnóstico + Relação mielóide:eritróide Rel M:E ___nº células mielóides___ nº céls eritróides nucleadas Canino: 1,25 (0,75 – 2,53) Felino: 1,63 (1,20 – 2,15) Equino: 0,93 (0,50 – 1,50) Bovino: 0,71 (0,31 – 1,85) Interpretação junto com o hemograma!!! + Como e onde coletar? Medula óssea vermelha (ativa) Crista ilíaca Asa do íleo Costelas Esterno Fêmur (fossa trocantérica) Úmero proximal + Material Agulha hipodérmica (40 x 16 / 40 x 12) Illinois (esternal / ilíaca) Rosenthal (BD) Jamshidi Osgood Anticoagulante EDTA 3 % (em sol. fisiológica estéril) – 1: 10 EDTA de tubo estéril Seringa de 10 ou 20 ml + Agulha + + Asa do íleo + Asa do íleo + Asa do íleo + + Crista ilíaca + + Fêmur + + Úmero + Úmero + Aspiração da amostra + Aspiração da amostra + Lâminas + Preparação da lâmina Esfregaço + Esfregaço + Preparação da lâmina Squash + Squash + Lembrete... Qualidade da amostra!!! Fixação das lâminas (secar ao ar) Manter as lâminas longe de calor e umidade! Utilizar transporte adequado Grande quantidade de material NÃO SIGINIFICA Material de grande qualidade! + AGENTES POTENCIALMENTE CAUSADORES DE LESÃO MEDULAR + Informações de pacientes com pancitopenia Recebeu alguma medicação em 4 semanas? O paciente foi exposto a alguma medicação humana? O paciente viajou para algum lugar ou mudou de ambiente ou o ambiente mudou? Qual o histórico de vacinação? Tem contactantes? Qual o grau de convívio? Teve problemas prévios de saúde? Teve exposição a químicos? Cão, macho castrado? Fêmea, cisto ovariano? Kearns, S.A.; Ewing, P. Causes of canine and feline pancytopenia. Compendium of Continuing Education. February, 2006, p.122-133. + Caso clínico - Apolo Cão, 9 anos, castrado, Setter Irlandês Retirado de entidade protetora há 1 ano. Prop. Relata aumento da queda de pêlos e diminuição da atividade física Exame físico: temp. normal, aumento da frequência de pulso. Alopecia bilateral simétrica com fraqueza intensa, perda de peso e palidez de membranas mucosas. Massa abdominal à palpação. + Caso clínico - Apolo He 1,3 x 106 VCM 69 Leuco 3895 Ht 9% CHCM 33 Ne 2805 Hb 3.0 g/dl PP 7.1 Li 1051 Ret 10400/µL Mo 39 Plaq 43.000/µL Eos --- Pancitopenia mielograma: medula hipocelular, pouquíssimos precursores eritróides, granulocíticos ou megacariocíticos. Intensa infiltração gordurosa. Concl: Hipoplasia medular grave. Citologia da massa abdominal: Sertolinoma Drogas associadas à supressão/ desarranjo/ hipoplasia medular + AINEs Fenilbutazona Ácido meclofenâmico Quimioterápicos Ciclofosfamida Citosina arabinoside Doxorubicina Vinblastina Hidroxiuréia Lomustina (CCNU) 5-fluorouracil Carboplatina Azatioprina Antibióticos Anti-helmínticos Albendazole Sulfadiazina- trimetoprim Cefalosporinas Febendazole Outros Quinidina Estrógeno Tiacetarsimida Captopril Griseofulvina Methimazole Noxema Skin Cream (Procter & Gamble) + Caso 4 Cão, SRD, Fêmea, 10a Paciente renal crônica (cirurgia de ureter), cistites recorrentes Ht 47% PP 7,2 g/dL Dens 1,011 He 20 – 25 pH 7,0 Leuco Incont Uréia 63,5 mg/dl Prot + Céls ves + Creat 2,78 g/dl Sg ++ Bact ++ Urocultura: Staphylococcus sp ATB: amicacina, clavulin, azitromicina, cefalexina, ceftiofur, cipro, cloranfenicol, enrofloxacina, genta, norflo, sulfa + Caso 4 Depois de + 10 dias, com bactrim, melhora discreta do quadro clinico He 5.56 Uréia 46.8 mg/dl Ht 38 Creat 2.08 g/dl Hb 12.5 PP 8.0 Leuco 1000 Trombocitopenia (+) Anisocitose (+) USG: Fig,baço: NDN Rim E: dimensões normais, contorno irregular,perda dos limites córticomedulares + Caso 4 Depois Urina de 20 dias: normal (cultura negativa) Leucopenia persistente Função hepática e eletrólitos normais Creat 2,39/ Uréia 52,9 Continuava com bactrim e buscopan USG normal (exceto pelos rins) + Caso 4 - mielograma MO hipercelular. Rel M:E = 2,22 SE: mod diseritropoiese SM: grave disgranulopoiese SMega: SLMP: leve hiperpl de série. Macr com int ativ, figuras de leucofagocitose Presença de população blástica importante (18%) Observado tb em: Ingestão de moedas, agulhas Dishematopoiese! + Alterações morfológicas e quantitativas Alterações morfológicas e quantitativas + Alterações celulares gerais Vacuolização Assincronia citoplasmática de maturação N:C Formas Retardo gigantes na escala maturativa + Medula óssea doente Dishematopoiese Diseritropoiese He Disgranulopoiese Leuco Dismegacariocitopoiese Plaq Sangue periférico + Diseritropoiese Nucleação Mitose bizarra, binucleação, fragmentação nuclear atípica Sideroblastos Macrocitose/ em anel, siderócitos megalocitose (normocromia) + Disgranulopoiese Binucleação, Granulação multinucleação, fragmentação nuclear citoplasmática anormal Hipersegmentação Hiposegmentação Núcleo em anel Mitose atípica + Dismegacariocitopoiese Megacariócitos anões Multinucleação, Núcleos hipolobulação dispersos/ desnudos Macroplaquetas hiper ou hipogranuladas Harvey, 2001 emperipolese + Agentes infecciosos Virais Riquetsiose Parvovirus Cinomose FeLV* FIV Ehrlichia sp Fungo Histoplasmose Qq fungo sistêmico Bactérias Micobacteriose Qq septicemia Mycoplasma-like M. haemofelis M. haemominutum M. haemocanis Protozoários Cytauxzoonose Babesiose Leishmaniose + Caso 3 Cão, SRD, macho, 5 anos Cão errante Anemia normocítica normocrômica não responsiva aos tratamentos preconizados (compl. vit. e sulfato ferroso) Medula óssea: Diseritropoiese intensa Leishmania + Mecanismos imunológicos Aplasia pura de série vermelha ou branca Anemia hemolítica imunemediada Trombocitopenia Anticorpos imunemediada anti-rhEPO Possível envolvimento do sistema imune + Caso 5 Can, Akita, Anemia fêmea, não castrada, 13 anos persistente He 2,3 Leuco 16700 Ht 14 Hb 4,1 Li 501 Ret Raros Mo 334 Plaq 977.000 Eos 0 Ne 15865 Ne hiperseg ++ + Caso 5 Massa abdominal USG: linfonodo? ovário? citologia: apenas sangue periférico e macrófagos Cirurgia Mielograma hipercelularidade, hiperplasia de todas as linhagens. Discreto macrófagos com intensa atividade e evidentes depósitos de Fe intracitoplasmáticos Histopatológico Hemangiosarcoma + Neoplasias hematopoiéticas Doença mieloproliferativa Doença linfoproliferativa Classificação Origem do clone celular Mielóide Linfóide Wikipedia Classificação Maturidade do clone celular Associada às manifestações clínicas Leucemia Aguda Leucemia Crônica Predomínio de células imaturas Grande quantidade de células maduras Manual of canine and feline haematology and transfusion medicine. M Day, A Mackin, J Littlewood. BSAVA, 2000 + Classificação das Neoplasias Hematológicas Mieloproliferações Linfoproliferações Aguda Aguda Leucemia Mielóide Aguda Leucemia Linfóide Aguda Crônica Crônica Crônica Leucemia Mielóide Crônica Leucemia Crônica Leucemia Linfocítica Linfocítica Crônica Policitemia Vera Linfoma Linfoma Trombocitemia essencial Mieloma Múltiplo Mieloma Múltiplo Mielofibrose Leucemia Linfocítica Crônica LLC Linfocitose Linfócitos persistente (>3 meses) pequenos típicos valores variáveis e flutuantes Cães: > 20mil Li/mm3 anemia normo normo (>50%) e trombocitopenia (25-50%) AHIM, aplasia pura de série eritróide, hipercalcemia Gamopatia monoclonal em 2/3 dos casos embora a maioria dos casos seja de cél T LLC cél B: dç medular primária; linf peq >30% em MO apesar da morfologia bem diferenciada, a função pode estar alterada Acúmulo de células de vida longa LLC cél T de linf de grandes grânulos: dç esplênica primária Schalm’s Veterinary Hematology, 2010 + Leucemia Linfocítica Crônica LLC Linfocitose Linfócitos pequenos típicos persistente (>3 meses) valores variáveis e flutuantes Gatos: Previamente testados para FIV/FeV > 25- 50 mil Li/mm3 MO: >20% Li maduros (Withrow, ) Geralmente FeLV negativo Predomínio de céls T anemia (61%), trombocitopenia (38%), neutropenia (16%), neutrofilia(50%) Schalm’s Veterinary Hematology, 2010 Withrow + Diagnóstico Diagnóstico confirmatório: demonstração de clonalidade dos linfócitos do sangue (imunofenotipagem). Li em MO: > 30% Sombras nucleares ou céls de Grumprecht + Caso 2 Cão, fêmea, 9 anos, Doberman Fraqueza Alerta de MP e ataxia há 2 semanas e responsivo He 4,9 Ht 31 Hb 18,9 Plaq 236.000 Leuco 6600 Ne 5676 Li 726 Mo 66 Eos 132 + Caso 2 Uréia 59 mg/dl Creat 1,54 ,g/dl PT 12,0 g/dl Alb 2,2 g/dl ALT 19 U/L FA 84 U/l Eletroforese: Gamopatia monoclonal + Caso 2 Rx: áreas de lise óssea em coluna vertebral Medula óssea: ~100% plasmócitos: Mieloma múltiplo + Mieloma múltiplo 1% dos tumores malignos em animais Tumor de LB em MO – proliferação de plasmócitos 8% dos tumores hematopoiéticos, 3,6% tumores em ossos Geralmente, produção monoclonal de Ig (IgG, IgA) Diagnóstico Plasmócitos em MO (>5-15%; gatos: > 10% + atipia celr) Prognóstico associado a morfologia dos plasmócitos Proteinúria de Bence Jones (cadeia leve na urina) Lesões osteolíticas Envolvimento de órgãos viscerais + Estadiamento: neoplasias hematopoiéticas Linfoma Infitração em medula óssea (estágio V) Infiltração > 50% - prognóstico ruim Estudo: n=53 cães com linfoma 28% leucêmicos (com céls neoplásicas circulantes) 57% com envolvimento medular Felinos: infiltração medular é comum (aprox 50% apresenta anemia normo normo) Mastocitoma Aspirado MO: não recomendado, exceto: mastocitemia Infiltração em quadro inicial < 2,8% Envolvimento sistêmico mais provável em outros órgãos (ex: fígado, baço) + Caso - neoplasia + + + Caso 6 Cão, Poodle, fêmea, 6 anos Anemia não responsiva aos tratamentos preconizados (compl. vit.e sulfato ferroso) Dia 1 He 1,5 Ht 9 Ne 6660 Hb 2,8 Li 1980 Ret 12% Mo 360 Anisocitose +++ Policromasia (+) Leuco 9000 Eos Raros + Caso 6 Dia 19 He 2,4 Ht 15 Hb 4,6 Li 2544 Ret 0,4 % Mo 318 Eos 318 Anisocitose +++ Policromasia (+) Leuco 15900 Ne 12720 MO: Vários sítios de coleta foram acessados (crista ilíaca, fossa trocantérica, úmero e esterno), sem obtenção de material para análise = aspirado seco! + Caso 6 Uma das possibilidades: mielofibrose + Obrigada pela atenção! 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