Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa

Projeto Diretrizes
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, gestão 2006-2008
Presidente: Dr. Artur A. Parada
Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa
Comissão de Diretrizes:
Presidente: Edivaldo Fraga Moreira
Membros: Lix Alfredo de Oliveira; Paulo Roberto Alves de Pinho; Walton Albuquerque
Elaboração final: Setembro de 2008
Autores: Capítulo-Piauí:
Carlos Dimas de Carvalho Souza
José Miguel Luz Parente
Murilo Moura Lima
Ozael Ferreira dos Santos
Descrição do método de coleta dos estudos baseados em evidências:
1- Busca bibliográfica nas bases de dados MEDLINE, COCHRANE LIBRARY e
LILACS/BIREME através de descritores gerais e específicos relacionados ao
tema;
2- Revisão manual das citações dos artigos selecionados;
3- Classificação dos trabalhos selecionados segundo grau de recomendação e força
de evidência1:
Grau de recomendação:
A- Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência
(Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises)
B- Estudos experimentais e observacionais de menor consistência
(Estudos clínicos e observacionais bem desenhados)
C- Relatos ou séries de casos
D- Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas
Abreviaturas:
GR: Grau de Recomendação
NE: Nível de evidência
BH2: Bloqueador H2
IBP: Inibidor da Bomba de Prótons
HDA: Hemorragia Digestiva Alta
EDA: Endoscopia Digestiva Alta
ICC: Insuficiência cardíaca congestiva
PA: Pressão arterial (mmHg)
TGI: Trato gastrointestinal
OR: Odds Rate (Razão de Chances)
IC 95%: Intervalo de Confiança a 95%
RR: risco relativo
UTI: Unidade de Tratamento Intensivo
SNG: Sonda Nasogástrica
Objetivos:
Estabelecer orientações e recomendações práticas quanto à abordagem de pacientes
com hemorragia digestiva alta não varicosa:
1- Abordagem clínica.
2- Abordagem endoscópica.
Introdução
A Hemorragia Digestiva do Trato Digestivo Superior ou Hemorragia Digestiva
Alta (HDA) é uma emergência médica comum. Sua incidência varia de 50 a 150 por
100.000 pessoas por ano e é mais elevada na população mais pobre. Os cuidados aos
pacientes com HDA envolvem elevada demanda de recursos médicos, com grande
impacto econômico para os gestores de saúde pública ou privada. ²(D) ³(D)
Esta Diretriz oferece dados necessários para avaliação, tratamento e otimização
de recursos médicos na abordagem desses pacientes, nos serviços de urgência, como
uma proposta de estandardização de conduta. É dirigida, primariamente, para os casos
de HDA por úlcera péptica devida a sua maior e prevalente incidência. Cerca da metade
dos casos está relacionada à úlcera péptica, com mortalidade geral de 6% a 7% (Quadro
1). A mortalidade aumenta com a idade, sobretudo nos idosos que apresentam
hemorragia quando internados. Nos pacientes idosos (>60 anos) a mortalidade sobe para
15% a 20%. 4(D). Apesar do advento de técnicas endoscópicas, a mortalidade parece
não ter diminuído nos últimos 30 anos. Isto se deve ao fato de que houve um aumento
significativo da população acometida, especialmente idosos e portadores de comorbidades, tratados em UTIs, como também a grande utilização das terapias
endoscópicas.5(A)
Quadro 1: Causas de HDA
Diagnóstico
Úlcera Péptica
Erosões gastroduodenias
Esofagites/úlceras
Varizes
Mallory Weiss
Câncer
Malformações vasculares
Outras
Fonte: Gut 2(D)
Incidência (%)
35 - 50
6 - 15
5 - 15
5 - 10
15
1
5
5
Escores clínicos determinam risco de re-sangramento nos pacientes com HDA:
Aproximadamente 80% dos sangramentos do trato digestivo superior cessam
espontaneamente, sem recorrência. A morbidade e a mortalidade ocorrem nos 20%
restantes com sangramento persistente ou recorrente 3(D). A estratificação dos pacientes
em categoria de baixo e alto risco, para re-sangramento e mortalidade, é uma etapa
fundamental para elaboração de propostas terapêuticas. Para este fim, foram elaboradas
escalas (ou escores) a partir de critérios clínicos, laboratoriais e endoscópicos. Os
preditores prognósticos mais utilizados na avaliação de pacientes com HDA são:
a) Critérios clínicos e laboratoriais: (idade > 60a), choque (pressão sistólica <
100mmHg e FC > 100bmp), co-morbidades, requerimento de grande número de
transfusões, sangramento em curso, sangue vermelho no exame retal, sangue no
aspirado gástrico (SNG), hematêmese, nível de hemoglobina < 10g% ou queda > 2g%
em 24 horas, e coagulopatia severa.
O escore de Blatchford6(A) (Quadro 2) composto apenas por parâmetros
clínicos e laboratoriais, é proposto para predizer a necessidade de tratamento
(hemotransfusão, hemostasia endoscópica ou intervenção cirúrgica) em pacientes com
HDA antes mesmo da realização da EDA. Este escore também possibilita fazer a
triagem daqueles pacientes que necessitam de endoscopia digestiva alta de urgência (nas
primeiras 24h),7(B), 8(B)
Quadro 2: Escores de Blatchford
Risco
Valores dos componentes do escore
presente à
0
1
2
3
4
admissão
NE
< 6,5
≥6,5 ≥8,0 ≥ 10,0 <8,0
<10,0
<25,0
Hemoglobina ≤ 130
≤120 ≥100 (g/L)<130
<120
homens
Hemoglobina ≤ 120
≥100 (g/L)<120
mulheres
Pressão
≤ 109
≥110 ≥90 - ≤99 <90
arterial
<109
sistólica
(mmHg)
Pulso (por
<100
≥100
minuto)
Presença de Não
Sim
melena
Apresentação Não
Sim
de síncope
Não
Sim
Comorbidade:
falência
hepática
NE
Sim
Comorbidade:
ICC
Fonte: BLATCHFORD; MURRAY; BLATCHFORD, 2000.6(A)
6
≤ 25,0
<100
<100
b) Critérios endoscópicos: sangramento ativo jorrante (Forrest IA) ou em
lençol (Forrest IB), vaso visível em leito de úlcera (Forrest IIA), coágulo aderido em
leito de úlcera (Forrest IIB), mancha plana pigmentada na base da úlcera (Forrest IIC),
base de úlcera limpa (Forrest III); tamanho; e localização da úlcera.9(D).
Em 1996, Rockall e cols10(A) elaboraram, com base em um estudo envolvendo
5.810 pacientes, um escore padronizado para a avaliação dos fatores que prediziam a
mortalidade e o risco de re-sangramento em pacientes com HDA (Quadro 3). Os fatores
de risco observados foram idade, presença de choque, existência de co-morbidades,
diagnóstico endoscópico e estigmas endoscópicos de sangramento recente. De acordo
com este estudo, 41,1% dos pacientes que tinham 8 (oito) ou mais pontos neste escore
haviam falecido em decorrência da HDA e 53,1% haviam re-sangrado. Já dentre aqueles
pacientes que tinham escore menor ou igual a 2, menos de 1% dos casos faleceram e
menos de 6% re-sangraram.
A utilização de um escore de estratificação de risco tem por objetivo proporcionar
ao urgentista critérios para triagem dos pacientes conforme a gravidade do quadro. Os
escores de Rockall ou Blatchford são especialmente úteis para definir aqueles pacientes
de baixo risco de morbi-mortalidade, que podem ter alta hospitalar mais precoce, sem
necessidade de terapia intensiva e até mesmo sem necessidade de EDA de urgência nas
primeiras 24h.11(B), 12(B), 13(B), 14(B). Recomenda-se, portanto, a utilização destes
escores como base para a estratificação de risco nas unidades de urgência e emergência.
Quadro 3: Escore de Rockall
Fatores de risco
0
Idade
< 60 anos
Situação da
“Ausência de
volemia
choque”
PA sistólica >
100
Pulso < 100 /
minuto
Co-morbidades Ausentes
Escores
1
60 – 79 anos
“Taquicardia”
PA sistólica >
100
Pulso > 100 /
minuto
2
≥ 80 anos
“Hipotensão”
PA sistólica <
100
ICC,
insuficiência
coronariana,
outras doenças
graves
Diagnóstico
Mallory-Weiss Todos os outros Doenças
endoscópico
diagnósticos
malignas do
benignos
TGI
Estigmas
Ausentes ou
Sangue no TGI
endoscópicos
coágulo plano
superior;
coágulo
aderente; vaso
visível; ou vaso
com
sangramento
ativo
Fonte: ROCKALL et al., 1996.10(A)
3
Insuficiência
renal, falência
hepática,
doença maligna
disseminada
Restauração precoce das condições hemodinâmicas reduz a mortalidade dos
pacientes com HDA?
Os estudos que avaliam fatores de risco associados a mal-prognóstico em
pacientes com HDA nos mostram que, quanto maior a instabilidade hemodinâmica, pior
o prognóstico do paciente.6(A), 10(A). Portanto, a restauração precoce e intensiva das
condições hemodinâmicas (correção dos parâmetros hemodinâmicos, do hematócrito e
da coagulopatia) de pacientes com HDA modifica a história natural e reduz
significativamente a mortalidade.15(B).
Utilização de SNG na HDA melhora o preparo do estômago para realizar EDA?
Ensaios clínicos randomizados, que compararam a realização de EDA com e sem
lavagem gástrica prévia, mostraram que a qualidade da visualização endoscópica foi
melhor nos pacientes que realizaram lavagem gástrica, embora não tenha alterado outros
parâmetros, tais como tempo de internação e mortalidade. Além disso, a utilização de
SNG pode ser útil para triagem de pacientes com lesões de alto risco de re-sangramento
que necessitaram de EDA precoce nas primeiras 24h, uma vez que a ausência de sangue
vivo pela SNG indica que o paciente tem pouca chance de ter tais lesões de alto
risco.16(B), 17(B)
Depreende-se, por conseguinte, que o uso de SNG nos pacientes com HDA
restringe-se ao preparo adequado do estômago para realizar EDA. Pode também ser
utilizada como ferramenta diagnóstica de lesões de alto risco de re-sangramento,
direcionando o paciente para a realização de EDA precoce.
Eritromicina é útil no preparo para a EDA nos pacientes com HDA?
A eritromicina é um antibiótico macrolídeo que também possui potente
propriedade gastrocinética. Esta droga atua como agonista do receptor da motilina
acelerando o esvaziamento gástrico pela indução de contrações antrais similares à fase
III do complexo motor migrante interdigestivo apenas alguns minutos após a
infusão.18(D). Estudos randomizados, controlados e duplo cegos demonstraram que a
utilização da eritromicina via endovenosa antes da realização da endoscopia, nos
pacientes com HDA, promove o esvaziamento gástrico de resíduos de sangue e
coágulos que podem obscurecer o campo visual, e conseqüentemente, melhora a
visualização endoscópica, permitindo melhor acurácia diagnóstica do método e melhor
eficácia dos procedimentos hemostáticos. Além disso, ao promover a limpeza gástrica, a
eritromicina pode prevenir a ocorrência de novos episódios de hematêmese, com risco
potencial de bronco-aspiração e subseqüente aumento da morbidade e mortalidade neste
grupo de pacientes.19(B), 20(B)
Recomendação: utilizar Eritromicina via endovenosa, em bolus, dose única de 3
mg/kg de peso (ou 250 mg), utilizada imediatamente (20 minutos) antes da realização
do procedimento endoscópico nos pacientes com HDA.
BH2 apresentam discretos benefícios quando comparados com IBP na HDA por úlcera
péptica.
A utilização de injeções endovenosas em bolus de antagonistas de receptores da
histamina (BH2) é ineficaz em manter elevado pH intragástrico. A injeção em bolus de
ranitidina pode elevar o pH gástrico para 7,0, todavia após 6 horas o pH cai para menos
de 4,0, e após 10 horas o pH retorna para 1,6.21(B). A utilização da medicação em
regimes de injeções mais freqüentes (a cada 12 horas ou a cada 8 horas), ou em infusão
endovenosa contínua de ranitidina (150mg/dia, 300 mg/dia ou até doses maiores que
500 mg/dia) podem manter o pH intragástrico igual ou maior que 3,8 nas primeiras 24
horas. Todavia, pode levar rapidamente a um efeito de tolerância após as primeiras 12
horas, com redução da porcentagem de tempo com pH > 4 para 70% no primeiro dia,
38% no segundo dia e 26% no terceiro dia.22(B), 23(B). Este fenômeno de tolerância,
inexistente com uso de IBP, decorrente da profunda e extensa perda da atividade anti-
secretória nos dias subseqüentes à infusão contínua desta classe de drogas, torna-as
inapropriadas para situações nas quais elevado pH intragástrico é essencial.24(D)
Corroborando os estudos farmacocinéticos acima descritos, meta-análises
comparando o uso de BH2 versus IBP em pacientes com HDA evidenciaram que os
BH2 intravenosos não reduziram significativamente o risco de re-sangramento, a
necessidade de cirurgia e a mortalidade de pacientes com HDA por úlcera duodenal,
embora tenha havido discreta redução desses três desfechos nos pacientes com úlcera
gástrica.25(A), 26(A). Conclui-se que, os benefícios dos BH2 são discretos e vistos
apenas nos casos de úlcera gástrica. Portanto, nos pacientes com HDA por doença
ulcerosa péptica, deve-se dar preferência à utilização de IBP.
Utilização de IBP na vigência de HDA diminui a incidência de re-sangramento?
Alta dose de IBP melhora os desfechos dos pacientes com úlcera péptica
sangrante ou com estigmas endoscópicos de elevado risco de re-sangramento (Forrest
Ia, Ib, IIa e IIb) em decorrência de prolongada e marcada elevação do pH intragástrico.
Admite-se que alta dose de IBP, via endovenosa, pode ser considerada pró-hemostática
em pacientes com estigmas de risco para re-sangramento, tendo em vista que pH mais
elevado é considerado condição crítica para formação e posterior estabilidade do
coágulo sobre as artérias sangrantes. Os bons resultados observados nos estudos que
utilizaram IBP antes mesmo da EDA implicam concluir que o processo de cicatrização
da lesão ulcerada ocorre muito rapidamente após administração de IBP, e que os
estigmas de risco de re-sangramento sofrem alteração, passando de vaso visível para
úlcera com base limpa em um curto período de tempo, de 8h – 12h.27(A), 28(D). Por
outro lado, elevada dose de IBP, via oral, pode promover repitelização de lesão ulcerada
naqueles pacientes sem estigmas endoscópicos de risco para re-sangramento.29(A).
Vários estudos de meta-análises, avaliando ensaios controlados e randomizados,
comprovaram os efeitos benéficos dos IBPs, indicando que são capazes de reduzir o
risco de re-sangramento e, conseqüentemente, a exigência de uma segunda endoscopia
para repetir tratamentos hemostáticos dentro de 30 dias após o episódio de sangramento,
e também reduzir a necessidade de cirurgia nos pacientes com HDA. Embora a
utilização de IBPs não reduzam significativamente a mortalidade global, estes estudam
demonstraram que, para aqueles pacientes com sangramento ativo ou vaso visível não
sangrante há redução significativa de todas as causas de mortalidade dentro de 30 dias
após randomização. Os benefícios são observados notadamente nos pacientes com HDA
por úlcera péptica com estigmas endoscópicos de elevado risco para re-sangramento (Ia,
Ib, IIa e IIb), quando utiliza IBP intravenoso, 40 mg - 80 mg em bolus, seguidos de
infusão contínua de pelo menos 6 mg/h a 8 mg/h.29(A), 30(A), 31(A), 32(A)
Os efeitos benéficos de IBP em pacientes com HDA, utilizados antes mesmo da
realização de EDA, foram confirmados por estudos de meta-análises conduzidos
recentemente. Utilizados nessas circunstâncias, os IBPs aplicados via endovenosa em
altas doses promovem a redução significativa dos estigmas endoscópicos de
sangramento recente, prevenindo recorrência desses sangramentos, e, por conseguinte,
reduzindo a necessidade de terapia hemostática endoscópica, como também já
promovem o início do processo de repitelização da lesão ulcerada.2(D), 33(A)
Recomendações: Omeprazol 80 mg ou Pantoprazol 80 mg em injeção em bolus
via endovenosa, seguido de infusão endovenosa contínua de 6 mg - 8 mg por hora até a
realização da endoscopia, ou IBP (metade da dose inicial) por via endovenosa duas
vezes ao dia. O procedimento endoscópico deve ser realizado preferencialmente dentro
de 24 horas da admissão, após estabilização hemodinâmica. Após o procedimento
endoscópico, manter a infusão endovenosa contínua por 72 horas, 6 mg - 8 mg por hora
ou IBP (metade da dose inicial) por via endovenosa duas vezes ao dia. Após este
período, e naqueles pacientes que apresentam HDA por doença péptica sem riscos de resangramento (úlcera com pontilhado hematínico plano – Forrest IIc, ou com base limpa
– Forrest III), utilizar IBP via oral em doses maiores (Ex.: Omeprazol 80 mg,
Lanzoprazol 60 mg, Pantoprazol 80 mg, ou outro bioequivalente).
A Somatostatina pode ser útil como terapia adjuvante na HDA antes da EDA ou
quando a EDA é mal-sucedida ou contra-indicada?
Somatostatina e seu análogo octreotídeo diminuem o fluxo venoso no sistema
porta e fluxo arterial para o estômago e duodeno, enquanto preserva o fluxo arterial
renal, podendo, assim, reduzir o sangramento nos pacientes com HDA não varicosa. O
efeito benéfico da somatostatina ou o octreotídeo nessas circunstâncias foi avaliado por
meta-análise conduzida por Imperiale & Birgisson (1997) 34(A), comprovando que estas
drogas reduzem o risco de re-sangramento quando comparadas a BH2 ou placebo,
notadamente nos pacientes com úlcera péptica sangrante.
Recomendações: Somastostatina 250 mcg, em bolus, EV seguida de infusão contínua de
250 mcg - 500mcg/h. Octreotídeo 50 µg em bolus, seguido de infusão de 50 µg/h. Após
o controle do sangramento, continuar a medicação por 72 horas.
Ácido Tranexâmico não deve ser utilizado no tratamento clínico da HDA não
varicosa?
Hawkey et al. (2001)35(B) mostraram que o ácido tranexâmico não reduziu
significativamente os desfechos clínicos, re-sangramento, necessidade de cirurgia e
óbito, quando comparado com o placebo, em pacientes com HDA não-varicosa. Até o
presente momento, o ácido tranexâmico não é medicação indicada para esta situação
clínica.
A endoscopia é decisiva no diagnóstico e tratamento das lesões hemorrágicas do
trato digestivo superior?
A literatura é farta em demonstrar que a endoscopia diagnóstica, seguida de
adequada terapêutica hemostática, é superior ao tratamento conservador das
hemorragias do trato digestivo superior, porque reduz a freqüência e gravidade de resangramento, necesidade de cirurgia e de hemotransfusão, e índice de mortalidade 2(D)
3
(D), 5(A), 36(D), 37(A), 38(D). O sucesso da abordagem endoscópica se baseia em três
pontos cruciais: acurácia diagnóstica, realização de endocospia precoce (dentro das 24
horas da internação) e método terapêutico utilizado. 39(A).
Estudo retrospectivo e randomizado realizado pelo Registro Canadense de
Pacientes com Hemorragia do Trato Digestivo Superior e Endoscopia (RUGBE)
demonstrou que a terapia endoscópica é decisiva na abordagem de pacientes com
estigmas endoscópicos de alto risco, reduzindo a incidência de re-sangramento e
mortalidade, podendo a utilização de IBP estar associada a esses resultados. 5(A)
Pacientes com estigmas endoscópicos de alto risco devem submeter-se a hemostasia
endoscópica?
É consensual a importância da terapia endoscópica para os achados de
sangramento ativo, jorrante (Forrest IA) e em lençol (Forrest IB), bem como para o
achado de vaso visível não sangrante na base de úlcera (Forrest IIA), pois,
comprovadamente, a terapia endoscópica nestes estigmas de alto risco reduz
significativamente o re-sangramento, a mortalidade e o custo da hospitalização (Quadro
4) 3(D), 5(A), 9(D), 36(D), 38(D), 39(A), 40(B), 41(A), 42(A).
Quadro 4: Prevalência e prognóstico de úlceras sangrantes sem hemostasia endoscópica
de acordo com estigma de hemorragia
Estigma de hemorragia
Classificação de
Prevalência
Re-sangramento
recente
Forrest
% (variação)
% (variação)
Base limpa
III
42 (19 – 52)
5 (0 – 10)
Mancha plana pigmentada
IIC
20 (0 – 42)
10 (0 – 13)
Coágulo aderido
IIB
17 (0 – 49)
22 (4 – 36)
Vaso visível
IIA
17 (4 – 35)
43 (0 – 81)
Sangramento ativo
I (A e B)
18 (4 – 26)
55* (17 – 100)
* Inclui úlcera com sangramento em lençol ou jorrante. Modificado de de Laine e
Peterson (1994) 9(D)
Quadro 5: Indicação de hemostasia endoscópica em lesões não-varicosas sangrantes
9
(D)
Estigma de hemorragia
Indicação de hemostasia endoscópica
Sangramento ativo
Sim
Vaso visível não sangrante
Sim
Coágulo aderido
Provável (nova evidência suporta tratamento)
Mancha plana pigmentada
Não
Base limpa
Não
Coágulo aderido (Forrest IIB) é usualmente definido como grande e organizado
coágulo sem sangramento ativo que cobre parcial ou totalmente a base da úlcera, e não é
facilmente removido quando lavado com cateter de irrigação pelo canal acessório do
endoscópico 9(D). Está presente em cerca de 15% – 20% das úlceras sangrantes, com
risco de re-sangramento de 14% – 36% (média de 22%). O mais efetivo manejo de
pacientes com úlcera péptica com coágulo aderido permanece na área de controvérsia
3
(D), 9(D), 40(B), 43(B). Estudos prospectivos recentes têm documentado uma taxa
relevantemente maior de re-sangramento em coágulo aderido não tratado, de até 30%
44
(A). Brian et cols., em estudo randomizado, compararam tratamento endoscópico com
terapia médica e mostrou que a hemostasia endoscópica combinando injeção de
adrenalina no pedículo do coágulo, seguida de remoção do mesmo, e utilização de um
método térmico complementar (heat probe) reduziu significativamente a taxa de resangramento em úlcera com coágulo aderido (4,8% no grupo da hemostasia
endoscópica vs 34,3% no grupo da terapia médica isolada). 40(B). Outro estudo de
meta-análise, comparando terapia endoscópica e tratamento clínico na abordagem
desses casos, concluiu que a hemostasia endoscópica é mais efetiva para prevenir resangramento. Todavia, as duas abordagens terapêuticas apresentaram resultados
equivalentes quanto à necessidade de cirurgia e hemotransfusão, taxa de mortalidade e
permanência hospitalar. 45(B).
Conforme enfatizado na sessão sobre IBP, a supressão ácida facilita a formação
e estabilização de coágulo sobre a úlcera, indicando que altas doses de IBP aceleram a
resolução hemostática das lesões sangrantes, reduzindo assim a necessidade de
hemostasia endoscópica. 46(A). Bini & Cohen, em estudo retrospectivo, demonstram
que a terapia endoscópica combinada à terapia clínica é superior na prevenção de resangramento quando comparada com tratamento clinico isoladamente (12/138 = 8,7%
versus 29/106 = 27,4%) nos casos de lesão sangrante com vaso aderido. 45(B). Além
disso, a irrigação dessas úlceras com o objetivo de deslocar o coágulo pode trazer
benefícios e definir a conduta endoscópica, uma vez que o coágulo, em mais da metade
das vezes, permanece fixo, projetando evolução satisfatória, sem necessidade de
tratamento. Em cerca de 30% dos casos submetidos à irrigação do coágulo ocorrem
sangramentos ativos ou exposição de vaso visível, que requerem tratamento hemostático
endoscópico. 47(B). Neste contexto, objetivando a redução de recidiva hemorrágica, um
estudo multicêntrico recomenda infiltração inicial com adrenalina, seguida da tentativa
de remoção do coágulo e posterior terapia com heat probe. 40(B).
A endoscopia precoce favorece a conduta a ser tomada diante dos casos de HDA?
A endoscopia precoce, isto é, realizada dentro das 24 horas da internação, é
decisiva para o diagnóstico e tratamento das lesões hemorrágicas do aparelho digestivo
superior e reduz o período de internação, a necessidade de transfusão e de cuidados
intensivos. O exame deve ser realizado após as medidas de ressuscitação e estabilização
do paciente. 3(D), 41(A). A realização da endoscopia em caráter de urgência nos
pacientes que sangram ou com recorrência hemorrágica tem como objetivo tratar o
sangramento ou prevenir sua recidiva. Além do mais, alguns estudos têm demonstrado a
importância da endoscopia na estratificação de pacientes com estigmas de alto e baixo
risco de re-sangramento. 48(B). O grande estudo da RUGBE recomenda esforços no
sentido de disponibilizar recursos que viabilizem a precocidade da endoscopia em
pacientes com HDA. 49(A).
Um estudo prospectivo de 190 pacientes consecutivos Adamopoulos et cols
identificaram quatro preditores independentes de sangramento ativo nas endoscopias
realizadas dentro das primeiras 12 horas da internação: sangue fresco na SNG,
instabilidade hemodinâmica, hemoglobina abaixo de 8g/dl e número de leucócitos
acima de 12.000/mcl. 50(B)
Cooper et cols, revendo os registros consecutivos de 909 pacientes admitidos
com hemorragia digestiva alta, encontrou que 64% deles foram submetidos a EDA nas
primeiras 24 horas e que este fato foi decisivo, especialmente se considerarmos os
pacientes com estigmas de alto risco, na redução de re-sangramento, necessidade de
cirurgia e tempo de permanência hospitalar, quando devidamente comparados com os
outros pacientes que a fizeram após 24 horas da admissão. 51(A). Estudos randomizados
e controlados, confirmam que a EDA precoce, seguida de terapia endoscópica, reduz a
necessidade de transfusão e tempo de permanência hospitalar em pacientes com sangue
no aspirado gástrico, porém não naqueles com aspirado claro ou em borra de café. 3(D).
Pacientes com estigmas endoscópicos de baixo risco podem ser considerados para
tratamento ambulatorial ?
Os estigmas endoscópicos têm valor preditivo alto e comprovado no que diz
respeito ao risco de re-sangramento. Por outro lado os pacientes classificados como de
baixo risco endoscópico (p. ex.: úlceras de base clara ou com manchas hematínicas,
Mallory-Weiss, esofagites, gastrites e duodenites) têm índices muito baixos de recidivas
hemorrágicas e, por conseguinte, podem receber alta mais precocemente ou
encaminhados para enfermaria, onde os cuidados médicos são menos onerosos. Este
fato tem reflexo significativo na utilização de recursos médicos e financeiros,
destinando às unidades de terapia intensiva apenas aqueles pacientes de alto risco. Neste
contexto, vários ensaios clínicos, controlados e randomizados, confirmam que a
endoscopia realizada precocemente após admissão no serviço de urgência permite
definir quais são os pacientes pertencentes a grupo de baixo risco, reduzindo assim o
uso de recursos médicos e seus custos associados.52(B), 53(B), 3(D), 54(B), 55(B).
Olhando por este prisma, parece óbvia a indicação precoce da endoscopia. Sabemos que
em cerca de 80% dos pacientes há controle espontâneo do sangramento e que 85% a
90% dos pacientes com úlcera podem ser tratados clinicamente sem que haja
incremento de riscos. Para esses pacientes, a EDA precoce seria apenas diagnóstica,
sem impacto nos índices de re-sangramento e mortalidade. 56(B), 57(B). Para os demais
20% de pacientes considerados de alto risco de re-sangramento, o benefício da EDA
precoce torna-se evidente quando se considera que os achados endoscópicos são
considerados os melhores preditores de risco de re-sangramento.48(B).
Métodos de terapia hemostática injetáveis, de cauterização ou mecânicos, são
eficazes no tratamento das lesões hemorrágicas do trato digestivo superior?
Hoje dispomos de vários métodos endoscópicos hemostáticos, com pequenas ou
indefinidas diferenças de resultados entre eles. Podemos classificá-los em grupos:
injetáveis – os mais populares – de cauterização e mecânicos. A injeção local de um
agente promove a hemostasia por ação mecância inicial (volume), seguida do efeito
farmocológico da substância. A solução salina desempenha apenas efeito mecânico,
enquanto a adrenalina possui ação vasoconstritora, sem causarem dano tissular. Outros
agentes (álcool, polidocanol, etanolamina), ao contrário, usados isoladamente ou
combinados à adrenalina, promovem, adicionalmente, trombose vascular secundária ao
dano tecidual que causam. Outros agentes injetáveis são menos agressivos (trombina,
fibrina e cianoacrilato) e funcionam como uma cola no local da lesão, promovendo
hemostasia definitiva. Para cauterização, dispomos dos seguintes dispositivos:
eletrocautérios mono e bipolares, heat probe, lasers e argon plasma. Os dois primeiros
liberam energia elétrica ou térmica, respectivamente, e promovem hemostasia pelo
processo conhecido como coaptação. Há também um pequeno papel mecânico exercido
pela pressão da sonda sobre o vaso sangrante. Bandas elásticas e hemoclips são
considerados métodos mecânicos, uma vez que eles promovem hemostasia pela
implantação de um elástico ou grampo, respectivamente, no local do sangramento.
38
(D).
Injeção de solução de adrenalina 1:10.0000 é simples, segura, de baixo custo e
eficaz no controle das lesões hemorrágicas do trato digestivo superior
A injeção de adrenalina é o método de escolha, porque não provoca dano
tecidual e permite a visualização do vaso após hemostasia inicial. Além disso, não há
evidências de que outro método promova melhores resultados.2(D). O uso de adrenalina
é simples, seguro, de baixo custo e eficaz. Em meta analise de Vergara et cols, que
incluiu 30 estudos randomizados de pacientes com hemorragia digestiva decorrentes de
úlceras pépticas com estigmas de alto risco de resangramento (Forrest IA, IB, IIA e
IIB), a recidiva hemorrágica aconteceu em 165 de 885 pacientes, ou seja o controle do
sangramento ocorreu em 81,4% desses pacientes. Embora a monoterapia seja efetiva, a
combinação de um segundo método traz benefícios adicionais ao promover trombose
vascular e hemostasia definitiva, melhorando os resultados quanto à incidência de resangramnento, cirurgia e mortalidade.36(D), 41(A). Todavia, deve-se considerar que um
segundo procedimento hemostático endoscópico aumenta os custos e a possibilidade de
complicações. Estudo de meta-análise conduzido por Vergara et cols demonstrou, no
entanto, que o índice de complicações (perfuração e/ou necrose) são idênticos quando
foram realizados ou monoterapia injetável ou associação de dois procedimentos
hemostáticos. 41(A).
A concentração de adrenalina recomendada é de 1:10.000. Ensaio randomizado
mostrou que a eficácia da injeção com volume superior a 10ml (13 ml a 20 ml) é
superior a volumes menores de 10ml (5 ml a 10ml) no que diz respeito à recorrência
hemorrágica. Todavia, não houve diferença estatística quanto à necessidade de
hemotransfusão, permanência hospitalar, cirurgia e mortalidade. 58(B).
Combinação de um segundo método terapêutico endoscópico à injeção de
adrenalina é mais eficaz que adrenalina isoladamente.
Adrenalina:
Várias revisões sistemáticas e estudos de meta-análises sugerem claramente que um
segundo método terapêutico endoscópico deve ser associado à adrenalina na hemostasia
de úlceras pépticas do tipo Forrest Ia, Ib e IIa. 41(A). Uma meta-analise de Calvet et cols
de 60 estudos randomizados que incluiu 1673 pacientes, confirmou que um
procedimento endoscópico adicional à injeção de adrenalina reduziu o índice de
resangramento de 18,4% para 10,6%; a cirurgia de urgência foi reduzida de 11,3% para
7,6% e a mortalidade caiu de 5,1% para 2,6%. 59(A). Outra grande revisão sistemática
de Ricardo Marmo et cols, com 20 estudos randomizados, envolvendo 2472 pacientes,
mostraram resultados similares. 37(A).
Em revisões sistemáticas de grandes séries, foram comparados grupos de adrenalina
(monoterapia) com grupos tratados com adrenalina seguida de injeção de outro agente
esclerosante (álcool, polidocanol, etanolamina, cianoacrilato, fibrina ou trombina) cujo
resultados mostraram a superioridade do tratamento combinado em relação a
resangramento (108 de 575 casos, ou seja 18,8% para monoterapia versus 68 de 560
casos, ou seja 12,1% para terapia combinada); em relação a cirurgia de urgência (59 de
530 pacientes – 11,1% contra 49 de 520, 9,4%); indices de mortalidade (28 óbitos em
530 casos – 5,3% contra 11 óbitos de 520 casos – 2,1%). 41(A). Grupos que usaram
adrenalina associada a algum método térmico (heat probe, N-YAG laser ou
eletrocoagulação bipolar), mantiveram a mesma superioridade quando comparadas com
a monoterapia. Resangramento: 32 casos entre 187 – 17,1% para monoterapia, contra 13
casos entre 189 – 6,9% para terapia combinada. Cirurgia: 22/187 – 11,8% contra 9/189
– 4,8%. Mortalidade: 10 óbitos dentre 187 pacientes – 5,3% para monoterapia, contra 9
dentre 189 – 4,8% para terapia combinada. 41(A). Quando os estudos foram realizados
comparando-se monoterapia de adrenalina com terapia combinada de adrenalina com
hemoclips, os resultados foram semelhantes. Resangramento: 25/123 – 20% contra
10/129 – 7,7%. Cirurgia: 10 de 123 pacientes - 8,1% contra 2 de 129 pacientes - 1,5%.
Mortalidade: 4 óbitos dentre 123 pacientes – 3,2% contra 1 óbito entre 123 pacientes 0,8%. 41(A). Todavia, ainda não ficou determinado qual segundo método seria o mais
eficaz quando associado à adrenalina. 41(A). Desta forma a terapia combinada produz
melhores resultados. 3(D), 37(A), 41(A), 42(A), 59(A). Por sua vez, outra recente revisão
sistemática concluiu que monoterapia injetável ou de coagulação, ou as duas
combinadas, reduzem a incidência de re-sangramento e mortalidade, comparadas com
placebo ou farmacoterapia, não havendo vantagens significativas de qualquer substância
injetável sobre outra. 3(D).
Termocoagulação:
A termocoagulação é utilizada por muitos endoscopistas como método isolado mais
eficaz e alguns centros de referência consideram-no padrão-ouro quando combinado à
injeção inicial de adrenalina. Centros americanos recomendam-na especialmente nos
casos de pacientes com estigmas de alto risco. 37(A). Chung et cols, em estudo
prospectivo e randomizado, envolvendo 276 pacientes com sangramento ativo,
comparou a monoterapia com adrenalina (136 pacientes) e adrenalina associada a heat
probe (140 pacientes). Os dois grupos apresentaram resultados similares (98% x 99%)
quanto à hemostasia inicial. Em relação a resangramento (12 x 5 casos), cirurgia de
urgência (14 x 8), transfusão (2 x 3), dias de hospitalização (4 x 4) e mortalidade (7 x 8)
não apresentaram diferenças estatisticamente significativas, exceto naqueles casos onde
o sangramento se manifestava na forma de jato, quando a necessidade de cirurgia caiu
de 29,6% para 6,5% e a permanência hospitalar diminuiu de 4 para 6 dias.60(B) Em
estudo de Ling et cols, com 96 pacientes com sangramento ativo ou vaso visível não
sangrante, a incidência de resangramento foi de 6,7%, 30% e 35,5% quando comparouse, respectivamente, adrenalina + eletrocoagulação bipolar, eletrocoagulação e
adrenalina isoladamente. 61(B).
Um ensaio randomizado de 114 pacientes mostrou eficácia superior a
combinação de adrenalina e termocoagulação bipolar quando comparada com
adrenalina isoladamente, no que tange ao controle inicial do sangramento e volume de
hemotransfusão, não havendo diferenças significativas quanto à cirurgia de urgência,
permanência hospiotalar e mortalidade.62(B). A terapia endoscópica combinada é
melhor que a injeção de adrenalina isoladamente, na redução de ressangramento,
cirurgia e mortalidade, no entanto, não mostrou vantagens quando comparada a
monoterapia com termocoagulação, particularmente, ou hemoclips devidamente
aplicados. 37(A). Um estudo envolvendo grande série de ensaios, não mostrou a
superioridade da técnica de coaptação sobre quaisquer outras quando usadas
isoladamente. 42(A). Nem tampouco ficou demonstrada que heat probe seria melhor que
terapia injetável de adrenalina + polidocanol ou adrenalina + etanolamina. 63(B), 64(B).
A grande perspectiva da monoterapia de coaptação, especialmente, ou de
hemoclip, remete o endoscopista para uma habilitação nessas técnicas. Recomenda-se,
no entanto, que seja realizados mais estudos antes que estas técnicas sejam indicadas
como rotina. 3(A).
Fibrina:
A injeção de fibrina promove, inicialmente, compressão mecânica, formando uma
massa firme e estável; posteriormente, ocorre estimulação fibroblástica e formação de
tecido de granulação. A fibrina não se difunde através dos tecidos e pode até mesmo ser
injetada repetidas vezes até obtenção de hemostasia definitiva. Hwai-Jeng Lin, em
estudo randomizado, comparou adrenalina e fibrina em dois grupos e concluiu que a
taxa de resangramento era menor no grupo que recebeu injeção de fibrina (14 de 24
casos e 4 de 24 casos, respectivamente). No entanto não houve diferença entre os dois
grupos quanto à necessidade de cirurgia e hemotransfusão, taxas de mortalidade ou
tempo de permanência hospitalar. 65(B). Paul Pescatore et cols, em estudo randomizado,
comparou pacientes Forrest IA, IB, IIA,e IIC em grupo de 70 pacientes que foram
tratados com adrenalina isoladamente e outro grupo de 65 pacientes que receberam
adrenalina associada a fibrina. A hemostasia inicial foi obtida em todos os casos
independente do grupo. A incidência de resangramento não foi estatísticamente
significativa (24,3% contra 21,5%, respectivamente). Neste estudo a terapia combinada
de adrenalina com fibrina não melhorou os resultados, da monoterapia com adrenalina.
66
(B). Por outro lado, a injeção de fibrina mostrou-se superior ao polidocanol nas lesões
com estigmas de alto risco, nas quais se usou adrenalina previamente. 67(A).
Trombina, etanolamina e álcool:
A terapia combinada de adrenalina com trombina obteve melhores resultados que a
monoterapia com adrenalina, na hemostasia de úlceras com estigmas de alto riscos, nos
quesitos re-sangramento (4,5% para terapia combinada contra 20% para monoterapia),
mortalidade (nenhum óbito para terapia combinada vesus 10% dos casos para
monoterapia) e hemotransfusão (219 unidades de sangue contra 297 para monoterapia),
como demonstra uma série de 140 casos randomizados em dois grupos de 70 pacientes
coordenado por Kubba. 68(B). Por sua vez, quando a associação foi feita com
etanolamina, não houve ganhos significativos. 69(B).
O estudo de Lee et als mostrou que a combinação de adrenalina e álcool é superior à
monoterapia com adrenalina no controle da hemorragia. O índice de resangramento foi
menor na terapia combinada (4 casos dentre 30 versus 10 dentre 30 para monoterapia),
assim como a taxa de mortalidade (nenhum óbito para terapia combinada contra 3 casos
dentre 30 para monoterapia). 70(B). Na série randomizada com 160 pacientes
coordenada por Chung a injeção de adrenalina seguida da injeção de álcool não se
mostrou melhor que injeção de adrenalina isoladamente, no que diz respeito à
hemostasia inicial, resangramento, cirurgia, hemotrasnfusão, mortalidade e permanência
hospitalar. 71(B). O álcool, das substâncias injetáveis utilizadas, é o agente mais potente.
Provoca dano tecidual, fixação imediata e ulceração, com risco potencial de causar
perfuração de víscera oca. Por esta razão, o volume utilizado não deve ser superior a 1
(um) ml, e deve ser injetado após hemostasia inicial com adrenalina, quando se obtém
melhor clareamento do vaso a ser esclerosado.71(B).
Hemoclip:
Um estudo de 99 pacientes com alto risco de re-sangramento, Forrest I e II, comparou a
monoterapia de adrenalina 1:10.000 com a injeção de adrenalina combinada ao
hemoclip. Apesar da tendência ser favorável à terapia combinada, não houve diferença
estatística significtiva entre os dois grupos estudados, exceto naqueles pacientes Forrest
1A, onde a terapia combinada ofereceu melhores resultados 72(B). No entanto em estudo
prospectivo, controlado e randomizado, de 105 pacientes, Lo et cols comparou a
monoterapia de adrenalina com terapia combinada de adrenalina seguida de aplicação
de hemoclip e encontrou melhores resultados no grupo que recebeu terapia combinada
em relação a hemostasia inicial 98% x 92%), resangramento (3,8% versus 21%) e
cirurgia (0% versus 9%). 73(B). Os resultados dos estudos de Villanueva 74(B) e Chung
75
(B) apontam no mesmo sentido. A hemostasia mecânica com hemoclip, mesmo
segura, pode apresentar dificuldades técnicas para execução eficaz quando as lesões
sangrantes se localizam nas paredes posteriores do bulbo duodenal e corpo gástrico, e na
pequena curvatutra do estômago, por inabilidade do operador, presença de tecido
fibrótico e ainda em sangramentos arteriais com vaso de diâmetro maior que 2mm.
(B), 76(A), 77(B), 78(B), 79(D). Alguns estudos de meta-análises demonstraram que,
quando a aplicação do hemoclip é bem sucedida, o resultado da hemostasia é melhor do
que a injeção isoladamente de um agente (adrenalina, solução hipertônica, álcool ou
polidocanol), sendo também comparável, ou até superior, aos métodos de coagulação
(heather probe e coagulção bipolar). 76(A), 78(B).
73
Na vigência de recidiva hemorrágica deve-se repetir a endoscopia com nova
tentativa terapêutica?
A ocorrência de re-sangramento, após primeira abordagem hemostática, em pacientes
com estigmas endoscópicos de alto risco é de 15,7% (95 de 605 casos) e 11,0% (65
dentre 596 casos) para monoterapia ou terapia combinada, respectivamente. É o que
conclui a metanalise de Vergara et cols. 41(A). Em artigo de revisão a recidiva
hemorrágica variou de 15 a 20%. 80(D) e outro atingiu 24%. 81(A). Desta forma, parece
razoável indicar a realização de uma segunda endoscopia programada (second look)
dentro de 24 horas após a primeira abordagem endoscópica. Entretanto, alguns estudos
de meta-análise não encontraram suporte para indicá-la de rotina, pois não parece trazer
benefícios quando comparada com a conduta expectante, isto é, a realização de EDA
apenas quando houver sinais de recidiva hemorrágica. Embora alguns estudos tenham
demonstrado benefícios para alguns pacientes com estigmas de alto risco submetidos a
uma segunda endoscopia programada, um novo exame pode estar associado a maiores
complicações e elevação de custos com maior número de procedimentos que poderiam
ser dispensados. 3(D), 82(D). No estudo de Villanueva et cols, apesar de haver uma
tendência, não houve vantagens estatísticas ao second look, quando utilizou apenas
adrenalina na primeira endoscopia. 83(B). É possível que um segundo procedimento
terapêutico, seguindo-se à injeção de adrenalina na abordagem inicial, tenha o mesmo
impacto que uma segunda endoscopia programada. 41(A). Foi demonstrado, ainda, que
altas doses de IBP endovenosas associadas a procedimentos hemostáticos endoscópicos
combinados podem reduzir a recorrência hemorragica e, conseqüentemente, a
necessidade de uma segunda endoscopia programada.38(D), 81(A). Por conseguinte, os
estudos acima encontraram evidência para recomendação de uma segunda endoscopia
apenas quando houver sinais de alto risco para re-sangramento. Um ensaio clínico
randomizado controlado mostrou que o segundo tratamento endoscópico no resangramento confere prognóstico tão bom quanto o daqueles pacientes randomizados
para tratamento cirúrgico de urgência sem repetição da terapia endoscópica. 84(B).
Pacientes de alto risco podem se beneficiar com uma segunda endoscopia
programada?
Estudos de meta-análise, considerando pacientes com úlcera péptica exibindo
estigmas endoscópicos de alto risco para re-sangramento, demonstraram que uma
segunda endoscopia programada dentro de 24 horas para re-tratamento da lesão
promove redução significativa na incidência de recidiva hemorrágica, todavia sem que
haja diferença significativa na ocorrência de cirurgia ou mortalidade. 41(A), 85(A),
86
(B), 87(B), 88(A). Quando uma segunda endoscopia programada for realizada e houver
sangramento ativo ou presença persistente de estigmas de alto risco (Forrest Ia, Ib, IIa
ou IIb), outra terapêutica hemostática endoscópica feita nesse momento certamente
reduzirá a freqüência de re-sangramento e cirurgia, especialmente, se a terapia for
combinada.3(D), 41(A).
O insucesso da terapia endocópica é o maior preditor para indicação cirúrgica?
O insucesso da terapia endoscópica é o maior preditor de necessidade de
cirurgia, como também de morbidade e mortalidade. Ao contrário, a redução dos índices
de re-sangramento também reduz a necessidade de cirurgia e melhora a sobrevida do
paciente. 41(A). Assim, pacientes com recidiva hemorrágica após primeira terapia
endoscópica devem submeter-se a novo procedimento endoscópico, porque a segunda
hemostasia diminui a necessidade de cirurgia, sem aumentar riscos de óbito e com
menor número de complicações que a cirurgia. 3(D). A recidiva hemorrágica comporta
nova tentativa endoscópica e favorece cerca de ¾ dos pacientes. Re-sangramentos
repetidos, associados à hipotensão, em pacientes com grandes úlceras (> 2 cm) são
critérios aceitos para indicação de tratamento cirúrgico. 36(D). Quando se trata de
úlceras de parede posterior de bulbo com estigmas endoscópicos e clínicos de alto risco,
recomenda-se antecipar a cirurgia , que deve ser realizada após tratamento endoscópico
prévio, na tentativa de estabilização hemodinâmica. 89(D).
Erradicação do H. pylori nos pacientes com HDA por doença ulcerosa péptica
(GR: A)
Os pacientes que apresentam sangramento por úlcera péptica tem elevado risco
de novos episódios de re-sangramento quando comparados com aqueles com úlcera sem
complicações, ou seja, aproximadamente um terço apresenta recorrência do
sangramento dentro de 1 a 2 anos, e 40% - 50% nos 10 anos subseqüentes, se deixados
sem tratamento após a cicatrização da úlcera. Por outro lado, a infecção pelo H. pylori é
o principal agente etiológico da doença ulcerosa péptica, e a sua erradicação reduz
substancialmente as taxas de recorrência da úlcera. Por conseguinte, justifica-se a
erradicação da infecção pelo H. pylori nos pacientes com HDA por úlcera péptica, com
o objetivo de reduzir a recorrência do sangramento. 90(A)
Gisbert et al (2004) 90(A) realizaram uma revisão sistemática e meta-análise
com o objetivo de comparar a eficácia da terapia de erradicação do H. pylori versus
utilização de anti-secretor sem erradicação (seguida ou não com terapia anti-secretora
de manutenção prolongada) para prevenção de HDA recorrente por doença ulcerosa
péptica. Na primeira meta-análise, o percentual médio de re-sangramento no grupo que
recebeu terapia para erradicação do H. pylori foi de 4,5%, comparado com 23,7% no
grupo que utilizou anti-secretor por tempo curto e sem terapia para erradicação do
microrganismo (OR = 0,25; IC95% = 0.08– 0.76). Na segunda meta-análise, a taxa de
re-sangramento no grupo que fez erradicação do H. pylori foi de 1,6%, comparado com
5,6% no grupo que recebeu terapia anti-secretora prolongada e sem utilizar o esquema
para erradicação do microrganismo (OR = 0,18; IC95% = 0.09– 0.37). Quando foram
incluídos apenas os pacientes que erradicaram com sucesso o H. pylori, a taxa de resangramento foi de apenas 1%.
O tratamento da infecção pelo H. pylori nos pacientes com doença ulcerosa
péptica com HDA é mais efetiva do que a terapia que utiliza apenas drogas antisecretoras, com ou sem tratamento de manutenção por longo prazo, para prevenção da
recorrência do sangramento.
O melhor teste para detecção do H. pylori no paciente com doença ulcerosa péptica
em vigência de HDA é o teste respiratório da 13C-uréia (GR: A).
A prevalência da infecção pelo H. pylori é menor nos pacientes com doença
ulcerosa péptica com HDA do que naqueles com úlcera péptica não-complicada. Uma
possível explicação para este fato seria a possibilidade de serem os pacientes
verdadeiramente infectados pelo H. pylori, mas os métodos diagnósticos podem não
detectar a infecção nestas circunstâncias de sangramento digestivo. Além disso, os
pacientes, em geral, utilizam IBP que podem interferir na acurácia dos métodos
diagnósticos, por elevar as taxas de testes falso-negativos. O teste rápido da urease
apresenta elevada taxa de resultados falso-negativos. A pesquisa do H. pylori por meio
de histologia e cultura também podem apresentar baixa sensibilidade quando realizada
em pacientes com HDA. As taxas de sensibilidade e especificidade do teste para
pesquisa de antígenos específicos de H. pylori nas fezes não atingem as taxas de
acurácia suficientes para recomendá-lo para ser utilizado como método diagnóstico no
cenário de hemorragia digestiva alta. Embora a acurácia do teste sorológico não pareça
ser influenciada em vigência de HDA, como também não é influenciada pelo tratamento
com IBP, este método apresenta menor acurácia diagnóstica, não devendo ser
recomendado como primeira escolha para o diagnóstico da infecção pelo H. pylori. Por
outro lado, a acurácia diagnóstica do teste respiratório da 13C-uréia mantém-se muito
alta e não parece ser influenciada pela presença de sangue no estômago. 91(A)
Recentemente, Gisbert & Abraira (2006) 91(A) conduziram uma revisão
sistemática e meta-análise com objetivo de determinar a acurácia diagnóstica dos
diferentes testes para detectar H. pylori em pacientes com doença ulcerosa péptica na
vigência de HDA. Este estudo mostrou que os métodos invasivos com base em biópsias
da mucosa gástrica, ou seja, teste rápido da urease, histologia e cultura, têm baixa
sensibilidade (0,67; 0,70 e 0,45, respectivamente) e alta especificidade (0,93; 0,9 e 0,98,
respectivamente). Por outro lado, o método diagnóstico não-invasivo, teste respiratório
da uréia marcada com 13C, apresenta tanto alta sensibilidade (0,93) quanto alta
especificidade (0,92), portanto com elevada acurácia diagnóstica. Outros métodos
diagnósticos não-invasivos, o teste para antígenos fecais e a sorologia, apresentam alta
sensibilidade (0,87 e 0,88, respectivamente), porém baixa especificidade (0,70 e 0,69,
respectivamente), indicando apresentarem menor acurácia diagnóstica quando
comparados com o teste respiratório da 13C-uréia. Nesta situação, em vigência de
hemorragia digestiva alta, não são recomendados como métodos de primeira escolha
para diagnóstico da infecção pelo H. pylori.
Recomendações: o melhor teste para detecção do H. pylori no paciente com
doença ulcerosa péptica em vigência de HDA é o teste respiratório da 13C-uréia. Na
impossibilidade de realizar o teste respiratório, pode ser realizado o teste sorológico, por
apresentar melhor acurácia diagnóstica nestas circunstâncias. Uma alternativa para
aqueles pacientes que fazem uso de IBPs com resultados H. pylori-negativos pode ser
ou a repetição do teste respiratório após duas semanas de interrupção do uso da droga
ou a realização de testes sorológicos.
Recomendações para abordagem do paciente com HDA não-varicosa:
1. A utilização de escores clínicos possibilitam a estratificação de riscos de resangramento nos pacientes com HDA. (GR: A).
2. A restauração precoce das condições hemodinâmicas reduz a mortalidade dos
pacientes com HDA. (GR: A)
3. A utilização de SNG na HDA (NE: B).e de eritromicina endovenosa (GR: B)
antes da endoscopia melhoram o preparo do estômago para realizar EDA.
4. A utilização de IBP na vigência de HDA diminui a incidência de resangramento. (GR: A).
5. A Somatostatina e seu análogo octreotídeo podem ser úteis como terapia
adjuvante na HDA antes da EDA.(GR: A).
6. O Ácido Tranexâmico não deve ser utilizado no tratamento clínico da HDA não
varicosa (GR: B).
7. A endoscopia é decisiva no diagnóstico e tratamento das lesões hemorrágicas do
trato digestivo superior. (GR: A).
8. Pacientes com estigmas endoscópicos de alto risco devem submeter-se a
hemostasia endoscópica.(GR: A).
9. A endoscopia precoce favorece a conduta a ser tomada diante dos casos de
HDA. (GR: A).
10. Pacientes com estigmas endoscópicos de baixo risco podem ser considerados
para tratamento ambulatorial. (GR: B).
11. Métodos de terapia hemostática injetáveis, de cauterização ou mecânicos, são
eficazes no tratamento das lesões hemorrágicas do trato digestivo superior.
(GR:A).
12. Injeção de solução de adrenalina 1:10.0000 é simples, segura, de baixo custo e
eficaz no controle das lesões hemorrágicas do trato digestivo superior. (GR:A).
13. Combinação de um segundo método terapêutico endoscópico à injeção de
adrenalina é mais eficaz que adrenalina isoladamente. (GR: A).
14. Na vigência de recidiva hemorrágica deve-se repetir a endoscopia com nova
tentativa terapêutica. (GR: A).
15. Pacientes de alto risco podem se beneficiar com uma segunda endoscopia
programada. (GR: A).
16. O insucesso da terapia endoscópica é o maior preditor para indicação cirúrgica.
(GR: A).
17. Os pacientes com HDA por doença ulcerosa péptica devem fazer tratamento
para erradicação do H. pylori, quando infectados (GR: A).
18. O melhor teste para detecção do H. pylori no paciente com doença ulcerosa
péptica em vigência de HDA é o teste respiratório da 13C-uréia (GR: A).
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