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Recomendações Clínicas
Associação Portuguesa
de Medicina Geral e Familiar
Álcool e Cuidados de Saúde Primários
para a Detecção
e Intervenções Breves
Álcool e Cuidados de Saúde Primários
para a Detecção
e Intervenções Breves
ÍNDICE
Este documento corresponde a adaptação e tradução do texto “Alcohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identification and Brief Interventions” elaborado por Peter Anderson, Antoni Gual e Joan Colom, sendo parte
integrante do Projecto Europeu de Cuidados Primários e Álcool (PHEPA).
O Projecto PHEPA foi co-financiado pela Comissão Europeia e pelo Departamento de Saúde do Governo da Catalunha, Espanha. O projecto em questão
contou com a colaboração dos representantes de 17 países europeus, entre os
quais Portugal.
O volume português foi realizado no âmbito de um protocolo entre a APMGF –
Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar e o Serviço de Intervenção
nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências sob coordenação da Prof.
Doutora Cristina Ribeiro e da Dra. Inês Maio do Núcleo de Comportamentos
Aditivos da APMGF.
A tradução foi assegurada por Prof. Doutora Cristina Ribeiro, Dra. Inês Maio,
Dra. Cátia Nunes e Dr. Frederico Rosário.
A versão electrónica original do documento, e mais informações podem ser consultadas no site: http: www.phepa.net.
Sumário
I.
Introdução -----------------------------------------------------------------------
14
II.
Método de preparação das recomendações clínicas ----------
17
III.
Descrição do consumo de álcool e dos danos
associados
-----------------------------------------------------------------------
19
IV.
Álcool e saúde
-----------------------------------------------------------------
27
V.
Identificação do uso de álcool de risco e nocivo ---------------
85
VI.
Eficácia das intervenções breves
VII.
Custos e efectividade das intervenções breves
VIII.
Implementação de programas de identificação
----------------------------------------------------
113
130
e de intervenção breve ----------------------------------------------------- 137
IX.
This document should be quoted: Anderson, P., Gual, A., Colom, J. (2005). Alcohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identification and Brief Interventions. Department of Health of the Government of Catalonia: Barcelona.
Health Department of the Government of Catalonia
Barcelona,
Layout and cover design by Xavier Cañadell
Conforme original, a qual se acrescentaram nomes dos Coordenadores e tradutores da versão portuguesa na contracapa conforme texto acima.
Dep. Legal 349731/12
Avaliação do dano provocado pelo álcool
e pela dependência de álcool-------------------------------------------- 155
Anexos
---------------------------------------------------------------------------------------
Agradecimentos
-------------------------------------------------------------------------
183
195
Sumário
Introdução
A União Europeia é a região do mundo com a maior proporção de consumidores
de álcool e com os maiores níveis de consumo alcoólico per capita. O álcool é o
terceiro factor de risco mais importante para a ocorrência de doença e de morte
prematura, a seguir ao consumo de tabaco e à pressão arterial elevada, sendo
mais importante que os níveis elevados de colesterol e excesso de peso. Além
de ser uma substância psicoactiva que provoca dependência e de causar cerca
de 60 diferentes tipos de doenças e lesões, o álcool é ainda responsável por
diversos problemas do foro social, mental e emocional, em que se incluem o
crime e a violência familiar, acarretando elevados custos para a sociedade. O
álcool não só prejudica o consumidor, mas também todos aqueles que estão à
sua volta, em que se incluem os filhos ainda por nascer, as crianças, outros
membros da família, as vítimas de crimes, situações de violência e acidentes de
viação.
Tem sido atribuída aos profissionais dos cuidados de saúde primários a
responsabilidade de identificar e intervir junto dos doentes com consumos de
álcool de risco e nocivo. A identificação destes doentes ao nível dos cuidados de
saúde primários e subsequente aplicação de programas de intervenção breve,
constitui uma oportunidade para educar estes doentes acerca dos riscos do
consumo de bebidas alcoólicas. O conhecimento da quantidade e frequência
dos consumos alcoólicos pode contribuir para o diagnóstico do problema de
saúde actual do doente, e pode alertar o médico para a necessidade de
aconselhar os doentes cujo consumo de álcool possa interferir com a medicação
e com outras vertentes da terapêutica. A implementação dos programas de
rastreio e de intervenção breve, com acompanhamento e empenho adequados,
implica que as pessoas que não apresentam dependência alcoólica reduzam ou
deixem de consumir álcool mais facilmente que os dependentes.
Todavia, os profissionais dos cuidados de saúde primários deparam-se
frequentemente com dificuldades na identificação e aconselhamento dos
doentes relativamente ao consumo de álcool. As razões mais citadas são a falta
de tempo, o treino inadequado, receio de hostilizar o doente, a noção de
incompatibilidade dos programas de intervenção breve com os cuidados de
saúde primários, e a crença de que os doentes com dependência alcoólica não
apresentam resposta às intervenções.
Preparação das recomendações clínicas
O objectivo destas recomendações é resumir a evidência dos efeitos lesivos do
consumo alcoólico, e de como este problema pode ser abordado ao nível dos
cuidados de saúde primários. As recomendações também descrevem a
dependência alcoólica e a forma como pode ser abordada, de modo a que os
profissionais dos cuidados de saúde primários saibam o que esperar quando
4
5
Sumário
um doente com abordagem mais complexa seja referenciado a consulta
especializada nesta área.
O principal objectivo destas recomendações é aconselhar os profissionais dos
cuidados de saúde primários sobre o estado da arte sobre a efectividade de
diversas técnicas de abordagem a pessoas com consumo de álcool de risco ou
nocivo. Estas recomendações baseiam-se em revisões da evidência e na
experiência do grupo de trabalho criado para as elaborar.
O consumo de álcool e problemas associados
O consumo de álcool pode ser descrito em termos de gramas de álcool
consumido, ou em termos bebidas-padrão, considerando-se a nível europeu
que uma bebida-padrão contém 10g de álcool.
Considera-se consumo alcoólico de risco um nível ou padrão de consumo cuja
persistência aumente a probabilidade de ocorrência de danos para a saúde. A
Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe uma definição funcional deste
comportamento de risco, descrevendo-o como um consumo regular médio diário
de 20 a 40g de álcool nas mulheres, e de 40g-60g nos homens.
O consumo nocivo é definido como um padrão de consumo de álcool que causa
danos quer na saúde física, quer na saúde mental do indivíduo. A definição
funcional da OMS considera consumo nocivo um consumo médio regular de
mais de 40g de álcool por dia na mulher, e superior a 60g por dia no homem.
Um consumo episódico excessivo (também designado por binge drinking), que
pode ser particularmente lesivo na presença de certos tipos de problemas de
saúde, pode ser definido como a ingestão de pelo menos 60g de álcool numa
única ocasião.
A dependência de álcool é um conjunto de fenómenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos, no qual o comportamento de consumo de álcool toma
um lugar prioritário e central na vida de um indivíduo, em detrimento de outros
comportamentos que antes, para ele, tinham um elevado valor.
O património genético do indivíduo modifica o risco de consumo nocivo e de
dependência alcoólica: alguns genes aumentam a probabilidade ao passo que
outros parecem ser protectores. Existe interacção entre os genes e o meio
ambiente, verificando-se que as pessoas que consomem mais álcool ou que
vivem em ambientes de maior consumo alcoólico apresentam um risco
aumentado de desenvolver problemas de saúde associados ao álcool.
Qualquer que seja a quantidade de álcool consumido, as mulheres parecem
estar sujeitas a um risco superior, variando o nível de risco com as comorbilidades do indivíduo. É provável que esta diferença resida na presença de
menor quantidade de água corporal em relação ao peso na mulher do que no
homem. O facto dos homens de meia-idade pertencentes a grupos de nível
socioeconómico baixo apresentarem mais 25% de risco de morte, em
comparação com outros indivíduos do mesmo sexo e idade mas oriundos de
grupos socioeconómicos elevados, pode dever-se ao consumo de álcool.
6
Sumário
O consumo alcoólico, os problemas relacionados com o consumo e a
dependência alcoólica devem ser perspectivados como um continuum e não
como entidades estanques. O mesmo indivíduo pode, ao longo da sua vida,
movimentar-se para trás e para a frente ao longo deste continuum.
Álcool e Saúde
O álcool aumenta o risco de diversas problemáticas sociais de modo dose-dependente, não se tendo encontrado evidência da existência de um efeito
limiar. Considerando cada consumidor de álccol individualmente verifica-se que
o risco é tanto maior quanto maior for o consumo de álcool. Os danos causados
pelo consuno de álcool vão desde problemas sociais menores, como por exemplo
a perturbação do sono de terceiros, até situações mais graves como a
desestabilização de relações conjugais, o abuso infantil, o roubo, a violência ou
mesmo o homicídio. De um modo geral constata-se que quanto mais grave é
um crime ou dano, maior é a probabilidade do álcool estar envolvido. Os danos
causados a terceiros são uma importante razão para se intervir nos consumos
alcoólicos de risco e nocivo.
O álcool é a causa de numerosas lesões, perturbações mentais e comportamentais, patologias gastrointestinais, neoplasias, doenças cardiovasculares,
alterações imunológicas, problemas osteoarticulares, alterações reprodutivas e
pré-natais. Da mesma forma que para os problemas sociais verifica-se uma
relação dose-efeito no risco de ocorrência de problemas individuais sem que se
tenha encontrado evidência da existência de um efeito limiar, ou seja, quanto
maior for o consumo alcoólico maior o risco.
O consumo de pequenas quantidades de álcool reduz o risco de doenças
cardiovasculares, embora ainda se encontre em discussão a dimensão exacta
da redução do risco e a quantidade de álcool que deve ser consumida para que
tal efeito protector ocorra. Tanto os estudos de melhor qualidade metodológica
como aqueles que abarcam os possíveis factores de influência, demonstram
menor risco se o nível de consumo de álcool for baixo. Grande parte da redução
do risco pode ser alcançada através do consumo médio diário não superior a 10g
de álcool. A partir de um consumo de 20g de álcool por dia, o risco de
desenvolvimento de patologia coronária aumenta. As evidências apontam o
álcool em si como responsável pela redução do risco de doença cardíaca e não
um qualquer tipo específico de bebida alcoólica. A ingestão de maiores
quantidades de álcool numa só ocasião aumenta o risco de arritmias cardíacas
e de morte súbita.
O risco de morte ligado ao álcool resulta de um equilíbrio entre o aumento do
risco das doenças associadas ao álcool e a diminuição do risco de doença
cardíaca que é atribuído a um consumo de pequenas quantidades de álcool.
Este equilíbrio mostra que, exceptuando as pessoas idosas, o consumo de álcool
não está livre de riscos. O nível de consumo de álcool associado ao mais baixo
risco de morte para mulheres com idades inferiores a 65 anos é de zero ou
aproximadamente zero, e menos de 5g de álcool por dia, no caso de mulheres
7
Sumário
com 65 anos ou mais. No caso dos indivíduos do sexo masculino, o nível de
consumo de álcool associado a um menor risco de morte é igual a 0g para
idades abaixo dos 35 anos, cerca de 5g por dia nos indivíduos de meia-idade,
e menos de 10g naqueles com 65 ou mais anos.
Existem benefícios para a saúde decorrentes da redução ou paragem do
consumo de álcool. Todos os riscos agudos podem ser completamente revertidos
com a abstinência alcoólica. Mesmo nas doenças crónicas como a cirrose
hepática ou a depressão, a redução ou a abstinência alcoólica estão relacionadas
com rápidas melhorias na situação de saúde.
Portanto, como o álcool está implicado numa vasta variedade de problemas
físicos e mentais de um modo dose-dependente, existe a possibilidade de os
profissionais de saúde dos cuidados primários identificarem entre os pacientes
adultos, aqueles que têm consumos de álcool de risco ou nocivo. Além disso,
sabendo que os cuidados de saúde primários englobam o tratamento de vários
problemas físicos e mentais comuns, torna-se necessário abordar e gerir os
motivos que levam os doentes a consumir bebidas alcoólicas, assumindo
particular importância a redução do risco de danos causados a terceiros.
Identificação do consumo de risco ou nocivo
Uma verdadeira abordagem preventiva só pode ser alcançada se forem
rastreados todos os utentes adultos relativamente ao consumo alcoólico de risco
e nocivo, incluindo os padrões de consumo excessivo episódico. Se esta
abordagem não for praticável pode-se considerar em alternativa o rastreio de
algumas situações específicas ou de grupos de alto risco, em que se poderão
incluir os homens jovens e de meia-idade. Não há evidência que indique qual a
frequência com que se deve rastrear este tipo de situações mas, a não ser que
exista uma razão clínica, admite-se a sua realização a cada quatro anos.
As questões mais simples a colocar são aquelas que se dirigem ao consumo de
álcool. As primeiras três questões do Questionário de Identificação das
Perturbações do Consumo de Álcool (AUDIT-C em inglês) da OMS, desenhadas
para identificar o consumo de álcool de risco ou nocivo no contexto dos cuidados
de saúde primários, foram extensamente testadas e validadas. A primeira
questão interroga sobre a frequência de consumo de álcool; a segunda pergunta
qual a quantidade média diária de álcool consumida; e a terceira refere-se à
frequência de consumos episódicos de álcool em excesso. A identificação do
consumo de álcool de risco ou nocivo funciona melhor quando é integrada nas
práticas clínicas de rotina e nos sistemas. Isto pode ser conseguido, por
exemplo, se as questões forem sistematicamente colocadas a todos os novos
utentes no acto de registo na unidade de saúde, a todos os utentes que se
apresentem para uma consulta de vigilância de saúde, ou a todos os utentes do
sexo masculino com idades compreendidas entre os 18 e os 44 anos que se
apresentam a uma consulta. Não existe evidência que mostre que a
identificação sistemática dos utentes com consumo alcoólico de risco ou nocivo
produza efeitos adversos, tais como embaraço ou insatisfação dos utentes.
8
Sumário
Os utentes do sexo masculino com cinco ou mais pontos no questionário AUDITC, ou cujo consumo semanal é igual ou superior a 280g de álcool, e as mulheres
com quatro ou mais pontos no AUDIT-C, ou que consomem 140g ou mais de
álcool por semana devem ser convidados a completar as 10 questões do AUDITC, para uma avaliação mais pormenorizada.
Os testes bioquímicos para as perturbações associadas ao consumo de álcool
incluem a enzimologia hepática [gama-glutamil transferase sérica (GGT) e as
aminotransferases], a transferrina deficiente em carbohidratos (TDC), e o
volume globular médio (VGM). Estes parâmetros analíticos não são úteis para
o rastreio uma vez que resultados elevados apresentam baixa sensibilidade,
identificando apenas uma pequena proporção dos utentes com consumos
alcoólicos de risco e nocivo.
Efectividade das intervenções breves
A evidência parece sugerir que os profissionais dos cuidados de saúde primários
devem oferecer aconselhamento breve aos utentes do sexo masculino cuja
pontuação no AUDIT se situe entre 8-15, ou cujo consumo de álcool seja igual
ou superior a 280g por semana. No caso feminino tal medida deveria ser tomada
perante utentes que pontuem 8-15 no AUDIT, ou cujo consumo de álcool por
semana seja igual ou superior a 140g. Estes pontos de corte devem ser
ajustados em função das avaliações e orientações específicas de cada país. Uma
pontuação no AUDIT que se situe entre 8 e 15, geralmente indica um consumo
de álcool de risco, podendo incluir utentes cujo consumo seja nocivo, ou que
sejam dependentes. O enquadramento para os conselhos breves pode incluir:
Dar Feedback, informando o utente que o seu actual padrão de consumo de
álcool coloca-o na categoria de consumo de risco; Fornecer Informação
acerca dos riscos específicos associados ao consumo continuado de álcool em
níveis de risco; Proporcionar o estabelecimento de objectivos pelo utente
no sentido da alteração do seu padrão de consumo; Dar Conselhos sobre os
Limites para que os homens passem a consumir menos de 280 g de álcool por
semana, e as mulheres menos de 140g de álcool por semana. Encorajar o
utente mostrando que um consumo de risco não é sinónimo de dependência
alcoólica e que é possível alterar o padrão de consumo.
O aconselhamento breve, deve ser oferecido aos utentes do sexo masculino
que pontuem entre 16 e 19 no AUDIT, ou cujo consumo de álcool seja
semanalmente, igual ou superior a 350g, bem como às utentes do sexo feminino
que pontuem entre 16 e 19 no AUDIT ou cujo consumo alcoólico semanal seja
igual ou superior a 210g. Estes pontos de corte, devem ser ajustados conforme
as avaliações e orientações definidas por cada país. Mesmo os utentes com
pontuações no AUDIT entre 16 e 19 que preencham os critérios de dependência
alcoólica podem beneficiar do aconselhamento breve. O enquadramento do
aconselhamento breve pode incluir: Providenciar Conselhos Breves baseados
no exposto anteriormente; Avaliar e Adequar o Aconselhamento ao Estadio
de Mudança, tendo em conta que se o utente está na fase de précontemplação, a sessão de aconselhamento deve-se focar mais no feedback
9
Sumário
com o objectivo de motivar o utente a encetar a mudança; se o utente já pensa
em iniciar a mudança (fase de contemplação), a ênfase deve ser colocada nos
benefícios resultantes da mudança, nos riscos de se manter com o mesmo
comportamento, e em como dar os primeiros passos; se o utente já se sente
preparado para a mudança, a sessão de aconselhamento deve focar-se no
estabelecimento de objectivos de um compromisso por parte do utente visando
a redução do consumo alcoólico; por último deve-se proporcionar um Followup, através do qual os profissionais responsáveis pela aplicação da intervenção
breve devem continuar a oferecer ajuda e suporte, feedback, e apoio no
estabelecimento e alcance de novas metas realistas. É importante ter-se em
conta que se o utente, vários meses após o início da intervenção, continuar a
demonstrar dificuldades no cumprimento e manutenção dos objectivos, pode-se tornar necessário referenciar o utente a cuidados especializados se estes
estiverem disponíveis.
As intervenções breves demonstraram eficácia quando aplicadas nos cuidados
de saúde primários na redução dos problemas relacionados com o consumo de
álcool, desde que os utentes não apresentassem dependência alcoólica. É
necessário aconselhar oito utentes para que um beneficie deste tipo de
intervenção. Existem poucas evidências da existência de um efeito dose-resposta, e nada indica que as intervenções especializadas sejam, neste
contexto, mais eficientes que as intervenções breves. A sua efectividade é
seguramente mantida durante um ano, mas pode-se estender até quatro anos.
As intervenções breves parecem ser igualmente efectivas no tratamento de
homens e mulheres, dos diferentes grupos etários. Parecem ser também, mais
efectivas, nos problemas menos graves.
Custos e relação custo-benefício das intervenções breves
Estima-se que por cada mil utentes atendidos por um médico de clínica geral,
seriam necessários, em média, €1644 por ano para implementar e manter um
programa de identificação e intervenção breve na União Europeia. Foi também
estimado que a aplicação das intervenções breves visando os consumos
alcoólicos de risco e nocivo se traduziria numa poupança anual de €1960, à
custa da prevenção obtida nas situações de doença e morte prematura. Isto
significa que as intervenções breves na área do consumo alcoólico de risco e
nocivo, ao nível dos cuidados de saúde primários, estão entre as intervenções
médicas mais económicas que se traduzem em ganhos em saúde. Por outras
palavras, ao se considerar a possibilidade de se iniciar uma nova área de
intervenção ao nível dos cuidados de saúde primários, as intervenções breves
visando os utentes com consumos alcoólicos de risco e nocivo posicionam-se
como as que apresentam maiores ganhos em saúde para a população, sendo
superior à aplicação de dez minutos no desempenho de uma qualquer outra
actividade.
10
Sumário
Implementação dos programas de identificação e intervenção breve
A existência de apoio consultivo é um pré-requisito essencial para o
envolvimento dos profissionais dos cuidados de saúde primários nos problemas
ligados ao álcool. Esta rede de suporte permite o auxilio na resolução de
situações mais complexas garantindo, ao mesmo tempo, a continuidade do
desenvolvimento profissional. Os médicos de Clínica Geral que trabalham com
uma rede de apoio revelam-se mais abertos para trabalhar os problemas ligados
ao álcool e são capazes de gerir um maior número de doentes.
Para que estes programas surtam efeito não basta apenas disponibilizar normas
de orientação clínica aos profissionais no terreno. É necessário proporcionar a
estes profissionais o treino adequado e a criação de redes de apoio, ainda que
estas se resumam a apenas uma ida de especialistas nesta área à Unidade de
Saúde e subsequente apoio telefónico. Nestas condições verificou-se um
aumento das taxas de identificação e aconselhamento nos cuidados de saúde
primários de cerca de 50%. Ainda que se tenha demonstrado igual eficácia na
comparação entre o fornecimento de treino e a disponibilização de materiais de
apoio, verificou-se que a sua aplicação simultânea produz resultados superiores
a qualquer uma delas isoladamente. Isto não quer necessariamente dizer que
uma rede de acompanhamento intensivo seja superior que uma outra menor
intensidade.
O adequado funcionamento da rede de apoio depende da sua orientação para
as necessidades e atitudes dos médicos de Medicina Geral e Familiar. Caso
contrário acabará por ter um efeito nocivo a longo prazo. Para aumentar a
experiência e eficácia dos médicos de MGF na abordagem aos problemas
relacionados com o álcool, tanto a educação, como o treino, como a existência
de uma rede de apoio, são essenciais para melhorar a confiança e o empenho.
A disponibilidade de ajuda de um especialista nesta matéria pode aumentar a
actividade dos profissionais de cuidados de saúde primários, uma vez que na
gestão de casos mais complexos estes médicos têm ao seu dispôr apoio
consultivo especializado e, em última análise, a possibilidade de referenciação.
Tendo em conta a sua efectividade e rentabilidade, o financiamento dos serviços
de saúde deveria incluir uma rúbrica destinada à implementação e manutenção
de programas de identificação e intervenções breves do consumo alcoólico de
risco e nocivo.
Estima-se que o aconselhamento médico breve, com uma cobertura de 25%,
seria responsável pela redução de 91 anos de doença e morte prematura por
cada 100 000 habitantes, ou seja, 9% de todas as doenças e mortes prematuras
atribuídas ao álcool na União Europeia. O projecto PHEPA desenvolveu um
instrumento para avaliar a adequação dos serviços relativamente ao consumo
de risco e ao consumo nocivo de álcool ao nível dos cuidados de saúde
primários.
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Sumário
Avaliação dos danos causados pelo consumo nocivo de álcool e pela
dependência de álcool
Os utentes com consumos alcoólicos de risco ou nocivo, bem como todos
aqueles com suspeita clínica de consumo nocivo ou de dependência de álcool
podem beneficiar com a realização de avaliações complementares. Uma
ferramenta de primeira linha é o já mencionado Teste de Identificação das
Perturbações do Uso do Álcool (AUDIT) na sua versão de dez itens. Pontuações
iguais ou superiores a 20 neste teste são indicativas de dependência de álcool,
embora tal possa ocorrer com pontuações inferiores. Estes casos devem ser
encaminhados à consulta da especialidade para reavaliação diagnóstica e
tratamento. A dependência de álcool pode ser medida com base no módulo de
dependência de álcool da OMS, nomeadamente a Entrevista Internacional de
Diagnóstico – ECID – originalmente denominada Composite International
Diagnostic Interview (CIDI). É constituída por sete questões que medem a
dependência de álcool, admitindo-se um diagnóstico de dependência quando
são dadas respostas positivas a quatro ou mais perguntas. O álcool é muitas
vezes responsável pela presença de níveis aumentados de GGT, aminotransferases, CDT e VGM. Uma vez que estes exames fazem parte dos testes
bioquímicos "de rotina", a presença de níveis aumentados deve alertar o clínico
para o possível diagnóstico de consumo alcoólico nocivo e dependência.
Gestão dos sintomas de abstinência
As pessoas que têm dependência física do álcool têm elevada probabilidade de
vir a desenvolver sintomas de privação entre 6 a 24 horas após a ingestão da
última bebida alcoólica. O diazepam é recomendado como tratamento de
primeira linha nas situações de abstinência, devido à sua grande semi-vida e por
existir evidência da sua eficácia. O protocolo terapêutico padrão consiste em
doses regulares de diazepam durante dois a seis dias, devendo cessar no sexto
dia para evitar o risco de dependência de benzodiazepínicos.
Sumário
Os tratamentos especializados incluem a abordagem comportamental e a
farmacoterapia. O treino de competências sociais, a abordagem do reforço
comunitário, e a terapia conjugal de cariz comportamental estão entre os
modelos de intervenção mais eficazes, em particular quando a sua ênfase recai
sobre as capacidades do doente para parar ou diminuir o consumo de álcool,
através da aprendizagem de competências de auto-gestão, do aumento da
motivação e do reforço do sistema de suporte pessoal. O acamprosato e o
antagonista opiáceo naltrexona também demonstraram eficácia no tratamento
da dependência alcoólica. Metodologias desenhadas para educar, confrontar ou
promover o insight relativamente à natureza e causas da dependência alcoólica,
assim como a frequência obrigatória dos Alcoólicos Anónimos não
demonstraram eficácia. Existem poucas evidências que sustentem a ideia de
que os resultados globais dos tratamentos possam ser melhorados caso os
doentes sejam sujeitos a diferentes tipos de intervenções.
Não é claro o modelo que melhor caracteriza a relação existente entre cuidados
primários e serviços especializados embora pareça que a integração dos dois
serviços leva a melhores resultados do que a sua utilização em separado. A
realização de consultas de acompanhamento pode reduzir o risco de uma
recaída, logo é importante que os profissionais de cuidados de saúde primários
mantenham o contacto a longo prazo com os seus doentes que efectuaram
tratamento da dependência alcoólica que já não tenham consultas em centros
especializados.
Gestão da dependência do álcool
Algumas pessoas que sofrem de dependência de álcool conseguem melhorar
por elas mesmas, logo nem todos os casos de dependência necessitam
obrigatoriamente de um tratamento especializado. As pessoas com este tipo de
dependência podem ser assistidas nos cuidados de saúde primários: se
concordarem em ficar abstinentes mesmo quando pensam que não são
dependentes de álcool; quando o doente recusa a referenciação a um centro de
tratamento especializado; ou se o doente não apresentar comorbilidades
psiquiátricas, médicas ou sociais. O doente com dependência alcoólica deve ser
referenciado para tratamento especializado: quando apresente tentativas de
tratamento prévias sem sucesso; na presença de complicações ou risco de
desenvolvimento de sintomas de abstinência moderados a graves; na presença
de comorbilidade médica ou psiquiátrica grave; e quando o tratamento não
puder ser efectuado pela equipa dos cuidados de saúde primários.
12
13
1. Introdução
A União Europeia (UE) é a região do mundo com a maior proporção de
indivíduos consumidores de bebidas alcoólicas, e com os níveis de consumo de
álcool per capita mais elevados (Anderson et al. 2005). O álcool é o terceiro
factor de risco mais importante nos problemas de saúde e na morte prematura,
depois do tabaco e da tensão arterial elevada, sendo mais importante do que
os níveis aumentados de colesterol e o excesso de peso, três vezes mais
importante do que a diabetes, e cinco vezes mais relevante do que a asma
(Organização Mundial de Saúde, 2002). O consumo desta substância é a causa
de 1 em cada 14 casos de doença e de morte prematura na União Europeia
(Anderson et al 2005). Além de ser uma substância psicoactiva que cria
dependência, e apesar de estar directamente relacionada com cerca de 60 tipos
diferentes de doenças e danos, o álcool é também responsável por danos
sociais, por perturbações mentais e emocionais, incluindo o crime e a violência
familiar, o que custa à UE aproximadamente 124 biliões de euros (Baumberg &
Anderson 2005). O álcool prejudica quer o consumidor, quer todos aqueles que
se encontram à sua volta, incluindo o feto nos casos de gravidez, as crianças,
os diferentes membros familiares, e as vítimas de crimes, de violência e dos
acidentes rodoviários.
Cerca de 55 milhões de adultos europeus – 15% da população adulta –
que bebe bebidas alcoólicas encontra-se nos níveis de consumo de risco
(definido como um consumo médio diário de 20-40g de álcool para as mulheres,
e de 40g-60g para os homens), com uma taxa de casos fatais de 3.5 – 4.8 por
milhar de mulheres, e uma taxa de 3.7 – 8.1 por milhar de homens (Chisholm
et al. 2004). Vinte milhões de homens representando 6% da população adulta
da UE, têm consumos nocivos de álcool (definidos como um consumo médio
diário superior a 40g de álcool para as mulheres, e superior a 60g por dia no
caso dos homens). De um modo geral, a frequência média europeia de
consumos episódicos excessivos (também designados por binge drinking) é
aproximadamente 11/2 vezes por mês, o que representa 10-60% das ocasiões
de ingestão de bebidas alcoólicas para os homens e cerca de metade para as
mulheres (Anderson et al. 2005). Cerca de 118 milhões de europeus revelam
consumos episódicos excessivos pelo menos uma vez por mês, o que
representa, aproximadamente um em cada três indivíduos da população adulta.
Uma vez que 5% dos adultos do sexo masculino e 1% das mulheres adultas são
dependentes de álcool, significa que em qualquer ano seleccionado ao acaso
existem cerca de 23 milhões de pessoas com dependência alcoólica (Anderson
et al. 2005).
Aos profissionais de cuidados de saúde primários tem sido atribuída a
responsabilidade de identificar e intervir nos casos em que o consumo de
bebidas alcoólicas por parte dos pacientes tem provocado danos ou riscos para
a sua saúde (Babor & Higgins-Biddle 2001). A identificação e as intervenções
breves com pacientes com certos níveis de consumo de álcool, nos cuidados
14
1. Introdução
primários, têm permitido educar os pacientes sobre as consequências do
consumo de risco e nocivo. A informação sobre a quantidade e frequência do
consumo pode ajudar no diagnóstico dos pacientes, e pode também alertar os
clínicos para a necessidade de informar os pacientes que consomem álcool sobre
os efeitos adversos da interacção entre o consumo de álcool e a medicação e
outros aspectos do tratamento. No caso da identificação e dos programas de
intervenção breve o aspecto mais significante a ter em conta é o facto de os
indivíduos não dependentes de álcool, mais do que os dependentes, revelarem
maior facilidade na redução ou paragem do consumo, sempre que contam com
o devido apoio e assistência.
Porém, muitos profissionais de cuidados de saúde primários deparam-se com
dificuldades na identificação e no aconselhamento sobre o uso do álcool. As
razões mais apontadas são a falta de tempo, treino inadequado, receio de criar
hostilidade por parte dos pacientes, e a incompatibilidade percepcionada entre
as intervenções breves dirigidas à problemática do álcool e os cuidados de saúde
primários (Beich et al. 2002), e por último a crença de que as pessoas com
dependência de álcool são incapazes de responder às intervenções (Roche &
Richard 1991; Roche et al. 1991; Roche et al. 1996; Richmond & Mendelsohn
1998; McAvoy et al. 1999; Kaner et al. 1999; Cornuz et al. 2000; Aalto et al.
2001; Kaariainen et al. 2001).
O objectivo destas recomendações é o de resumir a evidência que demonstra
os danos provocados pelo álcool, assim como se deve proceder à detecção e
subsequente realização de intervenções breves ao nível dos cuidados de saúde
primários.
Estas recomendações não são um manual para o tratamento da dependência de
álcool. Contudo, descrevem resumidamente o contexto da dependência e como
se pode intervir nela, nomeadamente como os profissionais dos cuidados
primários podem reencaminhar os casos para uma ajuda especializada nesta
área.
As intervenções breves dirigidas ao consumo de risco ou nocivo de álcool
são muito eficazes e apresentam elevada relação benefício-custo. Se fossem
amplamente implementadas pela Europa, cobrindo no mínimo um quarto da
população adulta com problemas de consumo de álcool de risco e nocivo, com
um custo relativamente baixo de 740 milhões de euros, cerca de 9% do total
dos problemas de saúde e morte prematura causados pelo álcool, na Europa,
poderiam ser evitados (Anderson et al. 2005).
A preparação das recomendações ocorreu a nível europeu, como parte
integrante do Projecto Europeu de Cuidados de Saúde Primários no Álcool, (em
inglês PHEPA). Conta com a colaboração de 17 países europeus, cofinanciado
pela Comissão Europeia e coordenado pelo Ministério da Saúde da Catalunha.
As recomendações servem como um quadro de referência para as políticas
específicas de cada país e região, sobre como identificar e reduzir os riscos e
danos causados pelo consumo de álcool, nos cuidados de saúde primários.
15
1. Introdução
No anexo 1 encontra-se uma nota de orientação para os clínicos sobre a
identificação e intervenções breves nos casos de consumos de risco ou nocivo,
baseada no manual da OMS de intervenções breves no consumo de álcool de
risco ou nocivo (Babor & Higgins-Biddle 2001).
Referências
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16
2. Método de preparação
das recomendações clínicas
O objectivo principal destas recomendações é informar os profissionais dos
cuidados de saúde primários sobre os conhecimentos actuais relativos à
efectividade de várias técnicas de assistência a pessoas que têm consumos de
risco e nocivo. As recomendações baseiam-se numa revisão das evidências
científicas existentes, e na experiência de uma equipa criada especialmente
para desenvolver estas linhas orientadoras de acção. Estas recomendações,
sempre que possível, encontram-se alicerçadas nos resultados de investigações
científicas com planos bem desenhados. Quando tal não for possível, as
recomendações feitas derivam de experiência clínica adequada. Em cada
capítulo as evidências em questão encontram-se resumidas. A intenção é
proporcionar informação que guie sem impor um modelo único de intervenção,
educação e desenvolvimento profissional. As presentes recomendações não
visam a substituição das linhas orientadoras específicas de cada país, mas
pretendem antes apoiar e estimular o desenvolvimento e implementação de
medidas de acção eficazes por todos os países.
Propósito das recomendações
O objectivo primordial das recomendações é proporcionar informação actualizada, aos profissionais de cuidados de saúde primários sobre o como e porquê
da identificação e intervenção, junto a pessoas que têm um consumo de álcool
de risco ou nocivo. Esta informação torna-se preponderante quando olhamos
para a dimensão e o peso para a saúde relacionado com o consumo nocivo de
álcool, das diferenças na prática, e a falta de prática ao longo da Europa, para
abordar os pacientes com consumo de álcool de risco ou nocivo para a saúde.
A quem se dirigem estas recomendações
Estas recomendações dirigem-se em especial aos profissionais de cuidados de
saúde primários (médicos e enfermeiros) que intervêm junto de pacientes com
consumos de risco e nocivo de álcool, mas também pretendem ser úteis a
gestores, educadores, financiadores e avaliadores dos serviços de saúde
primários.
Desenvolvimento das recomendações
As recomendações baseiam-se em revisões dos estudos disponíveis e nos
conhecimentos de uma equipa de trabalho criada pelo projecto PHEPA com o
objectivo de definir estas mesmas linhas orientadoras. A identificação dos
materiais de investigação envolveu vários procedimentos dos quais se destacam
a pesquisa nas mais importantes bases de dados referentes a revisões de
literatura e meta-análises; a investigação de referências bibliográficas através
da rede de internet; o contacto com os melhores investigadores e centros de
investigação. As bases de dados consultadas foram a Medline, a Psychinfo, e a
Cochrane Database of Systematic Reviews. Ainda foram consultadas publicações
e estudos da Comissão Europeia, da Organização Mundial de Saúde, e do
17
2. Método de preparação das orientações clínicas
Instituto Nacional do Abuso de Álcool e Alcoolismo dos Estados Unidos da
América (para as referências, ver capítulos individuais).
Níveis de evidência e força das recomendações
As organizações que preparam este género de trabalhos, como as orientações,
costumam classificar a qualidade da evidência disponível e a força das
recomendações resultantes. Cada organização utiliza um sistema próprio de
classificação, e isto porque ainda não se chegou a um acordo no que toca à
criação de um sistema universal.
Apesar do nível da evidência preferido advir de revisões sistemáticas e meta-análises de estudos epidemiológicos e de ensaios aleatorizados controlados,
nem sempre existe informação suficiente para todos os tópicos de interesse.
Quando as revisões sistemáticas e as meta-análises não estão disponíveis, os
autores das orientações optam por estudos aleatórios controlados como o nível
seguinte de evidência. Os ensaios clínicos aleatórios controlados permitem que
o investigador conclua com um certo grau de certeza se um dado tratamento é
mais eficaz do que a ausência dele. Aquando da inexistência destas provas
controladas, os autores optam por estudos comparativos, estudos não-analíticos
e pela opinião de peritos, numa ordem decrescente. Uma vez que o projecto
PHEPA não constitui um grupo de desenvolvimento de orientações formais, foi
decidido não graduar a força das suas recomendações tal como outros autores
haviam feito, mas em vez disso, fazer recomendações consistentes com outras
publicações, centradas nas opiniões especializadas dos membros do projecto.
Este processo foi integralmente avaliado com o instrumento AGREE (Appraisal
of Guidelines for Research and Evaluation), (AGREE Collaboration 2001).
Referências
AGREE Collaboration (2001) Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument.
Disponível em: http://www.agreecollaboration.org.
3. Descrição do consumo de álcool
e dos danos associados
Sumário de evidências do capítulo
1. Como é que o consumo de álcool pode ser descrito?
O consumo de álcool pode ser descrito em termos de gramas de álcool
consumido ou em termos de bebidas standard ou padrão, e na Europa,
estas bebidas geralmente contêm 10g de álcool.
2. Como é que podem ser descritos os consumos de álcool de risco,
nocivo e a dependência?
Um consumo de risco de álcool consiste num nível de consumo ou padrão
de bebida que aumenta a probabilidade de ocorrência de danos para a
saúde caso tais hábitos persistam. A Organização Mundial de Saúde
(OMS) propõe uma definição funcional deste comportamento de risco,
descrevendo-o como um consumo regular médio diário de 20 a 40g de
álcool nas mulheres, e de 40g-60g nos homens.
O consumo nocivo é definido como um padrão de consumo de álcool que
causa danos quer na saúde física, quer na saúde mental do indivíduo. A
definição funcional da OMS descreve-o, no caso das mulheres, como um
consumo médio diário superior a 40g de álcool e, no caso dos homens,
como o consumo médio diário maior do que 60g.
Um consumo episódico excessivo (também designado por binge
drinking), que pode ser particularmente prejudicial para certos tipos de
problemas de saúde, quantitativamente pode ser definido como um
consumo de pelo menos 60g de álcool numa única ocasião.
A dependência de álcool é um conjunto de fenómenos fisiológicos,
comportamentais e cognitivos, no qual o consumo de álcool toma um
lugar prioritário e central na vida de um indivíduo, em detrimento de
outros comportamentos que antes, para ele, tinham um elevado valor.
3. O consumo de álcool de risco ou nocivo, e a dependência de álcool
ocorrem num continuum?
O consumo de álcool, os danos associados, e a dependência de álcool
existem dentro de um continuum. Estas entidades não são fixas e
imutáveis, assim, os indivíduos podem mover–se para trás e para a
frente ao longo desse continuum no decorrer das suas vidas.
18
19
3. Descrição do consumo de álcool e dos danos associados
Recomendações
1. Ao nível científico, a notação preferencial é a que utiliza os gramas de
álcool. Por outro lado, no que toca aos cuidados de saúde primários, a
notação mais utilizada são as bebidas standard ou padrão.
2. Os termos preferenciais para descrever os padrões de consumo de risco
e nocivo são “consumo de álcool de risco”, “consumo de álcool nocivo”,
“consumo episódico excessivo” e “dependência de álcool” em vez de
“abuso de álcool”, “uso indevido de álcool” e “alcoolismo”.
3.1. Como pode ser descrito o consumo de álcool?
Os profissionais de cuidados de saúde primários podem descrever o consumo
de álcool dos seus doentes em termos de gramas de álcool consumidos ou de
bebidas standard ou padrão.
Na Europa, uma bebida standard ou padrão contém 10g de álcool absoluto
(Turner, 1990).
Ao nível científico, as referências sobre as quantidades de álcool consumidas
devem ser expressas em gramas de álcool absoluto, para facilitar a
comparabilidade internacional.
O termo bebida standard ou padrão é utilizado para simplificar a medição do
consumo de álcool.
Apesar de se poder esperar alguma inexactidão, o nível de precisão é
suficientemente bom para ser recomendado como um método para calcular o
consumo de álcool em diversos contextos, como por exemplo, em cuidados de
saúde primários, serviços de urgências, em acidentes e em doentes internados.
Muito embora o emprego do termo bebida standard ou padrão
vantagens, existem também dificuldades associadas:
tenha
. O conteúdo de álcool das bebidas varia enormemente, entre 1 e 45%,
o que pode levar a cálculos errados.
· O mesmo tipo de bebida pode ser colocado em diferentes tipos de
recipientes, com as consequentes diferenças em quantidade de álcool.
· Num mesmo tipo de bebida o grau de concentração de álcool pode
variar, dependendo do local e do modo como é produzida.
· As bebidas standard ou padrão variam entre países.
· Na maioria dos países o conteúdo de álcool característico de uma
bebida standard ou padrão é definido por consenso, sem investigação
científica prévia.
20
O uso de bebidas standard ou padrão simplifica a avaliação do consumo de
álcool, podendo ser adoptado no contexto dos cuidados de saúde primários de
forma sistemática. Porém, sabendo que há diferenças entre países a este
respeito, o conteúdo de álcool de uma bebida standard deverá ser definido por
cada país, de acordo com a investigação científica existente, e não através de
consenso.
A Organização Mundial de Saúde (Babor & Higgins-Biddle, 2001) propôs que
uma unidade de bebida standard é equivalente a:
330 ml de cerveja a 5%
140 ml de vinho a 12%
90 ml de vinhos fortificados a 18%
70 ml de um licor ou aperitivo a 25%
40 ml de bebidas espirituosas a 40%
Devido à sua gravidade específica, 1ml de álcool contém 0,785 g de álcool, logo
a definição da OMS referente a uma unidade de bebida standard é de cerca
de 13 g de álcool. Na Europa, uma bebida standard geralmente contém aproximadamente 10g de álcool (Turner 1990).
3.2. Como podem ser descritos o consumo de álcool de risco, nocivo e
a dependência?
Consumo de álcool de risco
O consumo de risco pode ser definido como um nível ou padrão de consumo que
acarreta risco de consequências prejudiciais para a saúde, se o consumo
persistir (Babor e tal. 1994). Não existe um acordo relativamente ao nível de
consumo de álcool que implica um consumo de risco, mas, como se evidencia
no capítulo 4, para diversas condições, qualquer nível de consumo de álcool
implica riscos.
Uma definição funcional da OMS descreve este tipo de consumo como um
consumo médio diário de 20-40g de álcool para as mulheres, e de 40-60g para
os homens (Rehm et al. 2004).
Consumo de álcool nocivo
Refere-se a um padrão de consumo que afecta as pessoas tanto ao nível da sua
saúde física (por exemplo, cirrose hepática) como da sua saúde mental
(p.e. depressão) (World Health Organization 1992). Baseada em dados epidemiológicos relacionados com o consumo nocivo de álcool (ver Capítulo 4), a
OMS adoptou uma definição funcional deste género de consumo, descrevendo-o como um consumo médio diário superior a 40g de álcool nas mulheres, e
superior a 60g nos homens (Rehm et al 2004).
21
Intoxicação
Pode ser definida como um estado mais ou menos breve de incapacidade
funcional psicológica e psicomotora, induzida pela presença de álcool no corpo
(OMS, 1992), mesmo com um nível baixo de consumo (Eckardt et al. 1998).
Consumo episódico excessivo de álcool
Consumo de álcool que inclui um consumo de pelo menos 60g de álcool (OMS,
2004). Em termos comuns é frequentemente denominada ‘binge drinking’.
Dependência de álcool
O ICD-10, Manual da OMS para a Classificação Internacional das perturbações
Mentais e Comportamentais (1992) define a dependência de álcool como um
conjunto de fenómenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos nos quais o
uso do álcool para um dado indivíduo torna-se prioritário em relação a outros
comportamentos que antes tinham mais importância.
A característica central é o desejo ou compulsão forte (dificuldade de controlar)
para consumir álcool. Voltar a beber depois de um período de abstinência é
frequentemente associado ao rápido reaparecimento das características da
síndrome. Estas características estão descritas no quadro 3.1.
Tabela 3.1 ICD 10 Critérios para a dependência de álcool
1. Existência de evidência da tolerância aos efeitos do álcool, que reflicta
a necessidade de um marcado aumento progressivo das doses de álcool
para alcançar o efeito desejado, ou que, por outro lado, ocorra uma
acentuada diminuição do efeito esperado quando se consome
continuamente a mesma quantidade de álcool.
2. Ocorrência de um estado de abstinência fisiológica sempre que o nível
de álcool sofra reduções ou seja interrompido, o que é visível através
dos sintomas da síndrome de abstinência da substância ou privação, ou
pelo uso da mesma substância com a intenção de aliviar ou evitar os
sintomas de abstinência.
3. Persistir com o consumo de álcool apesar da clara evidência das suas
consequências nefastas, ou quando a pessoa tem consciência, acerca
da natureza e extensão dos prejuízos a que o consumo continuado pode
levar.
4. Preocupação com o uso de álcool, manifestada pelo abandono e
desinvestimento em fontes de prazer e diversões alternativas, devido
ao uso de álcool; ou maior parte do tempo dispendido em actividades
22
indispensáveis para se obter álcool, consumi-lo, ou a recuperar dos
seus efeitos.
5. Diminuição da capacidade de controlo do uso de álcool, no que diz
respeito a iniciar e parar, ou regular o seu nível de consumo, o que é
evidenciado por um aumento do tempo e da quantidade de consumo de
álcool, fracassando assim o esforço ou o desejo persistente de parar ou
controlar o uso de álcool.
6. Um desejo compulsivo de consumir álcool.
Ill – Termos mal definidos cujo uso não se recomenda
Existe um número de termos mal definidos que não devem ser
empregues, tais como:
8 Consumo Moderado de Álcool
Deve-se evitar utilizar a palavra “moderado”, já que é uma expressão inexacta que tenta descrever um padrão de consumo oposto ao consumo excessivo.
Embora comummente seja denotada com uma forma de consumo que não
causa problemas (não sinónima de beber em excesso), é difícil defini-la. Uma
melhor descrição deveria ser consumo de baixo risco.
8 Consumo Sensível, consumo responsável e consumo social, são termos
impossíveis de definir pois dependem do meio social, dos valores culturais e
éticos, que podem diferir drasticamente de país para país, de cultura para
cultura e de época para época.
8 Consumo excessivo é correntemente um termo a evitar, para descrever
um padrão de consumo que excede uma norma de consumo menor. O consumo de risco é o termo a usar preferencialmente.
8 Alcoolismo é um termo utilizado há muitos anos e de significado variável.
Geralmente refere-se a um consumo crónico contínuo, ou a um consumo periódico de álcool que é caracterizado pela diminuição do controlo face a ingestão de bebida, aos frequentes episódios de intoxicação, e à preocupação
com o álcool e o uso de álcool, apesar das suas consequências adversas. A
inexactidão do termo levou a que o Expert Committee da OMS, descartasse
ou desaconselhasse o seu uso, e actualmente prefira a referência à síndrome
de dependência de álcool como um dos muitos problemas existentes relacionados com o álcool (Edwards & Gross 1976; World Health Organization
1980). Além de que o termo “alcoolismo” não consta como uma entidade de
diagnóstico no ICD-I0. O termo preferido é a dependência de álcool.
23
8 Abuso de Álcool é um termo de uso corrente, mas de significado variável.
Embora seja utilizado na classificação do DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (American Psychiatric Association 1994), deve ser
encarado como uma categoria residual, à qual a “dependência” tem precedência quando aplicável. O termo abuso é muitas vezes utilizado de forma
pejorativa para se referir a qualquer tipo de consumo, particularmente a drogas ilícitas. Devido a esta ambiguidade, o termo não é empregue na classificação do ICD-10. Os termos consumo nocivo e consumo de risco são os
termos equivalentes.
8 Uso indevido de álcool é um termo que descreve o uso de álcool com um
propósito inconsistente com as orientações médicas ou legais, como a auto-medicação de medicamentos que precisam de prescrição médica. Apesar
deste termo ser preferido por alguns, em substituição da palavra “abuso”, por
acreditarem que acarreta menos juízos de valor, este termo não deixa também de ser ambíguo. O Consumo de Risco é o termo equivalente.
3.3. O consumo de risco, o consumo nocivo e a dependência de álcool
existem num continuum?
O consumo de álcool, os danos associados e a dependência existem dentro de
um continuum, que vai desde a abstinência à dependência de álcool, passando
pelo consumo de baixo risco e pelo consumo de risco e nocivo. De igual modo,
o dano causado pelo consumo de álcool vai desde causar danos menores, até
produzir danos consideráveis e graves. O consumo de álcool, os danos
relacionados e a dependência não são entidades fixas, pois os indivíduos
movem-se dentro desse contínuo, uma e outra vez, e inclusivamente podem
deixar de ser dependentes de álcool e voltar a sê-lo novamente durante as suas
vidas.
Um estudo Americano descobriu que 18% das pessoas que tinham estado
dependentes de álcool num período anterior ao último ano foram abstémicas
durante o último ano, 18% foram consumidoras de baixo risco, 12% foram
consumidoras de risco assintomáticas e mostraram um padrão de bebida que
os coloca em risco de recaída, 27% estavam em remissão parcial e 25% foram
classificadas como dependentes (Dawson et al. 2005). Somente um quarto
destas pessoas alguma vez usufruiu de um tratamento específico para a
dependência de álcool.
A etiologia e o ciclo de consumo nocivo e a dependência de álcool são
amplamente explicados por factores comportamentais, ambientais e do decurso
da vida (McLellan et al. 2000; Bacon, 1973; Öjesjö, 1981; Edwards, 1989; Moos
et al. 1990). Estes podem ser descritos como transtornos clínicos
ambientalmente sensíveis (Curran et al. 1987; Pattison et al. 1997; Humphreys
et al. 2002); são sensíveis aos factores ambientais como sejam das políticas do
24
álcool, como o preço do álcool e a sua disponibilidade no mercado (Bruun et al.
1975; Edwards et al. 1994; Babor et al. 2003); e são também sensíveis ao
tratamento (Klingemann et al. 1993; Blomqvist, 1998), cujo impacto pode
aumentar com a presença de políticas ambientais efectivas.
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4. Álcool e saúde
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World Health Organization (2004) Global Status Report on Alcohol 2004. Geneva, World Health
Organization.
1. O álcool aumenta o risco de danos sociais e em terceiros?
O álcool aumenta o risco de um amplo leque de problemas sociais de
modo dependente da dose sem a evidência de um efeito limiar. Para
o indivíduo que bebe, o aumento do consumo de álcool aumenta o
risco. Os danos causados pelo consumo de álcool a terceiros, vão
desde danos sociais menores, como a existência de insónias, até
consequências mais sérias tais como a fragilização de relações
conjugais, o abuso de crianças, o crime, a violência e no último dos
cenários o homicídio. Geralmente quanto mais grave é um crime ou
uma lesão, maior é a probabilidade do álcool estar na sua origem. Os
danos causados a outros são uma poderosa razão para se intervir no
consumo de risco e no consumo nocivo de álcool.
2. O álcool aumenta o risco de doença?
Além de ser uma substância que provoca dependência, o álcool é a
causa de mais de 60 tipos distintos de doenças e lesões, como as
perturbações mentais e de comportamento, doenças gastrointestinais,
cancro, doenças cardiovasculares, perturbações imunológicas,
doenças osteoarticulares, problemas de natureza reprodutiva e lesões
congénitas. O álcool aumenta o risco de desenvolvimento destas
doenças em função da dose consumida, não existindo evidências para
um efeito limiar. Quanto maior é o consumo de álcool, maior é o risco.
3. O consumo de álcool reduz o risco de doenças cardíacas?
Uma pequena dose de álcool reduz o risco de desenvolvimento de
doenças cardíacas, embora a medida exacta dessa mesma redução do
risco e o nível ideal de consumo ainda esteja em discussão. Os estudos
de melhor qualidade, como os que abordam os possíveis factores de
influência, encontram menor risco se o nível de consumo de álcool for
baixo. Uma redução do risco pode ser conseguida com o consumo
médio diário de 10g de álcool. O risco de doença coronária aumenta
quando o consumo é superior a 20g diários de álcool.
Parece que é o álcool que reduz o risco de doenças cardíacas e não
uma bebida alcoólica em particular. Beber grandes quantidades de
álcool numa única ocasião aumenta o risco de arritmia cardíaca e
morte súbita por doença cardíaca.
4. O consumo de álcool está livre de risco?
O risco de morte com o consumo de álcool depende da existência do
equilíbrio entre o aumento do risco de várias diferentes doenças e
26
27
4. Álcool e saúde
4. Álcool e saúde
Recomendações
lesões associadas ao álcool e a diminuição do risco de doença cardíaca
que em pequena medida, é atribuído a um consumo de quantidades
mínimas de álcool. Este equilíbrio mostra que, excepto para as pessoas
idosas, o consumo de álcool não está livre de riscos. O nível de consumo
de álcool associado ao mais baixo risco de morte para mulheres com
idades inferiores a 65 anos é de zero ou aproximadamente zero, e
menos de 5g de álcool por dia, no caso de mulheres com 65 anos ou
mais.
No caso dos indivíduos do sexo masculino, o nível de consumo de álcool
associado a um menor risco de morte é igual a 0g para idades abaixo
dos 35 anos, para a meia-idade é igual a 5g de álcool por dia, para 65
anos ou mais de idade o nível de consumo é menor que 10g de álcool
diárias.
5. O que determina o consumo de risco, o consumo nocivo e a
dependência de álcool?
Os genes desempenham um papel no consumo nocivo de álcool e na
dependência de álcool. Certos genes aumentam o risco e outros genes
diminuem o risco. Existe uma interacção entre os genes e o meio, sendo
que as pessoas que bebem mais álcool ou que vivem num ambiente
em que é frequente o uso de álcool, apresentam maior risco de desenvolverem doenças relacionadas com o álcool.
Para qualquer nível de consumo, as mulheres parecem ter risco
acrescido para diferentes doenças. Isto deve-se provavelmente ao facto
das mulheres terem menor quantidade de água corporal por quilo que
os homens. A comparação de homens de meia idade com baixo nível
socioeconómico versus alto nível socioeconómico mostrou que cerca de
um quarto do aumento do risco de morte no primeiro grupo pode ser
devido ao álcool.
6. Quão importante é o álcool como causa de doenças?
Na União Europeia o álcool é uma das mais importantes causas de
doença e morte prematura. É menos importante que o hábito de fumar
e a pressão arterial elevada, mas mais importante do que os níveis de
colesterol elevados e excesso de peso.
7. A redução do uso de álcool leva a melhorias na saúde?
Existem benefícios para a saúde quando se reduz ou suspende o
consumo de álcool. Todos os riscos podem ser completamente
revertidos se o álcool for removido. Mesmo nas doenças crónicas, como
a cirrose hepática e a depressão, a redução ou paragem do consumo
está associada a rápidas melhoras na saúde.
28
1. Como o álcool está implicado numa ampla variedade de problemas de
saúde físicos e mentais de um modo dose-dependente, existe uma
oportunidade para todos os profissionais de cuidados de saúde
primários identificarem todos os pacientes adultos com consumos de
álcool de risco ou nocivo.
2. Dado que os cuidados de saúde primários envolvem o tratamento de
muitas doenças físicas e mentais comuns, as suas causas associadas
ao uso de álcool precisam de ser tidas em conta e geridas. É de
particular importância reduzir o risco de causar danos a terceiros.
4.1. O álcool aumenta o risco de danos sociais e a terceiros?
Álcool e prazer social
O consumo de álcool induz prazeres de várias índoles (Peele & Grant, 1999;
Peele & Brodsky, 2000). A crença de que consumir uma dose pequena de álcool
é bom para a saúde é tão antiga como a própria história do álcool (Thom, 2001)
e está integrada na sabedoria popular (Cherrington, 1925).
Quando são colocadas questões à população em geral, acerca dos efeitos do
consumo de álcool, a maioria das respostas referem-se mais a sensações e
experiências positivas do que a negativas (p.e. relaxamento e sociabilidade),
raramente mencionando os danos causados (Makela & Mustonen, 1988;
Makelay Simpura, 1985: Nystrom, 1992).
O álcool tem um papel importante na vida social quotidiana, estando presente
em ocasiões sociais tão diversas como o nascimento de uma criança,
casamentos e funerais, assim como na transição entre o trabalho e o lazer,
facilitando o intercâmbio social.
Ao longo da história e em diferentes culturas, o álcool é um meio comum
utilizado entre amigos e companheiros para aumentar a diversão e desfrutar
mais da companhia dos outros (Heath 1995).
Os benefícios para os que bebem em encontros sociais são determinados pela
cultura e o ambiente em que se encontram, e pelas expectativas dos consumidores a respeito dos efeitos do álcool. Estas crenças acerca do álcool são tão
fortes que as pessoas se tornam mais sociáveis se acreditam ter bebido, quando
na realidade não o fizeram (Darkes & Goldman, 1993). Uma razão que justifica
o comportamento de consumo de álcool em contexto social, é o facto de num
curto espaço de tempo as pessoas sentirem efeitos positivos no seu humor (Hull
& Stone, 2004). Existe uma elevada quantidade de evidências no que respeita
29
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4. Álcool e saúde
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4. Álcool e saúde
aos efeitos imediatos do álcool, entre os quais se destacam os seguintes: maior
prazer, euforia, felicidade e ânimo positivo, sentimentos percepcionados de
forma mais intensa em grupo do que bebendo isoladamente (Plinner & Cappel,
1974), e que são muito influenciados pelas expectativas que se têm sobre estes
efeitos (Brown et al. 1983, Hull et al. 1983).
Nos poucos estudos disponíveis com pessoas que referiram ter sentido
benefícios psicológicos com o consumo de álcool, o número de benefícios
apontados correlacionam-se com a quantidade de álcool consumida e com a
frequência dos consumos excessivos (Mäkelä & Mustonen 1988). As pessoas
que consumiam mais álcool eram as que tinham maior probabilidade de
apresentar problemas relacionados com o consumo, e a relação benefícios /
problemas tendia a diminuir com o aumento do consumo.
Figura 4.1 Risco de ocorrer pelo menos uma consequência social negativa por consumo de álcool
anual,
ao nível dos países europeus seleccionados (Reino Unido – UK; Suécia555
– SW; Itália – IT;
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Alemanha
– GE; França – FR; Finlândia – FI) (Norström et al. 2001).
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Apesar da redução do stress, aumento do ânimo, da sociabilidade, e o
relaxamento serem os benefícios psicológicos do consumo de álcool mais
mencionados (Hull & Bond 1986; Baum-Baicker 1987), ainda não foi comparada
a eficácia do uso de álcool com outros meios de redução de doenças
relacionadas com o stress. Contudo, existe muita evidência científica que indica
que os indivíduos que sofrem de ansiedade e consomem álcool para aliviar o seu
stress tendem, mais facilmente, a tornarem-se dependentes de álcool (Kessler
et al. 1996 1997; Book & Randall 2002). Estima-se que em cada oito indivíduos
com perturbações de ansiedade, acompanhados durante um ano, pelo menos
um tenha também um problema com o consumo de álcool. (Grant et al. 2004).
O álcool também é frequentemente visto como um indutor de sono, pois ajuda
a adormecer, mas ainda que possa de facto induzir o sono é também
responsável pelo aumento de situações de insónia e por despertares a horas
tardias, o que acaba por agravar as perturbações do sono (Castaneda et al.
1998).
Álcool e as suas consequências sociais negativas
O álcool é frequentemente consumido pelos seus efeitos intoxicantes, e muitos
consumidores de álcool, em particular os homens jovens, deliberadamente e
conscientemente utilizam o álcool com o objectivo de ficarem intoxicados. É
esta intoxicação que é uma causa frequente de prejuízos sociais.
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Os danos sociais causados por terceiros que consomem álcool são também
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comuns
e geralmente as suas consequências são desde as menos graves (como
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ser
perturbado durante a noite5#"#5#
por alguém intoxicado) passando por ser
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ameaçado
em público ou em festas privadas, ser insultado ou ser amedrontado
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pela
presença de pessoas alcoolizadas em recintos públicos até outras de maior
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gravidade,
como ser maltratado fisicamente
ou danos à propriedade (Rosow &
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Hauge, 2004). Diversos estudos mostram que somente uma pequena proporção
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da
população sofre danos de forma repetida e de maneiras distintas, com os
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jovens,
as mulheres, os que referem uma maior ingestão de álcool anual, os que
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têm
episódios de intoxicação mais frequentes e os que frequentam mais lugares
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públicos
onde se bebe álcool a apresentarem maiores probabilidades
de serem
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afectados pelo consumo de outras pessoas (Rossow 1996; Mäkelä et al. 1999).
O padrão de consumo de uma vítima tipo de danos causados por outros
indivíduos que consomem álcool é muito semelhante ao padrão de consumo
daqueles que sofrem distintos tipos de danos sociais devido ao seu próprio
consumo de álcool (Hauge y Irgens-Jensen 1986; Room et al.1995; Midanik,
1999; Mustonen y Makela, 1999; Rehm y Gmel, 1999). No quadro 4.1
resumem-se os danos causados pelo álcool a terceiros. Midanik 1999; Mustonen
& Mäkelä 1999; Rehm & Gmel 1999).
O risco da ocorrência das consequências sociais negativas mais comuns devidas
ao consumo de álcool – tais como envolver-se em lutas, problemas nas relações
familiares, profissionais, nos estudos ou na vida social, aumenta de forma
directamente proporcional com a quantidade de álcool consumido, sem uma
clara evidência de um efeito limiar (Figura 4.1). O aumento do risco nos níveis
inferiores de consumo de álcool deve-se aos consumidores ligeiros, que
ocasionalmente consomem elevadas quantidades de álcool (Rehm & Gmel
1999).
30
31
4. Álcool e saúde
4. Álcool e saúde
Quadro 4.1 Danos causados pelo álcool a terceiros
32
CONDIÇÃO
ResumodosResultados
Consequências
sociais
negativas
São mais comuns os danos sociais de menor gravidade causados
pelo consumidor de álccol (p.e. não poder dormir de noite por
desacatos causados por pessoas embriagadas) do que os de
maior gravidade (p.e. sentir medo pela presença de pessoas
alcoolizadas em áreas públicas). A incidência de danos causados
pelo álcool a terceiros é maior que as consequências sociais
negativas para o próprio.
Violência
e crime
Existe uma relação entre o consumo de álcool e o risco de
envolvimento em violência (incluindo homicídio), que é mais
evidente no caso de intoxicação. Existem também relações entre
o elevado uso de álcool e a violência sexual (particularmente a
violência contra estranhos) e a violência doméstica (embora seja
atenuada quando outros factores são tidos em conta).
Geralmente quanto mais elevado é o nível de consumo de álcool
mais grave é a violência.
Danos
conjugais
Além de uma forte associação entre o consumo excessivo e os
danos maritais, alguns estudos bem desenhados demonstram
um aumento significativo do risco de separação ou divórcio entre
pessoas que têm consumos excessivos de álcool.
Abuso
Infantil
Um grande número de estudos, nem sempre com boa metodologia, informam que vários tipos de abusos a menores prevalecem
mais entre os indivíduos que bebem.
Danos
relacionados
com o trabalho
O elevado uso de álcool resulta numa fraca produtividade e
aumenta os ferimentos para com os outros.
Beber
e conduzir
O risco de acidentes e lesões a terceiros como consequência
de beber álcool aumenta com o número de ocasiões de consumo
excessivo.
Condições
Pré-natais
O álcool revela uma toxicidade reprodutiva. A exposição pré-natal ao álcool pode ser associada a padrões de défices intelectuais
que emergem mais tarde na infância. Mesmo que o volume de
bebida seja baixo, beber com frequência durante a gravidez pode
aumentar o risco de um aborto espontâneo, baixo peso do recém-nascido, prematuridade e atraso no crescimento intra-uterino, e
pode também reduzir a produção de leite materno.
Violência
Uma considerável proporção das agressões e dos crimes violentos envolvem
uma ou mais pessoas que haviam bebido álcool antes da ocorrência (Pernanen,
1991; Collins, 1993; Wells et al. 2000; Pernanen et al. 2000; Allen et al. 2003).
Em média, 40 a 50% dos crimes violentos são cometidos por pessoas que
tinham consumido álcool, variando esta proporção com o país e a cultura
(Murdoch, Pihl & Ross 1990). Existe uma relação entre o consumo de álcool e
o risco de envolvimento em actos de violência, incluindo o homicídio, sendo
esta relação mais forte nos casos de intoxicação por álcool do que no consumo
em geral (Rossow 2000; Wells et al 2000). Vários estudos demonstram um
aumento significativo do risco de envolvimento em situações de violência por
parte de pessoas que consomem álcool em excesso, apresentando estes ainda
maior probabilidade de serem vítimas de violência (Rossowet al. 2001;
Greenfield & Henneberg 2001).
O consumo episódico excessivo, a frequência com que se consome e o volume
de consumo são factores que estão independentemente associados ao risco de
provocar ou sofrer agressões (Wechsler et al. 1994; Wechsler et al. 1995;
Wechsler et al. 1998; Komro et al. 1999; Bonomo et al. 2001; Swahn, 2001;
Richardson & Budd, 2003; Swahn & Donovan, 2004; Wells et al. 2005),
aparecendo como factor principal a frequência do consumo (Wells et al. 2005).
Numa amostra populacional, o volume de bebida consumido estava associado
a agressões provocadas pelo álcool, mesmo quando o excesso de álcool estava
controlado (Room et al. 1995).
Existe uma relação entre o elevado consumo de álcool e a violência criminal e
doméstica, existindo evidência proveniente de estudos sobre violência
doméstica e sexual (Mirrlees-Black, 1999; Abbey et al. 2001; Caetano et al.
2001; Brecklin & Ullman, 2002; White & Chen, 2002: Lipsey et al. 1997;
Greenfeld, 1998). A relação é atenuada quando se tem em conta outras
características como a cultura, género, idade, classe social, criminalidade, abuso
de menores e uso de drogas, juntamente com o consumo de álcool. De um
modo geral, quanto maior é o consumo de álcool, maior é o grau de violência
(Gerson & Preston 1979; Martin & Bachman 1997; Sharps et al. 2001). Estudos
do Reino Unido (Mirrlees-Black 1999) e da Irlanda (Watson & Parsons 2005)
indicam que um terço da violência íntima num casal ocorre quando o
perpetrador está sob a influência de álcool. É mais provável que o álcool esteja
envolvido em actos de violência contra estranhos do que na violência contra
um membro do casal (Abbey et al. 2001; Testa & Parks 1996).
Tanto os perpetradores de violência como as suas vítimas apresentam
comummente altos níveis de álcool no sangue, ou níveis elevados de consumo
(Makkai, 1997; Mirrlees-Black, 1999; Brecklin & Ullman, 2002). A probabilidade
de ocorrer um ataque sexual cometido por estranhos aumenta com a quantidade
de álcool consumido pelas vítimas ao passo que, o risco de ocorrência de um
ataque sexual entre companheiros ou cônjuges provocado pelo álcool parece ser
33
4. Álcool e saúde
independente do consumo de álcool por parte da vítima (Kaufman Kantor &
Asdigian, 1997; Chermack et al. 2001). Muitas vítimas desenvolvem problemas
de consumo de álcool em resposta à violência sexual sofrida (Darves-Bornoz et
al. 1998).
Além de estudos epidemiológicos e experimentais que suportam uma relação
causal entre a intoxicação e a violência (Gram & West, 2001), existem ainda
investigações que indicam a existência de mecanismos biológicos específicos
que ligam o álcool ao comportamento agressivo (Bushman 1997; Lipsey et al
1997), os quais são moderados pelos factores situacionais e culturais (Wells &
Graham 2003). Os efeitos do álcool incluem o aumento da labilidade emocional
e o foco no presente (Graham et al. 2000), diminuição da consciência, ou menos
auto-consciência (Hull 1981), redução da capacidade de ponderar as
consequências (Hull & Bond 1986; Pihl et al. 1993; Ito et al. 1996), ou
diminuição da capacidade de resolver problemas (Sayette et al. 1993), e
enfraquecimento da capacidade de auto-regulação e auto-controlo (Hull & Slone
2004).
O álcool parece interagir com as características da personalidade e com outros
factores relacionados com a propensão pessoal para a violência, como a
impulsividade (Zhang et al. 1997, Lang & Martin 1993). As lesões causadas
pela violência também podem estar mais estreitamente relacionadas com a
dependência do álcool em comparação com outros tipos de danos relacionados
com o álcool (Cherpitel 1997). Juntamente com o consumo de álcool e os
padrões de bebida, o contexto social de consumo é também importante ao nível
dos comportamentos agressivos causados pelo álcool (Eckardt et al. 1998;
Fagan 1990; Martin 1992; Collins & Messerschmidt 1993; Graham et al. 1998;
Parker & Auerhahn 1998), especialmente nos jovens, cujo comportamento de
beber é influenciado fortemente pelos pares (Hansen 1997). Uma meta-análise
mostrou que os efeitos do álcool eram superiores em situações caracterizadas
por grande ansiedade, conflito de inibição e frustração, enquanto as diferenças
existentes entre pessoas sóbrias e intoxicadas eram pequenas em situações
que envolviam elevada provocação ou mais atenção a si mesmo (Ito et al.
1996). Foi também demonstrado que, na presença de suficientes factores
dissuasores da agressão, os efeitos do álcool na conduta agressiva podem baixar
ou mesmo serem eliminados (Hoaken et al. 1998; Jeavons & Taylor 1985).
Os estabelecimentos públicos de consumo são locais de alto risco para a
agressão relacionada com o consumo de álcool (Pernanen 1991; Stockwell et
al. 1993; Archer et al. 1995; Rossow 1996; Leonard et al. 2002). Todavia, os
contextos de consumo por si só, não explicam a relação existente entre o álcool
e a agressão, uma vez que o impacto do álcool actua independentemente do
contexto em que é consumido (Wells et al 2005). Porém, o ambiente não é
independente da agressão relacionada com o álcool. Por exemplo, em ambientes
destinados ao consumo, como os bares, não faz sentido tentar determinar a
proporção de violência que ocorreria mesmo que a pessoa não consumisse
álcool, uma vez que estes ambientes não podem existir sem o consumo de
34
4. Álcool e saúde
álcool. Embora uma pequena parte dos incidentes que ocorrem em bares
envolvam conflitos interpessoais entre amigos ou casais que poderiam ter
ocorrido num outro contexto, a maior parte dos incidentes de agressão que
ocorrem nestes locais não são planeados, emergem naturalmente da interacção
social (Graham & Wells 2001) e frequentemente envolvem estranhos. A maioria
dos incidentes de violência que se dão em bares e em outros ambientes onde
o acto de beber é a actividade central, podem ser atribuídos ao álcool, quer
directamente pelos seus efeitos químicos, quer indirectamente, pelas normas
sociais relacionadas com o consumo de bebidas alcoólicas.
Danos e violência conjugal
Numerosos estudos transversais demonstram a estreita relação entre o
consumo excessivo e o risco de crises conjugais (Leonard & Rothbard, 1999),
mas só alguns estudos bem desenhados evidenciam que há um risco
significativamente maior de separação ou divórcio entre indivíduos com
consumos excessivos, em comparação a outros (Fu & Goodman, 2000). Vários
estudos transversais (Lipsey et al. 1997; Leonard, 2005) e alguns estudos
longitudinais sobre o consumo de álcool e agressão conjugal mostram que o
consumo excessivo de álcool aumenta o risco de violência conjugal (Kaufman,
Kantor & Straus, 1987).
Também parece que o tratamento da dependência de álcool reduz a violência
íntima entre o casal (O.Farrell & Choquette 1991; O.Farrell et al. 1999; O.Farrell
et al. 2000; O.Farrell et al. 2003; Stuart et al. 2003). As mulheres com
problemas relacionados com o álcool apresentam com frequência problemas
conjugais (Blankfield & Maritz 1990), e têm menor confiança na possibilidade
de resolver esses problemas (Kelly et al. 2000). As mulheres que são
dependentes de álcool apresentam maior prevalência de agressões contra os
seus maridos (Miller et al. 1989, Miller & Downs 1993) e as mulheres que se
encontram no papel de vítimas de violência associada ao álcool tendem a beber
mais (Olenick & Chalmers 1991).
AbusoInfantil
Vários estudos revelam que uma grande variedade de perturbações mentais e
comportamentais da infância tendem a ter maior prevalência entre as crianças
filhas de indivíduos que consomem álcool em excesso, embora muitos destes
estudos tenham sido criticados devido à sua metodologia inadequada (Miller et
al. 1997; Rossow 2000; Widom & Hiller-Sturmhofel 2001). Os resultados de
estudos recentes bem desenhados demonstram um elevado risco de abuso
infantil em famílias cujos pais consomem álcool em excesso (Rossow 2000).
Reduçãododesempenholaboral
O elevado consumo de álcool resulta no aumento do desemprego (Mullahy &
Sindelar 1996), e em menores vencimentos quando comparado com menores
níveis de consumo (Hamilton & Hamilton 1997). O elevado uso de álcool e a
intoxicação aumentam o risco de absentismo laboral (incluindo chegar ao
35
4. Álcool e saúde
4. Álcool e saúde
trabalho tarde e sair cedo) devido a doença ou suspensão disciplinar, o que
resulta em perda de produtividade, rotação de pessoal por morte prematura,
problemas disciplinares ou baixa produtividade, comportamento inapropriado,
furto e outros crimes e o enfraquecimento de relações de cooperação no
trabalho (Marmot et al 1993; Mangione et al. 1999; Rehm & Rossow 2001).
4.1. O álcool aumenta o risco de doenças?
O álcool é uma substância tóxica relacionada com mais de 60 tipos diferentes
de problemas agudos e crónicos (Gutjahr et al. 2001; English et al. 1995;
Ridolfo & Stevenson 2001). A relação existente entre o consumo de álcool e o
risco de perturbação da saúde por outras doenças mais graves está resumida
no quadro 4.1. Para muitas condições patológicas existe um aumento do risco
com o aumento dos níveis de consumo de álcool, sem evidência de um efeito
limiar (Rehm et al. 2003) e onde a intensidade do risco varia com o género
(Corrao et al. 1999; Corrao et al. 2004). O quadro 4.2 resume os danos
causados pelo álcool ao indivíduo que bebe.
Quadro 4.1. Riscos relativos às condições (doenças) seleccionadas onde o
álcool é o factor de risco.
Mulher
Patologias Cardiovasculares (DCV)
Hipertensão arterial
1.4
2.0
2.0
1.4
2.0
4.1
Doença Coronária
0.8
0.8
1.1
0.8
0.8
1.0
Acidente vascular cerebral isquémico
0.5
0.6
1.1
0.9
1.3
1.7
Acidente vascular cerebral hemorrágico
0.6
0.7
8.0
1.3
2.2
2.4
Arritmia Cardíaca
1.5
2.2
2.2
1.5
2.2
2.2
Patologias susceptíveis de ocorrer durante o período perinatal
Aborto Espontâneo
1.2
1.8
1.8
1.0
1.4
1.4
Peso baixo à nascença
1.0
1.4
1.4
0.9
1.4
1.4
Prematuridade
0.9
1.4
1.4
1.0
1.7
1.7
Atraso do desenvolvimento
intrauterino1
1.0
1.7
1.7
1
1
Riscos referentes ao consumo de álcool por parte da mãe durante a gestação. Fonte: Rehm et al.
(2004)
1
Quadro 4.2 Os danos causados pelo álcool no próprio consumidor
Homem
Condição
Consumo de álcool, g/dia
0 -19
20-39 40+
0-39
40-59
60+
Patologias Neuro-psiquiátricas
Epilepsia
1.3
7.2
7.5
1.2
7.5
6.8
1.3
9.5
13.0
1.3
9.1
13.0
Bem estar
social
Patologias Gastrointestinais
Cirrose hepática
Varizes esofágicas
1.3
9.5
9.5
1.3
9.5
9.5
Pancreatites Aguda e Crónica
1.3
1.8
1.8
1.3
1.8
3.2
0.9
0.9
1.1
1.0
0.6
0.7
Cancros da boca e orofaringe
1.5
2.0
5.4
1.5
1.9
5.4
Cancro esofágico
1.8
2.4
4.4
1.8
2.4
4.4
Cancro da Laringe
1.8
3.9
4.9
1.8
3.9
4.9
1.5
3.0
3.6
1.1
1.3
1.7
Patologias Endócrinas e Metabólicas
Diabetes mellitus
Neoplasias Malignas
36
Cancro do Fígado
1.5
3.0
3.6
Cancro da Mama
1.1
1.4
1.6
Outras neoplasias
1.1
1.3
1.7
Danos
intencionais
e acidentais
Resumo dos resultados
Consequências O risco de causar um qualquer tipo de dano
sociais
aumenta de forma proporcional com a quantidade
negativas
de álcool consumido, sem evidência de efeito
limiar, para as seguintes situações: envolver-se
em lutas, afectar negativamente / causar danos
na vida familiar, no casamento, desempenho
académico, nas relações profissionais, nas
relações de amizade e na vida social.
Redução do
desempenho
laboral
Elevados consumos de álcool resultam em
aumento do desemprego e absentismo.
Violência
Existe uma relação quase linear entre o consumo
de álcool e o risco de envolvimento em actos de
violência.
Beber e
conduzir
O risco de beber e conduzir aumenta quer com a
quantidade de álcool consumido, quer com a
frequência de consumos excessivos episódicos.
Existe um aumento de 38% do risco de acidentes
quando a concentração de álcool no sangue tem
um nível de 0.5g/L.
37
4. Álcool e saúde
4. Álcool e saúde
Condição
Lesões/
ferimentos
Patologias
Neuropsiquiátricas
Existe uma relação entre o uso de álcool e o risco
de ocorrência de acidentes e lesões fatais ou não
fatais. As pessoas que costumam beber pouca
quantidade de álcool, mas que periodicamente
bebem grandes quantidades de álcool estão
especialmente em risco. O álcool aumenta o risco
de frequência de urgências hospitalares numa
maneira dose-dependente, e aumenta o risco de
operações e complicações cirúrgicas.
Suicídio
Há uma relação directa entre o consumo de
álcool e o risco de suicídio ou tentativa de
suicídio, que é mais forte para a intoxicação do
que para o consumo em geral.
Ansiedade e
perturbações
do sono
Aproximadamente um em cada oito indivíduos
com uma perturbação de ansiedade também
sofre de problemas com o álcool. O álcool agrava
as perturbações do sono.
Depressão
As perturbações pelo uso de álcool são um factor
de risco para as perturbações depressivas, de
um modo dose-dependente. Geralmente as
problemáticas do consumo de álcool precedem a
depressão, e ocorre melhoria da depressão após
a abstinência do álcool.
Dependência
de álcool
38
O risco de dependência de álcool começa com os
baixos níveis de consumo e aumenta
directamente com o volume de álcool consumido
e com um padrão de consumos excessivos
episódicos.
Lesão do
sistema
nervoso
Durante um período de tempo sustido, mas de
forma dose-dependente, o álcool aumenta o
risco de lesão do sistema nervoso periférico.
Lesão
Cerebral
O consumo excessivo de álcool acelera a atrofia
cerebral, o que leva ao declínio cognitivo. Parece
existir um contínuo de lesão cerebral nos
indivíduos
com
dependência
de
álcool
prolongada.
Patologias
Gastrointestinais
Neoplasias
Doenças
Cardiovasculares
Condição
Dano
cognitivo e
demência
O consumo excessivo de álcool aumenta o risco
de deterioração cognitiva de um modo dose-dependente.
Perturbações
Aditivas
O consumo de álcool e o uso de tabaco estão
estreitamente
relacionados.
O
consumo
excessivo de tabaco está associado ao consumo
excessivo de álcool.
Esquizofrenia
O consumo de álcool de risco é mais frequente
entre pessoas com esquizofrenia. Mesmo o
consumo de níveis baixos de álcool pode piorar
os sintomas e comprometer a eficácia do
tratamento.
Cirrose
hepática
O álcool aumenta o risco de cirrose hepática de
uma maneira dependente da dose consumida.
Qualquer que seja o nível de consumo as
mulheres parecem ter mais probabilidade de
desenvolver esta doença do que os homens.
Pancreatite
O álcool aumenta o risco de desenvolvimento de
pancreatite aguda e crónica, numa maneira
dose-dependente.
Diabetes
tipo II
Apesar de doses baixas de álcool diminuirem o
risco em comparação com as pessoas que se
abstêm do consumo, doses elevadas aumentam
o risco de diabetes tipo II.
Gastrointestinal
O álcool aumenta o risco de cancro da boca,
esófago e da laringe, e em menor escala, o
cancro do estômago, cólon e recto, numa relação
linear.
Fígado
O álcool aumenta o risco de cancro do fígado
numa relação exponencial.
Mama
Existe agora forte evidência de que o álcool
aumenta o risco de cancro da mama na mulher.
Hipertensão
O álcool aumenta a pressão sanguínea, bem
como o risco de hipertensão, numa forma dose-dependente.
39
4. Álcool e saúde
4. Álcool e saúde
Condição
Acidente
vascular
cerebral
O álcool pode aumentar o risco de AVC hemorrágico e isquémico. Há uma forte relação entre
as doses ingeridas e o AVC hemorrágico. Embora
alguns estudos individuais defendam que o
consumo baixo leva a uma redução do risco de
AVC isquémico, uma revisão sistemática que
combinou vários estudos concluiu que não existe
evidência no sentido de um efeito protector
causado por baixos consumos de álcool. A
intoxicação é um importante factor de risco
tanto para o AVC isquémico, como para o
hemorrágico, sendo uma das principais causas
de AVC em adolescentes e jovens.
(AVC)
Sistema
Imunitário
40
Arritmias
cardíacas
O consumo excessivo episódico de álcool
aumenta o risco de arritmias cardíacas e de
morte coronária súbita, mesmo em indivíduos
sem antecedentes de patologia cardíaca.
Doença
coronária
Apesar de uma baixa ingestão de álcool (cerca
de 20g por dia) reduzir o risco de doenças
coronárias, o risco de doença aumenta,
tornando-se superior ao risco de um abstémio
quando o consumo excede os 80g de álcool/dia.
O álcool pode interferir com o normal
funcionamento do sistema imunitário, causando
um aumento da susceptibilidade a certas
doenças infecciosas, como a pneumonia, a
tuberculose e o VIH.
Patologias
Osteoarticulares
Parece existir uma relação dose-dependente
entre o consumo de álcool e o risco de fractura
óssea tanto nos homens como nas mulheres,
embora seja mais significativa no caso dos
homens.
Patologias
Reprodutivas
O álcool pode prejudicar a fertilidade tanto nos
homens como nas mulheres.
Mortalidade
Total
Nas pessoas jovens (mulheres com idades
inferiores a 45 anos e homens com menos de 35
anos) qualquer nível de consumo de álcool
aumenta o risco de morte de um modo dose-dependente.
Lesões Intencionais e Acidentais
Beber e Conduzir
O risco de beber álcool e conduzir aumenta quer com a quantidade de álcool
consumido quer com a frequência de episódios de consumo excessivo (Midanik
et al. 1996). A comparação das concentrações de álcool no sangue (CAS) de
condutores envolvidos em acidentes com a CAS de condutores não envolvidos
em acidentes originam curvas de risco com um aumento de 38% no risco de
causar acidentes se a CAS for de 0.5g/l, e quase cinco vezes mais se a
concentração for de 1.0g/l (Blomberg et al. 2002). Os riscos são mais elevados
no caso de acidentes graves ou fatais, para acidentes com um único veículo e
em acidentes com jovens. O uso de álcool aumenta tanto a possibilidade de dar
entrada num hospital por lesões relacionadas com a condução sob efeito do
álcool, como pela gravidade dessas mesmas lesões (Borges et al. 1998).
Lesões/ferimentos
Existe uma relação entre o consumo de álcool e o risco de acidentes e de lesões
fatais e não fatais (Cherpitel et al. 1995; Brismar & Bergman 1998; Smith et
al. 1999). Num estudo australiano, o risco de sofrer uma lesão após um
consumo superior a 60g de álcool num período de 6 horas foi dez vezes maior
para as mulheres e duas vezes maior para os homens (McLeod et al. 1999).
Estão em particular risco as pessoas que habitualmente bebem álcool a níveis
reduzidos, mas que periodicamente bebem grandes quantidades de álcool (Watt
et al. 2004). O álcool eleva o risco de recurso às urgências hospitalares de modo
dose-dependente (Cherpitel 1993; Cherpitel et al. 2003; Borges et al. 2004);
entre 20% e 80% das admissões nas urgências estão relacionadas com o álcool
(Hingson & Howland 1987). O álcool altera o curso do tratamento de doentes
com traumatismos e pode levar a complicações cirúrgicas (Smith et al. 1999)
e a uma maior probabilidade de morte (Li et al. 1994).
Suicídio
O consumo excessivo é o maior factor de risco para o suicídio e para o
comportamento suicida entre jovens e adultos (Shaffer et al. 1996, Lesage et
al. 1994, Andrews & Lesinsohn 1992; all cited in Beautrais 1998). Existe uma
relação directa entre o consumo de álcool e o risco de suicídio e tentativa de
suicídio (Figura 4.2) que é mais forte para a intoxicação do que para o consumo
em geral (Rossow 1996).
41
55 ($)GG945$)GG?
" J 4 )GG/+ 3 )GGC!$ "
#
,5?$/"5='
4. Álcool e saúde
M")GG9!$
4. Álcool e saúde
Quadro 4.2 O risco de dependência de álcool em pessoas com perturbações do
humor (dados dos EUA).
Perturbações comórbidas do estado de humor* e Abuso de Álcool
e de outras substâncias
Figure 4.2 Riscos relativos de suicídio por álcool ingerido. Fonte: Strategy Unit (2003).
1 *) M' # #$ (- (5 8 /00B!$
%
Doenças
Neuropsiquiátricas
"
Depressão
#''
Existe
consistência entre os vários estudos relativamente ao facto de os
M5)GG0+A#5$)GGC+("$)GGC+N5
pacientes
com depressão e outras perturbações de humor estarem sob maior
/00)+/00/+#/00/+(J3/00/!$%
risco
de
desenvolvimento
de dependência
de álcool
e vice-versa
(Regier
et al
' "%
%
#
1990;
Merikangas
et
al.
1998;
Swendson
et
al.
1998;
Kringlen
et
al
2001;
de
' #>#/00)+(#)GG9+("
Graaf
et
al
2002;
Petrakis
et
al
2002;
Sonne
&
Brady
2002).
Os
indivíduos
$)GGC!'
5
dependentes
de álcool demonstram um
risco duas a três vezes maior de sofrer
'
N)GG9+A#5$)GGC+
de
psicopatologia
depressiva
(Hilarski
and Wodarki 2001; Schuckit 1996;
M5$/000!$'5
Swendson
et
al.
1998),
e
existe
evidência
de um contínuoA#$)GGC!$
na magnitude da
"
'
comorbilidade como função do nível de álcool consumido (Kessler et al 1996;
Merikangas
et al. 1998; Rodgers et al. 2000).
<
))I'"
Existem
vários
mecanismos biológicos
plausíveis através dos quais a
"
/00?!?$/?$B
dependência
de
álcool
pode
causar
perturbações
depressivas (Markou et al.
'/0I
'$
1998).
Um estudo norte-americano descobriu que, num qualquer ano escolhido ao
acaso, 11% de indivíduos com depressão major eram dependentes de álcool
(Grant et al 2004), ver quadros 4.2 e 4.3. Por outro lado, 20% das pessoas
dependentes de álcool tiveram uma depressão major.
Qualquer abuso
de substância ou
dependência (%)
Dependência
de álcool (%)
Abuso de
álcool (%)
32.0
56.2
60.7
48.1
27.2
4.9
27.6
31.5
20.8
11.6
6.9
16.1
14.7
18.4
5.0
Qualquer perturbação do humor
Qualquer Doença Bipolar
Bipolar I
Bipolar II
Depressão unipolar
NOTAS: *As perturbações do estado de ânimo/humor incluem a depressão e a doença bipolar.
A doença Bipolar, ou depressão maníaca, é caracterizada por alternâncias bruscas no estado de
humor.
Bipolar I é a forma mais severa desta doença.
Bipolar II é uma forma mais leve desta doença
Depressão unipolar é a depressão sem episódios de mania.
Fonte:Epidemiologic Catchment Area study (Regler et al. 1990).
Quadro 4.3 O risco de perturbações do humor em pessoas com dependência
de álcool (dados dos EUA).
Prevalência de Doenças Psiquiátricas em Pessoas com Abuso de Álcool
e Dependência de Álcool
Abuso de Álcool
Perturbações Comórbidas
National Comorbidity Survey1
Perturbações de humor
Depressão Major
Doença Bipolar
Perturbações da Ansiedade
Perturbação de Ansiedade
Generalizada
Perturbação do Pânico
PStress pós traumático
Dependência de Álcool
Taxa anual
(%)
Odds
ratio
Taxa anual
(%)
Odds
ratio
12.3
11.3
0.3
29.1
1.1
1.1
0.7
1.7
29.2
27.9
1.9
36.9
3.6*
3.9*
6.3*
2.6*
1.4
1.3
5.6
0.4
0.5
1.5
11.6
3.9
7.7
4.6*
1.7*
2.2*
Composite
42
43
4. Álcool e saúde
4. Álcool e saúde
Epidemiologic
Catchment Area2 study
Esquizofrenia
Taxa anual
(%)
Odds
ratio
Taxa anual
(%)
Odds
ratio
9.7
1.9
24
3.8
NOTAS: * Os Odds ratio foram significativamente diferentes de 1 ao nível de significância de 5%. O
Odds ratio representa o aumento da probabilidade da presença de comorbidade psiquiátrica num indivíduo com abuso ou dependência do álcool (por exemplo, uma pessoa com dependência do álcool
tem uma probabilidade 3,6 vezes maior de ter concomitantemente uma perturbação do humor quando
comparado com uma pessoa sem dependência de álcool). A taxa anual de uma perturbação representa a percentagem de pessoas que preenchiam os critérios para essa perturbação no ano anterior
ao inquérito. A taxa vitalícia representa a percentagem de pessoas que preenchiam os critérios para
essa perturbação em qualquer momento das suas vidas.
Fonte: 1 Kessler et al.1996.;
2 Regier et al. 1990.
Apesar da depressão poder preceder o consumo excessivo de álcool ou as
perturbações do consumo de álcool, existe a possibilidade do início dos
transtornos por consumo de álcool preceder o início dos transtornos depressivos
(Merikangas et al. 1998; Kessler et al. 1996; Rehm et al. 2004). Muitas
síndromes depressivas melhoram marcadamente após dias ou semanas de
abstinência (Brown & Schuckit 1988; Dackis et al. 1986; Davidson 1995; Gibson
& Becker 1973, Penick et al. 1988; Pettinati et al. 1982; Willenbring 1986).
Dependência de Álcool
Independentemente do modo como o consumo de álcool é medido, o risco de
dependência de álcool começa com baixos níveis de consumo e aumenta
directamente quer com o volume de álcool consumido quer com o padrão de
consumo de elevadas quantidades numa só ocasião (Caetano et al. 2002). Os
dois factores que contribuem para o desenvolvimento da dependência de álcool
são o reforço psicológico e a adaptação biológica no cérebro (World Health
Organization 2004).
Alteração do sistema nervoso (neuropatia periférica)
Ao longo de um período de tempo, mas de uma forma dependente da dose
consumida, o álcool aumenta o risco de lesão do sistema nervoso periférico, as
estruturas nervosas que controlam os sentidos e o movimento, e em particular
dos membros inferiores (Monforte et al. 1995). O efeito é independente do
estado de nutrição, não sendo claro até que ponto a má nutrição agrava a lesão.
Deterioração cognitiva, demência, e lesão cerebral
O consumo de álcool tem efeitos prejudiciais imediatos e a longo prazo tanto no
cérebro como no funcionamento neuropsicológico. A relação existente entre o
consumo excessivo de álcool e a deterioração cognitiva encontra-se bem
estabelecida (Williams & Skinner 1990). As pessoas que bebem 70 a 84g de
álcool por dia durante um extenso período de tempo demonstram algumas
deficiências cognitivas; as pessoas que bebem 98 a 126g de álcool diárias
revelam défices cognitivos leves; e o consumo de 140g ou mais por dia resulta
44
em défices cognitivos moderados, semelhantes aos encontrados em pessoas
diagnosticadas com dependência de álcool (Parsons & Nixon 1998). Alguns
indícios demonstram que o consumo leve de álcool pode reduzir o risco de sofrer
de demência vascular, enquanto os efeitos na doença de Alzheimer e no
contexto cognitivo mantêm-se incertos, com alguns estudos a revelarem uma
relação (Stampfer et al. 2005) e outros não (Gunzerath et al. 2004). Num
estudo finlandês, o consumo frequente de álcool na meia-idade foi associado à
deterioração cognitiva e a efeitos nocivos sobre o cérebro na vida futura, que
eram mais acentuados quando havia uma propensão genética para a demência
(Antilla et al. 2004).
O consumo excessivo de álcool acelera a atrofia do cérebro, que leva ao declínio
cognitivo (Rourke & Loberg 1996; Oscar-Berman & Marinkovic 2003). Durante
a adolescência, o álcool pode levar a mudanças estruturais no hipocampo (uma
parte do cérebro envolvida no processo de aprendizagem) (De Bellis et al. 2000)
e prejudica permanentemente o desenvolvimento do cérebro (Spear 2002).
Parece existir um espectro de danos cerebrais nos indivíduos com uma longa
dependência de álcool, que varia de défices moderados a psicoses graves, como
a síndrome Wernicke-Korsakoff, que causam confusão, ataxia da marcha, visão
dupla e incapacidade para reter informação.
Adição à nicotina
O consumo de álcool e o uso de tabaco são comportamentos fortemente
relacionados. Logo, não só quem consome álcool tem mais probabilidades de
fumar (e vice-versa), mas também as pessoas que bebem grandes quantidades
de álcool tendem a fumar mais. Estima-se que 90% das pessoas dependentes
de álcool também fumam tabaco. De igual modo, os fumadores têm muito mais
probabilidade de consumir álcool do que os não fumadores, e os fumadores
que são dependentes da nicotina têm 2.7 vezes mais risco de se tornarem
dependentes de álcool do que os não fumadores (ver Drobes 2002). Esta é uma
das razões da relação consistente entre o álcool e o cancro do pulmão,
evidenciada em diversos estudos epidemiológicos (Bandera et al. 2001; English
et al. 1995).
Esquizofrenia
O consumo de risco é mais frequente em pessoas com um diagnóstico de
esquizofrenia (Hulse et al. 2000), mas também existe evidência de que mesmo
os níveis mais baixos de consumo de álcool podem piorar os sintomas desta
doença, bem como interferir com a efectividade de alguns medicamentos
(Castaneda et al. 1998). Além disso, foram alcançados melhores resultados
terapêuticos quando o consumo alcoólico nocivo e a esquizofrenia foram
abordados de um modo integrado (Mueser & Kavanagh 2001).
Doenças Gastrointestinais
O álcool aumenta o risco de cirrose hepática (Figure 4.3), e pancreatite aguda
e crónica (Corrao et al. 1999). Para os homens que morrem entre os 35 e 69
45
4. Álcool e saúde
4. Álcool e saúde
anos de idade, o risco de morte por cirrose aumenta de 5 por cada 100.000
pessoas sem consumo de álcool, para 41 por cada 100.000 pessoas, com um
consumo de 4 ou mais bebidas por dia (Thun et al.1997).
Relative risk (log scale)
100
Doenças Endócrinas e Metabólicas
10
1
0
10 20 30 40
50 60 70 80 90 100 110 120
grams alcohol per day
Men/Mediterranean
Women/Mediterranean
Men/other
women/other
Figure 4.3 Riscos relativos de cirrose hepática por consumo de álcool.
Fonte: Unidade estratégica (2003)
Apesar da existência de uma forte correlação entre o risco de cirrose, e o
produto entre a quantidade de álcool consumida em gramas e a frequência de
consumo, só aproximadamente 20% das pessoas com dependência de álcool
desenvolvem cirrose hepática. Alguns estudos apontam para a existência de
factores genéticos que predispõem à hepatopatia alcoólica. Assim, no que
concerne à cirrose alcoólica, a concordância entre gémeos homozigóticos
(idênticos) foi de quase 15% enquanto que entre os gémeos heterozigóticos
(não idênticos) foi de 5% (Lumeng & Crabb, 1994). O polimorfismo e/ou
mutações das enzimas metabolizadoras do álcool pode também contribuir para
o risco de hepatopatia alcoólica. Alguns estudos também revelam que o
aumento da incidência de alguns antigéneos HLA, como o B8, Bw40, B13, A2,
DR3 e DR2, estão associados com um aumento do risco de desenvolver cirrose
hepática (Lumeng & Crabb, 1994). O padrão de bebida é também importante,
uma vez que os episódios de consumo de elevadas quantidades de álcool
acarretam um risco menor quando comparado com o consumo contínuo durante
um longo período de tempo. Existe uma interacção com a hepatite C, sendo
que esta infecção aumenta não só o risco de cirrose hepática para qualquer
nível de consumo de álcool, como também a gravidade desta doença (Schiff
1997; Schiff & Ozden 2003). Existe também uma provável interacção com
congéneres do álcool alifático que derivam de bebidas espirituosas de fabrico
caseiro, o que aumenta o risco de cirrose hepática para qualquer nível de
consumo de álcool (Szucs et al. 2005). Para qualquer nível de consumo de
álcool, as mulheres têm uma probabilidade maior de desenvolver cirrose
hepática do que os homens (Mann et al. 2003).
46
Não parece existir associação entre o consumo de álcool e o risco de
desenvolvimento de úlceras gástricas e duodenais (Corrao et al. 1999). Existe
alguma evidência de que o álcool pode reduzir o risco de litíase biliar (Leitzmann
et al. 1998; see Ashley et al. 2000), embora esta relação não seja consistente
entre todos os estudos (Sahi et al. 1998, Kratzer et al. 1997). Isto contrasta com
o maior risco de desenvolver litíase biliares em doentes com cirrose.
A relação com a diabetes tipo II parece ter a forma de U, em que as doses
baixas de consumo de álcool diminuem o risco em comparação com os
abstémicos (Rimm et al. 1995, Perry et al. 1995, Stampfer et al. 1988) e
elevadas doses aumentam o risco (Wei et al. 2000; Wannamethee et al. 2003).
Nem todos os estudos mostram uma diminuição do risco com um consumo de
álcool reduzido (Hodge et al. 1993, Feskens & Kromhout 1989). O álcool parece
elevar o risco de obesidade, embora tal não se encontre em todos os estudos
(Wannamethee & Shaper 2003).
Cancros ou neoplasias
O álcool é cancerígeno e aumenta o risco dos cancros da boca, do esófago, da
laringe, do fígado e da mama e numa extensão menor, o cancro do estômago,
cólon e recto, numa relação linear, Figura 4.4 (Bagnardi et al 2001a; Bagnardi
et al 2001b). O risco anual de morte por cancros relacionados com o consumo
de álcool (boca, esófago, faringe e fígado) aumenta de 14 por cada 100.000
homens abstémicos de meia-idade para 50 por cada 100.000 homens com um
consumo de 4 ou mais bebidas (40g álcool) por dia (Thun et al. 1997).
Actualmente existe uma forte evidência de que o álcool aumenta o risco de
cancro da mama (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer
2002). O risco aos 80 anos aumenta de 88 por cada 1000 mulheres abstémicas
para 133 por cada 1000 em mulheres que bebem 6 bebidas alcoólicas por dia
(60g). É possível que o álcool aumente o risco de cancro de mama pelo aumento
dos níveis de secreção de hormonas sexuais, o que é tido como um factor de
risco para o cancro da mama.
47
C
C
M
M
Y
Y
CM
CM
MY
MY
CY CMY
CY CMY
K
K
4. Álcool e saúde
4. Álcool e saúde
*
*
*
A. Neoplasias do Aparelho Aerodigestivo Superior
%654
%654
%654
Uma análise conjunta de dados originais resultantes de nove estudos caso-controlo mostrou que as pessoas que bebem álcool têm um menor risco de
desenvolver
alguns
linfomas
hodgkin (Morton et al. 2005). A redução do
_final_1.FH10 Wed Nov
30 08:27:10
2005
Pagenão
41
risco não está relacionada com o nível de consumo de álcool, verificando-se
que os ex-consumidores de álcool apresentam um risco semelhante ao dos
indivíduos que nunca beberam álcool. Não é claro até onde estes resultados
podem ser explicados por alguns factores de confusão não identificados. Do
mesmo modo,
como foi mencionado anteriormente, existe uma relação
*
consistente entre o álcool e o cancro de pulmão (English et al. 1995), que se
acredita ser
causado pelo hábito de fumar (Bandera et al. 2001).
5
C
3%2$4
B.
Neoplasias do Aparelho Digestivo Inferior
3%2$4
3%2$4
M
Y
CM
MY
CY CMY
K
"#"#
%5#
avaliaram
55:
5
Alguns estudos
ainda se o álcool é ou não mutagénico – uma
! A$/001!$#
substância
que
induz
alterações
permanentes no modo como as células, tecidos
"'
#
e órgãos #'#$2="5
funcionam, o que pode contribuir para o desenvolvimento de cancro.
=
$'
Alguns estudos
sugerem que o álcool tem um potencial mutagénico fraco após
"5
5$)GG1!
a ocorrência
de alterações metabólicas (Obe & Anderson
1987; Greim 1998).
'
#5 3$/00)!$
Embora a importância deste facto não seja clara (Phillips & Jenkinson 2001), foi
considerada
uma proposta, todavia não concretizada, para que a Entidade
('"5=
5
Europeia %
5"
que controla as Substâncias Químicas (1999) da Comissão Europeia
5"
'
$
classifique
o etanol como um mutagéneo de categoria 2 (as substâncias que
'55"#5=
devem ser
consideradas mutagénicas
para a espécie humana) sob o sistema de
"5
5
<J)GC*+
)GGC!$5
classificação
da Directiva das Substâncias
Perigosas (67/548/EEC) (Anexo VI)
J#/00)!"
(Comissão
Europeia, 2005).
=%
=%
C.=%
Outras Neoplasias
3 )GGG!
5/
5
"5
5
!&5
(&' 9*R1?CR!
=F2! Doenças
/001!$
Cardiovasculares
Hipertensão
O álcool eleva
a pressão do sangue e aumenta o risco de hipertensão de modo
$ #
3$)GG9+$)GG*+5
dose-dependente
(Beilin et al. 1996;
Curtis et al. 1997; English et al. 1995;
$)GG1+$)GGG+N$)GG*+N#)GG9+$N#/00)!
Grobbee et al. 1999; Keil et al. 1997; Klatsky 1996; Klatsky, 2001), (Figura
,5?$1!$
4.5).
M"5
# $$'#MM!)?
M"5
# $$'#MM!)?
$MM5"'
$5$
Relação
entre o aumento do consumo de álcool e o risco (risco relativo ou RR)$$'#MM!)?
de vir a desenvolver 14 tipos
diferentes de
M"5
#
$MM5"'
$5$
!
$5$!$MM"'
$MM5"'
$5$
neoplasias.
O RR representa a força da relação
entre uma variável (neste caso o consumo de álcool) e uma
doença (neste
!
$5$!$MM"'
$5$!)$0$MM
5"'
$5$#!
$5$!$MM"'
caso5)$0'#$5
o
!
cancro). O RR de desenvolver a doença
em pessoas não expostas à variável de interesse (neste
caso os abstémios)
$5$!)$0$MM
5"'
$5$#!
$5$!)$0$MM
5"'
5)$0'#$5
é definido
como 1,0. Um RR superior a 1,0 nos indivíduos expostos à variável de interesse (neste $5$#!
caso os consumidores
'5#$'""5
5)$0'#$5
'5#$'""5
de álcool)
indica que essa variável aumenta o risco de vir
a desenvolver a doença. Quanto maior for o valor do RR, maior
'
$$
%!$3G1%
'5#$'""5
'
$$
%!$3G1%
será '+5MMG1#"MM$
o
'
risco. As curvas de risco aqui representadas foram
obtidas através do ajuste de modelos estatísticos aos dados de
$$
%!$3G1%
'+5MMG1#"MM$
vários
estudos (ou seja, uma meta-análise). As linhas com tracejado azul indicam os intervalos de 95% de confiança, isto
'+5MMG1#"MM$
1**M"'
#)?$
é, o1**M"'
#)?$
intervalo do RR que tem uma probabilidade de 95% de conter o verdadeiro RR.
(-35$/00)$
1**M"'
#)?$
(-35$/00)$
(-35$/00)$
Figura
4.4 Relação entre os níveis de consumo de álcool e o risco de 14 tipos de cancro (Bagnardi
et al. 2001).
48
Composite
1 *' M' # #$ (- (5 8 /00B!$
Figura 4.5 Riscos relativos de hipertensão por quantidade de álcool consumida. Fonte: Strategy Unit
(2003).
49
_final_1.FH10 Wed Nov 30 08:27:10 2005
4. Álcool e saúde
Page 42
C
M
Y
CM
MY
CY CMY
4. Álcool e saúde
K
Acidentes vasculares cerebrais
Sistema Imunitário
O álcool pode aumentar o risco de ocorrência dos acidentes*
vasculares cerebrais
(AVC) hemorrágico e isquémico, com uma relação dose-resposta mais forte
para o AVC hemorrágico (Corrao et al. 1999) (Figura 4.6.). Embora alguns
"
#-
#""
estudos
individuais afirmem que consumir álcool de forma “leve” pode reduzir
#55+
5#
o risco5%
5!""5
de acidentes vasculares cerebrais isquémicos (Beilin et al. 1996; Hillbom
1998;'"$##
Keil et al. 1997; Kitamura et al. 1998; Knuiman & Vu 1996; Sacco et al.
1999;"5%
5#
Thun et al. 1997; Wannamethee & Shaper 1996), uma
revisão
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'5#5
sistemática
que combinou todos os estudos não encontrou evidência clara sobre
#
#
3$)GG9+
)GGC+N
o presumível
efeito protector de um consumo
de álcool leve a moderado no
$)GG*+N
$)GGC+N
JF)GG9+($)GGG+
risco de ocorrência tanto do episódio isquémico como de qualquer outro tipo de
$)GG*+>
J()GG9!
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5
AVC (Mazzaglia
et al. 2001). O consumo excessivo episódico é um importante
''5
#5
factor#
#'#
de risco para os dois géneros de acidentes vasculares,
e é particularmente
A::5$/00)!$
importante
como causa
de AVC
adolescência
e nas
pessoas
jovens.
Até um
' #5
na
# 5
#
#
em cada
cinco AVC
em indivíduos
com menos
de
40 anos de
idadeestão
5$8)1
#
relacionados
com o álcool, com uma associação particularmente forte nos
?05%"5
adolescentes
(Hillbom & Kaste 1982).
O álcool pode interferir com o normal funcionamento de vários componentes do
sistema imunitário, o que pode conduzir à imunodeficiência, originando o
aumento da susceptibilidade a certas doenças infecciosas, tais como a
pneumonia, tuberculose e o VIH (US Department of Health and Human Services,
2000).
5 JN)GC/!$
Doenças Osteoarticulares
Parece existir uma relação dose-dependente entre o consumo de álcool e a
osteoporose, e o risco de fracturas em homens e mulheres (US Department of
Health and Human Services 2000; Preedy et al. 2001). Pensa-se que a
associação entre o consumo excessivo de álcool, o decréscimo da massa óssea
e o risco de fractura é menos prevalente nas mulheres do que nos homens
(Sampson 2002), e existe evidência de que o consumo de álcool em doses
pequenas por parte das mulheres está geralmente associado a uma massa
óssea mais elevada, em comparação com mulheres abstémicas (Turner &
Sibonga 2001).
Doenças Reprodutivas
O álcool pode ter consequências negativas no contexto reprodutivo em homens
e mulheres. O consumo de álcool afecta as glândulas endócrinas e as hormonas
envolvidas na reprodução masculina, e pode diminuir a fertilidade através da
disfunção sexual e da limitação da produção de espermatozóides (Emanuele &
Emanuele 2001). O consumo de álcool no início da adolescência pode suprimir
a secreção das hormonas sexuais específicas do sexo feminino, o que retarda
a puberdade e afecta adversamente a maturação do sistema reprodutivo (Dees
et al. 2001). Para além da puberdade, demonstrou-se que o álcool interrompe
o ciclo menstrual normal, deteriorando a fertilidade (Emanuele et al. 2002).
1*+M'#
5##$(-(58 /00B!$
Figura 4.6 Riscos relativos de AVC hemorrágico por quantidade de álcool consumido. Fonte:
Strategy
Unit (2003).
'#5#
'"
'%=5 M$)G*G+($
)GC*+>
J()GG/!$
Alterações
no ritmo cardíaco
'
O consumo
excessivo episódico aumenta o risco de arritmias cardíacas e de
5'
#5$2
)1I%B0I
morte"
%"
coronária súbita, mesmo em pessoas sem antecedentes de patologia
1I%)0I"==
cardíaca
(Robinette et al. 1979; Suhonen et al. 1987; Wannamethee & Shaper
M$)GC1!$
1992). A fibrilhação auricular surge como a forma mais comum de arritmia
induzida
quer pelo consumo excessivo de álcool sistemático, quer pelo consumo
excessivo episódico. Estima-se que a etiologia da fibrilhação auricular em 1530% "
'
dos doentes possa estar relacionada com o álcool, e que 5-10% de todos
5 5 os novos episódios de fibrilhação auricular possam ser explicados pelo excesso
de consumo de álcool (Rich et al. 1985).
50
Doenças Pré-natais
O álcool condiciona toxicidade reprodutiva. A exposição pré-natal ao álcool pode
ser associada a um padrão de défices intelectuais que se tornam evidentes mais
tarde na infância, incluindo reduções no funcionamento intelectual e nas
competências académicas, bem como défices na aprendizagem verbal, memória
espacial, raciocínio, tempo de reacção, equilíbrio, e em outras competências
cognitivas e motoras (Mattson et al. 2001; Chen et al. 2003; Koditowakko et al.
2003). Alguns défices, como os problemas com o funcionamento social,
parecem piorar quando estas crianças chegam à adolescência e idade adulta,
conduzindo possivelmente a um aumento da taxa de perturbações psiquiátricas
(Jacobson & Jacobson 2002). Embora estes défices sejam muito graves e
tenham sido solidamente documentados em crianças com a Síndrome Alcoólico
Fetal (SAF), as crianças expostas no período pré-natal a baixos níveis de álcool
também podem manifestar problemas semelhantes (Gunzerath et al. 2004) de
51
_final_1.FH10 Wed Nov 30 08:27:10 2005
4. Álcool e saúde
Page 44
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CY CMY
4. Álcool e saúde
K
forma dose-dependente (Sood et al. 2001). Existe evidência de que o álcool,
mesmo quando consumido em quantidade reduzida, particularmente durante o
primeiro trimestre de gravidez, pode aumentar o risco de aborto
espontâneo,
*
baixo peso à nascença, prematuridade e atraso no desenvolvimento intra-uterino (Abel 1997; Bradley et al. 1998; Windham et al. 1997; Albertsen et al.
#5
A/00)+
2004; Rehm et al. 2004). Existe também evidência de que o consumo de álcool
:$/00?!$
possa reduzir a produção de leite materno (Mennella 2001; Gunzerath et al.
2004).
?$B$&#[
"# :
4.3. O álcool reduz o risco de doenças cardíacas?
$/00?!$<'5.'
". $/000!$'"5.
O álcool, em doses reduzidas, diminui o risco de doença coronária (Gunzerath
#C0I
et al. 2004). No entanto, este efeito protector quando analisado em estudos de
'%#/05
"#!,5?$*$
grande qualidade, ficou aquém do encontrado em estudos de qualidade inferior
A#'#'
(Corrao et al. 2000). Uma revisão de estudos de elevada qualidade
$3"# '
""
metodológica mostrou uma redução de 20% no risco de doença coronária
#!##=5
quando o consumo é de 20g diários (duas bebidas) (Figura 4.7.) Grande parte
'C05$
da redução do risco ocorreu com o consumo de uma única bebida alcoólica a
cada dois dias. Quando o consumo excedeu as duas bebidas diárias observou-se um aumento do risco de doença coronária, sendo que a partir de 80g de
álcool por dia o risco é superior ao de um abstémio.
O efeito protector é maior nos enfartes do miocárdio não fatais do que nos
fatais, nos homens do que nas mulheres, e nos participantes em estudos
efectuados nos países mediterrânicos. O efeito do álcool na redução do risco é
apenas relevante nos indivíduos de meia-idade e em pessoas idosas, que
apresentam maior risco de sofrer de doenças cardíacas. Todos os benefícios do
álcool para o consumidor individual estão resumidos no Quadro 4.3.
Enquanto as doses baixas de álcool podem proteger contra as cardiopatias, as
doses elevadas aumentam o risco, e os consumos excessivos esporádicos
podem precipitar episódios de arritmia cardíaca, isquemia do miocárdio ou
enfarte e morte coronária (Trevisan et al. 2001a; Trevisan et al. 2001b; Murray
et al. 2002; Gmel et al. 2003 Britton & Marmot 2004; Trevisan et al. 2004).
Quadro 4.3 Benefícios do álcool para a saúde do consumidor
Condição
Bem-estar
Social
Doenças
Neuropsiquiátricas
Figura 4.7 Funções (e respectivos intervalos de confiança de 95%) que descrevem a relação dose-resposta entre o consumo de álcool e o risco relativo de sofrer de doença coronária, obtidas através
da análise de todos os 51 estudos incluídos, e os 28 estudos coorte seleccionados aos quais foi
atribuída uma pontuação de elevada qualidade. A figura mostra os modelos ajustados (com os erros
padrão entre parêntesis) e três níveis críticos de exposição (ponto nadir, dose máxima mostrando
evidência de efeito protector, e dose mínima mostrando evidência estatística de efeito nocivo)
Reproduzido de: Corrao et al. (2000).
1 *( , 5 G1I '! 5
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M
-$ /000!$
52
Sensações e
Experiências
Positivas
Encontradas em estudos populacionais.
Influenciadas pela cultura, pelo contexto em que
o consumo de álcool acontece, e pelas expectativas das pessoas acerca dos efeitos do
álcool.
Saúde
subjectiva
O consumo reduzido de vinho, mas não de cerveja ou bebidas espirituosas, é associado a uma
percepção pessoal de boa saúde, quando se
compara com pessoas abstinentes ou com
consumidores de grandes quantidades de álcool.
Existe uma incerteza relativamente à medida em
que estes resultados se devem apenas ao
consumo de álcool e não a outros factores
diferentes.
Funcionamento
Cognitivo
e Demência
O consumo leve de álcool pode reduzir o risco
de demência de etiologia vascular, enquanto os
efeitos sobre a doença de Alzheimer e na
cognição mantêm-se incertos, com alguns
estudos a demonstrarem um efeito benéfico e
outros não.
Doenças
Litíase
Gastroinbiliar
testinais,
endócrinas
e metabólicas
Existe evidência que sugere que o álcool pode
reduzir o risco de desenvolvimento de litíase
biliar, muito embora tal aspecto não seja
corroborado em todos os estudos realizados.
53
4. Álcool e saúde
4. Álcool e saúde
Condição
Doenças
Cardiovasculares
54
Diabetes
Tipo 2
A relação do álcool com a diabetes tipo 2 parece
ter a forma de um U, onde a ingestão de
pequenas quantidades de álcool diminui o risco
desta doença, comparando com abstémicos. O
padrão de consumo oposto, com grandes
quantidades de álcool, associa-se ao aumento
do risco. No entanto é de realçar que nem todos
os estudos existentes encontraram este efeito
protector correspondente ao consumo de baixas
doses de álcool.
Acidente
vascular
cerebral
isquémico
Muitos estudos individuais demonstram que o
consumo reduzido de álcool reduz o risco de
acidentes isquémicos, embora uma revisão
sistemática, que combinou todos os estudos
deste tipo, tenha revelado que não existe uma
evidência clara para este efeito protector.
Doença
coronária
(DC)
Uma meta-análise de 51 estudos e de 28
estudos coorte de grande qualidade, mostrou
uma diminuição de 20% do risco de desenvolver
uma DC para um consumo de 20g/dia de álcool.
Em estudos de maior qualidade a dimensão da
redução do risco é menor e ocorre em níveis
baixos de consumo de álcool. Apesar de a
relação entre o consumo de álcool e o risco de
DC ser biologicamente plausível, existe a
preocupação de que o efeito, ou parte dele,
possa ser explicado por problemas de
quantificação do álcool e por factores de
confundimento que não tenham sido devidamente controlados em todos os estudos.
Doenças
Ortopédicas
Existe evidência de que as mulheres que
consomem álcool em pequenas quantidades têm
uma maior massa óssea do que as mulheres
abstémicas.
Mortalidade
Total
Em pessoas mais velhas, comparado com
pessoas que não bebem, o consumo de
quantidades reduzidas de álcool reduz o risco de
mortalidade global. O nível de consumo de álcool
com menor risco para a mortalidade total é de 4
g /dia para as mulheres maiores de 65 anos, e
de 11g por dia para homens também com 65 ou
mais anos de idade.
A relação existente entre o consumo de álcool e o risco de doença coronária é
biologicamente plausível e independente do tipo de bebida alcoólica que se
consuma (Mukamal et al 2003). O consumo de álcool eleva os níveis de
lipoproteína de alta densidade (HDL) (Klatsky, 1999). A HDL remove os
depósitos de colesterol dos vasos sanguíneos, associando-se portanto à
diminuição do risco de morte por doença coronária. A ingestão moderada de
álcool tem um efeito favorável sobre a coagulação, reduzindo o risco de doença
coronária (McKenzie & Eisenberg 1996; Reeder et al. 1996; Gorinstein et al.
2003; Imhof & Koenig 2003). O impacto do álcool nos mecanismos de
coagulação é provavelmente imediato e, uma vez que a modificação lipídica nos
grupos de idades mais avançadas produz benefícios significativos, o impacto
mediado pela elevação do colesterol HDL pode, provavelmente, ser alcançado
pelo consumo de álcool nos indivíduos de meia-idade e nos idosos.
As alterações bioquímicas que parecem reduzir o risco de doenças cardíacas
são produto tanto da cerveja, como do vinho, como das bebidas espirituosas,
e são devidas quer aos polifenóis quer ao etanol (Gorinstein & Trakhtenberg
2003). Embora o vinho tinto tenha maior quantidade de polifenóis, as mudanças
bioquímicas não resultam do sumo de uva ou do vinho ao qual tenha sido
removido o conteúdo alcoólico (Sierksma 2003). Em contraste com estas
alterações bioquímicas, existe evidência de que o consumo de álcool, de forma
dose-dependente, e o consumo excessivo episódico, aumentam o risco de
calcificação das artérias coronárias nos jovens adultos (Pletcher et al. 2005), um
marcador de aterosclerose preditivo de doença coronária (Pletcher et al. 2004).
Apesar da relação entre baixos níveis de consumo de álcool e a redução do risco
de doença coronária estar patente em diversos estudos, tal não se verifica em
todos. Um estudo com um grupo de trabalhadores escoceses do sexo masculino
com mais de 21 anos, mostrou que entre homens abstémicos não existia um
risco elevado para doença coronária quando comparados com consumidores
leves a moderados (Hart et al. 1999). Outros estudos populacionais nos quais
era esperado que os indivíduos inquiridos tivessem reduzido os níveis de
consumo de álcool devido a problemas de saúde, não foram encontradas
diferenças nas taxas de mortalidade entre os consumidores de baixos níveis e
os abstémicos (Fillmore et al. 1998a, Fillmore et al. 1998b; Leino et al. 1998).
Alguns estudos ingleses e norte-americanos descobriram que, comparativamente aos abstémicos, os consumidores de níveis reduzidos de álcool
tinham em geral estilos de vida mais saudáveis em termos de dieta, actividade
física e hábito de não fumar (Wannamathee & Shaper 1999; Barefoot et al.
2002), bem como rendimentos mais elevados (Hamilton & Hamilton 1997;
Zarkin et al. 1998). Tem sido sugerido que isto poderia explicar o aumento
aparente do risco de doenças cardíacas em abstémicos, quando comparado com
consumidores de baixos níveis de álcool. Apesar de não serem mencionados
num estudo finlandês (Poikolainen et al. 2005), são exemplos de factores mais
55
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4. Álcool e saúde
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# "CI1?I??I
#'!$
4. Álcool e saúde
comummente associados ao não consumo de álcool o ter idade mais avançada
e não ser caucasiano, ser viúvo ou nunca ter sido casado, ter um nível inferior
de educação e de rendimento, ter falta de acesso aos cuidados de saúde e aos
serviços de prevenção em saúde, sofrer de doenças comórbidas como a diabetes
e a hipertensão, ter baixos níveis de bem-estar psicológico, ter maior
probabilidade de necessitar de equipamento médico, ter um pior estado de
saúde geral, e apresentar um risco elevado de doenças cardiovasculares (Naimi
et al. 2005). No caso dos factores com múltiplas categorias de risco, verificou-se uma relação gradual entre o aumento dos níveis de risco e um aumento da
probabilidade de ser abstémico.
Figura 4.8. Risco relativo de doença coronária grave (morte coronária e enfarte do miocárdio não
1
*. M'
e
&!
fatal), acidente
vascular:
cerebral,
mortalidade
de qualquer
causa pela
ingestão
de álcool,
entre
!#
#
53
os homens do British Regional Heart Study que originalmente não sofriam de doenças coronárias,
M5(
5:
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)G*CR)GC0
e aos que foi feito um seguimento desde 1978/ 1980 até 1998/2000. Os círculos negros e a linha
)GGCR/000$##'
contínua correspondem aos níveis de ingestão de álcool na baseline, e os círculos brancos e a linha
"@@;;#':
descontínua correspondem aos níveis habituais de ingestão de álcool obtidos depois do ajustamento
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para a variação individual de ingestão de álcool. A dimensão de cada símbolo do traçado indica a
"
$'
quantidade de informação estatística sobre a qual se baseou cada cálculo. As linhas verticais
"G1I'#$(-
$/001$
mostram intervalos de confiança de 95% para os riscos absolutos. Fonte: Emberson et al. 2005.
Um estudo australiano demonstrou que as pessoas abstémicas possuem uma
série de características conhecidas por estarem associadas com a ansiedade,
depressão, e com outros aspectos relacionados com pior saúde, como uma
educação pobre, situação laboral precária, situação económica desfavorável,
suporte social insuficiente e acontecimentos de vida recentes stressantes, bem
como um maior risco de depressão. Todos estes aspectos podiam explicar a
existência um risco superior da existência de doenças cardíacas entre os
abstémicos em comparação com os indivíduos que apresentam reduzidos níveis
de consumo de álcool (Rodgers et al. 2000; Greenfield et al. 2002).
**
"
4.4. O consumo de álcool está livre de risco?
5
'
"$
A relação entre o consumo de álcool e a morte depende tanto da distribuição
55
'
das causas de morte entre a população estudada, como do"
nível e dos padrões
!
"
de consumo de álcool entre a população. Nas idades mais jovens predominam
as mortes por acidentes de viação e violência (que aumentam com o consumo
de álcool), enquanto as mortes por doença cardíaca (que diminuem com o
consumo de álcool) são raras. O reverso desta situação ocorre na população
com mais idade. Em qualquer nível de consumo, as pessoas que consomem
quantidades elevadas de álcool numa só ocasião encontram-se sob um maior
risco (Tolstrup et al. 2004).
Um estudo americano revelou que enquanto o consumo de álcool reduz o risco
de se sofrer de doença coronária em caucasianos do sexo masculino, o mesmo
comportamento aumenta o risco nos indivíduos de raça negra, o que sugere
que o efeito cardioprotector pode ser explicado por factores de confundimento
relacionados com os estilos de vida dos consumidores de álcool (Fuchs et al.
2004).
O British Regional Heart Study confirmou que, uma vez que o consumo de álcool
tende a diminuir com a idade, os estudos epidemiológicos baseados em
medições na baseline levam a subestimar o risco (Emberson et al. 2005).
Enquanto que a ingestão de álcool na baseline mostra uma relação em forma
de U com as doenças cardiovasculares e com a mortalidade por qualquer causa,
na qual os consumidores de baixos níveis de álcool têm os menores níveis de
risco, e os indivíduos abstémicos e consumidores excessivos de forma
semelhante estão sob os riscos mais elevados, verificou-se que a natureza
destas relações altera-se depois do ajustamento para a média de ingestão
durante os vinte anos de duração do estudo; os riscos associados ao não
consumo de álcool diminuiram e os riscos associados aos consumos moderados
e excessivos aumentaram (Figura 4.8). Os consumidores excessivos habituais,
em comparação com os consumidores episódicos, apresentaram um aumento
de 74% no risco de poder sofrer um episódio coronário grave, um aumento de
133% no risco de ter um acidente cerebrovascular, e um aumento de 127% no
risco de mortalidade de qualquer tipo (estas estimativas eram 8%, 54%, e 44%
antes do ajustamento para a variação de ingestão).
56
#8
Composite
Deste modo, existe uma relação linear positiva entre o consumo de álcool e o
risco de morte em populações ou grupos com taxas baixas de doença coronária
(onde se incluem os jovens). Por outro lado, existe uma relação em forma de
J, ou nas populações mais velhas, em forma de U, entre o consumo de álcool e
o risco de morte em populações com taxas elevadas de doença coronária. A
idade exacta em que a relação passa de linear para a forma de J ou U, depende
da distribuição das causas de morte, não obstante, nos países europeus tal
ocorre entre os 50 e os 60 anos de idade (Rehm & Sempos 1995).
O nível individual de consumo de álcool associado ao baixo risco de morte, tal
como para a doença coronária, varia de país para país. Consequentemente os
estudos de países do sul da Europa e da Europa central, que apresentaram
maiores níveis de consumo, pelo menos até recentemente, demonstraram que
o nível de consumo associado às menores taxas de morte é mais elevado que
57
=5"5
8
5
1090 M
J(
)GG1!$
4. Álcool e saúde
4. Álcool e saúde
" ' '
"#'
%%$
"5
nos
outros países (Farchi et al. 1992; Brenner et al. 1997; Keil et al. 1997;
''
"
Renaud
et al. 1998).
"5
,$)GG/+3$)GG*+N
$)GG*+M$)GGC!$
No Reino Unido estima-se que o nível de consumo de álcool com menor risco
de28N5
'
morte para as mulheres com idades abaixo dos 45 anos é igual a zero, 3g
""#"
:5?1B5
por
dia em idades que variam entre os 45 e 64 anos, e 4g por dia para idades
5?19??5591',5?$G$
iguais
ou superiores a 65 anos, Figura 4.9.
Figura
4.9 Nível de álcool consumido com menor risco de morte. Fonte: White et al. 2002.
1*C4'
""#$
(->$/00/$
Para os homens com idades inferiores a 35 anos o nível recomendado é igual a
,
':5B1/$155B1%??
zero.
Já para os homens com idades compreendias entre 35-44 anos a
G55?19?))5591
quantidade
diária situa-se nas 2,5g. No caso dos homens com idades superiores
'$''#"5
a 45
anos e menores ou iguais a 64 anos a quantidade de álcool é igual a 9g
>$/00/!$,
5B19G
por
dia. Por último,
para os homens com 65 ou mais anos a quantidade com
#
))9*)00000)05
menor risco de morte é de 11g de álcool diárias. Para lá destes níveis, o risco
de)?B))0000090
5$,"
#
morte aumenta com o aumento do consumo de álcool (White et al. 2002).
Para os indivíduos do sexo masculino falecidos entre os 35 e os 69 anos, o risco
de morte cresce de 1167 por 100.000 com um consumo de 10g de álcool por
dia, para 1431 por 100.000 com um consumo de 60 ou mais gramas de álcool
diários. Para as mulheres, o risco aumenta de 666 por 100.000 com um
consumo de 10 g de álcool por dia, para 828 por 100.000 com 60 ou mais
gramas por dia (Thun et al. 1997).
Composite
O impacto do álcool na saúde ao longo da vida de um indivíduo está resumido
no quadro 4.4.
4.5 Quem está mais em risco de sofrer de doenças relacionadas com
o consumo de álcool?
Influências Genéticas
O património genético influencia o risco de desenvolvimento de problemas
associados ao consumo de álcool. Os estudos clássicos com gémeos comparam
as semelhanças para uma determinada característica entre gémeos
monozigóticos (MZ, gémeos idênticos) e gémeos dizigóticos (DZ, fraternos), de
modo a determinar a importância da influência genética, ou hereditabilidade
dessa característica. A hereditabilidade pode ser calculada uma vez que os
gémeos MZ são geneticamente idênticos, enquanto os gémeos DZ partilham
apenas metade dos seus genes. O método fundamenta-se na assunção da
semelhança do ambiente, que afirma que a semelhança do meio de ambos os
indivíduos de um par de gémeos MZ, é igual à semelhança do meio ambiente
de ambos os membros de um par de gémeos DZ, embora haja uma clara
interacção entre os genes e o meio (Heath & Nelson 2002).
Muito embora os estudos de gémeos não identifiquem especificamente os genes
responsáveis pela característica de interesse, este tipo de investigação acabou
por proporcionar informações importantes sobre o impacto genético dessas
características (as propriedades mais gerais do padrão hereditário, como por
exemplo, se os genes actuam independentemente, ou em conjunto, na
manifestação dessas características), quais os aspectos da característica mais
herdados, se os mesmos genes influenciam ambos os sexos e se características
distintas partilham os mesmos factores genéticos. Quando se aumenta a
informação sobre gémeos com dados de outros membros das famílias, o estudo
é denominado estudo de gémeos e das suas famílias, e pode proporcionar
informação mais precisa sobre se os pais transmitem um dado comportamento
aos seus descendentes por via genética ou através de algum aspecto do
ambiente familiar (transmissão cultural). Quando são colhidos dados detalhados
sobre o meio, os estudos de gémeos e os de gémeos e famílias podem facultar
informação acerca da forma como os factores do meio interagem com a
predisposição genética na manifestação de uma doença.
Alguns estudos de famílias e gémeos sugerem que a proporção de hereditariedade da dependência de álcool situa-se entre 50% e 60% (Cook & Gurling
2001; Dick & Forud 2002; US Department of Health and Human Services 2000).
A literatura actual foca mais a dependência de álcool, mas existem evidências
de que a hereditariedade no consumo intenso ou problemático de álcool vai
para além dos casos diagnosticáveis de dependência alcoólica.
As análises feitas a 987 pessoas pertencentes a 105 famílias da amostra inicial
do Collaborative Study on the Genetics of Alcoholism (COGA), um estudo
familiar com uma amostra grande, desenhado para identificar os genes que
58
59
4. Álcool e saúde
4. Álcool e saúde
afectam o risco de dependência de álcool e as características e comportamentos
relacionados, mostrou a existência de regiões em três cromossomas que
continham genes ligados ao aumento do risco de dependência do álcool (Reich
et al. 1998). A evidência desta ligação ficou demonstrada de forma sólida para
as regiões dos cromossomas 1 e 7, e de forma mais modesta para a região do
cromossoma 2. A amostra de replicação, que contou com 1295 pessoas de 157
famílias, confirmou os resultados anteriores ainda que com menor significância
estatística (Foroud et al. 2000).
Pré-natal Infância
Doenças
Cardiovasculares
Jovens adultos
Meia idade
Idosos
Hipertensão, AVC e irregularidades no ritmo
cardíaco podem afectar todas as idades
adultas.
O consumo excessivo episódico é um
importante factor de risco para os
AVCs nos jovens adultos.
A doença coronária é
rara em jovens adultos.
Quadro 4.4 Álcool e Saúde ao longo da vida
Pré-natal Infância
Consequências
Sociais
Jovens adultos
Meia idade
O prazer resultante do consumo de álcool
ocorre entre as pessoas que bebem álcool.
As consequências sociais negativas afectam todas as idades.
Os jovens adultos são os perpetradores comuns e estão em particular
risco.
Lesões
As lesões intencionais e não intencionais afectam todas as idades.
Os jovens adultos geralmente são os
perpetradores de lesões intencionais e
estão em particular risco em relação
às lesões acidentais e intencionais.
Doenças
Neuropsiquiátricas
As consequências das doenças neuropsiquiátricas afectam todas as
idades.
Embora a dependência de álcool
afecte todas as idades, os jovens
adultos estão sob maior risco.
As pessoas de meia-idade e mais velhas
estão sob maior risco
de lesão cerebral e
deterioração cognitiva.
Doenças
Gastrointestinais
Cancro
60
O reduzido risco de
doenças coronárias torna-se mais importante
em pessoas de meia-idade e adultos mais
velhos.
Idosos
Embora a cirrose hepática seja mais comum na
2.ª fase da idade adulta e na velhice, os jovens
adultos também estão em risco.
É mais provável a
ocorrência de cancros
na meia idade e na
velhice.
Condições
Pré-natais
As consequências do dano relacionadas com o consumo de álcool
durante o período pré-natal estendem-se ao longo de toda a vida.
Uma variante dos genes ADH2 e ADH3 protegem substancialmente (embora
não completamente) os seus portadores do possível desenvolvimento de uma
dependência de álcool, por torná-los desconfortáveis ou doentes após a ingestão
de álcool (Reich et al. 1998). Os genes codificam o aldeído-desidrogenase, uma
das duas enzimas hepáticas chave envolvidas no metabolismo do álcool até ao
seu produto final, o acetato. As análises de não dependência do álcool
efectuadas a pares de irmãos da amostra inicial do COGA mostraram evidência
da existência de uma região de protecção no cromossoma 4, na vizinhança dos
genes do álcool-desidrogenase (Williams et al 1999; Edenberg 2000; Saccone
et al. 2000).
Outros Factores de Risco
Em qualquer nível de consumo de álcool, as mulheres parecem estar, em relação
aos homens, sob maior risco de desenvolver danos crónicos causados pelo
álcool, que varia em intensidade de acordo com o tipo de doença. Isto deve-se
provavelmente ao facto de as mulheres terem uma menor quantidade de água
por massa corporal em comparação com os homens (Swift 2003). Logo, quando
uma mulher e um homem com a mesma idade e peso aproximado consomem
a mesma quantidade de álcool, a concentração de álcool será superior nas
mulheres, porque o álcool é dissolvido numa menor quantidade de água
corporal.
61
*
"'
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4. Álcool e saúde
A(/00?!$
4. Álcool e saúde
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58
4.6. Quão importante é o álcool como causa de doença?
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O#
estudo da Carga Global da Doença da OMS estima a contribuição que os
'
diferentes
factores de risco têm ao nível do desenvolvimento de doenças e
5%
M
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morte
prematura, tais como o álcool e o tabaco,
e diferentes doenças e
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perturbações, tais como a diabetes ou a dependência de álcool (Rehm
et al
%
$3
2004). As doenças e a morte prematura são medidas pelos anos de vida
&
#
ajustados
à incapacidade (DALY), que mede a doença ou morte prematura num
#5%
ano.
Este estudo revelou que o álcool é o terceiro factor de risco mais
8
importante,
logo $/001!,5?$)0$
"
a seguir ao tabaco e à tensão arterial, de doença e morte
%'$
prematura na União Europeia (Anderson et al. 2005), Figura 4.10. Estes
!"
resultados
já têm em conta
os benefícios associados ao consumo de álcool. As
#%
doenças relacionadas com o álcool foram o quarto grupo de doença mais
$2"
5
importante
na população europeia, a seguir à doença cardíaca, depressão e
5$
AVC.
O álcool é mais importante do que a doença pulmonar obstrutiva crónica
e do que o cancro do pulmão.
Os estudos e a informação provenientes de diversos países demonstram de
maneira consistente que a mortalidade relacionada com o álcool é maior entre
adultos pertencentes a níveis sócio-económicos mais baixos (Romelsjo &
Lundberg, 1996; Leclerc et al. 1990; Lundberg & Osterberg, 1990; Makela et
al. 1997; Makela 1999; Loxely et al. 2004). Este facto deve-se principalmente
à maior quantidade de álcool consumido em níveis de risco e ao maior número
de intoxicações nestes grupos com menores rendimentos, tendo-se observado
uma relação consistente entre o consumo de álcool e a mortalidade a nível
individual ao longo dos diferentes níveis de educação (Schnohr 2004). Existe
também uma interacção entre o consumo de álcool e a pobreza em termos de
crimes violentos como o homicídio. As incidências são mais elevadas quando
estes dois factores de risco são combinados, maiores do que as esperadas pela
simples soma de ambos os factores de risco individuais (Parker, 1993). Em
Inglaterra, nos homens entre 25 a 69 anos de idade, verificou-se que os
pertencentes à categoria inferior do nível sócio-económico (mão de obra não
qualificada), tinham um risco de mortalidade relacionada com o álcool 15 vezes
maior do que os profissionais de categorias mais altas (Harrison & Gardiner,
1999). Na Suécia, o consumo de álcool explica até 30% do diferencial de
mortalidade por grupo sócio-económico em homens de meia idade (Hemström,
2001).
As crianças têm mais vulnerabilidade ao álcool do que os adultos já que são
fisicamente menores e não têm experiência com a bebida nem com os seus
efeitos. Não têm também um contexto ou ponto de referência para avaliar ou
regular o seu consumo alcoólico, e ainda não desenvolveram tolerância ao
álcool. A partir do meio da adolescência e até ao início da idade adulta existem
grandes aumentos na quantidade e frequência do consumo e dos problemas
relacionados com o álcool (Wells et al. 2004; Bonomo et al. 2004). Todos
aqueles que têm consumos excessivos durante a segunda fase da adolescência,
tendem, no início da idade adulta, a revelar mais consumos excessivos,
dependência de álcool, e danos relacionados com o consumo, incluindo
perturbações psiquiátricas, nível educacional mais baixo, e maior risco de
cometer delitos (Jefferis et al. 2005). O comportamento de consumo de álcool
entre adolescentes e jovens adultos está associado a lesões e mortes por
acidentes de viação, ao suicídio e depressão, ao absentismo escolar e à
diminuição do desempenho académico. Também se encontra relacionado com
a perda de memória, perda transitória de consciência, lutas, dano de
propriedade, crítica entre pares e perda de amizades, violações, relações
sexuais desprotegidas que colocam as pessoas em risco face a doenças
sexualmente transmissíveis, VIH e gravidez não programada (Williams & Knox
1987).
Todavia, o maior determinante do uso nocivo do álcool e das doenças ligadas
ao álcool é o padrão de comportamento populacional (Rose 1992). Existe uma
relação entre o consumo global de álcool per capita e a proporção de
consumidores de álcool em excesso numa população (Skog 1991; Lemmens
2001; Academy of Medical Sciences 2004).
62
Figura 4.10 Anos de vida ajustados à incapacidade por factores de risco seleccionados, Europa.
Fonte: Anderson et al. 2005.
1*&,&#$(-$
/001$
Em geral, as lesões e os ferimentos representam a maior proporção das doenças
devidas ao álcool, com 40% no total, e em que as lesões não intencionais são
muito mais importantes que as intencionais (Figuras 4.11). A segunda maior
categoria é a das doenças e perturbações neuropsiquiátricas, com 38%. As
outras doenças não transmissíveis relacionadas com o álcool (como por exemplo
a cirrose hepática), as neoplasias e as doenças cardiovasculares representam,
cada uma, 7 a 8% do total.
Composite
63
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"BCI$<%%
$5$'!'*I
CI$
4. Álcool e saúde
4. Álcool e saúde
As intervenções realizadas nos cuidados de saúde para tratar o consumo de
álcool de risco e nocivo, reduzem o consumo de álcool, os problemas
relacionados (Moyer et al. 2002), bem como a mortalidade a ela associada
(Cuijpers et al. 2004). O estudo comunitário de Malmo, realizado nos anos 70,
demonstrou que a intervenção breve para indivíduos com consumos elevados
resultou em metade das mortes que se registaram no grupo de controlo sem a
intervenção no follow-up aos seis anos (Kristenson et al. 1983).
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Existem
decorrentes da redução ou abstinência do consumo de álcool.
*( benefícios
8
Parte dos danos causados pelo álcool são imediatamente reversíveis; todos os
riscos
agudos associados podem ser completamente revertidos se o álcool for
55
$
removido.
As pessoas jovens que cessam o consumo na transição para a idade
'+#
adulta
reduzem
o risco de danos relacionados com o álcool (Toumbourow et al.
'
'$X5""
2004).
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64
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As doenças crónicas frequentemente dependem da exposição ao álcool ao longo
da
vida. Consequentemente, a suspensão do consumo
de
álcool
geralmente
=
# reduz
mas
não
elimina
completamente
o
risco
de
desenvolver
uma
dessas
'$<
doenças.
Por
outro
lado,
existem
indicações
de
que
a
redução
do
consumo
de
álcool
nas
populações
está
associada
a
uma
rápida
diminuição
das
doenças
"
crónicas,
tal como 4
)G9?!$,=
"
a morte por cirrose hepática (Ledermann 1964). Por exemplo,
'
as análises de séries temporais mostraram que as diminuições no consumo per
capita estavam associadas a consideráveis reduções nas mortes por cirrose
hepática (Ramstedt 2001; Skog 1980; and especially Cook & Tauchen 1982).
Um outro exemplo de uma condição crónica com remissão rápida e, por vezes,
imediata, é a depressão. Muitos estudos demonstraram que grande parte das
síndromes depressivas melhoram significativamente em dias a semanas de
abstinência (Brown and Schuckit 1988; Dackis et al. 1986; Davidson 1995;
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5. Identificação do uso de álcool
de risco e nocivo
Resumo da evidência da Identificação do uso de álcool
de risco e nocivo
1. O uso de álcool de risco e nocivo deve ser identificado?
Uma vez que o álcool está implicado numa enorme variedade de
problemas de saúde físicos e mentais de uma forma dependente da
dose, existe a oportunidade de os clínicos dos cuidados de saúde
primários identificarem todos os pacientes adultos com consumos de
álcool de risco e nocivo. Muitos estudos mostraram que a maioria dos
doentes com consumos de risco e nocivo não são do conhecimento do
seu médico assistente.
2. Em que grupos de pacientes deve ser identificado o consumo de
risco e nocivo de álcool?
Uma abordagem verdadeiramente preventiva só pode ser conseguida
se todos os adultos forem rastreados relativamente ao consumo de
álcool de risco e nocivo, incluindo os padrões de consumo episódico ou
esporádico excessivo. Se tal abordagem não for viável, limitar o rastreio
aos grupos de maior risco ou a algumas situações específicas pode ser
uma alternativa viável. Tais grupos podem incluir homens jovens até à
meia-idade e situações clínicas especiais (e.g. por hipertensão).
3. Quais são as melhores questões ou instrumentos para identificar
o consumo de álcool de risco ou nocivo?
As questões mais simples a utilizar são aquelas que interrogam sobre o
consumo de álcool. As primeiras três questões do Teste de Identificação
das Perturbações do Uso de Álcool (Alcohol Use Disorders Identification
Test) da OMS, que foram desenhadas para identificar o consumo de
álcool de risco e nocivo no contexto dos cuidados primários, foram bem
testadas e validadas. A primeira questão interroga sobre a frequência de
consumo de bebidas alcoólicas; a segunda sobre a quantidade média de
álcool consumida num dia típico; e a terceira, acerca da frequência de
consumos episódicos ou esporádicos excessivos.
4. Como devem ser administradas as questões ou instrumentos de
rastreio?
A identificação do consumo de álcool de risco e consumo nocivo funciona
melhor quando é incorporada dentro da prática clínica de rotina, por
exemplo, colocar as perguntas de forma sistemática a todos os novos
pacientes quando se registam, a todos os pacientes que acedem aos
cuidados de saúde primários para consultas de rotina ou a todos os
84
85
5. Identificação do uso de álcool de risco e nocivo
homens com idades compreendidas entre os 18 e os 44 anos que vão
aos serviços de saúde para uma consulta. Não existe evidência
disponível que sugira que uma identificação sistemática do consumo de
álcool de risco e nocivo conduza a efeitos adversos, como o desconforto
ou a insatisfação entre os pacientes.
5. Os testes bioquímicos são úteis para o rastreio?
Os testes bioquímicos para as perturbações do consumo de álcool tais
como os enzimas hepáticos (ex. a gama glutamil transferase (GGT) e as
aminotransferases), a transferina deficiente em hidratos de carbono
(TDC) e o volume globular médio, não são tão úteis para o rastreio
porque os resultados elevados têm fraca sensibilidade, ao identificar
apenas uma pequena proporção de pacientes com consumo de álcool
de risco ou nocivo.
Recomendações
1. A identificação do consumo de álcool de risco, nocivo e episódico
excessivo deve ser facultada a todos os pacientes adultos nos serviços de
cuidados de saúde primários.
2. A utilização das três primeiras questões do AUDIT é um dos métodos
mais apropriados para identificar ou detectar o consumo de álcool de
risco e nocivo. Deve ser oferecida uma intervenção breve aos indivíduos
do sexo masculino que têm 5 ou mais pontos no AUDIT-C, ou cujo
consumo é de 280g de álcool ou mais por semana, e também a mulheres
que registem 4 ou mais pontos no mesmo teste ou cujo consumo de
álcool é igual ou superior a 140g semanais (ver Anexo). Estes critérios
de avaliação devem ser ajustados de acordo com as avaliações e
orientações específicas de cada país.
3. A identificação do consumo de álcool de risco e nocivo resulta melhor
quando incorporada na prática clínica de rotina.
4. Os testes bioquímicos, como a gama glutamil transferase (GGT), a
transferina deficiente em hidratos de carbono (TDC) e o volume médio
corpuscular (VMC) não são apropriados para o rastreio do consumo de
álcool de risco e nocivo ou da dependência, no contexto dos cuidados de
saúde primários.
86
5.1. O consumo de álcool de risco e nocivo deve ser identificado?
No capítulo 4 foi referido que, para além de ser uma substância psicoactiva que
cria dependência, o álcool é a causa de aproximadamente 60 tipos diferentes
de doenças, incluindo traumatismos, perturbações mentais e comportamentais,
doenças gastrointestinais, cancros, doenças cardiovasculares, perturbações
imunológicas, doenças ortopédicas, alterações reprodutivas e pré-natais. Nesse
capítulo ficou demonstrado que o álcool aumenta o risco de desenvolver estas
doenças e lesões numa forma que depende da dose de álcool consumida, sem
evidência de um efeito limiar. Quanto mais elevado é o consumo de álcool, maior
é o risco. Ainda no capítulo em questão realçaram-se os benefícios para a saúde
consequentes da redução ou suspensão do consumo de álcool. Todos os riscos
agudos podem ser completamente revertidos se o álcool for removido. Mesmo
quando se trata de doenças crónicas, tais como a cirrose hepática e a depressão,
a redução ou paragem do consumo de álcool estão associados a melhorias
rápidas na saúde.
Uma vez que o álcool está implicado numa enorme variedade de problemas de
saúde físicos e mentais de uma forma dependente da dose, existe a oportunidade de os clínicos dos cuidados de saúde primários identificarem os pacientes
adultos com consumos de álcool de risco e nocivo. Porém, apesar de uma
elevada proporção de clínicos gerais/médicos de família afirmarem que efectuam
a identificação de casos de problemas relativos ao consumo de álcool (Kaner et
al. 1999; McAvoy et al. 1999; Haley et al. 2000; McAvoy et al. 2001; Lopez-deMunai et al. 2001), as taxas reais de identificação são baixas, (Brotons et al.
1996; Spandorfer et al. 1999; Heather 1996; Gomel et al. 1998; Rumpf et al.
2001) e os doentes referem que raramente foram questionados acerca do
álcool, mesmo no caso de consumidores excessivos (Aalto et al. 2001). Por
conseguinte, e posto que os profissionais de cuidados de saúde primários
desconhecem a maioria dos pacientes com consumos de álcool de risco e nocivo
(Spandorfer et al. 1999; Vinson et al. 2000; McGlynn et al. 2003; Rush et al
2003), pode ser necessária uma abordagem sistemática para identificar estes
doentes.
5.2. Em que grupos de pacientes o consumo de álcool de risco e nocivo
deve ser identificado?
Uma abordagem preventiva só pode ser alcançada se a identificação sistemática
for implementada. Pode não ser exequível propor a implementação da identificação sistemática de todos os pacientes adultos em consultas de clínica geral
muito saturadas. Nesses casos, uma alternativa viável é limitar a identificação
aos grupos de alto risco ou a algumas situações específicas, que devem ser
vistas como um estádio intermédio no processo de implementação. A selecção
de um grupo de risco elevado pode ser feita com base na evidência epidemiológica (por exemplo, os homens de meia-idade) ou com base nos riscos que
87
o consumo de álcool acarreta para a saúde no caso de certos grupos (como por
exemplo, para jovens adultos ou mulheres grávidas).
São propostos os seguintes cenários para implementação do rastreio:
1. Todos os doentes (administrativo, enfermeiro ou médico): ideal, mas
nem sempre praticável;
2. Todos os doentes durante certos períodos de tempo (por exemplo,
uma vez por mês todos os 6 meses): identificará tanto os consumidores de álcool de risco como os de consumo nocivo, mas em
períodos limitados;
3. Todos os registos de novos doentes: identificará os consumidores de
álcool de risco e nocivo;
4. Para certos grupos etários (por exemplo, jovens do sexo masculino):
identificará os consumidores de álcool de risco e nocivo, deixando de
fora outros grupos etários;
5. Para doentes com sinais e sintomas específicos, diagnósticos, e
resultados de testes laboratoriais, ou aqueles com situações clínicas
especiais (por exemplo, hipertensão): provavelmente serão detectados consumidores nocivos de álcool que na maioria dos casos
requerem a identificação feita por um médico.
O capítulo 4 descreveu um vasto conjunto de consequências sociais e físicas
que podem ser causados pelo álcool. A identificação do consumo de álcool de
risco e nocivo deve ser feita na presença de qualquer um destes sintomas,
incluindo tensão arterial elevada, cefaleias, problemas gástricos, ansiedade e
depressão, perturbações sexuais, problemas do sono, falta de concentração,
desempenho profissional fraco, lesões e traumatismos acidentais, doença
hepática, “ressacas”, cancro, irritabilidade e problemas económicos. Os sinais
clínicos, incluindo o tremor das mãos, telangiectasias, e alterações observadas
nas membranas mucosas (por exemplo, conjuntivites) e na cavidade oral (por
exemplo, glossite), hepatomegália, bem como o hálito alcoólico, são também
indicadores para a identificação do consumo de álcool de risco e nocivo. Por
último, sabe-se que os níveis elevados de gama glutamil transferase (GGT) e de
aminotransferases, da transferina deficiente em carboidratos (TDC) e do volume
globular médio corpuscular (VGM) são muitas vezes devidos ao consumo de
álcool. O aumento dos seus valores, quando integrados numa bateria de testes
bioquímicos realizados por outros motivos, deve alertar o clínico para um
possível diagnóstico de um consumo de álcool nocivo.
5.3. Quais são as melhores questões ou instrumentos para identificar
o uso de álcool de risco e nocivo?
medido usando questões que abordam a quantidade e frequência ou métodos
de estimativa diária. Essas questões e métodos podem ser completados
oralmente, com questionários escritos ou através de suporte informático.
5.3.1. Medição do uso de álcool
Dois métodos podem ser utilizados para medir o consumo do álcool referido
pelo doente: (1) questões de quantidade/frequência (Q/F) que requerem que
os pacientes resumam a quantidade de álcool que consomem e a frequência
com que bebem, tanto em períodos de tempo específicos (e.g. uma semana, ou
último mês, ou último ano) ou em termos dos seus padrões “típicos” ou “usuais”
de consumo; e (2) procedimentos retrospectivos de estimativa diária, que
pedem aos pacientes que refiram a quantidade que bebem por dia num intervalo
de tempo específico, geralmente na semana anterior.
Questões de Quantidade/frequência de consumos
A maior vantagem das questões de quantidade e frequência (Q/F) (Figura 5.1)
é que são fáceis de completar, permitindo uma rápida e eficiente identificação
de grandes amostras de doentes. As questões Q/F são consideradas válidas e
fiáveis e têm uma utilidade adequada (Grant et al. 1995; Hasin et al. 1997;
Dawson 1998a). Em geral, as questões específicas (por ex. aquelas com um
horizonte temporal definido) têm demonstrado produzir avaliações mais exactas
do que as questões globais (por ex. perguntas sobre o comportamento usual ou
típico) (Belson, 1981). As questões Q/F tendem a descrever o comportamento
“mais comum” em vez do “médio” (Poikolainen & Karkkainen 1983; Midanik
1991), e existe alguma evidência que demonstra que os entrevistados excluem
das suas respostas os períodos de abstinência dos últimos dozes meses
(Weisner et al. 1999). É necessário considerar as limitações de memória ao
definir um período de avaliação. Os períodos de referência breves (por ex. uma
semana, últimos 30 dias) são recordados com mais facilidade; todavia, podem
não ser representativos do padrão geral de consumo do paciente. Um dos
assuntos mais persistentes relacionados com a validade do método Q/F diz
respeito à medição da variabilidade dos padrões de consumo de álcool de cada
paciente. A variabilidade é mais a regra, e a regularidade a excepção, no
comportamento de ingestão de álcool; igualmente importante, a variabilidade
tende a aumentar com o aumento das quantidades médias de consumo
(Greenfield 2000). Em geral, este problema tem sido superado pela adopção de
uma abordagem de frequência graduada (FG), medições que englobam uma
série de questões sobre o consumo em termos de quantidades graduadas (por
ex. o número ou proporção de ocasiões em que uma a duas bebidas foram
consumidas, três a quatro bebidas, etc.) ou limiares.
O consumo de álcool de risco e nocivo pode ser identificado quer pela medição
do álcool consumido, quer utilizando um instrumento de rastreio
especificamente desenhado para esse propósito. O uso de álcool pode ser
88
89
0
1
2
3
4
1. Com que frequência
bebe uma bebida
alcoólica?
Nunca
Mensalmente ou
menos
2-4 vezes
num
mês
2-3 vezes
por
semana
4 ou mais
vezes por
semana
2. Quantas bebidas
alcoólicas consome num
dia típico quando bebe?
1 ou 2
3 ou 4
5 ou 6
7 ou 9
10 ou mais
Questões
Figura 5.1 Um exemplo de um questionário de quantidade e frequência (as duas primeiras questões
do AUDIT, ver de seguida).
Fonte: Babor et al. 2001.
Se um doente afirmar que bebe 2-3 vezes numa semana, e 5 ou 6 bebidas
alcoólicas num dia típico de consumo, a sua média de consumo é 2,5 vezes 5,5,
aproximadamente igual a 14 bebidas por semana.
Métodos de Estimativa Diária
Os métodos de estimativa diária requerem mais recursos (por ex. tempo e treino
dos entrevistadores; equipamento especializado) e implicam uma maior carga
nos doentes do que as medições de quantidade/frequência. Os instrumentos
retrospectivos (por ex. Seguimento de Cronogramas: Sobell & Sobell 1992,
1995a; Forma 90: Miller & Del Boca 1994; Miller 1996) tipicamente dão aos
pacientes um calendário que cobre um intervalo específico de tempo (por ex. 7
dias, ou 90 dias). Utilizando técnicas de recordação assistidas, pede-se aos
doentes para estimarem o número padrão (ou para descrever o conteúdo e a
quantidade de bebidas consumidas) por cada dia nesse período. Quase sempre
esta tarefa é levada a cabo no contexto da entrevista pessoal, embora existam
adaptações disponíveis por telefone (ex. Forma 90-T: Miller 1996) e avaliações
assistidas por computador (por ex. Cronograma do Tempo; Sobell & Sobell
1995b).
A fiabilidade e validade das estimativas retrospectivas diárias básicas estão bem
estabelecidas (por ex. Sobell et al. 1979, 1986; Tonigan et al. 1997). Os
métodos de estimativa diária tendem a produzir estimativas de consumo mais
válidas do que as questões Q/F (Sobell & Sobell 1995c). Dado que se baseiam
em técnicas de recordação assistida e implicam recordar episódios reais de
consumo de álcool, têm maior validade do que as outras abordagens, gerando
informação sobre os padrões de bebida. Ao mostrar comportamentos durante
um período de tempo no qual o consumo de álcool pode ter sido variável, este
método tem em conta os episódios que não coincidem com os eventos típicos
ou usuais de consumo medidos por muitas das questões Q/F. Porém, uma vez
que estes métodos parecerem quantificar o consumo do álcool com grande
90
precisão, pode haver uma tendência para ver as quantidades de consumo
relatadas em termos absolutos, em vez de estimadas ou aproximadas. A
validade dos procedimentos de estimação diários retrospectivos depende da
competência do entrevistador e da cooperação do entrevistado. Por conseguinte,
pode ser difícil efectuar adaptações desta abordagem para auto-administração
ou em entrevistas telefónicas.
Avaliação assistida por computador e Internet
O uso de computadores tem-se tornado cada vez mais popular para orientar ou
realizar avaliações de forma directa. Tais métodos incluem a entrevista assistida
por computador (computer-assisted personal interviewing – CAPI), onde um
questionário gerado em computador é lido ao doente pelo entrevistador, que
regista as respostas; a auto-entrevista assistida por computador (computer-assisted self-interviewing – CASI), na qual os entrevistados lêem um questionário criado pelo computador e respondem aos itens no monitor do
computador, inserindo directamente os seus próprios dados; e a A-CASI, onde
as questões são gravadas em áudio e apresentadas oralmente via
auscultadores, bem como no monitor do computador. Uma recente inovação,
que é uma variação do CASI, envolve a colheita de dados via Internet. Existem
muitas vantagens óbvias no uso de computadores para orientar ou administrar
avaliações. Os métodos A-CASI, em particular, podem reduzir os requisitos de
literacia por parte dos participantes no estudo. Finalmente, pode-se utilizar a
tecnologia de avaliação computorizada para melhorar as estimativas de
consumo, proporcionando gráficos de recipientes ou copos de bebida de diversos
tipos e tamanhos para facilitar a conversão das respostas em unidades de
bebida padrão (Dawson 1998b). Todavia, as avaliações assistidas por
computador nem sempre resultam em estimativa da bebida ou problemas
relacionados que diferem significativamente daqueles obtidos com métodos
convencionais de papel-e-lápis (Hallfors et al. 2000; Miller et al. 2002). As
avaliações efectuadas pela internet tendem a ter índices de respostas mais
elevados do que avaliações por correio (McCabe et al. 2002).
Resumo da medição do uso de álcool
Os questionários de quantidade e frequência (por exemplo as duas primeiras
questões do AUDIT) são o método mais simples para identificar o consumo de
álcool. São válidos e fiáveis e podem ser facilmente incorporados nos questionários gerais de saúde.
5.3.2 Utilização de instrumentos de rastreio
Existe uma variedade de instrumentos que podem ser utilizados para identificar
o consumo de álcool de risco e nocivo, incluindo o Teste de Identificação dos
Transtornos do Uso de Álcool (Alcohol Use Disorders Identification Test – AUDIT)
(Babor et al. 2001), uma versão breve do AUDIT, o AUDIT C, (Bush et al. 1998),
91
o Teste Rápido de Identificação do Álcool (Fast Alcohol Screening Test – FAST)
(Health Development Agency 2002), o Cage (Mayfield et al. 1974), bem como
o TWEAK (Russell et al. 1991), o brief MAST (Pokorny et al. 1972), o RAPS
(Cherpitel 2000), o Teste five-shot (Seppa et al. 1998) e o PAT (Smith et al.
1996). Nesta secção serão referenciados, o AUDIT, o AUDIT-C, o FAST e o Cage
visto serem os instrumentos geralmente mais utilizados.
O Teste de Identificação dos Transtornos do Uso de Álcool (AUDIT)
O questionário AUDIT foi desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde para
detectar o consumo de álcool de risco e nocivo, Figura 5.2. O questionário inclui
dez questões que cobrem os três domínios do uso de álcool de risco, nocivo e
a dependência de álcool (Figura 5.3). O AUDIT é fácil de classificar. Cada uma
das questões tem um conjunto de respostas a escolher, e cada resposta deve
ser pontuada de 0 a 4. Todas as respostas pontuadas são depois somadas para
se obter a classificação total.
Teste de Identificação dos Transtornos do Uso de Álcool (AUDIT)
1. Com que frequência consome bebidas
alcoólicas?
0 = nunca
1 = uma vez por mês ou menos
2 = duas a quatro vezes por mês
3 = duas a três vezes por semana
4 = quatro ou mais vezes por semana
6. Nos últimos 12 meses, com que
frequência precisou de beber bebidas
alcoólicas logo de manhã para “curar” uma
ressaca?
0 = nunca
1 = menos de uma vez por mês
2 = pelo menos uma vez por mês
3 = pelo menos uma vez por semana
4 = diariamente ou quase diariamente
2. Quando bebe, quantas bebidas alcoólicas
consome num dia normal?
0 = uma ou duas
1 = três ou quatro
2 = cinco ou seis
3 = de sete a nove
4 = dez ou mais
frequência teve sentimentos de culpa ou de
remorsos por ter bebido?
0 = nunca
3. Com que frequência consome seis bebidas
alcoólicas ou mais numa única ocasião?
0 = nunca
frequência não se lembrou do que aconteceu
na noite anterior por causa de ter bebido?
0 = nunca
4. Nos últimos 12 meses, com que frequência
se apercebeu de que não conseguia parar de
beber bebidas alcoólicas depois de começar?
0 = nunca
9. Já alguma vez ficou ferido ou ficou
alguém ferido por você ter bebido?
0 = não
2 = sim, mas não nos últimos 12 meses
4 = sim, aconteceu nos últimos 12 meses
5. Nos últimos 12 meses, com que frequência
não conseguiu cumprir as tarefas que
habitualmente lhe exigem por ter bebido
bebidas alcoólicas?
0 = nunca
10. Já alguma vez um familiar, amigo,
médico ou profissional de saúde manifestou
preocupação pelo seu consumo de bebidas
alcoólicas ou sugeriu que deixasse de
beber?
0 = não
2 = sim, mas não nos últimos 12 meses
4 = sim, aconteceu nos últimos
12 meses
Pontuação do AUDIT:
As perguntas 1 a 8 fornecem respostas numa escala de 0 a 4 pontos; e as respostas às perguntas 9 a 10
cotam-se com 0, 2 e 4 pontos. Os resultados expressam-se em valores entre 0 e 40
Figura 5.2 AUDIT (versão Entrevista). Fonte: Babor et al. 2001.
92
93
Domínios e Conteúdo dos Itens do AUDIT
Domínio
Número da Questão
Conteúdo do Item
Uso de risco
de álcool
1
2
3
Frequência de consumo
Quantidade Típica
Frequência de consumos
excessivos
Sintomas de
Dependência
4
5
6
Diminuição do controlo sobre o consumo
Aumento da importância do consumo
Consumo matinal
Uso Nocivo
de Álcool
7
8
9
10
Culpabilidade depois de beber
Perdas transitórias de consciência
Lesões relacionadas com o álcool
Preocupação dos outros pelo
consumo de álcool
Figura 5.3 Os diferentes domínios do AUDIT. Fonte: Babor et al. 2001.
A avaliação original do AUDIT revelou uma sensibilidade de 97% e uma
especificidade de 78% para o uso de risco, e uma sensibilidade de 95% e uma
especificidade 85% para o uso nocivo quando foi utilizado um ponto-de-corte
de 8 pontos (Saunders et al. 1993). Utilizando o mesmo ponto-de-corte, mas
diferentes critérios standard foram observadas sensibilidades entre 51% e 59%
e especificidades de 91% a 96% para detectar consumidores de risco ou
consumidores excessivos (Volk et al. 1997a; Sillanauke et al. 1998; Bush et al.
1998; Bradley et al. 1998a). Quando foi utilizado um ponto-de-corte de 5 ou
mais, foi detectada uma sensibilidade de 84% e uma especificidade de 90%
para o consumo de risco, nocivo ou dependente combinados (Picinelli et al.
1997).
Foi estudada uma variedade de subpopulações, incluindo os doentes dos
cuidados primários (Volk et al. 1997; Rigmaiden et al. 1995; Piccinelli et al.
1997), casos no serviço de urgência (Cherpitel 1995), toxicodependentes
(Skipsey et al. 1997), desempregados (Clausen & Aasland 1993), estudantes
universitários (Fleming et al. 1991), pacientes idosos hospitalizados (Powell &
McInness 1994), e pessoas de baixos níveis sócio-económicos (Isaacson et al.
1994). Foi demonstrado que o AUDIT proporciona uma boa discriminação numa
variedade de contextos onde estas populações estão inseridas.
Têm sido feitas investigações numa grande variedade de países e culturas
(Cherpitel 1995; Conigrave et al. 1995a; Volk et al. 1997; Piccinelli et al. 1997;
Powell &. McInness 1994; Ivis et al. 2000; Lapham et al. 1998; Steinbauer et
94
al. 1998), que sugerem que o AUDIT cumpre a sua função como teste
internacional de rastreio. Embora a evidência em mulheres seja algo limitada
(Cherpitel 1995; Conigrave et al 1995a; Steinbauer et al. 1998), o AUDIT parece
igualmente apropriado para homens e mulheres. O efeito da idade não tem sido
sistematicamente analisado como uma possível influência no AUDIT, mas um
estudo (Powell & McInness 1994) revelou baixa sensibilidade mas alta
especificidade nos pacientes com idade superior a 65 anos.
Em comparação com outros testes de rastreio, o AUDIT demonstrou uma
precisão igual ou superior (Allen et al. 1997; Cherpitel 1995; Clements 1998;
Hays et al. 1995) entre uma grande variedade de critérios de medição. Bohn et
al. (1995) descobriram uma forte correlação entre o AUDIT e o MAST (r=.88)
tanto para homens como para mulheres.
Foi também encontrado um elevado coeficiente de correlação (.78) entre o
AUDIT e o CAGE nos pacientes em cuidados ambulatórios (Hays et al 1995). As
classificações do AUDIT revelam uma boa correlação com as medições das
consequências do consumo de álcool, atitudes face à bebida, vulnerabilidade à
dependência de álcool, estados de humor negativos após o consumo e razões
para beber (Bohn et al. 1995).
Dois estudos consideraram as relações entre as pontuações do AUDIT e os
indicadores futuros dos problemas relacionados com o álcool e o funcionamento
mais global da vida. Num estudo (Clausen & Aasland 1993), a probabilidade de
permanecer desempregado durante um período de dois anos foi 1.6 vezes maior
para indivíduo com 8 ou mais pontos no AUDIT do que para pessoas
comparáveis com menores classificações. Num outro estudo (Conigrave et al.
1995b), as classificações no AUDIT dos pacientes dos cuidados ambulatórios
conseguiram prever a ocorrência futura de perturbações físicas, bem como de
problemas sociais relacionados com o consumo de álcool. As classificações do
AUDIT também relacionam a utilização de cuidados de saúde e o risco futuro de
envolvimento num padrão nocivo de consumo de álcool (Conigrave et al.
1995b).
Muitos estudos demonstraram a fiabilidade do AUDIT (Fleming et al. 1991; Hays
et al. 1995; Sinclair et al. 1992). Os resultados indicam elevada consistência
interna, sugerindo que o AUDIT mede um único constructo de modo fiável. Um
estudo de fiabilidade teste-reteste (Sinclair et al. 1992) indicou elevada
fiabilidade (r=.86) numa amostra que incluía consumidores de álcool que não
eram de risco, consumidores de cocaína, e pessoas com dependência de álcool.
Um outro estudo metodológico foi conduzido em parte para investigar o efeito
da ordem das perguntas e mudanças nas palavras sobre as estimativas de
prevalência e fiabilidade na consistência interna (Lapham et al. 1998). Mudanças
feitas na ordem das perguntas e na redacção não afectam as classificações no
AUDIT, o que sugere que dentro de certos limites, pode haver alguma
flexibilidade em modificar a ordem e a redacção dos itens do AUDIT.
95
Seppä et al. (1998) desenvolveram o Questionário Five-Shot para detectar o
consumo de risco, através da combinação de dois itens do AUDIT que
perguntam sobre as quantidades de álcool ingeridas, e três itens do CAGE que
correspondem aos três diferentes domínios no AUDIT (consumo de álcool de
risco, sintomas de dependência, e consumo de álcool nocivo). Este instrumento
foi testado numa população masculina de meia-idade e embora com melhor
desempenho do que o CAGE, não foi demonstrada a sua utilidade em outros
grupos etários, em mulheres e em contextos de cuidados de saúde primários.
O AUDIT-C (Bush et al. 1998; Aertgeerts et al. 2001; Gordon et al. 2001) inclui
somente as três questões do AUDIT sobre consumo de álcool. Bush et al. (1998)
avaliaram o AUDIT-C para o consumo de álcool nocivo, de risco ou dependência
numa população masculina. Embora o desempenho do AUDIT-C na identificação
de consumidores de risco seja melhor do que na versão completa do AUDIT e
que o CAGE, este estudo restringiu-se aos homens, foi realizado em três
unidades assistenciais de clínica geral para militares na reserva/aposentados e
as entrevistas foram conduzidas por telefone. Esta modalidade de entrevista
pode produzir enviesamentos significativos nos resultados (Kraus & Augustin,
2001). Gordon et al. (2001) utilizaram o AUDIT-C para identificar os
consumidores de risco numa amostra grande no contexto dos cuidados de saúde
primários. O AUDIT-C provou ser tão efectivo como o AUDIT, muito embora os
critérios para a identificação do consumo de risco não tivessem sido
estabelecidos com base em avaliação clínica, mas sim utilizando medições de
Q/F obtidas a partir de um questionário auto-administrado. Em geral, o AUDITC, tem revelado uma sensibilidade de 54 a 98% e uma especificidade de 57 a
93% para várias definições de consumo excessivo de álcool (Fiellin et al.
2000a).
(sensibilidade de 92.4%; especificidade de 74.3%), e entre as mulheres, o
melhor ponto-de-corte foi 4 pontos (sensibilidade 90.9%; especificidade de
68.4%).
O Teste FAST (Fast Alcohol Screening Test), desenvolvido em Inglaterra,
compreende quatro questões, duas a respeito do consumo de álcool e outras
duas respeitantes aos danos causados pelo álcool, (Figura 5.4) (Health
Development Agency 2002). Utilizando uma pontuação de corte de 3 para o
consumo de álcool de risco, o FAST demonstrou ter uma alta fiabilidade teste-reteste e, comparado com o AUDIT, uma sensibilidade de 93% e uma
especificidade de 88%. A sua aplicação também funcionou muito bem em
diferentes contextos médicos (cuidados primários, hospital odontológico e
clínicas ortopédicas) e para diferentes grupos etários e géneros (Hodgson et al.
2003).
Na Europa, um grande estudo de questionários de rastreio de consumo de álcool
no contexto dos cuidados de saúde primários levado a cabo na Bélgica
(Aertgeerts et al. 2001), comparou a versão completa do AUDIT com as duas
versões breves (Bush et al. 1998; Gordon et al. 2001) com o Questionário Five-Shot (Seppä et al. 1998). Neste estudo, que visava a dependência de álcool e
não o consumo de risco ou nocivo, o AUDIT-C teve um desempenho menos
favorável do que a versão completa do AUDIT entre as mulheres, mas
equiparou-se aos outros questionários.
Gual et al. (2002) compararam o AUDIT-C com diagnósticos clínicos de
consumos de risco feitos por médicos, através de entrevista a doentes que
recorreram ao Centro de Saúde. As correlações existentes entre as classificações
do AUDIT-C, o AUDIT e o consumo de álcool (em bebidas padrão) foram
positivas e altamente significativas. O AUDIT-C e o AUDIT tiveram desempenho
semelhante, bem como sensibilidades e especificidades equivalentes para
detectar os padrões de risco entre homens e mulheres que frequentam os
centros de saúde. Entre os homens, o melhor ponto de corte foi 5 pontos
96
Figura 5.4 O Teste FAST. Fonte: Health Development Agency 2002.
Questionário CAGE
O questionário CAGE tem sido avaliado como um instrumento de rastreio do
consumo de álcool de risco e nocivo nos cuidados primários. As quatro
perguntas deste questionário tiveram uma sensibilidade de 84% e uma
especificidade de 95% quando um ponto de corte de 2 ou mais respostas
positivas foram usadas para detectar consumidores de risco, definidos como
97
aqueles que consomem 64g ou mais gramas de álcool por dia (King 1986).
Utilizando o mesmo critério para uma classificação positiva, o questionário CAGE
teve uma sensibilidade de 14% e uma especificidade de 97% para detectar o
consumo de risco (de acordo com os critérios do National Institute of Alcohol
Abuse and Alcoholism) entre os doentes com mais de 60 anos (Adams et al.
1996). O questionário CAGE teve uma sensibilidade entre 49% e 69%, e uma
especificidade entre 75% e 95% no rastreio de doentes com consumo de álcool
intensivo (Aithal et al. 1998; Bradley et al. 1998b). Um questionário CAGE
aumentado, que inclui as 4 perguntas do CAGE, as duas primeiras questões de
quantidade e frequência do AUDIT, e uma questão sobre a história de problemas
com o álcool, teve uma sensibilidade de 65% e especificidade de 74% (Bradley
et al. 1998b).
Resumo dos instrumentos de rastreio
Dada a grande variedade de instrumentos com sensibilidades e especificidades
razoáveis, é difícil escolher um instrumento em detrimento de outro. O AUDIT
foi especificamente desenhado para a utilização nos cuidados de saúde
primários, mas é longo e demorado para usar como um instrumento de
identificação rápido. As primeiras três questões do AUDIT (AUDIT-C), que
perguntam sobre o consumo de álcool, são actualmente a melhor opção
corrente.
5.4. Como devem ser administradas as questões ou os instrumentos
de identificação?
O AUDIT pode ser administrado como uma entrevista oral ou como um
questionário de auto-preenchimento. Cada método acarreta as suas vantagens
e desvantagens que devem ser interpretadas em função do tempo e custo. Uma
questão de auto-preenchimento leva menos tempo, é fácil de administrar, é
adequado para ser administrado e classificado através do computador, e pode
originar respostas mais exactas. O preenchimento através da entrevista permite
a clarificação das respostas ambíguas, podendo ser administrado aos pacientes
com fracas competências de leitura, e permite o feedback contínuo ao doente
e a iniciação do aconselhamento breve.
Na maioria dos ensaios de identificação e intervenções breves o clínico
geral/médico de família tem sido responsável pela identificação dos doentes. Em
alguns países participantes na Fase III do Estudo Colaborativo da OMS sobre
álcool e cuidados de saúde primários, os questionários AUDIT foram entregues
aos doentes por um administrativo (Funk et al. 2005). Por outro lado, há um
crescente conjunto de evidências sobre o papel dos enfermeiros em efectuar a
identificação e as intervenções breves (Owens et al. 2000; Lock et al. 2002;
Deehan et al. 1998). Em geral, é recomendado que tanto os enfermeiros como
os médicos de clínica geral/medicina familiar devem estar envolvidos no
processo de identificação e nos programas de intervenção breve. A cada equipa
98
de cuidados de saúde primários devem ser atribuídas diferentes responsabilidades profissionais tendo em conta as especificidades do sistema de saúde,
o centro de saúde, e a população alvo.
Muito embora se possam identificar nos doentes o consumo de álcool de risco
e nocivo em qualquer momento, existem pelo menos quatro situações nas quais
a identificação pode ser realizada:
.
.
.
.
Como parte do registo de um novo doente
Como parte de uma intervenção de rotina
Antes de prescrever medicação que interage com o álcool
Em resposta aos problemas que podem estar relacionados com o álcool
O sucesso da implementação de métodos de identificação do consumo de álcool
de risco e nocivo, nos cuidados de saúde primários, não é uma tarefa fácil. Têm
sido feitas algumas recomendações para optimizar os resultados:
. As questões sobre o consumo de álcool podem ser incorporadas na história
geral sobre o estilo de vida, ou no questionário geral de saúde (questões
sobre exercício, nutrição, hábitos tabágicos e prescrições medicamentosas).
. Os doentes com elevado risco de uso de drogas ilícitas podem ser
questionados simultaneamente sobre o álcool e o consumo de outras
drogas.
. Os médicos devem adoptar uma abordagem não confrontativa, acrítica e
empática quando entrevistam o doente e na discussão dos resultados de
identificação.
. Ao registar os resultados da identificação, o médico deve indicar que um
rastreio positivo não é necessariamente um diagnóstico.
. A extensão e os limites da confidencialidade devem ser claramente
explicados ao paciente se uma classificação positiva é detectada. O registo
dos doentes com rastreio positivo deve ser assinalado mas de forma
codificada e garantindo assim a confidencialidade.
Desconhece-se a frequência com que a identificação do consumo de álcool de
risco e nocivo deve ser feita para um mesmo doente. Dado que existe evidência
de que o impacto das intervenções breves para o consumo de álcool de risco e
nocivo diminui após quatro anos (ver capítulo 6), a identificação pode ser
repetida a cada quatro anos, a não ser que haja uma razão clínica para encurtar
este intervalo. Uma revisão sistemática da US Preventive Task Force não
encontrou investigações que tenham estudado os efeitos adversos associados
aos programas de identificação sistemática do uso de álcool (Whitlock et al.
2004) (ver capítulo 7).
5.5 Os testes bioquímicos são úteis para o rastreio?
Os testes bioquímicos para as perturbações do uso do álcool incluem os enzimas
hepáticos (ex. gama glutamil transferase (GGT) e as aminotransferases),
transferina deficiente em carboidratos (TDC) e o volume globular (VGM).
99
g-glutamil transferase (GGT)
Os níveis séricos da GGT aumentam em resposta ao consumo de álcool de forma
variável (Rosalki et al. 1970). Tipicamente, os níveis de GGT correlacionam-se
moderadamente com o consumo de álcool (r = 0.30 a 0.40 nos homens, 0.15
a 0.30 nas mulheres) (Sillanaukee et al. 2000) e há uma certa imprevisibilidade
sobre quais os consumidores que irão responder ao consumo excessivo com
uma elevação na GGT. A GGT não responde a uma única dose de álcool, salvo
se a pessoa já tenha sido previamente um consumidor excessivo (Dunbar et al.
1982; Gill et al. 1982; Devgun et al. 1985). Os níveis de GGT respondem
mesmo nos casos de baixos níveis de consumo regular (Sillanaukee et al. 2000),
mas geralmente é necessário um consumo de álcool excessivo prolongado para
aumentar uma proporção significativa dos níveis de GGT em consumidores de
álcool. É mais provável que o consumo regular de álcool aumente mais os níveis
de GGT do que um consumo episódico (Meerkerk et al. 1999), e a intensidade
do consumo (i.e. número de bebidas por dia de consumo) parece também ser
importante. A GGT aumenta com maior rapidez com o retorno do consumo de
álcool nos que têm uma história de consumo excessivo, e particularmente se
houve algum nível de GGT elevado no passado (Nemesanszky et al. 1998).
Enquanto a GGT tipicamente começa a cair na primeira semana da paragem do
consumo excessivo, o decréscimo é variável, particularmente na presença de
problemas hepáticos subjacentes.
A GGT é uma ferramenta de rastreio com limitações dada a sua sensibilidade
relativamente baixa. Somente 30 a 50% (Sillanaukee et al. 2000; Hashimoto
et al. 2001; Poikolainen & Vartiainen 1997) dos consumidores excessivos de
álcool no contexto da Medicina familiar ou na comunidade geral têm níveis
elevados (Meerkerk et al 1999), embora algumas vezes a proporção seja inferior
a 10% (Lof et al. 1994; Aertgeerts et al. 2001). Nesses contextos a
especificidade varia de 40% até quase 90%.
Transferina Deficiente em Carboidratos (TDC)
A TDC tem sido investigada como um teste bioquímico do consumo excessivo
de álcool (Salaspuro 1999; Sharpe 2001). Os doentes que consomem 50-80 g
de álcool por dia durante pelo menos uma semana irão evidenciar um aumento
dos níveis da TDC (Stibler 1991). Durante a abstinência a TDC normaliza com
uma semi-vida de 15 dias na maioria dos doentes (Stibler 1991; Allen et al.
2001), mas pode ser mais curta (Spies et al. 1995a,b, 1996a,b). Alguns estudos
mostram que a TDC é muito melhor a detectar consumidores crónicos marcados
do que consumidores de risco ou com consumos actuais de álcool elevados
(Sillanaukee et al. 1993; Allen et al. 1994; Gronbaek et al. 1995). A TDC
também tem um melhor desempenho na detecção de doentes com dependência
de álcool do que na identificação de doentes com elevados consumos de álcool,
com ou sem dependência (Mikkelsen et al. 1998).
Um recente estudo de rastreio de base populacional onde participaram 1863
100
sujeitos (Estudo Colaborativo WHO/ISBRA), a sensibilidade e especificidade da
TDC foi 60% e 92% nos homens, e 29% e 92% nas mulheres, respectivamente,
para níveis de consumo marcado relatado oralmente durante o mês anterior
(nos homens superior a 80g de álcool por dia e nas mulheres mais do que 40g
de álcool diários) (Conigrave et al. 2002). O maior benefício da TDC é talvez a
baixa percentagem de falsos positivos (especificidade elevada). Porém, os falsos
positivos podem ocorrer devido a variantes-D genéticas, síndromes de
glicoproteínas deficientes em carboidratos, cirrose biliar primária, carcinoma
hepatocelular, cirrose hepática viral e transplantes do pâncreas e rim, ou devido
a medicamentos utilizados para tratar estes problemas (Sillanaukee et al.
2001a). Não existe informação sobre o valor da TDC na predição da morbilidade
ou mortalidade.
Volume Globular Médio (VGM)
Há muitos anos que se reconhece que o VGM aumenta com o consumo de álcool
(Wu et al. 1974). No consumo pesado, a maioria dos casos de macrocitose
ocorrem na presença de níveis normais de folatos (Wu et al. 1974; Maruyama
et al. 2001), sem anemia, e não respondem ao tratamento com folatos (Wu et
al. 1974).
Como o ciclo de vida de um eritrócito é de 120 dias, pode demorar vários meses
para que as mudanças no padrão de consumo sejam reflectidas nos níveis de
VMG (Hasselblatt et al. 2001). Parece ser necessário um consumo sustentado
e regular de álcool para elevar os níveis de VGM na ausência da deficiência do
folato, doença hepática ou hemorragia. Não existem estudos experimentais que
demonstrem um aumento no VGM com a administração de álcool em voluntários
saudáveis. A regularidade da ingestão de álcool é importante (Meerkerk et al.
1999). Na dependência de álcool, os níveis de VGM podem continuar a aumentar
depois da suspensão do consumo de álcool (Monteiro & Masur 1986).
O VGM tem um valor limitado enquanto teste de rastreio devido à sua baixa
sensibilidade, tipicamente inferior a 50%. Num contexto de prática de clínica
geral o VGM detectou menos de 20% de consumidores excessivos (Meerkerk et
al. 1999). Por outro lado, o VGM é mais específico do que a GGT em mais
populações, com especificidades superiores a 90% (Meerkerk et al. 1999).
Combinações de Testes Bioquímicos
O uso combinado de marcadores proporciona mais informação do que um único
marcador (Conigrave et al. 1995c, Helander et al. 1996; Anton 2001;
Sillanaukee & Olsson 2001; Anton et al. 2002; Martin et al. 2002). O grau de
sobreposição está relacionado não só com a quantidade de álcool consumido e
a gravidade da doença hepática, mas também pode diferir de acordo com o
género e idade (Anton & Moak 1994; Allen et al. 2000; Sharpe 2001; Conigrave
et al. 2002), índice de massa corporal (Sillanaukee et al. 2001b; Conigrave et
al. 2002; Reif et al. 2001), presença de doença hepática (Salaspuro 1999), e
padrões de consumo (Anton et al. 1998). Todavia, não existem critérios simples
101
aceites para interpretar os resultados de testes laboratoriais múltiplos (Rubio et
al. 1996; Allen et al. 1997, 2000; Allen & Litten 2001; Hermansson et al. 2000;
Harasymiw & Bean 2001; Mundle et al. 2000; Sillanaukee & Olsen 2001; Martin
et al. 2002; Sharpe 2001; Fiellin et al. 2000a; Fiellin et al. 2000b; Saunders &
Lee 2000; Sharpe 2001; Rehm et al. 2003).
Testes Bioquímicos e Género
As diferenças encontradas na frequência, intensidade e padrão de consumo de
álcool entre homens e mulheres podem explicar as diferentes respostas aos
biomarcadores (Brienza & Stein 2002; Gentilello et al. 2000; Sillanaukee et al.
2000). Allen et al. (2000) fizeram a revisão de seis estudos que compararam a
TDC e a GGT em mulheres com consumos excessivos e com dependência de
álcool, e descobriram sensibilidades comparáveis (52% e 54%,
respectivamente) e boas especificidades (92% e 96%, respectivamente). Por
outro lado, alguns estudos não consideraram o uso de TDC como válida e útil
em homens e mulheres (Nystrom et al. 1992, Anton & Moak 1994; La Grange
et al. 1994; Huseby et al. 1997b). Para os homens, os níveis de TDC parecem
responder em primeiro lugar à frequência do consumo, enquanto a GGT é
primeiro influenciada pela intensidade de consumo (Whitfield et al. 1978; Allen
et al. 2000; Mundle et al. 2000; Sharpe 2001; Whitfield 2001). Para as
mulheres, tanto a TDC e a GGT foram mais influenciadas pelas bebidas
consumidas por dia normal de ingestão (intensidade) do que pelo número de
dias de consumo (frequência) (Anton & Moak 1994). Na identificação de
consumos excessivos numa fase precoce, o VMG nas mulheres foi mais sensível
(40%) do que a TDC (29%) ou GGT (34%), numa amostra de cuidados
primários de saúde (Sillanaukee et al. 1998). Outros estudos defendem a
utilidade do VGM nas mulheres para detectar o consumo mais intenso de álcool
(Martensson et al. 1997; Wetterling et al. 1998a; Allen et al. 2000; Mundle et
al. 2000).
Testes Bioquímicos e Idade
As diferenças na intensidade, frequência e padrão de consumo de álcool dos
doentes mais jovens em comparação com os mais velhos podem explicar
diferenças nas respostas aos biomarcadores. Os questionários são superiores
sobretudo em jovens com padrões episódicos mais intermitentes de consumo
de risco e nocivo (Allen et al. 1997; Fiellin et al. 2000a; Fiellin et al. 2000b). Para
a TDC, Huseby et al. (1997) encontraram, ao comparar um grupo com idades
compreendidas entre os 21 e os 35 versus outro com idades entre os 36 e os
50 anos, sensibilidades de 17% e 57%, respectivamente, e de 8% e 43% para
a GGT. O consumo em ambos os grupos foi similar. Muitos outros estudos
revelaram que nos doentes jovens os marcadores do consumo crónico de álcool
tiveram uma baixa sensibilidade (Bisson & Milford-Ward 1994; Salaspuro 1999;
Sharpe 2001; Conigrave et al. 2002; Gomez et al. 2002). A GGT raramente
está elevada em indivíduos com menos de 30 anos (Whitfield et al. 1978;
Sharpe 2001).
102
A utilização dos testes bioquímicos nos cuidados primários
Nenhum teste bioquímico é suficientemente sensível para detectar o consumo
crónico entre 40g e 60g/dia, embora Sillanaukee et al. (2000) tenham
demonstrado diferentes limiares para a associação entre o consumo de álcool
e a TDC (no homem 55g álcool por semana; na mulher 15g álcool por semana)
ou GGT (no homem 74g/semana; na mulher 60g/semana). Não foi encontrado
qualquer marcador com a precisão adequada para o rastreio do consumo pesado
de álcool na população geral, especialmente quando existe uma taxa
considerável de consumidores jovens, com um padrão de consumo de risco
intermitente por consumos excessivos episódicos (Salaspuro 1999; Sharpe
2001). A TDC mostrou sensibilidades baixas de 12% a 45% ou menos quando
aplicada na população geral e no contexto dos cuidados de saúde primários
(Sharpe 2001). Scouller et al. (2001) concluiu, numa meta-análise de 110
estudos clínicos, que a TDC não é melhor do que a GGT neste respeito. A TDC
foi um pouco melhor do que a GGT na identificação de consumos de risco
elevados ou intermédios numa amostra grande, multicêntrica e predominantemente comunitária. A sensibilidade do VGM para detectar o consumo
pesado é aproximadamente 40%-50%, mas a sua especificidade é elevada
(80%-90%) e poucos abstémicos e consumidores de baixo risco têm valores de
VGM elevados (Helander et al. 1998; Salaspuro 1999; Helander 2001; Sharpe
2001). Em clínica geral os questionários passados à população são melhores
para o rastreio. (Nilssen et al. 1992; Hermansson et al. 2000; Aertgeerts et al.
2001).
Resumo dos Testes Bioquímicos
Os testes bioquímicos não são úteis para o rastreio porque os resultados
elevados têm uma sensibilidade baixa, identificando apenas uma pequena
porção de doentes com consumo de risco e nocivo de álcool. Porém, os níveis
elevados são frequentemente devidos ao álcool, e visto que estes testes são
feitos rotineiramente como parte de uma bateria de testes bioquímicos, a
presença de um nível elevado deve alertar o clínico para um possível diagnóstico
de consumo de álcool nocivo e de dependência (ver Capítulo 9).
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6. Eficácia das intervenções breves
Resumo da evidência sobre a eficácia das intervenções breves
1. As intervenções breves são eficazes na redução do consumo de
risco e nocivo de álcool?
As intervenções breves são eficazes na redução do consumo de risco e
nocivo de álcool no contexto dos Cuidados de Saúde Primários. É
necessário aconselhar oito utentes para que um utente possa beneficiar
com a intervenção. Este resultado é favorável quando comparado com
as intervenções breves facultadas por um clínico geral/médico de família
aos fumadores, nas quais é necessário aconselhar vinte doentes para
que um deles deixe de fumar; a proporção melhora para aproximadamente dez pacientes quando se acrescenta farmacoterapia para
cessação tabágica. Existe pouca evidência da existência de um efeito
dose-resposta e não parece que as intervenções prolongadas sejam mais
efectivas que as breves. A efectividade mantém-se sempre por um ano,
mas pode prevalecer até quatro anos.
2. As intervenções breves são eficazes na redução dos problemas
relacionados com o álcool?
As intervenções breves são eficazes na redução dos problemas
relacionados com o álcool, no contexto dos cuidados de saúde primários,
entre pessoas com consumo nocivo de álcool, mas sem dependência. É
necessário o aconselhamento de 8 doentes para existir benefício num
doente”.
Estas intervenções também são eficazes na redução da mortalidade;
para que se previna uma morte por ano é necessário que 282 pacientes
sejam devidamente aconselhados.
3. Para que tipos de pacientes as intervenções breves são eficazes?
As intervenções breves parecem ser igualmente eficazes quer para
homens, quer para mulheres, de qualquer idade. Parecem ser mais
eficazes em problemas menos graves. A evidência sugere que as
intervenções nas grávidas não são eficazes.
4. Quais são as componentes da efectividade?
Muito pouco se conhece acerca da eficácia das diferentes componentes
da intervenção. Porém, com base nos conteúdos das intervenções
avaliadas, foram propostos três elementos essenciais do aconselhamento: feedback, aconselhamento e estabelecimento de objectivos.
Não existe evidência clara que sugira que as intervenções com mais do
que uma sessão são mais eficazes do que quando há apenas uma única
sessão. A entrevista Motivacional parece ser uma técnica de intervenção
eficaz.
112
113
Recomendações
1. Os médicos e outros profissionais dos cuidados de saúde primários
devem oferecer a todos os doentes identificados com consumos de risco
ou nocivos de álcool pelo menos uma intervenção breve (5 minutos).
2. As intervenções eficazes na redução do consumo de risco e nocivo de
álcool consistem em pouco mais do que um simples, mas estruturado,
conselho dado ao paciente em 5 minutos. As intervenções breves um
pouco mais intensivas iniciam-se com uma sessão de aconselhamento
com cerca de 15 minutos, constituídas pelo feedback, aconselhamento
e estabelecimento de objectivos. Devem também incluir assistência
adicional e seguimento. As intervenções podem ser descritas com base
em cinco passos, (os 5-As em inglês): avaliação do consumo de álcool
com recurso a um instrumento de rastreio rápido, seguido de uma
avaliação clínica se necessário; aconselhar os pacientes a reduzir o
consumo de álcool para níveis moderados; negociar os objectivos
individuais para reduzir o consumo ou iniciar a abstinência (se indicada);
assistir os doentes no desenvolvimento de motivação, competências de
auto-ajuda, ou de suportes necessários a mudanças comportamentais;
assegurar seguimento de suporte e repetição de aconselhamento,
incluindo o encaminhamento dos pacientes dependentes para um
tratamento especializado (US Preventive Services Task Force 2004).
6.1 As intervenções breves são eficazes na redução do consumo
de álcool de risco e nocivo?
A variedade de definições utilizadas em diferentes estudos acerca dos efeitos
das intervenções breves, impõe-nos o desafio de ter que resumir a literatura de
investigação existente neste âmbito. Tal como o termo sugere, uma das
características definidoras das intervenções breves é a sua duração. Por
exemplo, Babor & Grant (1994) definem uma única sessão como “mínima”, uma
a três sessões como “breve”, cinco a sete sessões como “moderado”, e oito ou
mais sessões como tratamento “intensivo”. Porém, o que é considerada uma
intervenção “breve” num estudo, pode ser considerada uma intervenção mais
“extensa” noutro estudo. Outros aspectos muitas vezes utilizados para
caracterizar as intervenções breves incluem: (1) terem como meta a redução
do consumo de risco ou nocivo de álcool vs. abstinência; (2) serem realizadas
por um médico ou outro profissional dos cuidados de saúde primários vs. um
especialista em dependências de substâncias; e (3) direccionarem-se a
indivíduos não dependentes de álcool vs. indivíduos dependentes de álcool.
Heather (1995; 1996) argumenta que deveriam ser considerados em separado
dois tipos distintos de intervenções breves.
114
O primeiro tipo, as intervenções breves oportunistas, baseia-se em intervenções
tipicamente desenhadas e avaliadas para indivíduos que não procuram qualquer
tipo de ajuda para os problemas de álcool, e que acabam por ser identificados
por uma detecção oportunista nos cuidados de saúde primários. Tais indivíduos
geralmente apresentam problemas de álcool pouco severos, e pouca motivação
para a mudança. Estas intervenções são tipicamente mais curtas, menos
estruturadas, com menor base teórica e são administradas por clínicos não
especializados na área do álcool. Estas intervenções serão designadas como
“intervenções breves”.
O segundo tipo, as intervenções breves especializadas, foi criado como uma
condição de controlo na avaliação do tratamento tradicional, e têm sido
tipicamente avaliadas entre os indivíduos que procuram ou que são incentivados
a procurar um tratamento para os problemas relacionados com o álcool. Estas
intervenções são normalmente longas, mais estruturadas, alicerçadas na teoria,
e realizadas por um especialista nesta área. As intervenções em questão serão
denominadas como “tratamento de menor intensidade”.
Segundo Heather (1989), as evidências relativas à eficácia destes dois tipos de
intervenções breves provêm de diferentes desenhos de investigação. Os estudos
que analisam as intervenções oportunistas ou as intervenções breves dos
cuidados de saúde primários comparam-nas habitualmente com uma condição
de controlo sem tratamento, enquanto os estudos que analisam as intervenções
breves especializadas comparam-nas habitualmente aos tratamentos tradicionais mais prolongados. No que respeita às comparações entre intervenções
breves vs. tratamento tradicional, tem sido difícil “comprovar a hipótese nula”
(Heather 1989), visto que a ausência de diferenças estatisticamente significativas não comprova necessariamente uma eficácia igual (Mattick & Jarvis
1994), especialmente com amostras de pequena dimensão.
Existe também a necessidade de distinguir entre dois níveis de actividade dentro
da classe das intervenções breves. Isto inclui as intervenções muito breves (ou
“mínimas”), que consistem em não mais do que um simples, mas estruturado
conselho ao doente, que não pode demorar mais do que alguns minutos (cinco),
e que se pode denominar de “aconselhamento simples”; e intervenções breves,
um pouco mais intensivas, com cerca de 20 a 30 minutos, e que frequentemente
envolvem a repetição de algumas sessões, o que pode ser designado como
“aconselhamento breve”.
O estudo Mesa Grande, uma revisão sistemática em constante actualização
acerca da efectividade dos diferentes tratamentos para o consumo de álcool de
risco e nocivo, e que classifica a efectividade de 48 modalidades diferentes de
tratamento, revelou que as intervenções breves encabeçam a lista de métodos
de tratamento baseados na evidência, em termos de descobertas positivas a
partir de um número relativamente grande de estudos de alta qualidade (Miller
& Wilbourne 2002) (ver Tabela 9.1, Capítulo 9).
115
Existem cerca de 14 meta-análises e/ou revisões sistemáticas, sobre a
investigação da efectividade das intervenções breves, utilizando objectivos e
métodos diferentes (Bien, Tonigan & Miller, 1993; Freemantle et al., 1993;
Kahan et al. 1995; Wilk et al 1997; Poikolainen, 1999; Irvin et al 2000; Moyer
et al. 2002; D’Onofrio & Degutis 2002; Berglund et al 2003; Emmen et al. 2004;
Ballesteros et al., 2004a; Whitlock et al. 2004; Cuijpers et al 2004; Bertholet
et al. 2005). Todos eles de uma ou de outra maneira, chegaram a conclusões
que favorecem a efectividade das intervenções breves na redução do consumo
de álcool até níveis de baixo risco entre indivíduos com consumos de álcool de
risco e nocivos.
Na meta-análise de Moyer et al. (2002) foram tidas em conta a população-alvo
(pessoas que procuram ajuda e os que não procuram) e a intensidade das intervenções breves (grupo de controlo, intervenção breve ou extensa). Foi calculada uma estimativa conjunta ponderando as dimensões dos efeitos
heterogéneos dos estudos individuais.
Nesta meta-análise, a comparação das intervenções breves (definidas como
aquelas que proporcionam no máximo quatro sessões de intervenção) com os
grupos de controlo, nas populações que não procuraram tratamento, encontrou
uma dimensão do efeito significativa a favor da redução do consumo de álcool
de 0.26 (IC95%, 0.20-0.32).
Quadro 6.1 “Dimensões dos efeitos” agregados das intervenções breves versus grupos de controlo
sem tratamento
Resultado
Número
de amostras
Dimensão
do efeitoa
Intervalo de
confiança de 95%
Q
Heterogeneidade
gl
P
Conjunto de todos os resultados relacionados com o álcool
≥ 3 meses
4
0.300**
0.082,
> 3-6 meses
11
0.144***
0.081,
> 6-12 meses
23
0.241***
0.084,
> 12 meses
5
0.129
–0.007,
0.518
0.206
0.299
0.060
4.5
10.6
30.6
7.4
3
10
22
4
0.211
0.391
0.105
0.188
Consumo de álcool
≥ 3 meses
> 3-6 meses
> 6-12 meses
> 12 meses
0.945
0.222
0.323
0.412
3.6
18.5
50.8
0.8
2
10
19
1
0.164
0.048
0.000
0.381
3
11
20
2
0.669***
0.160***
0.263***
0.202
0.392,
0.098,
0.203,
–0.008,
aDimensões de efeito com valores positivos significam melhores resultados das intervenções
breves comparadas com as condições de controlo.
** P < 0.01;
*** P < 0.001.
Reproduzido de: Moyer et al. (2002).
116
117
+
de problemas relacionados com o álcool. Os participantes do grupo de
tratamento exibiram reduções significativas no consumo semanal de álcool, no
número de consumos excessivos episódicos, e na frequência de consumo
intenso em comparação com o grupo de controlo. O efeito do tratamento foi
obtido nos primeiros 6 meses da intervenção e foi mantido durante o período
de follow-up aos 48 meses. O grupo de intervenção teve ainda menos dias de
hospitalização e menor procura do serviço de urgência.
1+&:G1I'''
Figura
6.1 Dimensão dos efeitos e intervalos de confiança de 95% para intervenções breves versus
$
grupos
de controlo e consumo de álcool.
M
-A$
Reproduzido
a partir de: Moyer et/00/!$
al. (2002).
<'%'"'''$
("5
'"
35$/00B!-2
Outras
revisões baseadas na evidência concluíram
que as intervenções breves
''!5
são
efectivas. Um estudo
de Avaliação da Tecnologia Sueca (Berglund et al.
'""%/$
2003)
concluiu que na maioria dos estudos (de intervenções breves para a
5'"
prevenção
secundária) têm sido demonstrados efeitos significativos resultantes
$
'"
de
intervenções breves em seguimentos até dois anos. O efeito do tratamento
($/00B!''
tem
a mesma magnitude que o efeito alcançado com os tratamentos médicos
5
#""'$
mais
comuns em condições crónicas. Uma revisão sistemática australiana
(Shand et al. 2003a) concluiu que as intervenções breves oportunísticas são
2
efectivas
na redução do consumo de álcool em pessoas com problemas
"com
'5%
' relacionados
o álcool, mas com dependência
de menor
gravidade.
$,
5$ /00/!?C
%
Efeitos
a longo
prazo das intervenções
breves
!
:
'
no
Dois
estudos revelaram
efeitos
a longo
prazo
das intervenções
breves
(O
5
contexto
dos
cuidados
de#5$
saúde primários.
estudo
de Fleming
et al.=
(2002)
5*%
5#5
reporta
uma eficácia de 48 meses e uma análise de custo-benefício do Projecto
.='#5
"5$
TrEAT
(pelas suas siglas em inglês, Trial for Early Alcohol Treatment), um estudo
"9
'"
'
aleatorizado
e controlado de aconselhamento médico breve para o tratamento
?C%
"%$
="
:"
5
'$
118
Wutzke et al. (2002) publicou os resultados de 10 anos de follow-up das
intervenções breves para o consumo de risco e nocivo de álcool. Este estudo
comparou a eficácia de três formas de intervenção, que variavam entre os 5 e
os 60 minutos de duração, com um grupo de controlo sem tratamento. Apesar
de se ter observado um efeito da intervenção aos nove meses de follow-up,
esse efeito não se manteve aos dez anos, no que respeita à mediana do
consumo, redução média no consumo entre o ponto de partida e o período de
follow-up, mortalidade e diagnóstico ICD 10 para a dependência de álcool e o
uso nocivo de álcool. Entre o ponto de partida e os nove meses de follow-up,
os grupos de intervenção reduziram a mediana do consumo de álcool de 324
para 208 gramas por semana, uma redução de 116 gramas (36%), comparada
com o grupo de controlo que reduziu a mediana do consumo de álcool de 309
para 263 gramas por semana, corresponde a uma redução de 46 gramas (15%).
Aos dez anos de follow-up, o grupo de intervenção reduziu de 324 para 174g
por semana, uma redução de 150 gramas (46%) e o grupo de controlo reduziu
de 309 para 158g, uma redução de 151 gramas (49%). Para aumentar a
efectividade das intervenções breves a longo prazo, os profissionais de saúde
poderão ter de manter um acompanhamento contínuo dos padrões de consumo
dos seus doentes e intervir apropriadamente se o consumo de álcool voltar a
tornar-se de risco (Stout et al. 1999).
Intervenções Breves nos cuidados de saúde primários
Cinco revisões sistemáticas com meta-análises especialmente focadas na
efectividade das intervenções breves nos cuidados de saúde primários (Kahan
et al. 1995; Poikolainen, 1999; Ballesteros et al. 2004a; Whitlock et al. 2004;
Bertholet et al. 2005) concluíram que as intervenções breves realizadas neste
contexto são efectivas.
A revisão mais recente (Bertholet et al. 2005) concluiu que as intervenções
breves são efectivas na redução do consumo entre homens e mulheres aos seis
e aos doze meses que se seguem à intervenção. Esta revisão foi confinada a
estudos levados a cabo em condições mais naturais dos cuidados de saúde
primários, excluindo os estudos que utilizaram listas de doentes, registos ou
sessões de rastreio especificamente desenhadas para o efeito, sendo portanto
mais relevante para as condições do mundo real da prática clínica do que as
outras revisões.
119
+
A dimensão do efeito das intervenções breves é mais compreensível em termos
do Número Necessário para Tratar (NNT: o número de consumidores de álcool
de risco e nocivo que necessita receber uma intervenção breve para que um
reduza o consumo para níveis de baixo risco). A última estimativa do NNT para
as intervenções breves é aproximadamente 8 (Moyer et al. 2002). Esta
estimativa pode ser favoravelmente comparada com o NNT do aconselhamento
para a cessação tabágica, que tem um NNT de 20, ainda que este melhore para
10 com a adição da terapia de substituição de nicotina (Silagy & Stead 2003).
Em determinado sentido, o NNT subestima a efectividade total das intervenções
breves, pois mesmo que o paciente não reduza imediatamente a bebida, isso
pode dar início à mudança, o que mais tarde se transformará num esforço activo
para parar o consumo, ou por outras palavras, ocorrerá o início de um
movimento sobre um ciclo de mudança (Prochaska & DiClemente 1986).
Intervenções Breves noutros contextos
Existe evidência limitada sobre a efectividade das intervenções breves nos
contextos gerais hospitalares (Emmen et al 2004), mas uma forte evidência
para a efectividade em acidentes e serviços de urgência (Monti et al. 1999;
Gentilello et al. 1999; Longabaugh et al 2001; D.Onofrio & Degutis 2002;
Crawford et al. 2004; Smith et al. 2003), e instituições educacionais (Baer et
al. 1992; Marlatt et al., 1998; Baer et al. 2001; Borsari & Carey 2000;
McCambridge & Strang 2004). Estão ainda a surgir evidências da efectividade
do rastreio e intervenções breves baseadas na web (Kypri et al. 2004).
6.2 As intervenções breves são efectivas na redução dos problemas
relacionados com o álcool?
Na revisão de Moyer et al. (2002), a comparação das intervenções breves (definidas como aquelas que proporcionam no máximo quatro sessões de intervenção) com os grupos de controlo, nas populações que não procuraram
tratamento, foi estimada uma dimensão do efeito significativa a favor da redução do consumo de álcool de 0.24 (IC95%, 0.18-0.30) no seguimento aos 612 meses (Quadro 6.1, Figura 6.2; reproduzidos de Moyer et al. 2002). Uma
dimensão do efeito igual a 0.26 é equivalente a 13% de melhoria do grupo de
intervenção em comparação com o grupo de controlo, e uma dimensão do efeito
de 0.24 equivale a 12% de melhoria.
Existe uma evidência directa, proveniente de um estudo australiano efectuado
nos serviços de Cuidados de Saúde Primários, de que as intervenções breves são
efectivas na redução dos problemas relativos ao álcool (Richmond et al. 1995).
As intervenções breves salvam vidas. Comparado com o grupo de controlo, as
intervenções breves podem prevenir uma em cada três mortes que se dão entre
os consumidores de álcool problemáticos (Cuijpers et al. 2004). É necessário
aconselhar, em média, 282 doentes para prevenir uma morte durante um ano.
Esta redução na mortalidade é considerável, o que indica que uma falha na
implementação das intervenções breves poderá resultar em mortes que
poderiam ter sido prevenidas.
120
Figura 6.2 Dimensões dos efeitos e intervalos de confiança de 95% para as intervenções breves
versus
condições de controlo, nos problemas de álcool.
1+):G1I'''
Reproduzido
de: Moyer et al. (2002).
$
M
-A$ /00/!$
+-1$
8
6.3 Para que tipo de pacientes as intervenções breves são efectivas?
A'
''
A
maioria dos estudos que demonstraram a efectividade das intervenções
#'#5
'
breves,
estudaram populações de consumidores de álcool que não procuram
''B105"#
/)05"
tratamento,
e utilizaram níveis de corte para a intervenção de aproximadamente
A$/00/!$
350g de álcool por semana para os homens e 210g para as mulheres (Moyer et
al.
2002).
0
(5
%>#$ )GG*!"
Género
5#
#5"5'
As
análises de subgrupos na meta-análise de Wilk et al. (1997) revelaram
'
5"5$
tendências para uma maior probabilidade de ocorrer uma moderação no
consumo
de álcool
no decorrer das intervenções para mulheres
em comparação
#
)GGG!#=
=
com
os
homens,
embora
este
facto
não
seja
estatisticamente
significativo.
'!"
5
'"$<5
Poikolainen
(1999) teve em conta diferentes exposições (intervenções muito
5'='
breves
vs.
breves
mais
extensas) e avaliou duas medidas, o consumo de álcool
%1)5
R"#!"
e
o
valor
da
gama
glutamil-transferase
sérica, em sete estudos por ele revistos.
"$
Um efeito homogéneo significativo favoreceu as intervenções breves mais
121
109
extensas para o sexo feminino (–51 gramas/semana), mas baseou-se, apenas,
nos resultados de dois estudos.
Na meta-análise de Moyer et al. (2002), e na revisão da US Preventive Services
Task Force (Whitlock et al. 2004), os homens e as mulheres parecem beneficiar
de igual modo com as intervenções breves.
Ballesteros et al. (2004b) publicaram uma meta-análise sobre intervenções breves nos cuidados de saúde primários, com ênfase na sua efectividade por sexo.
Foram incluídos sete estudos que mostraram uma dimensão do efeito semelhante entre os sexos, no sentido da redução do consumo de álcool, bem como
odds ratio similares entre os sexos nos indivíduos que consumiam álcool abaixo
do nível nocivo (em quatro estudos foi estimado um odds ratio para o sexo masculino de 2.32 ; IC95% = 1.78-2.93 e para o sexo feminino de 2.31; IC95%
= 1.60-3.17).
Idade
Alguns estudos têm demonstrado a eficácia das intervenções breves desenhadas
para reduzir as consequências nocivas do consumo excessivo entre estudantes
universitários de alto-risco (Marlatt et al. 1998) e entre doentes de 18 e 19
anos com alcoolémia positiva (Monti et al. 1999) em serviços de urgência.
Embora o foco primário destas intervenções fosse a redução dos perigos
associados com o consumo excessivo de álcool, as reduções na bebida também
ocorrem. Num estudo de serviço de urgência, jovens com 18 e 19 anos que se
apresentaram num departamento de urgências depois de uma situação
relacionada com o álcool, foram aleatoriamente integrados numa sessão de
entrevista motivacional versus cuidados comuns ou de rotina. Posteriormente,
após 6 meses de follow-up, comparativamente aos cuidados habituais, o grupo
que recebeu uma entrevista motivacional teve uma redução significativa na
incidência de comportamentos como conduzir sob o efeito do álcool, violação
das regras de trânsito, e de outros problemas e lesões relacionados com o álcool
(Monti et al. 1999). Um segundo estudo com adolescentes cujas idades variam
entre os 13 e os 17 anos, também recrutados a partir do departamento de
urgências e distribuídos aleatoriamente pelas duas condições de tratamento
anteriormente referidas, demonstrou que enquanto que os que já estavam
motivados a alterar o seu comportamento de consumo de álcool não mostraram
qualquer benefício diferencial com a entrevista motivacional, os adolescentes
com menor motivação para mudar antes da intervenção revelaram um benefício
significativo na redução do comportamento de conduzir sob o efeito do álcool
(Monti et al. 2001).
Fleming e colegas (1999) estudaram o impacto do aconselhamento médico
breve no consumo de álcool de risco e nocivo entre consumidores com idades
iguais ou superiores a 65 anos, tendo encontrado um efeito significativo.
122
Gravidez
De três intervenções de boa qualidade de aconselhamento sobre comportamento, no contexto de cuidados primários, dirigidas a mulheres grávidas que
faziam controlos pré-natais, duas não encontraram evidências de um efeito
sobre o consumo de álcool (Handmaker et al. 1999; Chang et al. 1999) e uma
mostrou um possível efeito que contudo não atingiu significância estatística
(Reynolds et al. 1995).
Gravidade dos Problemas
Na meta-análise de Moyer et al. (2002), as intervenções breves parecem ser
mais efectivas quando comparadas às condições de controlo em estudos onde
os indivíduos mais afectados são excluídos. Esta descoberta sugere que as
intervenções devem ser úteis apenas para os indivíduos com problemas de
álcool menos graves.
O estudo Fase II da OMS demonstrou que, embora não tenha existido diferença
entre o aconselhamento simples e uma intervenção breve, o primeiro funciona
melhor com os doentes do sexo masculino com vivência recente de um
problema relacionado com o álcool, enquanto a intervenção breve funciona
melhor com os doentes que não tiveram qualquer problema recentemente
(Babor & Grant 1992).
As intervenções breves parecem funcionar efectivamente e de igual modo na
redução de padrões de consumo nocivos bem como no consumo nocivo em
geral (Beich et al. 2003; Whitlock et al. 2004).
6.4 Quais são os componentes da efectividade?
Todas as intervenções revelaram melhorias estatisticamente significativas nos
resultados de qualquer intensidade sobre o álcool, e incluíram no mínimo dois
ou três elementos chave: feedback, aconselhamento, e estabelecimento de
metas. Uma vez que as intervenções mais eficazes foram as que incluíram vários
contactos, também proporcionaram mais assistência e follow–up, em alguns
casos houve também adaptação dos elementos de intervenção a cada
participante (Whitlock et al. 2004).
Duração das sessões
O estudo clínico da OMS sobre as intervenções breves nos cuidados de saúde
primários (Babor & Grant, 1992) envolvendo 10 países e 1655 consumidores de
quantidades nocivas de álcool, recrutados a partir de várias unidades de
cuidados, mostrou que, no sexo masculino, uma intervenção breve de cinco
minutos baseada em 20 minutos de avaliação estruturada era tão efectiva na
redução do consumo de álcool, com melhorias concomitantes na saúde, quanto
o aconselhamento mais intenso de 15 minutos.
Os cinco minutos básicos de aconselhamento podem ser usados pelos médicos
123
mais ocupados ou por outros profissionais de saúde que não têm tempo para
uma intervenção mais prolongada. Os 20 minutos de avaliação que precedem
a intervenção da OMS podem ser substituídos pelos resultados dos testes de
rastreio dos consumos e pelo conhecimento que o médico tem do seu doente.
Número de sessões
A análise de subgrupos na meta-análise de Wilks et al. (1997) revelou
tendências para uma maior probabilidade de moderação do consumo após as
intervenções com mais do que uma sessão versus uma única sessão, embora
tal não seja estatisticamente significativo.
Os resultados do estudo de Poikolainen (1999), em que se comparavam
intervenções muito breves vs. breves mais extensas, mostraram que as
intervenções mais curtas (5-20min) tiveram uma dimensão do efeito
significativa, em comparação com as condições de controlo, para o consumo de
álcool (-70 g/semana) e actividade da gama glutamil-transferase (GGT) (-9.4
U/L), mas as estimativas não foram homogéneas. As intervenções breves
extensas (com várias visitas) tiveram uma dimensão do efeito significativa para
o consumo de álcool (-65 g/semana) mas não para a actividade da GGT,
carecendo de homogeneidade estatística a dimensão do efeito para ambos os
resultados.
Na meta-análise de Ballesteros et al. (2004ª) não foi encontrada evidência de
uma relação dose-efeito.
Numa revisão sistemática de estudos randomizados e controlados do Swedish
Council of Technology Assessment Health Care (Berglund et al. 2003), foram
analisadas as dimensões dos efeitos dos estudos de intervenções breves
realizadas nos cuidados de saúde primários para intervenções únicas e repetidas
(Berglund 2005). Os estudos com uma única sessão tiveram uma dimensão do
efeito média de 0.19, sem evidência de heterogeneidade entre eles (Q = 1.96,
P = 0.58), e os estudos com sessões repetidas tiveram uma dimensão do efeito
média de 0.61 (modelo aleatório) com evidência de heterogeneidade (Q =
72.10, P < 0.001). As dimensões dos efeitos dos estudos com intervenção única
versus estudos com sessões repetidas diferiram de forma significativa (P
<0.001). Alguns estudos com várias sessões demonstraram dimensões do efeito
grandes enquanto outros não o fizeram. Estes resultados sugerem a
necessidade de desenvolver novos estudos para especificar quais os factores
que contribuem e quais os que não contribuem para os prováveis efeitos
adicionais de uma segunda sessão.
de substâncias (Miller 1983) (um estilo de abordagem directiva, centrada na
pessoa, que ajuda o próprio a explorar e resolver a sua ambivalência
relativamente à alteração de comportamentos (Rollnick & Miller 1995)) pode
aumentar a efectividade e a relação benefício-custo das intervenções breves. Ao
colocar em prática as técnicas centradas no doente para construir confiança e
reduzir a resistência, o médico foca-se no aumento da predisposição para a
mudança (Prochaska & DiClemente 1986), na compreensão do ponto de vista
do doente, evitando ou diminuindo a resistência e aumentando a auto-eficácia
do doente e a percepção da discrepância entre o seu comportamento actual e
o ideal (Miller & Rollnick 1991).
O estudo Mesa Grande (ver capítulo 9) demonstra que a categoria do Aumento
Motivacional ocupa o segundo lugar. Apesar de existirem cinco revisões
sistemáticas de estudos acerca da efectividade da entrevista motivacional para
um conjunto de perturbações aditivas (Noonan & Myers 1997; Dunn et al. 2001;
Burke et al. 2002; Burke et al. 2003; Burke et al. 2004; Tevyaw & Monti 2004)
demonstrando uma evidência substancial de que a entrevista motivacional é
uma técnica de intervenção efectiva, pouco se conhece acerca do seu modo de
funcionamento, para que tipo de doente funciona melhor ou se é ou não superior
a outros métodos de intervenção. Uma meta-análise adicional de 72 estudos
clínicos com a entrevista motivacional encontraram um efeito significativo para
a entrevista motivacional que diminuiu ao longo do tempo, quando comparada
com o grupo de controlo (Hettemaet al. em fase de publicação). Na maioria dos
estudos, a mudança de comportamento observada depois da entrevista
motivacional manteve-se na maioria dos doentes durante um ano de follow-up,
mas o grupo de comparação alcançou o grupo de intervenção ao fim de algum
tempo, resultando numa diminuição gradual do efeito entre o grupo de
intervenção e de controlo ao longo do tempo. Isto não é exclusivo da entrevista
motivacional, mas sim um resultado comum com outras intervenções. Nos
ensaios clínicos comportamentais os grupos de controlo tendem a melhorar com
o passar do tempo.
Entrevista Motivacional
Tem sido proposto que a entrevista motivacional, originalmente desenvolvida
para preparar as pessoas para a mudança de comportamento ao nível do uso
124
125
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128
129
7. Custos e efectividade
das intervenções breves
Resumo da evidência dos custos e efectividade das intervenções
breves
7.1. Quais são os custos de identificação e dos programas de
intervenção breve?
Foi estimado que, por cada 1000 doentes abordados por um clínico
geral, custaria em média, por ano, €1644 na União Europeia, para
criar e manter um programa de identificação e intervenção breve. Não
existem dados disponíveis que sugiram que a identificação e
intervenções breves conduzam a efeitos adversos, tais como desconforto ou insatisfação entre os doentes. Antes pelo contrário, uma vez
que a abordagem do álcool nos cuidados de saúde primários é
geralmente bem recebida pelos doentes.
7.2. Quais são os benefícios da identificação e dos programas de
intervenção breves?
Os programas de rastreio e intervenção breve conduzem a uma
redução nos consumos problemáticos de álcool, redução nos
problemas produzidos pelo álcool e diminuição das mortes associadas
ao consumo. Uma estimativa muito conservadora refere que são
necessários 385 rastreios para que haja benefício de um doente, sendo
muito mais eficiente que os rastreios para hipertensão (1250) ou
cancro do cólon (3300). É necessário aconselhar oito doentes com
consumos prejudiciais de álcool para um beneficiar, sendo duas vezes
mais eficiente que as terapias breves para a cessação tabágica. É
necessário que 282 doentes recebam aconselhamento para prevenir
uma morte por ano. A Organização Mundial de Saúde estimou que o
aconselhamento médico breve, com 25% de cobertura, evitaria 91
anos de doenças e mortes prematuras por 100.000 habitantes, 9% de
todas as mortes associadas ao álcool.
7.3. Qual é a relação de custo-efectividade das intervenções breves?
As intervenções breves aplicadas, nos cuidados de saúde primários,
aos doentes com consumos de álcool de risco e nocivo estão entre as
mais económicas de todas as intervenções que conduzem a ganhos
em saúde, a um custo de €1960 por ano de doenças e morte prematura evitadas.
130
7. Custos e eficiência das intervenções breves
Recomendações
1. Deverá ser efectuada uma urgente reorientação de recursos ao nível dos
cuidados de saúde primários relativamente à área do tratamento dos
problemas ligados ao álcool, com o intuito de implementar programas
visando a identificação e intervenção breve nos casos de consumo de
álcool de risco e nocivo.
7.1 Quais são os custos de identificação e dos programas
de intervenção breve?
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou o custo e os impactos de
diferentes medidas políticas na prevenção da doença e morte prematura,
medida pelo Disability Adjusted Life Years (DALYs), resultante do consumo de
álcool de risco e nocivo nos países europeus. Definiu-se consumo de risco e
nocivo como um consumo médio diário de álcool puro superior a 20g na mulher
e 40g no homem. (English et al. 1995; Babor et al. 2003). Os DALYs
correspondem a uma medida sumária da saúde da população que combina
informação sobre mortalidade e custos de saúde associados à doença. Mede a
diferença no estado de saúde entre posição actual e o que pode ser alcançado.
O estado de saúde é ajustado numa escala que varia de zero (para um estado
equivalente à morte) a um (para um estado de saúde ideal), baseado em
inquéritos de saúde em mais de 60 países.
Foi estimado que por cada 1000 doentes acompanhados por um clínico geral,
seria necessário despender em média €1644 por ano em toda a União Europeia
para instalar e manter um programa de identificação e intervenção breve,
representando um custo total na União Europeia de cerca de €740 milhões.
É importante não considerar apenas os custos financeiros para implementar
programas de identificação e intervenção breve, mas também os custos
potenciais em termos de desconforto e insatisfação. A revisão sistemática para
a US Preventive Services Task Force não encontrou qualquer pesquisa que
referisse efeitos adversos associados à identificação e intervenções de
aconselhamento de comportamento para o consumo de álcool (Whitlock et al.
2004). Três ensaios de intervenção de boa qualidade reportaram maiores taxas
de desistência entre os participantes que receberam intervenções para o álcool
do que os grupos de controlo (Curry et al. 2003; Wallace et al. 1998; Senft et
al. 1997), enquanto que noutro ensaio de boa qualidade obteve-se maior
desistência dentro do grupo de controlo (Anderson & Scott 1992). Diferentes
taxas de desistência não afectaram os resultados visto que estas foram tratadas
analiticamente; contudo, a desistência pode indicar desconforto ou insatisfação
com a intervenção, entre outras explicações possíveis. Estes resultados
ocorreram numa minoria de ensaios e não podem ser explicados com os dados
disponíveis.
131
Enquanto a negação e a resistência são algumas vezes encontradas nas pessoas
com dependência de álcool, os consumidores de álcool nocivo e de risco
raramente são pouco cooperantes. Pelo contrário, a experiência adquirida a
partir de vários estudos e programas clínicos indica que quase todos os doentes
são cooperantes, e a maioria aprecia quando os clínicos demonstram um
interesse na relação entre álcool e saúde. Em geral, os doentes percepcionam
a identificação do consumo de álcool e aconselhamento breve como fazendo
parte do papel dos clínicos, e raramente põem objecções quando é desenvolvido
de acordo com os procedimentos descritos neste manual.
Quais são os benefícios dos programas de identificação e intervenção
breve?
Os programas de identificação e intervenção breve conduzem a reduções no
consumo de risco e nocivo de álcool, reduções nos efeitos negativos provocados
pelo álcool e redução nas mortes. Uma estimativa muito conservadora refere
que são necessários 385 rastreios para que haja benefício para um doente
(Beich et al. 2003), sendo muito mais eficiente que fazer o rastreio para a
hipertensão (1250) (SHEP Cooperative Research Group 1991) ou para o cancro
do cólon (3300) (Mandel et al 1993). É necessário aconselhar oito doentes com
consumo de risco e nocivo de álcool para que um possa beneficiar desse
aconselhamento (Beich et al. 2003), sendo duas vezes mais eficiente que a
intervenção breve para a cessação tabágica (Silagy & Stead 2003).
consumidores de risco), a melhoria nas taxas a nível populacional foi estimada
entre 4,9%-6,4% acima dos registos históricos. Além disso, a redução esperada
no número de indivíduos com consumo mais pesado recebendo aconselhamento
(mas antes da melhoria final) resultou num pequeno ganho na média do nível
de incapacidade (uma melhoria de 1,3% após ajustamento para a cobertura e
adesão).
Se
intervenção
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Novo30programa
08:30:32 2005 dePage
4
breve for implementado em toda a União
Europeia, estima-se que uma cobertura Cde M25%
daMYpopulação
em risco poderia
Y
CM
CY CMY K
prevenir entre 512 (países EuroB) e 1056 (países EuroC) DALYs por milhão de
pessoas por ano, a um custo entre €26 (países EuroB) e €185 (países EuroA)
por 100 pessoas por ano, um impacto inferior a um aumento de 25% nas
actuais taxas de imposto sobre as bebidas alcoólicas, mas superior à introdução
de testes aleatórios do ar expirado, à restrição das vendas de bebidas alcoólicas
e à proibição de publicidade às mesmas, Figura 7.1 e Caixa 7.1.
As Intervenções breves também salvam vidas. Comparativamente com um
grupo de controlo, estas podem prevenir uma em cada três mortes que ocorrem
entre os indivíduos com problemas de consumo excessivo de álcool (Cuijpers et
al. 2004). Em média, é necessário aconselhar 282 doentes para prevenir uma
morte no período de um ano. Esta redução na mortalidade é significativa e
indica que a implementação de programas de intervenção breve pode prevenir
a ocorrência de óbitos.
Nas estimativas da OMS relativamente aos custos e aos impactos de diferentes
medidas políticas na prevenção da doença e morte prematura, mensuráveis
através dos Disability Adjusted Life Years (DALYs), resultantes do consumo de
risco e nocivo de álcool, as intervenções breves foram definidas como
aconselhamento médico providenciado nos cuidados de saúde primários,
envolvendo um pequeno número de sessões de educação e apoio psicossocial.
As estimativas de eficácia apontam para uma redução de 22% no consumo
entre consumidores de risco (Higgins-Biddle & Babor, 1996; Moyer et al. 2002;
Babor et al. 2003), o que deslocaria toda a distribuição do consumo de risco no
sentido descendente se aplicado a toda a população em risco (uma redução na
prevalência total de 35 a 50% equivalente a 14 a 18% de melhoria quando
comparado à não existência de aconselhamento). Contudo, se forem tomados
em consideração os efeitos de factores modificadores reais, incluindo a adesão
ao aconselhamento (70%) e a cobertura na população-alvo (25% dos
132
Figura 7.1 Impacto das diferentes opções políticas (DALYs prevenido por milhão de pessoas por
!
)2%45
+
ano) em três sub-regiões da UE25. Fonte: Chisholm et al. (2004) (adaptado).
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133
Classificação dos países por parte da OMS baseada nas taxas de mortalidade
Europa A
Europa B
Europa C
Mortalidade infantil
e adulta muito baixa
e adulta baixa
baixa e elevada
mortalidade adulta
Áustria
Bélgica
República Checa
Dinamarca
Finlândia
França
Alemanha
Grécia
Irlanda
Chipre
Polónia
Eslováquia
Estónia
Estónia
Hungria
Letónia
Lituânia
Itália
Luxemburgo
Malta
Holanda
Portugal
Eslovénia
Espanha
Suécia
Reino Unido
-se entre as mais baratas de todas as intervenções médicas, com o custo médio
de €30000. Por outras palavras, se o profissional dos cuidados de saúde
primários vai iniciar uma nova actividade, fornecer uma intervenção breve aos
doentes com problemas de consumo de álcool significa dar um dos melhores
cuidados de saúde à população da prática clínica, sendo melhor que gastar 10
minutos noutra qualquer actividade.
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Num estudo realizado nos EUA, o benefício médio da intervenção por sujeito foi
estimado em US$1151, englobando as poupanças em serviços de urgência e uso
hospitalar (US$531), e as poupanças com a criminalidade e acidentes
rodoviários (US$620). O custo médio da intervenção por sujeito foi de US$205,
representando uma relação benefício-custo de 5.6:1. A análise de benefício-custo no seguimento aos 48 meses sugeriu uma redução de $43000 em custos
futuros com cuidados de saúde por cada $10000 investidos na intervenção breve
(Fleming et al. 2002). A relação benefício-custo aumentou com a inclusão dos
benefícios sociais da diminuição dos acidentes rodoviários e da criminalidade.
Outro estudo nos EUA comparou a relação custo-efectividade de uma estratégia
de rastreio e intervenção em consumos de risco e nocivo de álcool com outra
em que não se efectuou o rastreio (Kraemer et al. 2004). Verificou-se que o
rastreio e intervenção permitiu poupanças de $300 e preveniu 0.05 anos de
doenças e mortes prematuras por homem ou mulher rastreados.
Numa análise de custo-efectividade na Suécia, Lindholm (1998) estimou que se
10% daqueles a quem foi dado aconselhamento reduzissem o seu consumo de
álcool a longo prazo, todos os custos de tratamento seriam cobertos pela
poupança conseguida nas despesas em cuidados de saúde.
Qual é a relação de custo-efectividade das intervenções breves?
As estimativas da Organização Mundial de Saúde no que se refere aos custos e
impactos de diferentes medidas políticas na prevenção da doença e morte
prematura pelos DALYs, resultantes do consumo de risco e nocivo de álcool,
permitem concluir que as intervenções breves nos cuidados de saúde primários
apresentam uma elevada relação benefício-custo (€1,960 por DALY prevenido
nos países Euro A) (Chisholm et al. 2004). Estes dados são mais favoráveis do
que os obtidos com as intervenções na cessação do consumo de tabaco em que
se utiliza nicotina como terapêutica de substituição, com uma relação custo-efectividade de aproximadamente €2000 (Feenstra et al. 2003), encontrando-
134
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8. Implementação de programas
de identificação e de intervenção
breve
Resumo da evidência da Implementação de programas
de identificação e de intervenção breve
8.1. Quais são as condições para o envolvimento efectivo dos
profissionais de cuidados de saúde primários na identificação e
intervenção breve ao nível dos consumos de álcool de risco e
nocivos?
O apoio é um pré-requisito para os profissionais dos cuidados de saúde
primários que têm em mãos doentes com problemas relacionados com
o álcool, na eventualidade de surgirem dificuldades e para assegurar, de
uma maneira geral, o desenvolvimento profissional destes técnicos.
Constata-se que os médicos de família que trabalham com apoio de
outros colegas especialistas na área do álcool sentem-se mais
motivados e seguros quando trabalham com doentes com problemas
relacionados com o álcool, conseguindo gerir um grande número de
doentes.
8.2. Quais são as estratégias que permitem um envolvimento
sustentado por parte dos profissionais de cuidados de saúde
primários na identificação e intervenção breve nos casos de
consumos de álcool de risco e nocivos?
Proporcionar treino e apoio baseado na prática clínica aumenta em 50%
as taxas de identificação e aconselhamento, mesmo que o suporte se
limite a uma visita prática e apoio telefónico contínuo, enquanto facultar
apenas as orientações parece ter pouco efeito. Oferecer formação e
materiais de apoio à consulta parece ser igualmente efectivo, mas
quando estes dois procedimentos aparecem juntos a efectividade é
superior. Aparentemente um apoio mais intensivo não é necessariamente melhor que um de menor intensidade.
8.3. Quais são as evidências a favor do apoio adaptado às
necessidades dos profissionais de cuidados de saúde primários
para o seu envolvimento na identificação e intervenção breve
em casos de consumos de álcool de risco e nocivo?
Se o apoio prestado aos médicos de família não for de encontro às suas
necessidades e atitudes, o apoio não irá funcionar e poderá mesmo a
longo prazo ter um efeito negativo. Para aumentar a experiência e
efectividade destes profissionais ao nível do trabalho com problemas
relacionados com o álcool, tanto a formação como o treino e a
existência de uma rede de apoio são indispensáveis para aumentar a
confiança e o empenho.
136
137
8. Implementação de programas de identificação e de intervenção breve
8.4. As entidades financiadoras dos serviços de saúde devem alocar
fundos para os cuidados de saúde primários desenvolverem a
sua acção em torno de programas de intervenção breve para o
consumo de risco e nocivo de álcool?
Tendo em conta a relação benefício-custo no sentido da melhoria da
saúde, os financiadores da saúde devem alocar fundos para a
identificação dos problemas do álcool nos cuidados de saúde primários
de modo a reduzir o consumo de álcool de risco e nocivo.
8.5. Quais são os instrumentos disponíveis para a avaliação da
adequação dos serviços?
O projecto PHEPA desenvolveu um instrumento para avaliar a
adequação dos serviços nos contextos de cuidados primários no que
respeita aos consumos de álcool de risco e nocivos.
Recomendações
1. Deve ser implementada a formação dos profissionais de cuidados de
saúde primários, em particular durante o período de formação
especializada.
2. A introdução de sistemas baseados na prática, incluindo os instrumentos
de identificação, protocolos e suporte computorizado, aumenta as taxas
de identificação e de aconselhamento.
3. Os programas de formação e apoio devem ser adaptados às necessidades
e atitudes dos profissionais.
4. A possibilidade de ajuda de especialistas nesta área pode ajudar a
aumentar a actividade dos profissionais de cuidados de saúde primários
e secundários pois, caso ocorram dificuldades, o médico terá ao seu
dispor o apoio e a referência a um especialista na área da alcoologia.
8.1 Quais são as condições para o envolvimento efectivo dos
profissionais de cuidados de saúde primários na identificação
e intervenção breve para o consumo de risco e nocivo de álcool
ao nível dos cuidados primários?
Os médicos de família relatam dificuldades na gestão de problemas relacionados
com o consumo de álcool (Anderson et al. 2003). Estes profissionais são pouco
activos na procura de informações sobre o consumo de álcool dos seus doentes,
encaram a redução dos níveis de consumo de álcool como um assunto de menor
importância para a saúde e consideram-se pouco preparados e pouco efectivos
no aconselhamento dos seus doentes com vista à diminuição dos consumos de
álcool, em comparação a outras áreas preventivas, tais como a dependência de
tabaco, controlo do peso e promoção do exercício físico (Saunders & Wutzke
1998).
Entre as razões citadas com maior frequência, relativas ao escasso
envolvimento, estão a falta de tempo, formação inadequada, receio de antagonizar os doentes, a incompatibilidade percepcionada entre as intervenções
breves no álcool e o contexto de cuidados de saúde primários e a crença de
que todas as pessoas dependentes de álcool não respondem às intervenções
(Roche & Richard 1991; Roche et al. 1991; Roche et al. 1996; Richmond &
Mendelsohn 1996; McAvoy et al. 1999; Kaner et al. 1999a; Cornuz et al. 2000;
Aalto et al. 2001; Kaariainen et al. 2001).
Dados provenientes de um estudo da OMS sobre a implementação de
intervenções breves para o consumo de risco e nocivo de álcool indicam que
menos de metade dos médicos dos cuidados de saúde primários em nove países
geriu sete ou mais doentes com problemas de álcool no ano anterior (Anderson
et al. 2003, quadro 8.1.). Somente dois quintos receberam quatro ou mais horas
de formação e educação na área do álcool, e só cerca de um quarto sentiram
que trabalhavam com rede de apoio para praticarem intervenções breves.
Quatro quintos dos médicos sentiram-se seguros para realizar este tipo de
intervenção, e somente um quarto se sentiu motivado para o efeito.
5. Existem argumentos financeiros e de saúde que indicam que as entidades financiadoras dos serviços de saúde devem proporcionar fundos
para a implementação de programas de identificação e intervenção breve
no consumo de álcool de risco e nocivo, ao nível dos cuidados de saúde
primários.
6. A adequação dos serviços para o consumo de risco e nocivo de álcool nos
cuidados de saúde primários devem ser regularmente monitorizados pelo
instrumento de avaliação desenvolvido pelo projecto PHEPA.
138
139
Quadro 8.1 Actividades e experiências relativamente aos problemas relacionados com o álcool dos
médicos dos cuidados de saúde primários nos países seleccionados
País
Gestão de 7
Teve 4 ou
ou mais
mais horas
doentes com de educação
problemas
na área do
álcool
relacionados
com o álcool
no ano
anterior
Trabalha
num meio
que o
médico
considera
ter uma
rede de
apoio
Sentiu-se
seguro no
aconselhamento dos
doentes
sobre
o consumo
de risco
e nocivo
de álcool
Sentiu-se
empenhado
no aconselhamento
aos doentes
sobre
o consumo
de álcool
de risco
e nocivo
Austrália
44.3%
47.7%
33.0%
83.0%
28.4%
Bélgica
41.9%
22.6%
36.6%
82.8%
21.5%
Canadá
55.0%
53.3%
25.4%
88.8%
29.0%
Inglaterra
32.6%
46.9%
47.6%
80.8%
19.2%
França
57.8%
27.7%
18.7%
81.9%
33.1%
Itália
44.0%
38.0%
20.6%
82.7%
32.7%
Nova Zelândia
39.0%
44.1%
14.3%
86.0%
29.4%
Noruega
55.4%
49.4%
29.4%
88.1%
25.6%
Portugal
54.9%
62.7%
25.9%
74.5%
27.5%
Total
46.6%
43.1%
27.1%
83.9%
27.1%
Fonte: Anderson et al. (2003).
Os médicos que receberam mais formação na área do álcool, e que estão a
trabalhar num contexto em que consideram ter uma rede de apoio, sentem-se
mais seguros e empenhados neste género de intervenções, e geriram mais
doentes com este tipo de problemas no último ano (Anderson et al. 2003).
Definiu-se a existência de rede de apoio como a presença de materiais de
aconselhamento e identificação, formação na área do álcool e o apoio
especializado na gestão de casos difíceis.
8.2 Quais são as estratégias para que os profissionais de cuidados de
saúde primários se envolvam de forma sustentada na identificação
e intervenção breve do consumo de álcool de risco e nocivo?
Uma revisão sistemática das intervenções desenhadas para envolver os
profissionais dos cuidados de saúde primários na gestão dos problemas do
álcool, utilizando a metodologia Cochrane de Prática Efectiva e a Organização
de Grupos de Cuidados (EPOC) (Freemantle et al. 1995; Bero et al. 2002),
descobriu em quinze programas que as intervenções baseadas na educação e
140
e na prática clínica aumentam entre 13 e 15% o envolvimento dos médicos dos
cuidados de saúde primários na identificação e intervenções breves quando
comparado com a prática habitual ou com a intervenção mínima (Anderson et
al. 2004a), Quadro 8.2.
Quadro 8.2 Impacto do apoio educacional com base na prática clínica nas taxas de aconselhamento
sobre o consumo de álcool de risco e nocivo pelos médicos dos cuidados de saúde primários
Controlo
Intervenção
Taxas de Identificação
35%
46%
Taxas de Aconselhamento
27%
42%
Fonte: Anderson et al. (2004a)
A formação e a disponibilidade de materiais de apoio baseados na prática clínica
parecem ter efectividade semelhante, aumentando esta efectividade na
presença de ambas. Não há evidência de que o apoio mais intenso seja melhor
que um menos intenso. Os programas mais promissores foram aqueles que
tiveram um foco específico no álcool e também os que combinaram as
intervenções educacionais com as baseadas na prática clínica (Quadro 8.3).
Quadro 8.3 Descrição dos 15 programas1
Estudo
Intervenção
Medida de resultados
Dimensão
da amostra2
Dimensão
do efeito3
(95% CI)
Unidade de análise que mede o desempenho do prestador de cuidados
Kaner et al.
(1999b)4
Específico
do consumo
de álcool
em
Inglaterra
Uma visita
educacional
externa
monofacetada
Rastreio de pelo menos
um doente num
período de
implementação de doze
semanas
C=43
I=43
0.47
(-0.38-1.32)
Uma visita
educacional
externa multifacetada e seis
contactos
telefónicos
educacionais
um doente num
período de
semanas
C=43
I=42
1.15
(0.25-1.05)
141
Dimensão
da amostra2
Dimensão
do efeito3
(95% CI)
um doente num
período de
semanas
C=320
I=213
0.82
(0.17-1.46)
Um programa de
intervenção de
marketing pessoal
externo
monofacetado
um doente num
período de
semanas
C=320
I=196
1.25
(0.63-1.86)
Workshop de
treino de um dia,
com 3 sessões de
reforço de 3 horas
Desempenho em
entrevistas médicas
padronizadas; média
do processo e medidas
de conteúdo
C=28
I=26
0.42
(-0.33-1.17
20% dos doentes
elegíveis num período
de implementação
de doze semanas
C=22
I=38
Aconselhamento de
pelo menos 10% dos
doentes em risco num
período de
semanas
C=22
I=38
20% dos doentes
de implementação de
doze semanas
C=60
I=69
Estudo
Intervenção
Lock et al.
(2000a)4
Específico
do
consumo
de álcool
em
Inglaterra
Um programa de
intervenção de
telemarketing
monofacetado
Lockyer
(1996)
Específico
do consumo
de álcool no
Canadá
Gual et al. Uma visita
educacional
não
publicado4,5 externa
multifacetada e
Específico
seis contactos
do
telefónicos
educacionais
consumo
de álcool
Pas et al.
Inédito4,5
Específico
do
consumo
de álcool
142
Uma visita
educacional
externa
multifacetada e
seis contactos
telefónicos
educacionais
Estudo
McCormick
et al.
Específico4,5
do consumo
de álcool
Intervenção
Seis contactos
telefónicos
educacionais
monofacetados
1.37
(0.12-2.61)
1.27
(0.07-2.47)
0.46
(-0.39-1.31)
Adams et
al. (1998)
Específico
do consumo
de álcool
nos EUA
Reuniões
educacionais
multifacetadas
e intervenções
orientadas para
o doente
realizadas
no consultório
Gomel et al. Uma visita
(19984)
educativa externa
Específico
monofacetada
do consumo
de álcool
na Austrália
Dimensão
da amostra2
Dimensão
do efeito3
(95% CI)
Aconselhamento de
pelo menos 10% dos
período de
semanas
C=60
I=69
0.43
(-0.35-1.21)
20% dos doentes
de implementação de
doze semanas
C=39
I=37
0.13
(-0.79-1.35)
Aconselhamento de
pelo menos 10% dos
período de
semanas
C=39
I=37
0.36
(-0.57-1.28)
Doente recebeu, em
média, aconselhamento
médico em 15 passos,
medidos na entrevista
de saída ao doente
C=145
I=201
2.56
(1.99-3.13)
C=18427
I=26248
0.79
(0.74-0.84)
C=3807
I=6066
0.42
(0.29-0.55)
Número de doentes
elegíveis rastreados
Número de doentes em
risco aconselhados pelo
CG/MF num período de
semanas
143
Estudo
Dimensão
da amostra2
Dimensão
do efeito3
(95% CI)
C=18427
I=24926
1.10
(1.05-1.15)
CG/MF durante um
período de implementação doze semanas
C=3807
I=6231
1.02
(0.89-1.15)
CG/MF durante um
período de implementação doze semanas
C=750
I=1127
Uma visita
educativa externa
multifacetada,
e seis contactos
telefónicos
educacionais
Número de pacientes
em risco aconselhados
pelo CG/MF durante
doze semanas de
implementação
C=750
I=1654
Mudança
organizacional
monofacetada no
desenho de
expedientes
médicos pré
impressos com
espaços em
branco para
anotar o consumo de álcool
Registos
completados pelos
médicos durante um
ano após a mudança
C=189
I=201
Intervenção
organizacional
monofacetada
orientada ao
clínico; aumenta
a duração da
consulta
Proporção de registos
dos doentes com
registo do consumo de
álcool
Intervenção
Uma visita
Número de doentes
educativa externa elegíveis rastreados
multifacetada,
e 3 telefonemas
educacionais
Kaner et al.
(1999b4)
Específico
do consumo
de álcool
em
Inglaterra
Rodney et
al. (1985)
EUA Geral
Wilson et al.
(1992)
Reino Unido
Geral
144
Uma visita
externa
educacional
monofacetada
0.27
(0.09-0.46)
0.33
(0.16-0.51)
Estudo
Intervenção
Dimensão
da amostra2
Dimensão
do efeito3
(95% CI)
Wilson et al.
(1992)
Reino Unido
Geral
Intervenção
organizacional
monofacetada
orientada pelo
médico; aumenta
a duração da
consulta
Proporção de doentes
aconselhados acerca
do consumo de álcool
C=1884
I=956
0.42
(0.09-0.75)
Bonevski et
al. (1999)
Austrália
Geral
Intervenção
monofacetada
mediada pelo
doente; auditoria
e feedback;
memorandos
Doentes classificados
pelo médico nos seus
registos como
consumidores de risco
ou nocivo de álcool
C=750
I=675
0.51
(0.22-0.80)
Borgiel et
al. (1999)
Canadá
Geral
Workshop
educativo
monofacetado
com líderes de
opinião
Doentes inquiridos pelo
médico acerca do
consumo de álcool
durante um ano depois
da intervenção
C=1254
I=1141
0.26
(0.10-0.43)
Todos os estudos foram aleatorizados e controlados, à excepção do de Wilson et al. (1992), que
foi controlado clinicamente.
1
0.88
(0.19-1.57)
C, número no grupo de controlo: I, número no grupo de intervenção.
2
Foi aplicado o logaritmo dos odds ratio a todos os estimadores da dimensão do efeito; as proporções
foram estimadas a partir dos dados de Lockyer (1996); os números são dimensões do efeito com
intervalos de confiança de 95%.
3
4
Parte do Estudo de Fase III da OMS, acerca da disseminação e implementação da identificação e
de programas de intervenções breves nos cuidados de saúde primários (Anderson 1996; Monteiro
& Gomel 1998).
Dados recolhidos de uma análise realizada em Funk et al. (2005). Fonte: Anderson et al. (2004a)
5
C=2910
I=1411
1.08
(0.63-1.53)
145
Os resultados foram semelhantes aos encontrados noutros estudos que visaram
mudar a atitude dos prestadores de cuidados de saúde. Numa revisão sobre
visitas em ambulatório que incluiu diversos componentes, incluindo materiais
escritos e conferências, e no qual os comportamentos alvo foram maioritariamente as práticas de prescrição, foram encontrados efeitos positivos entre
15 e 68%, a favor do grupo de intervenção em 12 de 13 ensaios de intervenções
combinadas (Thomson O’Brien et al. 2002), particularmente para todas as
visitas em ambulatório que combinaram uma abordagem de marketing social.
Nos três ensaios em que as visitas externas foram comparadas a um grupo de
controlo sem intervenção, a melhoria relativa variou de 24% para 50%. Na sua
revisão de intervenções para melhorar os serviços clínicos preventivos nos
cuidados primários Hulscher et al. (2002) descobriram que cinco comparações
de educação em grupo versus grupo sem intervenção mostraram mudanças
absolutas dos serviços de prevenção, que variaram entre -4% e +31% e catorze
comparações de intervenções multifacetadas versus não intervenção, que
revelaram mudanças absolutas dos serviços de saúde preventivos, variando
entre –3% e +64%.
Três dos quinze estudos da revisão sistemática continham dados sobre custos
e relação custo-efectividade (Quadro 8.4). Ao nível do profissional de saúde, o
custo de implementação aumentou com o aumento do nível de apoio. Ao nível
do doente, o custo por doente aconselhado aumentou ligeiramente com o
aumento do nível de apoio no estudo australiano (Gomel et al. 1998), mas
diminuiu no estudo inglês (Kaner et al. 1999b). Wutzke et al. (2001) calcularam
a relação custo-efectividade dos dados australianos e calcularam que não
existiam diferenças significativas nos custos por ano de vida ganho entre o
grupo de controlo e os grupos de apoio mínimo e máximo.
Quadro 8.4 Dados de custo-efectividade
Resultados ao nível dos profissionais de cuidados de saúde primários
Custo por CG/MF
proporcionando
no mínimo
uma intervenção
Kaner et al.
(1999b)
Lock et al.
(2000a)
146
Apenas materiais e instruções
Uma visita educativa externa
e seis contactos telefónicos de suporte
Marketing postal
Telemarketing
Marketing pessoal
UK£74.29
UK£92.80
UK£128.92
UK£28.33
UK£27.85
£127.90
Resultados ao nível do doente
Gomel et al.
(1998)
Kaner et al.
(1999b)
Custo por doente
aconselhado
Custo por ano
de vida ganho1
Só materiais e instruções
Aus$3.51
Aus$645
Aus$2.16
Aus$581
Uma visita externa educativa
e seis contactos telefónicos
de apoio
Aus$4.33
Aus$653
Só materiais e instruções
UK£8.19
UK£6.02
e seis contactos telefónicos
de apoio
UK£5.43
1
Dados de Wutzke et al. (2001).
Fonte: Anderson et al. (2004a)
8.3 Qual é a evidência a favor da adaptação do apoio dado a cada
pessoa para que os profissionais de cuidados de saúde primários
participem na identificação e intervenções breves ao nível do
consumo de álcool de risco e nocivo?
Um estudo da Organização Mundial de Saúde que testa o impacto da educação
e do apoio no aumento das taxas de identificação e intervenções breves no
consumo de risco e nocivo de álcool (Funk et al. 2005) demonstrou que as
atitudes dos médicos ao sentirem-se confiantes e empenhados com o trabalho
neste âmbito influenciaram o impacto do apoio e do treino (Anderson et al.
2004b).
Os sentimentos de confiança e empenho foram medidos pelas respostas dadas
na versão curta do SAAPQ – Short Alcohol and Alcohol Perception Questionnaire
(Anderson & Clement 1987). A confiança mede a adequação, por exemplo: «I
feel I can appropriately advise my patients about drinking and its effect»; e a
legitimidade, por exemplo: «I feel I have the right to ask patients questions
about their drinking when necessary». O empenho mede a motivação, por
exemplo: «...pessimism is the most realistic attitude to take toward drinkers»;
pela auto-estima para realizar a tarefa, por exemplo: «…all in all I am inclined
147
to feel I am a failure with drinkers»; e pela satisfação profissional, por exemplo:
«in general, it is rewarding to work with drinkers».
As atitudes iniciais dos médicos condicionaram o modo como o treino, o apoio,
a identificação e as intervenções breves influenciaram as mudanças de atitudes
subsequentes. O treino e o suporte aumentaram apenas as taxas de identificação e de intervenções breves dos médicos que já se sentiam confiantes e
empenhados, Quadro 8.5.
Quadro 8.5 Odds ratio (95% IC) do impacto do treino e apoio nas taxas de
identificação e realização de intervenções breves na presença de níveis elevados
e baixos de segurança na baseline, e níveis elevados ou baixos de empenho na
baseline.
Confiança Inicial
Empenho Inicial
Taxas Elevadas
de Identificação
Taxas Elevadas
de Intervenções
Breves
Baixo
0.8 (0.3-1.3)
1.3 (0.5-2.1)
Alto
4.3 (2.1-6.5)
4.7 (2.3-7.1)
Baixo
1.3 (0.5-2.1)
2.1 (0.9-3.3)
Alto
3.5 (0.5-2.1)
3.4 (1.7-5.1)
Fonte: Anderson et al. (2004b)
Tanto a confiança como o empenho se deterioraram ao longo do estudo. A
disponibilidade de apoio não melhorou a confiança e o empenho subsequentes,
e para aqueles que já estavam inseguros e pouco empenhados, os níveis de
confiança e empenho deterioraram-se, Quadro 8.6. A experiência de identificação e de intervenções breves não aumentou a confiança e o empenho. Para
os indivíduos que já eram inseguros, a experiência das intervenções breves só
piorou a sua confiança.
Quadro 8.6 Odds ratio (95% IC) do impacto do treino e apoio, taxas elevadas
de identificação e de intervenções breves no aumento da confiança e empenho
aos 6 meses de follow-up, na presença de sentimentos iniciais de confiança e
empenho elevados e baixos.
148
Confiança Aumentada
Empenho Aumentado
Confiança
Inicial
Odds
Ratio (95% IC)
Empenho
Inicial
Odds
Ratio (95% IC)
Treino
e apoio
Baixo
0.2 (0.03-0.4)
Baixo
0.5 (0.1-0.9)
Alto
2.0 (0.8-3.2)
Alto
1.2 (0.4-2.0)
Taxas
Elevadas de
Identificação
Baixo
2.2 (0.5-3.9)
Baixo
0.8 (0.2-1.4)
Alto
1.1 (0.4-1.8)
Alto
1.9 (0.7-3.1)
Taxas Elevadas
de Intervenções
Breves
Baixo
0.5 (0.1-0.9)
Baixo
0.8 (0.2-1.4)
Alto
1.8 (0.7-2.9)
Alto
1.0 (0.4-1.6)
Fonte: Anderson et al. (2004b)
Assim, na ausência de confiança e empenho o impacto dos programas de base
profissional e organizacional diminui consideravelmente. Embora a importância
de aquisição de experiência em lidar com problemas do álcool num contexto
com apoio tenha sido enfatizada como um elemento crucial para garantir o
empenho profissional para a detecção e gestão dos problemas do álcool, o
impacto de tal apoio não alcançará todo o seu potencial, a menos que se tenham
em consideração as respostas emocionais dos médicos.
8.4 Os financiadores dos serviços de saúde devem alocar fundos para
o desenvolvimento de programas de identificação e intervenções
breves no consumo de álcool de risco e nocivo, ao nível dos
cuidados de saúde primários?
O consumo de álcool de risco e nocivo é uma das causas mais importantes de
incapacidade e morte prematura na Europa, originando gastos consideráveis
no sector da saúde e prejuízo para adultos e crianças. Apesar da elevada relação
custo-efectividade das intervenções disponíveis para reduzir o consumo de
álcool de risco e nocivo, estas são pouco utilizadas pelos doentes, e raramente
se encontram integradas na prática clínica rotineira dos clínicos.
Tem sido estimado que por cada 1.000 doentes atendidos por um médico dos
cuidados primários custaria em média 1644€ por ano à União Europeia para
iniciar e manter um programa de identificação e intervenção breve. O aconselhamento médico breve com 25% de cobertura poderia salvar 91 anos de
morbilidade e morte prematura por cada 100 000 habitantes, ou 9% de todas
as situações de morbilidade e morte prematura causadas pelo álcool. Com um
custo anual de 1960€ em morbilidade e morte prematura prevenidas, as
intervenções breves para o consumo de álcool de risco e nocivo nos cuidados
de saúde primários estão entre as intervenções médicas mais baratas que
produzem ganhos de saúde.
149
Para combater as deficiências no uso de intervenções efectivas para a redução
do consumo de álcool de risco e nocivo, para aumentar o envolvimento do sector
da saúde na oferta destas intervenções, e para reduzir o peso económico gerado
pelo álcool no sector da saúde, os financiadores dos cuidados de saúde primários
devem assegurar que o apoio dado à implementação destas recomendações é
feito de forma completa.
8.5 Quais são as ferramentas disponíveis para avaliar a adequação dos
serviços?
A etiologia e a história natural das perturbações relacionadas com o álcool são
em grande parte explicadas por factores comportamentais, ambientais e do
decurso da vida (McLellan et al. 2000; Bacon 1973; Öjesjö 1981; Edwards 1989;
Moos et al. 1990). As perturbações clínicas do uso de álcool podem ser descritas
como de resposta ambiental (Curran et al. 1987; Pattison et al. 1977;
Humphreys et al. 2002) pois respondem rapidamente a políticas ambientais,
tais como o preço do álcool e a regulamentação da acessibilidade ao álcool
(Bruun et al. 1975; Edwards et al. 1994; Babor et al. submetido para
publicação); também respondem rapidamente a intervenções (Klingemann et al.
1992; Blomqvist 1998) cujo impacto poderia ser maior na presença de políticas
ambientais efectivas. Tem sido argumentado que as intervenções sistémicas
deveriam fazer parte da resposta da saúde pública aos problemas do álcool, e
também deveriam estar disponíveis e ser facilmente acessíveis e económicas
(Heather 1995; Humphreys & Tucker 2002); em particular, as intervenções
dirigidas a consumidores de risco e nocivo de álcool deveriam estar amplamente
disseminadas (Institute of Medicine 1990).
O projecto PHEPA desenvolveu um instrumento para avaliar a adequação dos
programas de intervenções breves no consumo de álcool de risco e nocivo
(PHEPA 2005). Este instrumento é composto por cinco dimensões que podem
apoiar a implementação dos programas de intervenção breve, definidos e
estruturados pela Ottawa Charter para a promoção da saúde nos sistemas de
saúde pública, estruturas de apoio, competências pessoais, acção comunitária
e cuidados de saúde. Em particular, este instrumento avalia a dimensão dos
sistemas de cuidados de saúde, que inclui os cinco domínios de organização
dos cuidados de saúde, apoio para a realização de intervenções, disponibilidade
de intervenções efectivas, realização de intervenções efectivas pelos clínicos e
experiência de intervenções efectivas por parte dos doentes.
O instrumento proporciona uma medida dos serviços para gerirem o consumo
de álcool de risco e nocivo, identificando áreas onde os serviços poderão
necessitar de desenvolvimento ou reforço, coloca à disposição um mecanismo
de monitorização dos serviços ao longo do tempo; permite a partilha de
informação e exemplos práticos entre países e regiões; e oferece um mecanismo
150
de parceria para a discussão e partilha de uma visão de gestão dos serviços
que abordem o consumo de álcool de risco e nocivo.
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9. Avaliação do dano provocado pelo
álcool e pela dependência de álcool
Resumo do Capítulo
Avaliação do dano provocado pelo álcool e pela dependência de
álcool
Os doentes com consumo de álcool de risco e nocivo, e aqueles com suspeita
clínica de consumo lesivo ou dependência podem beneficiar da avaliação
adicional. Um instrumento de primeira linha é o Teste de Identificação dos
Transtornos do Uso de Álcool (AUDIT) de dez itens da Organização Mundial
de Saúde. Pontuações no AUDIT iguais ou superiores a 20 são indicativas
de dependência de álcool (embora a dependência possa ocorrer com
pontuações menores), e apontam para a necessidade de referenciar estes
pacientes para um especialista para avaliação diagnóstica e tratamento. A
dependência de álcool pode ser medida com o módulo de dependência de
álcool da Entrevista Diagnóstica Internacional (CIDI). Esta entrevista
contém sete questões para medir a dependência de álcool, em que uma
resposta positiva a quatro ou mais questões faz o diagnóstico de
dependência. Níveis elevados de GGT e de aminostransferases, TDC e VGM
são frequentemente devidos ao álcool. Visto que estes testes se realizam
rotineiramente, como parte de uma bateria de testes bioquímicos, a
presença de um nível elevado deve alertar o clínico para um possível
diagnóstico de um consumo de álcool nocivo ou de uma dependência de
álcool.
Abordagem dos sintomas de privação
As pessoas que estão fisicamente dependentes de álcool têm elevada
probabilidade de desenvolver síndromes de privação alcoólica entre 6 a 24
horas depois do consumo da última bebida. O diazepam é recomendado
como um tratamento de primeira linha na abstinência devido à sua
efectividade e semi-vida relativamente prolongada. O regime terapêutico
standard inclui doses regulares de diazepam durante dois a seis dias,
devendo ser interrompido após o sexto dia, para evitar o risco de
dependência.
Abordagem da Dependência de Álcool
Algumas pessoas com dependência de álcool recuperam por si mesmas, e
nem todas as pessoas com este tipo de dependência requerem um
tratamento especializado, embora muitas pessoas necessitem fazê-lo. Os
indivíduos com dependência de álcool podem ser abordados nos cuidados
de saúde primários se: concordarem em ficar abstinentes mesmo quando
pensam que não são dependentes de álcool; se recusarem ser referenciados
para um centro especializado; e se não tiverem comorbilidades psiquiátricas,
médicas ou sociais graves. As pessoas com dependência do álcool devem ser
154
155
9. Avaliação do dano provocado pelo álcool e pela dependência de álcool
referenciadas para um tratamento especializado quando: tenham ocorrido
tratamentos prévios sem sucesso; quando existem graves complicações
ou risco de sintomas de abstinência moderados a graves; quando há
evidência de comorbilidade médica ou psiquiátrica grave; e quando o
tratamento não pode ser gerido pela equipa de cuidados primários.
Os tratamentos especializados nesta área incluem abordagens comportamentais e farmacoterapia. O treino de competências sociais, a abordagem
do reforço da comunidade, e a terapia comportamental conjugal estão entre
os métodos de intervenção mais efectivos, particularmente quando a sua
ênfase recai na capacidade individual de parar ou reduzir o consumo através
da aprendizagem de competências de auto-gestão, incremento da
motivação e do reforço do sistema de suporte pessoal. Também são
efectivos o acamprosato e o antagonista opiáceo naltrexona. Metodologias
que visem a educação, a confrontação, o susto, o insight sobre a natureza
e as causas da dependência alcoólica, bem como a frequência obrigatória
dos Alcoólicos Anónimos não são efectivas. Existe pouca evidência no
sentido da melhoria dos resultados globais do tratamento com o
envolvimento dos doentes em diferentes tipos de tratamentos.
Não é claro qual é o melhor modelo para a relação entre os cuidados de
saúde primários e os serviços especializados, embora pareça que o
tratamento integrado entre os cuidados primários e os serviços
especializados é melhor do que quando os dois serviços estão separados. O
follow-up pode reduzir o risco de recaída e por isso é importante que os
médicos dos cuidados de saúde primários mantenham o contacto a longo
prazo com os doentes tratados para a dependência do álcool que já não
estão em contacto com os serviços especializados nesta área.
Tal como foi descrito no Capítulo 1, o objectivo destas orientações é resumir a
evidência dos danos causados pelo uso excessivo de álcool e como realizar a
identificação e as intervenções breves para o uso de álcool de risco e nocivo nos
cuidados de saúde primários. Estas orientações não pretendem ser um manual
para o tratamento da dependência de álcool. Porém, este capítulo descreve
brevemente a dependência de álcool e como pode ser abordada, de modo a
que os profissionais de cuidados cuidados de saúde primários saibam o que
esperar quando doentes mais difíceis são referenciados para ajuda especializada.
156
O tratamento deverá ser personalizado ou seja diferentes doentes terão
diferentes abordagens. É necessário identificar os problemas subjacentes e
associados, mesmo que a relação causal não seja clara. Em segundo lugar, para
desenvolver a relação e a comunicação é utilizada uma entrevista de avaliação.
Se o médico revelar empatia e cortesia para com o doente e proporcionar um
sentimento de esperança e optimismo, o doente provavelmente toma uma
postura menos defensiva, e pode aceitar mais facilmente a possibilidade de
mudança. Neste processo de partilha, o feedback por parte do médico pode
encorajar o doente a ver a sua situação com uma nova perspectiva. A avaliação
é o início da terapia, e é importante que se entendam as implicações que isto
tem para os doentes e suas famílias. A abordagem médica deve ser positiva
mas realista.
Os princípios da avaliação
A avaliação é uma das oportunidades mais precoces que o médico tem para
envolver e manter o doente em tratamento. O tratamento intensivo para os
problemas de álcool deve começar com uma avaliação abrangente para que
possa ser seleccionada a intervenção mais apropriada. A avaliação deve ser
ajustada à medida que se vão obtendo os resultados do tratamento para manter
o doente motivado. A avaliação deve conduzir a objectivos de tratamento em
comum acordo com o doente. O plano de tratamento deve basear-se na
intervenção mais efectiva para o doente e não apenas no tipo de tratamento
tradicionalmente administrado. É preferível que o paciente seja informado sobre
a variedade de opções de intervenção disponíveis localmente e seja ajudado a
decidir conscientemente qual a intervenção que melhor responde às suas
necessidades. A avaliação deve continuar ao longo do tratamento, de acordo
com a evolução clínica do paciente face às metas de tratamento acordadas.
Este processo de avaliação deve combinar uma variedade de técnicas de recolha
de informação sobre o doente, incluindo entrevistas clínicas, questionários
padronizados, exames médicos e/ou testes bioquímicos.
9.1 O propósito da avaliação
Pode ser recolhida muita informação através de uma entrevista aberta semi-estruturada, usando uma exploração guiada da experiência subjectiva do
doente sobre o consumo de álcool. Esta abordagem tem a vantagem de
proporcionar o envolvimento do médico de forma pessoal e dirigida ao doente.
Ainda assim, deverá manter uma estrutura objectiva evitando uma discussão
vaga e sem direcção da história do doente. A avaliação deve enfatizar a situação
actual do doente. O conhecimento de informação acerca das experiências
anteriores é útil na clarificação de como o doente chegou à sua situação actual
e as razões da manutenção de pensamentos e comportamentos desajustados.
Contudo, a avaliação deve ser orientada para a aquisição de informação que
auxilie o ajustamento do tratamento ao doente.
O propósito da avaliação
A avaliação tem duas funções importantes. Primeiro, ajudar o doente e o médico
a partilhar a definição dos objectivos do tratamento e do plano de tratamento.
Compromisso do doente com o tratamento
O compromisso do doente pode ser visto em termos de intensidade e duração
da sua participação no tratamento. Níveis elevados de compromisso predizem
157
no tratamento que por sua vez dependem das características do doente, (por
exemplo a motivação pré-tratamento, níveis de consumo de álcool pré-tratamento) e as experiências de tratamento: intensidade da relação
terapêutica, percepção sobre a ajuda dos serviços de tratamento, empatia do
médico, remoção de barreiras como o transporte, e a inclusão do treino de
prevenção de recaídas (Fiorentine et al 1999; Joe et al 1999). As características
dos médicos e a relação terapêutica são também cruciais para envolver o doente
no tratamento (Ritter et al 2002). A percepção do doente acerca das diferenças
entre as metas e o seu presente estado podem melhorar a motivação para a
mudança (Miller 1995). Do ponto de vista motivacional, é mais efectivo
reconhecer as metas do doente que insistir num conjunto particular de metas
(Miller 1987) e pode produzir melhores resultados (Sanchez Craig 1990). Existe
também evidência de que oferecer ao doente opções de escolha de tratamento
melhora a adesão ao mesmo. (Rokke et al 1999).
9.2 Métodos de Avaliação
158
usando um cut-off de 8 pontos (Barry et al. 1993). Alterando o cut-off para
mais de 11 pontos condicionou num expectável decréscimo da sensibilidade
para 40% e num aumento da especificidade para 96%. O desempenho deste
instrumento modificou-se radicalmente quando os investigadores procuraram
classificar um problema ligado ao álcool em qualquer ponto da vida do doente.
Nestas condições, o AUDIT apresentou uma sensibilidade de 46% e 30% e uma
especificidade de 90% e 97%, usando como cut-off os 8 e os 11 pontos,
respectivamente (Barry et al. 1993). Outros investigadores mostraram que o
AUDIT teve uma sensibilidade de 63% e 93%, e uma especificidade de 96% e
96%, respectivamente, para o diagnóstico de dependência em qualquer ponto
da vida ou na actualidade (Isaacson et al. 1994). O AUDIT não mostrou um
desempenho compatível com um teste de rastreio no estudo de Schmidt et al.
(1995). Neste estudo, o AUDIT apresentou uma sensibilidade de 38% e uma
especificidade de 95% para o diagnóstico de dependência em qualquer ponto
da vida. Estes resultados são semelhantes aos obtidos por Morton et al. (1996)
com um cut-off de 8 pontos numa população com mais de 65 anos. Neste
estudo, o AUDIT teve uma sensibilidade de 33% e uma especificidade de 91%.
O AUDIT mostrou ainda desempenhos variáveis com o sexo e a etnia dos
doentes (Steinbauer et al. 1998). Com um cut-off de 8 pontos, o AUDIT mostrou
uma sensibilidade de 70% a 92% com uma especificidade de 73% a 94%,
baseando-se a variação no sexo e na etnia.
O teste dos Transtornos do Uso do Álcool como um instrumento de
avaliação
Um instrumento de primeira linha é o Teste de Identificação de Transtornos do
uso de Álcool de dez itens, da Organização Mundial de Saúde (Babor et al 2001)
(ver Capítulo 5). O AUDIT não foi só desenhado para detectar os problemas de
álcool menos graves, como o consumo de risco de álcool de risco e nocivo, mas
também os problemas da dependência de álcool. O consumo de risco de álcool
é sugerido por elevadas pontuações em três itens, na ausência de elevadas
pontuações nas perguntas restantes.
Pontuações elevadas noutros quatro itens sugerem um uso nocivo de álcool, e
altas pontuações nos restantes três itens implicam a presença da dependência
de álcool. Pontuações de 8 ou mais no AUDIT predizem um risco futuro de
envolvimento num consumo com prejuízos físicos e sociais e a utilização dos
cuidados de saúde. Pontuações no AUDIT que variam entre 16 e 19,
correspondem a um consumo de álcool considerado de risco nocivo, que pode
ser abordado através de uma intervenção breve e monitorização continuada,
estando indicada uma avaliação diagnóstica adicional se o doente não responder
favoravelmente à intervenção ou se há suspeita de uma possível dependência
de álcool. Pontuações de 20 ou mais no AUDIT indicam dependência de álcool
e os doentes podem ter de ser referenciados para um especialista para a
confirmação do diagnóstico e tratamento.
Exame Objectivo
O exame objectivo é por vezes útil na detecção do consumo nocivo crónico de
álcool. Para este efeito foram desenvolvidos métodos de rastreio clínico (Babor
et al. 1985). Estes incluem a observação dos tremores das mãos, a presença
de telangiectasias no rosto, e alterações das membranas mucosas (e.g.,
conjunctivites) e cavidade oral (e.g., glossite).
As características do AUDIT como instrumento de rastreio para a dependência
alcoólica variam, por um lado com o cut-off usado para determinar resultados
positivos, por outro se o objectivo for diagnosticar essa dependência em
qualquer momento da vida do doente ou apenas na actualidade. Por exemplo,
num estudo, o AUDIT teve uma sensibilidade de 61% e uma especificidade de
90% para a detecção de um problema relacionado com o álcool na actualidade
Hiperémia Conjuntival
O tecido conjuntival ocular é avaliado tendo em conta o grau de engurgitamento
e icterícia das escleróticas. O exame deve ser efectuado com luz natural pedindo
ao doente para olhar à vez para cima e para baixo enquanto se puxa
respectivamente a pálpebra superior para cima e a inferior para baixo. Em
A Entrevista de Diagnóstico Internacional (CIDI)
A CIDI inclui uma entrevista estruturada para diagnosticar a dependência de
álcool, Quadro 9.1 (World Health Organization 2002a).
A pontuação da dependência de álcool (varia de 0-7) e é equivalente ao número
de respostas positivas dadas a sete questões de sintomas (World Health
Organization 2002b). As Questões 1.1 e 6.1 não são utilizadas na pontuação.
Uma pontuação de três é considerada uma situação provável de dependência
de álcool e uma pontuação de quatro ou mais uma situação de dependência de
álcool.
159
condições normais deve-se observar distribuição homogénea da cor branca da
esclerótica. A presença de ingurgitamento capilar reflecte-se na presença de
elementos vasculares com coloração tipo vinho do Porto e a icterícia pela
coloração amarelo-esverdeada da esclera.
Alteração da vascularização da pele
É melhor avaliada pelo exame da face e do pescoço. Nestas áreas podem muitas
vezes ser observadas finas arteríolas vasodilatadas com uma coloração
avermelhada. Outros sinais de ingestão alcoólica crónica incluem a aparência do
pescoço em “pele de ganso” e manchas amareladas na pele.
Tremor das Mãos
Deve ser observado com os braços em extensão anterior, semiflectidos nos
cotovelos, com as mãos em pronação.
Tremor da Língua
Dever-se-á avaliar com ligeira procidência da língua, mas não excessivamente.
Hepatomegalia
As alterações hepáticas devem ser avaliadas em termos de volume e
consistência. O aumento do volume pode ser medido em termos de número de
dedos abaixo do rebordo costal. A consistência pode ser classificada como
normal, firme, dura ou pétrea.
Quadro 9.1 Entrevista Internacional de Diagnóstico (CIDI) para medir a
dependência de álcool.
1 Nos últimos 12 meses alguma vez ter bebido ou estar "de
ressaca" interferiu com o seu trabalho na escola, trabalho ou em
casa?
1 Sim
2 Não
1.1 Se sim, com que frequência no último ano?
1 Uma ou duas vezes
2 Entre 3 a 5 vezes
3 Entre 6 a 10 vezes
5 Mais de 20 vezes
160
2 Nos últimos 12 meses esteve sobre a influência de álcool numa
situação em que se pudesse magoar como durante a condução de
carro ou barco, usando objectos cortantes, ou armas de fogo, ou
máquinas ou outro instrumento qualquer?
1 Sim
2 Não
3 Durante os últimos 12 meses teve problemas emocionais ou
psicológicos por consumir álcool – tal como sentir-se desinteressado, deprimido, desconfiado das pessoas, paranóide ou tendo
ideias estranhas?
1 Sim
2 Não
4 Durante os últimos 12 meses teve uma grande urgência ou desejo
de beber de forma a não conseguir controlar a ingestão da
bebida?
1 Sim
2 Não
5 Durante os últimos 12 meses, teve um período de um mês ou mais
em que tenha passado um grande período a beber ou sobre o
efeito do álcool?
1 Sim
2 Não
6 Durante os últimos 12 meses, teve mais consumos do que
pretendia ou bebeu durante mais tempo do que pretendia?
1 Sim
2 Não
6.1 Se sim, com que frequência no último ano?
1 Uma ou duas vezes
2 Entre 3 a 5 vezes
5 Mais de 20 vezes
7 Durante os últimos 12 meses houve um tempo em que tinha de
beber muito mais que o habitual para obter o efeito desejado?
1 Sim
2 Não
161
Testes Laboratoriais
g-glutamyl transferase (GGT)
Enquanto a GGT pode aumentar na ausência de lesão hepática (Wu et al. 1976;
Majumdar et al. 1991), também tende a ser o primeiro teste com valores
elevados face a existência de lesão hepática induzida pela dependência de álcool
(Rosalki 1984). Associado a alterações nas aminotransferases, albumina e
bilirrubina e coagulação, a magnitude da elevação do teste pode ser utilizada
como indicador geral da presença e gravidade da lesão hepática, apesar dos
níveis de GGT poderem diminuir nos casos de cirrose avançada. Entre 5% a
20% das pessoas dependentes com um fígado histologicamente normal
mostram um aumento de GGT, comparado com mais de 90% das pessoas
dependentes de álcool com cirrose (Wu et al. 1976; Majumdar et al. 1991;
Moussavian et al. 1985; Matsuda et al. 1993). A elevação da GGT pode também
ser um sinal de outras complicações físicas do uso do álcool: os consumidores
excessivos que têm elevados níveis de GGT têm maior probabilidade de sofrer
de hipertensão do que aqueles que bebem a mesma quantidade mas com
resultados normais de GGT (Hashimoto et al. 2001). Tem sido demonstrado que
a GGT funciona como um predictor independente da pressão sanguínea futura
e pensa-se que um aumento da GGT é um marcador de maior susceptibilidade
para os efeitos do álcool sobre a pressão arterial (Yamada et al. 1989; 1991).
Além de detectar a patologia actual, demonstrou-se que os níveis de GGT são
predictores de morbilidade e da mortalidade futura. Ficou também demonstrado
que a GGT é um predito de mortalidade por todas as causas em três grandes
coortes no sexo masculino (Peterson et al. 2003; Hood et al. 1990;
Wannamethee et al.1995; Brenner et al. 1997). No estudo comunitário de
Malmö, Suécia, os valores da GGT no decil superior foram preditivos das
hospitalizações nos 4 a 7 anos seguintes (Kristenson 1987). A GGT é um
predictor do desenvolvimento subsequente de hipertensão (Miura et al 1994;
Conigrave et al 1995; Lee et al. 2002), independente do consumo de álcool na
baseline, de diabetes, e de AVC isquémico (Jousilahti et al. 2000). As mulheres
grávidas que têm valores elevados de GGT são mais susceptíveis de terem
bebés com síndrome alcoólica fetal (Halmesmaki et al. 1986), apesar da
sensibilidade em predizer esta condição é de apenas 50% (para uma
especificidade de 80%) em mulheres grávidas que bebem mais do que 100g de
álcool por semana (Sarkola et al 2000).
A GGT é utilizada regularmente (Persson & Magnusson 1989; Anton et al. 2002)
para monitorizar a resposta ao tratamento. Tipicamente uma redução nos níveis
de GGT torna-se aparente a partir da primeira semana de redução ou suspensão
do consumo de álcool, e será mais significativa pelo fim do primeiro mês
(Monteiro & Masur 1986). Tipicamente os níveis da GGT reduzem para metade
do normal em 5-17 dias de abstinência (Lamy et al 1974). A descida para
valores normais é mais demorada nas pessoas dependentes, com uma semi-vida de 26 dias (Orrego et al 1985). Os níveis da GGT habitualmente sobem
162
20%-30% acima do valor normal em doentes dependentes que têm recaídas
(Anton et al 1996; Anton et al 2002; Irwin et al 1988).
A GGT foi empregue tanto como método principal de rastreio e também como
um instrumento de intervenção no estudo de Malmö, Suécia (Kristenson 1987;
Kristenson et al 1983). Os homens de meia-idade com níveis de GGT no decil
superior foram distribuídos aleatoriamente no grupo de tratamento ou no grupo
de controlo. No grupo de tratamento os homens receberam aconselhamento, e
foram informados da relação existente entre os níveis elevados da GGT e o
consumo de álcool. A cada 3 meses os resultados da GGT foram transmitidos
ao doente juntamente com uma entrevista motivacional. O grupo de intervenção
apresentou uma redução significativa de absentismo laboral por doença e nos
dias de hospitalização, e uma redução não significativa da mortalidade em
comparação com o grupo de controlo (Kristenson 1987; Kristenson et al 1983).
Do mesmo modo a GGT foi utilizada com sucesso como um componente de
rastreio e intervenção no estudo de Tromsø, na Noruega (Nilssen 1991).
Clinicamente, o feedback dos resultados dos testes ao sangue é útil para motivar
os doentes a alterar o seu padrão de consumo e para encorajar os doentes que
fizeram progressos, apesar de nenhum estudo ter estabelecido a magnitude do
ganho quando se faz unicamente o aconselhamento.
As aminotransferases AST e ALT
A AST (previamente conhecida como SGOT, transminase glutamico-oxaloacetica) e ALT (também conhecida como SGPT, transaminase glutâmico pirúvica)
são indicadores sensíveis de lesão das células hepáticas (Pratt & Kaplan 2000).
Como a GGT, as aminotransferases não aumentam com um único episódio de
consumo excessivo de álcool (Devgun et al 1985; Nemesanszky et al 1988;
Freer & Statland 1977). As aminotransferases são menos sensíveis do que a
GGT na detecção de consumos excessivos de álcool. Como a GGT, as
aminotransferases actuam quer como marcadores do consumo de álcool, quer
como indicadores de lesão hepática relacionada com o consumo de álcool.
Volume Globular Médio (VGM)
O VGM é um teste que se efectua tão comummente, que existe a oportunidade
de ser usado na procura oportunista de casos. Aproximadamente 3-5% dos
pacientes em ambulatório têm valores elevados de VGM e o álcool é a causa
mais comum desse facto. (Seppa et al 1996). Devido à sua lenta resposta às
mudanças no consumo, o VGM é geralmente inadequado como um marcador de
progresso a curto prazo (Po et al 1990; Monteiro & Masur 1986).
Álcool
O álcool pode ser determinado, por rotina, no sangue, na urina ou na expiração
(Helander 2001; Eggers et al. 2002). O tempo de detecção é limitado a horas,
e uma única determinação pode não diferenciar entre um longo ou breve uso
excessivo, embora os valores elevados possam ser úteis na determinação da
tolerância ao álcool (Jones 1994; Helander 2001). O álcool dissolve-se na água
163
corporal total e o seu volume de distribuição é considerado como sendo igual à
água corporal. O volume total de água corporal depende da idade, do peso e do
género, e é maior no homem do que na mulher (aproximadamente 50-60% do
peso corporal total no homem versus 45-55% do peso corporal na mulher) (Kyle
et al. 2001). Logo, quando um homem e uma mulher com pesos iguais e idades
aproximadas consomem a mesma quantidade de álcool, a concentração do
álcool será maior na mulher por ter um volume de água corporal inferior. Cerca
de 85% do álcool que entra no corpo é metabolizado no fígado por oxidação
enzimática. Por hora são metabolizadas aproximadamente 7g de álcool, o
equivalente a uma bebida por hora.
A concentração de álcool no sangue ou na respiração tornou-se o sistema
padrão para medir as concentrações de álcool no sangue. A maioria das leis
sobre o álcool específica que seja usada a proporção de álcool no sangue para
medir o nível de intoxicação. Os níveis de álcool no sangue (NAS) e a
concentração de álcool no sangue, (CAS) são calculados utilizando o peso do
álcool em miligramas e o volume do sangue em decilitros. Isto resulta numa CAS
que pode ser expressa como uma proporção (i.e. 100 mg por decilitro ou 1.0 g
por litro), ou como uma percentagem (i.e. 0.10% álcool).
5-HTOL
O 5-hidroxitriptofol, um metabolito da serotonina, é excretado na urina
principalmente sob a forma conjugada com o ácido glucurónico. A síntese do
5-HTOL aumenta de forma dramática após a ingestão alcoólica devido a
interacções metabólicas, e o aumento dos seus níveis na urina persiste durante
algum tempo (> 5-15 horas dependendo da quantidade ingerida) após a
ingestão ter cessado. Este efeito bioquímico pode ser usado para detectar a
ingestão alcoólica recente (Helander & Eriksson 2002). Nem todos os
laboratórios de análises clínicas têm disponível o seu doseamento.
Etil Glucoronido (EtG)
O EtG é um metabolito não volátil, hidrossolúvel, estável, directo do álcool que
pode ser detectado em vários fluídos coporais, tecidos e no cabelo. O EtG pode
ser detectado logo após a ingestão alcoólica, mesmo em pequenas quantidades.
Pode determinar a ingestão até 80 horas após a eliminação completa do álcool
do corpo (OMS/ISBRA Study on State and Trait Markers od Alcohol Use and
Dependence 1997). Nem todos os laboratórios de análises clínicas têm
disponível o seu doseamento.
Aductos Acetaldeído-Proteína e Anticorpos
O etanol é metabolizado em acetaldeído pela álcool desidrogenase, seguido da
conversão em acetato pela aldeído desidrogenase. As concentrações séricas de
acetaldeído durante o metabolismo do álcool são habitualmente muito baixas
(na ordem do micromolar ou mesmo inferior). O acetaldeído pode reagir com
grupos de aminoácidos livres nas proteínas para produzir os aductos
acetaldeído-proteína, da mesma forma que ocorre a formação de glicoproteínas
164
a partir da glicose (Braun et al., 1997). A sensibilidade destes aductos como
marcadores da ingestão de álcool foi avaliada num pequeno número de estudos
usando diversas abordagens analíticas (Sillanaukee et al. 1992; Li net al. 1993;
Hazelett et al. 1998), cujos resultados variaram entre os 20 e os 80%. Nem
todos os laboratórios de análises clínicas têm disponível o seu doseamento.
9.3 Abordagem da Sindrome de Privação
As pessoas que estão fisicamente dependentes do álcool experimentam muitas
vezes sintomas de privação 6 a 24 horas depois da última ingestão. A síndrome
de privação começa à medida que se vai reduzindo o NAS, e pode manifestar-se clinicamente antes do NAS chegar a zero (Yost 1996; Foy et al 1997). A
síndrome de privação é geralmente auto-limitada e resolve-se sem complicações
em 5 dias com uma intervenção mínima ou mesmo sem intervenção. Todavia,
isto depende do padrão individual de consumo, da frequência, duração e
quantidade. Enquanto para a maioria dos indivíduos a síndrome de privação é
breve e sem consequências graves, noutras pessoas aumenta de gravidade das
primeiras 48 às 72 horas de abstinência. O paciente torna-se mais vulnerável
ao stress psicológico e físico ao longo deste período.
Sintomas de Privação do Álcool
Podem ocorrer quando a pessoa tem um NAS significativo. O NAS não tem de
ser zero para que ocorra a síndrome de privação pois verificou-se que uma
proporção significativa de indivíduos dependentes de álcool manifesta sintomas
associados à abstinência antes do NAS atingir o nível zero. Os cuidados a prestar
ao doente não devem ser tomados apenas com base no NAS. Devem ser
utilizadas escalas de nível de gravidade da abstinência de álcool para medir o
nível dos sintomas de abstinência de álcool do doente. A gravidade da síndroma
de privação também depende do número de bebidas consumidas por dia, do
número total e da gravidade dos episódios de abstinência anteriores, do
consumo de sedativos não terapêuticos e hipnóticos, e da existência de
comorbilidades.
As convulsões induzidas pela abstinência podem ocorrer de 12 a 48 horas depois
da última ingestão de álcool. Um doente com uma história prévia de convulsões
por abstinência de álcool deve ser medicado com fármacos para a privação, de
preferência com diazepam oral ou, em casos selecionados, por via endovenosa.
Alguns doentes têm alucinações, que podem ocorrer durante qualquer estádio
da fase de abstinência. Uma pequena percentagem de doentes em abstinência
alcoólica pode experimentar delírios durante as primeiras 24 a 48 horas de
abstinência. O delirium tremens é de longe a complicação mais grave, da
síndroma de privação, que geralmente ocorre entre 48 a 96 horas após o último
consumo de álcool, devendo ser monitorizada. Os doentes em risco de sofrer de
síndrome de Wernicke-Korsakoff devem ser tratados com 100mg de tiamina
endovenosa antes de qualquer ingestão de glucose.
165
Variedade de contextos de abordagem da privação de álcool
A abordagem da síndroma de privação em casa é apropriada quando não
existem sinais de privação grave, inexistência de episódios de privação prévios,
existência de uma rede de apoio familiar ou amigos que podem ajudar na
assistência e vigilância da pessoa, e inexistência de comorbilidades médicas ou
psiquiátricas. Na abordagem em ambulatório da abstinência os doentes podem
frequentar um serviço de saúde, tipicamente de forma diária, para que se faça
a avaliação e para receberem a medicação indicada para a síndrome de
privação. Este tipo de gestão é apropriado para doentes que não têm uma
privação grave óbvia, ou antecedentes de síndroma de privação grave, e sem
comorbilidades médicas ou psiquiátricas conhecidas, e/ou um ambiente familiar
desfavorável.
Diazepam
É recomendado como “gold standard” e como tratamento de primeira linha para
a síndroma de privação devido à sua semi-vida relativamente longa e à sua
efectividade. Pode ser administrado em bólus na dose de 20mg a cada duas
horas até ao desaparecimento dos sintomas de privação ou até o doente estar
sedado após o que doses subsequentes são habitualmente desnecessárias.
Contudo, o regime terapêutico mais frequentemente utilizado (terapêutica com
horário fixo) consiste em doses regulares de diazepam durante dois a seis dias.
Pode ser iniciada com 10mg a cada seis horas durante dois dias. Caso seja
necessário podem ser administradas duas doses adicionais de 10mg. A dose é
depois reduzida de forma gradual nos dias seguintes e deve ser suspensa no
sexto dia, para evitar o risco de dependência.
Não está recomendada a administração de álcool, barbitúricos, betabloqueantes, clonidina, acamprosato e ácido gama-hidroxibutirato na síndroma
de privação. O clormatiazole não está recomendado como fármaco de primeira
linha podendo ser útil, contudo, nos doentes com sintomas de privação graves.
Os fármacos anticonvulsivantes não devem ser usados por rotina uma vez que
não provaram ser efectivos na prevenção das complicações da síndroma de
privação, como por exemplo nas convulsões. No entanto, os anticonvulsivantes
devem estar disponíveis para os doentes que tomam este tipo de medicação por
outros motivos. A administração de sedativos major ou medicação antipsicótica
deve estar reservada para os doentes com alucinações e sintomas paranóides
que ocorram durante a síndroma de privação e que apresentem resposta
insuficiente à terapêutica convencional. A persistência dos sintomas psicóticos
sob terapêutica pode necessitar de uma avaliação psiquiátrica. Os fármacos
devem ser usados em conjunto com uma escala de avaliação da síndroma de
abstinência e armazenados num local que impeça o acesso do doente a eles.
Todos os doentes com síndrome de privação alcoólica devem receber
diariamente tiamina e uma preparação oral multi-vitamínica durante uma
semana.
166
9.4 Tratamentos não farmacológicos da dependência de álcool
Características dos Profissionais de saúde
As características dos Profissionais de saúde no tratamento dos danos
associados ao consumo de álcool têm recebido menor atenção do que outras
variáveis como o tipo de intervenção e os doentes. A dificuldade de se estudar
a efectividade da intervenção dos médicos tem contribuído para esta falta de
investigação (Caroll 2001). Porém, existe alguma evidência que sugere que a
efectividade da intervenção é mediada pelas características dos médicos. Ter
competências interpessoais tem estado forte e consistentemente associado a
uma elevada efectividade da intervenção (Finney & Moss 2002; Najavits & Weiss
1994). Najavits et al. (2000) encontraram um efeito marcado dos diversos
estilos médicos sobre os resultados das intervenções comportamentais. Os
doentes dos médicos com maiores competências interpessoais, menos
confrontativos ou mais empáticos tiveram os melhores resultados (Najavits &
Weiss 1994). As diferenças na efectividade dos médicos não foi atribuída ao
treino, à orientação do tratamento ou à experiência (Miller et al 1993). Quando
um estilo de apoio é comparado com um confrontativo, este último está
associado ao aumento da resistência do doente e a maiores níveis de consumo
de álcool (Miller et al 1993). De facto, quanto mais o médico confronta o doente,
mais o doente bebe. De acordo com uma meta-análise que incluiu, mas que
não se limitou aos resultados de estudos de perturbações por uso de
substâncias, os efeitos do médico nos resultados dos tratamentos diminuiu com
o aumento da adesão à terapêutica (Crits-Cristoph 1991). Os médicos que
estabelecem uma relação próxima e de apoio com o doente, e os que mostram
empatia, têm maior probabilidade de conseguir melhores resultados. Os
médicos devem desenvolver uma abordagem organizada para a gestão dos
doentes, mantendo registos clínicos detalhados, o que ajuda na antecipação de
dificuldades e torna mais fácil a planificação e prática de métodos para lidar
com as situações críticas antes de acontecerem.
Aconselhamento
O aconselhamento geral e as competências associadas são eficazes para
orientar pessoas que têm problemas com o álcool. As competências de
aconselhamento como a escuta e a empatia devem constituir a base de qualquer
relação terapêutica. Contudo, o aconselhamento geralmente não é suficiente
para alterar os comportamentos de consumo de álcool, devendo ser apoiado
por técnicas mais específicas. As duas metas principais do aconselhamento são,
em primeiro lugar, ajudar os doentes a gerir os seus problemas e para
desenvolver recursos não utilizados e aproveitar melhor as oportunidades, e, em
segundo lugar, ajudar os doentes a auto-gerirem melhor no seu dia-a-dia.
Entrevista Motivacional
É um procedimento que foi introduzido por Miller e Rollnick (1991). Estes
autores definem a entrevista motivacional como um método directivo centrado
no doente para aumentar a motivação intrínseca para mudar, através da
167
exploração e resolução de ambivalências (Miller & Rollnick 2002). O objectivo
da entrevista motivacional é direccionar o doente no sentido da motivação para
a mudança, ao elicitar motivos de mudança oriundos do próprio doente. Este
tipo de entrevista centra-se no doente, salientando que a alteração do
comportamento é voluntária, sendo o próprio doente responsável pelas suas
decisões e pelos resultados da mudança de comportamento obtida. É directiva,
visando a resolução da ambivalência. A entrevista motivacional é mais um
método de comunicação do que um conjunto de técnicas, ou uma estratégia
específica. Existem evidências que apoiam a efectividade da entrevista
motivacional por si só como um tratamento efectivo para a dependência de
álcool. Miller e Rollnick (2002) sugerem três processos gerais mediante os quais
a entrevista motivacional pode produzir os seus efeitos: colaboração, evocação
e autonomia. Uma relação de colaboração entre o médico e o doente é um
elemento crucial da entrevista motivacional. O médico deve dar a entender que
se trata de uma relação de parceria que proporcione mais apoio em vez de uma
relação de persuasão ou coerção. A evocação refere-se ao papel que o médico
desempenha na elicitação de recursos e motivação para a mudança oriundos do
doente. A autonomia refere-se à independência e responsabilidade do doente
para a mudança, que deve ser reafirmada e apoiada pelo médico.
Existem quatro grandes princípios condutores subjacentes à entrevista
motivacional: expressar empatia, desenvolver discrepância, aceitar a resistência
e apoiar a auto-eficácia. Um estilo empático de abordagem é uma característica
fundamental e definidora da entrevista motivacional. A empatia é considerada
a pedra basilar da entrevista motivacional. A expressão da empatia refere-se a
uma atitude de aceitação e respeito para com o doente e inclui reflectir sobre
as preocupações de cada consumidor no que toca ao consumo nocivo de álcool.
Um segundo princípio geral da entrevista motivacional é criar uma discrepância
entre o comportamento actual do doente e os seus objectivos e valores globais.
A noção de “desenvolver discrepância” está dirigida a esclarecer com o doente
quais os objectivos de vida mais importantes e explorar as consequências de
continuar a beber que entram em conflito com esses objectivos. A técnica de
aceitar a resistência está relacionada com evitar a discussão visto que é
contraproducente. Em vez disso, a resistência de um doente pode ser
reenquadrada para criar dinâmica para a mudança. O último princípio da
entrevista motivacional envolve o conceito de auto-eficácia que se refere à
crença do indivíduo na sua capacidade para realizar uma tarefa específica com
sucesso.
As intervenções cognitivo-comportamentais
O termo “cognitivo-comportamental” refere-se a uma abordagem que engloba
várias estratégias e técnicas baseadas em princípios de aprendizagem,
fundamentados na ideia de que modificar e reaprender um comportamento é
influenciado pelo modo como cada pessoa se vê a si mesma e os outros. A
maioria das abordagens terapêuticas que têm mostrado eficácia no tratamento
168
das perturbações ligadas ao álcool caem dentro da grande rúbrica das
abordagens cognitivo-comportamentais (Miller & Wilbourne 2002). Com base
nas evidências que apoiam a efectividade das intervenções cognitivo-comportamentais (procedimentos e protocolos bem articulados para a
sua aplicação, aceitação e popularidade), as intervenções cognitivo-comportamentais têm grande probabilidade de proporcionar uma base efectiva
e prática para o tratamento do consumo nocivo e da dependência alcoólica. São
aplicadas de modo a permitir o desenvolvimento da comunicação e confiança
entre o médico e o doente, numa atmosfera empática e sem confrontação. Estas
abordagens são compatíveis com outras intervenções, como as farmacológicas
e as técnicas de entrevista motivacional.
Treino de Competências
O treino de competências é uma forma de intervenção cognitivo-comportamental. Corresponde a ensinar às pessoas competências sociais que as
possam ajudar a funcionar sem o consumo de álcool. Existe evidência
consistente de que o treino de competências ajuda a reduzir o consumo de
álcool tanto a curto como a longo prazo entre os consumidores de risco e os
indivíduos com dependência de álcool. Este tipo de intervenção pode ser usado
para compensar os défices de competências que levaram à utilização de álcool
como uma estratégia de coping. Também tem sido ligada ao modelo de
prevenção de recaída de Marlatt e Gordon e pode ajudar os doentes a lidar com
situações de alto risco (Marlatt & Gordon 1985). A prática do treino de
competências é recomendada para os doentes que têm um elevado risco de
recaída. O seu benefício é maior para os doentes que não têm as principais
competências desenvolvidas, e deveria ser facultado a todos os doentes cujos
médicos os percepcionam como não tendo essas importantes competências.
Apesar de ser frequentemente difícil determinar quais são as competências que
já se encontram desenvolvidas nos doentes sem uma avaliação apropriada,
perguntar aos doentes quais são os seus problemas e como lidam com eles
pode fazer emergir as áreas em que os doentes têm menos competências
sociais. O treino de competências pode ser utilizado com doentes que estão
orientados para a moderação do consumo ou a abstinência. Existem várias
abordagens que podem ser apropriadas para uma mesma pessoa e muitas
vezes são oferecidas combinações de abordagens de treino de competências. A
intervenção escolhida deve estar coadunada às necessidades específicas do
doente. O treino de competências sociais e de outras estratégias de coping
requere algum compromisso por parte do doente, uma vez que estes métodos
atingem melhores resultados quando o doente participa activamente na terapia
e continua a praticar fora deste contexto. Um elemento chave do treino de
competências é dividir o comportamento em diferentes passos, essencial para
que ocorra aprendizagem de novas formas de comportamento, uma vez que a
maioria dos comportamentos está enraizada e ocorre sem que as pessoas
saibam o que estão a fazer. O treino de competências inclui: treino de
competências de resolução de problemas; treino de competências para a
169
rejeição da bebida; treino da assertividade; treino de competências
comunicacionais; treino de relaxamento; e o treino de competências de gestão
do stress.
Auto-gestão Comportamental
É uma intervenção de tratamento cognitivo-comportamental. O treino de auto-gestão comportamental envolve uma série de estratégias tais como:
auto-monitorização, estabelecimento de limites de consumo de álcool,
identificação das situações de consumo problemáticas; e auto-recompensa por
conseguir limitar o consumo.
Materiais auto-ajuda
Estes materiais estão disponíveis para apoiar os indivíduos na mudança do
comportamento problemático de consumo de álcool desde 1970 (Finfgeld 2000).
Podem ser utilizados com outras intervenções terapêuticas, ou como uma
intervenção independente. Existem muitos manuais de auto-ajuda disponíveis
para os indivíduos com problemas de álcool que desejam parar ou diminuir os
níveis de consumo sem a ajuda de profissionais (Ryder et al 1995; Sanchez
Craig 1993). Existe a evidência de que a utilização destes manuais está
associada a uma marcada redução na bebida (Spivak et al 1994; Sitharthan et
al 1996). Os manuais de auto-ajuda têm sido reconhecidos como um
complemento importante nas intervenções terapêuticas já que se podem dirigir
a uma porção da população que normalmente não recebe tratamento. A
utilização de materiais de auto-ajuda é mais apropriada para os indivíduos com
um consumo de álcool nocivo dos que para aqueles que sofrem de dependência
de álcool. Os livros de auto-ajuda podem ser utilizados quando há uma
intervenção profissional, visto que tal melhora as mensagens transmitidas
através de intervenções frente-a-frente mais formais.
Estratégias Psicossociais de prevenção de recaídas são efectivas na
redução do consumo, diminuem a gravidade das recaídas, e melhoram os
resultados psicossociais. A prevenção de recaídas funciona bem quer no
contexto de tratamento, em combinação com outros tipos de tratamento, quer
em sessões de grupo ou individuais. A duração óptima e a intensidade de
prevenção da recaída não são claras e podem variar de doente para doente com
diferentes problemas e necessidades. Sendo a recaída um dos problemas mais
importantes para quem tenta ultrapassar os comportamentos aditivos, abordar
esta problemática é um aspecto essencial do tratamento e aquele que apresenta
maiores dificuldades na área das dependências de substâncias e álcool. A taxa
de recaída no primeiro ano após tratamento é substancial, cerca de 60%,
quando se define a recaída como um retorno ao consumo problemático de álcool
(Connors et al. 1996). A prevenção de recaídas visa manter a abstinência num
longo período de tempo, ou a moderação do consumo de álcool, e ainda a
redução da gravidade da recaída caso ocorra.
O modelo conceptual de prevenção de recaídas encara a recaída como uma
parte natural do processo de mudança: as recaídas são oportunidades para o
170
doente entender o seu comportamento e desenvolver novas competências para
lidar com as situações de alto risco (Parks et al 2001). Tradicionalmente, a
prevenção de recaídas refere-se ao modelo de prevenção de recaídas
desenvolvido por Marlatt e colegas (Marlatt & Gordon 1985). Este modelo inclui
uma variedade de técnicas cognitivas e comportamentais desenhadas para
abordar cada passo do processo de recaída.
Estas abordagens incluem estratégias de intervenção específicas que se focam
nos determinantes imediatos da recaída, bem como em estratégias gerais de
auto-gestão focadas nos antecedentes encobertos da recaída (Larimer & Marlatt
1999). Tanto as estratégias específicas como as globais classificam-se em três
categorias principais: treino de competências, reestruturação cognitiva e
equilíbrio do estilo de vida. Tais estratégias estão desenhadas para abordar os
precursores imediatos da recaída e envolve o treino de competências de coping,
testar as expectativas de resultados positivos associadas ao consumo de álcool
e saber como lidar com as recaídas. A prevenção efectiva das recaídas também
requer a abordagem de factores de recaída de longo prazo.
9.5 Efectividade dos tratamentos não farmacológicos na dependência
de álcool
O quadro 9.1, proveniente do estudo Mesa Grande, uma revisão sistemática, em
constante actualização, sobre a efectividade dos tratamentos do consumo de
risco e nocivo de álcool, classifica a efectividade de 48 modalidades distintas de
tratamento (Miller y Wilbourne 2002). O Mesa Grande resume a evidência
depois de ponderar os resultados dos estudos pela sua qualidade metodológica:
quanto mais elevada é a classificação, maior é a qualidade do estudo. A
classificação dos estudos também permitiu a atribuição de uma pontuação lógica
de resultados para cada modalidade de tratamento.
No Quadro 9.1 apresenta-se uma lista das modalidades de tratamentos
Quadro 9.1 Efectividade dos tratamentos para o consumo de álcool de risco e nocivo.
Modalidade de Tratamento PEC
N
1.
2.
3.
390
189
34
18
8.
116
110
110
5
7
17
100
6
11.
12.
13.
14.
85
31
15.
16.
4.
5.
6.
7.
Intervenção Breve
Melhoria Motivacional
GABA Agonista
(Acamprosato)
Reforço Comunitário
Manual de auto mudança
(Biblioterapia)
Antagonista Opiáceo
(por exemplo,
naltrexona)
Treino de
Auto-controlo
Comportamental
9.
10.
Contracto
Comportamental
Treino de Competências
Sociais
Terapia Comportamental
Conjugal
Terapia Aversiva, Náusea
Gestão de Casos
Terapia Cognitiva
Terapia Aversiva
Sensibilização
Terapia Aversiva, Apneica
Terapia Familiar
N
64
5
57
20
44
36
33
21
9
6
5
10
18
18
15
8
3
4
171
Modalidade de Tratamento
PEC
N
17. Acupunctura
18. Aconselhamento centrado
no cliente
19. Terapia Aversiva,
Eléctrica
20. Exercício
21. Gestão do Stress
22. Antidipsotropico
- Disulfiram
23. Antidepressivos - SSRI
24. Resolução de Problemas
25. Litio
26. Terapia de Casal – não
comportamental
27. Psicoterapia de processo
grupal
28. Análises Funcionais
29. Prevenção de Recaídas
30. Auto-monitorização
31. Hipnose
32. Medicação Psicadélica
14
3
5
8
-1
-3
-4
18
3
3
-6
-16
-26
-32
27
15
4
7
-33
8
-34
-36
-38
-39
-41
-44
3
3
22
6
4
8
33. Antidipsotropico
Carbimida de Cálcio
34. Placebo de atenção
35. Agonista da Serotonina
36. Tratamento Usual
37. Terapia em doze passos
38. Alcoólicos Anónimos
39. Medicação Anxiolítica
40. Terapia Milieu
41. Antidipsotrópico
Metronidazole
42. Medicação Antidepressiva
43. Auto-confrontação
em vídeo
44. Treino de Relaxação
45. Aconselhamento
Confrontativo
46. Psicoterapia
47. Aconselhamento
Geral sobre alcoolismo
48. Educação (cassetes,
conferências e filmes)
N
-52
-59
-68
-78
-82
-94
-98
-102
3
3
3
15
6
7
15
14
-103
-104
11
6
-108
-152
8
18
-183
-207
12
19
-284
23
-443
39
PEC = Pontuação de Evidências Cumulativas.
N = Número total de estudos que avaliaram esta modalidade.
Fonte: Miller & Wilbourne 2002
Como demonstrado no capítulo 6, as intervenções breves encabeçam a lista
dos métodos de tratamento baseado na evidência, mesmo com as abordagens
breves de cariz motivacional removidas para uma categoria separada. Os
elevados valores das pontuações de evidência cumulativa (PEC) para estas duas
categorias reflectem um número de estudos relativamente grande com uma
elevada percentagem de resultados positivos. Para além do grande volume de
estudos conduzidos, o PEC é aumentado pelo facto das intervenções breves
serem frequentemente comparadas com um grupo de controlo sem tratamento.
Devido às intervenções breves serem muitas vezes testadas com pessoas que
não procuram tratamento para os problemas de álcool (por exemplo,
identificado no contexto de cuidados de saúde primários como pessoas com
níveis de consumo de álcool de risco), o PEC diminui quando são apenas
considerados os estudos com populações que procuram tratamento.
As abordagens de treino de competências comportamentais, apoiadas em
ensaios clínicos, dominam a restante lista dos dez primeiros lugares de métodos
de tratamento. Três destes tomam uma atenção particular à rede de apoio social
do doente: treino de competências sociais, o reforço da comunidade e a terapia
172
comportamental conjugal. Dois componentes comuns e específicos da terapia
comportamental, o contracto comportamental e a auto-monitorização, também
surgem nos 10 lugares do topo da lista.
A lista dos tratamentos com evidências mais robustas aponta para alguns temas
gerais que podem caracterizar de forma mais efectiva as abordagens
comportamentais. Existe um enfâse na capacidade da pessoa para parar ou
para reduzir o consumo. Por vezes isto é conseguido mediante o ensino de
técnicas de auto-gestão, outras encorajando a pessoa a utilizar os seus
capacidades naturais. Existe ainda um enfâse na motivação da pessoa para a
mudança, quer através do aumento da motivação intrínseca, da contratualização
de comportamentos específicos, ou do rearranjo das contingências sociais de
modo a favorecer a mudança. Deve ser prestada particular atenção ao contexto
social e ao sistema de apoio do doente.
Os tratamentos ineficazes incluem os desenhados para educar, confrontar,
assustar, promover o insight sobre a natureza e as causas da dependência
alcoólica, treino de relaxamento, psicoterapia comunitária bem como a
frequência obrigatória dos Alcoólicos Anónimos.
9.6 Tratamentos Farmacológicos para a dependência do álcool
Como está indicado no quadro 9.1, tanto o acamprosato (Agonista GABA) como
a naltrexona (antagonista opiáceo) têm revelado melhorias dos resultados
terapêuticos. Nos doentes que estão motivados para fazer uma medicação,
ambos são potenciais instrumentos na prevenção de recaídas dos grandes
consumidores e dos dependentes. Em alguns casos, a medicação permite um
período crítico de sobriedade, durante o qual o doente pode aprender a viver
sem álcool e a manter a abstinência sem a ajuda da medicação. O acamprosato
visa a redução do consumo de álcool pela modulação da acção do glutamato no
cérebro que está implicada nos sintomas de privação e nas recaídas motivadas
por estímulos relacionados com experiências prévias de abstinência. A
Naltrexona é um fármaco anti-craving que reduz as hipóteses de um lapso
condicionar uma recaída. Actua sobre os receptores opiáceos do cérebro e leva
a uma redução de alguns dos efeitos eufóricos do álcool.
O acamprosato é moderadamente efectivo como terapia adjuvante na redução
do risco de recaída a curto prazo. Este fármaco parece ser moderadamente
efectivo como terapia adjuvante a longo prazo (até dois anos). A administração
do acamprosato pode ser iniciada durante a abstinência de álcool, quando não
são observadas interacções com a medicação da abstinência. A terapêutica com
acamprosato deve ser iniciada na primeira semana após a abstinência. Os
pacientes que recebem tratamentos que incluem estratégias para aumentar a
adesão têm melhores resultados.
173
A naltrexona é uma terapia adjuvante moderadamente efectiva na redução
do risco de recaídas e do consumo de álcool a curto prazo. Esta substância pode
ser mais efectiva na prevenção de recaídas dos grandes consumidores ou dos
doentes problemáticos, do que na manutenção da abstinência. O uso da
naltrexona em resposta ao craving pode ter utilidade na redução do risco de
recaídas. A terapia de competências de coping em combinação com a naltrexona
parece ser mais efectiva do que a terapia de apoio orientada para a abstinência
na redução do risco de recaída e no consumo de álcool. A terapia das
competências de coping pode ajudar os doentes a lidar com os lapsos. No
entanto, a terapia de apoio com naltrexona pode produzir elevadas taxas de
abstinência.
Actualmente não existe evidência sólida que permita escolher entre o
acamprosato e a naltrexona.
9.7 Qual é o tratamento mais adequado para cada paciente?
O relatório de 1990 do Institute of Medicine of the US National Academy of
Sciences defendeu fortemente a investigação para adaptar as terapêuticas aos
doentes (Institute of Medicine 1990). Apesar de não existirem estudos acerca
do efeito da personalização da terapêutica a populações com consumos de risco
ou nocivo de álcool que não procuram tratamento ao nível dos cuidados de
saúde primários, o projecto MATCH foi desenhado para testar a hipótese de que
a personalização terapêutica poderia melhorar os resultados do tratamento em
contextos especializados nos doentes com dependência de álcool e, em
particular, para testar personalizações terapêuticas delineadas com base em
resultados anteriores do mesmo género (Project MATCH Research Group 1993).
O ensaio utilizou três tratamentos individuais que diferiram substancialmente
em termos filosóficos e práticos: (1) uma Terapia de doze sessões de facilitaçao
̃
em doze passos desenhada para ajudar os doentes a integrar os Álcoolicos
Anónimos; (2) uma Terapia Cognitivo-Comportamental de 12 sessões,
desenhada para ensinar aos doentes competências de coping para prevenir
recaídas; e (3) uma Terapia de Aumento Motivacional desenhada para aumentar
a motivação e o compromisso de mudança, consistindo em quatro sessões
dadas em 12 semanas.
Um total de 1726 indivíduos, com grande variabilidade das características
pessoais e severidade de problemas de álcool, foram distribuídos aleatoriamente
pelos três tratamentos em nove comunidades nos Estados Unidos da América.
Os três tratamentos foram testados em estudos paralelos em dois tipos de
contextos: consulta externa e pós-tratamento.
Foram recrutados 952 doentes de consulta externa (72% homens), e 774
doentes pós-tratamento (80% homens) imediatamente depois de um
internamento ou de um dia de tratamento hospitalar intensivo. A priori foram
174
colocadas hipóteses a partir de investigação prévia para predizer quais os
indivíduos que responderiam melhor a cada terapêutica. Foram investigadas as
seguintes características dos doentes: gravidade da relação com o álcool,
limitações cognitivas, nível conceptual, género, procura de significado,
disposição para a mudança, gravidade clínica psiquiátrica, suporte social para
beber, sociopatia, classificação tipológica (Tipo A, Tipo B), dependência de
álcool, raiva, personalidade antissocial, autonomia, diagnóstico psiquiátrico,
frequência prévia dos Alcoólicos Anónimos, religiosidade, autoeficácia e
funcionamento social. Foram feitas em todos os centros avaliações de resultados
em intervalos de três meses durante os primeiros 15 meses de follow-up. Além
disso, foram efectuados follow-up de 39 meses nos cinco centros de consulta
externa.
Os doentes nas três condições de tratamento revelaram grandes melhorias não
só nas quantidades de álcool ingeridas, mas também em muitas outras áreas
do funcionamento social (Project MATCH Research Group 1997a). A frequência
do consumo diminui 4 vezes, de 25 dias de consumo por mês antes do
tratamento para menos de 6 dias por mês depois do tratamento. O volume
ingerido diminuiu 5 vezes, de aproximadamente 15 bebidas por dia antes do
tratamento para aproximadamente três bebidas diárias após tratamento. Os
doentes apresentaram diminuições significativas na depressão, nos problemas
relacionados com o álcool e no uso de outras substâncias de abuso, bem como
melhorias na função hepática. As melhorias que ocorreram durante o tratamento
foram mantidas nos 12 meses após o fim do tratamento. O follow-up aos 39
meses da amostra de doentes em ambulatório indicou que continuavam a
manter elevadas taxas de abstinência (Project MATCH Research Group 1998).
O principal objectivo do projecto MATCH foi determinar se a adequação do
tratamento às características do doente melhorava o resultado final. Contudo,
das primeiras 10 variáveis de ajustamento, apenas uma das suposições a priori
foi provada (doentes em ambulatório com ausência de problemas psicológicos
ou com problemas psicológicos ligeiros tiveram mais dias abstinentes durante
a maior parte do ano após o tratamento de facilitação em doze passos do que
com a terapia cognitivo-comportamental), e foram encontradas relativamente
poucas diferenças entre os três tratamentos (Project MATCH Research Group
1997a). Os resultados sugerem que a selecção dos doentes, pelo menos
baseados nos atributos e tratamentos estudados no projecto MATCH, não são
um pré-requisito para o sucesso do tratamento como antes se acreditava.
Uma das razões apontadas para o projecto MATCH, provavelmente um dos
ensaios clínicos psicoterapêuticos de maior dimensão e com maior potência
estatística alguma vez realizado, não ter confirmado a hipótese de que o
resultado global do tratamento era melhor quando a terapêutica era selecionada
de acordo com as características do doente foi o facto de a intervenção mais
potente ter sido a própria investigação (Stockwell 1999). É aceitável sugerir
175
que, perante uma doença crónica como é a dependência alcoólica, em que as
recaídas podem ser encaradas como agudizações da doença, a frequência de
algumas sessões terapêuticas durante 12 semanas irão ter um menor impacto
a longo prazo do que uma série de entrevistas de follow-up estrategicamente
colocadas num período de 3 anos. Muitas das características daquilo que é
considerada uma intervenção motivacional efectiva estão contidas num conjunto
de entrevistas de investigação, como por exemplo, um enfâse acrítico no padrão
de consumo recente e seus efeitos nocivos associados, e a expectativa de que
isto se repita durante um grande período temporal. De facto, houve um, ainda
que ligeiro, maior tempo de contacto (5 horas) no follow-up a 3 anos do que
num dos tratamentos, a Terapia de Aumento Motivacional (Project MATCH
Research Group 1997b).
Embora a evidência não indique que certos doentes respondem melhor a
determinados tratamentos, na prática os médicos adaptam o tratamento às
características do doente. Os médicos utilizam muitas vezes critérios tais como
a gravidade da dependência, a presença de comorbilidades ou outros problemas
como os conjugais ou a falta de apoio social para envolver os doentes no
tratamento. Ao fazer isto, os médicos asseguram que os tratamentos oferecidos
consideram os factores associados ao problema com o álcool (Mattson 1994).
Para além disso, o médico pode tomar a decisão em conjunto com o doente
sobre a modalidade de tratamento. Pensa-se que se o doente contribuir na
decisão do tipo de tratamento a receber, terá maior probabilidade de participar
mais activamente no tratamento. Nesta situação os médicos descrevem as
opções de tratamento disponíveis que melhor se adequam aos vários défices ou
problemas identificados como estando associados ao padrão de consumo de
álcool do doente, chegando ambos a um acordo sobre o tratamento que pode
ser mais apropriado.
9.8 Qual é o papel dos cuidados primários na gestão da dependência de
álcool?
Algumas pessoas com dependência de álcool recuperam por si mesmas, e nem
todas as pessoas com este tipo de dependência requerem um tratamento
especializado, embora muitas pessoas necessitem de o fazer (Dawson et al
2005) (ver Capítulo 3). Os indivíduos com dependência do álcool podem ser
geridos nos cuidados de saúde primários: se concordarem em fazer abstinência
mesmo quando pensam que não são dependentes de álcool; se recusarem ser
referenciados para um centro especializado; e se não tiverem comorbilidades
médicas, psiquiátricas ou sociais graves. As pessoas com dependência do álcool
devem ser referenciadas para um tratamento especializado: quando tenham
ocorrido tratamentos prévios sem sucesso; quando existam complicações
graves ou risco de sintomas de privação moderados a graves; quando há
evidência de comorbilidade médica ou psiquiátrica grave; e quando o tratamento
não pode ser gerido pela equipa dos cuidados primários.
176
O melhor modelo para a articulação entre os cuidados primários e os serviços
especializados não está ainda totalmente definido. Nos Estados Unidos da
América parece que a integração dos cuidados primários com os tratamentos de
adição dão melhores resultados do que quando são praticados em separado
(Weisner et al 2001; Samet et al 2001). O follow-up pode reduzir o risco de
recaída (Hilton et al 2001; Stout et al 1999), pelo que é provavelmente
importante que os médicos dos cuidados primários mantenham contacto com
os doentes que receberam tratamento para a dependência de álcool e que já não
estão sob os cuidados dos especialistas da área.
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World Health Organization (2002a) Composite International Diagnostic Interview (CIDI) for
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World Health Organization (2002b) Scoring the Composite International Diagnostic Interview (CIDI)
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Wu, A., Slavin, G. & Levi, A. J. (1976) Elevated serum gamma-glutamyl-transferase (transpeptidase)
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Yamada, Y., Ishizaki, M., Kido, T., Honda, R., Tsuritani, I., Ikai, E. & Yamaya, H. (1991) Alcohol,
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Yost, D. (1996) Alcohol Withdrawal Syndrome. American Family Physician, 54 (2), 657-659.
Porque se devem oferecer programas de identificação e de
intervenção breve?
Existem muitas formas de consumo de álcool que podem causar risco ou dano
individual. Estas incluem níveis elevados de consumo diário, episódios repetidos
de consumos esporádicos excessivos (“binge drinking”), consumo que de facto
causa danos físicos ou mentais, e o consumo que resulta na dependência de
álcool. O Consumo de Risco é um padrão de consumo de álcool que aumenta o
risco de consequências prejudiciais para o consumidor ou para terceiros. O
Consumo Nocivo refere-se ao consumo que resulta em consequências para a
saúde física e mental. A Dependência de Álcool é um conjunto de fenómenos
comportamentais, cognitivos e fisiológicos, que se desenvolve após repetidos
consumos de álcool. O risco relacionado com o álcool está ligado ao padrão de
consumo e à quantidade de consumos (ver Capítulo 4). Enquanto as pessoas
com dependência de álcool são mais susceptíveis de incorrer em elevados níveis
de danos, a maior parte destes danos associados ao álcool ocorrem entre
pessoas que não são dependentes, quanto mais não seja porque são em muito
maior número que os consumidores. Portanto, a identificação das pessoas que
consomem álcool com vários tipos e graus de risco constitui um grande potencial
para reduzir todos os tipos de danos relacionados com o álcool.
É de grande importância para os programas de rastreio e intervenções breves
o facto de que as pessoas que não são dependentes de álcool terem maior
facilidade em reduzir ou parar o consumo de álcool, com assistência e esforço
apropriados, comparando com as pessoas dependentes. Uma vez desenvolvida
a dependência, suspender o consumo de álcool é mais difícil e pode requerer
tratamento especializado. A identificação do consumo de álcool entre doentes
nos cuidados de saúde primários permite informá-los sobre os riscos do uso
excessivo de álcool. A informação sobre a quantidade e frequência do consumo
de álcool pode orientar sobre o diagnóstico da actual condição do doente, e
pode alertar os médicos para a necessidade de aconselhar aqueles cujo consumo
de álcool pode interferir adversamente com o uso de certas medicações e com
outros aspectos do seu tratamento.
Identificação do consumo de álcool de risco e nocivo
O consumo de álcool de risco e nocivo pode ser identificado de três modos:
Questões de Quantidade/frequência (Q/F), que requerem que os doentes
resumam a quantidade de álcool que consomem e a frequência com que bebem,
seja num período específico de tempo (por exemplo, uma semana, um mês ou
no último ano), seja em termos dos seus padrões de bebida “típicos” ou
“usuais”, Figura A1.
182
183
Anexos
Anexos
Questões
0
Com que frequência
bebe bebidas alcoólicas?
Quantas bebidas
alcoólicas consome num
dia típico quando bebe?
Nunca
1 ou 2
1
2
3
4
Mensal- 2 – 4 vezes 2 – 3 vezes
mente ou num mês por semana
menos
3 ou 4
5 ou 6
7 ou 9
4 ou mais
vezes por
semana
10 ou mais
A versão completa do AUDIT, com dez itens, foi desenhada para identificar
o consumo de álcool de risco e nocivo no contexto dos cuidados de saúde
primários, Figura A3. O AUDIT é também fácil de pontuar. O classificador deve
registar o número de cada resposta assinalada pelo doente. Todas as
pontuações devem depois ser somadas.
AUDIT
Questões
0
2
3
4
Figura A1 Um exemplo de um questionário de Quantidade/Frequência.
consome bebidas
alcoólicas?
Se um doente afirmar que bebe duas a três vezes por semana, e 5 ou 6 bebidas
num dia típico de consumo de álcool, o seu consumo médio é de 2.5 vezes 5.5,
o que equivale, aproximadamente, a 14 bebidas por semana.
2. Quando bebe, quantas
uma
bebidas alcoólicas
ou duas
consome num dia normal?
três
ou quatro
cinco
ou seis
consome seis bebidas
alcoólicas ou mais numa
única ocasião?
nunca
menos de
uma vez
por mês
pelo menos
uma vez
por mês
pelo menos diariamente
uma vez
ou quase
por semana diariamente
4. Nos últimos 12 meses,
com que frequência se
apercebeu de que não
conseguia parar de beber
bebidas alcoólicas depois
de começar?
nunca
menos de
uma vez
por mês
pelo menos
uma vez
vez por mês
uma vez
ou quase
com que frequência não
conseguiu cumprir
as tarefas que
habitualmente lhe exigem
por ter bebido bebidas
alcoólicas?
nunca
menos de
uma vez
por mês
pelo menos
uma vez
por mês
uma vez
ou quase
com que frequência
precisou de beber
bebidas alcoólicas
logo de manhã para
“curar” uma ressaca?
nunca
menos de
uma vez
por mês
pelo menos
uma vez
por mês
uma vez
ou quase
com que frequência teve
sentimentos de culpa
ou remorsos por ter
bebido?
nunca
menos de
uma vez
por mês
pelo menos
uma vez
por mês
uma vez
ou quase
O AUDIT-C, ou seja, as três primeiras questões do Alcohol Use Disorder
Identification Test (AUDIT), Figura A2. O AUDIT-C é fácil de classificar. O
classificador deve registar o número de cada resposta assinalada pelo doente.
Depois são somadas as pontuações de todas as respostas.
Questionário AUDIT – C e pontuação
Questões
consome bebidas
que contêm álcool?
2. Quando bebe,
quantas bebidas
contendo álcool
consome num dia
normal?
consome seis bebidas
ou mais numa única
ocasião?
0
1
2
3
4
nunca uma vez por duas a quatro duas a três quatro ou
mês ou
vezes por
vezes por mais vezes
menos
mês
semana por semana
uma
ou duas
nunca
três ou
quatro
menos
de uma vez
por mês
cinco
ou seis
uma vez
por mês
de sete
a nove
dez ou
mais
uma vez diariamente
por semana ou quase
diariamente
Score máximo é 12 e acima de 4 (maior ou igual a 5) no homem e acima de 3 (maior
ou igual a 4) na mulher existe consumo excessivo de álcool. Até esses valores
corresponde a baixo risco.
nunca
1
uma vez
duas a
duas a
quatro ou
por mês quatro vezes três vezes mais vezes
ou menos
por mês
por semana por semana
de sete
a nove
dez
ou mais
Figura A2. Audit-C
184
185
Anexos
Anexos
Questões
com que frequência não
se lembrou do que
aconteceu na noite
anterior por causa de ter
bebido?
0
1
2
nunca
menos de
uma vez
por mês
pelo menos
uma vez
vez por mês
3
4
uma vez
ou quase
9. Já alguma vez ficou
ferido ou ficou alguém
ferido por você ter
bebido?
não
sim, mas
não nos
últimos
12 meses
sim,
aconteceu
nos últimos
12 meses
10. Já alguma vez um
familiar, amigo, médico
ou profissional de saúde
manifestou preocupação
pelo seu consumo de
bebidas alcoólicas ou
sugeriu que deixasse
de beber?
não
sim, mas
não nos
últimos
12 meses
sim,
aconteceu
nos últimos
12 meses
Níveis de risco e critérios de intervenção
O Quadro A1 resume as intervenções adequadas aos diferentes níveis de risco.
Quadro A1. Intervenções baseadas nos níveis de risco, para serem adaptadas de acordo
com as avaliações e directrizes específicas de cada país.
Nível de Risco
Baixo
De Risco*
Pontuação do AUDIT:
As perguntas 1 a 8 fornecem respostas numa escala de 0 a 4 pontos; e as respostas às perguntas
9 a 10 cotam-se com 0, 2 e 4 pontos. Os resultados expressam-se em valores entre 0 e 40.
Figura A3. Audit
Nocivo
Como é que as questões ou os instrumentos de identificação devem ser
administrados?
Os questionários devem ser administrados como uma entrevista oral ou como
um questionário de auto preenchimento. Um questionário de auto
preenchimento é mais rápido, é mais fácil de aplicar, é compatível com a
administração e pontuação por computador, e pode produzir respostas mais
precisas. A aplicação por entrevista permite a clarificação de respostas
ambíguas, pode ser administrado a doentes com fracas competências de leitura,
e permite a iniciação de um aconselhamento breve.
Ainda que os doentes com consumo de risco e nocivo de álcool possam ser
identificados em qualquer altura, existem no mínimo quatro situações nas quais
a identificação pode ser realizada:
•
•
•
•
186
Como parte do registo de um novo doente;
Como parte de uma intervenção de rotina;
Antes de prescrever uma medicação que interage com o álcool;
Em resposta a problemas que devem estar relacionados com o álcool.
Elevado
(dependência de
álcool)
Critérios
Consumo
de Álcool
(gramas/
semana)
<280 g/s
homens
<140 g/s
mulheres
AUDIT-C
<5 homens
<4 mulheres
AUDIT
<8
Consumo
de Álcool
(gramas/
semana)
280-349 g/s
homens
140-209 g/s
mulheres
AUDIT-C
≥5 homens
≥4 mulheres
AUDIT
8-15
Consumo
de Álcool
(gramas/
semana)
≥350 g/s
homens
≥210 g/s
mulheres
AUDIT
16-19
Presença de
dano
AUDIT
≥20
ICD-10
criteria
Intervenções
Papel do CSP
Prevenção
Primária
Educação para
a Saúde
Conselho
Simples
Identificação,
avaliação,
conselho breve
Conselho
simples, mais
aconselhamento breve e
monitorização
contínua
Identificação,
avaliação,
aconselhamento
breve,
seguimento
Tratamento
Especializado
Identificação,
avaliação,
referência,
seguimento
*Qualquer nível de consumo em mulheres grávidas, e em pessoas menores de 16 anos, ou com
doença ou tratamentos incompatíveis com o consumo de álcool.
Fonte: Anderson (1996).
187
Anexos
Quem deve receber educação sobre o álcool?
As pessoas cujo nível de risco é baixo podem beneficiar da informação sobre o
consumo de álcool. Como o uso do álcool da maioria das pessoas varia com o
tempo, uma pessoa que actualmente consome álcool com baixos níveis de risco,
pode aumentar o seu consumo no futuro.
Por outro lado, a publicidade da indústria do álcool e as mensagens dos media
sobre os benefícios do consumo de álcool podem levar as pessoas abstémicas
a beberem por razões de saúde, ou fazer com que os consumidores de baixos
níveis de álcool passem a beber mais. Por conseguinte, algumas palavras no
momento oportuno ou informação escrita sobre os riscos do consumo de álcool
podem prevenir no futuro o uso de álcool de risco e nocivo. Os doentes devem
também ser elogiados pelas suas práticas correntes de baixo-risco e lembrados
que, se beberem, devem permanecer dentro destes níveis. A informação sobre
o que constitui uma bebida padrão é essencial para entender estes limites (ver
Capítulo 3). Pode demorar menos de um minuto a comunicar esta informação
e a perguntar se o doente tem alguma questão.
“Se beber, por favor não consuma mais do que duas bebidas por dia, e
assegure-se sempre de evitar beber pelo menos dois dias da semana, mesmo
quando bebe quantidades pequenas. É frequentemente útil prestar atenção ao
número de “bebidas padrão” que consome, ter em mente que uma garrafa de
cerveja, um copo de vinho, e uma bebida espirituosa, geralmente contêm a
mesma quantidade de álcool. As pessoas que excedem estes níveis, aumentam
as hipóteses de sofrerem de problemas de saúde relacionados com o álcool,
como acidentes, lesões, aumento da pressão arterial, doenças do fígado, cancro
e doenças cardíacas.”
A quem deve ser prestado o aconselhamento simples?
O aconselhamento breve é apropriado para pessoas cujo nível de consumo é de
risco. Este tipo de aconselhamento deve ter os cinco elementos seguintes:
Dar feedback ou retorno ao doente referindo que o seu padrão de consumo de
álcool corresponde a consumo de risco. Também deve ser especificado o dano
identificado pelo AUDIT e os sintomas presentes do doente, pondo ênfase na
gravidade da situação.
Proporcionar informação sobre os riscos específicos do consumo contínuo
de álcool em níveis de risco e nocivo.
Permitir que o paciente estabeleça uma meta de modo a alterar o
comportamento de consumo de álcool.
Aconselhar sobre os limites
Muito provavelmente a maioria dos pacientes escolhe uma meta de consumo de
baixo risco. De seguida necessitam de concordar em reduzir o seu consumo de
álcool para esses “limites de consumo de baixo risco”.
188
Anexos
Encorajar
Os consumidores de risco não são dependentes de álcool e podem mais
facilmente mudar o seu comportamento quanto às bebidas. O profissional de
saúde deve motivar o doente repetindo-lhe a necessidade de reduzir o risco e
encorajando-o a começar agora.
As seguintes técnicas contribuem para a efectividade do conselho simples:
Ser empático e não julgar
Os profissionais de saúde devem reconhecer que os doentes muitas vezes não
estão conscientes dos riscos do consumo de álcool e não devem ser culpados
pelo seu desconhecimento. Visto que o consumo de risco geralmente não é uma
condição permanente, mas um padrão que muitas pessoas ocasionalmente
podem utilizar durante um determinado período de tempo, o médico deve
sentir-se confortável em aceitar essa pessoa sem julgar o seu actual
comportamento de consumo de álcool. Recorde-se que os doentes respondem
melhor se verificarem preocupação por parte do profissional, e se houver
aconselhamento no sentido da mudança. O julgar pode ter um efeito
contraproducente face ao conselho emitido, e quem o dá pode ser rejeitado.
Ser directivo
Os profissionais de saúde têm uma autoridade especial devido aos seus
conhecimentos e formação. Os doentes normalmente respeitam-nos por estes
conhecimentos. Para beneficiarem desta vantagem os profissionais devem ser
claros e objectivos quando comunicam aos doentes que estes estão a beber
acima dos limites. Os doentes reconhecem que há uma sincera preocupação
com a sua saúde e que esse facto justifica os conselhos bem fundamentados
para interromper ou suspender o consumo de álcool.
Evitar a negação
Algumas vezes os doentes não estão prontos a mudar o seu comportamento de
ingestão de álcool. Alguns doentes podem negar que bebem demasiado e assim
resistir a qualquer sugestão de que devem reduzir o consumo. Para ajudar os
doentes que ainda não estão preparados para mudar, devemos estar seguros de
que falamos com firmeza sem sermos confrontativos. Evite ameaçar ou utilizar
palavras pejorativas como “alcoólico”, em vez disso motive o doente dando-lhe
informação e expressando preocupação. Se os resultados do rastreio indicam
um nível elevado de consumo ou um problema relacionado com o álcool, utilize
essa informação para pedir ao doente que explique a discrepância entre o que
o profissional de saúde diz e a sua própria percepção da situação. Então, estará
numa posição de sugerir que a forma como o utente percepciona o problema
pode não ser a mais adequada e o próprio estar mais receptivo a aceitar uma
outra perspectiva do problema e ficar menos resistente à possibilidade de
reduzir os seus consumos.
189
,
4
,
,
>
,
8
>
Anexos
"
Anexos
Facilitar
Uma vez que o objectivo de proporcionar um conselho simples é facilitar a
alteração do comportamento do doente, é essencial que o mesmo participe
activamente no processo. Não é suficiente dizer apenas ao doente o que deve
fazer, é mais efectivo fazer com que participe num processo de tomada de
decisões conjuntas. Isto significa questionar sobre as razões do consumo e
salientar os benefícios pessoais que se podem obter por não beber ou beber
dentro de níveis de baixo risco. É de importância crítica que o doente opte por
uma meta de consumo de baixo risco ou de deixar de consumir e que, no final
deste processo, aceite tentar alcançar o objectivo.
Existem três elementos essenciais do aconselhamento breve:
!
C
Dar conselhos breves
="!
%
Uma
boa forma de começar o aconselhamento breve é seguir os mesmos
procedimentos
descritos anteriormente para o conselho simples para iniciar uma
discussão
sobre o álcool. Neste caso o doente é informado de que os resultados
do
rastreio indicam um!
)+)
%2!
consumo actual de álcool nocivo. Os prejuízos específicos
?
+
$
(identificados a partir do AUDIT e dos sintomas do doente) devem ser realçados,
e
$
a gravidade da situação enfatizada.
!*$!
!
Avaliação e adaptação do aconselhamento à Fase de Mudança
,
As fases de mudança representam um processo que descreve como as pessoas
!
$
8>%
pensam sobre, iniciam e mantêm um novo padrão de comportamento saudável.
/
As cinco fases resumidas na Caixa A1 correspondem a um elemento específico
?
,
S@
da intervenção breve. Um dos modos mais simples de avaliar a prontidão de um
@T
,S.
doente para a mudança do seu comportamento de ingestão de álcool é utilizar
,
KT)
“A Régua da Prontidão”, na qual é pedido ao doente que classifique numa escala
+
de 1 a 10, “Quão importante é para si mudar o seu padrão de consumo de
álcool?” (em que o 1 significa não importante e 10 muito importante).
Seguimento
O seguimento periódico de cada doente é essencial para a prática clínica sólida.
Uma vez que os indivíduos que têm consumos de álcool de risco não têm ainda
história de danos causados pelo álcool, o seu seguimento nem sempre requer
serviços urgentes e/ou dispendiosos. Contudo, o seguimento deve ser
programado conforme o grau de risco percepcionado, para assegurar que o
doente possa alcançar as suas metas. Se um doente está a ser bem-sucedido,
deve ser proporcionado um forte encorajamento, caso contrário, o profissional
de saúde deve considerar o aconselhamento breve ou referenciar o doente para
uma avaliação de diagnóstico.
EG
Não Importante
Muito Importante
Quais os doentes indicados para o Aconselhamento Breve?
Estão indicados os doentes cujo nível de risco seja nocivo. O objectivo do
aconselhamento breve é reduzir o risco de danos resultantes de um consumo
excessivo de álcool. Como o doente pode já ter experimentado danos, o
aconselhamento breve inclui a obrigação de informar o doente que esta acção
é necessária para prevenir problemas de saúde relacionados com o álcool.
O aconselhamento breve é um processo sistemático directivo que se baseia
numa rápida avaliação, rápido envolvimento do doente e implementação
imediata de estratégias de mudança. Difere do aconselhamento simples visto
que a meta é proporcionar ferramentas ao doentes que levem à mudança das
atitudes básicas e gerir uma variedade de problemas subjacentes. Ainda que o
aconselhamento breve utilize os mesmos elementos básicos do aconselhamento
simples, o seu objectivo requer mais conteúdo e, portanto, mais tempo do que
o conselho simples. Além disso, os profissionais de saúde que se comprometem
em tal aconselhamento beneficiariam de formação em escuta empática e na
entrevista motivacional. Tal como o conselho simples, o objectivo do
aconselhamento breve é reduzir o risco de danos resultantes do consumo
excessivo de álcool. Como o doente pode já ter experimentado algum tipo de
dano, existe ainda uma obrigação de informá-lo de que esta intervenção é
necessária para prevenir problemas de natureza médica associados ao álcool.
190
Pré-contemplação
Contemplação
Actores
;"6%
Os doentes que se encontram no extremo inferior da escala são identificados
como pré-contemplativos. Todos aqueles que se posicionam no meio da escala
(4-6) estão em contemplação, e por último todos os que estão no extremo
superior da escala (7-10) devem ser considerados prontos para agirem, daí a
designação de acção. Se o doente está na fase de pré-contemplação, então a
sessão de aconselhamento deve-se focar mais no feedback de modo a motivar
o doente para passar à acção. Caso o doente esteja a pensar sobre passar à
acção mas ainda ambivalente (etapa de contemplação), a ênfase deve recair nos
benefícios de passar à acção, nos riscos de atrasar a decisão, e como dar os
primeiros passos. Se o doente já se sente preparado para agir, então o médico
deve-se focar mais no estabelecimento de objectivos com o doente e em
assegurar que este se compromete a diminuir os níveis de consumo de álcool.
Composite
191
Anexos
Anexos
Caixa A1 As fases de mudança e os elementos da intervenção breve
associados
Elementos da intervenção
breve que devem ser
enfatizados
Fase
Definição
Pré-contemplação
O consumidor de risco ou
nocivo de álcool não
considera mudar num
futuro próximo, e pode
não conhecer as actuais
ou potenciais
consequências da
manutenção do consumo
nos níveis actuais
Feedback acerca dos
resultados do rastreio e
Informação acerca dos danos
causados pelo consumo de
álcool
Contemplação
O consumidor pode estar
consciente das
consequências do
consumo mas está
ambivalente no que
concerne à mudança
Enfatizar os benefícios da
mudança, dar Informação
acerca dos problemas
relacionados com o álcool, os
riscos em protelar a mudança,
e discutir a forma de escolha
de um objectivo
Preparação
O consumidor já decidiu
mudar e planeia passar à
acção
Discutir como escolher um
Objectivo, Aconselhar e
Encorajar
Acção
O consumidor começou a
reduzir o consumo ou
parou mesmo de beber
mas a mudança ainda não
se tornou permanente
Rever o aconselhamento,
Encorajar
Manutenção
O consumidor encontra-se
em níveis de consumo
moderados ou mesmo em
abstinência de forma
relativamente permanente
Encorajar
Seguimento
Desde o início do processo que se deve integrar no plano de aconselhamento
breve a manutenção de estratégias para proporcionar apoio, feedback, e
assistência no processo de estabelecimento, atingimento e manutenção de
metas realistas. Isto inclui ajudar o doente a identificar factores de recaídas
que podem pôr em causa a continuidade do processo. Posto que os doentes a
192
quem é prestado o aconselhamento breve têm actualmente danos relacionados
com o álcool, torna-se essencial a monitorização periódica adaptada ao grau de
risco durante e, por um período de tempo, após as sessões de aconselhamento.
Se o doente não demonstra progressos, deve ser passado para o nível seguinte
de intervenção, ou seja, deve ser referenciado, se possível, para tratamento
especializado. Se tal tratamento não estiver disponível, pode ser necessário
manter uma monitorização e aconselhamento continuados.
Quem deve ser referenciado por dependência de álcool?
Os doentes que pontuam 20 ou mais no AUDIT (embora isto possa ocorrer com
pontuações mais baixas) provavelmente requerem um diagnóstico e um
tratamento especializado para a dependência de álcool. Porém, deve ser
lembrado que o AUDIT não é um instrumento de diagnóstico, e portanto não é
seguro concluir (ou informar o doente) que a dependência de álcool foi
formalmente diagnosticada. Além disso, certas pessoas que pontuam abaixo de
20 no AUDIT, mas que não são indicadas para o conselho simples ou
aconselhamento breve, devem ser referenciadas para os cuidados mais
diferenciados. Estes podem incluir: pessoas com suspeitas fortes de terem uma
síndrome de dependência alcoólica; pessoas com antecedentes de dependência
de álcool ou drogas (sugerido por um tratamento anterior) ou lesão hepática;
pessoas com antecedentes psiquiátricos; pessoas que não conseguiram atingir
as suas metas apesar de se ter prolongado o aconselhamento breve.
Proporcionar encaminhamento para o diagnóstico e tratamento
O objectivo de referenciar um doente deverá ser assegurar que ele seja
acompanhado por um especialista nesta matéria para um diagnóstico mais
preciso e, se necessário, tratamento. Enquanto a maioria dos doentes sabe a
quantidade de álcool que bebe, muitos resistem em tomar uma acção imediata
no sentido da mudança. As razões para tal resistência incluem: não ter
consciência de que o seu nível de consumo é excessivo; não ter feito a ligação
entre o consumo e os problemas que apresenta; não querer desistir dos
benefícios de beber; admitir a sua condição para si mesmo e para os outros; e
não querer despender o tempo e esforço requeridos pelo tratamento. A
efectividade do processo de referenciação depende possivelmente da
combinação da firmeza do médico e do grau em que cada doente pode resolver
tais factores de resistência. Uma forma modificada do conselho simples é útil
para fazer uma referenciação, usando feedback, conselho, responsabilização,
informação, encorajamento, e seguimento.
Feedback
Ao informar sobre os resultados do teste de rastreio do AUDIT deve deixar-se
claro que o nível de consumo de álcool do doente excede em muito os limites
de baixo risco, que os problemas específicos relacionados com o álcool já estão
presentes, e que existem sinais da possível presença da síndrome de
dependência de álcool. Pode ser útil enfatizar que tal consumo é perigoso para
193
Anexos
a saúde do paciente, e potencialmente nocivo para as pessoas que são
importantes para ele e para outros. Uma discussão franca sobre se o doente
alguma vez tentou, sem sucesso, reduzir ou suspender o consumo pode levá-lo a entender que pode ser necessária ajuda para mudar.
Conselho
O profissional de saúde deve passar a mensagem clara que se está perante
uma doença médica grave e o doente deve consultar um especialista na área
para um diagnóstico concreto e um possível tratamento. Deve ser evocada a
provável ligação do consumo de álcool às condições médicas actuais, devendo
também ser discutido o risco futuro de desenvolver problemas de saúde e
sociais.
Responsabilidade
É importante levar o doente a lidar com esta situação através da consulta de um
especialista na área e seguimento das suas recomendações. Se o doente estiver
disposto devem ser dados informação e encorajamento. Se o doente mostrar
resistência, pode ser necessária uma nova consulta para permitir que ele tenha
tempo para reflectir.
Informação
Os doentes que não tenham procurado tratamento previamente para os seus
problemas com o álcool podem precisar de informação sobre o que está
envolvido. Depois de saberem o tipo de abordagem e tratamento que irão
receber (ver Capítulo 9), os doentes provavelmente estarão mais receptivos a
tomar a decisão de assumir o tratamento.
Encorajamento
Os doentes nesta situação provavelmente beneficiam das palavras de apoio e
estímulo. Deve-lhes ser dito que o tratamento para a dependência de álcool é
em geral eficaz, mas que para tal é preciso um esforço considerável da sua
parte.
Seguimento
Após o tratamento dos problemas do álcool deve ser feito um seguimento dos
doentes, da mesma forma que um médico dos cuidados primários seguiria
doentes tratados por outro especialista. Isto é particularmente importante
porque a síndroma de dependência alcoólica é uma doença crónica com
agudizações, neste caso as recaídas. A monitorização periódica e o apoio podem
ajudar o doente a resistir às recaídas ou a controlar o seu curso se ocorrerem.
Agradecimentos
Este documento foi elaborado pelos autores a favor da Rede Phepa. Os autores
também desejam agradecer o apoio e contributos no documento dos outros
parceiros e especialistas do projecto Phepa.
Membros da Rede Phepa
PARCEIROS
Rolande James Anderson
The Irish College of General Practitioners
(Ireland)
Sverre Barfod
The Alcohol Group, Central Research Unit
of General Practice (Denmark)
Preben Bendtsen
Department of Health and Society, Social
Medicine and Public Health Science,
Linköping University, (Sweden)
Antoni Gual
Alcohology Unit of the Hospital Clínic,
(Spain)
Nick Heather
School of Psychology & Sport Sciences,
Northumbria University,
(England)
Annemarie Huiberts
Netherlands Institute of Health
Promotion and Disease Prevention
(Netherlands)
Philippe Michaud
Programme “Boire Moins c’est Mieux”
France
Leo Pas
Scientific Society of Flemish General
Practitioners (WVVH) (Belgium)
Cristina Ribeiro Gomes
Ministério da Saúde (Portugal)
194
Emanuele Scafato
Instituto Superiore Di Sanita, Scientific
Governmental Research Organization
(Italy)
Kaija Seppä
University of Tampere, Medical School
(Finland)
Michael Smolka
University of Heidelberg; Central
Institute of Mental Health, Department of
Addictive
Behaviour and Addiction Medicine
(Germany)
OBSERVADORES
Alexander Kantchelov
National Centre for Addictions (Bulgaria)
Marko Kolsek
Department of Family Medicine
(Slovenia)
Jerzy Mellibruda
State Agency for the Prevention of
Alcohol Related Problems (Poland)
Eleonóra Sineger
Hungarian Association of Addictologists
(Hungary)
Hana Sovinova
National Institute of Public Health
(Czech Republic)
195
EXPERTS
Mauri Aalto
National Public Health Institute (Finland)
Peter Anderson
Public health consultant (United Kingdon)
Mats Berglund
University Hospital MAS (Sweden)
João Breda
Direcção Geral da Saúde (Portugal)
Jonathan Chick
Royal Edinburgh Hospital (United
Kingdom)
196
Joan Colom
Program on Substance Abuse, Health
Department Government of Catalonia
(Spain)
Bart Garmyn
Scientific Society of Flemish General
Practitioners (WVVH) (Belgium)
Isidore S. Obot
Department of Mental Health
Substance Dependence (WHO)
and
Lidia Segura
Program on Substance Abuse, Health
Department Government of Catalonia
(Spain).

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