Circulation - Human Health Campus
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CURSO REGIONAL DE TÉCNICAS AVANZADAS DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS EN CARDIOPATÍA DILATADA Y EL PAPEL DE LA MEDICINA NUCLEAR EN LA EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Noviembre 2012 Viabilidade Miocárdica Identificar miocárdio disfuncional mas viável Viabilidade Celular vs. Contrátil Fundamental Presença de Miócitos Vivos vs. Melhora da contração após revascularização RTM Injúria reversível vs. irreversível Independente da perfusão, contração, reperfusão, idade Viabilidade Miocárdica Integridade de Membrana – Tálio-201 Função Mitocondrial – Tc99m-tetrofosmin Metabolismo - 18FDG – PET Reserva Contrátil – Eco ou RM dobutamina Integridade Microvascular - Perfusão Espaço extracelular - Realce Tardio RMC Infarto/Fibrose e Viabilidade Viabilidade Miocárdica Realce Tardio Edema (T2) Perfusão ou Realce Tardio Robert O. Bonow: The excellent spatial resolution of CMR compared with SPECT (and positron emission tomography [PET]) makes CMR the clear winner in assessing the transmurality of ischemia and infarction and in detecting those patients with minor degrees of ischemia/infarction limited to the subendocardium West AM and Kramer CM Curr Probl Cardiol 2010;35:176-220. VIABILIDADE MIOCÁRDICA 3 Passos Para o Sucesso Realce Tardio Miocárdico Contrast Enhanced MRI Late or Delayed Enhanced MRI 1. Entender gadolínio 2. Entender tempo 3. Entender a injúria miocárdica e a cinética do no miocárdio normal e lesado o relaxamento T1 dos tecidos no a sequências de pulso e sua aplicação Realce Tardio por RMC Protocolo Simples Rápido (15 min) Reprodutível Punção Venosa Injetar Gadolínio Esperar 5-10 minutos Obter imagens pesadas em T1 Mecanismo do Realce Tardio Marholdt H et al European Heart Journal (2005) 26, 1461–1474 Judd,RM Circulation 1995 92: 1902-1910 Kim, R Circulation 1996;94:33183326 Rochitte, CE Circulation 1998; 98:1006-1014 Realce Tardio Miocárdico Validação Patológica Circulation 1995;92:1902-1910. Circulation 1996; 94:3318-3326. Circulation 1999;100:1992-2002. Circulation Res 2000;87:648-655. J Am Coll Cardiol 2000;36:1985-1991. Circulation 2002;105:224-229. TTC DE CMR AE “BRIGHT IS DEAD” INFARTO VE MIOC NL Realce Tardio – 3D VAST Foo TKF, Rochitte CE et al. Radiology 2004; 230:845-851 2D-MDE 9x time-factor 3D-MDE 9 breath-holds 1 breath-hold 3D-MDE 2D-MDE Realce Tardio – 3D VAST 3D Set 2 breath-holds Foo TKF, Rochitte CE et al. Radiology 2004; 230:845-851 3D volume VE Infarct VE Foo TKF, Rochitte CE et al. Radiology 2004; 230:845-851 3D MDE BH e NAV BH NAV Saranathan M, Rochitte CE, Foo TKF MRM 2004; 230:845-851 Realce Tardio – TI Scout / SS Look DC, Locker DR. Rev Sci Instrum 1970;41:250–251 Gupta A et al. Radiology 2004; 233:921–926 LI W et al.J Magn Reson Imaging. 2004 Aug;20(2):327-30 Realce Tardio – PSIR Kellman P et al. Magn Reson Med. 2002 February ; 47(2): 372–383 PSIR 175 200 225 250 Kellman P et al. Magn Reson Med. 2002 February ; 47(2): 372–383 275 300 Myocardial Delayed Enhancement Pathology Kim et al N Engl J Med 2000;343: 1445-53 Circulation 1995;92:1902-1910. Circulation 1996; 94:3318-3326. Circulation 1999;100:1992-2002. Circulation Res 2000;87:648-655. J Am Coll Cardiol 2000;36:1985-1991. Circulation 2002;105:224-229. TTC DE CMR “BRIGHT IS DEAD” Kim et al. Circulation. 2008;117:629-637 Kim RJ et al MELHORA end-diastole PRÉ end-systole PÓS ceMRI SEM MELHORA PRÉ end-diastole end-systole end-diastole end-systole PÓS ceMRI end-diastole end-systole Interpretação Kim RJ et al. JCMR 2003;5: 505-514 Interpretação do RTM RSCESP 2012; 22, (1) – Jan/Fev/Mar 2012 Predição da Recuperação Contrátil do VE 100 80 Salvamento Miocárdico 60 Circulation 2001;104:1101-110 40 and [Rapid Track] r1-r7. 20 0 0% 1-25% 26-50% 51-75% 76-100% 100 80 Miocárdio Hibernado 60 N Engl J Med 2000;343:14451453. 40 20 0 0% 1-25% 26-50% 51-75% 76-100% 80 Terapia com Betabloq. em ICC 60 40 Circulation 2003;108:1945-1953. 20 0 0% 1-25% 26-50% 51-75% 76-100% Figura 2 Figura 3 1 dia após PCI Todos os pac. Com leve elevação de CK-MB (média 2.3x Nl) tiveram novas regiões com RTM, a despeito de contratilidade regional normal e sem alteração de ECG. Massa infartada média = 2.0 g (1.5% da massa do VE). 3 meses após PCI Pre-PCI Pos-PCI Deteccção do Infarto Senbilidade Infarto Agudo – 99% Infarto Crônico – 94% Kim et al. Circulation. 2008;117:629-637 REST Tl No infarct ce MRI infarct REST Tl No infarct ce MRI infarct Lancet 2003;361:374-79. PET vs. RMC-RT : RMC um “gold-standard” Sens – 96% Espec – 84% Klein C. Circulation 2002;105:162. Kühl, HP. J Am Coll Cardiol 2003;41:1341– 8 Ressonância Magnética – Isquemia Miocárdica Miocárdio Atordoado Isquemia Perinfarto BASAL Miocárdio Atordoado Disfunção em área sem infarto Recuperação 6 MESES Funcional Gowdak LHW, Rochitte CE et al. Ann Thorac Surg 2005;80(2):712 Ressonância Magnética – Isquemia Miocárdica 6 MESES BASAL Miocárdio Atordoado Gowdak LHW, Rochitte CE et al. Ann Thorac Surg 2005;80(2):712 Ressonância Magnética – Isquemia Miocárdica 6 MESES BASAL Miocárdio Atordoado Gowdak LHW, Rochitte CE et al. Ann Thorac Surg 2005;80(2):712 Exemplos Antes Após Pac. A Pac. B Cine RTM Cine Definição de Viabilidade Infarto a c b Remoto MNuc: a b a IRM: a+c Definição de Viabilidade A. Extensão de viabilidade (% do remoto) 3.5/9.0 = 39 % NÃO VIÁVEL 3.5 mm 1.5 mm B. Extensão Transmural da viabilidade (% da mesma região) 9.0 mm 3.5/5.0 = 70 % VIÁVEL Obstrução Microvascular (No-Reflow) Progressão e Remodelamento Ventricular A B C Rochitte, CE Circulation 1998; 98:1006 Gerber B, Rochitte CE Circulation 2000, 101 :2734 Obstrução Microvascular (No-Reflow) Prognóstico No-reflow (Regiões Escuras) Realce Tardio (Tamanho do Infarto) Wu, K Circulation 1998;97:765 Obstrução Microvascular (No-Reflow) RMC melhor que Doppler Intracoronário Hirsch A et al J Am Coll Cardiol 2008;51:2230–8 Rochitte CE J Am Coll Cardiol. 2008 Jun 10;51(23):2239-40. Prognosis in CAD Steel K et al Circulation. 2009;120:1390-1400 Schmidt et al Circulation.2007;115:2006-14 Yan et al Circulation. 2006;114:32-39 Valor Prognóstico na DAC Dor Torácica e Infarto Miocárdico Kim AH et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:1–16 Kim AH et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:1–16 Importância da Viabilidade Miocárdica Allman KC et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:1151– 8 STICH trial Surgical Treatment in Ischemic Heart Failure Resultados Válidos? 1212 incluídos 127 centros em 26 países 5 anos de inclusão 2 pacientes por centro por ano Desenho inicial – 2000 pacientes em 3 anos 2 questões Tratamento Clínico + Revasc vs. Trat Clínico Reconstrução ventricular melhor que Revasc Isolada STICH trial Surgical Treatment in Ischemic Heart Failure Reconstrução ventricular NEJM 2011 Braços de tratamento e o subestudo de viabilidade 2 desenhos complexos em 1 único trial TCE e Angina grave excluídos Publicado antes sem efeito. Prejudicando a Revascularização Avaliação da Viabilidade Não obrigatória Não randomizada Variou de centro a centro STICH trial Surgical Treatment in Ischemic Heart Failure Cross over Para os puristas em medicina baseada em evidência Clínico Revasc – 17% Intention to treat Diminuiu efeito da Revasc STICH trial é negativo Para autores e os mais práticos Evidência de que Cirurgia é melhor STICH Trial - Viabilidade Trial de doença isquemica e não IC IC não necessária para inclusão >60% CF I ou II Investigação de Viabilidade não mandatória – decidido pelo investigador – grande bias 601 pacientes Grupos testados e não testados eram diferentes Questões sobre o método de isquemia Cintilografia e Eco com Dobuta foram usados Bonow, R NEJM 2011; 64(17):1671–1673 Pós STICH Todos DAC + Disf VE Trat. Med otimizado TCE ou DA prox crítica Med + Revasc Angina (viável) Revasc Sem Angina + Viabilidade + DAC proximal grave Revasc Disf VE grave (<35%), sem angina e sem viabilidade (especialmente se doença distal grave) Med (ou transplante). Muda algo para a viabilidade miocárdica? Precisamos de estudo RANDOMIZADO Muda algo para a viabilidade pela RMC? Nada!! Continua como método robusto e acurado para para a avaliação da viabilidade miocárdica Mapa T1 Miocárdico Messroghli DR et al. Magn Reson Med. 2004 Jul;52(1):141-6 Pre contrast 5 minutes post Gd 11 minutes post Gd T1 myo=1115ms T1myo=198ms T1 myo =420ms T1 blood=1191ms T1blood= 217ms T1 blood= 440ms Extracellular Volume Evaluation Extracellular extravascular volume fraction (Ve) as described by Jerosch-Herold et al. Ve = [λ · ρ · (1-hematocrit)] – Vp, where ρ= specific density of myocardium (1.05), Vp is the myocardial plasma volume fraction(assumed to be a constant 4.5%), and λ=[ΔR1myocardium] / [ΔR1bloodpool] pre and post gadolinium contrast (where R1=1/T1). Fibrosis index Fibrosis index = ECV = λ · (1-hematocrit) The cut-off for “elevated” Ve was conservatively estimated to be >26%, and the cut-off for “elevated” myocardial volume of distribution/fibrosis index/ECV was defined as >29%. >99th percentile in 9 healthy volunteers with an age range of 21-50 years. VIABILIDADE MIOCÁRDICA TCC Distribuição do Contraste Iodado Contraste Iodado Distribuição Extracelular ~ ao do Gd George RT, et al Invest Radiol 2007 Contraste Iodado – Primeira Passagem Infarto – Escuro vs. Branco Gerber BL et al, Circulation 2006 Hoffmann et al, Radiology 2004 Comparação RMC e Patologia Schuleri KH et al JACC 2009 Baks T et al JACC 2006 MDCT Acute Viability Imaging Validation with Myocardial Staining Reconstructed Short Axis Infarct / LV Thioflavin S and TTC TTC = 0.25 No re-flow / LV = 0.03 Infarct / LV = 0.20 No re-flow / LV = 0.05 No re-flow / infarct = 0.17 Lardo et al. Circulation (suppl): 2004 No re-flow/ infarct = 0.16 Myocardial Viability 30 s 5 min 15 min 20 min 10 min 25 min Lardo AC, Cordeiro MAS, et al. Circulation, 2006;113:394-404 No-Reflow – Obstrução Microvascular Lardo AC et al Circulation 2006 Chang HJ et al JACC CVImaging 2009 Técnica do Realce Tardio por TC Aquisição Prospectiva >> Retrospectiva Dose de Contraste 2ml/Kg – máximo de 150 ml (~120-150ml) Conc. de Iodo > 350mg/ml Fase arterial – aval. das coronárias Contraste restante para RT Fase Tardia – 5 a 15 min após 7 min Visualização – 1-3 mm (average) W200/ L100 Gweon HM et al Yonsei Med J 51(5):683-691, 2010 Infusão do Contraste Mendoza D et al Journal of Cardiovascular Computed Tomography (2010) 4, 83–91 Qual kV? Mahnken AH et al Invest Radiol, 2007 Baixo kV – Alto mA Reconstrução em cortes finos Nossa experiência e de outros 100 e 120Kv melhor mA – necessário para bom SNR – 2/3 a ½ da fase coronária Colimação – 1mm ou + Infarto Miocárdico Crônico Infiltração Gordurosa pós infarto Calcificação e trombo pós infarto Infarto Agudo vs. Crônico Nieman et al AJC 2006 & Radiology 2008 Recuperação Funcional Koyama et al Radiology 2005 Remodelamento Ventricular Sato et al EHJ 2008 Limitações Função Regional Contraste e Radiação Defeito de perfusão Subestima o tamanho do infarto Estenose severa Realce tardio Contraste-Ruído limitado Conclusões Realce Tardio pela RMC Um dos Métodos considerados como padrão Acurácia similar/superior ao PET Prático e Rápido Poucas limitações Informação integrada (multimodalidade) Valor prognóstico comprovado Realce Tardio pela TCC Ainda em evolução Método Alternativo Instituto do Coração - InCor - São Paulo Dr. Alexandre Volney Villa Dr. Clério Azevedo Dr. Leonardo Sara Dr. Pedro Lemos Dr. Afonso A. Shiozaki Dr. Tiago Senra dos Santos Dra. Marly Silva Dr. Jorge A Torreão Dr. Guilherme Azevedo Dr. Joalbo Andrade Dr. Marcelo Nacif Dr. Leonardo Zancaner Dra. Roberta Iki Mochiduky Dr. Ricardo Rocha Dr. Roberto Nery Dr. Mateus Fahel Dr. Carlos Henrique Rassi Dr. Fabio Petrucci Dra. Simone Cristina Sena Costa Dra. Thais Pinheiro Lima Dra. Renata Ávila Cintra Dr. Marcus Picoral Dr. Ismar Marques Dr . Raphael Scoppetta Dr. Tiago Magalhães Dra. Valéria Melo Moreira Dr. Roberto C Cury Dr Adriano Carneiro Dr. Cesar Nomura Dr. José R. Parga Dr. Luiz F Ávila Professores, colegas e estagiários Colegas da SBC e CBR Colegas do ProCardíaco (Dr. Amarino Oliveira) Colegas do HCOR Dra. Juliana Bello Dr. Carlos Prazeres Dr. Bernardo Abreu Dr. Fábio V. Fernandes Dr. João AC Lima Muchas Gracias