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Trabalho de pesquisa Dor em videocirurgia Pain in videosurgery Mônica Jorge Luz – Mestranda pelo programa de Pós-graduação em Ciência Animal – UENF; [email protected] Sebastián Bustamente Bustamante – Doutoranda pelo programa de Pós-graduação em Ciência Animal – Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro (UENF) Giseli dos Santos Ferreira – Mestrando pelo programa de Pós-graduação em Ciência Animal – UENF Renato Moran Ramos – Mestranda pelo programa de Pós-graduação em Ciência Animal – UENF Daniela Fantini Vale – Doutoranda pelo programa de Pós-graduação em Ciência Animal – Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro (UENF) André Lacerda de Abreu Oliveira – Professor Associado de Cirurgia da Universidade Estadual do Norte Fluminense – UENF Luz MJ, Bustamante SB, Ferreira GS, Ramos DF, Oliveira ALA. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009; 7(23); 536-540. Resumo A dor nos animais é uma experiência sensorial e emocional aversiva, que provoca ação motora protetora, e pode modificar comportamentos espécie-específicos, incluindo comportamento social. A detecção da dor em animais é muito difícil de realizar devido à incapacidade dos animais em se comunicar e descrever os sintomas da dor. Atualmente vários trabalhos com o objetivos de comparar dor em cirurgia laparoscópica e cirurgia convencional, mostram o sucesso na videocirurgia para a diminuição da dor e do estresse pós-operatório. A videolaparoscopia contribuiu então, para reduzir o traumatismo cirúrgico através de pequenas incisões abdominais, e a tendência é cada vez mais reduzir o trauma cirúrgico através da redução da invasibilidade cirúrgica através da técnica de NOTES (cirurgia endoscópica através de orifícios naturais). Palavras-chave: Dor, cão, videocirurgia Keywords: Pain, dog, videosurgery 536 Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23);536-540. Dor em videocirurgia Introdução A avaliação da dor nos animais é um tema que vem chamando muita atenção nos últimos anos. Hoje em dia as pesquisas em medicina veterinária estão visando o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas e medicamentos que diminuam o sofrimento do animal no período pós-operatório. Com a videocirurgia os procedimentos cirúrgicos estão tendendo cada vez mais para a diminuição da invasibilidade. Ela possibilitou a redução da dor e do desconforto pósoperatório, como também a realização de cirurgias estéticas, com cicatrizes mínimas. Caminhando no sentido de diminuição de dor pós-operatória, diminuição do número de trocarteres abdominais e melhora na aparência estética, pesquisadores vislumbraram a possibilidade de invadir a cavidade abdominal sem nenhuma incisão na parede abdominal. Assim surgiu a técnica NOTES (Natural Orificie Transluminal Endoscopic Surgery), que associa técnica de cirurgia minimamente invasiva com a endoscopia flexível, penetrando a cavidade através de orifícios naturais, como boca, ânus e vagina. Esta revisão irá discutir técnicas para avaliação da dor pós-operatória nos animais e apresentar as vantagens e as evoluções da videocirurgia em relação a diminuição desta. REVISÃO DE LITERATURA Segundo a Associação Internacional para o estudo da dor em humanos, a dor é definida por uma experiência sensorial ou emocional desagradável associada com danos reais ou potenciais em tecidos, ou assim percebida como dano (1). A dor nos animais é uma experiência sensorial e emocional aversiva, que provoca ação motora protetora, e pode modificar comportamentos espécie-específicos, incluindo comportamento social (2). A detecção da dor em animais é muito difícil de realizar devido à incapacidade dos animais em se comunicar e descrever os sintomas da dor (3). Muitas formas de avaliar a dor nos animais são baseadas na experiência humana e sua forma de avaliar os sinais e os sintomas da dor. A Escala Simples Descritiva (ESD), a Escala de Avaliação Numérica (EAN), e a Escala Visual Analógica (EVA) são métodos de avaliação da dor em humanos, porém estas não são confiáveis para medicina veterinária (4). No casa da VAS, o médico apresenta uma linha ao paciente de 10cm, onde o ponto inicial represente nada de dor, e a outra ponta representa dor insuportável, e o paciente indica o que seria a dor que está sentindo. A Escala de Avaliação numérica é semelhante, porém existem pontos indicados de 1 a 10 ao invés de somente uma linha. Na ESD são apresentadas 5 expressões que descrevem a dor em 5 níveis (sem dor, pouca dor, dor moderada, muita dor e dor severa) (5). A Escala de dor da Universidade de Melbourne (UMPS) foi desenvolvida em 1999, baseada em uma modificação de uma Escala de dor infantil do Hospital do leste de Ontário (CHEOPS) para monitorar dor pós-operatória em crianças pequenas. Os métodos utilizados para comparação incluem parâmetros fisiológicos (diâmetro pupilar, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, temperatura retal e salivação), resposta a palpação, estado mental, grau de atividade, postura e vocalização (6). É dada uma pontuação de acordo com a presença ou ausência dos parâmetros avaliados (Tabela 1). A pontuação máxima é 27, onde pela escala de Melbourne, uma pontuação até 4 é considerada dor mínima (7). A UMPS tem sido utilizada para avaliar a dor em animais e se sabe que ela é mais sensível e específica que muitas descrições simples ou escalas numéricas (6). Após a criação desta escala, muitos trabalhos utilizaram e aprovaram o seu uso para avaliação da dor pós-cirúrgica em cães (8, 9, 10, 11, 12). Porém segundo Morton e colaboradores (5) os detalhes de como a seleção de itens foi realizada na Escala de Melbourne e uma prova que o seu conteúdo são válidos não foram fornecidos. E ainda sugere que parâmetros fisiológicos não servem para avaliação. Os parâmetros fisiológicos e comportamentais, independente da técnica utilizada para mensurar a dor, devem ser associados a índices fisiológicos e respostas endócrino-metabólicas que permitem interpretações clínicas mais precisas. As situações estressantes, como procedimentos cirúrgicos podem alterar a secreção de hormônios hipofisários que regulam as funções relacionadas ao bem-estar do animal, como o ACTH (hormônio adrenocorticotrópico) que estimula a secreção de corticosteróides em situações de estresse (13, 14). O cortisol é um parâmetro preciso e consistente para avaliação da resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico, indicando a presença da dor (15, 16). A elevação do cortisol determina ainda aumento da gliconeogênese hepática e hiperglicemia (17, 18). Assim, a mensuração da glicemia permite identificar momentos de maior estresse fisiológico facilitando, em conjunto com a avaliação do cortisol sérico, estudar a eficácia analgésica de fármacos. O cortisol e a glicose são considerados marcadores de estresse e são encontrados em baixas concentrações e, períodos pós-operatórios de cirurgias endoscópicas em cães, comparados com cirurgias convencionais (10, 19). Laparoscopia Segundo Pasqualucci et al (20) a dor pós-operatória de uma cirurgia laparoscópica seria proveniente mais da dor visceral causada pela manipulação cirúrgica e irritação do diafragma devido à presença do CO2, pois administrou anestésico local intraperitoneal antes de colecistectomia laparoscópica e concluiu que as pessoas que recebiam esta analgesia depois da cirurgia apresentavam menos dor pós-operatória que o grupo placebo, porém apresentavam mais dor do que o grupo que recebia analgesia antes e depois do procedimento cirúrgico. Porém segundo o mesmo autor, a inserção dos trocarteres na parede abdominal ajudam a aumentar a dor e o sofrimento pós-operatório Também segundo Elhakim et al (21) a dor causada em humanos em uma colecistectomia laparoscópica é proveniente da dor visceral e dor no ombro que é explicada pela compressão do diafragma durante o pneumoperitôneo. Já na laparotomia os pacientes sofrem mais de dor parietal pela incisão realizada da parede abdominal. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 537-540. 537 Dor em videocirurgia Comparando a esplenectomia laparoscópica com eletrocirurgia bipolar, a convencional utilizando ligadura e outro grupo convencional com eletrocirurgia bipolar em cães, Stedile et al (11), observaram que as técnicas convencionais apresentavam maior pontuação de dor na escala de dor da Universidade de Melbourne em relação a laparoscópica 24 horas após a cirurgia. Entretanto os autores não encontraram diferença significativa nas dosagens de cortisol e glicose entre os dois grupos em todos os tempos pós-cirúrgicos. Porém neste estudo foram utilizados opióides e antiinflamatórios não-esteroidais no pós-operatório, podendo ter contribuído para a redução da dor. Porém Malm et al (8), utilizaram 30 cadelas, divididas igualmente entre os grupos laparoscópico e aberto, e não encontraram diferença entre o comportamento pós-operatório entre as cadelas de ambos os grupos, utilizando a mesma tabela de dor da Universidade de Melbourne. Eles atribuíram este fato ao uso da OSH como técnica cirúrgica utilizada para comparação, já que esta causa dor de leve a moderada em procedimento convencional (6; 22). Trabalhos recentes comparando diversas técnicas laparoscópicas e abertas demonstram que a videocirurgia acarreta menor dor no período pós-operatório (10, 11, 23). Em estudos comparativos de avaliação de dor pós-operatória, utilizando-se a escala de dor de Melbourne, entre a as técnicas laparoscópica e convencional para realização de OSH, observou-se que o escore de dor foi significativamente maior para OSH convencional quando comparada com a laparoscopia. Em 2004 Devitt e colaboradores (19) encontraram maiores valores nas concentrações de glicose e cortisol no grupo convencional quando comparou a OSH aberta com a laparoscópica. Hancock et al (10) utilizou sete tempos de avaliação pós-operatória para OSH laparoscópica e convencional, e encontrou menor escore de dor em todos os tempos no grupo laparoscópico utilizando a UMPS. Porém o aumento do cortisol plasmático no procedimento convencional em relação à laparoscopia, só foi considerado significativo 2 horas após a cirurgia. No caso da glicose sanguínea, não houve diferença significativa entre os grupos. Keus et al (23) avaliou a função respiratória e a dor pósoperatória de pacientes humanos submetidos a colecistectomia laparoscópica ou por mínima incisão e concluíram que em relação a dor pós-operatória, os pacientes submetidos a laparoscopia necessitaram de menos analgesia do que o grupo convencional. A videolaparoscopia contribuiu então, para reduzir o traumatismo cirúrgico através de pequenas incisões abdominais. A seqüência lógica dos procedimentos cirúrgicos do futuro deve ser, então, seguindo critérios decrescentes de invasibilidade, a não penetração através da parede abdominal, e sim por orifícios naturais como a boca, o ânus e vagina para se conseguir reduzir ao máximo o estresse e dor pós-operatória (24). Tentando reduzir o número de punção abdominal, os estudos em videocirurgia estão evoluindo para a elaboração de técnica minimante invasiva, que reduza a zero o número de punções abdominais. Esta técnica é conhecida como NOTES 538 (Natural Orificie Transluminal Endoscopic Surgery), e utiliza uma mistura da cirurgia minimamente invasiva com a endoscopia flexível (25). Vários procedimentos começaram então a ser realizados através de acessos naturais, como o transgástrico na gastrojejunostomia (26), ligadura tubária (27), esplenectomia (28), anastomose intestinal (29) linfadenectomia (30) e colecistectomia (31). A via transcolônica foi utilizada em modelos experimentais suínos para realização de colecistectomia e para demonstração de exploração da cavidade abdominal (32, 33). O acesso transvesical já foi descrito com sucesso para realização de biópsias pulmonares em suínos, mostrando-se ser viável nessa espécie. Porém mais estudos e elaboração de instrumentos são necessários para a realização de NOTES para toracoscopia em humanos. (34). Em 2007, Clayman et al (35) utilizaram a NOTES transvaginal para realização de nefrectomia em suínos com auxílio da endoscopia flexível. Zorron et al (36) realizaram um estudo preliminar pioneiro em humanos usando NOTES transvaginal para realização de uma colecistectomia. Em 2008 o acesso cirúrgico transvaginal foi descrito para a realização de biópsia hepática em cadelas (37), nefrectomia em porcas (38), e em ovariectomia em cadelas (39). Navarra e colaboradores (40) realizaram em 2009 colecistectomia em seis mulheres por NOTES Hibrida, utilizando endoscopia flexível através da via transvaginal e um portal abdominal para a inserção do endoscópio rígido. Neste trabalho não foi necessária a conversão para o método aberto e nenhuma complicação foi encontrada no pós-operatório devido a NOTES. Outro trabalho com NOTES transvaginal em mulheres, realizou nefrectomia em uma mulher com auxílio de endoscopia flexível e observou boa recuperação pós-operatória, e ausência de complicações trans e pós-operatórias (41). Em ambos trabalhos não foi necessária administração de analgesia pós-operatória e as mulheres tiveram alta hospitalar e voltaram as suas atividade 24 horas após o procedimento. E um estudo recente utilizando a técnica de total NOTES transgástrica para realização de ovariectomia em cadelas, a dosagem de cortisol plasmático só apresentou aumento significativo 2 horas após a extubação, já a glicose sanguínea permaneceu elevada todas as 72 horas pós-operatórias. Porém apresentou o escore de dor constante em todos os tempos pós-operatórios e nenhuma das cadelas apresentou média maior que 4 em relação a tabela de dor da Universidade de Melbourne (12). COMENTÁRIOS FINAIS A busca por procedimentos menos invasivos tem sido constante em nosso meio, com o objetivo de diminuir a dor pós-operatória provocada por operações realizadas através de laparotomias. O desenvolvimento da videocirurgia tem demonstrado que seu uso parece ser a melhor alternativa para que se possa obter este objetivo. O caminho para o controle da dor parece ser a associação entre a descoberta e uso de novos fármacos que promovam Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 538-540. Dor em videocirurgia esta possibilidade, o aprimoramento dos protocolos com este objetivo e finalmente o uso de técnicas cirúrgicas menos invasivas e que permitam a menor manipulação das vísceras. Portanto, somente a conjunção de todos estes fatores, levarão a um avanço significativo no controle da dor em pequenos animais. Tabela 1: Escala de avaliação de dor de Melbourne, utilizada para avaliar dor no pós operatório PARÂMETRO Pupila Aumento ou diminuição da freqüência cardíaca Aumento ou diminuição da freqüência respiratória Temperatura Retal Salivação Resposta à palpação da aera operada DESCRIÇÃO Não dilatada Dilatada ESCORES < 20% > 20% > 50% 0 > 100% 3 0 2 1 2 < 20% 0 > 20% 1 > 50% 2 > 100% 3 Dentro do parâmetro normal Temperatura elevada 0 Sem salivação Com salivação 0 Sem reação 0 1 2 Desconforto durante a manipulação 2 Desconforto durante e após a manipulação 3 Dormindo ou comendo 0 Acordado 1 Irrequieto 2 Rolando 3 Submissivo 0 Amigável 1 Desconfiado 2 Agressivo 3 Postura Deitado, guardando a área afetada 2 Decúbito lateral 0 Postura Decúbito esternal 1 Sentado ou com a cabeça em pé 1 Em pé, com a cabeça abaixada 2 Atividade Estado mental Vocalização Sem vocalizar 0 Vocalização quando tocado 2 Vocalização intermitente 2 Vocalização contínua 3 Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 539-540. 539 Dor em videocirurgia REFERÊNCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 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