RESSECÇÃO CIRÚRGICA COMPLETA DE MIXOMA

RESSECÇÃO CIRÚRGICA COMPLETA DE MIXOMA ODONTOGÊNICO
MANDIBULAR
FABIANO CAETANO BRITES*
HOSPITAL SANTA CASA DE CARIDADE DE URUGUAIANA – RS
Rua Júlio de Castilhos, 2899, Centro, Uruguaiana – RS, CEP 97.510-311 – Telefone/fax: (55)
3401.1700 – E-mail: [email protected]
* Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Santa Casa de Porto Alegre
- Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
- Observership in Oral & Maxillofacial Surgery pelo Mount Sinai Hospital – Canadá
- Fellowship AOCMF pelo Hospital de Trauma Lomas Verdes – México
- IAOMS fellowship
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RESUMO
Descritores: Mixoma; Mandíbula; Neoplasia Benigna; Cirurgia.
O mixoma odontogênico é um tumor benigno, porém agressivo. O tratamento é radical
por ressecção completa, uma vez que tratamentos conservadores contam com prognósticos
desfavoráveis.
Paciente gênero feminino, 27 anos, apresentava tumefação indolor importante no corpo
mandibular esquerdo, com evolução de um ano, inclusive com deslocamentos dentários,
expansão das corticais ósseas mandibulares e dificuldades de oclusão. Radiograficamente,
encontrou-se lesão que apresentava radiolucidez unilocular com limites na base da mandíbula,
incisivo lateral inferior direito e segundo molar inferior ipsilateral, com diagnóstico
histopatológico de mixoma odontogênico.
O tratamento de escolha foi a ressecção cirúrgica completa desde a linha média até o
ramo mandibular direito, com limites no côndilo e processo coronóide, e reconstrução imediata
com placa bloqueada e parafusos de titânio sistema 2.4.
Sem recidivas após 15 meses de proservação, a paciente aguarda reconstrução por
enxerto ósseo micro-vascularizado pelo Sistema Único de Saúde.
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INTRODUÇÃO
O mixoma odontogênico é o segundo tumor mais comum dos maxilares em diversos
países. É um tumor benigno, embora agressivo, mimetizando microscopicamente a polpa ou o
folículo dentário. A prevalência maior é na mandíbula (66%), preferencialmente em região
posterior de adultos jovens com média de 30 anos, sem predileção por sexo.
Diagnóstico diferencial com ameloblastoma é muito comum, devido ao padrão
radiográfico radiolúcido, uni ou multilocular (“favos de mel” ou “bolhas de sabão”), podendo
ser acompanhado de sintomatologia dolorosa, mobilidade dentária, expansão das corticais
ósseas e/ou ulcerações.
A histologia do mixoma com células do retículo estrelado, bem como sua localização
nas proximidades dos dentes (podendo estar associado à um elemento retido), além da presença
comum de epitélio claramente dentário , corroboram sua origem odontogênica.
O tratamento de escolha é a cirurgia radical com margens de segurança em tumores
maiores, já que a ausência de cápsula e a invasão local ao osso adjacente favorecem a alta taxa
de recidivas, embora existam cirurgiões que optem pela curetagem. O objetivo deste caso
clínico é demonstrar a eficácia da ressecção radical no controle das recorrências.
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RELATO DE CASO
Paciente gênero feminino, 27 anos, com queixa de aumento de volume indolor no corpo
mandibular direito, que a impedia de ocluir corretamente, vinha sendo tratado há cerca de um
ano à base de antimicrobianos, sem sucesso.
Ao exame físico, apresentava tumefação importante no rebordo alveolar inferior direito,
abrangendo os elementos dentários 43, 44, 45, 46, 47 e 48. A paciente apresentava ainda
assimetria hemifacial evidente, com expansão de ambas as corticais, além de deslocamentos e
mobilidade dentária.
Figura 1: Aspecto clinico pré-operatório
A radiografia panorâmica evidenciou rarefação óssea unilocular importante
(aproximadamente 5 cm), desde a distal radicular do 46 até a mesial radicular do 43 no sentido
póstero-anterior e, desde o rebordo até a basilar da mandíbula, no sentido crânio-caudal,
causando deslocamento dos elementos dentários envolvidos.
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Considerando que o diagnóstico clínico e radiográfico foi de tumor odontogênico, após
os exames pré-operatórios procedeu-se à coleta de material e exame histopatológico, que
mostrou tecido conjuntivo frouxo com presença de vasos e porção de epitélio de revestimento
da mucosa bucal compatível com mixoma odontogênico.
Figura 2: Aspecto radiográfico inicial
Em comum acordo com a paciente, optou-se por ressecção radical sob anestesia geral.
Para manter a oclusão, seguiu-se o bloqueio maxilo-mandibular (BMM) por arcos metálicos e
fios de aço. Através de incisão de Risdon com extensão anterior, procedeu-se à ligadura de
vasos e dissecção romba por planos até o periósteo, em toda a extensão da lesão. Ressecou-se
um bloco ósseo desde o elemento dentário 41 até o elemento 48, que foi sacrificado em função
da possibilidade de complicações tardias, preservando-se o côndilo mandibular e o processo
coronóide e incluindo porção generosa de tecido ósseo e mole sadios (margens livres).
Os cotos ósseos foram unidos aplicando-se pelo menos 3 parafusos bicorticais em cada
lado, e placa de reconstrução de titânio bloqueada, sistema 2.4, abrangendo da parassínfise
mandibular contralateral ao ramo mandibular ipsilateral, respeitando o contorno mandibular e
mantendo a oclusão. A incisão foi suturada por planos, mantendo-se drenos tipo penrose
número 1 no pós-operatório imediato.
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O resultado da ressecção foi um bloco de 5,5 x 5,4 x 3,0 cm de tecido conjuntivo
mixóide com áreas de maior colagenização. Ao corte, observou-se um tumor de aspecto
expansivo e cinzento, fibroso, parecendo não comprometer as margens cirúrgicas. Em alguns
pontos observaram-se pequenas ilhas de epitélio odontogênico, confirmando-se o diagnóstico
prévio de mixoma odontogênico.
Figura 3: Aspecto transcirúrgico: ressecção da lesão e reconstrução por placa de titânio
Após revisões semanais no primeiro mês e mensais nos seguintes seis meses, a paciente
apresentou ótima evolução, com mínima secreção e fechamento por primeira intenção. Aos 40
dias pós-operatórios removeu-se a contenção maxilo-mandibular, sem intercorrências.
Atualmente, a paciente aguarda reconstrução por enxertia óssea micro-vascularizada.
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Figura 4: Aspecto macroscópico da peça operatória
Figura 5: Aspecto radiográfico aos 15 meses pós-operatórios.
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DISCUSSÃO
A literatura é consensual para o tratamento radical do mixoma odontogênico,
considerando-se o potencial de recidiva. No caso em tela, comprova-se que a ressecção total
com margem de segurança é um procedimento que garante a boa evolução, embora a
morbidade. O ideal, segundo a literatura recente, é proceder ao enxerto livre ou
microvascularizado (dependendo do tamanho do defeito) no mesmo tempo cirúrgico. Isso não
foi possível no caso exposto por falta de equipe especializada pelo Sistema Único de Saúde.
Reabilitação protética precoce com reestabelecimento da função e estética, manutenção
dos cotos ósseos e da oclusão e menos retrações cicatriciais são algumas das vantagens da
reconstrução imediata por enxerto.
Por outro lado, não há consenso e/ou muitos trabalhos que expliquem as consequências
da enxertia em tempo único em ressecções de tumores mixomatosos, uma vez que restos
epiteliais do tumor podem estar ainda presentes no sítio. Custos cirúrgicos e tempo de anestesia
devem também ser levados em conta.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tradicionalmente, embora raros relatos de crescimento rápido e doloroso, o mixoma
odontogênico é um tumor de crescimento lento e indolor. Geralmente, passa despercebido a
menos que haja expansão das corticais ósseas ou apareça em radiografias de rotina. Com
grande potencial de recidivas, é comprovadamente bem manejado de maneira radical,
inexistindo razões para a curetagem ou outros tratamentos conservadores em tumores de
grandes dimensões.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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