Edição 04 Revista Universo da Enfermagem Julho a Dezembro de

ISSN 2238-7137
UNIVERSO DA ENFERMAGEM
Faculdade Capixaba de Nova Venécia – MULTIVIX – Nova Venécia
v. 02 n.2 Julho/Dezembro – 2013 - Semestral
Diretor Geral
Tadeu Antônio de Oliveira Penina
Diretora Acadêmica
Eliene Maria Gava Ferrão
Coordenadora Acadêmica
Kessya Pinitente Fabiano Costalonga
Diretor Financeiro
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Coordenadores de Curso
Coordenadora de Graduação/Ciências Contábeis / Petróleo e Gás
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Administração
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Direito
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Enfermagem
Ivan Paulino
Bibliotecária
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e-mail: [email protected]
Capa
Alex Cavalini Pereira
Universo da Enfermagem / Faculdade Capixaba de Nova Venécia– v. 2.
n.2, 2013 – Nova Venécia: MULTIVIX, 2013.
Semestral
ISSN 2238-7137
1. Pesquisa científica: Periódicos. I. Faculdade Capixaba de Nova
Venécia.
CDD. 610.73
UNIVERSO DA ENFERMAGEM
SUMÁRIO
ARTIGOS
Atuação do Enfermeiro na abordagem sistemática sobre o acolhimento.....................
05
Perfil epidemiológico dos hipertensos cadastrados em uma unidade de estratégia
saúde da família de Vitória,ES..........................................................................................
10
Parto humanizado: uma forma saudável e amável de vir ao mundo............................
17
Didática: seu papel no ensino superior ............................................................................
29
Controle da Isotretinoína no programa de medicamentos excepcionais......................
34
Leishmaniose tegumentar .................................................................................................
41
A infecção do trato urinário como fator desencadeante para o trabalho de parto
prematuro...........................................................................................................................
51
Normas para publicação na Revista Universo da Enfermagem....................................
82
Monara Souza Vieira
Fabiano Gutierke Cardoso Matos
Sonia Maria Vieira Campos
Daiane Narciso Pinto
Natália Valani Fernandes
Dayana Loureiro Seibert Fiorini
Lorena T. Chipolesch Lacerda
Hilton Moreira Martins Júnior
Adrieli Marre Bom
Simoni Araujo Souza
Dayana Loureiro Seibert Fiorini
Adriano Campos França
ISSN 2238-7137
EDITORIAL
Em nosso segundo volume, no segundo ano de existência de nosso UNIVERSO DA
ENFERMAGEM, mantivemos nossa postura de incentivo quanto a iniciação científica de nossos
acadêmicos, aqui transmitidas em forma de artigos originais e de iniciação científica, fruto do
trabalho de nossos docentes e discentes.
Continuamos recebendo colaborações diversas, de diferentes profissionais, de diversos municípios
do Estado do Espírito Santo, o que nos indica a aceitação de nosso periódico, da leitura
sistematizada, da busca literária e o aprimoramento nos conhecimentos na profissão de enfermagem.
Com isso temos um desafio, sermos cada vez melhores, mais ousados, sem medo das adversidades
de quem deseja transmitir idéias, na maioria das vezes inovadoras e, nem sempre bem entendidas.
Nossa proposta original está sendo fielmente cumprida, de uma revista semestral, com a divulgação
de artigos, projetos, pesquisas e relatos de experiência diversos, lavra do trabalho de nosso corpo
docente, discente e de colaboradores diversos.
Continuamos abertos para contribuições, críticas, que muito nos ajudarão na melhoria do trabalho
acadêmico. Que tenhamos todos uma boa leitura.
Prof. MSc. Ivan Paulino
COREN – ES- 7138
Coordenador do Curso de Enfermagem UNIVEN
5
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA ABORDAGEM SISTEMÁTICA SOBRE O
ACOLHIMENTO
Monara Souza Vieira1
RESUMO
O tema Humanização e acolhimento foi assumido em 2000 pelo Ministério da Saúde, a partir da
regulamentação do Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH).
Entendemos a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde:
usuários, trabalhadores e gestores. Sob a ótica dessa política os relacionamentos interpessoais são
valorizados, resgatando-se a importância da comunicação nos processos de trabalho em equipe. O
acolhimento consiste em uma etapa do processo de trabalho que representa o momento de recepção
do usuário e as possibilidades de resposta e intervenção, resultando, então, na complementação dos
saberes e práticas específicos e comuns das diversas categorias profissionais. Como a pretensão
desde o inicio foi analisar a atuação do enfermeiro na abordagem sistemática do acolhimento optouse por uma abordagem bibliográfica, utilizando pesquisa qualitativa que possui a facilidade de
descrever a complexidade de um determinado problema, analisar as variáveis de determinada
relação, compreender processos dinâmicos vividos por grupos, proporcionar contribuições para o
processo de mudança.
PALAVRAS-CHAVE: Abordagem. Acolhimento. Enfermeiro.
ABSTRACT
The theme Humanization and host was assumed in 2000 by the Ministry of Health, from the
regulation of the National Humanize Hospital (PNHAH). We understand the value of different
subjects involved in the process of health production: users, workers and managers. From the
perspective of this policy interpersonal relationships are valued, rescuing the importance of
communication in the process of teamwork. The host is in a stage of work that represents the
moment of receipt of the user and the possible answers and intervention, resulting then in
complementing the knowledge and practices of the various common and specific professional
categories. As the intention from the beginning was to analyze the role of the nurse in the systematic
approach to host opted for a bibliography, using qualitative research that has the facility to describe
the complexity of a given problem, analyze the variables of a particular relationship, understand
dynamic processes experienced groups to provide contributions to the change process.
KEYWORDS: Approach. Host. Nurse.
_______________
¹ Enfermeira Especialista da Prefeitura Municipal de Pinheiros, ES. Docente do Curso de Graduação em Enfermagem da
MULTIVIX – Nova Venécia.
6
1 INTRODUÇÃO
O tema Humanização e acolhimento foi assumido em 2000 pelo Ministério da Saúde, a partir da
regulamentação do Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH). Por
humanização entendemos a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção
de saúde: usuários, trabalhadores e gestores (BRASIL, 2008). Sob a ótica dessa política os
relacionamentos interpessoais são valorizados, resgatando-se a importância da comunicação nos
processos de trabalho em equipe. O acolhimento consiste em uma etapa do processo de trabalho que
representa o momento de recepção do usuário e as possibilidades de resposta e intervenção,
resultando, então, na complementação dos saberes e práticas específicos e comuns das diversas
categorias profissionais (MERHY;ONOCKO, 2002).
Segundo FRANCO; BUENO; MERHY (1999), o acolhimento deve ter uma postura ativa no sentido
resolutivo dos problemas, o que vale dizer da necessidade de uma ação ativa dos trabalhadores e não
apenas nas respostas às demandas dos usuários.
Trata-se de uma técnica de conversa, pela busca de um maior entendimento acerca das necessidades
do usuário, das possibilidades e das maneiras de satisfazê-las, o acolhimento é um protocolo geral de
comunicação, que ocorre entre todos os elementos que compõem a rede. Sendo assim, desempenha
papel fundamental na dinâmica organizacional da rede assistencial (TEIXEIRA, 2003). Acolhimento
representa a possibilidade de ampliação do acesso dos usuários a esses serviços. Como parte do
processo que pretende promover qualidade de vida através do sistema de saúde pública Sua aplicação
significa a retomada da reflexão da universalidade na assistência e da dimensão da governabilidade
das equipes locais (MALTA, 1998).
2 OBJETIVO
Dessa forma, se põe enquanto uma estratégia de reformulação no modo como têm se dado às
relações interpessoais no processo de trabalho em saúde, implicando em uma nova organização desse
processo o acolhimento busca: uma maior humanização do atendimento nas unidades de saúde, uma
ampliação da garantia de acesso a todos os sujeitos que demandam algo dos serviços de saúde, uma
efetiva responsabilização dos profissionais com a saúde desses cidadãos e a consequente constituição
de vínculos; assim como visa imprimir uma maior resolubilidade às ações desenvolvidas (REIS,
1997).
3 MATERIAIS E MÉTODOS
Como a pretensão desde o inicio foi analisar a atuação do enfermeiro na abordagem sistemática do
acolhimento optou por uma abordagem bibliográfica, utilizando pesquisa qualitativa que possui a
facilidade de descrever a complexidade de um determinado problema, analisar as variáveis de
determinada relação, compreender processos dinâmicos vividos por grupos, proporcionar
contribuições para o processo de mudança, criação e/ou formação de idéias de um determina do
grupo (OLIVEIRA,1999).
4 DESENVOLVIMENTO
7
4.1 ACOLHIMENTO
Dessa maneira, Acolhimento, segundo alguns conceitos, atende a esses objetivos. O Acolhimento
“[...] passa pela subjetividade, pela escuta das necessidades do sujeito. O Acolhimento na saúde é a
construção de um novo modo de ver a doença, como responsabilidade social, a construção de
solidariedade, compromisso e construção da cidadania” (BUENO, apud COSTEIRA,2001).
É um modelo técnico assistencial, orientado nos princípios do SUS que propõem, principalmente,
reorganizar o serviço no sentido da garantia do acesso universal, resolubilidade e atendimento
humanizado para oferecer sempre uma resposta positiva ao problema de saúde apresentado pelo
usuário. (FRANCO, 1997). Nos sistemas públicos, a noção de Acolhida poderia ser redefinida,
ampliando se seu significado tradicional conforme é empregado na prática clínica privada. Agora, a
Acolhida deveria dizer respeito tanto da abertura dos serviços públicos para a demanda, como de sua
vocação para responsabilizar-se por todos os problemas da saúde de uma região ( CAMPOS, 1997).
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O usuário, qualquer que ele seja, espera que a relação trabalhador de saúde e usuário seja capaz de
gerar acolhimento que permita uma atuação sobre seu sofrimento, o seu problema não só do ponto de
vista da participação conjunta nas lutas por melhores condições de assistência, mas principalmente
na produção do compromisso cotidiano do trabalhador de saúde diante do cuidado. Para isto,
devemos procurar construir outro tipo de vínculo entre os trabalhadores de saúde e os usuários, no
interior do conjunto das instituições de saúde.
O modelo de saúde derivado desse estilo seria aquele em que o trabalhador afasta-se da tradicional
postura de distanciamento entre os próprios trabalhadores e deles com o usuário “de uma maneira
impessoal, objetivisante e descompromissada”. No sistema de Acolhimento, isso se traduz em ações
com responsabilidade em que o trabalhador coloca todo o seu conhecimento e os recursos
tecnológicos de que dispõe para tentar resolver o problema do usuário e assim construir a dignidade
do trabalhador e a do paciente (MERHY, 1997).
Sem isso, podem-se comprometer os resultados das ações e qualidade dos serviços de saúde,
contudo, nessa trajetória de acolhimento, vale sublinhar a recepção e a escuta qualificada. Para
escutar é preciso estar atendo aos sinais, muitas vezes não verbalizados, ou ainda, traduzidos no
próprio silêncio do usuário. “Não basta apenas ouvir, é preciso escutar”(LEITÃO, 1995).
O que transparece de forma enfática em todo o trabalho de investigação sobre o Acolhimento é sua
contemporaneidade, ou seja, a capacidade de se colocar no nosso tempo, mobilizar energias
adormecidas, reacender a esperança e colocar em movimento segmentos importantes dos serviços de
saúde, como grupos sujeito que se propõe à construção do novo, a fazer no tempo presente àquilo
que é objetivo no futuro (FRANCO, 1997).
Gatti (2003) comenta que, atualmente, o sistema de triagem adotado em inúmeros hospitais públicos
de urgência transferiu ao enfermeiro a competência de avaliar o paciente em consonância com
protocolos, de determinar as necessidades de prioridade e de encaminhá-lo à área de tratamento.
8
Dessa forma, prioriza o atendimento a pacientes graves e presta assistência com segurança
(MACHADO, 2005).
A Avaliação com Classificação de Risco pressupõe a determinação de agilidade no atendimento a
partir da análise, sob a óptica de protocolo preestabelecido, do grau de necessidade do usuário,
proporcionando atenção centrada no nível de complexidade, e não na ordem de chegada (BRASIL,
2004).
6 REFERÊNCIAS
AYRES, JRVM. Humanização da assistência hospitalar e o cuidado como categoria construtiva.
Revista Ciência & Saúde Coletiva, v. 9, n.1, 2004
BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS:documento
base para gestores e trabalhadores do SUS. 4 ed., Brasília, 2008. (SérieCartilhas da PNH). p.8
CAMPOS, G. W. S. Reforma da reforma: repensando a saúde. São Paulo: HuCITEC, 1992.
_____. A saúde pública e a defesa da vida. São Paulo: Hucitec, 1994.
_____. Planejamento sem normas. São Paulo: Hucitec, 1989.
_____. Reforma sanitária: Itália e Brasil. São Paulo: Hucitec, 1988.
COSTEIRA, A. A. M. et al. A organização do serviço da saúde a partir do acolhimento dos
usuários: a experiência da unidade mista /PSF do Sinhá Sabóia – Sobral – CE. Saúde da
família.
Sobral,
out.,2001.
Disponível
em:
<http://www.saudedafamilia.hpg.ig.com.br/psf/acolhiment%20htm>. Acesso em:24 out. 2001.
FRANCO, T.; MERHY, E. E.; BUENO, W. O acolhimento e os processos de trabalho em saúde:
o caso de Betim/MG. Campinas: DMPS/UNICAMP, 1997.
FRANCO, T. B.; BUENO, W. S.; MERHY, E. E. O acolhimento e os processos de trabalhoem
saúde: o caso Betim-MG. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p 345-353,
abr./jun. 1999.
LEITÃO, L. R. G. Não basta apenas ouvir é preciso escutar. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, n.
47,p. 46-49, jun. 1995.
MALTA, D. C. et al. Mudando o processo de trabalho na rede pública: alguns resultados da
experiência em Belo Horizonte. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 24, n. 56, p. 21-34, set./dez.
2000.
MERHY, E.E.; ONOCKO, R. (Org.) Agir em Saúde: um desafio para o público. São Paulo:
Hucitec; BuenosAires: Lugar Editoral, 1997.
9
MERHY, E. E. O SUS e um dos seus dilemas: mudar a gestão e a lógica do processo de trabalho
em saúde (um ensaio da micropolítica do trabalho vivo). In: FLEURY, Sônia (Org.). Saúde e
democracia: a luta do CEBES.São Paulo: Lemos Editorial, 1997. p. 125-141.
MINISTÉRIO DA SAÚDE (on-line). Política Nacional de Humanização Hospitalar.Brasília,
Ministério da Saúde; 2003. Disponível em: www.saúde.gov.br/
REIS, A. T. Acolhimento: um novo trabalho em equipe. (mimeo). Brasília, 1997.
TEIXEIRA, C. F. Modelos de atenção voltados para a qualidade, efetividade, eqüidade e
necessidades prioritárias em saúde. Texto elaborado como contribuição aos debates da 11ª
Conferência Nacional de Saúde .Brasília, dez. 2000.
10
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS HIPERTENSOS CADASTRADOS EM UMA UNIDADE
DE ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA DE VITÓRIA/ES.
Fabiano Gutierke Cardoso Matos¹
Sonia Maria Vieira Campos2
RESUMO
O trabalho tem por objetivo identificar o perfil epidemiológico dos hipertensos cadastrados da
Unidade de estratégia de Saúde da família de Vitória/ ES. Trata-se de uma pesquisa descritiva com
abordagem quantitativa. O cálculo do tamanho da amostra foi realizado considerando amostragem
aleatória simples, com uma margem de erro de 5%, um nível de confiança de 95%. A população de
hipertensos cadastrados é de 450 pacientes. Para o levantamento de dados foi aplicado um
questionário.Os resultados que mais se destacaram foi o alto índice de hipertensos que consomem
alimentos com alto teor de sal, que consomem drogas lícitas (álcool e/ou fumo) e que não tem o
conhecimento das conseqüências que a doença pode causar no futuro, dificultado assim, de uma
forma ou de outra o tratamento e/ou controle da doença. É importante que o idoso tenha
conhecimento sobre a doença, sua forma de tratamento e possíveis medidas de controle, para que o
mesmo ajude na adesão ao tratamento, melhorando assim seu modo de vida. Quanto ao tratamento
e/ou controle, seja ela, através de medicamentos, atividades físicas, redução da ingesta de sal e
alcoolismo, podemos afirmar que os hipertensos estão no caminho correto para uma melhor
qualidade de vida. Diante do exposto, sugiro a enfermagem que faça o acompanhamento e
monitoramentos das famílias através de visitas domiciliares e que promovam campanhas educativas
a titulo de conscientizar sobre as conseqüências da doença.
PALAVRAS-CHAVE: Hipertensão. Perfil epidemiológico. Hipertensão arterial sistêmica.
ABSTRACT
The work is to identify the epidemic profile of hypertensive people registered in the Family Health
Strategy Center in Vitoria-ES. This study deals with a descriptive research using a quantitative
approaching.. The calculation of the size of the sample was carried on considering a simple aleatory
sampling, with a margin of error of 5% and a level of confidence of 95%. The population of
hypertensive people who are registered is of 450 patients. In order to get the data, a questionnaire
was used. The results which were more highlighted were those that made references to the high
number of hypertensive ones who eat food with a high proportion of salt, to the ones who use illegal
drugs (alcohol and/or tobacco) and aren’t aware of the consequences that the disease can cause them
in the future, turning difficult, in one way or another, the treatment and control of the disease. It is
important that
______________
¹ Enfermeiro Especialista Coordenador da ESF da Prefeitura Municipal de Ecoporanga, ES.
² Enfermeira da Prefeitura Municipal de Ecoporanga, ES.
11
the elderly people have knowledge about the disease, the way it has to be treated and the possible
control measures, so that he/she can help in the conduction of the treatment, turning better their
quality of life. Regarding the treatment and/or the control, by using either medicines, practicing
physical exercises, reducing the salt and alcohol consume, we can assure that the hypertensive ones
are taking the right way to a better quality of life. Based on this, I suggest the nursing does the
attendance and monitoring of the families by visiting their houses and fomenting educational
campaigns in order to turn the population aware of the consequences of the disease.
KEYWORDS: Hypertension. Epidemiological profile. Systemic arterial hypertension.
1 INTRODUÇÃO
A hipertensão arterial é considerada um problema de saúde pública por sua magnitude, risco e
dificuldades no seu controle. A hipertensão pode ser arbitrariamente definida com a presença de um
nível persistente de pressão arterial em que a pressão sistólica se encontra acima de 140 mmHg e a
pressão diastólica acima de 90 mmHg. A hipertensão constitui uma importante causa de insuficiência
cardíaca, acidente vascular cerebral e insuficiência renal. Segundo, SMELTZER (2002). As doenças
cardiovasculares são as principais causas de morte, no Brasil de uma forma geral.
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) compromete órgãos nobres do organismo, sendo considerado
um grande problema de saúde pública e o mais importante fator de risco para as doenças
cardiovasculares. Estudos mostram que grande parte dos indivíduos hipertensos desconhece sua
condição e, dentre aqueles hipertensos, cerca de 70 % não apresentam níveis pressóricos controlados,
segundo CASTRO (2006).
O Brasil esta sofrendo uma transição epidemiológica, que significa a mudança na incidência das
causas de mortalidade, passando de causas infecto – contagiosa e maternas, as mais incidentes, para
doenças crônico degenerativas, como a HAS. Segundo, TRINDADE (1998).
Apesar dos estudos mostrarem progressos na prevenção, detecção, tratamento e controle da
Hipertensão nas últimas décadas, o desafio para controlar a doença é grande e parece ser comum,
tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento.
Os dados epidemiológicos demonstram o índice elevado de hipertensão de uma forma universal. As
doenças cardiovasculares são as principais causas de morte, no Brasil de uma forma geral.
Diante do exposto, surgiu-se o interesse em aprofundar nos estudos sobre o tema acima citado para
identificar o perfil dos Hipertensos cadastrados em uma unidade de estratégia de saúde da família –
Vitória/ ES, com relação aos hábitos de vida e conhecimento sobre a doença.
2 MÉTODOS
12
A população de estudo foi composta por pessoas com hipertensão arterial sistêmica (HAS)
cadastrada no programa de hiperdia (Hipertensão e diabetes) e moradores da área de abrangência da
unidade de estratégia de saúde da família (ESF) de Resistência – Vitória/ES e que fazem parte do
programa do grupo “intergeracional alegria de viver”. A comunidade possui uma população de
aproximadamente 8.500 habitantes. Trata-se de um estudo de campo, descritivo com abordagem
quantitativa.
Com o objetivo de identificar o perfil epidemiológico dos hipertensos cadastrados em uma unidade
de estratégia de saúde da família de Vitória/ES, procedeu-se uma amostragem aleatória simples.
2.1 VARIÁVEIS ESTUDADAS
As variáveis de estudo relativas às pessoas foram:
1- Socioeconômicas: Escolaridade (categorizado em níveis de estudo; ensino fundamental, médio e
superior completo e incompleto, renda familiar, idade e sexo.
2- Hábitos de vida e fatores associados: atividades físicas, uso de drogas lícitas (álcool e/ou
fumo), ingestão de alimentos com alto teor de sal.
3- Acompanhamento e tratamento: freqüência que vai a unidade de saúde, (categorizando em
semanalmente, mensalmente e trimestralmente), uso de medicamentos para controlar e/ou tratar a
doença.
4- Comorbidades associadas: outras doenças, hospitalização em decorrência da HAS,
antecedentes familiares, conhecimento sobre as conseqüências da doença e relação de
medicamentos mais usados pelos hipertensos da comunidade de resistência.
2.2 AMOSTRA
O cálculo do tamanho da amostra foi realizado considerando amostragem aleatória simples, com uma
margem de erro de 5%, um nível de confiança de 95% e sem conhecimento de nenhuma estimativa a
priori. Para a falta de informação a priori, utilizados uma proporção amostral de 0,5, maximizando a
variabilidade. Para a falta de informação a priori, utilizados uma proporção amostral de 0,5,
maximixando a variabilidade. Foi utilizado um fator de correção para população finita, considerando
que a população de hipertensos cadastrados é de 450 pacientes.
Cálculos:
2
z
n0    pˆ (1  pˆ )
E
2
 1,96 
n0  
 0,5 (1  0,5)  385
 0,10 
n
n0
385

 207
n
385
1 o 1
450
N
Assim o tamanho da amostra foi de 207 pacientes.
13
2.3 COLETA DE DADOS
Os dados foram obtidos mediante entrevistas pessoais (com cerca de uma hora e meia de duração por
dia) realizadas no Centro de Referência e Assistência Social – CRAS, nos dias de terça e quinta –
feira, pelas manhãs, que coincidiu com os dias de encontro do grupo “intergeracional alegria de
viver”. Os coletadores apresentaram-se falando a finalidade do estudo e ressaltando o aspecto
sigiloso da entrevista e por fim foram informados do estudo por meio da leitura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. A participação dos hipertensos no estudo foi inteiramente
voluntária e todos assinaram o termo em 2 vias, ficando uma de posse do participante e a outra com
os pesquisadores e após, foi aplicado um questionário. Àqueles que concordaram em participar,
assinando o termo, foi aplicado um questionário.
Foi considerado hipertenso, os pacientes cadastrados com a pressão arterial elevada medidas maiores
ou iguais a 140 mmHg de pressão sistólica ou 90 mmHg de pressão diastólica, conforme preconiza
na VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial.
2.4 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram tabulados com o auxilio de programa Excel e SPSS for Windows 13.1. Para a
construção de tabelas e gráficos e regra de três para calcular o percentual de cada dado.
Converso, M. E. R (2005).
A Comissão de Ética em Pesquisa da Escola Superior de Ciências da Santa de Misericórdia de
Vitória/ES – EMESCAM (Processo Nº 001/2011) aprovou o estudo por atender a Resolução do
Conselho Nacional de Saúde Nº 196/96, apresentada pelo CONEP.
3 RESULTADOS
A faixa etária predominante dos entrevistados cadastrados em uma Unidade de Estratégia de Saúde
da Família de Vitória – ES foi de 60 anos acima. (Considerações gerontológicas). As alterações
estruturais e funcionais no sistema vascular periférico são responsáveis pelas alterações da pressão
arterial com a idade elevada. Dentre os entrevistados, o estado civil que mais se sobressaiu foi o de
viúvos com 50%, casados com 35%, divorciados 10% e a maioria de 5% solteiro. Quanto ao sexo
observou-se 95% feminino e 5% masculino. Com base no grau de escolaridade 65% possuem o 1º
14
grau incompleto e o 1º completo apenas 35%. A renda predominante foi a de um a três salários
mínimos, com 100%. Dos hipertensos, na qual, faz parte do grupo intergeracional “alegria de viver”
100% pratica atividades físicas regularmente, constatou-se que 85% dos entrevistados não fazem o
uso de drogas lícitas (álcool e /ou fumo), quanto 15% fazem o uso, os entrevistados que fazem
restrição ao consumo de sal corresponde a 65%, quanto 35% consomem sal. Verificou-se que 90%
dos hipertensos fazem o uso de medicamentos para controlar ou tratar a doença, quanto 10% não faz
o uso de nenhum medicamento. possuem antecedente familiar de hipertensão arterial 50% e não
possuem 50% dos entrevistados e por fim aos que têm conhecimento sobre as complicações que a
hipertensão arterial pode causar são de 45% e os que não têm conhecimento são de 55%.
Quadro 1 – Relação dos medicamentos usados pelos hipertensos cadastrados em uma unidade de estratégia de
saúde da família de Vitória/ES, para controlar e/ou tratar a hipertensão arterial.
Tipo
Valor
Absoluto
Percentual
Hidrocloritiazida
12
60
Captopril
8
40
Enalapril
3
15
Atenolol
3
15
Propanolol
1
5
Não fazem o uso de
medicamentos
2
10
TOTAL
29
-
15
4 DISCUSSÃO
O controle da hipertensão arterial é de suma importância para a saúde, devendo ser tratada o mais
precoce possível. No entanto, alguns portadores são assintomáticos dificultando um diagnóstico
antecipado. São vários os fatores que contribuem para o desenvolvimento da hipertensão como,
fumo, álcool, idade avançada, excesso de sal, dentre outros, sendo necessária uma mudança no estilo
de vida para que haja um controle e tratamento adequado.
Devido às estruturas funcionais dos idosos estarem em mudanças, eles apresentam uma prédisposição à hipertensão, por isso é importante que o idoso tenha conhecimento sobre a doença, sua
forma de tratamento e possíveis medidas de controle, para que o mesmo ajude na adesão ao
tratamento, melhorando assim seu modo de vida.
As alterações estruturais e funcionais no sistema vascular periférico são responsáveis pelas alterações
da pressão arterial com a idade elevada. Hábitos como a redução da ingesta de sal, a escolha de
alimentos pobre em gordura, a diminuição do consumo de álcool, não fumar, e realização de
atividade física regular e moderada traz benefícios à saúde como o controle da hipertensão arterial,
fato importante para evitar complicações relacionadas à doença.
5 CONCLUSÃO
Com base nos dados obtidos através desse estudo, podemos concluir que a doença acomete
preferencialmente nos idosos e que a maior parte dos hipertensos entrevistados não são informados
sobre as conseqüências que a doença pode trazer no futuro.
Quanto ao tratamento e/ou controle, seja ela, através de medicamentos, atividades físicas, redução da
ingesta de sal e alcoolismo, podemos afirmar que os hipertensos estão no caminho correto para uma
melhor qualidade de vida.
Diante do exposto sugerimos a enfermagem o monitoramento, acompanhamento das famílias em
seus domicílios e conscientização quanto às conseqüências e os fatores que predispõe para o
aparecimento da doença por meio de campanhas educativas.
6 REFERÊNCIAS
CASTRO, R.A..A. Prevalência de hipertensão arterial Sistêmica na cidade de Formiga – MG.
Arquivo brasileiro de Cardiologia. v. 88. n. 3, p. 334 – 339, 2007.
CONVERSO, M.E.R. Prevalência da hipertensão arterial e análise de seus fatores de risco nos
núcleos de terceira idade de Presidente Prudente. Revista de Ciência em Extensão. v. 2, n. 1, p. 13 23. 2005.
LAKATOS, E.M.; MARCONI M.A. Fundamento de Metodologia Cientifica. 4º ed. São Paulo:
Editor Atlas, 2001.
16
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE/ES/ Coeficiente de mortalidade. Espírito Santo; 2010.
http://www.saude.es.gov.br/default.asp. Acessado em 11 de junho de 2010.
SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Brunner & Suddarth: Tratado de enfermagem médico
– cirúrgico. 9º ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
SMELTZER, Suzanne C.; BARE, Brenda G. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem
Médico – Cirúrgico. 10º Ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, p. 906. 2005.
VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO. Revista Brasileira de Hipertensão. v. 17,
n. 1, p. 01 - 69, jan/mar. 2010.
TRINDADE, I.S. Prevalência da hipertensão arterial sistêmica na população urbana de passo fundo
(RS). Arquivo brasileiro de Cardiologia. v. 71, n. 2, p. 127 – 130. 1998.
17
PARTO HUMANIZADO: UMA FORMA SAUDÁVEL E AMAVEL DE VIR
AO MUNDO.
Daiane Narciso Pinto¹
Natália Valani Fernandes¹
Dayana Loureiro Seibert Fiorini²
RESUMO
O parto humanizado é uma forma saudável onde a parturiente escolhe como o procedimento vai
acontecer. Sabe-se que ela vai estar sempre no comando e vai ser da forma menos dolorida possível,
tentando aproximar o máximo a família, a mãe e o bebê. A pesquisa vai contribuir
paraconscientização dos gestores hospitalares, profissionais de saúde e parturientes da importância
de reduzir o número de cesáreas. A mesma tem o objetivo de incentivar as gestantes a optarem pelo
parto normal e mostrar o grande benefício que ele trás para mãe e o bebê no parto humanizado.
Através da humanização tal procedimento faz com que parturiente fique mais confortável possível.
Tende a mostrar ainda que no parto natural e humanizado a parturiente tem direito de escolher a
forma de parto, as pessoas que vão estar com ela, portanto a ansiedade do parto é diminuída, pois, ela
se sente segura de estar ao lado de alguém que ela ama e confia. Esse procedimento vem transformar
um momento de ansiedade em uma sensação de amor e alegria que jamais será esquecida. A
pesquisa trata de uma revisão bibliográfica, sendo desenvolvida com base em material já elaborado,
constituído principalmente de livros e artigos científicos publicados em site.
PALAVRAS-CHAVE: Parto. Humanização.
ABSTRACT
The humanized birth is a healthy way where the mother chooses the procedure will happen. We
know that she will always be in control and will be the least painful way possible, trying to close as a
family, the mother and baby. The research will contribute to awareness of hospital managers, health
professionals and mothers of the importance of reducing the number of cesarean sections. The same
is intended to encourage pregnant women to opt for normal delivery and show the great benefit it
brings to both mother and baby in childbirth humanized. Through humanizing such a procedure
makes parturient stay as comfortable as possible. Tends to show that even in natural childbirth and
humanized the mother has the right to choose the form of labor, people who will be with her, so the
anxiety of labor is decreased, because she feels safe to be on your side someone who she loves and
___________
¹ Acadêmicas do 6º Período do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade Capixaba de Nova Venécia –
MULTIVIX – Nova Venécia.
² Professora Orientadora. Professora do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade Capixaba de Nova Venécia
– MULTIVIX – Nova Venécia. Professora do Curso de Graduação em Enfermagem – UFES.
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trusts. This procedure has become a moment of anxiety in a feeling of love and joy that will never be
forgotten. The research is a literature review, being developed based on material already prepared,
consisting mainly of books and scientific articles published in site.
KEYWORDS:Childbirth. Humanization.
1 INTRODUÇÃO
Estudos científicos apontam evidências de que os partos realizados com a presença de um
acompanhante trazem grandes benefícios e evitam problemas à saúde da gestante. As mulheres
atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) têm o direito de escolher alguém de sua confiança
para estar presente na sala de parto e também durante o pós-parto. Esse direito é resultado de uma
série de ações do Ministério da Saúde para melhorar a qualidade do atendimento às gestantes e
humanizar os partos no país. A presença do acompanhante no parto e pós-parto nas maternidades do
Sistema Único de Saúde (SUS) é garantida pela Lei 11.108, de abril de 2005 (RATNNER, 2010).
Parto humanizado não é apenas mais uma técnica para ajudar a mulher a dar à luz, mas um conceito
segundo o qual a gestante tem o direito de escolha sobre como quer ter o bebê. É uma nova forma de
encarar o nascimento, que deixa de ser um procedimento essencialmente médico e passa a ter o
comando da parturiente.Não precisa muito investimento, basta ter uma sala que ofereça mais
conforto à parturiente e condições para ela se movimentar e ficar com a pessoa querida.
A pesquisa aborda a fisiologia e os tipos de parto, dentre eles o conceito de parto humanizado, parto
cesárea, parto sem dor, parto de cócoras e parto na água.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1FISIOLOGIA E ANATOMIA DO PARTO
2.1.1Anatomia do Sistema Genital Feminino
“O sistema genital feminino dividido em genitália externa e interna. Agenitália externa ou vulva
pode
ser
estudada
em
conjuto
com
perineo,
constituindo
a
região
vulvoperineal”(MONTENEGRO,2011,p.4).
O períneo é o conjunto das partes moles (conjunto de músculos e apneuroses) que fecha
inferiormente a cavidade pélvica. É uma região cuja importante função e dar sustentação aos órgãos
do ventre, como o útero, a bexiga e os intestinos, principalmente a região retal deste último
(JÉSSICA, 2013).
A genitália interna se compõe essencialmente pela vagina, útero, trompas de Falópio e ovário
(JÉSSICA, 2013).
19
Chama-se bacia ou pelve o canal ósseo que sustenta tanto o aparelho reprodutor, assim como
sustentam outros órgãos abdominais, como a bexiga e os intestinos. É também a estrutura óssea do
corpo que articula a coluna vertebral com os membros inferiores. A bacia é constituída por dois
ossos chamados ilíacos, e também osso sacro e o coccige, que são os últimos ossos da coluna
vertebral (JÉSSICA, 2013).
A vagina é o órgão da cópula, destinada a receber o pênis e o semên ejaculado durante o
coito. O útero retém o óvulo fecundado (ovo) possibiltando-lhe desevolvimento e
crescimento, e o expulsa, quando maduro (parto), ou antes disso (abortamento e parto
pretermo):é o órgão da gestação.As tubas ou trompas de falópio recolhemo óvulo na
superfice do ovário, após a postura, e o conduzem ao últero;são os ovidutos. Os ovário
produzem os óvulos; são as gônadas (MONTENEGRO, 2011, p.6).
2.1.2Fisiologia da Gestação
Após a fertilização do ovário por um espermatozóide este se transforma em um ovo ou zigoto.
Geralmente a fusão acontece na região da tuba uterina, onde se inicia o processo de divisão celular
ao mesmo tempo em que o zigoto se movimenta em direção ao útero. Entre o 5º e 9º dia do zigoto,
chamado nesta fase de blastocisto, acontece a sua implantação na parede do útero, na camada
chamada de endométrio (JÉSSICA, 2013).
A placenta é o orgão responsável pelas principais trocas entre mãe e feto durante toda a gestação. É
através dos vasos entre o cordão e a placenta e o contato da placenta com os vasos maternos que o
feto é capaz de obter todos os nutrientes e oxigênio que necessita para o seu desenvolvimento assim
como eliminar seus produtos metabólicos e gás carbônico. Esta relação de troca permanecerá até o
momento da expulsão fetal, somente após a expulsão fetal esta circulação gradativamente cessa o
que desencadeia a chamada fase de secundamento, quando o desprendimento da placenta do útero
acontece (JÉSSICA, 2013).
A indução imediata do trabalho de parto;na fase ativa prolongada ou distócia funcional, a dilatação do colo
uterino ocorre lentamente, numa velocidade menor que 1 cm/hora. A curva da dilatação ultrapassa a linha de
alerta e, ás vezes, a linha de ação. Essa distócia geralmente decorre de contrações uterinas não eficientes (falta
de motor). A correção é feita inicialmente pelo emprego de técnicas humanizadas de estímulo ao parto normal
, por exemplo estimulando-se a deambulação e, se necessário, posteriormente pela administração de ocitocina
ou rotura artificial da bolsa das águas (BRASIL, 2001).
A indução após 6-12 horas; econduta expectante por até 48 horas, com observação da gestante, seguida de
indução se o trabalho de parto não se inicia espontaneamente (BRASIL, 2001).
O preparo da gestante para o parto abrange aincorporação de um conjunto de cuidados, medidas e atividades
que têm como objetivo oferecer à mulher a possibilidade de vivenciar a experiência do trabalho de parto e
parto como processos fisiológicos, sentindose (BRASIL, 2001).
2.2 TIPOS DE PARTO
2.2.1 PARTO VAGINAL
20
É uma forma convencional de dar à luz, mas não precisa ser tão difícil como era antigamente.
Anestesias mais modernas, como a peridural e a raque, aliviam as dores do parto sem impedir que a
mãe participe ativamente de todo o processo. O parto normal, comparado com as cesarianas, evita
possíveis complicações hematomas de como, dores pélvicas e infecções, e ainda diminui o ritmo da
recuperação (RIVERO, 1996).
O parto normal é mais seguro que a cesariana, pois oferece menos riscos de infecção, hemorragia e
prematuridade do bebê. O apoio à mulher durante o pré-natal e o trabalho de parto é o principal
recurso para seu bom desenvolvimento. Em casos realmente necessários, podem ser oferecidos
métodos não farmacológicos de alívio da dor e utilizadas intervenções como analgesia.
"Outra vantagem do parto normal é que o organismo materno se prepara para o nascimento”. Os
hormônios prolactina e ocitocina, fabricados durante o trabalho de parto, são fundamentais para
ajudar a acelerar a produção de leite (KUHN, 2011).
Brasil, 2010, mostra que o parto normal é o mais aconselhado e seguro, devendo ser disponibilizados
todos os recursos para que ele aconteça.
Durante o pré-natal e o trabalho de parto, o profissional que atende a gestante avaliará as condições
dela e do bebê, para identificar fatores que possam impedir o parto por via vaginal. É direito da
mulher definir durante o pré-natal o local onde ocorrerá o parto. Vale ressaltar que os partos podem
ser realizados nos centros de parto normal, em casa ou em qualquer hospital ou maternidade do
Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2010).
O parto normal ou vaginal tem vantagens sobre a cesariana. O corpo da mulher foi preparado para
isso, à recuperação é muito mais rápida, há menor chance de hematomas ou infecções, menor risco
de complicações para a mãe e menor chance de dor pélvica crônica (KUHN, 2011).
Engana-se ao pensar que o parto normal é sinônimo de fortes dores, há técnicas hoje que as aliviam.
Quando a mulher chega ao hospital, vários procedimentos de rotina são realizados, como aferição de
temperatura, pressão arterial e freqüência cardíaca. Medidas como o enema (lavagem intestinal) e a
tricotomia (raspagem dos pêlos pubianos) não são mais procedimentos de rotina (KUHN, 2011).
Durante as contrações, o médico avalia a dilatação do colo do útero. Se as dores forem intensas,
normalmente é aplicada uma anestesia peridural. Quando o espaço para o bebê passar for
insuficiente, é realizada uma episiotomia, que consiste em um corte cirúrgico feito na região perineal
para auxiliar a saída do bebê e evitar ruptura dos tecidos perineais (KUHN, 2011).
Quando o colo do útero estiver dilatado por completo e as contrações tornarem-se muito fortes, as
paredes do útero farão pressão sobre o bebê e, em conjunto com o esforço da mãe, impulsionarão a
criança para fora (. RODRIGUES, 2010).
21
Após o alívio da expulsão do bebê, há a saída da placenta onde o útero se contrai mais uma vez para
expulsá-la (RODRIGUES, 2010).A sutura da episiotomia quando necessária é feita imediatamente
após o parto, cicatrizando em poucos dias.
FONTE:http://soparagestantes.blogspot.com.br/2009/10/sinais-que-estou-em-trabalho-departo.html
2.2.1.1Indução do parto
Se a gestação já passar de 40 semanas, se há incompatibilidade de Rh, em que a continuidade da
gestação expõe a criança aos anticorpos, à diabetes, ao sofrimento da passagem mal-sucedida, ou
quando acontece o rompimento prematuro da bolsa d'água, a indução do parto deve ser tentada
(RODRIGUES, 2010).
A indução consiste em acelerar o trabalho de parto e pode ser feito através rompimento precoce da
bolsa ou com medicamentos (RODRIGUES, 2010).
2.2.2 PARTO CESÁREA
É uma cirurgia que deveria ser realizado apenas em casos específicos, como sofrimento fetal,
desproporção tamanho bebê em relação à pelve (bacia óssea), posição fetal invertida ou inadequada
bebe, infecção por herpes genital, hipertensão materna mal controlada, pré-eclâmpsia, diabetes.
Como em qualquer cirurgia, os riscos de recuperação são maiores, o aumenta o cuidado com todos os
procedimentos. A anestesia mais desejável é a peridural ou de raque; mas, em condições
excepcionais, pode ser necessária uma anestesia geral (VIDELA-RIVERO, 1996).
Esse tipo de parto é cirúrgico e deve haver motivos clínicos para a realização deste como
desproporção do tamanho do bebê em relação à pelve, infecção herpética ativa, gestantes diabéticas,
22
posição do bebê invertida e difícil ou ainda se o trabalho de parto não estiver progredindo
normalmente (RODRIGUES, 2010).
Quando a cesárea é optada pelo médico a mamãe deixa de ser uma parturiente para ser uma paciente
cirúrgica. Os cuidados com assepsia são maiores e as complicações são mais possíveis por se tratar
de uma cirurgia de grande porte, os riscos são maiores (RODRIGUES, 2010).
A mulher recebe a anestesia peridural (em alguns casos, a geral é necessária) e por isso não sentirá
dor alguma. É colocada uma tela na região do seu tórax para melhor assepsia e a mamãe não
acompanha o parto (RODRIGUES, 2010).
O médico corta sete camadas até chegar ao útero por uma incisão de 10 centímetros feita acima dos
pêlos púbicos. Ao alcançar o bebê, o médico irá tirá-lo suavemente. A equipe removerá a placenta e
a examinará e o corte será fechado com pontos (RODRIGUES, 2010).
A recuperação da mulher é bem mais lenta do que em qualquer outro tipo de parto. Ela sente dores
ao rir, chorar, ficar de pé ou quando tenta erguer o corpo. Há maior risco de infecção materna e de o
bebê ter problemas respiratórios (RODRIGUES, 2010).
FONTE:http://soparagestantes.blogspot.com.br/2009/10/sinais-que-estou-em-trabalho-departo.html
2.2.3 PARTO SEM DOR
Começa no pré-natal. Uma mulher deve receber informações necessárias de como reconhecer as
contrações e a hora de ir para o hospital .Os métodos psicoprofiláticos – os mais conhecidos são
Bradley, Lamaze e Hipnobirth –, desenvolvidos especialmente nos Estados Unidos, treinam a
respiração para o relaxamento e a concentração da gestante na hora do parto. Desta forma, uma mãe
se sente segura e sentirá menos dor (VIDELA-RIVERO, 1996).
23
Seria o ideal para qualquer mãe do mundo. Existem várias técnicas para a realização de um parto
sem dor. No Brasil, parto sem dor é o parto feito com a aplicação de anestesia peridural ou
raquianestesia. A maneira mais moderna e eficaz de tirar a dor do período de dilatação é a anestesia
peridural, pois alivia ou quase anula a dor, mas as contrações se mantêm (RODRIGUES, 2010).
Entretanto, o parto sem dor pode começar no pré-natal onde a mãe deve receber as informações
necessárias de como reconhecer as contrações verdadeiras, a hora de ir para o hospital e o que
acontecerá com ela no hospital (RODRIGUES, 2010).
Se tiver um acompanhante na hora do parto, tensão e a insegurança da mamãe também diminuem,
suavizando dores. Outro fator é atenção dada à mamãe quando chega ao hospital (RODRIGUES,
2010).
Outro método desenvolvido nos Estados Unidos é um treinamento baseado em técnicas respiratórias,
de relaxamento e de concentração das gestantes. O objetivo é deixar a mamãe preparada para o parto
e deixá-la segura de todo o processo, assim terá muito menos dor do que uma mulher assustada e
tensa (RODRIGUES, 2010).
2.2.4 PARTO DE CÓCORAS OU PARTO DAS ÍNDIAS
Assim como o parto natural, o parto de cócoras oferece a mesma vantagem de recuperação rápida.
As diferenças estão posição da mãe na hora do nascimento da criança, fica de cócoras, e na posição
bebê, deve estar necessariamente de cabeça para baixo (posição ventajas). A presença de um
acompanhante, principalmente do companheiro é mais bem-vinda, por este poder participar
ativamente, dando apoio com o corpo atrás da mulher. Uma posição conta com a ajuda da gravidade
e intensifica a eficiência das contrações e o esforço da mãe, acelerando o procedimento (VIDELARIVERO, 1996).
O parto de cócoras é realizado da mesma forma que o natural mudando a posição da mãe, que, em
vez de ficar na posição ginecológica normal, mantém-se de cócoras.
É um parto mais rápido, pois é auxiliado pela gravidade, mais cômodo para a mulher e mais saudável
para o bebê, pois não se tem mais a compressão importantes vasos sanguíneos que acontece com a
mulher deitada de costas (RODRIGUES, 2010).
Indicado para mulheres que tiveram gravidez saudável e sem problema de pressão, o parto de
cócoras só pode ser realizado se o feto estiver na posição cefálica (com a cabeça para baixo)
(RODRIGUES, 2010).
A participação do companheiro, a ausência de métodos invasivos para alívio da dor, a liberdade de
movimentos dada à mulher no momento do nascimento da criança e a recuperação imediata são as
principais vantagens do parto de cócoras (RODRIGUES, 2010).
24
FONTE:gestarmaternidadeativa.blogspot.com - 350 × 525 - Mais tamanhos
2.2.5 PARTO NA ÁGUA
O parto é feita na água, de forma que o bebê sai suavemente de um líquido quentinho direto para
outro. Em uma banheira com água na temperatura corpórea (37º), cobrindo toda a barriga e genitais,
esse parto pode, assim como, não de cócoras, ser realizado com o apoio de um acompanhante
(RODRIGUES, 2010).
A água morna proporciona aumento de irrigação sangüínea, diminuição da pressão arterial e
relaxamento muscular, o que provoca o alívio das dores e maior rapidez, sem trabalho de parto, se
comparado ao parto natural, por exemplo. A água também ajuda na dilatação do colo de útero e dá
maior flexibilidade ao períneo (VIDELA-RIVERO, 1996).
A mãe fica sentada em uma banheira pai também pode de entrar na banheira e apoiar a mulher,
como no parto de cócoras (RODRIGUES, 2010).
A água morna deixa a gestante relaxada e alivia as dores das contrações, pois provoca um aumento
da irrigação sangüínea da mãe, uma diminuição da pressão arterial, além do relaxamento muscular
(RODRIGUES, 2010).
Em relação ao natural, este parto é mais rápido e menos dolorido para a mãe, além de mais tranqüilo
para o bebê. Ele sai de um meio líquido e quente para outro meio líquido e quente.
Esse tipo de parto não é recomendado em trabalho de parto prematuro, presença de mecônio,
sofrimento fetal, mulheres com sangramento excessivo, diabetes, HIV positivo, Hepatite-B, Herpes
Genital ativo, bebês com mais de 4000g ou que precisem de monitoramento contínuo
(RODRIGUES, 2010).
25
FONTE: http://primaluz.com.br/wp-content/uploads/2010/09/rinara8.jpg
2.2.6 PARTO LOBOYER OU NASCIMENTO SEM VIOLÊNCIA
Criado pelo médico francês Frédérick Leboyer, foi o primeiro a dar a devida importância ao bebe e
ao vínculo entre mãe e recém-nascido, no momento do nascimento. Foi introduzido no Brasil em
1974, pelas mãos obstetra Dr. Cláudio Basbaum e gera sob o nome de "Nascer Sorrindo".
Caracteriza-se pelo uso de pouca luz, silêncio principalmente depois do nascimento, massagem nas
costas do bebê, ausência da famosa Paulsen para fazer o bebê chorar e abrir os pulmões: essa
transição Roncally é feita de forma suave, a pulsar de esperando o cordão parar, colo de mãe,
amamentação precoce, banho perto da mãe, pode ser dado pelo pai (VIDELA-RIVERO, 1996).
Banho perto da mãe após o nascimento que poderia ser dado pelo pai e colocação do bebê no colo da
mãe.
Esse parto é pouco realizado, pois a mãe nesse tipo de parto é "esquecida", geralmente esta estava
deitada de costas, pernas em estribos e o uso da episiotomia era rotina (RODRIGUES, 2010).
2.2.7PARTO HUMANIZADO
Paredes coloridas, plantas, flores, ambiente alegre e descontraído, risadas, cheiro de bolo no ar...
Estamos falando da casa da vovó? Não. Essa é a descrição de Centros de Parto Normal (CPNs), que
em nada lembram a aparência de um hospital. E é esse ambiente tranqüilo e acolhedor que um
número cada vez maior de mulheres escolhe para dar à luz, de forma natural, sem uso de
medicamentos e com a presença dos acompanhantes de sua preferência – as casas recebem apenas
gestantes de baixo risco. As casas de parto têm como prioridade a humanização no atendimento. A
forma como o parto é tratado nesses locais faz com que a dor, apesar de forte, fique em segundo
plano. As equipes, chefiadas por enfermeiras obstetras, desenvolvem relações de afetividade com as
usuárias e suas respectivas famílias. Na maioria das vezes não há presença de médicos. Durante o
26
trabalho de parto a mulher age como se estivesse em casa, mantendo sua rotina para que não perca a
tranqüilidade. Não há raspagem dos pêlos pubianos nem lavagem intestinal. Normalmente não é feito
corte de períneo ou sutura, mas, quando preciso, a equipe está preparada para o procedimento (REIS,
F.; MUNIZ, L.; ANCHISES, N. e MEDEIROS, S. ,2009).
O atendimento nas Casas coloca a mulher como protagonista do processo. É ela quem escolhe a
posição a ser utilizada (de cócoras, na água, entre outras) e os seus acompanhantes. Muitas vezes é o
companheiro quem participa, até mesmo cortando o cordão umbilical do bebê. A enfermeira obstetra
conduz os trabalhos e é capacitada para agir em situações complicadas, como quando o bebê nasce
com o cordão umbilical enrolado no pescoço. Em caso de problema, o bebê e a mãe, conforme a
necessidade, são imediatamente encaminhados para o hospital de referência. Para isso, todas as
Casas possuem ambulância e motorista. Algumas são intra-hospitalares, ou seja, construídas no
mesmo terreno do hospital. Outras são extra-hospitalares. De acordo com a legislação referente,
devem estar a, no máximo, uma hora de distância de seu hospital de referência (REIS, F.; MUNIZ,
L.; ANCHISES, N. e MEDEIROS, S. ,2009).
Durante o trabalho de parto, as gestantes são aconselhadas a utilizar métodos de alívio da dor e que
facilitam a “expulsão” do bebê, ensinados durante o pré-natal e as reuniões de grupo. Entre eles estão
a caminhada, o uso da bola do nascimento, os banhos quentes e a massagem, muitas vezes feita pelo
companheiro. O incentivo ao aleitamento materno também faz parte do trabalho. As equipes estão
sempre à disposição das mamães para esclarecer possíveis dúvidas e ajudar nos cuidados com o
recém-nascido (REIS, 2009).
FONTE:belezapura.org.br
3 METODOLOGIA
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O trabalho baseia-se no método de pesquisas exploratórias, que têm como objetivo:
Proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torná-lo mais explícito o
construir hipóteses. Pode-se dizer que estas pesquisas têm como objetivo principal o
aprimoramento de idéia ou a descoberta de intuições. Seu planejamento é, portanto, bastante
flexível, de modo que possibilite a consideração dos mais variados aspectos relativos ao fato
estudado (SELLTIZER et .al,, 1967, p. 63).
4 CONCLUSÃO
Parto humanizado não é apenas uma técnica é uma forma de trazer a criança ao mundo mais natural
aumentandovinculo entre mãe e filho,onde a família pode esta presente dando conforto a mãe em um
momento tão importante,sendo que a mãe é protagonista onde ela tem direito de escolher o tipo de
parto quais as pessoa que estará junto com ela nesta hora.
Por mas que parto cesariana seja mais rápido e menos doloroso no parto normal a recuperação é bem
mais rápida e tem menos risco de infecção.
O parto normal pode ser doloroso, mas, a parturiente tem uma melhor sensação sentindo seu próprio
corpo entregando algo tão esperado e desejado. Como se uma parte do seu corpo tivesse ganhado
vida própria para lhe fazer uma mulher mais feliz. Tem a certeza que o tempo esperado para ver
aquele rosto não poderia ocorrer de outra forma.
A humanização do parto não significa mais uma nova técnica ou mais conhecimento, mas, sim, o
respeito à fisiologia do parto e à mulher.
Muitos hospitais e serviços médicos ignoram as regulamentações exigidas pela Organização Mundial
de Saúde e Ministério da Saúde, seja por querer todo o controle da situação do parto, por
conveniência dos hospitais em desocupar leitos mais rápido ou por comodidade de médicos e
mulheres em que no mundo atual não se pode perder muito tempo.
Mas a ciência vem comprovando que o excesso de intervenções tecnológicas durante o parto pode
não ser tão seguro em partos de baixo risco.
Isso não significa que o parto cesárea ou com intervenção médica não possa ser humanizado. O parto
cesárea existe para salvar vidas, mas não deve ser a grande maioria dos partos como acontece hoje e
sim como em último caso. Isso também deveria acontecer com as intervenções médicas que somente
devem ser aplicadas quando necessárias ou quando de escolha da mulher se bem orientada quanto a
essas intervenções (RODRIGUES, 2010).
5 REFERÊNCIAS:
28
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticos de Saúde. Área Técnica de Saúde da
Mulher.Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher/ Ministério daSaúde,
Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica da Mulher. – Brasília:Ministério da Saúde, 2001.
BRASIL,SUS.Portal da Saúde encontra-se em:
http:/portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=2411acesso em 25 de ago de 2012
as 17 hrs.
DESGUALDO, PAULLA. Saúde. encontra-se em: http://bebe.abril.com.br/materia/seis-razoes-paratentar-o-parto-normal acesso 04 de dez de 2012.
FROZZA, F. Gestação. Encontra-se em:http://saude.terra.com.br/gestacao/parto-normal-oucesariana-saiba-a-melhor-escolha-para-mae-e-bebe, acesso 03de dez de 2012 as 12hrs
MONTINEGRO, Carlos.
Koogaan,2001.
Obstetrícia
Fundamental. 12ed. Rio
de Janeiro:Guanabara
UFRJ encontra-se em: http://www.ufrj.br/mostraNoticia.php?noticia=13438_Em-defesa-do-partonormal.html acesso em 10de nov de 2012 as 14hrs.
29
DIDÁTICA: SEU PAPEL NO ENSINO SUPERIOR
Lorena T. Chipolesch Lacerda¹
RESUMO
O presente artigo faz análise sobre o papel da didática no ensino superior e seus métodos utilizados
para o aprendizado do aluno. A didática para assumir um papel significativo na formação do
educador não poderá reduzir-se e dedicar-se somente ao ensino de meios e mecanismos pelos quais
se desenvolve um processo de ensino-aprendizagem, e sim, deverá ser um modo crítico de
desenvolver uma prática educativa forjadora de um projeto histórico, que não será feito tão somente
pelo educador, mas, por ele conjuntamente com o educando e outros membros dos diversos setores
da sociedade. A didática deve servir como mecanismo de tradução prática, no exercício educativo, de
decisões filosófico - políticas e epistemológicas de um projeto histórico de desenvolvimento do
povo. Na atualidade a perspectiva fundamental da didática é assumir a multifuncionalidade do
processo de ensino - aprendizagem e articular suas três dimensões: técnica, humana e política no
centro configurador de sua temática. Trata-se de um estudo de natureza descritiva – exploratória, o
qual foi utilizado como instrumento, uma entrevista com 3 perguntas a professores de ensino
superior, acerca dos métodos de ensino. Entre os professores foi observado que o método de ensino
mais utilizado foi o trabalho em grupo, já que o mesmo faz o dicente desenvolver a criatividade, o
senso crítico e interação entre eles.
PALAVRAS-CHAVE: Didática. Método. Aprendizagem
ABSTRACT
This paper makes analysis about the role of teaching in higher education and their methods for
student learning. The instruction to play a significant role in teacher education can not be reduced
and devote himself solely to teaching means and mechanisms by which it develops a process of
teaching and learning, and yes, should be a critical way to develop a practical educational forger of a
historic project that will not be done so only by educators, but by him jointly with the student and
other members of the various sectors of society. The teaching should serve as a mechanism of
translation practice in the exercise educational decisions philosophical - political and epistemological
project of a historical development of the people. At present the fundamental perspective of didactics
is to assume the multifunctionality of the teaching - learning and articulate its three dimensions:
technical, human and political center in its theme configurator. This is a descriptive study exploratory, which was used as an instrument, an interview with three questions to teachers of higher
education, about teaching methods. Among teachers was observed that the teaching method used was
group work, since it does dicente develop creativity, critical thinking and interaction between them.
KEYWORDS: Teaching. Method. Learning
______________
¹ Enfermeira Especialista em Atenção Primária em Saúde,Gestão em Serviços de Saúde e Didática do Ensino Superior.
Docente do Curso de Enfermagem da MULTIVIX – Nova Venécia.
30
1 INTRODUÇÃO
A Didática é o principal ramo de estudos da Pedagogia. Ela investiga os fundamentos, condições e
modos de realização da instrução e do ensino. A ela cabe converter os objetivos sócio político e
pedagógicos em objetivos de ensino, selecionar conteúdos e métodos em função desses objetivos,
estabelecer os vínculos entre ensino e aprendizagem, tendo em vista o desenvolvimento das
capacidades mentais dos alunos. Um conceito simples de método é ser o caminho para atingir um
objetivo. São métodos adequados para realizar os objetivos. É importante entender que cada ramo do
conhecimento desenvolve seus próprios métodos, observam-se então métodos matemáticos,
sociológicos, pedagógicos, entre outros. Já ao professor em sala de aula cabe estimular e dirigir o
processo de ensino utilizando um conjunto de ações, passos e procedimentos que chamamos também
de método. Agora não se pode pensar em método como apenas um conjunto de procedimentos, este é
apenas um detalhe do método. Portanto, o método corresponde à seqüência de atividades do
professor e do aluno.
2 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica mediante busca de um referencial teórico realizado a
partir da consulta de material da literatura de caráter acadêmico e de fácil acesso, e de natureza
descritiva – exploratória, o qual foi utilizado como instrumento, uma entrevista com 3 perguntas a
professores de ensino superior, acerca dos métodos de ensino com intuito de analisar o método mais
utilizado no processo de ensino – aprendizagem de nível superior.
Tais questionamentos se referiam ao método que utilizam para o ensino e por quê; as dificuldades
quanto aos procedimentos do ensino e que método o professor utiliza e que obtém mais êxito. Após
entrevista aplicada aos professores foi realizada uma análise das respostas elencando o método mais
utilizado.
3 DIDÁTICA
Ao exercer seu papel específico a didática estará apresentando-se como o mecanismo tradutor de
posturas teóricas em práticas educativas. Nessa perspectiva, afirma a necessidade de partir dos
interesses espontâneos e naturais da crianças: os princípios de atividade, individualização e liberdade
estão na base de toda proposta didática. Passa-se da visão da criança como um adulto em miniatura
para centrar-se nela como ser perfeitamente capaz de adaptar-se a cada uma das fases de sua
evolução. Do aluno passivo ante os conhecimentos a serem transmitidos pelo mestre passa-se ao
"aprender fazendo" onde cada um se auto-educa ativamente em um processo natural, sustentado por
meio dos interesses concretos dos participantes. A atenção às diferenças individuais e a utilização de
jogos educativos passem a ter papel de destaque.
Grosso modo, podemos dizer que a Didática é uma ciência cujo objetivo fundamental é ocupar-se
das estratégias de ensino, das questões práticas relativas à metodologia e das estratégias de
aprendizagem. Sua busca de cientificidade se apóia em posturas filosóficas como o funcionalismo, o
positivismo,
assim
como
no
formalismo
e
o
idealismo.
Sintetizando, poderíamos dizer que ela funciona como o elemento transformador da teoria na prática.
31
João Amós Comenius foi o criador da Didática Moderna e um dos maiores educadores do século
XVII; já no século 17, ele concebeu uma teoria humanista e espiritualista da formação do homem
que resultou em propostas pedagógicas hoje consagradas ou tidas como muito avançadas. Entre essas
idéias estavam : o respeito ao estágio de desenvolvimento da criança no processo de aprendizagem, a
construção do conhecimento através da experiência, da observação e da ação e uma educação sem
punição mas com diálogo, exemplo e ambiente adequado.
Comenius pregava ainda a necessidade da interdisciplinaridade, da afetividade do educador e de um
ambiente escolar arejado, bonito, com espaço livre e ecológico. Estão ainda entre as ações propostas
pelo educador checo: coerência de propósitos educacionais entre família e escola, desenvolvimento
do raciocínio lógico e do espírito científico e a formação do homem religioso, social, político,
racional, afetivo e moral. Sua maior contribuição foi a Didática Magna, qual faz com que receba o
título de pai da didática moderna.
4 CARACTERÍSTICAS DA DIDÁTICA









partir da análise da prática pedagógica concreta e seus determinantes;
contextualizar a prática pedagógica e procurar repensar as dimensões técnicas e humanas
contextualizando-as;
analisar as diferentes metodologias explicitando seus pressupostos, o contexto em que
surgiram e a visão de homem, de sociedade, de conhecimento e de educação a que
responde:
elaborar a reflexão didática a partir da análise e reflexão sobre experiências concretas,
procurando trabalhar continuamente a relação entre a teoria e a prática;
assumir o compromisso com a transformação social, com a busca de práticas pedagógicas
que tornem o ensino eficiente para a maior parte da população;
ensaiar, analisar, experimentar;
romper com as práticas profissionais individualistas promovendo o trabalho comum de
professores e especialistas;
buscar formas de manter as crianças na escola;
discutir o tema do currículo e sua interação com uma população concreta e suas
exigências concretas.
5 MÉTODOS
Os métodos são determinados pela relação objetivo-conteúdo, sendo os meios para alcançar
objetivos gerais e específicos de ensino. Tem-se, assim, que as características dos métodos de ensino:
estão orientados para os objetivos, implicam numa sucessão planejada de ações e requerem a
utilização de meios. Além disso, estabelece associações do meio natural em que o aluno vive com a
parte teórica; favorece o desenvolvimento da observação e do raciocínio do aluno e favorece a
adaptação do aluno ao meio natural e social em que vive.
32
6 CLASSIFICAÇÃO DOS MÉTODOS DE ENSINO
Sabe-se que existem vários tipos de classificação de métodos, seguindo determinados autores, no
nosso estudo, o autor define os métodos de ensino como estando intimamente ligados com os
métodos de aprendizagem, sob este ponto de vista o eixo do processo é a relação cognoscitiva entre o
aluno e professor. Podem-se diferenciar estes métodos segundo suas direções, podendo ser externo e
interno. A partir disto, o autor lista todos os métodos mais conhecidos de atividade em sala de aula
por parte do professor.
1. Método de exposição pelo professor - Este método é o mais usado na escola, onde o aluno
assume uma posição passiva perante a matéria explanada. Ele pode ser de vários tipos de
exposição: verbal, demonstração, ilustração, exemplificação.
2. Método de trabalho independente – consiste em tarefas dirigidas e orientadas pelo professor
para os alunos resolverem de maneira independente e criativa. Este método tem, na atitude
mental do aluno, seu ponto forte.Tem também a possibilidade de apresentar fases com a
tarefa preparatória, tarefa de assimilação de conteúdos, tarefa de elaborarão pessoal. Uma das
formas mais conhecidas de trabalho independente é o estudo dirigido individual ou em
duplas.
3. Método de elaboração conjunta – é um método de interação entre o professor e o aluno
visando obter novos conhecimentos.
4. Método de trabalho de grupo - consiste em distribuir tarefas iguais ou não a grupos de
estudantes, o autor cita de três a cinco pessoas. Têm-se também formas específicas de
trabalhos de grupos comuns: debate, Philips 66, tempestade mental, grupo de verbalização,
grupo de observação (GV-GO), seminário.
5. Atividades especiais – são aquelas que complementam os métodos de ensino.
7 RESULTADOS
Questão 1 – Sobre que métodos utilizam para o ensino e por quê.
O primeiro professor relatou que o método que é utilizado é o tradicional, com aulas expositivas e
dialogadas, por ser mais prático de utilizar.
O próximo professor relatou que o trabalho em grupo é o método que é utilizado pois possibilita a
interatividade dos alunos.
O terceiro professor descreveu que o trabalho individual ou em duplas é melhor pois transfere parte
da responsabilidade do aprendizado ao aluno.
Questão 2 – Das dificuldades quanto aos procedimentos do ensino.
O primeiro professor relatou que percebe que os alunos não desenvolvem a criatividade e ficam
sobrecarregados de informações.
O próximo professor relatou que os alunos mais tímidos não interagem de forma satisfatória.
O terceiro professor descreveu que não encontra dificuldades, só a quantidade de trabalhos para
corrigir.
33
Questão 3 – que método o professor utiliza e que obtém mais êxito.
O primeiro professor relatou que utiliza o trabalho em grupo, pois os alunos desenvolvem a
criatividade e senso crítico.
O próximo professor relatou que utiliza o trabalho em grupo.
O terceiro professor descreveu que utiliza trabalho individual/duplas.
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pode-se observar que cada docente tem sua prática de ensino de acordo com o desenvolvimento de
cada aluno e da turma como um todo. Porém dois professores relataram que o trabalho em grupo
possui mais êxito já que esse método consiste em distribuir tarefas iguais ou não a grupos de
estudantes. Têm-se também formas específicas de trabalhos de grupos comuns: debate, tempestade
mental, grupo de verbalização, grupo de observação, seminário. É através deste método que é
possível socializar e trocar experiências, consolidar o saber, vivenciar a realidade de outros alunos,
oportunizando desenvolver habilidades necessárias à prática da convivência com as pessoas. O
trabalho em grupo colabora para completar, fixar e enriquecer conhecimentos; enriquecer
experiências; atender as diferenças individuais; desenvolver o senso de responsabilidade; treinar a
capacidade de liderança e aceitação do outro; desenvolver o senso crítico e a criatividade e
desenvolver o espírito de cooperação.
9 REFERÊNCIAS
LIBÂNEO, José Carlos. Didática. São Paulo: Ed Cortez, 2003
34
CONTROLE DA ISOTRETINOÍNA NO PROGRAMA DE MEDICAMENTOS
EXCEPCIONAIS
Hilton Moreira Martins Júnior ¹
RESUMO
Com a finalidade de garantir a população acesso a medicamentos de alto custo foi criado o Programa
de Medicamentos Excepcionais, que visa à distribuição de medicamentos gratuitamente desde que o
paciente apresente critérios pré-estabelecidos para o tratamento. Dentre os medicamentos
distribuídos pelo programa, está a Isotretinoína, um derivado da vitamina A que possui ótima ação
no tratamento de formas graves de acne, que são causadas por hiperqueratinização que é o
espessamento da pele e hipersecreção da glândula sebácea. É a medicação de escolha para o
tratamento da acne. Esse medicamento possui efeitos colaterais de grande intensidade, um fator que
limita o seu uso.
PALAVRAS-CHAVE: Programa de medicamentos excepcionais. Medicamento excepcional. Acne.
Pele. Isotretinoína.
ABSTRACT
In order to ensure the population access to high-cost drugs was created Exceptional Drug Program,
which aims to distribute free medicines since the patient has pre-established criteria for treatment.
Among the drugs distributed by the program, is Isotretinoin, a derivative of vitamin A that has great
action in the treatment of severe forms of acne that are caused by hyperkeratinisation which is the
thickening of the skin and sebaceous gland hypersecretion. It is the medication of choice for treating
acne. This drug has side effects of high intensity, a factor that limits its use.
KEYWORDS: Program medicines exceptional. Exceptional Medicine. Acne. Skin. Isotretinoin.
_____________
¹.Farmacêutico Especialista em Farmacologia Básica e Clínica. Docente do Curso de Graduação em Enfermagem da
MULTIVIX – Nova Venécia.
35
1 INTRODUÇÃO
O acesso da população aos medicamentos é parte integrante de uma boa política assistencial. Muitos
medicamentos já são garantidos pelo Ministério da Saúde e gerenciados pela Secretaria de
Assistência à Saúde, como, por exemplo, na internação hospitalar, no caso de quimioterápicos
utilizados no câncer, os distribuídos pela farmácia básica, o coquetel da AIDS, tuberculose,
hanseníase, diabete. Mas surgiu uma necessidade de garantir o acesso da população a medicamentos
de alto custo, de elevado valor comercial ou que pela duração do tratamento, se tornam caro demais
para seus usuários, devidos essa necessidade foi criado o programa de medicamentos excepcionais,
que visa à distribuição gratuita de tais medicamentos que seriam de difícil aquisição para o paciente
em tratamento (SOUZA, 2002).
O Programa Medicamentos de Dispensação Excepcional ou Programa de Medicamentos
Excepcionais iniciou-se em 1982, a fim de assegurar o fornecimento gratuito de medicamentos de
elevado valor unitário ou de alto custo, ou que pela duração do tratamento tornariam-se acessíveis a
poucas pessoas. Medicamentos esses que são específicos ao tratamento de determinadas patologias,
na qual se inclui a acne, sendo a Isotretinoína o medicamento de escolha (O’DWYER, 2004).
Devido ao alto custo da isotretinoína no mercado, esta se torna inacessível a pessoas de baixo pode
aquisitivo, o que impossibilita o tratamento de formas mais graves de acne, que ao não ser tratada
pode causa grandes danos ao paciente. O Programa de Medicamentos Excepcionais fornece esse
medicamento desde que o paciente apresente os quesitos solicitados para sua dispensação, daí surgiu
à necessidade de investigar quais são esses quesitos para que se possa dar andamento à solicitação do
medicamento e como é feito seu controle dentro desse programa (BRASIL, 2001).
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 PELE
Sendo o maior órgão do corpo humano, possui funções variadas no organismo como proteção contra
lesões, regulação da temperatura corporal, sensorial, excreção e absorção de radiação ultravioleta.
Sendo composta por duas camadas uma mais superficial a epiderme e outra mais profunda a derme
(GARTNER; HIATT, 2003)
A epiderme é a camada mais superficial constituída por tecido epitelial estratificado pavimentoso
queratinizado, onde ocorre a predomínio de células denominadas queratinócitos, entretanto outro
tipos celulares são encontrados na epiderme os melanócitos, as células de Langerhans e as de
Merkel. Os melanócitos são responsáveis pela produção de melanina. A epiderme é a estrutura da
pele responsável pela espessura da pele, sendo o estrato ou camada córnea de grande importância
sobre espessura, composto por células desprovidas de núcleo de formato achatado onde se encontra
um citoplasma queratinizado (CARNEIRO; JUNQUEIRA, 2004).
A pele pode ser classificada como pele espessa ou fina de acordo com sua espessura, mas outros dois
fatores contribuem para diferenciação da pele a presença ou não de algumas camadas da epiderme
que normalmente são o estrato basal, estrato espinhoso, estrato granuloso, estrato lúcido e o estrato
córneo que é a camada mais superficial da epiderme. Não raramente a pele espessa está presente nas
palmas das mãos e na sola dos pés, essa espessura varia de 400 a 600 m, onde estão presentes as
cinco camadas citadas acima o restante do corpo é coberto pela pele fina onde a espessura varia de
75 a 150 m, possuindo um estrato córneo fino e não se verifica a presença de estrato lúcido e um
36
estrato granuloso com bastante definido. Ainda compõem a pele fina estruturas como folículos
pilosos, músculos eretores de pêlos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas (GARTNER;
HIATT, 2003).
Já a derme possui constituição um pouco mais complicada uma vez que suas duas camadas não têm
limites. Uma é a camada papilar formada por tecido conjuntivo frouxo e a outra é a camada reticular
composta por fibras de colágeno e elástica. Também podem estar presentes em vários níveis da
derme estruturas de origem epidérmica como folículos piloso, glândulas sudoríparas e sebáceas. A
vascularização é feita pela derme. Receptores sensoriais também estão aderidos a ela
(KIERSZENLAUM, 2004).
Figura 1 - Estruturas da pele
Fonte: Disponível em <http:www.msd-brazil.com>. Acesso em 30 out. 2007.
37
2.2 ACNE
Inicialmente surge na puberdade, a acne é uma das afecções da pele mais freqüentes entre
adolescentes e quando não tratada por trazer transtornos psicológicos graves, pois as lesões são
permanentes e muitas vezes irreversíveis (BRASIL, 2001).
È uma afecção dos folículos pilosos que tem maior concentração na face e nas costas. Essa afecção
se dá devido há dois fatores, o primeiro fator é a ocorrência de uma hiperqueratose folicular, que
produz bloqueio do folículo piloso com conseqüente formação do comedo. Inicialmente o comedo
passa despercebido clinicamente, mas com o aumento progressivo das células queratinizadas,
corneócitos, ocorre o aparecimento desse comedos que são popularmente conhecidos como cravos
brancos ou comedo fechado, já o cravo preto ou comedo aberto é causado pela hipersecreção sebácea
que é o segundo fator para a ocorrência da acne, caracterizando por uma hipersecreção da glândula
sebácea devido à ação de andrógenos e seus derivados (RIVITTI; SAMPAIO, 2001).
A testosterona um hormônio andrógeno tem como efeitos sobre o corpo o aumento da textura da pele
e todo corpo assim como provoca também a resistência dos tecidos subcutâneos, além de aumenta a
secreção da glândula sebácea que, por conseguinte aumentará a incidência de acne no indivíduo. Já
os estrogênios permitem o desenvolvimento de uma pele macia e geralmente lisa, entretanto essa
pele é mais espessa que a de uma criança, ocorre também em conseqüência um aumento da
vascularização da pele fato interligado com o aumento da temperatura corporal o que explica o fato
de mulheres sangrarem mais do que os homens quando sofrem cortes (GUYTON; HALL, 2002).
Com a hiperqueratose folicular e a hipersecreção sebácea temos a obstrução dos folículos pilosos o
que propicia a proliferação do Propionibacterium acnes inicialmente, que com a secreção sebácea
vai hidrolisar com sua esterases os triglicérides do sebum iniciando assim o processo inflamatório,
que se dá por ácidos graxos, resultantes da hidrólise dos triglicérides, que são irritantes para parede
folicular e que induzem a queratinização da mesma iniciando-se o processo inflamatório com
produção de anticorpo e linfócitos, neutrófilos, macrófagos e linfoquinas (RIVITTI; SAMPAIO,
2001).
2.3 CLASSIFICAÇÃO DA ACNE
A partir da ocorrência ou não de uma reação inflamatória pode-se classificar a acne em vários graus
(BRASIL, 2001).
A acne não inflamatória é classificada como grau I, comedos caracterizam esse tipo de acne há
também presença de pápulas e pústulas foliculares, sendo observados três tipos de comedos o
microcomedo, comedo fechado e comedo aberto (RIVITTI; SAMPAIO, 2001).
Acne pápulo-pustuloso caracterizada pela presença de comedos abertos, pápulas, com presença ou
não de eritema inflamatório e pústulas, esse quadro apresenta-se variável indo de muitas lesões
acompanhadas de grande processo inflamatório. Não raramente a seborréia está associada (RIVITTI;
SAMPAIO, 2001).
Grau III ou nódulo-cística onde ocorre comedos abertos, pápulas, pústulas e seborréia. Isso ocorre
por causa da ruptura da parede folicular que, por conseguinte desencadeia uma reação inflamatória
aos corneócitos e bactérias. Por causa de sua intensidade essa reação atinge do folículo ao pêlo isso
explica a formação de nódulos furunculóides devido a degeneração dos corneócitos provenientes do
estrato córneo (RIVITTI; SAMPAIO, 2001).
Acne conglobata é uma das formas mais graves de acne, onde temos a presença de nódulos
purulentos em grande número, apresentando abscessos e fístulas que drenam o pus produzido. A
38
ocorrência de canais nos abscessos, explicam a formação de lesões queloidianas, acometendo
principalmente a população masculina (RIVITTI;SAMPAIO, 2001).
Acne fulminante ou grau V, de rara ocorrência, onde o aparecimento súbito de acne conglobata,
febre, leucocitose, poliartralgia, eritema inflamatório ou necrose, hemorragia em alguns casos
(RIVITTI; SAMPAIO, 2001).
3 O USO DA ISOTRETINOÍNA NO TRATAMENTO DA ACNE
Disponibilizada há 10 anos a isotretinoína é o medicamento de escolha para o tratamento da acne
grave ou formas de acne resistentes aos tratamentos convencionais. A isotretinoína é um derivado da
vitamina A, sendo classificada como um retinóide de primeira geração. Os primeiros estudos
envolvendo isotretinoína iniciaram-se na Europa por volta de 1971, mas somente em 1979 sua
eficácia no tratamento da acne foi comprovada. Não raramente alguns autores recomendam doses de
1,0 mg/Kg, outros indicam 0,5 mg/Kg ou 0,1 mg/Kg onde terão concentração efetiva após 20ª a 24ª
semanas, mais observou-se que somente ocorreu a melhora após o tratamento nos indivíduos que
fizeram o uso de 1,0 mg/Kg (ABULAFIA, 1990).
Seu mecanismo de ação ainda é pouco esclarecido, mas sabe-se que a isotretinoína possui ação direta
sobre a glândula sebácea, onde ocorre uma supressão da secreção sebácea diminuindo assim o
desenvolvimento do Propionibacterium acnes, também e normaliza a queratinização folicular
(RIVITTI; SAMPAIO, 2001).
Apresenta boa absorção por via oral, tendo maior absorção quando administrada após as refeições,
liga-se à albumina uma proteína plasmática. Tem meia-vida de 10 – 20 horas. Um grande número de
pacientes responde a doses de 1 – 2 mg/Kg, podendo ser fracionadas, em duas tomadas ou não
(ROBERTSON; MAIBACH, 2006).
Segundo ROCHE (2007) a isotretinoína um retinóide de ação anti-seborréica é contra-indicado para
mulheres que possam engravidar, mas se a paciente satisfazer as condições exigidas como: possuir
acne resistente a outras formas de tratamento, seguir as instruções corretamente, não engravidar
antes, durante e um mês após o tratamento, usar contraceptivos um mês antes do tratamento, deve
iniciar o tratamento após o 2º ou 3º dia do ciclo menstrual normal, essas e outras instruções fazem-se
de grande importância devido ao grande efeito teratogênico da isotretinoína, que causa irreversíveis
deformações ao feto. Outras precauções incluem também a doação de sangue, que deve ser evitada
um mês pelo paciente em após o uso da medicação. Também não deve ser utilizado por pacientes em
lactação. Pacientes com histórico de depressão devem ter atenção especial, pois ainda não se sabe o
motivo, mas a isotretinoína provoca depressão, sintomas de psicose e raras tentativas de suicídios.
Devido a fotossensibilidade o paciente deve evitar exposição ao sol. Pacientes com doenças
hepáticas, portadores de hipervitaminose A já existente, hiperlipidemicos não devem fazer o uso do
mesmo.
Suas reações adversas apresentam-se como quelite (secura labial) em 90% dos casos. Secura da
mucosa nasal e bucal, prurido, descamação facial, xerose e epistaxe, são observados em 80% dos
pacientes em uso da medicação, conjutivite em 38%, sintomas envolvendo músculos-esquelético
como mialgia, attralgia, rigidez muscular, tenossinovite e artrite aparecem em 16% dos usuários.
Afinamento e queda de cabelo, erupção, descamação palmo-plantar, infecções cutâneas, distúrbios
grastrointestinais inespecíficos e cefaléia são observados também nos pacientes. Essas reações estão
ligadas a hipervitaminose A causa pelo medicamento (FURTADO; SANTOS, 1990).
39
São observados também no tratamento com isotretinoína elevação dos triglicerídios, colesterol,
aspartato aminotransferase (AST) ou transaminase glutâmico-oxalacética, alanina aminotransferase
(ALT) ou transaminase glutâmica pirúvica, queda das lipoproteínas de alta densidade, aumento da
hemossedimentação, queda no número de leucócitos e hemácias, aumento de plaquetas, presença de
leucócitos na urina (AZULAY, 1985).
4 CONTROLE DA
EXCEPCIONAIS
ISOTRETINOÍNA
NO
PROGRAMA
DE
MEDICAMENTOS
A acne é uma das patologias assistidas pelo programa de medicamentos excepcionais. Para se ter
acesso a isotretinoína pelo programa de medicamentos excepcionais o paciente deve apresentar
condições que justifiquem seu uso, como acne resistente a outras formas terapêuticas, acne grau III e
IV ou outras formas graves de acne. Por outro lado são critérios de exclusão da paciente: gestação,
amamentação, hipersensibilidade a isotretinoína ou a componentes da formulação, insuficiência
hepática, crianças com idade inferior a 15 anos, triglicerídeos acima de 500 mg/dl ou colesterol
acima de 300 mg/dl e comprometimento de seguir as orientações médicas. Estando disponível em
cápsulas de 10 e 20 mg pelo programa de medicamentos excepcionais. No inicio do tratamento a
verificação de enzimas hepáticas como AST e ALT devem ser realizadas, assim como colesterol
total, triglicerídeos, glicemia, hemograma, plaquetas e tempo de protombina são realizados.
Triglicerídeos e AST /ALT devem ser dosados após 30 dias e posteriormente a cada três meses.
Alterações significativas acarretam na suspensão do tratamento. A dispensação da isotretinoína deve
seguir o fluxograma definido nos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas pré-estabelecidas pelo
programa de medicamentos excepcionais. O termo de consentimento informado é obrigatório, pois o
paciente deve estar ciente do tratamento que ele será submetido (BRASIL, 2001).
5 CONCLUSÃO
O programa de medicamentos excepcionais se faz muito importante para a população, pois através
dele ela tem acesso a medicamentos de alto custo, como a isotretinoína, um medicamento distribuído
por este programa para o tratamento de formas graves de acne ou para aquelas que são resistentes aos
tratamentos convencionais. Uma vez que essa patologia acarreta grandes problemas psicológicos e
cicatrizes permanentes para o paciente que em geral são adolescentes.
Contudo conclui-se que é de grande importância para os profissionais da saúde, a compreensão da
estrutura da pele e o processo de formação da acne, bem como a ação da isotretinoína. É relevante,
entender o funcionamento do programa, pois as medicações não são distribuídas levianamente, uma
vez que as mesmas seguem rígidos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, que podem ser
modificados por esses profissionais.
6 REFERÊNCIAS
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Anais Brasilerios de Dermatologia. v. 65, n. 5. p 220. set./out. 1990
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com Isotretinoína. Anais Brasilerios de Dermatologia. v.60, n 4. p 179. ago. 1985.
40
BELTRAME, Alberto; PICON, Paulo Dornelles. Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. In:
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas: medicamentos excepcionais. Brasília: Ministério da
Saúde, 2002. p. 13-16.
BRASIL. Portaria SAS/MS nº 389, de 19 de setembro de 2001. Protocolo Clínico e Diretrizes
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41
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
Adrieli Marre Bom¹
Simoni Araujo Souza¹
Dayana Loureiro Seibert Fiorini²
RESUMO
O presente artigo tem como objetivo descrever as enfermidades na pele ou mucosas ocasionadas
pelo protozoário do gênero leishmania, que tem como vetor o mosquito flebotomineo. A
leishmaniose tegumentar é uma doença que abrange varias partes do mundo sendo mais propicia em
regiões úmidas com presença de vegetação e acúmulo de lixo. Ao abordarmos as causas de
transmissão da patologia encontraremos medidas de prevenção diminuindo assim o numero de casos.
Os sintomas da leishmaniose são semelhantes a outras doenças, tornando-se fundamental o
diagnostico diferencial para obter o resultado exato e o fornecimento de obtenção de dados para
evitar o agravamento da lesão, uma vez que a leishmaniose não e curada com pomadas,
automedicação e remédios caseiros.
PALAVRAS-CHAVE: Leishmaniose. Vetor. Protozoário. Ferida.
ABSTRACT
This article aims to describe the disease in the skin or mucous membranes caused by the genus
protozoa Leishmania, that has as vector the phlebotomine mosquito. The cutaneous leishmaniasis is a
disease that include a lot of parts of the world being more favorable in humid regions with vegetation
presence and garbage accumulation. Dealing with the pathology transmission causes we can find
prevention measures reducing the number of cases. The leishmanianis symptoms are similar to other
diseases, turning fundamental the differential diagnosis to get the exact result and providing data
collection to prevent the injury aggravation, since that leishmaniasis isn’t cured with ointments, self
medication and homemade medicines.
KEY-WORDS: Leishmaniasis. Vector. Protozoa. Wound.
_______________
¹ Acadêmicas do 2º Período do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade MULTIVIX – Nova Venécia.
³ Professora Orientadora. Docente do Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade Capixaba MULTIVIX- Nova
Venécia. Professora do Curso de Graduação em Enfermagem – UFES.
42
1 INTRODUÇÃO
Mediante estudo do tema proposto: Leishmaniose Tegumentar, surge a seguinte indagação: Quais
são as enfermidades de pele ou mucosas causadas por este protozoário?
A Leishmaniose Tegumentar é uma doença infecciosa, não contagiosa causada por diferentes
espécies de protozoário do gênero Leishmania, que ocorre primeiramente em alguns animais e
secundariamente em humanos atingindo pele e mucosas.
É considerada uma doença típica de países pobres, possui ocorrência em várias partes do mundo.
Devido o aumento da globalização e do êxodo rural, a leishmaniose atualmente abrange tanto áreas
rurais como periferias de cidades pequenas, médio e grande porte, pois o mosquito flebotomíneo
infectado vive em locais úmidos, escuros e com acúmulo de lixo. De acordo Brasil, através de dados
da Organização Mundial de Saúde (OMS), 2007, a leishmaniose tegumentar é considerada como
uma das seis mais importantes doenças infecciosas, pelo seu alto coeficiente de detecção e
capacidade de reproduzir deformidades.
Várias são as dificuldades encontradas pelos profissionais de saúde para diagnosticar a Leishmaniose
tegumentar. Muitas vezes, o diagnóstico é induzido ao erro, por apresentarem sinais, sintomas e
características semelhantes a outras doenças dermatológicas.
O presente trabalho tem como objetivo geral descrever quais são as enfermidades na pele ou
mucosas causadas pelo protozoário da Leishmaniose, e tem como objetivos específicos descrever as
principais formas de prevenção da leishmania, informando as formas de diagnóstico da doença e o
tratamento adequado para estas alterações.
A metodologia utilizada será Pesquisa Exploratória de Abordagem Qualitativa e de Revisão
Bibliográfica. De acordo com Gil (2002) pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em
material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos.
1.1 JUSTIFICATIVA
A pesquisa justifica-se e torna-se relevante, pois consiste em relatar as dificuldades encontradas no
diagnóstico da Leishmaniose Tegumentar. Tal doença é causada pelo protozoário da Leishmania que
pertence à família dos trypanosomatídae e contém duas formas principais: A flagelada e a
promastigota. A mesma está presente no tubo digestivo do flebotomíneo (mosquito), que ao picar o
homem, depositam os protozoários no local da picada ocasionando feridas na pele e mucosa.
A Leishmaniose Tegumentar é amplamente distribuída em todo território do continente americano, e
se tornou um grande problema de saúde pública. Atualmente são registrado casos da doença em
várias cidades de pequena, media e grande porte, atingindo toda a faixa etária. De acordo com Brasil,
2007, a Organização Mundial de Saúde (OMS), estima que 350 milhões de pessoas estejam expostas
ao risco com registro aproximado de dois milhões de novos casos das diferentes formas clinicas ao
ano.
O tratamento muita das vezes e agravado pelo fato do individuo ao adquirir a doença achar que é
uma simples ferida, tratando- a com descaso. As lesões não são curadas com pomadas ou remédios
caseiros, e preciso o acompanhamento medico e medicações adequadas.
43
2
REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 DESCRIÇÃO DA DOENÇA – LEISMANIOSE TEGUMENTAR
A Leishmaniose tegumentar também conhecida popularmente como ulcera de bauru e ferida brava e
uma doença parasitaria antiga, que tem ampla distribuição mundial. Ela ocorre primeiramente em
alguns animais silvestres e domésticos como cachorro, roedores, preguiças, gambás e entre outros,
sendo por isso também considerada uma zoonose e secundariamente afeta o homem. (BRASIL,
2007).
O agente etiológico é do gênero Leishmania pertence ao grupo dos flagelados e é encontrado vários
tipos por todo o mundo. De acordo com Brasil, 2007, nas Américas já foram reconhecidas 11
espécies dermotrópicas do agente, no Brasil foram identificadas 7, sendo 6 do subgênero Viannia e 1
do subgênero Leishmania as três mais conhecidas são Leishmania braziliensis, Leishmania
amazonensis e Leishmania guyanensis.
2.2 TRASMISSÃO
A associação do homem com as florestas estar bem relacionada antes mesmo de ser reconhecida
como uma forma de transmissão. O intenso desmatamento para implantação da agricultura e centro
de comercialização e exportação está diretamente relacionado com a transmissão da doença, pois
aqueles que participavam da derrubada das matas estavam mais sujeitos a adquirir a patologia. As
três primeiras décadas do século XX foram consideradas como um dos piores problemas para os
trabalhadores rurais, pioneiros das áreas de desmatamento. (CIMERMAN, B. e CIMERMAN, S.,
2008).
Com a globalização e o processo de urbanização, ocorreu o êxodo rural originando a saída de
pessoas do campo para a cidade, com isso, os indivíduos contaminados que migraram para as áreas
urbanas contribuíram para o ciclo da leishmaniose.
Juntamente com o desmatamento o mosquito ao perder seu habitat natural devido ao desmatamento
vai para a cidade. Os centros urbanos não possuíam infraestrutura como saneamento básico, coleta de
lixo e possuíam vários terrenos baldios que é um ambiente propício para a multiplicação do
mosquito, animais abandonados que são contribuintes para a disseminação da leishmaniose como o
cachorro, aumentando assim, o número de casos.
A transmissão ocorre através da picada do mosquito fêmea, Flebotomineo Lutzomya longipalpis
também conhecido como mosquito-palha. Eles são insetos pequenos, suas asas possuem pontas
anguladas e elevadas, os vôos são curtos e baixos. Através do processo de alimentação do mosquito
acontece à transmissão do parasito, na ingestão do sangue as formas promastigotas são introduzidas
no local da picada que se reproduzem dentro das células que fazem parte do sistema imunológico
(macrófagos) do ser humano. Neves, 2011, diz que o inseto corta com suas mandíbulas o tecido
subcutâneo logo abaixo da epiderme depositando as formas promastigota no afluxo sanguíneo
provenientes da região digestória do mosquito.
2.3
SINAIS, SINTOMAS E CARACTERISTICAS DA DOENÇA
44
O primeiro sintoma da leishmaniose e o surgimento de uma hipertrofia avermelhada na pele ou
mucosa. Ela progride espontaneamente, sempre localizada no centro da picada do vetor infectado,
com acumulo de histocistos no qual o parasito se desenvolve originando feridas com bordas grossas
e fundo com aspecto de areia e cor vermelha intensa. Segundo Neves, 2009, a leishmaniose
tegumentar é caracterizada pela presença de úlceras cutâneas, únicas ou múltiplas, em geral com
úlceras típicas e, menos frequentemente, com formas verrucosas ou framboesoides.
i
Figura 1: Inicio de lesão cutânea
Fonte: BRASIL, 2007
As lesões podem assumir varias formas de acordo com a espécie da Leishmania e a imunidade do
individuo, geralmente são secas, indolores, sem cheiro e aspecto solido. As mucosas também podem
ser afetadas com presença de feridas no nariz, na boca e na garganta, cujo aumento pode
comprometer essas estruturas. Brasil, 2010, afirma que na forma de mucosa grave pode apresentar
dificuldades de deglutição, alteração na voz, rouquidão, cansaço ao falar, insuficiência respiratória
por edema de glote, pneumonia por aspiração e morte.
Figura 2: Lesão ulcerada franca, única, arredondada, com bordas elevadas, infiltradas e fundo
granuloso.
Fonte: BRASIL, 2007
45
Figura 3: Forma cutânea disseminada– Paciente com acometimento mucoso, envolvendo nariz
e mucosa oral. Observar lesão na língua, que raramente é acometida na forma clínica da
leishmaniose mucosa.
Fonte: BRASIL, 2007.
2.4 DIAGNÓSTICO
Em decorrência de varias espécies do protozoário do gênero Leishmania, de flebótomos, vetores e de
reservatórios vertebrados em diversos ambientes geográficos, acaba proporcionando diferentes
apresentações clinicas da leishmaniose. O diagnóstico é feito de acordo com a lesão apresentada pelo
cliente e pelo material obtido da lesão, na maioria das vezes já em casos avançados. De acordo com
Neves, 2009, a lesão esta instalada a mais de um mês e o paciente pensa ser uma lesão comum,
tratando-a como tal em casa.
O diagnostico laboratorial não identifica somente a confirmação dos achados clínicos, mas também
fornece informações epidemiológicas, identificação da espécie, facilitando sobre quais medidas
devem ser tomadas para o controle de agravamento da lesão.
É importante fazer o diagnóstico diferencial da Leishmaniose para obter resultado exato. Segundo
Brasil (2010,P. 262-263) as características da doença são semelhantes com as seguintes patologias:
Forma
cutânea:
Sífilis,
hanseníase,
tuberculose,
micobacterioses
atípicas,
paracoccidioidomicose, histoplasmose, lobomicose, esporotricose, cromoblastomicose,
piodermites, rinosclerona, granuloma facial de linha média, sarcoidose, lúpus eritematoso
discoide, psoríase, infiltrado linfócito de Jessner, vasculites, úlceras de estase venosa, úlceras
decorrentes da anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho,
ceratoacantoma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma
cutâneo, outros tumores.
Forma mucosa: Paracoccidioidomicose, carcinome, epidermóide, carcinoma basocelular,
linfomas, rinofima, rinosporidiose, entomoftoromicose, hanseníase virchoviana, sífilis
terciária, perfuração septal traumática ou por uso de drogas, rinite alérgica, sinusite,
sarcoidose, granulomatose de Wegner e outras doenças mais raras.
46
Figura 4: Úlcera traumática. Notar os bordos rentes à pele normal.
Fonte: BRASIL, 2007
Figura 5: Lesão causada pela leishmaniose.
Fonte: BRASIL, 2007.
Segundo Brasil, 2007, o diagnóstico precoce e o tratamento adequado são de responsabilidade das
Secretarias Municipais de Saúde, e é através da organização da rede básica que deve suspeitar e
acompanhar os casos suspeitos e quando necessário encaminhar para um centro de referencia para
ser feito o diagnostico e tratamento.
2.5 TRATAMENTO
Segundo Neves, 2009, foi o médico brasileiro Gaspar Vianna, com aproximadamente vinte anos que
descobriu a cura para Leishmaniose em 1912, com o uso do antimonial tártaro emético essa droga foi
usada por muito tempo no Brasil, mas, atualmente utiliza-se antimonial pentavalente e Glucantime.
A forma de tratamento varia muito no Brasil; nesses últimos anos os resultados estão sendo
excelentes com menor incidência de efeitos colaterais e menor índice de abandono com a utilização
do seguinte esquema: 17mg
/kg peso/dia, por 10 dias seguidos fazendo um intervalo de 10 dias
iniciando outro serie de 10 dias, a dose máxima de 10 ml por cliente independente do seu peso. Esse
processo deve ser repetido ate ocorrer à cicatrização da ferida. (NEVES, 2007).
Neves, 2011, diz que a Organização Mundial de Saúde (OMS) com o objetivo de padronizar o
tratamento da Leishmaniose recomenda-se que a dose do antimonial seja calculada em mg sb+5/kg
47
de peso do paciente/dia. Sendo os antimoniais que podem ser utilizados: N-metilglucamina e
estiboglucamato de sódio (este último não e comercializado no Brasil).
A medicação pode ser administrada de forma intramuscular, endovenosa ou local. No caso da injeção
for aplicada por via EV devera ser aplicada lentamente por 5-10 minutos, com uso de uma agulha
fina para diminuir o risco de flebite. Essas drogas não podem ser usadas em gestantes e pacientes
com problemas cardíacos, pois provocam alterações nos eletrocardiográficos e são abortivas.
Figura 6: Aplicação por via intradérmica:observar formação de pápula após injeção de 0,1 mL
do antígeno de Montenegro.
Fonte: BRASIL, 2007
Neves (2009) trás como os principais efeitos colaterais são: artralgias, mialgias, inapetência, náuseas,
vômitos, epigastralgias, dor abdominal, dor no local da aplicação , febre, arritmias cardíacas graves,
hepatoxicidade, nefrotoxicidade e morte súbita.
Atualmente as proteínas da saliva dos flebotomineos estão sendo alvo de estudo para elaboração de
futuras vacinas contra Leishmaniose (NEVES, 2011).
2.6
FORMAS DE PREVENÇÃO
Prevenção é uma ação antecipada que por finalidade evita o progresso da patologia. O controle da
Leishmaniose é difícil nas grandes áreas florestais do Brasil. O uso de inseticidas nas florestas
tropicais é altamente antieconômico e pode causar danos ambientais.
O desmatamento para o desenvolvimento da agricultura e pecuária aumenta o índice de pessoas
infectadas durante esse processo, mas depois o numero de casos e reduzido nessas áreas
(CIMEMAN, B. e CIMEMAN, S. 2008).
Em determinadas situações é possível evitar a picada do mosquito infectado com a utilização de
repelentes e mosquiteiros de palha fina. De acordo com Neves, 2011, algumas medidas coletivas
devem ser estimuladas como o manejo ambiental como a limpeza de quintais e terrenos, assim evita
o a cumulo de lixo orgânico impedindo a proliferação das formas imaturas dos flebotomíneos. A
construção de casas e acampamentos em uma distancia mínima de 500m das florestas, já que os
vetores (mosquitos) voam menos que essa distancia e evita a aproximação de roedores e outros
animais silvestres que podem servi como fonte de infecção para o flebotomíneos.
48
É essencial que pessoas que trabalham nas seguintes áreas tomam medidas de prevenção individual:
lenhadores, biólogos, pescadores, militares, geólogos, engenheiros, mateiros e entre outros.
Nos últimos anos estão sendo feito estudos de como aumentar os níveis de proteção,mas a solução
ideal para o controle da Leishmaniose seria a fabricação de uma vacina preventiva.
De acordo com Neves, 2005, os estudos para essa vacina no Brasil, constitui-se do extrato aquoso do
cinco cepas de Leishmania provenientes do estado do Ceara, Amazonas, Minas Gerais e Goiás.
Baseada nesses estudos foi feito uma vacina contendo a cepa da Leishmaniose Amazonensis, ensaios
avaliam que a vacina proporciona uma sensibilização de ate 14 anos após a vacinação e a sua
proteção foi de 50% dos indivíduos vacinados.
Em uma de suas recentes publicação Neves, 2009, diz que em 2002 o Ministério da Saúde liberou o
uso da vacina como imunoterapêutico, e em breve deverá ser liberada para prevenção de pessoas que
necessitam viver em florestas ou nelas vão trabalhar.
Atualmente estão sendo feito estudos para elaboração de uma vacina contra Leishmaniose canina,
pois, os cães tanto abandonados ou domésticos são considerados uma das principais fontes de
infecção do flebotomíneo nos centros urbanos. A Leishmaniose animal não tem cura à única medida
preventiva e matando o animal infectado.
2.7 OCORRÊNCIA LEISHMANIOSE NO ESPIRITO SANTO
O estado do Espírito Santo localizado na região sudeste do Brasil , possui 78 municípios, sendo que
29 possui registro de casos de leishmaniose tegumentar. Os municípios com maior números de casos
ficam localizados na região serrana que possui grandes áreas de vegetação, população rural e baixos
indicadores socias. Há também registro de casos na região norte.
O Plano Diretor de Regionalização (PDR) do Estado do Espírito Santo, 2011, diz que o número de
casos dessas regiões tem como fator predominante o clima tropical úmido com temperaturas medias
anuais de 23ºC são fatores propícios para proliferação dos flebotomíneos insetos responsáveis pela
transmissão. Outros fatores que está relacionado à doença e a migração, ocupação de encostas e
periferia de centros urbanos.
Observa-se no mapa abaixo os municípios que contem casos de leishmaniose tegumentar no estado.
49
Figura7: Mapa com distribuição de casos de Leishmaniose
Fonte: PDR/ ES
3
METODOLOGIA
De acordo com os objetivos propostos, foi realizado um estudo de pesquisa de revisão bibliográfica.
Revisar significa olhar novamente, retomar os discursos de outros pesquisadores, mas não no
sentido de visualizar somente, mas de criticar. Só pode haver crítica se, os objetivos estiverem claros
e bem formulados.
Para Figuereido, 1990, a revisão de literatura, possui dois papéis interligados:
1
Constituem-se em parte integral do desenvolvimento da ciências;
2
Fornecem aos profissionais de qualquer área, informação sobre o desenvolvimento corrente
das ciências e sua literatura: Função de atualização.
50
Então, autores como: Gil, Neves e Cimerman, dentre outros que foram citados, sendo estes grande
estudiosos e pesquisadores da área, contribuíram significativamente para o enriquecimento e
conclusão deste trabalho monográfico.
O referencial bibliográfico teve como fonte de pesquisa, livros e artigos científicos extraídos
revistas, para fundamentação e embasamento teórico.
4
CONCLUSÃO
Diante dos fatos mencionados e da análise do tema proposto, fica evidente que em razão da falta de
informação e conhecimento da população, o agravamento do quadro clínico ocorre em várias pessoas
contaminadas com o parasito da Leishmaniose. A lesão que começa de uma forma avermelhada se
torna uma ferida grande e profunda, pois muitos indivíduos por não terem conhecimento sobre a
doença, os sintomas e os ricos, não recorrem ao médico ocasionando a não identificação do
problema.
Por outro lado há também aqueles que rapidamente procuram o serviço de saúde, mas a patologia
não é reconhecida em tempo preciso, pois apresenta características semelhantes a outras doenças. De
acordo com essas questões, fica claro que os profissionais de saúde precisam de qualificação e uma
visão holística para que se chegue ao diagnóstico correto podendo tratar rapidamente a doença. As
pessoas devem eliminar a automedicação e procurar um profissional antes que os sintomas se
agravem e leve a conseqüências piores.
5
REFERÊNCIAS
BRASIL. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar americana. 2ª ed. Brasilia- DF,
Editora MS, 2007.
BRASIL. Manual de vigilância de Leishmaniose Tegumentar Americana, 2 ed. Brasília – DF,
Editora MS, 2007.
BRASIL. Manual de doenças infecciosas e parasitarias, 8ª ed. Brasília- DF, Editora MS, 2010 .
CIMERMAN, Benjamim e CIMERMAN, Sérgio. Parasitologia Humana e seus Fundamentos
Gerais, 2 ed. São Paulo – SP, Editora Atheneu, 2008.
FIGUEREIDO, Nice. Da importância dos artigos de revisão de literatura. Revista Brasileira de
biblioteconomia e documentação, São Paulo, V.23, n.1/4. Pág.131-135, jan./dez. 1990.
GIL, Carlos Antônio, Como elaborar projetos de pesquisa, 4 ed, São Paulo:Editora Atlas,2002.
NEVES, David Pereira, Parasitologia Humana, 11ª Ed, São Paulo: Editora Atheneu, 2005
____ . Parasitologia Humana, 11ª Ed, São Paulo: Editora Atheneu,2007.
____ . Parasitologia Dinâmica, 3ª Ed, São Paulo: Editora Atheneu,2009.
____ . Parasitologia Humana, 3ª Ed, São Paulo: Editora Atheneu,2009.
51
A INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO COMO FATOR DESENCADEANTE PARA O
TRABALHO DE PARTO PREMATURO
Adriano Campos França¹
RESUMO
A Infecção do Trato Urinário (ITU) é considerada uma das infecções mais comuns na população,
sendo responsável por significativa morbidade no sexo feminino. Na rotina dos consultórios médicos
o tratamento da ITU não complicada em mulheres adultas é iniciado com base na anamnese, já que a
maioria das ITU e acompanhada por sintomas como: disúria e polaciúria. O presente estudo visou
determinar a relação entre os sintomas clássicos de ITU e os fatores que desencadeiam o trabalho de
parto prematuro, sendo os fatores socioeconômicos os de destaque. Pode ser complicada quando
associada a complicações subjacentes. Como metodologia empregamos a pesquisa em literaturas
sobre a infecção do trato urinário no período de gestação, buscando informações em livros, artigos
disponíveis em revistas e pesquisa documental nos bancos de dados do Ministério da Saúde. Como
conclusão verificamos que o microorganismo mais freqüente é a Escherichia coli, que corresponde
por 80 a 90% dessas infecções e que a infecção de trato urinário é umas das complicações mais
comuns na gravidez apresentar-se em duas formas: a cistite (inflamação na região da bexiga) e
pielonefrite (inflamação dos néfrons) como resultado da evolução da cistite. Estudar os meios de
prevenção é importante para que o enfermeiro possua o conhecimento, promova a prevenção e
diminua a incidência das complicações decorrentes dessa doença, melhorando o atendimento e a
qualidade da assistência prestada.
PALAVRAS-CHAVE: Infecção do Trato Urinário. Parto. Fator .
ABSTRACT
A Urinary Tract Infection ( UTI) is considered one of the most common infections in the population ,
accounting for significant morbidity in women. In the routine of doctors treating uncomplicated UTI
in adult women is initiated based on clinical history , since most of the ITU and accompanied by
symptoms such as dysuria and urinary frequency . The present study aimed to determine the
relationship between the classic symptoms of UTI and the factors that trigger premature labor , and
socioeconomic factors of the spotlight. Can be complicated when associated with underlying
complications . The methodology employed in the research literature on urinary tract infection
during pregnancy , seeking information in books , articles available in magazines and documentary
research in the databases of the Ministry of Health In conclusion we found that the most frequent
microorganism is Escherichia coli, which accounts for around 80 to 90 % of infections and urinary
tract infection is one of the most common complications in pregnancy is present in two forms :
___________
¹ Enfermeiro Especialista da Prefeitura Municipal de Boa Esperança, ES.
52
cystitis (inflammation in the region of the bladder) , and pyelonephritis (inflammation of nephron )
and result of the development of cystitis . Studying the ways to prevent it is important for nurses to
have knowledge , promote prevention and reduce the incidence of complications of the disease ,
improving services and quality of care .
KEY-WORDS: Urinary Tract Infection. Delivery. Factor
1 INTRODUÇÃO
As infecções de trato urinário (I.T. U s), são conceituadas como a migração de microorganismos
patogênicos pelo trato urinário por via ascendente, podendo atingir regiões superiores (pielonefrite)
ou inferiores (cistite), causando inflamações. É importante o conhecimento desta patologia na
gestação devido a o alto índice de mortalidade materno – fetal associado. Esse quadro geralmente
surge a partir do primeiro trimestre de gravidez ou podem estar associadas a incompetências no
tratamento anteriormente e que podem gerar infecções sintomáticas tardias, durante o período de
gestação causando sintomas inicialmente leves como poliúria, ardência miccional e evoluir para
insuficiência renal aguda (IRA), choque séptico, trabalho de parto prematuro e conseqüentemente se
não tratada morte materno-fetal. O enfermeiro tem um importante papel no diagnostico e tratamento
da citite e pielonefrite, além de atuarem na prevenção e orientação das gestantes sobre a importância
das consultas e acompanhamento no pré-natal como formas de impedir a evolução destas
complicações.
O conhecimento desse assunto é de suma importância para o profissional de enfermagem, pois se
justifica pela sua gravidade e grande número de ocorrência entre as gestantes e para fins de melhorar
seu entendimento e prestar uma assistência de qualidade. Diante dessas considerações, são vários os
aspectos que fazem com que os estudos sobre a infecção do trato urinário sejam de grande valia, pois
essa complicação tem-se tornado cada vez mais freqüente e comum no período de gestação.
Este trabalho identifica a atuação do enfermeiro frente a profilaxia da infecção do trato urinário
como fator desencadeante do trabalho de parto prematuro e visa reduzir através deste as
complicações associadas a essa patologia.
Para o desenvolvimento deste trabalho, será realizada pesquisa em literaturas sobre a infecção do
trato urinário no período de gestação, buscando informações em livros, artigos disponíveis em
revistas e na Internet, pesquisa documental nos bancos de dados do ministério da saúde, verificando
a existência de dados que demonstrem a realidade do local em estudo.
A I. T. U (infecção de trato urinário) é umas das complicações mais comuns na gravidez e pode estar
representada em duas formas: a cistite (inflamação na região da bexiga) e pielonefrite (inflamação
dos néfrons) como resultado da evolução da cistite. Estudar os meios de prevenção é importante para
que o enfermeiro possua o conhecimento, promova a prevenção e diminua a incidência das
complicações decorrentes dessa doença, melhorando o atendimento e a qualidade da assistência
prestada. Este trabalho ira orientar todas as gestantes, proporcionando informações sobre a doença,
bem como os métodos preventivos
1.1 JUSTIFICATIVA DO TEMA
53
A I. T. U (infecção de trato urinário) é umas das complicações mais comuns na gravidez e pode estar
representada em duas formas: a cistite (inflamação na região da bexiga) e pielonefrite (inflamação
dos néfrons) como resultado da evolução da cistite. Estudar os meios de prevenção é importante para
que o enfermeiro possua o conhecimento, promova a prevenção e diminua a incidência das
complicações decorrentes dessa doença, melhorando o atendimento e a qualidade da assistência
prestada. Este trabalho ira orientar todas as gestantes, proporcionando informações sobre a doença,
bem como os métodos preventivos.
O conhecimento desse assunto é de suma importância para o profissional de enfermagem, pois se
justifica pela sua gravidade e grande número de ocorrência entre as gestantes e para fins de melhorar
seu entendimento e prestar uma assistência de qualidade. Diante dessas considerações, são vários os
aspectos que fazem com que os estudos sobre a infecção do trato urinário sejam de grande valia, pois
essa complicação tem-se tornado cada vez mais freqüente e comum no período de gestação.
Este trabalho identifica a atuação do enfermeiro frente a profilaxia da infecção do trato urinário
como fator desencadeante do trabalho de parto prematuro e visa reduzir através deste os
complicações associadas a essa patologia.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Identificar a atuação do enfermeiro frente a profilaxia da infecção do trato urinário como fator
desencadeante do trabalho de parto prematuro e visa reduzir através deste os complicações
associadas a essa patologia.
1.2.2 Objetivos Específicos







Conceituar infecção de trato urinário e definir suas complicações no período de gestação;
Demonstrar aos profissionais de saúde sobre as formas e importância de se detectar e
diagnosticar precocemente a I.T.U.
Propor formas de educação e conscientizarão das gestantes quanto a importância de
identificar e tratar possíveis infecções urinárias, definindo os métodos de prevenção
respectivamente;
Demonstrar a importância da atuação do enfermeiro na prevenção da I. T. U;
Realizar palestras educativas;
Prevenir a I.T. U;
Realizar pré-natal;
2 REFERENCIAL TEORICO
2.1 ANATOMIA DO APARELHO URINÁRIO FEMININO
DANGELLO E FATINI (2007) explicam que o sistema urinário compreendem os órgão
responsáveis pela formação e eliminação da urina, onde fazem parte os rins, ureteres, bexiga urinária
e uretra.
Conforme MARTINI et al (2009), estes órgãos produzem urina, um produto líquido que contém
água, íons e pequenos compostos solúveis. A urina deixa os rins por dois ureteres e na bexiga é
armazenada temporariamente, sendo então eliminada através da uretra que a transporta até o meio
externo.
54
Figura 1 – Anatomia do Aparelho Urinário
Fonte:<:http://www.brasilescola.com/biologia/sistema-excretor.htm>
Acesso em: 19 de Out. 2013
2.1.1 RIM
ZIEGEL E CRANLEY (1986) afirmam que os rins são em número de dois, direito e esquerdo, com
forma comparável a um grão de feijão e tamanho aproximado de 12 centímetros de altura e 6
centímetros de largura e estão situados de cada lado da coluna vertebral, por diante da região
superior da parede posterior do abdome, estendendo-se entre a décima primeira costela e o processo
transverso da terceira vértebra lombar.
Figura 2 - O aspecto e a localização dos rins na cavidade abdominal
Fonte:< http://www.brasilescola.com/biologia/os-rins.htm>
Acesso em: 19 de Out. 2013
O rim direito apresenta-se um pouco mais longo e maior do que o esquerdo, devido a localização do
fígado. Cada um dos rins apresenta uma superfície anterior e outra posterior, e duas bordas, média e
lateral. Suas extremidades são denominadas pólos e sobre o pólo superior, situa-se a glândula supra –
renal pertencente ao sistema endócrino.GARDNER et al (1988).
55
SPENCE (1991) relata que a face lateral renal apresenta - se de forma convexa e face media côncava.
A margem medial possui uma fenda, denominada hilo renal, por onde entra a artéria renal e saem a
veia renal e ureter. O hilo se abre no interior do rim denominado seio renal, onde se localizam os
vasos renais e a pelve renal.
2.2 URETER
DANGELLO E FATINI (2007) definem ureter como sendo um tubo muscular, que une o rim a
bexiga, possuindo um comprimento de aproximadamente 25 cm, partindo da pelve renal e seguindo
um trajeto descendente acola-se a parede posterior do abdome.
Conforme explicam MOORE e DALLEY (2001) os ureteres são em número de dois e são
retroperitoniais, onde suas metades superiores estão no abdome e suas metades inferiores situam – se
na pelve. A medida que os ureteres deixam o abdome e entram na pelve menor, passam sobre a
abertura superior da pelve denominada margem pélvica. A parte pélvica do ureter começa onde ele
cruza a bifurcação da artéria ilíaca comum ou início da artéria ilíaca externa. Os ureteres correm
póstero – inferiormente nas paredes laterais da pelve, externamente ao peritônio parietal da pelve e
anterior às artérias ilíacas internas. Eles então se curvam antero medialmente, acima do músculo
levantador do ânus, para entrar na bexiga urinária. Nas mulheres, o ureter passa medial à origem da
artéria uterina e continua até o nível da espinha isquiática, onde é cruzado superiormente pela artéria
uterina. Ele então passa próximo da parte lateral do fórnice da vagina e entra no ângulo pósterosuperior da bexiga urinária.
Os ureteres descrevem o peritônio parietal e a parede da cavidade pélvica, dirigindo-se medialmente
e penetrando nas faces posteriolaterais da bexiga urinária, indo se abrir no óstio do ureter, situado no
interior da bexiga urinária (SPENCE, 1991).
Segundo DE CASTRO (2005), o ureter é constituído de três túnicas: uma envolvente que é a
adventícia ( tecido conjuntivo), uma intermediária que é muscular (fibras musculares) e uma interna
que é a mucosa.
O ureter direito localiza-se atrás da segunda parte do duodeno na sua origem. Durante o seu trajeto, é
cruzado pela raiz do mesentério e pelos vasos gonodais. Da mesma maneira o ureter esquerdo está
cruzado pelos vasos gonodais. Ao nível da abertura superior da pelve, ele passa atrás do cólon
sigmóide. Os ureteres são muito distensíveis. Eles se tornam muito dilatados e suas paredes se
espessam quando há uma obstrução crônica em suas partes inferiores e na uretra (GARDNER,
GRAY e O’RAHILLY, 1988).
O ureter está divido em partes abdominais, pélvica e intramural. A parte abdominal está intimamente
relacionada com o músculo psoas. Entre a parte pélvica e intramural existe a flexura pélvica do
ureter (DI DIO e ARAP, 2002).
Ainda de acordo com DI DIO e ARAP (2002) a porção pélvica tem relações diferentes nos dois
sexos e pequenas diferenças de um lado para o outro. No sexo feminino, as relações dos ureteres com
os demais órgãos variam de acordo com o desenvolvimento do sistema genital e com a gravidez. O
ureter pélvico cruza a artéria ilíaca comum e se curva medialmente para chegar a bexiga urinária. Ao
nível da espinha isquiática, a porção terminal do ureter se dirige medial, inferior, anteriormente
abaixo dos vasos uterinos, a cerca de 2 centímetros do colo uterino. A parte intramural continua-se
com a parte submucosa, e ambas podem ser consideradas em conjunto com parte intravesical. Estas
sedes são, freqüentemente, locais de dificuldade de migração de cálculos urinários ou introdução de
endoscópios uretrais.
2.3 BEXIGA
56
A forma, o tamanho, a posição e relações da bexiga variam de acordo com a idade e com a
quantidade de urina que ela contém. A posição e relações que ela possui também variam com o sexo,
porém não há nenhuma diferença significante entre as bexiga masculina e femininas relativamente ao
tamanho e forma. A bexiga vazia num adulto vivo é algo arredondada, embora sua circunferência
seja alterada por pressões e por inserções de estruturas adjacentes. Localiza-se inteiramente ou quase
que inteiramente, no interior da pelve e repousa sobre o pube e na parte adjacente do assoalho da
pelve. Está situada ligeiramente mais baixa na mulher do que no homem. Com o enchimento, ela
gradualmente se eleva no abdome podendo atingir o nível do umbigo (GARDNER, GRAY e
O’RAHILLY, 1988).
Segundo DI DIO e ARAP (2002), a bexiga possui um corpo, um fundo ( porção póstero-inferior),
um colo (parte que envolve o óstio interno da uretra) e um ápice (voltado em direção anterior).
Somente a porção superior da bexiga é coberta pelo peritônio, que se continua nos órgãos vizinhos e
que forra as fossas paravesicais, sendo uma de cada lado da bexiga.
SPENCE (1991) destaca que a bexiga está situada no assoalho da cavidade pélvica. A face anterior
da bexiga está localizada atrás da sínfise púbica, anteriormente ao útero e à porção superior da
vagina. Quando está cheia apresenta um formato esférico, porém quando vazia, seu formato se
assemelha a uma pirâmide invertida.
Conforme explicam DANGELLO e FATINI (2007), a bexiga é uma bolsa situada posteriormente à
sínfise púbica e que funciona como um reservatório temporário de urina podendo conter, quando
cheia, cerca de 500 ml de urina, mas o desejo de micção geralmente ocorre com 350 ml. A forma, o
tamanho, a situação e as relações da bexiga com órgãos vizinhos variam com as suas fases de
vacuidade, plenitude ou intermediarias, com as mesmas fases com que se encontram os órgãos
vizinhos e ainda com a idade e o sexo do indivíduo.
De acordo com MOORE e DALLEY (2001), quando a bexiga encontra-se vazia, está localizada na
pelve menor, situando-se posterior e ligeiramente superior aos ossos do púbis. Ela é separada destes
ossos pelo espaço retropúbico e situa-se inferior ao peritônio, onde repousa no assoalho da pelve. A
bexiga é relativamente livre dentro do tecido gorduroso subcutâneo extraperitonial, exceto pelo seu
colo, que é mantido firmemente pelos ligamentos pubovesicais, nas mulheres.
2.4 URETRA
Conforme explica DE CASTRO (1983), a uretra feminina apresenta-se mais curta que a masculina,
porquanto possui em média cerca de 4 cm de comprimento e estende-se até o óstio externo, que situa
entre os lábios menores da vulva, logo abaixo do clitóris, na desempenhando nenhuma função que se
relacione com os órgão genitais.
MOORE e DALLEY (2001), afirmam que a uretra passa anatomicamente, ântero- inferiormente ao
ostio interno da uretra da bexiga urinaria, posterior e depois inferior a sínfise púbica. O ostio externo
da uretra encontra-se no vestíbulo da vagina diretamamente anterior ao ostio da vagina. A uretra
passa com a vagina, através do diafragma da pelve, músculo esfíncter externo da uretra.
De acordo com DANGELO e FATINI (2007), a uretra constitui o ultimo segmento das vias
urinarias, lembrando que ela difere nos dois sexos, mas em ambos é um tubo mediano que estabelece
comunicação entre a bexiga urinária e o meio exterior, ao passo que na mulher possui apenas a
função de excreção da urina.
3 MODIFICAÇÕES LOCAIS DO ORGANISMO MATERNO
3.1 ALTERAÇÕES UTERINAS
57
ZUGAIB (2008) explica que as mudanças uterinas são mais acentuadas, já que é durante a gestação
que o útero exerce plenamente sua capacidade funcional e anatômica, participando da formação do
concepto e do mecanismo do parto. Assim com o aumento progressivo de sua capacidade
volumétrica e o incremento considerável de sua vascularização, o útero retém o feto durante todo o
seu desenvolvimento e crescimento, para finalmente servir de força motora para sua expulsão
durante o trabalho de parto.
De acordo com FERREIRA e FERREIRA (1999), o útero é capaz de reter o produto da concepção
até o termo, quando as contrações tornam-se produtivas, transformando-o em um órgão motor
impulsivo. Além disso, ele é considerado também um órgão endócrino, com redução de substâncias
de efeito local e sistêmico, como prostaglandinas e prolactina.
Há um imediato amolecimento na região correspondente ao local da implantação, progredindo para
todo órgão. O amolecimento da região ístmica nas fases iniciais da gestação (Sinal de Hegar) cria
condições para exagerar a referida anteversoflexão, que somado ao aumento do peso e volume
uterino, promovem a compressão da bexiga, dando origem ao sintoma dos mais clássicos da prenhez
inicial, a polaciúria (NEME, 2000).
ZIEGEL e CRANLEY (1986) destacam que o útero é transformado, de um órgão pequeno e quase
sólido, em um órgão que irá conter um feto a termo, uma placenta e cerca de 500 a 1000 ml de
liquido amniótico. O seu peso aumentará cerca de 20 vezes durante o período de gestação, de
aproximadamente 60 gramas, antes da gravidez, para cerca de 1000 gramas ao termino. Seu tamanho
aumentará de cinco a seis vezes. Ao fim da gravidez o útero terá de 30 a 35 cm de comprimento, de
20 a 25 cm de largura e cerca de 20 cm de profundidade.
De volume crescente, mantém o corpo do útero, uma configuração esférica até o quarto ou quinto
mês, quando o alongamento predomina sobre os diâmetros transversais, conferindo à víscera forma
cilíndrica. O volume da cavidade do útero não – gravídico ( volume intra - uterino), de apenas
alguns centímetros cúbicos, aumenta paulatinamente, ao termo, muito variável para cerca de 4500 –
5000 centímetros cúbicos. A espessura do miométrio, de 7 – 12mm antes da gravidez, para 25mm no
4º a 5º mês, mantendo-se até o fim da gestação (REZENDE, 2010).
Ainda conforme REZENDE (2010), o útero gravídico pode impedir o retorno venoso quando a
grávida assume posição supina. Diante disso, muitas mulheres experimentam em conseqüência, a
chamada síndrome de hipotensão supina. Adotando posição, decúbito lateral esquerdo, o debito
cardíaco é restaurado quase que automaticamente.
FERREIRA e FERREIRA (1999) explicam que o aumento da massa do miométrio decorre da
hiperplasia e hipertrofia dos elementos musculares e do aumento do tecido conectivo como células,
fibras e líquidos interticiais. Em contrapartida, o aumento do volume uterino durante os três
primeiros meses ocorre devido a ação do estrogênio. Após este período, o aumento se deve,
parcialmente, à pressão exercida pelo feto em crescimento. Após o espessamento da camada
muscular nos primeiros meses, segue-se o afinamento paulatino dessa camada, o que torna possível a
palpação do feto.
Nos três primeiros meses de gestação o útero também sofre contrações espontâneas, indolores e de
baixo tônus, chamada de contrações de Braxton – Hicks. Antes do parto, o colo apresenta
amolecimento crescente e redução do comprimento. A musculatura uterina, relativamente insensível
à ocitocina passa a esboçar uma reação a esse hormônio gerando contrações uterinas mais
acentuadas.
58
Conforme explica CABRAL (2002), em decorrência do crescimento do corpo, a cérvice se eleva e
orienta-se posteriormente na vagina, em direção ao sacro. Quando ocorre a insinuação da cabeça
fetal, o colo desce e centraliza-se no eixo vaginal. O canal cervical é obliterado por uma secreção
mucosa espessa, o tampão mucoso, que protege a cavidade uterina e é eliminado quando das
primeiras contrações do trabalho de parto. Próximo do termo, também ocorre um encurtamento do
comprimento da cérvice, prenúncio do parto. Tal encurtamento irá acentuando-se até o completo
apagamento do colo.
O colo tem sua estrutura formada por tecido conjuntivo, com poucas fibras musculares, e apresentase com fraca e mesmo ausente reação decidual. Sua coloração na gravidez é arroxeada pela intensa
vascularização, e sua consistência é amolecida (sinal de Goodell) em decorrência da embebidação
gravídica. Nele encontramos intensa hiperplasia glandular, dando origem as eversões da mucosa
endocervical, também chamadas de ectopias. Dessa maneira, estabelece um intenso contato com o
meio vaginal, que, com freqüência determina a transformação do epitélio colunar dessas glândulas
em epitélio escamoso por metaplasia. As glândulas hipertrofiadas secretam um muco espesso, que
oblitera o canal o canal cervical, recebendo o nome de tampão mucoso ou rolha de Schoroeder, com
papel de proteção ao ambiente ovular (FILHO, 2000).
Segundo JUNQUEIRA (2000), no tocante a posição, o colo uterino está em geral posteriorizado e
apresenta-se longo durante toda gravidez, ficando a sua anteriorização e encurtamento restrito a fase
final da gestação, como prenúncio de trabalho de parto.
3.2 ALTERAÇÕES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
Conforme CABRAL (2002), as alterações mais expressivas ocorrem no débito cardíaco e na
distribuição do fluxo sanguíneo a nível regional. São também de grande importância as alterações
que ocorrem na pressão arterial e na freqüência cardíaca.
ZUGAIB (2008) explica que as adaptações cardiovasculares se instalam logo no inicio da gestação.
Antes mesmo das principais modificações da circulação do território ultraplacentário, observando-se
novo equilíbrio circulatório na grávida. As gestantes hígidas toleram bem tais alterações, porém as
portadoras de cardiopatia, hipertensão ou distúrbio hidroperdinâmico, como hipertireoidismo, podem
apresentar descompensação clínica já nos primeiros meses de gestação.
De acordo com REZENDE (2010), o inicio da gravidez é caracterizada por vasodilatação periférica,
à conta, provavelmente, do aumento de óxido nítrico, um fator vasoativo, relaxante, elaborado pelo
endotélio vascular materno. O aumento considerável da freqüência cardíaca já pode ser visto na
gestação de cinco semanas e prossegue até o terceiro trimestre, quando o acréscimo é de 10 – 15
batimentos por minuto, se comparado ao ritmo existente fora do período gravídico, o que contribui
para a evolução do débito cardíaco.
WIGTON e HAYS (1999) relatam que o débito cardíaco eleva-se cerca de 30 a 50% durante a
gravidez, sendo o aumento médio perto de 53%, de um nível não gravídico de 4,5 litros por minuto
até um máximo na gravidez de aproximadamente 6,0 litros por minuto. Esse aumento do débito
cardíaco é considerado como produto da freqüência cardíaca aumentada e do volume sistólico
durante a gravidez normal. A elevação inicial do debito cardíaco está relacionado a um aumento do
volume sistólico e a medida que progride a gestação, há um aumento gradativo da freqüência
cardíaca materna, notória inicio do terceiro trimestre. Neste momento, o volume sistólico diminui
até níveis próximos dos parâmetros fora da gravidez e o aumento da freqüência cardíaca torna-se
responsável pela manutenção do débito cardíaco.
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Além de todas as alterações já descritas do sistema cardiovascular, há também um aumento da área
cardíaca observada nos raios X de tórax, da freqüência cardíaca e do consumo de oxigênio. Em
decorrência dessas adaptações ocorrem manifestações tais como, dispnéia aos esforços, taquicardia,
edema de membros inferiores, sopro sistólico, hiperfonese de segunda bulha no foco pulmonar e
síndrome de hipotensão supina. Ocorre também um aumento da massa ventricular e do final do
ventrículo ao final da diástole. É interessante salientar que o aumento do débito cardíaco que ocorre
na gestação é maior na gravidez múltipla decorrente do aumento do inotropismo. Em decorrência do
inotropismo e do aumento da freqüência cardíaca, há redução da reserva cardíaca (RUDGE,
BORGES e CALDERON, 2000).
Ainda segundo KATZ (2000) é importante ter cuidado no momento da interpretação da ausculta
cardíaca e do eletrocardiograma. Isso porque o aparecimento de sopro sistólico ocorre em 90% das
gestantes e, no eletrocardiograma, observa-se um desvio do eixo elétrico para a esquerda, em função
da alteração da posição do coração.
3.3 ALTERAÇÕES DO SISTEMA URINÁRIO
De acordo com WINGTON e HAYS (1999), os rins aumentam de tamanho durante a gravidez, com
seu comprimento medido por pielografia intravenosa, elevando-se cerca de 1 cm. Este aumento de
tamanho e peso deve-se conseqüentemente ao aumento da vascularização renal e do volume
intersticial, sendo que o rim direito tende a aumentar mais que o esquerdo. Também ocorre durante o
período de gestação, a dilatação dos ureteres e pelves renais que começa por volta do segundo mês
de gravidez tornando-se máxima no segundo trimestre, quando o diâmetro uretral pode ser de até 2
cm, e o volume de urina em cada ureter é de 20 a 50 ml. O ureter direito é quase que invariavelmente
mais dilatado que o esquerdo, e a dilatação geralmente não pode ser demonstrada abaixo da borda
pélvica. Estes achados levaram alguns afirmar que a dilatação é totalmente mecânica devido a
compressão dos ureteres pelo útero em crescimento e pelo plexo venoso ovariano. Pareceria que os
fatores mecânicos são as causas mais importantes desta dilatação, mas o início precoce de aumento
uretral apóia a hipótese de que também participa o relaxamento do músculo liso causado pela
liberação de progesterona levando a conseqüência obvias e incluem, aumento da incidência de
pielonefrite entre grávidas com bacteúria assintomática, dificuldade em interpretar radiografias
urinárias e em diagnosticar obstrução do trato urinário durante a gravidez e interferência com estudos
do fluxo sanguíneo renal, filtração glomerular e função tubular, que, devido à estase urinária, devem
ser realizados em altas taxas de fluxo urinário.
O aumento da volemia materna associado à diminuição da resistência vascular, repercutem sobre a
função renal e ocasiona no aumento de 30 a 40% na taxa de filtração glomerular e no fluxo
plasmático renal. Em decorrência desse aumento de vascularização e do espaço intersticial o rim
aumenta cerca de um centímetro de demora cerca de seis meses após o parto para retornar ao seu
tamanho normal. Esse aumento ainda significa maior quantidade de solutos do plasma atravessando
o glomérulo por unidade de tempo e pode explicar o a glicosúria e aminocidúria que podem ocorrer
na gestação RUDGE, BORGES e CALDERON (2000).
Ainda segundo RUDGE, BORGES e CALDERON (2000), há uma ação da prostaciclina sobre a
musculatura lisa do aparelho urinário ocasiona hipotonicidade e hipomotilidade do bacinete e do
ureter, com aumento do diâmetro e dessa maneira facilita a estase urinária. A bexiga,
progressivamente elevada pelo útero, principalmente após o primeiro trimestre, estira o trígono
vesical, retifica o ângulo uretrovesical posterior, permitindo o aparecimento ou a piora da
incontinência urinária aos esforços.
Conforme explicam SILVA, BRAGA e PAULA (2005) a partir do terceiro mês, os cálices renais, a
sua pelve e o ureter se dilatam e a peristalse diminui. A hidroureter, respostas fisiológicas a essas
60
modificações, acometem até 90% das gestantes, mais freqüentemente à direita, já que facilitadas pela
compressão do sistema urinário pelo útero gravídico que sofreu dextrorrotação fisilógica. A bexiga
altera sua posição em decorrência do crescimento uterino e é rechaçada para frente em direção a
cavidade abdominal, deixando de ser órgão exclusivamente pélvico. Com isso diminui a capacidade
residual, o que motiva a polaciúria. A uretra experimenta crescimento de seu diâmetro e, na tentativa
de preservar a continência da urina, aumenta a pressão interna, modificação nem sempre eficaz já
que algumas grávidas apresentam episódios ocasionais de incontinência urinaria. Essas alterações
renais e das vias urinária ocorrem devido a influência de fatores mecânicos e hormonais ocasionados
em conseqüência da gravidez.
O sistema excretor urinário é formado por fibras vasculares lisas longitudinais e circulares. Esse
sistema sofre a ação relaxante da prostaciclina, levando a hipotonia e hipoatividade dessas fibras.
Como conseqüência, os diferentes segmentos do sistema excretor encontram-se alongados, dobrados
sobre si e dilatados. A diminuição do peristaltismo e da tonicidade facilita a estase urinária, que
explica a maior incidência de infecções urinárias durante a gravidez. Esses fenômenos são
observados de forma mais intensa no sistema excretor do rim direito, decorrente da dextrorrotação
uterina (FILHO, 2000).
3.3.1 alterações do fluxo sanguíneo
Conforme relata ZUGAIB (2008) a primeira alteração circulatória observada na gestação é referente
as alterações ligadas ao volume e a constituição do sangue. O volume sanguíneo materno aumenta
consideravelmente durante o período gestacional, atingindo volumes de 30 a 40% maiores do que
nos períodos pré-gestacionais. As variações relacionadas ao aumento do volume sanguíneo
associam-se a diferenças individuais e quantidade de trofoblásticos, sendo maior em gestações
gemelares e menor em gestações com predisposição a insuficiência placentária. Assim observa-se
aumento volêmico mais discreto em pacientes que apresentam restrição de crescimento fetal e
hipertensão arterial sistêmica.
O fluxo sanguíneo uterino aumenta, aproximadamente, de 50 ml/min. na gestação de 10 semanas
para 75 ml/min. com 16 semanas, 185 ml com 28 semanas e 500 ml/ min. no termo. O fluxo
sanguíneo renal sobe, durante o primeiro trimestre, cerca de 50%, após esse período permanece
estacionário para diminuir no ultimo mês. A pele também tem seu fluxo sanguíneo intensificado (500
ml/minuto), o mesmo ocorrendo com os intestinos, esse ultimo sem comprovação. O fluxo sanguíneo
a outros órgãos pelvinos, além do útero, também está elevado, nas extremidades o mesmo é
observado, porém nos inferiores mostra-se reduzida. No cérebro, fígado e músculos esqueléticos não
há alterações. A reatividade dos vasos sistêmicos e pulmonares diminui, possivelmente em
conseqüência da maior síntese de prostaciclina, que tem, propriedades vasodilatadoras (REZENDE,
2005).
Segundo CABRAL (2002), os fluxos sanguíneos cerebral e hepáticos não sofrem alterações. O renal
eleva-se durante o primeiro trimestre de gestação, estacionando-se e começa diminuir no final do
ultimo trimestre. A pressão venosa aumenta nos membros inferiores cerca de três vezes devido a
compressão uterina sobre a veia cava inferior. Piorando na posição de pé e parada, que leva ao
confinamento do sangue nos membros inferiores. Estas alterações favorecem a hipotensão e
lipotimia ortostática, edema, varizes e hemorróidas.
Na gestação normal, com aumento da volemia, seria de se esperar aumento da pressão arterial nas
arteríolas espiraladas. Entretanto, a invasão do trofoblasto na muscular da arteríola espiralada
aumenta a luz desse vaso e diminui a pressão arterial a esse nível, com conseqüente diminuição local
da resistência ao fluxo. Associado a esse mecanismo, há diminuição da reatividade vascular aos
agentes vasoativos, sendo que os vasos uterinos são os mais refratários à infusão de angiotensina II.
61
O aumento da volemia materna, associada a diminuição da resistência vascular uterina, eleva o fluxo
sanguíneo uterino de 400 a 500ml por minuto e no segundo trimestre de gestação para 900 a 1000ml
por minuto no terceiro trimestre. Não apenas a mãe aumenta o fluxo sanguíneo ao útero, mas
também o próprio feto, no final de gestação, aumenta o numero de vasos na placenta. Assim, o
organismo materno prepara-se para as mudanças no fluxo sanguíneo objetivando a nutrição e
oxigenação do concepto (RUDGE, BORGES e CALDERON, 1999).
4 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA GRÁVIDA
4.1 FISIOPATOLOGIA
Segundo relata MILANEZ et al (2005) durante toda a gestação, devido o acometimento das
transformações fisiológicas e anatômicas sofridas principalmente na região do sistema urinário, torna
em conseqüência disso, as mulheres que se encontram no período gravídico, mais suscetíveis e
predisponentes à bacterúria sintomática. A diminuição da capacidade renal de concentrar a urina,
diminui a atividade antimicrobiana da mesma fazendo com que se excrete quantidades menores de
potássio e maiores de glicose e aminoácidos, além de produtos de degradação hormonal, isso fornece
um ambiente muito propicio para a proliferação de bactérias. Durante esse período gestacional
também se observa que a urina da grávida apresenta-se com um pH mais alcalino, o que favorece o
crescimento bacteriano presente no trato urinário. Estudos ainda demonstram que o aumento relativo
de estrogênio durante o período gestacional contribui para a adesão de algumas cepas de E. Coli, que
são portadoras de adesinas do tipo 1, que se ligam as células uroepiteliais. Isso demonstra que os
fatores mecânicos juntamente com os fatores hormonais na gestação contribuem para o surgimento
de infecções sintomáticas.
DUARTE (2008) afirma que ao contrario do que se imaginou no passado, a gestação não é evento
isolado para o aumento da incidência de infecção urinaria. Durante o período gestacional, o trato
urinário passa por profundas modificações anatômicas e fisiológicas que facilitam a formação de
bacteúrias em gestantes.
No sistema coletor nota-se dilatação progressiva das pelves renais e ureteres. Que já pode ser
detectada já desde a sétima semana de gestação. Essa alteração resulta da compressão extrínseca pelo
útero gravídico e pelo plexo vascular ovariano dilatado ao nível do infundíbulo pélvico, da
hipertrofia da musculatura longitudinal no terço inferior do ureter e da diminuição da peristalse
decorrente da ação da progesterona. Essas mudanças, junto com o aumento do debito urinário
secundário ao incremento do fluxo plasmático renal, levam a estase urinária. A estase ainda é
favorecida pela diminuição do tônus vesical com subseqüente aumento da capacidade da bexiga e
seu esvaziamento incompleto, facilita o refluxo vesicouretral e como conseqüência disso, a
proliferação de bactérias. Em conseqüência desses fatores, as bactérias podem invadir o trato urinário
da gestante por três vias: ascendente, hematogênica e linfática, considerando que a via ascendente
seja a via com maior importância na patogênese das infecções do trato urinário (DUARTE, 2008).
Conforme explicam PALHARES, ALMEIDA e SANTO (2007), a disseminação da infecção urinária
por via hematogênica não ocorre com freqüência, mas sim em situações em que exista alteração na
resistência do paciente, tais como, doenças infecciosas ou em situações que ocorra alterações
funcionais e anatômicas do sistema renal e que favoreçam a persistência de bactérias. A infecção
disseminada pela via linfática seria aquela em que o patógeno bacteriano é transportado por vasos
linfáticos do reto ao cólon, para a bexiga e através dos linfáticos periuterinos para o trato
geniturinário. O crescimento dessas bactérias na urina pode ser um indicativo de alguma
comunicação entre o intestino e o trato urinário.
62
De acordo com MRTINELLI e ROCHA (2003) as bactérias em sua grande maioria, têm acesso à
bexiga através da uretra a qual se pode chamar de via ascendente de contaminação urinária por
bactérias que colonizam as células vesicais e daí mesmo que não exista o refluxo vesico-uretral, elas
podem ascender pelo ureter, hipodinamicamente na porção mais externa no fluxo urinário, que desce
pelo pelos ureteres, onde ocorre maior turbulência, atingindo os rins e determinando uma
pielonefrite.
A gestação ocasiona profundas modificações na anatomia do trato urinário e
na função renal, que são mediadas por hormônios e, especialmente por
fatores mecânicos que proporcionam a estase urinária. A produção de
progesterona, em particular, ocasiona a perda do tônus vesical, e esse fato,
associado à maior produção de urina resulta em estase urinária. Além disso, a
própria composição da urina, que durante a gestação se apresenta enriquecida
em glicose e aminoácidos, também facilita o crescimento bacteriano. Sob
essas condições, a colonização de bactérias ocorre mais facilmente,
transformando-se em infecção e facilitando a ascensão para o trato urinário
superior (MILANEZ, 2000).
NORRBY (2009), destaca que o transporte de bactérias é facilitado pelas mesmas células que
compõem o epitélio uretral. As células bacterianas como as cepas da E. coli que são as principais
causadoras da pielonefrite não complicada. Elas possuem fímbrias que se aderem ao receptor D-Gal4-D-Gal, o grupo sanguíneo P, sobre as células da mucosa uretral e dos ureteres facilitando assim o
acometimento de bacteúrias e conseqüentemente o transporte desta para os rins. Essa adesão torna-se
importante, pois estimula as células da mucosa da uretra a liberarem citocinas, o que ocasiona em
febre e um aumento da pro teína na corrente sanguínea. Desta forma, os indivíduos que não possuem
receptores para que ocorra a adesão bacteriana, ou seja, não possuem por algum modo o receptor do
grupo sanguíneo P, demonstram uma menor suscetibilidade para se desenvolver a infecções
bacterianas no trato urinário como a cistite e pielonefrite aguda, observando-se, que em casos de
infecção urinária complicada, parecem ter uma menor importância.
4.2 AGENTES ETIOLÓGICOS
O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2005) esclarece que os microorganismos envolvidos na infecção do
trato urinário são aqueles da flora perineal normal. Principalmente a Escherichia coli, que responde
por 80 a 90% das infecções. Outros gram negativos, como a Klebsiela, Enterobacter e Proteus
respondem pela maioria dos outros casos de infecção urinária, além do enterococo e do estreptococo
do grupo B.
A Escherichia coli é o uropatógeno com maior freqüência e mais comum, responsável por,
aproximadamente, 80% dos casos de infecção do trato urinário em gestantes. Outras bactérias
aeróbias Gram-negativas contribuem para a maioria dos casos restantes, tais como a Klebsiella
pneumoniae, Proteus mirabilis e bactérias do gênero Enterobacter. Bactérias Gram-positivas também
causam infecção de trato urinário, destacando-se o Staphylococcus saprophyticus e outros
estafilococos coagulase negativos, principalmente nos casos de infecções complicadas
acompanhadas de litíase. O papel patogênico de microorganismos, como o Ureaplasma urealyticum,
chlamydia trachomatis e Gardnerella vaginalis ainda permanece controverso, mas não se nega a
participação desses microorganismos em alguns casos de uretrites e cistites. Os Streptococcus do tipo
B aparecem em uma pequena porcentagem de casos, e talvez, correspondam a contaminação de urina
pela flora vaginal. Não é evento raro o crescimento de mais de uma espécie bacteriana na urocultura,
o que pode significar contaminação durante a coleta de urina (DUARTE et al, 2008).
63
A E. coli é responsável por 80 a 90% dos casos de infecções iniciais e por 70 a 80% dos casos
recorrentes. A K. pneumoniae e Proteus sp. Também são importantes. Aproximadamente 3 a 7% das
infecções serão causadas por organismos Gram-positivos (DUFF, 1999).
DUFF (1999) ainda relata que a E. coli é o patógeno principal nas causas de infecção do trato
urinário. A K.pneumoniae e Proteus sp. Também são causas
importantes de infecção,
principalmente em mulheres com episódios recorrentes de pielonefrite. Bacilos Gram-negativos
altamente virulentos, como o Pseudômonas, Enterobacter e Serratia, são casos isolados e incomuns,
exceto em pacientes imunodeprimidas. Cocos Gram-positivos geralmente não causam infecção no
trato superior. Os anaeróbios também são patógenos improváveis, exceto se a paciente apresentar
obstrução crônica ou for submetida a procedimentos.
Segundo relatam ANDRADE NETO, ASSEF e BOTELHO (2007), todos os uropatógenos podem e
são capazes, de utilizar a urina como um meio de cultura, mesmo sendo ela um meio incompleto. A
produção de fatores nutricionais é essencial para que a bactéria possa fabricar proteínas como a
guanina, arginina e glutamina, que são indispensáveis para o seu desenvolvimento na urina. Existem
também grandes evidencias de que a E.coli uropatogênica se difere das outras cepas de E. coli, pois
quando analisada sua constituição, existe a presença de fímbrias e outras proteínas adesivas. Essas
proteínas adesinas possuem um papel importante quando se for caracterizar a E. coli patógena ao
trato urinário. Essas adesinas ocorrem de forma filamentosa na superfície bacteriana conhecida como
pili, fímbrias ou então como proteínas não filamentosas na membrana. Essas características
específicas tem sido de real importância, mostrando que esses fatores podem aumentar a virulência
dos uropatógenos em diferentes estágios da gênese da infecção urinária.
A estase urinária parece estimular esses fatores, o que durante a gestação, predispõe a infecção
urinária, principalmente no trato superior. As bactérias com adesinas são mais capazes de colonizar o
intróito vaginal e ascender para o trato urinário. Outro aspecto importante dessa virulência adesiva, é
a capacidade do microorganismo induzir a resposta inflamatória e dano renal como resultado da
inflamação. Outros fatores de virulência incluem cepas que produzem hemolisina e tem o gene papG
que codifica a produção de adesinas e fímbrias P. Isso mostra a relação direta entre a presença desse
processo adesivo e a habilidade da bactéria em ocasionar reação inflamatória. Assim, as bactérias
que não apresentam fatores de adesividade, desencadeiam menor resposta inflamatória (MILANEZ,
2005).
Ainda de acordo com MILANEZ (2005) as bactérias Gram-negativas possuem um componente a
base de glicopolissacarídeos que compõem a parede celular e são conhecidas como endotoxinas. A
integridade bacteriana é importante para que esse componente não seja liberado. Quando a bactéria
se multiplica ou é lisada, esse componente alcança a circulação sistêmica e ocasiona danos direta ou
indiretamente por desencadear uma resposta inflamatória.
SOARES e GUARÉ (2003) explicam que pacientes submetidas a um tratamento anterior ou
hospitalizadas por adquirirem uma infecção de trato urinário, encontra-se em sua flora bacteriana
microorganismos diferentes da flora habitual. Normalmente essa flora é constituída de Gramnegativos facultativos, entre as bactérias encontradas na flora e que se apresentam anormais,
podemos citar a espécie de Enterobacter, Pseudomonas aeroginosa, e alguns microorganismos da
família Serratia.
CAMPOS, MENDES e MAIO (2006) relatam que a interação entre os fatores de virulência do
agente infeccioso e as características do hospedeiro irá determinar à suscetibilidade individual a
infecção urinária.
64
4.3 FATORES DESENCADEANTES
Segundo relata MILANEZ (2005) que como fatores desencadeantes associados à infecção urinária,
têm-se aqueles relacionados com os fatores socioeconômicos. Mulheres com menor nível
socioeconômico apresentam maior ocorrência de infecções sintomáticas, pois não possuem
assistência médica de qualidade no período gestacional. Mulheres com traço siclêmico também
apresentam maior freqüência de bateúria, quando comparado a mulheres sem hemoglobina S. a
presença da diabetes mellitus aumenta a incidência de infecções do trato urinário, sendo que
geralmente os microorganismos relacionados são Klebsiella e Proteus. As portadoras de
anormalidades do trato urinário e aquelas com antecedentes de infecções urinárias prévias são mais
freqüentemente acometidas por infecções do trato urinário durante a gestação.
Dados anatômicos básicos, tais como a curta a curta extensão da uretra feminina, proximidade com a
região anal, as infecções genitais e hábitos de higiene perineal inadequados tem participação da
gênese das infecções do trato urinário e sua complicações (DUARTE, 2008).
De acordo com COUTINHO (2005) pode haver uma obstrução do trato urinário, em que há presença
de algum obstáculo ao fluxo da urina, podendo ser ele um estreitamento, um cálculo ou mesmo uma
hipertrofia prostática, que resulta em uma estase urinária e conseqüentemente um aumento muito
freqüente de predisposição para infecção urinária. Esse fato ocorre devido a propensão de
proliferação de bactérias e a própria distensão vesical que reduz a capacidade bactericida da mucosa.
SOARES e GUARÉ (2003) explicam que a maior freqüência de infecção do trato urinário na
gestação, ocorre em decorrência das alterações funcionais e anatômicas dos rins e das vias urinárias
durante o ciclo gravídico-puerperal. A gravidez está mais relacionada à persistência da bacteúria e o
subseqüente desenvolvimento de infecções sintomáticas, de tal forma que a presença de bacteúrias
assintomáticas em mulheres não grávidas está menos associada à progressão para o quadro
sintomático. A glicosúria e a aminoacidúria promovem excelente meio de cultura para a proliferação
de bactérias. O aumento de micção e a hidronefrose são as principais modificações fisiológicas do
sistema urinário durante a gravidez que facilitam as infecções. Algumas evidencias suportam a
hipótese de que as uropatias previas a gestação também funcionam como fatores predisponentes dos
processos infecciosos do trato urinário no ciclo gravídico-puerperal.
DUFF (1999) afirma que a grande maioria dos casos de infecção de trato urinário na gestação,
desenvolve-se em conseqüência de infecções baixas não tratadas adequadamente ou não diagnosticas
previamente. Durante a gravidez ocorrem duas alterações fisiológicas importantes, que predispõe a
infecção ascendente do trato urinário. Primeiramente, a elevada concentração de progesterona
secretada pela placenta tem um efeito inibitório sobre a peristalse uretral. Em segundo lugar, o útero
gravídico em crescimento freqüente comprime os ureteres, principalmente o direito, na borda
pélvica, criando assim uma estase adicional. A estase, por sua vez, facilita a migração de bactérias da
bexiga para os ureteres e o parênquima renal.
Segundo o relato de SOARES e GUARÉ (2003), além da ação hormonal da progesterona no ciclo
gravídico sobre o sistema urinário, os estrógenos exercem função como fatores que predispõe a
gestante à infecção urinária. Esses hormônios diminuem a capacidade renal de concentrar a urina e
reduzem sua atividade antibacteriana. A constatação da maior freqüência de bateúria em mulheres
que fazem uso de anticoncepcionais hormonais pode confirmar também a associação dos estrógenos
a essa afecção.
Na gestação a infecção urinária com apresentação de bateúria assintomática tem uma prevalência de
até 10% durante o período de gestação, sendo possível observar, que no inicio da gestação ao terceiro
trimestre e 25 a 27% destas bacteúrias, caso não foram tratadas, poderão evoluir para uma infecção
65
sintomática, inclusive em pielonefrite, o que se dá pela dilatação dos ureteres e das pelves renais
facilitando o refluxo urinário. A bacteúria também aumenta sua incidência em relação ao número
prévio de gestações. A infecção urinária durante a gravidez está intimamente associada ao maior
número de partos prematuros, baixo peso neonatal, maior mortalidade perinatal, além de maior
morbidade materna (HEILBERG e SCHOR, 2003).
STAM (2006) ressalta que a uretra feminina demonstra ter uma maior propensão à colonização para
bacilos Gram-negativos, devido a sua proximidade com a região perianal, do seu pequeno
comprimento e de sua terminação por debaixo dos grandes lábios. O ato sexual também é um fator
considerável pela sua responsabilidade na introdução de bactérias no canal uretral e mostra uma
relação temporal com o começo da cistite, sendo assim, demonstra ser importante na patogenia da
infecção urinária em mulheres.
O cateterismo vesical também é um fator comum nas causas de infecções nosocomiais e é uma das
causas mais significativas de morbidade e sepse. Com maior freqüência as bactérias ascendem da
uretra À bexiga entre a mucosa e a superfície do cateter, ou ainda podem ascender dentro do sistema
de drenagem. Muitos fatores têm sido identificados com associação ao cateter, principalmente no
sexo feminino, duração do cateter, cuidados, sistema de drenagem e contaminação cruzada (LENZ,
2006).
4.4 EPIDEMIOLOGIA
Segundo esclarece o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2005), a infecção de trato urinário é comum em
mulheres jovens e representa a complicação clinica mais comum e freqüente no período de gestação.
Dois a 10% das gestantes apresentam bacterúria assintomática, com 20 a 35% de desenvolvimento
para pielonefrite aguda.
DUFF (1999) destaca que a prevalência de bacteúria na gravidez é de 5 a 10% nos casos de infecção
assintomática e em sua grande maioria precede o inicio da gravidez. A freqüência da cistite aguda na
gravidez encontra-se em torno de 1 a 3%. Alguns casos de cistites são primários, outros se
desenvolvem em virtude da não identificação ou não tratamento da bacteúria assintomática.
Segundo relata SOARES e GUARÉ (2003), a infecção do trato urinário, é uma das doenças que mais
atinge o ser humano, onde 15% das mulheres adquirem I.T. U pelo menos uma vez durante sua vida,
tornando-se a mais freqüente infecção do ciclo gravídico-puerperal. Como sua incidência é da ordem
de 10%, constitui a segunda maior causa de morbidade desse período. A cistite atinge em torno de
0,3 a 1,5% das gestantes. Cerca de 30% das pacientes com bacteúria assintomática não tratada
desenvolvem mais tarde para sintomas de cistite. A incidência da pielonefrite, a qual complica em
torno de 1 a 2% das gestantes, depende, entre outros fatores, da prevalência de bacteúria
assintomática. Embora a gestação não eleve as chances de bacteúria, o risco de desenvolver
pielonefrite aumenta. Sua incidência está realmente elevada nas gestantes portadoras de bacteúria
assintomática não tratada ou inadequadamente tratada, 2% apresentam pielonefrite contra 1% das
gestantes não bacteúricas.
NORRBY (2009) relata que ocorre no mínimo a cada 150 milhões de casos de infecção urinária em
todo o mundo. Sendo que um grande numero desses pacientes apresenta uma infecção recorrente,
mostrando que a cada ano o número de indivíduos com infecção urinária se torna maior do que o
número de casos. Em geral 90% dos pacientes que demonstraram infecção urinária, desenvolvem-na
em forma de cistite e somente 10% desenvolvem pielonefrite. Essas infecções aparecem
esporadicamente em cerca de 75% das clientes e de forma recorrente em 25% dos casos. Apenas 2%
que adquirem infecção do trato urinário estão associados a fatores complicadores que aumentam o
risco de estabelecimento e manutenção da bacteúria.
66
De acordo com MILANEZ (2005), em algum momento da vida uma em cada cinco mulheres
desenvolverão infecção urinária, o que se dá pelas diferenças anatômicas da mulher e as
modificações ocorridas durante o período gestacional. Aproximadamente 40% das gestantes com
pielonefrite grave, apresentaram sintomas de infecção urinária baixa e 25% apresentará mais de uma
infecção durante a gestação. Oitenta porcento dos casos acorrem durante o período gestacional
enquanto que 20% ocorrerão no período puerperal.
As infecções agudas contraídas na comunidade são comuns e responsáveis por milhares de consultas
durante o ano. Nas mulheres essas infecções acometem de 1 a 3% das meninas na idade escolar,
sendo que essa incidência aumenta quando se dá o início da atividade sexual. Em mulheres jovens
mostra-se uma incidência anual de infecções de trato urinário em cerca de 0,5 a 0,7% dos casos
(STAMM, 2006).
A maioria dos dados epidemiológicos referidos à gravidez mostra que a bacteúria durante a gravidez
apresenta incidência similar nas não-gestantes sexualmente ativas. A freqüência varia entre 2 e 11%
dos casos, sendo mais prevalente em multíparas de baixo nível socioeconômico. É importante o
rastreamento dessa condição, uma vez que entre 20 e 40% das portadoras não tratadas evoluirá para
um quadro de pielonefrite aguda, o que significa que entre 60 a 70% dos casos de pielonefrite são
precedidos de bacteúria (ZUGAIB, 2008).
5 TIPOS DE INFECÇÃO URINÁRIA
5.1 CISTITE
VASCONCELLOS (2005) relata que as cistites, infecções sintomáticas baixas do aparelho urinário,
acometem cerca de 1 a 2% das gestantes durante o período gravídico, configurando-se por quadros
sintomáticos localizados, que na maioria das vezes cursam sem manifestações sistêmicas como febre,
cefaléia ou náuseas.
Conforme explica NGUYEN (2007), a cistite se refere a infecção do trato urinário na parte inferior,
principalmente da bexiga, onde a principal forma de contaminação é a migração de bactérias das
floras periuretral e da floral fecal.
A cistite é caracterizada pela presença de sintomas cilíndricos e evidentes como a disúria, urgência
miccional, e polaciúria. Geralmente o exame de sedimento urinário apresenta hematúria, leucocitúria
e grande número de bactérias. Apesar dos quadros de cistite não apresentarem complicações maiores,
elas podem se tornar na maioria dos casos, o inicio de uma infecção ascendente (GILSTRAP e
COLS, 1991).
De acordo com STAM (2006), o exame físico em sua grande maioria revela grande sensibilidade da
uretra ou da área suprapúbica. Se uma lesão genital ou uma secreção vaginal for evidente com uma
contagem de 100.000 bactérias por campo em uma cultura de urina deve ser suspeitado infecção
urinária. As manifestações sistêmicas que estão proeminentes como uma temperatura superior a
38,3°, náuseas, vômitos, indicam uma infecção renal concomitante. Contudo a ausência desses
achados não garante que a infecção esteja limitada à bexiga e uretra.
DE LIMA (2001) afirma que a cistite aguda pode incluir outros sintomas, que representam um
agravamento da infecção e podem incluir dor no baixo ventre ou focas ilíacas, aumento da atividade
uterina, ameaça de abortamento, aminiorrexe prematura, trabalho de parto prematuro.
Os sintomas como aumento da freqüência urinária são comuns durante o período de gestação e
podem não significar necessariamente um diagnóstico de infecção urinária. O diagnóstico de cistite é
em parte, uma exclusão, pois algumas evidências indiretas de infecção são necessárias e devem ser
67
confirmadas com o exame de urina. Além disso, o tratamento de infecção baixa é diferente da
bacteúria assintomática, visto que nessa situação a terapia de curta duração pode ser muito eficaz e
com taxas de recidivas menores (LUCAS e CUNNINGHAM, 1993).
O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2005) esclarece que a cistite é caracterizada pela presença de
sintomas clínicos evidentes, como disúria, polaciúria e urgência urinária.
A cistite aguda durante a gestação mostra características clinicas singulares. Apresenta-se como uma
síndrome caracterizada por quadro de urgência, freqüência miccional, disúria e incômodos
suprapúbicos, com ausência de sintomas de acometimento do quadro geral como febre e dor a
percussão costolombar ZUGAIB, 2008).
Segundo MILANEZ (2005), a cistite é caracterizada por uma série de sintomas clínicos evidentes,
onde estão presente, disúria, urgência urinária e polaciúria. Geralmente o exame o exame do
sedimento urinário apresenta hematúria, leucocitúria e grande número de bactérias. Apesar de os
quadros de cistite geralmente não apresentarem complicações, elas podem ser o inicio de infecção
ascendente, pois aproximadamente 40% das gestantes com pielonefrite tiveram sintomas precedentes
e sugestivos de infecção urinária baixa.
5.2 PIELONEFRITE
O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2005) esclarece que a pielonefrite é uma das complicações mais
comuns e mais sérias durante a gestação, ocorrendo em 1 a 2% das gestantes. Clinicamente a
sintomatologia é evidente, com febre alta, calafrios e dor na loja renal, além da referência
progressiva de sintomas de infecção urinária baixa. A presença de náusea e vômitos, além de
taquicardia, dispnéia e hipotensão, podendo sugerir evolução para o quadro de sepse.
Conforme relata DUFF (1999), a incidência de pielonefrite é de 1 a 2%. A grande maioria dos casos
desenvolve-se em conseqüência de infecção urinária baixa não diagnosticada ou tratada
inadequadamente. Durante a gravidez ocorrem duas alterações fisiológicas importantes, que
predispõe a ocorrência de infecção ascendente do trato urinário. Principalmente a elevação
concentrada de progesterona secretada pela placenta que produz um efeito de inibição da peristalse
uretral. Em segundo lugar, o útero gravídico em crescimento freqüente, comprime os ureteres,
principalmente o direito, na parte pélvica, criando assim estase adicional que por sua vez, facilita a
migração de bactérias da bexiga para os ureteres e o parênquima renal.
De acordo com VASCONSELLOS (2005), a gestante com o diagnóstico de pielonefrite
possivelmente apresentará sintomas como febre, dor lombar com irradiação para a fossa ilíaca e para
os órgãos genitais somando-se aos sintomas pré existentes nos quais se destacam polaciúria,
desconforto suprapúbica, urgência e ardência miccional. Para que se caracterize o quadro de
pielonefrite essa sintomatologia clássica estará associada aos quadros de náusea, vômitos e calafrios.
A pielonefrite na gestante, é considerada a complicação e a maior causa de internação não obstétrica
de internação materna durante o ciclo gravídico puerperal e com chance de progredir para uma sepse
materna e ao trabalho de parto prematuro. Ela é em geral unilateral e, nesse caso acomete
principalmente o lado direito, mas pode ser também bilateral. A sua forma unilateral, a mais
freqüente, atinge mais da metade das gestantes com os sinais clínicos de infecção na segunda metade
da gestação e pode ser caracterizada pelo acometimento do ureter, da pelve renal e do parênquima
renal ( SOARES e GUARÉ, 2003).
MILANEZ (2009) explica que a pielonefrite, é uma das complicações mais e mais sérias durante a
gestação e clinicamente a sintomatologia é evidente, sendo geralmente mais comum após a primeira
metade da gestação. Em mais da metade dos casos, o acometimento é unilateral e do rim direito,
68
freqüentemente, o início do quadro se deve a infecção urinária baixa, devido a ascensão de bactérias.
A paciente apresenta febre associada ou não a calafrios, dor ou sensibilidade na loja renal e
geralmente demonstra sintomas prévios sugestivos de infecção urinária baixa. A urina apresenta
grande número de leucócitos, hemácias e bactérias no exame de seu sedimento e a cultura apresentase fortemente positivo.
Ainda segundo MILANEZ (2009), alguns pacientes com pielonefrite poderão apresentar alterações
pulmonares com um quadro de insuficiência respiratória aguda, isso por causa da reação inflamatória
que é medida pelas endotoxinas, que podem desencadear uma lesão alveolar e edema intersticial
pulmonar. Essa alteração pode ser decorrente do uso de alguns betamiméticos que são usados na
presença do quadro séptico, que aparentemente pode multiplicar os riscos de aumento da
permeabilidade pulmonar. Em alguns casos podendo ser tão grave que torna-se necessário a
entubação e ventilação mecânica. Essas endotoxinas também podem causar hemólise e levam muitas
gestantes a desenvolverem o quadro de anemia.
A pielonefrite não tratada torna-se uma importante causa de morbidade materna. É a causa nãoobstétrica mais comum de hospitalização durante o período de gestação. A pielonefrite recorrente foi
implicada como forte causa de morte fetal e restrição de crescimento intra-uterino, alem da
possibilidade de evolução para o quadro de septicemia (SAMUELS, 2005).
SAMUELS (2005) ainda ressalta que pode haver lesão pulmonar semelhante à síndrome da angústia
respiratória do adulto (SARA) em pacientes com pielonefrite aguda. As manifestações clínicas dessa
complicação pode ter inicio após 24 a 48 horas da internação com pielonefrite e foram constadas em
11 de 130 pacientes acompanhadas. Uma febre acima de 39,4, uma freqüência cardíaca de mais de
110 e uma gestação com mais de 20 semanas colocam as pacientes em período gestacional sob maior
risco de lesão pulmonar.
6 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA I.T.U DURANTE A GESTAÇÃO
6.1 DIAGNOSTICO
Segundo DUARTE et al (2005), conhecendo-se o risco aumentado de desenvolvimento e evolução
da infecção do trato urinário durante a gravidez e a associação dessa doença com as complicações
maternas e perinatais, torna-se lógica a proposta de triagem de bacteúria no pré-natal, possibilitando
o tratamento precoce e redução da taxa de progressão para infecção sintomática e sua conseqüências
durante o período de gestação.
DUARTE et al (2005) ainda afirma que existem vários métodos laboratoriais que podem ser
utilizados para o diagnostico de infecção urinaria, com sensibilidades e especificidades variáveis.
Portanto, a associação desses exames sempre se faz necessário. Além disso, para que a interpretação
não seja prejudicada, torna-se imperativa e indispensável a utilização de técnicas e exames corretos
para a obtenção de um resultado fidedigno.
Algumas evidências clínicas sintomatológicas de infecção urinária devem ser comparadas e
confirmadas com os exames de urina entre outros. Após a definição do diagnostico de infecção
sintomática, em alguns casos se faz necessário a internação da paciente para que seja iniciada uma
terapêutica mais adequada e eficaz (MILANEZ, 2005).
Conforme explicam SOARES E GUARÉ (2003), o diagnóstico de infecção sintomática utiliza-se as
queixas e o quadro clinico mais intensos e ricos. É realizado também com base nos mesmos exames
subsidiários utilizados para o rastreamento e diagnóstico da bacteúria assintomática. Como 18% das
pacientes com cistite apresentam cultura de urina positiva em fases tardias da gestação, repetidas
culturas durante a gestação são recomendadas. É preciso ressaltar que na interpretação dos exames
69
de urina, nos casos de pielonefrite, poderá se observar proteinúria, enquanto na averiguação do
sedimento urinário iremos observar o aumento da quantidade de cilindros hialinos. Nota-se, no
entanto, que o encontro de cilindros leucocitários é característico da pielonefrite.
O quadro clínico, a sintomatologia e os sinais devem ser levados em consideração e divididos em
dois tipos fundamentais: os locais, relacionados ao trato urinário propriamente dito, e os sistêmicos.
Os sintomas de infecção urinária estão presentes em quase todos os casos, caracterizando-se por
disúria, ardor ao miccionar, polaciúria, urgência miccional e dor lombar ao punho percussão ( sinal
de Giordano presente). Entre os sintomas sistêmicos deve-e frisar, grau variável do estado geral,
febre, sendo muitas vezes intercalados com episódios de hipotermia, calafrios, sudorese , náuseas,
vômitos e taquicardia ( SOARES e GUARÉ, 2003).
6.2 EAS
AMORIM, PACHECO e FERNANDES (2008) explicam que o exame de urina constitui-se de um
elemento indispensável e tem sido muito utilizado na pratica médica. Pelo fato das infecções do trato
urinário poder levar a complicações mais graves, o seu diagnóstico precoce torna-se indispensável e
o conhecimento de sua pidemiologia produz a discussão sobre dados obtidos.Antes de desprezar a
urina é recomendado e se faz necessário a realização da anti-sepsia das genitais, desprezar a primeira
porão da urina, recolher o jato médio no recipiente e desprezar o restante da urina da bexiga, em
seguida o frasco deve ser identificado com o nome do cliente, a data, e a hora da coleta. Sua análise
deverá ser feita em até uma hora após a coleta ou pode ser refrigerada por no máximo quatro horas
quando não examinada imediatamente ( MOTTA, 2009).
De acordo com ALVES e PECEGO (2007), dentro do processo de análise de urina deve-se começar
pela coleta, sendo que a amostra recomendada deve ser sempre a primeira micção da manhã, já que
esta porção fornece uma amostra urinária com relativo volume e este bem conservada, pois a bexiga
é seu recipiente natural. Vale ressaltar que o volume de urina com possibilidade de envio para o
laboratório varia de cerca de 50 a 100 ml e sempre devem ser usados recipientes limpos e secos, sem
a presença de líquidos.
Ao exame macroscópico da urina deve-se observar a analise das características tais como,
volume, cor, aspecto e odor. Quando se fala de exame físico deve-se analisar o Ph, proteínas,
glicose, corpo cetônicos, hemoglobina e nitrito. No exame microscópico, que por sua vez,
possui uma maior relevância, pois pode fornecer informações tais como a presença de
estruturas como leucócitos, hemácias, células epiteliais, cilindros, filamentos de muco,
cristais, sais amorfos, parasitas e bactérias (QUEIROZ et al , 2000).
Conforme DUARTE et al (2005), o achado, de hematúria, proteinúria, leucocitúria e cilindros de
sedimentos urinários correspondem aos sinais de inflamação e também equivalem à infecção
urinária, podendo estar presente em outras doenças. A simples bacteúria pode ser resultado de
contaminação na colheita da urina.
A hematúria pode ser considerada como a presença de uma grande quantidade de hemácias na urina
e pode ser encontrada em pacientes acometido por um sangramento no sistema urinário. A hematúria
maciça que gera uma urina rosada, vermelha ou marrom, pode ser decorrente de infecções urinárias,
tubulares como glomerulonefrite e pielonefrite (MOTTA, 2009).
FULLER et al (2008) relatam que quando se detecta proteinúria, ou seja, presença de proteína na
urina, nesse caso em níveis elevados, pode ser um indicativo muito importante de lesão renal, isso
devido a proteína ter um índice elevado de reabsorção tubular. Dependendo do nível de excreção de
proteína pela urina ela pode estar divida em: pré-renal que pode ser encontrado em estados febris,
congestão venosa, mixedema, mieloma múltiplo; renal, detectado em casos de glomérulonefrite,
70
nefrite lúpica, síndrome nefródica, toxemia gravídica, nefropatias tóxicas; pós-renal, nos casos de
cistite, prostatite, uretrite, infecção da pelve renal e dos ureteres.
Segundo ALVES e PECEGO (2007), a leucocitúria pode ser definida como a presença de grandes
quantidades de leucócitos na urina. Em casos não patológicos podem ser excretados até 1.000.000 de
leucócitos em 12 horas e nos casos patológicos podem ser excretados cerca de 2.000.000 em 12
horas. No entanto não se deve encontrar mais do que um piócito por campo na urina centrifugada de
homens e mais do que cinco em mulheres e crianças, sendo que um valor maior que cinco já pode ser
considerado leucocitúria. A presença de leucocitúria pode ser um indicativo de um processo
supurativo e pode estar situado em qualquer parte do aparelho urinário, ou seja, uma infecção
urinária, em pielonefrite grave, podendo chegar a níveis tão intensos que a urina poderá apresentar-se
turva e odor fétido.
Os cilindros de sedimentos urinários presente na urina podem se apresentar de forma diferente e
podem ser assim descritos a respeito de sua classificação, patogenia e interpretação clínica, podendo
ser formados de transudação, sendo material hialino puro, exsudação com material hemácico ou
hialino hemácico e também descamação com a presença de epitélio puro ( LIMA et al , 2008).
6.3 UROCULTURA
SOARES e GUARÉ (2003) relatam que a cultura de urina é considerada o padrão–ouro para o
rastreamento da bacteriúria. Existem várias maneiras de obter amostra de urina para realização da
cultura: a punção suprapúbica e o cateterismo vesical fazem o diagnóstico em cerca de 96% dos
casos; porém, por apresentarem inconvenientes, são utilizados de forma esporádica. A urina obtida
por meio de uma simples amostra com adequada assepsia detecta a bacteriúria em 80% dos casos;
com dias amostras, a acurácia é semelhante à obtida com a punção suprapúbica ou cateterização. A
cultua de urina deve, de preferência, ser obtida do jato médio na 1ª micção do dia, após adequada
assepsia da genitália inferior. Em seguida à coleta, a amostra de urina não deve ficar mais de 7 horas
em temperatura ambiental, sob o risco de propiciar condições que favorecem o aumento o numero de
colônias. Assim, logo após a coleta, a amostra urinária tem de ser levada ao laboratório e
imediatamente avaliada ou armazenada a 4°C por um período não superior a 24 horas. Uma colônia
já pode ser obtida dentro de 48 horas e o organismo infectante identificado, podendo dessa forma
orientar o tratamento. O Crescimento e a multiplicação de várias espécies bacterianas ou de
lactobacilos é sinal de contaminação da amostra urinária. Embora a cultura de urina seja cara e não
de resultados imediatos, por enquanto continua sendo o método de escolha para o rastreamento, já
que os outros não apresentam mesmo nível de acurácia. Dessa forma, o método ideal para o
rastreamento da infecção urinária ainda merece intensa pesquisa e discussão.
De acordo com NORRBY (2009), em um laboratório, a amostra de urina coletada deverá ser
espalhada sobre as placas de Agar com auxilio de uma alça que será capaz de liberar uma quantidade
correta de urina. O resultado é obtido após a incubação durante a noite e permite a determinação das
espécies de bactérias que estão presentes na amostra e também determina o número de
microorganismos por mililitro de urina, atentando-se para que, mais de um tipo de bactéria em uma
amostra pode ser um forte indicativo de contaminação ou falha na técnica.
Conforme DUARTE et al (2004), a urocultura caracteriza-se por ser o método mais preciso para
quantificar bactérias na urina, com elevada sensibilidade. Tem como inconvenientes o preço, o
tempo gasto para se obter o número de colônias bacterianas e antibiograma e a necessidade de
profissionais qualificados para sua realização.
DUARTE et al (2008) ainda afirma que a interpretação correta dos resultados torna-se decisiva para
o sucesso terapêutico. Em casos assintomáticos, o achado de mais de 100.000 colônias de bactérias
71
por ml sugere uma infecção. Valores entre 10.000 e 100.000 correspondem a infecção em 50% dos
casos. Se o resultado for inferior a 10.000 colônias por ml, existe uma chance de 2% de haver um
processo infeccioso. Se a urina foi colhida por cateterismo vesical, o encontro de valores entre
10.000 e 100.000 significa infecção, e se colhida por aspiração suprapúbica, a infecção é
diagnosticada com qualquer número de bactérias. Em casos sintomáticos, são consideradas positivas
mesmo uroculturas com menos de 100.000 colônias por ml.
Conforme explicam MARTINELLI e ROCHA (2003), habitualmente pode se considerar positiva a
presença de número igual ou superior a 100.000 bactéria ou unidades formadoras de colônias por
mililitro de urina, sugerindo assim um caso de infecção. Sendo claro que, um limite tão delimitado
para uma condição heterogenia e com uma multiplicidade de variáveis, pode gerar distorções, se o
exame não for interpretado corretamente dentro do contexto de cada caso.
A interpretação deverá ser feita em conjunto com outras informações importantes do cliente em
questão, como idade, sexo, sinais e sintomas clínicos, a presença de fatores predisponentes,
antecedência de infecções urinárias, bem como o uso de medicações atualmente ou previamente
utilizadas pela gestante, principalmente os antibióticos (SILVA, 2008).
6.4 ULTRA-SONOGRAFIA
De acordo com SANTANA et al (2003) a ultra-sonografia diagnóstica é uma técnica amplamente útil
e muito utilizada na atenção obstétrica moderna. Representa nos dias atuais, o mais significativo
avanço na propedêutica pré-natal nos últimos 30 anos. Trata-se se um procedimento seguro, nãoinvasivo, que possui elevado grau de aceitação pela paciente em questão, além de fornecer um
grande número de informações. No entanto deve ser usado com o auxilio às necessidades
estabelecidas pelo profissional responsável, fornecendo a assistência pré-natal.
Ainda de acordo com SANTANA, é importante relatar que existem muitas condições médicas para
as quais o exame ultra-sonográfico seria benéfico durante a gestação. Inúmeras gestantes,
inicialmente consideradas de baixo risco, desenvolvem uma ou mais indicações ao longo do curso da
gravidez. Dentre essas condições, as mais comuns incluem os casos de infecção do trato urinário em
caos mais graves e obstrução do trajeto do aparelho urinário e presença de abscesso periférico ou
intra-renal.
Os ultra-sons são ondas mecânicas não-iônicas que para se propagar necessitam de matéria. Essas
ondas são emitidas por cristais que por sua vez são refletidas a cada interface, que é chamada de
intersecção entre diferentes tecidos e mesmo diferente áreas de cada tecido, são as que atingem o
cristal mecanicamente que as emite, o que possibilitará a formação de diferentes potenciais elétricos
que serão tratados eletronicamente e formarão as imagens em um monitor (MARUSSI et al, 2005).
HAGEN-ANSERT (2003) explica que a ultra-sonografia deverá ser feita com a mesma distendida, a
cliente deverá ficar em posição supina ou em decúbito lateral esquerdo ou direito para que se
demonstrem os movimentos dos cálculos. Posteriormente ajusta-se apropriadamente a compensação
com o ganho de tempo, diminuir as reverberações da parede anterior, a bexiga cheia desprovida de
ecos e intensificação da acústica posterior. O transdutor deverá ser colocado no meio da bexiga cheia
e inclinado lateralmente, as paredes da bexiga devem ser regulares e finas com 3 a 6 mm de
espessura. Deve-se encontrar na linha média e não desviada para qualquer dos lados e ter alguma
identificação irregular ou assimétrica.
A densidade do meio pelo qual o som foi transmitido, e através do qual é refletido, determinará a
intensidade do sinal. O ar diminui muito a transmissão de ondas sonoras. Por esta razão é aplicado
um meio de união ou gel especifico entre o transdutor e a pele. Uma bexiga materna cheia
72
proporciona uma janela importante para o ultra-som obstétrico diagnóstico. A bexiga desloca alças
intestinais cheias de gás que obstruiriam a propagação do som, proporcionando assim um meio que
promove a transmissão das ondas do ultra-som (CHERVENAK e GABBE, 1999).
LEE JUNIOR e THORNBURY (2008) destacam que nenhum método de imagem é necessário para
se definir as decisões terapêuticas, a menos que a infecção não responda de imediato a medicação
escolhida. Os exames por imagem como é o caso da ultra-sonografia podem definir como ocorre a
evolução da doença além de uma pielonefrite simples. Sendo necessário o descarte de situações e
condições em que se tem uma predisposição e fatores agravantes.
6.5 TRATAMENTO
Segundo relata DUARTE et al (2004), após o diagnóstico da infecção urinária, o tratamento requer
urgência pela gravidade da doença e seu potencial de evolução para um diagnostico mais grave, o
que torna sem tempo para a confirmação do cultivo e antibiograma. Essas limitações tornam
imprescindível a avaliação periódica do padrão de sensibilidade dos agentes etiológicos das
infecções do trato urinário aos antimicrobianos cujo uso seja permitido durante o período de
gestação, para cada instituição de saúde. Esta medida torna-se de extrema relevância frente ao
crescente número de germes resistentes aos restritos antimicrobianos de uso seguro durante a
gestação.
STAMM (2006) explica que a abordagem terapêutica exige que se faça uma distinção das várias
características dessa patologia, para que se possa definir a melhor estratégia terapêutica. Sendo de
suma importância a definição da origem da infecção, podendo ser miccional ou comunitária, a sua
localização no trato urinário, ou seja, onde ela acomete, se é na sua parte baixa, de forma simultânea
na parte alta e baixa ou se acomete somente a parte superior, sendo esta ultimas a forma mais grave.
Em geral o tratamento da gestante com infecção urinaria baixa é iniciado antes do resultado da
cultura de urina, logo que a infecção é identificada, empregando o antibiótico com base nos agentes
infectantes mais comuns, tentando evitar assim um rápido desenvolvimento de complicações. A
terapêutica geralmente é domiciliar, orientando hiper hidratação, repouso e antibioticoterapia que
segue os mesmos critérios, doses e recomendações existentes nos casos de bacteúria assintomática.
Nova cultura será colhida após o tratamento para confirmação positiva da terapêutica (SOARES e
GUARÉ, 2003).
De acordo com o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2005), a bacteriúria assintomática que é definida
como a condição que apresenta urocultura positiva, com mais de 100 mil colônias por ml, deve ser
tratada seguindo os seguintes critérios:
- sulfamectaxazol / trimetropim (800/160mg), 01 comprimido, via oral, duas vezes ao dia, por três
dias;
- amoxicilina 500mg, via oral, três vezes ao dia, por três dias;
- ampicilina 2g/dia, via oral, por dez dias (01 drágea de 500mg de 6/6 horas);
- cefalostropina 2g/dia, via oral, por dez dias (01 drágea de 500mg de 6/6 horas);
- nitrofurantoína 300mg/dia, via oral, por dez dias (01 comprimido de 100mg de 8/8 horas).
SOARES e GUARÉ (2003) relatam que na pielonefrite, um rápido e agressivo tratamento se faz
importante na prevenção de possíveis complicações. Inicia-se com a hospitalização da gestante,
devendo mantê-la hidratada, afebril, utilizando, quando necessário a via enteral e paraenteral
73
simultaneamente, com especial atenção para detectar de forma precoce os sintomas de choque ou
suas seqüelas. O controle do debito urinário se faz necessário, além da pressão artéria e da
temperatura de forma continua. É preciso lembrar que o feto também deve ser monitorado, avaliando
o seu bem estar e qualquer evidencia de trabalho de parto prematuro.
LIMA (2008) define que a conduta com gestantes portadoras de pielonefrite obedeça às etapas
propostas, na ordem em que estão arroladas:
- internação;
- hidratação (200 ml /h/EV);
- colher amostras de urina para EQU, urocultura, creatinina e hemograma;
-iniciar antibioticoterapia, sendo o de primeira escolha a cefalotina1-2g endovenoso a cada seis
horas;
- se permanecer afebril por mais de 24 horas, substitui-se a via de administração pra via oral.
Persistindo afebril, receberá alta após 24 horas, para complementação do tratamento ambulatorial;
- permanecendo sintomática por 48 horas, pode-se pensar em trocar o antibiótico para cefoxitina 1,0g
EV a cada 6 horas, valendo-se de que sempre que possível do antibiograma, ou associar outro
fármaco como tobramicina ou gentamicina 1,5 mg/kg dose, 3 vezes ao dia, IM ou EV lento;
- caso ainda persistam os sintomas, suspeitar da formação de microabscessos do parênquima renal ou
calculo renal. Nestes casos fazer investigação através da ecografia, raio x simples de abdome agudo,
se necessário, nos casos duvidosos;
- após o tratamento fazer uroculturas mensais, e se houver outro episodio de infecção de trato
urinário, realizar a profilaxia com nitrofurantoína 100mg 1 vez ao dia até 36 semanas de gestação. A
paciente deve ter o aparelho urinário investigado após a gestação.
De acordo com PEDROSO e OLIVEIRA (2007), os objetivos do tratamento da infecção do
trato urinário são os de eliminar as bactéria do trato e esterilizar a urina, aliviando os sintomas
decorrentes do processo infeccioso, identificar e corrigir algum fator predisponente, sobretudo em
casos de recidiva e prevenir complicações, sobretudo a evolução da cistite pra a pielonefrite e dessa
para sepse, abscesso ou até desencadeamento do trabalho de parto prematuro.
7 CONCEITO DE TRABALHO DE PARTO PREMATURO
O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2005) esclarece que gravidez pré-termo é aquela cuja idade
gestacional encontra-se entre 22 (ou 154 dias) e 37 (ou 259 dias) semanas. Para diagnóstico para
trabalho de parto prematuro deve-se considerar a contratilidade uterina e as modificações cervicais.
O conceito de parto prematuro é todo concepto nascido com menos de 37 semanas de gravidez e com
mais de 20, para alguns, ou 22, para outros ALMEIDA (2005).
De acordo com CABRAL (2002) parto prematuro é definido pela Organização Mundial de Saúde
como aquele que ocorre entre 20 e 37 semanas de gestação incompletas.
CORRÊA e CORRÊA JUNIOR (2004) relatam que a conceituação mais aceita para parto prematuro
é a cronológica: idade gestacional em semanas. Por esse motivo, o parto prematuro é o que acontece
a partir da viabilidade fetal, sendo 20 semanas para a maioria, 22 semanas para alguns e enquanto
não existir a maturidade fetal cronológica – gestação inferior a 37 semanas.
74
Ainda segundo CORRÊA e CORRÊA JUNIOR (2002) no que se refere a prematuridade gestacional
é proposto como pontos de corte 28, 32 e 37 semanas. Assim classifica-se como parto prematuro o
que ocorre com menos de 37 semanas de gestação: prematuro moderado, entre 32 e 36 semanas;
muito prematuro entre 28 e 32 semanas incompletas; e prematuro extremo, com menos de 28
semanas.
7.1 FATORES DE RISCO
Conforme explica ALMEIDA (2005) os dados epidemiológicos têm demonstrado que o número de
partos prematuros sofre um incremento quando o baixo nível socioeconômico é patente na população
estudada, definido em bases educacionais ou financeiras, onde os fatores de risco que estão
associados ao parto prematuro são a idade e o baixo peso materno, a má nutrição, a paridade, a
profissão e a história de parto prematuro prévio.
Segundo CABRAL (2002), são definidos como fatores de risco a idade materna, o nível
socioeconômico, a raça negra, os hábitos de vida, infecções ginecológicas e problemas obstétricos.
No que se refere a idade materna, sabe-se que os extremos da vida reprodutiva são considerados
como um importante fator de risco, principalmente entre as primigestas muito jovens ( abaixo dos 16
anos de idade) e também nas mulheres acima dos 40 anos, pois existe uma maior freqüência das
cromossomopatias, uma elevada incidência de mal formações fetais e a presença de doenças
maternas, como diabetes e hipertensão, são fatores que elevam o risco de trabalho de parto
prematuro. A ocorrência de parto prematuro também pode estar relacionada com a raça, estando
muitas vezes elevado em gestantes de raça negra, acreditando-se que o baixo nível social e as suas
conseqüências sejam o fator causal.
CORRÊA e CORRÊA JUNIOR (2004) explicam que os hábitos de vida da mulher, antes e durante a
gravidez certamente repercutem na evolução e na duração do parto. Estatisticamente já se
demonstrou que o tabagismo, o alcoolismo, o uso de determinadas drogas, o trabalho excessivo
contribuem para o trabalho de parto prematuro. A pobreza, a miséria, o analfabetismo também são
fatores muito importantes no que se refere ao parto pré-termo, pois estão associados a todos esses
fatores a alimentação deficiente, o trabalho excessivo, cuidados de higiene deficiente, maior
freqüência de infecções genitais e cuidados pré-natais deficientes ou ausentes. Tudo isso isolado ou
em conjunto, se constitui em fator de risco para o parto pré-termo.
Algumas doenças ginecológicas e os antecedentes obstétricos, também estão relacionados ao parto
pré-termo, já que algumas doenças propiciam esse fator, como é o caso da miomatose uterina, a
incompetência cervical, a hipoplasia, as aderências e as malformações do útero. Os antecedentes
obstétricos estão relacionados com a história de parto prematuro, pois seguramente, o fator de risco
mais importante para o trabalho de parto pré-termo subseqüente, segundo se comprova em dados
literários. O risco de ocorrência aumenta quando se aumenta o número de partos prematuros
anteriores e aumenta ainda mais quando diminui a idade gestacional (CORRÊA e CORRÊA
JUNIOR, 2004).
A lista de fatores de risco para o trabalho de parto prematuro é longa e ampla, pois estão relacionadas
diversas complicações maternas e fetais anteriores, como ruptura da membrana pré-termo, pré
eclampsia, descolamento prematuro de placenta, gestação múltipla, placenta prévia, retardo de
crescimento fetal, volume de liquido amniótico excessivo ou inadequado, anomalias fetais,
incompetência cervical, e problemas clínicos maternos como diabetes, asma, abuso de drogas e
pielonefrite que podem levar ao parto prematuro. Existem também outras características associadas a
um aumento do risco de parto pré-termo como a raça materna (negras mais que não-negras), baixa
condição socioeconômica, má nutrição e baixo peso antes da gravidez, uma história de parto
prematuro anterior, assistência pré-natal inadequada ou ausente, menos de 18 anos e mais de 40anos,
75
trabalho excessivo, grande estresse pessoal, anemia (nível de hemoglobina abaixo de 10 g/dl),
tabagismo, bacteúria, colonização ou infecção vaginal, lesão ou anormalidade cervical (exposição
intra-uterina ao dietilestilbestrol, uma história de colonização cervical, ou abortamento induzido no
segundo trimestre), anomalia ou fibróides uterinos, contratilidade uterina excessiva, e dilatação
cervical prematura maior do que 1 cm ou apagamento de 80% ou mais (IAMS,1999).
7.2 DIAGNÓSTICO
7.2.1 Avaliação Cervical
De acordo com ZUGAIB (2008), a maturação cervical é constituída por um processo no qual o útero
se transforma, de uma estrutura fechada com a determinação de manter a gestação intra-uterina, para
uma estrutura macia, complacente, que tem a capacidade de se distender e proporcionar a passagem
do feto. Essas mudanças ocorrem de forma fisiológica e antecedem o inicio do trabalho de parto
espontâneo em grande parte dos casos. O método de quantificação da maturação cervical foi descrito
pelos índices de Bishop, onde um índice maior que 9 se associa a predisposição de uma parto normal
e índices inferiores a 6 indicam que a maturação cervical não está completa.
RIOS et al, (2006) relata que além do método de Bishop que é realizado pelo toque vaginal, a
ultrassonografia transvaginal do colo uterino, feita após o esvaziamento vesical e que surge como
método auxiliar possibilitando a geração de imagens que permitem a revisão e padronização. Através
da medida do comprimento do colo uterino através da ultrassonografia, pode haver possibilidade de
confirmação do apagamento cervical anteriormente ao toque vaginal.
IAMS (2000) explica que embora a avaliação cervical mínima de 3 cm de dilatação tenha uma
relação direta com o parto, uma avaliação inferior a 3 cm com o apagamento e consistência cervical
podem ser subjetivas ao parto. No entanto essas alterações sutis iniciais no colo com freqüência
formam a base do diagnóstico do trabalho de parto prematuro.
7.2.2 Avaliação Da Dinâmica Uterina
De acordo com CUNNINGHAM et al (2000), no primeiro trimestre de gravidez o útero sofre
contrações irregulares e que são em geral indolores. No segundo trimestre essas contrações podem
ser diagnosticadas através da palpação bimanual. No ultimo trimestre de gestação ela se tornam
raras, mas tem um aumento em sua freqüência durante as duas ultimas semanas.
NEME, TEDESCO e SABATINO (2006) afirmam que essas contrações podem ser de dois tipos:
contrações grandes e contrações pequenas. As contrações grandes são raras e perceptíveis pela
palpação abdominal e não são acompanhadas por cólicas. Durante as duas ultimas semanas de
gestação, as contrações são praticamente do tipo grande com freqüência de quatro a dez minutos.
Apesar de sua intensidade, não são acompanhadas por cólicas e são percebidas pela gestante. São
fortes e propagadas por todo útero, desde o fundo, no meio e seguimento inferior do útero, fazendo
com que o feto não seja projetado de encontro ao orifício interno do colo uterino. Essas contrações
durante toda gestação tem algumas funções importantes como: funcionar como coração periférico,
detenção e formação do seguimento inferior e acomodação intra-uterina do concepto.
O parto está associado ao desenvolvimento de contrações dolorosas e rítmicas, que condicionam a
dilatação do colo uterino, de forma arbitraria, pode se considerar o seu inicio quando a dilatação
cervical atinge dois centímetros, com atividade uterina compreendida entre 80 a 120 UM, ou seja, 30
mmHg, isso tornam difícil a separação entre o pré parto e o parto, pois não há demarcação nítida
entre elas, tornando complexo a caracterização da atividade do começo da dilatação cervical
(MONTENEGRO e REZENDE FILHO, 2008).
76
CORREA e CORREA JUNIOR (2004) destacam que as contrações uterinas, como ditas
anteriormente prevalecem durante toda a gestação e precedem o parto a tremo ou pré-termo, sem a
separação entre o pré-parto e o parto. Na predição do parto prematuro, seja necessário que se
identificasse o momento em que isso acontece. A pessoa que mais seria indicada para identificar
essas mudanças seria a própria gestante, no entanto mesmo quando orientadas durante o pré-natal,
ela dificilmente consegue discernir essas alterações.
Segundo FONSECA, BITTAR e ZUGAIB, (2006) é um consenso que as gestantes que evoluem para
o trabalho de parto prematuro se encontram com uma maior freqüência de contrações uterinas e
estudos demonstram uma relação positiva com a presença de 4 contrações por hora ou mais. Sejam
elas anteriormente a trinta semanas de gestação e de 6 ou mais contrações após essa data, sendo o
parto antes de trinta semanas. Contrariamente a esse conceito as gestantes que não demonstram parto
prematuro apresentam freqüência máxima menor ou igual a 3 contrações por horas antes de vinte e
oito semanas de gestação e menor ou igual a 5 contrações por hora em vinte e nove e trinta e duas
semanas de gestação.
7.2.3 Avaliação das Perdas Vaginais
Segundo ZUGAIB (2008), as membranas que envolvem o feto e o liquido amniótico funcionam com
uma barreira, o que protege o feto, gerando um ambiente estéril, especialmente quando se trata da
flora bacteriana vaginal, e exerce funções vitais para proteção, o crescimento e o desenvolvimento do
feto. Desse ponto de vista, se houver alteração em integridade, seja ela dentro da cavidade amniótica
e a sua ruptura pode interromper ou inferir nas suas importantes funções.
Como foi citado por MONTENEGRO, PEREIRA e NOVAES (2008), o parto prematuro pode ser
dividido em prematuro espontâneo com membranas íntegras e o parto prematuro com a ruptura das
membranas.
CORREA e CORREA JUNIOR (2004) destacam que após iniciado o trabalho de parto prematuro a
gestante pode apresentar cólicas abdominais repetitivas e eliminação de líquidos aquoso ou
sanguíneo pelo trato genital, esse liquido é também como tampão mucoso, após esses eventos há o
apagamento cervical o inicio da dilatação do colo até a formação de bolsa das águas.
O parto prematuro é a maior complicação da ruptura prematura das membranas. Sendo que desde a
ruptura até o inicio do trabalho de parto é conhecido como período de latência. Esse período de
latência é inversamente proporcional à idade gestacional. Depois do rompimento das membranas em
gestação a termo, 90% das gestantes entram em trabalho de parto naturalmente e em 80% das
gestações prematuras, entram em trabalho de parto após uma semana de ruptura das membranas
(SOUZA, 2004).
8 PREVENÇÃO E TRATAMENTO DO T.P.P
CORRÊA e CORRÊA JUNIOR (2004) afirmam que a prevenção deve ser adotada como primeira
escolha na diminuição dos casos de trabalho de parto prematuro, onde depende fundamentalmente da
qualidade da assistência pré-natal e visa eliminar ou reduzir os fatores de risco. Quanto mais cedo
iniciado, e quanto maior a participação da gestante e da equipe obstétrica, seguramente maior serão
as chances de sucesso na prevenção do trabalho de parto prematuro. Dois são os tópicos que a serem
considerados na prevenção: diagnóstico precoce do trabalho de parto e adoção de medidas
terapêuticas próprias a prevenção.
De acordo com ZIEGEL E CRANLEY (1985) a assistência pré-natal no sentido de manutenção do
bom estado de saúde da mulher, é um fator importante na prevenção do trabalho de parto prematuro.
A boa nutrição, embora não se constitua exatamente em uma prevenção do parto prematuro,
77
favorece, entretanto, o crescimento e o desenvolvimento do feto em uma mãe sadia e ajuda a evitar
os fetos pequenos para a idade gestacional. No que se refere a trabalho de parto prematuro pouco se
sabe sobre o que seja especificamente útil na prevenção do trabalho de parto prematuro. Para
algumas mulheres que se apresentam em risco especial, o repouso no leito é recomendando, pois
ajuda a melhorar o fluxo sanguíneo e, conseqüentemente, a nutrição intra-uterina. Também pode
diminuir a irritabilidade uterina e a tendência de entra em trabalho de parto, embora isso não esteja
claramente definido.
O repouso no leito é utilizado com grande freqüência com o objetivo de diminuir a atividade uterina.
A maioria dos estudos bem estruturados sobre a efetividade dessa intervenção não demonstrou
benefícios exclusivos para prevenir o parto prematuro, quer quando o repouso se faz em ambiente
hospitalar, quer quando em domicilio. De outro lado a hidratação materna, procedimento bem
comum na conduta inicial de prevenção de parto prematuro. Alicerça-se na evidencia de que a
hipovolemia se associa à atividade uterina aumentada (ALMEIDA, 2005).
Segundo explica IAMS (1999), as estratégias de prevenção e tratamento do trabalho de parto
prematuro também podem ser comparadas aquelas empregadas para aterosclerose, utilizando-se os
conceitos de terciária, secundária e primária. Dentro desse conceito, a assistência terciária enquadrase no tratamento da paciente individualmente após o diagnostico. No parto prematuro, a assistência
terciária inclui diagnóstico imediato e encaminhamento ao local de tratamento apropriado,
tratamento do diagnóstico primário com medicamento apropriado. A assistência secundária seleciona
indivíduos com maior potencial de risco para supervisão e ou tratamento profilático.
Etapas fundamentais para a assistência secundária são a identificação do grupo apropriado de
indivíduos para receber assistência especial. No trabalho de parto prematuro, os esforços da
assistência secundaria incluem sistemas de classificação de risco, programas de diagnósticos precoce
( programas de educação das pacientes, contato freqüente com um enfermeiro especial e
monitorizarão ambulatorial da atividade uterina), medicações profiláticas e atividade reduzida. A
assistência primária é a eliminação ou redução dos fatores de risco em toda população. A assistência
primária efetiva requer uma boa compreensão da fisiopatologia da doença e dos esforços
educacionais da saúde publica para modificar comportamentos e eliminar fatores de risco (IAMS,
1999).
O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2005) esclarece que na presença de trabalho de parto prematuro com
modificação do colo, a mulher deve ser encaminhada para hospital de referência, pois essa
eventualidade constitui situação de risco gestacional. Esses casos costumam evoluir bem com o
repouso, principalmente se identificados e tratados a base da causa. Na eventualidade de as
contrações persistirem, há a necessidade de uso de tocolíticos e, portanto, a mulher deve ser
encaminhada para um centro de referência.
Condições clinicas como hipertensão, diabetes, doenças cardíacas, quadros infecciosos maternos,
como infecção urinária, podem predispor ao parto prematuro e devem ser tratados durante a
gestação. Muitos partos prematuros foram associados com infecção do sistema genital e urinário,
onde há identificação de microorganismos no liquido amniótico, no conteúdo vaginal e endocervical
dessas gestantes e também a comprovação histológica dessas gestantes ( ALMEIDA, 2005).
Conforme enfatiza ZUAGIB (2008), as intercorrências clínicas quando presentes devem ser tratadas
especificamente e, pela freqüência elevada, as infecções urinárias e vaginais devem ser sempre
investigadas.
Desde que haja vitalidade, ou seja, idade gestacional igual ou superior a 26 semanas deve-se analisar
a vitalidade fetal. Não se utiliza uterolíticos beta-adrenérgicos por via oral, por serem mal absorvidos
78
no trato gastrintestinal. Nas doses habitualmente utilizadas, têm mais efeito placebo do que
terapêutico. Para obtenção dos efeitos desejados, as doses deveriam ser elevadas a tal ponto que os
efeitos colaterais seriam insuportáveis. Assim, é mais importante manter a paciente em repouso e sob
vigilância contínua e diante do aumento das contrações uterinas e de mudanças progressivas do colo,
atuar com estratégia terapêutica. Desde que não haja contra-indicação (cardiopatia ou nefropatia),
pode ser realizada a hidratação parenteral com soro fisiológico e glicosado a 5%, em partes iguais, no
total de 1.000 ml. Se após uma hora persistirem as contrações uterinas, introduz-se a terapêutica
tocolítica. O mecanismo de ação consiste na inibição do hormônio antidiurético e da ocitocina
(ZUGAIB, 2008).
Segundo DONATO (2000), dentro do processo de internação da paciente, começa-se o processo de
tratamento medicamentoso e investigativo como complementação (hemograma, QUU, monitorizarão
fetal e ecografia). Na primeira linha de manejo, usa-se a infusão de endovenosa de beta-adrenérgico
(salbutamol cinco ampolas em 500 ml de SG 5%. Iniciar com dez gotas. Aumentar 10 gotas a cada
20 minutos até cessar a contração ou a paciente entre 120bpm ou o feto 160bpm apresentarem
taquicardia até o máximo de 50 a 60 gotas/min.). As pacientes que tiverem permanência na contração
uterina poderão usar a indometacina (100mg via retal como forma de ataque e manutenção de 100mg
via retal a cada 12 horas ou 25mg a cada 6 horas por no máximo cinco dias) associada aos betaadrenérgicos. As pacientes que tiverem contra indicações para o uso dos beta-agonistas poderaão
usar o bloqueador do canal de cálcio (Nifedipina: dose de ataque 30mg, via oral. Manutenção com
20mg a cada 8 horas) ou Sulfato de magnésio ( dose de ataque: 4g em 100mg de soro fisiológico, EV
em microfix, durante 1 hora. Manutenção: 1 a 2 gramas por hora, sendo 5 a 10 gramas em 500ml de
soro fisiológico, de preferência em bomba de infusão, iniciando 30 minutos após o ataque).
9 CONCLUSÃO
A investigação da ITU deve ser realizada nas consultas do pré-natal, nas quais podem ser relatados,
pelas gestantes, os primeiros sinais e sintomas dessa patologia. O profissional de saúde precisa estar
sempre atento aos relatos e suspeitar da infecção realizando conduta adequada, como a solicitação do
sumário de urina, exame de rotina que identifica a bacteriúria assintomática. Medidas realizadas
para tratar o mais precocemente possível a infecção do trato urinário evitam o agravamento para a
pielonefrite, bem como diminuem a morbimortalidade ocasionada por essa patologia.
O enfermeiro é o profissional que mantém maior contato com as pacientes da unidade básica de
saúde e de acordo com o Ministério da Saúde, pode solicitar os exames do pré-natal. Portanto, tornase claro o papel crucial que a enfermagem exerce no cuidado à gestante, sendo possível uma
detecção precoce da infecção urinária.
Portanto, a realização do pré-natal pode ser a principal medida para diminuir a incidência, não
somente de infecção urinária, mas também de outras causas de TPP, e os profissionais que realizam o
pré-natal nas unidades básicas de saúde, principalmente o enfermeiro, devem estar vigilantes para as
informações cedidas pelas gestantes.
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NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NA REVISTA UNIVERSO DA ENFERMAGEM
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