para entender a saúde no brasil 4

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PARA ENTENDER A SAÚDE NO BRASIL 4
PARA ENTENDER A
SAÚDE NO BRASIL 4
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Maria Cristina Sanches Amorim
(organizadores)
PARA ENTENDER A
SAÚDE NO BRASIL 4
São Paulo
2011
LCTE Editora
Eduardo Bueno da Fonseca Perillo
4
© 2011
Eduardo Bueno da Fonseca Perillo
Maria Cristina Sanches Amorim
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil).
Para entender a saúde no Brasil, 4 / Eduardo Bueno da Fonseca
Perillo, Maria Cristina Sanches Amorim (organizadores) -- São
Paulo : LCTE Editora, 2011.
Vários autores.
Bibliografia.
ISBN 978-85-7942-047-4
1. Cuidados médicos - Brasil
2. Instituições de saúde Brasil 3. Política médica - Brasil 4. Serviços
de saúde - Administração - Brasil 5. Sistemas de saúde
- Agências - Brasil 6. Economia - saúde - Brasil. I. Perillo, Eduardo Bueno da Fonseca.
II. Amorim, Maria
Cristina Sanches.
11-04685
CDD-362.10981
Índices para catálogo sistemático:
1. Brasil: Saúde: Administração: Bem-estar social 362.10981
2. Brasil: Saúde: Planejamento: Bem-estar social 362.10981
Reservados todos os direitos de publicação à LCTE Editora
LCTE Editora
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[email protected]
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Entender o setor de saúde no Brasil continua uma tarefa interdisciplinar
e complexa — há várias causas para os erros e acertos. A presente coletânea
resulta das atividades do Núcleo de Pesquisa Regulamentação Econômica e
Estratégias Empresariais, no Programa de Estudos Pós-graduados em Administração da PUC-SP, iniciado em 2002. Para capturar os fenômenos, assumimos
como obrigatórias as contribuições das várias áreas do conhecimento imediatamente afins ao tema — gestão de organizações, economia, direito e política.
Os autores compartilham com os leitores suas experiências na indústria, nas organizações prestadoras de serviços, nas fontes pagadoras, nas
instituições regulamentadoras, na administração pública e nas atividades de
pesquisa nas universidades. Quatro grandes debates foram destacados: financiamento do SUS, instrumentos de gestão de serviços, acesso à saúde
suplementar e regulamentação. Desde o primeiro volume da coletânea, em
2007, apresentamos textos com diferentes interpretações, estratégia para não
isolar a compreensão do setor nos aspectos organizacionais, ou econômicos,
ou políticos, ou jurídico-institucionais.
O financiamento do SUS é debatido desde, no mínimo, a Constituição
de 1988. Da insuficiência de recursos às falhas de gestão, como entender a
persistência do problema? Na perspectiva da economia, pelas políticas econômicas do período 1988-2008, voltadas para o controle da inflação às custas da
redução dos gastos governamentais; na jurídica, pela instabilidade do direito à
saúde; na política, pelo recuo da bancada federal, em 1996, quanto ao financiamento do setor e da estrutura fiscal brasileira, o chamado pacto federativo.
Pressionadas por vários fatores — da organização social à necessidade de ampliar lucros no setor privado —, as organizações de saúde recorrem
APRESENTAÇÃO
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ao saber e experiência acumulados no campo da administração. O desenvolvimento e barateamento da tecnologia da informação abrem muitas possibilidades de aumento da produtividade do trabalho e da eficácia organizacional,
porém, também encerram potencial desperdício e uso acrítico de indicadores
e remuneração por desempenho. Novamente, a superação do histórico insulamento das organizações de saúde relativamente aos demais setores ajudaria
a evitar erros conhecidos e, por isso mesmo, evitáveis.
No campo da regulamentação econômica, saúde suplementar e instâncias de controle governamental travam importante debate sobre interesses
em pauta, acesso aos serviços privados de saúde e defesa dos direitos do
cidadão. De um lado, a regulamentação, ao impor regras, promoveu a concentração do segmento (menor número de empresas), de outro, depara-se agora,
justamente com os problemas da redução da concorrência e homogeneidade
de serviços em uma sociedade heterogênea.
Isolar um problema em uma única causa (econômica, ou administrativa,
ou política, entre outras) pode simplificar a tarefa intelectiva, mas não altera
a natureza complexa da realidade, por isso mesmo, resulta em ações insuficientes ou equivocadas. Convidamos o leitor para abandonar, ao menos temporariamente, o conforto da compreensão simples e ampliar o foco de análise
sobre o setor da saúde no Brasil.
Maria Cristina Sanches Amorim - [email protected]
Eduardo Bueno da Fonseca Perillo - [email protected]
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OPINIÃO: APRIMORAR A SAÚDE
José Carlos Abrahão
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ESTE JOGO NÃO PODE SER 1X1: A TRAJETÓRIA POLÍTICA DE SAÚDE
NO BRASIL
Eduardo Jorge M. Alves Sobrinho e Maria Fátima Sousa
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O GRANDE PLANO DE SAÚDE DO POVO BRASILEIRO
Gilberto Natalini
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A EMENDA CONSTITUCIONAL Nº 29 E OS DUELOS ORÇAMENTÁRIOS DA
SAÚDE: SEMPRE COM O MESMO PERDEDOR
Leonardo Trevisan
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AVANÇOS DE SUSTENTABILIDADE EM SAÚDE NO BRASIL
Paola Zucchi e Lutufyo Witson Mwamakamba
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OS DESAFIOS DO BRASIL: O SETOR SAÚDE
Nelson Mussolini
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O FINANCIAMENTO DA SAÚDE NO BRASIL
Marcelo Ernesto Liebhardt
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A GESTÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NA REDE DE INFORMAÇÕES: UMA PROPOSTA PARA O SISTEMA DE SAÚDE
Marcos Inocencio e Bruna De Vivo
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O PROFISSIONAL DE VENDAS NA INDÚSTRIA FARMACÊUTICA
Leonardo Trevisan, Cinira Marcondes e Carlos Pappini Jr.
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NOVO DESAFIO PARA O MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – PLANOS
ACESSÍVEIS PARA ENFRENTAR O CRESCIMENTO DOS CUSTOS
José Cechin e Marcos Novais
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CONTEÚDO
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SAÚDE SUPLEMENTAR EM BUSCA DA EFICIÊNCIA
Sandro Leal Alves
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COMO OTIMIZAR E PROMOVER MELHORES RESULTADOS PARA O SISTEMA SUPLEMENTAR DE SAÚDE
Roberto Cury
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A SAÚDE SUPLEMENTAR À LUZ DA PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR NO
BRASIL
Maria Stella Gregori
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A INSTABILIDADE DO ARRANJO PROTETIVO DO DIREITO À SAÚDE NA
CONSTITUIÇÃO DE 1988: LIÇÕES DA POLÍTICA PÚBLICA DE EDUCAÇÃO
E O IMPASSE QUANTO À REINSTITUIÇÃO DA CPMF
Élida Graziane Pinto
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DESAFIOS DA ANÁLISE DO CADE NO SETOR DE PLANOS DE SAÚDE
Carlos Emannuel Joppert Ragazzo e Kenys Menezes Machado
203
ANÁLISE DE IMPACTO REGULATÓRIO – HÁ INTERESSE?
Rodrigo Alberto Correia da Silva
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REGISTROS ELETRÔNICOS DE SAÚDE: UMA FERRAMENTA A FAVOR DA
UNIVERSALIZAÇÃO E DA TRANSPARÊNCIA
André C. Medici
245
USO DA TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO NA SAÚDE SUBUTILIZAÇÃO NAS INSTITUIÇÕES HOSPITALARES
Ronaldo Frederico
261
EVIDÊNCIA FÍSICA NO CONTEXTO HOSPITALAR COMO FATOR DE QUALIDADE DO SERVIÇO
Luzeni Pereira Borges e Alexandre Luzzi Las Casas
273
PAGAMENTO POR DESEMPENHO: EXPERIÊNCIAS E REFLEXÕES
Eduardo Bueno da Fonseca Perillo e Maria Cristina Sanches Amorim
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José Carlos Abrahão - Médico, presidente da Confederação Nacional de
Saúde (CNS) e da Federação Internacional de Hospitais (IHF).
A experiência acumulada pela área de saúde privada no Brasil, notadamente na última década, tem que ser vivenciada amplamente por toda a
sociedade brasileira. No campo das pesquisas, no desenvolvimento de produtos, equipamentos e serviços e, fundamentalmente, na própria prestação
de assistência à população, o setor privado teve uma expansão qualitativa e
quantitativa que o coloca em posição de destaque na área de atenção à saúde.
Isso sem falar na melhoria da eficiência e eficácia dos serviços pelo constante
aprimoramento da gestão. De uma maneira geral, os números do complexo
da saúde impressionam: o sistema representa 8,4% do PIB brasileiro, mantém
2,7 milhões de postos de trabalho diretos e 5 milhões indiretos, e os dados do
Caged apresentam, mensalmente, contínuo saldo positivo.
No governo que se inicia, é urgente pensarmos na fixação da Política
Nacional de Saúde. É preciso permitir que a notável experiência do setor privado tenha também participação efetiva na formulação dessa política, compatível com sua importância na prestação de serviços à população. Integrar, de
forma expressiva, fóruns de discussão, formulação e definição de políticas e
programas de saúde — comissões, grupos de trabalho, conselhos deliberativos e consultivos do Ministério da Saúde e suas agências ANS e Anvisa — é
condição primordial para que os superiores interesses do povo brasileiro sejam atendidos na plenitude.
OPINIÃO:
APRIMORAR A SAÚDE
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Representando oito federações e 90 sindicatos em atividade no País,
a Confederação Nacional de Saúde (CNS) acredita em caminhos como o fortalecimento das parcerias público-privadas, regime tributário próprio para o
setor saúde, linhas de financiamento (e de recursos) para o SUS e a criação
do Sistema S da Saúde.
É necessário, ainda, estimular a acreditação dos serviços de saúde,
com o objetivo de dar mais confiabilidade, transparência e qualidade ao atendimento que a população está recebendo. O investimento em ensino e pesquisa
é também um grande serviço à população, já que dissemina uma informação
correta e validada.
O segmento de saúde quer colaborar com a construção das políticas do
programa para a área do próximo governo. Isso, para aprimorarmos o sistema
de saúde brasileiro que atende 190 milhões de cidadãos, sem excluir ninguém.
E continuar a ser referência para vários países de todo o mundo, sempre focado nos princípios da igualdade, universalidade e integralidade. Isso para que a
população receba um atendimento digno e de qualidade.
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“Toda dor pode ser suportada se sobre ela puder ser contada uma história”.
Hannah Arendt
Eduardo Jorge M. Alves Sobrinho - Médico sanitarista, secretário municipal do Verde e Meio Ambiente de São Paulo, ex-secretário municipal de Saúde de São Paulo, coautor e autor da legislação constitucional sobre saúde e
da ECM 29/2000.
Maria Fátima Sousa - Enfermeira, mestre em ciências sociais (UFPB), doutora em ciências da saúde (UnB), professora adjunta e coordenadora do Núcleo de Estudos em Saúde Pública da Universidade de Brasília.
RESUMO
Este artigo tem como objetivo expor aspectos da trajetória da política
de saúde no Brasil sob o ponto de vista de sujeitos que estavam e estão na
militância do Sistema Único de Saúde e do Programa de Saúde da Família
nos últimos 30 e 16 anos, respectivamente. A exposição tem como bases vivências e leituras de realidades, em especial nos momentos de elaboração da
ESTE JOGO
NÃO PODE SER 1X1:
A TRAJETÓRIA POLÍTICA DE
SAÚDE NO BRASIL
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Constituição Federativa do Brasil. O artigo pretende ainda demonstrar que as
estratégias adotadas no início da década de 90 com o Programa de Agentes
Comunitários de Saúde e Programa de Saúde da Família, ao longo de 20 e
16 anos, respectivamente, vêm contribuindo com a efetividade dos princípios
orientadores do SUS, entre eles a descentralização das ações e serviços de
saúde. Ainda, o artigo é dedicado a descrever de forma analítica as conquistas e desafios que o SUS apresenta pós-Constituição de 88, rumo aos novos
tempos de um sistema de saúde universal, integral, equânime e, sobretudo,
humanizado, com as feições dos indivíduos, famílias e comunidades brasileiras, dos lugares onde vivem, moram e sonham com uma vida e saúde digna
dos seus direitos de cidadania plena.
PALAVRAS-CHAVE: Sistema Único de Saúde; financiamento do SUS;
promoção da saúde; intersetorialidade; atenção básica; saúde da família.
UM BREVE HISTÓRICO
O episódio da 2ª Guerra Mundial foi o resultado mais expressivo do
predomínio da cultura da violência na relação entre pessoas, classes sociais e
nações no século 20.
O surgimento da Organização das Nações Unidas (ONU) é um sinal
de esperança. É sim, possível, a emergência de uma hegemonia da cultura
de paz e de uma estrutura de governabilidade mundial que seja um vetor de
democracia e justiça social.
Foi exatamente na saúde que a ONU iniciou seu protagonismo nos
campos de políticas públicas. Em 1978, na cidade de Alma–Ata, na ex-União
Soviética, um encontro de pessoas de várias nações filiadas propõe uma estrutura de universalização e reforma dos sistemas nacionais da saúde, tendo
como eixo articulador uma atenção básica de qualidade.
Na década de 70, de vários pontos do Brasil despontavam sinais que
uma reforma desse tipo poderia progredir no país. Em governos municipais,
estaduais e mesmo no governo federal autoritário, surgiam iniciativas, embora
fragmentadas e desarticuladas. Também na universidade, entre os profissio-
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Tudo isso conflui para o movimento de redemocratização e, nas vésperas da
Assembleia Nacional Constituinte, uma Conferência Nacional de Saúde sintetizou
uma proposta a ser levada aos parlamentares que votariam nossa Constituição.
A área da saúde foi a que ofereceu aos partidos políticos presentes no
Congresso uma política pública mais bem elaborada e abrangente, levando
em conta a realidade e necessidades nacionais, porém também ponderava as
várias reformas de outros países nesse campo.
Outras políticas públicas não aproveitaram, como poderiam, aquele
momento importante de nossa vida política e limitaram-se a propostas corporativistas em áreas decisivas como previdência, educação, assistência social,
entre outras.
Em 1988 o Brasil superava de forma pacífica o período de ditadura e
aprovava uma Constituição Democrática (BRASIL, 1988). Entre 1990 e 1992,
o Congresso elaborou as regras infraconstitucionais que impulsionariam a reforma de estado chamada Sistema Único de Saúde-SUS (BRASIL, 1990a-b).
VALORES E PRINCÍPIOS ORIENTADORES DO SUS
A proposta do SUS, levada pela Conferência Nacional de Saúde para
o Congresso Constituinte, era marcadamente moldada pelo pensamento tradicional de esquerda. Tanto era verdade, uma das maiores disputas naquela
Conferência foi a opção entre “estatização total já” versus “estatização total
progressiva”. Nem uma coisa nem outra. Os constituintes preferiram um SUS
público e não puramente estatal, e não erraram...
E isso não foi pouca coisa!
Em um Brasil campeão mundial de desigualdade, dizer que um rico
empresário tem tanto direito à assistência à saúde quanto Dona Maria, camponesa no Maranhão, é de verdade uma reforma quase revolucionária.
A universalidade é o princípio número um. Parece algo óbvio na Suécia,
no Canadá, mas no Brasil é um grande passo na democracia.
nais de saúde e em movimentos populares, cresciam as experiências, práticas
e ideias sobre uma reforma sanitária.
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Em seguida, a integralidade nos serviços oferecidos: promoção, prevenção, recuperação e reabilitação. Superação de uma separação desagregadora de quatro aspectos que precisam jogar de forma combinada.
Descentralização. O SUS foi a primeira política pública com coragem
de romper com a vocação centralizadora do Estado brasileiro. Viu que nossa
diversidade é riqueza. Uma atuação unificada e articulada entre governo federal, estaduais e municipais, tendo porém como protagonista principal, o município. É ele que, pela proximidade com o cidadão e com a realidade ambiental,
econômica e social das localidades, tem melhores condições de adaptar o
SUS a essas especificidades. Essa experiência, nos últimos vinte anos, na
verdade construiu aparelho de estado onde muitas vezes ele inexistia, é base
para a expansão de outras políticas públicas. É comum hoje você ver técnicos
preparados nas mais remotas cidades do País trabalhando em uma área complexa como a saúde.
Participação. O SUS também foi um precursor na prática de democracia
participativa. Além de eleger executivo e legislativo, também podemos/devemos interferir no dia a dia dos serviços públicos. Os conselhos de saúde eleitos
pelos usuários/cidadãos podem/devem ajudar a gestão, criticar, apontar novos
caminhos, enfim, serem sujeitos na criação e recriação das políticas.
O financiamento deve ser basicamente público, a prestação dos serviços também deve ser pública. Importante: público e não necessariamente
estatal. Pode ser estatal, privado lucrativo ou não lucrativo, filantrópico ou não,
desde que os princípios do SUS previstos na Constituição sejam plenamente
respeitados.
NOSSAS CONQUISTAS
Por que, passados vinte anos da Constituinte, qualquer enquete com o
povo no Brasil continua colocando saúde, junto com desemprego e violência,
como os três maiores problemas para a família brasileira?
Porque é verdade.
A mãe tem razão de reclamar se está numa fila com a criança chorando
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tos. Também é verdade que o Brasil andou na estrada do SUS, e andou muito.
Vejam a expansão do Programa Saúde da Família-PSF. Hoje contamos
com 236.399 agentes comunitários de saúde-ACS, cuidando de 115.922.534
pessoas, cobrindo 61,1% da população, distribuída em 5.354 municípios, ou
seja, 96,2% dos municípios do País. Esses ACS fazem parte das 30.782 equipes de Saúde da Família, espalhadas nos 5.268 municípios, representando
94,6% do total das cidades brasileiras. As equipes acompanham 97.352.949
pessoas, e vêm contribuindo, entre outras conquistas nesses 16 anos, com redução da mortalidade materna e infantil, com taxas registradas nos dias atuais,
respectivamente, de 74,7/100.000 nascidos vivos e 21,1/1000 nascidos vivos.
Podemos mencionar ainda, como conquista, a amplitude de nossos
programas de imunização, a modernização das vigilâncias epidemiológica e
sanitária e, na outra ponta do sistema, a capacidade de bloquear uma epidemia complexa como a AIDS e ter um programa de transplantes bem organizado e amplo como o nosso.
Enfim, estamos no rumo certo. Precisamos persistir e evitar as tentações de falsos atalhos.
VELHOS E NOVOS DESAFIOS
Por que uma proposta reconhecida como tão generosa e que vem dando certo em muitos outros países, encontra tantas dificuldades para atingir
plenamente seu potencial aqui no Brasil?
Muitos podem pensar que o problema é de orçamento ou gestão. E eles
são reais. Falaremos deles. No entanto existe algo anterior e mais grave.
A Constituição, acertadamente, admitiu ao lado do SUS que a assistência à saúde fosse uma atividade econômica privada, ofertada livremente para
quem desejasse pagar por esses serviços.
Quando falamos que a Constituição está certa nesse ponto é porque
essa opção evita os sistemas totais que podem vir a ser totalitários e opressores. É bom ter uma visão independente e crítica concorrendo consigo.
e a vez dela não chega. Ainda falta muita coisa a ser feita! Mas vamos ser jus-
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O que deu errado então?
Uma elite, relativamente ampla, formada pelos setores empresariais,
classe média, trabalhadores especializados e grande parte dos funcionários
públicos, exercendo um direito seu, manteve seus próprios sistemas privados
e corporativos fechados como um serviço suplementar ou complementar ao
SUS. São cerca de 50 milhões de pessoas numa população de quase 200
milhões, portanto cerca de 25% da população brasileira.
A lei prevê esse direito. No entanto, usando sua posição privilegiada em
todos os níveis da economia, da política e dos meios de comunicação, eles
conseguem obter mais e mais subsídios públicos para manutenção dos seus
sistemas privados e corporativos suplementares.
Além disso, usam, pois têm pleno direito também, o que eventualmente
lhes interessar para ter acesso ao SUS: dos programas de imunização, dos
procedimentos de alta complexidade muito caros, passando pelas atividades
de vigilância em saúde, entre outros, que assistem, obrigatoriamente, a 100%
da população.
Porém, o pior de tudo, ao se fecharem nos seus serviços-cidadelas,
eles não apóiam, como deveriam/poderiam, os novos passos que o SUS precisa dar para cumprir suas promessas de universalidade, integralidade...
Conto um episódio que é muito ilustrativo dessa realidade social e política. Em 1996, a bancada federal do PT estava diante de uma decisão crucial.
Seus votos poderiam significar a diferença de aprovar ou rejeitar a criação
da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), como um
recurso extraordinário e provisório que socorresse um SUS combalido e bloqueado pela forte retração no seu orçamento federal, decorrente da prioridade
que havia sido dada para outras políticas públicas.
O Diretório Nacional do PT, reunido, debatia o assunto como ponto principal a ser votado naquele dia pelas 60 principais lideranças do partido.
Encaminhei parecer favorável à CPMF. Senti que havia tocado alguns
corações e por um momento pensei que venceria.
Nesse instante, o presidente do partido pediu para ele mesmo substituir
a pessoa que iria me contradizer e propor a recusa da CPMF.
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De cima do palco, contando os votos, vi com clareza o que hoje sei perfeitamente. O diretório daquele partido socialista, que se dizia revolucionário,
no caso da saúde tinha 95% dos seus membros fazendo parte daquela elite de
25% de brasileiros que mantinha, com subsídios públicos, seus sistemas privados e coorporativos suplementares. Apenas três trabalhadores rurais entre
nós eram realmente 100% SUS!
Lembro bem a frase final do então presidente do PT, atual ex-presidente do Brasil: “O Antônio Ermírio não quer dar este dinheiro para o SUS, mas eu
também não quero dar”.
Aqui temos dois problemas. Primeiro, falta de apoio político para avançar. Segundo, desvio de recursos públicos importantes para serviços de saúde
que não são universais. São isenções tributárias para pessoas físicas e jurídicas. São aplicações diretas em serviços fechados de atenção à saúde coorporativa de trabalhadores em empresas estatais e servidores públicos.
Calcula-se que cerca de 20% do faturamento dos seguros privados de
saúde são provenientes desses subsídios. Segundo o anterior ministro da saúde, só a renúncia fiscal com o abatimento autorizado de despesas médicas chegaria a 10 bilhões de reais por ano. A Constituição garante a oferta de serviços
privados, porém não é justo, não é correto, não é democrático que esses recursos via subsídios faltem no sistema universal que serve a todos os brasileiros.
A outra grande dificuldade do SUS, a mais óbvia e mais comentada por
todos, é a insuficiência de orçamento.
Vejam, por exemplo: os países com sistema de bem estar como a Suécia, Inglaterra, Espanha, destinam 8% do PIB para os serviços de saúde. Têm
100% de cobertura com 80% de gastos públicos e 20% de gastos privados,
gastando cerca de 2.000 dólares/pessoa/ano. Já os EUA, seguindo outro modelo, destinam 16% do PIB, mas deixam 1/6 da população descoberta e gastam 8.000 dólares/pessoa/ano.
O Brasil, para um serviço que se pretende universal, tem 45% de gastos públicos e 55% de gastos privados. Gasta 300 dólares/pessoa/ano, menos
que grande parte dos outros países sul-americanos. Desde 1990, a vida orçamentária do SUS tem sido penosa e torturada (MARQUES; MENDES, 2002).
Bem, já se sabe o resultado. Perdi.
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Movimentos vigorosos conseguiram, em dois momentos cruciais, socorrer o sistema nacional, porém, na verdade, as vitórias têm sido sempre parciais e inconclusivas. A primeira foi a CPMF, e depois, muito mais abrangente
e importante, a Emenda Constitucional nº 29/2000. Essa vinculação orçamentária mínima obrigatória garantiu um mínimo de estabilidade orçamentária, porém tem sido alvo de boicotes maliciosos, principalmente no governo federal.
Os boicotes passaram a exigir uma regulamentação infraconstitucional, a
rigor desnecessária se houvesse boa fé dos nossos executivos federais e alguns
estaduais. A maioria parlamentar no Congresso, de braços dados com esses executivos, manobra para não votar uma regulamentação mais explícita e rigorosa
para impedir as fraudes orçamentárias que se arrastam por uma década.
A instância municipal, como esperado por sua proximidade com a vida
do povo, é a que mais cumpre e até ultrapassa o orçamento mínimo obrigatório
constitucionalizado no ano 2000.
Vejam a seguinte tabela:
TABELA 1 - Arrecadação e financiamento por instância governamental
Executivo federal
Executivos
estaduais
Executivos
municipais
TOTAL
Arrecadação
geral
Financiamento
da área social
Financiamento
SUS**
64%
59,6%
49,9%
23%
23,7%
23,1%
13%
16,7%
27%
100%
100%
100%
Fonte: IPEA; *Siafe/Sidor, IBGE/Decna; **SIOPS.
Finalmente, há a dificuldade nas formas de gestão do SUS. Sem dúvida
ainda não se encontrou o ponto da combinação da execução pública (estatal,
privada lucrativa, privada não lucrativa) previsto no modelo SUS. Alguns setores corporativistas, por exemplo, pretendem bloquear a experiência das organizações sociais, que combinada com as outras fórmulas tradicionais, pode e
deve ser utilizada como uma forma válida de gestão do SUS.
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Pois é disso que se trata. Com os recursos que o Brasil oferece, o SUS
opera o milagre da multiplicação de pães e peixes todos os dias. É só visitar os
números consolidados a cada ano pelo Ministério da Saúde, do trabalho feito
pelos 27 estados e 5.564 municípios. Três bilhões de atendimentos ambulatoriais, 230 milhões de vacinações, 10 milhões de internações, 400 milhões de
exames, 23 milhões de ações em vigilância, 12 mil transplantes, etc. (SOUSA,
2007), demonstrando um esforço de criatividade e compromisso que só um
sistema altamente descentralizado pode oferecer como resposta às demandas
do povo em todo o território nacional.
O SUS é hoje, com todas suas deficiências, um ponto de apoio básico
da unidade nacional da nossa federação.
NOVOS RUMOS PARA O SUS
Contribuindo para o debate, tendo em vista a eleição de um novo Congresso e de uma nova presidente, vamos ao que mais interessa, que são as
propostas para os próximos quatro anos.
É melhor nos concentrarmos nas questões-chaves, para não nos perdermos na imensa floresta de dívidas e insuficiências setoriais do sistema.
1. PROMOÇÃO DA SAÚDE/INTERSETORIALIDADE
O setor saúde não se salvará sozinho e não atenderá às necessidades
do povo fechado em suas corporações e orçamentos.
Sem ingenuidade para não admitir os contrabandos orçamentários dos
vários condicionantes sociais que moldam os nossos problemas de saúde,
dos quais uma boa regulamentação da EC 29/2000 dará conta, é preciso que
a política de saúde faça uma decisiva opção pela promoção da saúde e pelo
trabalho intersetorial.
A promoção da saúde não pode ser aquele item da integralidade que se
passa com ligeireza para se chegar à prevenção, recuperação e reabilitação.
Porém, o mais admirável é que nessa indefinição e jogo de falsos antagonismos se consiga fazer tanto!
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Segundo dados do IBGE (PNAD, 2008), os três mais frequentes problemas de saúde dos brasileiros são: a hipertensão, a diabetes e os “problemas e
dores de coluna”. Ora, são exatamente eventos onde mudanças de hábitos, educação, nutrição adequada etc., mais impacto positivo podem trazer para a qualidade e vida e mesmo para uma convivência menos sofrida com a doença instalada.
A intersetorialidade é a ação da saúde nas políticas de transporte, educação, meio ambiente, previdência, agricultura, entre outras e, vice versa, nossa abertura para com eles atuar de forma coordenada.
É tradição no Brasil a postura corporativa e isolacionista de cada política pública, altamente nociva do ponto de vista orçamentário e funcional no
trabalho dos governos. Como se explica que até hoje educação e saúde não
se falem, desde a formação de recursos humanos até a integração que nossas
agentes comunitárias poderiam fazer entre escola e comunidade?
Não é possível pensar/equacionar problemas gravíssimos de saúde e
meio ambiente sem um estreito trabalho conjunto, e não só no controle de
agravos, mas inclusive na produção econômica dos insumos e serviços de
saúde que não podem seguir seu roteiro economicista dos séculos 19 e 20, no
qual o meio ambiente é considerado fonte infinita de recursos à nossa disposição. Nossas indústrias da saúde e equipamentos devem e precisam chegar
ao século 21 do equilíbrio entre econômico/social/ambiente.
2. ATENÇÃO BÁSICA NO COMANDO
Esta é a reforma dentro da reforma que estamos devendo.
O SUS não pode continuar refém de corporações profissionais e serviços instalados com lógica antiga da hegemonia do superespecialista e do
hospital. Ela não se sustenta nem do ponto de vista técnico nem do ponto de
vista orçamentário.
É preciso aprender com a experiência internacional que levou a sério
a proposta da OMS/ONU de Alma-Ata e comparar resultados. Comparar, por
exemplo, os resultados epidemiológicos e orçamentários de uma Inglaterra
com os dos Estados Unidos.
Não é possível que os dirigentes políticos e sanitários brasileiros con-
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comando do sistema.
É preciso tomar as decisões orçamentárias e traçar um plano de cerca
de dez anos para essa travessia, que implica em mudança radical no nosso
aparelho formador de trabalhadores da saúde, no apoio técnico e social aos
trabalhadores da atenção básica, para que eles tenham os conhecimentos,
segurança e prestígio social para exercer seu papel de liderança e articulação
da assistência do cidadão também nos outros níveis do sistema nacional de
saúde.
O PSF foi uma adaptação brilhante do SUS à estratégia de Alma-Ata
para as realidades sociais e geográficas do Brasil. Agora é preciso o passo
decisivo e colocá-lo no comando do SUS, universalizar sua oferta para todas
as classes sociais, garantir a qualidade de suas intervenções para dar conta
de cerca de 80% das nossas demandas e garantir que ele seja o avalista da
humanização do SUS. Essa humanização passa pelo local onde trabalhadores
da saúde e cidadãos que buscam nossa ajuda se conhecem pelo nome e não
pelo número de prontuário.
Local onde a alma do povo está preservada pela presença deste que
é o mais importante trabalhador da saúde do SUS, o Agente Comunitário da
Saúde. Segundo Sousa (2001), trata-se de um novo sujeito, um cuidador da
saúde que entrou em cena para ser mais do que um funcionário público comum, com e ao lado dos indivíduos, famílias e comunidades, na permanente
busca da qualidade de vida e saúde em cada microterritório de suas atuações.
3. RECURSOS
Primeiro, chovendo em terra encharcada, regulamentar imediatamente
a EC 29/2000 no Congresso Nacional.
Segundo, em um plano de dez anos, planejar o desembarque dos subsídios públicos de todo tipo para os seguros privados de saúde e para os sistemas
coorporativos fechados para trabalhadores de estatais e serviços públicos.
Esses subsídios recuperados não devem se dissolver, é claro, no caldeirão comum dos orçamentos federais, estaduais e municipais. Devem mi-
tinuem acovardados diante da necessidade de colocar a atenção básica no
22
grar para um fundo específico vinculado, com um aporte adicional, para expansão em qualidade e quantidade do PSF e da garantia de um bom serviço de
urgência e emergência que possa receber os segmentos que estão perdendo
os subsídios e precisam ser acolhidos pelo SUS.
Em terceiro lugar, dando uma vez na vida alguma razão aos economistas, encarar que promoção da saúde, intersetorialidade e comando do sistema
pela atenção básica têm, além dos significados funcionais e humanizadores,
uma tarefa de racionalização orçamentária. É da natureza da política de saúde
ter uma demanda infinita de orçamento para uma demanda infinita de necessidades de atendimento. Essa ação racionalizadora é necessária aqui no Brasil,
na Suécia ou em Moçambique.
Finalmente, é preciso um planejamento nacional, pois estamos falando
de grandes monopólios, que discipline tanto a utilização quanto estimule uma
produção adequada à nossa realidade de medicamentos e outros insumos
produzidos pela “indústria da saúde”.
4. A SEGURIDADE SOCIAL
O quarto ponto estratégico. Uma reforma da nossa seguridade social
para aproximá-la dos princípios democráticos e universalistas do Sistema Único de Saúde.
A Constituição democrática, a despeito de alguns avanços importantes
como a equiparação de trabalhadores urbanos e rurais, ficou no início do trabalho em relação à construção de uma previdência democrática, universalista
e estável financeiramente.
Muito pior do que as distorções da assistência à saúde suplementar são as
aberrações relacionadas às previdências coorporativas fechadas por categorias
sociais, como trabalhadores estatais e não estatais de grandes empresas e funcionários públicos brasileiros. Não é democrática nem sustentável do ponto de vista
orçamentário a manutenção conservadora desse estado de coisas pré-constituinte.
É necessário que também com uma transição razoável se crie uma
previdência básica igualitária em direitos e deveres para todos os tipos de
profissionais brasileiros, homens e mulheres. Acima dessa previdência básica,
23
regulada e controlada, porém sustentada com recursos privados do próprio
profissional.
É essa reforma que dará estabilidade orçamentária ao complexo da
seguridade social composta por previdência, saúde e assistência social. Caso
contrário, o item previdência continuará esmagando cada vez mais os seus
dois irmãos de trabalho, a saúde e a assistência social.
O ideal é que se evolua para um orçamento da seguridade social unificado, gerido por um forte sistema nacional de seguridade social, com seus três
segmentos atuando de forma federada em um Ministério da Seguridade Social. É o que se pode dizer um verdadeiro Ministério da Defesa Popular, capaz
de dialogar em igualdade de condições com qualquer outra força econômica
dentro e fora dos nossos governos.
Felizmente, o SUS é hoje uma unanimidade nos programas de governo
dos principais candidatos e partidos. Porém, para que essa unanimidade não
se torne burra, insensível às justas críticas populares, é preciso saber quais
são as decisões difíceis e necessárias que devem ser tomadas nos próximos
anos para que ele continue avançando e protegendo nosso povo. As nossas
ideias são essas.
quem quiser pode e deve ter acesso a uma previdência complementar bem
24
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARENDT, H. A condição humana. 10ª ed. Trad.: Roberto Raposo. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2007.
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Senado Federal. Brasília, 1988.
__________ Lei n. 8.080, de 19 de Setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o
funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário
Oficial da União, Brasília, 24 set. 1990a.
__________ Lei n. 8.142, de 28 de Dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre as
transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde
e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 28 dez. 1990b.
__________ Sistema de Informação da Atenção Básica – SIAB. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por
Amostra de Domicílios (PNAD 2008). Disponível em: <http://www.ibge.gov.
br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad2008/default.shtm>.
Acesso em [2010].
__________ Suplemento de Saúde da PNAD 2008. Disponível em: <http://www.
ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/panorama_saude_brasil_2003_2008/
default.shtm>. Acesso em [2010].
MARQUES, R. M.; MENDES, A. A dimensão do financiamento da atenção básica e do PSF no contexto da saúde. In: Os sinais vermelhos do PSF. SOUSA,
M. F. (Org.) São Paulo: Hucitec, 2002.
OMS. Relatório Mundial de Saúde 2008 – Atenção primária em saúde. Agora
mais do que nunca. Trad.: Maria Cristina Moniz Pereira. Brasil: Ministério da
Saúde/OPS, 2010.
OMS/UNICEF. Cuidados primários de saúde. Relatório da Conferência Internacional sobre cuidados primários de saúde, Alma-Ata, Rússia, 1978.
25
torial: agenda de promoção da saúde em grandes centros urbanos. Brasília.
Tempus Actas em Saúde Coletiva, v. 1, p. 1-16, 2008.
__________; __________; NEVES, H. Projeto ambientes verdes e saudáveis:
integrando políticas públicas na cidade de São Paulo. São Paulo. Divulgação
em Saúde para Debate, v. 39, p. 59-67, 2007.
SOUSA, M. F. Programa de saúde da família: estratégia de superação das
desigualdades na saúde? Tese [Doutorado] Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde. Universidade de Brasília. Brasília: 2007.
__________ Agentes Comunitários de Saúde: choque de povo. São Paulo:
Ed. Hucitec, 2001.
STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Unesco/Ministério da Saúde, 2002.
PARREIRA, C.; SOUSA, M. F. Agentes comunitários de saúde e ação interse-
26
27
Gilberto Natalini - Médico e vereador em São Paulo, foi presidente do
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS)
entre 1999 e 2001.
O SUS é o grande plano de saúde do povo brasileiro. Seu maior objetivo é garantir acesso integral, universal e gratuito para toda a população do
País. Seu projeto contempla todos os setores da saúde, desde o atendimento
ambulatorial até especialidades como transplantes.
A importância do SUS, que completará 23 anos em 2011, é inquestionável. Haveria um genocídio no Brasil se, de repente, o sistema deixasse de
atender as 150 milhões de pessoas que dele dependem. Há muito que avançar, construir, aprimorar; porém é inegável o papel histórico desse sistema,
que já desempenhou um imenso papel no acolhimento de milhões de pessoas.
O SUS foi criado junto à Constituição de 1988. Está definido em seu
artigo 198, que rege:
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma
rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema
único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de
governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades
preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
O GRANDE PLANO DE
SAÚDE DO POVO BRASILEIRO
28
III - participação da comunidade.
§ 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos
do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.
§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios
aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais
calculados sobre:
I - no caso da União, na forma definida nos termos da lei
complementar prevista no § 3º;
II - no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da
arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos
recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a,
e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos
respectivos Municípios;
III - no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto
da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos
recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b
e § 3º.
§ 3º Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a
cada cinco anos, estabelecerá:
I - os percentuais de que trata o § 2º;
II - os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à
saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a progressiva redução das disparidades
regionais;
III - as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas federal, estadual, distrital e
municipal;
IV - as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela
União.
29
admitir agentes comunitários de saúde e agentes de combate às endemias por meio de processo seletivo público, de
acordo com a natureza e complexidade de suas atribuições
e requisitos específicos para sua atuação.
§ 5º Lei federal disporá sobre o regime jurídico, o piso salarial
profissional nacional, as diretrizes para os Planos de Carreira
e a regulamentação das atividades de agente comunitário
de saúde e agente de combate às endemias, competindo à
União, nos termos da lei, prestar assistência financeira complementar aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios,
para o cumprimento do referido piso salarial.
§ 6º Além das hipóteses previstas no § 1º do art. 41 e no §
4º do art. 169 da Constituição Federal, o servidor que exerça
funções equivalentes às de agente comunitário de saúde ou
de agente de combate às endemias poderá perder o cargo
em caso de descumprimento dos requisitos específicos, fixados em lei, para o seu exercício.
As lutas da classe médica ao longo da ditadura militar, contando com a
mobilização popular, culminaram no grande debate sobre a seguridade social,
em particular a saúde, na Assembleia Nacional Constituinte. Venceu a tese de
que “Saúde é um direito do cidadão e um dever do Estado”, o que motivou a
criação do SUS.
O financiamento do SUS já passou por altos e baixos. Enquanto atualmente o gasto per capita médio com saúde no Brasil é de 252 dólares norteamericanos, no início da década de 90 esse valor era inferior a 100 dólares. Apesar de ainda estar longe do ideal, várias ações foram tomadas para elevar essa
quantia. Em 2000 foi aprovada a Emenda Constitucional 29, que fixa os percentuais mínimos a serem investidos anualmente em saúde pela União, estados e
municípios. Foi um marco histórico, quase tão importante quanto o movimento
da fundação do SUS, embora dos três entes federativos, nem todos tenham feito
a lição de casa: alguns estados, e o próprio Governo Federal ainda não regulamentaram as leis garantindo na integralidade os pressupostos da PEC.
§ 4º Os gestores locais do sistema único de saúde poderão
30
A descentralização do SUS foi um processo importantíssimo para garantir seu funcionamento e atender uma diretriz estabelecida no artigo 198
da Constituição. Em âmbito nacional, foi o período da publicação da Norma
Operacional Básica de 1996 (NOB/96). A NOB/96 formulava um conjunto de
responsabilidades e regras para os municípios habilitarem-se nas diferentes
condições de gestão, estabelecendo parâmetros de repasse de recursos “fundo a fundo”. Lê-se na introdução da NOB:
“Ao tempo em que aperfeiçoa a gestão do SUS, esta NOB
aponta para uma reordenação do modelo de atenção à saúde, na medida em que redefine:
a) os papéis de cada esfera de governo e, em especial, no
tocante à direção única;
b) os instrumentos gerenciais para que municípios e estados
superem o papel exclusivo de prestadores de serviços e assumam seus respectivos papéis de gestores do SUS;
c) os mecanismos e fluxos de financiamento, reduzindo progressiva e continuamente a remuneração por produção de
serviços e ampliando as transferências de caráter global,
fundo a fundo, com base em programações ascendentes,
pactuadas e integradas;
d) a prática do acompanhamento, controle e avaliação no
SUS, superando os mecanismos tradicionais, centrados no
faturamento de serviços produzidos, e valorizando os resultados advindos de programações com critérios epidemiológicos e desempenho com qualidade;
e) os vínculos dos serviços com os seus usuários, privilegiando os núcleos familiares e comunitários, criando, assim,
condições para uma efetiva participação e controle social.”
A efervescência da construção da rede municipal de saúde, com a habilitação na NOB/96 de milhares de municípios brasileiros, dava um impulso
enorme na consolidação do SUS. Apesar de não ser obrigatório, mais de 99%
dos municípios brasileiros aderiram ao sistema de gestão descentralizada. No
31
tração estadual dos recursos do SUS, entre as quais a capital, que contava na
época com o Plano de Atendimento à Saúde (PAS). Em 2001, após o PAS mostrar-se extremamente ineficiente, a cidade de São Paulo habilitou-se no SUS.
A NOB/96 permitiu ao município habilitar-se em dois tipos básicos de
gestão: gestão plena de atenção básica ou gestão plena do sistema municipal.
Para se habilitar nos tipos de gestão, o município tinha de atender a certos
requisitos e assumir certas responsabilidades. De acordo com o documento,
as responsabilidades de cada habilitação são:
GESTÃO PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA
Responsabilidades
a) Elaboração de programação municipal dos serviços básicos, inclusive domiciliares e comunitários, e da proposta de
referência ambulatorial especializada e hospitalar para seus
munícipes, com incorporação negociada à programação estadual.
b) Gerência de unidades ambulatoriais próprias.
c) Gerência de unidades ambulatoriais do estado ou da
União, salvo se a CIB [Comissão Intergestores Bipartite] ou
a CIT [Comissão Intergestores Tripartite] definir outra divisão
de responsabilidades.
d) Reorganização das unidades sob gestão pública (estatais,
conveniadas e contratadas), introduzindo a prática do cadastramento nacional dos usuários do SUS, com vistas à vinculação de clientela e à sistematização da oferta dos serviços.
e) Prestação dos serviços relacionados aos procedimentos
cobertos pelo PAB [Piso Assistencial Básico] e acompanhamento, no caso de referência interna ou externa ao município, dos demais serviços prestados aos seus munícipes,
conforme a PPI, mediado pela relação gestor-gestor com a
SES e as demais SMS.
f) Contratação, controle, auditoria e pagamento aos prestadores dos serviços contidos no PAB.
estado de São Paulo, apenas três cidades continuaram submetidas à adminis-
32
g) Operação do SIA/SUS quanto a serviços cobertos pelo
PAB, conforme normas do MS, e alimentação, junto à SES,
dos bancos de dados de interesse nacional.
h) Autorização, desde que não haja definição em contrário
da CIB, das internações hospitalares e dos procedimentos
ambulatoriais especializados, realizados no município, que
continuam sendo pagos por produção de serviços.
i) Manutenção do cadastro atualizado das unidades assistenciais sob sua gestão, segundo normas do MS.
j) Avaliação permanente do impacto das ações do Sistema
sobre as condições de saúde dos seus munícipes e sobre o
seu meio ambiente.
k) Execução das ações básicas de vigilância sanitária, incluídas no PBVS.
l) Execução das ações básicas de epidemiologia, de controle
de doenças e de ocorrências mórbidas, decorrentes de causas externas, como acidentes, violências e outras, incluídas
no TFECD.
m) Elaboração do relatório anual de gestão e aprovação pelo
CMS.
GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL
Responsabilidades
a) Elaboração de toda a programação municipal, contendo,
inclusive, a referência ambulatorial especializada e hospitalar, com incorporação negociada à programação estadual.
b) Gerência de unidades próprias, ambulatoriais e hospitalares, inclusive as de referência.
c) Gerência de unidades ambulatoriais e hospitalares do estado e da União, salvo se a CIB ou a CIT definir outra divisão
de responsabilidades.
d) Reorganização das unidades sob gestão pública (estatais,
conveniadas e contratadas), introduzindo a prática do cadas-
33
culação da clientela e sistematização da oferta dos serviços.
e) Garantia da prestação de serviços em seu território, inclusive os serviços de referência aos não-residentes, no caso
de referência interna ou externa ao município, dos demais
serviços prestados aos seus munícipes, conforme a PPI,
mediado pela relação gestor-gestor com a SES e as demais
SMS.
f) Normalização e operação de centrais de controle de procedimentos ambulatoriais e hospitalares relativos à assistência
aos seus munícipes e à referência intermunicipal.
g) Contratação, controle, auditoria e pagamento aos prestadores de serviços ambulatoriais e hospitalares, cobertos pelo
TFGM.
h) Administração da oferta de procedimentos ambulatoriais
de alto custo e procedimentos hospitalares de alta complexidade conforme a PPI e segundo normas federais e estaduais.
i) Operação do SIH e do SIA/SUS, conforme normas do MS,
e alimentação, junto às SES, dos bancos de dados de interesse nacional.
j) Manutenção do cadastro atualizado de unidades assistenciais sob sua gestão, segundo normas do MS.
k) Avaliação permanente do impacto das ações do Sistema
sobre as condições de saúde dos seus munícipes e sobre o
meio ambiente.
l) Execução das ações básicas, de média e alta complexidade em vigilância sanitária, bem como, opcionalmente, as
ações do PDAVS.
m) Execução de ações de epidemiologia, de controle de doenças e de ocorrências mórbidas, decorrentes de causas
externas, como acidentes, violências e outras incluídas no
TFECD.
tramento nacional dos usuários do SUS, com vistas à e vin-
34
A habilitação em um desses tipos de gestão proporcionava ao município o gozo de certas prerrogativas, dentre as quais destaca-se a assunção
da gestão da saúde no seu território e a transferência automática de recursos
financeiros oriundos do Fundo Nacional de Saúde ao Fundo Municipal.
Um estudo recente realizado pela Organização Mundial da Saúde
apontou a eficiência do sistema descentralizado de gestão: 98% dos municípios atingem o piso de gastos em saúde, equivalente a 15% do orçamento.
O mesmo não ocorre em nível estadual: pouco mais da metade dos estados
cumprem o piso de 12% do orçamento para a área de saúde.
O SUS foi extremamente valorizado durante a gestão no Ministério da
Saúde de 1998 a 2002. Em quatro anos, o repasse do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde passou de R$ 1,5 bilhão para quase
R$ 7 bilhões. O período também contou com a ampliação do Programa Saúde
da Família, uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades
básicas de saúde. Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de
um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. O programa, muito elogiado em um documento publicado pela Organização Mundial da Saúde, aumentou em mais de 1000% o número de equipes
atuantes.
O mesmo documento trouxe números interessantes sobre o Sistema
de Saúde Único. Em 20 anos de programa, a taxa de mortalidade infantil caiu
de 0,46% para 0,18%. Essa redução levará o Brasil a alcançar, em 2012, a
quarta Meta dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, três anos antes da
data limite fixada pela ONU. A carta aponta que 75% dos brasileiros dependem
exclusivamente do SUS.
O crescimento e eficácia do SUS precisam ser acompanhados de perto
pela população. A Emenda Constitucional 29, por exemplo, ainda precisa ser
regulamentada, e o processo já leva mais de seis anos. Por enquanto, vários
estados não a seguem, apenas maquiam seus orçamentos para fingir que
dedicam no mínimo 15% de seu faturamento para a Saúde. Há exceções, contudo, como São Paulo, que dedica mais de 20% da arrecadação.
O SUS é uma das maiores conquistas que os brasileiros conseguiram
35
bilhões de procedimentos e 4 milhões de partos. O Brasil tem um dos melhores programas de vacinação do mundo. É um exército de pessoas, de caráter
multiprofissional, a serviço de um sistema público que avança no País.
Colocando na balança da história, analisando os prós e contras, podese dizer sem medo errar: “Valeu a pena, SUS!”
no último quarto de século. Anualmente, são 350 milhões de consultas, 3,5
36
37
Leonardo Trevisan - Professor do Programa de Estudos Pós-Graduados em
Administração da PUC-SP.
A Emenda Constitucional nº 29 completou exatos dez anos de vigência
em 13 de setembro de 2010. Não há motivos de comemoração porque, enfim, a regulamentação da emenda, que fixa os percentuais mínimos a serem
investidos anualmente em saúde pela União, por estados e municípios, continua sem ser votada pelo Congresso Nacional. O impacto da não decisão dos
parlamentares atinge o processo de financiamento de toda a saúde pública
brasileira.
Apesar de o Artigo 198 da Constituição Federal de 1988 determinar,
em seu parágrafo 3º, a obrigatoriedade de criação da Lei Complementar, a ser
reavaliada pelo menos a cada cinco anos, estabelecendo percentuais, normas
de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas
Federal, Estadual, Municipal e no Distrito Federal, o texto constitucional não
contempla as fontes de recursos federais e a base de cálculo de forma adequada, exigindo, portanto, a competente regulamentação para que a Emenda Constitucional possa ter efeito. Observe-se que a aprovação da Emenda
A EMENDA
CONSTITUCIONAL Nº 29 E OS
DUELOS ORÇAMENTÁRIOS
DA SAÚDE: SEMPRE COM O
MESMO PERDEDOR
38
Constitucional nº 29, em 2000, estabeleceu a vinculação de recursos das três
esferas de governo para gerar estabilidade operacional do Sistema Único de
Saúde, reforçando o papel do controle e fiscalização dos Conselhos de Saúde
e prevendo sanções para o caso de descumprimento dos limites mínimos de
aplicação em saúde (BRASIL, EMC 29/2000).
A rigor, no entanto, sem a Lei Complementar todas as funções normativas da Emenda Constitucional nº 29, tanto no fluxo financeiro, como no
controle das decisões orçamentárias dos três entes federativos, não ganhou
maior eficácia. A emenda obrigou a União a investir em saúde, já em 2000,
5% a mais do que havia investido no ano anterior e determinou que, nos anos
seguintes, esse valor fosse corrigido pela variação nominal do Produto Interno
Bruto (PIB). Os estados ficaram obrigados a aplicar 12% da arrecadação de
impostos, e os municípios, 15%. É essencial observar que não está definido
o percentual da União, absolutamente flexível conectado à variação do PIB. A
compreensão do risco embutido nessa decisão pode ser avaliada pelo fato de,
em 2009, o PIB ter sofrido uma retração de 0,2% (BRASIL, IBGE/2010), embora a inflação anual atingisse 4,31%, conforme dados do Relatório de Inflação
do Banco Central de março de 2010 (BRASIL, Banco Central/2010).
O Poder Legislativo, por cumplicidade ou submissão em relação ao
Executivo, ou então, por contumaz omissão de responsabilidade, não votou
a regulamentação da Emenda Constitucional nº 29, gerando o que Graziane
Pinto (2010) descreveu como “níveis cumulativos de esvaziamento do dever
constitucional de custeio federativo do SUS”.
O primeiro aspecto dessa acumulação perversa de distanciamento com
o sustento da saúde pública no Brasil aparece na contínua regressão de valor real na fatia orçamentária destinada à saúde. Na última década, ancorada
legalmente no esvaziamento da Emenda Constitucional nº 29 pela falta de
regulamentação, a União cumpre apenas a variação do PIB, pouco importando
o aumento real da arrecadação federal. É essencial lembrar que a situação é
bem diferente para estados e municípios, obrigados pelo preceito constitucional a gastar com saúde pública porcentagem determinada da receita fiscal ou
das transferências legais entre entes federados. Só a União não está obrigada
a gastar percentual fixo da receita com saúde. Vinculada à variação do PIB,
a União está dispensada de conciliar os gastos de saúde com o avanço da
39
nacional e muito menos com resultados inflacionários de cada ano. Tal procedimento de gestão da peça orçamentária da saúde pela União gerou, na última
década, problemas de receita efetiva para os gastos de saúde no País.
A ausência de regulamentação da Emenda Constitucional nº 29 provocou também, no perfil orçamentário da área da saúde, outro prejuízo ainda
mais grave do que a frágil atualização financeira da receita. Sem a competente regulamentação, diferentes despesas, sequer formalmente relacionadas
com o atendimento de saúde, terminam incluídas na rubrica orçamentária das
despesas mínimas com saúde, nos percentuais determinados pela Constituição. Embora todos os 27 estados da Federação tenham afirmado o cumprimento total dos gastos mínimos em saúde em 2008, apenas 14 atenderam
os critérios do Conselho Nacional de Saúde determinados pela Resolução Nº
322/2003 (BRASIL, CNS 322/2003). Em outras palavras, 13 estados incluíram
gastos e ações governamentais completamente diversos ou não atinentes à
política de saúde pública como gastos do setor, descumprindo os termos da
Resolução CNS Nº 322/2003.
Na prática, como a União se considera desobrigada a cumprir qualquer
percentual de receita para a saúde, e metade dos estados brasileiros embute
no percentual constitucional gastos não vinculados à área, fica para os municípios a tarefa de justificar a demanda não atendida por serviços de saúde
pública. Obviamente, salvo exceções de algumas capitais ou grandes cidades,
os municípios não contam com recursos próprios suficientes para atender a
demanda por saúde, e tampouco recebem o aporte financeiro necessário para
sustentar todas as atividades inerentes ao atendimento universal implícito na
estrutura do SUS.
Na outra ponta dessa complexa estrutura orçamentária, a União assegura cumprir as determinações constitucionais e atender a todas as necessidades orçamentárias da saúde. E o Poder Executivo o faz do ponto de vista estritamente legal, do atendimento das disposições orçamentárias legais.
O orçamento mínimo para o setor de saúde, como estabelecido pela própria
Emenda Constitucional 29, determina que o orçamento anual é o mesmo do
ano anterior mais a variação do PIB. Em 2010, o orçamento do Ministério da
Saúde alcançou R$ 65,1 bilhões. Os técnicos do ministério garantem que, se
receita, o qual não é rigorosamente coincidente com a expansão do produto
40
cumprida estritamente os termos da Emenda 29, o piso estaria em apenas R$
60,9 bilhões. No entanto, o orçamento global do Ministério da Saúde, incluídos
os créditos adicionais já aprovados no Congresso, foi R$ 4,2 bilhões maior
que o piso determinado pela Constituição (BRASIL, Orçamento, Ministério da
Saúde/2010).
No entanto, é curioso acompanhar a execução desta peça orçamentária que ultrapassa o piso definido por preceito constitucional. A partir de dados
do Sistema Integrado de Administração Financeira do Governo Federal, SIAFI,
dos R$ 65,1 bilhões do orçamento anual do Ministério da Saúde, até a primeira
semana de agosto de 2010 haviam sido efetivamente gastos R$ 31,04 bilhões
(JUNGBLUT, 2010). Ou seja, nos primeiros sete meses do ano, os dispêndios
orçamentários do ministério atingiram 48% do total previsto. Como 2010 é ano
eleitoral, e portanto nos seis meses anteriores à eleição há fortes restrições
para gastos do governo, é bastante possível afirmar que o orçamento não será
inteiramente executado no setor de saúde.
Por outro lado, o acompanhamento da execução financeira da peça orçamentária na saúde inibe as críticas relativas à solução de continuidade dada
pelo Senado à Contribuição Provisória sobre a Movimentação ou Transmissão
de Valores e de Créditos e Direitos de Natureza Financeira (CPMF). Da alíquota de 0,38% arrecadada pela contribuição, apenas 0,20% destinava-se de fato
ao setor de saúde, representando apenas 42% do volume total arrecadado.
Em 2010, a estimativa de receita oriunda da CPMF para o setor de saúde não
ultrapassaria R$ 16 bilhões. Como a execução orçamentária do setor, a partir
do piso mínimo imposto pela Constituição, não será sequer integralizada ao
final de 2010 (como não o foi nos anos anteriores), é complexo aceitar a falta
dos recursos oriundos da CPMF como o motivo da enorme carência de verbas
enfrentado pelo setor.
A carência de recursos — e todos os problemas daí decorrentes no setor de saúde — tem origem em outras distorções e não propriamente na questão orçamentária. A maior dessas distorções é que recursos orçamentários
destinados ao setor de saúde não são gastos efetivamente na atividade fim do
setor. É por essa razão que a regulamentação da Emenda Constitucional nº
29 não é votada, pois o principal aspecto dessa regulamentação é a definição
formal do que significa gasto com saúde, o que inviabilizaria o pagamento de
41
sos orçamentários destinados ao setor. Esse problema não atinge apenas a
União, atinge também os estados, e exatamente por essa razão — a não regulamentação da Emenda 29 — que 13 dos 27 estados da Federação brasileira
não cumpriram os critérios do Conselho Nacional de Saúde como mostra o
teor da Nota Técnica Siops/Desd/SeMSnº19/2010 (GRAZIANE PINTO, 2010).
Além dessa grave distorção, de que os recursos da Saúde não são
utilizados na sua atividade fim, não há reciprocidade operacional dos gastos
indiretamente vinculados às políticas públicas de saúde. O melhor exemplo
dessa falta de reciprocidade está no setor de saneamento básico. Apesar do
ritmo de investimentos no setor de saneamento básico, alta de 19% em 2009
em relação a 2008 (MAIA, 2010), o número de internações por doenças de veiculação hídrica aumentou 12,5% no primeiro quadrimestre de 2010 em relação
ao mesmo período de 2009, conforme os dados do Sistema Único de Saúde
(BRASIL, SUS, 2010): foram 332 internações por essa razão nos primeiros
quatro meses de 2009, e 2.581 nos mesmos meses do ano seguinte. O quadro
é mais preocupante relativamente às crianças com até nove aos de idade: no
primeiro quadrimestre de 2010 foram internadas 1.025 crianças com graves
doenças oriundas da falta de saneamento básico, ante 933 no mesmo período
de 2009 (BRASIL, SUS, 2010).
O Sistema Nacional de Informações sobre Saneamento, a partir dos dados mais recentes disponíveis, confirma que o País conta com apenas 43,2%
dos domicílios atendidos por coleta de efluentes (BRASIL, SNIS, 2010). O Instituto Trata Brasil, uma Organização da Sociedade Civil de Interesse Público
(OSCIP), calcula que o acesso à rede de esgoto tem potencial para reduzir
em até 50% as internações por doenças de veiculação hídrica; indicadores
confirmam que uma cidade de 100 mil habitantes sem rede de esgoto enfrenta, em média, 440 internações/ano por doenças gástricas infecciosas. Estudo
divulgado pelo Instituto Trata Brasil1 em maio de 2009 revelou a destinação do
esgoto em 79 cidades brasileiras com mais de 300 mil habitantes, bem como
a importância dada ao serviço de saneamento pelos gestores municipais entre
2003 e 2007.
1 http://www.tratabrasil.org.br/novo_site/cms/files/trata_fgv.pdf.
várias ações governamentais alheias à política pública de saúde com os recur-
42
O estudo, realizado com o apoio da Fundação Getulio Vargas (FGV),
mostrou avanço de 14% no atendimento de esgoto e de 5% no tratamento
nas 79 grandes cidades avaliadas entre 2003 e 2007. Não obstante, são despejados todos os dias no meio ambiente 5,4 bilhões de litros de esgoto sem
tratamento, gerados nessas cidades, contaminando solo, rios, mananciais e
praias do País, com impactos diretos na saúde da população. Entre as dez
cidades brasileiras com os melhores indicadores, ou entre as dez piores, estão
operadores municipais, estaduais e privados; assim, não é o modelo de gestão
que determina a prestação eficiente, pois existem bons e maus operadores
nas três situações observadas. O que faz a diferença, segundo o estudo, é
a prioridade política e a importância que tanto os gestores públicos quanto a
própria população dedica ao saneamento (INSTITUTO TRATA BRASIL, 2009).
A tabela a seguir mostra que, entre as melhores cidades, estão três
com operações estaduais, seis com operações municipais e uma com operação privada.
TABELA 1 - Cidades melhor classificadas quanto ao saneamento básico
(2003-2007)
Colocação
Cidade
Estado
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Franca
Uberlândia
Sorocaba
Santos
Jundiaí
Niterói
Maringá
Santo André
Mogi das Cruzes
Piracicaba
SP
MG
SP
SP
SP
RJ
PR
SP
SP
SP
Habitantes
(x1000)
319
608
559
418
342
474
325
667
362
358
Operação
Estadual
Municipal
Municipal
Estadual
Municipal
Privada
Estadual
Municipal
Municipal
Municipal
Fonte: Instituto Trata Brasil.
Todas as cidades ocupantes dos primeiros lugares nesse ranking do
instituto realizaram investimentos contínuos nos serviços de coleta e tratamento de esgoto, no período avaliado. A cidade de Uberlândia é bom exemplo:
43
adotar política contínua de investimentos anuais da ordem de 50% do caixa
gerado pela operação do sistema. Franca é outro exemplo, pois ocupava a 25ª
posição em 2003, e investiu 203% no primeiro ano da série, mantendo regularidade de investimentos da ordem de 115% em 2004, 335% em 2005, 334%
em 2006 e 290% em 2007.
Estão entre as piores cidades na questão do saneamento básico estão
Macapá (AP), população de 344 mil habitantes, Canoas (RS), 326 mil habitantes e apenas 13% com coleta de esgoto, São João do Meriti (RJ), 0% de
cobertura de esgoto e população de 464 mil pessoas, Jaboatão do Guararapes
(PE) com 14% de atendimento de esgoto a 665 mil pessoas, Belém (PA) com
1 milhão de habitantes e 6% de atendimento com serviço de esgoto, Cariacica (ES), 356 mil habitantes e 14% com esgoto, Porto Velho (RO) com 0% de
esgoto tratado para 369 mil habitantes, o mesmo quadro de Nova Iguaçu (RJ)
sem serviço de esgoto, assim como Duque de Caxias e São Gonçalo, também
no Estado do Rio de Janeiro que ocupam a última posição. É fato, portanto,
que o modelo de gestão — estadual, municipal ou privado — não é garantia de
eficiência e qualidade na prestação dos serviços, uma vez que as dez últimas
cidades classificadas em 2007 são operadas por concessionárias estaduais de
saneamento, como mostra o estudo do Trata Brasil. Do total das cidades observadas, 56 concentram operações estaduais, 18 municipais e cinco privadas
(INSTITUTO TRATA BRASIL, 2009).
É possível retirar muitas lições da área de saneamento básico para
a boa (ou má) gestão e execução de políticas públicas de saúde; a questão
de recursos destinados ao saneamento é também bastante séria. A Associação Brasileira de Infraestrutura e Indústria de Base (Abdib) elaborou estudo
mostrando que o investimento anual em saneamento deveria ser de R$ 13,5
bilhões para que o País acelerasse a recuperação do que não foi feito nas três
últimas décadas (Abdib, 2010). No entanto, vale notar que em 2009, apesar
de todos os alertas, de todos os avisos sobre os vínculos entre doenças de
veiculação hídrica e saneamento, o setor recebeu investimentos de apenas
R$ 6,5 bilhões, menos da metade do necessário. Por outro lado, a análise do
interesse em aportes em saneamento em cada município é revelador do grau
de maturidade administrativa na fixação de prioridades orçamentárias. Se nos
em 2003 foi a 51ª colocada, avançando para o segundo lugar em 2007, por
44
municípios maiores, com mais de 300 mil habitantes, é possível encontrar a
difícil realidade exibida pelo estudo do Instituto Trata Brasil, também é possível imaginar o grau de dificuldade ao fixar bem as prioridades orçamentárias
em municípios menores em que os quadros técnicos compreensivelmente são
menos preparados.
A política pública de saúde, portanto, sofre de duas graves fontes de
pressão; a primeira, de ordem constitucional, marcada pela absoluta indefinição do que é exatamente o gasto com saúde. A segunda, diz respeito ao que
o administrador público entende como prioridade orçamentária. É na realidade
municipal, no entanto, que mais ocorre a pressão efetiva da demanda por saúde. É no município que o drama da ineficácia no atendimento de saúde ganha
contornos muito graves. Toda a sequência de decisões adiadas, de gestões
ineficientes e de repasses orçamentários que não foram feitos, assume a dimensão municipal do “mau atendimento”, atingindo o doente e sua família.
Mas comete-se uma incompreensão sistêmica ao responsabilizar apenas a
esfera municipal — ou absolvê-la por inteiro de sua obrigação — quando se
constata esse mau atendimento.
No entanto, é na esfera municipal que a péssima gestão de prioridades
orçamentárias faz o seu maior dano, tanto nas políticas públicas de saúde como
na instalação e manutenção de saneamento básico. A Federação das Indústrias
do Rio de Janeiro (Firjan) elaborou o Índice Firjan de Desenvolvimento Municipal
(IFDM), um retrato bem fundamentado dos problemas de emprego, renda, educação e saúde dos 5.564 municípios brasileiros. Em especial, dos 2.503 municípios
em que não há água tratada, não há atendimento médico básico, os empregos são
insuficientes e, em sua maior parte, informais e temporários. Nesses municípios
especialmente carentes vivem 40 milhões de brasileiros. Como mostra o estudo da
Firjan, há primeiro uma óbvia concentração de desenvolvimento regional que se
reflete em melhor ou pior atendimento de saúde. Por exemplo, dos 15 municípios
mais desenvolvidos em termos de atendimento médico, 14 situam-se no estado de
São Paulo; em educação, das 100 melhores cidades, 92 também são paulistas.
No ranking municipal do IFDM/Firjan, em 2007, em primeiro lugar está
Araraquara (SP), com 0,9349 pontos, enquanto o menor índice cabe a Marajá do Sena (MA), com 0,3394 pontos. Apenas três capitais figuraram entre
os 100 primeiros colocados do ranking em 2007, indicando continuidade do
45
contra quatro em 2006. Belo Horizonte deixou a lista, atesta o estudo da Firjan,
concluído em 2010. O IFDM varia numa escala de 0 (pior) a 1(melhor) para
classificar o desenvolvimento humano, de acordo com dados oficiais relativos
a emprego e renda, educação e saúde. Os critérios de análise estabelecem
quatro categorias: baixo (de 0 a 0,4), regular (0,4001 a 0,6), moderado (de
0,6001 a 0,8) e alto (0,8001 a 1) desenvolvimento humano.
Entre as capitais brasileiras, a liderança do ranking do IFDM 2007 não
variou em relação a 2006, com algumas trocas entre as primeiras posições:
Curitiba (0,8687) passou a ocupar o 1º lugar, que era de Vitória, agora em segundo com 0,8669. São Paulo (0,8469) continua na 3ª posição. Campo Grande (0,8351) deu um salto da 7ª para a 4ª posição, e Goiânia (0,8239), da 10ª
para a 7ª. Entre os 100 primeiros municípios, entre 2006 e 2007, ocorreram algumas alterações na presença dos estados. São Paulo manteve 81 municípios
entre os 100 primeiros, Santa Catarina teve cinco, o Rio de Janeiro passou de
dois para quatro, e Minas Gerais aparece com três. Espírito Santo, Mato Grosso e Rio Grande do Sul têm um cada.
No ranking dos estados, São Paulo e Paraná são os únicos com alto
nível de desenvolvimento. No entanto, 23 das 27 unidades da Federação (incluindo o DF) melhoraram ou mantiveram seus índices. Por regiões, o CentroOeste se destacou aumentando a presença entre os 500 melhores índices,
principalmente graças a Goiás. Já entre os 500 menores IFDMs 96,2% vêm do
Norte e do Nordeste. A Bahia continua com o maior número de representantes
com menor IFDM, seguida do Maranhão, Pará e Piauí.
O País também conseguiu reduzir o número de cidades de baixo desenvolvimento em até 0,4 pontos, para apenas 0,6% em 2007, quando atingia 18,25% em 2000, primeiro ano de mensuração do índice. Por outro lado,
aumentou o processo de concentração de municípios com índices entre 0,6 e
0,8 pontos, vindos de faixas inferiores, construindo uma tendência de redução
da desigualdade entre os níveis de desenvolvimento das cidades. A média
brasileira do IFDM foi de 0,7478, resultado 1,4% superior aos 0,7376 de 2006.
Em 2000, primeiro ano do IFDM, a média nacional era de 0,5954 pontos. Em
2000, apenas 30,1% dos municípios brasileiros apresentavam índices na faixa
de 0,6 a 0,8 pontos. Em 2006, o percentual saltou para 46,4%, passando em
processo de interiorização do desenvolvimento: Curitiba, Vitória e São Paulo,
46
2007 para 51,3%. Apenas 19 municípios apresentavam alto desenvolvimento
em 2000. Agora, esse número é de 226 (IFDM/Firjan, 2010).
Esse aspecto destacado pelo índice IFDM/Firjan merece toda atenção:
na esfera municipal o País melhorou suas formas de gestão, com resultados
bem visíveis. Porém, há uma concentração de mau atendimento, incluindo
serviços de saúde, em bolsões de péssima gestão, bastante conhecidos. Esse
é o ponto: o ritmo de melhoria na eficácia das políticas públicas de educação,
saúde e geração de renda não são lineares, e em enormes áreas essa evolução obedece a um ritmo de expansão especialmente lento. É exatamente
nesse aspecto que a não regulamentação da Emenda Constitucional 29 se
transforma em obstáculo intransponível para a melhoria dos serviços de saúde
no Brasil, permitindo um legado absurdo de omissão dos responsáveis municipais pela execução das políticas públicas de saúde.
É exatamente por esta razão, a falta de regulamentação da EMC 29,
que o presidente da Federação das Santas Casas e Hospitais Beneficentes do
Estado de São Paulo, José Reinaldo Nogueira de Oliveira Junior, pondera que
a solução para a difícil situação orçamentária do sistema de saúde não está
apenas no aumento dos números, porquanto existem “questões estruturais” a
serem resolvidas para garantir a “boa aplicação do dinheiro e a principal delas
é a regulamentação da EMC nº 29”. Sem essa regulamentação, afirma o presidente da Federação das Santas Casas, “pouco importa a quantidade de recursos destinados à saúde”. O motivo dessa observação, Oliveira Junior também
explica: “simplesmente porque, atualmente, não existem regras para definir o
que são procedimentos de saúde, o dinheiro para hospitais e pacientes pode
ser usado apara uma variedade interminável de ações governamentais”, o que
inclui todo tipo de apoio a ações sociais (OLIVEIRA JUNIOR, 2010).
De pouco adianta para o sistema de saúde pública que o Orçamento
da União destine a sua maior fatia para o item “saúde”, porque sem a regulamentação da Emenda Constitucional nº 29, continuará embutida nessa rubrica quantidade infinita de ações não ligadas diretamente à política pública de
saúde. É bem simples: sem a regulamentação da EMC nº 29, o dinheiro destinado à saúde não significará que esse recurso realmente seja investido em
atendimento médico para a população. É curioso, mas por longos dez anos,
não interessou nem à situação, nem à oposição, a regulamentação da EMC nº
47
29. Nas duas bancadas é possível identificar poderosos lobbies que não estão
interessados em perder a capa protetora dos “recursos para a saúde” escondendo o real destino do dinheiro público. O grave é que tampouco a mídia está
interessada em destacar essa longa espera para que o dinheiro público da
saúde chegue realmente até o doente que dele mais precisa.
48
REFERÊNCIAs BIBLIOGRÁFICAS
ABDIB, Associação Brasileira da Infraestrutura e Indústria de Base 2010. Dados citados disponíveis em: <http://www.abdib.org.br/index/abdib_midia_detalhes.cfm?id_noticia=4450&tipo=1>.
BRASIL, Banco Central/2010. Dados citados disponíveis em: <http://www.bcb.
gov.br/Pec/metas/TabelaMetaseResultados.pdf>
BRASIL, EMC 29/2000. Íntegra da Emenda Constitucional número 29/2000.
Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/emendas/
emc/emc29.htm>
BRASIL, IBGE/2010. Dados citados disponíveis em: <http://www.ibge.gov.br/
home/>
BRASIL, CNS: 322/2003. Resolução do Conselho Nacional de Saúde. Disponível em: <http://www.planejamento.rj.gov.br/orcamentorj/Atos_legais_elaboracao/Resolucao_322.pdf>.
BRASIL, Orçamento, Ministério da Saúde/2010. Disponível em: <http://portal.
saude.gov.br/portal/saudesaúde/gestor/default.cfm>.
BRASIL, SNIS, 2010. Dados citados disponíveis em: <http://www.pmss.gov.br/
snis/index.php>.
BRASIL, SUS/2010. Dados citados sobre o Sistema Único de Saúde disponíveis em: <http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php>.
GRAZIANE PINTO, Elida. Dez anos da Emenda n. 29. In: O Estado de S. Paulo, edição de 6 de outubro de 2010, pág. A2.
INSTITUTO TRATA BRASIL, 2010. Dados disponíveis em: <http://www.tratabrasil.org.br/novo_site/?id=6771>.
JUNGBLUT, Cristiane. Falta de verba, o falso dilema na saúde. In: O Globo,
edição de 06 de agosto de 2010, p. 13.
MAIA, Samantha. Alta de gastos em saneamento ainda reflete pouco na saúde. In: Valor Econômico, edição de 26 de agosto de 2010, p. A4.
OLIVEIRA JUNIOR, José Reinaldo Nogueira de. O colapso anunciado do sistema de saúde. In: O Estado de S. Paulo, edição de 23 de dezembro de 2009,
p. A2.
49
“Quando agredida, a natureza não se defende: apenas se vinga.”
Albert Einstein
Paola Zucchi - Médica, doutora em medicina, professora doutora e vice-coordenadora do Centro Paulista de Economia da Saúde - CPES/Unifesp.
Lutufyo Witson Mwamakamba - Médico neonatologista, pós-graduando no
mestrado em economia da saúde, CPES/Unifesp.
Em 2010, a Organização Mundial de Saúde, em seu boletim mundial,
elogiou os avanços do SUS, (WHO, 2010); um longo percurso desde as práticas limitadas a recursos naturais empíricos, passando por diversas reformas
e culminando com sua criação em 1988 (IYDA, 1994). O SUS baseia-se no
atendimento integral, universal e igualitário, e conquistou importantes avanços
em mais de 20 anos de existência, desde a atenção medica, cobertura e tecnologia, atendendo 190 milhões de brasileiros, 80% dos quais dele dependem
exclusivamente (BRASIL, 2010). Para melhorar a saúde da população, conta
com rede diversificada de serviços,como ilustrado na Tabela 1.
AVANÇOS DE
SUSTENTABILIDADE EM
SAÚDE NO BRASIL
50
Tabela 1 - Evolução da rede diversificada do SUS - 1994 a 2008.
Rede
1994
1998
2002
2006
2008
Hospitais
(públicos)
6.347
(1.879)
6.150
(2.136)
6.750
(2.252)
6.780
(2.550)
6.489
(2.668)
Equipes PSF
(atendimentos/milhões)
300
(1)
3100
(10)
16.700
(43)
26.000
(78)
34.000
(94)
R$ 1,533
bilhões
(13,50%)
R$ 2,1
bilhões
(14%)
Vendas medicamentos genéricos - R$
(% mercado)
-
-
R$ 765
milhões
(19,17%)
SAMU*
atendimentos/
milhões
-
-
[48]
94
130
Credenciados
[-]
Rede própria (219)
Credenciados
(2955)
Rede
própria
(504)
Credenciados
(6459)
Farmácia
Popular**
(preços até
90% <s)
Rede
própria
[27]
*2003 - dados entre colchetes referem-se a 2003.
**criado em 2004 - dados entre colchetes referem-se a 2004.
Fonte: Ministério da Saúde – Datasus/IBGE/Anvisa-Nurem/MS – Farmácia Popular.
A rede contabiliza programas compreendendo imunizações, atenção
básica de saúde, prevenção, pesquisas, inovação tecnológica, etc, com um
fluxo de recursos de diversos segmentos da cadeia produtiva do SUS alcançando um valor bruto de R$ 340 bilhões, ou 13% do PIB brasileiro em 2007, de
R$ 2,558 trilhões (BRASIL, 2007a).
Esse mercado muito dinâmico em todos os segmentos, nos faz pensar
na sua sustentabilidade, composta por características econômicas, ambientais
e sociais, com finalidade de manter uma vida saudável, ou seja, a sustentabilidade da saúde.
O propósito deste capítulo é focar nos avanços do SUS sob a ótica da
sustentabilidade dos serviços de saúde. Já que os conceitos de saúde e susten-
51
vista como um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doenças (OMS, 2010). A sustentabilidade é definida como um
pensamento sistêmico com um equilíbrio entre os fatores econômicos, sociais,
culturais e ambientais da nossa sociedade. Esse ambiente dinâmico tem como o
seu principal objetivo estimular o melhor nos indivíduos e no meio ambiente para
o presente momento e um futuro desconhecido. Em outras palavras, “Suprir as
necessidades de gerações presentes sem afetar a habilidade das gerações futuras de suprir as suas” (RELATÓRIO BRUNTLAND, 1987).
Para entender o Brasil do ponto vista da sustentabilidade, é importante
recapitular seus aspectos geodemográficos: um país continental, com 26 estados federados, divididos em 5.565 municípios, e um Distrito Federal (BRASIL,
2009), com área de 8.514.876,599 Km², equivalente a 47% do território sulamericano, quinta maior área territorial do planeta, 190 milhões de habitantes,
cultural e etnicamente diversificado, o quinto maior contingente populacional
do mundo (BRASIL, 2009; CIA, 2008).
É importante observar que a expressão “desenvolvimento sustentável” é
nova não somente no Brasil, mas globalmente; até recentemente, inexistiam métodos para medir, avaliar e acompanhar esse conceito de vida, tudo ficava na historia. E como D. N. Marinotis, o pensador grego, disse certa vez “Quando falamos
de história, temos o costume de nos refugiar no passado. É nele que se pensa
encontrar o seu começo e o seu fim. Na realidade, é o inverso: a história começa
hoje e continua amanhã”. Esse pensamento relaciona-se com a sustentabilidade,
pois no tempo há um arquivo de vários erros e conquistas da humanidade, sendo
importante recapitulá-los para traçar um caminho ou direção. Esses fatores arquivado no tempo, na sustentabilidade são conhecido como indicadores.
Indicadores de sustentabilidade funcionam como um termômetro para
medir e avaliar certos fenômenos, são pedaços de informação, sinais procurando simplificar informações sobre fenômenos complexos, suas interações,
visando avaliar e antecipar condições e tendências, para prover informações
e advertências (Van bellen, 2004; Soskolne; Bertollini, 1998), assim
antecipando processos de planejamento, tomadas de decisões, para prevenir
acontecimentos catastróficos dentro do ambiente de sustentabilidade.
No Brasil, em referência ao setor de saúde, há uma longa experiência
tabilidade estão intimamente relacionados, desde a definição, na qual a saúde é
52
de coleta de dados, sistematização e construção de indicadores, como visto
no Departamento de Informática do SUS (Datasus), Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), etc. Esses indicadores de saúde, em conjunto com
outros indicadores, têm sido úteis para avaliar os avanços do Brasil em termos
de sustentabilidade, como mostrado na Figura 1 e elaborado nas paginas seguintes (OPAS, 2002).
Figura 1 - Panorama dos indicadores relacionados com sustentabilidade
Fonte: United Nations Department of Economic and Social Affairs.
Division for Sustainable Development: Indicators of Sustainable Development;
Guidelines and Methodologies. 2001/2006.
1. Sustentabilidade em saúde: ambiental
A sustentabilidade ambiental é definida como “a capacidade que o ambiente natural tem de manter as condições e a qualidade de vida para as pessoas e para outras espécies, tendo em conta a habitabilidade, a beleza do
ambiente e a sua função como fonte de energias renováveis” (AUSTRALIA,
2010; SUTTON, 2010).
Segundo indicadores de meio ambiente (manutenção do ecossistema,
utilização da energia e manuseio do resíduo), do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística — Indicadores de Desenvolvimento Sustentável (IDS 2010;
BRASIL, 2010), fica evidente que:
53
2009.
• As áreas de agropecuária reduziram-se de 5,6% de 1996 a 2006, uma
redução de 19,9 milhões de hectares
• Redução do desmatamento na Amazônia de 29.059 km² para 7.008
km² de 1995 a 2009 (-76%).
• Aumento de fontes renováveis de energia de 39 a 47% de 2001 a
2009.
Os dados acima são intimamente ligados à agropecuária. Além das
atividades diárias que resultam em poluição ambiental, associadas a grande
variedade de doenças, especialmente respiratórias, comprometendo especialmente crianças e pessoas idosas, geralmente com outras patologias associados, como doenças cardiovasculares (RIBEIRO; ASSUNÇÃO, 2002). Esse
fenômeno de poluição ambiental em associação com os fatores acima, tem
sido muito evidente nos áreas de grandes queimadas, como constados pela
Secretaria de Saúde do Acre, um aumento de 30% nos casos de internação
por infecção respiratória em Rio Branco, originada pelas queimadas de florestas e pastagens na região (SS ACRE, 2010). E com avanços positivos nos
indicadores ambientais como mostrado acima, espera-se a melhoria na morbidade associada a fatores de poluição ambiental.
Outro fator importante referente ao meio ambiente é a infraestrutura,
tema que abrange amplos aspectos, mas neste capítulo nos limitaremos a um
aspecto relacionado diretamente com saúde pública, o saneamento básico. Uma
atividade economicamente monopolística à mercê do poder do Estado, com alto
custo e retorno no longo prazo, incorporando atividades desde o abastecimento
de água potável, controle de água pluvial, coleta e tratamento de esgoto, além
de limpeza urbana, o manejo dos resíduos sólidos e, finalmente, o controle de
diversos agentes patogênicos, com finalidade de promover a saúde das comunidades. Uma relação simbiótica e íntima com o meio ambiente, diretamente
relacionada à sustentabilidade, como mostrado na Tabela 2, evidenciando a percentagem dos serviços presentes em 4.400 municípios brasileiros em 1989, e
5.500 municípios de 2000 a 2008. Apesar de poucos avanços em certas áreas,
está claro que, em geral, há uma melhoria significativa nos últimos anos.
• Os incêndios florestais e queimadas diminuíram em 63% de 2007 a
54
Tabela 2 - Evolução do saneamento básico em municípios brasileiros 1989-2008
Indicador
Serviço de abastecimento de água
i (água totalmente tratada)
ii (água parcialmente tratada)
iii (água sem tratamento)
Esgotamento sanitário por rede coletora
Ampliação do sistema de esgotamento
nos municípios
Tratamento de esgoto em volume total
Domicílios com acesso a rede geral de
esgoto
Serviço de drenagem urbana
Resíduos sólidos - coleta de lixo
(i céu aberto)
(ii aterro controlado)
(iii terro sanitário)
* Coleta seletiva de lixo sólido
1989
2000
2008
97,9%
I (69,8%)
II (10 %)
III (18,1%)
99,4%
I (87,2%)
II (6,2%)
III (6,6%)
47,3%
52,2%
55,2%
-
58%
79,9%
19,9%%
35,3%
68,8%
-
33,5%
44%
-
78,6%
94,5%
95,6%
97,2%
99,4%
99,7%
I (88,2%) I (72,3%)
I (50,8%)
II (9,6%) II (22,3%) II (22,5%)
III (1,1%)* III (17,3%) III (27,7%)
0,012%
* 0,082%
* 0,18%
Fonte: IBGE-PNSB – Pesquisa Nacional de Saneamento Básico 1989/2000/2008.
Essa melhoria no saneamento básico, apesar de parecer insignificante
em alguns índices, resultou em ganho significativo quando se fala em saúde,
especialmente no tocante às doenças relacionadas ao saneamento ambiental,
classificados em cinco categorias segundo o Código Internacional de Doenças
(CID):
• Transmitidas por contato com a água (esquistossomose e leptospirose).
• Relacionadas com a higiene (tracoma, conjuntivites e micoses superficiais).
• Transmissão feco-oral (diarreias, febres entéricas e hepatite A).
• Geo-helmintos e tênias (helmintíases e teníases).
55
malaria, doença de Chagas e filariose linfática).
No período de 1993 a 2008, segundo dados do MS, podem ser observados avanços significativos no combate a essas doenças, com queda de 730
internações por 100 mil habitantes para 308,8 em 2008, como ilustrado na
Figura 2.
Figura 2 - Internações hospitalares por doenças
relacionadas à falta de saneamento (por 100 mil habitantes)
Fonte: Ministério da Saúde. Datasus. Autorização de internação hospitalar/IBGE.
2. Sustentabilidade em saúde: econômica
Sustentabilidade econômica é a capacidade de produção, distribuição e
utilização equitativa das riquezas produzidas pelo homem. Relaciona-se com
os demais conceitos que definem desenvolvimento sustentável como sustentabilidade ambiental, social e política. Tem a finalidade de criar oportunidades
de melhorar todos os outros setores sociais e ambientais.
Durante os últimos 25 anos tanto no Brasil e no mundo, ocorreram numerosas mudanças na compreensão das relações entre o crescimento eco-
• Transmitidas por inseto vetor (dengue, febre amarela, leishmanioses,
56
nômico, o desenvolvimento social e a conservação dos recursos naturais. No
Brasil, nos últimos anos, tem havido uma tendência de recuperação na distribuição da renda e, com isso, diminui a exposição histórica de injustiça social
para a maior parte de sua população. Avaliando esse trajeto utilizando os indicadores (renda, emprego, dimensão da economia - PIB); notamos que o Brasil
mantém o ritmo de crescimento econômico sustentável e evolui nos principais
indicadores com ganho na saúde, como mostrado na Figura 3 e Tabela 3.
Tabela 3 - Crescimento econômico brasileiro
1998
2000
2002
2004
2006
2008
PIB nominal
(R$ trilhões)
0,979
1,179
1,475
1,941
2,322
2,920
PIB per capita nominal
(R$)
5.934
6.886
8.378
10.691 12.436 15.240
% do PIB investido no
SUS
3,0
3,15
3,48
3,70
3,90
3,60
Despesa da União
com saúde per capita
(R$)
241
266
307
358
450
520
Salário médio dos
ocupados (R$)
845
Salário mínimo (R$)
130
Custo médio cesta
básica (R$)
(% salário mínimo)
870
151
200
92,41
91,52
118
(77,32%) (65,88%) (64,26%)
990
260
152
(58%)
350
415
152,64 196,40
(43%) (47%)
Leitos SUS por 1.000
habitantes
3,05
2,88
2,65
2,40
2,20
2,10
Internações SUS (milhões)
11,70
11,91
11,69
11,47
11,31
10,69
SUS - Média de permanência hospitalar
(dias)
6,4
6,1
6,2
6,0
5,8
5,6
SUS - Valor de procedimentos ambulatoriais (R$ bilhões)
1,6
1,58
1,75
1,88
2,40
2,85
Cobertura (%) de imunizações em todas as
categorias
70
76
76
74
81
80,12
Fontes: Banco Central do Brasil/IBGE/Ministério da Saúde – Datasus/IPEA/Dieese.
57
Fonte: IBGE Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Contas Nacionais e Coordenação de População e Indicadores Socias - PNAD 1990-2008.
3. Sustentabilidade em saúde: social
A sustentabilidade sócio-política centra-se no equilíbrio social, quer na
sua vertente de desenvolvimento social, como sócio-econômica, é um veiculo
de humanização da economia, e ao mesmo tempo, pretende desenvolver o
tecido social, nos seus componentes humanos e culturais (IPRS, 2010; ACSELRAD, 2003).
No mundo contemporâneo, a sociedade passa por intensas modificações sociais intimamente relacionadas aos recursos naturais, resultando em
uma exploração acelerada e contínua dos recursos e, ao mesmo tempo, o descuido com o espaço geográfico. Nesse ambiente, no qual o ser humano é um ser
natural e ao mesmo tempo social, é injusto separar seu relacionamento com o
meio ambiente. De uma forma mais elaborada, sustentabilidade social é entender que a existência humana e a ação pensada sobre ela são fatores primordiais
para garantia de nossas necessidades básicas: preservação da saúde, higiene,
alimentação e preservação do espaço geográfico, habitat natural do homem —
controle e manutenção da natureza como garantia de uma vida saudável.
Figura 3 - Impacto do crescimento econômico e a vida da população
brasileira
58
Ao longo do tempo ocorreu explosão da população mundial, de 1,5 bilhão em 1900 para 6 bilhões em 2005 (COHEN, 2005), tendência seguida pelo
Brasil, como mostra a Figura 4.
Figura 4 - Evolução demográfica do Brasil entre 1550 e 2003
Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Demografia_do_Brasil.
Apesar do aumento populacional, o Brasil tem melhorado significativamente a saúde da sua população, como mostrado nos indicadores sociais
(saúde da população, aquisição de bens e auto crescimento)
• De 1998 a 2008 houve uma queda da mortalidade infantil de 38,2 para
19,8 mortes por mil nascimentos; ao mesmo tempo, a esperança de vida ao
nascer aumentou de 68 anos em 1994 para 73 anos em 2009, e o Índice de
Desenvolvimento Humano (IDH), subiu de 0,72 em 1994 para 0,807 em 2008
(BRASIL, 2010).
• A fecundidade está abaixo do nível de reposição de 2,89% em 1960
para 1,64% em 2000, ou seja, uma queda de 43% (BRASIL, 2010).
• Quanto ao atendimento médico: de 1994 a 2010, os leitos da UTI aumentaram de 9.193 para 17.608, transplantes de 4093 para 20.250, tratamentos de pacientes com AIDS subiram de 35.900 para 197.000 (BRASIL, 2010).
59
Figura 5 - Evolução das moradias inadequadas no Brasil
Fonte: IBGE ∕ PNAD – Pesquisa Nacional por Amostra de Domicilios 1992 a 2008.
Tabela 4 - Evolução educacional e consumo no Brasil
Indicador (%)
Taxa de analfabetismo entre
15 anos ou mais
Domicilios com energia
elétrica
Residências com servicos
da telefonia
Pobreza
Domicílios com geladera
Domicílios com TV
1994
2002
2009
17,2
11,9
9,6
90
96
99
19
62
85
32
73
78
26
85
90
15,5
93%
96%
Fonte: PNAD – Pesquisa Nacional por Amostra de Domicilios - 1994 a 2009.
Com melhoria na saúde e emprego, visualizado com a queda do índice
de Gini de 0.602 em 1994 para 0,549 em 2008, e taxa de pobreza caiu de 31%
para 15% (FGV, 2010). No mesmo ritmo, ocorreram outros ganhos sociais,
como mostrado na Figura 5 e Tabelas 4 e 5.
60
Tabela 5 - Orçamento familiar brasileiro mensal
Indicador
Gasto médio mensal da
família brasileira
2003 – 2004
2008 – 2009
R$ 1.778,03
R$ 2.626,31
85,3% das famílias com 68,4% das famílias com
menos rendimentos
menos rendimentos
gastam mais do que
gastam mais do que
recebiam mensalmente. recebiam mensalmente.
Gastos cotidianos (des93,3% (despesas de
92,1% (despesas de
pesas correntes)
consumo 82,4%)
consumo 81,3%)
- alimentação, habi- alimentação, habitatação e transporte
ção e transporte 61,3%;
Distribuição de gastos
61,5%; assistência à
assistência à saúde
das famílias
saúde 5,35%; educação 5,9%; educação 2,5%;
3,37%; outros
outros
Consumo entre as classes sócias com mais
diferença média da
diferença média da
e menos rendimendespesa per capita 10,1 despesa per capita 9,6
tos: (R$ 296,35 x R$
vezes
vezes
2.844,55 – 2008/2009)
Escolaridade e padrão
de consumo: com medespesa média
despesa média
nos um ano estudo x
(diferença 400%)
(diferença 207%)
mais 11 anos estudos
Percepção subjetiva
64,5% têm alimentos
53% têm alimentos em
sobre rendimentos e
em quantidade suficienquantidade suficiente
alimentação
te
Relação entre as despesas e o rendimento
das famílias.
Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - Pesquisa de Orçamento Famílias Brasileiros 2002/2003 e 2008/2009.
61
Na ultima década, a sustentabilidade tem sido uma tema utilizado em
todos os aspectos da vida, iniciando com abordagem ecológica debatendo a
exploração do planeta, seguindo-se aspectos da poluição visual e energias
renováveis e, finalmente, o debate econômico, objetivando gastar menos para
um futuro melhor. Mas o que é saúde sustentável?
Neste capitulo, o tema é tratado no âmbito da saúde publica brasileira,
representada pelo SUS, considerado um dos maiores sistemas públicos de
saúde do mundo. Um sistema que, apesar de desafios e obstáculos, atende
uma população de 190 milhões de habitantes, diversificada demográfica, social e economicamente; além das renovações tecnológicas diárias com custos
elevados e exigências infinitas, tem adquirido inúmeras conquistas, mudado
assim o destino de grande parte da população brasileira.
Iniciado em 1988, caminhou paralelamente com avanços econômicas,
sociais e ambientais para manter sua própria sustentabilidade e assim garantir
o bem-estar da saúde da população.
CONCLUSÃO
62
AUSTRALIAN GOVERNMENT. Commissioner for Environmental Sustainability. What is environmental sustainability. Disponível em: <www.ces.vic.gov.au>.
Consulta em 20 de setembro de 2010.
ACSELRAD, H.; LEROY, J. Novas premissas da sustentabilidade democrática.
In: Série Cadernos de Debate Brasil Sustentável e Democrático, n. 1, Rio de
Janeiro: FASE, 1999.
__________ Sustentabilidade e desenvolvimento: modelos, processos e relações. In: Série Cadernos de Debate Brasil Sustentável e Democrático, n. 4, Rio
de Janeiro: FASE, 2003.
BRASIL. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Estudos e Pesquisas Informações Geográficas. Indicadores de Desenvolvimento Sustentável Brasil 2010. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/home/geociencias/recursosnaturais/ids/ids2010.pdf>. Consulta em 10 de novembro de 2010.
__________ IBGE divulga Indicadores Demográficos e de Saúde. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/noticia_impressao.
php?id_noticia=1445>. Consulta em 2 de novembro de 2010.
__________ Perfil dos Municípios Brasileiros - 2009. Disponível em: <http://
www.ibge.gov.br/home/estatistica/economia/perfilmunic/2009/munic2009.
pdf>. Consulta em 10 de outubro de 2010.
__________ Ministério da Saúde. Disponível em: <www.brasil.gov.br/sobre/
saude>. Consulta em 10 de outubro de 2010.
__________ Ministério da Saúde. Datasus. Estatísticas vitais, Informações de
Saúde. Disponível em: <www.datasus.gov.br>. Consulta em 3 de outubro de
2010.
__________ Ministério da Saúde; Datasus. Sistema de Informações Hospitalares – SUS; internações hospitalares – valor de internações. 2007a;
__________ Ministério da Saúde; Datasus. Sistema de Informações Ambulatoriais – SUS; procedimentos ambulatoriais. 2007b.
CAMPOS E. F. et al. Desenvolver a saúde, Federação das UNIMEDS de Minas
Gerais, 2008.
63
CA. Geography of Brazil. The World Factbook (2008). https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/geos/br.html. Página visitada em 14 de
outubro de 2010.
CENTRO DE POLÍTICAS SOCIAIS FGV. Pobreza e desigualdade. Disponível
em: <http://cps.fgv.br/renda-bem-estar/pobreza-desigualdade>. Consulta em
14 de novembro de 2010.
COHEN, J. A maturidade da população. São Paulo, Scientific American Brasil,
out. 2005, n. 41, p. 40-7.
IPRS - Instituto Percepções de Responsabilidade Social. Disponível em:
<http://www.percepcoes.org.br/artigos.asp?idartigo=261>. Consulta em 10 de
novembro de 2010.
IYDA, Massako. Cem anos de saúde pública: a cidadania negada. São Paulo,
Editora da UNESP, 1994.
LUZ, Madel Therezinha. Notas sobre as políticas de saúde no Brasil de “transição
democrática” - anos 80. PHYSIS - Revista de Saúde Coletiva, São Paulo, 1(1). 1991.
OPAS - Organização Pan-Americana da Saúde, Rede Interagencial de Informações para a Saúde. Indicadores básicos para a saúde no Brasil - conceitos
e aplicações. Brasília; 2002.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Disponível em: <http://www.who.int/
es/> Página visitada em 22 de setembro de 2010.
RIBEIRO, Helena; ASSUNÇÃO, João Vicente de. Efeitos das queimadas na
saúde humana. São Paulo. Estudos Avançados 16(44) jan./abr. 2002
SECRETARIA DE SAÚDE DO ACRE Internações infecção respiratória. Disponível em: <http://www.ac.gov.br>. Consulta em 29 de novembro de 2010.
SILVA, Kleber Pinto. A cidade, uma região, o sistema de saúde: para uma
história da saúde e da urbanização em Campinas - SP. Campinas: Área de
Publicações CMU/UNICAMP, 1996. (Coleção Campiniana).
SOSKOLNE, C. L.; BERTOLLINI, R. Global ecological integrity and sustainable development: cornerstones of public health. Rome: European Centre for
Environment and Health, World Health Organization; 1998.
CENTRAL INTELLIGENCE AGENCY OF THE UNITED STATES OF AMERI-
64
SUTTON, Philip. A perspective on environmental sustainability? Victorian Commissioner for Environmental Sustainability. Disponível em: <http://www.ces.vic.
gov.au/CA256F310024B628/0/FE9C3A0DE353A819CA2571E6001BFA30/$F
ile/A+Perspective+on+Environmental+Sustainability.pdf>. Consulta em 20 de
setembro de 2010.
VAN BELLEN, Hans Michael. Desenvolvimento sustentável: uma descrição
das principais ferramentas de avaliação. Campinas. Ambiente & Sociedade,
VII (1): 67-88, jan./jun. 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/asoc/
v7n1/23537.pdf>. Consulta em: 20 de setembro de 2010.
UNITED NATIONS. World Commission on Environment and Development. Our
common future - “Brundtland Report”. Oxford University Press, 1987.
WHO - World Health Organization. Advances in public health care in Brazil.
www.who.int. Página visitada em 12 de novembro de 2010.
65
Nelson Mussolini - Advogado, vice-presidente executivo do Sindicato da Indústria de Produtos Farmacêuticos no Estado de São Paulo (Sindusfarma).
Um dado da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de
2009 ilustra os desafios do Brasil na área da saúde: o porcentual de residências ligadas à rede de esgoto ou de fossa séptica (59,1%) era menor que o de
casas com aparelhos de DVD (72%).
Segundo a PNAD, 23,9 milhões de residências brasileiras (40,9% do
total) não tinham acesso a saneamento básico. E a realidade não mudou desde então.
A nação que encanta a comunidade internacional com o vigor de sua
economia, as riquezas naturais e o potencial de consumo, ostenta alguns indicadores de país subdesenvolvido.
Sabe-se: o Brasil ainda é um país de contrastes.
Nas duas últimas décadas, milhões de brasileiros melhoraram de vida
e ascenderam na escala socioeconômica. Há mais crianças nas escolas; mais
jovens nas universidades; mais profissionais formalmente empregados. A riqueza nacional aumentou e está melhor distribuída.
Mas a saúde continua em primeiro lugar no ranking dos problemas que
mais afligem e preocupam a população.
O PNAD fornece indícios sobre suas possíveis causas e explicita uma
questão fundamental, que este artigo se propõe a analisar: a falta de uma estratégia de desenvolvimento e o peso de decisões pouco acertadas do poder público.
OS DESAFIOS DO BRASIL:
O SETOR SAÚDE
66
No caso do saneamento básico, a falha é flagrante, com altos custos
ambientais e sanitários.
Estudo recente da Fundação Getúlio Vargas (FGV) realizado para o
Instituto Trata Brasil 2, ONG que atua na área do saneamento, mostra o impacto do planejamento público deficiente: por ano, 217 mil trabalhadores precisam se afastar de suas atividades para tratar de problemas gastrointestinais.
A pesquisa calcula que a universalização do acesso à rede de esgoto traria
uma economia de R$ 745 milhões anuais em internações, apenas ao Sistema
Único de Saúde (SUS).
O estudo da FGV mostra a ponta do iceberg, pois as doenças provocadas pela falta de saneamento não atingem somente trabalhadores, nem suas
consequências ficam restritas às internações.
Outro aspecto importante diz respeito à qualidade do gasto público.
Há os erros de avaliação de sucessivos governos, que prejudicaram e
prejudicam o planejamento e a definição de investimentos e verbas de custeio,
como se vê no saneamento básico.
Mas há também o notório problema de gestão, que emperra a máquina
pública e suga recursos sempre escassos em face das necessidades.
Carga tributária
Se fosse avaliado apenas por sua carga tributária, o Brasil poderia ser
considerado um país de primeiro mundo. Sua massa de tributos – 36% do
Produto Interno Bruto - PIB - equivale às do Reino Unido (35,9%), Alemanha (36,2%), Espanha (35,6%) e Suíça (31,3%), e está próxima às da França
(44,2%), Itália (41,1%) e Áustria (44,1%). A qualidade do serviço público deveria ser equivalente à desses países. mas não é. Seja em saúde, educação,
previdência ou segurança pública.
É sabido que a taxação afeta principalmente as famílias mais pobres e
é iníqua. E o campeão da iniquidade é o medicamento: na média, os impostos
respondem por 33,9% do preço de um remédio, fato que confere ao Brasil o
título mundial dos medicamentos mais taxados. No Reino Unido ou no Japão,
por exemplo, a tributação é zero. A média mundial, sem o Brasil, é de 6,3%.
2 http://www.tratabrasil.org.br/novo_site/cms/files/trata_fgv.pdf
67
Nem existe racionalidade econômica. De um grupo de 14 países selecionados4, o Brasil é o único que gasta menos do que arrecada com impostos
sobre medicamentos.
De fato, para os cerca de R$ 10 bilhões em tributos recolhidos sobre a
atividade da indústria farmacêutica em 2009, o governo federal reservou uma
verba de R$ 5,9 bilhões para a assistência farmacêutica.
Autoridades e técnicos da saúde argumentam que elevar impostos é o
preço a pagar por um atendimento de bom nível e universal. Não é bem assim.
Se fosse, num país com a carga tributária brasileira, o SUS deveria ostentar um
padrão próximo ao do Reino Unido, onde o sistema, apesar de ter suas falhas, é
grande, moderno, acolhe todo mundo e, o que é fundamental, não cobra nada.
No entanto, todos sabem que o Brasil ainda está longe desse estágio.
Aliás, o sistema público de saúde brasileiro não atende toda a população. Dentre os 190 milhões de habitantes do país, ao menos 45 milhões recorrem aos planos de saúde privados e são atendidos na rede particular, a qual,
por definição, deveria ser suplementar. E não é.
Por força dessa situação, 60% dos gastos com saúde no Brasil são
bancados pelo setor privado (famílias e empresas). Em países desenvolvidos,
a relação é inversa: o Estado paga 70% das contas da saúde.
Além de afetar a qualidade do sistema, a histórica tendência no Brasil
de desviar recursos para outras áreas faz com que o país gaste menos na
saúde: entre 7,5% e 8% do PIB, ante a média mundial de 8,7%.
O que acontece, afinal? Estudo que mediu o Índice de Qualidade do
Gasto Público dos 27 Estados da Federação em cinco áreas — a saúde entre
elas — ilustra a questão. O estudo5 realizado por técnicos da Secretaria de
Planejamento e Gestão do Rio Grande do Sul comparou as despesas totais
3 Estudo sobre o verdadeiro custo da tributação brasileira, Instituto Brasileiro de Planejamento Tributário
(IBPT), 2008; Radiografia da tributação sobre medicamentos - carga tributária incidente no setor farmacêutico,
IBPT, Estudos Febrafarma, 2006.
4 Grécia, Espanha, Alemanha, Japão, França, Reino Unido, Portugal, Holanda, Itália, Canadá, Argentina,
Estados Unidos, México, Brasil. Fonte: OECD Health, Grupo de Conhecimento do Boston Consulting Group
(BCG).
5 Citado em artigo da jornalista Claudia Safatle publicado no jornal Valor Econômico.
Cobrar imposto de um bem considerado essencial é no mínimo contraditório, ainda mais quando se compara sua taxação com a de outros produtos
básicos3, como leite (12,6%); arroz e feijão (15,3%); ou farinha de trigo (14%).
68
com o retorno obtido na forma de bem-estar social e concluiu: “De forma geral,
na função saúde, a qualidade da despesa é melhor quando o insumo (gasto) é
menor, devido ao fato de que o seu aumento reflete em poucas melhorias nos
indicadores de resultados selecionados”.
Portanto, como demonstram a experiência internacional e criteriosos
estudos nacionais recentes, o Brasil arrecada muito e gasta mal. É preciso
mudar o paradigma, enfrentar o inchaço da máquina pública, a má gestão, as
práticas que transformam impostos em benefícios indevidos de alguns detentores do poder, para que o dinheiro cobrado da sociedade eleve de fato o nível
dos serviços públicos no país. Sem novos impostos.
Ponto fraco
O destaque dado ao Brasil pelo fato de ser a principal economia da
América do Sul e uma das primeiras do mundo, e de pertencer ao cada vez
mais influente grupo dos BRIC, encobre uma fragilidade importante.
No campo da pesquisa, desenvolvimento e inovação, o País está muito
atrás de Rússia, Índia e China. Enquanto Índia e China investem pesadamente
na valorização da ciência e da tecnologia, o Brasil parece se contentar em ser
um grande produtor e exportador de commodities.
O agronegócio e a atividade extrativa mineral têm e terão importância
estratégica para o País, mas a economia do futuro será — já é — impulsionada pela pesquisa científica aplicada. É preciso, portanto, fortalecer as cadeias
produtivas baseadas em tecnologias de ponta.
Antes de tudo, o Brasil tem de superar algumas idiossincrasias e falsas
questões, como a que opõe os papéis do Estado e da iniciativa privada e a
que condena, sem uma análise detida e abrangente, o déficit comercial dos
produtos de saúde.
69
A rápida mudança no perfil demográfico do Brasil terá implicações importantes na área da saúde.
A população brasileira está envelhecendo num ritmo mais acelerado do
que se deu na Europa, por exemplo, como revelam os dados preliminares do
Censo de 2010, realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE). Daqui a três décadas, o Brasil deixará de ser um país de maioria jovem.
Se a prevenção de doenças já é um objetivo prioritário hoje, que dirá
num futuro próximo. Para enfrentar as profundas transformações etárias, nas
rotinas de vida, nos hábitos alimentares etc., e as limitações orçamentárias dos
governos, a economia da saúde terá de ser repensada e remodelada em todo o
mundo, notadamente os sistemas de assistência médica — públicos e privados.
Tome-se o avanço das doenças crônicas e da epidemia de obesidade
(que já afeta 1 bilhão de pessoas no mundo) para se ter ideia da dimensão
desse desafio.
Projeções de consultorias internacionais indicam que os gastos com
saúde no Brasil poderão atingir US$ 200 bilhões até 2015.
É neste ponto que a ação coordenada entre governos e empresas do complexo da saúde se impõe, no sentido de reforçar a prevenção e conceber parcerias que favoreçam o desenvolvimento de produtos de alto conteúdo tecnológico.
Essa cooperação é fundamental para viabilizar pesquisas científicas de
ponta em campos promissores como biotecnologia e nanotecnologia, entre outros, que consigam retardar o envelhecimento e inibir ou controlar doenças crônicas ou degenerativas, como diabetes, mal de Alzheimer e doenças cardíacas.
Alguns pré-requisitos para desencadear esse processo já existem.
O Brasil é reconhecido com um centro de excelência na área médica.
Tanto assim que 180 mil pacientes estrangeiros estiveram no país para tratamentos de alta complexidade (em oncologia, neurologia, cirurgia cardíaca,
DST-Aids etc.) entre 2007 e 2009.
O crescimento do chamado turismo da saúde se deve aos mesmos
fatores — profissionais altamente capacitados e hospitais de ponta — que
Fator demográfico
70
ajudaram a alavancar as pesquisas clínicas de medicamentos no Brasil, transformando-o num centro de referência também nesse campo.
Um sucesso que só se concretizou por causa dos vultosos investimentos no aprimoramento profissional e tecnológico contínuo que os principais
hospitais do País fizeram nas duas últimas décadas. O mesmo aconteceu nas
indústrias farmacêutica e de equipamentos médico-hospitalares.
Fábricas de última geração e modernos processos produtivos e de gestão levaram os laboratórios farmacêuticos instalados no Brasil a oferecer medicamentos de qualidade comparável aos melhores do mundo.
Felizmente, o Poder Público começa a despertar para a importância
estratégica da inovação em saúde.
Iniciativas como o Profarma do Banco Nacional de Desenvolvimento
Econômico e Social (Bndes), as parcerias público-privadas do Ministério da
Saúde e os encontros coordenados pela Agência Brasileira de Desenvolvimento Industrial (ABDI) são bons exemplos.
Embora ainda limitados, indicam os caminhos que devem ser percorridos para estimular e consolidar o ciclo de pesquisa e desenvolvimento na
indústria farmacêutica, bem como em toda a cadeia produtiva da saúde.
No entanto, é preciso investir muito mais para inserir o Brasil na nova
era, na 3ª Revolução Industrial, como a define o economista Carlos Lessa,
professor emérito da UFRJ e ex-presidente do Bndes.
Uma revolução baseada na sustentabilidade, numa economia de baixa
emissão de carbono, que vai alterar substancialmente as atuais bases produtivas. Nela, o Brasil - celeiro do mundo, grande produtor de alimentos, petróleo
e outras commodities — terá de fortalecer também sua indústria de ponta, se
quiser enfrentar com sucesso o desafio de gerar empregos e renda de qualidade, conciliando-o com sua vocação de potência econômica emergente.
Em outras palavras, se quiser encontrar a fórmula, que alie crescimento
econômico e desenvolvimento humano.
E a indústria farmacêutica, por seu perfil inovador e foco na promoção
da qualidade de vida, reúne as credenciais e os pré-requisitos para estar na
linha de frente desse projeto estratégico para o País.
71
Marcelo Ernesto Liebhardt - Engenheiro agrônomo (UBA), doutor em economia (University of London), gerente da área econômica da Associação da
Indústria Farmacêutica de Pesquisa - Interfarma.
A Constituição de 1988: universalidade, integralidade e equidade no
acesso à saúde.
A criação do Sistema Único de Saúde - SUS, em 1988, representou
um dos avanços mais significativos no processo de construção da cidadania
da população brasileira. Em clima de alívio após a redemocratização do País,
impregnado do idealismo de construir uma nova sociedade mais justa, a legislação do bem-estar teve apoio multipartidário na Assembleia Nacional Constituinte. Nesse espírito, a Constituição Federal de 1988 reconheceu para toda
a população a universalidade, integralidade e equidade no acesso à saúde.
Foi um clima cívico, comparável talvez ao que impregnou a Grã-Bretanha após a Segunda Guerra Mundial para compensar o sacrifício dos “meninos de volta do fronte”. O arquiteto de grande parte da reforma da assistência
social na Grã Bretanha foi Sir William Beveridge, que no relatório “Segurança
Social e Serviços Afins”, definiu um plano para pôr termo ao que chamou dos
“cinco gigantes”: pobreza, doença, ignorância, miséria e ociosidade (desemprego). Beveridge teve uma visão de reconstrução e de progresso social, indicando as áreas nas quais devem ser reunidos recursos para resolver de forma
integrada as necessidades da população.
As políticas sociais no Brasil não têm ainda conseguido completar essa
integralidade virtuosa, não obstante os esforços realizados no ambiente eco-
O FINANCIAMENTO DA
SAÚDE NO BRASIL
72
nômico interno favorável dos últimos anos. Apesar desses avanços, existe
grande apreensão pelas ameaças ao financiamento dos direitos sociais garantidos pela Constituição de 1988, particularmente sobre a Seguridade Social, aí
compreendido o conjunto de ações dos poderes públicos e da sociedade para
assegurar o direito à saúde, à previdência e à assistência social.
No que toca à saúde, especificamente ao financiamento do Sistema
Único de Saúde - SUS, as discussões em torno da reforma tributária, que ocuparam boa parte da agenda legislativa dos últimos anos, nada fizeram para
apaziguar as dúvidas e temores da cidadania quanto ao futuro desse financiamento. As propostas destinadas a mudar um modelo tributário que padece
de crônico processo de deterioração, contendo um conjunto de normas sem
consistência lógica e destituídas de funcionalidade, procuraram atender apenas as questões inerentes às receitas tributárias. Temas como a simplicidade,
a generalidade, a uniformidade e a equidade, requisitos essenciais de um bom
sistema tributário, foram deslocados pelas disputas entre os interesses dos
diversos entes federativos e de setores da economia.
Nesse contexto, não é de surpreender a grande preocupação em torno
do futuro do financiamento da saúde, ainda mais considerando que, no projeto
de Reforma Tributária, várias fontes exclusivas que dão suporte às políticas da
Seguridade Social passaram a constituir tributos federais sem destinação exclusiva (IVA Federal e IR). Além disso, o projeto mantém o instituto da Desvinculação de Receitas da União – DRU, que contribuiu significativamente para o
sub-financiamento da saúde desde sua implementação.
A saúde nunca contou com fontes próprias exclusivas, estáveis e ajustadas às suas necessidades.
Em meados dos anos 70, mais de 68% da receita tributária disponível
era da União, restando aos estados e municípios, 23,3% e 8,6%, respectivamente. A Constituição de 1988 reverteu a centralização imposta pelo governo
militar, estabelecendo uma nova partilha tributária que favoreceu estados e
municípios, principalmente estes últimos, em detrimento da União.
Em 1993, ao fim da execução gradual do processo de descentralização,
os percentuais eram de 57,8 % (União), 26,4% (estados) e 15,8% (municípios)
(CONASS, 2007). Assim, enquanto a participação relativa da União caiu dez
73
disponível da ordem de 13,3% e 83,7 %, respectivamente.
As “perdas” da União, entretanto, ficaram limitadas ao âmbito do Imposto de Renda e do Imposto sobre Produtos Industrializados, componentes
do Fundo de Participação dos Estados (FPE) e do Fundo de Participação dos
Municípios (FPM), permanecendo intacta, sob inteiro controle federal, a receita, tão ou mais substancial, procedente das Contribuições Sociais criadas pela
Constituição de 1988.
Tabela 1 - Carga tributária bruta total, componentes e principais tributos
1995-2008 (%PIB)
Ano
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Carga tributária bruta
total
26,5
27,4
28,4
30,4
31,9
32,4
31,9
32,8
33,8
34,1
34,7
35,2
Impostos sobre produtos
11,6
11,4
12,6
13,7
14,3
13,9
13,5
14,2
14,3
14,2
14,1
15,0
Cofins
1,9
1,8
2,9
3,3
3,5
3,5
3,4
4,0
4,0
3,8
3,8
3,9
Demais
9,6
9,7
9,7
10,5
10,9
10,5
10,2
10,3
10,3
10,4
10,3
11,1
Outros impostos ligados
à produção
1,2
1,3
1,1
1,0
1,2
1,2
1,3
1,3
1,3
1,3
1,4
1,5
Contribuição do salário
educação
0,3
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,3
0,3
0,3
0,3
Contribuição para SESI,
SESC, SENAI, e SENAC
(Sistema S)
0,3
0,3
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,2
0,3
0,3
Impostos sobre renda,
propriedade e capital
6,1
6,8
6,7
7,6
8,1
9,0
8,8
8,7
9,6
9,5
9,8
9,1
Impostos sobre renda
(IR)
3,6
4,2
4,3
4,1
4,5
5,1
4,9
4,7
5,3
5,2
5,4
5,8
Contribuição provisória
sobre movimentação
financeira (CPMF)
0,7
0,8
0,7
1,2
1,3
1,4
1,4
1,4
1,4
1,3
1,4
0,0
Contribuição social sobre
lucro de pessoa jurídica
0,8
0,7
0,6
0,7
0,7
0,8
0,9
1,0
1,2
1,1
1,3
1,4
Contribuições Previdenciárias
7,6
7,9
8,0
8,0
8,3
8,3
8,3
8,6
8,7
9,2
9,4
9,6
Contribuições aos
institutos oficiais de
previdência, FGTS e
PIS/PASEP
7,3
7,6
7,6
7,1
7,3
7,2
7,3
7,5
7,7
7,9
7,8
8,1
Contribuições Previdenciárias do funcionalismo
Público
0,4
0,4
0,4
0,9
1,0
1,1
1,0
1,1
1,0
1,3
1,6
1,5
Demais
1,2
1,4
1,4
1,7
1,8
2,0
2,0
2,1
2,1
2,2
2,2
1,2
Fonte: RIBEIRO, 2010.
pontos percentuais, a de estados e municípios teve um acréscimo na receita
74
Comparadas a outros tributos, as contribuições sociais constituem uma
fonte de receita privilegiada para a União. Os motivos:
1. Correspondem a mais da metade da receita tributária federal;
2. Não estão sujeitas ao princípio da anualidade (Constituição Federal
Art. 150, III b) podendo ser recolhidas noventa dias depois de sua criação ou
alteração (Constituição Federal Art.195, § 6º);
3. Por destinarem-se a uma causa social, são melhor aceitas pela sociedade do que aumentos da carga tributária sem destinação específica;
4. Por terem base de arrecadação mais abrangente, tendem a crescer
mais do que os outros tributos6.
Uma explicação para o maior crescimento relativo da carga tributária
bruta na comparação com as Transferências de Assistência e Previdência Social e Subsídios (TAPS) está no aumento que as receitas das contribuições
sociais (Cofins, CPMF, CSLL, etc.) tiveram em relação às despesas com assistência e previdência.
Esse aumento de receita propiciou a implementação do mecanismo
de desvinculação orçamentária, criado em 1994, logo após a implantação do
Plano Real, inicialmente pelo Fundo Social de Emergência (FSE) e posteriormente com a denominada Desvinculação de Receitas da União (DRU). A DRU
estabeleceu que 20% das receitas arrecadadas com aquelas contribuições
são livres e, portanto, não devem ser obrigatoriamente alocadas nas áreas de
previdência, saúde ou assistência social.
As justificativas para a implantação da DRU foram:
• A “excessiva” rigidez orçamentária derivada de receitas livres equivalentes apenas a 15% do orçamento, o que limitava a possibilidade do governo
programar novas políticas públicas;
• Evitar que algumas despesas fiquem com excesso de recursos vinculados, enquanto outras apresentem carência de recursos;
• Permitir o financiamento de despesas incompressíveis sem endividamento adicional de União; e, principalmente;
• Viabilizar a obtenção de superávits primários para atender as metas
fiscais da Lei de Diretrizes Orçamentárias - LDO.
6 A receita de impostos e taxas, integrante do orçamento fiscal, manteve-se no patamar de 7 a 8% do Produto
Interno Bruto (PIB); já a receita de contribuições sociais e econômicas, em sua maior parte integrante do
orçamento da seguridade social, passou de 8,9% do PIB, em 1994, para 15,4% em 2006. DIAS, F.A.C.
Desvinculação de receitas da União, gastos sociais e ajuste fiscal. Textos Para Discussão 38, Senado
Federal, Brasília, fevereiro / 2008, p.10.
75
tores Fiscais da Receita Federal do Brasil (ANFIP, 2009), a DRU desviou, entre
2005 e 2008, mais de R$ 145 bilhões das receitas do orçamento da seguridade
social para outras finalidades.
Como o texto da Constituição de 1988 não assegurou uma vinculação
específica de recursos para a saúde, o destino de suas finanças ficou ao sabor
das oscilações da economia. Apenas no Ato das Disposições Constitucionais
Transitórias – ADCT, determinou-se no Artigo 55: “Até que seja aprovada a Lei de
Diretrizes Orçamentárias, trinta por cento, no mínimo, do orçamento da Seguridade Social, excluído o seguro-desemprego, serão destinados ao Setor Saúde”.
As Leis de Diretrizes Orçamentárias – LDOs, de 1990 até 1993, reproduziram o disposto no Artigo 55 do ADCT, mas as Leis Orçamentárias Anuais
não cumpriram o disposto na LDO respectiva, culminando com a crise de financiamento da saúde de 1992, somente superada com um empréstimo junto
ao Fundo de Amparo ao Trabalhador- FAT, em 1993 e 1994.
A necessidade imperativa de recursos complementares para permitir
que a saúde superasse a crise motivou a criação da Contribuição Provisória sobre Movimentação ou Transmissão de Valores e de Créditos e Direitos
de Natureza Financeira - CPMF. No começo, o artigo 18 da Lei nº 9.311, de
outubro de 1996, estipulava que a totalidade da arrecadação seria destinada
exclusivamente ao Fundo Nacional de Saúde, mas, a partir de 1999, com a
Emenda Constitucional 21, a CPMF passou a destinar parte de seus recursos
à previdência social e à erradicação da pobreza. Ainda, nesse ultimo caso, a
DRU não se aplicava à parcela destinada ao Fundo de Combate e Erradicação
da Pobreza (0,08%), mas incidia sobre a parcela restante de 0,30% destinada
às áreas de saúde e previdência. Assim, a destinação da CPMF foi sendo gradativamente desvirtuada do seu desígnio original.
A retirada da CPMF, em 2008, provocou uma perda imediata de aproximadamente R$ 16 bilhões, que necessitou ser suprida por receitas livres do
orçamento (Gráfico 1). A título ilustrativo, a execução do Ministério da Saúde
em 2008 foi de R$ 54,1 bilhões, apenas metade do correspondente se aplicado o valor de 30% do Orçamento da Seguridade Social estabelecido no Artigo
55 do ADCT e da LDO de 1990.
Segundo estimativas apresentadas pela Associação Nacional dos Audi-
76
Gráfico 1
A DRU atualmente em vigor consta da EC nº 56, de 2007. Sua prorrogação até 2011 foi proposta por meio da PEC 89/07, juntamente com a extensão da vigência da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira
(CPMF). Os líderes partidários, porém, concordaram em votar os dois itens em
separado, de modo que a prorrogação da CPMF foi rejeitada, mas a da DRU
acabou aprovada em primeiro turno.
A mais recente batalha em torno dos recursos para a saúde, ainda inconclusa, ocorreu em fins de 2009 em torno da regulamentação da Emenda
29, promulgada pelo Congresso em 2000, obrigando estados e municípios a
aplicar, respectivamente, 12 e 15 por cento da arrecadação de impostos em
ações e serviços de saúde. De acordo com a Emenda 29, a União deveria
investir o mesmo valor de 1999, acrescido de, no mínimo, 5 por cento, com
correção pela variação nominal do PIB a partir dessa data.
A regulamentação desses percentuais, no entanto, ainda depende da
aprovação de um projeto de lei complementar, que começou a ser votado no
Plenário da Câmara em 2008. Entretanto, a votação ficou emperrada por conta
da polêmica em torno da criação da CSS, a Contribuição Social para a Saúde,
para substituir a extinta CPMF. Considerando apenas as propostas já apre-
77
futuramente, as mesmas não representam uma solução concludente para o
dilema do financiamento à saúde no Brasil.
Na comparativa internacional o Brasil deixa ainda a desejar no atendimento à saúde da população.
A análise das Estatísticas Mundiais em Saúde 2009, publicadas pela
OMS e contendo os dados de 193 países para o ano de 2006, permite algumas observações bastante relevantes para contextualizar o compromisso de
cada sociedade com a saúde de sua população. Na maioria dos indicadores
de gasto, o Brasil (74ª posição no Produto Interno Bruto-PIB per capita) ocupa
apenas posições intermediárias. Na participação do gasto total em saúde no
PIB, o Brasil ocupa a 57ª posição, enquanto no quesito gasto público em saúde no PIB (3,6%), ocupa apenas a 89ª posição.
O grande destaque, infelizmente negativo, ocorre por conta de o Brasil
ocupar a 151ª posição na participação do gasto do governo com saúde nos
gastos totais do governo (7,2%). Assim sendo, o gasto privado no gasto total
em saúde é bastante elevado, e aí sim o país ocupa a 28ª posição.
Gráfico 2
sentadas na Câmara e no Senado, mesmo que alguma venha a ser aprovada
78
Os dados confirmam as críticas de agentes, tanto públicos quanto privados, que o gasto público com saúde é ainda insuficiente, penalizando especialmente os segmentos mais carentes da população, que devem enfrentar a
doença com recursos próprios em face da marcante desigualdade na distribuição da renda e da regressividade da carga tributária, como veremos a seguir.
No Brasil, o gasto total com saúde está próximo de 7,5% do PIB, mas a
participação do gasto publico é de apenas 3,6% do PIB, onerando desproporcionalmente a população carente, vista a desigual concentração de renda e a
regressividade da carga tributária apontadas acima.
Nos países com predominância do sistema público universal de saúde,
os gastos públicos ficam acima de 6,5% do PIB. Nesse patamar mínimo, para
um PIB de R$ 3,143 trilhões em 2009, os gastos públicos em saúde deveriam
ter alcançado R$ 204 bilhões, ou aproximadamente o dobro do gasto total efetivo dos três níveis de governo, remetendo a um gasto per capita de R$ 1.074,
equivalentes a USD 596.
Tabela 2 - Estimativa de gastos com saúde - Brasil, 2008
Público (48,0 %)
3,6 % do PIB
Privado (52,0%)
(Inclui $ público de
renúncia fiscal)
3,9% do PIB
Público + privado
7,5% DO PIB
Instância
%
R$ Bilhões
Federal
Estadual
Municipal
Total público
47% (1,7% PIB)
26% (0,93% PIB)
27% (0,96% PIB)
100%
48,7
26,8
27,8
103,3
Planos e seguros
Desembolso direto
Medicamentos
Total privado
51%
21%
56,9
24,1
28%
100%
31,4
112,4
Total Brasil
100%
215,7
Fonte: CARVALHO, G. Financiamento da saúde no Brasil, Abrasco, 2009.
79
do PIB, está abaixo da média mundial (9,7 % do PIB), mas o que mais chama a
atenção é a baixa participação pública no gasto total. O gasto público no financiamento da saúde (48% do total) equivale a 3,6 por cento do PIB, o que não é
compatível com um sistema de saúde que pretende ser universal e de atendimento integral. Nessas condições, o gasto privado é obrigado a complementar
os 52 % restantes do gasto total, ou seja, 3,9% do PIB com recursos próprios.
Dada a desigual distribuição da renda e a regressividade da carga tributária, a
menor participação do governo penaliza fortemente as classes menos favorecidas. Paradoxalmente, e guardadas as devidas proporções de renda, as participações relativas do gasto público e privado são próximas às observadas nos
Estados Unidos, país considerado o paradigma do mercado privado de saúde.
A iniquidade combinada de uma péssima distribuição de renda com um
sistema tributário regressivo dificultam o acesso à saúde dos mais necessitados.
O Brasil tem feito alguns progressos, mas ainda mantém uma elevada
concentração de renda quando comparado às outras economias da região e,
particularmente, com economias mais desenvolvidas (Tabela 3).
Na comparação internacional, o gasto total do Brasil com saúde, de 7,5%
80
Tabela 3 - Indicadores sócio-econômicos: população e Índice de Gini 1999-2005
Países
População(f) (em mil)
PIB per capita(e) (USD PPP)
GINI
Brasil
186.405
8.140
58(d)
Argentina
38.747
13.331
52,8(d)(g)
Chile
16.295
12.505
57(b)
Colômbia
45.600
7.319
58,6(d)
México
107.029
10.158
49,5(c)(h)
Venezuela
26.749
6.104
44,1(b)
Média AL
46.884
9.883
51,7(i)
Alemanha
82.689
28.075
28,3(b)
Canadá
32.268
31.389
32,6(b)
Holanda
16.299
31.143
30,9(a)
Reino Unido
59.668
31.308
36(A)
Estados Unidos
298.213
39.901
40,8(B)
Média OECD
47.731
30.479
37,2(I)
Fontes: World Health Statistics 2006; The World Health Report 2006; World Bank
2006 (World Development Indicators). Nota: (a) 1999; (b) 2000; © 2002; (d) 2003;
(e) 2004; (f) 2005; (g) setor urbano; (h) gasto per capita; (i) média ponderada.
Elaboração: IPEA/Dimac.
No Relatório de Desenvolvimento Humano das Nações Unidas de 2009,
em uma lista de 182 países, o Brasil apresentou um índice de concentração
de renda melhor apenas do que o de nove países, sendo quatro das Américas
(Haiti, Bolívia, Honduras e Colômbia) e cinco da África (Botswana, Namíbia,
Comoros, Angola e África do Sul).
Apesar de ter ocorrido alguma redução recente da desigualdade, essa
melhoria na distribuição iníqua da renda no Brasil adveio principalmente das
políticas sociais de transferência de renda. Sem questionar o inegável mérito
dessas transferências em amenizar o impacto imediato da pobreza, perpetuase com isso a “ilusão fiscal” das classes menos favorecidas que acreditam
pagar pouco ou nenhum imposto, ilusão resultante da elevada e complexa
carga tributária indireta que torna pouco transparente o verdadeiro ônus dos
tributos nos produtos consumidos pela população7. Assim, por conta da carga
7 Na Inglaterra, bem como nos outros países desenvolvidos, o efeito líquido da tributação é neutro, como
aponta GLENNERSTER (2006, p. 25): (...) “indirect taxes have had a growing part to play in counteracting
81
Tabela 4 - Brasil - Distribuição da carga tributária bruta
segundo faixa salarial
Renda mensal
familiar - (SM)
Carga tributária bruta 2004
Carga tributária bruta 2008
Dias destinados ao
pagamento de tributos
até 2
48,8
53,9
197
2a3
38,0
41,9
153
3a5
33,9
37,4
137
5a6
32,0
35,3
129
6a8
31,7
35,0
128
8 a 10
31,7
35,0
128
10 a 15
30,5
33,7
123
15 a 20
28,4
31,3
115
20 a 30
28,7
31,7
116
Mais de 30 SM
26,3
29,0
106
Carga tributária bruta
32,8
36,2
132
(CFP/Dimac)
Fontes: Carga tributária por faixas de renda, 2004: ZOCKUN et al. (2007).
Carga tributária bruta 2004 e 2008: CPF/Dimac/IPEA; Carga tributária por faixas de
renda 2008, 2008 e dias destinados ao pagamento de tributos, elaboração própria.
As Transferências de Assistência e Previdência Social e Subsídios
(TAPS) alcançaram 15,4 % para uma Carga Tributária Bruta (CTB) de 34,7
% do PIB em 2007. De acordo com a Tabela 4, o Brasil apresenta uma Carga
Tributária Bruta e TAPS muito próximas das registradas por Portugal e Polônia;
a diferença surpreendente fica por conta da elevadíssima conta de juros líquithe equalizing effect direct taxation since they fall most heavily on the poor”. Cabe às políticas sociais –
o welfare-state – o papel redistributivo. No caso brasileiro, como se verá, além dos ganhos distributivos
das políticas sociais – melhor, dizendo, das transferências monetárias governamentais – serem bem mais
modestos, esses são neutralizados pelo resultado regressivo da tributação. Resultado que, como dito, se
deve principalmente à composição da tributação no que se refere aos impostos diretos e indiretos, e não
à progressividade ou regressividade deles. SILVEIRA, F. G., Tributação previdência e assistência sociais:
impactos distributivos, tese de doutorado, UNICAMP, Campinas SP: [s.n], 2008, p. 125.
tributária indireta, a população com renda familiar de até dois salários mínimos
é onerada com uma carga tributária bruta 24,9 pontos percentuais maior do
que a das famílias com renda superior a 30 salários mínimos.
82
dos pagos pelo Brasil. O pagamento dos juros corresponde a mais de 30% da
Carga Tributária Líquida. Para uma dívida liquida do setor público próxima de
43% do Produto Interno Bruto, o Brasil pagou 6,2 % do PIB de juros. Esse percentual representa um valor 138% superior à média dos juros líquidos pagos
na zona do Euro e 229% superior à média da OCDE para um mesmo patamar
de dívida liquida8.
Se por um lado as áreas econômicas dos governos costumam argumentar que uma Carga Tributária Líquida — Juros de 13,1% — não deixa muita margem de manobra para a alocação de recursos suplementares à saúde,
visto o leque de outras políticas públicas que precisam ser implementadas, é
também evidente o potencial de recursos adicionais que podem ser liberados
melhorando, por exemplo, a administração e o custo da dívida pública.
8 Segundo Silveira, “cabe sublinhar que a dívida publica e seu financiamento é uma das principais causas
da elevação da carga tributária, podendo-se afirmar que é mecanismo de transferências regressiva de
renda, logo de reforço dos nossos padrões de desigualdade.” SILVEIRA, F. G., op. cit. p. 125.
83
CTL=CTB-
Juros líqui-
TABS
dos
18,1%
21,1%
2,4%
18,7%
34,7%
15,4%
19,3%
6,2%
13,1%
Países
CTB
TAPS
Alemanha
39,2%
Brasil
CTL-juros
Canadá
33,1%
10,9%
23,2%
0,7%
22,5%
Coréia do Sul
26,8%
3,6%
23,2%
-1,5%
24,7%
Espanha
32,7%
13,4%
19,3%
1,2%
18,1%
Estados Unidos
28,4%
12,6%
15,8%
2,1%
13,7%
França
42,3%
18,9%
23,4%
2,5%
20,9%
Grécia
31,6%
18,5%
13,1%
0,1%
13,0%
Hungria
39,9%
16,9%
23,0%
5,0%
23,5%
Irlanda
30,8%
10,3%
20,5%
-4,6%
25,1%
Itália
42,5%
18,6%
23,9%
4,5%
19,4%
Japão
28,1%
12,1%
16,6%
0,7%
15,9%
Noruega
42,0%
13,5%
28,5%
-13,3%
41,8%
36,5%
10,5%
26,0%
-0,9%
26,9%
Polônia
34,1%
14,9%
19,3%
1,6%
17,7%
Portugal
36,5%
16,8%
19,7%
2,9%
16,8%
Nova Zelândia
Reino Unido
36,5%
13,8%
22,7%
1,8%
20,9%
Suécia
46,8%
16,5%
30,3%
2,6%
27,7%
Fonte: IPEA - Carga tributária líquida e efetiva capacidade do gasto público no Brasil,
Comunicado da Presidência n° 23, Brasília, Julho de 2009.
Outras estatísticas mostram que mais de 80% do consumo de medicamentos no País é pago com recursos próprios dos consumidores. O gasto
público com medicamentos no Brasil representa apenas 0,33% do Produto Interno Bruto, enquanto o valor médio do gasto público em países da OCDE é de
0,92 % do PIB. Por conta dessa baixa participação, mais de 30% dos gastos
com assistência a saúde do grupo das famílias 40% mais pobres (POF 2003)
é gasto com medicamentos. Se o governo não decide pela ampliação significativa de programas do tipo co-pagamento para suprir essa lacuna de acesso,
poderia pelo menos desonerar de tributos incidentes sobre os medicamentos.
Tabela 5 - Carga Tributária Bruta (CBT) e Líquida (CLT), Transferências de
Assistência e Previdência Social e Subsídios (TAPS) e pagamento líquido
de juros no Brasil e em países selecionados em 2007
84
Os tributos sobre o valor agregado dos medicamentos no Brasil chegam a 27,5
%, um verdadeiro recorde internacional.
O governo federal tem se empenhado nos últimos anos em desonerar
de PIS e Cofins uma parcela expressiva do mercado, mas resta ainda que os
estados contribuam decisivamente na redução ou isenção do ICMS para os
medicamentos. O disposto no inciso X, da Lei nº 10.742, de 6 de outubro de
2003, permite que a Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos CMED assegure o efetivo repasse aos preços dos medicamentos de qualquer
alteração da carga tributária. No caso de uma desoneração do ICMS para os
medicamentos há, portanto, uma garantia de que essa redução da carga tributária será transferida ao consumidor.
O Brasil precisa de um comprometimento ainda maior do Estado com o
gasto público em saúde.
Apesar da melhoria ocorrida nos últimos anos, os indicadores de saúde
do nosso país são ainda ruins quando comparados, por exemplo, com os países da OCDE e mesmo com alguns países da América Latina como Argentina,
Chile e Costa Rica. Com um nível de gasto per capita ainda muito baixo (em
torno de U$S 630 anuais), existe, sem dúvida, bastante espaço para maiores
investimentos na melhoria do sistema de saúde brasileiro. Para alcançar a
média internacional de gasto com saúde (9,7%), seria necessário um investimento público adicional de 2,2 % do Produto Interno Bruto. Esse acréscimo
também permitiria atingir a média internacional de 60% de gasto público e 40%
de gasto privado.
Alguns estudos indicam que esse maior investimento poderia ter retornos mais elevados do que os estimados para países desenvolvidos, considerando que, a partir de certo nível, os retornos marginais para o gasto per capita
em saúde podem se tornar decrescentes. Assim, países com gastos menores
e com piores indicadores de saúde podem esperar benefícios adicionais maiores para cada unidade monetária adicional gasta em saúde do que países que
gastam muito e apresentam melhores indicadores (MARINHO et al., 2009).
O Brasil ainda está longe de atingir uma estagio no qual se possa sequer argumentar a existência de um nível suficiente de gastos, a existência de
uma adequada infraestrutura ou de um desempenho satisfatório do seu sis-
85
A natureza pró-cíclica das despesas primárias no Brasil, juntamente
com sua tendência natural de continuado aumento como proporção do PIB,
leva a que despesas primárias, idealizadas como temporárias, transformem-se
posteriormente em permanentes. Na concessão de transferências adicionais
para as áreas sociais, devem estar claramente definidos mecanismos de saída
que permitam aos beneficiários integrarem-se o mais rapidamente possível ao
mercado de trabalho. São precisamente maiores investimentos em saúde e
educação que permitirão esse processo.
tema de saúde. À insuficiência de recursos públicos agrega-se também uma
ineficiência no gasto com saúde, reconhecida por analistas fora e dentro do
Sistema Único de Saúde. Mas procurar de forma persistente e permanente o
aumento da eficiência não pressupõe aceitar a argumentação que geralmente
ocorre quando da disputa pelos recursos orçamentários, que a saúde deva
sempre “fazer mais com os recursos já disponíveis.” Não pode ser desconsiderada a simultaneidade do problema: que seja necessário gastar mais, pelo
menos inicialmente (por exemplo, investir na qualificação dos gestores nos
três níveis, protocolizar procedimentos e rotinizar ações, aprimorar os sistemas de informações em saúde e a interoperabilidade dos mesmos, corrigir as
distorções de preços relativos dentro do sistema, remunerar de forma justa os
recursos humanos e tornar o SUS atrativo para a entrada de profissionais de
outras áreas), para poder assim gastar de forma mais eficiente.
86
ANFIP - Associação Nacional dos Auditores Fiscais da Receita Federal do Brasil. Análise da Seguridade Social 2009. Brasília, ANFIP, 2009.
CONASS - CONSELHO NACIONAL DE SECRETÁRIOS DE SAÚDE. O financiamento da saúde. Brasília, 2007. Disponível em: <http://www.saude.mt.gov.
br/adminpublicacao/arquivo/livro3_O_Financiamento_da_Saude.pdf>.
Con-
sulta em: 15 de setembro de 2010.
DIAS, F.A.C. Desvinculação de receitas da União, gastos sociais e ajuste fiscal. Textos Para Discussão 38, Senado Federal, Brasília, fev. 2008.
GLENNERSTER, H. British social policy: 1945 to the present (3rd edition). Blackwell, Oxford, UK 2006.
MARINHO, A.; CARDOSO, S.; ALMEIDA, V. Brasil e OCDE: avaliação da eficiência em sistemas de saúde, IPEA, Rio de Janeiro, janeiro de 2009.
RIBEIRO, M. B. Uma análise da carga tributária bruta e das transferências de
assistência e previdência no Brasil, no período 1995-2009: Evolução, composição e suas relações com a regressividade e a distribuição de renda. IPEA texto
para discussão n. 1.464, jan. 2010.
SILVEIRA, F. G. Tributação previdência e assistência sociais: impactos distributivos, tese de doutorado, UNICAMP, Campinas SP: [s.n], 2008.
87
Marcos Inocencio - Administrador, mestre em administração pela PUC-SP.
Bruna De Vivo - Administradora, especialista em economia e
gestão da saúde pela PUC-SP.
INTRODUÇÃO
Em razão de pressões de custo, qualidade e acesso, os sistemas de
saúde caracterizam-se atualmente por uma crise mundial: os consumidores
exigem serviços de saúde em maior quantidade e de melhor qualidade, mas,
em quase todos os países do mundo, a demanda por serviços de saúde cresce
bem mais rapidamente do que a disposição e a capacidade de pagar por esses
serviços.
Entres os fatores que levaram os sistemas de saúde à situação em que
se encontram, estão as pressões financeiras, a demanda por serviços da população que envelhece, as mudanças demográficas, o consumismo, as novas
e caras tecnologias de tratamentos e a maior incidência de doenças crônicas e
A GESTÃO DA
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
NA REDE DE INFORMAÇÕES:
UMA PROPOSTA PARA O
SISTEMA DE SAÚDE
88
infecciosas. Atualmente, as doenças crônicas são responsáveis por 60% das
58 milhões de mortes no mundo a cada ano (ONU, 2005). Trata-se de uma
fatia que chega a 75% dos recursos destinados à saúde (CDCP, 2003).
Os Estados Unidos são um bom exemplo de um sistema de saúde fora
de controle: somam gastos em saúde per capita mais do que qualquer outro
membro da OCDE, 2,4 vezes maior que a média (OECD, 2006). Entretanto, tal
gasto não tem produzido uma melhoria equivalente na qualidade do sistema
de saúde.
Globalmente, em 2008, os gastos médios com saúde foram de 8,7%
do PIB. Somente nos Estados Unidos, o gasto foi em torno de 16% do PIB
em 2008 (13,2% em 2000), o que equivale a US$7.538 per capita, contra
US$4.570 em 2000 (OECD, 2010). Para ilustrar melhor o que isso significa,
em 2008, apenas cinco outros países possuíam PIBs tão grandes ou maiores
do que os gastos dos Estados Unidos com seus sistemas de saúde.
Os resultados do sistema de saúde no Brasil acompanham os demais
países quando comparados aos índices globais. Como o Brasil não tem um
sistema de contas locais em saúde, não há dados seguros disponíveis sobre o
gasto total em saúde dentro de critérios internacionalmente comparáveis. Não
obstante, em 2008, o gasto total em saúde correspondia a 8,4% do PIB (7,2%
em 2000), enquanto o gasto privado correspondia a 52,1% do gasto total. Esses valores montam um gasto per capita de US$ 606 contra US$ 506 em 2000
(THE WORLD BANK, 2011).
O sistema privado de planos e seguros de saúde oferece cobertura a
25,9% da população enquanto ao setor público de saúde, de acesso universal,
compete a cobertura exclusiva com serviços assistências dos demais 74,1%
(PNAD, 2008). Nesse sentido, cabe comentar a divisão desigual dos recursos
destinados à saúde no Brasil, posto que os gastos privados correspondem a
52,1% para atender a apenas 24,5% da população. Na verdade, os planos de
saúde atuam no sistema brasileiro introduzindo um elemento de geração de
desigualdade social no acesso e na utilização dos serviços de saúde.
De forma consistente com os demais problemas de saúde no Brasil, há
milhões de pessoas sem acesso aos medicamentos, componente essencial de
inclusão social e de busca da equidade e fortalecimento do sistema de saúde.
89
lado da existência de uma rede de serviços de saúde.
O Brasil tem consumo per capita de medicamentos de US$ 41,36/ano;
ademais, 48% dos medicamentos vendidos são adquiridos por 15% da população, com renda acima de 10 salários mínimos. Os que ganham menos de quatro
salários mínimos, 51% da população, consomem apenas 16% dos medicamentos, representando um gasto médio de US$ 19/habitante/ano (PNAD, 2008).
Podemos afirmar que os sistemas de saúde têm se caracterizado pela
superposição de problemas recorrentes e persistentes, os quais unidos aos
desafios emergentes, levam a um cenário de problemas que continuam sem
solução. Vive-se um ambiente no qual os agentes patrocinadores da saúde
buscam o controle de seus desembolsos por meio da redução de serviços, em
vez de buscar agregar valor aos serviços dispensados aos pacientes. Embora a maioria dos pagadores no ambiente de saúde ainda foque a redução de
seus custos com restrições aos pacientes, os custos ainda se mantêm altos
e crescentes, e tais acréscimos não podem ser explicados por melhorias na
qualidade dos serviços de saúde (PORTER; TEISBERG, 2004).
Se a evolução dos gastos não reflete ganhos de qualidade nos serviços
dispensados, e as restrições aos pacientes estão cada vez maiores na busca
de redução de custos, então o problema requer muito mais atenção do que a
dispensada pelos gestores da saúde, que parecem não enxergar o ambiente
como uma rede interrelacionada, gerando informações comuns e funcionando
de maneira sistêmica.
Muitos estudos têm usado a saúde como foco de suas análises, assim como
a avaliação da organização em rede e suas informações geradas, porém ainda há
poucos trabalhos que unem os dois temas para analisar a saúde em rede.
O atual sistema de saúde trata o seu ambiente com uma abordagem
reducionista, com gestões isoladas de cada agente desse sistema. Tal fato tem
como consequência uma fragmentação exagerada das informações, que, se
integradas, poderiam compor um valioso banco de dados, a fim de contribuir
de forma bastante positiva na busca de soluções destinadas a esse conturbado ambiente.
Construir vantagens com o fim da fragmentação das informações em
Salienta-se, ainda, que o acesso aos medicamentos não pode estar desvincu-
90
saúde, por meio se sua integração, poderia ser uma solução para esse ambiente. Desse modo, seria possível a obtenção de informações qualificadas,
suficientes e competentes para contribuir com o conhecimento dos agentes
inseridos nesse contexto.
A união em rede desses agentes com o objetivo comum da saúde pública, com foco nas relações construídas entre eles e na importância do fluxo
das informações, proporcionaria a todos uma integração estratégica, a qual,
por meio da constituição de um banco de informações comuns, poderia gerar
um conhecimento sistêmico sem precedentes e transformar-se no ponto de
partida para as mudanças requeridas no sistema de saúde.
Sem informações e objetivos comuns, torna-se difícil a construção de
um ambiente sinérgico e sincronizado para prover as soluções necessárias ao
fim da crise em que a saúde está inserida. Nesse sentido, a informação passa
a ser insumo essencial ao sucesso do sistema de saúde.
No cenário de integração dos agentes da saúde e de geração de informações comuns, a contribuição das empresas de gestão de assistência
farmacêutica (PBMs) para o sistema de saúde pode vir a ter um papel bastante
significativo.
1. A REDE DE INFORMAÇÕES E O CONTEXTO
GERAL DA SAÚDE
1.1 A rede de Informações
O modelo de empresa que opta por competir no mercado isoladamente,
no lugar de constituir uma forma interrelacionada, está perdendo espaço, por
possuir menores possibilidades de êxito. A complexidade na qual as empresas
estão inseridas, somadas às incertezas cada vez maiores no mercado atual, traz a exigência de parcerias consolidadas estrategicamente constituídas.
Assim, a formação de parcerias, por meio de redes, torna-se necessária para
alcançar objetivos estratégicos de longo prazo, que as empresas não podem
alcançar de forma isolada.
91
as empresas a obter vantagens competitivas em um mercado de concorrência cada vez mais acirrada, caracterizando-se como uma condição estratégia
essencial ao sucesso. A cooperação permite o acesso às capacidades e aos
recursos de outras empresas, com vistas a fortalecer as suas estratégias.
Na verdade, as estruturas de rede devem ocorrer quando trabalhar
isoladamente já não é suficiente o bastante para solucionar um problema ou
questão política. Assim, uma estrutura de rede se forma quando as organizações percebem que são apenas uma pequena parte do quadro completo.
Conforme Inojosa (1998), rede é parceria voluntária para a realização
de um propósito comum. Implica, nesse sentido, a existência de entes autônomos que, movidos por uma ideia coletiva, livre e mantenedora de sua própria
identidade, articulam-se para realizar objetivos comuns. Desse modo, salienta
que “as redes se tecem através (sic) do compartilhamento de interpretações e
sentidos e da realização de ações articuladas pelos parceiros”.
As redes, como apontam Fleury e Ouverney (2007), mais do que um
arranjo temporário para solucionar problemas organizacionais, podem constituir
uma resposta estratégica na elevação da capacidade de eficiência e de inovação das empresas. Os membros de uma rede são beneficiados pela diversidade
nela presente, propícia à inovação, a partir de propostas ou ideias individuais.
Outro potencial estratégico das redes de cooperação interempresariais
se revela no desenvolvimento de recursos intangíveis, em especial das capacitações organizacionais. Os fluxos intangíveis são de difícil qualificação, por
se basearem em troca de informações e conhecimentos. Consequentemente,
as organizações podem ser vistas como redes sociais formadas por indivíduos
interconectados, interpretando, criando, compartilhando e agindo em torno de
informações e conhecimento.
Para Dowbor (2002), a informação racionalmente organizada ilumina,
de maneira privilegiada, os eixos de ação, e não em gerar uma infinidade de
informação sobre tudo, afogando os elementos significativos. Aliás, ao falar de
conhecimento para enfrentar os problemas da sociedade, não cabe somente
constituir um banco de dados rico em informações, mas sim um ambiente que
permeia o conjunto das atividades descentralizadas.
Essas parcerias, constituindo uma união de competências, capacitam
92
É bastante comum o conceito de que as informações devem ser destinadas aos tomadores de decisões; porém, para o referido autor, é necessária
“a compreensão de que a informação é essencial para todo o universo que
participa do processo, devendo constituir um ambiente que permeia o conjunto
de interações, pois o atraso neste plano tem uma consequência simples: sem
informação não há participação”.
É possível dizer que a sociedade ainda está na era da escuridão, cuja
principal característica é a limitação do suprimento de informações a todos
os participantes do mercado. Assim, Lessig (2002) afirma que “mesmo em
um mercado de perfeita concorrência, o alto custo da informação restringe o
escopo do mercado”.
Uma revolução na tecnologia da informação, caracterizada pela aplicação dos conhecimentos e da informação para a geração de novos conhecimentos, em um ciclo de realimentação cumulativa entre a inovação e seu
uso, passou a remodelar o ambiente em ritmo acelerado. Assim, quanto mais
próxima a relação entre os locais de inovação, produção e utilização das novas
tecnologias, mais rápida será a transformação das organizações, e maior o
retorno positivo para favorecer futuras inovações.
Não obstante a revolução em curso, os caminhos trilhados pelas organizações são ainda lentos e de interação descompassada, mas, no novo
paradigma, com a transferência de uma tecnologia baseada em insumos de
energia para outra, baseada em insumos de informação derivados de avanço
da tecnologia, as organizações devem considerar que a informação transformou-se em matéria-prima.
No novo paradigma tecnológico, organizado em torno de tecnologias
da informação flexíveis e poderosas, a informação é o produto do processo
produtivo, enquanto o produto da nova organização é o próprio processamento
das informações. No contexto, surgem organizações informacionais nas quais
a produtividade e a conectividade dos agentes dependem basicamente de sua
capacidade de gerar, processar e aplicar de forma eficiente a informação baseada em conhecimento, evoluindo rumo à abertura do sistema, como uma rede
de acessos múltiplos.
Vive-se um momento no qual é clara a queda da produtividade, relata
Castells (2007), e talvez uma proporção significativa dessa desaceleração re-
93
desse novo cenário. As redes configuram-se como componentes fundamentais
das organizações, capazes de formar-se e expandir-se em todos os sentidos
no ambiente econômico, pois contam com o poder da informação propiciado
pelo novo paradigma tecnológico.
Para Fleury e Ouverney (2007), algumas características da tecnologia
informacional permitem a formação de redes de políticas e apontam para um
modelo sociocibernético de governança, como a inteligência distribuída (derrubada dos monopólios de conhecimento e distribuição, com acesso à informação para todos os agentes), a estrutura horizontalizada (substituição das
hierarquias pela conectividade) e a possibilidade de ação simultânea dos participantes.
Nesse sentido, afirma Castells (2007), as informações oriundas de um
momento e espaço específico são o fator crucial. A tecnologia da informação
possibilita a recuperação descentralizada das informações e sua integração
simultânea em um sistema flexível de elaboração de estratégias. Tal estrutura
permite a união de todos os seus agentes, formando redes capazes de inovação e adaptação constantes.
1.2 O ambiente de saúde
1.2.1 As dimensões da saúde
Analisar o sistema de saúde em números leva a conclusões preocupantes e a perspectivas muito além do que permitem os recursos disponíveis. O
ponto chave da questão reside em compreender o modelo atual e as mudanças necessárias, antes do estabelecimento do caos anunciado. Percebe-se,
no modelo em curso, a falta de convergência, interrelação e interdependência,
essenciais para os agentes da saúde, e a ênfase nas relações isoladas, sem
perspectiva sistêmica. O ambiente não é percebido em termos de relações e
integração dinâmicas, como fenômeno multidimensional envolvendo aspectos
econômicos, sociais e clínicos, interdependentes e mutuamente impactantes.
A representação do ambiente da saúde, na figura a seguir, permite
identificar a ausência de ações integradas com objetivos comuns.
sulte da crescente inadequação da interpretação dos dados captados a partir
94
Figura 1 - Dimensões da saúde
Fonte: Elaboração dos autores.
1.2.1.1 A dimensão econômica
O aumento populacional afeta os recursos e o meio ambiente de várias maneiras significativas, inclusive intensificando a demanda por serviços
de saúde; claramente, o crescimento econômico global está em colisão com
tendências populacionais (HENDERSON, 1996).
Os recursos disponíveis para a saúde são limitados relativamente às
necessidades da população, que demanda muito mais serviços de saúde do
que o sistema pode oferecer (FUCHS, 2006). Para o autor, um modelo que
poderia trazer resultados positivos seria a busca de melhoria na condição de
saúde da população, visando reduzir o uso dos recursos disponíveis. Nesse
sentido, a crise atual do setor seria também uma crise financeira, e a introdução de novas tecnologias é um dos principais fatores contribuintes para a crise.
95
O conflito entre os agentes é tão acentuado na esfera econômica que,
na opinião clínica, o uso abusivo de drogas é relacionado aos efeitos negativos
na saúde, enquanto na opinião econômica, o uso abusivo ocorre quando o
benefício gerado não condiz com o dispêndio realizado.
Na verdade, os já destacados avanços populacionais e tecnológicos são
muito maiores do que a capacidade de gestão e de organização social, traduzidas na incompetência de se transformar tais avanços em qualidade de vida.
O ponto chave é que esse ambiente deveria tratar a economia como
meio e não como fim, com os agentes respondendo às necessidades. Nesse
sentido, Dowbor (2002) relata que “o capitalismo responde à capacidade de
compra, não às necessidades”.
No segmento de saúde, não basta o avanço, é essencial saber-se para
onde ir, o crescimento não implica necessariamente em progresso social, clínico ou econômico. O PIB e o crescimento não medem o bem-estar, seus parâmetros de constituição não são adequados para tanto. Conforme Gadrey e
Jany-Catrice (2006), “a contribuição dos serviços de saúde para o crescimento
é mensurado pelo volume de consultas, de internações nos hospitais, de tratamentos, e não pela contribuição desses serviços para a melhoria da saúde
e das condições de vida”.
1.2.1.2 A dimensão social
Para Sem (2007), o ponto central situa-se no fato da utilização dos
recursos de saúde ser voluntária; assim, a disponibilidade dos serviços não
garante sua utilização. As pessoas têm o direito de usá-los, mas não a obrigação, ou ainda a consciência suficiente. A informação não é racionalmente
organizada para iluminar as ações da população, e o esclarecimento não configura isoladamente o incentivo e a ação necessários.
Atualmente, as decisões impostas pelos agentes patrocinadores da
saúde concentram-se em comparar o benefício marginal com o custo marginal, com grande tendência em fazer prevalecer a questão econômica, sob o
argumento do recurso finito. Dessa forma, pode-se afirmar tratar-se do produto
de uma sociedade de gestores buscando racionalizar todas as esferas da vida
social. De acordo com Chanlat (2000), “o social subordina-se à eficácia”.
96
No contexto, a informação necessária não traz ao ambiente uma consciência saudável para que as questões econômicas possam ser administradas
e a população passe a ter participação ativa na rede de parcerias, mesmo
porque ela não se estrutura nesse ambiente.
O objetivo central do desenvolvimento no campo da saúde não tem sido
a população, pois a economia é tratada como um fim; fatores sociais dos serviços elementares de saúde são importantes não apenas por si mesmos, mas
pelo papel que podem desempenhar ao dar oportunidades às pessoas (SEM,
2007). “O atual modelo de atenção à saúde do Brasil tem suas origens no modelo biomédico flexneriano, idealizado e implantado nos Estados Unidos por
meio da ação combinada do corporativismo médico local e do grande capital”
(PERILLO, 2008).
Os agentes do sistema de saúde consideram que o problema está na
falta de acesso dos pacientes aos recursos de saúde, quando a questão está
também nos custos indiretos e na falta de produtividade dessa população, que
dedica tempo demasiado quando o assunto é acesso aos recursos de saúde,
privando-a da produção. A informação é essencial para construir o referencial
de saúde da população a ser assistida, gerando uma demanda participativa e
uma inclusão dos desinformados, trazendo também mais responsabilidade às
pessoas enquanto sujeitos no sistema de saúde.
1.2.1.3 A dimensão clínica
Idealmente, o ambiente da saúde deveria resultar de um processo envolvendo todos os agentes do sistema: o paciente, os profissionais de saúde,
a estrutura e os financiadores, trabalhando juntos, com confiança mútua, formando uma rede de parceria e cooperação. No entanto, pressões econômicas
trazem ao ambiente de saúde um clima de conflito de interesses, tornando
inoperantes as tentativas de formação de uma rede de parceria contributiva.
Há um dilema entre médicos, pacientes e estruturas de saúde relativamente
aos processos de cura e tratamento: diagnosticar o quanto esses processos
são essenciais ao desenvolvimento do ambiente integrado.
Na visão de Sem (2007), o conhecimento médico para distinguir os
97
é essencial na mudança do modelo atual, contribuindo para o bem-estar do paciente e melhor desempenho financeiro. A certeza do paciente quanto ao seu
bem estar deveria assegurar-se por meio de sua própria consciência, obtida
via um fluxo de informações objetivando ampliar seu papel, não só de paciente, mas também de sujeito responsável. Para o mesmo autor, as tentativas
em diminuir a liberdade participativa dos agentes envolvidos no ambiente de
saúde, como pretexto para defender valores econômicos, em nada contribuem
para seu desenvolvimento sustentável e integrado.
Habilitar um modelo de baixo para cima, com os fornecedores de serviços de saúde unidos aos pacientes, poderia ser a via para a criação de um
sistema de saúde mais produtivo, partindo-se da premissa de custos mais
acessíveis para entregar serviços de saúde mais baratos a todos os envolvidos (HERZLINGER, 2007).
2. A GESTÃO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA - PBM
Estudo da PriceWaterhouseCoopers (2007), mostra que 213 milhões
de norte-americanos, ou 71% da população, estão sob gestão das PBMs, correspondendo a 82% do gastos privados com medicamentos. Para se conseguir o controle e o gerenciamento da utilização de medicamentos, uma PBM
busca a gestão da parceria e da demanda por produtos e serviços de saúde.
Segundo Navarro (2009), os principais componentes para que uma PBM exerça as suas atividades incluem:
a) Definições das linhas gerais do programa de benefícios;
b) Definição dos fornecedores de medicamentos;
c) Definição dos prescritores autorizados;
d) Credenciamento de uma rede de farmácias conectada eletronicamente;
e) Um formulário (lista) de medicamentos;
f)Um programa de substituição de medicamentos de referência por genéricos;
casos nos quais é necessário intervir daqueles que exigem somente conforto,
98
g) Negociação com os fornecedores de medicamentos;
h) Um copagamento dos pacientes por prescrição;
i) Revisão da utilização de medicamentos;
j) Programas de adesão ao tratamento;
k) Programas especiais para gestão de pacientes crônicos.
No ambiente da saúde, é essencial que os agentes contem com informações precisas em tempo oportuno. As PBMs atuam com sistemas interativos online, em tempo real, mantendo detalhados eletronicamente todos os registros dos participantes envolvidos, podendo assim disponibilizar informações
relevantes à gestão da saúde por meio de informações retrospectivas.
Hoje, por meio das PBMs, é possível selecionar métodos farmacêuticos
baseados em códigos de diagnósticos, histórico do paciente ou ainda em outras especificações clínicas. Os sistemas de prescrições podem avaliar cada
paciente em face critérios clínicos específicos, em vez de utilizar guias clínicos
voltados a toda uma população. Mediante sistemas de tecnologia, as PBMs
estão habilitadas a exercer importantes funções, incluindo a criação de um
histórico de dados.
Para avaliar a utilização dos medicamentos e determinar se a terapia
farmacológica é apropriada, pode-se empregar o método denominado Revisão
da Utilização de Medicamentos (DUR – Drug Utilization Review), um estudo da
frequência do uso e dos custos dos medicamentos, no qual padrões de prescrições, dispensações e utilizações podem ser determinados.
Em princípio, programas de DUR devem ter autonomia para revisar o uso
de medicamentos por meio de informações disponíveis, e comparar o resultado
a padrões apropriados. A avaliação do uso dos medicamentos pode ser feita
utilizando-se estudos de retrospecção, concomitantes ou de prospecção.
3. A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO BRASIL
Para constatar a eficácia da assistência farmacêutica e entender a proposta de sua contribuição ao sistema de saúde, foram analisados três casos
99
benefício para seus colaboradores e dependentes. A análise focalizou a capacidade de geração de informações oriunda da assistência farmacêutica, e a
utilidade dessas informações na integração dos agentes do sistema de saúde,
visando constituir uma rede eficaz e integrada para o sistema de saúde atual,
com ganhos em todas as dimensões desse ambiente.
Os casos analisados neste estudo foram baseados nas informações
fornecidas por uma empresa de assistência farmacêutica que atua no Brasil e
classificada como uma PBM. Os dados providos são primários e contemplam os
movimentos ou transações de três de seus clientes, não identificados neste estudo, para o período de onze meses compreendido entre 1/1/2009 a 30/11/2009.
As análises desenvolvidas compreenderam entender os intervalos das
faixas etárias da carteira e seus consumos, compreender os níveis de adesão
dos beneficiários à assistência farmacêutica, estudar a natureza dos medicamentos consumidos, analisar as informações gerais de cada benefício e
identificar o consumo de medicamentos no período segregado por classe terapêutica, verificando a utilização de medicamentos de uso continuado, ou seja,
medicamentos para uso em doenças crônicas.
Em relação ao consumo de medicamentos de uso continuado, analisada por meio da utilização pregressa de medicamentos dos beneficiários,
observamos a prevalência de sete condições patológicas: hipertensão arterial,
diabetes mellitus, DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), dislipidemia,
depressão, epilepsia e insuficiência coronariana.
Foram incluídos na análise os pacientes crônicos que aderem à assistência farmacêutica, mas não aderem ao tratamento, arrolados como escape presumido (escape). O escape, para fins do estudo, foi definido como “pacientes que
deixaram de adquirir medicamentos de uso continuado por pelo menos um mês”.
As empresas estudadas consideram os gastos remanescentes aos
subsídios como coparticipação consignada do colaborador, com desconto em
folha de pagamento, e não utilizam qualquer forma de controle clínico ou de
quantidades máximas por período; o único controle aplicado aos benefícios
é o limite financeiro vinculado a um percentual dos rendimentos líquidos dos
colaboradores beneficiados.
reais brasileiros de empresas que utilizam a assistência farmacêutica como
100
3.1 Casos
3.1.1 Caso 1
Empresa multinacional atuante no setor de bens de consumo oferece
assistência farmacêutica aos seus colaboradores e dependentes (30.869 beneficiários espalhados por todo o território brasileiro), com subsídio de 50%
nos gastos com medicamentos.
TABELA 1 - Caso 1 - Usuários x beneficiários por faixa etária
Faixa Etária
Usuários
Beneficiários
Usuários x
beneficiários (%)
1
2.090
8.639
24,19
2
2.570
8.819
29,14
3
2.936
8.364
35,10
4
1.287
3.799
33,88
5
320
1.077
29,71
6
22
171
12,87
Total
9.225
30.869
29,88
TABELA 2- Caso 1 - Utilização de medicamentos de uso continuado
Beneficiários elegíveis para
Patologia
monitoramento clínico
(%)
HIPERTENSÃO
2.339
34,71
DIABETES MELLITUS
522
7,75
DPOC
2.352
34,90
DISLIPIDEMIA
866
12,85
DEPRESSÃO
660
9,79
EPILEPSIA
-
0,00
-
0,00
6.739
100,00
INSUFICIÊNCIA
CORONARIANA
Total
101
Patologia
Escape presumido (%)
DEPRESSÃO
65,53
DIABETES MELLITUS
65,82
DISLIPIDEMIA
62,22
DPOC
56,75
EPILEPSIA
-
HIPERTENSÃO
42,08
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
-
A predominância de pacientes crônicos, ou o consumo de medicamentos por pacientes portadores de doenças crônicas evidencia-se quando examinamos dados do consumo de medicamentos de uso continuado. Constatou-se
que 73%dos usuários ativos são portadores de doenças crônicas, ou seja,
daqueles 9.225 usuários que consumiram medicamentos, 6.739 adquiriram
medicamentos de uso continuado. Na carteira total, há adesão de 21,83% dos
usuários à assistência farmacêutica para medicamentos de uso continuado
(6.739 usuários do total de 30.869), de um total de usuários ativos de 29,88%
(9.225 usuários do total de 30.869). Essa constatação sugere que os portadores de doenças crônicas sejam os grandes consumidores dos recursos da saúde. A análise ainda nos mostra que o escape presumido é relevante: nos casos
de depressão, diabetes mellitus e dislipidemia, os abandonos passam de 60%.
3.1.2 Caso 2
Empresa multinacional atuando no setor de energia, oferece a assistência farmacêutica aos seus colaboradores e dependentes (totalizando 9.804
beneficiários), com subsídios variando entre 50% a 90% dos gastos com medicamentos.
Como no Caso 1, predomina o consumo de medicamentos por pacientes portadores de doenças crônicas. Assim, observamos que 76,25% dos usuários ativos são portadores de doenças crônicas, e que 34,76% das adesões
TABELA 3 - Caso 1 – Percentual de escape presumido
102
à assistência farmacêutica, de um total de 45,58%, são de pacientes crônicos.
Novamente, os dados sugerem que os portadores de doenças crônicas sejam
os maiores consumidores dos recursos da saúde. Vemos ainda que o escape
presumido, isto é, o número de pacientes que descontinuam os seus tratamentos, é bastante elevado: nos casos de DPOC, passa de 60%, correspondendo
à quase metade dos beneficiários ativos nos casos de depressão.
Tabela 4 - Caso 2 - Usuários x beneficiários por faixa etária
Usuários x
Faixa etária
Usuários
Beneficiários
1
904
2.327
38,85
2
693
1.883
36,80
3
707
1.333
53,04
4
887
1.718
51,63
5
665
1.208
55,05
6
613
1.335
45,92
Total
4.469
9.804
45,58
beneficiários (%)
Tabela 5 - Caso 2 - Utilização de medicamentos de uso continuado
Patologia
(%)
HIPERTENSÃO
1.091
32,01
DIABETES MELLITUS
322
9,45
DPOC
709
20,80
DISLIPIDEMIA
773
22,68
DEPRESSÃO
513
15,05
EPLEPSIA
-
0,00
-
0,00
Total
3.408
100,00
103
Patologia
DEPRESSÃO
48,44%
DIABETES MELLITUS
34,36%
DISLIPIDEMIA
27,44%
DPOC
62,28%
EPLEPSIA
-
HIPERTENSÃO
22,61%
-
3.1.3 Caso 3
Empresa multinacional atuando no setor de usinagem de metais,
provendo assistência farmacêutica aos seus colaboradores e dependentes
(17.925 beneficiários), com subsídios de 20% para medicamentos de uso agudo e de 40% para medicamentos de uso crônico, sobre o total dos gastos dos
medicamentos relacionados.
Neste caso, embora haja grande consumo de medicamentos de uso crônico, o consumo de medicamentos para tratamento de doenças agudas é maior. No
entanto, analisando os dados de consumo de medicamentos de uso continuado,
observamos que 33,91% dos usuários ativos são consumidores de medicamentos para doenças crônicas, e que 16,61% da adesão à assistência farmacêutica,
de uma adesão total de 48,98%, é de pacientes crônicos. Da forma consistente
com os Casos 1 e 2, os dados apontam para um número relevante de pacientes
crônicos não aderentes ao tratamento: nos casos de depressão e dislipidemia, os
abandonos passam de 60%, chegando a 73% nos casos de DPOC.
Tabela 6 - Caso 2 – Percentual de escape presumido
104
Tabela 7 - Caso 3 – Usuários x beneficiários por faixa etária
Usuários x
Faixa Etária
Usuários
Beneficiários
1
2.617
5.771
45,35
2
2.109
4.740
44,49
3
2.202
3.965
55,54
4
1.489
2.673
55,71
5
331
717
46,16
6
32
59
54,24
Total
8.780
17.925
48,98
beneficiários (%)
Tabela 8 - Caso 3 - Utilização de medicamentos de uso continuado
Patologia
(%)
HIPERTENSÃO
677
22,73
DIABETES MELLITUS
201
6,75
DPOC
1206
40,50
DISLIPIDEMIA
453
15,21
DEPRESSÃO
441
14,81
EPLEPSIA
-
0,00
INSUFICIÊNCIA
CORONARIANA
-
0,00
Total
2.978
100,00
Tabela 9 - Caso 3 – Percentual de escape presumido
Patologia
DEPRESSÃO
66,07
DIABETES MELLITUS
57,32
DISLIPIDEMIA
65,04
DPOC
73,13
EPLEPSIA
-
HIPERTENSÃO
56,02
-
105
Os casos estudados evidenciam que a assistência farmacêutica traz ao
ambiente, informações valiosas a todos os agentes do sistema de saúde. Da
mesma forma, os benefícios oferecidos pelas empresas analisadas são importantes ferramentas para incentivar o acesso aos medicamentos prescritos.
Da população dessas empresas, a adesão à assistência farmacêutica
chega a 29,88% no Caso 1, 45,58% no Caso 2 e 48,98% no Caso 3. Considerando-se os números do consumo de medicamentos da população brasileira,
a adesão é bastante relevante, fruto da informação adequada e de incentivos
— subsídios financeiros e de crédito — possibilitando ampliação do poder de
consumo dos pacientes.
Constata-se que os gastos mensais dos programas superam os níveis
de consumo per capita do brasileiro, de US$51 anuais. Os consumos mensais
foram de R$ 125,85 no Caso 1, de R$ 256,01 no Caso 2 e de R$ 102,38 no
Caso 3. Nos programas de assistência farmacêutica, o gasto médio mensal
dos beneficiários supera o gasto médio anual da população em geral.
Primeiramente, a informação de que há consumo de medicamentos acima dos padrões do mercado nos permite presumir que há mais pessoas tratadas, pois os indicadores mostram mais pessoas com adesão aos tratamentos
medicamentos relativamente aos padrões normais do mercado brasileiro. E
pessoas sob cuidados têm melhora de seu bem estar, há eficácia no tratamento médico e gastos futuros com tratamentos emergências são contidos.
Mas há mais benefícios: as informações qualificadas geradas pelas
PBMs trazem à tona o mapeamento das carteiras cobertas, ou a estratificação
da população, possibilitando identificar padrões de consumo, conforme vemos
nas tabelas 1, 3 e 5.
Tais informações são muito relevantes, se comparadas àquelas que
descrevem o sistema de saúde, pois um dos principais pontos de preocupação entre todos os agentes envolvidos é o envelhecimento da população e as
consequentes doenças crônicas, uma das principais causas do aumento dos
custos na saúde.
Com a introdução de programas de assistência farmacêutica, o ambien-
3.2 Resultados e discussões
106
te de saúde passa a conhecer quem são os portadores de doenças crônicas,
antes que sejam tratados como sinistros pelos agentes econômicos da saúde.
Ainda por meio de dados da assistência farmacêutica, é possível verificar a existência de um escape, ou seja, uma não adesão dos pacientes crônicos ao tratamento, que o iniciam mas não o mantêm, representando 58,48%
no Caso 1, 39,03% no Caso 2 e 63,14% no Caso 3, informação essa não utilizada pelos mesmos agentes que apontam as doenças crônicas como um dos
responsáveis pela crise da saúde.
E por que essa informação não é utilizada? Talvez porque o ambiente
de saúde não seja gerido de forma sistêmica, não constituindo uma rede organizada. Há informações para agregar à rede e beneficiar os agentes envolvidos, mas todos os agentes do sistema de saúde seguem atuando de forma
isolada. Nesse sentido, afirma-se que as informações geradas pelas PBMs
são cruciais na construção de uma visão sistêmica na saúde.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Discutir os pontos mais relevantes para as mudanças necessárias no
ambiente de saúde significa apontar para objetivos articulados, não para alternativas; na verdade, o avanço de algumas áreas em detrimento de outras constitui
um recuo. O desafio está em gerar uma dinâmica permitindo colocar em rede o
que já existe, e paulatinamente construir a navegabilidade nesse universo, melhorando os sistemas de elaboração de informação de cada agente do processo.
Toffler e Toffler (2007) afirmam que “os custos dos sistemas de saúde
estão fugindo ao controle e subindo vertiginosamente, as populações estão
envelhecendo depressa demais e os políticos começam a entrar em pânico”,
mas explicações fundamentadas e importantes para os novos caminhos continuam fora da pauta de discussões dos agentes da saúde.
O caminho trilhado por muitos sistemas de saúde ao redor do mundo
pode se tornar insustentável no futuro próximo; enquanto os custos sobem, a
qualidade cai, já se encontrando baixa e desigual, além do que o acesso ou as
opções de escolha são cada vez mais inadequados.
107
mais exigências, pelas mudanças demográficas, pela maior incidência de doenças
crônicas, pelas tecnologias e tratamentos mais avançados e mais caros, já causam
transformações profundas nos sistemas de saúde. Mudanças precisam ser feitas
e as escolhas restantes aos agentes dos sistemas de saúde são apenas quando e
como. Seu desalinhamento e incapacidade de acessar e compartilhar informações
críticas e relevantes são alguns dos fatores que inibem e retardam a disposição e
a vontade política para mudar os sistemas de saúde. Se não forem revertidos, o
resultado será um ambiente de deterioração para todos os envolvidos.
Muitas vezes é impossível produzir mudanças por um acréscimo ao
que já existe, sendo necessário algo novo, não apenas uma evolução, pois os
problemas não podem mais ser resolvidos conforme as regras de seu paradigma, resistindo às soluções inovadoras e resultando em uma crise do setor.
Como aponta Chalmers (1983), conviver em um ambiente no qual anomalias
começam a surgir e seus pilares passam a ser falsificados, seria afirmar que a
sociedade insere-se em um ambiente de irracionalidade, com foco concentrado na experiência.
A transformação dos sistemas de saúde e da responsabilidade de seus
agentes será fortemente influenciada pela interconectividade e pela tecnologia
da informação dos sistemas existentes. Atualmente existem redes de informação
integradas na maioria dos sistemas de saúde, ainda que de forma rudimentar.
O desafio a ser enfrentado pelos agentes dos sistemas de saúde é
bastante complexo, pois as transformações demandarão uma visão comum e
um plano abrangente, criados por meio de um processo aberto e inclusivo. O
poder dos fluxos de informações, decorrência das novas tecnologias, passa a
exercer um papel mais importante do que os próprios fluxos de poder.
A situação atual aponta a necessidade da união das competências dos
agentes envolvidos para preencher a lacuna estrutural do sistema de saúde,
oriunda da falta de convergência e interconectividade entres seus partícipes,
focados nas relações isoladas, não nas perspectivas sistêmicas, faltando-lhes
a visão do ambiente em termos de relações e integrações dinâmicas, organizado por meio de uma rede de informações.
O modelo de assistência farmacêutica gerido pelas PBMs pode ser um
Os problemas apontados, surgidos em um novo ambiente moldado por
108
ponto de mutação do atual sistema de saúde. A gestão da dispensação de
medicamentos, gerando informações qualificadas, pode tornar-se um ponto
chave nessa mudança, necessária para a organização em rede do ambiente
de saúde. A aplicação eficiente das informações de interesse comum aporta novos conhecimentos ao sistema e, consequentemente, surge como nova
oportunidade na resolução de problemas persistentes na saúde.
109
BRASIL. Acesso aos medicamentos, compras governamentais e inclusão social. Ministério da Saúde, Brasília, 2003.
CASTELLS, M. A Sociedade em rede (10 ed.). São Paulo: Editora Paz e Terra
S/A, 2007.
CDCP. The power of prevention: reducing the health and economic burden of
chronic disease. Atlanta: Department of Health and Human Services, Centers
for Disease Control and Prevention, 2003.
CHALMERS, A. F. O que é ciência afinal? Tradução de R. Fiker. São Paulo:
Editora Brasiliense S.A., 1983.
CHANLAT, J. F. Ciências sociais e management: reconciliando o econômico e
o social. São Paulo: Atlas, 2000.
DOWBOR, L. A Reprodução social: descentralização e participação: as novas
tendências (v. III). Petrópolis: Vozes, 2002.
FLEURY, S., OUVERNEY, A. M. Gestão de redes: a estratégia de regionalização da política de saúde. Rio de Janeiro: FGV, 2007.
FUCHS, V. R. Who shall live? Health, Economics end Social Choices. New
Jersey: World Scientific, 2006.
GADREY, J.; JANY-CATRICE, F. Os novos indicadores de riqueza. São Paulo:
SENAC, 2006.
HENDERSON, H. Construindo um mundo onde todos ganhem: a vida depois
da guerra da economia global. São Paulo: Cultrix, 1996.
HERZLINGER, R. Let’s put consumers in charge of health care, Harvard Business Review, abstract. Disponível em: <http://hbr.org/2002/07/lets-put-consumers-in-charge-of-health-care/ar/1>. Acesso em 15 de 02 de 2011.
IBGE. PNAD, Suplemento de Saúde (2008). Disponível em Ministério da Saúde – Informações de Saúde: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/panorama_saude_brasil_2003_2008/PNAD_2008_saude.pdf>. Acesso
em 15 de 02 de 2011.
110
INOJOSA, R. M. Redes e redes sociais: versão preliminar. São Paulo: FUNDAP, 1998.
LESSIG, L. The future of ideas – the fate of the commons in a connected world.
New York: First Vintage Books Edition, 2002.
NAVARRO, R. P. Managed care pharmacy practice (2 ed.). Sudbury, Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers, 2009.
OECD. OECD health data 2010: statistics and indicators for 30 countries. Organisation for Economic Co-operation and Developmente. Paris: OECD Publishing, 2010.
ONU. Prevent chronic disease: a vital investment. Organização das Nações
Unidas, World Health Organisation, Genebra, 2005.
PERILLO, E. Importação e implantação do modelo médico-hospitalar no Brasil. Disponível em: <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/8/8137/tde25112008-125024/pt-br.php>. Acesso em 15 de fev. de 2011.
PORTER, M. E.; TEISBERG, E. O. Redefining competition in health care. Boston: Harvard Business Review, 2004.
PRICEWATERHOUSECOOPERS. Pharmacy benefit management saving in
medicare and the commercial marketplace & the cost of proposed PBM legislation, 2008-2017. Pharmaceutical Care Management Association, 2007.
Disponível em: <http://www.pwc.com/us/en/national-economic-statistics/publications/pharmacy-benefit-management-and-the-cost-of-legislation.jhtml>.
Acesso em 18 de nov. de 2009.
SEM, A. Desenvolvimento como liberdade. São Paulo: Schwarcz, 2007.
THE WORLD BANK. Health expenditure per capita (current US$). Disponível
em: <http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PCAP>. Acesso em 15 de
fev. de 2011.
TOFFLER, A.; TOFFLER, H. A riqueza revolucionária. São Paulo: Futura, 2007.
111
Leonardo Trevisan - Professor do Programa de Estudos Pós-Graduados em
Administração da PUC-SP.
Cinira Marcondes - Farmacêutica, pós-graduada em marketing (ESPM),
mestre em administração pela PUC-SP.
Carlos Pappini Jr. - Administrador,
MBA em economia e gestão da saúde (Unifesp),
mestrando em administração pela PUC-SP.
Introdução
Ao considerarmos a estruturação de pessoal nas empresas, é prática
corrente que a organização defina o papel e o perfil desejados para cada função inserida em seu modelo operacional e processos, mas cada pessoa é dona
de seu perfil, podendo buscar as oportunidades de aprendizado relacionadas
aos objetivos individuais de desenvolvimento de sua carreira. Essas escolhas
conscientes influenciam o indivíduo na definição do mercado no qual atuará,
na profissão que escolherá e no caminho que espera trilhar. Assim, para situar
a escolha do agente de vendas para o segmento de saúde, no caso em uma
indústria farmacêutica, faz-se necessário entender aspectos específicos desse
mercado e as estruturas das equipes comerciais, para compreender as forças
atuantes na rotina diária desse profissional de vendas.
O PROFISSIONAL DE
VENDAS NA INDÚSTRIA
FARMACÊUTICA
112
A indústria farmacêutica no Brasil
e a busca pela competitividade
Segundo os dados do IMS Health, o mercado farmacêutico mundial
fechou o ano de 2009 com um faturamento da ordem de US$ 837 bilhões, dos
quais o Brasil representou US$ 30,2 bilhões ou seja 3,6% do mercado mundial.
Para 2010 a estimativa é que o mercado brasileiro tenha fechado no patamar
de US$ 34,8 bilhões, o que representa um avanço aproximado de 15% sobre
o ano de 2009.
Gráfico 1 - Vendas globais da indústria farmacêutica
Fonte: IMS Health (inclui mercados auditados e não auditados pela IMS.)
A distribuição da participação de mercado entre as empresas do segmento é bem pulverizada, em virtude da quantidade de indústrias existentes, o
que representa uma diferença de percentual relativamente baixa entre o líder e
os demais participantes. Dessa forma, qualquer ponto percentual que se altere
nesse cenário representa um volume monetário significativo, uma vez que o
setor representa uma parcela importante dos gastos totais com saúde.
113
Fonte: IMS Health* Adquirida pela Pfizer em 2009.
Nesse cenário extremamente competitivo, a luta pela liderança é permanente, com as empresas lançando mão de diversas estratégias, desde
movimentos globais de fusão e aquisição, até investimentos constantes na
inovação do portfólio, concentrados principalmente na obtenção de drogas biológicas que prometem maior especificidade para o arsenal terapêutico, segurança e eficácia ao paciente, além de garantir um diferencial competitivo para
as indústrias pesquisadoras, não só pela obtenção das patentes, mas também
por barreiras de custo e processos de produção.
A inovação torna-se então o core business desse segmento, principalmente das empresas de âmbito global, que procuram atuar em toda a cadeia
de valor do segmento, ou seja, desde a descoberta de moléculas, sua produção, pesquisa clínica, comercialização, distribuição e política de acesso à
população. O investimento em pesquisa e desenvolvimento dessa indústria é
significativo e acontece mediante a identificação de oportunidades de desenvolvimento conjunto com universidades, empresas ou mesmo surge em seu
próprio laboratório.
Estudo da Interfarma mostrou que, em 2009, o consumo per capita
Tabela 1 - Participação de mercado - maiores laboratórios
farmacêuticos do mundo
114
médio de medicamentos no Brasil foi inferior ao de 1997, 10,4 unidades por
pessoa/ano. A queda acentuou-se a partir de 2000, mas ocorreu recuperação
a partir de 2005, chegando hoje a 8,8 unidades por pessoa/ano. As classes A
e B gastam por ano uma média de R$ 34,00 por pessoa com remédios, valor
cinco vezes maior que o gasto pela classe E e mais que o dobro da classe C
como nos mostra o quadro abaixo.
Quadro 1 - Gastos com medicamentos de acordo com a classe social
Fonte: Interfarma, 2000.
Assim, pode-se considerar que a entrada da classe de genéricos não
foi o suficiente para impulsionar o mercado de medicamentos a um patamar
aceitável, o que obrigará o governo a pensar em novas formas de garantir o
acesso da população a medicamentos.
Em termos de presença e relevância do Brasil no cenário farmacêutico
mundial, as maiores indústrias farmacêuticas do mundo possuem subsidiárias
no País, e a grande maioria utiliza forças de vendas próprias para promover
e comercializar seus produtos no mercado. Essas equipes exercem cada vez
mais um papel fundamental no incremento da produtividade das companhias
farmacêuticas, tanto por ser ainda a mídia principal da promoção dos produtos,
como por estar à frente de todo o processo, desde a pesquisa científica até as
definições estratégicas de cada empresa.
115
As equipes de vendas das indústrias farmacêuticas possuem peculiaridades próprias do segmento que as caracterizam como estruturas mistas
entre uma atividade promocional e uma atividade propriamente de vendas. O
ambiente aqui adotado é o mercado de produtos categorizados como tarjados,
ou seja, a parcela do segmento farmacêutico onde os produtos necessitam de
uma receita prescrita pelo profissional médico para serem dispensados aos
pacientes.
Figura 1 - Atividade comercial da força de vendas da indústria
farmacêutica
A composição das estruturas varia de indústria a indústria, seja por tamanho, nomenclaturas e quantidade de níveis hierárquicos, mas na essência
e conceito, a maioria das empresas adota a divisão da equipe em duas partes,
uma para atender as necessidades de geração de demanda e outra para atender as necessidades de geração de vendas.
Os membros das equipes destinados a atender a geração de demanda
são normalmente chamados de “propagandistas”, enquanto os participantes
da geração de venda são os “executivos de contas-chaves”.
A estrutura das equipes de vendas
do segmento farmacêutico
116
Essa estrutura tende a ter uma composição hierárquica ampliada em
função do volume de vendedores envolvidos. Tradicionalmente, as equipes
são compostas por uma gerência nacional, uma gerência intermediária (regional) e uma gerência imediata (distrital). Os executivos de contas podem ou não
ter uma gerência exclusiva, em nível intermediário, ou ainda reportarem-se
diretamente a uma gerência nacional de vendas.
Tabela 2 - Características e perfis dos propagandistas e
executivos de contas
Executivo de
contas
A uma gerência
A uma gerência
intermediária (gede terceiro nível
rência regional), ou
na estrutura da
em alguns casos,
força de vendas.
diretamente à geTradicionalmenrência de primeira
te são gerentes
linha (gerência nadistritais.
cional)
Propagandista
A quem se reporta diretamente
Cliente Imediato
Médico
Varejo e atacado
farmacêutico, hospitais
Principal atividade fim
Conquista de
Atingir o volume de
receituários para
vendas projetado
os produtos propara os produtos
movidos
Principal forma de mensuração do
desempenho
Volume de receiMeta de vendas
tas do território e por volume em unipor médico
dades e reais
Conceito de atuação
Territórios com
carteira de clientes
Conta-chave
117
As indústrias farmacêuticas, por meio de seus profissionais de vendas,
compartilham suas inovações com o mercado. Essa atividade profissional recebe críticas oriundas de diversas fontes: a mídia frequentemente refere-se ao
papel dessa indústria, desempenhado por intermédio de seus representantes
e das ações de marketing, como deturpador da relação médico/paciente, pelo
qual os altos investimentos oneram os medicamentos e dificultam o acesso da
população. A Anvisa regulamenta a propaganda de medicamentos e busca estabelecer regras para a relação dessa indústria com o mercado. Os profissionais têm por desafio, no dia a dia, fortalecer a crença do valor que agregam à
saúde dos pacientes, principalmente com relação à promoção de informações
e de atualização científica, objetivando auxiliar os médicos a melhorar a saúde
de seus pacientes.
A profissão modificou-se ao longo do tempo, sendo frequente no mercado farmacêutico a discussão sobre a necessidade de um novo modelo de
negócios, que tem no representante a figura central para a o diálogo com os
participantes desse segmento: médicos, hospitais, distribuidores, associações
de pacientes, governo, operadoras de saúde e outros. Por meio do contato
presencial, o representante visita o cliente, com ou sem dia e hora marcados,
e discute aspectos relacionados aos medicamentos com que trabalha. Com o
avanço da tecnologia, esses contatos passam, em parte, a acontecer à distância, via internet e/ou telefone, exigindo novas habilidades desses profissionais
e diferentes investimentos por parte do segmento. Essa nova forma de trabalho tem permitido às empresas atingir mercados distantes ou nos quais não
possuem forças de vendas, embora a dinâmica de contato com os clientes
seja distinta da que ocorre presencialmente.
A Figura 2 ilustra as áreas de influência ou de mobilização de informação que existem na relação entre a empresa, o mercado e os representantes,
contribuindo para a gestão do conhecimento que se constrói ao redor dessa
atividade profissional. Esse ator social sofre e produz intensa cobrança interna
e externa à empresa ao interagir com os diversos influenciadores mencionados, sendo também fonte de informações para a indústria quanto aos com-
A atividade do profissional de vendas na
indústria farmacêutica
118
portamentos e às necessidades dos clientes, as ações dos concorrentes, as
tendências de mercado etc. A habilidade desse profissional na integração e
gestão desse conhecimento tem impacto na evolução de sua carreira no segmento e nos resultados da empresa, caso contrário a indústria farmacêutica já
teria alterado completamente o modelo.
Figura 2 - Áreas de influência ou de mobilização de informação do
representante
A empresa destina parte de seu tempo ao desenvolvimento do conhecimento técnico da força de vendas relativo à especificidade dos produtos que
comercializa. Ao ser contratado, um novo representante é envolvido em atividades de ensino à distância e presenciais, tendo por objetivo integrá-lo ao am-
119
como no aprendizado técnico dos produtos. Tais atividades duram em média
120 horas e, em geral duas vezes por ano, a força de vendas é reunida para
revisar conceitos e estratégias, consumindo mais cerca de 80 horas desse
profissional por ano, com uma intensiva carga de treinamento em conceitos e
atividades comportamentais. Ao longo de todo o ano, as áreas de treinamento
dessas empresas lançam mão da tecnologia e de diversos recursos para atingir tais profissionais, que recebem informações e revisam conceitos por meio
de CD-ROMs, conferências via web e mensagens por celular, com o objetivo
de complementar o aprendizado.
A comunicação influenciadora por parte da liderança também pode potencializar o desenvolvimento das competências dos profissionais de vendas
gerando conhecimento e, consequentemente, impacto no negócio. O gerente direto desse profissional mantém contato frequente e funciona como um
canal de comunicação da cultura e dos valores. É responsável por realizar
discussões adaptadas às características do mercado da empresa no qual o
profissional de vendas atua. A comunicação com os clientes, via profissional
de vendas, deve então acontecer de forma transparente e ética, traduzindo os
valores da empresa que representa e que estão em harmonia com os seus.
Assim, a indústria farmacêutica direciona parcela significativa (e não divulga o
quanto) de seu investimento em ações de marketing que incluem a presença
dos representantes nos consultórios médicos e nos diversos ambientes do
segmento de saúde. São crenças bastante enraizadas e que valorizam a relação humana e social para a construção e obtenção dos resultados de negócios
e que, por outro lado, levantam discussões sobre o impacto desses investimentos nos altos custos dos medicamentos.
O maior contingente de profissionais que atuam como representantes
de vendas trabalha hoje diretamente em consultórios, clínicas ou hospitais e
realiza a venda conceitual, devendo conhecer a fundo as características, os
benefícios, os riscos e os eventos adversos dos medicamentos com que trabalham para comunicá-los aos médicos (incluindo farmacêuticos e enfermeiros), que são os responsáveis por prescrever o que é melhor para a saúde de
cada paciente. Os representantes contam com o apoio de uma estrutura de
vendas à parte, formada pelos denominados gerentes de contas, que efetuam
biente empresarial, tanto no entendimento de suas políticas e procedimentos
120
as vendas diretamente ao distribuidor, o qual se encarrega de comercializar e
distribuir os medicamentos para os pontos de vendas (farmácias, drogarias ou
hospitais). De certa forma, a empresa hoje concentra suas negociações nos
distribuidores, que encarregam-se de vender os produtos na ponta e por vezes
participam das concorrências junto ao governo, arcando assim com os riscos
paralelos relativos aos pagamentos das faturas.
O comissionamento dos representantes de vendas da indústria farmacêutica ocorre por meio do pagamento da parcela variável do salário e mediante o cumprimento de cota ou objetivo de vendas. Pode ser composta por
prêmios mensais, trimestrais e anuais estabelecidos de acordo com o potencial de mercado e que são medidos por meio da demanda de seus produtos na
região (bairro, cidade, estado) na qual atuam e pelo volume de prescrição dos
medicamentos que promove ao grupo de clientes de seu cadastro. A demanda representa a reposição ou o giro do estoque dos produtos nas prateleiras
das farmácias e drogarias. As indústrias contratam serviços terceirizados de
empresas que auditam a demanda e a prescrição dos produtos nos pontos de
vendas e que ainda analisam o mercado total por patologia, conseguindo estabelecer um ranking nacional e mundial do segmento farmacêutico por meio
da medida de participação de mercado (%) de suas moléculas, utilizando para
tanto o dólar norte-americano como base para a informação.
A empresa procura implantar a meritocracia e, com isso, maior foco
no resultado. Há uma discussão de qualidade versus quantidade, na qual o
segmento busca identificar clientes de alto potencial para os produtos e estabelecer uma meta de visitas, também utilizada como indicador de performance
dos representantes de vendas no mercado. A média de visitas ao cliente está
em torno de 10 a 12 por dia, dependendo do território de atuação do profissional e do estabelecimento de meta com o gerente direto. É possível que
esse aspecto tenha auxiliado na mudança do perfil dos atuais representantes,
pois o objetivo da indústria é a qualificação do profissional para uma abordagem mais técnica frente à classe médica e o pessoal administrativo de clínicas
e hospitais, procurando entender suas necessidades para entregar o melhor
serviço e estabelecer uma relação de confiança e de longo prazo com o cliente. Por outro lado, com a concentração da venda pelo distribuidor, a indústria
distanciou-se do ponto de venda, trazendo desafios para o entendimento das
121
as vendas em poucos distribuidores pelo País, o que pode ser uma ameaça
potencial aos negócios dessa indústria.
São aproximadamente 15 mil propagandistas ou representantes de vendas atuantes no mercado farmacêutico brasileiro. De modo geral, seus direitos
trabalhistas são os seguintes: salário mínimo; jornada semanal de 44 horas; irredutibilidade salarial; seguro desemprego; 13º salário; participação nos lucros;
horas extras com adicional; férias anuais; licença a gestante; licença paternidade; aviso prévio; aposentadoria; reconhecimento de normas coletivas; seguro
acidente de trabalho; fundo de garantia por tempo de serviço; direito a greve e
estabilidade provisória de membros de comissões de prevenção de acidentes,
empregados vitimados por acidente de trabalho, gestante, etc.
Algumas empresas, principalmente as multinacionais, oferecem ainda
plano de previdência privada, opção de ações atrelada ao plano de desempenho anual, carro em padrão definido pela empresa, chegando a outros benefícios mais pontuais como auxílio babá e cooperativa aos funcionários por
adesão. O profissional de vendas recebe recursos que possibilitam maior agilidade na comunicação com a empresa por meio do celular, banda larga, notebook e impressora, utilizados para desenvolver suas habilidades e explorar
serviços para seus clientes via contato à distância se assim desejar.
Talvez a denominação propagandista tenha surgido pela especificidade da função em promover informações técnicas e tendo por interlocutor o
médico, que é um profissional especializado. O que percebemos hoje é uma
tentativa de as empresas adotarem uma mudança conceitual da terminologia
propagandista ou representante, pois pode passar a ideia de uma divulgação
uniforme de conceitos ou produtos, sem levar em conta as especificidades de
cada cliente. A denominação ‘consultor’ tem aparecido em muitas discussões,
porém a carteira profissional da categoria considera “propagandista” na determinação da função desse profissional no mercado farmacêutico.
A Lei nº 6.224, de 14 de julho de 1975 (publicada no DOU em 15 de
julho de 1975), a seguir transcrita parcialmente, regulamentou o exercício da
profissão de propagandista e vendedor de produtos farmacêuticos. Naquela
década prevalecia o interesse das empresas, hierárquicas e paternalistas, que
recebiam em seus quadros funcionários com baixa qualificação:
necessidades dos clientes que dispensam os medicamentos, além concentrar
122
Art. 1º. Considera-se Propagandista e Vendedor de Produtos Farmacêuticos aquele que exerce função remunerada
nos serviços de propaganda e venda de produtos químicofarmacêuticos e biológicos, nos consultórios, empresas, farmácias, drogarias e estabelecimentos de serviços médicos,
odontológicos, médico-veterinários e hospitalares, públicos
e privados.
Parágrafo único. Considera-se, ainda, Propagandista e Vendedor de Produtos Farmacêuticos aquele que, além das atividades previstas neste artigo, realiza promoção de vendas,
cobrança ou outras atividades acessórias.
Art. 2º. O Propagandista e Vendedor de Produtos Farmacêuticos somente poderá exercer função diferente daquela
para a qual for contratado, quando, previamente, e com a
sua anuência expressa, proceder-se à respectiva anotação
na Carteira Profissional.
Parágrafo único. O Propagandista e Vendedor de Produtos
Farmacêuticos chamado a ocupar cargo diverso do constante do seu contrato, terá direito à percepção do salário correspondente ao novo cargo, bem como à vantagem do tempo
de serviço, para todos os efeitos legais e, ainda, ao retorno à
função anterior com as vantagens outorgadas à função que
exercia.
Art. 3º É vedado o exercício da profissão de Propagandista
e Vendedor de Produtos Farmacêuticos ao menor de 18 (dezoito) anos.
Art. 4º As infrações à presente Lei, para as quais não esteja
prevista penalidade específica, serão punidas de acordo com
os critérios fixados, para casos semelhantes, na Consolidação das Leis do Trabalho.
A carreira do representante é composta por níveis de experiência com
matriz de competências adequadas às suas habilidades. Tais profissionais são
contratados como representante júnior e, conforme seu desenvolvimento, en-
123
formance (resultados mensurados, aspectos comportamentais e de liderança
na equipe), são promovidos a pleno, sênior e, na sequência, executivo. Ao
longo do desenvolvimento de carreira, são remunerados de acordo com cada
posição que ocupam, sendo elegíveis a determinados investimentos suportados, em parte, pela empresa, tais como inglês e pós-graduação, além de
programas internos de desenvolvimento, permanecendo, porém, os mesmos
indicadores de performance, com maior exigência para os aspectos comportamentais. Há variações nas denominações dos cargos entre as empresas, e
a regra quanto ao reconhecimento via mérito, remunerações e benefícios são
bastante próximos no mercado.
Há um movimento nesse segmento para a criação de equipes de vendas especializadas visando responder à necessidade da especificidade em
algumas patologias, segmentos de clientes (como o governo) ou tecnologias
de produção de fármacos (como os desenvolvidos por biotecnologia e imunobiológicos). Estas equipes de profissionais, denominadas consultores, assessores técnicos ou coordenadores de vendas, assumem uma posição de
destaque na força de vendas e para tanto remunerados, com matriz de competências funcionais específicas, mas permanecendo o mesmo conceito da
atividade frente à valorização da construção das relações humanas com os
clientes. Essas posições antecedem a função gerencial em vendas e permitem
o amadurecimento do profissional relativamente às construções das relações
internas e externas à empresa.
Representantes de vendas: as
oportunidades de carreira
Hall (2002) define carreira como “a sequência individualmente percebida de atitudes e comportamentos associada com experiências relacionadas ao
trabalho e atividades durante a vida de uma pessoa”. Esse autor pontua conotações distintas para carreira, identificadas nos aspectos comportamentais e
também na terminologia popular, essa última reconhecendo carreira como um
processo progressivo de status, na qual certas ocupações são consideradas
trega de resultados e valor para empresa, medidos pelos indicadores de per-
124
carreiras e outras não, ou de mobilidade vertical de promoções em uma hierarquia organizacional. Essa conotação popular de carreira é facilmente identificada no ambiente de trabalho dos representantes de indústrias farmacêuticas,
pois é desafiador estabelecer uma relação com o cliente que diferencie esse
profissional e que considere a carreira por eles desenvolvida.
Para Hall (2002), não há juízo de valor sobre o tipo de ocupação ou seu
nível nos aspectos comportamentais de carreira, e sim a representação de
sua história ou a série de posições ocupadas. Assim, todas as pessoas com
histórias de trabalho têm carreiras. Inclui-se também a maneira como a pessoa
experimenta a sequência de trabalhos e atividades que representam sua história, composta por experiências que consideram as mudanças de aspirações,
padrões de satisfação, crenças e outras atitudes da pessoa voltadas para o
seu trabalho e para a sua vida. Há, ainda, que se considerar as influências do
ambiente, tais como: pressão familiar, tanto motivadora e inspiradora quanto
impeditiva; pressão da sociedade, que influencia no julgamento da ocupação
que é de prestígio ou sem futuro; e pressão cultural, que é invisível e afeta
através dos vários juízos de valor.
No contexto dos atores de vendas da indústria farmacêutica, a escolha pela profissão é caracteristicamente influenciada pela rede social e pela
família, pois não raro observa-se que ocorre de pai para filho, entre marido e
mulher e entre irmãos. São poucas as pessoas que chegam a essa profissão
sem saber o que significa. A empresa estabelece políticas internas de conflito
de interesse, e o funcionário deve anualmente responder a uma série de questões, comunicando a possível existência de potenciais conflitos e assumindo a
responsabilidade por isso. A empresa, por sua vez, designa aos funcionários
nessas condições, posições hierárquicas e atuação em mercados de saúde
distintos da pessoa de sua relação pessoal, de forma que não beneficiem nem
prejudiquem as relações profissionais, e também para proteger a imagem da
empresa.
Essa atividade profissional apresenta intensa mobilidade entre empresas do mesmo segmento, onde a indicação tem peso relevante no processo
seletivo, sobretudo para as multinacionais. Esse movimento é visto com bons
olhos pelos contratantes, que recebem as pessoas com histórico profissional
construído no mercado e com carteira de clientes e treinamentos técnicos em
125
persistindo o desafio do desenvolvimento das competências organizacionais
alinhadas à cultura da nova empresa. Podemos considerar também que essas
características podem intensificar o desafio para a adoção da mudança, já que
há forte especificidade nas habilidades requeridas e adquiridas na área de
vendas da indústria farmacêutica. Invariavelmente estabelece-se um padrão,
que se não cuidado, intensifica o desafio na diferenciação frente aos clientes.
Percebe-se no mercado o estabelecimento crescente de empresas de
recursos humanos focadas em outplacement especializadas na área farmacêutica, o que pode ser decorrente da movimentação de indústrias estrangeiras que chegam ao País e ampliam o mercado. Esse segmento está mais
diversificado e se modifica tecnicamente em razão dos medicamentos desenvolvidos por biotecnologia, e também pelo crescimento das empresas nacionais em reflexo aos medicamentos genéricos. Além disso, podemos considerar que há maior mobilidade das pessoas no mercado, maior longevidade
profissional e encurtamento das carreiras (DUTRA, 2009), portanto exigência
de competências diferentes para atender a essa demanda por profissionais.
Essas empresas de RH diversificam suas atividades no segmento por meio
da formação de equipes de vendas estruturadas para prestar serviços às indústrias farmacêuticas, sendo algumas delas empresas de representação de
organizações estrangeiras. Tais empresas são frequentemente formadas por
profissionais que atuam na indústria farmacêutica local nas áreas de recursos
humanos, vendas e marketing e estruturam equipes de vendas com profissionais já aposentados na indústria farmacêutica. Podem também transformar-se
em porta de entrada para o segmento no caso de profissionais mais jovens e
inexperientes, tendo com isso alta rotatividade de profissionais que seguem
em busca de estabelecer a sua carreira no segmento. Dessa forma, os profissionais de vendas chegam às multinacionais com seu diploma universitário
e em sua maioria por volta dos 25 anos. Existem assim desafios específicos
para o constante desenvolvimento, reconhecimento e retenção de talentos, e
que precisam ser repensados diante do envelhecimento da população no Brasil, com os seus impactos na sustentabilidade das carreiras e dos negócios da
empresa, à medida que a relação com o mercado é feita pelo profissional de
vendas da empresa.
parte já realizados, o que pode facilitar a agilidade na entrega de resultados,
126
Área de vendas:
porta de entrada no segmento
De forma geral, considera-se no mercado que a área de vendas é a
porta de entrada mais frequente para o desenvolvimento profissional na indústria farmacêutica no Brasil. Mesmo pessoas que iniciam atividades em outras
áreas da empresa e são identificadas como potencial a desenvolver e reter, na
maior parte das vezes passam por uma experiência em vendas, de forma a
entender a perspectiva do cliente para os negócios do segmento e, também,
dentre outros motivos, para fortalecer habilidades de comunicação e negociação, fundamentais para qualquer posição na empresa.
A figura seguinte ilustra os cargos e caminhos para o desenvolvimento
de carreira na empresa:
Figura 3 - Áreas de mobilidade de carreira na indústria farmacêutica
127
ganização das empresas, o olhar para o desenvolvimento de profissionais e o
desafio da retenção pode significar a sobrevivência da empresa. Estar atento
aos interesses dos talentos-chave e permitir um ambiente favorável para o desenvolvimento de projetos pode auxiliar na retenção. Por outro lado, com um
mercado aquecido no Brasil, percebe-se maior desprendimento dos profissionais e oportunidades de escolhas conscientes, que buscam pelo que é melhor
para si e para sua família.
As oportunidades existem e, no cenário de país emergente e com reor-
128
DUTRA, J. S. Gestão de pessoas. Modelo, processos, tendências e perspectivas. 1ª. Ed. São Paulo: Atlas, 2009.
GAGLIARD, J. C. Empregador de propagandistas. Revista UP Pharma. Grupemef, n.112. Julho de 2009, p. 38.
HALL, D. T. Careers in and out organizations. London: Sage, 2002.
MARCONDES, C. A. F. Impacto das competências emocionais na força de
vendas: o caso da indústria farmacêutica. Dissertação (Mestrado em Administração). Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, 2010.
LEI Nº 6.224, DE 14 DE JULHO DE 1975. Propagandista e Vendedor de Produtos Farmacêuticos. Disponível em: <http://www.soleis.adv.br/propagandistaevendedorfarmaceutico.htm>. Acesso em 02 de mai. de 2010.
VELOSO, Elza Fátima Rosa; DUTRA, Joel Souza. Evolução do conceito de
carreira e sua aplicação para a organização e para as pessoas. In: DUTRA, J.
S. (Org.). Gestão de carreiras na empresa contemporânea. São Paulo: Atlas,
2010, capítulo 1.
VISCONDE JUNIOR, O. Investidor mira mercado farmacêutico. O Estado de
S. Paulo, Economia, 10 de maio de 2010. Disponível em: <http://www.estadao.
com.br/estadaodehoje/20100510/not_imp549406,0.php>. Acesso em 22 de
mai. de 2010.
129
José Cechin - Superintendente Executivo do Instituto de Estudos de Saúde
Suplementar e ex-ministro da Previdência Social.
Marcos Novais - Consultor do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar e
mestre em economia pela Universidade Federal de Juiz de Fora
Apresentação
O mercado de saúde enfrenta muitos desafios, a começar pelo equilíbrio entre uma demanda infinita por recursos finitos, prosseguindo pelo surgimento corriqueiro de novas doenças e epidemias, pelo envelhecimento da
população e prolongamento da vida. Tais fatores naturalmente implicam novas
demandas por serviços de saúde, enquanto surgem novas tecnologias que
são desejadas por pacientes e profissionais.
Este trabalho discorre sobre dois desafios que entendemos como sen-
NOVO DESAFIO PARA
O MERCADO DE SAÚDE
SUPLEMENTAR – PLANOS
ACESSÍVEIS PARA ENFRENTAR
O CRESCIMENTO DOS
CUSTOS
130
do os principais. O primeiro deles é o envelhecimento; a população brasileira
envelhece de forma acelerada. Em 2009, a razão de dependência de idosos
era de 10 pessoas com 65 ou mais anos de idade para cada 100 pessoas
em idade ativa (14 a 64 anos); em 2050 essa taxa será de 35 para cada 100
(IBGE, 2009). Como os idosos são consumidores mais intensos de serviços
médicos mais complexos, a sociedade brasileira deverá ter maiores gastos
com saúde e os sistemas de saúde devem estar preparados para ofertar os
serviços demandados.
O segundo desafio é a elevação dos custos, afetada pelo envelhecimento, mas não só por este. O elevado custo da assistência à saúde tornou os
planos mais caros e proibitivos para uma grande parcela da população. Prova
disso é que milhões de brasileiros de baixa renda passaram para faixas de renda mais elevadas e esse movimento não desencadeou aumento proporcional
da cobertura de planos de saúde. Essas pessoas, cuja renda não aumentou
o suficiente para adquirir um plano de saúde, desejam esses serviços, e por
isso crescem no mercado os chamados “cartões de descontos”. Tais cartões
não são planos de saúde, não são regulados pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar e oferecem apenas descontos em alguns procedimentos, normalmente consultas e exames simples. Por não serem planos de saúde, não
protegem os consumidores dos riscos de gastos catastróficos com o tratamento de doenças mais severas. É, portanto, diante desses desafios que este
trabalho propõe novos formatos de planos.
1. Introdução
As demandas por serviços médicos são virtualmente ilimitadas, mas os
recursos defrontam-se com limites estreitos, devendo ainda ser alocados entre
diversos fins. Nos governos, a arrecadação tributária, sempre finita, deve ser
destinada ao financiamento de todas as suas obrigações, entre elas a assistência à saúde. Mas o que tem sido alocado à saúde pelo governo brasileiro
está longe de ser suficiente para custear os serviços demandados; o racionamento é visível e se manifesta nas demoras para agendamento e atendimento.
A limitação de atendimento público, entre outros motivos, tem levado
131
No entanto, o acesso aos planos está ficando mais difícil. Segundo a
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios - PNAD 2008, o número de planos cresceu 14,2% entre 2003 e 2008, enquanto a renda familiar real cresceu
17,5% e o número de empregos formais 31,1% no mesmo período. Esperavase que o crescimento do número de planos estivesse próximo ao da ocupação
e da renda, mas o crescimento da mensalidade média real dos planos, de
23%10, foi bastante superior à variação da renda, justificando o crescimento do
mercado de planos em ritmo inferior ao aumento do emprego e da renda. Em
suma, o acesso aos planos ficou relativamente mais difícil.
Os motores dessa equação são diversos. Em primeiro lugar está o crescimento das despesas médicas; fenômeno observado há décadas no mundo
todo, em razão da incorporação tecnológica, do envelhecimento populacional
e do próprio crescimento das rendas. Em segundo lugar temos os efeitos da
regulação, especialmente a do reajuste das mensalidades. O preço de lançamento dos planos individuais ou familiares não é regulado, mas os reajustes
subsequentes são controlados pelo governo. Em período recente, os reajustes
autorizados estiveram aquém dos aumentos nas despesas médicas per capita
verificadas nas operadoras. Para manter a solvência financeira, as operadoras
investem em gestão e, quando não suficiente, ajustam os preços das novas
vendas, tornando mais difícil a entrada de novos beneficiários.
A regulamentação, que veio com a Lei n° 9.656/98, beneficiou bastante
o mercado de planos de saúde. Entretanto, essa legislação tem se mostrado
rígida o suficiente para restringir a criatividade do setor, impondo limites ao
seu crescimento. Antes da regulamentação, o mercado era caracterizado por
instabilidade e ausência de regras claras, prejudicando tanto as operadoras de
planos de saúde quanto os consumidores. Segundo Lima (2005), cada contrato tinha suas próprias características em relação à cobertura, seleção de
risco, exclusão de usuários, limites para procedimentos ou valor de despesa,
9 A Associação Nacional das Empresas de Previdência Privada encomendou uma pesquisa qualitativa feita
pelo instituto InterScience. O desejo por planos de saúde foi uma das respostas mais citadas.
10 Esse valor foi calculado com base nos dados da ANS de receitas das operadoras e número de
beneficiários. A mensalidade média paga pelos beneficiários do sistema suplementar era de R$ 95 em 2003
e R$ 117 em 2008 (ambos em R$ de 2008), com a variação de 23% entre esses dois anos.
muitas pessoas a procurar cobertura por planos e seguros de saúde privados.
O desejo das pessoas por planos é cada vez mais intenso, como indicam pesquisas de opinião9.
132
rompimento unilateral, carências, faixas etárias e reajuste de preços. Cechin
(2008) ressalta que o consumidor tinha dificuldades para comparar os diversos
produtos ofertados, dado que pequenas diferenças na redação do contrato
implicavam em significativas diferenças no produto contratado.
A regulamentação padronizou os planos de saúde, tornou obrigatória a
assistência para todas as doenças listadas na CID (Classificação Internacional
de Doenças), proibiu a seleção de risco, vedou a imposição de limites quantitativos, entre outros. Todos os planos passaram a ter cobertura completa e
sem restrições. A Lei determinou a oferta obrigatória do Plano Referência (ambulatorial e hospitalar, em padrão enfermaria) e admitiu planos ambulatoriais
ou hospitalares ou ambos, com ou sem obstetrícia, com ou sem odontologia e
segmentação conforme abrangência geográfica de cobertura e tipo de acomodação (apartamento ou enfermaria). A medida limitou a diversidade de planos
e seguros de saúde que o consumidor encontra à venda no mercado. As operadoras buscaram diferenciar seus produtos via diferenças na rede de atendimento; assim, consumidores dispostos a pagar um valor mais elevado pelo
plano podem escolher uma rede de atendimentos com hospitais e profissionais
de padrão mais elevado, e os demais podem optar por uma rede credenciada
de padrão mais modesto.
O que se propõe neste trabalho são alterações nas normas para possibilitar o desenvolvimento de novos produtos e assim proporcionar aos consumidores um leque de escolhas mais amplo. Os novos produtos devem ser
desenhados para que auxiliem a enfrentar a tendência de crescimento dos
gastos, viabilizem o financiamento nas idades avançadas, alinhem incentivos
à adoção de hábitos saudáveis de vida e tenham preços mais acessíveis para
os diferentes estratos sociais. Com esses objetivos em mente, propomos alteração da legislação para acomodar planos com franquia e acumulação, planos
com médico de família ou ainda planos com incentivos para a adoção de hábitos saudáveis de vida. O propósito é fomentar o debate sobre seus alcances
e limitações.
133
Esta seção aborda ideias para novos produtos que poderiam ser acrescidos à cesta de opções disponível para os consumidores. Os novos planos
foram pensados diante dos desafios trazidos pelo envelhecimento e pela elevação dos custos em saúde, visando permitir que um maior número de consumidores possa acessá-los: plano com franquia e acumulação; plano com
médico da família; e plano que incentive hábitos saudáveis de vida.
2.1 Planos com franquia e acumulação
Anualmente o conjunto dos beneficiários de planos e seguros de saúde
realizam centenas de milhões de procedimentos, como consultas, terapias,
exames e internações. A grande maioria desses procedimentos tem pequeno
valor unitário e os procedimentos de alto valor são bem menos frequentes.
Parcela considerável das despesas das operadoras destina-se a custear os
procedimentos frequentes de baixo valor; arcar com tais despesas com recursos do próprio bolso está ao alcance de muitas pessoas, mas arcar com despesas de internações, salas de terapia intensiva ou procedimentos complexos
pode levar a maioria das famílias à ruína financeira. Nos planos com franquia,
os beneficiários pagam do bolso a totalidade das despesas com saúde até
certo limite e, em contrapartida, as mensalidades são menores do que as de
planos sem franquia. Desta forma, o segurado está protegido contra doenças
cujo tratamento pode levar a família à ruína financeira.
O plano com franquia está previsto na legislação brasileira e muitos contratos empresariais já possuem esse desenho de serviço. Nos contratos individuais, os planos com franquia são menos comuns, porém a franquia permitida pela
legislação incide sobre o procedimento, não sobre os gastos totais do beneficiário
no ano. Uma franquia sobre internação, por exemplo, estabelece que gastos até o
valor da franquia em cada internação por determinada patologia sejam efetuados
pelo beneficiário. Já a franquia proposta por este trabalho é anual, ou seja, todos
os gastos, até o valor da franquia em determinado ano, serão feitos pelo beneficiário, cabendo à operadora arcar com toda a despesa que exceder a franquia.
2. Novos produtos para os
consumidores de planos de saúde
134
O plano com franquia incentiva o indivíduo a melhor gerir sua saúde e
suas finanças, pois o uso perdulário de serviços médicos consumiria boa parte
ou a totalidade da franquia e, caso contrário, a avareza na utilização com a
postergação indevida do recurso aos serviços médicos necessários poderia
agravar a doença e levar a maior gasto da franquia no futuro. Assim, o indivíduo assume maior responsabilidade para com sua saúde e tem interesse em
evitar desperdícios nos serviços que consome.
A franquia permite reduzir a mensalidade do plano, pois os beneficiários
passam a pagar com recursos próprios pelos atendimentos até o limite estabelecido pela franquia, e, ao fazê-lo, reduzem as despesas das operadoras,
tanto as de assistência médica quanto as administrativas, pois deixam de gerir
um conjunto de gastos caracterizados por elevado volume de procedimentos
de baixo valor unitário. Essas economias, em um mercado competitivo como o
brasileiro, são repassadas às mensalidades dos planos.
Nos planos com franquia, os serviços médicos são pagos por duas fontes, beneficiário e operadora. O beneficiário custeia os serviços médicos até
o limite da franquia e a operadora, acionada assim que se esgota a franquia,
deve arcar, sem limites, com todas as despesas subsequentes. Por ter mensalidade menor, o plano com franquia é mais atrativo, podendo ser escolhido
simplesmente por essa razão, sem a ponderação que esse valor, caso o beneficiário venha a necessitar da assistência médica, poderá vir a ser despendido
a cada ano. Por isso, o valor da franquia deve ficar indisponível para outros
gastos; uma forma, caso não seja gasto com assistência médica no exercício,
é determinar seu recolhimento anual a um fundo capitalizado.
A franquia depositada todos os anos nesse fundo faz o plano incorporar
a função de capitalização; a franquia não utilizada permanece na conta do beneficiário nos anos seguintes ao do depósito. O saldo pertence ao beneficiário,
que pode sacá-lo ou deixá-lo acumulando, mas quaisquer das opções não o
exime de anualmente depositar na conta capitalizada o valor da franquia. Essa
conta, que chamamos de poupança-saúde, deveria contar com os mesmos
incentivos fiscais dos planos de previdência, exceto que os recursos estariam
isentos de tributação se fossem sacados para custear serviços de assistência
médica ou pagar mensalidades do plano. Aliás, a legislação vigente já prevê a
isenção do imposto de renda para gastos com saúde.
135
dica e acumulados ano após ano durante décadas, poderão produzir um montante expressivo nas idades avançadas, quando o plano custa caro e a renda,
normalmente de aposentadoria, é baixa. É, portanto, um poderoso instrumento
para o financiamento dos planos para a idade avançada.
O fundo deve ser gerido por administradores devidamente autorizados
pelos órgãos competentes, e seus recursos devem ser investidos para gerar
retorno ao beneficiário. Como os recursos acumulados no fundo são de propriedade de cada beneficiário, sua existência não muda a exigência de capital
mínimo e constituição das provisões técnicas, reservas e garantias que devem
ser feitas pelas operadoras, de forma a assegurar a solvência financeira da
empresa e a estabilidade do plano do contratante.
Os recursos acumulados nos fundos constituem poupanças institucionais de longo prazo, disponíveis para financiar investimentos de longa maturação, uma contribuição importante que esse tipo de plano poderia dar ao
crescimento da poupança nacional e ao investimento.
O plano com franquia e componente de acumulação estimula o uso
eficiente dos recursos da medicina, contribuindo para a redução dos desperdícios e dos custos. Os recursos acumulados auxiliam o pagamento das mensalidades nas idades avançadas, período em que o risco é maior, as mensalidades mais elevadas e a renda menor.
Portanto, o plano com franquia e acumulação:
• Permite redução do uso desnecessário de recursos médicos, pois os
indivíduos passam a procurar serviços com mais consciência, evitando desperdícios (BUNTIN et al., 2006).
• Torna os beneficiários mais exigentes quanto aos procedimentos a
serem realizados, pois custeiam parte das despesas. Entende-se que os beneficiários pesquisarão preços, participarão mais das decisões de seus médicos
e ficarão atentos a fraudes e excessos da indústria (BUNTIN et al., 2006 e
WILENSKY, 2006).
• Poupa a fração não utilizada da franquia em uma conta financeira e o
montante pode ser usado para pagar mensalidades dos planos no desemprego ou na idade avançada.
Os valores da franquia não utilizados com serviços de assistência mé-
136
• Reduz o gasto com administração das operadoras, que deixam de
administrar uma grande quantidade de procedimentos de baixo valor unitário
(por exemplo, consultas e exames simples). O menor gasto das operadoras e
a economia de despesas administrativas seriam repassados às mensalidades
dos beneficiários.
Nos planos com franquia, alguns usuários podem preferir adiar a utilização de serviços médicos necessários com o intuito de poupar e acumular o
valor da franquia. Em muitos casos, o resultado será a melhor utilização dos
recursos médicos, mas em alguns tal atitude pode resultar na piora do seu
quadro de saúde, uma situação não desejável, mas a obrigação de empenhar
a franquia minimiza seus efeitos. A questão é controversa, pois resultados em
Buntin et al. (2006) indicam que o fenômeno não ocorre e o efeito pode ser
até oposto, pois indivíduos que adquirem planos com franquia, pagando parte
do tratamento, tendem a ser mais responsáveis e cuidadosos com sua saúde.
Os planos com franquia existem nos EUA e são chamados de HDHP
(High Deductible Health Plan). Os HDHP são planos comuns com franquia. O
HSA (Health Saving Accounts) é o plano de franquia com acumulação. Nesse
plano, a franquia não utilizada é depositada em uma conta financeira, a fração
não gasta permanecendo aplicada na conta vinculada. Quanto menor o gasto
(até a franquia), mais rapidamente crescerá o saldo da conta. O número de
americanos que possuem planos HSA tem crescido nos EUA, de um milhão de
beneficiários em 2005, para mais de 10 milhões em 201011.
Os planos de saúde com franquia e componente de acumulação do tipo
HSA têm obtido bons resultados. Ehrbeck e Packard (2005), utilizando uma
amostra de beneficiários americanos, mostraram que o reajuste da mensalidade foi de 16% nos planos tradicionais e de 2% nos planos HSA. Buntin et al.
(2006) compararam os planos tradicionais e planos com franquia e concluíram
que a taxa de utilização de internações, consultas e salas de emergência é
crescente no plano tradicional e decrescente no HSA.
No Brasil, a legislação dificulta a criatividade do mercado no atendimento das demandas dos consumidores. O art. 2° inciso VII da Resolução CONSU
nº 8, por exemplo, veda o estabelecimento de coparticipação ou franquia que
caracterize pagamento integral de qualquer procedimento por parte do usuário. É pré-requisito também a regulamentação da opção pela acumulação da
franquia em uma conta do tipo capitalização.
11 Números disponíveis no HSA Census 2010.
137
A rápida incorporação de novos conhecimentos científicos e tecnológicos no diagnóstico, tratamento e prevenção de doenças tem resultado no
aumento vertiginoso de custos em saúde. Além disso, a ênfase dada às especialidades e sub-especialidades médicas resulta no crescente distanciamento
entre médicos e pacientes e, às vezes, no uso abusivo de exames diagnósticos e na intervenção excessiva. A relação médico-paciente vem se tornando
cada vez mais superficial e intermediada por número crescente de diferentes
exames para diagnósticos. Os pacientes, não contando com um profissional
de sua confiança e conhecedor em detalhes de seu histórico de saúde e suas
necessidades, sentem-se inseguros e desorientados quando necessitam recorrer a um médico. É nesse contexto que os médicos de família podem representar uma importante contribuição para os sistemas de saúde.
O médico de família tem um vínculo de longo prazo com seus pacientes
e deve ser o primeiro a ser consultado em caso de doença. Esses profissionais
precisam ter habilidade de comunicação e vasta experiência na prática médica, qualidades essas que aumentam a capacidade de resolução dos casos.
Também é desejável que os pacientes tenham acesso relativamente facilitado
e rápido aos seus médicos de família, além da cobertura ser promovida pelo
plano de saúde (MARTIN, 2004).
Com o médico de família o atendimento é centrado no paciente, reduzindo os custos da assistência médica com o uso mais eficiente dos recursos
da medicina. Com custos menores, permitem-se mensalidades dos planos
também menores. Espera-se a redução de custos e uso racional medida que:
• O médico de família conhece o histórico e acompanha o paciente no
tempo, tais informações contribuindo para um diagnóstico mais rápido e preciso (MARTIN, 2004 e MILLER et al., 2001).
• A relação médico-paciente é intensificada, permitindo incorporar mais
eficazmente a prevenção de doenças e a promoção de saúde.
• A eficiência dos atendimentos aumenta, pois se reduz a quantidade de
diagnósticos e intervenções desnecessárias.
2.2 Planos com médico de família
138
Esse profissional, com amplo conhecimento do estado de saúde de
seus pacientes, os encaminha para especialistas, centros especializados e
hospitais, atitude que contribui para o uso racional dos recursos de saúde.
Stewart et al. (2000) evidenciaram a redução de custos devida à implantação do médico de família ao analisar dados dos sistemas de saúde da
Inglaterra e Canadá. Os autores demonstram, em pacientes com médicos de
família, que o número de exames, diagnósticos e intervenções cai pela metade, sem redução da qualidade do atendimento ou dos resultados. As sinergias
do estreito relacionamento entre médico e paciente capacitam os planos com
médico de família a reduzir custos em saúde.
A assistência pautada no médico de família tem sido amplamente utilizada em sistemas públicos de saúde, a exemplo dos sistemas canadense e
inglês. O próprio sistema público brasileiro integrou esses profissionais em seu
Programa de Saúde da Família (PSF). Todavia, há diferenças entre os usuários do sistema público e privado. Os beneficiários de planos buscam acesso
facilitado, conforto e agilidade, características que devem estar presentes nos
planos com médico de família, os quais, portanto, devem ser repensados para
atender a população beneficiária de planos de saúde.
2.3 Planos que incentivam hábitos saudáveis de vida
Algumas doenças poderiam ser evitadas com mudanças nos hábitos
de vida. Os números da OMS12 (Organização Mundial da Saúde) mostram
que 1,3 milhão de pessoas morreram de câncer de pulmão em 2004, causado por tabagismo em 71% dos casos. A mesma instituição divulgou que 7,5
milhões morreram em função da taxa elevada de glicose no sangue, 3,2 milhões devido à falta de atividade física e 2,8 milhões por conta do excesso de
peso e obesidade. Todas essas doenças têm fatores de risco relacionados ao
comportamento pessoal ou hábito de vida, portanto, é imperativo estabelecer
meios e incentivos que encorajem as pessoas a adotar hábitos saudáveis.
Ao menos 1,3 bilhão de adultos e 42 milhões de crianças têm excesso de peso ou estão obesos. As consequências da obesidade são o aumento
da prevalência de doenças como diabetes, doenças do coração, osteoartrite e
12 GLOBAL HEALTH RISKS: Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Disponível
em: <www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/global_health_risks/en/index.html>.
139
sequências econômicas são tão danosas quanto as físicas. A OMS estima que,
em países desenvolvidos, a obesidade represente de 2% a 7% de todo o gasto
com saúde, somados a outros efeitos como a elevação da taxa de absenteísmo
e a redução da produtividade do trabalhador. O excesso de peso e a obesidade
têm origem em diversas causas, desde biológicas até comportamentais relacionadas às escolhas individuais (dietas e inatividade física). Portanto, os programas de saúde devem alinhar terapias com aconselhamentos e, especialmente,
a adoção de incentivos financeiros para que os indivíduos incorporem esses
novos hábitos saudáveis de vida em seus cotidianos (ALGAZY et al., 2010).
A diminuição do tabagismo reduz o número de casos de doenças do
pulmão, do coração e doenças crônicas respiratórias. A doença isquêmica de
coração, por exemplo, está relacionada ao diabete tipo 2, à taxa de colesterol
e à pressão sanguínea. A falta de atividade física é também um fator de risco
para a piora dos níveis de colesterol e da pressão sanguínea, assim como a
ingestão de gordura (Figura 1). Dessa forma, o excesso de peso, a ingestão
de álcool e o tabagismo são fatores de risco que aumentam as chances de
desenvolvimento de doença isquêmica do coração.
O País passa pela transição epidemiológica, período no qual as doenças que afetam a população transitam de infecto-contagiosas para crônicas
não transmissíveis (COSTA, 2004). As primeiras são objeto de políticas públicas, particularmente do saneamento básico, e as doenças crônicas têm estreito relacionamento com hábitos de vida e um tratamento contínuo de custo
bastante elevado.
alguns tipos de câncer (esôfago, colorretal, mama, endometrial e rim). As con-
140
Figura 1 - Cadeia de causalidade para a doença isquêmica do coração
Fonte: OMS.
Os custos de tratamento das doenças oriundas de hábitos inadequados
de vida oneram todos os participantes dos sistemas de saúde. Se o doente é
atendido pelo sistema público, os custos recaem sobre toda a sociedade; se
for beneficiário de plano de saúde, os custos serão repartidos entre todos os
participantes do mútuo. Nos planos, os beneficiários são divididos conforme a
faixa etária, praticando-se o mutualismo dentro de cada faixa. A mensalidade
dos usuários é definida de acordo com os custos médios do atendimento aos
indivíduos reunidos naquele mútuo. Portanto, indivíduos que optam por hábitos ruins sofrem as consequências físicas em seu próprio corpo, mas oneram
financeiramente todos os participantes do mútuo. Por isso, é relevante estabelecer mecanismos que os encorajem a ter hábitos saudáveis.
Uma proposta é ter planos de saúde que diferenciem a mensalidade
conforme tais hábitos, nos quais os beneficiários que se abstenham do uso do
fumo, do álcool em excesso e de outras drogas, apresentem comportamentos
saudáveis com a prática regular de exercícios, pratiquem a alimentação funcional ou adiram aos programas de saúde de sua operadora, poderiam gozar
de benefícios em sua mensalidade.
Entendemos que com incentivos adequados será possível mudar hábitos de forma mais rápida e assim conter o ritmo da escalada dos gastos
141
planos seja necessário um amadurecimento do setor e da sociedade.
3. Conclusões
As tendências de elevação dos gastos com saúde, com a incorporação
de tecnologia e o envelhecimento populacional, e os efeitos não desejados da
regulação estão encarecendo as mensalidades dos planos. As dificuldades orçamentárias dos governos, com a deterioração dos serviços públicos de assistência à saúde, estimulam o desejo de possuir um plano privado de saúde. Os
preços, aumentando mais rapidamente do que as rendas, estão inviabilizando
o acesso dessas pessoas aos planos. São situações que podem ser melhoradas, razão pela qual expusemos neste texto ideias de planos que poderiam
auxiliar no enfrentamento dessas questões.
O mercado de saúde suplementar tem uma regulação rígida, inibindo a
oferta mais diversificada de produtos, encarecendo seus preços e excluindo do
mercado parte da população. As preferências dos consumidores alteram-se com
o tempo, enquanto os produtos disponíveis não passaram por importantes reformulações. A regulação, que foi necessária para prover estabilidade e transparência ao mercado, não evoluiu para enfrentar o novo cenário sócio-econômico
e os desafios que envolvem a escalada de custos da saúde. O envelhecimento
da população está deixando de ser uma previsão para se tornar um fato, provocando elevação dos custos da saúde a taxas superiores à elevação da renda e
emprego, excluindo milhões de indivíduos do acesso aos planos de saúde.
Urge rever a legislação para permitir a introdução de novos produtos,
que levem em conta as tendências recentes dos custos e do envelhecimento,
adequados às preferências e capacidades financeiras das pessoas. Os planos
com franquia e acumulação, com médico de família e com incentivos para
hábitos saudáveis de vida auxiliam no enfrentamento das tendências mencionadas e colocariam à disposição dos consumidores mais produtos para o
exercício de suas escolhas.
em saúde. No entanto, a implantação desse tipo de plano requer um sistema
avançado de acompanhamento da continuidade da aderência e cumprimento
de práticas saudáveis. Essa verificação ou supervisão tem custos administrativos que podem ser bastante altos. É provável que para o lançamento desses
142
Referências Bibliográficas
ALGAZY, J. et al. Why governments must lead the fight against obesity. Mckinsey Quartely, 2010. Disponível em: <http://www.mckinseyquarterly.com/Health_Care/Strategy_Analysis/Why_governments_must_lead_the_fight_against_
obesity_2687>. Acesso em 2010.
AHIP Center for Policy and Research. HSA Census, 2010. Disponível em:
<http://www.hsaalliance.org/pdf/HSA2010_Final.pdf>. Acesso em 2010.
BUNTIN, M. B. et al. Consumer-directed health care: early evidence about
effects on cost and quality. Consumer-Directed Care, 2006.
Disponível
em:
<www.content.healthaffairs.org/cgi/content/abstract/25/6/
w516>. Acesso em 2010.
CECHIN, J. A História e os Desafios da Saúde Suplementar: 10 anos de Regulação. São Paulo: Saraiva: Letras e Lucros, 2008.
COSTA, M. F. L. Estilos de vida e uso de serviços preventivos de saúde entre
adultos filiados ou não a plano privado de saúde (Inquérito de saúde de Belo
Horizonte). Revista Ciência & Saúde Coletiva, v. 9, n. 4, pp. 857-864, 2004.
EHRBECK, B. T.; PACKARD, K. O. Will consumer-driven health care take off?
Expert Voices, n. 8, maio/2005. Disponível em: <www.nihcm.org/pdf/ExpertV8.
pdf>. Acesso em 2010.
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Suplemento de Saúde da
PNAD 2008. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/panorama_saude_brasil_2003_2008/default.shtm>. Acesso em 2010.
LIMA, C. R. M. Informação e regulação da assistência suplementar à saúde.
Rio de Janeiro: E-Papers Serviços Editoriais, 2005. 1ª edição.
MARTIN, J. C. The future of family medicine: a collaborative project of the family medicine community. Annals of Family Medicine, v. 2, 2004.
MILLER, W. L. et al. Practice jazz: understanding variation in family practices
using complexity science. The Journal Of Family Practice, v. 50, n. 10, 2001.
STEWART, M. et al. The impact of patient-centered care on outcomes. The
Journal Of Family Practice, v. 49, n. 9, 2000.
WILENSKY, G. R. Consumer-driven health plans: early evidences and potential impact on hospitals. consumerism. 2006. Disponível em: <www.content.
healthaffairs.org/cgi/content/abstract/25/1/174>. Acesso em 2010.
143
Sandro Leal Alves - Economista, gerente-técnico da Federação Nacional de
Saúde Suplementar (Fenasaúde).
* Este artigo é de responsabilidade do autor e não expressa a opinião institucional.
1. Introdução
Mais do que um mero bordão ou um termo politicamente correto, a eficiência entrou definitivamente na ordem do dia do setor de saúde suplementar,
mais precisamente na fórmula em estudo na ANS para reforma da atual metodologia que reajusta anualmente os planos e seguros individuais contratados
após a vigência da Lei 9.656 de 1998. Trata-se de uma boa oportunidade para
corrigir equívocos na atual metodologia, que reajusta planos individuais baseada na média da variação de preços dos planos coletivos, além de estimular uma melhor alocação dos recursos no setor. Este artigo busca apresentar
de forma didática a metodologia em estudo, suas limitações e oportunidades,
para que o leitor, ainda que distante das discussões técnicas, possa ter instrumentos para avaliação.
SAÚDE SUPLEMENTAR EM
BUSCA DA EFICIÊNCIA
144
2. O Modelo Price-cap
A regulação de preços pelo price-cap, ou preço-teto, fixa o preço do
produto ou serviço e determina uma fórmula para reajustes periódicos, na qual
incorpora a inflação e um termo exprimindo metas plurianuais de ganho de
produtividade fixadas pelo regulador (o fator X). Eventualmente tem-se um
termo para incorporar choques específicos à indústria, não levados em conta
pelo índice de inflação, como câmbio, custo de capital, etc. Em suma, o pricecap adota a seguinte forma geral:
Reajuste = IP - X
Onde IP é um índice de inflação geral e X é o fator de produtividade.
A proposta em estudo na ANS é de se utilizar um modelo do tipo “Value-Cap”
R = Is – X + Y, onde
R =índice de reajuste dos planos
Is = Índice setorial de variação de custos (preços e quantidades)
X = fator de produtividade/eficiência
Y = fatores exógenos (novo rol, epidemias, pandemias, etc.)
Importante ressaltar que o modelo price-cap preconiza o ajustamento
da base de remuneração do capital investido a cada revisão tarifária que ocorre ao final do ciclo regulatório, geralmente de quatro em quatro anos. Esse é
um conceito similar ao da revisão técnica, a qual, embora prevista na legislação do setor de saúde suplementar, não está sendo utilizada pela ANS.
3. O Fator X: como medir eficiência em
operadoras de saúde?
A busca por métricas para mensuração de eficiência é uma tendência
inexorável do nosso setor. Algumas observações quanto à mensuração da eficiência de planos de saúde merecem ser consideradas, tendo em vista tratarse de um setor bastante peculiar no que tange à definição de seu produto.
Abordaremos brevemente algumas dessas questões.
145
Inicialmente, observamos que não há unanimidade teórica nem empírica quanto à fórmula de cálculo do fator X. Na realidade, depende do tipo de
serviço que está sendo oferecido e regulado. Uma revisão da literatura revela
que existem basicamente duas formas de cálculo:
a) uma retrospectiva, baseada no cômputo da produtividade total dos
fatores de produção (PTF) e/ou de índices de eficiência técnica (IET) e;
b) uma prospectiva, baseada no cálculo do fluxo de caixa descontado
(FCD).
No Brasil, a Agência Nacional de Telecomunicações utiliza o método da
PTF para mensurar o fator X. Já a Agência Nacional de Energia Elétrica utiliza
o método de fluxo de caixa descontado, enquanto a Anvisa, por sua vez, utiliza
um modelo alternativo no qual a Secretaria de Direito Econômico (SDE) calcula, por meio de regressão econométrica, a produtividade setorial em função do
câmbio, juros e renda.
Um passo anterior à formulação do indicador propriamente dito consiste na definição ou na intuição do que em economia é comumente denominado de “função de produção” de uma operadora de plano de saúde (OPS).
Algumas perguntas devem ser respondidas antes de se avançar no método
de cálculo da eficiência: qual o produto oferecido por uma operadora? Será o
financiamento dos serviços executados? Será a gestão de risco assistencial?
Ou será a produção de saúde? Serão todos eles? Algum prevalecerá? Até que
ponto as operadoras tem controle sobre as ações dos médicos?
Dada a penetração do setor de operadoras nos segmentos prestadores, a ANS entendeu que responsabilização das operadoras pela gestão da
assistência era parte fundamental da política regulatória, o que não necessariamente significa que as operadoras controlem de forma efetiva os seus
custos assistenciais.
A compreensão exata do que é uma OPS é o passo inicial para que se
possa medir a eficiência produtiva a partir do estabelecimento de uma relação
3.1 Qual o produto de uma operadora de plano de
saúde?
146
clara e quantificável entre os insumos utilizados na produção e os produtos
finais gerados. Evidentemente, outras medidas de eficiência também podem
ser construídas para efeito de incorporação no modelo price-cap. Pode-se,
por exemplo, sob o ponto de vista do prestador, entender que a eficiência da
operadora é efetuar pagamentos rápidos. Para outro prestador, pode ser que
eficiência seja o acolhimento de suas demandas. Cada player desse mercado
tem uma percepção diferente do que é eficiência, incluindo as próprias operadoras e os consumidores.
Seria um equívoco introduzir no modelo de reajuste price-cap conceitos
particulares de eficiência tal como o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar, calculado e divulgado pelo próprio órgão regulador. Isso porque,
qualquer desses indicadores ad hoc estarão sendo utilizados fora de um contexto de minimização de custos e/ou maximização do produto, os quais são
os referenciais relevantes para a eficiência econômica que a literatura sugere.
3.2 Uma vez definido o produto, como
calcular eficiência técnica?
Alguns poucos trabalhos buscaram calcular índices de eficiência econômica em planos de saúde utilizando metodologias de programação matemática
e/ou abordagens econométricas. Embora tais técnicas tenham ampla circulação
no meio acadêmico e sejam comumente utilizadas nos setores de seguros, por
exemplo, existe pouca literatura a respeito disponível em saúde suplementar.
Superada a dificuldade de definição do produto em saúde suplementar, há que se considerar que ele não é um produto homogêneo. Mais do que
isso, o serviço não é um fim em si mesmo e a finalidade última deve ser a de
indenizar o segurado e/ou melhorar o estado de saúde do beneficiário. Outras
perguntas surgem naturalmente: Como medir a contribuição da organização
(valor adicionado) na melhora da saúde? Como estabelecer controles para
qualidade, para o ambiente e para os fatores de riscos dos indivíduos?
Na prática, diversas são as medidas de eficiência utilizadas. Por exemplo, em estudos comparando eficiência do gasto em saúde entre países, geralmente se adota, como medidas de produtos, indicadores como a expectativa
de vida ao nascer, a taxa de mortalidade, taxa de mortalidade infantil, dentre
outros, e utilizam-se como insumos gastos em saúde, em saneamento etc.
147
Nos estudos hospitalares utilizam-se como medidas de produto o número de internações ou de visitas médicas, dentre outros, e como medidas
de insumos o número de médicos, enfermeiros, equipamentos etc. Assim é
possível estabelecer-se a fronteira de eficiência do mercado e, a partir dela, os
índices de eficiência relativa para cada um dos hospitais.
Qualquer medida proposta para plano de saúde deve primeiramente
esclarecer o conceito da função de produção. Evidentemente, tal definição
estimula a controvérsia em torno do que de fato é um plano de saúde e o que
ele deveria ser. Importante ressaltar que uma medida de eficiência técnica é
sempre uma medida de eficiência relativa. Outros pontos importantes também
devem ser contemplados: Uma operadora é eficiente em relação a quem?
Aos seus pares? Seus concorrentes? Como estabelecer tal pareamento? Que
critérios utilizar para agrupar operadoras pelo serviço prestado? Devemos separar as seguradoras e as operadoras que trabalham com rede credenciada
das operadoras verticalizadas? Temos que ter um índice de verticalização para
separar as empresas?
Uma ideia bastante recorrente seria estabelecer mercados segmentados e então implementar os cálculos de forma separada. As seguradoras seriam comparadas entre si para efeito do índice de eficiência. Da mesma forma,
as medicinas de grupo, as odontologias de grupo e assim por diante. Esse
seria um critério, mas outros poderiam ser utilizados, por exemplo a regionalização. As empresas do sudeste seriam comparadas entre si, da mesma forma
as empresas do nordeste e assim por diante.
Sabemos que os custos crescem de forma diferente dependendo de
diversos fatores, entre os quais: a) modalidade da operadora e seu modelo de
negócio; b) região geográfica; c) das características específicas dos produtos,
tais como abrangência, rede, coberturas, níveis de reembolso e etc. Se incorporarmos tais critérios de análise para efeito de reajuste de preços, precisaríamos trabalhar com um modelo multidimensional, com um custo regulatório
muito elevado para o controle de todas as informações, correndo ainda o risco
de ignorar outros fatores relevantes. No limite, transformaríamos um modelo
potencialmente estimulador de eficiências em um processo infindável de desdobramentos burocráticos.
Dessa forma, é possível fazerem-se comparações entre níveis de eficiência
dos países.
148
Tal preocupação tem sua razão de ser. É possível que os reajustes dos planos individuais nos últimos anos tenham prejudicado algumas operadoras e beneficiado outras. As prejudicadas certamente apresentaram uma evolução de custos
superando o reajuste autorizado, o contrário ocorrendo com as beneficiadas.
A incorporação tecnológica, geralmente tida como principal motor da
evolução dos custos, afeta todos os segmentos de prestadores de serviço,
desde hospitais até consultórios, mas de forma desigual. Adicionalmente, há a
percepção de que a incorporação tecnológica ocorre apenas nos hospitais de
ponta, quando na verdade impacta também os demais hospitais, mesmo que
em momento posterior. Isso sugere a existência de uma função de produção
instável, na qual a incorporação tecnológica não é definida pelas operadoras,
nem integralmente pelo regulador. Logo, modelos muito padronizados podem
não captar as distorções interoperadoras, interregiões.
Ficção científica ou metodologia
econômica?
A utilização de técnicas econométricas para cálculo de eficiência ainda
está longe do dia-a-dia do setor de saúde suplementar. Enquanto metodologia acadêmica, somente alguns poucos trabalhos valeram-se de tais técnicas
para avaliar o desempenho do setor, daí a possível reticência quanto à sua
aplicabilidade. Entretanto, têm ampla aplicação no mundo securitário para o
ranqueamento de empresas, não mais se constituindo em novidade.
Segundo Alves (2009ª), “Existem basicamente duas metodologias alternativas para se estimar a fronteira eficiente de determinada indústria, o método
econométrico e o método da pesquisa operacional. A abordagem econométrica
requer a especificação das funções de produção, receita ou lucro assim como o
termo de erro aleatório, demandando maior investimento na especificação das
formas funcionais enquanto a pesquisa operacional é resolvida mediante a programação matemática não paramétrica que desconsidera as formas funcionais,
mas não separa os erros aleatórios da ineficiência, por exemplo. Ambas as técnicas possuem vantagens e desvantagens, mas não está clara na literatura a
dominância de uma sobre a outra. O formato da fronteira eficiente é obtido diretamente dos dados através de uma simples constatação de que a empresa que utiliza menos insumo para produzir a mesma unidade de produto é mais eficiente.”
149
Portanto, a partir da mensuração das relações entre a eficiência de
cada operadora em transformar insumos em produtos, genericamente apresentado na figura a seguir, o que se busca é ranquear essas empresas segundo a distância entre cada uma delas e a fronteira de eficiência.
Modelo de produção da OPS
Ainda segundo o autor, “Aquelas observações com maiores taxas insumo-produto são consideradas eficientes e a fronteira de eficiência é construída
unindo essas observações no espaço insumo-produto mediante segmentos de
reta lineares. Há que se destacar que a fronteira é baseada nas melhores práticas sendo, portanto, uma aproximação do valor verdadeiro, não observado,
e as empresas consideradas ineficientes são “envelopadas” pela fronteira eficiente. Dependendo da hipótese sobre causas das diferenças de desempenho
das unidades produtivas, a fronteira a ser estimada pode ser classificada como
“determinística” ou “estocástica”. O modelo é chamado determinístico quando
as diferenças de desempenho das firmas em relação à fronteira são atribuídas
inteiramente à ineficiência técnica. Além dos possíveis erros de medida característicos de implementação empírica de modelos relacionando insumos a
produto, existem ainda duas outras fontes de variação da produção observada
da firma em relação à fronteira: uma que se situa fora do controle da mesma,
que são os choques exógenos, e outra que depende dela, classificável genericamente como “capacidade gerencial”.
150
No Brasil, raros estudos foram realizados para o caso da saúde suplementar. Os trabalhos de Alves (2009ª) e Alves (2009b), por exemplo, implementaram a técnica de cálculo de eficiência para as operadoras de planos de
saúde segundo diferentes definições para os produtos e insumos, embora o
objetivo não fosse a formulação de um modelo price-cap. Longe de ser ficção
científica, estudos dessa natureza são amplamente utilizados no âmbito acadêmico e regulatório, tanto no Brasil como no exterior.
Conclusão
A discussão sobre eficiência técnica ganha novos contornos com a intenção da ANS em balizar o reajuste dos preços dos planos individuais novos
por um modelo do tipo price-cap, valendo-se de parâmetros de eficiência, o
famoso fator X. Não resta dúvida que o melhor estímulo à eficiência advém
da competição. No entanto, os defensores da regulação argumentam que, na
presença de falhas de mercado, a regulação pode — ressalte-se que este
não é o entendimento do autor — buscar mimetizar o comportamento de um
mercado competitivo introduzindo regras específicas. Um second-best, nesse
sentido, poderia advir caso a eficiência seja introduzida na função objetivo das
operadoras.
Caso o modelo de price-cap venha a ser adotado no futuro próximo
para o reajuste dos preços, é importante que se tenha a correta dimensão do
fator X de eficiência, suas possibilidades conceituais e empíricas, para que
não se banalize o conceito ou, pior, se introduzam indicadores fora do contexto
(ad hoc) prevendo-se atingir um objetivo regulatório qualquer. Se o fator X for
definido de forma equivocada, cabe o alerta, o resultado poderá ser ruim para
a eficiência do setor como um todo, além das próprias operadoras. Daí a ideia
de compartilhar um pouco da discussão, ainda em um tom conceitual, para
atingir tanto o público especializado na mensuração econométrica de medidas
de eficiência, quanto o público especialista na saúde suplementar, na expectativa que dessa interação surja um debate profícuo para a definição do tema.
151
ALVES, Sandro Leal. Regulação, eficiência produtiva e qualidade das operadoras de planos de saúde: uma análise das fronteiras eficientes. In: IV Prêmio
de Monografias em Defesa da Concorrência e Regulação Econômica, SEAE/
MF, 2009(a).
__________ Eficiência das operadoras de planos de saúde. Revista Brasileira
de Risco e Seguro, 4(8): 87-112, out. 2008/mar. 2009(b).
COELLI, Timothy et al. An introduction to efficiency and productivity analysis,
Springer, 2 ed. 2005.
JACOBS, R.; smith, P.; STREET, A. Measuring efficiency in health care –
analytic techniques and health policy. Cambridge Ed. 2006.
SMITH, P. et al. (eds.) Performance measurement for health system improvement: experiences, challenges and prospects. Cambridge Ed. 2009.
152
153
Roberto Cury - Médico, gestor do Instituto de Conhecimento, Ensino e
Pesquisa do Hospital Samaritano de São Paulo.
O sistema de saúde suplementar passou, nas últimas duas décadas,
por fatos importantes que promoveram mudanças, particularmente no setor de
operadoras de planos de saúde.
Um deles ocorreu em 1994 com a implantação do Plano Real, que ao
promover a estabilidade econômica e o controle do processo inflacionário, obrigou as operadoras, habituadas a auferir grandes lucros no mercado financeiro,
pois vendiam planos com carências longas e pagavam sua rede prestadora
de serviços com noventa a cento e vinte dias após o serviço ser prestado, a
preocupar-se com a gestão do negócio “plano de saúde”. Outro fato marcante
foi a aprovação da Lei 9.656 em 1998, regulamentando um setor no qual as
regras eram ditadas pelas próprias operadoras.
Esses dois fatos, pela extrema relevância que representaram para o
segmento de saúde suplementar, seriam mais do que suficientes para mudar
o viés exclusivamente financeiro adotado pelas operadoras no seu modelo de
gestão. Infelizmente, isso nunca ocorreu, e esse fato é sem dúvida nenhuma
a causa mais importante da crescente elevação de custos do sistema. Hoje a
saúde suplementar conta com mais de 43 milhões de beneficiários, aproximadamente 80% dos quais encontram-se vinculados a planos coletivos.
COMO OTIMIZAR E
PROMOVER MELHORES
RESULTADOS PARA O SISTEMA
SUPLEMENTAR DE SAÚDE
154
Saúde sempre foi o benefício mais importante oferecido pelas empresas a seus funcionários e familiares, representando um impacto médio de 10%
no custo de suas folhas de pagamento. Pesquisas realizadas junto ao setor
empresarial mostram que cerca de 50% das empresas têm na elevação dos
custos do plano de saúde sua principal preocupação, buscando como alternativa a troca de operadora e/ou a mudança do plano por outro de menor valor
como solução para o problema. Outro caminho tem sido a participação cada
vez maior do colaborador no financiamento do benefício.
Atualmente é impossível para qualquer empresa não oferecer o plano
de saúde como benefício e, mais recentemente, com a nova legislação previdenciária que criou o Nexo Técnico Epidemiológico (NTEP) e o Fator Acidentário de Prevenção (FAP), essas empresas veem os custos com a saúde de seus
colaboradores agravados de forma muito significativa. Somente o item SATSeguro Acidente de Trabalho, pode significar um agravo superior a 6% sobre a
folha salarial, dependendo da classificação do risco da atividade empresarial.
Tal cenário trás para o setor de recursos humanos um enorme desafio na gestão do benefício saúde nas suas organizações.
A grande maioria das empresas, ao contratar o plano de saúde a ser
disponibilizado aos seus colaboradores, acredita que terá nessa contratação
a gestão da saúde de sua população, simplesmente por achar que está contratando empresa especializada em gestão de saúde. Lamentavelmente, essa
não é a realidade, visto que o produto oferecido pelas operadoras é o mesmo,
independente do ramo de atividade da empresa contratante, seja ela do setor
bancário, têxtil, petrolífero ou automotivo.
Na contratação, a empresa geralmente conta com a assessoria de uma
consultoria especializada e/ou corretora de saúde que a orienta na escolha do
melhor perfil de plano, no modelo de financiamento (coparticipação, franquias,
mensalidade, etc.) e no segmento de atuação da operadora, se medicina de
grupo, cooperativa médica ou seguradora especializada em saúde. Decorrido um ano da contratação, surgem os problemas na renovação do contrato,
envolvendo a solicitação de aumento no valor do prêmio, invariavelmente por
aumento da sinistralidade do plano. Nessa negociação, ou a empresa faz um
aporte financeiro para cobrir o excedente da sinistralidade ou terá o valor do
seu premio agravado.
155
mente à sua forma de financiamento e qualidade da rede credenciada, ou
ainda a simples troca por outra operadora capaz de oferecer um plano que se
enquadre no perfil de necessidade da empresa como forma de compatibilizar
o custo do benefício saúde no seu orçamento.
Tais mudanças são cada vez mais frequentes, pois os custos crescentes afetam a competitividade das empresas contratantes, as quais não veem
alternativa que não a troca de plano ou a troca de operadora.
Face ao modelo de gestão exclusivamente financeiro adotado pelas
operadoras, os custos do sistema tendem a ser controlados por meio do poder
de compra das operadoras dos serviços contratados junto à rede credenciada,
e/ou do modelo de prestação de serviços, como no caso das medicinas de
grupo e cooperativas médicas com seus modelos verticalizados.
Fazendo uma retrospectiva das técnicas de gestão até então implementadas pelas operadoras, desde a criação da auditoria médica, autorização prévia, implantação de centrais de regulação, co-participação nos eventos, gerenciamento de doentes crônicos, home-care, vemos que elas terminam não produzindo os efeitos esperados, simplesmente por atuarem após o usuário ter-se
utilizado do sistema, ou seja, ter feito a consulta, a porta de entrada do sistema.
Sabemos que uma consulta gera, em media, 3,8 exames complementares. Se os exames forem de baixo custo, o beneficiário dirige-se diretamente
ao prestador de serviços para realizar os exames. Até então o processo acontece sem o conhecimento da operadora, a qual somente identificará a utilização ao receber a cobrança do prestador, salvo se o exame solicitado for de
alto custo (tomografia, ressonância magnética, etc.), para o qual o beneficiário
ou o prestador terá que solicitar autorização à operadora. Lembramos que, de
acordo com a Lei 9.656, a operadora não pode negar ao beneficiário o direito
de realização dos exames solicitados.
Mais relevante é o motivo pelo qual se decidiu pela implantação de tais
técnicas gerenciais: redução de custos, ou seja, motivo FINANCEIRO. Como o
modelo de gestão até então adotado segue a lógica exclusivamente financeira,
sem se preocupar com a gestão da SAÚDE, é mais do que compreensível que
na prática tais técnicas não funcionem.
Outro caminho comumente trilhado é o redesenho do plano relativa-
156
E por que é tão difícil para as operadoras mudar o modelo de gestão
financeira para gestão de saúde?
Em primeiro lugar, porque as operadoras conseguem repassar os aumentos de custos para as empresas contratantes, compensando inclusive os
aumentos mais baixos concedidos pela ANS para os planos individuais. O gráfico a seguir mostra a variação das receitas e despesas das operadoras e
deixa muito clara essa condição:
Gráfico 1 - Receita de contraprestações e despesa assistencial das
operadoras médico-hospitalares (Brasil 2003-2010)
Fonte: Pesquisa UNIDAS 2010.
Tal resultado só é possível face ao contrato utilizado pelas operadoras
de saúde junto a seus contratantes, prevendo dois tipos de reajustes em sua
cláusula específica: o reajuste financeiro e o reajuste por sinistralidade.
Esse modelo de contratação protege a operadora, deixando o risco por
conta da empresa contratante. Chama a atenção o fato de empresas habituadas a contratar outros tipos de serviços especializados junto a grandes prestadores, e a exigir cláusulas de desempenho (SLA - Service Level Agreement)
em seus contratos, como forma de garantia do nível de serviço a ser prestado,
157
deveriam adotar o mesmo critério, visto estarem contratando uma operadora
especializada em saúde e, portanto, em tese responsável pela gestão da saúde da população coberta pela apólice.
No caso, a cláusula de sinistralidade, (em geral 75%, valor acima do
qual o contratante é penalizado), deveria ser substituída por uma cláusula de
desempenho, visto estar a empresa contratando uma operadora especializada
em saúde para assumir a responsabilidade de gestão da saúde dos seus beneficiários, com objetivo de manter a sinistralidade abaixo do valor acordado
para o perfil daquela população.
Essa é a única maneira de se promover uma mudança efetiva no modelo de gestão das operadoras especializadas em saúde, pois no atual modelo
de contratação e de gestão o risco será sempre do contratante.
Outro fator apontado como causa de aumento dos custos do sistema é
o modelo de remuneração comumente praticado, privilegiando a doença em
detrimento da saúde, o pagamento por serviços conhecido como “fee for service”, modelo sabidamente inflacionário.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar colocou como uma de suas
prioridades a mudança desse modelo de remuneração; convocou todos os
players para discutir o tema e chegar a um consenso sobre um novo modelo
a ser utilizado. A chamada remuneração por desempenho passou a ser o foco
dessas discussões.
Sem entrar no mérito dos vários modelos de remuneração praticados,
entendemos que a mudança pura e simples de modelo em nada irá alterar as
relações entre operadoras e prestadores de serviços, visto que as operadoras
sempre compraram os serviços negociando apenas o preço, sem se preocupar com a qualidade e o desempenho de seus prestadores. Além do mais,
o setor de saúde como um todo não tem a cultura de trabalhar com dados e
informações, e aqueles poucos que o fazem, não costumam compartilhar seu
conhecimento.
Na verdade o grande desafio para o sistema de saúde suplementar
está na mudança do modelo de gestão utilizado pelas operadoras, pois o atual
não fazerem o mesmo na contratação de planos de saúde. Tais empresas
158
não agrega nenhum valor para as empresas — financiadores do sistema —
nem para a população de beneficiários.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar, por meio da implantação
do Programa de Qualificação das Operadoras tenta, sem sucesso, induzir as
operadoras a adotar o modelo de gestão de saúde. Segundo Porter, o objetivo
certo para a assistência à saúde é aumentar o valor para os pacientes, ou seja,
a qualidade dos resultados para o paciente em relação aos gastos efetuados.
Minimizar custos é simplesmente o objetivo errado e levará a resultados contraproducentes. Na prática esse é o cenário a que temos assistido há décadas.
Para as empresas, é estratégica a integração da gestão do benefício
assistencial (plano de saúde) com a saúde ocupacional e, para tanto, a gestão
das informações passa a ser fundamental. Infelizmente nenhuma operadora
está preparada para oferecer esse serviço de maneira integrada, pois nunca
tiveram a SAÚDE como foco de seu negócio.
A única forma de agregarmos qualidade e valor ao sistema de saúde
está no compromisso, a ser assumido por todos, de participar de sistemas de
coleta de dados e informações, a serem compartilhados pela sociedade como
um todo, gerando dessa maneira uma forma quase compulsória de melhoria
de qualidade e desempenho de todos os agentes do sistema.
Outro desafio está em prover educação e promoção de saúde aos usuários do sistema, pois está comprovado que, se disponibilizarmos o acesso a
informações sobre saúde e autocuidados, além dos aspectos educacionais,
estaremos orientando na utilização correta e responsável do sistema, com a
redução de eventos desnecessários, com impactos positivos nos indicadores
de sistema de saúde e a consequente redução de gastos e melhoria de qualidade de vida dos beneficiários.
Mudanças são urgentes e necessárias e só dependem da vontade das
pessoas.
159
Maria Stella Gregori - Advogada, mestre em direito das relações sociais pela PUC-SP. Professora assistente mestre de direito do consumidor e direitos humanos da PUC-SP. Ex-diretora da Agência
Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
O presente artigo tem por escopo comentar, sucintamente, os aspectos
que merecem ser repensados e inovados do setor de saúde suplementar no
que tange à proteção do consumidor, no sentido de aprimorar o marco regulatório diante dessa nova década que se inicia. Para tanto, revisita-se o tema,
mais de dez anos após a edição da Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, e a
criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Cabe, inicialmente, comentar que nossa Constituição Cidadã, promulgada em 05 de outubro de 1988, tanto no campo da proteção do consumidor
como no da saúde, foi bastante moderna e arrojada, de largo alcance social.
Em relação à proteção ao consumidor, reconhecida como garantia de
ordem constitucional, a Constituição de 1988 elevou-a ao patamar dos direitos
e garantias fundamentais, impondo-a como dever do Estado e estabelecendoa como princípio informador da ordem econômica. Determinou também, a elaboração do Código de Defesa do Consumidor.
No campo da saúde, observa-se o hibridismo que caracteriza o sistema
brasileiro, por ser marcante a interação entre os serviços públicos e a oferta privada na conformação da prestação de serviços de assistência à saúde,
A SAÚDE SUPLEMENTAR
À LUZ DA PROTEÇÃO DO
CONSUMIDOR NO BRASIL
160
dando origem a dois subsistemas. De um lado, está o subsistema público,
que incorpora a rede própria e a conveniada/contratada ao Sistema Único de
Saúde – SUS, por meio das Leis nºs 8.080 e 8.142, de 1990 e, de outro, está
o subsistema privado que agrupa a rede privada de serviços de assistência à
saúde. Este, também, chamado supletivo ou suplementar, engloba a prestação direta dos serviços por profissionais e estabelecimentos de saúde ou pela
intermediação dos serviços, mediante a cobertura dos riscos da assistência à
saúde pelas operadoras de planos de assistência à saúde.
O setor suplementar de saúde, no que tange especificamente à proteção do consumidor, é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, normativo
com raiz constitucional, geral e princípio lógico, que regula todas as relações
jurídicas de consumo. Entretanto, oito anos após a sua vigência é editada a Lei
nº 9.656, de 05 de junho de 1998, alterada pela Medida Provisória nº 2.177-44,
de 24 de agosto de 200113, que dispõe sobre os planos privados de assistência
à saúde, os chamados planos de saúde, incluindo, também, nessa terminologia, os seguros-saúde. Portanto, dá-se a entrada do marco regulatório do
sistema de saúde privado. Antes, a normatização desse setor só existia para o
seguro-saúde14 e, mesmo assim, apenas nos aspectos econômico-financeiros
dessa atividade.
A Lei nº 9.656/98 impõe uma disciplina específica para as relações de
consumo na saúde suplementar, além de estabelecer normas de controle de
ingresso e permanência e saída das operadoras nesse mercado, estabelecer
normas relativas à solvência e liquidez dessas operadoras, a fim de preservar
sua sustentabilidade e transparência.
A assistência à saúde disciplinada pela referida lei, compreende todas
as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção
e reabilitação da saúde. Para tanto, restou garantida a cobertura assistencial
de todos os diagnósticos previstos na Classificação Internacional de Doenças
– CID, a partir de uma relação de procedimentos fixada pela ANS, de acordo
com a segmentação do plano adotada, isto é, ambulatorial, hospitalar, odontológica e suas combinações.
13 Aguarda-se, até hoje, deliberação do Congresso Nacional.
14 Decreto Lei 73/66 e Resoluções do Conselho Nacional de Seguros Privados
161
Nesse diapasão, no âmbito da proteção do consumidor, a nova ordem
instaurada pela Lei 9.656/98 e sua regulamentação trouxe reconhecidos avanços, entre os principais destacam-se: a padronização dos planos oferecidos no
mercado; a transparência dos contratos; a eliminação das antigas exclusões e limitações de cobertura a procedimentos médicos, hospitalares e odontológicos; o
controle governamental dos reajustes de preço dos planos de saúde individuais;
a delimitação dos prazos de carência; a vedação da discriminação de consumidores, o controle do descredenciamento da rede hospitalar; cobertura obrigatória de materiais e medicamentos durante o período de internação; cobertura de
próteses e órteses quando ligadas ao ato cirúrgico; proibição de recontagem de
carência; inscrição do recém-nascido sem o cumprimento de carência em planos com cobertura obstétrica; inscrição do filho adotivo com aproveitamento de
carências; garantia de permanência no plano coletivo após a aposentadoria/demissão imotivada; o compromisso da rede prestadora com a qualidade da assistência; a implementação do instrumento da portabilidade de carências; a criação
do programa de qualificação da saúde suplementar; a definição de prazos máximos para a realização de consultas e procedimentos; as regras institucionais e
econômico-financeiras estabelecidas para as operadoras.
No entanto, ainda verificam-se alguns aspectos pontuais da Lei
9.656/98 e de sua regulamentação que merecem ser repensados, a fim de
compatibilizá-los com os princípios que norteiam os comandos do Código de
Defesa do Consumidor. Tais como: a possibilidade de rescisão do contrato
pela operadora por inadimplência do consumidor, assim como de suspensão
ou rescisão durante a internação do dependente; a ausência de obrigatoriedade de entrega das condições gerais do contrato para os consumidores de planos coletivos15; o controle do redimensionamento da rede assistencial restrito
15 A regulamentação, por meio da RN 195, de 14.07.09 instituiu a obrigatoriedade da entrega aos
As normas ditadas para a saúde suplementar, ao regular um mercado
de consumo delimitado e normatizar a matéria de forma minudenciada, devem
obedecer aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, sendo, portanto hierarquicamente superior à Lei 9.656/98, que regula as especificidades dos planos
de saúde que, por sua vez, é posterior e especial. Isto quer dizer que, os consumidores de planos de saúde têm o direito a ver reconhecidos todos os seus
direitos e princípios assegurados pelo Código de Defesa do Consumidor, tanto
na legislação especial, quanto na esfera da regulamentação administrativa.
162
a entidades hospitalares; a limitação da cobertura de transplantes de córnea,
rim e de medula óssea; a limitação da duração dos tratamentos em regime de
urgência e emergência e os relativos a transtornos psiquiátricos; a alteração
unilateral do contrato por revisão técnica, a limitação de elegibilidade para portabilidade de carências aos planos individuais/familiares16.
Muitos conflitos, ainda alvo de reclamações nos órgãos de defesa do
consumidor e no Poder Judiciário, referem-se a essas incompatibilidades apontadas pelo marco regulatório, em face do Código de Defesa do Consumidor.
Nesse sentido, é inegável a necessidade de diálogo entre a Lei 9.656/98
e o Código de Defesa do Consumidor. Esse debate deve passar tanto pelo
Congresso Nacional, como pela ANS, no intuito de aperfeiçoar o sistema, inclusive convertendo-se em lei a Medida Provisória vigente, para justamente
alcançar a segurança jurídica. É importante, também, frisar a necessidade
da participação da sociedade nas discussões, para que não haja retrocessos
prejudiciais aos interessados, especialmente, ao consumidor, concernentes a
restrições a direitos já garantidos pela lei originária.
Tem-se conhecimento, por meio do site da ANS17, que todos os atores
representativos do setor estão participando de várias discussões de temas
pertinentes à proteção do consumidor, através de Câmaras Técnicas, Consultas Públicas etc., sendo interessante destacar: o aperfeiçoamento das regras
referentes ao aposentado e demitido sem justa causa nos planos coletivos
empresariais e a ampliação da portabilidade de carências; a acreditação de
operadoras; a incorporação tecnológica; os protocolos e diretrizes clínicas pelos prestadores de serviços de saúde.
Portanto, com a ampliação do debate da regulação do mercado de saúde suplementar, espera-se que os pontos positivos sejam reforçados e os negativos, reavaliados.
Além desses aspectos comentados, que necessitam de ajustes ou de implementação, alguns pontos, no que tange à proteção do consumidor, merecem
reflexão, para se inserirem na pauta de discussão desse setor, o quanto antes.
consumidores de planos individuais ou coletivos o Manual de Orientação para a Contratação de Planos de
Saúde – MPS e o Guia de Leitura Contratual – GLC, com informações relativas: prazo de carência; vigência
contratual; critérios de reajuste; segmentação assistencial e abrangência geográfica.
16 Segundo comentários: GREGORI. Maria Stella. Planos de Saúde: a ótica da proteção do consumidor. 2ª
ed. rev., atual. e ampl. – São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2010, p.178 – p.188.
16 www.ans.gov.br
163
O Brasil, mesmo ainda sendo um país muito desigual em questões econômicas e sociais, atualmente, está em rota acelerada de desenvolvimento.
Situa-se entre os países mais importantes do planeta, tem apresentado grande
crescimento econômico, redução dos índices de desemprego e das diferenças
entre classes sociais. Esse aumento da renda do cidadão tem levado ao aumento do consumo de bens e serviços.
Como nos países mais desenvolvidos, o Brasil já atravessou sua transição epidemiológica, isto é, as causas de mortalidade por doenças crônicodegenerativas superam as infecto-contagiosas, o que se reflete no aumento
da expectativa de vida dos cidadãos e, como consequência, o envelhecimento
da população. Tais fatores têm impacto quase que imediato nos custos relacionados à assistência a saúde, os quais, por sua vez, são altos, em especial
em função da vertiginosa incorporação tecnológica, a qual, no caso peculiar do
setor saúde, incrementa, ao invés de reduzir, os custos de produção.
Segundo dados da ANS18, o mercado privado de saúde conta com cerca de 57 milhões de consumidores — ao passo que os 2/3 restantes da população brasileira são atendidos somente pelo SUS — e movimenta recursos em
torno de sessenta bilhões de reais.
Nesse sentido, pontos a serem considerados relacionam-se à responsabilidade social e ao desenvolvimento sustentável dos fornecedores do setor.
No mundo pós-moderno, surge uma preocupação que vai além do Direito, e também transcende à produção dos bens e serviços disponíveis no
mercado de consumo: o comportamento social dos fornecedores, como devem adaptar-se às solicitações dos novos tempos, isto é, como devem agir
em relação aos problemas sociais e ambientais. Em uma palavra: o papel das
18 Fonte: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - Jun/10, publicado em Set/10
Vale lembrar que, a partir do Século XXI, uma nova fase da sociedade
de consumo, começa a surgir, tanto consumidores, como fornecedores mais
conscientes e seletivos em relação aos seus direitos e deveres. O consumidor
está mais exigente em relação aos seus direitos, pouco influenciável, infiel a
marcas, mais responsável em relação ao meio ambiente e ao comportamento
social das empresas, consciente com seus gastos. A adoção de novas tecnologias digitais, como internet e celular, viabilizou o surgimento de um consumidor
digital, multicanal e global.
164
organizações perante sua função social. A responsabilidade social dos fornecedores surge como uma necessidade de oferecer uma resposta à sociedade.
A Responsabilidade Social Empresarial (RSE) aqui é entendida como
a “forma de gestão que se define pela relação ética, transparente e solidária da empresa com todos os públicos com os quais ela se relaciona e pelo
estabelecimento de metas empresariais compatíveis com o desenvolvimento
sustentável da sociedade, preservando recursos ambientais e culturais para
gerações futuras, respeitando a diversidade e promovendo a redução das desigualdades sociais”19.
Uma empresa socialmente responsável é aquela que respeita uma série
de direitos fundamentais para a vida, as relações sociais e o equilíbrio ambiental.
A responsabilidade social é uma postura ética permanente dos fornecedores no mercado de consumo, como também da sociedade, e deve ser a
base de toda a atividade empresarial e de consumo. A ética diz respeito a valores internos do ser humano. Portanto, a responsabilidade social é uma via de
mão dupla, pois é tanto papel do fornecedor como do consumidor fazer valer a
ética, para se alcançar a cidadania plena, a qual, nesse novo mundo, deve ser
planetária. Isso exige que todo cidadão tenha clareza de sua responsabilidade, que deve ser compartilhada e engajada entre todos os atores envolvidos:
fornecedores, consumidores, governo e sociedade civil.
Além do compromisso dos fornecedores com a responsabilidade social,
são importantes também projetos de desenvolvimento sustentável. Significa
dizer que é necessário conciliar o desenvolvimento econômico com as necessidades sociais e a preservação ambiental.
O desenvolvimento sustentável, segundo o Relatório Brundtland20, de
1987, é aquele que “deve atender às necessidades e aspirações do presente
sem comprometer a possibilidade de atendê-las no futuro. Prevê a superação
da pobreza e o respeito aos limites ecológicos aliados ao aumento do crescimento econômico, como condições para se alcançar um padrão de sustentabilidade em nível mundial”.
19 Instituto Ethos de Empresa e Responsabilidade Social. Guia de elaboração do balanço social 2006.
São Paulo: Margraf, 2006, p. 5. Disponível em http://www.uniethos.org.br: _Uniethos/documents/20060821/
guia_balanco_social_2006.pdf>. Acesso em 04.10.2010.
20 Brundtland Relatório, “Our Common Future”, “World Commission on Environmental and Development,
Oxford University Press, 1987.
165
mo, produtos e serviços de baixo impacto ambiental, inovadores e promotores
de inclusão social. Devem, também, atuar como gestores em saúde, pela via
da promoção, prevenção e recuperação da saúde de seus consumidores. No
entanto, os consumidores também devem cumprir o seu papel conscientemente, evitando produtos e serviços desnecessários ou que causem grandes
impactos ambientais e sociais. E devem desenvolver a consciência sanitária
para a prevenção de doenças e promoção da saúde, assumindo o gerenciamento de seu próprio bem-estar, não só pelo estilo de vida com qualidade e
consumo consciente e equilibrado, como também acompanhando informações
sobre resultados dessas ações.
Vale remarcar que a sustentabilidade depende de uma mudança de
percepções e comportamentos, de uma nova cultura, com referências sociais
e ecologicamente viável.
Nesse sentido, a responsabilidade a ser alcançada pelos fornecedores
de serviços de assistência à saúde é proativa, na medida em que a responsabilidade social e o desenvolvimento sustentável devem ser traduzidos em
ações efetivas de inclusão, melhoria da qualidade dos serviços disponibilizados, respeito à cidadania, tudo sempre em harmonia com o meio ambiente.
Outro ponto a ser levado em conta é a importância de se promover
maior interação entre os subsistemas privado e público de saúde, com vistas
a se reduzir a ‘SUS dependência’ dos consumidores de planos de saúde. Nesse sentido é importante que a regulação avance no sentido de ampliar o rol
de procedimentos editados pela ANS, para a cobertura de todas as doenças
previstas no CID da OMS e, também, que as informações sejam transparentes
e cruzadas para permitir um melhor planejamento das políticas públicas para
o setor, e, com isso, garantir a melhoria da qualidade da assistência à saúde.
No que se refere especificamente à regulação dos planos de saúde, a
ANS poderia incentivar o debate para os seguintes temas: i) criar mecanismos
de incentivo ao oferecimento de planos individuais, pois hoje a maioria dos
planos de saúde é coletivo; ii) estimular o mercado à adaptação dos contratos
antigos à Lei nº 9.656/98, hoje ainda em torno de 20%; iii) regular plano de
assistência farmacêutica, como opção ao consumidor, mas de oferecimento
facultativo por parte das operadoras.
Os fornecedores no setor saúde devem colocar, no mercado de consu-
166
Passados mais de dez anos da edição de lei específica para normatizar
os planos de assistência à saúde e da criação da Agência Nacional de Saúde
Suplementar, percebe-se que o mercado de saúde suplementar, no que tange
à proteção do consumidor, está avançando lentamente e que as incompatibilidades apresentadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, até o momento, não foram compatibilizadas aos seus princípios. Para que os desafios propostos sejam alcançados, torna-se imprescindível que esse debate se inicie
imediatamente e seja protagonizado por todos os atores envolvidos, com foco
especial no consumidor, justamente para a consolidação de um setor de saúde
suplementar responsável, transparente, ético e justo, procurando alcançar o
equilíbrio econômico e a efetiva dignidade da pessoa humana, como imperativo de justiça social para a atual e as futuras gerações.
167
BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. http://www.ans.gov.br.
GREGORI, Maria Stella. Planos de Saúde: a ótica do consumidor. São Paulo:
2ª ed. rev., atual. e ampl. – São Paulo: RT, 2010.
MARQUES, Claudia Lima; LOPES, José Reinaldo Lima; PFEIFFER, Roberto
Augusto Castellanos (coord.). Saúde e responsabilidade 2: a nova assistência
privada à saúde. São Paulo: RT, 2008.
WORLD COMISSIONON ON ENVIRONMENT AND DEVELOPMENT. Relatório Bruntland: Our Common Future, Oxford University Press, 1987.
Referências bibliográficas
168
169
Élida Graziane Pinto - Professora doutora de direito administrativo da UFMG
e especialista em políticas públicas e gestão governamental do estado de
Minas Gerais.
1. Introdução
Este breve estudo cuida de apontar, em linhas basilares, uma comparação necessária entre o estágio de progressividade constitucionalmente
conquistada na política pública de educação e a instabilidade de financiamento
na saúde.
A INSTABILIDADE DO
ARRANJO PROTETIVO DO
DIREITO À SAÚDE NA
CONSTITUIÇÃO DE 1988:
LIÇÕES DA POLÍTICA PÚBLICA
DE EDUCAÇÃO E O IMPASSE
QUANTO À REINSTITUIÇÃO
DA CPMF
170
O objetivo central que o orienta, portanto, é o de tentar compreender se
e como as diferenças de formato no arranjo constitucional dos direitos fundamentais à saúde e à educação poderiam ter, direta ou indiretamente, provocado, de um lado, uma espécie de guerra fiscal de despesa na federação e sua
estagnação programática nas ações e serviços públicos em saúde, e produzido, de outro, uma rota de estabilidade relativa de financiamento e progressividade material nas ações de manutenção e desenvolvimento do ensino público.
Busca-se, portanto, problematizar a estrutura e a própria força normativa de cada qual dos arranjos protetivos da saúde e da educação, para observar o grau de cumprimento, pelos três níveis da federação, dos valores
constitucionais mínimos de gasto público nas políticas públicas que lhes correspondem (definidos, respectivamente, nos arts. 198, § 2º e 212).
Para cumprir tal propósito, o estudo foi dividido em cinco capítulos, incluída esta introdução, sendo o segundo capítulo apontador de diretrizes teóricas estruturantes para o tema da efetividade dos direitos fundamentais. Já no
terceiro capítulo cuidou-se detidamente da análise comparativa entre os arranjos constitucionais, para, no quarto capítulo, chegar-se a algumas linhas analíticas que apontam a progressividade da política pública de educação quando
comparada com a estagnação programática da política pública de saúde, o
que, de certo modo, decorre da sua instabilidade de financiamento. Por fim,
no quinto capítulo, espera-se discutir os limites da proposta de reinstituição de
uma contribuição social específica para o financiamento da saúde, nos mesmos moldes da extinta CPMF (Contribuição Provisória sobre a Movimentação
ou Transmissão de Valores e de Créditos e Direitos de Natureza Financeira),
sem revisitar os impasses anteriormente apontados.
A hipótese que se espera confirmar é a de que a saída para o complexo
problema do financiamento do SUS no Brasil no pós-Emenda Constitucional nº
29, de 2000, parece passar muito mais pela fixação de forma mais clara e consistente das regras federativas de distribuição dos custos da política pública de
saúde, do que pela ampliação da carga tributária em favor apenas da União.
171
Duas importantes teses do constitucionalismo contemporâneo abrem
este capítulo: princípios são normas e os direitos fundamentais, por seu turno,
têm força normativa de princípios estruturantes do ordenamento constitucional.
Mas por que é relevante abrir a tematização sobre princípios constitucionais, em um estudo sobre como se deu, no período de 1988 a 2010, a
distribuição dos custos do dever de financiamento dos direitos fundamentais à
saúde e à educação?
Os direitos fundamentais, além de representarem limites jurídicos que
vinculam negativamente a ação do Estado, são verdadeiras “diretivas positivas”, tal como bem assevera Canotilho (1994), razão pela qual indiscutivelmente ganharam a estatura de princípios no paradigma do Estado Democrático de Direito. Segundo essa linha de raciocínio, os princípios constitucionais
operam como fundamento material que conforma a adequação constitucional
de leis, atos administrativos e decisões judiciais.
Os princípios não só significam a fronteira de até onde é possível chegar a ação estatal, como também imprimem sentido a toda essa caminhada.
Vale colher a lição de Canotilho (1994), segundo a qual “a vinculação jurídicoconstitucional dos actos de direção política não é apenas uma vinculação através de limites, mas uma verdadeira vinculação material que exige um fundamento constitucional para esses mesmos actos.”
São, pois, os princípios constitucionais que efetivam — contundentemente — a vinculação material a que se referiu Canotilho. A força normativa da
Constituição advém da sua posição como norma fundamental que apresenta
os princípios básicos da convivência política.
Desse modo é que o clássico problema da razão de ser do Estado e a
distribuição dos poderes, assim como a carta de direitos fundamentais são temas materialmente constitucionais, uma vez que é a Constituição que imprime
sentido às ações do Poder Público, por meio da normatização de seu papel
(no que se inclui a tutela de direitos fundamentais) e dos meios postos à sua
disposição para que cumpra regularmente os seus deveres institucionais.
Contemporaneamente, faz-se necessário não só assegurar a força
2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS PRELIMINARES
172
normativa da Constituição como documento que fixa limites à ação estatal,
mas principalmente como fundamento material que deveria orientar — positivamente — essa mesma ação.
Retomando o foco do objeto deste estudo, tem-se que outro não foi o
propósito das normas que inseriram na Constituição de 1988 patamares mínimos de gasto público nas ações e serviços públicos de saúde – ASPS e nas
ações de manutenção e desenvolvimento do ensino, senão o de orientar a
ação positiva do Estado brasileiro (em qualquer dos três níveis da federação).
Mais do que mera orientação, contudo, os arranjos normativos que estabelecem o grau de aquisição normativa na garantia dos direitos fundamentais à saúde e à educação são, em extensão e profundidade, a própria face
objetiva21 de tais direitos. E, como tal, serão objeto de tratamento pormenorizado ao longo dos diversos tópicos deste capítulo.
Todavia, antes de tal abordagem, é preciso deixar registrado o aviso
de que não basta dizer que direitos fundamentais não podem ser preteridos
(em seu estágio já adquirido). Esse posicionamento já assentado doutrinária e
jurisprudencialmente, por si só, não dá conta da busca por novos e sistêmicos
avanços, uma vez que é no desafio de consistentemente progredir que se dá
o maior impasse no financiamento de tais direitos.
Foi em prol da demanda por um movimento de evolução institucionalizada que alguns dispositivos constitucionais operaram um esforço de distribuição federativa dos custos das ações e serviços públicos em saúde (art. 198) e
da manutenção e desenvolvimento do ensino (art. 212).
Porque não são passíveis de terem “solução” de uma única vez e de
uma vez por todas, as políticas públicas de natureza prestacional (como o são
saúde, educação, assistência social etc.) são tidas como de eficácia constitucional progressiva. Ou seja, elas devem ser empreendidas em um processo de
satisfação/emancipação progressiva dos cidadãos, já que, de início, deve-se
garantir a subsistência em caráter primordial e sucessivamente (o que não significa dizer cronologicamente) vão sendo promovidas, entre outras, políticas
de inclusão cultural, desportiva e laborativa, por exemplo.
21 Trata-se de uma das várias possíveis decorrências do que Ingo Sarlet (2009,p. 148) chama de “dever
geral de efetivação atribuído ao Estado”. Ainda segundo o autor, os direitos fundamentais têm passado
por um processo de valorização que lhes atribui, além da clássica percepção de direitos subjetivos de
defesa, a “condição de normas de direito objetivo”, cujas múltiplas feições apontam para uma “autêntica
mutação dos direitos fundamentais”, garantindo uma “liberdade efetiva para todos, e não apenas daqueles
que garantiram para si sua independência social e o domínio de seu espaço de vida pessoal.” (2009, p. 151).
173
A ideia de vedação de retrocesso social22 inscreve-se como garantia
de que os direitos sociais, econômicos e culturais — uma vez tenham sido
assegurados constitucionalmente — não podem ser simplesmente suprimidos
ou constrangidos pelo legislador (CANOTILHO, 1994).
Nesse sentido, o mínimo de garantia estatal em saúde — contra o qual
não pode haver medidas tendentes ao retrocesso — toma como ponto de partida, no Brasil pós-EC nº 29, de 13 de setembro de 2000, as vinculações orçamentárias estabelecidas no art. 198, não cabendo a qualquer dos entes da
federação atentar contra esse estágio normativo de proteção.
Em igual medida, o mínimo de garantia estatal em educação contemporaneamente toma como ponto de partida o arranjo constitucional desenhado no art. 212 e pelas Emendas Constitucionais nº 14, de 12 de setembro de
1996, nº 53, de 19 de dezembro de 2006, e nº 59, de 11 de novembro de 2009,
de forma a configurar um contínuo processo de aquisição evolutiva.
É nesse cenário que se mobilizam os fundamentos da (1) interpretação
conforme a Constituição, (2) vedação de retrocesso social e (3) inadmissibilidade de restrições a direitos fundamentais que não guardem exata correlação de
adequação, necessidade e proporcionalidade estrito senso (elementos da proporcionalidade lato sensu que apenas são inferíveis diante do caso concreto).
A finalidade contida no dever de progressividade seria, em suma, a de
assegurar a máxima eficácia das normas definidoras de direitos fundamentais.
Ora, falar de direitos fundamentais no Brasil é falar da sua especial tutela no
22 Nas palavras de Canotilho, “o número essencial dos direitos sociais já realizado e efetivado através de
medidas legislativas deve considerar-se constitucionalmente garantido, sendo inconstitucionais quaisquer
medidas que, sem a criação de esquemas alternativos ou compensatórios, se traduzam, na prática, numa
anulação, revogação ou aniquilação pura e simples desse núcleo essencial. A liberdade do legislador tem
como limite o núcleo essencial já realizado”. (1998, p. 449).
Isso ocorre porque a formulação e a execução de políticas públicas são
deveres estatais inseridos na sistemática constitucional de condensação de
direitos fundamentais. Assim, por mais que a tutela desses direitos passe por
uma via complexa de fixação do “mínimo existencial” (garantidor do fundamento da dignidade da pessoa humana) e de respeito à ideia de “reserva do possível” — em meio às restrições orçamentárias e às prioridades governamentais
fixadas intertemporalmente pelo Poder Público —, tais políticas públicas não
podem simplesmente ser preteridas.
174
texto constitucional vigente, mormente se se observar o disposto no art. 5º, §1º
da Carta Magna que assegura “aplicabilidade imediata” a esses direitos. Vale
contextualizar, contudo, que o caráter “imediato” da aplicabilidade dos direitos
fundamentais (não apenas dos direitos sociais) é sempre referido à realidade
social e econômica em que eles se inserem.
A demanda pela maior eficácia possível dos direitos fundamentais —
especialmente daqueles que demandam ação positiva do Estado, dentro das
limitações orçamentárias e da definição parlamentar do que deva ser programa de trabalho dos diversos entes da federação — efetivamente deve ser
realizada segundo uma hermenêutica constitucional que revisite as bases de
fundamentação da Constituição em favor da dignidade da pessoa humana.
Para tanto, impõe-se o esforço de questionar a clássica posição da
Constituição de mera asseguradora de competências estatais e da separação
de poderes para imprimir-lhe o que Clève (2003) chama de dogmática constitucional emancipatória.
O autor em comento (2003, p. 18-19) cobra “radicalidade” na interpretação do Constituinte de 1988, vez que, em favor dos direitos sociais, foi inserido
na Constituição dispositivo que contempla “esses direitos como verdadeiros
direitos fundamentais” e que os introduziu “no título adequado. Não são, pois,
meras normas-programa residentes em outro capítulo constitucional.”
A radicalidade na defesa dos direitos à saúde e à educação impõe uma
interpretação que dê a máxima eficácia aos comandos constitucionais que situam o estágio atual de sua proteção, sendo vedada qualquer tentativa de
retrocesso. É em torno dos arranjos constitucionais que vedam retrocesso e
fomentam uma consistente rota de progressividade na tutela estatal dos aludidos direitos fundamentais que se estrutura o presente estudo, sendo seus
objetivos a delimitação das nuances normativas de cada qual (saúde e educação) e, na sequência, a comparação entre eles. Disso passa a cuidar o
próximo capítulo.
175
Uma tese de constatação aparentemente óbvia, mas absolutamente
crucial para o objeto deste estudo abre o presente capítulo: há uma maior estabilidade de financiamento da política pública de educação do que o estágio
alcançado para a área da saúde.
Diversos fatores econômicos, políticos e sociais poderiam ser arrolados
para justificá-la, mas interessa, neste momento, dado o foco jurídico abordado
no presente capítulo, considerar apenas as dimensões de ordem normativa.
Assim, cumpre, desde logo, apontar que a comparação entre os arranjos constitucionais não se restringe apenas à análise dos arts. 198, § 3º e 212,
razão pela qual a discussão é sobre o sistema de financiamento em toda a sua
matriz de regras e princípios inscritos na Constituição.
Foram eleitas, nesse sentido, as seguintes dimensões:
1 - Eficácia e aplicabilidade da norma constitucional — dimensão que
questiona, embora se reconheça haver controvérsia conceitual23 sobre o tema,
o grau de operacionalidade da norma por si mesma e, por conseguinte, a necessidade de complementação posterior, ou não, para fins de sua aplicação plena;
23 Em suma, três classificações são apresentadas doutrinariamente:
1) normas constitucionais operativas e programáticas, sendo as primeiras dotadas “de eficácia
imediata ou, pelo menos, de eficácia não dependente de condições institucionais ou de fato”, enquanto as
normas programáticas definiriam “objetivos cuja concretização depende de providências situadas fora ou
além do texto constitucional.” (MENDES et al., 2008, p. 28, grifos do autor).
2) normas constitucionais auto-executáveis e não auto-executáveis, de modo que aquelas seriam
“as disposições constitucionais bastantes em si, completas e suficientemente precisas na sua hipótese de
incidência e na sua disposição, aquelas que ministram os meios pelos quais se possa exercer ou proteger
o direito que conferem, ou cumprir o dever e desempenhar o encargo que elas impõem”, enquanto essas
últimas seriam as “disposições constitucionais incompletas ou insuficientes, para cuja execução se faz
indispensável a mediação do legislador, editando normas infraconstitucionais regulamentadoras.” (MENDES
et al., 2008, p. 28, grifos do autor).
3) normas constitucionais de eficácia plena, contida e limitada: as primeiras, como o próprio nome
indica, são aquelas que produziriam a plenitude dos seus efeitos, independentemente de complementação
por norma infraconstitucional, razão pela qual teriam aplicação de maneira direta, imediata e integral. Já
as normas constitucionais de eficácia contida seriam as que produzem a plenitude dos seus efeitos, mas
que podem ter o seu alcance restringido por norma posterior. Também têm aplicabilidade direta, imediata e
integral, mas o seu alcance pode vir a ser reduzido em razão da existência na própria norma de um fator de
contenção do seu sentido. Por fim, as normas de eficácia limitada são incapazes de produzir todos os seus
efeitos por si sós, uma vez que dependem de complementação integradora de norma infraconstitucional (lei
integradora).
3. DIFERENÇAS ENTRE OS ARRANJOS NORMATIVOS
DO DIREITO À EDUCAÇÃO E DO DIREITO À SAÚDE
176
2 - Estabilidade temporal e institucional — dimensão que permite analisar a longevidade temporal do dispositivo em face da sua institucionalização
constitucional (se integra o texto permanente ou transitório da Constituição e
se perpassa mais de um texto constitucional);
3 - Conjuntura da edição da norma constitucional e de suas posteriores
alterações — trata-se de critério que, embora pressuponha fatores sociais,
políticos e econômicos, dá indícios contextuais acerca das opções jurídicolegislativas na edição da norma constitucional (interpretação histórica);
4 - Conteúdo e alcance material da vinculação constitucional de gasto
mínimo — dimensão que pretende testar se houve, no texto da Constituição,
definição material exaustiva do que é gasto mínimo e de quais ações e serviços nele se incluem, ou não;
5 - Distribuição de competências e responsabilidades por cada ente da
federação e entre eles — dimensão interessada em questionar:
5.1 - como o gasto mínimo foi determinado para cada ente federativo,
5.2 - a distribuição de competências e responsabilidades de custeio
entre os três níveis da federação (o que cabe a cada ente e se a regra de vinculação é igual para todos os entes?), e
5.3 - se existe regra clara do papel integrador (ainda que supletivo ou
complementar) da União, entendida por regra clara aqui a perspectiva de fixação objetiva de patamar de gasto federal, sem necessidade de ulterior regulamentação expedida pela própria União;
6 - Progressividade do arranjo constitucional — dimensão que cuida de
observar, diante da leitura dos dispositivos constitucionais relativos a cada qual
dos sistemas de financiamento de direitos fundamentais observados (saúde e
educação), se o arranjo faz projeção de avanços fiscais e materiais para o
futuro, com metas de ação diferidas no tempo.
Os indicadores escolhidos de tal progressividade são:
6.1 - expansão da base quantitativa inicialmente conquistada de financiamento (mitigação da DRU, por exemplo), e
6.2 - inclusão de novos patamares qualitativos de ação governamental
como garantia obrigatória da política pública.
177
Uma vez descrito o rol de dimensões que conduzirá o presente esforço
comparativo entre os arranjos constitucionais de financiamento estatal dos direitos à educação e à saúde, passa-se à sua aplicação.
No que diz respeito à eficácia das normas, o arranjo constitucional da
educação dispõe claramente, no art. 212, o que cada ente deve gastar, sem
condicionar tais percentuais à edição de qualquer norma posterior. Por outro
lado, para fins de operacionalização exaustiva do cumprimento do art. 212, o
art. 60 do ADCT foi alterado pelas Emendas Constitucionais nº 14, de 1996, e
nº 53, de 2006, para definir os percentuais destinados prioritariamente à educação fundamental e à educação básica, respectivamente.
As leis reclamadas pela Constituição no arranjo da política pública de
educação devem cuidar de outros objetivos24, uma vez que o financiamento se
tornou princípio sensível e seu regime jurídico já foi plenamente incorporado
ao texto constitucional.
24 Vide os exemplos do art. 206, incisos V, VI e VIII e parágrafo único:
“Art. 206. O ensino será ministrado com base nos seguintes princípios:
V - valorização dos profissionais da educação escolar, garantidos, na forma da lei, planos de
carreira, com ingresso exclusivamente por concurso público de provas e títulos, aos das redes públicas;
VI - gestão democrática do ensino público, na forma da lei;
[...]
VIII - piso salarial profissional nacional para os profissionais da educação escolar pública, nos
termos de lei federal.
Parágrafo único. A lei disporá sobre as categorias de trabalhadores considerados profissionais da
educação básica e sobre a fixação de prazo para a elaboração ou adequação de seus planos de carreira,
no âmbito da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios.” (grifos nossos)
Além disso, vale o registro do art. 214 que trata do plano nacional da educação, o qual será
definido em lei posterior, até porque o planejamento da educação não poderia ser incorporado ao texto
constitucional, sob pena de enrijecimento da função planificadora e de excessiva constitucionalização da
ação governamental, o que acabaria por amesquinhar o próprio texto constitucional.
“Art. 214. A lei estabelecerá o plano nacional de educação, de duração decenal, com o objetivo
de articular o sistema nacional de educação em regime de colaboração e definir diretrizes, objetivos, metas
e estratégias de implementação para assegurar a manutenção e desenvolvimento do ensino em seus
diversos níveis, etapas e modalidades por meio de ações integradas dos poderes públicos das diferentes
esferas federativas que conduzam a:
I - erradicação do analfabetismo;
II - universalização do atendimento escolar;
III - melhoria da qualidade do ensino;
IV - formação para o trabalho;
V - promoção humanística, científica e tecnológica do País.
VI - estabelecimento de meta de aplicação de recursos públicos em educação como proporção do
produto interno bruto.”
7 - Sanções pelo descumprimento — dimensão que visa apontar a força normativa do arranjo a partir das sanções decorrentes do inadimplemento
parcial ou total do dever de aplicação dos mínimos constitucionais nas políticas públicas de educação e saúde.
178
Diferentemente da força auto-executória, plenamente eficaz e operativa
do sistema constitucional de financiamento mínimo das ações estatais de manutenção e desenvolvimento do ensino, a política pública de saúde claramente
está condicionada e contida pela carência de lei complementar regulamentadora. Revela-se aqui como necessária, uma vez mais, a citação do § 3º do art.
198 da Constituição:
§ 3º Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a
cada cinco anos, estabelecerá:
I - os percentuais de que trata o § 2º;
II - os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à
saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a progressiva redução das disparidades
regionais;
III - as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas federal, estadual, distrital e
municipal;
IV - as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela
União.
Em torno de tal regulamentação gira o efetivo e pleno funcionamento
do sistema de gastos mínimos definidos no art. 198, § 2º, sendo meramente
transitória, parcial e precária a norma definida no art. 77 do ADCT como complemento daquele dispositivo permanente.
Nesse sentido, conclui-se ser o arranjo protetivo do financiamento mínimo das ações e serviços públicos de saúde dotado de normas apenas parcialmente auto-executórias, na medida em que a sua eficácia e aplicabilidade plenas estão condicionadas pela necessidade de lei regulamentadora posterior.
Quanto às segunda e terceira dimensões ora observadas, pode-se dizer que o financiamento da educação é norma já estabilizada não só no texto
permanente da Constituição de 1988, mas que remonta um processo evolutivo
iniciado desde a Constituição Republicana de 1934 e que perpassou as Constituições de 1946 e 1967/1969, até chegar à atual Carta Constitucional vigente.
179
tituinte Originário que, na verdade, mostrou-se não só como legado das Constituições anteriores, mas também como aquisição evolutiva e institucional da
política pública de educação.
As ações governamentais de manutenção e desenvolvimento do ensino têm assegurado patamar mínimo de gasto público para sua consecução
material e formal (vide as figuras dos Fundef e Fundeb) e já apontam, historicamente, para uma rota ainda mais inclusiva.
A respeito da perspectiva de estabilidade temporal e institucional, bem
como dos contextos históricos em que se deu a edição e as alterações do arranjo constitucional de financiamento da política pública de educação, deveras
pertinente foi a análise do Ministro da Educação quando da promulgação da
Emenda Constitucional nº 59, de 2009.
Com a devida escusa ao leitor pela longa citação, faz-se o registro integral do artigo de opinião publicado em jornal de grande circulação nacional,
por ser paradigmática a análise de Haddad (2009), no sentido de que houve
um verdadeiro redesenho progressista do arranjo constitucional da política pública de educação:
Educação e Constituição
UMA BOA maneira de julgar a atuação de um governante
numa área específica é avaliar as mudanças constitucionais
avalizadas por sua base de sustentação, sem a qual é impossível aprovar uma emenda constitucional, com ou sem
o apoio da oposição. O governo Lula aprovou, com o apoio
da oposição, duas emendas constitucionais (nº 53 e nº 59)
que alteraram significativamente oito dispositivos da maior
relevância para a educação.
1) Obrigatoriedade do ensino dos quatro aos 17 anos. Nesse
particular, nossa Constituição está entre as mais avançadas
do mundo. Em editorial, esta Folha defendeu a seguinte tese:
“Falta uma medida ousada, como estender a obrigatoriedade
para todo o ensino básico, até a terceira série do nível médio”. Cinco meses depois, a emenda constitucional promulgada vai além, ao garantir a universalização da pré-escola,
O art. 212 da CR/1988, nesse sentido, é norma dada pelo Poder Cons-
180
sem o que a obrigatoriedade do ensino médio se tornaria
pouco factível.
2) Fim da DRU da educação. A Desvinculação de Receitas
da União retirava do orçamento do MEC, desde 1995, cerca
de R$ 10 bilhões ao ano. Depois da tentativa frustrada de
enterrá-la por ocasião da prorrogação da CPMF, em 2007,
o Congresso finalmente pôs fim à DRU, valendo-se dos últimos três orçamentos de responsabilidade do governo Lula.
3) Investimento público em educação como proporção do
PIB. O atual Plano Nacional de Educação (PNE 2001-2010)
previra a “elevação, na década, por meio de esforço conjunto
da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios,
do percentual de gastos públicos em relação ao PIB, aplicados em educação, para atingir o mínimo de 7%”. O dispositivo foi vetado, em 2001, com o seguinte argumento: “Estabelecer, nos termos propostos, uma vinculação entre despesas
públicas e PIB, a vigorar durante exercícios subsequentes,
contraria o disposto na Lei de Responsabilidade Fiscal”. A
saída para o próximo PNE foi aprovar norma de hierarquia
superior. Com a emenda constitucional nº 59, torna-se obrigatório o “estabelecimento de meta de aplicação de recursos
públicos em educação como proporção do PIB”.
4) Piso salarial nacional do magistério. O Pacto pela Educação, firmado em 1994 no Palácio do Planalto, previa a fixação de um piso salarial para todos os professores do país.
Renegado, o compromisso, enfim, tornou-se realidade. Em
1º de janeiro de 2010, o piso deverá ser totalmente integralizado e observado por todos os Estados e municípios.
5) Fundeb. O Fundo da Educação Básica, que substituiu o
Fundef, multiplicou por dez a complementação da União que
visa equalizar o investimento por aluno no país, além de incluir as matrículas da educação infantil, do ensino médio e da
educação de jovens e adultos, desconsideradas pelo fundo
anterior, restrito ao ensino fundamental regular.
181
Os recursos do salário-educação, mais do que duplicados,
antes destinados apenas ao ensino fundamental, podem,
agora, financiar toda a educação básica, da creche ao ensino médio, e sua repartição passou a ser feita entre Estados e
municípios pela matrícula, diretamente aos entes federados.
7) Ensino fundamental de nove anos. As crianças das camadas pobres iniciam agora o ciclo de alfabetização na mesma
idade que os filhos da classe média, aos seis anos, garantindo-se o direito de aprender a ler e escrever a todos.
8) Extensão dos programas complementares de livro didático, alimentação, transporte e saúde escolar, antes restritos ao ensino fundamental, para toda a educação básica, da
creche ao ensino médio. Pode soar inacreditável, mas, até
2005, os alunos do ensino médio público não faziam jus a
nada disso. Mesmo que fosse possível deixar de lado as reformas infraconstitucionais no nível da educação básica, profissional e superior enfeixadas no Plano de Desenvolvimento
da Educação (PDE), a profundidade dessas mudanças estruturais já justificaria um governo.
No tempo certo, as novas gerações se debruçarão, com o
distanciamento devido, sobre um evento tão cheio de significado histórico quanto a presidência de Lula, suas semelhanças e colossais diferenças, e hão de notar o sentido progressista em que foi reescrito o capítulo consagrado à educação
na nossa lei maior.
A partir de tal artigo e sedimentando a análise das dimensões 2 e 3, podese concluir também, no que se refere à observação da dimensão 6, que houve
significativas conquistas materiais e fiscais para a política pública de educação.
Dito de outro modo, o arranjo constitucional de financiamento público
da educação não só se estabilizou institucional e temporalmente, como isso
permitiu que o setor passasse a incorporar de forma sistemática (por meio das
6) Repartição e abrangência do salário-educação.
182
Emendas Constitucionais nº 14, de 1996, nº 53, de 2006, e nº 59, de 2009) uma
rota consistente de progressividade na consecução da sua política pública.
De outro lado, quando se cruzam essas mesmas dimensões (2, 3 e
6) na análise do arranjo constitucional relativo ao financiamento mínimo das
ações e serviços públicos de saúde, percebe-se, contudo, que há uma situação de instabilidade financeira e relativa estagnação institucional e do seu
estágio evolutivo.
Como já visto, é inovação da Carta de 1988 a estatura institucional da
saúde como direito fundamental de acesso universal e igualitário, a que corresponde um dever estatal de prestação mediante um sistema único financiado pelo Orçamento da Seguridade Social.
Tal inovação rompe com uma larga trajetória25 de conferir direitos sociais quer em uma linha puramente assistencialista, quer em uma relação contratual e contributiva de seguro social (FLEURY, 2003).
Nesse sentido, a estabilidade temporal e institucional do arranjo constitucional do direito à saúde ressente-se, em alguma medida, com a necessidade de sedimentar as profundas reformas instauradas nessa política pública
pelo Constituinte de 1988.
No texto permanente originário da Constituição, nenhuma disposição
havia sido prevista para garantir a materialidade financeira das mudanças26
havidas em relação ao marco anterior, sendo que o financiamento do SUS só
se tornou motivo de norma constitucional específica com a Emenda Constitucional nº 29, de 2000.
25 Segundo Piola et al. (2009, p. 102-103), “antes da criação do SUS, o sistema de saúde brasileiro poderia
ser caracterizado como excludente, segmentado, com forte hegemonia privada na oferta e ênfase nas ações
de recuperação da saúde. O sistema público era altamente centralizado no nível federal e caracterizava-se
por marcadas segmentações institucional e de clientela, visto que o Ministério da Saúde (MS) e o então
Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) tinham funções diferentes e atendiam a públicos
distintos. A assistência médico-hospitalar aos trabalhadores vinculados ao mercado formal de trabalho ficava
a cargo do MPAS e era financiada pelo sistema de Seguridade Social, para o qual contribuíam empregados,
empregadores e o governo federal. Ao MS, às Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e às Secretarias
Municipais de Saúde (SMS) cabiam, basicamente, as ações típicas da saúde pública, tais como: o controle
de doenças transmissíveis e as vigilâncias sanitária e epidemiológica. Parcela reduzida da população,
que dispunha de recursos financeiros, pagava pelo serviço de saúde diretamente ao prestador do setor
privado lucrativo, em consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais particulares A população mais pobre e
não vinculada a algum sistema de asseguramento dependia dos restritos serviços assistenciais (gratuitos)
do MS, dos estados, dos municípios e das entidades filantrópicas; particularmente estas últimas que eram
detentoras, até a década de 1970, de mais da metade dos leitos hospitalares existentes no país, e que
gozavam de imunidade tributária para o cumprimento de sua função”.
26 Notadamente o acesso universal e igualitário e o Sistema Único de Saúde.
183
A política pública de saúde emergiu forte e ampliada do processo constituinte, tendo se desdobrado na Carta de 1988 em diversos dispositivos como
verdadeira conquista dos movimentos sociais, notadamente o movimento sanitarista27.
Quando comparada à política pública de educação, a institucionalidade
normativa do direito à saúde parece ainda menina, quase adolescente. Mas,
quando comparada às suas próprias origens, a política pública de saúde, em seu
arranjo constitucional dado pela CR/1988, revela-se como produto maturado —
embora inconcluso, como bem lembra Fleury (2003) — de um longo e construtivo
processo de transformação social, com fundas raízes democratizantes.
No que toca à dimensão 3, por outro lado, a inserção de dispositivos
constitucionais relativos ao financiamento do direito à saúde não se deu em
contexto histórico favorável28 à sua densificação jurídico-normativa.
27 De acordo com Piola et al. (2009, p. 107, grifo nosso), “O movimento sanitarista propunha a democratização
das relações entre a sociedade e o sistema de saúde, como posição política aglutinadora. Pode-se afirmar,
resumidamente, que o movimento sanitarista defendia quatro pontos doutrinários centrais que foram
decisivos para a formulação dos artigos referentes à saúde na nova constituição: I) concepção de saúde
como direito universal de cidadania; II) a compreensão da determinação da saúde e doença pelas relações
econômicas e sociais prevalentes; III) a responsabilidade do Estado na garantia do direito e a necessidade
de criar um sistema público unificado de saúde e de livre acesso a toda a população, superando a antiga
dicotomia organizacional e de usuários que advinha da existência separada dos serviços de saúde pública
e do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS); e IV) a participação e o
controle direto, isto é, o controle social deste sistema unificado por representantes da população e das
entidades civis da sociedade.”
28 Fleury (2003, p. 102-103), a esse respeito, leciona que “A legislação ordinária promulgada nos anos
90 visa a concretizar o processo de descentralização e cogestão das políticas sociais, em um contexto
altamente desfavorável, com a prioridade governamental orientada para a estabilização da moeda, a
redução do tamanho do estado e do gasto público e o fechamento das contas externas.
Neste contexto observa-se, por um lado, que o governo tende a ver o investimento social como gasto a ser
reduzido e, por outro lado, que a preponderância dos valores da sociedade de consumo – o individualismo
e a competição – diminuem a importância dos valores solidários e das estratégias de cooperação, base dos
pactos societários que deram origem e sustentação às políticas de proteção social.
A hegemonia do pensamento liberal impõe uma nova agenda de reformas, em oposição ao padrão
constitucional brasileiro, propugnando a intervenção mínima do estado em políticas focalizadas em relação
aos grupos mais vulneráveis, com a prestação de serviços sendo atribuída prioritariamente ao setor privado,
lucrativo ou não, buscando aumentar os recursos financeiros com a cobrança aos usuários, com a alocação
de recursos através da demanda e não da oferta, garantindo assim suposta livre escolha dos consumidores
e a competição entre os prestadores de serviços. A política social passa a ser manejada por meio de
projetos, com a perda de sua organicidade.”
Em relação à dimensão 2, portanto, pode-se inferir que a Constituição
de 1988 construiu, para o direito à saúde, um arranjo novo em relação aos
marcos constitucionais anteriores. Obviamente, a institucionalidade em construção no meio social e jurídico não é tão estável quanto a já sedimentada ao
longo de décadas e diferentes textos constitucionais.
184
Não sendo constante do texto originário da Constituição, o arranjo protetivo do financiamento estatal do SUS foi constrangido juridicamente pelo seu
advento em um momento de planos econômicos sucessivos e ajustes fiscais
contracionistas, derivados da perda do fenômeno multiplicador de receitas que
a inflação gerava.
A Emenda Constitucional nº 29, de 2000, foi promulgada no mesmo ano
em que foi editada a Lei de Responsabilidade Fiscal (Lei Complementar nº
101, de 4 de maio de 2000) e um ano após a crise da maxidesvalorização cambial da moeda brasileira em face do dólar. Segundo Mendes (2009, p. 78-79),
A partir da estabilização da inflação, em 1994, o financiamento do desequilíbrio fiscal se fez mediante a expansão da
dívida pública. Porém, no início de 1999, com a dívida líquida
do setor público atingindo 47% e em trajetória de expansão,
e com diversas crises internacionais colocando em cheque o
regime de câmbio fixo que permitia manter estável a inflação;
tornou-se inevitável um ajuste nas contas fiscais do País. [...]
A forma disponível para se obter equilíbrio fiscal em um regime de despesa rígida e crescente foi, por um lado, o já analisado contingenciamento de despesas, com forma de frear
o ritmo de crescimento do gasto. Por outro lado, buscou-se a
expansão da receita fiscal.
Em face da crise econômica premente em 1999 e 2000, soou como circunstancialmente justificável a falta de disposição direta no texto permanente
da Constituição dos patamares mínimos de gasto público em saúde, na forma
do § 2º do art. 198, introduzido pela EC nº 29, de 2000.
Problema é que se revelou mera postergação indefinida a solução de
remeter para a lei complementar a cobertura dos temas controvertidos. Tal
solução, à época da EC nº 29, de 2000, fora proposta e acatada no § 3º do art.
198 da Constituição para processar a tensão entre o financiamento estável da
política pública de saúde e o equilíbrio fiscal.
Passados dez anos da promulgação dessa Emenda e cinco anos depois de esgotada a fórmula transitória do art. 77 do ADCT, o financiamento
185
Com isso, resta reforçada, uma vez mais, a conclusão primariamente
construída há pouco de que a estrutura constitucional de financiamento mínimo da política pública de saúde é menos estável temporal e institucionalmente que a estrutura da política pública de educação. Isso ocorre, entre outras
coisas, porque não foi favorável a circunstância histórica de emergência da
norma peculiar instituidora desse financiamento. Daí decorreu um arranjo mais
programático que operativo e, por isso, mais suscetível à instabilidade da falta
de norma regulamentadora.
Não é sem razão que, para a política pública de saúde, não tenha havido avanços materiais e fiscais, porque a agenda reformista que seria capaz
de demandar novos progressos para o setor está travada, pragmaticamente
interditada com o tema primário da regulamentação da Emenda Constitucional
nº 29, de 2000.
Enquanto não se resolver o impasse criado pela própria Emenda nº 29,
a política pública de saúde verá os avanços conquistados pela política pública
de educação com um justificável ar de paralisia, uma vez que não conseguirá
se mobilizar constitucionalmente para alcançar seus equivalentes normativos
para as ações e serviços públicos de saúde.
Dois exemplos da política pública de educação demonstram claramente a diferença de perspectiva na aquisição de novos patamares aquisitivos em
cada qual das políticas públicas mencionadas, a saber, a mitigação da DRU e
o ensino obrigatório dos 4 aos 17 anos de idade.
Com a progressiva extinção29 da desvinculação de receitas da União
para as ações federais de manutenção e desenvolvimento do ensino, indiscutivelmente o arranjo constitucional protetivo da política pública de educação se
beneficiará com a expansão da sua base quantitativa inicialmente conquistada
de financiamento estatal. O mesmo não se sucede com a saúde, já que não
se discute outro tema no setor além da regulamentação da Emenda nº 29, de
2000, na forma do § 3º do art. 198.
29 Vide o § 3º do art. 76 do ADCT acrescido pela EC nº 59, de 2009.
estatal das ações e serviços públicos de saúde ainda se ressente da técnica
legislativa adotada na circunstância histórico-política da edição da Emenda nº
29, de 2000.
186
Já a extensão da educação básica, de oferta obrigatória pelo Estado,
dos 4 aos 17 anos de idade dá a tônica de uma progressiva rota de universalização da política pública de educação, coerente com a busca de maiores e
mais sofisticados padrões de qualidade.
Na saúde, contudo, a tematização normativa em prol da inclusão de
novos patamares qualitativos de ação governamental (como garantia obrigatória da política pública em si) tem resvalado majoritariamente para discussões
judiciais, ao invés de retroalimentar sistemicamente o seu processo de planejamento político-legislativo.
Embora não seja o foco deste estudo, vale registrar que a “judicialização” da saúde, como tem sido mais comumente chamada, trata-se de fenômeno, em alguma medida, vinculado à instabilidade de financiamento do SUS.
De acordo com Piola et al. (2009), a política pública de saúde tem passado
por questionamentos da sua garantia de atendimento, sendo a judicialização
apenas a sua “face mais nova”30.
A face judicial do problema da garantia de atendimento do SUS suscita
debates entrincheirados em duas linhas de sentido31, a saber: 1) a que a en30 Segundo os citados autores (2009, p. 152), “Se não há dúvidas quanto aos avanços obtidos com a
implantação do SUS, também não se pode negar que este enfrenta dificuldades para garantir a integralidade
do atendimento e o acesso oportuno da população a determinados tipos de atendimentos, particularmente
a consultas especializadas e exames.
[...] a discussão sobre a garantia de atendimento enfocará uma questão que vem ganhando muito destaque
na mídia e nos debates entre os atores da área de saúde e o judiciário: as ações judiciais na área de
saúde. Estas, em parte, têm relação com a persistência dos problemas ainda enfrentados pelo SUS na
busca do cumprimento dos preceitos constitucionais. Em particular, a busca do cumprimento do preceito de
atendimento integral tem feito que muitos usuários do SUS, amparados pelo Art.196 da Constituição, que
prevê a saúde como direito de todos e dever do Estado, venham recorrendo ao Poder Judiciário para que
lhes seja garantido o acesso a determinados medicamentos ou procedimentos.”
31 Piola et al. (2009, p. 153, grifos nossos), a respeito da divergência interpretativa sobre os efeitos da
judicialização da saúde, sedimentam que: “Esse processo tem gerado um intenso debate tanto a respeito
do alcance da integralidade do atendimento quanto a do significado da judicialização, culminando em, pelo
menos, duas visões distintas em relação a esta última questão. Alguns argumentam que a judicialização
é uma forma de garantia de acesso e direito à saúde. No caso dos medicamentos usados no tratamento
do HIV/AIDS, por exemplo, a garantia de acesso ao tratamento antirretroviral iniciou-se pela pressão de
um grupo pequeno, que, por meio da via judicial, requereu o direito ao tratamento integral. Esta pressão
foi importante para que o governo viesse a transformar em lei a garantia de atendimento e implantar uma
política pública de acesso ao tratamento integral aos portadores do vírus. Em tal perspectiva, o sistema
estaria falhando ao não garantir o acesso e direito de atendimento integral à população, e o Judiciário estaria
corrigindo estas falhas assegurando os direitos constitucionais.
Essa é a visão majoritária no Judiciário. Fundamentam sua decisão nos preceitos constitucionais,
recorrendo frequentemente ao Art.196, mas também citam a Lei nº 8.080/1990. Argumentam, com base nas
legislações, em favor do direito do cidadão a receber do Estado todas as ações e os serviços de saúde de
que necessitam, incluindo o acesso a medicamentos.
Outra visão, fortemente defendida pelos gestores públicos, mas que não discute o cerne da questão é a de
que o crescente acesso a medicamentos e outros bens e serviços de saúde pela via judicial gera distorções
na alocação de recursos e gestão da política pública. Isto ocorreria pelo fato do Judiciário desconhecer a
política de saúde e não reconhecer que os recursos são escassos. Além disso, o gestor teria que deixar de
187
Como dito, não se propõe este estudo a dissecar tais questionamentos,
os quais, por si só, merecem uma longa e densa abordagem analítica. A breve
tematização episódica desse conflito teve por finalidade apenas demonstrar
alguns indícios de instabilidade fiscal e material por que tem passado a política
pública de saúde.
Testadas, assim, as dimensões 1, 2, 3 e 632, passa-se, enfim, ao estudo
comparativo das dimensões 4, 5 e 7 anteriormente arroladas.
A dimensão 4, relativa ao conteúdo e alcance material da vinculação
constitucional de gasto mínimo, busca indicar se houve, no texto da Constituição de 1988, definição material exaustiva do que é gasto mínimo e de quais
ações e serviços nele se incluem, ou não.
Em relação à política pública de educação, os patamares de gasto mínimo na manutenção e desenvolvimento do ensino definidos no art. 212 devem
ser lidos à luz do art. 208, ambos da Constituição. É neste último artigo que
se encontram claramente formulados os níveis materiais de garantia do que
significa dever estatal de manutenção e desenvolvimento do ensino público.
Do mesmo modo, revela-se objetiva a descrição constitucional das competências de cada ente no art. 211, que promove a distribuição entre eles dos níveis
materiais do art. 208, na forma dos patamares de gasto mínimo do art. 212.
O arranjo constitucional inscrito no texto permanente da Carta de 1988,
nesse sentido, molda a política pública de educação de forma sistêmica e integrada. Por essa razão, o art. 60 do ADCT não é substitutivo, tampouco remédio paliativo para a falta de densidade do texto permanente. O art. 60 do ADCT
tem natureza complementar ao art. 212 da Constituição, porque ele apenas
dá diretrizes transitórias sobre a prioridade na educação básica para fins de
aplicar um recurso programado na política para satisfazer às necessidades de alguns poucos indivíduos,
em ações não programadas.”
32 Respectivamente: 1. eficácia e aplicabilidade da norma constitucional (grau de operacionalidade da
norma por si mesma e, por conseguinte, a necessidade de complementação posterior, ou não, para fins
de sua aplicação plena); 2. estabilidade temporal e institucional (longevidade temporal do dispositivo em
face da sua institucionalização constitucional); 3. conjuntura da edição da norma constitucional e de suas
posteriores alterações (interpretação histórica); e 6. progressividade do arranjo constitucional (projeção de
avanços fiscais e materiais para o futuro, com metas de ação diferidas no tempo).
tende como meio necessário de controle da inércia dos órgãos administrativos
e legislativos, quando causadora de lesão ou ameaça de lesão a direitos fundamentais e, por outro lado, 2) a que defende tratar-se de perigosa ingerência
que redefine as próprias prioridades alocativas da política pública de saúde.
188
cumprimento das metas de universalização e erradicação do analfabetismo,
inscritas nos incisos I e II do art. 214 da CR/1988.
Diferentemente disso, a política pública de saúde não encontra no texto
permanente da Constituição nem o conteúdo dos percentuais de gasto mínimo, nem tampouco o alcance material da vinculação do que é gasto mínimo
nas ações e serviços públicos em saúde.
Ao invés de indicar diretamente quais patamares e/ou percentuais deveriam ser aplicados como referência de vinculação orçamentária de gasto mínimo, o § 2º do art. 198 da Constituição estabeleceu apenas o dever genérico
de tal gasto mínimo. A bem da verdade, no citado dispositivo, foram apontadas
apenas as bases de cálculo relativas aos estados, DF e municípios sobre as
quais deveriam incidir os programáticos percentuais. Não houve indicação de
qualquer critério objetivo para a União, nem de percentuais vinculantes para
os demais entes. Tudo isso ficou relegado a tratamento posterior em lei complementar, na forma do § 3º do art. 198 da Constituição.
Desse modo, o art. 77 do ADCT passou a ter conteúdo satisfatório e determinante do comando do art. 198, § 2º, pois, enquanto subsistir a falta da lei
complementar mencionada pelo § 3º do citado dispositivo, aplicar-se-á a regra
transitória que, por seu turno, nada esclarece sobre o que se pode considerar
efetivamente gasto em ações e serviços públicos de saúde. É dessa omissão
deliberada (na forma do § 3º do art. 198) que se alimenta a instabilidade fiscal
da política pública de saúde e a guerra fiscal de despesa que, desde então,
tem sido vivenciada no setor entre os três níveis da federação. A propósito, o
próximo capítulo cuidará de tal impasse federativo no custeio estatal da efetivação do direito fundamental à saúde.
Neste momento, é que se impõe a análise da dimensão 5, relativa precisamente à distribuição de competências e responsabilidades por cada ente
da federação e entre eles, tanto no sistema de financiamento estatal da saúde,
quanto da educação.
Como já dito, essa dimensão visa indicar, primeiramente, como o gasto
mínimo foi determinado para cada ente federativo. Em segundo plano, objetiva aferir como se dá a distribuição de competências e responsabilidades de
custeio entre os três níveis da federação (o que cabe a cada ente e se a regra
189
mensão 5 se propõe a indicar se existe regra clara do papel integrador (ainda
que supletivo ou complementar) da União, entendida por regra clara aqui a
perspectiva de fixação objetiva de patamar de gasto federal, sem necessidade
de ulterior regulamentação expedida pela própria União.
No caso da educação, os percentuais estão claramente indicados no
art. 212 do texto permanente da Carta de 1988, sendo 18% para a União e
25% para os demais entes, percentuais esses calculados sobre a receita de
impostos e transferências constitucionais.
A distribuição das competências e responsabilidades de custeio entre
os entes da federação é feita na forma do art. 211 que estabelece em qual
nível de ensino cada ente deve primordialmente atuar, sendo claro o teor do
seu § 1º ao atribuir à União a competência redistributiva e supletiva de toda a
política pública em âmbito nacional.
O art. 60 do ADCT, por outro lado, reforça a tendência de uma objetiva e
integrada distribuição de competências ao definir claramente como cada qual
dos entes integra o financiamento dos Fundos de Manutenção e Desenvolvimento da Educação Básica e de Valorização dos Profissionais da Educação
– Fundeb.
Com a Emenda Constitucional nº 53, de 2006, a União foi exaustiva e
taxativamente implicada, no art. 60 do ADCT, com patamares fixos de complementação dos recursos dos Fundeb’s mantidos em nível estadual, o que
revela um cuidado de não lhe deixar qualquer margem de discricionariedade
para regular posteriormente qual é o montante da sua participação federativo
no custeio de tal sistema. A mudança da redação originária do art. 60 do ADCT
denota, assim, uma consistente rota de correção de desvios na política pública
de educação, o que, infelizmente, não se presencia em nível constitucional na
área da saúde.
Já, pois, voltando o olhar sobre a política pública de saúde, a indicação
dos patamares de gasto mínimo foi feita provisória e transitoriamente no art.
77 do ADCT, de modo a definir os percentuais de 12% para os estados e de
15% para os municípios e o DF, sendo ambos incidentes sobre a receita de
impostos e transferências.
de vinculação é igual para todos os entes?). Em terceiro e último nível, a di-
190
De outro lado, a União se beneficiou de uma regra distinta que lhe obriga apenas a manter o seu patamar de gasto em saúde do ano anterior corrigido pela variação nominal do PIB. Como será visto no próximo capítulo, esse é
o precário fundamento da progressiva redução proporcional do papel da União
no financiamento do SUS no volume total de recursos públicos a ele vertidos.
Vale notar, a esse respeito, que todo e qualquer conteúdo sobre qual
seria o papel integrador da União restou delegado à edição da lei complementar reclamada pelo § 3º do art. 198 da CR/1988. Assim, o comando do inciso II
do aludido § 3º tornou-se mera norma programática. Isso porque a Constituição diz que deve haver “critérios de rateio dos recursos da União vinculados
à saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos
Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a progressiva
redução das disparidades regionais”, mas não lhe dá consecução material,
restringindo o alcance objetivo da própria política pública de saúde e do financiamento do SUS.
O arranjo constitucional do financiamento da política pública de saúde é impreciso na fixação de competências e na distribuição federativa das
responsabilidades, razão pela qual sofre, também por força da dimensão 5,
uma instabilidade fiscal inaudita na política pública de educação. Enquanto
nesse setor, há uma justa33 desconfiança com a regulamentação posterior pela
União, na área da saúde ainda há uma certa ingenuidade normativa em se deixar remeter dispositivos sensíveis para legislação infraconstitucional posterior.
O arranjo constitucional da saúde é, no somatório de todos os fatores acima citados, mais frágil que o da educação, por ser mais programático e menos
operativo, ou seja, não é plenamente auto-executório do ponto de vista jurídico.
Como a União é a entidade competente para legislar as normas regulamentadoras e ela se beneficia da omissão ao dever de editá-las, daí resulta o impasse já
decenal em que se envolveu a Emenda Constitucional nº 29, de 2000. Trata-se,
em última instância, de um impasse não só constrangedor da eficácia do direito
fundamental à saúde, mas também de um sério impasse federativo.
33 Vale lembrar, uma vez mais, a fixação subestimada pela União do valor mínimo de referência de
qualidade nacional por aluno. A subestimativa de tal piso nacional era usada como mecanismo de reduzir,
até a Emenda Constitucional nº 53, de 2006, os valores de complementação aos, então, Fundef’s que a
própria União deveria verter em favor dos estados, DF e municípios.
191
A força normativa do sistema constitucional de financiamento das ações
estatais de manutenção e desenvolvimento do ensino passa não apenas pelas
possibilidades de intervenção federal sobre os estados e intervenção estadual
sobre os municípios, previstas, respectivamente, no art. 34, VII, alínea “e”, e
no art. 35, III, até porque essa espécie de sanção institucional não acoberta a
União. Em duas importantes passagens, a defesa do arranjo constitucional da
política pública de educação prevê a ocorrência de crime de responsabilidade
para o gestor que der causa ao seu descumprimento. É importante esclarecer,
nesse sentido, que o crime de responsabilidade, a despeito do nome, não se
trata de infração penal, mas de ilícito político-administrativo, punível34 com a
perda do mandato eletivo (ou função pública administrativa), além da inelegibilidade do gestor.
No art. 208, § 2º, diz a forte norma constitucional que “o não oferecimento do ensino obrigatório pelo Poder Público, ou sua oferta irregular, importa
responsabilidade da autoridade competente” (grifo nosso). Do mesmo modo, o
art. 60, XI do ADCT, com a redação que lhe foi dada pela Emenda Constitucional nº 53, de 2006, prescreve que “o não cumprimento do disposto nos incisos
V e VII do caput deste artigo [relativos ao dever da União de complementação
ao Fundeb] importará crime de responsabilidade da autoridade competente”.
Ora, tais prescrições punitivas atribuem uma indiscutível força normativa à política pública de educação, porque sua estrutura fundamental tem estatura constitucional, não cabendo ao governante de plantão esquivar-se, sob
pena de responsabilidade que pode lhe custar o próprio mandato e a suspensão dos seus direitos políticos.
Já, noutro sentido, a política pública de saúde, ainda não se preocupou
em declarar taxativamente que o descumprimento do dever estatal de executá-la segundo os moldes constitucionais enseja crime de responsabilidade do
gestor. Como em Direito, as sanções devem ser interpretadas restritivamente,
34 Na forma do art. 85 da Constituição de 1988 e da Lei nº 1.079, de 10 de abril de 1950.
Chega-se, enfim, à última dimensão deste tópico analítico e conclusivo
de todo este longo capítulo. A dimensão 7 da comparação entre os arranjos constitucionais cuida de elucidar a existência de sanções decorrentes do
inadimplemento parcial ou total do dever de aplicação dos patamares de gasto
mínimo nas políticas públicas de educação e saúde.
192
não cabendo extensão analógica do seu alcance e sentido, pode-se afirmar
que não existe no ordenamento constitucional brasileiro equivalente normativo
para a saúde dos comandos previstos no art. 208, § 2º da Constituição e no
art. 60, XI do ADCT. Aplicar-se-ia apenas o comando genérico e, por isso, bastante suscetível de questionamento judicial do art. 85, III da CR/1988, segundo
o qual é crime de responsabilidade atentar contra a Constituição Federal e
contra o exercício dos direitos políticos, individuais e sociais. Essa é mais uma
das razões da fragilidade relativa da saúde em face da educação, quando
comparados os seus respectivos arranjos constitucionais.
Com tal elenco de avaliações comparativas, encerra-se o estudo estritamente jurídico-constitucional das políticas públicas de educação e saúde,
para, no próximo capítulo, ser apontada e analisada a conformidade constitucional da tendência de maior progressividade da educação e a guerra fiscal
federativa de despesa na saúde.
4. A RELATIVA ESTAGNAÇÃO DA POLÍTICA PÚBLICA
DE SAÚDE EM FACE DA PROGRESSIVIDADE NA
ÁREA DA EDUCAÇÃO
Enquanto houve progressividade consistente no arranjo constitucional
do financiamento federativo da política pública de educação, que não só apresentou possíveis respostas35 para alguns impasses históricos (como a regressividade da participação federal na manutenção e desenvolvimento do Fundeb
e a falta de densidade do valor mínimo nacional por aluno), como também
propôs a necessidade de uma nova e importante meta para o planejamento de
longo prazo na educação.
De outro lado, o arranjo da saúde manteve-se preso ao impasse federativo do seu financiamento. É possível que o arranjo fiscal analisado no capítulo anterior, de verdadeira guerra fiscal, com as consequentes reconcentração
tributária federal e progressiva redução do papel da União no financiamento
do SUS, guarde alguma relação com a descentralização das ações e serviços
35 Não significa que sejam respostas adequadas, até porque as soluções jurídicas – por mais que tenham
pretensões de estabilizar seus efeitos no médio e longo prazos – também são socialmente historicizadas e
politicamente pactuadas em um dado contexto.
193
Mas a instabilidade no financiamento da saúde tão evidenciada, por
exemplo, durante o processo de aprovação da Emenda Constitucional nº
56/2007 (que não prorrogou a validade da extinta CPMF), quando observada
no âmbito federal, denota claramente um processo histórico de vulnerabilidade
dos gastos sociais em face da agenda de estabilização macroeconômica que
dominou a década de 1990 e que subsiste na década de 2000.
A tensão fiscal entre a agenda de estabilização monetária e a efetivação dos direitos fundamentais fica expressa na situação de vulnerabilidade36
desses em face daquela.
Para fazer face à vulnerabilidade dos gastos sociais denunciada por
CASTRO et. al. (2008), o Judiciário foi demandado, ao longo de todo o período
considerado, como se fora um controlador do atendimento varejista de direitos
sociais. Mas a solução individual para problemas estruturais na formulação
das políticas de saúde, educação, assistência e previdência social, por exemplo, é tecnicamente míope e temporalmente limitada.
A instabilidade fiscal deliberadamente37 provocada pela União no sistema de financiamento do SUS no período pós-EC 29, de 2000 rompe a per36 Como pertinentemente suscitam CASTRO et. al. (2008, p. 32-33), de 1999 em diante, “apesar de o GSF
[gasto social federal] ter se mantido em patamar não inferior ao do período anterior [1995-1998], predominou
uma tendência de oscilações seguindo o ciclo econômico e os ajustes dos gastos fiscais do governo,
principalmente com o deslocamento da prioridade do governo para o pagamento de juros e encargos da
dívida pública. Isso acarretou grande aumento dos gastos financeiros do governo e forte ampliação da carga
tributária, ampliação ironicamente capitaneada por tributos arrecadados em nome da proteção social. [...]
Portanto, alguns desafios estão colocados para a efetiva implementação das políticas sociais nos
próximos anos. Entre os mais importantes, está o de proteger a política social e, consequentemente, o gasto
social diante de conjunturas adversas. Os dados revelam a vulnerabilidade dos gastos sociais durante os
anos de crise.”
37 Pertinente, a esse respeito, mostra-se a crítica de Faria (1993, p. 64-65, grifo nosso): “Por meio da
‘aplicação seletiva’ dessa ordem jurídica assimétrica e fragmentária, mediante a instrumentalização de
normas numa direção distinta da que foi originariamente formulada e não-regulamentação de certos direitos
para bloquear a implementação dos benefícios que eles asseguram, o Estado subsidiário do corporativismo
‘social’ revelar-se-ia capaz de gerar um ‘efeito de distanciamento’ em relação à ordem constitucional em
vigor. [...] Em outras palavras, esse efeito permite que a contínua ruptura da legalidade formal do Estado, por
causa da ‘aplicação seletiva’ da lei, não seja acompanhada automaticamente pela quebra da legitimidade
desse mesmo Estado.”
públicos em saúde – ASPS, da União para os estados e, em especial, para os
municípios, razão pela qual a participação dos gastos de estados e municípios
no volume total de despesas com o SUS subiu de 40,2% em 2000 para 54,1%,
em valores aproximados (PIOLA, 2009). A perda de importância relativa dos
gastos federais seria, portanto, da ordem de 14% do volume total de gastos
com o SUS.
194
cepção da saúde como direito coletivo e solidário, acirrando competições intersetoriais em toda a seguridade social, como também provoca distorções
federativas entre municípios e estados que passam a suportar a sobrecarga
de demandas sem correspondente fonte de receitas.
A comparação entre os arranjos protetivos dos dois direitos sociais fundamentais que têm regras próprias de vinculação orçamentária permitiu a este
estudo apontar claramente algumas das maiores inconsistências no marco
normativo da saúde, à luz das conquistas sedimentadas na educação. Com
a superação de tais inconsistências, ganharia o sistema constitucional que dá
prevalência à dignidade da pessoa humana quando estiver em conflito com
eventuais discussões sobre o limite da reserva do possível...
5. À GUISA DE CONSIDERAÇÕES FINAIS: O
FINANCIAMENTO DO SUS, A NECESSIDADE DA
CPMF E A REGRESSIVIDADE DO GASTO FEDERAL
A última pauta da agenda sobre a política pública de saúde no Brasil
aponta para um falso dilema. A sociedade está sendo assediada pela ideia de
que, para resolver o subfinanciamento do setor, seria imperativa a recriação da
CPMF ou de outra congênere.
É falso o dilema porque o financiamento do Sistema Único de Saúde
– SUS é problema mal concebido e resolvido desde a sua instituição na Constituição de 1988. Não houve, como até o presente momento não há, em bases
permanentes, distribuição de responsabilidades federativas, nem tampouco
uma clara regra de equilíbrio entre receitas disponíveis e despesas a serem
cobertas.
A primeira referência do quanto deveria ser empregado para o financiamento do SUS foi feita no art. 55 do Ato das Disposições Constitucionais
Transitórias – ADCT, o qual previra a destinação de 30% do Orçamento da
Seguridade Social – OSS ao setor da saúde. Embora tal regra transitória não
seja mais juridicamente aplicável, vale a pena simular o quanto ela aportaria
de recursos para o SUS atualmente.
195
as ações e serviços públicos de saúde cerca de R$ 140 bilhões, ao invés dos
aproximadamente R$ 63 bilhões previstos.
Os R$ 80 bilhões faltantes na equação acima, em grande medida, foram cooptados pela área da Previdência Social que, sozinha, consumirá R$
314 bilhões dos R$ 469 bilhões do Orçamento da Seguridade até dezembro
deste ano. A assistência social e outras despesas financeiras correm por fora
para fechar a conta do OSS.
É, precisamente, nesse conflito distributivo que se dá a origem do atual
impasse sobre se a saúde deve ter, ou não, uma contribuição social exclusivamente sua...
As áreas da saúde e da previdência social, desde meados da década
de 90, travam uma relação competitiva feroz por novas fontes de receita, na
mesma medida em que são pressionadas por novas demandas de despesa.
A despeito do caráter solidário desenhado inicialmente na Constituição
de 1988 para o sistema da seguridade social, os gestores das políticas de
saúde e previdência social cuidaram de puxar a preciosa sardinha tributária
para o seu lado. Paralelamente a isso, a União descentralizava despesas e
reconcentrava receitas, em detrimento do pacto federativo e do próprio dever
de expandir seu gasto público com o SUS.
Para resolver seu lado do conflito, a previdência social conseguiu segregar suas fontes próprias de receita no art. 195 da Constituição, com o advento da Emenda nº 20/1998. Já a saúde implorava politicamente por uma
nova sistemática de financiamento que lhe conferisse estabilidade mínima e
recursos suficientes para a implantação e expansão do SUS.
Assim é que foi instituída, em 1996, a CPMF, a qual — após sucessivas
emendas constitucionais — foi prorrogada até 2007, quando, enfim, teve sua
última proposta de prorrogação rejeitada pelo Senado.
Tal contribuição teria sido uma solução adequada para o problema do
subfinanciamento do SUS não fosse a vigência da desvinculação de receitas
da União – DRU, que lhe retirava, na fonte, 20% do produto da sua arrecadação, assim como a própria competição de outros setores. Ou seja, a CPMF
que foi criada para a saúde tornou-se cobertor curto a ser dividido com a pre-
Em 2010, à luz da Lei Orçamentária vigente, tal proporção verteria para
196
vidência social, com o combate e erradicação da pobreza e com a DRU... Na
verdade, a política pública de saúde tornou-se refém da perda da CPMF muito
antes da rejeição à sua prorrogação em 2007.
Por tal conformação de forças políticas, no final da década de 1990, o
setor empreendeu uma nova e quixotesca jornada em busca de uma fórmula
constitucional de financiamento que dependesse menos de receitas exclusivas
(como a CPMF). A solução encontrada tomou como modelo a política pública de
educação, que goza de patamar mínimo de gasto público, na forma do art. 212
da CR/1988. Daí é que decorreu a promulgação da Emenda Constitucional nº
29, de 2000, com a promessa de estabilizar o custeio da saúde pública no País.
Com a Emenda 29, tal como ficou mais conhecida, os três níveis da
federação foram obrigados a cumprir patamares mínimos de gasto, segundo o
art. 77 do ADCT. Esse dispositivo determina que os municípios apliquem 15%
e que os estados apliquem 12% das suas receitas de impostos e transferências constitucionais, enquanto a União deveria manter o seu patamar de gasto
do ano anterior, corrigindo-o apenas pela variação nominal do PIB.
Passados dez anos da sua edição, podemos sinceramente avaliar
como não cumprida a promessa da Emenda 29 de conferir estabilidade e suporte mínimo de recursos para o SUS. Por essa razão é que ressurge, tal qual
Fênix das urnas, digo, cinzas, a promessa de que uma contribuição social exclusiva para a saúde poderia dar conta da pesada tarefa de estabilizar e fazer
progredir o SUS.
Os 22 anos de vigência da Carta de 1988 e, concomitantemente, do
SUS nos fazem suspeitar de que o seu subfinanciamento não será definitivamente resolvido por uma nova contribuição. Isso porque nada nos assegurará
que parte dela não será novamente consumida pela DRU ou que a União não
vá simplesmente retirar outras fontes de receita para manter o seu patamar de
gasto estagnado na faixa de 1,7% do PIB.
É preciso rever o modelo definido no art. 77 do ADCT, o qual já deveria
ter sido substituído por lei complementar desde 2005. Eis a raiz do problema:
há uma omissão inconstitucional na falta de regulamentação da Emenda 29
que torna nebuloso o horizonte e que esconde a mais flagrante verdade não
revelada pela União.
197
Enquanto o gasto mínimo federal continuar sendo corrigido apenas pela
variação nominal do PIB e a regulamentação da Emenda 29/2000 continuar
sendo inconstitucionalmente negligenciada, o SUS sofrerá não é com a falta
da CPMF, mas com a regressividade do gasto federal em saúde.
Falta dinheiro ao SUS porque falta obrigar a União, do mesmo modo
que os estados e municípios estão obrigados: paga mais quem pode mais, na
medida da sua disponibilidade de receita, sem vir cobrar a fatura da sociedade
com a instituição de novos tributos. Eis o nó górdio da questão.
Faltam recursos ao SUS, a despeito de a arrecadação federal bater
recordes sucessivos e vertiginosos de crescimento, porque a União não tem
nenhum dever de correlação de gasto mínimo na saúde em face do comportamento da sua receita.
198
AFONSO, José Roberto. Finanças, planejamento municipal e lei de responsabilidade fiscal. In: ENCONTRO REGIONAL GESTÃO PÚBLICA E POLÍTICAS
SOCIAIS ITV, 3, 2005, Porto Alegre. Trabalhos apresentados. Porto Alegre:
[s.n.], 2005.
__________ LRF: por que parou?. Rio de Janeiro, 2004. Disponível em: <www.
joserobertoafonso.ecn.br>. Acesso em 15 de maio de 2005.
ÁVILA, Humberto Bergmann. Sistema constitucional tributário. São Paulo: Saraiva, 2004.
BRASIL Congresso Nacional. Consultoria de Orçamentos, Fiscalização e Controle – SF; Consultoria de Orçamento e Fiscalização Financeira – CD. Nota
Técnica Conjunta n.º 13, de 2004: considerações acerca dos vetos ao projeto
de lei de diretrizes orçamentárias para 2005 (Lei n.º 10.934, de 11 de agosto
de 2004). Brasília: COFC/SF: COFF/CD, 2004. Mimeografado.
__________ Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Secretaria de
Orçamento Federal. Vinculações de receitas dos orçamentos fiscal e da seguridade social e o poder discricionário de alocação dos recursos do governo
federal. Brasília: Secretaria de Orçamento Federal – SOF, 2003. v. 1, n. 1.
__________ SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. Arguição de Descumprimento
de Preceito Fundamental n.º 45/ DF. Ementa: “Arguição de Descumprimento de
Preceito Fundamental. A questão da legitimidade constitucional do controle e
da intervenção do Poder Judiciário em tema de implementação de políticas públicas, quando configurada hipótese de abusividade governamental. Dimensão
política da jurisdição constitucional atribuída ao Supremo Tribunal Federal. Inoponibilidade do arbítrio estatal à efetivação dos direitos sociais, econômicos e
culturais. Caráter relativo da liberdade de conformação do legislador. Considerações em torno da cláusula da ‘reserva do possível’. Necessidade de preservação, em favor dos indivíduos, da integridade e da intangibilidade do núcleo
consubstanciador do ‘mínimo existencial’. Viabilidade instrumental da arguição
de descumprimento no processo de concretização das liberdades positivas (direitos constitucionais de segunda geração)”. Relator Ministro Celso de Mello.
Publicação DJU de 04/05/2004, p. 00012. Julgamento em 29/04/2004.
199
Paulo: Saraiva, 2002.
CAMPELLI, Magali Geovana Ramlow; CALVO, Maria Cristina Marino. O Cumprimento da Emenda Constitucional n. 29 no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, n. 7, vol. 23, jul-2007.
CANOTILHO, José Joaquim Gomes. A globalização cria governos privados.
Jornal do Advogado: Órgão Oficial da Ordem dos Advogados do Brasil – Seção de Minas Gerais e da Caixa de Assistência dos Advogados, Belo Horizonte, v. 24, n. 209, p. 12-13, jun. 2001.
__________ Constituição dirigente e vinculação do legislador: contributo para
a compreensão das normas constitucionais programáticas. Coimbra: Coimbra
Editora, 1994.
__________ Direito constitucional e teoria da constituição. 2. ed. Coimbra: Almedina, 1998.
CASTRO, Jorge Abrahão de. et al. Gasto social e política macroeconômica:
trajetórias e tensões no período 1995-2005. Brasília: IPEA, 2008. (Texto para
discussão, 1324).
CLÈVE, Clèmerson Merlin. A eficácia dos direitos fundamentais sociais. Revista Crítica Jurídica, Curitiba: UNIBRASIL, n. 22, p. 17-29, jul./dez. 2003.
DERZI, Misabel Abreu Machado. Prefácio. In: SPAGNOL, Werther Botelho. As
contribuições sociais no direito brasileiro. Rio de Janeiro: Forense, 2002. p. IX-XIII.
FARIA, José Eduardo. A eficácia do direito na consolidação democrática. Lua
Nova: Revista de Cultura e Política. São Paulo: CEDEC, n. 30, p. 35-72, ago
1993.
FLEURY, Sonia. Políticas sociais e democratização do poder local. In: VERGARA, Sylvia Constant; CORRÊA, Vera Lucia de Almeida (orgs.) Propostas
para uma gestão pública municipal efetiva. Rio de Janeiro: Editora FGV, 2003,
p. 91-115.
GIACOMONI, James. Orçamento público. 11. ed. São Paulo: Atlas, 2002.
GRECO, Marco Aurélio. Contribuições (uma figura “sui generis”). São Paulo:
Dialética, 2000.
BUCCI, Maria Paula Dallari. Direito administrativo e políticas públicas. São
200
GREGGIANIN, Eugenio. Gestão fiscal e orçamentária e o papel do Congresso Nacional – alterações nas variáveis fiscais: subsídios para a reforma orçamentária.
Brasília, 2005. Disponível em: <http://www.inesc.org.br/conteudo/agenda/MNP85g0iMFiERqmd919kwtAP01cDVK3x/gesto%20oramentria%20-%20altera%20
es%20no%20CN%20-%20versao%2016-05.doc>. Acesso em 12 set. 2005.
HÄBERLE, Peter. Hermenêutica constitucional. A sociedade aberta dos intérpretes da Constituição: contribuição para a interpretação pluralista e “procedimental” da constituição. Tradução de Gilmar Mendes. Porto Alegre: Sergio
Antonio Fabris, 1997.
HADDAD, Fernando. Educação e Constituição. Folha de S. Paulo, Opinião, p.
A3, 22/11/2009.
JORGE, Elias Antônio; MESQUITA, Ana Cleusa Serra; PRADO, Corah. A seguridade social e o financiamento do SUS no Brasil. In: IX ENCONTRO NACIONAL DE ECONOMIA DA SAÚDE, 9, 2009, Porto Alegre. Trabalhos apresentados. Rio de Janeiro: [s.n.], 2009.
MACHADO, Hugo de Brito (Coord.). As contribuições no sistema tributário brasileiro. São Paulo: Dialética: ICET, 2003.
__________ Apresentação. In: MACHADO, Hugo de Brito (Coord.). As contribuições no sistema tributário brasileiro. São Paulo: Dialética: ICET, 2003. p.
07-25.
MACHADO JR., José Teixeira; REIS, Heraldo da Costa. A Lei 4.320 comentada: com a introdução de comentários à lei de responsabilidade fiscal. 30. ed.
Rio de Janeiro: IBAM, 2000/2001.
MACHADO SEGUNDO, Hugo de Brito. Contribuições e federalismo. São Paulo: Dialética: 2005.
MACHADO SEGUNDO, Hugo de Brito; MACHADO, Raquel Cavalcanti Ramos. As contribuições no sistema tributário brasileiro. In: MACHADO, Hugo
de Brito (Coord). As contribuições no sistema tributário brasileiro. São Paulo:
Dialética: ICET, 2003. p.269-307.
PIOLA, Sérgio Francisco. Financiamento da Seguridade Social e do SUS: desafios e perspectivas. In: IX ENCONTRO NACIONAL DE ECONOMIA DA SAÚDE, 9, 2009, Porto Alegre. Trabalhos apresentados. Rio de Janeiro: [s.n.], 2009.
201
caram para a saúde da população brasileira?. In: IPEA. Políticas Sociais: Acompanhamento e Análise. Brasília: IPEA, 2009, V. 17, nº 3, capítulo 3, p. 95-171.
POCHMANN, Marcio. Déficit público nominal zero e custos sociais. Campinas,
2005a. Mimeografado.
__________ Evidências recentes na relação entre gasto social e desigualdade
de renda no Brasil. Campinas, 2005b. Mimeografado.
__________ Gastos sociais, distribuição de renda e cidadania: uma equação
política. Econômica: Revista da Pós-Graduação em Economia da Universidade Federal Fluminense. Rio de Janeiro, v. 5, n. 1, p. 109-113, jun. 2003.
PROCÓPIO, Daniela Maria. Reflexões sobre a aplicação do princípio da solidariedade à figura das contribuições sociais no contexto evolutivo do modelo
de estado democrático de direito. 2004. 182f. Dissertação (Mestrado em Direito Tributário) – Faculdade de Direito, Universidade Federal de Minas Gerais,
Belo Horizonte, 2004.
SAMPAIO, Junia Roberta Gouveia. O abuso do poder de legislar na desvinculação das contribuições para seguridade social. 2004. 247f. Dissertação (
Mestrado em Direito Tributário ) – Faculdade de Direito, Universidade Federal
de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2004.
SARLET, Ingo Wolfang. A eficácia dos direitos fundamentais. 10.ed. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2009.
__________ Algumas considerações em torno do conteúdo, eficácia e efetividade do direito à saúde na constituição de 1988. Revista Diálogo Jurídico,
Salvador, CAJ - Centro de Atualização Jurídica, n. 10, jan. 2002. Disponível
em: <http://www.direitopublico.com.br>. Acesso em 26 dez. 2005.
__________ O estado social de direito, a proibição de retrocesso e a garantia
fundamental da propriedade. Revista Diálogo Jurídico, Salvador, CAJ - Centro
de Atualização Jurídica, v. 1, n. 4, jul. 2001. Disponível em: <http://www.direitopublico.com.br>. Acesso em 26 dez. 2005.
SPAGNOL, Werther Botelho. As contribuições sociais no direito brasileiro. Rio
de Janeiro: Forense, 2002.
PIOLA, Sérgio Francisco. et al. Vinte anos da Constituição de 1988: o que signifi-
202
SPAGNOL, Werther Botelho. Curso de direito tributário. Belo Horizonte: Del
Rey, 2004.
STARK, David; BRUSZT, Laszlo. ‘Enabling constraints’: fontes institucionais
de coerência nas políticas públicas no pós-socialismo. Revista Brasileira de
Ciências Sociais, São Paulo: ANPOCS, v. 13, n. 36, fev. 1998.
VIANNA, Luiz Werneck. A judicialização da política e das relações sociais no
Brasil. Rio de Janeiro: Revan, 1999. p. 15-45, 149-156.
VIEIRA, Oscar de Vilhena. A constituição como reserva de Justiça. Lua Nova:
Revista de Cultura e Política, São Paulo, n. 42, p.53-98, set./out.1997.
203
Carlos Emannuel Joppert Ragazzo - Advogado, doutor e mestre em direito,
conselheiro do Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE) e professor adjunto da FGV DIREITO RIO/CPDE.
Kenys Menezes Machado - Economista, mestre em administração,
gestor governamental em exercício no CADE.
Introdução
Nos últimos anos houve um significativo aumento nas operações de
fusões e aquisições envolvendo o setor de saúde (planos de saúde, hospitais,
laboratórios, medicamentos, farmácias, entre outros). As operações envolveram, inter alia, a compra de empresas do mesmo setor (por ex: planos de
saúde comprando outras operadoras, o que é uma hipótese de concentração
horizontal) e, em menor medida, a aquisição de empresas a montante ou a
jusante da cadeia produtiva (por ex: planos de saúde comprando hospitais, o
que é uma hipótese de integração vertical). Foram notificadas ao Sistema Brasileiro de Defesa da Concorrência SBDC38, 29 operações envolvendo uma das
duas situações entre planos de saúde e hospitais de 2003 a 201039.
38 O SDBC é formado pela Secretaria de Direito Econômico (SDE) do Ministério da Justiça, pela Secretaria
de Acompanhamento Econômico (SEAE) do Ministério da Fazenda e pelo Conselho Administrativo de
Defesa Econômica (CADE), autarquia vinculada ao Ministério da Justiça.
39 Até setembro de 2010.
DESAFIOS DA ANÁLISE DO
CADE NO SETOR DE PLANOS
DE SAÚDE
204
Como o Brasil possui um número relativamente alto de operadoras, um
movimento de consolidação era razoavelmente esperado, já que teria o inicial
propósito de viabilizar a formação de operadoras mais sólidas financeira e administrativamente. Não é à toa que os dados confirmam a crescente concentração do setor: entre 2003 e 2006, 75% dos municípios do País apresentaram
HHI superior a 1800 pontos40 no mercado de planos de saúde, com base no
número de beneficiários (ALMEIDA, 2009), percentual suficiente para ensejar
alguma preocupação sob o ponto de vista concorrencial.
A exemplo das concentrações horizontais (consistentes na aquisição
de operadoras de planos de saúde concorrentes), também apresentam preocupações concorrenciais os movimentos de integração vertical, que envolvam
a aquisição, por operadoras, de serviços de cuidado com a saúde (hospitais,
laboratórios, clínicas, etc.)41. Embora menos óbvios ao olho leigo, as integrações verticais também possuem potenciais efeitos anticompetitivos, merecendo o cuidado das autoridades de defesa da concorrência.
O presente artigo, portanto, pretende pontuar as discussões que foram
objeto de debate na análise de casos recentes julgados pelo CADE, os quais
avaliaram os potenciais competitivos dessas operações de concentração horizontal e de integração vertical, chamando a atenção para a evolução das
etapas de análise desses processos.
40 O Herfindahl-Hirschman Index (HHI) é um índice de concentração extensamente empregado na análise
antitruste. Ele é calculado com base no somatório do quadrado das participações de mercado de todas as
empresas de um dado mercado. O HHI varia de 0 (zero), quando o mercado é totalmente fragmentado,
até 10.000, valor no qual uma única empresa detém 100% do mercado. Os dois principais critérios para a
análise do HHI são os empregados pelos EUA e pela União Européia. Até o ano passado, nos EUA, o ato de
concentração que resultasse em um HHI acima de 1800 (alta concentração) com variação de pelo menos
50 pontos deveria ser analisado, pois apresentaria elevada possibilidade de efeitos sobre a concorrência.
Se o HHI ficasse entre 1.000 e 1.800 pontos, mas tivesse variação acima de 100 pontos, também seria
investigado. Esses valores foram revisados para cima em 2010 pelas autoridades antitruste americanas;
ou seja, HHI de 2500 pontos e variação acima de 100 pontos demandam investigação, o mesmo ocorrendo
com HHI entre 1500 e 2500, com variação acima de 100 pontos (U.S. DEPARTMENT OF JUSTICE AND
THE FEDERAL TRADE COMMISSION (DoJ and FTC). Horizontal Merger Guidelines. Issued in August 19,
2010. Disponível em: <http://www.ftc.gov/os/2010/08/100819hmg.pdf>).
41 Neste artigo adoto a nomenclatura normalmente empregada pelo SBDC nas suas análises, ou seja: (i)
setor de saúde: engloba todos os segmentos deste setor – planos de saúde, hospitais, clínicas, laboratórios,
farmácias, empresas farmacêuticas; (ii) planos de saúde: envolve as operadoras de planos de saúde
privadas; (Iii) serviços de cuidado com a saúde: empresas de serviço médico-hospitalar (centro médico e
hospitais) e de serviço de apoio à medicina diagnóstica (laboratórios).
205
Em 2008, havia 1.120 operadoras ativas de planos de saúde no País,
número esse, aliás, elevado mesmo ao se comparar com as 1.257 operadoras em atividade em 199942. Todavia, a análise da evolução das operadoras
por classe de beneficiários revela que, apesar do número significativo, fortes
modificações vêm ocorrendo na estrutura do mercado de saúde, resultando
em aumento da concentração. Conforme se observa na Tabela 1, havia 659
operadoras com até 2.000 beneficiários em 1999, contra 244 em 2008. Já no
oposto do quadro, havia apenas 45 operadoras com mais de 50.000 beneficiários em 1999, número que chegou a 152 em 2008.
Tabela 1 - Quantidade de operadoras ativas com beneficiários* - Brasil
Classe de Beneficiários
1999/12
2001/12
2004/12
2006/12
2008/12
Classe 1 a 100
195
141
58
36
34
Classe 101 a 1.000
297
251
175
137
109
Classe 1.001 a 2.000
164
160
144
111
101
Classe 2.001 a 5.000
246
264
255
223
187
Classe 5.001 a 10.000
146
172
177
192
178
Classe 10.001 a
20.000
84
133
202
191
181
Classe 20.001 a
50.000
80
108
160
175
178
Classe 50.001 a
100.000
22
41
74
72
78
Classe 100.001 a
500.000
20
32
53
56
59
Classe Superior a
5.000.000
3
3
7
11
15
Total
1.257
1.305
1.305
1.204
1.120
Fonte: SEAE (2010). Dados do Cadastro de Operadoras da ANS/MS.
* Operadoras ativas com beneficiários, exceto exclusivamente odontológicas e sem
beneficiários – com base no critério de residência do beneficiário.
42 BRASIL. Ministério da Fazenda. SECRETARIA DE ACOMPANHAMENTO ECONÔMICO (SEAE). Parecer
06130/2010/RJ. Abril de 2010. Disponível em:<www.seae.fazenda.gov.br>. Acesso em 22 out. 2010.
2. Características do setor e suas
consequências
206
A Tabela 2 revela a participação relativa das operadoras ativas por classe de beneficiários entre 1999 e 2008. As operadoras com até 2.000 beneficiários detinham 52,1% dos beneficiários em 1999 e 21,7% em 2008, uma
redução de mais de 50%. As operadoras com mais de 50.000 beneficiários
detinham apenas 3,6% em 1999, chegando a 13,6% em 2008. Esses valores
são importantes, pois possibilitam algumas conclusões: (i) houve forte redução
do número de pequenas operadoras e significativo aumento das operadoras
de grande porte; (ii) a maior parte dos beneficiários se deslocou das pequenas
para as operadoras “médias”; (iii) os dois movimentos revelados nos itens (i) e
(ii) acima foram contínuos nos últimos anos, apresentando tendência de crescimento, com destaque para a maior participação das grandes operadoras de
planos de saúde43.
Tabela 2 - Participação relativa da quantidade de operadoras ativas por
classe de beneficiários* - % - Brasil
Classe de Beneficiários 1999/12
Classe 1 a 100
15,5
Classe 101 a 1.000
23,6
Classe 1.001 a 2.000
13,0
Classe 2.001 a 5.000
19,6
Classe 5.001 a 10.000
11,6
Classe 10.001 a
6,7
20.000
Classe 20.001 a
6,4
50.000
Classe 50.001 a
1,8
100.000
Classe 100.001 a
1,6
500.000
Classe Superior a
0,2
5000.000
Total
100,0
2001/12
10,8
19,2
12,3
20,2
13,2
2004/12 2006/12
4,4
3,0
13,4
11,4
11.0
9,2
19,5
18,5
13,6
15,9
2008/12
3,0
9,7
9,0
16,7
15,9
10,2
15,5
15,9
16,2
8,3
12,3
14,5
15,9
3,1
5,7
6,0
7,0
2,5
4,1
4,7
5,3
0,2
0,5
0,9
1,3
100,0
100,0
100,0
100,0
Fonte: SEAE (2010). Dados do Cadastro de Operadoras da ANS/MS.
* Operadoras ativas com beneficiários, exceto exclusivamente odontológicas e sem
beneficiários – com base no critério de residência do beneficiário.
43 Os movimentos podem ter sido decorrentes do aumento das aquisições ou quebra de operadoras de
plano de saúde. Os dois casos resultam em maior concentração no mercado.
207
E a mesma preocupação ocorre com o processo de verticalização. É
cada vez maior o número de operações de aquisição de hospitais por planos
de saúde (ou de aquisição de planos de saúde por operadoras concorrentes,
sendo ambos já verticalizados). Em alguns mercados geográficos analisados
pelo CADE, parte significativa dos hospitais, mesmo em grandes cidades,
já pertencia a uma ou poucas operadoras de planos de saúde, como no AC
08012.000229/2008-8246, no qual cerca de 30% dos leitos hospitalares pertenciam a um único grupo econômico.
Embora a introdução deste artigo já tenha adiantado que o movimento de concentração horizontal (aquisição de planos de saúde por operadoras
concorrentes) provavelmente se dá com o propósito de criar empresas mais
sólidas e menos sujeitas a riscos, há razões que explicam esse movimento
com maior detalhe. O setor de saúde apresenta uma série de falhas de mercado, o que vem demandando uma reação por parte da Agência Nacional de
Saúde – ANS, que vem aumentando a rigidez da regulação. Essa rigidez decorre da preocupação do regulador em amenizar as falhas de mercado específicas desse setor, garantindo ao consumidor um serviço adequado e eficiente.
Essa reação provoca incentivos para uma maior concentração no setor.
As falhas de mercado que caracterizam o setor de saúde suplementar são as
seguintes: (i) externalidades difusas; (ii) assimetria de informação sob a ótica
da operadora de plano de saúde; e (iIi) assimetria de informação sob a ótica do
beneficiário. A externalidade difusa ocorre quando as escolhas de consumo de
um bem ou serviço pela sociedade geram um efeito para o bem estar individual,
44 Como nos ACs n. 08012.002609/2007-71 e 08012.000229/2008-82. (BRASIL. CADE. Ato de Concentração
n. 08012.002609/2007-71. Requerentes: Grupo Amesp e outro, Órgão Formalizador: Secretaria de Direito
Econômico, Relator: Conselheiro Carlos Emmanuel Joppert Ragazzo, DF, 22 set. 2010, Diário Oficial
da União. Brasília, 30 set. 2010. e __________ CADE. Ato de Concentração n. 08012.000229/2008-82.
Requerentes: Life System Serviços Médicos Ambulatoriais e Diagnósticos Ltda e outros, Órgão Formalizador:
Secretaria de Direito Econômico, Relator: Conselheiro Carlos Emmanuel Joppert Ragazzo, DF, 22 set. 2010,
Diário Oficial da União. Brasília, 30 set. 2010).
45 Lei 8.884/94, art. 20, § 3º. A Lei permite ao CADE alterar esse valor para setores específicos da economia.
46 AC de interesse das empresas Amico Saúde Ltda., que pertence ao Grupo Amil, e a Life System
Assistência Médica Ltda. (BRASIL. CADE. Ato de Concentração n. 08012.000229/2008-82. Requerentes:
Life System Serviços Médicos Ambulatoriais e Diagnósticos Ltda e outros, Órgão Formalizador: Secretaria
de Direito Econômico, Relator: Conselheiro Carlos Emmanuel Joppert Ragazzo, DF, 22 set. 2010, Diário
Oficial da União. Brasília, 30 set. 2010).
Ao se olhar mercados geográficos específicos44, em vários deles os
principais planos de saúde já detêm mais de 20% do segmento, percentual definido pela Lei 8.884/94 como suficiente para se presumir posição dominante45.
Com a permanência desse movimento, a tendência é que esses percentuais
se elevem em pouco tempo.
208
seja este efeito positivo ou negativo47. Por exemplo, quanto maior for a parcela
da população alvo de uma campanha de vacinação realizada por uma operadora de planos de saúde que a ela aderir, maior a externalidade positiva gerada
para todos os indivíduos, independente se fazem parte do plano ou não.
A assimetria de informação sob a ótica do plano de saúde decorre da
relação entre a operadora de plano de saúde e (I) os prestadores de serviços
do setor de saúde (hospitais, clínicas e laboratórios); (II) os beneficiários. As
prestadoras de serviços de cuidados com a saúde, que detêm mais informações sobre os pacientes do que as operadoras de planos de saúde, podem
ter incentivo a despender recursos de maneira ineficiente, onerando de forma
irrazoada as operadoras. Além disso, os próprios beneficiários não possuem
conhecimento técnico a respeito dos seus problemas de saúde ou mesmo
dos potenciais riscos, o que os leva a estimar as possibilidades de maneira
equivocada, possuindo incentivos, inclusive, para sobre-utilizar os serviços de
saúde, já que o custo marginal de utilização do serviço é quase zero48, também
onerando de maneira ineficiente as operadoras de planos de saúde. Nesse
caso, a assimetria de informação se dá entre os beneficiários e os prestadores
de serviços médicos, que detêm maior conhecimento sobre as condições de
saúde do paciente do que ele próprio (GAYNOR; VOGT, 2000).
O marco regulatório do setor de saúde complementar sofreu mudanças
nos últimos anos com o objetivo de dar maior segurança ao consumidor em
relação aos seus direitos, tornando mais equilibrada a relação consumidoroperadora, aumentando as exigências econômico-financeiras das operadoras
de forma a torná-las menos suscetíveis à falência (LEANDRO, 2010). Entre
as principais medidas estão: (I) limitações quanto à regra de cálculo do prêmio, (II) preços mínimos de comercialização do plano (medida que evita a
admissão de riscos excessivos); (III) a inclusão de uma cobertura obrigatória
e limites máximos de carência, (IV) exigência de capital mínimo, (V) provisões
de risco, (VI) provisão para eventos ocorridos e não avisados, e (VII) margem
de solvência4950 . Apesar de proteger o consumidor, reduzindo falhas de mer47 Ocorre externalidade quando o custo social de um serviço ou produto difere do custo de oportunidade
privado. Na externalidade negativa, o custo social é maior do que o custo privado, como no caso do despejo
de lixo no rio por uma fábrica. Na externalidade positiva ocorre o contrário: o custo privado é maior que o
social, como no exemplo das campanhas de vacinação.
48 Na ausência de co-participação.
49 BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Resolução - RDC n. 77, de 17 de julho de
2001. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 25 jul. 2001. Seção 1, [s.p.].
50 “Provisão para Eventos Ocorridos e Não-Avisados: a provisão técnica estimada atualmente para o
pagamento dos eventos que já tenham ocorrido, mas que ainda não sejam de conhecimento da operadora”
209
O aumento da concentração, em tese, permite ganhos de escala, maior
capacidade de financiamento, maior poder de barganha e diluição de riscos
inesperados. Já a verticalização possibilitaria melhor gerenciamento dos custos, maior informação dos beneficiários, investimentos na qualidade do serviço
prestado51 e alinhamento de incentivos entre o plano e o prestador. Em ambos
os casos os resultados alcançados permitiriam, a priori, reduzir os impactos
negativos das falhas citadas e os maiores custos decorrentes da regulação.
Contudo, uma das consequências foi o aumento do fechamento de pequenas
e médias operadoras ou a aquisição das mesmas por aquelas com maior poder financeiro e a redução da entrada de novos agentes.
Embora as razões levantadas não tenham como causa, a princípio,
motivações anticompetitivas, o seu efeito traz consigo maior poder de mercado e, assim, a possibilidade de a operadora resultante da concentração vir a
prejudicar a concorrência. É por conta dessa possibilidade, cada vez maior e
premente com o aumento substancial do número das operações, que o SBDC
deve aprofundar a análise.
3. A análise pelo SBDC
O SBDC emprega, na análise dos atos de concentração, um roteiro analítico que pressupõe etapas de análise a serem ultrapassadas à medida que
a operação enseje maiores preocupações concorrenciais. A posição dominante
decorrente de uma operação é presumida, de acordo com a Lei 8.884/94, caso
uma fusão ou aquisição resulte em participação de mercado igual ou superior a
20%, o que, claro, não demanda uma intervenção per se. Isso porque a capa52
(ANS, 2001). “Margem de Solvência: a reserva suplementar às provisões técnicas que a operadora deverá
dispor para suportar oscilações das suas operações” (Ibid.).
51 O plano de saúde não tem incentivo para investir no hospital conveniado, pois os benefícios seriam
partilhados pelas operadoras concorrentes, sem que estas arcassem com os custos (externalidades
horizontais positivas). No entanto, caso o hospital pertença ao plano de saúde, ou tenha um contrato de
exclusividade com este, os benefícios são internalizados pelo investidor, aumentando o incentivo a investir
em inovação e qualidade.
52 Guia para análise econômica de atos de concentração horizontal. BRASIL. Ministério da Fazenda.
SECRETARIA DE ACOMPANHAMENTO ECONÔMICO (SEAE). Guia para análise econômica de atos de
concentração horizontal. Portaria Conjunta SEAE/SDE nº 50, 1º de agosto de 2001. Disponível em:< http://
www.seae.fazenda.gov.br/central_documentos/guias. 2001>. Acesso em 20 out. 2010.
cado, essas medidas elevaram os custos para as operadoras, com previsíveis
impactos, i.e.: (I) maior incentivo para a concentração; e (II) maior dificuldade
para a entrada de novas operadoras.
210
cidade de a empresa exercer essa posição depende de uma série de variáveis
refletidas nas etapas de análise. Havendo possibilidade de exercício, avalia-se
se essa possibilidade é ou não compensada pela existência de eficiências específicas da operação e que podem ser repartidas com o consumidor.
A primeira etapa do roteiro analítico dos atos de concentração é a definição do mercado relevante, que consiste em delimitar quais os produtos ou
serviços devem ser considerados concorrentes daquele objeto da operação
(ou afetado pela operação). O mercado relevante geográfico delimita a área
no qual a venda do produto ou fornecimento do serviço é economicamente viável. Por exemplo, em um processo envolvendo planos de saúde, é necessário
analisar inicialmente: (i) se o mercado produto é o próprio serviço de plano de
saúde, se é mais restrito – segmentar em plano de saúde individual, coletivo,
etc. — ou mais amplo — englobar outros seguros-saúde e (ii) qual o mercado
geográfico — município, região metropolitana, estado, nacional.
Para a delimitação desses dois mercados, realiza-se o teste do monopolista hipotético, que é definido da seguinte forma pelo guia53:
O teste do ‘monopolista hipotético’ consiste em se considerar, para um conjunto de produtos e área específicos, começando com os bens produzidos e vendidos pelas empresas
participantes da operação, e com a extensão territorial em
que estas empresas atuam, qual seria o resultado final de
um ‘pequeno porém significativo e não transitório’ aumento
dos preços para um suposto monopolista destes bens nesta
área. Se o resultado for tal que o suposto monopolista não
considere o aumento de preços rentável, então a SEAE e a
SDE acrescentarão à definição original de mercado relevante o produto que for o mais próximo substituto do produto da
nova empresa criada e a região de onde provém a produção que for a melhor substituta da produção da empresa em
questão. Esse exercício deve ser repetido sucessivamente
até que seja identificado um grupo de produtos e um conjunto de localidades para os quais seja economicamente interessante, para um suposto monopolista, impor um ‘pequeno
porém significativo e não transitório aumento’ dos preços.
O primeiro grupo de produtos e localidades identificado se53 Op. Cit., BRASIL. MINISTÉRIO DA FAZENDA. SEAE, 2001.
211
As primeiras etapas de definição do mercado relevante produto e geográfico são obrigatórias, pois avaliam se há alguma sobreposição e se esta
pode trazer alguma preocupação de ordem concorrencial. Caso a operação
não resulte em sobreposição, ou esta seja inferior a 20%, não é necessário
passar para as demais etapas de análise, pois a concentração resultante não
é suficiente para se presumir poder de mercado decorrente da operação. Além
disso, outros indicadores são empregados para se avaliar a possibilidade de
poder unilateral ou coordenado, como o C454 e o HHI55.
É importante abrir, aqui, um parêntesis. O objetivo da definição do mercado relevante consiste, primeiramente, na averiguação do percentual de mercado resultante da operação sob análise, percentual esse que depende não
só da participação detida diretamente pela empresa, mas que deve considerar também as participações minoritárias detidas em outras companhias rivais
atuantes no mesmo mercado. O CADE vem reiteradamente considerando que
participações minoritárias em concorrentes pode ensejar problemas concorrenciais devido à possibilidade de troca de informações e ao interesse econômico que a rival passa a ter na companhia objeto do investimento, o que levou
a uma solução, em termos analíticos, consubstanciada na soma das participações das empresas56. Já existem precedentes dessa postura (a soma das participações) em casos no mercado de telecomunicações, cimento e concreto57.
54 O C4 é a soma das participações dos quatro maiores agentes do mercado. Quanto maior o resultado do
somatório, maior a probabilidade de poder coordenado.
55 Ver nota 40.
56 Essa soma vai depender da análise do caso específico.
57 Como nos ACs 08012.008415/2009-41, 53500.012487/2007, 08012.008947/2008-05 e
08012.000836/2008-40. (BRASIL. CADE. Ato de Concentração n. 08012.008415/2009-41. Requerentes:
Tecnicópias Gráfica e Editora Ltda e outros, Órgão Formalizador: Secretaria de Direito Econômico, Relator:
Conselheiro Carlos Emmanuel Joppert Ragazzo, DF, 10 fev. 2010, Diário Oficial da União. Brasília, 24 fev.
gundo este procedimento será o menor grupo de produtos
e localidades necessário para que um suposto monopolista
esteja em condições de impor um ‘pequeno porém significativo e não transitório’ aumento dos preços, sendo este o
mercado relevante delimitado. Em outras palavras, ‘o mercado relevante se constituirá do menor espaço econômico no
qual seja factível a uma empresa, atuando de forma isolada,
ou a um grupo de empresas, agindo de forma coordenada,
exercer o poder de mercado.
212
Havendo possibilidade de exercício de poder de mercado58, a operação
passará pelas etapas de exame da probabilidade de exercício de poder de
mercado, na qual serão analisadas as importações, a existência de barreiras à
entrada59, a efetividade da rivalidade60 e a existência ou não de outros fatores
que propiciem a atuação coordenada. Dessa forma, verifica-se se as importações são um remédio efetivo contra o exercício de poder de mercado. Em
caso negativo, passa-se à análise das barreiras à entrada (a fim de analisar se
são ou não altas o suficiente para impedir a entrada de novos concorrentes em
casos de aumentos de preços) e, se necessário, à efetividade da rivalidade. Se
todos os elementos anteriormente citados não forem o suficiente para afastar
o exercício do poder de mercado, passa-se à etapa de exame das eficiências.
Não havendo eficiências específicas decorrentes da operação61, a mesma deve ser reprovada ou aprovada com restrições62. Se existirem eficiências, passa-se para a etapa seguinte de avaliação dos efeitos líquidos do ato
de concentração. Sendo as eficiências específicas à operação apresentadas
iguais ou superiores aos custos (efeito líquido não-negativo), a operação deverá ser aprovada. Caso contrário, deverá ser reprovada. O resumo dessas
etapas está descrito nas figuras 1 e 2.
2010./__________. CADE. Ato de Concentração n. 53500.012487/2007. Requerentes: Mediobanca - Banca
di Credito Finanziario S.p.A e outros, Órgão Formalizador: Agência Nacional de Telecomunicações, Relator:
Conselheiro Carlos Emmanuel Joppert Ragazzo, DF, 28 abr. 2010, Diário Oficial da União. Brasília, 10
mai. 2010./__________. CADE. Ato de Concentração n. 08012.008947/2008-05. Requerentes: Supermix
Concreto S/A e outro, Órgão Formalizador: Secretaria de Direito Econômico, Relator: Conselheiro Carlos
Emmanuel Joppert Ragazzo, DF, 21 jul. 2010, Diário Oficial da União. Brasília, 29 jul. 2010./ __________.
CADE. Ato de Concentração n. 08012.000836/2008-40. Requerentes: Polimix Concreto Ltda.e outro, Órgão
Formalizador: Secretaria de Direito Econômico, Relator: Conselheiro César Costa Alves de Mattos, DF, 21
jul. 2010, Diário Oficial da União. Brasília, 29 jul. 2010).
58 “O exercício do poder de mercado consiste no ato de uma empresa unilateralmente, ou de um grupo
de empresas coordenadamente, aumentar os preços (ou reduzir quantidades), diminuir a qualidade ou a
variedade dos produtos ou serviços, ou ainda, reduzir o ritmo de inovações com relação aos níveis que
vigorariam sob condições de concorrência irrestrita, por um período razoável de tempo, com a finalidade de
aumentar seus lucros” (Op. Cit., BRASIL. Ministério da Fazenda. SEAE, 2001).
59 São barreiras à entrada: custos irrecuperáveis, economias de escala ou escopo, fidelidade do consumidor
à marca, direitos de propriedade, barreiras regulatórias, nível de integração da cadeia produtiva, capacidade
e possibilidade de reação dos agentes do mercado (Ibid.).
60 A rivalidade é afetada pelos seguintes fatores: características dos produtos (homogêneo ou diferenciado),
capacidade instalada e ociosa das concorrentes, concorrência via preço, qualidade, inovação, entre outros.
61 De acordo com o Guia de Análise, “as eficiências específicas à concentração econômica horizontal
podem se dar sob a forma de economias de escala, de escopo, da introdução de uma tecnologia mais
produtiva, da apropriação de externalidades positivas ou eliminação de externalidades negativas e da
geração de um poder de mercado compensatório” (Op. Cit., BRASIL. Ministério da Fazenda. SEAE, 2001).
62 Uma operação pode ser aprovada, reprovada ou aprovada com restrições. As restrições podem ser
estruturais — venda de ativos — ou comportamentais — obrigatoriedade de realizar, ou não realizar,
determinada ação ou conduta.
213
Fonte: SEAE (2001).
Figura 1 - Etapas de análise econômica dos atos de concentração
horizontal
214
Figura 2 - Detalhe da Etapa 3 – Exercício de poder de mercado
Fonte: SEAE (2001).
215
O poder coordenado se refere à possibilidade de as empresas atuarem
conjuntamente, de forma a manipular preços e quantidades, prejudicando a
concorrência e, por consequência, o consumidor. Para tanto, observa-se se
o ato de concentração gera condições para o exercício de poder coordenado
pelos agentes do mercado sob investigação. Assim, são fatores que propiciam a coordenação: pequeno número de competidores, elevadas barreiras
à entrada, empresas com porte semelhante, repetição da interação entre os
agentes, produtos homogêneos, demandas estável, baixo poder de compra
dos clientes, alta transparência no mercado. O aumento da probabilidade de
fechamento de mercado e/ou de exercício de poder coordenado pode resultar
em reprovação ou aprovação com restrições de um ato de concentração.
Ressalta-se que a elevação da concentração e a verticalização não
trazem, obrigatoriamente, danos ao ambiente competitivo. Pelo contrário, podem resultar em aumento da produtividade, qualidade, incentivos à inovação,
entre outros resultados que beneficiem a empresa e o consumidor. Por isso, é
necessária a análise de cada operação nas suas especificidades. Entretanto,
quanto maior o nível de concentração, maior a necessidade de se aprofundar
nas demais etapas de análise. Em algumas dessas etapas, o setor de saúde
complementar apresenta desafios que devem ser alvo de maior atenção pelos
agentes públicos. Esses desafios serão tratados no tópico seguinte.
No caso de operação envolvendo verticalização, a análise sofre algumas variações, pois o objetivo é verificar se há possibilidade de fechamento de
mercado ou, alternativamente, aumento da possibilidade de poder coordenado
no mercado. O fechamento de mercado pode ocorrer quando uma empresa
detém poder de mercado no mercado downstream ou upstream objeto da operação, sendo possível prejudicar a concorrência por meio do cancelamento
de fornecimento de insumos aos concorrentes (do mercado upstream), ou, de
forma inversa, recusar a contração ou parar de comprar dos concorrentes no
mercado de insumos (mercado downstream).
216
4. Os desafios para as etapas de análise
As complexidades do setor de saúde geraram interessantes desafios
nas etapas de análise dos atos de concentração horizontal e de integração
vertical. Neste item, portanto, o propósito é demonstrar alguns dos avanços e
o status quo a partir desses desafios, mais especificamente com relação à: (I)
definição do mercado relevante produto; (II) definição do mercado relevante
geográfico, (III) avaliação das barreiras à entrada, (IV) análise da efetividade
da rivalidade e (V) ponderação das eficiências. Particularmente importante,
este artigo avalia também a possibilidade de fechamento de mercado, etapa
de análise típica de atos de integração vertical, a que as etapas anteriores não
aproveitam integral ou necessariamente.
4.1 Definição do mercado relevante produto
4.1.1 Operadoras de plano de saúde
A RDC nº 39 da ANS, de 27 de outubro de 2000, define que as operadoras de saúde podem atuar sob as seguintes modalidades: (i) administradoras,
(ii) cooperativa médica ou odontológica, (iii) autogestão, (iv) medicina de grupo ou odontologia de grupo, (v) filantropia ou (vi) seguradoras especializadas
em saúde. Além disso, as operadoras podem ser classificadas de diferentes
formas (tipo de contratação, segmentação assistencial, etc.), tanto pela demanda como pela oferta. A partir dessas categorias, o SBDC tem adotado a
seguinte classificação individualizada para definição dos mercados relevantes
em seus pareceres e votos: (i) plano médico individual/familiar, (ii) plano médico coletivo, (iii) plano exclusivamente odontológico individual/familiar e (iv)
plano exclusivamente odontológico coletivo.
Nessa categorização, observa-se a separação entre os planos individuais dos coletivos e os planos médicos dos odontológicos. A primeira divisão
leva em consideração principalmente os seguintes aspectos: precificação, grau
de regulação, assimetria na substituição e diferença nos prêmios (SANTOS,
2008). Quanto à assimetria, embora um beneficiário de plano coletivo possa
mudar para um individual, a recíproca não é necessariamente verdadeira. A
217
Já a segmentação entre planos médicos e odontológicos ocorre devido
às diferenças de preço, regulamentação e utilização entre os dois (SANTOS,
2008). As duas segmentações adotadas são empregadas em praticamente
todos os atos de concentração nos últimos anos, não suscitando grandes controvérsias.
4.1.2 Serviços de cuidado com a saúde
A definição do mercado produto para os serviços de cuidado com a
saúde também não tem gerado grandes debates. Essa definição segmenta
inicialmente esses serviços entre serviços médico-hospitalares (centro médico
e hospitais) e serviços de apoio à medicina diagnóstica. A segmentação completa é a seguinte64:
(a) Serviço Médico-hospitalar
a.1) Centro médico
a.1.1) Ambulatório/Emergência
a.1.2) Exames de medicina laboratorial
a.1.3) Diagnósticos por imagem
a.1.4) Diagnósticos por métodos gráficos
a.2) Hospitais
a.2.1) Hospital-geral
a.2.2) Casos graves
a.2.3) Especializado
a.2.4) Ambulatório/Emergência
a.2.5) Exames de medicina laboratorial
a.2.6) Diagnósticos por imagem
a.2.7) Diagnósticos por métodos gráficos
63 Ressalta-se que no caso dos planos coletivos não está incluída a autogestão como concorrente.
64 AC nº 08012-002609/2007-71.( BRASIL. CADE. Ato de Concentração n. 08012.002609/2007-71.
Requerentes: Grupo Amesp e outro, Órgão Formalizador: Secretaria de Direito Econômico, Relator: Conselheiro
Carlos Emmanuel Joppert Ragazzo, DF, 22 set. 2010, Diário Oficial da União. Brasília, 30 set. 2010).
diferença nos prêmios muitas vezes também é substancial: a dinâmica concorrencial não é a mesma, já que, em muitas vezes, o contratante da operadora é
uma pessoa jurídica que arca com parte do custo63.
218
(b) Serviço de apoio à medicina diagnóstica
b.1) Exames de medicina laboratorial
b.1.1) Análises clínicas
b.1.2) Anatomia patológica e citopatologia
b.2) Exames de apoio a outros laboratórios
b.2.1) Análises clínicas
b.2.2) Anatomia patológica e citopatologia
b.3) Exames de diagnósticos por imagem (por tipo de exame65)
b.4) Exames de diagnósticos por métodos gráficos (por tipo de exame).
Por exemplo, no ato de concentração nº 08012-002609/2007-71, envolvendo a Medial Saúde S/A e o Grupo Amesp, foram definidos os seguintes
mercados relevantes sob a ótica do produto: (I) Hospital-geral; (II) Centro médico; (III) Exame de medicina laboratorial — análises clínicas; (IV) Exame de
medicina laboratorial — anatomia patológica e citopatologia; (V) Apoio a outros
laboratórios — análises clínicas; e (VI) Apoio a outros laboratórios — anatomia
patológica e citopatologia. Dentro de cada mercado foi definido a delimitação
geográfica e, em seguida, as participações de mercado das requerentes para
cada um deles.
Apesar de a definição do mercado relevante sob a ótica do produto não
gerar maiores questionamentos nos AC analisados pelo sistema, isso não significa que a respectiva conceituação não seja complexa. A experiência norteamericana mostra que existem possíveis variações a partir daquelas definições,
como a segmentação do mercado de hospitais gerais — que poderão ser subdivididos, por exemplo, em hospitais de referência e outros comuns — (GAYNOR;
HAAS-WILSON, 1999), que podem ser objeto de análise futura pelo SBDC.
Mas, atualmente, os maiores questionamentos, no que se refere ao mercado
relevante, ocorrem na definição geográfica, como é descrito a seguir.
65 Não há subdivisão para os seguintes exames, que são tratados como um cluster: raio X, ultrassonografia,
mamografia e densiometria óssea.
219
O CADE vem definindo o mercado relevante geográfico para planos de
saúde como o município. Essa definição é observada em praticamente todos
os atos de concentração desde 200466 e tem como fundamentação basicamente dois argumentos: (i) a legislação da ANS impõe como unidade mínima
de atuação por um plano de saúde o município67 e (ii) os clientes de planos de
saúde tendem a optar por planos que tenham rede de prestador de serviços
conveniada no município no qual residem.
Em recentes atos de concentração, a SEAE e o CADE optaram por
ampliar o mercado geográfico em municípios de menor porte que apresentaram concentrações elevadas, mas se situavam próximos a outras localidades
que, em tese, poderiam atender a população do município sob análise. No
AC 08102.002609/2007-71, de interesse das empresas Medial Saúde S/A e o
Grupo Amesp, essa extensão do mercado ocorreu na análise dos municípios
de Osasco e São Bernardo do Campo68. No mercado de Osasco se incluiram
os municípios de Carapicuíba, Barueri, Jandira, Taboão da Serra, Itapevi, Santana de Parnaíba, Cotia, Embu, Itapeceria da Serra, São Lourenço, Vargem
Grande, Embu-Guaçu e Caieiras. No mercado de São Bernardo do Campo,
foram incluídos Santo André, Diadema, São Caetano do Sul e Mauá. Mesmo
com essa extensão, a concentração resultante da operação em Osasco e municípios relacionados ficou acima de 20%, demandando o prosseguimento da
análise para a etapa seguinte. Tal necessidade não ocorreu para São Bernardo do Campo, cuja concentração restou abaixo do percentual previsto para a
constatação de posição dominante.
A justificativa para aquela ampliação presente no voto e no parecer da
SEAE tem como base pesquisa que aponta a disposição, pelo consumidor, de
se deslocar até 20 a 30 km, ou 30 minutos69 a 40 minutos, para ser atendido
por um prestador de serviço médico-hospitalar (SANTOS, 2008). Para que o
consumidor tenha interesse em optar por um plano de saúde, é necessário
66 Até outubro de 2010.
67 BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Resolução Normativa - RN n. 100, de 03 de
junho de 2005. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 06 jun. 2005. Seção 1, p. 34.
68 Houve também ampliação do mercado nos ACs 08102.000229/2008-82, 08012.003389/2010-89 e
08012.008551/2007-79, entre outros.
69 Valor não necessariamente igual para a definição do mercado nos serviços de cuidado com a saúde,
como se verá a seguir.
4.2. Definição do mercado relevante geográfico
220
que o mesmo tenha uma rede de prestadores de serviços situados dentro desse perímetro. Assim, essa distância ou período de deslocamento pode incluir
prestadores de serviços localizados em municípios distintos, mas relativamente próximos. O tempo, a urgência e a complexidade são fatores que afetam a
disposição do consumidor em percorrer essa distância (SANTOS, 2008).
Na análise de Osasco, todos os municípios incluídos se localizavam
a menos de 22 km. Para São Bernardo do Campo, todos estavam dentro do
perímetro de 16 km. Nesse caso, uma avaliação que se limitasse ao próprio
município seria conservadora, por isso optou-se pela ampliação apenas onde
houvesse concentração elevada.
Já as hipóteses de integração vertical apresentam peculiaridades quanto à definição do mercado. Quando a operação envolve a aquisição, pelo plano
de saúde, de algum prestador de serviço, a necessidade de definição do mercado geográfico inclui o mercado desse agente, pois o exercício de poder de
mercado pode ocorrer à montante ou à jusante. No caso do mercado de serviço médico-hospitalar, tem-se adotado o raio de 10 km, ou 20 minutos, em relação à unidade adquirida70. Para os serviços de apoio à medicina diagnóstica,
depende do exame sob análise: para exames de apoio a outros laboratórios, o
mercado é nacional; para os demais exames, ele é municipal.
No mercado de serviço médico-hospitalar, a definição é mais conservadora em relação à adotada para a expansão do mercado de plano de saúde,
que usa, exatamente, o argumento das pesquisas baseadas na propensão do
consumidor a se deslocar em busca do atendimento a um prestador de serviço
de saúde. A redução do raio é justificada no voto e nos pareceres em pesquisas junto a prestadores de serviço e na jurisprudência dos EUA, que vem reduzindo a extensão da área geográfica definida devido à verificação de exercício
de poder de mercado em operações que delimitaram raios excessivamente
longos, alguns de mais de 100 km (GAYNOR; HAAS-WILSON, 2009)71.
70 Para casos de alta complexidade, os órgãos de defesa da concorrência destacam que o mercado pode
ser expandido para além do município ou Estado.
71 Mesmo nos EUA a delimitação é extremamente controversa.
221
4.3 Barreiras à entrada
O mercado de saúde suplementar apresenta elevadas barreiras à
entrada, principalmente as referentes às economias de escala (tamanho da
carteira), necessidade de construir uma rede de prestadores74 e as exigências regulatórias. A exigência de maiores níveis de capital mínimo, provisões
e margens de solvência tornou mais difícil a entrada de novos concorrentes.
Os riscos de insolvência se reduzem com tais medidas, mas a possibilidade
de aumento da competição via entrada de novos concorrentes se reduz. Os
dados mostram tal fenômeno: a entrada de novas operadoras vem caindo nos
últimos anos. Foram 31 novas operadoras em 2008, contra 2.825 em 1999
(LEANDRO, 2010).
72 Esses laboratórios são especializados em controle de qualidade, tendo como clientes outros laboratórios,
inclusive em vários estados.
73 Existem outras metodologias apresentadas pela literatura para os mercados citados, como a que adota
modelos gravitacionais, modelos esses que definem a área de atuação dos agentes por meio da troca de
consumo dos serviços prestados, que dependem da oferta dos serviços, demanda potencial e variáveis de
atrito. Há estudos sendo realizados sobre o tema, cabendo ao SBDC participar das discussões, o que já vem
fazendo em alguns deles. Como exemplo, há a pesquisa “A estrutura de mercado, o relacionamento com o
mercado de trabalho e a regulação econômica em saúde suplementar” realizado pelo Grupo de Estudos em
Economia da Saúde e Criminalidade (EESC) do Cedeplar/UFMG, com apoio do CNPQ e ANS. O resultado
do trabalho no aspecto da definição de mercado relevante geográfico, que teve como base os modelos
gravitacionais, encontra-se em ANDRADE, Mônica Viegas et al. Estrutura de mercado do setor de saúde
suplementar no Brasil. Belo Horizonte: UFMG/Cedeplar, 2010. Texto para Discussão nº 400.
74 O que eleva os custos de transação.
No caso dos exames de apoio a outros laboratórios, a definição do mercado relevante parte do pressuposto de atendimento, por esses laboratórios,
a clientes de outros estados, o que expandiria o mercado para além do estado
onde está localizado o laboratório do exame sob análise72. Já para os demais
exames, que incluem exames de medicina laboratorial, exames de diagnóstico
por imagem e exames de diagnóstico por métodos gráficos, define-se de forma
mais restrita a área geográfica, por conta da pulverização desses serviços nos
municípios analisados pelo SBDC. Claro, nos dois casos, o risco é de se estar
definindo o mercado geográfico de forma excessivamente ampla. Na primeira
situação, atender a outros estados não é a mesma coisa que poder atender a
todos os estados; no segundo, a delimitação municipal em municípios grandes, como nas capitais, pode esconder concentrações espaciais para as quais
o SBDC está atento em relação aos serviços médico-hospitalar (para o qual
adota um raio), podendo passar despercebido no caso de exames73.
222
Nas análises, o SBDC vem considerando a entrada nesse mercado
como difícil pelos motivos expostos acima. Entretanto, nos mercados de serviço médico-hospitalar, e de serviços de apoio à medicina diagnóstica, o mesmo
não ocorre. Cada um desses mercados possui especificidades que devem ser
analisadas, passando-se pelas avaliações da probabilidade75, tempestividade76 e suficiência77 na entrada de novos agentes.
Contudo, com a verticalização dos planos de saúde para setores a jusante, pode ocorrer uma mudança na análise das condições de entrada nos
mercados citados acima. Caso a verticalização se apresente com uma alternativa mais eficiente (em função do maior controle dos gastos), pode ser cada
vez mais difícil entrar naqueles mercados de forma individualizada, ou seja,
sem uma estrutura mais ampla ao redor, seja um plano de saúde ou serviço
agregado. Como as barreiras à entrada no mercado de planos de saúde são
altas, a entrada no outro mercado (serviços médico-hospitalar, por exemplo),
também será alta, caso tenha que ocorrer de forma integrada para se mostrar
efetiva. Isso impactaria diretamente a rivalidade, que será analisada a seguir. A
possibilidade de tais mudanças estruturais e seu impacto no padrão de entrada nos setores de prestação de serviços de saúde deverá ser alvo de maiores
estudos pelo sistema.
No ato de concentração nº 08012-002609/2007-71, envolvendo a Medial Saúde S/A e Grupo Amesp, o Conselho considerou que as barreiras são
elevadas, pois não se verificou a entrada de novos players no mercado relevante analisado nos últimos cinco anos e a empresa adquirente era verticalizada (o que, como se verá a seguir, pode impactar a rivalidade, o que desestimula a entrada de novos agentes). A redução do número de planos de saúde
com menos de 10.000 beneficiários e entrevistas realizadas com operadoras
pela SEAE, como consta no parecer do órgão para o AC, revelaram que a
escala mínima viável não é baixa, sendo mais um fator que tornava a entrada
improvável. A operação foi aprovada devido à existência de rivalidade, etapa
de análise discutida a seguir.
75 Uma entrada é provável quando for possível a um novo entrante obter lucro com os preços existentes
antes da operação, sendo assegurado que estes preços não serão modificados.
76 Uma entrada é tempestiva se em até dois anos for possível a um nova empresa entrar no
mercado.
77 “A entrada será considerada suficiente quando permitir que todas as oportunidades de venda sejam
adequadamente exploradas pelos entrantes em potencial” (Op. Cit., BRASIL. Ministério da Fazenda. SEAE,
2001).
223
Como mencionado no ponto referente às barreiras à entrada, a tendência à verticalização pode modificar o padrão de competição no setor de saúde.
E isso pode ter impactos profundos na etapa de rivalidade do guia. A necessidade ou não de entrada de forma integrada e os efeitos disso na efetividade
da rivalidade pode modificar os parâmetros de análise dessa etapa. Caso haja
um aumento no número de planos de saúde que atuem de forma verticalizada,
obtendo os ganhos de eficiência que, em tese, tal estrutura permite, não será
possível afirmar que os planos de saúde independentes (e, de forma análoga,
os hospitais que concorrem com os hospitais verticalizados) serão concorrentes efetivos dos verticalizados, pois não poderão contestá-los78.
Essa mudança no padrão de competição já ocorreu em outros mercados. Um exemplo é o mercado de concreto, cuja necessidade de entrada
integrada e a rivalidade entre empresas integradas ou não com o cimento já
resultaram em votos mais aprofundados e estudos econométricos pelo SBDC
para se definir o resultado da operação79. É provável que tais estudos sejam
necessários no setor de saúde.
Outro aspecto importante a ser aprofundado diz respeito a como o padrão de rivalidade no mercado de saúde complementar afeta ou não a probabilidade de um dano unilateral ou coordenado à competição. O preço cobrado
pelas operadoras para os planos individuais é regulado pela ANS, o que limita
a possibilidade de aumento excessivo. Contudo, não há regulação de preços
para os planos coletivos, que podem ser elevados com o aumento do poder de
mercado das operadoras80. Além disso, há que se ponderar os possíveis efeitos da concentração sobre a qualidade dos serviços prestados ao consumidor.
78 Tal argumento foi citado em algumas operações, como no parecer da SEAE 06130/2010/RJ, e no voto
do AC nº 08012-002609/2007-71.
79 Como no AC nº 08012.008947/2008-05, de interesse das empresas Supermix Concreto S/A e Cimpor
Cimentos do Brasil S/A, e no AC nº 08012.000836/2009-23, referente às empresas Polimix Concreto Ltda.
e Camargo Corrêa Cimentos S/A.
80 No AC nº 08012.010968/2008-82, de interesse das empresas Diagnósticos da América S.A. e
Maxidiagnósticos Participações Ltda., o Conselheiro relator acolheu o argumento do poder compensatório
como uma das justificativas para a aprovação da operação. As operadoras de planos de saúde, por meio de
seus clientes, correspondem a aproximadamente 90% da demanda de exames, e por seu tamanho, acabam
conseguindo impor o preço a ser pago pelo serviço. Assim, aquisições que resultem em um equilíbrio entre
os agentes que se interrelacionam no mercado pode gerar benefícios para o ambiente competitivo. (BRASIL.
CADE. Ato de Concentração n. 08012.010968/2008-82. Requerentes: Maxidiagnósticos Participações Ltda.
e outros, Órgão Formalizador: Secretaria de Direito Econômico, Relator: Conselheiro César Costa Alves de
Mattos).
4.4 Rivalidade
224
Embora o preço que o consumidor paga pelo plano individual seja regulado, o
preço que o plano paga para aos prestadores de serviço não sofre regulação.
Assim, quanto maior o poder de mercado dos planos de saúde, maior a possibilidade de este barganhar quanto ao preço do serviço adquirido, o que pode
ter impacto sobre a qualidade do serviço prestado por hospitais e afins.
No ato de concentração Medial-Amesp, a operação foi aprovada porque não se observou problemas de acesso aos prestadores de serviços de
cuidado com a saúde ou de capacidade instalada nos mercados analisados.
Além disso, os principais concorrentes possuíam porte semelhante, podendo
rivalizar com as requerentes. Contudo, isso pode não ocorrer em outros mercados, nos quais se verifique agentes com contratos de exclusividade, verticalizados ou não, poucos concorrentes e com grande disparidade quanto ao
porte e participação de mercado, por exemplo.
4.5. Possibilidade de fechamento de mercado81
A análise da possibilidade de fechamento de mercado aproveita as
duas etapas iniciais da concentração horizontal. Ou seja, definem-se os mercados relevantes produto e geográfico e, a partir dessa definição, calcula-se a
participação de mercado dos agentes que concorrem nele. Calculados os percentuais, verifica-se se o agente possui poder de mercado, hipótese em que se
analisa a possibilidade de a operação resultar em prejuízos à concorrência nos
mercados a jusante e/ou a montante. Por fim, caso haja prejuízos, pondera-se
esses com os benefícios líquidos da operação (eficiências específicas), para
que a mesma seja aprovada, reprovada, ou aprovada com restrições.
O risco de fechamento de mercado é decorrente do processo de verticalização. Ao adquirir ou unir as operações com uma empresa da etapa anterior
ou posterior a cadeia produtiva, o agente pode ter o incentivo de parar de contratar ou fornecer insumo para o concorrente daquela etapa. Esse risco é maior
quanto maior for a sua participação de mercado e mais difícil a substituição, pelo
agente prejudicado, do insumo ou serviço anteriormente fornecido ou adquirido.
81 O CADE não vem analisando a probabilidade de poder coordenado nos seus votos para o setor de plano
de saúde, se limitando a verificar se há possibilidade de tal poder ser exercido (por meio do C4). Entre os
motivos para essa supressão está o fato do mercado de planos individuais ter o preço regulado pela ANS, o
que é fator importante, mas talvez não suficiente, para dificultar a coordenação. De qualquer forma, o preço
dos planos coletivos não é regulado, o que descarta este argumento para tal mercado.
225
A Figura 3 acima exemplifica o fechamento de mercado resultante de
uma verticalização entre o Plano A e o único hospital de um município fictício.
Após a realização da operação, o Hospital D pode ter incentivo a recusar a
contração dos planos de saúde B e C, que são concorrentes do plano de saúde pertencente ao seu grupo, já que tem poder de mercado no mercado de
hospitais desse município (no caso, 100% de participação). Os beneficiários
dos planos concorrentes B e C, ao não poderem ser atendidos no hospital da
localidade, podem optar por mudar para a operadora credenciada (A). O mesmo efeito (i.e., o fechamento de mercado para planos concorrentes) pode ser
alcançado pelo Hospital D a partir de discriminação de preços ou de condições
operacionais de venda.
Dessa forma, a verticalização impõe à análise alguns riscos anticompetitivos: caso a operadora de plano de saúde seja verticalizada a uma ampla
rede de prestadores de serviço de cuidados com a saúde (por ex. hospitais),
menor é seu incentivo a aceitar os preços cobrados pelo prestador independente. No limite, existe a possibilidade de price squeeze ou recusa de contratar, impondo-se o fechamento de mercado para outras operadoras de plano
de saúde no mercado relevante definido para a operação. Em particular, as
possibilidades de fechamento, ao menos a priori, são maiores em municípios
pequenos, em que não há escala suficiente para um número grande de hospitais, clínicas ou outros prestadores de serviços de cuidados com a saúde.
Aliás, denúncias de recusa de contratar, inclusive por planos verticalizados, já chegaram ao SBDC, mostrando que tal possibilidade é crível. Na Averiguação Preliminar nº 08012.006899/2003-06, o Instituto Radiológico Bento
Figura 3 - Fechamento de mercado
226
Gonçalves acusava a Sociedade Dr. Bartholomeu Tacchini (SDBT) de recusar
o credenciamento do Instituto ao plano de saúde Tacchimed. Segundo o representante, a recusa tinha como objetivo fechar o mercado e prejudicar a concorrência, pois a representada era verticalizada com o único hospital privado de
Bento Gonçalves (RS) e o plano detinha cerca de 90% dos clientes de plano
de saúde daquele município.
Em função da complexidade da conduta, a análise da averiguação empregou três etapas: (I) se a representada detinha posição dominante no mercado a montante; (II) se havia razões objetivas para a recusa do credenciamento
e; (III) se a conduta tinha condições de prejudicar efetivamente a concorrência
no mercado a jusante. A metodologia, que passou a ser empregada em casos
posteriores82, revelou que a conduta, dado a conjuntura do mercado, não tinha
a possibilidade de eliminar a concorrência.
Essa conclusão no sentido do arquivamento teve como fundamento a
verificação de diversos fatores, seguindo a metodologia acima descrita: (i) o
plano de saúde Tacchimed vinha perdendo participação de mercado (de 90%
para 71% em cinco anos); (ii) havia agentes (principalmente a Unimed) em municípios vizinhos que exerciam pressão competitiva (o mercado geográfico foi
ampliado, pois havia municípios vizinhos próximos a Bento Gonçalves); e (iii)
existia uma massa importante de clientes que a representante poderia atender
(70% da população), sem sofrer o risco de fechar as portas (o que afastava a
possibilidade de danos concretos ao mercado relevante da conduta).
Esse processo é um exemplo da possibilidade de efeitos anticompetitivos decorrentes da verticalização e da alta concentração em pequenos municípios, nos quais é viável a presença de um ou poucos hospitais, e apenas
poucas operadoras possuem esforço de venda de seus planos. A necessidade
de aprofundamento da análise mostrou que condutas dessa natureza podem
prejudicar a concorrência em mercados com essas características. A aquisição
do hospital por um plano, ou vice-versa, pode ensejar as condutas exclusionárias citadas acima, prejudicando a concorrência.
82 Como na AP 08012.011463/2007-54, tendo como representante a Prontomed Sociedade Simples, e
como representada o Hospital Santa Casa de Arcos.
227
Caso as etapas anteriores não afastem a possibilidade de exercício
de poder de mercado, resta avaliar a eventual existência de eficiências e, em
caso positivo, o seu patamar diante dos prováveis efeitos deletérios decorrentes da operação. Assim, ao menos a priori, é possível conceber a geração de
eficiências econômicas a partir de operações de concentração horizontal entre
planos de saúde ou mesmo a partir de integrações verticais, sobretudo envolvendo operadoras e hospitais.
Nos atos de concentração horizontal há possíveis ganhos de eficiência
econômica que podem ser obtidos como o aumento no número de beneficiários — ganhos de escala, redução de custos administrativos, capacidade de
financiamento — mas é necessário, como já dito, que elas sejam específicas
da operação, para que sejam consideradas, devendo ser superiores aos efeitos negativos criados, para que possam gerar aprovação de uma operação83.
Como coloca o Guia de Análise sob este ponto:
São consideradas eficiências econômicas das concentrações os incrementos de bem-estar econômico gerados pelo
ato e que não podem ser gerados de outra forma (eficiências
específicas da operação). Não serão consideradas eficiências específicas da concentração aquelas que podem ser alcançadas, em um período inferior a 2 (dois) anos, por meio
de alternativas factíveis, que envolvem menores riscos para
a concorrência. (...) serão consideradas como eficiências
específicas da concentração aquelas cuja magnitude e possibilidade de ocorrência possam ser verificadas por meios
razoáveis, e para as quais as causas (como) e o momento
em que serão obtidas (quando) estejam razoavelmente especificados. As eficiências alegadas não serão consideradas quando forem estabelecidas vagamente, quando forem
especulativas ou quando não puderem ser verificadas por
meios razoáveis.
83 No AC nº 08012.001383/2007-91, envolvendo as empresas Recofarma Indústria do Amazonas Ltda.
e Leão Júnior S.A., foram consideradas eficiências específicas da operação, como redução de custos
variáveis provenientes de compras de insumo, negociação com grandes redes e redução do custo de frete
das operações das empresas. Contudo, essas eficiências não foram suficientes para suplantar os efeitos
negativos decorrentes da concentração. (BRASIL. CADE. Ato de Concentração n. 08012.001383/200791. Requerentes: Leão Júnior S/A e outro, Órgão Formalizador: Secretaria de Direito Econômico, Relator:
Conselheiro Paulo Furquim de Azevedo, DF, 17 jun. 2009, Diário Oficial da União. Brasília, 03 jul. 2009).
4.4 Eficiências
228
Também é possível conceber eficiências a partir de integrações verticais
entre planos e hospitais. Aliás, o principal argumento para a verticalização é a
possibilidade de redução de custos e, dessa forma, geração de eficiências. Os
aumentos de custos enfrentados pelas operadoras e as recentes medidas regulatórias impuseram às empresas as opções de aumento de preço ou redução dos
custos. Como há óbvios limites (regulatórios e não regulatórios) para a primeira
opção, os planos de saúde tiveram que adotar a redução de custos, seguindo uma
estratégia de limitação dos preços cobrados pelos prestadores de serviço (LEANDRO, 2010)84. A verticalização pode se mostrar uma estratégia adequada para
atingir esse objetivo, alinhando incentivos entre o plano e o prestador, além de
viabilizar um maior monitoramento dos custos e maior previsibilidade dos riscos,
ao permitir uma atenção mais próxima dos pacientes de alto-custo.
Contudo, não há consenso se a integração vertical traz economias suficientes para amortizar os vultosos investimentos em capital realizados para as
aquisições, principalmente se a própria operadora não possui uma boa gestão
administrativa. Além disso, em certas circunstâncias, tais como as descritas
acima no item 4.5, como efeito da verticalização há o risco de fechamento
de mercado, tanto no mercado de planos de saúde como no de prestação de
serviços de saúde. Quanto maior o poder de mercado, maior o risco de efeitos
negativos sobre a concorrência que não podem ser desprezados sob o argumento de eficiência gerada pela operação (MOTTA, 2004).
Em raras oportunidades, as eficiências geradas em uma operação
são suficientes para compensar efeitos anticompetitivos decorrentes de uma
operação, seja porque as eficiências não são específicas ou mesmo porque
são literalmente inexistentes. As operações envolvendo planos de saúde
não fogem a esse standard, valendo descrever, a título exemplificativo, o AC
08012.008853/2008-28, que tratava operação de cessão, ao Hospital de Caridade Dr. Astrogildo de Azevedo, dos direitos e obrigações da Unimed Santa
Maria – Sociedade Cooperativa de Serviços Médico Ltda. — em relação ao
Centro Médico Hospitalar e a transferência dos clientes do plano de saúde
84 De acordo com LEANDRO, “diante da diminuição do teto de remuneração, houve o aumento do incentivo
para que os prestadores adotassem um comportamento estratégico relacionado à assimetria da informação”
(Op. Cit., LEANDRO, p. 61). Ou seja, os prestadores têm mais incentivos a solicitar procedimentos em maior
número e mais complexos, além de outras estratégias que possibilitem compensar o teto imposto pelas
operadoras, sem que estas possam avaliar a adequação dos gastos à necessidade do paciente. Ressaltese, no entanto, que isso não significa necessariamente que o prestador ou médico esteja enganando o
paciente. A solicitação pode, por exemplo, reforçar, ou dar mais segurança, a um diagnóstico que poderia
ser obtido com um exame mais simples, ou em menor número.
229
Como justificativa para aprovar a operação, as partes alegaram a existência de eficiências, não se verificando, no entanto, qualquer redução de custos de transação, ganhos de escala ou mesmo a introdução de nova tecnologia
a partir da concentração submetida ao CADE, para julgamento. Na verdade, a
eficiência alegada consistiria tão-somente no suposto incremento no número
de profissionais de saúde e de leitos hospitalares. Contudo, nenhuma dessas
eficiências foi considerada específica da operação, razão por que a mesma
acabou rejeitada pelo Plenário do CADE.
As operações que chegaram à análise de eficiência e foram aprovadas
não tiveram este argumento como principal elemento para a aprovação. Isso
ocorreu, por exemplo, nos atos de concentração 08012.006008/2005-75, de
interesse das empresas Diagnósticos da América S/A e Laboratório Frishmann
Aisengart S.A, e 08012.010968/2008-82, de interesse das empresas Diagnósticos da América S.A. e Maxidiagnósticos Participações Ltda. No primeiro
caso, o relator converteu em diligência o julgamento, dando prazo de 45 dias
para a comprovação das eficiências. Foi apresentado relatório da KPMG Risk
Advisory confirmando a redução de custos e ganhos de escalas85. Entretanto,
no seu voto inicial, o relator faz uma análise do poder compensatório gerado
pela operação, utilizando-o como importante argumento que, somando às eficiências demonstradas, justificariam a aprovação da operação.
A tese do poder de barganha tem como base a existência de equilíbrio
entre dois agentes que se interrelacionam no mercado. Segundo a teoria, o
excessivo poder de um dos lados da relação pode causar prejuízos ao bemestar, enquanto a existência de um equilíbrio poderia ser uma alternativa ao
85 Segundo o voto, o relatório da KPMG apontou que “a aquisição do LFA pela DASA teria gerado aumento
de escala permitindo a racionalização das compras de reagentes e insumos, a melhoria nas condições de
negociações pelo aumento do volume adquirido de reagentes, a utilização dos reagentes de forma mais
eficiente e com menos desperdício, a otimização logística na entrega e distribuição de reagentes da central
de compras da DASA, em São Paulo, para o LFA, em Curitiba”, além de outros ganhos. As quantificações
desses ganhos estão na versão confidencial do voto.
Carimed para um plano de saúde administrado pela Unimed/RS. A concentração resultante no mercado de hospital geral era superior a 90%, com dois dos
três maiores hospitais privados do município de Santa Maria (RS) funcionando conjuntamente. No mercado de planos médicos individuais, a participação
seria de 98,3%, enquanto no de planos médicos coletivos seria de 97,2%. As
barreiras à entrada eram elevadas e não havia evidências de que a rivalidade
pudesse contestar o poder de mercado resultante.
230
mercado autorregulado ou a própria regulação estatal. Naquela operação, cujo
mercado era o município de Curitiba, as requerentes alegaram que os planos
de saúde detinham elevado poder de mercado, como poderia ser comprovado
pelo fato de nos últimos oito anos o laboratório não ter conseguido elevar o
preço dos exames para as operadoras. Respostas de ofícios dos concorrentes
confirmaram o poder de negociação dos planos, argumento que foi considerado pelo relator, mas não como sendo suficiente para a aprovação. Por isso
a conversão em diligência e a análise de todos os argumentos, em conjunto,
para o resultado do voto.
Já no ato de concentração nº 08012.010968/2008-82, o conselheiro
concluiu que as eficiências alegadas pelas partes (ganhos de escala da central
de processamento e emissão de laudos) não eram específicas da operação,
pois poderiam ser obtidas pelas empresas individualmente. Contudo, o relator
também acolheu o argumento do poder compensatório como uma das justificativas para a aprovação da operação. As operadoras de planos de saúde, por
meio de seus clientes, corresponderiam a aproximadamente 90% da demanda
de exames e, por seu tamanho, acabariam conseguindo impor o preço a ser
pago pelo serviço.
A verticalização dos planos de saúde também conferiria pressão aos
laboratórios e hospitais, pois aqueles são capazes de direcionar a realização
de exames e outros procedimentos para suas unidades integradas. O mercado
geográfico onde ocorreria a operação — São Paulo e Santo André — era constituído por grandes operadoras de planos de saúde e que já apresentava concentração significativa. Assim, a aquisição resultava em um equilíbrio entre os
agentes naqueles mercados. Mais uma vez, ressalta-se que este não foi o único
argumento para a aprovação, embora tenha sido importante para o resultado.
Destaca-se, contudo, que a construção do poder de barganha é prejudicada caso um dos lados adquira participação na outra ponta, pois as empresas
fortalecidas passam a ter interesse no resultado da outra (que varia conforme
a participação adquirida), aumentando o risco de fechamento de mercado tanto a montante como a jusante.
231
De tempos em tempos, alguns setores da economia apresentam movimentos em direção a uma maior concentração ou mesmo a uma maior integração vertical. Como os processos são avaliados individualmente, é necessário
que os órgãos do SBDC avaliem os objetivos do movimento, não só a fim de
que as eficiências pretendidas (se for esse o caso) se mantenham, mas também que os potenciais efeitos anticompetitivos sejam afastados. Toda uma
lógica de função preventiva do SBDC é calcada nessa premissa.
As etapas de análise dos atos de concentração atualmente utilizadas
pelo SDBC fornecem um instrumental interessante para atingir o objetivo delineado no parágrafo anterior. O âmbito de competição dos agentes econômicos
do setor de saúde complementar é revelado por um critério de substituibilidade
a partir das definições do mercado relevante nas dimensões produto e geográfico, assim definindo de fato qual o mercado afetado pela operação. E as etapas de barreiras à entrada e de efetividade da rivalidade permitem incorporar
os efeitos decorrentes não só do processo de verticalização, como também
das alterações regulatórios que vêm sendo implementadas pela ANS, com o
objetivo de reduzir as falhas de mercado do setor.
Isso não quer dizer que avanços não são necessários. É momento de
avaliar, com cuidado, a mudança do padrão de competição do setor, em especial no que se refere ao eventual aumento da possibilidade de práticas exclusionárias, bem como ao eventual impacto na qualidade dos serviços de
cuidado médico por conta dos processos de verticalização (já que o objetivo
desse movimento é controlar custos). Mas esses são apenas alguns dos tópicos que merecerão atenção. Outros certamente surgirão, pois o movimento de
concentração e integração vertical não parece estar no fim.
5. Considerações finais
232
ALMEIDA, S. F. Poder compensatório e política de defesa da concorrência: referencial geral e aplicação ao mercado de saúde suplementar brasileiro. Tese
de doutorado. Escola de Economia de São Paulo. Fundação Getúlio Vargas,
São Paulo, 2009. Disponível em: <http://virtualbib.fgv.br/dspace/bitstream /
handle/10438/6894/TD%20263%20-20S%C3%ADlvia%20Fag%C3%A1%20
de%2Al meida.pdf?sequence=1>. Acesso em de 15 de outubro de 2010.
ANDRADE, Mônica Viegas. et al. Estrutura de mercado do setor de saúde
suplementar no Brasil. Belo Horizonte: UFMG/Cedeplar, 2010. Texto para Discussão n. 400.
BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Resolução - RDC n.
77, de 17 de julho de 2001. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília,
DF, 25 jul. 2001. Seção 1, [s.p.].
__________ Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Resolução Normativa - RN n. 100, de 03 de junho de 2005. Diário Oficial da União, Poder
Executivo, Brasília, DF, 06 jun. 2005. Seção 1, p. 34.
__________ Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Atlas econômico-financeiro da saúde suplementar 2008 – Versão Preliminar, 2009.
__________ CADE. Ato de Concentração n. 08012.002609/2007-71. Requerentes: Grupo Amesp e outro, Órgão Formalizador: Secretaria de Direito Econômico, Relator: Conselheiro Carlos Emmanuel Joppert Ragazzo, DF, 22 set.
2010, Diário Oficial da União. Brasília, 30 set. 2010.
__________ CADE. Ato de Concentração n. 08012.000229/2008-82. Requerentes: Life System Serviços Médicos Ambulatoriais e Diagnósticos Ltda e outros, Órgão Formalizador: Secretaria de Direito Econômico, Relator: Conselheiro Carlos Emmanuel Joppert Ragazzo, DF, 22 set. 2010, Diário Oficial da
União. Brasília, 30 set. 2010.
__________ CADE. Ato de Concentração n. 08012.010968/2008-82. Requerentes: Maxidiagnósticos Participações Ltda. e outros, Órgão Formalizador:
Secretaria de Direito Econômico, Relator: Conselheiro César Costa Alves de
Mattos.
__________ CADE. Ato de Concentração n. 08012.001383/2007-91. Requerentes: Leão Júnior S/A e outro, Órgão Formalizador: Secretaria de Direito
Econômico, Relator: Conselheiro Paulo Furquim de Azevedo, DF, 17 jun. 2009,
Diário Oficial da União. Brasília, 03 jul. 2009.
233
__________ CADE. Ato de Concentração n. 08012.008853/2008-28. Requerentes: Orion Participações e Administração S.A. e outros, Órgão Formalizador:
Secretaria de Direito Econômico, Relator: Conselheiro Olavo Zago Chinaglia.
__________ CADE. Ato de Concentração n. 08012.008415/2009-41. Requerentes: Tecnicópias Gráfica e Editora Ltda e outros, Órgão Formalizador: Secretaria de Direito Econômico, Relator: Conselheiro Carlos Emmanuel Joppert
Ragazzo, DF, 10 fev. 2010, Diário Oficial da União. Brasília, 24 fev. 2010
__________ CADE. Ato de Concentração n. 53500.012487/2007. Requerentes: Mediobanca - Banca di Credito Finanziario S.p.A e outros, Órgão Formalizador: Agência Nacional de Telecomunicações, Relator: Conselheiro Carlos
Emmanuel Joppert Ragazzo, DF, 28 abr. 2010, Diário Oficial da União. Brasília, 10 mai. 2010.
__________ CADE. Ato de Concentração n. 08012.008947/2008-05. Requerentes: Supermix Concreto S/A e outro, Órgão Formalizador: Secretaria de
Direito Econômico, Relator: Conselheiro Carlos Emmanuel Joppert Ragazzo,
DF, 21 jul. 2010, Diário Oficial da União. Brasília, 29 jul. 2010.
__________ CADE. Ato de Concentração n. 08012.000836/2008-40. Requerentes: Polimix Concreto Ltda.e outro, Órgão Formalizador: Secretaria de Direito Econômico, Relator: Conselheiro César Costa Alves de Mattos, DF, 21 jul.
2010, Diário Oficial da União. Brasília, 29 jul. 2010.
__________ Ministério da Fazenda. SECRETARIA DE ACOMPANHAMENTO
ECONÔMICO (SEAE). Guia para análise econômica de atos de concentração
horizontal. Portaria Conjunta SEAE/SDE nº 50, 1º de agosto de 2001. Disponível em: http://www.seae.fazenda.gov.br/central_documentos/guias. 2001>.
__________ Ministério da Fazenda. SECRETARIA DE ACOMPANHAMENTO
ECONÔMICO (SEAE). Parecer 06130/2010/RJ. Abril de 2010. Disponível em:
www.seae.fazenda.gov.br.
GAYNOR, Martin; HAAS-WILSON, Debora. Change, consolidation, and competition in health care markets. Journal of Economic Perspectives, v. 13, n. 1,
1999.
BRASIL. CADE. Ato de Concentração n. 08012.008853/2008-28. Requerentes: UNIMED Santa Maria - Sociedade Cooperativa de Serviços Médicos Ltda
e outro, Órgão Formalizador: Secretaria de Direito Econômico, Relator: Conselheiro Fernando de Magalhães Furlan, DF, 22 jul. 2009, Diário Oficial da União.
Brasília, 14 ago. 2009.
234
GAYNOR, Martin; HAAS-WILSON, Debora. VOGT, W. B. Antitrust and competition in health care markets. in handbook of health economics. Amsterdam:
North-Holland: Anthony J. Curlyer and Joseph P. Newhouse Editors, 2000. p.
1405–1487.
LEANDRO, Tainá. Defesa da concorrência e saúde complementar: a integração vertical entre planos de saúde e hospitais e seus efeitos no mercado. Dissertação de mestrado. Departamento de Economia. Universidade de Brasília,
Brasília, 2010.
MOTTA, M. Competition policy: theory and practice. UK. Cambridge: Cambridge University Press, 2004.
U.S. DEPARTMENT OF JUSTICE AND THE FEDERAL TRADE COMMISSION (DoJ and FTC). Horizontal merger guidelines. Issued in August 19, 2010.
Disponível em: <http://www.ftc.gov/os/2010/08/100819hmg.pdf>.
SANTOS, Thompson. Determinação de mercados relevantes em saúde suplementar. Documento de Trabalho nº 46 da Secretaria de Acompanhamento
Econômico – SEAE. Março/2008. Disponível em: <www.seae.fazenda.gov.br>.
Acesso em 20 out. 2010. SEAE. Parecer 06130/2010/RJ COGCE/SEAE/MF.
SIMPSON, John. Geografic markets in hospital mergers. Federal Trade Comission, jan/2006.
235
Rodrigo Alberto Correia da Silva - Advogado, mestre em direito pela
PUC-SP, presidente do Comitê de Saúde da AMCHAM-SP e da filial SP da
Britcham, autor do livro Regulamentação Econômica da Saúde.
Na Constituição de 1988, o Congresso Nacional, representando o povo
brasileiro, optou por um sistema de saúde integral e universal proporcionado
pelo Estado, financiado por altos impostos que só aumentaram deste então.
A Constituição Cidadã acreditou também no empreendedorismo e na
economia de mercado, agindo em sinergia com as atividades do Estado social
e garantindo livre participação da iniciativa privada como fornecedora de produtos e serviços desse sistema, bem como a participação privada na saúde
suplementar, obedecidas as normas para segurança da população.
Na época, a regulação da atividade dos fornecedores e serviços já se
fazia pela extinta Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde –
SVS/MS, enquanto a Superintendência de Seguros Privados – Susep incumbia-se da saúde suplementar. A primeira focalizava a segurança e a eficácia de
produtos e serviços oferecidos à população, e a segunda a poupança popular
confiada às operadoras de planos e seguradoras de saúde.
O movimento de descentralização das atividades regulatórias empreendido pelo governo no período 1995-2002, resultou na transferência dos deveres, competências, servidores e acervo da SVS/MS para a Anvisa e da Susep para a ANS.
ANÁLISE DE IMPACTO
REGULATÓRIO –
HÁ INTERESSE?
236
Contudo, foram mantidos ainda laços e controles do governo central
sobre as autarquias, que deveriam ser independentes e eminentemente técnicas, compreendendo: (I) o contrato de gestão com o Ministério da Saúde, (II) a
nomeação de diretores pelo Poder Executivo, independentemente de carreira
nas agências e (iii) o repasse de verbas e incumbências do Ministério da Saúde, especialmente para a Anvisa.
A aprovação dos diretores das agências pelo Congresso Nacional, este
desenhado como freio ao Poder Executivo, é necessária dado o poder normativo infralegal das agências reguladoras como um todo. Porém, tal freio andou
mal e se desarranjou, resultando no grande poder de barganha e pressão nas
nomeações por parte dos partidos de sustentação do governo no Congresso,
os quais o tem usado e abusado a favor do fisiologismo rebatizado de “ocupação de espaços” no Poder Executivo.
As demais agências reguladoras federais e estaduais (Aneel, Anatel,
etc.), por tratarem de concessões de serviço público regidas por contratos administrativos com o concessionário, têm nos próprios freios de iniciativas de
governos potencialmente capazes de desestabilizar as estruturas fundamentais de Estado.
Já Anvisa e ANS atuam sem qualquer limitação pela inexistência de
contratos com o setor privado, e da compreensão, pelo Poder Judiciário, da
extensão de sua discricionariedade. Tornaram-se os legisladores de fato,
criando direitos e obrigações que seu foro íntimo, crenças políticas e inclinações doutrinárias entendam mais adequadas para o Brasil.
Em algumas normas vê-se o alinhamento com as políticas de governo
regentes do Ministério da Saúde, em outras são impostas regras por convicções pessoais, cada vez mais contraditórias com os planos do governo e com
a legislação do setor de saúde.
Tal situação não deixa de ser paradoxal: as agências concedentes de
serviços públicos exclusivos da União ou relativos a bens públicos ou dominicais, sujeitos ativos em contratos que seguem regime protetivo do interesse
público, têm limitações, enquanto as que regulam iniciativa constitucionalmente garantida ao setor privado, que deveriam praticar atos absolutamente vinculados, pois decorrentes de mero poder de polícia, agem com os três poderes
em conjunto, legislam, julgam e executam como querem.
237
de Processo Penal, capturar quem entender culpado pelos crimes que criou,
julgá-los segundo o processo que estabeleceu e trancafiar os “culpados”. Leituras como O Processo, de Kafka, e 1984, de Orwel, dão uma boa noção do
que a falta de um sistema de freios e contrapesos pode causar, mas a que
mais me remete à situação atual é a o do conto O Alienista, de Machado de
Assis.
No campo da ANS, podemos exemplificar o descrito acima com as revisões anuais da resolução que trata do rol de procedimentos cobertos pelos
planos de saúde em seus planos base.
Os aumentos de rol, conjugados com o controle de preços dos planos de saúde individuais e o próprio engessamento instituído pelo plano base,
alinham-se com a busca de ampliação de atendimento da população pelo Ministério da Saúde, o qual, não dispondo de recursos, o transfere cada vez mais
para os planos de saúde com as mencionadas ampliações de rol e achatamento de reajuste de preços.
Ademais, por lei, o sistema público de saúde pode pedir ressarcimento
dos custos caso atenda um segurado por plano privado, valendo o citado rol
como “vale reembolso”.
A saúde suplementar tornou-se, na verdade, substituta do sistema público.
No campo da Anvisa, podemos citar as barreiras regulatórias cada vez
mais altas para que a população tenha acesso aos produtos de tecnologia
mais moderna e os produtos importados. Isso em atenção às iniciativas de
contenção de custos do Ministério da Saúde e à política de desenvolvimento
da indústria local de medicamentos e produtos médicos a golpes de RDC.
Não obstante Anvisa e ANS realizarem consultas públicas antes da edição de novas normas, estas não permitem participação efetiva dos usuários,
do setor regulado ou da sociedade como um todo, pois (i) não existe abertura
para o debate ou absorção das observações realizadas e (ii) há grande assimetria das informações entre os representantes das agências e os consultados, pois não são disponibilizados estudos que embasaram a edição das
consultas e consequentes resoluções.
É como se o delegado de polícia pudesse escrever o Código Penal e o
238
Embora as leis de criação das agências reguladoras lhes tenham conferido competência para exercer a regulação de mercado, isso não significa
em hipótese alguma que possam fazê-lo em desrespeito ou até além do que
lhes determinam a Constituição Federal e as leis que regulam os respectivos
setores. Por essa razão, é fundamental repensar a atividade reguladora exercida pela ANS e Anvisa para, preservando essa atividade, encontrar o ponto
de equilíbrio entre pró-atividade, legalidade, eficácia e impacto para o setor
regulado e para a população.
O Brasil já superou a fase da conquista de território pela regulação em
saúde. Vivemos o momento do ajuste fino, do acabamento da construção da
regulação sanitária nacional; necessárias, portanto, maturidade e atenção aos
detalhes dos agentes reguladores. Não cabe mais que cada nova RDC seja
uma bomba atômica, agora precisamos de atiradores de elite que aperfeiçoem
as regras vigentes ou criem novas para proteger a população, causando o
mínimo de danos colaterais.
Para executar suas missões, as agências reguladoras produzem normas infra-legais alterando inevitavelmente o ambiente de negócios e a conduta das empresas reguladas, criando barreiras, incentivando positiva ou negativamente o investimento no setor.
O poder coercitivo das agências reguladoras existe com essa finalidade, não se pode supor que seria executado sem qualquer impacto. O grande
desafio é encontrar a medida mais eficaz e eficiente considerados o impacto
do exercício do poder normativo e os esperados resultados positivos das novas regras.
Nada mais do que a aplicação dos princípios constitucionais da proporcionalidade e da finalidade dos atos administrativos ao ato administrativo
regulatório.
O ato normativo infralegal, ao reagir a uma nova necessidade ou ao
buscar prevenir riscos, deve limitar-se à finalidade a que se destina e ser proporcional ao risco ou dano que pretende evitar.
Mais ainda, o ato regulatório deve ser eficaz e não violar ou desbordar
da legislação que o fundamenta e, ao abarcar atividades privadas (caso da Anvisa e da ANS), não deve impor ônus desnecessário. No caso da saúde, não
239
produtos e serviços de saúde, ou reduzir a competição e o empreendedorismo,
eleitos pela Constituição Federal como motores do desenvolvimento Nacional.
A ferramenta técnica para que reguladores e sociedade tenham opinião consciente e informada sobre as regulamentações propostas, é a Análise
de Impacto Regulatório, viabilizando análise e debate entre os envolvidos de
maneira objetiva e transparente, permitindo a análise de legalidade dos atos
normativos pelos poderes Legislativo e Judiciário.
A Análise de Impacto Regulatório, sustentada em documentos, listas de
verificação (checklists) e protocolos (guidelines) peculiares a cada país adotante, é basicamente um processo de gestão e difusão do conhecimento sobre
as causas e consequências de uma dada regra. É inicialmente prospectiva e,
após sua vigência, retrospectiva, um processo vivo legitimador da atuação do
estado regulador. Os quesitos atendidos pela Análise de Impacto Regulatório
são: transparência, coerência, responsabilização, eficácia e governança.
No contexto mundial, o início dessa tendência deu-se no final dos anos
1970 nos EUA, com as análises de impacto inflacionário da administração Carter, seguidas das análises de custo-benefício da administração Reagan e de
sua adoção de forma mais contundente pela União Europeia em 2002.
Para a OCDE (Organization for Economic Co-operation and Development):
“Análise de Impacto Regulatório (AIR) é uma abordagem sistemática para avaliar criticamente os efeitos positivos e negativos das alternativas regulatórias propostas ou existentes, bem
como as alternativas não regulatórias. Como a empregada nos
países da OCDE, que engloba uma variedade de métodos. Na
sua essência, é um elemento importante de uma abordagem
baseada em evidências para formação de políticas.
A análise da OCDE mostra que o comportamento da AIR dentro de uma estrutura sistemática adequada pode apoiar a capacidade dos governos para assegurar que os regulamentos
sejam eficientes e eficazes em um mundo mutável e complexo”.
pode inibir a iniciativa privada a ponto de reduzir o acesso da população aos
240
A maior parte dos países membros adota essa análise, tendência que
pode ser verificada na figura a seguir:
Figura 1 - Tendência de adoção da AIR nas jurisdições da OCDE
Fonte: OECD (2009), Indicators of Regulatory Management Systems, p. 64, Paris.
Os países adotantes da AIR o fazem por duas motivações, (i) experiências negativas de medidas que causaram mais danos do que benefícios e (ii)
aprendizado de melhores práticas com outros países.
A Inglaterra lidera a aplicação da análise de impacto regulatório em
suas novas regulamentações, seguindo as diretrizes do “esforço para uma
melhor regulamentação” (Better Regulation Executive – BRE), porém outros
países que servem de referência para os reguladores brasileiros, como México
e Austrália, também são usuários comprometidos da ferramenta.
No Brasil, que possui tradição jurídica formalista alicerçada na hierarquia entre Constituição, Lei, e atos regulamentadores, a AIR torna-se ainda
mais necessária para demonstrar o atendimento das normas programáticas
contidas na legislação alicerçante do ato administrativo regulador. É a bem conhecida motivação do ato administrativo, elevada a um processo quase científico de investigação preliminar da prática do ato, para garantir não só um maior
241
executivo e controle social, dos atos das diretorias das agências reguladoras.
O próprio ex-presidente da Anvisa mencionou a análise de impacto regulatório como um avanço necessário e iminente em seu discurso de posse em 2008. Infelizmente, deixou o cargo sem ter conseguido implantá-la na
agência, o que poderia ser um ótimo benchmark para as demais agências
reguladoras brasileiras.
A tabela a seguir apresenta alguns exemplos positivos e negativos de
normas e como seriam avaliadas sob a perspectiva da análise de impacto
regulatório — com sugestões de visões e critérios, que, claro, devem evoluir
conforme se desenvolva a ferramenta.
grau de eficiência, mas também de coordenação, entre os órgãos do poder
Investimento alto de
adaptação
importadores já é
efetiva
Médio
Alto
67/2009
Baixo
mentos
—
—
—
to aperfeiçoando?
Há como reduzir impac-
—
cado.
—
por solução de merbarras 2D)
pela Casa da Moeda
alto custo fabricado
para substituir selo de
Sim Revisar o conteúdo
análise científica)
dos produtos (demanda
e reduzindo o escopo
prazo de adaptação
Talvez Aumentando o
rápida e rigorosamente
penais aos infratores
normas regulatórias e
de risco e aplicando
situações excepcionais
necessárias apenas em
eficientes (código de
baratos e até mais
de segurança mais
preço dos medica-
—
Sim Setor regulado
Improvável
certificadores
CE) ou organismos
ma ISO (ex. China,
propôs utilizar siste-
Aumenta o custo/
se automedicam
pacientes que hoje
para atender os
médicos suficientes
blico deverá possuir
Alto O sistema pú-
licitações públicas
mentar os preços em
regulado podem au-
impactos no setor
propôs instrumentos
—
para atender
não tem recursos
nais que a Anvisa
peções internacio-
Sim Setor Regulado
menor impacto?
Existem opções de
Médio para Alto
Indireto
ção de concorrentes
boas práticas dos
Alto
vos produtos Redu-
pós mercado e
59/2009 IN 11/2010
44/2010.
agência.)
para registro pela
produtos médicos
fabricantes de
pela Anvisa dos
peção internacional
Médio para Alto Os
públicos
Impacto serviços
peções pela Anvisa
Alto Barreira a no-
Baixo Fiscalização
Alto Demanda ins-
reguladores
gulado
Sim Tornando as ins-
Impacto órgãos
Impacto setor re-
25/2009.
Benefício
(Determina a ins-
RDC
Tabela 1 - Normas, benefícios e impactos
242
243
tia, correta ou equivocada conforme o prisma de análise; contudo, é um início,
estabelece critérios, fixa indicadores, permite o debate objetivo sobre as consequências das normas listadas sem questionar a necessidade de sua criação. O debate reduz a assimetria das informações disponíveis aos agentes
públicos e privados envolvidos, deixando claras as consequências sistêmicas
da criação da norma.
A criação de qualquer nova regulação deveria ser precedida de tal análise e rapidamente revisada, tão logo se verificasse o equívoco das premissas
decorrentes das previsões teóricas pré-vigência, tanto em conteúdo quanto
em ênfase. Deveria portanto já constar das consultas públicas, ser revisada
com as sugestões e críticas recebidas e periodicamente atualizada.
Até o momento não se viu tal disposição por parte dos reguladores,
quer para o amplo debate preliminar sobre as novas normas, para sua atualização quando a aplicação se mostra danosa, ou para a Análise de Impacto
Regulatório (AIR) de forma científica.
Quando convidado para contribuir para esta publicação, fui instado a
sugerir algo para a melhoria do sistema de saúde no Brasil, o que me pareceu
uma responsabilidade além do que me seria possível entregar.
Passado o susto, revisitei minha crença básica de que o sistema jurídico é a estrutura sobre a qual as pessoas constroem o bem estar social. Sendo
assim, uma boa estrutura regulatória, regras claras, razoáveis, válidas e eficazes, será a base para que o Poder Público e a iniciativa privada desenvolvam
tais melhoras no sistema de saúde nacional. Dessa forma, minha sugestão é
de uma reforma que parece menor no processo de criação das regras regulatórias, mas que acredito poderá ter grande impacto em cada norma criada
após sua implantação.
Caro leitor, estudioso do setor, formador de opinião, minha sugestão é
a adoção do processo de avaliação de impacto regulatório para as resoluções
da Anvisa e ANS, mas, não sendo egoísta, por que não para todas as agências
reguladoras? Melhor ainda se implementada por Lei, com análise por organismo independente como o IPEA ou outros. Há interesse? Então, mãos a obra!!!
A classificação é meramente provocativa, gerando empatia ou antipa-
244
245
André C. Medici - Economista Senior (Saúde) do Banco Mundial.
Introdução
Sistemas de saúde tendem naturalmente a ser fragmentados. Essa
fragmentação tem sido responsável, em grande medida, pelos altos custos de
transação e ineficiências nesses sistemas. A fragmentação também resulta do
jogo de interesses dos agentes do setor, que a utilizam como forma de ocultar
informações e garantir privilégios financeiros decorrentes da falta de transparência ou da corrupção.
A maneira mas natural de tentar reduzir essa fragmentação seria ter
bons sistemas de registros e organização de informações, mas isso era praticamente impossível antes do surgimento de registros eletrônicos em saúde. Formas rudimentares de informatização de serviços de saúde começam a
aparecer no final dos anos sessenta, porém com muitas dificuldades, dado que
se orientavam basicamente a organizar e cruzar informações existentes, sem
REGISTROS
ELETRÔNICOS DE SAÚDE:
UMA FERRAMENTA A FAVOR
DA UNIVERSALIZAÇÃO E DA
TRANSPARÊNCIA
246
o devido foco nos pacientes ou usuários. Essa realidade começa a mudar a
partir dos anos oitenta, com o surgimento de novas tecnologias gerenciais em
saúde como os grupos relacionados de diagnóstico (DRGs), a digitalização de
fichas clínicas e o cruzamento dessas informações com dados cadastrais de
usuários dos sistemas de saúde.
Os registros eletrônicos em saúde (RES) associados a usuários, em
suas diversas formas (cartões magnéticos, cartões inteligentes com chip, códigos de barra, etc.), têm sido utilizados crescentemente nos últimos 25 anos
como forma de aumentar a cobertura e agilizar o fluxo de pacientes nos dos
sistemas de saúde, podendo evitar duplicações de cobertura e fraudes associadas ao pagamento de serviços não prestados, e materiais e medicamentos
não utilizados pelos pacientes. São mais propriamente uma ferramenta aumentando o acesso, a transparência e o controle dos recursos nos serviços de
saúde do que um instrumento para melhorar a qualidade direta da prestação
dos serviços (I).
A utilidade dos RES, portanto, associa-se não só à sua contribuição
para a universalização da saúde, ao incrementar o acesso e reduzir o tempo
de resposta dos serviços às necessidades dos pacientes, mas também à sua
essencialidade como meio de aumentar a transparência e a eficiência no setor.
Na medida em que os RES permitem um melhor conhecimento das condições
de saúde dos pacientes e dos recursos utilizados na prestação de serviços,
contribuem dessa forma para um melhor monitoramento e avaliação e para o
combate a fraudes e corrupção no setor.
Ainda que sejam caros, e muitas vezes as estratégias utilizadas em sua
implementação corram o risco de não serem bem sucedidas, os RES e outros
sistemas de tecnologia de informação em saúde propiciam economias de recursos à médio e longo prazos, ao aumentar a eficiência dos serviços, a padronização de procedimentos e o controle e avaliação na aplicação de guias clínicas, e por gerar melhores mecanismos de controle minimizando fraudes em
áreas estratégicas de compras de serviços de saúde, insumos básicos, uso de
equipamentos e medicamentos. Permitem também controlar adequadamente
o uso das instalações de saúde, especialmente nos níveis de atenção primária
e secundária, e reduzir os erros na administração de medicamentos (II).
Em algumas áreas, como nos serviços de emergência, os sistemas de
247
salvam mais vidas, com um custo incremental operativo pequeno comparado
aos benefícios sociais gerados (III).
Os países desenvolvidos têm realizado altos investimentos na implementação de RES. Uma análise de seis países da OECD (IV) revela que os
investimentos anuais per capita em RES em 2005 foram elevados, especialmente em países com sistemas públicos universais como UK (US$192,79),
Canadá (US$31,85); Alemanha (US$21,20) e Noruega (US$11,43). Este grande volume de investimentos se justifica pelas funções que os RES podem
desenvolver, como ilustra o diagrama abaixo proposto pelo NHS inglês (V).
Gráfico I - Registro eletrônico da saúde
Fonte: NHSIA, NHS, 2000 www.nhsia.nhs.uk
Como se pode notar, os RES servem a múltiplos propósitos: desde
acesso aos registros pelos usuários, reduzindo a assimetria de informação,
até atividades assistenciais, como apoio 24 horas a assistência nas ações de
agendamento eletrônico dos serviços e no próprio atendimento rotineiro aos
pacientes, nos quais os profissionais de saúde (especificamente aqueles que
tratam do paciente) passam a ter acesso a informações clínicas (histórico do
paciente, exames, anameneses, etc.) que melhoram a qualidade das decisões
tecnologia da informação melhoram dramaticamente o tempo de resposta e
248
médicas adotadas. Por outro lado, os RES também permitem a produção de
agregados de dados desidentificados (anônimos), permitindo melhorar aspectos associados a ações coletivas como o aprimoramento dos programas de
saúde, o aumento da eficiência na gestão e controle social sobre os serviços
e o avanço de pesquisas epidemiológicas que permitem organizar as prioridades no atendimento dos serviços.
Embora países desenvolvidos com sistemas universalizados tenham
aumentado esses investimentos em RES, tais investimentos ainda são muito
pequenos em países cujos sistemas de saúde voltam-se mais para o mercado de planos privados, como os Estados Unidos (US$0,43). Esse fato talvez
possa justificar porque o sistema norte-americano segue sendo um dos mais
custosos e com menor acessibilidade dentre o conjunto dos países desenvolvidos. No entanto, experiências pioneiras como a da Kaizer Permanente
da Califórnia, mostram que os investimentos em RES podem gerar grandes
benefícios, mesmo em países baseados em sistemas de mercado de seguros
de saúde como os Estados Unidos.
Um breve acompanhamento da imprensa mundial também mostra que
nos países nos quais existe maior resistência ao uso de RES ou de sistemas
de controle baseados em tecnologia de informação, tende a ocorrer um ambiente de descontrole favorável à corrupção, à falta de regulação no uso de
tecnologia médica custosa e desnecessária e ao desestímulo no uso de protocolos e guias clínicas (VI).
O objetivo deste artigo é comentar os esforços na implantação de uma
estrutura eficiente de RES no Brasil, entre 1999 e 2002 — o Cartão SUS — e
de como essa estrutura poderia ter alavancado a universalização do SUS em
anos mais recentes, caso não tivesse sido descontinuada a partir de 2003.
Mesmo assim, ainda existem possibilidades de reverter o processo e recuperar o tempo perdido nos próximos anos. É o que passaremos a ver.
A experiência brasileira do Cartão SUS
O médico sanitarista Sylvain Levy, hoje aposentado, é uma das pessoas que durante muito tempo trabalhou incansavelmente com sistemas de
249
junto de população do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),
coordenamos conjuntamente alguns esforços para a integração das bases de
dados produzidas entre o IBGE (AMS - Pesquisa de Assistência Médico Sanitária) e o Ministério da Saúde (CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Saúde).
Recentemente, o site Domingueira, de Gilson Carvalho, publicou um
excelente artigo de Sylvain (VII) sobre a origem e os problemas enfrentados
na implantação do Cartão SUS. O artigo constata várias coisas importantes:
a) Primeiramente, que a ideia do cartão já estava prevista na Norma
Operacional Básica (NOB) de 1996, mostrando a intenção do governo em atacar o problema de coordenação do sistema à semelhança do que fizeram alguns países europeus e o Canadá;
b) O então ministro da saúde, inicia em 1998 a diretriz de cumprir a
NOB-96 e avançar na implementação do cartão. Entre 1998 e 2002 completase o desenho preliminar das informações e formas de operação do cartão e
são realizados estudos piloto para sua implementação em 44 municípios, com
um total de 13 milhões de usuários;
c) Entre 2003 e 2006 o processo ficou estancado. A partir do primeiro
semestre de 2003, a experiência foi desativada pelo governo, com a transferência de dois coordenadores que exerciam papel chave no projeto para outros ministérios e a decisão de interromper o processo para que fosse utilizado
software livre ao invés de sistemas proprietários que, por ironia, já haviam sido
pagos pelo governo;
d) Ao final de 2006, o então ministro da saúde resolve ressuscitar o projeto, retomando a relação entre estados e municípios, com o apoio do Governo
Federal, para a continuidade do projeto do Cartão SUS de forma descentralizada.
e) No entanto, dois fatores tem feito com que o processo tenha avançado lentamente: o primeiro, a falta de investimentos em informatização dos
serviços de saúde na ponta de linha para que o processo se torne efetivo. O
segundo, a inexistência de câmaras de compensação financeira pelos serviços prestados entre as distintas esferas de governo (federal, estadual e mu-
informação no Ministério da Saúde do Brasil. Em 1986, quando fui diretor ad-
250
nicipal), desincentivando a implantação do cartão como forma de compensar
aos serviços municipais ou estaduais de saúde por pacientes oriundos de outros municípios, de outros estados, ou até do setor privado, caso tenham planos de saúde.
Para tentar explicar o processo e avançar em propostas para que o cartão SUS retorne e se torne um efetivo fator de universalização e transparência
dos serviços no setor, faremos alguns comentários sobre o ocorrido em cada
uma dessas fases.
A conceitualização do Cartão SUS no Brasil
A documentação existente evidencia a intenção governamental, desde
os anos sessenta, de criar um sistema estatístico para identificar usuários de
saúde e ver como os brasileiros atendiam suas necessidades de saúde. O
tema surge desde o governo Janio Quadros e é amplamente discutido na III
Conferência Nacional de Saúde, de dezembro de 1963, no governo João Goulart, quando se propõe que o IBGE e o Ministério da Saúde coordenem-se para
a criação de um sistema dessa natureza.
No entanto, em que pesem as discussões sobre tais temas, não havia
tecnologia suficiente para a implantação desse processo, e qualquer sistema
estatístico a ser criado naquela época não propiciaria os elementos de acesso
e gestão clínica que poderiam ser estabelecidos com a concepção do cartão
SUS surgido no final dos anos noventa. A proposta do cartão em 1998 vem a
atender às necessidades da NOB 1996 que procurava resolver os problemas
de saúde no Brasil nas perspectivas de gestão, assistencial, epidemiológica e
sanitária.
O início da implementação do cartão
A implementação de processos de tecnologia da informação em saúde
não é fácil. Sistemas de informação necessitam ser meticulosamente planejados para compatibilizar rotinas, fluxos e processos de obtenção, tratamento
e uso dos dados, com a finalidade última que as políticas de saúde se propõem alcançar. Dadas essas dificuldades, é frequente que a implementação
251
perdas de recursos e, muitas vezes, tenham que voltar atrás em algumas decisões (VIII).
Os primeiros passos na implementação do Cartão SUS esbarraram em
processos licitatórios e organizacionas que foram progressivamente sendo
resolvidos. Em 1999 foi feita a primeira licitação para o desenho e implantação do sistema em experiências piloto. A licitação previa a contratação de
uma solução de informática global, dividida em três lotes, incluindo o desenvolvimento e instalação de terminais específicos (os terminais de atendimento
SUS – TAS), aquisição da infraestrutura de informática e de comunicação,
desenvolvimento de aplicativos, emissão dos cartões, capacitação de recursos
humanos, manutenção e assistência técnica, dentre outros. A escolha das experiências piloto privilegiou desde pequenas cidades que ofertavam somente
serviços de atenção básica, até grandes centros urbanos, com serviços de alta
complexidade (ix).
O processo de cadastramento proposto pelo cartão baseava-se no cadastro do PIS-Pasep, reconhecido como um dos que menos permite fraudes.
Nesse sentido, para aqueles que não tinham PIS-Pasep (todos os que não
trabalhavam ou estavam fora do mercado formal de trabalho), os números do
Cartão SUS seriam gerados pelos serviços de saúde e validados pela Caixa
Econômica Federal (CEF), sendo posteriormente incorporados a uma base de
dados que seria compartilhada entre a CEF e o Datasus.
O cartão identificaria cada indivíduo vinculando-o a um gestor específico e a um conjunto de serviços de saúde, tal qual estipulado pela NOB-96. De
acordo com a documentação pessoal de Sylvain Levy, o cartão envolvia várias
áreas, tais como atenção à saúde, planejamento e programação, regionalização da assistência à saúde, vigilância epidemiológica, vigilância sanitária,
controle, avaliação e auditoria. O projeto piloto destinou-se basicamente às
áreas de identificação e registro do usuário no momento do atendimento, localização do prontuário do usuário, registro dos profissionais e estabelecimentos
de saúde, agendamento local e remoto de consultas e exames laboratoriais,
notificação compulsória dos agravos à saúde, dispensação de medicamentos,
registro da execução de exames laboratoriais, procedimentos coletivos e atualização dos dados cadastrais.
de sistemas de informação de saúde ultrapassem os prazos previstos, sofram
252
Além do mais, o cartão gerava uma série de possibilidades para a organização do sistema, atendendo a distintas necessidades dos usuários (história
clínica, imediata identificação, vinculação à uma unidade de saúde, agendamento automático e aglilização no atendimento, ampliação do acesso a medicamentos), dos profissionais de saúde (facilidade no uso de protocolos, meios
para avaliação dos trabalhos de equipe e para a melhoria dos serviços prestados, simplificação de rotinas e processos de trabalho, aumento da velocidade
na provisão de insumos) e gestores do sistema (integração de distintas bases
de informação, organização dos processos de referência e contra-referência,
avaliação e monitoramento da rede prestadora, otimização dos processos de
aquisição e dispensação de medicamentos, mecanismos de compensação financeira entre as distintas esferas de governo.
O Projeto Reforsus, financiado pelo Banco Mundial e pelo BID, foi utilizado como fonte dos recursos para financiar a proposta, sendo a Unesco
a entidade gestora dos recursos. A Sociedade Brasileira de Informática em
Saúde (SBIS) daria o suporte técnico e conceitual para a idealização do cartão
e forneceria consultoria especializada. A gestão do processo ficou a cargo da
Secretaria de Investimentos em Saúde, com o apoio dos quadros técnicos da
área de informática do Ministério da Saúde.
O processo teve algumas complicações associadas à pressa para sua
implementação; à natureza dos contratos com as empresas consultoras e aos
equipamentos distribuídos entre as secretarias de saúde estaduais e municipais. Mesmo assim, pode-se dizer que, ao final de 2002, já se contavam 13
milhões de pessoas registradas no Cartão SUS em 44 municípios escolhidos
como piloto. No que se refere a equipamentos, foram instalados mais de 10
mil TAS para operar o cartão, além de 27 equipamentos servidores estaduais,
44 municipais e dois federais que agregavam os dados recebidos pelos TAS.
Foram treinadas mais de 8 mil pessoas nas secretarias de saúde estaduais e
municipais para a operação do Cartão SUS.
Além do mais, duas portarias abriam a possibilidade de que a experiência piloto fosse replicada em outros estados e municípios: (a) A Portaria
GM 017, de 13 de fevereiro de 2001, que expandia a possibilidade para que
qualquer estado ou município pudesse registrar sua população e emitir o Cartão SUS e; (b) a Portaria GM 039, de 14 de abril de 2001, que regulamentou a
253
estados e municípios, atribuindo o pagamento para cada cadastro realizado e
validado pela CEF.
Dadas estas características, o terreno estava pavimentado para que a
experiência do Cartão SUS pudesse ser implementada e rapidamente expandida para todo o território nacional. Entre 1998 e 2002 foram gastos recursos
equivalentes a R$ 150 milhões, o que não é muito quando se considera a dimensão e complexidade da tarefa envolvida.
A paralisação do Cartão SUS (2003-2006)
A partir de 2003, o governo se desinteressa em dar continuidade e expandir as experiências piloto para a implementação do Cartão SUS. A equipe
de técnicos e consultores que estava a cargo do projeto foi desmobilizada,
tendo seus principais coordenadores enviados para outros ministérios.
Mais grave, no entanto, foi a descontinuidade do apoio aos estados e
municípios na implantação dos softwares desenvolvidos e pagos pelo governo
às empresas consultoras, sob a alegação de que se passaria a utilizar uma
política de software livre e de que os softwares anteriormente desenvolvidos e
implantados teriam que ser convertidos para novos sistemas em base LINUX.
Ainda que seja louvável o uso de uma política de software livre, esta não tinha
cabimento no caso do Cartão SUS, dado que o ministério já havia pago pelos
direitos de propriedade dos respectivos softwares às empresas consultoras
que os desenvolveram, sendo portanto o proprietário dos códigos fonte dos
programas e podendo, portanto, fornecê-los gratuitamente aos estados e municípios, como aliás já vinha fazendo.
Ao longo desses anos, muitos dos TAS existentes, não recebendo apoio
ou estímulo do governo federal, e dada a falta de atualização tecnológica, foram desativados pelas secretarias estaduais e municipais de saúde, desmontando a proposta original do Cartão SUS (x). Segundo Sylvain Levy, somente
o município de Aracajú, capital de Sergipe, manteve os conceitos originais do
Cartão SUS, podendo servir de exemplo do que se poderia alcançar.
A verdade é que ainda que implicitamente a proposta do Cartão SUS
operacionalização e remuneração do cadastramento de usuários do SUS aos
254
continuasse em vigor, as decisões tomadas a partir de 2003 geraram o abandono dos parceiros estaduais e municipais à ideia e a desconfiança dos mesmos em dar continuidade ao processo. Mas, mesmo tendo sido desativada
a proposta original, durante esse período manteve-se a possibilidade de que
as secretarias estaduais e municipais seguissem cadastrando sua população
com a sistemática de validação estabelecida pelo Cartão SUS, gerando uma
base cadastral que em 2006 já chegava a 133 millhões de registros, dos quais
somente 23 milhões estavam validados pela CEF.
A lenta e progressiva retomada do Cartão SUS
A partir de fins de 2006, o Ministério da Saúde retoma progressivamente a implementação do Cartão SUS. Entre as medidas tomadas para tal fim se
destacam: (a) a disponibilização para os estados e municípios de um aplicativo
CAD-SUS, em base web, permitindo-lhes a consulta on line à base de dados
da população cadastrada; (b) a geração de interoperalidade entre o Cartão
SUS e o SISREG, utilizado como base para a montagem de centrais de regulação nos estados e municípios, permitindo que cada esfera de governo possa
dimensionar a população a ser considerada em seus sistemas de regulação e
contribuindo para evitar duplicações; (c) atualmente o Ministério considera a
possibilidade de iniciar um RES como piloto nos hospitais do Rio de Janeiro,
utilizando e ampliando a base cadastral existente no Cartão SUS.
Estima-se que em 2009 existiam 171 milhões de registros de pessoas no Cartão SUS, dos quais 93 milhões podem ser considerados definitivos
porque ja foram revisados pela CEF. Alguns outros municípios estabeleceram,
por iniciativa própria, dar continuidade ao registro de sua população no Cartão
SUS, como é o caso de Curitiba (PR), São Paulo (SP), Vitória (ES), Caldas
Novas (GO) e Porto Alegre (RS), ainda que com finalidades distintas e com
soluções informáticas diferentes da originalmente proposta. A paralisação do
processo entre 2003 e 2006 não foi suficiente para reverter uma cultura e uma
expectativa que já havia sido criada entre gestores, funcionários e usuários,
quando ao uso deste instrumento.
255
Em certa medida, o desinteresse na implantação do Cartão SUS por
parte do governo entre 2003 e 2006, esteve em sintonia com os interesses de
boa parte dos atores do sistema de saúde no Brasil em evitar o aumento do
controle social sobre a prestação de serviços de saúde. Do ponto de vista dos
sindicatos profissionais e dos prestadores de serviços, a existência do Cartão
SUS estabeleceria novos patamares de controle social, por meio de serviços
como a marcação automática de consultas e cirurgias, e a possibilidade de
que os usuários tivessem evidência clara para reclamar por agendamentos
não cumpridos ou serviços não realizados.
No Brasil, no qual o absenteísmo nos sistemas públicos de saúde costuma ser elevado e o pagamento por procedimentos não realizados é ainda uma prática frequente, a implementação do Cartão SUS imporia medidas
favoráveis ao cumprimento da jornada de trabalho dos profissionais e maior
controle sobre a entrega de serviços dos estabelecimentos públicos e privados
ao SUS, aumentando indiretamente os meios para a fiscalização dos gestores
públicos e da população sobre os profissionais e prestadores de serviços.
No que diz respeito aos fornecedores de equipamentos, insumos e medicamentos, os sistemas associados ao cartão, na medida em que introduziriam maiores controles sociais e de gestão sobre as compras de insumos e
utilização de serviços, também reduziriam a possibilidade de fraudes. E todos
sabem que, como demonstra a imprensa, o nível de fraudes e desvios de fundos públicos em saúde foi bastante elevado no período 2003-2006 (xi).
Como avançar na Implementação do Cartão SUS?
Em que pesem todos os problemas enfrentados pelo País, deliberadamente ou não, para implementar RES no Brasil deve-se ter em conta todas as
vantagens que poderiam estar associadas a implementação do Cartão SUS,
caso a experiência não tivesse sido descontinuada em 2003. Para avançar na
implementação efetiva do Cartão SUS, seria necessário adaptá-lo a algumas
novas circunstâncias. Abaixo estão alguns dos passos propostos:
a) Por um Cartão SUS federativo: a ideia de um sistema centralizado
A quem interessava que o Cartão SUS não funcionasse?
256
ao nivel federal continua a ser importante, mas deveria ser adaptada de forma
a não desmontar as experiências anteriormente implementadas ao nível regional e local. Em um país federativo, seria natural que os estados e municípios
que já desenvolveram sistemas de saúde baseados no Cartão SUS possam
mantê-los. No entanto, os sistemas existentes deveriam ser capazes de realizar trocas de informações com base em conceitos unificados, permitindo
organizar uma base de dados única sob o mesmo conceito, compatível com as
necessidades de gestão, assistenciais, epidemiológicas e sanitárias.
b) A implantação do sistema nas regiões mais remotas: caberia ao Ministério da Saúde: (I) incentivar os estados e municípios que já desenvolveram
seus próprios sistemas a cofinanciar as mudanças necessárias para a implantação de um cartão único do SUS, com um conjunto de informações comuns
que permitam operar sobre a base de diferentes sistemas e mantenham a
comparabilidade e troca de informações entre distintos níveis de governo. (II)
criar uma metodologia simples, rápida e barata de implantar o Cartão SUS nas
regiões mais pobres e desprovidas de serviços ou de sistemas dessa natureza, estabelecendo os mecanismos de financiamento e os incentivos técnicos
e de capacitação e retenção de pessoal para que esses sistemas funcionem.
Com isso, estados e municípios que já avançaram na operacionalização de
seus sistemas poderiam mantê-los e adaptá-los às novas características do
Cartão SUS, ao mesmo tempo em que aquelas regiões desprovidas de serviços começariam a se beneficiar com a implantação desses sistemas;
c) Cartão SUS que tenha como referência redes de saúde: redes de
atenção à saúde são arranjos organizativos de unidades funcionais e/ou pontos de atenção de diferentes densidades tecnológicas, que, integrados por
meio de sistemas logísticos, de apoio diagnóstico e terapêutico e de gestão,
buscam garantir a totalidade do cuidado. A porta de entrada e base para a organização do sistema é a estrutura de atenção primária da saúde. Sendo, por
exemplo, territórios que propiciam a integração, referência e contra-referência
em todos os níveis de atenção, as redes de saúde, uma vez constituídas, seriam o espaço de referência para a emissão do Cartão SUS para uma dada
população que poderia variar entre 200 e 500 mil habitantes. Dessa forma,
cada rede de saúde poderia configurar desde um dado espaço em um grande
município metropolitano, até a integração de vários pequenos municípios.
257
nanceira entre redes de saúde: cada rede de saúde deve ser o espaço para
o atendimento de uma dada população. Isso não significa que as redes de
saúde vão negar o atendimento de pessoas que, por circunstâncias diversas,
não vivam ou pertençam geograficamente a tal rede. Para que isso ocorra sem
constrangimentos, o Cartão SUS pode ser utilizado como mecanismo para
acionar compensações financeiras e transferências de recursos entre distintas redes de saúde. Pode também atuar como mecanismo para compensar
as transferências de recursos daqueles que detém planos de saúde quando
atendidos nos estabelecimentos que pertencem a uma dada rede de saúde.
Assim o Cartão SUS permitiria uma maior justiça na distribuição dos ônus e
dos incentivos financeiros para que as redes funcionem como espaços de excelência na organização dos serviços de saúde no Brasil.
e) Cartão SUS e centrais de regulação: o Cartão SUS poderá ser visto
como o principal elo de ligação entre os direitos de proteção à saúde do indivíduo e famílias, as redes de saúde e as centrais de regulação. Para tal, basta
que a gestão das bases de dados de cada rede de saúde esteja na central de
regulação correspondente a essa rede e que as distintas unidades da rede funcionem como elementos para a constante atualização eletrônica dos cadastros do Cartão SUS, quando apropriado. Nesse novo desenho do sistema, as
centrais de regulação serão organizadas por redes de saúde e integradas ao
nível dos departamentos de regulação de saúde, a serem criados nos estados.
Municípios por demais pequenos para comportar uma central de regulação
deverão integrar o consórcio intermunicipal que formará as redes de saúde e a
central de regulação da rede que administra esse consórcio. Já os municípios
que abrangem uma ou mais redes integradas de saúde contarão também com
departamentos de regulação em suas secretarias municipais de saúde que
coordenarão o suporte às distintas redes existentes no município e eventuais
agendamentos de especialidades de cada rede.
d) Cartão SUS como base para os mecanismos de compensação fi-
258
NOTAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(I) LINDER, J. A. et al. Electronic health record use and the quality of
ambulatory care in the United States. In Arch. Intern Med. 2007; 167(13): 14001405. Este artigo, baseado em análises do National Ambulatory Medical Care
Survey dos Estados Unidos de 2007 a 2004, examinou a relação entre o uso
de RES e 17 indicadores de qualidade ambulatorial, concluindo que, em 14
dos 17 indicadores inexistem variações significativas na qualidade dos serviços associadas ao uso de RES pelos centros ambulatoriais. Em dois indicadores, o uso de RES propicia melhor qualidade e, em um, pior qualidade.
(II) CHAUDHRY, B. et al. Systematic review: impact of health information technology on quality, efficiency, and costs of medical care. In: Annals of
Internal Medicine, 2006; 144(10): E12-E22. Embora esse paper reconheça os
avanços propiciados pelo uso de tecnologia da informação em saúde, eles dizem que as avaliações existentes limitam-se a poucas instituições, não havendo evidências conclusivas sobre os impactos positivos na redução de custos.
(III) ATHEY, S.; STERN, S. The impact of information technology on
emergency care outcomes. In: Rand Journal of Economics, 2002; 33(3):399432. (http://www.jstor.org/stable/3087465, accessed on 02/19/2010).
(IV) ANDERSON, J. F. et al. Health care spending and use of information technology in oecd countries. In: Health Affairs, 2006, 25(3):819-831. Esse
estudo mostra que, embora inexistam evidências robustas de que os sistemas
de tecnologia da informação reduzam custos, os Estados Unidos estão ingressando no uso desses sistemas com um atraso de quase 12 anos em relação a
outros países da OECD.
(V) Extraído de BANDARRA, E. Estratégias para a informática em saúde no Brasil. Apresentação feita no Seminário Prontuário Eletrônico do Paciente, no Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês entre 7 e 9 de
outubro de 2007.
(VI) De acordo com material publicado no Examiner em julho de 2009,
as fraudes nos principais programas públicos dos Estados Unidos (Medicare
e Medicaid) podem alcançar valores equivalentes a 10% do total dos recursos
alocados nesses programas. Fraudes comuns como médicos que cobram por
259
serviços prestados fantasmas, farmácias que cobram por prescrições feitas a
pacientes que já morreram, companhias de home-care cobrando por serviços
prestados a pacientes que se encontravam nos hospitais, e outros, são claramente problemas associados ao baixo uso de sistemas informatizados de
controle que poderiam ser resolvidos caso os Estados Unidos utilizassem mais
intensamente os RES nos programas públicos. Ver http://www.examiner.com/
x-2684-Law-Enforcement-Examiner~y2009m7d23-Billions-in-MedicareMedicaid-lost-to-fraud-abuse.
(VII) LEVY, S. Cartão Nacional de Saúde – 15 anos de história. In: Domingueira, publicação eletrônica distribuida por email pelo sanitarista Gilson
Carvalho, número 514, 2 de maio de 2010. Tenho o texto completo de Sylvain
e poderia disponibilizá-lo a quem me solicitar por email.
(VIII) Empresas como Kaiser a Permanente, que prestam atenção médica da qualidade a uma parte considerável da população da Califórnia, perderam mais de US$2 bilhões nos investimentos iniciais de seus primeiros RES,
mas depois acertaram o rumo e hoje têm um dos melhores sistemas do mundo que, associado ao seu modelo assistencial, pode gerar economias de até
30% relativamente aos custos de outros planos de saúde nos Estados Unidos,
comparativamente aos dos seus 8,6 milhões de beneficiários. Sobre os sistemas RES atualmente utilizados por Kaiser Permanente ver http://xnet.kp.org/
newscenter/aboutkp/healthconnect/index.html.
(IX) Sobre este ponto ver CUNHA, R. E. Cartão Nacional de Saúde: os
desafios da concepção e implantação de um sistema nacional de captura de
informações de atendimento em saúde. In: Ciencia e Saúde Coletiva, 7(4) 869878. http://www.scielo.br/pdf/csc/v7n4/14610.pdf (Acessado em 16/05/2010).
(X) Segundo reportagem publicada na revista Época de 02/05/2010, intitulada “O cartão que virou cartolina”, a capital de Mato Grosso do Sul, Campo
Grande, foi uma das cidades escolhidas para o projeto piloto. A prefeitura da
cidade desenvolvia, desde o início dos anos noventa, um cadastro único dos
usuários do SUS, e o governo federal resolveu aproveitar a experiência. Em
setembro de 2002, Campo Grande recebeu do Ministério da Saúde uma remessa de 500 mil cartões magnéticos e 200 terminais de atendimento. Passados oito anos, os terminais estão estocados numa sala da secretaria municipal
plantões superiores a 24 horas por dia, empresas médicas que cobram por
260
de saúde. Não se sabe quantos usuários da cidade ainda mantêm os cartões.
Os documentos ainda existentes, embora eletrônicos, têm a mesma função de
um cartão de papel, pois não há equipamentos que façam a leitura.
(XI) De acordo com a Agência Estado em reportagem de 05/11/2007,
intitulada “Fraudes na saúde pública chegam a R$ 613 milhões”, um levantamento da Controladoria Geral da União (CGU) apontava que, entre janeiro de
2003 e julho de 2007, o volume de recursos aplicados irregularmente no SUS
alcançou a cifra de R$ 613 milhões e que, dentre todos os setores da administração pública, a saúde apresentou o maior volume de fraudes.
261
Ronaldo Frederico - Mestre em administração, doutorando em ciências sociais e professor da PUC-SP.
INTRODUÇÃO
Apesar do alcance e utilização das redes em nossa sociedade e economia, conforme detalhado por Castells (1999), os hospitais ainda apresentam-se
como ilhas de informação, isoladas pelos muros de cada departamento hospitalar. As informações digitalizadas, passíveis portanto de envio, manipulação e
análise por diversos sistemas, são tratadas de maneira individual e independente.
A tecnologia da informação e comunicação (TIC) tem avançado rapidamente nas últimas décadas, são inúmeras suas possibilidades de aplicação,
desde sistemas de gestão empresarial até os mais variados produtos para uso
pessoal, desde intervenções cirúrgicas de alta complexidade até a área administrativa da saúde.
A diversidade de opções e possibilidades, aliada à utilização apenas
USO DA TECNOLOGIA
DA INFORMAÇÃO E
COMUNICAÇÃO NA SAÚDE
- SUBUTILIZAÇÃO NAS
INSTITUIÇÕES HOSPITALARES
262
parcial das TICs, cria um problema de controle das informações e subutilização dos sistemas baseados em tecnologia da informação. O nível das aplicações existentes varia substancialmente caso a caso; parte dos hospitais públicos brasileiros ainda não possui o chamado prontuário eletrônico do paciente
(PEP), no qual todas as informações, incluindo o histórico médico, prescrições
realizadas e considerações sobre a saúde estariam disponíveis automaticamente para qualquer consulta que o paciente realizasse no complexo hospitalar. Em hospitais privados podemos encontrar os mais diversos equipamentos
médicos de última geração, porém sem comunicação entre si, gerando uma
espécie de ilha de informação.
Podemos traçar um paralelo com os laptops e notebooks tão difundidos
e utilizados atualmente; cada usuário possui arquivos próprios, informações e
controles, embora pudesse utilizar a rede para compartilhar e armazenar tais
informações, sem a necessidade de arquivamento pessoal.
Segundo Vogel (2003), os investimentos em equipamentos médicos superam historicamente os investimentos em tecnologia da informação na área
de saúde, pois compara-se o retorno sobre seu investimento (ROI, Return On
Investment) da mesma forma como é feito com outros gastos. As TICs são vistas enquanto sistemas de suporte para a área médica, como a administração
do hospital e o histórico parcial do paciente, visando, na maioria das vezes,
melhor controle para a redução de custos. “Precisamos diferenciar o que é
‘unicamente saúde’ e o que é inerente na própria natureza de TI. Isto faz com
que a valoração do investimento seja dificultada” (VOGEL, 2003).
Os investimentos em TICs nos hospitais públicos e privados deveriam
focar também melhor atendimento aos pacientes, redução dos riscos e maior
produtividade, para que mais pessoas pudessem ter acesso às facilidades disponibilizadas. “Investimentos em TI criam um ativo organizacional que é, de
alguma forma, fundamentalmente diferente de ativos criados por outros tipos
de investimentos” (VOGEL, 2003).
No entanto, o que vemos na prática são a subutilização dos sistemas
de informação e a super valorização dos equipamentos médicos, produtores
de dados que podem e devem ser utilizados por todo o complexo hospitalar,
porém tornados apenas informações técnicas retidas nos diversos departamentos, sem integração e utilização da rede de comunicação hoje disponível.
263
Essa forma de utilização da tecnologia da informação gera inúmeras
ilhas de informação no interior de uma organização hospitalar. Uma vez divididos em departamentos ou áreas de especialização, os hospitais, na maioria
das vezes, atendem os pacientes de forma compartimentada: há o centro cirúrgico, a maternidade, as áreas de cardiologia, pediatria, exames e diagnósticos, terapia intensiva, neurologia, entre outras. Informações são geradas em
cada centro de especialização do hospital por intermédio de exames, relatórios
médicos, monitoramento intensivo; entretanto, não há integração adequada
entre as partes.
Um dos principais elementos para a integração das informações é o
prontuário eletrônico do paciente – PEP (em inglês, EHR – Electronic Health
Record). Segundo Iakovidis, PEP é “uma informação de saúde armazenada
digitalmente incluindo toda a vida de um indivíduo com o propósito de oferecer
continuidade do suporte à saúde, educação e pesquisa, e assegurar a confidencialidade em qualquer instante” (IAKOVIDIS, 1998).
Ainda incipiente na maioria dos países, incluindo a região da Europa e
Estados Unidos, o EHR é uma arquitetura que contempla regras de armazenamento, padrões de interface entre diversos sistemas e padrões de comunicação das informações. Seu elemento chave é o banco de dados digitalizado
das informações relativas ao paciente, permitindo a assistência médica em
lugares, cenários e contextos distintos.
Para a utilização e expansão do uso do EHR, faz-se necessária a definição de um conjunto de regras para que os potenciais usuários, como hospitais,
laboratórios, médicos e planos de saúde possam compartilhar as informações
médicas dos pacientes, receber e realizar pagamentos, etc. Entre tais regras,
pode-se incluir o período de tempo no qual a informação estará disponível
para o paciente, o grau de confidencialidade e acessibilidade, o padrão das
informações do prontuário, todos atualmente temas de amplos debates sobre
a implantação do EHR.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabeleceu um padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS) para registro e
INTEGRAÇÃO DA INFORMAÇÃO
264
troca de informações entre os prestadores de serviços de saúde e as operadoras de planos privados, objetivando reduzir os erros, evitar fraudes, diminuir a
utilização de papel, o tempo e a burocracia nas autorizações de procedimentos
solicitadas, bem como possibilitar uma melhor análise das informações coletadas, permitindo a compatibillização entre os vários sistemas de saúde já em
funcionamento.
Com a criação da TISS, verificou-se a necessidade de uma terminologia única para os diversos agentes do sistema de saúde, operadoras, médicos, laboratórios e hospitais. Em conjunto com a AMB (Associação Médica
Brasileira), a ANS desenvolveu a TUSS (Terminologia Unificada em Saúde
Suplementar) visando unificar a terminologia de procedimentos e seus respectivos códigos constantes das inúmeras tabelas existentes e utilizadas pelas
operadoras e prestadores de serviços de saúde.
Não obstante, desde o estabelecimento do padrão TISS em 2006, permanecem nos dias atuais necessidades de mudanças e desafios: segundo a
ANS, aproximadamente 58% do setor segue utilizando formulários em papel
para as autorizações, evidenciando o longo caminho ainda a percorrer até a
implantação do PEP.
É de fundamental importância ressaltar que confidencialidade e privacidade são temas inerentes a quaisquer trocas de informações, notadamente
quando sistemas computacionais são utilizados. Quais os limites da disponibilidade das informações do paciente? Há problemas em disponibilizar uma informação de natureza cardiológica para um médico ortopedista? Informações da
saúde consideradas de foro íntimo podem ser de acesso restrito, mesmo quando
preponderantes e indispensáveis para o diagnóstico? A quem caberá a gestão
do EHR? Ao Estado? Ao plano de saúde ao qual pertence o usuário? A alguma
instituição hospitalar em especial? Essas e outras questões são de fundamental
importância para a definição e implantação de um prontuário eletrônico para
todo o sistema, formando uma espécie de “rede de comunidade de saúde”.
É conhecida a existência de grande heterogeneidade entre os hospitais
do País, não somente na rede pública, mas também na rede privada. Diante
da possibilidade de avanço na utilização das TICs no setor hospitalar, nos deparamos com a falta de acesso à tecnologia por conta de barreiras financeiras
existentes no sistema de saúde.
265
tornar-se realidade em diversas instituições hospitalares, disponibilizando digitalmente informações dos pacientes e facilitando a comunicação entre as
diversas áreas do hospital. Sua implantação pode ser dividida em dois níveis
distintos. O primeiro nível, chamado básico, engloba informações primárias
do prontuário eletrônico, tais como histórico do paciente, cirurgias realizadas,
medicações prescritas. É bom enfatizar que o conceito do PEP não é o de
um simples prontuário eletrônico como existe em diversos hospitais no Brasil,
criado quando da entrada do paciente, seja pela área de pronto atendimento,
maternidade ou internação, e finalizado por ocasião da alta. O PEP contempla as informações sobre o paciente de forma cronológica, ou seja, caso uma
pessoa tenha um problema de saúde e se dirija a um hospital no qual já tenha
recebido um atendimento, seu prontuário estará disponível com todo o histórico, independentemente das áreas e profissionais que o atenderam.
O segundo nível, chamado de avançado, contempla informações sobre
vacinação, resultados de exames, imagens, vídeos de cirurgias realizadas e informações sobre pagamentos. É o estágio mais completo do PEP e que possibilitará
às instituições de saúde um quadro amplo do histórico de qualquer paciente.
Quais os benefícios do prontuário eletrônico do paciente (PEP) ou
EHR? Primeiramente, trata-se de um direito de qualquer paciente o acesso
às suas informações de saúde, de forma organizada e completa. Em segundo
lugar, a qualidade do atendimento é maior, pois a probabilidade de erro em
virtude do desconhecimento de informações importantes sobre o paciente é
consideravelmente menor. Com isso, a eficácia e eficiência do atendimento e
utilização dos recursos disponíveis nos hospitais crescem substancialmente.
Como consequência, há uma diminuição dos custos pela redução do retrabalho ou correção de erros por falta de informação, baixa duplicidade de informações, maior rapidez e produtividade do hospital como um todo.
MUNDO DIGITAL: AS ILHAS DE INFORMAÇÃO
O conceito do EHR parte do princípio da digitalização das informações.
Em 1995, Nicholas Negroponte, um dos fundadores do Media Lab, o laborató-
Entretanto, tais discussões não impedem que o PEP (EHR) possa
266
rio de multimídia do MIT (Massachussets Institute of Technology) escreveu “A
vida digital”, livro no qual apresenta uma diferenciação entre bits e átomos. Negroponte explicita o conceito de que vivemos na “era da informação”, na qual
o principal elemento é o bit, não mais o átomo. Objetos tangíveis, como uma
cadeira ou uma mesa, são constituídos por átomos. A informação digitalizada,
gerada e armazenada por intermédio de bits e bytes, pode ser transformada,
combinada e transmitida com muito mais facilidade e, principalmente, sem limites aparentes. Sendo digitais na maioria das vezes, é possível combinar as
informações geradas e incluir textos, vídeos, imagens, sons, criando uma nova
informação e transmiti-la instantaneamente para qualquer local do planeta.
É exatamente esse conceito a base do EHR. Informações geradas digitalmente podem ser incluídas no prontuário eletrônico do paciente; qualquer
exame realizado, por exemplo, uma ressonância magnética (incluindo textos e
imagens), pode ser adicionado, pois o equipamento de ressonância magnética
gera as informações de maneira digital.
Porém, o que vemos na realidade hospitalar é algo diferente. Os investimentos em equipamentos médicos superam os investimentos em tecnologia
da informação e comunicação. Nos hospitais privados de ponta, vemos um
número crescente de novas tecnologias de diagnóstico e auxílio em cirurgias
sendo incorporadas ao dia-a-dia, porém as informações digitais geradas por
tais equipamentos neles permanecem isoladas. Em alguns casos, duplicamos
a informação via dispositivos como pen drives para que o médico possa copiar
a informação para seu computador pessoal. Formam-se ilhas de informação
nos hospitais, e o seu surgimento, apesar de todo o investimento em tecnologia médica, dificulta a integração das informações, base do EHR.
Em inúmeros hospitais públicos e privados, dotados de equipamentos
para exames e cirurgias de última geração, inexiste a utilização integrada das
informações do paciente geradas a partir dos procedimentos realizados. A tecnologia da informação é vista somente enquanto necessária para o diagnóstico
de algum problema de saúde de um paciente, falta a visão total. Funciona como
a especialização médica atual; cada profissional é especialista em uma determinada área (ginecologia, neurologia, etc) e não consegue entender que o ser humano é um biosistema, com todas as suas funções orgânicas interrelacionadas.
A informação gerada e obtida dos pacientes também segue essa lógica.
267
formações hoje disponíveis. Produtos e serviços de tecnologia da informação
e comunicação, para o uso integrado das informações, estão disponíveis no
mercado. É necessário que as instituições de saúde, em particular os hospitais, tenham a noção de prioridade desse fato.
Os gastos em tecnologia da informação e comunicação deveriam ser
direcionados para a interação das informações, geradas em grandes quantidades a cada dia nos hospitais. Integrá-las significa atender de forma mais adequada o paciente, reduzir os custos, permitindo melhor utilização dos ativos
hospitalares. Enfim, seguir com o processo de geração de informações sem
integrá-las na mesma velocidade não traz mais benefícios a qualquer organização, incluindo os hospitais.
NOVAS POSSIBILIDADES
Tecnologia disponível, podendo auxiliar a operação hospitalar, o RFID
(Radio Frequence Identification) ou simplesmente rádio frequência, utiliza
ondas eletromagnéticas para transmissão de dados. Por meio do RFID, por
exemplo, podemos localizar equipamentos e verificar disponibilidade de leitos.
Quantos desfibriladores existem em um hospital, alguém poderia perguntar?
Provavelmente a resposta indicaria uma breve pesquisa na contabilidade do
hospital, em particular nas informações sobre ativo fixo. Porém, como responder a questão: onde estão todos os desfibriladores que temos ? A razão
da pergunta pode ser justificada para embasar uma decisão de aquisição ou
não de mais equipamentos (desfibriladores em nosso exemplo). Responder a
essa última questão torna-se uma tarefa difícil. Em diversos hospitais, equipamentos pequenos podem estar em qualquer armário do pronto atendimento,
enfermaria, ambulatório ou em uma prateleira de algum andar da instituição.
Não sabemos se a quantidade de equipamentos disponíveis é suficiente para
o atendimento aos pacientes. Não temos como medir se, especificamente em
algum setor do hospital, é necessário adquirir mais equipamentos, ou se a
transferência de equipamentos ociosos para outra área resolveria a questão.
Por intermédio da tecnologia de rádio frequência, é possível localizar
Vale ressaltar que já é possível aumentar o nível de integração das in-
268
imediatamente qualquer equipamento no hospital a partir de um simples computador. Chamado de “asset-tracking”, o conceito que utiliza o RFID permite,
por exemplo, efetuar melhor gestão de leitos disponíveis no hospital como
um todo. A falta de leitos é um fator que contribui para a lotação da área de
emergência dos hospitais, conforme o RFID Journal (2010). Nas unidades de
terapia intensiva, a sazonalidade na utilização dos recursos (picos nos finais
de semana e entre 14 e 15 horas nos dias de semana, por exemplo) pode ser
resolvida pelo RFID. Tendo a informação de que nos períodos de pico existem
leitos e equipamentos disponíveis em outros locais do hospital, é possível otimizar sua utilização, sem a necessidade de aquisição de novas camas ou macas, aumentando a produtividade e melhorando o atendimento aos pacientes.
De acordo com o Gartner Group, instituição de consultoria e pesquisa
em TICs, uma das dez tendências do uso de tecnologia de informação e comunicação na área da saúde é o monitoramento remoto (Mobile Health Monitoring). “O monitoramento de saúde remoto é o uso de tecnologia da informação e telecomunicação móvel para monitorar pacientes remotamente e pode
auxiliar governos, organizações de saúde e usuários a reduzir os custos com
doenças e aumentar a qualidade de vida dos pacientes”, aponta o relatório do
Gartner Group (2009).
Também de acordo com o Gartner Group, o monitoramento remoto de
saúde encontra-se em estágio inicial de maturidade, relativamente à sua implantação e oferta de produtos para esse mercado, limitando-se sua utilização
a projetos-piloto. No entanto, os analistas esperam um crescimento dos serviços e produtos oferecidos nessa área.
EXEMPLOS E PRÁTICAS
Podemos citar três exemplos de utilização de tecnologia da informação
e comunicação em hospitais, de forma integrada e com o principal objetivo de
reduzir riscos para o paciente. O hospital público de Samambaia, localizado
na cidade-satélite de mesmo nome, implantou em 2008, como parte da estratégia do governo do Distrito Federal para melhor administrar a rede de saúde
pública, um sistema de informação na farmácia. Antes do sistema estar em
269
Implantado o sistema, a farmácia do hospital recebe imediatamente a
medicação prescrita, realizada de forma personalizada, aplicada na dosagem
correta e na hora exata. A permanência dos pacientes no hospital diminuiu
após a implantação, permitindo maior e melhor uso das instalações, além de
uma redução de 74% dos gastos com medicamentos, segundo reportagem
realizada com a gerente da farmácia e o diretor do hospital de Samambaia86.
Outro exemplo bem sucedido é do Hospital São Francisco Xavier, de
Lisboa, Portugal. Segundo o diretor do serviço de pediatria, as crianças com
epilepsia refratária podem passar por um processo cirúrgico para a retirada
do foco do qual partem as convulsões. Para elas foi criada uma sala especial, dotada de uma câmera de raios infravermelhos e mais duas câmeras
que captam imagens em qualquer ângulo da sala, inclusive dos movimentos
convulsivos que a criança venha a ter. Em seu couro cabeludo são colocados
eletrodos sem fio, que transmitem por rádio frequência as informações sobre a
atividade cerebral da criança, captadas por um equipamento e transmitidas via
Bluetooth para monitores em uma sala ao lado, permitindo acompanhar não
somente o traçado eletroencefalográfico, como também as imagens de uma
possível convulsão.
Os monitores são acompanhados por enfermeiros e técnicos que, em
caso de crise, podem selecionar o traçado encefalográfico e as imagens referentes à convulsão, e enviá-las imediatamente ao médico via tecnologia de
comunicação 3G, que as recebe por meio de um PDA (Personal Digital Assistant), similar a um Palmtop, e as analisa. A partir daí, o profissional pode
realizar o diagnóstico e solicitar qualquer procedimento imediatamente, como
ministrar medicação específica, por exemplo. Com isso foi possível reduzir
significativamente o período de risco no qual as crianças ficam sem medicação
86 Reportagem veiculada pela TV Globo de Brasília, programa DFTV, 1ª edição, de 28/01/2009.
operação, os problemas se acumulavam: com os controles manuais existentes, falta de pontualidade na aplicação dos medicamentos e erros de dosagem
não eram raros, resultando em graves riscos para a saúde dos pacientes, além
de gerar custos adicionais, pois nova medicação precisava ser aplicada para a
correção da dosagem equivocada. Mais ainda, a possibilidade de erro, furto e
desperdício dos medicamentos era enorme, pois o controle sobre o processo
era rudimentar.
270
durante a crise convulsiva, aumentar a qualidade dos exames e proporcionarlhes maior conforto, uma vez que elas podem locomover-se normalmente no
interior da sala.
O caso do hospital português exemplifica como podemos utilizar de
forma integrada diversas tecnologias para beneficiar o paciente. O sistema
desenvolvido e implantado permitiu melhor diagnóstico, com a obtenção das
informações médicas no exato momento da ocorrência do fenômeno da epilepsia, atuação imediata do médico, que pode analisar as informações tão logo
a crise convulsiva ocorra, e solicitar ao hospital os procedimentos adequados,
além de reduzir o risco de saúde das crianças internadas.
Um terceiro exemplo refere-se ao Hospital Márcio Cunha, localizado na
cidade de Ipatinga, estado de Minas Gerais. Fundado pela empresa Usiminas
em 1965, o hospital é referência no atendimento a mais de 700.000 pessoas
da região do Vale do Aço, sendo aproximadamente 70% do atendimento destinado aos usuários do SUS (Sistema Único de Saúde).
Desde o ano de 2000, o hospital utiliza o PEP (Prontuário Eletrônico do
Paciente). Baseado em um sistema de informação, o projeto do PEP contemplou
um treinamento básico de informática e no sistema propriamente dito para todo
o corpo clínico e de enfermagem. Para muitos, esse foi o primeiro contato com o
computador; após o treinamento, o projeto PEP foi implantado em 3 fases:
Fase 1) Área administrativa e financeira, incluindo informações básicas
sobre o cadastro de paciente, arquivo de prontuário, atendimento ambulatorial,
pronto socorro (urgências), internação, faturamento, centro cirúrgico/centro
obstétrico.
Fase 2) Área de serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento, SADT,
incluindo informações sobre diagnóstico por imagem, registros gráficos, laboratório de anatomia patológica, laboratório de patologia clínica, manutenção
preventiva e corretiva, hemodinâmica.
Fase 3) Área assistencial, contemplando informações sobre médicos,
enfermagem, farmácia (dose individualizada), dietética, hemoterapia.
Com todas as informações interligadas, a partir de uma prescrição eletrônica as informações são automaticamente geradas para a farmácia, para o
preparo da medicação, e para a enfermagem, para a aplicação aos pacientes.
271
em hospitais. No caso do hospital público de Samambaia, um controle simples
da operação na farmácia do hospital possibilitou um ganho na qualidade de
atendimento ao paciente, na produtividade do hospital, redução nos custos e
no desperdício dos medicamentos.
CONCLUSÃO
Com a facilidade de criação e geração de informações no mundo digital
em que vivemos, é vital que essas informações estejam integradas para que
o uso atinja os objetivos de qualidade na prestação dos serviços, redução de
riscos aos pacientes e controle de custos, fatores essenciais na área de saúde,
em especial nas instituições hospitalares, sejam elas públicas ou privadas.
Informações dispersas aumentam o tempo de busca e localização, bem
como a análise das interrelações existentes. Sendo possível a geração de forma digital, os limites do uso desta informação, combinação e disseminação se
ampliam substancialmente. A velocidade em que novas TICs surgem no mercado traduz um universo de novas e diferentes aplicações na área da saúde,
com resultados e efeitos diretos para os usuários e pacientes do sistema.
Porém é necessário que os administradores responsáveis pelo sistema de saúde, com foco nos administradores hospitalares, possam perceber
e entender a importância da integração das informações e não somente sua
geração. Gerir de fato um estabelecimento com as características de um hospital exige o controle e visão sob todos os recursos disponíveis (humanos,
físicos e financeiros), uma vez que a tecnologia avançada em equipamentos
médicos está presente em muitos deles. Não basta investir nas instalações,
incrementando o grau de sofisticação e tecnologia médica disponível. Precisamos compreender que o melhor uso e retorno do investimento realizado não
virão da utilização do equipamento isoladamente ou das instalações compartimentadas. É exatamente a visão de todo da instituição, analisando-a sem
restrições físicas ou burocráticas, facilitada pela tecnologia da informação e
comunicação, que permitirá ao hospital se aproximar de um modelo ótimo de
utilização dos recursos, aumentando a produtividade e, principalmente, prestando um serviço de alta qualidade aos usuários.
Os exemplos acima refletem diferentes níveis de utilização das TICs
272
BÖHM, György Miklós; WEN, Chao Lung; SILVEIRA, Paulo Panse. Telemedicina: o acesso à distância aos registros de saúde. In: MASSAD et al. O prontuário eletrônico do paciente na assistência, informação e conhecimento médico.
São Paulo: H. de F. Marin, 2003.
CASTELLS, Manuel. A sociedade em rede: a era da informação, sociedade e
cultura. São Paulo: ed. Paz e Terra, Vol. I, 1999.
FERREIRA, J. M.; FERNANDES, P. M. Epilepsia monitorizada através da Net.
Portal I_GOV, Almada, Portugal, jul. 2008. Disponível em:
<http://www.i-gov.org/index.php?visual=1&article=7344>. Acesso em 15 out.
2010.
IAKOVIDIS, I. Towards personal health record: current situation, obstacles and
trends in implementation of electronic healthcare record in Europe. International Journal of Medical Informatics, Vol. 52, No. 1-3, 1998. p.105–115.
MOURA JR., L. A. O impacto do PEP no mercado de saúde. In: MASSAD et al.
O Prontuário eletrônico do paciente na assistência, informação e conhecimento médico. São Paulo: H. de F. Marin, 2003. p. 173-182.
NEGROPONTE, N. A vida digital. São Paulo: ed. Companhia das Letras, 2003.
NUNES, D.C.C.; COTTA Jr.,J.A.; LIMA, M.O.S. O prontuário eletrônico do paciente no Hospital Márcio Cunha – 6 anos de sucesso. Anais X Congresso
Brasileiro de Informática em Saúde, 2006.
SEGALA, M. Saúde em rede faz evoluir sistema do Distrito Federal. Brasil Econômico, São Paulo, mai, 2010. Disponível em: < http://www.brasileconomico.
com.br/noticias/saude-em-rede-faz-evoluir-sistema-do-distrito-federal_83705.
html>. Acesso em 01 out. 2010.
SHEN, S. Dataquest insight: The top 10 consumer mobile applications in 2012.
Gartner Group Report, Connecticut, nov. 2009. Disponível em: <http://www.
gartner.com/it/page.jsp?id=1230413>. Acesso em 25 out. 2010.
SWEDBERG, C. Trident health system boosts patient throughput, asset utilization. RFID Journal, New York, abr. 2010. Disponível em: <http://www.rfidjournal.com/article/view/7547/1>. Acesso em 25 out. 2010.
VOGEL, Lynn H. Finding value from it investments: exploring the elusive ROI
in healthcare.
Journal of Healthcare Information Management, Vol. 17, No. 4, 2003, p. 20-28.
273
Luzeni Pereira Borges - Administradora de empresas, pós-graduada em administração de empresas com ênfase em mercado, mestranda em administração na Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
Alexandre Luzzi Las Casas - Administrador de empresas, mestre e doutor
em administração, professor titular da PUC-SP.
Resumo
Este artigo procura avaliar, por meio da revisão da literatura, as principais evidências físicas no segmento hospitalar e sua importância na avaliação
da qualidade do serviço prestado. As evidências físicas podem ser estudadas
sob dois pontos de vista, pelo técnico, de maior complexidade e de difícil mensuração, no caso o atendimento do profissional de saúde propriamente dito,
ou pelo afetivo, mais palpáveis para os clientes e mais fáceis de controlar pela
instituição, que neste caso se referem às condições do ambiente físico, design,
fatores físicos e sociais.
A relevância deste estudo está no fato de, embora os hospitais possam
oferecer nominalmente o mesmo serviço, tal não significa que entreguem ne-
EVIDÊNCIA FÍSICA NO
CONTEXTO HOSPITALAR
COMO FATOR DE
QUALIDADE DO SERVIÇO
274
cessariamente a mesma qualidade de serviço. Assim, a qualidade do serviço
pode ser utilizada como uma arma de diferenciação estratégica para construir uma vantagem competitiva. Também devemos levar em consideração que
para o cliente existe mais do que simplesmente o produto ou o serviço em si;
existem fatores extras na percepção da qualidade, como por exemplo, os indicativos tangíveis.
Palavras-chave:
Evidência física, qualidade em serviços, diferenciação estratégica.
Introdução
Dada a natureza intangível dos serviços, inexiste uma forma objetiva
para que sejam avaliados pelos clientes, os quais; por essa razão, procurarão
elementos tangíveis no local (evidência física) para fazer tal avaliação. Entre
os elementos tangíveis dos serviços em geral, estão as instalações físicas e
todas as formas de comunicação com o cliente. Pode-se dizer que as percepções começam com a chegada ao local da prestação de serviço (nos estacionamentos, por exemplo), seguindo com a observação da aparência exterior,
do layout da entrada, decoração, aparência dos empregados, atendimento inicial, material de comunicação, equipamentos disponíveis, etc. Tais elementos
comunicam algo sobre o serviço ou facilitam sua execução, levando o cliente
a valorar o serviço-qualidade.
O gerenciamento da evidência física varia segundo o tipo de serviço oferecido: empresas de seguros e de correio o fazem de forma limitada, enquanto
hospitais e hotéis fazem extenso uso das evidências físicas. Independentemente da variação no uso, todas as empresas de serviços devem reconhecer
a importância de bem administrar suas evidências físicas nos processos de
apresentação do serviço, facilitar o fluxo na sua prestação, promover de forma
igualitária os contatos entre clientes e funcionários e diferenciar a empresa de
seus concorrentes (HOFFMAN, 2003).
Brady e Cronin (2001) identificaram em suas pesquisas que os clientes de serviços consideram o ambiente (evidências físicas) em sua avaliação
275
percepção de qualidade do ambiente: condições do ambiente, desenho das
instalações e fatores sociais. Condições do ambiente compreendem aspectos não visuais de temperatura, cheiro e som, enquanto o desenho (design)
das instalações compreende os fatores funcionais ou práticos ou estéticos,
como limpeza e imagem. As condições sociais envolvem a quantidade, tipo e
comportamento das pessoas presentes no ambiente (RAAJPOOT, 2002; RYU;
JANG, 2008).
Para Parasuraman et al., as evidências físicas (aspectos tangíveis), se
comparadas com outras dimensões do serviço — responsividade, empatia,
segurança e confiabilidade —, são os menos impactantes na percepção de
qualidade.
Muito importantes na qualidade no segmento de saúde são os chamados atributos técnicos, compreendendo a assistência propriamente dita realizada por médicos, enfermeiros e demais profissionais de saúde.
Nosso maior interesse, neste artigo, é identificar e discutir a importância
dos indicativos tangíveis, enfatizando a avaliação dos atributos afetivos (ambiente, layout, atendimento, material de comunicação, etc.), citados na avaliação da qualidade do serviço prestado no ambiente de serviços hospitalares.
2. Revisão Bibliográfica
Qualidade na prestação de serviço
A qualidade do serviço pode ser utilizada como arma de diferenciação estratégica para construir uma vantagem competitiva dificilmente copiada
pelos concorrentes. Para atingir excelência em serviço, os hospitais devem
almejar “erro zero”, retendo cada cliente rentável que a Instituição possa servir
(REICHELD e SASSER, 1990). “Erro zero” requer esforço contínuo para melhorar a qualidade do sistema de entrega.
Mas quem é de fato influenciado pelo cenário de serviços? Clientes?
Funcionários? Ambos? Depende do tipo de serviço prestado; se for um autoserviço, a influência será basicamente sobre o cliente, se for um serviço à
de qualidade do serviço. Seu estudo revelou três fatores que influenciam a
276
distância, nenhum dos dois grupos será influenciado. Já no caso dos serviços
interpessoais, como nos hotéis, hospitais, bancos, restaurantes, etc., o impacto é forte em ambos os grupos, e é aqui que o cenário deve ser planejado e
executado de forma a atrair, reter, satisfazer e facilitar as atividades a serem
desenvolvidas. Deve ainda levar em consideração a natureza e a qualidade da
interação entre clientes e funcionários (ZEITHAML, 2003).
O cenário de serviços é o que a organização mostra para o exterior,
sendo assim fundamental nas percepções iniciais e na formação das expectativas dos clientes. No caso dos serviços hospitalares, as decisões ligadas ao
cenário são normalmente difíceis e delicadas. Por sua complexidade, o cenário deve considerar não só o conforto do paciente, mas também a produtividade dos funcionários e ainda inspirar confiança, empatia, responsabilidade, etc.
Dado que os serviços são em maioria intangíveis e produzidos depois
da compra, o cliente potencial enfrenta alta dose de incerteza relativamente às
suas características. Consequentemente, torna-se mais interessado em obter
referências para diminuir as informações inconsistentes, mas, por conta da
falta de transparência do mercado, a busca de informações é difícil e complexa. O cliente desejando informações mais completas sobre os atributos dos
serviços, é normalmente forçado a concentrar-se em certos sinais da qualidade, caso não possa depender de fontes pessoais como recomendações de
amigos ou especialistas (REIMER, 2005).
Para Richard e Allaway (1993), qualidade em serviços engloba uma característica multidimensional, composta por dois grupos de atributos: estrutura
e processo. Estrutura refere-se ao ambiente físico e às instalações nas quais
o serviço é prestado; processo refere-se à interação com a equipe prestadora
do serviço durante sua execução, o modo como cliente recebe o serviço. Os
clientes apegam-se aos padrões normativos relativos aos diferentes aspectos
dos cuidados de saúde recebidos e frequentemente manifestam sua satisfação em termos de estrutura e processo.
A literatura indica que estrutura e processo influenciam a satisfação, a
qual, em retorno, influencia as intenções de comportamento (HENNIG-THURAU,
2001). Satisfação com estrutura é o valor positivo atribuído pelo consumidor do
serviço de saúde às características da estrutura ou para os vários elementos
tangíveis associados a um serviço específico de saúde que inclui ambos, ambiente físico e outras instalações físicas nas quais o serviço é prestado.
277
Intenções comportamentais são o resultado do processo de satisfação
(SZYMANSKI; HENARD, 2001), podendo ser agrupadas em duas categorias,
econômica e social. Intenções econômicas são as que impactam o aspecto
financeiro da empresa, como a repetição da compra do serviço e a aceitação
de um preço maior. Há uma relação positiva entre um cliente satisfeito e a repetição da compra.
Intenções sociais são as que impactam a resposta de outros clientes,
atuais e potenciais, intensificando reclamações e o boca-a-boca (SZYMANSKI;
HENARD, 2001). Positivas ou negativas, intenções sociais impactam o cliente
individualmente e influenciam a opinião dos demais clientes. Os consumidores captam informações sobre desempenhos anteriores de um serviço e as
utilizam para moldar suas expectativas e as expectativas de outros por meio
do boca-a-boca. Informação espalhada pelo boca-a-boca de clientes atuais
influencia a expectativa de futuros clientes.
Outro ponto importante para estudar a qualidade nos serviços diz respeito à expectativa comparada à percepção. Para Parasuraman et al. (1988) e
Gronroos (1982), a qualidade do serviço, na percepção dos clientes, origina-se
na comparação entre o que acham que a empresa deve oferecer (expectativas) e sua percepção de desempenho em relação ao serviço recebido.
Parasuraman et al. (1994) estudaram a qualidade em serviço com base
Satisfação e insatisfação do consumidor tornaram-se forças direcionadoras para formatar sua atitude e comportamento subsequentes. Intenções
comportamentais são consideradas as reações da satisfação geral, incluindo
intenção de retornar e intenção de recomendar (STRASSER et al., 1993; BOLTON, 1998). Satisfação é a reação do paciente à diferença percebida entre
a expectativa de desempenho e a entrega efetiva. Expectativa frustrada leva
o cliente a atingir um estado de insatisfação, enquanto a confirmação da expectativa leva à satisfação (HENNIG-THURAU, 2001). Para ser julgado positivamente, um serviço deve ter performance positiva em todas as dimensões,
enquanto para ser julgado negativamente, basta o desempenho negativo em
apenas uma ou algumas dimensões (OFIR; SIMONSON, 2001). Há um ditado
que diz “maximizando a satisfação do cliente teremos maximização de lucros
e participação no mercado”. Satisfação do cliente é sempre usada pelos gestores para manter contratos, produzindo lealdade à marca e novos clientes
(YUKSEL; YUKSEL, 2002; OH, 2000).
278
em cinco dimensões: tangibilidade, confiabilidade, responsividade, segurança
e empatia.
• Tangibilidade diz respeito aos aspectos tangíveis da qualidade do serviço e que podem ser mensurados e visualizados pelo cliente no momento da
prestação do serviço;
• Confiabilidade é a execução dos serviços sem falhas ou erros, ou
seja, entregar o serviço prometido;
• Responsividade é a forma como a resposta é dada ao cliente, podendo ser positiva, imediata e eficaz, ou negativa, lenta e ineficaz;
• Segurança é a capacidade de gerar credibilidade e confiança. Pode
estar relacionada ao conceito que a Instituição possui no mercado, mas relaciona-se também à habilidade dos seus funcionários em inspirar;
• Empatia relaciona-se ao atendimento diferenciado e individualizado a
cada cliente. Implica em prestar atenção, ouvir, adaptar e ser flexível quanto
às necessidades individuais de cada cliente. A figura a seguir ilustra as dimensões da qualidade de serviços.
Figura 1 - As cinco dimensões de qualidade do serviço
Fonte: Parasuraman, Zeithaml, e Berry, 1988.
279
suas percepções sobre o resultado técnico proporcionado e sobre o modo
como tal resultado final foi entregue. Por exemplo, um cliente de serviço legal
pode julgar o serviço com base no modo como o caso foi resolvido no tribunal.
Assim, se o serviço tem um resultado específico, como ganhar ou perder um
caso na justiça, o cliente pode julgar a eficácia do serviço com base em tal resultado. Alguns serviços são complexos e não podem ser facilmente julgados
pelos clientes, quem podem nunca ter a certeza de que o serviço foi executado
adequadamente (ZEITHAML, 2003).
Qualidade no serviço hospitalar
No segmento de saúde, os hospitais podem oferecer o mesmo tipo de
serviço (atendimento à saúde) mas, no entanto, diferem muito relativamente à
qualidade de serviço (YOUSSEF et al. 1996). Os clientes estão mais atentos
quanto às alternativas de serviços disponíveis e, com a melhoria no padrão de
serviço oferecido por cada Instituição, aumentaram também suas expectativas
e estão se tornando cada vez mais críticos em relação ao serviço já experimentado.
Avaliar qualidade no segmento de saúde levanta problemas relativos
ao tamanho do serviço, complexidade, especialização e excelência entre as
organizações de saúde. Qualidade em saúde é mais difícil de avaliar do que
qualquer outro tipo de serviço porque é o cliente, ele mesmo, e sua vida que
estão sendo avaliados (EIRIZ; FIGUEIREDU, 2005). Alguns autores sugerem
que qualidade em saúde pode ser mensurada utilizando-se um observador
externo, por exemplo, percepção de amigos e parentes.
Rashid e Jusoff (2009) concluíram que a origem da instituição de saúde
encoraja os pacientes a exigir o maior nível de qualidade possível. Para tanto,
é preciso obter informações sobre as necessidades dos pacientes, expectativas e percepções, porque por muito tempo “as pessoas foram feitas para
encaixarem-se nos serviços e não os serviços feitos para encaixarem-se nas
pessoas”. Não podendo interferir na qualidade técnica dos serviços de saúde,
os pacientes utilizam os atributos afetivos a eles associados. Portanto, a me-
Os clientes de serviço podem julgar a qualidade do serviço a partir de
280
dida da qualidade do serviço hospitalar deve basear-se na percepção de qualidade e não na qualidade objetiva, porque qualidade em serviço é intangível,
heterogênea e seu consumo e produção ocorrem simultaneamente.
A cura é a expectativa fundamental do serviço de saúde (CONWAY;
WILLCOCKS, 1997), e a satisfação do paciente pode ser determinada por fatores relacionados ao cuidado, empatia, confiança e responsabilidade (TUCKER;
ADAMS, 2001). Conduta médica, disponibilidade do serviço, continuidade, confiança, eficiência e cura são dimensões que afetam a avaliação dos pacientes
(WARE, 1978); serviços essenciais, especificações, credibilidade profissional,
competência e comunicação são outras dimensões introduzidas para capturar
a avaliação dos pacientes de serviços de saúde (FOWDAR, 2005).
Há seis determinantes primários da satisfação dos pacientes: admissão, liberação, cuidados de enfermagem, alimentação, governança e atributos
técnicos (CARMAN, 2000). O atributo “cuidados de enfermagem” — serviço
essencial de um hospital — destaca-se entre os demais por conta da satisfação dos pacientes no serviço hospitalar relacionar-se ao envolvimento humano. Há o envolvimento das emoções dos profissionais, cria-se um sentimento
de amor e carinho pelos pacientes, bem como expectativas de altas em situações envolvendo o alívio da dor, vidas a serem salvas e a habilidade para lidar
com raiva e frustração após intervenções médicas.
A importância relativa das dimensões técnicas do cuidado hospitalar,
como alta (quando o paciente fica livre da doença, dor ou incapacidade causadora da hospitalização), cuidados médicos e cuidados de enfermagem, versus
a dimensão afetiva, como alimentação, ruídos, temperatura, privacidade, estacionamento, tem sido fonte de tensão entre médicos, gestores e planos de
saúde por muitas décadas.
Médicos consideram o processo de qualidade concluído quando o paciente recebe alta; gestores e especialistas de marketing argumentam que os
clientes avaliam o processo de qualidade do serviço na sua totalidade, incluindo o serviço pessoal que recebem e as acomodações do hospital.
Ao menos dois argumentos sustentam a posição dos gestores, com
foco na dimensão afetiva, contra a dos médicos, centrada na dimensão técnica. Primeiro, os clientes usam medidas de qualidade referenciadas quando
281
médico recebido. O segundo argumento é mais institucional: até recentemente, os hospitais não estavam preparados para conduzir pesquisas sobre a satisfação dos pacientes com o serviço ou sobre a performance médica (dimensão técnica do serviço). Para compensar, os hospitais faziam perguntas sobre
as dimensões afetivas ou somente sobre os processos.
A importância relativa desses dois argumentos e sua interação é importante para que os gestores hospitalares possam decidir sobre a alocação dos
recursos. Por exemplo, alguém pode argumentar que entregar alimentação
pré-preparada é uma decisão razoável para cortar custos, já que os pacientes
não estão interessados em alimentação e separam a sua qualidade da qualidade técnica (cuidados prestados). Porém, se a qualidade da alimentação
impacta na avaliação geral dos outros aspectos da qualidade hospitalar, cortar
custos na área pode não ser uma decisão inteligente. Ou seja, os atributos
afetivos não podem ser desconsiderados quando na definição de cenário para
a prestação de serviço em uma unidade hospitalar.
Evidência física em serviço
Para o cliente, há mais do que simplesmente o produto ou o serviço
propriamente dito (BARBER, 2010); como a atmosfera e o ambiente físico,
possíveis influenciadores na decisão de compra. Qualidade em serviço possui
muitas variáveis, sobressaindo-se os indicativos tangíveis como importantes
e geralmente negligenciados fatores (BRADY; CRONIN, 2001), incluindo as
condições do ambiente, design, fatores físicos e sociais, todos com forte impacto na avaliação da qualidade do serviço. As pessoas que os prestam e os
materiais de comunicação disponíveis são outros fatores que conferem tangibilidade aos serviços (LEHTINEN; LEHTINEN, 1991).
A psicologia ambiental, subárea da psicologia que estuda as interrelações entre o homem e suas ações com o meio ambiente, ocupa-se do estudo
dos ambientes de serviço e sua influência sobre as percepções e comportamento dos indivíduos. O modelo estímulo-organismo-resposta (EOP), desenvolvido por psicólogos ambientais, ajuda a explicar os efeitos do ambiente de
não conseguem encontrar medidas tangíveis da qualidade do atendimento
282
serviços sobre o comportamento do cliente, considerando três componentes:
um conjunto de estímulos, um organismo e um conjunto de respostas. No contexto de serviços, os estímulos são representados pelo ambiente físico, o componente organismo são os funcionários e clientes, enquanto as respostas são
os resultados aos estímulos gerados (HOFFMAN, 2003).
O conceito de ambiente físico enquanto parte importante da experiência do serviço foi introduzida por Kotier (1973); para o autor, existe para o
consumidor mais do que apenas produto ou serviço — atmosfera ou ambiente
físico podem influenciar na decisão de compra.
Vários autores referem-se às evidências físicas, por exemplo, o local da
prestação de serviço, como indicadores de qualidade (WARD, 1992; BAKER,
1994 e 1998; AUBERT-GAMET; COVA, 1999). O local de prestação de serviço é um termo utilizado para descrever as áreas físicas de uma empresa de
serviço, incluindo o design interior e exterior, condições ambientais — temperatura, iluminação, cor, ruídos, odores, música —, e as partes tangíveis do
serviço — folders, placas sinalizadoras e demais materiais de comunicação. O
local da prestação do serviço pode ser comparado à embalagem dos produtos
e, enquanto substituto tangível, pode ter importância na criação de expectativas sobre o desempenho do serviço intangível, servindo como fator conclusivo (LEVITT, 1981; RUSHTON; CARSON, 1989; WARD, 1992) e oferecendo
várias indicações para os clientes que buscam informações sobre o serviço
(BAKER, 1998).
Os estudos de Reimer e Kuehn (2005) sobre o impacto do local de
prestação do serviço na percepção de qualidade, evidenciaram importância
ainda maior do que a demonstrada em estudos anteriores, além de sua influência na avaliação das dimensões intangíveis.
Qualidade do ambiente físico refere-se aos elementos tangíveis do serviço, incluindo a aparência das instalações, pessoal, material de comunicação
e outros elementos físicos usados para oferecer o serviço em uma instalação
de serviços. Nguyen (2002), realça a importância do ambiente físico enquanto
elemento estético valioso no processo de criação da imagem corporativa e
influenciador no desempenho do pessoal de serviço, recomendando sua organização em função das necessidades operacionais, visando maximizar a
eficiência organizacional, e necessidades de marketing, visando criar um am-
283
para com a organização.
Durante um atendimento de saúde, o consumidor do serviço é exposto
a vários estímulos que são processados cognitivamente e ajudam a moldar
sua satisfação. Tais atributos demonstram a estrutura do serviço e incluem
fatores como conforto nas áreas de descanso, disposição (layout) e conforto
dos quartos, limpeza geral, decoração, alegria das áreas, localização e equipamentos modernos (FOTTLER, 2000). Mesmo pesquisas mais antigas já
demonstraram a importância dos elementos tangíveis do serviço hospitalar
(REIDENBACH; SEIFER-SMALLWOOD, 1990).
Salas de espera são também locais de prestação do serviço, nas quais
parte do serviço é entregue e percebido (BITNER, 1992). Gerenciar a experiência psicológica dos clientes na sala de espera, buscando reduzir o tempo
percebido da espera, pode ser tão eficaz quanto reduzir o tempo em si mesmo.
Salas de espera são parte da qualidade percebida e pertencem à dimensão da
qualidade tangível do serviço (PARASURAMAN,1998).
A limpeza de um hotel, seja no saguão de entrada (lobby), no exterior
do prédio ou no banheiro dos apartamentos, pode influenciar a percepção de
qualidade do serviço (LOCKYER, 2003). Em estudo realizado por Hoffman et
al. (2000) sobre falhas de serviços relacionadas à evidências físicas, os resultados mostraram que 8% dos problemas relacionavam-se às instalações,
os mais graves advindos de falhas na limpeza, problemas de manutenção e
problemas de projeto das instalações, com a limpeza apresentando o maior
índice de falhas e o maior impacto para os clientes.
Infraestrutura, segundo Duggirala e Rendran (2008), é uma dimensão
que afeta a percepção do paciente sobre qualidade, incluindo limpeza, manutenção e disponibilidade de serviços, tais como salas de espera e consultórios,
salas cirúrgicas, alimentação, leitos, serviço de ambulância, capacidade tecnológica, farmácia, banco de sangue, etc. Para os autores, deve-se considerar
os seguintes ítens:
• Adequação da limpeza, conforto e som das áreas de espera, consultórios, salas de exames e recuperação pós-anestésica;
• A alimentação servida durante a internação estar fresca e higienizada;
biente que influencie favoravelmente as atitudes e crenças dos consumidores
284
• Instalações físicas no hospital serem visualmente atrativas;
• Admissão e alta com tempo aceitável;
• Leitos adequados e disponíveis para pacientes e residentes;
• Serviço de transporte disponível e com custo acessível para trazer os
pacientes ao hospital;
• Layout adequado;
• Disponibilidade de moderna e atual tecnologia para melhor atender os
pacientes;
• Disponibilidade de elementos para o conforto do paciente (amenities);
• Disponibilidade de medicamentos na farmácia;
• Disponibilidade de sangue no banco de sangue.
Os estudos de Parasuraman et al., avaliando cinco dimensões da qualidade de serviços, mostraram, comparativamente aos outros fatores, a menor influência do fator tangibilidade na percepção da qualidade (ZEITHAML,
1990), contradizendo outros autores quanto à importância do local de serviço.
Entretanto, ao analisarmos os estudos de Parasuraman et al., podemos observar que análise da dimensão “tangibilidade” foi um tanto superficial, levando
assim a uma captura insuficiente do “tangível”.
Os vários estudos, embora tenham focalizado diversos aspectos do local de prestação de serviço, não lograram determinar seu significado na percepção da qualidade do serviço. Somente o estudo de Parasuraman et al.
examinou o significado relativo dos cinco indicadores, relatando que os elementos tangíveis têm um impacto limitado na percepção geral de qualidade
dos clientes.
A hospitalidade nos serviços de saúde
como evidência física
Muitos hospitais criaram serviços adicionais, tornando a estada do paciente mais prazerosa, adotando estratégias da indústria de serviços, especialmente dos hotéis, buscando essencialmente aumentar a interação entre
285
e ambientes de boas vindas, são complementados por ações da instituição
visando tornar o mais agradável possível a experiência de estar em tratamento
de saúde.
Hospitalidade gera comprometimento com as necessidades dos clientes, é o primeiro foco das operações comerciais mediadas pelo relacionamento de um funcionário com o cliente (LASHLEY; MORRISON, 2000). Caracteriza-se pela atenção diferenciada dada pelo funcionário ao cliente e posterior
correspondência deste para com o funcionário. A atenção diferenciada (hospitalidade) inclui uma atitude de boas vindas e ambientação (BROTHERTON,
1999; OH; PIZAM, 2008), e suportadas por uma ação genuína da instituição,
vão além da excelência do serviço, criando uma experiência inesquecível
(HEMMINGTON, 2007).
Pacientes encontram-se doentes, vulneráveis e em um novo ambiente;
visitantes podem estar irritados (BERRY; BENDAPUDI, 2007), e colaboradores — administrativos ou técnicos — podem estar estressados, pois estão direta ou indiretamente envolvidos no processo de restaurar a saúde. Na enfermagem estão os profissionais com maior risco de estresse, visto estarem na linha
de frente da hospitalidade (BELICKI; WOOLCOTT, 1996; PRICE; SPENCER,
1994). Gerenciar a combinação de pacientes e colaboradores com alto risco
de estresse produz na organização responsabilidades e desafios adicionais na
retenção de colaboradores.
Patten (1994) reconhece a importância da hospitalidade no setor de
saúde, apresentando três tipos de hospitalidade relacionados aos profissionais de saúde e aplicáveis à experiência dos pacientes: hospitalidade pública,
basicamente a cortesia, a mesma esperada em hotéis, companhias aéreas
e restaurantes. No ambiente hospitalar, revela-se nas interações diárias nos
cafés, lojinhas, balcões da recepção, etc.
Hospitalidade pessoal, no entanto, vai além das trocas comuns; no ambiente hospitalar relaciona-se à equipe de enfermagem, com quem os contatos
são mais prolongados, e nas salas de pronto atendimento, onde os contatos
são curtos, mas vitais, intensos e íntimos. Em ambos os casos, há uma pequena distância social entre o cuidador e o provedor (ex: governança, voluntários,
enfermeiros, médicos).
funcionários e clientes. Tais serviços, chamados de hospitalidade ou atitudes
286
Finalmente, hospitalidade terapêutica indica um serviço ao ser humano englobando o elemento moral/ético. A hospitalidade terapêutica é utilizada
para conectar pessoas objetivando reduzir a sensação de separação e solidão, enquanto esperam pela cura ou cuidado.
3. Considerações Finais
Ao procurar atendimento de saúde em uma unidade hospitalar, o paciente é exposto a vários estímulos que são processados cognitivamente e
ajudam a moldar a sua satisfação. Tais estímulos ligam-se à estrutura do serviço e incluem fatores técnicos e afetivos, como cuidado de enfermagem, conforto nas áreas de espera, disposição (layout) e conforto dos quartos, limpeza
geral, decoração, receptividade, equipamentos modernos, etc.
A maioria dos autores confere considerável importância aos aspectos
tangíveis na prestação de serviços, mesmo em um tipo complexo de serviço
como o hospitalar, envolvendo tanto aspectos técnicos quanto afetivos. Não
podendo interferir na qualidade técnica dos serviços de saúde, os pacientes
utilizam os atributos afetivos a eles associados para opinar sobre a qualidade
geral do serviço recebido. Os aspectos afetivos são mais visualizados pelos
clientes e podem ser mais facilmente trabalhados pelas instituições no sentido
de obter uma diferenciação competitiva.
No entanto, ocorre uma difícil disputa no meio hospitalar relativamente
à importância dos atributos tangíveis; para os médicos, os aspectos técnicos
vêm em primeiro lugar e são os únicos que interessam. Para os administradores e profissionais de marketing, os atributos afetivos são fatores importantes
e devem sempre ser considerados na elaboração dos orçamentos visando
melhorias.
Os aspectos afetivos mais presentes na avaliação dos clientes são:
• Condições do ambiente: cores, volume de ruídos no local, limpeza e
higienização das áreas, luz confortável e ambiente em ordem;
• Design: disposição interior, mobiliário decoração, instalações físicas;
• Fatores físicos: equipamentos modernos, materiais de comunicação
287
namento; material informativo, prédio e salas de espera;
• Fatores sociais: aparência dos funcionários, uniformes, atenção dos
funcionários, cooperação dos funcionários, nível de preparação dos funcionários para dar orientações, atendimento individualizado, informações dadas
com precisão, tempo de espera informado, erros no processo.
Os serviços adicionais, chamados de hospitalidade, podem tornar mais
agradável a experiência da hospitalização, mesmo estando em tratamento de
saúde. Respondem pela individualização do paciente e pela melhoria do relacionamento entre clientes e colaboradores — ambos sob intensa carga de
stress por conta da complexidade do serviço.
disponíveis; materiais de comunicação explicativos, sinalização para direcio-
288
ANDERSON, E. W.; MITTAL, V. Strengthening the satisfaction-profit chain,
Journal of Services Research, Vol. 3 No. 2, p. 107-20, 2000.
UBERT-GAMET, V.; COVA, B. Servicescapes: from modern non-places to postmodern common places, Journal of Business Research, Vol. 44, p. 37-45, 1999.
BAKER, J.; GREWAL, D.; PARASURAMAN, A. The influence of store environment on quality inferences and store image, Journal of the Academy of Marketing Science, Vol. 22 No. 4, p. 328-39, 1994.
BAKER, J. Examining the informational value of store environment. In: SHERRY, J. (Ed.), Servicescapes: the concept of place in contemporary markets,
NTC Business Books, Lincolnwood, IL, 1998, p. 55-79.
BARBER, N.; SCARCELLI, J. M. Enhancing the assessment of tangible service quality through the creation of a cleanliness measurement scale, Managing
Service Quality, Vol. 20, No. 1, p. 70-88, 2010.
BRADY, M.; CRONIN, J. Some new thoughts on conceptualizing perceived
service quality: a hierarchical approach, Journal of Marketing, Vol. 65, July, p.
34-49, 2001.
BELICKI, K.; WOOLCOTT, R. (1996), Employee and patient designed study of
burnout and job satisfaction in a chronic care hospital, Employee Assistance
Quarterly, Vol. 12 No. 1, p. 1-13, 1996.
BENDALL-LYON, D.; POWERS, T. The impact of structure and process attributes on satisfaction and behavioral intentions. Journal of Services Marketing,
Volume 18 Number 2, p. 114-121, 2004.
FERRY, L. Discovering the soul of service, New York, NY, The Free Press,
1999.
BROTHERTON, B. Towards a definitive view of the nature of hospitality and
hospitality management, International Journal of Contemporary Hospitality Management, Vol. 11 No. 4, p. 165-73, 1999.
CARMAN, J. M. Patient perceptions of service quality, combining the dimensions, Journal of Management in Medicine, Vol. 14 No. 5/6, p. 339-356, 2000.
289
health care quality: developing a conceptual model, International Journal of
Health Care Quality Assurance, Vol. 10 No. 3, p. 131-40, 1997.
DUGGIRALA, M.; RAJENDRAN, C.; ANANTHARAMAN, A. R. Patient-perceived dimensions of total quality service in healthcare. International Journal of
Benchmarking, Vol. 15, No. 5, p. 560-583, 2008.
EIRIZ, V.; FIGUEIREDO, J. A. Quality evaluation in health care services based
customer provider relationships, International Journal of Health Care, Vol. 18
No. 6, p. 404-12, 2005.
FOTTLER, M. D. et al. Creating a healing environment: the importance of the
service setting in the new consumer-oriented healthcare system, Journal of
Healthcare Management, Vol. 45 No. 2, p. 35-43, 2000.
FOWDAR, R. Identifying health care attributes, Journal of Health and Human
Services Administration, Vol. 27 No. 4, p. 428-43, 2005.
GRONROOS, C. Strategic management and marketing in the service sector,
Helsingfors: Swedish School of Economics and Business Administration, 1982.
GRONROOS, C. Relationship marketing: the strategy continuum, Journal of
the Academy of Marketing Science, Vol. 23 No. 4, p. 252-4, 1995.
HANSON, R. Determining attribute importance, Quirk’s Marketing Research
Review, Vol. 6, October, p. 16-18, 1992.
HEMMINGTON, N. From service to experience: understanding and defining the
hospitality business, The Service Industries Journal, Vol. 27 No. 6, p. 747-55, 2007.
HENNING-THURAU, T. A relationship marketing perspective of complaint satisfaction in service settings: some empirical findings. In: Enhancing knowledge development in marketing, Summer Educator’s Conference Proceedings,
American Marketing Association, Chicago, IL, August, p. 206-13, 2001.
HOFFMAN, K.; BATESON, J. Princípios de marketing de serviços: conceitos,
estratégias e casos. 2ª ed., São Paulo, Ed. Pioneira, 2003, p. 246-275.
KRAVITZ, R. Patients’ expectations for medical care: an expanded formulation
based on review of the literature, Medical Care Research e Review, Vol. 53 No.
1, p. 3-27, 1006.
CONWAY, T.; WILLCOCKS, S. The role of expectations in the perceptions of
290
LASHLEY, C.; MORRISON, A. In search of hospitality: theoretical perspectives
and debates, Butterworth-Heinemann, Oxford, 2000.
LEVITT, T. Marketing intangible products and product intangibles, Harvard Business Review, Vol. 81, May/June, p. 94-102, 1981.
LIM, P. C.; TANG, N. Study of patients’ expectations and satisfaction in Singapore hospitals. International Journal of Health Care Quality Assurance, 13/7,
290±299, 2000.
LOCKYER, T. Hotel cleanliness: how do guests view it? Let us get specific: a
New Zealand study, Hospitality Management, Vol. 22, p. 297-305, 2003.
MITTAL, V.; ROSS, W. T.; BALDASARE, P. M. The asymmetric impact of negative and positive attribute-level performance on overall satisfaction and repurchase intentions, Journal of Marketing, Vol. 62 No. 1, p. 33-47, 1998.
NAIDU, A. Factors affecting patient satisfaction e healthcare quality, International Journal of Health Care Quality Assurance, Vol. 22 No. 4, p. 366-381, 2009.
NGUYEN, N.; LEBLANC, G. Contact personnel, physical environment and the
perceived corporate image of intangible services by new clients, International
Journal of Service Industry Management, Vol. 13 No. 3, p. 242-262, 2002.
OFIR, C.; SIMONSON, I. In search of negative customer feedback: the effect
of expecting to evaluate on satisfaction evaluations, Journal of Marketing Research, Vol. 38 No. 2, p. 170-82, 2001.
OH, H.; PIZAM, A. Handbook of hospitality marketing management, Boston,
MA: Butterworth-Heinemann, 2008.
PATTEN, C. Understanding hospitality, Nursing Management, Vol. 25 No. 3, p.
80A, 1994.
PARASURAMAN, A.; ZEITHAML, V.; BERRY, L. Reassessment of expectations as a comparison standard in measuring service quality: implications for
further research, Journal of Marketing, Vol. 58, January, p. 111-24, 1994.
__________ et al. A multiple scale for measuring consumer perceptions of service quality, Journal of Marketing, Vol. 64, Vol. 1, 1988.
PRICE, L.; SPENCE, S. Burnout symptoms amongst drug e alcohol service
employees: gender differences in the interactions between work and home
stressors, Anxiety, Stress & Coping, Vol. 7 No. 1, p. 67-84, 1994.
291
RASHID, W.; JUSOFF, H. Service quality in health care setting, International
Journal of Health Care Quality Assurance Vol. 22 No. 5, p. 471-482, 2009.
REICHHELD, F. F.; SASSER JR, W. E. Zero defections: quality comes to services, Harvard Business Review, September- October, p. 105-11, 1990.
REIDENBACH, R. E.; SEIFER-SMALLWOOD, B. Exploring the perceptions
of hospital operations by a modified SERVQUAL approach, Journal of Health
Care Marketing, Vol. 10, December, p. 47-55, 1990.
REIMER, A.; KUEHN, R. The impact of Servicescape on quality perception,
European Journal of Marketing, Vol. 39 No. 7/8, p. 785-808, 2005.
RICHARD, M. D.; ALLAWAY, A. W. Service quality attributes e choice behavior,
Journal of Services Marketing, Vol. 7 No. 1, p. 59-68, 1993.
RUSHTON, A.; CARSON, D. The marketing of services: managing the intangibles, European Journal of Marketing, Vol. 23, No. 8, p. 23-44, 1989.
RYU, K.; JANG, S. DINESCAPE: a scale for customers’ perception of dining
environments, Journal of Foodservice Business Research, Vol. 11 No. 1, p.
2-22, 2008.
SEVERT, D. et al. Hospitality in hospitals?, International Journal of Contemporary Hospitality Management, Vol. 20 No. 6, 2008 p. 664-678, 2008.
STRASSER, S.; AHARONY, L.; GREENBERGER, D. The patient satisfaction
process: moving toward a comprehensive model, Medical Care Review, Vol. 50
No. 2, p. 219-49, 1993.
SURESHCHEAR, G. S.; RAJENDRAN, C. The relationship between service
quality and customer satisfaction – a factor specific approach, Journal of Services Marketing, Volume 16 Number 4, p. 363-379, 2002.
SZYMANSKI, D. M.; HENARD, D.H. Customer satisfaction: a meta-analysis of
the empirical evidence, Journal of the Academy of Marketing Science, Vol. 29
No. 1, p. 16-35, 2001.
TUCKER, J. III; ADAMS, S. R. Incorporating patients’ assessments of satisfaction and quality: an integrative model of patients’ evaluations of their care,
Managing Service Quality, Vol. 11 No. 4, p. 272-86, 2001.
RAAJPOOT, N. TANGSERV: a multiple item scale for measuring tangible quality in food service industry, Journal of Foodservice Business Research, Vol. 5
No. 2, p. 109-27, 2002.
292
TUCKER, J. The moderators of patient satisfaction, Journal of Management in
Medicine, Vol. 16, No. 1, p. 48-66, 2002.
YOUSSEF, F. N.; NEL, D.; BOVAIRD, T. Health care quality in NHS hospitals,
International Journal of Health Care Quality Assurance, Vol. 9, No. 1, p. 15-28,
1996.
ZEITHAML, V. A. Marketing de serviços: a empresa com foco no cliente. 2 ed.,
Porto Alegre, Bookman, 2003.
WARD, J.; BITNER, M.; BARNES, J. Measuring the prototypicality and meaning of retail environments, Journal of Retailing, Vol. 68, No. 2, p. 194-220, 19.
293
Eduardo Bueno da Fonseca Perillo - Médico, mestre em
administração, doutor em história econômica, vice-coordenador do núcleo de
pesquisa Regulação Econômica e Estratégias Empresariais da PUC-SP.
Maria Cristina Sanches Amorim - Economista, professora titular e
coordenadora do núcleo de pesquisa Regulação Econômica e
Estratégias Empresariais da PUC-SP.
As discussões sobre pagamento por desempenho — payment for performance ou P4P (pi-for-pi) — estão na ordem do dia nas organizações de serviços
de saúde — prestadores e fontes pagadoras. No campo da gestão de pessoas
nas organizações, o tema foi objeto de discussões acadêmicas e frequentou as
páginas dos periódicos científicos desde meados do século XX; há amplos registros sobre experiências de empresas e resultados obtidos — êxitos e fracassos
— e também do debate entre especialistas. Dessa forma, gestores e consultores
do setor saúde podem beneficiar-se do conhecimento já consolidado.
PAGAMENTO
POR DESEMPENHO:
EXPERIÊNCIAS E REFLEXÕES
294
Dos estudos comportamentais ao
pagamento por desempenho
Os estudos comportamentais, ou behavioristas (de behavior/behaviour,
comportamento em inglês), suportados pela filosofia da psicologia que considera “comportamentos” todos os atos de organismos, podem ser identificados
a partir do século XIX, entre eles as pesquisas empreendidas por Ivan Pavlov
que resultaram na descoberta dos reflexos condicionados87. O trabalho de numerosos pesquisadores ampliou e deu corpo à teoria behaviorista, entre eles
Thorndike, Watson e Skinner.
Os trabalhos de Skinner88, professor de psicologia na Universidade de
Harvard de 1958 a 1974, deram notoriedade ao behaviorismo no meio empresarial a partir da aplicação, nas empresas e escolas, dos resultados de seus
estudos sobre psicologia da aprendizagem, reforços e o condicionamento operante. Ao contrário do condicionamento respondente (involuntário ou reflexo),
motivado por um estímulo prévio, indutor do comportamento respondente —
por exemplo, a salivação induzida nos cães de Pavlov — o condicionamento
operante de Skinner é de natureza voluntária, induzido pelas consequências
seguintes à resposta e traduzido no comportamento operante. Nas palavras
de Skinner:
Through respondent (Pavlovian) conditioning, responses
prepared in advance by natural selection could come under
the control of new stimuli. Through operant conditioning, new
responses could be strengthened (“reinforced”) by events
which immediately followed them (SKINNER, 1981).
Dessa forma, uma consequência percebida como positiva terá reforçada a resposta (ou comportamento) capaz de produzí-la, enquanto uma consequência percebida como negativa ou prejudicial terá inibida a resposta capaz
87 Ivan Pavlov, fisiologista russo e prêmio Nobel de fisiologia e medicina em 1904, mais conhecido por
seus trabalhos sobre a fisiologia da digestão no final do século XIX que levaram à descoberta dos reflexos
condicionados, notadamente pela observação da resposta de salivação obtida em cães por meio de
estímulos externos associados à oferta de alimento.
Disponível em: <http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1904/pavlov-bio.html>.
88 Skinner foi o criador do behaviorismo radical, teoria que procura entender o comportamento como
consequência de reforços ou de um passado ambiental, e da análise experimental do comportamento, sua
própria escola de pesquisa.
295
Em síntese, para Skinner o comportamento é função de suas consequências.
Grande parte do trabalho experimental de Skinner utilizou ratos e pombos
como organismos de análise valendo-se de equipamento por ele desenvolvido, a caixa de Skinner ou câmara operante. A caixa contém uma ou
mais barras ou alavancas passíveis de manipulação pelo animal, de forma a
permití-lo obter alimento, água ou outra gratificação como forma de reforço,
emissores de estímulos sonoros e luminosos, assoalho com barras eletrificadas e um acoplamento para registrar as respostas dadas pelo animal e o
esquema de reforço ao qual está sendo submetido. A ideia é permitir o estudo
do comportamento em condições controladas, de forma a identificar qual esquema de reforço obtém a maior frequência de resposta90.
89
Essas são, na verdade, descrições e explicações muito simplificadas
de uma metodologia complexa, limitadas pelo espaço e escopo deste artigo,
mas servem como ponto de partida para nossa discussão.
Transportando tais conclusões para seres humanos, os modelos de
recompensa por desempenho inspiram-se na ideia que pessoas possam, voluntariamente, mediante condicionamento operante induzido por estímulos
(reforços/punições), adquirir “aprendizado” para exibir comportamentos considerados adequados no ambiente empresarial ou escolar.
Por exemplo, com relação aos bônus anuais oferecidos a executivos, é
possível termos uma situação da adição de algo prazeroso — ganhar o bônus
(reforço positivo), para incentivar uma conduta desejada (atingir ou superar a
meta estipulada). Na outra ponta, pode-se ter a retirada de algo prazeroso —
perder parte do bônus (punição negativa91), por exemplo se a meta de redução
89 Para o desenvolvimento de seu aircrib, um ambiente climatizado para crianças, também utilizou bebês.
Foto e descrição do aparelho disponíveis em: <http://www.psychologicalscience.org/index.php/publications/
observer/2010/september-10/skinner-air-crib.html>.
90 Foto de um rato em uma caixa de Skinner e um interessante artigo do neuroeconomista Gregory Berns
sobre o medo nas organizações e seus efeitos na tomada de decisões: <http://www.nytimes.com/2008/12/07/
jobs/07pre.html>.
91 Uma punição pode ser positiva, quando adiciona um castigo, ou negativa, quando retira algo prazeroso;
uma recompensa pode ser positiva, oferecendo algo desejado, ou negativa, retirando algo que incomoda,
por exemplo desligando a corrente elétrica no assoalho da caixa de Skinner.
de gerá-la. O aprendizado ocorre pelo arranjo sucessivo de situações de reforço e punição, quer positivos (adição, recompensa) ou negativos (subtração,
remoção).
296
de peso determinada pela empresa não for atingida, uma prática que vem se
tornando cada vez mais comum92.
As teses skinnerianas são centrais nos modelos de pagamento por desempenho93; a empresa, sinalizando que premiará uma determinada conduta,
busca induzir um comportamento “voluntário” nos trabalhadores, os quais, em
maior ou menor grau, procurarão demonstrá-lo para receber o prêmio prometido. A mesma indução ocorrerá, presume a empresa, ao sinalizar que uma conduta indesejada ensejará punição ou perda de benefício. Para a maioria dos
teóricos do condicionamento operante, que o estudam e aplicam no ambiente
organizacional, recompensas financeiras são os mais poderosos e utilizados
reforços para induzir comportamentos.
A edição de setembro/outubro de 1993 da Harvard Business Review
(HBR) trouxe um artigo do psicólogo Alfie Kohn, Why incentive plans cannot
work, apresentando de forma condensada as ideias de seu livro Punished by
rewards94, no qual critica os gestores que tão frequentemente acreditam no poder redentor de recompensas. Incentivos produziriam apenas mudanças temporárias, não criam um compromisso duradouro, não alteram as atitudes que
produzem os comportamentos. Para o autor, punições e recompensas são duas
faces da mesma moeda, ambas possuindo efeitos punitivos pois são manipuladoras; várias são as razões pelas quais as recompensas falham no longo prazo:
• Pagamento não é motivação: não há comprovação de que mais
pagamento encoraja pessoas a trabalhar melhor, ou produzir melhor
no longo prazo;
• Recompensas punem: retirar recompensas de quem esperava recebêlas equivale a punir; quanto mais desejada a recompensa, mais
desmoralizador o efeito de sua retirada;
• Recompensas destróem a cooperação: forçar pessoas a competir por
recompensas as faz ver as outras como obstáculos ao seu sucesso;
• Recompensas ignoram as causas dos problemas e as possibilidades
de melhoria. Sistemas de recompensas exigem menor esforço de
administração, mas são maus substitutos para boa gestão e impedem
os gestores de mostrar sua habilidade;
92 Ver SOARES, Vivian, Empresas criam ações para reduzir número de executivos obesos. Valor Econômico,
26/03/2011, p. D14.
93 Outras variáveis também contribuem para o prestígio dos modelos de recompensa, como os princípios
da racionalidade econômica originados na doutrina filosófica do utilitarismo.
94 Disponível em português: Punidos pela recompensas: os problemas causados por prêmios por
produtividade. São Paulo, Atlas, 1998.
297
O artigo de Kohn não passou despercebido: no número seguinte, novembro-dezembro de 1993, a HBR trouxe opiniões de nove especialistas (sic)
em outro artigo, Rethinking rewards. G. Bennet Stewart III, sócio de uma firma
de consultoria, manifestou-se:
A world without A’s, praise, gold stars or incentives? No thank
you, Mr. Kohn. Communism was tried and it didn’t work (HBR,
1993).
Na opinião de, Michael Beer, professor de administração:
If incentive systems do not motivate, what should managers
do about compensation? Surely, Kohn would not suggest that
everyone should be paid the same (HBR, 1993).
Theresa Amabile, professora de psicologia:
Intrinsic motivation — being motivated by challenges and enjoyment — is essential to creativity. But extrinsic motivation
— being motivated by recognition and money — doesn’t necessarily hurt (HBR, 1993).
Na visão de Jerry McAdams, vice-presidente de uma empresa de consultoria — e que acusou Kohn de buscar tanto notoriedade como um nicho
particular de mercado:
Appropriate rewards for improved performance have always
made good sense, intuitively and practically. They aren’t
wrong, they aren’t intrinsically demotivating (HBR, 1993).
• Recompensas desestimulam criatividade e a disposição de correr riscos;
motivam pessoas a buscar resultados com foco na recompensa, não
no trabalho a ser feito, podendo encorajar a manipução dos números e
comportamentos aéticos e ilegais;
• Recompensas minam o interesse no trabalho; pessoas que executam um
trabalho excepcional o fazem porque amam o que fazem. Motivadores
externos são maus substitutos para motivação intrínseca, isto é,
promover o interesse genuíno pelo trabalho; incentivos ou subornos
produzem sentimentos negativos acerca do trabalho (KOHN, 1993ab).
298
O presidente da Tyco, Dennis Kozlowski, opinou:
I’ll accept that elephants cannot fly and that fish cannot walk,
but Kohn’s argument that incentive plans cannot work defies
the laws of nature at Tyco Laboratories95 (HBR, 1993).
Donita S. Wolters, administradora de recursos humanos comentou:
Incentives are neither all good nor all bad. Although not the
right answer in all cases, they can be highly effective motivational tools (HBR, 1993).
Como bem notou Kohn em seu direito de resposta, as críticas mais
contundentes partiram dos comentaristas que ganhavam a vida vendendo
ou implementando programas de incentivos. Como Michael Beer observou, a
maioria dos programas de pagamento por desempenho são descontinuados
poucos anos após sua implantação — não há estudo controlado demonstrando melhorias de longo prazo na qualidade do desempenho resultante de recompensas extrínsecas.
W. Edward Deming, expoente do Total Quality Management, recomendava abolir sistemas de mérito, pagamento de incentivos e avaliação anual de
pessoas, aconselhando aos gestores aprofundar-se no estudo de liderança e
gestão de pessoas (DEMING, 1993). Muito antes disso, Herzberg abordara o
assunto: em 2003, a HBR publicou One more time: how do you motivate employees?, artigo originalmente publicado em 1968 e no qual o autor comenta
as dificuldades para colocar um empregado em ação: “a maneira mais rápida
é pedir, mas, se não funcionar, a próxima ‘solução’ é dar-lhe um chute no traseiro, ou KITA” (kick in the pants - mas o significado original é mais explícito).
O chute, afirma Herzberg, pode provocar movimento, mas não provoca motivação — tampouco provocada por pagamento, promoção ou escritório
luxuoso. Incentivos extrínsecos podem estimular pessoas temporariamente,
mas o desempenho só vai durar até o próximo benefício ou promoção. Por
que? A maioria das pessoas é motivada por incentivos intrínsecos, trabalho
interessante e desafiador, e a oportunidade de assumir maiores responsabilidades. Se baixos salários são desmotivadores, a motivação, acredita o autor,
95 Kozlowski foi condenado em 2005 a uma pena de 8½ a 25 anos de reclusão por fraudes envolvendo o
recebimento de bônus indevidos. Ver < http://money.howstuffworks.com/cooking-books10.htm>.
299
Jeffrey Pfeffer é outro autor a abordar recorrentemente o tema da motivação. Em seu artigo na HBR, Six dangerous myths about pay, traça um
paralelo entre mitos e realidade, entre eles o de que pagamento de incentivos
individuais aumenta o desempenho, quando na realidade o diminui, tanto individual quanto corporativamente. Vários estudos sugerem que o método solapa
o trabalho em equipe, encoraja a adoção de objetivos de curto prazo e faz pessoas acreditarem que o pagamento não guarda relação com o desempenho,
mas sim com uma personalidade cativante e as amizades “certas”. Outro mito
é que as pessoas trabalham principalmente por dinheiro, quando o que conta
é um trabalho intelectualmente estimulante e desafiador, em um bom ambiente
e que permita o uso de todas as suas capacidades (PFEFFER, 1998).
Os “mitos” sobre pagamento de incentivos e motivação financeira subsistem, em grande medida, amparados pela teoria econômica de base utilitarista e dos modelos de comportamento humano ensinados nas escolas de
negócios. Nesses, há a suposição que o comportamento humano é racional,
isto é, orientado pela melhor informação disponível no momento e para obter
a máxima utilidade individual (maximização da utilidade). Segundo a teoria,
as pessoas aceitam trabalho e decidem quanto esforço irão despender com
base no retorno financeiro esperado; se o pagamento não guardar relação
com o desempenho, as pessoas não devotarão suficiente energia e atenção
ao seu trabalho. Tais modelos, segundo Pfeffer, apresentam o trabalho como
algo duro e aversivo, implicando que a única maneira pela qual pessoas possam ser induzidas a trabalhar é por meio de uma combinação de recompensa
e punição. Para o autor, pagamento não substitui um ambiente de trabalho
prazeroso, com alto grau de confiança e significado (PFEFFER, 1998).
depende do contínuo enriquecimento do trabalho, não de dinheiro e benefícios. Assim, recomenda (HERZBRG, 2003):
• Aumente a responsabilidade individual removendo alguns controles;
• Responsabilize as pessoas por um processo completo ou unidade de
trabalho;
• Informe diretamente aos funcionários ao invés de fazê-lo por meio da
gerência;
• Capacite as pessoas a executar tarefas novas e mais difíceis;
• Dê tarefas especializadas às pessoas, permitindo-as tornarem-se
especialistas.
300
As empresas de consultoria em pagamentos e benefícios têm papel
importante na perpetuação dos “mitos”, e “vários motivos para alimentar falsas
concepções”, entre eles:
• Planos de salários e benefícios são o seu ganha-pão, não obstante a
expansão para outras áreas de serviços;
• É mais fácil mudar um plano de pagamentos do que mudar a cultura
organizacional e a maneira como a empresa é organizada;
• Mudanças no sistema de pagamentos trazem novos problemas e novas
oportunidades para o trabalho de consultoria (PFEFFER, 1998).
Os conselhos de Pfeffer sobre pagamentos incluem:
• Uma grande dose de recompensas coletivas no pacote salarial,
fortalecendo a colaboração e o espírito de equipe, pois pessoas são
interdependentes;
• Menor ênfase no salário como razão para trabalhar na organização —
quem vem pelo dinheiro, irá embora pelo dinheiro;
• Transparência nas políticas salariais — segredos dão impressão que
os empregados não merecem confiança ou que a organização tem
algo a esconder.
De volta ao tema em 2007, com Do financial incentives drive company
performance?, capítulo de seu livro Hard facts, dangerous half-truths and total nonsense: profiting from evidence-based management, em co-autoria com
Robert Sutton, Pfeffer reconhece o crescimento da prática de pagamentos por
desempenho nos últimos 15 anos, não somente nas organizações norte-americanas, mas em todo o mundo, chegando até a 80% do total analisado. Persiste a crença que o trabalho é aversivo e pessoas precisam ser subornadas
para esforçar-se, incentivos financeiros sendo vistos como a principal ferramenta para alinhar o comportamento individual aos objetivos organizacionais.
O grande impulso do pagamento incentivado emana da noção que, pagandose os empregados de forma apropriada, virtualmente todos os problemas organizacionais e administrativos podem se resolvidos (PFEFFER, 2006).
Reforçando a ideia, Edward Lazear, em Performance pay and productivity, afirma:
301
workers respond to incentives. Specifically, it is a given that
paying on the basis of output will induce workers to supply
more output (LAZEAR, 2000).
Uma afirmação, lembra Pfeffer, que nada tem de nova; Frederic Winslow Taylor, considerado o “pai” da administração científica, afirmou:
What the workmen want most from their employers beyond
anything else is high wages (TAYLOR, 1911).
Tais conceitos, somados à teoria do condicionamento operacional de
Skinner, estabelecem que, se algum comportamento é desejado, ele necessita
ser reforçado e os incentivos financeiros são a mais potente forma de reforço.
Menos reticente do que em seu artigo de 1998, Pfeffer admite três formas
dos incentivos financeiros incrementarem o desempenho organizacional — ou
prejudicá-lo, se mal desenhados ou mal aplicados. Primeiro, um efeito motivacional, gerando mais esforço, mas somente se os resultados do trabalho estiverem sob o controle das pessoas incentivadas — se o seu esforço não produzir
impactos sobre o resultado, o efeito motivacional dos incentivos financeiros não
alterará o desempenho, gerando frustração e descontentamento. Segundo, um
efeito informacional, esclarecendo as pessoas sobre o que a organização valoriza e quais são suas prioridades — o autor recomenda cuidado para que informações conflitantes não sejam transmitidas e o esforço desperdiçado — devem
ser simples, de fácil entendimento. Por último, um efeito seletivo, atraindo pessoas que preferem trabalhar em um ambiente de política salarial baseada em
desempenho e repelindo pessoas que preferem uma polícia salarial convencional, baseada em tempo de serviço, por exemplo (PFEFFER, 2006).
Mas o problema com os incentivos financeiros individuais, observa,
é que funcionam bem demais: atraem talentos, mas frequentemente do tipo
errado, e incentivam comportamentos inesperados, recomendando: “cuidado
com o que você remunera, pode ser que você acabe mesmo conseguindo”.
No filme A suprema felicidade, de Arnaldo Jabor, Noel, o personagem
vivido por Marco Nanini, em algum momento comenta com o neto que viveu
de rato por vários anos. Explica-se: durante epidemia de peste bubônica no
A cornerstone of the theory in personnel economics is that
302
Rio de Janeiro, no início do século XX, o médico Oswaldo Cruz, diretor da Diretoria Geral de Saúde Pública, DGSP, capitaneou campanha para destruir os
vetores da doença, ratos e pulgas. Para tanto, constituiu grupo de 50 homens,
os “ratoeiros”, que deveriam percorrer as ruas comprando ratos caçados pela
população. Ratos obtidos além da cota diária individual seriam remunerados
adicionalmente ao salário mensal, incentivando dessa forma os ratoeiros a
capturar mais ratos.
Durante os primeiros meses em que esteve em vigor, a medida que incentivava a caça aos ratos apresentou os resultados desejados pela DGSP. De 20 de setembro até 31 de
dezembro de 1903, foram incinerados 24.441 roedores, perfazendo uma média diária de 241 animais.
Entretanto, nem tudo correu conforme o previsto durante a
vigência da medida. Muitas vezes, durante a operação, a tão
propalada malandragem carioca falava mais alto e muitos cidadãos viram nela uma oportunidade para ganhar dinheiro
fácil. Para tanto, ratos começaram a ser criados em currais e
cercados pela cidade, foram “importados” de cidades circunvizinhas, como Niterói, e chegou-se ao cúmulo de se fabricar
ratos de papelão e de cera, incinerados como de verdade
nos fornos do Desinfectório Central (SILVA, 2010).
Pois o personagem Noel “viveu de rato”, incentivado que foi pelo pagamento por desempenho. Skinner também beneficiou-se da relação profissional
com os roedores, pois os estudou por toda a vida, incentivado pelo sucesso de
suas pesquisas acadêmicas.
Uma rede de supermercados, objetivando reduzir os gastos com o benefício de farmácia para seus funcionários, introduziu um programa de incentivos para a substituição de medicamentos de marca por genéricos. Os funcionários passaram a comprar mais dos últimos, mas também cresceu o volume
de compras de medicamentos, aumentando os gastos, justamente o que o
programa visava combater (INOCÊNCIO et al, 2010).
303
A empresa de energia Enron foi eleita pela revista Fortune por seis vezes consecutivas como a empresa norte-americana mais inovadora, e antes
de sua falência no final de 2001, após a revelação de fraudes, seu faturamento
anual superava os 100 bilhões de dólares. Seus executivos utilizaram mecanismos contábeis (mark to market) permitindo contabilizar ganhos projetados de
contratos de energia como se fossem receita corrente96, aumentando artificialmente o valor dos rendimentos da empresa e impactando na bonificação dos
executivos e no valor das ações, por sua vez também parte da remuneração
dos executivos, que podem vendê-las e colher os ganhos financeiros. Quando
opções de ações são utilizadas para remunerar executivos pelo desempenho
da companhia, eles precisam apenas manter o preço das ações elevado por
um momento, e depois desfazer-se delas, e uma das maneiras de elevar o
preço das ações é divulgar dados de desempenho financeiro superando as
expectativas do mercado.
No caso da Enron, a sinalização dada aos executivos era clara: aumentar o valor das ações e receber o bônus pelo desempenho — e esse resultado
foi obtido. Quando o valor das ações chegou ao topo, os executivos que possuíam informação sobre a real situação da empresa venderam as que estavam
em seu poder. Em 2001, o valor da ação caiu de 86 dólares para 30 centavos,
e o caso da Enron teve maior impacto por incluir, além de executivos da empresa, bancos, acionistas e mesmo uma conceituada empresa de auditoria97.
A situação da Enron não foi uma exceção. O mesmo Dennis Koslowski
que atacou o artigo de Kohn em 1998, foi condenado em 2005 com outro
executivo pela apropriação indevida de 120 milhões de dólares em bônus,
fraude descoberta após investigação iniciada em 1999 pela US Securities and
Exchange Commission - SEC, agência federal norte-americana análoga à Comissão de Valores Mobiliários, CVM.
Bernard Webbers, principal executivo da WorldCom, gigante das telecomunicações norte-americanas sócia da Embratel, enriquecido pela valorização
de seus ativos da companhia, usou suas ações como garantia de empréstimos
96 Mecanismo semelhante ao utilizado na fraude do Banco Panamericano.
97 Para a fraude da Enron, ver <ey.howstuffworks.com/cooking-books7.htm>.
Pagamento por desempenho e produção de
indicadores: experiências recentes
304
para financiar outros empreendimentos, entre eles a construção de iates. Em
2000, quando o valor das ações da WorldCom sofreu forte queda após o Departamento de Justiça norte-americano negar a fusão com a Sprint, os bancos
pressionaram Webbers para cobrir a defasagem entre o valor das ações em
garantia e o dos empréstimos (margin calls). Sob a direção de Webbers, desde
1999 a empresa começara a utilizar manobras contábeis para elevar o valor
das ações; primeiro reduzindo o montante de dinheiro em caixa reservado
para cobrir eventuais obrigações das companhias adquiridas — 2,8 bilhões de
dólares — declarando-o como lucro, depois classificando despesas operacionais como investimentos de capital de longo prazo (capex), e mesmo criando
despesas fictícias com computadores no total de 500 milhões de dólares.
As manobras contábeis “transformaram” os prejuízos da WorldCom em
lucro de 1,38 bilhão de dólares em 2001, mas auditorias internas e investigações posteriores da SEC descobriram a fraude, totalizando 3,8 bilhões de
dólares. Quando, em julho de 2002, a WorldCom pediu falência (Chapter 11
for bankruptcy protection), seu pedido envolveu a maior soma até então, já
superada pela quebra do Lehnman Brothers e da Washinton Mutual em 2008.
Perícias judiciais feitas em 2010 revelaram que os executivos do Lehman Brothers também usaram artifícios para inflar os resultados trimestrais,
entre eles declarar contratos de recompra como vendas para ocultar as desastrosas operações da firma. Pouco antes da quebra, uma proposta para a
suspensão dos bônus aos altos executivos, como demonstração de responsabilidade e prestação de contas aos investidores e funcionários, foi rapidamente
rejeitada. Pagamento por des-empenho.
Em dezembro de 2006, Franklin Raines, Timothy Howard e Leanne
Spencer, executivos da Fannie Mae (Federal National Mortgage Association
- FNMA) foram acusados de manipular os ganhos da companhia para maximizar seus bônus, em uma ação visando recuperar 115 milhões de dólares
pagos ao trio entre 1998 e 2004. A partir do final de 2007 e estendendo-se por
2008, a crise de financiamento imobiliário nos EUA atingiu fortemente a Fannie
Mae e a Freddie Mac (Federal Home Loan Mortgage Corporation - FHLMC),
alimentada em grande parte pela sobreoferta de financiamento imobiliário subprecificado (devido aos baixos níveis de juros). Com a lucratividade fortemente
atrelada ao volume de transações, a “solução” para satisfazer os investidores
305
O resultado: elevado número de compradores inadimplentes, crescimento da execuções de hipotecas (foreclosures), por sua vez aumentando
a oferta de imóveis disponíveis no mercado, com impacto negativo no preço. Com isso, caiu também o valor dos imóveis já financiados, cujo preço de
mercado passou a patamar inferior ao valor financiado, gerando mais e mais
inadimplência, execução de hipotecas, sobreoferta de imóveis à venda, queda
nos preços, em um ciclo vicioso.
Os exemplos mostram como o pagamento incentivado pode gerar os
resultados desejados no curto prazo, e trazer grandes problemas no médio e
longo prazos, incluindo multas, indiciamentos, demissões e perda de mercado.
Em seu artigo The fatal flaw in pay for performance, Ben Heineman comenta
um erro crucial nos planos de pagamento por desempenho: não remunerar
por desempenho com integridade, forçando condutas irregulares para atingir
metas (HEINEMAN, 2008).
Pfeffer voltou ao tema em Sins of commission: be careful about you pay
for, you may get it, na coletânea What were they thinking? Unconventional wisdom about management, organizada pela Harvard Business School em 2007,
chamando a atenção para o fato que as pessoas não são necessariamente
motivadas por dinheiro em quaisquer circunstâncias98. Se trabalhassem apenas por dinheiro, o que explica trabalharem em organizações de forte apelo
social e baixos salários, quando poderiam obter melhores colocações e remunerações? (PFEFFER, 2007).
Para ilustrar o argumento, Pfeffer apresenta o caso da DaVita, empresa
de diálise nos EUA, que aplica com sucesso políticas para criar uma cultura de
alto desempenho. Há empenho em comunicar incessantemente aos quadros
o que realmente é importante — no caso, o cuidado com os pacientes — salientando a compreensão de seu modelo de negócios: o que produz resultados
empresariais positivos e por que. Apenas informações não bastam, são necessárias habilidades adequadas para a tomada de decisões operacionais e
estratégicas. A DaVita mantém programas de educação continuada para todos
os níveis, especialmente para seus gerentes de unidades e a alta administra98 Os estudos de Abraham Maslow, por exemplo, tratam da hierarquia das necessidades humanas.
Disponível em: <http://www.maslow.com/>.
foi incentivar as vendas rebaixando os requisitos de concessão de crédito e
bonificando os vendedores.
306
ção, oferecendo ainda cursos para seus pacientes (Empowerment Programs),
para melhorar continuamente sua qualidade de vida (PFEFFER, 2007).
Persistem questionamentos quanto ao pagamento diferenciado criar disparidades entre funcionários: pessoas que contribuem extraordinariamente para
os resultados organizacionais gostam de ser reconhecidas, acreditando não ser
justo receber o mesmo que colegas menos esforçados ou com resultados menores do que os seus. As pessoas costumam ver-se de forma positiva relativamente
às outras, julgando-se acima da média; assumem o crédito por seus sucessos e
relacionam suas falhas à questões fora de seu controle (PFEFFER, 2007). Dessa
forma, políticas de remuneração diferenciada poderão criar ressentimentos entre
a força de trabalho, pois quem receber menos que o esperado sentir-se-á preterido e/ou injustiçado (pela chefia ou pela organização).
Quando isso acontece, há o risco de impactos negativos no espírito de
equipe e na produtividade. Pior ainda será se a empresa tornar explícita a diferenciação entre funcionários e criar categorias como “vencedores”, “médios”
e “perdedores”, com o inevitável crescimento da ciumeira e divisão entre as
pessoas, com o surgimento de castas e a diminuição da confiança e dos laços
sociais no ambiente de trabalho. Se há evidências que o pagamento diferenciado aumenta a produtividade em situações particulares, nas situações de
interdependência entre as pessoas é melhor pensar em recompensas abrangendo todo o grupo. Pfeffer e Langton conduziram estudo entre professores
universitários, demonstrando que quanto maior a dispersão do pagamento entre departamentos acadêmicos, menores a satisfação com o trabalho, a colaboração e o nível de produtividade de pesquisa (PFEFFER; LANGTON, 1993).
O pagamento por desempenho tem larga aceitação nas organizações,
pois adere aos valores e ao senso comum de muitos, mas a revisão da literatura científica recomenda ao gestor conhecer os limites e possibilidades do
instrumento. No rol dos limites estão as consequências danosas de médio e
longo prazos, as não planejadas e as identificáveis, mas não redutíveis a indicadores quantitativos, tais como perda de comprometimento, de motivação, de
criatividade, entre muitas outras.
307
Em novembro de 1999, o Institute of Medicine - IOM, organização não
governamental norte-americana, braço de saúde da National Academy of
Science, divulgou o estudo To err is human: building a safer health system,
centrado no erro médico nos Estados Unidos e suas consequências: 98.000
mortes evitáveis anuais somente em ambiente hospitalar, número superior às
mortes por acidentes de trânsito, AIDS e câncer de mama.
Iniciativas de pagamento por desempenho anteriores ao estudo do IOM
podem ser identificadas, mas sua publicação e repercussão desencadearam
um movimento nacional nos EUA, com o surgimento de várias iniciativas de
P4P endossadas pelo Institute of Health Improvement (IHI), IOM, National
Quality Foundation, Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO) e National Committee for Quality Assurance (NCQA).
Um dos desdobramentos do estudo foi dar ao Leapfrog, grupo formado
em 2000 por empresas listadas no Fortune 500, financiadoras de planos de
saúde para mais de 40 milhões de vidas, o seu foco inicial: reduzir erros médicos evitáveis, recompensando, via pagamento por desempenho, hospitais
que implementassem significativos melhoramentos em qualidade, segurança
e eficiência, parâmetros avaliados por meio do Leapfrog Hospital Recognition
Program (LHRP). O grupo propunha-se a trabalhar em três principais vertentes
para melhorar a qualidade dos serviços de saúde nos EUA: publicar os resultados das pesquisas junto aos hospitais, favorecendo a transparência; oferecer
incentivos e recompensas para os hospitais com melhor desempenho; tornar
os serviços de saúde seguros e eficazes, em colaboração com outras instituições com afinidades de propósitos, ao mesmo em que os membros do grupo
comprometem-se a aderir a um rol de “princípios de compra”.
A metodologia de trabalho propunha a adoção de três “saltos” (leaps),
mediante os quais os hospitais participantes poderiam ganhar em qualidade,
segurança e acessibilidade.
• Informatização da prescrição de medicamentos e utilização de software
de prevenção de erros de prescrição (Computer Physician Order Entry
- CPOE);
• Indicação de hospitais baseada em evidências: necessitando de
Pagamento por desempenho em serviços de saúde
308
procedimentos médicos complexos, pacientes e compradores de
planos de saúde deveriam escolher os hospitais com maior experiência
em cirurgias de alto risco e manuseio de condições críticas, e com
os melhores indicadores de sobrevivência baseados em critérios
científicos válidos;
• Dotar os serviços de terapia intensiva de médicos intensivistas
treinados.
Em março de 2001, o IOM lançou um novo estudo, Crossing the quality
chasm: a new health system for the 21st century, chamando a atenção para
a baixa qualidade dos serviços de saúde nos EUA, clamando por reformas
para corrigir um sistema de saúde chamado de desconjuntado e ineficiente.
Entre as causas apontadas, a baixa utilização da tecnologia de comunicação
e informação para agregar e disponibilizar dados clínicos dos pacientes, e o
sistema amplamente utilizado para o pagamento dos serviços — o fee for service ou pagamento por procedimento — visto, sob certas condições, como um
agente desincentivador da qualidade e uma barreira à inovação. Entre outras
iniciativas, o estudo recomenda, tanto no âmbito público quanto no privado, o
desenvolvimento de políticas de remuneração capazes de alinhar o pagamento a objetivos de melhoria de qualidade.
Na esteira das recomendações do IOM, a Robert Wood Johnson Foundation, a California HealthCare Foundation e The Commonwealth Fund patrocinaram com 9 milhões de dólares a Rewarding Results, iniciativa com suporte técnico do Leapfrog Group visando prover doações, assistência técnica
e material didático para auxiliar compradores e planos de saúde na obtenção
de serviços de saúde de alta qualidade, desenvolvendo incentivos financeiros
e não financeiros para recompensar médicos e hospitais comprometidos com
tais objetivos.
Galvin et al, em artigo publicado em janeiro de 2005 em Health Affairs,
questionaram a capacidade do Leapfrog Group produzir um impacto real no
mercado de serviços de saúde norte-americano após seu reconhecimento nacional. Se de um lado percebiam-se efeitos positivos diretos e indiretos, como
o esforço de hospitais em melhorar a qualidade induzido pela disseminação
de informações sobre seu desempenho, o aumento da contratação de inten-
309
Em novembro de 2005, a principal executiva do Leapfrog Group, Suzanne Delbanco, divulgou o relatório contendo os resultados e as lições aprendidas ao fim de três anos de implantação, pela Rewarding Results, de sete
projetos experimentais de pagamento por desempenho financiados pelos patrocinadores99. Cautelosa, Delbanco comentou as dificuldades para a implementação de tais programas. Em suas palavras:
P4P clearly has great potential for driving quality improvement, but challenges persist that can be overcome only by
the kind of careful and independent evaluations these projects are undertaking to assess their progress.
Identificou-se no relatório a ausência de resultados empíricos, fruto de
estudos rigorosos, e várias questões permaneceram sem resposta:
• Qual a dimensão das recompensas financeiras necessárias para
causar mudanças?
• Como engajar os médicos em atividades de melhoria contínua da
qualidade ligadas ao P4P?
• O ROI100 e os ganhos de qualidade superam os esforços financeiros e
humanos?
• Como manter a melhoria com tecnologia de informação adequada?
• O P4P pode funcionar em todo e qualquer ambiente?
Um dos participantes do projeto-piloto, Bridges to Excellence, sugeriu
que o incentivo financeiro deveria ser, no mínimo de 5.000 dólares, enquanto
outros sugeriram pelo menos 10% da renda anual do médico. Outros incentivos, como infraestrutura, suporte tecnológico e pessoal de apoio foram sugeridos como elementos motivacionais para que o médico atingisse os objetivos
de qualidade, visto ser unânime a opinião da importância fundamental de seu
engajamento para o sucesso da iniciativa.
99 Disponível em: <http://www.rwjf.org/newsroom/product.jsp?id=21847>.
100 ROI: Return on investment, retorno sobre investimento.
sivistas, do incremento da adoção de tecnologias da informação, de CPOE e
do P4P; de outro havia o reduzido número de hospitais que implementaram os
“saltos” e a falta de documentação das melhorias clínicas e financeiras eventualmente obtidas (GALVIN et al, 2005).
310
Outro participante do projeto-piloto, Local Initiative Rewarding Results
(LIRR), envolveu sete planos de saúde da Califórnia e 3.300 médicos em programa para crianças e adolescentes arrolados no Medicaid, voltado para pessoas e famílias de baixa renda. O Center for Health Care Strategies, organização não governamental também financiada, entre outros, pela Robert Wood
Johnson Foundation, California HealthCare Foundation e The Commonwealth
Fund, divulgou relatório101 sobre as atividades do LIRR, concluindo:
Pay-for-performance programs in Medicaid, with their focus
on preventive, high quality and efficient care may be one way
to ensure that we as a nation are getting value for our dollar
spent, while ensuring the health care remains available to
those who need it the most. (...) preliminary results from projects such as LIRR (...) give reason for optimism about the
potential of rewarding provider performance in Medicaid.
Após a divulgação dos resultados iniciais, Rewarding Results descontinuou sua atuação, e o National Health Care Purchasing Institute desapareceu.
Bridges to Excellence (BTE) permanece em atividade, com o programa Prometheus, projeto-piloto de pagamento por desempenho no valor de 6 milhões
de dólares, iniciado no final de 2007 e também financiado pela Robert Wood
Johnson Foundation, Commonwealth Fund e outros102. Embora os resultados
do programa não tenham sido ainda divulgados, BTE sumariza sua experiência com o P4P nas afirmações a seguir:
• Serviços de maior qualidade custam menos;
• Médicos responderão a incentivos para oferecer maior qualidade se
forem significativos e proporcionais aos esforços necessários para
obtê-los;
• Para a mudança das práticas, são essenciais bons sistemas de
cuidados e foco no gerenciamento de pacientes.
Ainda em 2005, um artigo publicado no Journal of the American Medical Association - JAMA, comentou experiências iniciais com o pagamento por
desempenho, concluindo:
101 Disponível em: <http://www.chcs.org/usr_doc/MedicaidP4PBrief.pdf>.
102 Disponível em: <http://www.bridgestoexcellence.org/node/60/#/1/1>.
311
Em novo relatório divulgado em julho de 2006, Preventing Medication
Errors, o IOM recomenda a adoção de incentivos, de forma a alinhar a lucratividade de hospitais, clínicas, farmácias, companhias de seguros aos objetivos
de segurança para os pacientes. Outro relatório, Rewarding Provider Performance: aligning incentives in medicine, divulgado pelo IOM em setembro de
2006, recomenda a adoção de programas de pagamento por desempenho
para alinhar incentivos visando a melhoria do desempenho, prática que encontra obstáculos nos atuais sistemas de informações clínicas em uso pelos
prestadores de serviços de saúde, quase sempre incapazes de coletar dados
que possam ser empregados na avaliação da qualidade (IOM, 2007ab).
Em agosto de 2006, o Annals of Internal Medicine trouxe o artigo Does
pay-for-performance improve the quality of health care? Não obstante o entusiasmo sobre o potencial de alinhar incentivos financeiros com serviços de
saúde de alta qualidade, a eficácia de tais programas carecia de avaliação sistemática, restando esclarecer várias questões relativas ao seu desenho ideal,
eficácia e implementação. Por exemplo, quais condições clínicas ou serviços
de saúde devem/podem ser incentivados? Doenças crônicas, cuidados agudos ou medidas preventivas? Qual a eficácia (e custo-eficácia103) dos incentivos financeiros para estimular qualidade? Que magnitude, frequência e duração devem ter os incentivos financeiros para qualidade? Quem deve receber
os incentivos: o paciente, o prestador dos serviços de saúde, o hospital? O que
recompensar pela qualidade: processos, resultados ou ambos? Quais incentivos não financeiros devem ser agregados? (PETERSEN et al, 2006).
Serviços de saúde não funcionam segundo regras de livre mercado,
lembram os autores, embora seja intuitiva a ideia que pagando mais por serviços de qualidade os serviços de saúde melhorarão. Na verdade, a relação
médico-paciente comporta-se como uma relação principal-agente, na qual o
103 Análise de custo-eficácia (Cost-effectiveness): identifica a maneira economicamente mais eficaz
de cumprir um objetivo (um determinado nível de resultados esperados), relacionando a eficácia de um
programa — capacidade de produzir resultados — ao seu custo.
Paying clinicians to reach a common, fixed performance target may produce little gain in quality for the money spent and
will largely reward those with higher performance at the baseline (ROSENTHAL et al, 2005).
312
paciente (principal ou constituinte), desconhece ou não pode avaliar diretamente o nível de conhecimento ou esforço empregado pela outra parte, o médico (agente), ao executar o serviço contratado.
O paciente, desconhecendo sua condição de saúde, suas necessidades ou os resultados esperados dos serviços de saúde, dispõe-se a ter o
médico como agente para prover informações e serviços. Dada a assimetria
de informação, a demanda dos pacientes por serviços de saúde pode não
responder ao aumento da qualidade técnica, mas, mesmo assim, os esforços
médicos em oferecer mais qualidade podem ser incentivados financeiramente,
independentemente da percepção dos pacientes, pois os médicos poderão ser
motivados a maximizar sua função utilidade104.
No Reino Unido, o National Health System - NHS introduziu em abril de
2004 o Quality and Outcomes Framework - QOF, novo contrato visando mudar
o comportamento dos clínicos gerais mediante recompensas financeiras por
atingir metas predeterminadas para 146 indicadores de desempenho (atualmente são 128). Os resultados do primeiro ano de implantação superaram as
expectativas, com 91% dos médicos aderindo às diretrizes clínicas, representando um acréscimo de 700 milhões de dólares ao orçamento do NHS (GALVIN, 2006). Recompensas substanciais e facilidade de cumprimento explicam
o resultado, recolocando a questão: quão generosa deve ser a recompensa
financeira (o primeiro P), e quais indicadores de desempenho (o segundo P),
devem ser utilizados como base para o cálculo de elegibilidade para o incentivo? A definição de qualidade deveria ser multifacetada e derivar de diretrizes
baseadas em evidências, refletindo as visões de médicos, especialistas em
saúde pública e, claro, pacientes (ASHWORTH; JONES, 2008).
O aumento das despesas do NHS não passou despercebido; em Is
doctor’s self interest undermining the NHS?, artigo publicado no British Medical Journal em fevereiro de 2007, Alan Maynard, da Universidade de York
lembra, citando Milton Friedman e Adam Smith: na teoria, a “mão invisível” do
auto-interesse e a busca da melhoria individual em um mercado livre, minimamente regulamentado, deveria maximizar o crescimento econômico e assegu104 Outros fatores não financeiros podem ser incluídos na função utilidade: posição social, satisfação
profissional, custo do esforço para produzir o serviço, espírito altruístico, incerteza quanto à eficácia clínica
do tratamento, satisfação em realizar um trabalho bem feito (motivação intrínseca). Nos limites do texto,
não se discute a possibilidade de que motivadores financeiros (extrínsecos) possam afetar a motivação
intrínseca.
313
auto-interesse dos médicos (a maximização de sua função utilidade) manifesta-se em dois níveis: aumentar o rendimento pessoal e proteger a autonomia
profissional, isto é, o direito de fazer o que achar melhor para seu paciente.
O primeiro tipo de auto-interesse rendeu ganhos extras médios acima de 100
mil libras anuais para clínicos gerais, com poucos benefícios percebíveis para
os pacientes e contribuintes, comenta o autor. Deixando de lado incentivos
não financeiros, o NHS pode ter minado valores do serviço público e criado
um sistema cujos custos de transação, em termos de fiscalização, podem ser
elevados (MAYNARD, 2007).
O desejo de fazer o melhor para seus pacientes é a segunda área de
auto-interesse do médico. De um lado, racionar implica deixar de realizar ou
indicar procedimentos mesmo quando os pacientes deles se beneficiariam;
de outro, médicos não deveriam apoiar demandas de pacientes por cuidados
de custo-eficácia marginal se isso significar privar outros pacientes de cuidados dos quais poderiam beneficiar-se mais. A preocupação do médico por seu
paciente e seu auto-interesse podem levar a práticas ineficientes, ignorando
os custos de oportunidade da decisão. Decidir-se por um tratamento marginalmente custo-eficaz para um paciente priva outro de um tratamento custoeficaz. Seriam éticas tais ineficiências na utilização de recursos escassos da
sociedade, pergunta Maynard? Para corrigí-las, seria necessário alinhar a recompensa ao desempenho em termos de atividade e aferição de resultados
custo-eficazes para o paciente (MAYNARD, 2007).
O aumento expressivo de custos do NHS, associado a poucos benefícios mensuráveis para os pacientes, foi um resultado não esperado da introdução do QOF. Com um número crescente de resultados sociais dependendo
de políticas públicas, deve agregar-se ao auto-interesse, a variável central explicativa do comportamento humano aceita pelas escolas de ciências sociais,
a incompetência técnica e emocional dos formuladores de políticas (policymakers). Hoje, competência passou a ser uma variável estratégica (BRESSER-PEREIRA, 2003).
Mannion e Davies (2008), examinando o pagamento por desempenho na
saúde, apontam o crescimento de sua prática nos EUA, com mais de cem pro-
rar que os recursos escassos da sociedade fossem usados eficientemente. O
314
gramas federais e privados somente para o Medicare105, além dos adotados por
planos de saúde, e dos argumentos para a instituição de recompensas financeiras visando motivar a mudança de comportamento. Se a melhoria da qualidade
dos resultados era o principal argumento no início do processo, o desejo de conter os custos crescentes do sistema de saúde emergiu e cresceu de importância.
A dimensão da recompensa financeira, comentam os autores, é o quesito chave na motivação de mudança de comportamento; se for pequena demais, o efeito pode ser desprezível, se for substancial, poderá provocar grandes mudanças, potencialmente imprevisíveis. As respostas ao estímulo podem
ser influenciadas se o P4P representar um ganho ou prejuízo potencial; no
Reino Unido, o QOF coloca em risco até um quarto do rendimento do médico,
ensejando potencialmente os seguintes efeitos indesejados:
• Seleção adversa - incentivo para evitar os pacientes mais severamente
afetados pela doença, para não deixar de atingir as metas;
• Visão em túnel - foco nos aspectos clínicos mensurados e negligência
nos que não são;
• Erosão - diminuição potencial dos motivadores profissionais intrínsecos
como atributos essenciais aos cuidados de saúde de alta qualidade;
• Iniquidade - criação de incentivos perversos para excluir grupos
específicos de pacientes;
• Superpagamento - recompensar profissionais que já alcançam ou
superam o limite de desempenho estabelecido;
• Relatório falso ou distorcido; fraude.
Médicos generalistas californianos arrolados em programa de P4P, observam McDonald e Roland (2009), queixam-se justamente da impossibilidade
de excluir de seu cálculo de desempenho os pacientes não aderentes ao tratamento, como podem fazer os generalistas ingleses. Esses, por sua vez, comentam a mudança da natureza das consultas; aumentou o tempo gasto com
coleta de dados e sua digitação no prontuário eletrônico do paciente, diminuiu
o tempo de interação pessoal.
Para Rosenthal (2008), a ênfase dos programas de P4P na contenção do crescimento dos gastos moverá recursos de ambientes mais intensivos
105 Medicare: programa federal de seguro-saúde para norte-americanos a partir de 65 anos ou que
preencham outros critérios sociais.
315
to primary care physicians — podendo gerar resistências entre os médicos
mesmo nos planos melhor desenhados.
Analisando o impacto do pagamento por desempenho na qualidade dos
serviços de saúde dos cinco maiores planos de saúde em Massachusetts no
período 2001-2003, Pearson et al. (2008) concluíram que, de modo geral, os
contratos de P4P não estavam associados a um maior incremento na qualidade comparados à tendência já em curso. Resultado semelhante foi observado em estudo realizado na Califórnia, não tendo sido observadas melhorias
significativas de qualidade após três anos de investimentos (DAMBERG et al,
2009). Qaseem et al. (2010) preocuparam-se com eventuais conflitos éticos
entre o pagamento por desempenho, destinado a produzir melhores resultados, e o profissionalismo médico, concluindo, contudo, que modelos bem desenhados de P4P podem adequar-se aos objetivos profissionais médicos.
As conclusões levantadas pelo artigo de Campbell et al.(2009) analisando os resultados do programa de pagamento por desempenho na qualidade dos cuidados primários de saúde na Inglaterra, publicado no New England
Journal of Medicine, parecem sumarizar os resultados de programas do gênero até agora adotados:
Against a background of increases in the quality of care before the pay-for-performance scheme was introduced, the
scheme accelerated improvements in quality for two of the
three chronic conditions in the short term. However, once
targets were reached, the improvement in quality of care for
patients with these conditions slowed, and the quality of care
declined for two conditions that had not been linked to incentives. Continuity of care was reduced after the introduction of
the scheme (CAMPBELL et al, 2009).
Como visto na parte inicial deste artigo, programas de incentivos parecem ir bem nos primeiros anos, perdendo força e estabilizando após 3-4 anos,
assim permanecendo ou tendendo a decair, necessitando de reformulação,
mais e maiores incentivos para ganhar novo alento.
Não obstante sua larga adoção nos EUA, no Reino Unido e outros pa-
para menos intensivos, ou — from doctors who carry endoscopes and scalpels
316
íses, o pagamento por desempenho na saúde baseia-se em um conjunto de
premissas de validade e vigor incertos:
• Incentivos financeiros motivam mudanças de comportamento;
• Tais mudanças de comportamento implicarão melhorias de qualidade e
desempenho desejados;
• Formuladores de políticas (policymakers) são capazes de distinguir
quais aspectos da prática clínica se beneficiarão de incentivos
financeiros dos que serão adversamente afetados;
• Os benefícios resultantes superam quaisquer efeitos indesejados não
planejados (MANNION; DAVIES, 2008).
Até o presente momento, concluem os autores, as evidências são insuficientes para entender o que funciona, sob quais circunstâncias e com quais
consequências desejadas e indesejadas. Se o P4P pode auxiliar na formatação de sistemas de alto desempenho, existem também os riscos que os custos
sejam elevados e os benefícios mínimos, o que nos leva de volta ao âmago
do debate ideológico sobre a motivação para o desempenho (MANNION; DAVIES, 2008).
As experiências do setor saúde nos EUA e Grã-Bretanha convergem
para as recomendações dos pesquisadores sobre pagamento por desempenho. A adoção de programas de incentivos de desempenho será beneficiada
se considerar as evidências e debates compilados pela comunidade científica.
Além das evidências clínicas e diretrizes (guidelines) já conhecidas na área
da saúde, as ciências sociais aplicadas (economia, administração), também
desenvolveram amplo corpo de conhecimentos e de recomendações que não
deveriam ser ignorados.
317
ASHWORTH, Mark; JONES, Roger H. Pay for performance systems in general
practice: experience in the United Kingdom. Sydney, The Medical Journal
of Australia 189(2): 60-61. Disponível em: <http://www.mja.com.au/public/
issues/189_02_210708/ash10534_fm.html>. Consulta em fevereiro de 2011.
BERNS, Gregory. In hard times, fear can impair decision making. The New York
Times, Dec. 6, 2008. Disponível em: <http://www.nytimes.com/2008/12/07/
jobs/07pre.html>. Consulta em fevereiro de 2011.
BRESSER-PEREIRA, Luiz Carlos. Auto-interesse e incompetência. Revista
Brasileira de Economia, Rio de Janeiro, 57(1): 209-222, jan.-mar. 2003.
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbe/v57n1/a08v57n1.pdf>. Consulta
em fevereiro de 2011.
CAMPBELL, Stephen et al. Effect of pay for performance in quality of primary
care in England. Boston, New England Journal of Medicine, 361(4): 368-378,
Jul. 23, 2009.
DAMBERG, Cheryl et al. Taking stock of pay-for performance: a candid
assessment from the from lines. Bethesda, Health Affairs 28(2): 2517-2522,
Mar. 2009.
DEMIN, W. EDWARDS. The new economics for industry, government &
education. Cambridge. Massachusetts Institute of Technology Center for
Advanced Engineering Study, 1993.
GALVIN, Robert et al. Has The Leapfrog Group had an impact on the health
care market? Bethesda, Health Affairs 24(1): 228-233, Jan-Feb 2005.
________ Pay-for-performance: too much of a good thing? A conversation with
Martin Roland. Bethesda, Health Affairs 25(5): w412-419, Sep. 2006. Disponível
em: < http://content.healthaffairs.org/content/25/5/w412.full>. Consulta em
fevereiro de 2011.
HARVARD BUSINESS SCHOOL. What were they thinking? Unconventional
wisdom about management. Boston, Harvard Business School Publishing
Corporation, 2007.
HBR. Rethinking rewards. Harvard Business Review, perspectives. 71:37-45
Nov-Dec 1993.
HEINEMAN JR., Ben W. The fatal flaw in pay for performance. Boston, Harvard
Business Review, June 86(6): 31-34, 2008.
318
HERZBERG, F. One more time: how do you motivate employees? Boston,
Harvard Business Review, January 81(1): 87-96, 2003.
INOCÊNCIO, Marcos et al. Incentivos financeiros para medicamentos
genéricos: estudo de caso sobre programa de reembolso. São Paulo, Einstein
8(2 Pt 1): 154-161, abr.-jun 2010. Disponível em: <http://apps.einstein.br/
revista/arquivos/PDF/1478-Einsteinv8n2_AO1478_final.pdf>.
Consulta
em
fevereiro de 2011.
INSTITUTE OF MEDICINE. To err is human: building a safer health system.
Washington, DC, National Academy Press, 2000.
__________ Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st
century. Washington, DC, National Academy Press, 2001.
__________ Preventing medication errors. Washington, DC, National Academy
Press, 2007a.
__________ Rewarding provider performance: aligning incentives in Medicare.
Washington, DC, National Academy Press, 2007b.
KOHN, Alfie. Punished by rewards: the trouble with gold stars, incentive plans,
A’s, praise, and other bribes. Boston, Houghton Mifflin Company, 1993a.
__________ Why incentive plans cannot work. Boston, Harvard Business
Review, (Sept.-Oct): 54-63, 1993b.
LAZEAR, Edward P. Performance pay and productivity. Pittsburgh. American
Economic Review, Dec. 2000 90(5): 1346-1361, 2000. Disponível em: <http://
www.ewts.at/Bilder%20online/Papers%202003/Lazear_Performance%20Pay.
pdf>. Consulta em fevereiro de 2011.
MANNION, Russell; DAVIES, Huw. Payment for performance in health care.
London, British Medical Journal. Feb. 2008, vol. 336: 306-308. Disponível em:
<http://www.keewu.com/IMG/pdf/20_BMJ_Payment_for_performance_in_
health_care.pdf>. Consulta em fevereiro de 2011.
MAYNARD, Alan. Is doctor’s self interest undermining the NHS? London,
British Medical Journal, 334: 234, Feb. 2007. Disponível em: <http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1790746/pdf/bmj-334-7587-feat-00234.pdf>.
Consulta em fevereiro de 2011.
MCDONALD, Ruth; ROLAND, Martin. Pay for performance in primary care in
England and California: comparison of unintended consequences. Cleveland,
Annals of Family Medicine 7(2): 121-127, Mar.-Apr. 2009.
319
Terapia Comportamental e Cognitiva, 2007, IX(1): 129-137.
PEARSON, Steven D. et al. The impact of pay-for-performance on health care
quality in Massachusetts 2001-2003. Bethesda, Health Affairs 27(4): 11671176, July 2008.
PETERSEN, Laura et al. Does pay-for-performance improve the quality of
health care? Philadelphia, Annals of Internal Medicine, 145(4): 265-272, August
2006.
PFEFFER, Jeffrey; LANGTON, Nancy. The effect of wage dispersion
on satisfaction, productivity and working collaboratively: evidence from
College and University Faculty. Administrative Science Quarterly, 38:
382-407, 1993. Disponível em: <http://www.questia.com/googleScholar.
qst?docId=5001675165>. Consulta em fevereiro de 2011.
__________ Six dangerous myths about pay. Boston, Harvard Business
Review Harvard Business Review, 76(3): 108-119, May-Jun. 1998.
__________; SUTTON, Robert J. Hard facts, dangerous half-truths and
total nonsense: profiting from evidence-base management. Boston, Harvard
Business School Publishing Corporation, 2006.
QASEEM, Amir et al. Pay for performance through the lens of medical
professionalism. Philadelphia, Annals of Internal Medicine, 152(6): 6366-6369,
March 2010.
ROSENTHAL, Meredith et al. Early experience with pay-for-performance. From
concept to practice. Chicago, Journal of the American Medical Association
294(14): 1788-1793, Oct. 12, 2005.
__________ Beyond pay for performance - emerging models of providerpayment reform. Boston, New England Journal of Medicine 359(12): 11972000, Sep. 18, 2008.
SILVA, Matheus A. D. da. Estratégias públicas no combate à peste bubônica
no Rio de Janeiro (1900-1906). XIV Encontro Regional da ANPUH-RIO,
2010. Disponível em: <http://www.encontro2010.rj.anpuh.org/resources/
anais/8/1276725973_ARQUIVO_resumodaAnpuh.pdf>. Consulta em fevereiro
de 2011.
SKINNER, B. F. Selection by consequences. Washington, DC. Science,
New series, Jul. 31, 1981. 213(4507): 501-504. Disponível em: <http://www.
psychology.uiowa.edu/Classes/31174/Documents/Selection%20by%20
Consequences.pdf>. Consulta em fevereiro de 2011.
__________ Seleção por consequências, Belo Horizonte, Revista Brasileira de
320
Disponível em: <http://www.bfskinner.org/BFSkinner/Brazil_files/Selecao_por_
consequencias.pdf>. Consulta em fevereiro de 2011.
__________ Sobre o behaviorismo, (12ª ed.), São Paulo, Pensamento/Cultix,
2010.
SOARES, Vivian. Empresas criam ações para reduzir o número de obesos.
São Paulo, Valor Econômico, edição do dia 26/03/2011, Eu & Carreira, p. D14.
TAYLOR, Frederic W. Shop management. New York, Harper, 1911. Disponível
em <http://www.jessebrogan.com/TMUS/books/ShopMgmt.pdf>. Consulta em
fevereiro de 2011.

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