Evolução dos Critérios Diagnósticos das Espondiloartrites

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EVOLUÇÃO DOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DAS ESPONDILOARTRITES.
ANNELYSE DE ABREU PEIXOTO, CAMILLE KAUTSCHER SANTA RITA,
CECÍLIA ARANTES DE ANDRADE, CECÍLIA PEÇANHA BOGADO FASSBENDER,
CLÁUDIA PONTES DE PAULA, LAURA RAMOS SILVA, LUIZA BARRETOS
MOTHÉ LINHARES,PEDRO SCHERR DIAS, RAQUEL MESQUITA HENRIQUES DA
SILVA,ROBERTA XAVIER CAMPOS, SHAIANA BARCELLOS VIANA,STEFANNI
LILARGEM SIQUEIRA E THAÍS JÚLIO PACHECO
ORIENTADORA: MICHELLE COSTA SILVA
RESUMO
As espondiloartrites constituem um grupo de doenças inflamatórias, multissistêmicas,
que incluem uma variedade de características clínicas, radiológicas e genéticas. Os critérios
utilizados para diagnóstico das espondiloartrites têm se alterado com o avanço dos
conhecimentos a respeito das doenças relacionadas com a mesma. Em 1963, foram
estabelecidos os critérios de Roma por Kellgren, Jeffrey e Ball. Estes critérios foram
substituídos pelos de Nova York, em 1968 por Bennet e Wood, mais tarde foram substituídos
pelos critérios de Nova York Modificado em 1984. Embora estes sejam muito utilizados em
estudos epidemiológicos, na prática clínica, os critérios mais úteis são os de Bernard Amor e
os do Grupo Europeu para o Estudo das Espondiloartrites 1990/91. Em 2009, foram
publicados trabalhos a respeito dos novos critérios diagnósticos das espondiloartrites pelo
grupo Assessment on SpondyloArthritis International Society(ASAS). O presente trabalho
objetivou analisar a evolução dos critérios utilizados para diagnóstico das espondiloartrites.
Após a finalização do estudo atual, verificou-se que os critérios clínicos associados a
diagnósticos complementares, por exames de imagem, como ressonância magnética de
sacroiliíte, foram fundamentais para o diagnóstico precoce das espondiloartrites.
INTRODUÇÃO
As espondiloartrites formam um grupo de doenças que possuem em comum algumas
manifestações clínicas, genéticas e laboratoriais. Os distúrbios que formam o grupo das
espondiloartrites são : espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite psoriásica, artropatias
enteropáticas, espondiloartrite de início juvenil e espondiloartrite indiferenciada. Podem-se
sugerir similaridades nos mecanismos patológicos das doenças devido à semelhança do
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quadro clínico e de fatores hereditários. As manifestações clínicas mais comuns são: artrite,
principalmente nas articulações vertebrais e sacroilíacas, pesquisa negativa de fator
reumatóide, processos inflamatórios em tendões e ligamentos atrelados aos ossos e marcador
genético em comum (HLA-B27). O diagnóstico pode basear-se com achados laboratoriais,
radiológicos e, sobretudo, na anamnese e no exame físico. As espondiloartrites, segundo
dados epidemiológicos, atingem mais homens, brancos e com presença de HLA-B27 positivo.
METODOLOGIA
A revisão da literatura foi realizada com base em periódicos nacionais e internacionais
abordando assuntos relacionados ao tema. As bases consultadas foram: Boletim da Sociedade
de Reumatologia do Rio de janeiro, Scielo, Periódicos da Capes, Pubmed. Foram utilizados os
seguintes unitermos constantes na lista de descritores do Lilacs: artrite(arthritis) critérios de
diagnóstico (criteria of diagnostic), espondiloartropatias (spondyloarthropathies), HLA-B27,
dor lombar (low back pain),sacroiliíte (sacroiliitis).
DISCUSSÃO
As espondiloartrites constituem um grupo de doenças inflamatórias, multissistêmicas,
que incluem uma variedade de características clínicas, radiológicas e genéticas
(FAUSTINO,2001,p.216).
Dentre o grupo de espondiloartrites destacam-se a espondilite anquilosante, artrite
reativa, artrite psoriásica, artropatias enteropáticas, espondiloartrite de início juvenil e
espondiloartrite indiferenciada.As espondiloartrites apresentam particularidades quanto a
dados demográficos, manifestações clínicas e alterações radiográficas e laboratoriais.
As espondiloartrites apresentam etiopatogenia pouco conhecida, porém mecanismos
multifatoriais como genéticos (interação familiar e HLA-B27), ambientais e infecciosos
parecem estar envolvidos, provavelmente modulando uma resposta imunológica alterada. O
HLA-B27 (expresso em 7% da população européia ocidental sadia) pode estar presente em até
80 a 90% dos casos de EA, mas é baixo (35 a 75%) nas espondiloartropatias enteropáticas.
Segundo SAMPAIO-BARROS (p. 244)
Cada uma das doenças definidas dentro do grupo (espondilite anquilosante, artrite
psoriásica, artrite reativa e artrite enteropática) tem seus próprios critérios
diagnósticos. Na tentativa de conseguir englobar todo este amplo e heterogêneo
grupo de pacientes, propuseram-se vários critérios classificatórios.
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Em 1963, foram estabelecidos os critérios de Roma por Kellgren, Jeffrey e Ball (TAB.
1). Estes critérios foram substituídos pelos de Nova York, em 1968 por Bennet e Wood,
(TAB. 2), que por sua vez, foi substituído pelos critérios de Nova York Modificado em 1984.
TABELA 1 - Critérios de Roma, 1963 (Kellgren, Jeffrey e Ball)
1.
2.
3.
4.
5.
Imagem radiográfica de sacro-ileíte bilateral associada a uma das seguintes situações:
Lombalgia e rigidez com mais de três meses de duração
Dor e rigidez torácicas
Limitação das amplitudes articulares da região lombar
Presença, seqüelas ou história clínica de uveíte anterior aguda.
Fonte:Filipe G. Rocha,2002, pág.14, Manual da Espondilite Anquilosante.
TABELA 2 - Critérios de Nova Iorque, 1968 (Bennet e Wood)
1. Limitação da mobilidade da região lombar da coluna vertebral nas amplitudes
articulares de flexão anterior, flexões laterais e extensão
2. Presença ou história de dor na transição dorsolombar ou na regiãp lombar da
coluna vertebral
3. Variação dos perímetros torácicos inspiratório / expiratório igual ou inferior a
2,5 centímetros
I - Haverá diagnóstico fundamentada de Espondilite Anquilosante se:
a) Uma ou mais destas condições estiver associada a imagem radiográfica
de sacro-ileíte bilateral de grau 3 ou grau 4 fica fundamentada a presença
de espondilite anquilosante;
b) Houver associação quer de sacro-ileíte unilateral de grau 3 ou 4
quer de sacro-ileíte bilateral de grau 2 com a condição 1 ou com o conjunto das
condições 2+3.
II - Haverá diagnóstico de provável Espondilite Anquilosante se houver apenas sinais
radiográficos de sacro-ileíte bilateral de grau 3 ou 4.
Fonte:Filipe G. Rocha,2002, pág.14, Manual da Espondilite Anquilosante.
Embora estes sejam muito utilizados em estudos epidemiológicos, na prática clínica,
os critérios mais úteis são os de Bernard Amor e os do Grupo Europeu para o Estudo das
Espondiloartrites 1990/91. As TAB. 3 e 4 apresentam os respectivos critérios.
TABELA 3 - Critérios de B. Amor para as espondiloartropatias (EApts):
Pontuação
1. Lombalgias ou dorsalgias nocturnas e/ou rigidez matinal ------------------ 1
2. Oligoartrite assimétrica---------------------------------------------------------- 2
3. Dores glúteas
mal definidas ----------------------------------------------------- 1
4
saltando de lateralidade ------------------------------------------2
Dedo (mão ou pé) em salsicha -------------------------------------------------- 2
Talalgia ou qualquer outra entesopatia -----------------------------------------2
Uveíte Anterior Aguda ----------------------------------------------------------- 2
Uretrite não gonocócica ou cervicite que antecedeu uma artrite,
em menos de um mês, ----------------------------------------------------------- 1
8. Diarreia que antecedeu uma artrite em menos de um mês ------------------ 1
9. Presença de lesões ou antecedentes de psoríase ou balanite
ou enterocolopatia crónica ------------------------------------------------------ 2
10. Sinais radiográficos de sacro-ileíte bilateral, se em estadio dois ou acima
ou unilateral, se em estadio três ou acima --------------------------------------3
11. Presença do HLA-B27 ou antecedentes familiares de EA, síndroma
de Reiter, psoríase, UAA ou enterocolopatia crónica ------------------------ 2
12. Melhoria das dores após 48 horas de aine em doses terapêuticas e
retorno rápido das queixas às 48 horas de suspensão do mesmo ------------2
4.
5.
6.
7.
Fonte:Filipe G. Rocha,2002, pág.15, Manual da Espondilite Anquilosante.
Se desta listagem estão presentes os critérios bastantes para atingir a soma de 6 ou
mais pontos, estará presente um caso de espondiloartropatia a esclarecer como
entidade clínica.
TABELA 4 - Critérios do Grupo Europeu para o Estudo das Espondiloartrites.
Associação de
- Raquialgia Inflamatória
ou
- Sinovite assimétrica ou predominando nos membros inferiores
com uma das seguinte situações:
- História familiar de espondiloartropatia, uveíte ou enterocolopatia;
- Psoríase;
- Enterocolopatia inflamatória;
- Entesopatia
- Imagem radiográfica de sacroileíte
Fonte:Filipe G. Rocha,2002, pág.15, Manual da Espondilite Anquilosante.
Foram publicados novos trabalhos a respeito das espondiloartrites (com inclusão do
diagnóstico precoce). O responsável por tal avanço na classificação foi o grupo denominado
Assessment on SpondyloArthritis International Society (ASAS).
Os critérios diagnósticos vêm sofrendo atualizações desde meados da década de 90.
Fazem parte desta modernização, novos conceitos epidemiológicos alem da importância do
envolvimento articular periférico, como enterites, artrites e dactilites.
O grupo ASAS publicou, no The European League Against Rheumatism (EULAR),
durante o EULAR 2009, dedicado aos diagnósticos clínicos (critérios diagnósticos e de
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classificação, métodos de avaliação) e por imagem (introduzindo uma normalização da
avaliação por ressonância nuclear magnética das sacroilíacas e esqueleto axial) das
Espondiloartrites.
Novos conceitos foram propostos pelo grupo ASAS no EULAR 2009, residem na
diferenciação das espondiloartrites axiais e periféricas.
Em relação as espondiloartrites axiais (FIG.1), os novos critérios enfatizam a clinica
da dor lombar inflamatória de mais de três meses de evolução em indivíduos com menos de
45 anos, associado ao diagnóstico sacroilite por imagem (raios-X ou RNM) e a presença do
HLA-B27.
Nas espondiloartrites periféricas,como pode ser observado na FIG.2, evidenciou-se
uma maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico precoce da doença.
Fundamentado em estudos prospectivos multicêntricos, através de uma comparação entre os
novos critérios de espondiloartrites periféricas com os critérios clássicos de B.Amor e do
grupo Europeu de estudos da Espondiloartropatias (ESSG). Estudo este firmado na análise de
992 pacientes, dos quais 86% apresentaram artrite, 46% entesite e 14% dactilite, no início da
inclusão, sendo 266 pacientes apenas com envolvimento periférico. Dentre estes pacientes,
outros achados clínicos foram manifestados, como psoríase, doença inflamatória intestinal,
uveíte, dor lombar de caráter inflamatório, presença de HLA-B27 etc.
Foi proposto, também, um novo critério de mensuração da atividade inflamatória para
a espondiloartrite, no qual foram valorizados testes laboratoiais de atividade inflamatória de
doença, VHS ou PCR.
Figura 1-Espondiloartrite Periférica (EaP) Critérios Classificatórios dos ASAS.
Sensibilidade:75,0% Especificidade:82,2% n=266.
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Figura 2-Espondiloartrite Periférica (EaP) Critérios Classificatórios dos ASAS.
Sensibilidade: 82,9% Especificidade: 84,4% n=649 pacientes com dor lombar.
Somente imagem Sensibilidade 66,2%,Especificidade 97,3%.
CONCLUSÃO
As mudanças nos critérios de diagnóstico, baseados nos exames clínicos e
complementares, das espondiloartrites, ocorridas nas últimas décadas ratificam o progresso
nos conhecimentos sobre a doença e o empenho de pesquisadores em aperfeiçoá-los. Tal fato
contribui para o diagnóstico precoce das doenças que englobam o grupo das espondiloartrites.
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