hemoglobina glicada

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HEMOGLOBINA GLICADA
INTRODUÇÃO E APLICAÇÃO, FUNDAMENTAÇÃO, CONSIDERAÇÕES PRÉ-ANALÍTICAS, ANALÍTICAS E PADRONIZAÇÃO, MÉTODO DE REFERÊNCIA,
INTERVALOS DE REFERÊNCIA, INTERPRETAÇÃO E METAS PARA TRATAMENTO EM DIABÉTICOS.
INTRODUÇÃO E APLICAÇÃO
RAZÕES FUNDAMENTAIS PARA MEDIÇÃO DA HEMOGLOBINA GLICADA
Recomendações: a hemoglobina glicada (HbG) deve ser a medição de rotina
em todos os pacientes com diabetes mellitus para documentar o grau de controle
glicêmico. As metas de tratamento devem estar baseadas em estudos aleatórios
prospectivos tais como DCCT e UKPDS que demonstraram a relação entre o
controle glicêmico, avaliado por determinações seriadas da HbG, e os riscos de
desenvolvimento e progressão das complicações crônicas do diabetes (1).
A hemoglobina glicada (HbG) está sendo usada com freqüência cada
vez maior para monitorizar o controle glicêmico de longo prazo no diabetes
mellitus. Na maioria das vezes o teste proporciona uma indicação exata da
concentração média da glicose plasmática nos 2 a 3 meses que antecedem o
teste, complementando as medições mais tradicionais de controle glicêmico
como medição da glicose em plasma ou urina.
O termo hemoglobina glicada se refere a uma série de componentes
da hemoglobina em menor concentração que são compostos formados por
hemoglobina A e vários carboidratos. A reação entre a glicose e hemoglobina
é um exemplo da glicação não enzimática que é lenta, contínua e irreversível.
Como a hemácia humana é livremente permeável à glicose, a hemoglobina
glicada é formada a uma velocidade dependente e proporcional à concentração
da glicose no plasma.
Os componentes em menor concentração da hemoglobina foram
primeiramente reconhecidos por mostrarem diferenças na carga elétrica e foram
denominados hemoglobinas rápidas, por migrarem em um campo elétrico, mais
rapidamente que a hemoglobina A. A hemoglobina rápida mais importante, quando
relacionada com o diabetes, é a A1c, formada por ligação da glicose ao nitrogênio
terminal da valina em uma ou nas duas cadeias beta da hemoglobina. Dependendo
do método de medição, a proporção de HbA1c em relação à hemoglobina total é
3-6%, em indivíduos normoglicêmicos, podendo chegar a valores muito elevados
em indivíduos diabéticos não controlados adequadamente.
A hemoglobina pode ser glicada em outros aminoácidos não localizados
nas cadeias beta. Entretanto, essas glicações não modificam a carga da
molécula da hemoglobina e não são detectadas pelos métodos que se baseiam
nas modificações da carga da hemoglobina.
A tabela 1 sumariza a nomenclatura corrente para as hemoglobinas, baseadas
nas recomendações do National Institutes of Health, Diabetes Data Group.
Tabela 1 - Nomenclatura das hemoglobinas (2)
Denominação
Descrição
HbA
Forma mais importante da hemoglobina. É um tetrâmero nativo não
modificado, composto de duas cadeias alfa e duas cadeias beta.
HbA0
Componente mais importante da HbA, identificado por suas
propriedades eletroforéticas e cromatográficas. Podem ocorrer
modificações pós translacionais nesta fração, incluindo glicação, que
não alteram significativamente as propriedades de carga da proteína.
HbA1
Formas da HbA modificadas translacionalmente e carregadas
negativamente, detectadas por eletroforese ou cromatografia.
HbA1a1, HbA1a2,
HbA1b, HbA1C
Componentes cromatograficamente distintos que compõem a HbA1.
HbA1C
Composto formado por ligação cetoamina irreversível da glicose ao
nitrogênio terminal da valina na cadeia beta da hemoglobina. É a
forma estável da hemoglobina glicada.
Pré-A1C
Forma lábil da hemoglobina glicada, formado por ligação aldimina
reversível da glicose ao nitrogênio terminal da valina na cadeia beta
da hemoglobina.
Hemoglobinas rápidas
Fração HbA1 total que, devido à sua carga negativa, migra mais
rapidamente para o ânodo na eletroforese. É também eluída mais
rapidamente que a HbA0 na cromatografia de troca iônica.
Hemoglobina glicada
Denominação genérica para os compostos de hemoglobina com a
glicose e outros carboidratos.
As proteínas glicadas são formadas translacionalmente a partir da reação lenta
e não enzimática entre a glicose e os grupamentos amina das proteínas. No caso
da hemoglobina, a taxa de síntese da HbG é função da exposição das hemácias a
concentrações elevadas da glicose. A HbG é um índice clinicamente útil da glicemia
media nos 120 dias que precedem ao exame que correspondem à meia vida das
hemácias. Ainda que estudos cuidadosamente controlados têm documentado a íntima
correlação entre a HbG e a glicemia média, as medições de rotina da glicose sanguínea
por pacientes (auto teste) e provedores de saúde não são consideradas tão adequadas
quanto a HbG para estimar a glicemia média. A HbG é também utilizada como medida
do risco de desenvolvimento das complicações crônicas do diabetes.
As concentrações de outras proteínas glicadas como a frutosamina, também
refletem a glicemia média, mas em um menor período de tempo. Entretanto,
a utilidade clínica das proteínas glicadas não está claramente estabelecida
e não existem evidências convincentes que relacionam suas concentrações às
complicações crônicas do diabetes (1).
CONSIDERAÇÕES PRÉ-ANALÍTICAS
Não existem efeitos de idade, sexo, etnia e de estações do ano na hemoglobina
glicada ou nos testes para HbG. Condições que reduzem a sobrevida das hemácias ou
produzem diminuições em sua meia vida, produzem resultados falsamente diminuídos.
As vitaminas C e E produzem resultados falsamente diminuídos por redução na
glicação, mas a vitamina C aumenta os resultados em alguns métodos. A anemia por
deficiência de ferro produz resultados falsamente elevados.
Hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, uremia, alcoolismo crônico, ingesta
crônica de salicilatos e adição de opiáceos podem interferir com alguns métodos e
aumentar falsamente os resultados.
As causas de interferências pré-analíticas mais importantes são as hemoglobinopatias
que podem produzir resultados falsamente aumentados ou diminuídos (3). Em certas situações,
a interferência pode ser mínima nos valores de referência e aumentar significativamente à
medida que o valor da HbG aumenta. Os métodos utilizando cromatografia de afinidade e
imunoensaios podem ser os menos sensíveis aos efeitos das hemoglobinopatias. Os métodos
que não utilizam a medição da hemoglobina, como a frutosamina, podem ser utilizados
como alternativa nos pacientes com hemoglobinopatias (3).
CONSIDERAÇÕES ANALÍTICAS E PADRONIZAÇÃO
Recomendações: os laboratórios devem, preferencialmente, usar métodos
certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP)
como rastreáveis ao método do DCCT (1,18).
Existem inúmeros diferentes métodos para medição da HbG em uso
corrente, que variam de minicolunas com aplicação manual a sistemas
automáticos de grande produção. A maioria dos métodos pode ser classificada
em dois grandes grupos baseados no princípio analítico. O primeiro grupo
inclui os métodos que medem a HbG com base nas diferenças de carga entre
os componentes glicados e não glicados (cromatografia de troca iônica e
eletroforese). O segundo grupo inclui métodos que separam os componentes da
hemoglobina com base nas diferenças estruturais (cromatografia de afinidade,
imunoensaios e enzimáticos).
Geralmente, os resultados dos métodos que utilizam diferentes princípios
metodológicos demonstram excelente correlação entre si e não existem dados
convincentes para demonstrar que um método ou analito é clinicamente superior
ao outro. Entretanto, os resultados de HbG para a mesma amostra podem variar
consideravelmente entre os métodos a menos que estejam padronizados a uma
referência comum. Sem a padronização, a mesma amostra de sangue pode ter
resultado de 7% no laboratório A e de 9% no laboratório B (2, 4-6). Entretanto,
a monitorização do controle do paciente diabético pode ser realizada de modo
eficaz se os testes forem realizados sempre no mesmo laboratório que mantenha
a mesma tecnologia e controle adequado da qualidade.
O NGSP foi criado em 1996 (8-9) usando como modelo um programa bem
sucedido denominado Cholesterol Reference Method Laboratory Network
program (11). O NGSP iniciou a padronização dos métodos para HbG com o
objetivo de tornar os resultados dos vários métodos disponíveis, equivalentes aos
resultados do método utilizado no DCCT. Os valores do método utilizado no DCCT
passaram a ser empregados como base para a padronização da HbG, porque o
DCCT estabeleceu a relação entre valores específicos da HbG e o desfecho em
longo prazo nos pacientes com diabetes mellitus (7-9).
A rede de laboratórios do NGSP utiliza uma diversidade de métodos de ensaio,
todos eles rastreáveis ao método de referencia do DCCT, classificado como método
designado de comparação segundo o CLSI e que utiliza a tecnologia HPLC (10).
Essa rede interage com os fabricantes de produtos para HbG para auxiliá-los na
calibração dos métodos e proporcionar comparação de dados para certificação da
rastreabilidade aos valores do método utilizado no DCCT.
Os métodos certificados pelo NGSP utilizam diferentes princípios analíticos
como: cromatografia de troca iônica (HPLC e LPLC), eletroforese, cromatografia
de afinidade, imunoensaio e enzimático, assegurando que, apesar das diferenças
metodológicas, os resultados fornecidos são substancialmente equivalentes. As
informações detalhadas sobre o processo de certificação podem ser obtidas no sítio
do NGSP: http://www.ngsp.org (acesso em 20/08/2010).
O MÉTODO DE REFERÊNCIA
O método de referência para HbA1c foi definido pela IFCC, utiliza espectrometria de
massa ou eletroforese capilar como métodos de medição e preparações purificadas de
hemoglobina A0 e A1c como calibradores e não foi adotado como referência pelo NGSP.
O método empregado para gerar os dados de HbG do DCCT, passou a ser utilizado
como referência básica por apresentar desempenho adequado para um método designado
de comparação e está sendo aplicado para certificar laboratórios de referência do NGSP e
sistemas analíticos disponibilizados pelos fabricantes para medição de HbG.
O uso continuado, como certificador, do método rastreável ao DCCT, gerou a crença
de que se trata de um método de referência. Como o procedimento de medição utiliza
a HPLC o equívoco se ampliou para considerar a HPLC como método de referência.
Em 1995 a IFCC criou um grupo de trabalho (Working Group on HbA1c
Standardization), incluindo representantes do NGSP, que avaliou vários métodos
e várias preparações purificadas de HbA1c, que potencialmente poderiam
proporcionar uma associação firme entre o NGSP e os programas de padronização
em HbG desenvolvidos em outros países (12). Esse esquema se mostrou
particularmente atraente porque permitiria a comparação dos resultados obtidos
mundialmente com os resultados do DCCT e UKPDS.
A IFCC estabeleceu também uma rede de laboratórios que utilizam dois métodos de
referência, espectrometria de massa e eletroforese capilar, para a medição da HbA1c. Cada
laboratório aplica misturas purificadas de HbA1c e HbA0 como calibradores (13-15).
Os resultados de HbA1c obtidos na rede do NGSP e na rede da IFCC foram comparados
tendo sido gerada uma equação que descreve a relação do método NGSP em função do
método IFCC (16). Os resultados IFCC são consistentemente mais baixos (1,5 - 2%) quando
comparados com os resultados NGSP em todo o intervalo clinicamente encontrado.
Avaliações adicionais são necessárias para validar as estabilidades de rede IFCC e
da relação NGSP/IFCC. Se ambas se mostrarem robustas, o NGSP irá adotar os métodos
IFCC como âncora. O processo de certificação e, mais importante, os testes para
sistemas analíticos certificados pelo NGSP não serão modificados e continuarão a ser
rastreáveis diretamente ao método de referência do DCCT (16).
INTERVALOS DE REFERÊNCIA, INTERPRETAÇÃO
E METAS DE TRATAMENTO
Para os métodos certificados pelo NGSP que têm o intervalo de referência
entre 4,0 e 6,0%, o desvio padrão do intervalo é geralmente < 0,5 ponto
percentual, produzindo o intervalo de confiança (95%) < 2,0 pontos percentual
(Média de HbA1c + 2 desvios padrão = 5,0% + 1,0%). Para os mesmos métodos,
os intervalos de referência não devem se desviar significativamente do intervalo
de 4 a 6%. Observar que as metas de tratamento da American Diabetes
Association (ADA) derivadas do DCCT e UKPDS, são usadas para estabelecer o
estado desejável de controle metabólico.
Tabela 2 - C
orrelação entre a HbA1c e a glicemia média de múltiplos testes
nos 2-3 meses precedentes (17)
HbA1c
Descrição
%
mg/dL
6,0
126
mmol/L
7,0
7,0
154
8,6
8,0
183
10,2
9,0
212
11,8
10,0
240
13,4
11,0
269
15,0
12,0
298
16,6
Os autores salientam que somente pacientes diabéticos com glicemias
relativamente estáveis (A1c mantendo dentro de 1% do valor basal) foram incluídos.
Portanto, os atuais resultados somente são aplicados a essa população. O estudo não
inclui crianças, grávidas, pacientes com disfunção renal ou com hemoglobinopatias.
Tabela 3 - Metas recomendadas para o tratamento de adultos diabéticos (17)
HbA1c
< 7,0% *
Glicemia de jejum
70 - 130 mg/dL
Pico pós-prandial
< 180 mg/dL
* Método certificado pelo NGSP
As metas de tratamento para diabéticos idosos devem ser estabelecidas
individualmente, tratando caso a caso.
O posicionamento oficial (18) estabelece que o valor da meta para HbG quando
os resultados são obtidos em conjuntos diagnósticos comerciais não certificados
pelo NGSP, deve ser o valor do limite superior do intervalo de referência mais uma
unidade (Intervalo de referência: 6,3 a 8,0%, Meta para HbG <9,0%).
Tabela 4 - M
etas para glicemia e HbA1c, por grupo etário, no diabetes tipo
I em crianças e adolescentes (17)
Glicemia (mg/dL)
Idade (anos)
Pré–
prandial
Ao dormir,
durante à noite
HbA1c (%)
Infantes e pré-escolares (0 - 6)
100 - 180
110 - 200
>7,5, <8,5
Idade escolar
(6 - 12)
90 - 180
100 - 180
<8,0
Adolescentes e adultos jovens
(13 - 19)
90 - 130
90 - 150
<7,5
Embasamento lógico
das metas
Alto risco e
vulnerabilidade para
hipoglicemia grave.
Risco de hipoglicemia
e risco de
complicações antes
da puberdade.
Risco de hipoglicemia
grave. Ocorrência de
problemas psicológicos
e de desenvolvimento.
A meta de HbA1c
<7,0% é aceitável
quando conseguida
sem hipoglicemias
freqüentes.
ONCEITOS CHAVE PARA ESTABELECER AS METAS DE
C
GLICEMIA E HBA1C EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
As metas devem ser individualizadas e valores mais baixos podem ser aceitáveis
quando estabelecidos por avaliação de risco/benefício.
As metas de glicemia devem ser mais elevadas em crianças com hipoglicemias
freqüentes ou não percebidas.
Deve-se medir a glicemia pós-prandial quando houver discrepâncias entre
valores da glicemia de jejum e valores da HbA1c.
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Rev.: Agosto, 2010 Ref.: 010910
Referências
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Sistema para a determinação
quantitativa de hemoglobina A1c (HbA1c)
em amostras de sangue total.
Todas as hemoglobinas presentes na amostra se ligam à superfície das partículas de látex (Reagente 1). A adição de anticorpo
monoclonal de camundongo anti-HbA1c humana (Reagente 2) promove a formação do complexo látex-HbA1c-anticorpo anti-HbA1c.
Um segundo anticorpo presente no Reagente 2 (anticorpo policlonal anti-IgG de camundongo) produz aglutinação deste complexo. A
intensidade da aglutinação, medida em absorbância, é proporcional à quantidade de HbA1c presente na amostra. O valor de HbA1c é
obtido através de curva de calibração.
A medição é realizada diretamente sem a necessidade da determinação da hemoglobina total.
Os resultados são obtidos através da curva de calibração, evitando a realização de cálculos adicionais.
A fração pré-HbA1c (fração lábil ou instável) não é detectada pelo método e, portanto, não interfere na determinação
de HbA1c.
Característica do Sistema: O produto HbA1c Labtest é um método imunoturbidimétrico facilmente aplicável a
analisadores automáticos bioquímicos.
Apresentação
Reagente 1
Reagente 2A
Reagente 2B
Reagente Hemolisante
Linearidade: intervalo operacional de 2,0% a 16,0%.
Av. Paulo Ferreira da Costa, 600
Lagoa Santa • MG • Brasil • CEP 33400-000
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