estudo da parestesia do nervo lingual em pacientes submetidos à

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ESTUDO DA PARESTESIA DO NERVO LINGUAL EM PACIENTES SUBMETIDOS À
EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA CIRURGICAMENTE ASSISITDA
REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE DOIS CASOS CLÍNICO-CIRÚRGICOS
ESTUDO DA PARESTESIA DO NERVO LINGUAL EM
PACIENTES SUBMETIDOS À EXPANSÃO RÁPIDA
DA MAXILA CIRURGICAMENTE ASSISTIDA
REVISTA DA LITERATURA E
RELATO DE DOIS CASOS CLÍNICOS CIRÚRGICOS *
PARESTHESIA LINGUAL NERVE STUDY IN PATIENTS
SUBMITTED TO RAPID MAXILLARY
EXPANSION SURGICALLY ASSISTED
LITERATURE REVIEW AND
REPORT OF TWO CASES SURGICAL CLINICS
Luis Fernando SIMONETI **
João Lopes TOLEDO FILHO ***
Clóvis MARZOLA ****
Gustavo Lopes TOLEDO*****
Cláudio Maldonado PASTORI *****
Daniel Luis Gaertner ZORZETTO *****
Marcos Maurício CAPELARI *****
_________________________________
* Trabalho apresentado como parte dos requisitos para a obtenção do título de Residente em Cirurgia
e Traumatologia Buco Maxilo Facial.
** Autor do Trabalho e concluinte do Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo
Facial.
*** Professor Titular aposentado de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP e
Orientador do trabalho. Coordenador da Residência.
**** Professor Aposentado de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP. Presidente
da Academia Tiradentes de Odontologia e diretor da Revista. Coordenador da Disciplina de
Metodologia de Ensino e Pesquisa.
***** Professor do Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, promovido
pelo Hospital de Base e Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia BMF.
SIMONETI, L. F.; TOLEDO FI, J. L.; MARZOLA, C. et al., Estudo da parestesia do nervo lingual em pacientes submetidos à
expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida – Revista da literatura e relato de dois casos clínicos-cirúrgicos. Rev.
Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 2, p. 59-105, fev., 2015.
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RESUMO
O tratamento das anomalias dento faciais em adultos tem um grau de
complexidade elevado, principalmente quando existem discrepâncias na dimensão
transversal da maxila, caracterizada pela mordida cruzada posterior uni e bilateral,
apinhamento dental e, palato ogival, dentre outros. O tratamento dos pacientes com
deficiência transversal da maxila tem como objetivo o aumento de suas dimensões,
sendo indicada nos indivíduos com idade esquelética avançada. As abordagens
cirúrgicas mais invasivas, especialmente com disjunção ptérigomaxilar, demonstram
melhores prognósticos, especialmente quando o objetivo é a expansão posterior.
Lesões ao nervo lingual para este tipo de procedimento raramente têm sido
relatadas na literatura, porém estudos demonstram que lesões a este nervo podem
ocorrer na intubação, laringoscopia, osteotomia ptérigomaxilar, lesão por broca
cirúrgica, edema ou hematoma que comprimem o nervo lingual, uso incorreto dos
afastadores, variações anatômicas, compressão de gaze para hemostasia ou até
mesmo, o uso de hemostáticos absorvíveis. O objetivo deste trabalho é oferecer
uma visão holística aos cirurgiões buco-maxilo-faciais, apresentando dois casos
clínicos de ERMCA em que duas pacientes, irmãs, apresentaram como complicação
pós cirúrgica, um quadro de parestesia do nervo lingual. Deste modo, concluiu-se
que a variação anatômica, a intubação traqueal e, as técnicas cirúrgicas diversas
contribuirão para complicações pós-operatórias e, para semelhantes casos a
proservação é a melhor conduta a ser seguida.
ABSTRACT
The treatment of dento facial anormalities in adults has a high degree of
complexity, especially when there are discrepancies in the transverse dimension of
the maxilla, characterized by posterior crossbite unilateral and bilateral, and dental
crowding, high palate, among others. The treatment of patients with transverse
maxillary deficiency aims to increase its size, is indicated in patients with advanced
skeletal age, surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME). The more
invasive surgical approaches, especially with pterygomaxillary disjunction,
demonstrate better outcomes, especially when the goal is to further expansion.
Injuries to the lingual nerve for this type of procedure have rarely been reported in the
literature, but studies show that injury to this nerve can occur during intubation,
laryngoscopy, pterygomaxillary osteotomy, surgical drill injury, edema or hematoma
compressing the lingual nerve, misuse of retractors, anatomical variations,
compression bandage for hemostasis or even the use of absorbable hemostatic.
The objective of this work is to provide a holistic view to the maxillo-facial surgeons,
presenting two cases of SARME in which two patients, sisters, presented as a
complication after surgical table of the lingual nerve paresthesia. Thus, it was
concluded that the anatomical variation, tracheal intubation, surgical techniques
contribute to postoperative complications, and for similar cases proservation is the
best approach to be followed.
Unitermos: Parestesia do nervo lingual; Expansão rápida da maxila cirurgicamente
assistida; Deformidades dento faciais.
Uniterms: Paresthesia of the lingual nerve; Surgically assisted rapid maxillary
expansion; Dento facial deformities.
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INTRODUÇÃO
O tratamento das deformidades dento faciais em adultos tem um grau
de complexidade elevado, principalmente quando existem discrepâncias na
dimensão transversal da maxila, caracterizada por maxilas atrésicas, apinhamento
dental, palato ogival e rotações dentais, além de mordida cruzada posterior uni ou
bilateral (MARZOLA, 2008).
O hipo-desenvolvimento desta estrutura traz prejuízo à estabilidade
oclusal, alterações fonéticas, estéticas, sociais, constrição da cavidade nasal,
respiração bucal, dentre outras, causando o desequilíbrio do sistema
estomatognático (MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
A compreensão do crescimento crânio facial é particularmente
importante para determinar o uso apropriado da modificação de crescimento para o
tratamento de discrepâncias na dimensão transversal da maxila, que podem ser
Ortopédicas ou Ortopédico-cirúrgicas, separando os ossos maxilares na região da
linha média (MAO; WANG; KOPHER, 2003).
O tratamento dos pacientes com deficiência transversal da maxila tem
como objetivo um aumento de suas dimensões e, nos indivíduos com idade
esquelética avançada, a expansão da maxila cirurgicamente assistida é indicada,
apresentando excelentes resultados (JACOBSON; JACOBSON, 2010).
Diferentes técnicas cirúrgicas e variações têm sido evidenciadas para a
realização da expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida (ERMCA), porém
as abordagens cirúrgicas mais invasivas, especialmente com disjunção ptérigomaxilar, demonstram melhores prognósticos, especialmente quando o objetivo é a
expansão posterior (PROFFIT; PHILLIPS; DANN et al.,1990 e MARZOLA 2008).
Acidentes na fase transoperatória ou complicações pós-operatórias têm
sido relatadas na literatura como hemorragias e lesões ao feixe vásculo nervoso
maxilar, infecções, algias, desvitalização de dentes, fraturas radiculares, destruição
periodontais, expansão unilateral, fraturas do osso esfenóide, palatino e do processo
pterigóide, desvio de septo nasal, perfusão sanguínea deficiente do osso maxilar,
fístulas arteriovenosas e buco-nasais, hematomas, pseudo-artroses, disfunção da
trompa auditiva, sinusopatias, aparelho expansor palatino solto e injúrias nervosas
(BAYS,1997;
DIMITROULIS,1998;
ACEBAL-BIANCO;
VUYLSTEKEV;
MOMMAERTS et al., 2000 e LANIGAN; MINTZ, 2002).
As injúrias aos ramos terminais do nervo trigêmeo podem ocorrer
comumente após uma variedade de procedimentos cirúrgicos de rotina, bucomaxilo-faciais e, a maioria esmagadora destas injúrias sofre recuperação
espontânea sem tratamento (MILLORO; GHALI; LARSEN, et al., 2008).
Lesões ao nervo lingual após expansão da maxila cirurgicamente
assistida raramente têm sido relatadas na literatura e, sua etiologia geralmente é
incerta. Achados demonstram que lesões ao nervo lingual podem ocorrer na
intubação, laringoscopia, osteotomia pterigomaxilar, lesão por broca cirúrgica ou
superaquecimento, edema ou hematoma que comprime o nervo lingual, uso
incorreto de afastadores, variações anatômicas no trajeto do nervo lingual,
compressão de gaze para hemostasia ou até mesmo uso de hemostáticos
absorvíveis que expandem seu volume antes da reabsorção comprimindo o nervo
supracitado (CHUAH; MEHRA, 2005 e HUMMES; MOESCH; SCHNEIDER et al.,
2008).
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Diante disto, estas lesões resultam em uma alteração sensorial tendo
como efeito um sério desconforto aos pacientes, sendo de grande valia para o
cirurgião buco-maxilo-facial o conhecimento da etiologia, bem como o diagnóstico e
tratamento das alterações neurosensoriais (BENEDIKTSDÓTTIR; WENZEL;
PETERSEN, 2004).
A idealização deste trabalho tem o propósito de proporcionar uma visão
holística aos cirurgiões buco-maxilo-faciais quanto à parestesia do nervo lingual nas
cirurgias de expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida. Também, salientar
baseado na revista de literatura e apresentação de dois casos clínicos cirúrgico as
etiologias, diagnóstico, prognóstico e tratamento da parestesia do nervo lingual, em
pacientes do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial do Hospital de
Base de Bauru em conjunto com a Fundação para o Desenvolvimento Médico e
Hospitalar( FAMESP).
REVISTA DA LITERATURA
ODONTOLOGIA LEGAL
A diretriz que regulamenta o exercício da Odontologia no território
brasileiro é dada pela lei 5081 de 24 de agosto de 1966. Destaca-se entre outras
competências do profissional Cirurgião Dentista, a execução de perícia odontolegal
em foros criminal, civil, trabalhista e, em sede administrativa (BRASIL, 1966).
As especialidades que os Cirurgiões Dentistas podem praticar bem
como, as atividades pertinentes a cada especialidade são estabelecidas através da
resolução 63 de 2005. Sendo a Odontologia Legal definida nesta resolução como a
especialidade que tem como objetivo a pesquisa de fenômenos psíquicos, químicos
e biológicos que podem atingir ou ter atingido o homem, vivo, morto ou ossada e,
mesmo fragmentos ou vestígios, resultando lesões parciais ou totais reversíveis ou
irreversíveis (CRUZ, 2008).
A atuação da Odontologia Legal restringe-se a análise, perícia e
avaliação de eventos relacionados com a área de competência do Cirurgião
Dentista, podendo, se as circunstâncias o exigirem estender-se a outras áreas, se
disso depender à busca da verdade, no estrito interesse da justiça e da
administração (VANRELL, 2002).
O exame das lesões corporais que envolvem todo o sistema
estomatognático bem como a avaliação das injúrias decorrentes destas lesões é
executada pelo perito odontolegista. De acordo com a avaliação através da perícia
odontolegal, o cidadão tem o direito ao ressarcimento por danos decorrentes de
qualquer atentado à integridade protegida pelo direito civil (CARDOZO, 1997).
É obrigação de quem, consciente e capaz, praticar uma conduta, de
maneira livre, com intenção de fazê-lo e por simples culpa, ressarcir
obrigatoriamente os prejuízos decorrentes do seu ato.
Tal entendimento é
extensível, por sua vez, ao Cirurgião-dentista em decorrência do seu exercício
profissional (KATO; GOYA; PERES et al., 2008).
Atualmente, lesões ocasionadas por erros médicos e odontológico
levam a um razoável crescimento no número de processos, sendo o perito
convocado para avaliar, a partir de uma base científica comprovada, aqueles danos
corpóreos de um paciente que argumenta a ação de um determinado profissional.
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Os Cirurgiões Dentistas não estão devidamente preparados em relação aos
conhecimentos éticos e legais pertinentes ao exercício profissional, tornando-se
vulneráveis em casos de litígios (OLIVEIRA; BEZERRA; LOBATO et al, 2010).
O estresse causado pelas injúrias nervosas ao paciente, é relacionada
como as causas mais comuns de ações judiciais contra os Cirurgiões Buco-MaxiloFaciais (HAAS; LENNON, 1995). Um estudo de 478 jurisprudências, demonstrou
que o envolvimento da cirurgia dentre as especialidades odontológicas estava em
32,9% dos processos (DE PAULA, 2007).
Facilmente se observa a diferença entre iatrogenia e os erros ocorridos
durante tratamentos médicos ou odontológicos, pois aquelas muitas vezes são
inerente á aplicação da melhor técnica e, da melhor terapia (SILVA; PERES, 2008).
As estruturas com maior chance de serem lesadas na Cirurgia
Odontológica são ramos do nervo trigêmeo e, os mais envolvidos nestas
circunstâncias, os nervos lingual, mentual, nasopalatino, bucal, além do alveolar
inferior. Geralmente o nervo lingual não se regenera quando traumatizado
gravemente (PETERSON; ELLIS; HUPP et al., 2000).
Estas lesões ao nervo lingual estão entre as principais complicações
envolvendo as Cirurgias Orais e Maxilofaciais e, este fato se deve às variações
anatômicas do nervo lingual e, consequentemente, á impossibilidade do cirurgião
localizar precisamente seu trajeto (BEHNIA; KHERADVAR; SHAHROKHI, 2000).
Uma análise no trajeto do nervo lingual em oitocentos e dezoito
pacientes revelou que em cento e quarenta e nove casos, o nervo estava em contato
direto com a placa lingual do processo alveolar (MILORO; GHALI; LARSEN et al.,
2008).
Episódios iatrogênicos, tanto odontológicos quanto médicos, devem ser
observados de forma cuidadosa e especial por juristas, julgadores e demais
operadores do direito, pois, a iatrogenia não pode continuar a ser entendida como
resultado de ação negligente ou imprudente do profissional da saúde (SILVA;
PERES, 2008).
DEFORMIDADES DENTOFACIAIS
As deformidades dentofaciais estão relacionadas a desvios das
proporções faciais normais, além de relações dentárias suficientemente graves para
se transformarem em incapacitantes (MARZOLA, 2008). Os indivíduos são afetados
por estas deformidades com um comprometimento das funções maxilomandibulares,
provocando descriminações no âmbito social devido às aparências dentária e facial
(PROFFIT; PHILLIPS; DANN et al., 1990).
A maxila oferece elevado potencial das alterações ósseas, onde muitos
casos considerados virtualmente não tratáveis com a aparatologia ortodôntica
convencional, tornam-se relativamente rotina, após a correção ortopédica da maxila
(GREGORET, 1999).
Na ortopedia dentofacial o fator largura maxilar parece ser o mais
importante, uma vez que, com o crescimento facial a dimensão transversal é aquela
que menos cresce, parando seu crescimento mais cedo. Um diagnóstico apurado,
realizado dento ósseo e nos planos antêro-posterior, vertical e transversal são
essenciais para um correto plano de tratamento (OBWEGESER, 1969 e PASTORI;
MARZOLA; MENDES et al., 2005).
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A cirurgia ortognática tem como objetivo restabelecer a função e a
estética às pessoas que apresentam deformidades dentofaciais, agindo em conjunto
com a ortodontia, vindo a possibilitar maiores movimentações no complexo
maxilomandibular (TOLEDO-FILHO; MARZOLA; TOLEDO- NETO, 1998). Assim,
quando o paciente apresenta alterações ortodônticas com um grau de complexidade
que a ortodontia não ofereça uma solução, seja através de uma alteração na fase de
crescimento, ou mesmo uma camuflagem, ocorre a necessidade da intervenção
cirúrgica podendo ser com o realinhamento cirúrgico dos maxilares, ou ainda do
reposicionamento dos segmentos dentoalveolares (PROFFIT; PHILLIPS; DANN et
al., 1990 e ZANON; PASTORI; MARZOLA, 2009).
A deficiência transversal da maxila está entre os maiores danos aos
problemas esqueléticos da região craniofacial, além de representar o problema mais
frequente dentre estas alterações (MACNAMARA, 2000; NARY FILHO;
GONÇALVES; RIBEIRO, 2004 e PARRA, 2010).
A maioria dos casos de deficiência transversa, caracteristicamente,
exibe uma forma de arco afilado estreito, com a discrepância pronunciada na região
canina. Para se obter uma oclusão funcional, a largura intercanina deve ser
aumentada e o segmento anterior nivelado, para uma morfologia normal de arco
elíptico (MILLORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
Assim, as dimensões do arco dentário superior devem ser
compativelmente maiores do que aquelas do inferior, para permitir que, em oclusão,
as cúspides palatinas dos pré-molares e molares superiores assentem
adequadamente nas fossas oclusais dos pré-molares e molares inferiores
(REISCHENBACH, 1970 e BELL; SCHEIDEMAN, 1981).
Porém, o que se vivência com grande frequência é a vulnerabilidade da
morfologia do arco dentário superior, que perde a conformação parabólica normal
para assumir uma forma triangular, caracterizando a atresia do arco dentário
superior (CAPELOZZA; SILVA FILHO, 1997).
Na ausência da discrepância sagital entre as bases apicais, a atresia
do arco dentário superior culmina com o quadro clínico reconhecido como mordida
cruzada posterior, manifestada em cerca de 18% das crianças brasileiras portadoras
de má oclusão, no estágio da dentadura mista (SILVA FILHO; FREITAS;
CAVASSAN, 1990).
Em más oclusões de classe I, em regra, a mordida cruzada posterior
demonstra-se unilateralmente, apesar do caráter simétrico da atresia do arco
dentário superior (DAY; FOSTER, 1971). Já a discrepância esquelética de classe II
geralmente vem acompanhada de constrições nas dimensões transversas do arco
dentário superior, dando a maxila uma forma triangular hipodesenvolvida bem
característica, quando a avaliação é voltada isoladamente ao arco superior
(BIEDERMAN; CHEM, 1973 e CAPELOZZA; TANIGUCHI; SILVA FILHO, 1990).
A discrepância basal anteroposterior da classe II mascara o
envolvimento transversal da maxila quando leva o arco dentário inferior a ocluir
numa região mais posterior do arco dentário superior. Isto faz com que ocorra
ausência da mordida cruzada posterior, mesmo diante da atresia visivelmente do
arco dentário superior, particularidade significativa da má oclusão de classe II
(HASS, 1973).
A deficiência transversal da maxila pode tornar-se explícita diante do
procedimento clínico de avançar a mandíbula até simular a correção da classe II. O
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avanço da mandíbula evidencia a atresia do arco dentário superior mediante a
mordida cruzada posterior que se instala neste momento, justificando a expansão
rápida, previamente á correção da discrepância sagital com aparelhos ortopédicos
(CAPELOZZA; SILVA FILHO, 1997).
Nas discrepâncias basais de classe III o diagnóstico pode ser realizado
mediante a análise dos modelos de gesso em intercuspidação de classe I. A
persistência da mordida cruzada posterior na posição corrigida define uma
deficiência real, sugerindo no adulto a expansão rápida da maxila antes das
correções cirúrgicas da discrepância sagital (TURLEY, 1988 e SILVA FILHO, 1989).
EXPANSÃO DA MAXILA CIRURGICAMENTE ASSISTIDA
HISTÓRIA
A osteotomia da maxila primeiramente foi descrita para a remoção de
pólipos da nasofaringe, por Von Langenbeck em 1859 (PROFFIT; WHITE; SAVERS,
2003). O conceito de correção das discrepâncias transversas das maxilas teve
origem nos Estados Unidos, por Angell em 1860, relatando o fato no Dental Cosmos
e, descrevendo um tracionamento da maxila, abrindo a sutura mediana palatina
(HAAS, 1961 e MILLORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). A osteotomia da maxila
para o tratamento da obstrução nasal completa secundária à epistaxe recorrente, foi
relatada por Cheever em 1867, para a qual uma fratura baixa da hemimaxila direita
foi abordada e, sua descrição coincide com o traço de fratura que seria
posteriormente descrito por René Le Fort em 1901 no seu clássico trabalho
versando sobre as fraturas dos maxilares (BELL; CONDIT, 1970). Mais tarde o
primeiro cirurgião que utilizaria esta técnica para correção da má-oclusão seria
Wassmund em 1927. No decorrer de setenta anos, várias técnicas de osteotomias
foram descritas, por diversos autores para o tratamento de processos patológicos
(MARZOLA, 2008 e MILLORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
Novo conceito foi reapresentado, referindo-se a expansão rápida
palatina, com uso de aparelhos que corrigiam as discrepâncias transversas do arco
(HAAS, 1961). Porém a estabilidade da técnica da expansão rápida palatina com o
uso de aparelhos ancorados muco-dento-suportados foi questionada, resultando em
inclinação alveolar, compressão periodontal, extrusão, além do deslocamento lateral
do elemento dental (ISAACSON; INGRAM, 1964; TIMMS; MOSS, 1971;
MARZOLA, 2008 e MILLORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). Assim, a expansão
rápida palatina não cirúrgica com até 50% de sobrexpansão tem obtido sucesso
relativo em adolescentes e crianças, porém em adultos está associada com a
recidiva e às falhas, necessitando nestas bases ósseas formadas e maduras, a
indicação da expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida, associada a
aparelhos expansores (HAAS, 1980). Com base em estudos microscópicos,
hipotetizou-se que a sutura palatina mediana era a área de maior resistência para a
expansão transversal, sendo realizada somente a osteotomia palatina mediana
isolada (TIMMS, 1968). Osteotomias dento-alveolares maxilares laterais isoladas
foram citadas, visando a expansão transversa da maxila (GLASSMAN; NAHIGIAN;
MEDWAY, 1984). Áreas de maiores resistências como a sutura palatina mediana e
os pilares zigomáticos foram apontadas, sendo preconizado a osteotomia maxilar
lateral e palatina mediana (POGREL; KARAN, 1992).
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Com a evolução da técnica cirúrgica, as osteotomias dos pilares
zigomático maxilares, sutura palatina mediana e, das lâminas pterigopalatinas são
aquelas mais utilizadas atualmente (MARZOLA, 2008).
Deste modo, a técnica de ERMCA esta indicada quando há
discrepância transversal do esqueleto maxilomandibular maior que 05 mm,
deficiência maxilar transversa significante associada a maxilas atrésicas, insucesso
na expansão ortodôntica, necessidade de expansão maior que 07 mm ou ainda,
objetivando evitar um aumento potencial dos riscos de osteotomias segmentares,
tecido gengival extremamente fino, delicado ou a presença de recessão gengival
significante na região de canino maxilar e estenose nasal acentuada (ARAUJO;
MAROTTA; VALE et al., 2010).
EMBRIOLOGIA DA MAXILA
O viscerocrânio membranoso que dará origem a maxila é derivado da
crista neural (MILLORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). O começo da ossificação
geralmente segue uma sequência cronológica, sendo, mandíbula, maxila, palato,
base craniana e crânio, com centros intermembranosos precedendo os centros
endocondrais (WASHBURN; SCHENDEL; EPKER, 1982; KJAER, 1995 e
HERFORD; THARANON; FINN, 2001).
OSSIFICAÇÃO
A ossificação da maxila começa na área do forame infraorbital, sendo
intramembranosa e, ocorrendo anterior e posteriormente a esta região (MADEIRA,
2008). A porção vertical do osso palatino começa a ossificação intramembranosa na
região do nervo palatino, seguida pela ossificação dos bordos anteriores, depois
posteriores do forame incisivo, se difundindo através do palato do duro da área
canina (PETERSON, 2000). Continuando a ossificação da porção principal da
maxila, durante a sexta semana de gestação, a ossificação endocondral da base
craniana ocorre na linha média do forame magno para o osso nasal e, a ossificação
ocorre lateralmente, finalizando, ocorrendo a ossificação intramembranosa dos
ossos cranianos (MILLORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
DIFERENCIAÇÃO TECIDUAL FINAL
Culmina com a interação entre o tecido do endoderma faríngeo e da
crista neural, seguido pela proliferação do ectoderma oral, produzindo tecido
odontogênico identificável ao final da quarta semana de gestação. A formação de
osso nas margens alveolares da maxila na presença do desenvolvimento dos
germes dentários formando os processos alveolares iniciais (MOORE; PERSAUD,
2008). O palato secundário é a última estrutura orofacial a alcançar sua conclusão
no final do período embrionário, provendo das projeções palatinas pares laterais da
maxila, orientadas verticalmente com a língua e, o assoalho da cavidade oral
descendo na medida em que as câmaras nasais se expandem lateral e
inferiormente.
Assim, as projeções palatinas se prolongam, elevando-se
medialmente e, fusionando-se ao término da nona semana de gestação (GÓMMEZ
DUMM, 2006 e MILLORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
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PERÍODO FETAL
Tem inicio durante a oitava semana, aos 60 dias da gestação e, o
crescimento somático total segue em um gradiente de crescimento cefalocaudal. O
crescimento craniofacial complexo durante este período fetal é caracterizado por
uma constante taxa durante o segundo trimestre (LANGMAN; SADLER, 2008). Os
componentes do esqueleto craniofacial aumentam mais na dimensão ânteroposterior do que verticalmente ou transversalmente, com exceção da mandíbula que
aumenta mais sua dimensão transversal para manter a articulação correta
(WASHBURN; SCHENDEL; EPKER, 1982).
Os aspectos anteriores da maxila, mandíbula e zigoma do feto e da
face pós-natal precoce sofrem deposição, necessária para permitir uma densidade
óssea adequada para a formação dos germes dentários das dentições decídua e
permanente. A maxila demonstra um rápido aumento da altura associado com o
desenvolvimento dental (PLAVCAN; GERMAN, 1995 e PETERSON, 2000).
Após os dentes decíduos terem irrompido, estas mesmas áreas
anteriores sofrem reabsorção no lugar de deposição produzindo uma descida da
maxila com crescimento continuo (MOORE; PERSAUD, 2008). Enquanto isso, as
superfícies posteriores, infra-orbital e lingual da maxila são depósitos em ambos os
desenvolvimentos fetal e pós-natal. Os seios paranasais, incluindo o maxilar, o
esfenoidal, o frontal e o etmoidal, começam a desenvolver-se no início do período
fetal (PLAVCAN; GERMAN, 1995). A pneumatização começa primeiro no seio
maxilar, aos 5 meses de gestação. O ligamento do septo maxilar, fixo aos lados da
borda ântero-inferior do septo nasal e inserida na espinha nasal, transmite o
crescimento septal, tracionando a maxila para baixo. Entre a décima semana de
gestação e o nascimento, o septo nasal aumenta sua altura vertical em sete vezes
(HERFORD; THARANON; FINN, 2001 e MILLORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
O crescimento do septo nasal, junto com o crescimento neural e no
crescimento das suturas faciais, transpõe a maxila inferiormente e anteriormente. As
suturas frontomaxilar, frontonasal, frontozigomática, frontoetmoidal e etmoide maxilar
crescem predominantemente em uma direção vertical.
As suturas
temporozigomática e nasomaxilar contribuem para a maioria das mudanças ânteroposteriores, já as suturas intermaxilar e zigomaticomaxilar proporcionam boa parte
da expansão transversal da face (PETERSON, 2000).
PERÍODO PÓS NATAL
O crescimento craniofacial segue o gradiente de crescimento
cefalocaudal somático total, através do crescimento pré-natal e pós-natal, com o
crescimento da abóbada craniana se completando antes da base craniana, seguido
pela nasomaxila e terminando com a mandíbula.
Ocorre, também, uma
diferenciação na quantidade de aumento pós-natal nas três dimensões, com a
vertical crescendo em torno de 200%, a ântero-posterior um pouco menos, e a
transversa pelo menos 75% (WASHBURN; SCHENDEL; EPKER, 1982; KJAER,
1995 e MILLORO; GHALI; LARSEN et al., 2008) (Fig. 1).
Na nasomaxila, a precocidade pré-natal do crescimento neurocraniano
com relação à face se torna menos predominante pós-natalmente. Porém um
deslocamento significativo pós-natal da nasomaxila para frente e para baixo ocorre
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devido ao crescimento do cérebro e da base do crânio (HERFORD; THARANON;
FINN, 2001 e LANGMAN; SADLER, 2008).
Esta posição da maxila para inferior e anterior é aumentada pelo
crescimento das suturas entre a base craniana e a maxila e o desenvolvimento do
septo nasal. O crescimento vertical da maxila após o nascimento continua com
auxílio das suturas frontomaxilar, frontonasal, frontozigomática, frontoetmoidal,
etmoidal-maxilar e possivelmente ao septo nasal (MILLORO; GHALI; LARSEN et
al., 2008) (Fig. 2).
Fig. 1 – Desenvolvimento embrionário da face (24 a 31 dias).
Fonte - MOORE, K. L. Embriologia clínica / KEITH L. MOORE; T. V. N. PERSAUD; MARK G.
TORCHIA; [tradução Adriana Paulino do Nascimento… et al.,]. - Rio de Janeiro: Elsevier,
2012.
Fig. 2 – Desenvolvimento embrionário da face (33 a 35 dias).
2012.
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O crescimento vertical da maxila é aumentado posteriormente pelo
remodelamento com reabsorção das superfícies nasais e a aposição simultânea nas
superfícies orais. O ântero-posterior continua com o crescimento das suturas
temporozigomática e nasomaxilar além do crescimento transversal das suturas
intermaxilar e zigomaticomaxilar (PLAVCAN; GERMAN; KJAER, 1995).
Esta translação para baixo e para frente desloca os ossos adjacentes,
permitindo um espaço adequado para o desenvolvimento da nasofaringe e região
posterior da maxila, proporcionando um espaço da tuberosidade maxilar para o
irrompimento dos molares superiores (PROFFIT; PHILLIPS; DANN et al.,1990).
O crescimento maxilar depende, também, de certo ponto de várias
matrizes funcionais, sendo a influência da respiração na cavidade nasal, a influência
da função oral no desenvolvimento da tuberosidade, osso palatino e alveolar, além
de todo tecido mole facial adjacente, contribuindo com papeis funcionais
determinando o crescimento e o remodelamento da nasomaxila (KILIARIDIS, 1995).
Um remodelamento significativo tem que ocorrer para manter a forma
geral da maxila conforme ela se desloca para baixo (PETERSON, 2000). Embora a
pneumatização do seio maxilar comece pré-natalmente, isto não ocorre para os
outros seios paranasais mesmo após o nascimento, sendo os primeiros 2 anos para
os seios etmoidais, frontal e, 6 a 7 anos para os seios esfenoidais (MARZOLA, 2008
e MADEIRA, 2008) (Fig. 3).
Fig. 3 - Desenvolvimento embrionário da face (40 a 48 dias).
2012.
O crescimento transversal da maxila acontece devido ao deslocamento
lateral do corpo maxilar por meio das suturas médias palatinas e, pela reabsorção
óssea das bordas laterais da cavidade nasal. O desenvolvimento transversal do
processo alveolar maxilar continua com o irrompimento dos dentes posteriores. O
crescimento das suturas palatinas medianas termina depois dos dois primeiros anos
pós-natais, mas a sutura permanece patente até a adolescência tardia, com a fusão
normalmente não estando completa até a terceira década (PLAVCAN; GERMAN,
1995; HERFORD; THARANON; FINN, 2001 e MILLORO; GHALI; LARSEN et al.,
2008) (Fig. 4).
70
Fig. 4 - Desenvolvimento embrionário da face (10 a 14 semanas).
2012.
ANATOMIA DA MAXILA
As duas hemimaxilas são estruturas conectadas pela sutura mediana,
os ossos em conjunto formam uma pirâmide de cinco lados (WILLIAMS;
BANNISTER; BERRY, 1995). A maxila é um osso par, simétrico, de modo a formar
com o lado oposto um complexo ósseo chamado esqueleto facial superior. Este
conjunto envolve-se, internamente, com as fossas nasais e inferiormente com a
cavidade bucal. Posteriormente, limita-se com as apófises pterigoides concorrendo
para formar as fossas pterigopalatinas. Superiormente, forma as cavidades
orbitárias, constituindo suas paredes inferiores (SHICHER; TANDLER, 1981) (Fig.
5).
Fig. 5 - Vista lateral da maxila.
Fonte - SOBOTTA, J. Atlas de Anatomia Humana. 21ed. Rio de Janeiro: Guanabara/Koogan, 2000.
71
SEIO MAXILAR
Dentro da maxila encontram-se os seios maxilares, uma cavidade
aérea de 34x35x25mm em média, possuindo uma forma nitidamente piramidal, de
base quadrangular (MARZOLA, 2008 e MILLORO; GHALI; LARSEN et al., 2008)
(Fig. 6).
Fig. 6 – Vista medial da maxila
A diversidade de dimensões tem grande importância médico-cirúrgico
e, principalmente odontológica devido às relações entre os ápices radiculares dos
caninos, pré-molares e molares (SHICHER; TANDLER, 1981 e MARZOLA, 2008).
É o maior e o primeiro de todos a se desenvolver. Ao escavar o corpo da maxila,
fica conformado entre as paredes anterior voltada para a face, posterior relacionada
com a fossa infratemporal, medial para a cavidade nasal, superior ou teto para a
órbita e inferior ou assoalho voltado para o processo alveolar. O soalho fica em um
nível abaixo do soalho da cavidade nasal. Ele não é liso e tem septos incompletos
que se estendem superiormente a alturas variáveis. O seio maxilar e o soalho
formam bolsas nas quais produtos inflamatórios podem estagnar e também interferir
na remoção de raiz dental que, porventura, tenha sido deslocada para o interior do
seio. Nas paredes superior, anterior e posterior do seio maxilar há canais para o
trânsito de nervos e vasos. Esses canais ósseos podem tornar-se deiscentes e
expor os nervos no interior do seio que são cobertos apenas por membrana sinusal
(MADEIRA, 2008).
PALATO DURO
O palato duro representa a região mais anterior do palato, delimitado
pela arcada dental superior nos pacientes dentados e pela crista alveolar nos
edentados, as quais o separam da face vestibular das regiões anterior e posterior da
maxila (CHIAPASCO, 2010). A mucosa que reveste o palato duro tem a
particularidade de ser espessa e unida ao periósteo que cobre o palato ósseo,
desenvolvendo uma lâmina única denominada mucoperiósteo (MADEIRA, 2008).
Forma a parede superior da cavidade bucal sendo composto nos seus terços
anteriores pela abóbada palatina e no seu terço posterior pelo véu do paladar. A
72
abóbada palatina possui três camadas, a óssea, a glandular e a mucosa. A camada
óssea é constituída pelos processos palatinos dos maxilares e lâminas horizontais
dos ossos palatinos. Os forames palatinos abrem-se nos ângulos póstero-laterais
destas lâminas horizontais e, o forame incisivo na região anterior atrás dos incisivos
centrais (SHICHER, TANDLER, 1981 e MARZOLA, 2008) (Fig.7).
Fig. 7 – Vista inferior da maxila
PALATO MOLE
O palato mole não apresenta estrutura óssea, é composta em seus
planos anatômicos pela mucosa oral, submucosas com numerosas glândulas
salivares menores, músculos da úvula, palatoglosso, palatofaríngeo, levantador do
véu palatino, tensor do véu palatino, pela aponeurose palatina e plano mucoso da
faringe. Deve ser levado em consideração que procedimentos no componente
muscular do palato mole são extremamente delicados, devido à importância desta
estrutura anatômica nas funções de fonação e deglutição (MARZOLA, 2008 e
CHIAPASCO, 2010).
VÔMER
É um pequeno osso situado na face inferior do crânio, onde se articula
com o osso esfenóide; possui uma lâmina que, juntamente com a lâmina
perpendicular do osso etmóide, concorre para a formação do septo nasal ósseo
(SOBOTTA, 2000).
CAVIDADE NASAL
O nariz externo tem forma piramidal, formando a parede anterior da
fossa nasal, mantém relação com as regiões frontal, oculares, maxilares e labial
superior. O nariz termina abaixo da ponta ou lóbulo em que a base da pirâmide
apresenta dois orifícios denominado narinas (Fig. 8).
73
Fig. 8 – Corte sagital evidenciando a cavidade nasal.
A divisão entre as duas narinas é chamada de columela. As narinas
são divididas internamente pelo septo nasal em fina estrutura vertical formada por
cartilagem e osso, coberta por pericôndrio e periósteo. Os dois terços inferiores do
nariz são sustentados pelos tecidos cartilaginosos, enquanto o terço superior apóiase nos ossos nasais e na apófise frontal da maxila. A porção óssea do nariz é
formada pelos dois ossos nasais que formam a parte superior da estrutura nasal,
articulando-se lateralmente com os dois processos frontais da maxila e acima com a
espinha nasal do osso frontal. A parte óssea do septo nasal é formada pela lâmina
perpendicular do etmóide e pelo vômer, além de uma porção anterior cartilagionosa,
a cartilagem septal ou quadrangular. A ponta do nariz é apoiada pela cartilagem
quadrilateral do septo, que , por sua vez, é sustentada abaixo pela maxila e pelo
vômer e atrás e acima pela lâmina perpendicular do etmoide (FREITAS; SILVEIRA,
2006).
ARTÉRIAS
As artérias que irrigam a maxila são ramos da artéria maxilar que são
ramos da artéria carótida externa. A artéria infra-orbitária irriga as partes moles
profunda da superfície anterior da maxila e, se anastomosa com os ramos da artéria
facial (Figs. 9A e 9B).
Através da passagem da artéria infra-orbitária pelo canal de mesmo
nome pode-se destacar a artéria alveolar superior anterior seguindo pelos finos
canalículos escavados na maxila e, unindo-se com os ramos da artéria alveolar
superior posterior que correm pela face posterior da tuberosidade maxilar. A artéria
alveolar superior origina em seu trajeto ramos antrais, pulpares e ósseos. A rede
anastomótica do espaço alvéolo-dental assegura suprimento sanguíneo à região do
periodonto mesmo quando ocorre a necessidade de se fazer uma apicoplastia,
pulpectomia ou outra manobra cirúrgica na qual o feixe vásculo nervoso apical é
extirpado (SHICHER, TANDLER, 1981 e MARZOLA, 2008).
74
Figs. 9A e 9B – Artéria Maxilar e seus ramos demonstrada em desenho anatômico e esquemático,
respectivamente.
O suprimento sanguíneo dos elementos dentários superiores e tecidos
de suporte são proveniente dos ramos arteriais alveolares superiores e vasos
palatinos. Na abóbada palatina, as artérias procedem da artéria esfenopalatina, na
região anterior e, das artérias palatinas superiores na região posterior. Os ramos
terminais da artéria maxilar são a artéria palatina descendente e a esfenopalatina
(principal artéria da fossa nasal). A artéria palatina maior chega ao palato pelos
forames palatinos maiores e, seus ramos irrigam o palato mole e tonsilas palatinas,
fornecendo ramos que irrigam também a mucosa palatina. Em seu ramo terminal, a
artéria nasopalatina penetra na fossa nasal pelo canal incisivo (FÁVERO, 1986).
75
VEIAS
As veias na região maxilar seguem um trajeto juntamente com as
artérias, porém no sentido contrário, caminhando-se para o plexo pterigóide e
posteriormente para as veias maxilar, retromandibular e, finalmente para a jugular
externa (FÁVERO, 1986).
NERVOS
A divisão maxilar do nervo trigêmeo tem uma função basicamente
sensitiva. Adentra pela fossa pterigopalatina após deixar a fossa craniana,
passando este espaço e emitindo ramificações para o gânglio esfenopalatino, nervo
alveolar superior posterior e o ramo zigomático. A divisão maxilar libera impulsos
sensitivos da pele sobre a parte anterior da região temporal, do maciço zigomático,
da pálpebra inferior, das porções laterais do nariz e do lábio superior, dentes
superiores e gengiva na mesma região. Sensibiliza ainda grande porção da mucosa
da cavidade nasal, palato duro e palato mole, partes da região tonsilar e da região
da faringe (SHICHER, TANDLER, 1981).
Em seu trajeto, a partir do gânglio semilunar, a divisão maxilar do
trigêmeo percorre quatro regiões, a fossa cranial mediana, a fossa pterigopalatina, o
canal infraorbitário e a face (ramos terminais). O maior interesse do cirurgião BucoMaxilo-Facial que realizará a osteotomia Le Fort I refere-se às três últimas regiões
(FÁVERO, 1986).
O nervo infraorbitário dá origem aos nervos alveolares superiores
durante seu trajeto no canal infraorbitário. O nervo alveolar superior posterior inerva
a gengiva vestibular e os molares; o nervo alveolar superior médio inerva a região
dos pré-molares e, finalmente o ramo anterior inerva porção anterior das fossas
nasais, dentes anteriores superiores e gengiva. O nervo infraorbitário emerge pelo
forame infra-orbitário dividindo-se em três ramos terminais, os nervos palpebrais
inferiores inervando a pálpebra inferior, os nervos nasais externos e laterais, que se
destinam à pele para região nasal e aqueles que emitem sensibilidade ao lábio
superior (FÁVERO, 1986 e MARZOLA, 2008) (Fig.10).
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO NERVO LINGUAL
O nervo lingual é um nervo sensitivo, de diâmetro semelhante ao nervo
alveolar inferior, e estende-se um pouco à frente deste último no interior do lado de
dentro, seguindo o lado interno do músculo pterigóide lateral e da artéria maxilar
interna, situando-se depois entre o músculo pterigoide medial e o ramo mandibular
(SHICHER; TANDLER, 1981).
É dirigido para baixo e para frente ao longo de um caminho
ligeiramente arqueado, em seguida, passa para baixo da mucosa do soalho da boca,
interagindo com a porção inferior da porção do músculo constritor milofaríngeo
superior e com a porção anterolateral do músculo estiloglosso (CHIAPASCO, 2010)
(Fig. 11). Estende-se para frente, acima do músculo milohióideo e da glândula
submandibular, contornando o ducto excretor da glândula pelos seus lados
exteriores e inferiores, desintegrando-se em seus ramos terminais (MADEIRA,
2008).
76
Fig. 10 – Nervo trigêmeo e seus ramos.
Fig. 11 – Vista póstero-anterior do nervo lingual.
Acima do músculo pterigóide interno se anastomosa com o nervo corda
do tímpano, que, por trás e por cima, penetra o nervo lingual em um ângulo agudo.
Isto conduz anastomose primeiramente de fibras secretoras para as glândulas
submandibular e sublingual, que penetram no nervo lingual a partir do intermediário,
segundo, fibras sensitivas e gustativas que procedem dos terços anteriores da
língua FIG, saem do nervo lingual e dirigem-se ao facial (SHICHER; TANDLER,
1981 e CHIAPASCO, 2010).
A partir deste último nervo as fibras sensitivas passam ao gânglio
esfenopalatino, seguindo o nervo petroso superficial maior, que a partir do gânglio se
dirige ao nervo maxilar e daí para o cérebro. O trajeto subsequente dos nervos
gustativos é variável, algumas vezes transcorre ao lado do nervo facial, percorrem o
nervo petroso superficial maior, passam pelo gânglio esfenopalatino e daí para o
nervo maxilar e ao cérebro (SPALTEHOLZ, 1945). Em outras ocasiões emergem do
77
facial com o ramo que se anastomosa com o plexo timpânico, então passa pelo
nervo petroso superficial menor e a partir dai para o gânglio ótico, ao nervo
mandibular e ao cérebro. Podem, em outros casos, chegar ao cérebro seguindo o
nervo intermediário. O nervo lingual está, também, em conexão mediante os vários
filetes com o gânglio submandibular (SPALTEHOLZ, 1945; SHICHER; TANDLER,
1981 e MADEIRA, 2008). Na face externa do músculo hioglosso se anastomosa
também com o nervo hipoglosso, por meio de um ou dois filetes, os quais,
provavelmente, conduzem fibras sensitivas para a porção periférica do nervo
hipoglossso (FÁVERO, 1986).
A inervação da língua é composta pelo nervo lingual ramo do nervo
mandibular (sensibilidade exteroceptiva dos 2/3 anteriores), pelo nervo corda do
tímpano, ramo do facial (sentido da gustação), pelo nervo glossofaríngeo
(responsável pela sensibilidade geral e específica do 1/3 posterior) e, pelo
hipoglosso que é responsável pela motricidade da língua (MADEIRA, 2008 e
CUNHA FILHO; PASTORI; MARZOLA et al., 2012).
RAMOS
Os ramos palatinos são delgados e se dirigem para a amigdala palatina
e a mucosa da parte dorsal da cavidade da boca, passando entre a mandíbula e o
músculo pterigoideo medial. O nervo sublingual corre para a frente, passando por
fora da glândula sublingual, e inerva esta glândula e a mucosa vizinha (SHICHER;
TANDLER, 1981). Os ramos linguais atravessam a musculatura se estendendo
para a mucosa do dorso e das bordas dos terços anteriores da língua (Fig. 12).
Fig. 12 – Trajeto do nervo lingual.
Conectam-se com os ramos do outro lado e com as do nervo
glossofaríngeo. O gânglio ótico é um gânglio simpático e esta situado em baixo do
forame oval, em contato direto com a face interna do nervo mandibular (WILLIAMS;
BANNISTER; BERRY, 1995).
78
Limitado pela sua parte interna com a porção cartilaginosa do tronco, e
dorsalmente se relaciona com a artéria meníngea média. O nervo petroso
superficial menor é constituído, na maior parte de suas fibras, por uma prolongação
do nervo timpânico, recebe, no entanto um feixe de apoio procedente do nervo facial
e se anastomosa com o nervo petroso superficial maior (CHIAPASCO, 2010).
Correndo na parte superior do canalículo timpânico, atravessa um
orifício próprio e penetra no sulco de seu mesmo nome. Atravessa a fissura
esfenopetrosa, percorrendo abaixo e para frente até chegar ao gânglio. Por este
nervo passam fibras secretoras destinadas à glândula parótida e, também, fibras
gustativas. O gânglio submandibular é de natureza simpática e, está situado
imediatamente na frente do musculo pterigoideo medial, debaixo do nervo lingual e
em cima da glândula submandibular. Tem formato fusiforme, estando conectado
com o nervo lingual mediante vários ramos (SPALTEHOLZ, 1945; FÁVERO, 1986 e
MILLORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
Alguns destes filetes se dirigem para cima e se aplicam ao nervo
lingual, que é seguida na direção centrípeta, outros estendem-se para frente ao
longo da porção periférica do nervo. O gânglio se anastomosa também, mediante a
filetes delgados, com o plexo simpático rodeado pela artéria facial. Da borda inferior
do gânglio se desprendem pequenos ramos que se dirigem para a glândula
submandibular e a seu conduto excretor (MADEIRA, 2008 e CHIAPASCO, 2010).
LESÃO NEURAL
As injúrias aos ramos terminais do nervo trigêmeo podem ocorrer
comumente após uma variedade de procedimentos cirúrgicos de rotina,
bucomaxilofaciais e, a maioria esmagadora destas injúrias sofre recuperação
espontânea sem tratamento (MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al.,
2008). Em alguns casos a anestesia é permanente, ainda que temporariamente seja
muito incômoda, necessitando muitas vezes de uma avaliação mais acurada das
sensibilidade da região (SILVA, 1973; YATES; ROOD, 1976; DINGMAN; NATVIG,
1983; HEINRICHS; KAIDI, 1998 e MARZOLA, 2008).
A incidência relatada de injúrias ao nervo lingual varia na literatura, o
dano ao nervo pode ocorrer após cirurgia ortognática, trauma maxilofacial,
instalação de implante ósseo integrável, fraturas faciais, tratamento de patologias e
exodontias. Pode resultar na formação de um neuroma, se manifestando numa
variedades de sinais e sintomas clínicos. Um estudo revelou que a avaliação inicial
dos pacientes com injúrias nervosas deve proceder de maneira ordenada, com
vários níveis de testes para determinar mais precisamente o grau individual do dano
nervoso (PROGREL; THAMBY, 1999 e MARZOLA, 2008).
Um teste clínico neurossensorial padronizado deve ser instituído na
maioria dos pacientes, porém, aqueles mais avançados estão disponíveis para
circunstâncias especiais (ALLING, 1986; PICHLER BEIRNE, 2004 e MILORO;
GHALI; LARSEN et al., 2008).
Uma variedade de tratamentos não cirúrgicos e farmacológicos está
disponível para o paciente com lesão nervosa, geralmente com o uso de drogas que
possuam um potencial neuroestimulador, usadas de maneira isoladas ou
associadas, buscando o efeito individual de cada uma ou seus possíveis
sinergismos (CAPELARI; MARZOLA, 2008).
79
Pacientes que apresentam disestesia, na maioria das vezes, a terapia
farmacológica é a parte principal do tratamento. A técnica da microneurocirurgia
depende de qual nervo está envolvido, assim como da extensão da injúria,
geralmente, o reparo cirúrgico do dano do nervo trigeminal envolve neurólise, ou
seja, a separação cirúrgica das adesões de um nervo periférico injuriado e,
preparação dos cotos nervosos para se realizar a neurorrafe (MILORO; GHALI;
LARSEN et al., 2008). Um fator primordial na determinação do sucesso esta
relacionado ao período entre a injúria e o reparo, já que isso tem impacto no grau de
morte celular do gânglio, degeneração walleriana e na reorganização cortical
somatossensorial. Uma revista de literatura revelou que a retração do nervo lingual
durante a cirurgia dos terceiros molares inferiores aumenta a incidência de
parestesia temporária do nervo lingual, devido ao estiramento leve ou manipulação
(6,4% com retração e 0,6% sem retração) (PICHLER; BEIRNE, 2004). Outros
estudos indicaram uma taxa de parestesia de 10 a 15 % com a retração do nervo
lingual (ALLING, 1986 e GULICHER; GERLACH, 2001). A posição do nervo lingual
foi documentada clinicamente (KISSELBACH; CHAMBERLAIN, 1984), nas
dissecções em cadáveres, e radiologicamente. Em média, na região do terceiro
molar, o nervo lingual repousa 2,5 mm medial a tábua lingual da mandíbula e 2,5
mm inferior a crista lingual (PLAVCAN; GERMAN; KJAER, 1995).
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO NEURAL
Existem dois esquemas aceitáveis de classificação usados para
descrever as mudanças histológicas que ocorrem após a injúria nervosa (MILORO;
GHALI; LARSEN et al., 2008). Um sistema de classificação de três estágios foi
descrito (SEDDON; MEDEWAR; SMITHS, 1943). As injúrias nervosas foram
revistas posteriormente e subclassificadas em cinco graus (SUNDERLAND, 1951).
Sendo a neuropraxia (Seddon) ou injúria de primeiro grau (Sunderland)
caracterizada como um bloqueio de condução proveniente da anoxia transiente
devido a interrupção vascular epineural e endoneural, resultante da manipulação
branda do nervo como tração e compressão. Ocorre a recuperação rápida ou
completa da sensação, sem degeneração axonal. O dano está confinado ao
endoneuro (SEDDON; MEDEWAR; SMITHS, 1943) (Fig. 13).
Posteriormente as injúrias de primeiro grau em tipos I, II e III são
subdivididas (SUNDERLAND, 1951). O tipo I resulta da manipulação branda do
nervo com retorno rápido da sensação (horas) quando o fluxo sanguíneo nervoso é
restaurado. O tipo II é devido à tração ou compressão moderada com a formação
de fluido exsudato ou transudato e edema intrafascicular, com o retorno da
sensação após a resolução do edema (dias). As injúrias do tipo III resultam de
manipulações nervosas mais severas que podem culminar na desmielinização
segmentada, com recuperação de dias ou semanas (Fig. 14).
Uma axonotmese (SEDDON, 1943) corresponde às injurias do
segundo, terceiro e quarto grau (SUNDERLAND, 1951), sendo a diferença
relacionada ao grau de dano axonal. A axoniotmese (classe II) descreve o estado
de degeneração walleriana distal à lesão, caracterizada por preservação do
endoneuro dos axônios motores (FIG. 15).
80
Fig. 13 – Classificação das lesões nervosas de Seddon (1943) e Sunderland (1951).
Fonte - http://www.fisioweb.com.br/portal/artigos/categorias/45-Neurologia/1421-neuropraxia-relatode-caso.html;14/09/2013; 16:27.
Fig. 14 – Tipos de regeneração neural.
Fonte - http://www.auladeanatomia.com/neurologia/tecidonervoso.htm;14/09/2013; 16:53.
81
Fig. 15 – Processo de regeneração nervosa.
Fonte - http://www.ronaldoazze.com.br/teses/lnp/img5.htm; 17:21.
Geralmente, é produzida por uma compressão mais intensa ou mais
prolongada das arteríolas e da drenagem venosa neural, com aumento da pressão
intraneural, bloqueando os influxos de nutrientes através do axoplasma. Se o
endoneuro permanecer preservado, a regeneração ocorre até completa recuperação
em semanas a meses, dependendo da distância a ser percorrida pelo axônio entre o
local da lesão e o órgão efetivo, além de outros fatores, como a idade do paciente. A
neurotmese (classe III a V) representa degeneração walleriana seguido de perda da
camada endoneural (classe III), perda das camadas endo e perineural (classe IV) e
perda das camadas endo, peri e epineural (classe V), com algum comprometimento
da estrutura de sustentação conjuntiva do nervo (o que não ocorre nas demais
classes) e lesão axonal. No local da injúria, forma-se um abaulamento denominado
neuroma. Havendo proximidade dos tubos endoneurais comprometidos, a
recuperação funcional espontânea pode ocorrer, porém nem sempre é satisfatória
devido à possibilidade de desacerto entre as fibras em regeneração espontânea e
seus respectivos cotos de tubos distais (GILDEN,2004 e MILORO; GHALI; LARSEN
et al., 2008).
Um sexto grau de lesão neural foi descrito, reconhecendo que muitas
injúrias nervosas exibem características de diferentes graus de injúria de acordo
com Sunderland (DELLON; MACKINNON, 1988).
ETIOLOGIAS DA PARESTESIA DO NERVO LINGUAL
NA EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA
CIRURGICAMENTE ASSISTIDA
Máscara laríngea clássica
Lesões nervosas são complicações bem reconhecidas da
laringoscopia, intubação traqueal e, máscara facial de ventilação (SILVA;
COLINGO; MILLER, 1992 e GRAFF- RADFORD; EVANS, 2003) (Fig. 16).
82
Fig. 16 – Posicionamento inicial da máscara laríngea.
Fonte - CORVO, M. A. A. et al., Complicações extralaríngeas das cirurgias por laringoscopia direta de
suspensão. Rev. bras. Otorrinolaringol., v. 73, n. 6, p. 727-32, 2007.
Caso de lesão ao nervo lingual associada ao uso de máscara laríngea
clássica foi relatado, onde a paciente desenvolveu uma sensação decrescente e,
algia nos dois terços anteriores da língua com a perda parcial do gosto. Autores
atribuíram o quadro de parestesia a uma pressão neuropráxica do tubo ao nervo
lingual e, ao fato de usarem uma máscara laríngea menor do que o recomendado,
dificultando o selamento adequado e, consequentemente, tendo-se a necessidade
de injetar maior volume de ar no balão, levando à compressão excessiva de
estruturas adjacentes (INÁCIO; BASTARDO; AZEVEDO, 2010) (Fig. 17).
Fonte - CARDOSO, H. E. D. P. et al., Temporary lingual nerve dysfunction following the use of the
laryngeal mask airway. Case report. Rev. bras. Anestesiol., Campinas, v. 57, n. 4, jul.,/aug.,
2007.
83
Laringoscopia para intubação endotraqueal
Uma injúria ao nervo lingual unilateral, em um homem, pesando 105
quilos, submetido a uma excisão eletiva de um cisto na prega vocal direita ocorreu
durante a micro laringoscopia de suspensão (GAUT; WILLIAMS, 2000). Para a
intubação traqueal foi utilizado uma lâmina Macintosh de número 4 e um tubo
endotraqueal de número 6.5. Durante a intubação, o laringoscópio descansava do
lado direito da língua. Vários mecanismos foram atribuídos para explicar a
ocorrência de lesão ao nervo lingual durante a laringoscopia, incluindo o
alongamento do nervo causado pela pressão cricóide ou instrumentação e,
compressão do nervo entre o músculo pterigóide medial e pterigóide lateral, causado
pela manipulação da mandíbula. O alongamento do nervo lingual causado por
pressão do laringoscópio suspendido na língua ou região retro lingual também era
provável, o paciente teve o completo retorno da sensação dentro de três meses
após a cirurgia (GAUT; WILLIAMS, 2000). Pressão anterior bilateral nos ângulos da
mandíbula, para manutenção das vias respiratórias, tem sido associada com lesão
ao nervo lingual e, a retração mandibular foi implicada em um caso de neuropatia
lingual e bucal combinada (WINTER; MUNRO, 1989) (Fig. 18).
HIOGLOSSO
Z
Fonte - Redesenhado do site http://archotol.jamanetwork.com/article, 15/09/2013. 10:28.
Video laringoscopia para intubação endotraqueal
A intubação utilizando o videolaringoscópio é mais eficaz na
visualização das estruturas laríngeas em comparação com o tradicional
laringoscópio de Macintosh (PEREIRA, 2010). Assim, após avaliação pré-operatória
da via aérea de uma mulher de 80 anos, com obesidade mórbida, submetida a
extrações múltiplas e alveoloplastia, constatou-se classificação de Mallampati de IV,
optando-se pela técnica de vídeo laringoscopia com sonda rígida GlideRite e tubo
endotraqueal de tamanho 7. À medida que o cirurgião iniciou o procedimento, notou
que o tubo endotraqueal havia perfurado e entrado no tecido da região do trígono
retromolar, lesionando o nervo lingual (MAGBOL; JOEL, 2010) (Fig. 19).
84
Fig. 19 – Videolaringoscópio.
Fonte - http://anestesiar.org/2012/recomendaciones-en-la-insercion-de-varios-dispositivos-de-viaaerea/. 09/11/2013. 23:12.
Variação anatômica
Correndo através da fossa infra temporal está o nervo lingual, devido à
sua localização, existem várias estruturas anatômicas que podem enredar e
potencialmente comprimir o nervo lingual, como os ligamentos parcialmente ou
completamente ossificados do processo espinhoso do pterigóide, da lâmina lateral
do processo pterigóideo e as fibras média da região anterior do músculo pterigóideo
lateral (VON LUDINGHAUSEN; KAGEYAMA; MIURA, 2006 e PIAGKOU;
DEMESTICHA; GEORGIOS et al., 2010) (Fig. 20).
Fig. 20 – Relação e distribuição terminal da artéria maxilar (MA) e artéria meníngea acessória na
fossa infratemporal e o íntimo contato com o processo pterigoideo do osso esfenoide.
Fonte - PIAGKOU, M.; DEMESTICHA, T.; GEORGIOS, A. et al., Lingual nerve entrapment in
muscular and osseous structures. Int. J. oral Sci., v. 2, n. 4, p. 181-9, dec., 2010.
85
A disjunção da sutura pterigomaxilar é um passo cirúrgico importante
da osteotomia Le Fort I nas cirurgias ortognáticas, sendo descritas diversas técnicas
para a disjunção pterigomaxilar, tendo em vista a presença de inúmeras
complicações cirúrgicas envolvendo este procedimento, principalmente as
complicações neurovasculares (FERREIRA; TOLEDO-FILHO; MARZOLA et al.,
2010). Devido ligação entre estas estruturas nervosas e anatômica, uma contração
do músculo pterigóideo lateral, por exemplo, pode causar uma compressão do nervo
lingual, levando a dormência, hipoestesia ou mesmo anestesia de glândulas da
língua, anestesia e perda do paladar nos dois terços anteriores da língua, anestesia
da gengiva lingual, e dor relacionadas ao transtorno de articulação da fala
(ERDOGMUS; PINAR; CELIK, 2008).
Quaisquer variações anatômicas no trajeto do nervo lingual podem ser
de importância clínica para os cirurgiões e neurologistas por causa das
complicações significativas que possam ocorrer (PIAGKOU; DEMESTICHA;
GEORGIOS et al., 2010). Um sitio típico de compressão do nervo lingual é a fossa
infratemporal (NAYAK; RAI; KRISHNAMURTHY et al., 2008).
Estudo anatômico de dissecação de cadáver turco na região da fossa
infra-temporal esquerda, revelou a calcificação do ligamento ptérigo-espinhoso,
dividindo as fibras do nervo lingual em duas partes. Na existência de uma ponte
óssea, o nervo pode estar encarcerado entre o osso e o músculo pterigóide lateral
durante a contração, causando injúrias nervosas (ERDOGMUS; PINAR; CELIK,
2008) (Fig. 21). A ossificação do ligamento poderá comprimir as estruturas vizinhas
provocando complicações na cirurgia regional (OZDOGMUS; SAKA; TULAY et al.,
2003).
Fig. 21 – Completa calcificação do processo pterigoespinhoso e o alargamento do forame
pterigoespinhoso no lado esquerdo de um crânio masculino (M: mandíbula; LPP: placa
pterigóide lateral; FPs: forame pterigoespinhoso; ZA: Arco zigomático; SP: processo
estilóide).
Fonte - PIAGKOU, M.; DEMESTICHA, T.; GEORGIOS, A. et al., Lingual nerve entrapment in
muscular and osseous structures. Int. J. oral Sci., v. 2, n. 4, p. 181-9, dec., 2010.
O tronco posterior, que contém o nervo lingual, o nervo alveolar inferior
(IAN), e do nervo aurículo-temporal (NTA), desce medialmente ao músculo
pterigóide lateral, um potencial local de aprisionamento do nervo lingual (ISBERG;
86
ISACSSON; WILLIAMS et al., 1987). Estas estruturas podem estar implicadas na
produção de vários distúrbios neurológicos (SHAW, 1993).
Variações no curso do nervo lingual são considerações importantes
para a administração eficaz da anestesia local, bem como para os resultados de
sucesso em numerosos procedimentos dental, oncológicos e reconstrutivos (AKITA;
SHIMOKAWA; SATO, 2001). Estas variações podem causar sérias implicações
para a intervenção cirúrgica na região, podendo levar a diagnóstico diferencial falso
para condição neurológica (PEUKER; FISCHER; FILLER, 2001) (Figs. 22 e 23).
Fig. 22 – Aspecto ínfero-superior de peça anatômica. Notar relação do nervo lingual e nervo corda do
tímpano com o cinzel curvo de Obwegeser no momento do cinzelamento do processo
pterigoide.
Fonte - Museu de Anatomia da FOB - USP – Bauru/SP.
Fig. 23 – Aspecto inicial no pós-operatório de 7 dias.
Fonte - Acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base – Bauru/SP (CUNHA
FILHO; PASTORI; MARZOLA et al., 2012).
Compressão do nervo lingual na região pterigomaxilar
Após realização da ERMCA utilizando a técnica de osteotomia Le Fort I
subtotal, com cinzelamento do processo pterigóide bilateral, do septo nasal e da
sutura intermaxilar, uma paciente evoluiu apresentando parestesia bilateral do nervo
87
lingual. Não houve nenhuma intercorrência transoperatória e a paciente recebeu
alta hospitalar no dia seguinte com orientações pós- operatórias. Durante a consulta
de acompanhamento do 14° dia, a paciente retornou relatando parestesia na região
do nervo lingual direito desde o primeiro dia de pós-operatório, porém não havia
referido nenhum dado com relação a isto até o presente momento. Foi realizado um
teste de sensibilidade com o auxílio de uma agulha, transfixando os 2/3 anteriores
da língua com resultado negative (Fig. 24).
Fig. 24 – Teste de sensibilidade da língua nos seus 2/3 anteriores com o auxílio de uma agulha na
consulta do 14° dia. Sem sensibilidade.
Fonte: Acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base – Bauru/SP (CUNHA
Instituiu-se a terapêutica medicamentosa com Complexo B (10 mg de
cloridrato de tiamina, 4 mg de riboflavina-5-fosfato, 5 mg de cloridrato de piridoxina,
5 mcg de cianocobalamina, 5 mg de d-pantenol, 40 mg de nicotinamida) de 12/12
horas por 30 dias. Após 9 meses de pós operatório a paciente relatou a total
remissão do quadro de parestesia. Os autores atribuíram o quadro de parestesia a
formação de edema e hematoma na região ptérigomaxilar, que comprimiu o nervo
lingual (CUNHA FILHO; PASTORI; MARZOLA et al., 2012).
Um paciente do gênero masculino, leucoderma, de 29 anos, foi
submetido a expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida. A técnica cirúrgica
incluía a osteotomia Le Fort I subtotal, com disjunção pterigomaxilar utilizando um
cinzel curvo de Obwegeser (Fig. 25).
Um aumento de sangramento foi visualizado na região pterigomaxilar
bilateralmente, sendo utilizado hemostáticos absorvíveis (Surgicel® e o Avitene®)
para o controle da hemorragia. No acompanhamento do sétimo dia de pósoperatório, curiosamente, ele reclamou que a “dormência” de sua língua havia
desenvolvido desde o quinto dia do pós- operatório. Foram realizados testes
sensitivos com uma agulha de tamanho 25, mono filamentos e testes térmicos com
spray de cloreto de etilo, revelando evidência de uma completa anestesia bilateral na
distribuição do nervo lingual.
O paciente foi instruído a fazer a visita de
acompanhamento em uma semana e continuar a expandir o aparelho como
planejado. A expansão do aparelho continuou até o décimo quarto dia de pósoperatório e depois, parou devido à dimensão maxilar transversal desejada ser
atingida.
88
Fig. 25 – Osteotomia Le Fort I subtotal com disjunção do processo pterigomaxilar.
O paciente relatou melhora significativa na parestesia do nervo lingual
bilateral no trigésimo quinto dia do pós- operatório. Uma sensação completamente
normal da língua foi recuperada no octogésimo sétimo dia depois da cirurgia. Os
autores atribuíram alguns fatores predisponentes do quadro de parestesia bilateral
do nervo lingual após a ERMCA, como, lesão direta ao nervo lingual com as
osteotomias ptérigomaxilar, devido a proximidade do nervo supracitado ás placas
pterigóideas, especialmente se o trajeto do nervo for anômalo.
Outro fator apontado foi a compressão do nervo pelo uso de
hemostáticos absorvíveis para conter hemorragias transoperatória na região
ptérigomaxilar bilateralmente (CHUAH; MEHRA, 2005) (Fig. 26).
Fig. 26 – Material hemostático reabsorvível.
89
RELATO DE DOIS CASOS
CLÍNICO-CIRÚRGICOS
Pacientes S. J. C e S. M. C, do gênero feminino, leucodermas, 19 e 27
anos respectivamente, irmãs, com o mesmo diagnóstico de anomalia dentofacial.
Ambas compareceram ao Ambulatório do Serviço de Cirurgia e traumatologia Bucomaxilo-facial do Hospital de Base e Fundação para o Desenvolvimento Médico e
Hospitalar (FAMESP), Bauru, SP, Brasil, encaminhadas pelo ortodontista.
Após anamnese detalhada, exame físico, análise radiográfica e
modelos de gesso dos arcos dentários superiores e inferiores, observou-se a
deficiência transversal de maxila e mordida cruzada posterior bilateral de ambas
pacientes. Devido à maturação esquelética das pacientes supracitadas, onde
observou-se a interdigitação da sutura intermaxilar, culminando com a total fusão
óssea, foi indicado o tratamento ortodôntico associado ao tratamento cirúrgico, com
a expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida.
Foi instalado um aparelho Hyrax com parafuso de 13 mm e bandas
ancoradas em pré- molares e molares. A ERMCA ocorreu sob anestesia geral, com
intubação nasotraqueal, sendo ambas pacientes classe I de Mallampati e asa I na
escala de risco cirúrgico. Não foi observada nenhuma intercorrência nas intubações.
A técnica cirúrgica preconizada foi a osteotomia Le Fort I subtotal com
cinzelamento do processo pterigoide do osso esfenoide bilateral , septo nasal e da
sutura intermaxilar. Após a osteotomia Le Fort I, realizou-se o cinzelamento dos
pilares canino e zigomático da maxila, do septo nasal e, finalmente, dos processos
pterigoides do esfenoide bilateralmente, com o auxílio do cinzel curvo de
Obwegeser. Procedeu-se a ativação do aparelho Hyrax, duas voltas completas (oito
ativações de 1⁄4 de volta), sendo feita a clivagem da sutura intermaxilar e, do
processo alveolar da maxila. Foi realizada a desativação do aparelho expansor 1,5
voltas (seis desativações de 1⁄4 de volta) e, a mucosa foi suturada com fio
reabsorvível de poligalactina 910 de número 4-0.
Não houve nenhuma intercorrência transoperatória e as pacientes
foram encaminhadas a sala de recuperação anestésica, com respiração espontânea.
No pós operatório de um dia, observou-se no exame físico, um bom aspecto
cicatricial das abordagens cirúrgicas, aparelhos Hyrax em posição, ausência de
sinais ou sintomas de infecção e edema compatível com o procedimento cirúrgico.
Ambas relataram parestesia do nervo infra orbitário, sendo previsto por
nós esta neuropraxia, porém também relataram uma perda de sensibilidade nos 2/3
anteriores da língua, negando disgeusia. Foram realizados testes subjetivos de
algia em uma escala de 0 a 10 proposta por (LOUZÃO NETO, 1998), onde 0 era
atribuído a ausência total de parestesia e, 10 associado à completa perda de
sensibilidade. Os resultados obtidos pelas duas pacientes foram um score de 10.
Ainda foram aplicados testes objetivos de sensibilidade com pincéis de pelos
sintéticos com numerações de 0, 6 e 10, agulhas de dimensões de 0,80 x 30 mm e
testes térmicos com gás de tetrafluoretano nos terços linguais, obtendo-se após os
testes, o diagnóstico de parestesia bilateral dos 2/3 anteriores da língua de ambas
pacientes.
Foi instituída a terapêutica medicamentosa, incluindo antibiótico
(cefalexina 500mg por sete dias), anti-inflamatório (diclofenaco sódico 50mg por
cinco dias) e, analgésico (dipirona 500mg por três dias). Além de bochechos com
90
digluconato de clorexidina (0,12% por sete dias).
As orientações pós-operatórias foram passadas as pacientes, além da
instrução das ativações do aparelho Hyrax, sendo realizada ativações de 1⁄4 de volta
do aparelho expansor pela manhã e 1⁄4 de volta à noite, totalizando 1⁄2 volta diária
do parafuso a partir do primeiro dia pós-operatório.
No retorno pós-operatório de sete dias pacientes apresentaram ao
exame físico bom aspecto cicatricial das abordagens cirúrgicas, ausência de sinais
ou sintomas de infecção, bom limite de abertura bucal, diastema interincisal, com
boa saúde periodontal e, aparelho Hyrax em posição. Relataram parestesia na
região do nervo infraorbitário bilateral, porém com constante melhora da
sensibilidade, uso de bochechos e compressa morna e úmida, além do uso da
medição e ativação do aparelho como preconizado. Foram novamente realizados os
testes subjetivos propostos (LOUZÃO NETO, 1998), onde a paciente S. J. C relatou
um score de 9 para o quadro de parestesia dos dois terços anteriores da língua e, a
paciente S. M. C atribuiu um score de 10 para o respectivo quadro de déficit
sensitivo. Os testes objetivos com pincéis de pelos sintéticos, agulhas e testes
térmicos com gás de tetrafluoretano nos dois terços linguais ipsilateral não
revelaram melhorias no quadro da parestesia. As pacientes foram orientadas a
continuar com compressas mornas e úmidas, além da ativação do aparelho Hyrax,
além dos retornos pós operatórios preconizados.
Durante a consulta de
acompanhamento do 60° dia, a paciente S. J. C relatou a total remissão do quadro
de parestesia da língua, porém a paciente S. M. C cursava ainda com a perda de
sensibilidade dos dois terços anteriores linguais, mas em constante melhora clínica,
onde constatou- se a total remissão do quadro de parestesia do nervo lingual na
paciente S. M. C no 90° dia de pós operatório (Figs. 27 a 44).
Fig. 27 - Vista lateral direita e esquerda da paciente S. J. C no pós operatório de 1 dia de expansão
rápida da maxila cirurgicamente assistida.
Fonte - Acervo do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF do Hospital de Base – Bauru/SP.
91
Fig. 28 - Aspecto intra bucal do aparelho Hyrax no pós operatório de 1 dia de expansão rápida da
maxila cirurgicamente assistida.
Fig. 29 - Testes objetivos de sensibilidade com pincéis de pelos sintéticos com numerações de 0, 6 e
10 nos terços linguais.
Fig. 30 - Testes objetivos de sensibilidade com agulha de dimensão de 0,80 x 30 mm evidenciando a
parestesia do nervo lingual direito.
92
Fig. 31 - Vista frontal da paciente S.M.C no pós-operatório de 1 dia de expansão rápida da maxila
cirurgicamente assistida.
Fig. 32 - Vista lateral direita da paciente S.M.C no pós operatório de 1 dia de expansão rápida da
Fig. 33 - Aspecto intra oral do aparelho Hyrax no pós operatório de 1 dia de expansão rápida da
93
94
Figs. 36 e 37 - Testes objetivos de sensibilidade com agulha de dimensão de 0,80 x 30 mm
evidenciando a parestesia do nervo lingual direito e esquerdo.
Fig. 38 - Vista frontal da paciente S. J. C no pós-operatório de 90 dias com a total remissão do
quadro de parestesia do nervo lingual.
95
Figs. 39 e 40 - Vista lateral esquerda da paciente S. J. C no pós-operatório de 90 dias onde foi
constatada a total remissão do quadro de parestesia do nervo lingual.
Fig. 41 - Aspecto intra oral da paciente S. J. C no pós-operatório de 90 dias onde foi constatada a
total remissão do quadro de parestesia do nervo lingual.
96
Fig. 42 - Vista frontal da paciente S. M. C no pós-operatório de 60 dias onde foi constatada a total
remissão do quadro de parestesia do nervo lingual
Fig. 43 - Aspecto intra oral da paciente S. M. C no pós-operatório de 60 dias com a total remissão do
quadro de parestesia do nervo lingual.
Fig. 44 - Aspecto intra oral da paciente S. M. C no pós-operatório de 60 dias onde é possível
observar o diastema interincisivo, além do bom aspecto cicatricial da abordagem cirúrgica.
97
DISCUSSÃO
Diversas técnicas cirúrgicas são relatadas na literatura para o
tratamento da deficiência transversa de maxila, variando desde pequenas
osteotomias em pontos isolados da maxila, osteotomias Le Fort I subtotais e
osteotomias completas de maxila (PROFFIT; PHILLIPS; DANN et al.,1990;
MARZOLA 2008 e JACOBSON; JACOBSON, 2010). Corroborando com os casos
clínicos apresentados, a técnica cirúrgica preconizada foi a osteotomia Le Fort I
subtotal com cinzelamento do processo pterigoide do osso esfenoide bilateral, septo
nasal e da sutura intermaxilar (OBWEGESER, 1969; POGREL; KARAN, 1992 e
MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
As abordagens cirúrgicas mais invasivas, especialmente com disjunção
ptérigo-maxilar, demonstram melhores prognósticos, especialmente quando o
objetivo é a expansão posterior (PROFFIT; PHILLIPS; DANN et al.,1990 e
MARZOLA 2008). Deste modo diagnosticou-se a deficiência transversal da maxila e
mordida cruzada posterior bilateral em ambas pacientes do caso clínico proposto.
Complicações pós-operatórias nas abordagens cirúrgicas para a
ERMCA têm sido relatadas na literatura como as hemorragias, infecções, algias,
expansão unilateral, perfusão sanguínea deficiente do osso maxilar, disfunção da
trompa auditiva, sinusopatias e, as injúrias nervosas (BAYS, 1997;
DIMITROULIS,1998; ACEBAL-BIANCO; VUYLSTEKEV; MOMMAERTS et al.,
2000 e LANIGAN; MINTZ, 2002).
Lesões ao nervo lingual após ERMCA não são observadas com
frequência (MOESCH; SCHNEIDER, et al., 2008).
Porém, no caso clínico
apresentado, ambas pacientes evoluíram com o quadro de parestesia dos dois
terços anteriores da língua, não relatando disgeusia ou hipogeusia (ALLING, 1986).
Isso se deve ao fato do nervo corda do tímpano não ter sido afetado. Na borda
inferior do músculo pterigoideo lateral, o nervo lingual divide o mesmo caminho
anatômico com o nervo corda do tímpano e, apenas veicula suas fibras. Assim, um
trauma distalmente a borda inferior do músculo pterigoideo lateral culmina com lesão
ao nervo lingual e, o nervo corda do tímpano podendo predispor uma ageusia,
hipogeusia ou disgeusia além de anestesia do nervo lingual (MADEIRA, 2008 e
CUNHA FILHO; PASTORI; MARZOLA et al., 2012).
A neuropraxia do nervo lingual pode resultar de lesões em qualquer
lugar ao longo do nervo, mas é mais comum entre o músculo pterigóide lateral e a
mandíbula (MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). Geralmente o nervo lingual
não se regenera se for traumatizado gravemente (PETERSON; ELLIS; HUPP et al.,
2000). Fator este que pode ser interpretado devido o nervo lingual não possuir uma
estrutura adjacente como o nervo alveolar inferior que possui o canal mandibular
guiando a regeneração nervosa (MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008).
Seguindo este raciocínio, um estudo testou a possibilidade de
crescimento axonal por meio de enxerto com tubo de polietileno preenchido por
tecido adiposo autólogo. A certificação do sucesso da recuperação do nervo se deu
por meio de técnicas de microcirurgia, microscopia e morfometria, onde o enxerto de
polietileno poroso mostrou-se benéfico para a regeneração do nervo isquiático de
ratos (TOLEDO, 2011). No caso clínico apresentado, o quadro de parestesia do
nervo lingual permaneceu 60 dias na paciente S.J.C e 90 dias na paciente S.M.C até
a sua completa remissão. Pode-se, assim, afirmar que a lesão nervosa foi branda,
98
por um trauma secundário, como edema, coágulo ou compressão na região
ptérigomaxilar que comprimiu o nervo supracitado (SEDDON, 1943).
Outro fator que se deve levar em consideração é o grau de parentesco
entre as pacientes, já que quaisquer variações anatômicas no trajeto do nervo
lingual poderia ser determinante para desencadear uma injúria nervosa (PIAGKOU;
DEMESTICHA; GEORGIOS et al., 2010). Como a disjunção ptérigomaxilar é
realizada próxima à fossa infratemporal, que é um sitio típico de compressão do
nervo lingual, uma calcificação do ligamento ptérigo-espinhoso, dividiria as fibras do
nervo lingual. Na existência desta ponte óssea, o nervo poderia estar encarcerado
entre o osso e o músculo pterigóide lateral durante a contração, lesionando-o
(ERDOGMUS; PINAR; CELIK, 2008 e NAYAK; RAI; KRISHNAMURTHY et al.,
2008).
Na avaliação pré operatória a equipe da Anestesiologia constatou que
ambas pacientes possuíam as vias aéreas classe I de Mallampati e Asa I na escala
de risco cirúrgico, não tendo, nenhuma intercorrência na fase de intubação e
extubação destas pacientes na cirurgia. Isto tudo foi de encontro com o relato de
autores que utilizaram uma sonda rígida e um tubo endotraqueal de número 7, que
no momento da intubação, perfuraram com a cânula o tecido na região do trígono
retromolar, lesionando o nervo lingual (MAGBOL; JOEL, 2010). Porém, mesmo
intubações consideradas fáceis requerem cautela e podem causar injúrias a
estruturas nervosas, pois o tubo endotraqueal deve ser passado próximo ao escopo
e longe dos cantos da boca, o anestesista deve ter muita atenção no trajeto do tubo
desde a entrada na boca até a intubação nas cordas vocais (PEREIRA, 2010).
Uma relação entre o peso do paciente e vias aéreas difíceis, também,
são atribuídos à lesão e dificuldade de intubação em pacientes obesos, fator este
confirmado pelo relato de uma injúria ao nervo lingual unilateral, em um homem,
pesando 105 quilos, submetido à intubação orotraqueal para excisão eletiva de um
cisto na prega vocal (GAUT; WILLIAMS, 2000). No caso clínico apresentado, as
duas pacientes apresentavam um índice de massa corpórea compatível com a altura
e a idade, sendo descartado o alongamento do nervo lingual causado pela pressão
cricóide, instrumentação e laringoscopia ou compressão do nervo causado pela
manipulação da mandíbula (GAUT; WILLIAMS, 2000 e INÁCIO; BASTARDO;
AZEVEDO, 2010).
A hemostasia no transoperatório foi realizada com gaze estéril
embebida em solução fisiológica a 0,9% gelada na região anterior da maxila e
pterigomaxilar, não foi observado nenhum acidente hemorrágico na fase
transoperatória, logo, não foi utilizado nenhum tipo de hemostático absorvível.
Diferentemente de um caso clínico de expansão cirúrgica da maxila relatado de
hemorragia na região pterigomaxilar e utilização de hemostático absorvível Surgicel,
que segundo os autores comprimiu o nervo lingual, causando o quadro de
parestesia bilateral dos dois terços anteriores da língua (CHUAH; MEHRA, 2005 e
CUNHA FILHO; PASTORI; MARZOLA et al., 2012). Provavelmente, a própria
expansão da maxila, como feita pelo paciente poderia levar ao deslocamento do
Surgicel ou do hematoma lateral e causar compressão do nervo supracitado.
Fazendo uma analogia a utilização de gazes inseridas na região pterigomaxilar para
hemostasia em ambas pacientes do presente trabalho, estas gazes embebidas em
solução fisiológica gelada poderiam associadas a uma variação anatômica no trajeto
do nervo lingual causar compressão ou choque térmico e ser um motivo para o
99
desencadeamento da parestesia do nervo lingual (CHUAH; MEHRA, 2005) (Tabela
1).
PREDISPOSTO
TÉCNICA DE
INTERCORRÊNCIA
INTUBAÇÃO
CIRÚRGICA
QUADRO DE
DURAÇÃO
PARESTESIA
DA
DO NERVO
PARESTESIA
LINGUAL
CUNHA FILHO;
PASTORI;
Tubo
MARZOLA
Nasotraqueal
Sem Intercorrências
HEMATOMA E
EDEMA
270 dias
et al., 2012
VARIAÇÃO
CHUAH; MEHRA,
Tubo
Hemorragia Trans-
2005
Nasotraqueal
Operatória
ANATÔMICA +
COMPRESSÃO
87 dias
HEMOSTÁTICO
ABSORVÍVEL
INÁCIO;
BASTARDO;
Máscara
AZEVEDO,
Laríngea
Compressão da
Máscara
65 dias
Laríngea
2010
GAUT; WILLIAMS,
Tubo
2000
Nasotraqueal
CASOS CLÍNICOS
Tubo
APRESENTADOS
Nasotraqueal
Lesão com
Laringoscópio
90 dias
VARIAÇÃO
ANATÔMICA/
Hematoma e
60 e 90 dias
edema
Tabela 1 - Tabela ilustrativa comparando a revista de literatura com os casos clínicos apresentados
CONCLUSÕES
Pelo exposto e os casos apresentados pode-se concluir que:
1. A variação anatômica do nervo lingual contribui para complicações
pós operatórias na expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida.
2. A variação da técnica cirúrgica pode levar à parestesia do nervo
lingual.
3. Intercorrências cirúrgicas na região ptérigo-maxilar pode causar
compressão ao nervo lingual.
4. A laringoscopia para intubação endotraqueal associada a vias
aéreas difíceis tem sido apontada como causa de injúrias ao nervo lingual.
5. As injúrias nervosas ao nervo lingual associada a ERMCA
geralmente são brandas e tem resolução espontânea.
100
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estudo da parestesia do nervo lingual em pacientes submetidos à

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