Oclusão Balanceada Bilateral ou Guia Canina na Reabilitação com

OCLUSÃO BALANCEADA BILATERAL OU GUIA CANINA NA
REABILITAÇÃO COM PRÓTESE TOTAL – REVISÃO DE LITERATURA
Caroline de Fátima Lopes Cançado1
Orientador: Francisco Girundi 2
RESUMO
A reabilitação com dentaduras completas tem como objetivo o restabelecimento das funções
fisiológicas, tais como a mastigação e a fala, e a estética. Durante a confecção de próteses
totais um padrão oclusal deve ser determinado para os movimentos laterais e protusivox.
Diversos estudos têm sido realizados no intuito de estabelecer parâmetros para as indicações,
contra- indicações ou mesmo a aceitação clínica de cada tipo de arranjo para a reabilitação
com dentaduras completas. Apesar de, classicamente, a oclusão balanceada bilateral ser o tipo
de configuração oclusal indicada para próteses totais bimaxilares, alguns autores questionam
essa recomendação e apontam razões para que a desoclusão pelos caninos seja estabelecida.
Frente à importância da relação entre a oclusão e o sucesso na reabilitação de pacientes
edentados, este artigo visa abordar os padrões de desoclusão a serem utilizados na confecção
das próteses totais. Para estabelecer o padrão oclusal ideal com o qual o profissional irá
reabilitar o paciente, variáveis individuais de cada caso que influenciarão nessa decisão
deverão ser analisadas.
Palavras chaves: Prótese total. Oclusão. Desoclusão.
ABSTRACT
Oral rehabilitation using complete dentures has the purpose of reestablishing physiological
and esthetic functions of a patient, such as mastication and speech. During the confection of
complete dentures, an occlusal pattern of lateral and protrusive movements needs to be
determined. Several studies have been conducted in order to establish parameters for
indications, contraindications or even for the clinic acceptance of each type of arrangement in
the oral rehabilitation using complete dentures. Although bilateral balanced occlusion is
classically the occlusal pattern chosen to complete dentures in both arches, some authors
1
2
Aluna do curso de Especialização em Prótese Dentária do IES MG
Professor do curso de Especialização em Prótese Dentária do IES MG
disagree with such recommendation and argue in favor of the use of canine guidance as the
pattern of desocclusion. In view of the importance of the relation between occlusion and
success of oral rehabilitation procedures in edentulous patients, this article aims to review the
concepts related to the patterns of desocclusion to be used in the confection of complete
dentures. In order to establish the ideal occlusal pattern with which the clinician will treat his
patient, individual variables of each clinical case should be evaluated.
Keywords: complete denture, occlusion, desocclusion.
1 INTRODUÇÃO
Durante o tratamento de pacientes edêntulos por meio de próteses convencionais,
busca-se o máximo de eficiência mastigatória, retenção, estabilidade, fonação adequada,
conforto e estética. Isto só é obtido com uma seqüência de procedimentos clínicos e
laboratoriais bem desenvolvidos, sobretudo moldagens, registros intermaxilares, correta
seleção (de que?, montagem, escultura, ajustes oclusais e das bases. (1)
Diversos fatores são necessários para que uma prótese total seja confeccionada com
sucesso e para que suas funções sejam executadas de maneira satisfatória, tanto sob a ótica do
profissional quanto para o paciente. Uma das etapas que merece atenção do profissional
durante a confecção deste tipo de prótese e que gera muitas dúvidas é o tipo de desoclusão a
ser adotada. Classicamente, a oclusão balanceada bilateral é o tipo de configuração oclusal
indicada para próteses totais bimaxilares. Entretanto, alguns autores questionam essa
recomendação e apontam razões para que a desoclusão pelos caninos seja estabelecida.
(2)
Frente à importância da relação entre a oclusão e o sucesso na reabilitação de
pacientes edentados, este artigo visa abordar os padrões de desoclusão a serem utilizados na
confecção das próteses totais, articulação bilateral balanceada ou guia canina, com a
finalidade de discutir e orientar o clínico, comparando as diferenças entre as mesmas.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Ainda hoje existem entre os cirurgiões dentistas dúvidas em relação ao tipo de
desoclusão a ser adotado quando se confeccionam próteses totais removíveis. De acordo com
o Glossary of Prosthodontics Terms,(3) a oclusão balanceada bilateral é o conceito oclusal
onde contatos simultâneos na região posterior, no lado direito e esquerdo, e na região anterior
são estabelecidos entre arcos antagonistas. Consiste em promover no mínimo três contatos,
dois entre os dentes posteriores, um de cada lado, e um entre os dentes anteriores, em
qualquer movimento excêntrico. Esse tipo de conceito desenvolveu-se para próteses totais
removíveis com o raciocínio que esta distribuição de contatos bilaterais ajudaria a estabilizar
as bases das próteses durante os movimentos mandibulares.(4) O conceito de desoclusão pela
guia canina, diz que esta é a situação em que os caninos superiores guiam a mandíbula de tal
forma que os dentes posteriores recebam o mínimo de forças horizontais, sendo que nas
excursões laterais e protrusivas, os caninos inferiores e primeiros pré molares engrenam na
superfície lingual dos caninos superiores desocluindo os incisivos, pré-molares e molares, e,
conseqüentemente protegendo-os das forças horizontais indesejáveis. (5)
A prótese a ser confeccionada para o paciente é mucossuportada, assentada sobre uma
área basal constituída de tecido ósseo recoberto por tecido mucoso. Este tecido mucoso, por
sua vez, tem características bem distintas na mesma área, indo de mucosa rígida a altamente
resiliente. (5) Ao se confeccionar uma prótese total, deve-se ter em mente estes aspectos já que
a reabsorção óssea é constante e progressiva por toda a vida.
(5)
Quando existem dentes
naturais, o osso recebe estimulação elástica por natureza por meio da distensão dos
ligamentos periodontais. A estimulação elástica contribui para uma fisiologia normal do osso.
As próteses totais não substituem esta estimulação, ao contrário, forças de oclusão exercidas
pela base das próteses provocam reabsorção óssea.
(6)
A intensidade da reabsorção está
relacionada ao uso de PTMS (prótese total mucossuportada) e não à atrofia por desuso. (1) (6) (7)
Acredita-se que a oclusão balanceada bilateral, por introduzir o mínimo de forças horizontais
preserva o rebordo alveolar. (2) (5) (6) (7) (8)
Por meio de estudos eletromiográficos (EMG), alguns autores obtiveram razões para
preconizar a desoclusão pelo canino em razão da diminuição da atividade muscular quando
esta oclusão foi introduzida. Somente quando se obtém desoclusão posterior a atividade dos
músculos é diminuída.
(9)
Registros eletromiográficos dos músculos masseter e temporal
anterior com oclusão balanceada e guia canina mostraram uma diminuição da atividade de
ambos os músculos na posição lateroprotusiva, quando a guia canina era utilizada, sugerindo
ser este tipo de desoclusão fator significativo para evitar o aparecimento de atividade
parafuncional. (10) Registros eletromiográficos em 17 pacientes durante diferentes movimentos
mandibulares apresentaram um aumento da atividade muscular em pacientes com oclusão
balanceada bilateral quando comparadas com a guia canina.
(11)
As eletromiografias dos
músculos masseter e temporal na oclusão de guia canina e na balanceada indicam que as
próteses totais com guia canina previnem as disfunções crânio-mandibulares. (12)
Cinco pacientes que tinham dificuldades de controlar as próteses totais removíveis na
boca, tiveram suas próteses duplicadas, os dentes artificiais foram substituídos sendo
fornecido o equilíbrio oclusal com padrão balanceado bilateral, sem que nenhuma outra
mudança fosse realizada. O assentamento da prótese, sua extensão periférica e relações
maxilomandibulares erradas não foram levadas em consideração. Os pacientes com as novas
próteses foram analisados depois de uma, três e seis semanas. Os autores observaram que
pacientes com dificuldade de controlar suas próteses apresentaram melhora significativa na
estabilidade, no conforto durante a mastigação e na possibilidade de realizar movimentos
laterais e protusivos após o restabelecimento da oclusão balanceada bilateral das mesmas. Os
autores relatam que a oclusão balanceada bilateral é tão importante para o controle eficiente
das próteses totais removíveis quanto para a sua adaptação aos tecidos, a sua extensão
periférica ou a precisão do registro da relação central. (13)
Pacientes edêntulos (n=38) que usavam próteses totais removíveis há pelo menos seis
meses e queixavam-se de ter oclusão insatisfatória receberam novas próteses: uma para a
maxila e duas quase idênticas para a mandíbula. Cada uma dessas próteses mandibulares
recebeu uma etiqueta identificando BB (balanceada bilateral) ou GC (guia canina), as quais os
pacientes podiam ver, mas não sabiam o que significava. Após duas semanas, a satisfação do
paciente era avaliada e a prótese mandibular substituída. Duas semanas mais tarde, a
satisfação do paciente era reavaliada. Após duas e quatro semanas, 63% e 47% dos pacientes
preferiam a oclusão balanceada bilateral, 5% e 11% preferiam a guia canina respectivamente.
Desta forma, o estudo mostra que uma oclusão balanceada bilateral primariamente facilita a
adaptação de uma nova prótese total. (14)
Próteses parciais removíveis com oclusão balanceada bilateral foram comparadas com
outras próteses com desoclusão pelo canino em pacientes portadores de próteses totais
removíveis duplas. Os autores realizaram um estudo comparativo alternando o padrão de
desoclusão entre BB e GC em 15 pacientes de ambos os sexos, com média de idade de 65
anos e ausência de fatores desfavoráveis ao recebimento de novas próteses totais removíveis.
Um acréscimo de resina foi feito na face palatina dos caninos superiores, sem que ocorresse
interferência na posição de oclusão cêntrica. A desoclusão das próteses foi alterada várias
vezes com intervalos de 30 dias, sem que os pacientes fossem informados a respeito dessas
alterações, e acompanhadas da aplicação de um questionário a cada retorno. O tipo de
desoclusão lateral não interferiu na função mastigatória desempenhada pelos pacientes. (15)
Um estudo randomizado em 22 pacientes comparou a oclusão balanceada bilateral e a
guia canina em portadores de próteses totais removíveis. Foram coletados dados subjetivos,
por meio de uma escala analógica, descrevendo a satisfação do paciente em relação à estética,
habilidade mastigatória, habilidade de fala e retenção da dentadura como também dados
objetivos acerca do número de lesões, contatos oclusais e a retenção durante movimentos
excêntricos. Pacientes reabilitados com guia canina apresentaram resultado superior para a
estética, retenção mandibular e habilidade mastigatória. Na opinião dos pacientes a habilidade
na fala e a retenção maxilar não foram influenciadas pelo padrão oclusal, embora os
examinadores tenham encontrado menor retenção das próteses maxilares com guia canina. Na
mandíbula as próteses com guia canina eram muito mais estáveis durante movimentos
laterotrusivo e protrusivo. O estudo conclui que a guia canina pode ser usada com sucesso no
tratamento de próteses totais removíveis por promoverem melhor retenção da prótese
mandibular, aparência estética e habilidade mastigatória. (16)
Contatos múltiplos simultâneos e bilaterais no relacionamento intermaxilar são
possíveis de se obter durante a montagem dos dentes em cera, mas geralmente são perdidos
após a acrilização das próteses. Esse desajuste oclusal causa danos à articulação
temporomandibular, ao sistema neuromuscular, à fibromucosa e ao rebordo residual.
(17)
Visando minimizar as alterações ocorridas nas próteses, esforços técnicos vêm sendo
desenvolvidos. O Sistema de injeção, técnica de polimerização baseia-se no controle das
distorções mediante a injeção continuada de material, sob pressão durante todo o processo de
acrilização. Com o mesmo objetivo foi criada a mufla HH, que permite a inclusão e
polimerização, ao mesmo tempo, das próteses totais superiores e inferiores ocluídas entre si,
de modo que os dentes, mantendo-se em contato, sofram menor movimentação e diminuam as
alterações no padrão oclusal previamente estabelecido. Essa compensação das distorções
dimensionais pode diminuir a necessidade de remontagem em articulador e o tempo clínico
despendido para a realização de grandes ajustes na boca. (7)
O ajuste oclusal intra-oral no qual a oclusão é avaliada por meio de marcações com
fitas de carbono entre as superfícies oclusais é recomendado. O ajuste deve ser realizado tanto
em oclusão cêntrica como excêntrica, durante a lateralidade e a protrusão.
(18)
Todo paciente
usuário de dentaduras completas espera que suas próteses lhe permitam mastigar com
eficiência e que sejam confortáveis. Além disso, espera que estas tenham boa estética, o que
aumentará sua auto-estima.
(1)
Nas próteses onde a oclusão balanceada é estabelecida, existe
um comprometimento estético em razão da falta de trespasse vertical suficiente nos dentes
anteriores. (8) (16)
A montagem com dentes anatômicos na prótese superior e dentes não anatômicos na
parte inferior é chamada de oclusão lingualizada. Dessa forma existirão apenas contatos entre
as cúspides palatinas dos dentes superiores sobre as superfícies planas dos dentes inferiores.
Na oclusão BB são utilizados dentes anatômicos, dessa forma, o padrão oclusal estabelecido é
adequado para rebordos bem preservados e com relação esquelética classe I. Rebordos
residuais muito reabsorvidos têm os vetores de força transmitidos através de cúspides
anatômicas o que desaloja a prótese inferior e, portanto, prejudica o conforto e a eficiência
mastigatória. A fim de acomodar as necessidades especiais exigidas por esse tipo de rebordo e
pelas relações esqueléticas que não são de classe I a utilização de dentes não anatômicos é
indicada. A oclusão lingualizada proporciona melhor estética do que a utilização de dentes
não anatômicos em ambos os arcos, e melhor estabilidade (no caso de rebordos muito
reabsorvidos) do que o regime de oclusão bilateral com dentes anatômicos. Os resultados
mostram que os pacientes preferem dentes anatômicos ou semi-anatômicos, e que a eficiência
mastigatória com dentes anatômicos e/ou modificados (OLD) foi melhor do que com os
dentes não anatômicos. (19)
A oclusão lingualizada foi comparada a GC em pacientes edêntulos (n = 20) que
receberam dois conjuntos de próteses totais removíveis novas. Um par foi produzido com
oclusão lingualizada (OLD) o segundo par com (GC). As próteses foram entregues em ordem
aleatória e cada uma foi usada por três meses. Três meses após, foram feitas avaliações dos
pacientes por meio de uma escala visual analógica para a capacidade x mastigatória. Após três
meses o padrão oclusal foi trocado e novos dados eram coletados. Ao comparar os dois
tratamentos, a capacidade mastigatória foi significativamente melhor com a GC do que com o
OLD (p <0,05). A fabricação de próteses totais com oclusão lingualizada não parece
influenciar a capacidade de mastigação. A capacidade de mastigação de alimentos duros
parece estar relacionada ao uso de dentes anatômicos. (20)
Duas próteses com padrões oclusais diferentes (GC e oclusão lingualizada) foram
entregues aleatoriamente a vinte pacientes e cada uma foi usada por três meses. Três meses
após a satisfação geral, o conforto, a capacidade de falar, a estabilidade, a estética, a
facilidade de limpeza e a capacidade de mastigar foram analisadas por uma escala visual
analógica. Os pacientes classificaram sua satisfação geral quanto à estabilidade, estética e
aparência significativamente melhores para as próteses com GC. Não houve diferença
significativa entre os dois métodos de padrão oclusal para a capacidade de falar, o conforto, a
capacidade de mastigação e a facilidade de limpeza das próteses. A fabricação de próteses
totais com dentes lingualizados não parece influenciar positivamente a avaliação de satisfação
dos pacientes de prótese quando comparados com as próteses que utilizaram dentes
anatômicos. (21)
O principal momento de aumento das cargas instabilizadoras (desestabilizadoras) XX
dá-se pelo interposicionamento do bolo alimentar durante a mastigação, não existe
justificativa mecânica para se manterem contatos no lado de balanceio, o que também não
aumenta a eficiência mastigatória da prótese. Portanto, não se pode esperar que uma oclusão
balanceada seja responsável pela estabilização das próteses. (22) Entretanto, apesar de no início
da mastigação a oclusão bilateral balanceada não se efetivar em virtude da falta de contato
oclusal do lado de balanceio a dentadura se mantém estável devido a retenção garantida pelo
selamento periférico. No momento mais crítico da mastigação, quando ocorre a maceração do
alimento, o que só se verifica com o contato dental, entra em cena a oclusão balanceada
bilateral.(1) A atividade muscular aumentada para triturar o alimento requer sustentação do
lado oposto, o que é feito pelo deslizamento das pontas de cúspides sobre as vertentes até a
posição de máxima intercuspidação, quando o alimento é “prensado” e escoa pelos sulcos e
canais de escape. (1)
Os defensores da desoclusão pelo canino afirmam ser mais rápido e fácil estabelecer e
ajustar esse tipo de arranjo oclusal.
(16)
Corroborando esse pensamento, alguns autores
(22)
afirmaram que a oclusão balanceada bilateral é tecnicamente mais difícil de ser obtida em
virtude da limitação do articulador semi ajustável em simular os movimentos mandibulares e
da diferença de resiliência entre os modelos de gesso e a mucosa que reveste os rebordos,
criando a necessidade de remontar as próteses no articulador após o processamento da resina
acrílica.
3 DISCUSSÃO
O esquema oclusal é definido como a forma e o arranjo dos contatos oclusais na
dentição natural e artificial. A escolha de um esquema oclusal irá determinar o padrão de
contatos oclusais entre os dentes antagonistas durante a relação cêntrica e movimentos
funcionais da mandíbula. No caso de próteses, a quantidade e a intensidade dos contatos
oclusais determinarão a quantidade e a direção das forças que serão transmitidas por meio das
bases da prótese para o rebordo residual. Por isso, o esquema oclusal é um fator importante no
projeto de próteses totais.
(19)
Há entre os pesquisadores e clínicos divergência no tocante a
qual padrão de desoclusão deve ser utilizado nas próteses totais, com base não só na eficiência
mastigatória, mas também em relação à estabilidade, retenção e conforto das dentaduras.
O raciocínio prevalente em relação ao padrão de oclusão BB é que a estabilidade das
próteses é alcançada quando ocorrem os contatos bilaterais durante a função. Os defensores
da oclusão balanceada argumentam que esse esquema oclusal estabiliza as próteses e
centraliza as forças sobre as tábuas ósseas alveolares residuais, de maneira a protegê-las
contra a reabsorção patológica.
(2)
Estudos demonstraram que a oclusão balanceada permite
deslocamentos menos significantes e direcionados sobre a crista óssea alveolar, ao passo que
a GC em dentaduras completas gera consideráveis deslocamentos nos movimentos
excêntricos. Alguns autores
(13)
afirmaram ainda que o balanceamento oclusal se faz
necessário e que, para isso, os dentes artificiais devem ser posicionados em uma curva que
acompanhe a curvatura das cristas dos rebordos residuais. Com isso, o direcionamento de
forças a 90 graus em relação às cristas promoverá alto nível de estabilidade mesmo em
rebordos bastante reabsorvidos.
Pacientes com dificuldades na adaptação com próteses totais removíveis apresentaram
melhora na estabilidade após o estabelecimento da desoclução balanceada bilateral, sem que
seja realizada outra alteração nas próteses.
(13)
Porém, por meio de um estudo alternando o
padrão de desoclusão guia canina para balanceada bilateral a desoclusão guiada pelo canino
não interferiu no desempenho das funções pelos pacientes, portanto, pode ser uma opção de
desoclusão lateral para pacientes portadores de próteses totais.
(15)
Particularmente, aspectos
anatômicos e fisiológicos favoráveis a ação desequilibrante (de desequilíbrio) da desoclusão
XX por guia canina acaba não sendo suficiente para exceder o grau de retenção obtido para
desestabilizar a prótese. Naqueles casos nos quais não (temos) há características anatômicas e
fisiológicas favoráveis, onde (observamos) observa-se rebordos completamente reabsorvidos,
ausência de domínio muscular, presença de desordens temporomandibulares, pobre área de
suporte, a presença da GC não é satisfatória. (1)
A presença de um rebordo muito reabsorvido além de exigir um padrão de desoclusão
balanceado bilateral, pode indicar a necessidade (necessitar) de uma montagem com dentes
não anatômicos. A utilização de dentes anatômicos propicia a presença de vetores de força
horizontais que tenderão a desestabilizar a prótese mesmo numa oclusão BB. Porém, a
utilização de dentes não anatômicos gera ineficiência mastigatória tornando uma queixa
freqüente dos pacientes. A oclusão lingualizada surgiu para ao mesmo tempo em que
minimiza a presença dos vetores horizontais melhorar a eficiência mastigatória, podendo ser
uma boa indicação em determinadas situações.
(19)
Entretanto, isso não foi confirmado em
estudos onde a fabricação de próteses totais removíveis com oclusão lingualizada parece não
ter influenciado a capacidade de mastigação
(20)
e nem alterado positivamente a avaliação de
satisfação dos pacientes de prótese com OLD quando comparados ao padrão de oclusão BB
com dentes anatômicos. (21) (Siglas)
A validade (o que quer dizer) da oclusão balanceada em virtude da perda de suas
características durante a mastigação com a interposição dos alimentos entre as próteses
acarreta a ausência de contatos entre os lados de trabalho e balanceio. Não se pode esperar
que uma oclusão balanceada seja responsável pela estabilização das próteses devido a
presença do bolo alimentar
(22) (2)
Porém, apesar de no início da mastigação não se efetivar a
articulação bilateral balanceada, durante a maceração do alimento ocorrerá a articulação
balanceada bilateral.
(1)
A proximidade dos dentes em determinados momentos durante a
mastigação poderá ser a razão suficiente para justificar o arranjo da oclusão balanceada
bilateral em próteses totais.
(13)
Na desoclusão por guia canina, o contato em lateralidade é
muito forte e concentrado, não havendo equilíbrio do lado oposto ao da mastigação, o que
pode acarretar instabilidade e dificuldade na mastigação.(1)
A função neuromuscular em pacientes edêntulos é similar à de pacientes com dentição
natural e x quando se obtém uma prótese com oclusão em guia canina a atividade dos
músculos elevadores da mandíbula, masseter e temporal é menor em relação à oclusão
balanceada bilateral. O uso de próteses com guia canina previne a disfunção
temporomandibular e a reabsorção do rebordo.
(2) (5)
O que acelera o processo de reabsorção
do rebordo alveolar é a utilização de próteses desadaptadas, sem estabilidade e ou com
desequilíbrio articular. (1) A maioria das lesões encontradas após a instalação das próteses são
oriundas de desarmonias oclusais. (5)
Não existe um padrão oclusal que incorpore todas as variáveis exigidas pelos pacientes
que necessitam de próteses totais removíveis. A seleção de um padrão oclusal para um
paciente deve incluir a correlação das características do paciente com os esquemas oclusais
diversos. As características do paciente incluem: altura e largura do rebordo residual,
exigências estéticas do paciente, as relações esqueléticas (Classe I / II / III), controle
neuromuscular e tendência para atividade parafuncionais. Considerando todos esses fatores
em relação a um determinado paciente, o dentista deve ser capaz de decidir sobre o padrão
oclusal mais adequado para cada caso. (19)
A expectativa de todo paciente reabilitado com próteses totais removíveis é a
recuperação de sua estética e função. Desde que suas próteses lhe permitam falar e mastigar
adequadamente e seu sorriso seja agradável, aspectos de ordem técnica não influenciarão suas
opiniões a respeito do tratamento reabilitador. Os resultados dos estudos que compararam
diferentes esquemas oclusais são inconclusivos. A questão do arranjo oclusal, em termos de
desoclusão lateral, portanto, é algo que interessa principalmente aos profissionais
responsáveis pelo tratamento desses pacientes, no que diz respeito à obtenção dos melhores
resultados diante das necessidades e possibilidades clínicas. (2)
4 CONCLUSÃO
De acordo com a literatura revisada, pode-se dizer que, quando a dificuldade maior se
refere à estabilidade das próteses está indicada a oclusão balanceada bilateral para dentaduras
completas. Contudo, particularmente nos casos de pacientes que apresentam hábitos
parafuncionais, a indicação do arranjo oclusal com guia canina deve ser considerado. Assim,
é possível concluir que alguns aspectos ainda são questionados em relação ao tipo de
desoclusão lateral a ser utilizado em pacientes portadores de próteses totais removíveis. Com
isso, acredita-se na importância da continuidade das pesquisas clínicas nessa área, de maneira
à melhor embasar a indicação do padrão oclusal mais adequado em cada situação.
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