Incidentalomas renais - Departamento de Diagnóstico por Imagem
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Incidentalomas renais - Departamento de Diagnóstico por Imagem
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO Escola Paulista de Medicina Departamento de Diagnóstico por Imagem MANEJO DOS INCIDENTALOMAS RENAIS Pedro Vencel Neto – R3 INCIDENTALOMAS Podem ser definidos como achados não relacionados a queixa atual ou a história clínica prévia do paciente. Radiology: Volume 249: Number 1—October 2008 INCIDENTALOMAS Introdução • Crescente aumento com a disponibilidade de metódos de imagens • Estima-se que mais da metade dos indivíduos acima de 50 anos possuem pelo menos uma massa renal (Clinical Radiology (1983) 34: 437-439) • Grande maioria serão cistos simples – Prevalência de 41% em um estudo com 617 pctes (Clinical Radiology (2003) 58: 626–629) INCIDENTALOMAS Introdução • • • • Detecção precoce do câncer renal 1973: 13% descobertos incidentalmente 1998: 61% descobertos incidentalmente Apresentam menores dimensões, menor grau histológico e melhor sobrevida quando comparados aos tumores sintomáticos UROLOGY 56: 190 –196, 2000 COMO CONDUZIR DAQUI PRA FRENTE? UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO Escola Paulista de Medicina Departamento de Diagnóstico por Imagem Pedro Vencel Neto – R3 INCIDENTALOMAS RENAIS Função do Radiologista 1. Descrever a lesão e determinar o diagnóstico mais provável 2. Sugerir uma conduta Excluir Pseudotumores Persistência de lobulação fetal • • • • Alterações congênitas Vasculares Inflamatórias/Infecciosas Trauma MAV no rim direito Abcesso renal ao US Hematoma subcapsular É UM TUMOR! CÍSTICO • Massa compostas predominantemente por espaços preenchidos com líquido • ESPAÇOS CÍSTICOS NÃO REALÇAM SÓLIDO • Pouco ou nenhum componente líquido • Constituídos predominantemente por tecidos QUE REALÇAM MASSAS CÍSTICAS Classificação de Bosniak 1986/1993 • Bosniak I • Massa cística composta por fluido de baixa atenuação (0 – 20 UH), de paredes finas e sem realce • Realce de 10 – 20 UH: indeterminado • Realce > 20 UH: confirmado MASSAS CÍSTICAS Classificação de Bosniak 1986/1993 • Bosniak I MASSAS CÍSTICAS Classificação de Bosniak 1986/1993 • Bosniak II – Podem conter poucos septos finos com realce perceptível mas não mensurável, finas calcificações ou pequena calcificação discretamente espessada na parede do cisto – Cistos hiperatenuantes (> 20 UH) e homogêneos menores que 3,0 cm MASSAS CÍSTICAS Classificação de Bosniak 1986/1993 • Bosniak II MASSAS CÍSTICAS Classificação de Bosniak 1986/1993 • Bosniak IIF (follow(follow-up) – Mais septos finos que podem demonstrar realce perceptível, mas não mensurável – Podem apresentar discreto espessamento regular da parede ou septo – Calcificações grosseiras, irregulares ou nodulares, sem realce associado – Cistos hiperatenuantes e homogêneos, maiores que 3,0 cm MASSAS CÍSTICAS Classificação de Bosniak 1986/1993 • Bosniak IIF (follow(follow-up) MASSAS CÍSTICAS Classificação de Bosniak 1986/1993 • Bosniak III – Lesões indeterminadas que apresentam paredes ou septos irregulares e espessados com realce mensurável MASSAS CÍSTICAS Classificação de Bosniak 1986/1993 • Bosniak III MASSAS CÍSTICAS Classificação de Bosniak 1986/1993 • Bosniak IV – Apresentam componente de partes moles com realce, adjacente ou não a parede ou septo – São considerados malignos até prova em contrário MASSAS CÍSTICAS Classificação de Bosniak 1986/1993 • Bosniak IV MASSAS SÓLIDAS • História clínica (excluir pseudotumores) • Angiomiolipoma • Em adultos, a maioria dos tumores sólidos que não contem gordura são CCR MASSAS SÓLIDAS Angiomiolipoma – Aspectos de Imagem • TC sem contraste: massa renal não calcificada com focos de gordura • RM Chemical Shift: artefato de tinta da Índia • Cerca de 5% dos AML possuem pouca ou nenhuma gordura, sendo caracterizados: – Na TC como pequena massa hiperatenuante com realce homogêneo – Na RM com hipointensidade de sinal em T2 (CCR normalmente é hiper) MASSAS SÓLIDAS Angiomiolipoma – Aspectos de Imagem RM fora de fase mostrando artefato de tinta da Índia de AML no rim direito AML com áreas de atenuação de – 90 UH AML com pouca gordura apresentando-se hiperatenuante na TC, com realce homogêneo na RM T1 pós-contraste e com hipossinal em T2 MASSAS SÓLIDAS Outras lesões • Oncocitoma – Cicatriz central estrelada – Encapsulado, limites bem definidos – 2º tumor renal benigno mais comum (1º AML) (Federle M. P; Diagnostic Imaging. Abdomen; 2004) • • • • Adenoma Leiomioma Linfoma Metástases Oncocitoma: RM T1 pós-contraste e peça cirúrgica evidenciando cicatriz central e pseudocapsula MASSAS SÓLIDAS Fator tamanho da lesão 44% < 1,0 cm 30% < 2,0 cm 25% < 3,0 cm J Urol 2003;170:2217–2220 Valor dos Médotos de Imagem • US: cistos Bosniak I • TC: cortes finos (3 – 5 mm) e diferentes fases de realce – Caracteriza a maioria das lesões císticas e sólida • RM: – Caracterização de lesões pequenas (1,0 a 2,0 cm) – T2 na identificação de finos septos – Subtração para avaliar realce (lesões muito calcificadas) MANEJO DOS INCIDENTALOMAS Opções disponíveis • Ignorar • Acompanhar (TC ou RM em 6 e 12 meses e anualmente por pelo menos 5 anos) • Avaliação adicional por imagem • Biópsia percutânea • Ablação percutânea • Cirurgia MANEJO DOS INCIDENTALOMAS LESÕES CÍSTICAS * Pacientes com comorbidades / expectativa de vida limitada MANEJO DOS INCIDENTALOMAS LESÕES SÓLIDAS – População Geral TAMANHO GRANDE (> 3,0 cm) PROVÁVEL DX CCR PEQUENA ( 1,0 - 3,0 cm) CCR MUITO PEQUENA (< 1,0 cm) CCR, AML, ONCOCITOMA RECOMENDAÇÃO CIRURGIA CIRURGIA OBSERVAR ATÉ ≥ 1,0 cm COMENTÁRIO AML c/ pouca gordura, oncocitoma outros tu benignos Se hiperatenuante com realce homogêneo, considerar RM/bx TC cortes finos (≤ 3,0 mm) para avaliar realce MANEJO DOS INCIDENTALOMAS LESÕES SÓLIDAS – Comorbidades/Sobrevida ltda TAMANHO GRANDE (> 3,0 cm) PROVÁVEL DX CCR PEQUENA ( 1,0 - 3,0 cm) CCR MUITO PEQUENA (< 1,0 cm) CCR, AML, ONCOCITOMA RECOMENDAÇÃO CIRURGIA ou OBSERVAR CIRURGIA ou OBSERVAR OBSERVAR ATÉ ≥ 1,5 cm COMENTÁRIO AML c/ pouca gordura, oncocitoma outros tu benignos. Bx préoperatória Se hiperatenuante com realce homogêneo, considerar RM/bx TC cortes finos (≤ 3,0 mm) para avaliar realce PONTOS CHAVES • Imaginologia na definição das lesões renais • Pequenos cistos homogêneos (< 1,0 cm) podem ser considerados benignos • Em pacientes selecionados, considerar seguimento de lesões sólidas ou císticas suspeitas • Métodos diagnósticos e terapêuticos menos invasivos Avaliação do artigo • Tipo de artigo: revisão • Adequação do título • Recomendação clara e objetiva sobre o manejo dos incidentalomas renais • Revisão ampla da literatura sobre o tema: – 16 páginas de extensão – 102 referências • Imagens de qualidade porém poucas Literatura complementar Literatura complementar Literatura complementar
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