ISSN 1983-8263

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ISSN 1983-8263

ISSN 1983‐8263
Volume 1 n. 1 – Jan/Mar 2009 www.eurp.edu.br
EURP
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives
Publicação trimestral
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP
ISSN 1983-8263
Editor Científico
Editor Executivo
Wellington de Paula Martins
Francisco Mauad Filho
Conselho Editorial
Adilson Cunha Ferreira
João Francisco Jordão
Augusto César Garcia Saab Benedeti
Jorge Garcia
Carlos César Montesino Nogueira
Jorge Renê Arévalo
Carolina Oliveira Nastri
José Eduardo Chúfalo
Daniela de Abreu Barra
Luis Guilherme Nicolau
Fernando Marum Mauad
Procópio de Freitas
Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta
Simone Helena Caixe
Gerson Cláudio Crott
Secretária Executiva
Priscila Gauna
Expediente
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP
ISSN 1983-8263
Publicação oficial da EURP
Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto
Diretor Presidente
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Francisco Mauad Neto
Diretor de Pesquisa
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Adilson Cunha Ferreira
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Augusto César Garcia Saab Benedeti
José Eduardo Chúfalo
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Fernando Marum Mauad
Luis Guilherme Nicolau
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Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta
Procópio de Freitas
Gerson Claudio Crott
Simone Helena Caixe
Jorge Garcia
Jorge Renê Garcia Arévalo
Editorial
Editor Científico
O Surgimento da EURP
Criada em 1989, a EURP – Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão
Preto foi uma das empresas pioneiras no ensino médico focado em ultra-sonografia. Em razão
da crescente demanda de profissionais habilitados nesta modalidade diagnóstica aliada a
excelência no ensino, a EURP é, atualmente, o maior centro de treinamento em ecografia da
América Latina. Estima-se que por nossos cursos já passaram um quarto de todos os ultrasonografistas atuantes no Brasil.
A EURP está crescendo solidamente nos últimos anos e investimentos em tecnologia e
melhorias no espaço físico vem sendo realizadas. Atualmente a EURP conta com 23 salas de
exames – todas equipadas com modernos aparelhos de ultra-sonografia. Além disso, também
existem núcleos para o ensino de densitometria, mamografia, ultra-sonografia veterinária,
quatro anfiteatros, biblioteca, sala de multimídia e videoteca; distribuídos em 2980m2 de
estrutura física.
O lado científico e de difusão de conhencimento da EURP se deve ao seu fundador,
principal professor e diretor presidente: Prof. Dr. Francisco Mauad Filho. Presente em mais de
novecentos eventos científicos, autor de mais de trezentos artigos publicados em periódicos,
orientador de vinte e quatro dissertações de mestrado e dez teses de doutorado. Sua
inspirante presença fez surgir o Departamento Científico da nossa escola, que conta com
reuniões semanais para divulgação de conhecimento. Sempre buscando excelência, fez com
que a EURP fosse a pioneira na pós-graduação lato sensu em ultra-sonografia, criando curso
em três diferentes áreas: Ginecologa e Obstetrícia, Medicina Interna e Cardio-Vascular. A
EURP se tornou o primeiro e único centro de ultra-sonografia com cursos de pós-graduação
lato sensu reconhecidos pelo MEC. Hoje, esta pós-graduação é o coração da EURP, formando
mais de uma centena de profissionais ao ano.
A criação desta revista visa oferecer material atual e de qualidade para alunos e ex-alunos
da EURP. Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP irá publicar artigos de
atualização para os profissionais de ultra-sonografia, além de relato de casos e pesquisas
originais. Esperamos, através deste periódico, atingir muitos profissionais e contribuir com o
aperfeiçoamento técnico e científico do nosso país.
EURP 2009
EURP
SUMÁRIO
EURP v. 1, n. 1, p 1-56 – Jan/Mar 2009
ISSN 1983-8263
Avaliação ultra-sonográfica do ducto venoso: técnica e importância
1
Ductus venosus ultrasonographic evaluation: technique and relevance
Wellington P Martins, Carolina O Nastri
A sintomatologia da adenomiose
11
The symptomatology of adenomyosis
Olir J Momoli, Wellington P Martins, Carolina O Nastri, Francisco Mauad Filho
Anemia Fetal: Diagnóstico através da ultra-sonografia Doppler
19
Fetal anemia: diagnosis through Doppler ultrasonography
Taise DBG Leal, Wellington P Martins, Carolina O Nastri, Francisco Mauad Filho
Comprimento do colo uterino ao longo da gestação
23
Cervical length throughout pregnancy
Betânia H Silva, Wellington P Martins, Carolina O Nastri, Francisco Mauad Filho
Aspectos imaginológicos da placenta
27
Imaging aspects of the placenta
Karla RA Izidorio, Wellington P Martins, Francisco Mauad Filho
EURP 2009
Avaliação ecográfica do colo uterino e rastreio de parto pré-termo
32
Ultrasonographic evaluation of the uterine cervix and screening of preterm labor
Micaela P Mussi, Wellington P Martins, Francisco Mauad Filho
Dor pélvica crônica e a síndrome de congestão pélvica
37
Chronic pelvic pain and the pelvic congestion syndrome
Maria Inês N da Silva, Wellington P Martins, Carolina O Nastri, Francisco Mauad Filho
Endometriose vesical – Relato de caso e revisão de literatura
42
Bladder endometriosis – Case report and literature review
Roberto Marot, Wellington P Martins, Carolina O Nastri, Francisco Mauad Filho
Aneuploidias: marcadores ecográficos no primeiro trimestre
47
Aneuploidy: first trimester sonographic markers
Flávia Maria AP Valença, Wellington P Martins, Francisco Mauad Filho
Leiomiomas uterinos na gestação
51
Uterine leiomyoma during pregnancy
Wellington P Martins, Carolina O Nastri, Francisco Mauad Filho
EURP 2009
Artigo de Revisão
Avaliação ultra-sonográfica do ducto venoso: técnica e
importância
Ductus venosus ultrasonographic evaluation: technique and relevance
Wellington P Martins 1,2, Carolina O Nastri 1
A restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) de origem vascular é responsável por
elevação da morbidade e mortalidade perinatais. Estas complicações são atribuídas por um
lado devido à hipóxia crônica e por outro lado à prematuridade. A vigilância ecográfica
acoplada ao Doppler arterial, e mais recentemente o Doppler venoso permite uma melhor
vigilância e apreciação da deterioração da sua condição hemodinâmica. A utilização do estudo
Doppler do ducto venoso permite selecionar fetos de alto risco de complicações perinatais e
aperfeiçoar a escolha do momento da extração no caso de RCIU.
Palavras chave: Ultra-sonografia Doppler; Ducto venoso; Nascimento Prematuro.
1- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia
da FMRP-USP
2- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem
Médica de Ribeirão Preto (EURP)
Recebido em 01/03/2008, aceito para
publicação em 18/04/2008.
Correspondências para: Wellington de Paula
Martins. Departamento de Pesquisa da EURP Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas,
Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
E-mail: [email protected]
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The vascular intra-uterine growth
restriction (IUGR) elevates the perinatal
morbidity and mortality. This elevation is
related to both chronic hypoxic and
prematurity.
The
ultrasonographic
surveillance associated to arterial and
more recently venous Doppler analysis lead
to a better comprehension of the
hemodynamic deterioration. The ductus
venous Doppler evaluation permit to select
fetus at a very high risk of perinatal
complications and to improve the decision
of when a fetus with IUGR should be
extracted.
Keywords: Doppler; Ductus venosus;
Premature delivery
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2
Avaliação do ducto venoso
Introdução
A restrição de crescimento intra-uterino
(RCIU) de origem vascular é causa
importante de morbidade e de mortalidade
perinatais. Estas complicações devem unirse, por um lado ao hipoxemia e o acidemia
que são encontradas num grande número
estes de fetos 1 e por outro lado às
complicações relativas à prematuridade. A
descompensação
hemodinâmica
e
acidobásica fetal leva a anomalias
espontâneas do ritmo cardíaco fetal, o que
pode ser evidenciado no registro
cardiotocográfico. Estudos em animais
demonstraram no caso hipóxia fetal a
existência de mecanismos de adaptação
cardiovascular
que
compreendem
modificações que afetam ao mesmo tempo
os sistemas arteriais e venosos 2. Os
estudos Doppler da circulação fetal
humana inicialmente têm sido confinados
ao sistema arterial. Estas trouxeram a
existência, no caso hipóxia fetal, de um
fenômeno de poupança cerebral (brain
sparing effect) 3 por meio de uma
redistribuição do sangue oxigenado para os
órgãos vitais. Esta adaptação traduz-se,
designadamente, em vasodilatação das
artérias cerebrais. No entanto, estes
mecanismos
de
compensação
são
limitados na medida em que o máximo de
vasodilatação das artérias cerebrais é
obtido pelo menos duas semanas, em
média, antes do aparecimento de
desacelerações
tardias.
Como
conseqüência, os índices Doppler arteriais
no acompanhamento longitudinal dos
fetos complicados de RCIU durante as duas
semanas que precedem o aparecimento de
anomalias do traçado cardiotocográfico ou
uma morte fetal dentro do útero são pouco
úteis 4. O objetivo de trabalhos posteriores
foi identificar as modificações que afetam
o sistema venoso, e por outro lado dos
indicadores mais precisos que permitem
preencher o fosso que separa as
modificações do sistema arterial e as
anomalias do ritmo cardíaco fetal de forma
a determinar uma idade de nascimento
ótima pesando as complicações potenciais
relativas à prematuridade iatrogênica, às
relativas à hipóxia crônica ou mesmo as
que ocorrem nos casos de hipóxia aguda.
Anatomia
No fim do primeiro trimestre da
gravidez, a veia umbilical transfere o
sangue da placenta para o feto. Este último
penetra no abdômen dentro do ligamento
falciforme em direção ao fígado onde se
junta a uma confluência de vasos chamada
seio porta. O seio porta corresponde ao
espaço vascular compreendido desde a
origem da veia porta esquerda inferior até
a origem da veia porta direita. Esta última
aparece sob forma de "L" desde a
terminação da veia umbilical e conecta as
veias porta direita e esquerda. O ducto
venoso (DV) nasce a partir do seio porta ao
nível de sua angulação direita. É um vaso
desprovido de ramos colaterais, que segue
em direção ao diafragma (Fig. 1).
O seu início está na maioria dos casos
oposto ao fim da veia umbilical. O ducto
venoso
apresenta
características
morfológicas e histológicas específicas e
distintas dos outros vasos sanguíneos 5. O
seu estudo por microscopia eletrônica
revela um encolhimento da sua luz
associado a um espessamento de suas
paredes logo após o seu início, além de
ondulações longitudinais encontradas em
toda a sua extensão de sua superfície
endotelial. Embora a existência de um
esfíncter anatômico real seja assunto de
numerosas controvérsias, um estudo
imunohistoquímico 6 demonstrou a
presença, a nível de cortes classificados
transversais, de só uma camada de células
musculares lisas longitudinais inervadas em
todo a extensão do ducto venoso. O DV
pode assim distender-se sob a influência
prostaglandinas e de óxido nítrico (NO) 7.
Foi relatada a ausência do ducto venoso
em 6 de 990 fetos com risco elevado para
cardiopatia,
com
indicação
de
ecocardiografia fetal 8. Nestes casos o
sangue da veia umbilical
3
Martins e Nastri
Fig 1. Representação anatômica do DV no estudo Doppler colorido em corte sagital (a) e axial
(b).
percorreu caminhos alternativos
atingir o ventrículo direito.
para
Ducto venoso e circulação fetal
A veia umbilical transporta do sangue
oxigenado e os nutrimentos desde a
placenta para os fetos. O primeiro órgão
irrigado é o fígado no qual se efetua uma
distribuição do sangue oxigenado (55%
lóbulo esquerdo e 20% para o lóbulo
direito) via o seio porta e para o coração
(25%) via DV 9. A existência de uma
diferença de pressão venosa combinada ao
pequeno diâmetro do ducto venoso
provoca uma aceleração do fluxo
sanguíneo. A átrio direito recebe sangue da
veia cava inferior que contém sangue de
baixo e elevado teor de oxigênio, sendo
este último proveniente do ducto venoso.
As diferenças de velocidades e direção
separam o sangue que entra no átrio
direito (porção terminal da veia cava
inferior) de forma a orientar de preferência
o sangue oxigenado via crista dividens ao
átrio esquerdo, o ventrículo esquerdo e
aorta ascendente.
O coração e o cérebro assim serão
alimentados em sangue com elevado teor
de oxigênio. Com esta separação
preferencial dos fluxos venosos, o
componente esquerdo e direito do coração
fetal simulam as condições que vão ocorrer
no período pós-natal, ou seja, enviar o
sangue mais oxigenado para as coronárias
e cérebro e enviar o sangue menos
oxigenado para o sítio de oxigenação,
através do coração direito, que no feto
corresponde à placenta (Fig. 2). A diferença
na saturação de oxigênio entre os dois
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4
contingentes é muito importante nos fetos.
A proporção de sangue oxigenado desviado
pelo ducto venoso varia, em condições
fisiológicas
dependendo
da
idade
gestacional. É de 30% no meio da gravidez,
diminui para 20% entre 30 e 40 semanas
de idade gestacional 10.
Fig 2. Circulação fetal
Circulação venosa e RCIU de origem
vascular
Os fetos com RCIU de origem vascular
secundária a uma insuficiência úteroplacetária são caracterizados por uma
adaptação
hemodinâmica
chamada
redistribuição cerebral ou "brain sparing
effect" 3. Este mecanismo visa proteger, via
modificações seletivas das resistências
vasculares periféricas, certos órgãos
(cérebro,
miocárdio,
e
adrenais)
aumentando o seu fluxo sanguíneo,
diminuindo ao mesmo tempo a perfusão
das extremidades, do tubo digestivo e dos
rins. Embora os fatores e mecanismos
precisos que governam esta adaptação não
sejam completamente conhecidos, parece
que as pressões parciais em oxigênio e
dióxido de carbono desempenham um
importante papel, através dos químioreceptores 11. Estes mecanismos permitem
uma distribuição preferencial do oxigênio e
os nutrimentos para os órgãos vitais que
compensam assim os recursos placentários
diminuídos. Esta adaptação pode ser
avaliada através da queda do índice de
pulsatilidade (IP) das artérias cerebrais,
sendo o seu nadir observado, em média,
duas semanas antes do aparecimento de
desacelerações tardias do ritmo cardíaco
fetal 4. Assim, as capacidades fetais
5
Martins e Nastri
máximas de adaptação hemodinâmica
arterial à hipóxia crônica são atingidas bem
antes do aparecimento de um grau de
baixa oxigenação crítico. Assim, a análise
do sistema arterial fetal não permite o
acompanhamento longitudinal destes
fetos. As modificações das resistências
periféricas originalmente do fenômeno de
redistribuição cerebral vão provocar
modificações da carga ventricular. Assim, a
vasodilatação cerebral diminuirá a carga
ventricular
esquerda
enquanto
a
vasoconstrição sistemática e das artérias
pulmonares aumentará a carga ventricular
direita 12.
Em situação de hipóxia o sangue que
provem da veia umbilical intra-hepática é
então orientado de preferência para DV
que provoca um shunt do sangue
destinado ao seio porta e ao fígado. Aquilo
permite um enchimento mais rápido do
átrio direito e uma passagem prioritária
através do forâmen oval para o átrio
esquerdo, o que favorece o aumento da
proporção de sangue oxigenado para o
coração e o cérebro. O fluxo no DV passa
de 30,8 ml/min/kg em fetos eutróficos
para 41,3 ml/min/kg no caso de RCIU; o
que corresponde a um shunt que pode
atingir 90 à 100% do fluxo da veia umbilical
13
. Kiserud et al. mostraram que a
percentagem de shunt a nível DV é
correlacionada às anomalias do espectro
Doppler na artéria umbilical. Em situação
fisiológica, o fluxo é de um terço em DV no
meio da gravidez e diminui um quinto após
32 semanas de idade gestacional. Os
autores mostram que o shunt é de cerca de
30% no caso de Doppler normal na artéria
umbilical, mas que aumenta para 35% no
caso de IP da artéria umbilical superior ao
percentil 95 para e 57% no caso de
ausência de fluxo diastólico 9. Esta
redistribuição é então um fenômeno de
adaptação central e na presente fase, o
espectro DV é ainda normal. Parece que a
modificação do espectro DV com,
nomeadamente o desaparecimento de
fluxo durante a sístole atrial, seja um
indicador descompensação hemodinâmica.
Avaliação Doppler da adaptação
hemodinâmica
Artérias umbilicais: aumento das
resistências placentárias que provocam
uma diminuição das velocidades diastólicas
nas artérias umbilicais seguidas por
velocidades diastólicas umbilicais nulas e
em uma fase mais avançada por fluxo
diastólico umbilical invertido
Artérias cerebrais médias: diminuição
das resistências arteriais cerebrais que
provocam um aumento das velocidades
diastólicas
cerebrais
(vasodilatação
cerebral) até um ponto, mantendo-se
constante a partir de então, mesmo com
piora da hipóxia, podendo em certos casos
voltar ao normal “descentralização”,
fenômeno secundário ao provável edema
cerebral que ocorre em casos extremos.
Coração: deterioração das funções
sistólica e diastólica ventriculares em
relação com descompensação do equilíbrio
hemodinâmica. Na função sistólica é
observado uma diminuição da fração de
ejeção, seguidamente diminuição das
velocidades máximas a níveis dos espectros
Doppler das artérias pulmonar e aórtico.
Na função diastólica, observa-se alteração
do relaxamento ventricular que se traduz
em regurgitação tricúspide e em casos
mais avançados em regurgitação mitral.
A particularidade do sistema venoso é
não ter sistemas anti-refluxo como válvulas
ou esfincteres. As modificações de
pressões no átrio direito poderão assim ser
sentidas na veia cava inferior, no DV e na
veia
umbilical.
Esta
repercussão
ascendente, sobre o fluxo no sistema
venoso, principalmente DV e a veia
umbilical explica o espectro Doppler com
os fluxos S, D e a (Fig. 3).
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6
Fig. 2. Técnica de obtenção do espectro
Doppler do ducto venoso mostrando as
ondas S, D e a em um exame normal e
alterado.
Realização de um exame Doppler do
ducto venoso
No corte para-sagital (Fig. 1a), inicia-se
com a visualização inicial do trajeto intraabdominal da veia umbilical sobre seu
comprimento seguidamente ampliação
focalizada da zona de interesse após
identificação do ducto venoso e a sua
porção nascente imediatamente após a
veia umbilical. Em um corte axial
abdominal oblíquo (Fig. 1b) inicia-se com a
visualização da angulação da veia umbilical
e o nascimento da veia porta direita.
Focalizar então a janela Doppler sobre a
porção inicial do DV, logo após o final da
veia umbilical. A janela de amostragem
deve ser pequena a fim de diminuir o risco
de interferência no registro do espectro
Doppler.
Identificação e utilização na prática
corrente do Doppler do ducto venoso
Trata-se de um espectro Doppler
venoso, onde é possível, na ausência de
movimentos respiratórios, a distinção de
três momentos, chamados de ondas S, D e
a (Fig. 2). Como o ducto venoso separa
uma região de pressão relativamente
constante (veia umbilical) à veia cava
inferior, em um local muito próximo ao
átrio direito, as velocidades no ducto vão
depender quase que somente da pressão
no átrio direito. O momento de menor
fluxo, onda a, representa o momento de
pressão máxima no átrio que ocorre
durante a contração atrial. Após a
contração atrial, o átrio direito fica vazio e
relaxado o que faz com que a pressão caia
rapidamente o que leva ao fluxo a
aumentar. Conforme o átrio vai enchendo,
a pressão atrial vai aumentando, o que leva
a uma queda no fluxo do ducto venoso, o
que leva à formação de uma onda positiva,
chamada de onda S, por ocorrer durante o
período da sístole ventricular. Ocorre
então a abertura das valvas átrioventriculares, e com a redução da pressão
atrial ocorre um novo aumento do fluxo no
ducto venoso, que só vai reduzir no
momento da nova contração atrial, que
ocorre para um melhor enchimento
ventricular. Esta onda é chamada de onda
D por ocorrer durante o período da
diástole ventricular.
O Doppler deve ser realizado ao nível da
porção nascente DV, onde as velocidades
são máximas. Com efeito, as reduções
importantes das velocidades ao longo DV
desde a sua porção inicial até a sua reunião
na veia cava inferior sublinham a
importância do sítio de amostragem a fim
de obter medidas de velocidade fiáveis e
reprodutíveis úteis na prática clínica 14.
Devido a estas variações e aos riscos de
erros causados no momento das medidas,
parece mais cuidadoso utilizar na prática
clínica dos índices Doppler praticamente
não afetados pelo sítio de amostragem.
Vários índices então foram propostos e
curvas de referências construídas, sendo
deles o índice de pulsatilidade (IP) venoso
o mais utilizado. A diminuição dos valores
destes índices ao longo de toda a gravidez
deve trazer-se à diminuição da carga em
7
Martins e Nastri
relação com a diminuição das resistências
placentárias e a maturação da função
diastólica ventricular. Uma maneira
simplificada de utilização DV se consiste
em considerar apenas o aspecto qualitativo
do espectro Doppler da onda a (onda a
positiva, igual à zero ou negativa) de forma
a reduzir tanto quanto possível o risco de
erro causado pela medida e pela
interpretação do seu espectro Doppler.
A apreciação do espectro Doppler DV
será efetuada fora de qualquer movimento
de ampliação torácica fetal (pois durante
os momentos respiratórios há grande
alteração da pressão atrial o que resulta
em alteração no fluxo do ducto venoso) e
necessitada a obtenção pelo menos de
cinco espectros Doppler consecutivos
idênticos. A sua análise deverá ser
interpretada após ter realizado um estudo
hemodinâmica feto-placentário completa,
(artérias umbilicais, cerebrais médias,
uterinas). O espectro Doppler DV não
deverá ser confundido com o das veias
hepáticas e da veia cava inferior cuja onda
a é fisiologicamente negativo. Esta
confusão é mais fácil com as veias
hepáticas. Para se evitar tal confusão, dois
cuidados devem ser tomados quando um
ducto venoso apresenta onda alterada
para não gerar um exame falso positivo em
um feto normal: ter certeza que o fluxo do
vaso onde está sendo realizado o exame
Doppler corresponda ao Ducto venoso, o
que pode ser verificado observando se a
origem do mesmo ocorre na veia umbilicalseio porta; outro é verificar se a velocidade
do mesmo (lembrando que para isso é
necessário que se faça correção do ângulo)
corresponde à velocidade do ducto venoso,
a qual é sempre muito maior que a
velocidade nas veias hepáticas e na veia
cava inferior. Com efeito, Pennati et al. 15
trazem uma boa reprodutibilidade intraobservador (coeficiente de variação intraobservador inferior à 10% na medida das
velocidades das ondas S, D e a). Entretanto
não se pode deixar de considerar que o
ducto venoso pode estar alterado também
nos casos de cardiopatia congênita, sendo
o exame ecocardiográfico fetal indicado
nos casos de alteração do ducto venoso 16,
17
.
Mortalidade de fetos com ducto
venoso anormal
A utilização Doppler venoso, e em
especial o DV, poderia ter um impacto
significativo na tomada dos fetos
complicados de RCIU de origem vascular.
As formas severas apresentam anomalias
do índice Doppler da artéria umbilical e
cerebral com um aumento das resistências
placentárias, hipóxia crônica e os
mecanismos de adaptação. Há mais de dez
anos recomenda-se a extrair fetos se o
fluxo diastólico do espectro Doppler da
artéria umbilical arterial é nulo ou
invertido. A deterioração dos índices
Doppler venosos ocorre mais tardiamente
e freqüentemente é associada à acidemia 9.
Ozcan et al. 18 e Baschat et al. 13 estudaram
de maneira prospectiva a evolução
perinatal de fetos com um RCIU de origem
vascular associada à anomalias dos índices
Doppler arteriais e venosos. Três grupos de
fetos puderam ser individualizados: índices
Doppler umbilicais anormais (diástole nula
ou reversa) isolados, Doppler umbilical
alterado mais centralização fetal (redução
dos índices de resistividade da artéria
cerebral média) e no terceiro grupo fetos
que apresentavam os dois fenômenos
anteriores mais alteração no DV. A análise
destes estudos revelou um aumento da
mortalidade perinatal (0 vs 3% e 40%
respectivamente, p<0,005) e em menor
escala da predominância das complicações
neonatais respiratórias (29% vs 59% e 67%
respectivamente, p<0,05). Assim, as
anomalias dos índices Doppler venosos
permitem selecionar um grupo de alto
risco de mortalidade e de morbidade
perinatal.
EURP 2009; 1(1): 1-10
8
Tabela 1. Resultado neonatal de fetos com RCIU de origem vascular em função das anomalias
encontradas na avaliação Doppler da artéria umbilcial e do ducto venosos.
Diástole da art.
DV normal
Índice Doppler do
Onda a nula ou
umbilical nula ou
DV elevado
reversa
reversa
Natimorto
5,9%
1,9%
25,2% a
23,5% a
Morte neonatal
10,5%
5,1%
21,1% a
28,6% a
Morte perinatal
11,9%
5,6%
38,8% a
41,2% a
Adaptado de Baschat et al. 19; a p < 0,05 comparação em relação aos grupos de fetos com Doppler do
ducto venoso normal).
Como avaliar o DV: avaliação semiquantitativa ou qualitativa?
Baschat et al. 20 trazem que a utilização
de índices qualitativos (onda a nula ou
reversa) apresenta boa especificidade (94 a
98 %) e valores preventivos negativos (84 a
97 %) na previsão um de acidemia, asfixia,
natimortos e mesmo morte perinatal e
neonatal. Além disso, este mesmo autor
indica em sua meta-análise relativa à
utilidade índices Doppler venosos na
previsão da evolução neonatal dos fetos
com um RCIU 19, que independentemente
do índice Doppler venoso utilizado para
avaliar o DV (semi-quantitativo ou
qualitativo), as taxas de natimortos, mortes
neonatais e perinatais são idênticas (Tabela
1). Além disso, a reprodutibilidade das
medidas de velocidade não é muito alta,
principalmente no primeiro trimestre 21, o
que torna a avaliação exclusiva da direção
do fluxo durante a contração atrial ainda
mais atraente.
É necessário esperar que o ducto
venoso fique anormal?
Supondo
que
as
deteriorações
metabólicas e hemodinâmicas coincidem,
as anomalias dos índices Doppler venoso
poderiam então ser indicadores de
acidemia fetal e, por conseguinte ser
utilizadas na prática corrente para retirada
do feto no momento mais adequado. No
entanto, parece que a utilização de índices
quantitativos ou qualitativos não altera a
evolução perinatal dos fetos de alto risco.
O risco de complicações perinatais
associado ao Doppler venoso anormal
deverá sempre ser oposto às complicações
iatrogênicas ligadas à prematuridade
induzida. O estudo longitudinal de Bilardo
et al. 22 revela que a deterioração dos
índices venosos de um desvio padrão (DP)
é associada um aumento de 4 vezes no
risco de má evolução perinatal (risco
relativo de 3 a 11). Assim, o
acompanhamento longitudinal do ducto
venoso parece muito importante em
gestações
complicadas
com
RCIU.
Entretanto, esta avaliação deve ser
diferenciada quando pensamos em fetos
com menos e com mais de 32 semanas.
Antes de 32 semanas, os riscos ligados à
prematuridade conduzem-nos considerar a
retirada do feto apenas quando ocorre
onda a nula ou reversa DV. Em
contrapartida, após 32 semanas, parece
perigoso esperar um ducto venoso
francamente anormal (onda a nula ou
invertida). Estes fetos então serão
extraídos na frente do aparecimento de
anomalias dos índices Doppler arteriais
associados a um perfil biofísico ou exame
cardiotocográfico alterado.
Avaliação venosa: é necessário mais
vasos além do ducto?
Uma medida Doppler venosa anormal
isolada não é sinônimo de acidemia.
Avaliar apenas o DV é associado a uma
sensibilidade de 17 a 58 %, especificidade
de 66 a 96 %, valor preditivo positivo de 42
a 67% e valor preditivo negativo de 52 a
77% na previsão de acidemia (pH<7,2) ao
nascimento 23. Em contrapartida, quando
9
Martins e Nastri
uma anomalia está presente em pelo
menos duas de três veias (veia cava
inferior, DV e veia umbilical) temos uma
sensibilidade de 89%, uma especificidade
de 48%, um valor preditivo positivo de 42%
e um valor preditivo negativo de 91% 23.
Baschat et al. 24, após ter demonstrado a
independência
das
deteriorações
cardiovascular
e
neurológica
nos
fenômenos de adaptação dos fetos com
um RCIU de origem vascular, que a
utilização dos índices Doppler DV e perfil
biofísico
fetal
são
avaliações
complementares. Além disso, Hecher et al.
25
demonstraram que a utilização do DV e a
análise da variabilidade da freqüência
cardíaca fetal (FCF) são importantes
indicadores na tomada de decisão em fetos
com menos de 32 semanas. A mortalidade
perinatal em fetos com idade gestacional ≤
32 semanas foi diferente em função da
seqüência da alteração do DV e da
variabilidade
da
FCF:
quando
a
variabilidade da FCF foi o primeiro exame a
ficar alterado, a mortalidade perinatal foi
de 13,8% (4/29) enquanto quando o DV
alterou-se primeiro, a mortalidade foi de
43,5%
Considerações finais
A
melhoria
dos
equipamentos
ecográficos combinada à utilização do
Doppler cor permitiu tornar a exploração
do sistema venoso fetal acessível. A
compreensão das modificações da
circulação venosa em condições fisiológicas
deu-nos a possibilidade de avaliar as
modificações que afetam este sistema em
condições patológicas, e em especial os
fetos complicados com RCIU de origem
vascular. O acompanhamento longitudinal
das modificações dos sistemas arteriais e
venosos informa-nos sobre os mecanismos
de adaptação e sobre a deterioração
progressiva dos fetos com hipóxia crônica.
A utilização do Doppler DV permite
identificar os fetos de alto risco para má
evolução perinatal. A deterioração
progressiva dos índices Doppler venoso é
associada a uma taxa elevada de
natimortos. A sua utilização na prática
clínica corrente torna necessária por um
lado, a realização de um acompanhamento
longitudinal, e por outro lado à utilização
combinada
de
parâmetros
complementares (Doppler arterial e/ou
perfil biofísico e/ou análise do ritmo
cardíaco fetal) a fim de melhorar as
informações trazidas por este instrumento.
O papel do Doppler no DV na tomada de
decisão de uma extração fetal ainda
precisa ser mais bem esclarecido, assim
como as relações que existem entre o
estudo Doppler arterial e venoso em
relação à idade gestacional. Mais estudos
são necessários para refinar a utilidade do
Doppler DV na decisão de tomadas em
fetos com um RCIU de origem vascular.
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Artigo de Revisão
A sintomatologia da adenomiose
The symptomatology of adenomyosis
Olir J Momoli1, Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1, Francisco Mauad Filho1
Adenomiose é uma doença pouco conhecida, a qual tem sido chamada de “esquiva” ou
“enigmática” por causa da dificuldade no diagnóstico, a falta de um consenso sobre a
definição, e má definição dos sintomas os quais podem a acompanhar. Existe uma pequena
dúvida na qual algumas mulheres com adenomiose possam ter algum incômodo, alto fluxo de
sangramento menstrual, dismenorréia, e às vezes sensibilidade uterina. Contudo, a freqüência
e a severidade com as quais os sintomas ocorrem, e a proporção da adenomiose é
completamente assintomática, e não são tão claras. A mais comum associação da adenomiose
com outra patologia pélvica é um fator adicional o qual confunde o entendimento dos
sintomas relacionados. É claro que não existe combinação específica dos sintomas causados
pela adenomiose, embora muitas destas mulheres sofrem, sem dúvida, períodos menstruais
de alto fluxo. Agora que graus moderados e severos da adenomiose podem ser diagnosticados
pré-operatoriamente com grau justo de confiabilidade através de um ultra-som de qualidade
ou imagem de ressonância magnética (MRI), há uma necessidade urgente de colaboração para
prospectivamente definir a sintomatologia de maneira uniforme, e então correlacionar isto
com descobertas em imagens (e comparar com descobertas cirúrgicas e patológicas).
Palavras chave: Adenomiose; Menorragia; Dismenorréia, Dor pélvica.
called `elusive` or `enigmatic` because of
the difficulty in diagnosis, the lack of
agreement on definition, and also because
of the vague and ill-defined pattern of
da FMRP-USP
symptoms which may accompany it. There
is little doubt that some women with
adenomyosis may experience troublesome,
heavy menstrual bleeding, troublesome
dysmenorrhoea, and sometimes a tender
uterus. However, the frequency and
severity with which these symptoms occur,
and the proportion of adenomyosis
sufferers
who
are
completely
asymptomatic, are quite unclear. The
Fone: (16) 3636-0311
common association of adenomyosis with
Fax: (16) 3625-1555
other pelvic pathologies is an additional
factor which confuses the understanding of
related symptoms. It is clear that there is
no specific combination of symptoms
caused by adenomyosis, although many of
these women will undoubtedly suffer from
Abstract: Adenomyosis is a poorly
very heavy menstrual periods. Now that
understood condition which has been
moderate
to
severe
degrees
of
EURP 2009; 1(1): 11-18
12
Adenomiose
adenomyosis
can
be
diagnosed
preoperatively with a fair degree of
reliability by good-quality ultrasound or
magnetic resonance imaging (MRI), there is
an
urgent
need
for
multicentre
collaboration to prospectively define
symptomatology in a uniform manner, and
then correlate this with specific findings on
imaging (and compare with later surgical
and pathological findings)
Keywords: Adenomyosis; Menorrhagia;
Dysmenorrhoea; Pelvic pain.
Introdução
Adenomiose tem sido descrita como
“doença esquiva” ou “enigma”. A maioria
dos estudos sobre sintomatologia tem sido
baseada nos casos coletados em grande
variedade de formas, e a informação tem
sido obtida dos estudos retrospectivos em
mulheres que passaram por histerectomia
por várias indicações. Estes estudos têm
também sido defeituosos devido as
dificuldades em se comparar os estudos,
até mesmo no início e avaliação dos
sintomas. Até recentemente não tem sido
possível avaliar ou confirmar a presença de
adenomiose anterior a histerectomia,
pode-se suspeitar e chegar perto no
diagnóstico, porém a confirmação é
anatomopatológica.
Uma definição de adenomiose que
ainda prevalece até hoje é a descrita por 1,
que define adenomiose como “afável
invasão de endométrio no miométrio,
produzindo um difuso aumento do útero o
qual microscopicamente exibe glândulas
ectópicas, não-neoplásica, endometrial e
estroma
envolvido
por
miométrio
hiperplásico
e
hipertrófico”.
A
profundidade da invasão das glândulas
adenomióticas e estroma na subjacente do
miométrio é outro aspecto importante na
definição. O critério histológico da
identificação das glândulas endometriais e
estroma “pelo menos um nível abaixo da
camada basal do endométrio e à volta do
miométrio”1.
Outros
pesquisadores
mediram a distância entre a interface
endomiometrial e focado mais na face
adenomióticas, arbitrariamente constatado
que isto deveria ser aproximadamente 25%
de espessura total do miométrio antes do
diagnóstico ter sido confirmado, enquanto
outros têm requerido a presença de
glândulas endometrial e estroma invadindo
o miométrio a uma profundidade de pelo
menos um terço da espessura da parede
uterina. O relato incidente da doença e as
correlações com sintomas podem variar
grandemente dependendo na definição
arbitrária usada.
Existe uma urgente necessidade de um
grupo internacional de ginecologia e
patologia
considerar
aceitável
“o
consenso” de definições para diagnóstico
patológico e confirmação desta doença,
para co-relacionar estas pré-operatórios
aparências oferecidas pelas modernas
técnicas de imagem, e então concordar
com as bases para correlacionar este com
os sintomas e resultados do tratamento. A
adenomiose é condição ginecológica
relativamente comum que merece muito
mais atenção sobre estes aspectos básicos
agora que diagnóstico pré-operatório é
possível e que há possíveis terapias
médicas efetivas.
Adenomiose precisa ser diferenciada
dos nódulos solitários adenomiomas.
Adenomiose é mais um processo difuso
comum com focos espalhados por toda a
zona interna da musculatura uterina.
Alguns estudos têm descoberto que a
parede miometrial é envolvida por uma
extensão maior do que da parede anterior.
Estudos de ultra-som e MRI têm
sustentado
estas
descobertas
da
adenomiose
difusa
envolvendo
principalmente a parede posterior. Um
adenomioma é definido como um nódulo
de hipertrofia, de miométrio e endométrio
alterado, normalmente embebido dentro
do miométrio. Podendo ter, às vezes,
nódulos múltiplos. Adenomiomas são
freqüentemente
confundidos
com
leiomiomas, ambos clinicamente e em
imagem pré-operatórias, às vezes em
inspeção direta do útero em laparoscopia
ou laparotomia. A literatura que discute os
sintomas é na grande maioria relacionada
com adenomiose difusa.
13
Momoli et al
Donnes et al. 1998 2 descreveu uma
forma mais completa da adenomiose
invadindo profundamente dentro do
espaço reto-vaginal que tem aparência a
qual é diferente da endometriose. Estes
nódulos difusos contêm hipertrofia do
tecido muscular como também aparentes
glândulas endometriais e estroma.
Incidência
A freqüência de adenomiose em
amostras de histerectomia relatadas na
literatura varia de 5 - 70%. A ‘falsa’
incidência 1 pode ser aumentada através
de secções extras e múltiplas pela
microscópicas do miométrio, ou seja, se
um maior números de cortes na peça
anatomopatologica serem feitas, aumenta
a incidência da adenomiose. Elas
aumentam a sua incidência de 31% para
61.5% com maiores números de secções. A
presença da adenomiose será maior. Cada
um destes estudos tem diferentes vieses,
oferecendo uma incidência de adenomiose
na população em particular de mulheres
passando por histerectomia por inúmeras
razões. Bergholt et al. 3 desempenhou um
estudo para avaliar a predominância da
adenomiose na histerectomia para uma
série de doenças de indicações malignas e
benignas encontrou taxas de 10 a 18.2%.
Seu relato de predominância de 10% foi
encontrado quando à distância entre as
glândulas adenomióticas e junções
endomiometriais foram definidas como >
5mm e 18.2% se > 1mm. Estas variações
fazem a avaliação dos sintomas muito
difícil.
A maioria das mulheres passando por
histerectomia a qual é seguida por um
diagnóstico confirmado de adenomiose
estão entre as idades de 40 e 49 anos. A
paridade parece ser um fator de
contribuição importante, pois as maiorias
(>80%) destas mulheres são multíparas 1, 4.
Sintomas
Não existem sintomas que sejam
patognomônicos da adenomiose. Isto pode
explicar a baixa taxa de exatidão no
diagnóstico pré-operatório. O estudo de
Benson & Sneedon 4 mostrou que o
diagnóstico patológico da adenomiose foi
feito em amostras de histerectomia, 35%
das mulheres não apresentaram sintomas
referentes a adenomiose. Os sintomas
mais comuns diziam ser associado com a
adenomiose
são:
amenorréia,
dismenorréia, e um aumento na
sensibilidade uterina. Estes sintomas são
comuns para um número de outras
disfunções ginecológicas em mulheres. Os
sintomas não tão comuns são dispaurenia
e dor pélvica crônica, errática e constante.
Isto é importante para reconhecer que a
adenomiose co-existe com um número de
outras patologias pélvicas. Então, para ser
capaz de atribuir os sintomas a
adenomiose, é importante considerar
estudos onde a adenomiose é diagnóstico
único.
Bird et al. 1 separaram uma série de
casos onde somente a adenomiose foi
encontrada na histopatologia do útero
removido. Estes casos foram encontrados
em 51.2% dos pacientes os quais se
queixavam de sangramento em excesso,
10.9% de sangramento irregular, 28.3% de
cólica menstrual, 2.2% sangramento pósmenopausa e 23.9% foram assintomáticas.
Benson e Sneedon 4 relataram descobertas
similares. Em mulheres as quais
apresentaram
“simples”
queixas
menstruais, 38.4% relataram excesso de
sangramento, 10.8% ambos, sangramento
em excesso e irregular, 2.6% sangramento
irregular,
15.1%
cólica
menstrual,
enquanto 33.1% apresentaram sintomas
não reconhecidos. Das mulheres as quais
apresentaram cólicas menstruais, 59.8%
relataram sangramento em excesso, 18.8%
ambos sangramento em excesso e
irregular, e 48.2% cólicas menstruais.
Sangramento em excesso
O sintoma de sangramento em excesso
pode ser positivamente relacionado à
profundidade da penetração das glândulas
adenomióticas para dentro do miométrio e
a densidade da inspeção histológica da
profundidade das glândulas dentro do
miométrio. Bird et al. 1 dividiu a
profundidade da penetração em grau 1,
EURP 2009; 1(1): 11-18
14
Adenomiose
adenomiose sub-basal (identificação da
adenomiose dentro de um campo de baixo
poder, abaixo do endométrio basal); grau
2, penetração da adenomiose à metade do
miométrio; a grau 3, adenomiose de
penetração além da metade do miométrio.
Este estudo descobriu que quase 60% dos
pacientes mais tarde apresentaram
“adenomiose
sub-basal”
(grau
1)
queixando-se de sangramento excessivo.
Outros estudos nem sempre incluíram
estes
pacientes
com
“adenomiose
superficial” em suas definições da doença.
Destes com grau 2 ou 3 de penetração,
somente 42% apresentaram sangramento
excessivo. É importante reconhecer que
todas estas mulheres tiveram indicações
sintomáticas
específicas
para
histerectomia, e não um diagnóstico préoperativo da adenomiose.
Bird et al. 1 também avaliou a extensão
(densidade) do envolvimento glandular do
miométrio como segue: “suave”, poucas
(1-3) glândulas adenomióticas por campo
de baixo-poder; “moderadas” muitas (4-9)
glândulas adenomióticas por campo; e
marcadas, inúmeras (10 ou mais)
glândulas. Elas foram encontradas em
82.3% dos pacientes com envolvimento
marcado, 57,7% com envolvimento
moderado, e somente 23.3% com suave
envolvimento de sangramento excessivo.
A investigação de Levgur et al.,2000
descobriu que o sangramento excessivo
está associado com aumento da
profundidade miometrial da penetração.
Sangramento excessivo ocorreu em 36.8%
das mulheres com foco profundo e 13.3%
com foco intermediário. Elas não
apresentaram sangramento excessivo
sendo
associado
com
adenomiose
superficial, e nem que isto seja
correlacionado com a densidade das
glândulas adenomióticas. Isto está em
contraste com os resultados do estudo de
Bird et al. O critério de estudo para estes
dois papéis provavelmente não faz deles
comparáveis.
A profundidade da adenomiose e a
associação com sangramento excessivo
podem ser de grande importância na
escolha do gerenciamento da estratégia.
McCausland e McCausland 5 mostraram
que a profundidade da adenomiose dentro
do miométrio encontrou uma biópsia
endometrial correlacionada
com
a
quantidade de sangramento excessivo
relatado. Eles trataram a adenomiose com
ablasão endometrial (Ablasão endometrial:
procedimento cirúrgico que resulta em
permanente
destruição
da
linha
endometrial do útero. Usado para tratar
algumas formas de sangramentos uterinos
não-tratáveis) e encontraram que os
pacientes com adenomiose superficial
(<2mm de penetração) apresentaram
resultados de tratamento melhores com
uma grande probabilidade de período
menstruais
suaves
ou
não
ter
menstruação. As mulheres com penetração
mais profunda tendem a continuar tendo
sangramento
excessivo
e
devem
provavelmente ser oferecida a ter
tratamento cirúrgico convencional para
adenomiose, o qual é a histerectomia.
Dismenorréia
O próximo sintoma mais comum
relatado é a dismenorréia, e isto foi
analisado em termos de profundidade e
grau de envolvimento do processo
adenomiótico 1. Eles encontraram um
aumento da dismenorréia com grande
profundidade
de
penetração.
A
dismenorréia ocorreu em 4.3% com grau 1
de penetração; 42.4% com grau 2 de
penetração, e 83.3% com grau 3.
Resultados similares foram encontrados
correlacionando
o
aumento
da
dismenorréia com o aumento da densidade
do envolvimento adenomiótico do
miométrio.
Uma série de casos 6 mostrou que a
dismenorréia foi positivamente associada
com a profundidade e grau de
envolvimento adenomiótico, mas assim
como o sangramento excessivo, não há
clara associação com a densidade das
glândulas
adenomióticas,
similar à
descoberta de Bird et al. Nishida 7 também
descobriu que a profundidade do foco
adenomiótico foi maior em mulheres as
15
Momoli et al
quais apresentaram dismenorréia do que
aquelas que não apresentaram.
Patologias associadas
Muitos estudos têm mostrado que
adenomiose co-existe com outra patologia
pélvica em aproximadamente 80% dos
casos. Associação mais comum é com
fibróides/miomas os quais estão presente
em 35-55% destas pacientes. Uma série de
casos de Vercellini et al. 8 descobriu que
adenomiose estava presente em 23.3% das
mulheres que requeriam histerectomia por
causa de miomas, 25.7% com prolapso,
21.4% com cistos nos ovários, 19% com
câncer cervical, 21.8% com câncer nos
ovários, e 24.7% com miscelâneas de
indicações ginecológicas. Estatisticamente,
a freqüência destas associações não foi
significantemente diferente. Vavilis et al. 9
descobriu associações similares que não
foram
também
estatisticamente
diferentes.
A hiperplasia endometrial tem sido
observada como sendo mais comum em
pacientes com adenomiose. Alguns destes
estudos não relataram análises estatísticas,
mas um recente estudo de Bergholt et al. 3
descobriu que hiperplasia endometrial na
histerectomia
foi
significantemente
associada com a adenomiose. Outros
estudos não tiveram o apoio desta
descoberta.
Tamanho Uterino e Sintomatologia
Mulheres tipicamente com adenomiose
são ditas como tendo útero sensível e de
tamanho maior. A maioria deste aumento
uterino é encontrada por ter patologia
associada como discutido acima, os
fibróides são mais comuns. Se você excluir
as mulheres com fibróides a somente
considerar aquelas com adenomiose, o
útero pode não ser maior. É importante
definir que é a escala de tamanho dos
úteros normais são usados para determinar
qual útero teve seu tamanho aumentado.
Langlois 10 examinou 461 úteros para
determinar qual tamanho é normal para
um útero e encontrou paridades sendo
fator importante naquelas abaixo de 49
anos de idade. O normal foi determinado
como < 130g em mulheres nulípara, 210 g
com paridade 1-3 filhos, e 250g paridade
maior ou igual a 4 filhos. Usando estes
critérios Molitor,1971 descobriu que, na
média, um útero com adenomiose pesou
200g e a maioria destes estavam entre 250
e 350 g. Isto não foi sustentado pelo
estudo de Bird, o qual mostrou que 93.7%
do útero com adenomiose sozinho pesou
<200 g e somente 6.3% pesou >200g.
Dependendo de qual peso você usou
para determinar um útero maior, mesmo o
estudo demonstraria que há somente um
pequeno aumento. Levgur, 1996 descobriu
que nenhum dos úteros em seu estudo
pesou mais que 280g quando a
adenomiose foi a patologia. Não houve
relação entre os sintomas tais como
menorragia, dismenorréia, dor abdominal
e peso do útero. Isto implicaria que os
sintomas no útero de <280 g poderiam ser
atribuídos somente a adenomiose tanto do
que algumas outras patologias. A única
descoberta significante foi o sintoma de
pressão no útero >280 g.
Adenomiose e Infertilidade
Existe pouca informação na literatura
sobre infertilidade e adenomiose. Isto é
provavelmente devido à incidência da
adenomiose estar sendo clinicamente
importante nas idades de 40-50 anos
quando as mulheres têm completado a
menacme. Como as mulheres estão
atrasando o menacme e o seu período de
fertilidade, isto pode se tornar mais um
tabu. Isto poderia também dizer que
adenomiose normalmente tem efeitos
pequenos ou adversos na infertilidade.
Todavia, existem inúmeros casos relatados
sugerindo que adenomiose tem sido
responsável pela infertilidade em casos
individuais.
Adenomiose e Gravidez
Sandberg & Cohn 11 estudaram 151
úteros removidos em cesariana e
histerectomia (puerperal), e encontrou
17.2% de freqüência da adenomiose. Estes
autores achavam que adenomiose tinha
contribuído a complicações na gravidez tais
como hemorragia pós-parto, útero com
EURP 2009; 1(1): 11-18
16
Adenomiose
falta de tônus muscular, e ruptura do
útero. Azziz 4 revisou a literatura por mais
80 anos e descobriu somente 29 casos
onde
complicações
obstétricas
aconteceram devido a adenomiose. Isto
indicaria que as taxas de complicações na
gravidez devido a adenomiose é baixa.
sonografia. A histologia dos 4 tumores
mostraram endometrióides (um grau 1, um
grau 3); aparência líquida e clara.
Os sintomas ocorrem seguidos de
mudança
maligna
na
adenomiose
novamente
parecendo
não
sendo
específica.
Adenomiose e Adenocarcioma
Existe a necessidade de distinguir entre
a origem do adenocarcioma, do foco da
adenomiose
ou
diretamente
do
endométrio ectópico. Critérios para
diagnóstico de carcinoma vindo da
adenomiose são 12: (a) o carcinoma não
está localizado no endométrio ou em outro
local na pélvis; (b) o carcinoma deve ser
visto crescendo do epitélio da adenomiose
e não ter invadido outras fontes; (c) célula
endometrial estroma (“adenomiótica”)
deve estar presente para apoiar o
diagnóstico de adenomiose. Um fator
prognóstico importante para carcinoma
endometrial é a profundidade da invasão
miometrial.
Então,
uma
questão
importante é se a profundidade da invasão
no
adenocarcioma
crescendo
da
adenomiose tem o mesmo diagnóstico
ruim. Hall et al. 13 analisou 52 casos de
estágio 1, adenocarcioma com coexistência
de adenomiose e com adenomiose que o
grupo encontrou um sublocação de 11
casos onde o adenocarcioma claramente
cresceu da adenomiose. Estes 11 pacientes
apresentaram 100% de sobrevivência em 5
anos, sugerindo que adenocarcioma vindo
da adenomiose não é um fator diagnóstico
ruim.
Koshiyama et al. 14 relatou 4 casos de
adenocarcioma vindo da adenomiose.
Estes casos foram de uma série de 564
pacientes passando por histerectomia por
adenocarcioma endometrial uterino, uma
incidência de 0.7%. Destes 4 casos, dois
pacientes se queixavam de sangramento
abdominal (excessiva ou irregular), um
paciente queixou-se de descarga vaginal
(leucorréia), e outra de dores pélvicas.
Todas as quatros tiveram citologia
endometrial negativa. Os tumores não
foram identificados pré-operatóriamente
por ressonância magnética ou ultra-
Adenomiose assintomática
Cerca
de
30%
dos
pacientes
diagnosticados com adenomiose seguindo
histerectomia eram antes assintomáticas 4,
15
. Outros estudos não especificam qual
indicação da histerectomia foi nestas
mulheres assintomática. O estudo Israel 15
comenta que um terço de seus pacientes
foram assintomáticos, e a maioria deles
tiveram a histerectomia para prolapso
uterino. Em um estudo 6 81 pacientes
assintomáticos, 38 tiveram envolvimento
uterino mínimo, 33 tiveram envolvimento
moderado, e 10 tiveram envolvimento
extensivo. Este estudo sugere que isto não
é somente aqueles com envolvimento
uterino
mínimo
os
quais
são
4
assintomáticos. Benson et al. também
descobriu 33% de seus pacientes com
adenomiose sendo assintomáticos. Eles
analisaram se o tamanho do útero ou grau
do envolvimento uterino influenciou os
sintomas dos pacientes, e encontrou que
na maioria não houve aumento do útero
(32.7%), ou somente um aumento suave
(29.4%) nos pacientes assintomáticos.
Comparados ao estudo anterior 6 aqueles
que eram assintomáticos a maioria teve
somente um grau suave de adenomiose
uterina (73%).
Ressonância magnética e ultra-som
pélvico
Os sintomas da adenomiose são
relativamente
não-específicos
e
o
diagnóstico tem convencionalmente sido
estabelecido
somente
após
a
histerectomia, estudos recentes tem
aumentado o uso do ultra-som transvaginal e MRI em tentativas de diagnóstico
da adenomiose pré-operativa. Isto pode
ser importante na decisão de métodos
apropriados. No futuro, estudos de
prospectiva bem definida usando ultra-som
17
Momoli et al
trans-vaginal ou MRI para diagnosticar a
adenomiose podem nos dar informações
mais precisas na sintomatologia causada
pela adenomiose na população em geral.
Fedele et al. 16 descobriu que o ultrasom trans-vaginal teve uma sensibilidade e
especificidade
de
80%
e
74%
respectivamente, para o diagnóstico da
adenomiose em mulheres com sintomas
sugestivos da doença. Reinhold et al. 17
relatou uma sensibilidade e especificidade
de 86% no diagnóstico da adenomiose com
ultra-som trans-vaginal. O estudo em MRI
tem uma melhor sensibilidade e
especificidade comparada ao ultra-som o
qual tem variado. Ascher et al. 18 comparou
o ultra-som trans-vaginal e MRI; e
encontrou MRI sendo significantemente
mais exato.
Reinhold et al. 19 por outro lado,
relataram
uma
sensibilidade
e
especificidade de 89% para o ultra-som
trans-vaginal e 89% para MRI. O operador
da perícia e equipamento de qualidade
podem ser muito importantes na
interpretação do ultra-som trans-vaginal. O
custo e acessibilidade de MRI são
problemas potenciais em muitos centros, e
mesmo se a sensibilidade e especificidade
é suavemente mais baixa para o ultra-som
trans-vaginal podendo ainda ser o
preferido e mais efetiva modalidade para
diagnóstico e avaliação da adenomiose na
maioria dos lugares.
Esta modalidade de imagens será
extremamente importante no futuro para
tentar definir aquelas situações onde
adenomiose é a causa específica de
particulares sintomas.
A sintomatologia da adenomiose é
muito pouco definida, e não é clara sobre
qual proporção de mulheres com
adenomiose de diferentes graus de
severidade (ou diferentes tipos de
adenomiose) tem sintomas de qualquer
tipo. Estudos em mulheres com
adenomiose somente as quais passaram
por histerectomia por alguma razão
demonstram que por volta de 30% eram
assintomáticas, enquanto 23% e 82%
teriam queixas de sangramento excessivo
(dependendo
da
severidade
da
adenomiose) e entre 28% e 48% terão
queixas de dismenorréia. Em geral, a
freqüência e severidade dos sintomas
provavelmente correlacionam com a
severidade da doença, mas ainda há
algumas mulheres com graus severos de
adenomiose as quais pareciam ser
assintomáticas.
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151-158.
Artigo de Revisão
Anemia Fetal: Diagnóstico através da ultra-sonografia
Doppler
Fetal anemia: diagnosis through Doppler ultrasonography
Taise DBG Leal1, Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1, Francisco Mauad Filho1
Este artigo apresenta o uso da dopplervelocimetria como método diagnóstico não invasivo
de anemia fetal. O parâmetro doplervelocimétrico usado foi a medida do pico de velocidade
sistólica da artéria cerebral média. Este método vem sendo utilizado, com bons resultados,
principalmente para o dignóstico de anemia fetal de gestações com isoimunização. Analisando
vários estudos, pudemos comparar o seu uso com métodos invasivos como a amniocentese e,
com isso, comprovar a eficácia deste parâmetro como diagnóstico não invasivo de anemia
fetal. Também conseguimos concluir que a medida do pico de velocidade sistólica da artéria
cerebral média apresenta vantagens sobre os métodos imvasivos conhecidos como a
amniocentese e a cordocentese. Primeiro, por ser um método isento de riscos. Depois, por ser
a dopplervelocimetria um método de fácil execução (desde que realizado por operadores
treinados) e, finalmente por poder auxiliar no diagnóstico de anemia fetal por outras causas
como, por exemplo, em casos de anemia fetal secundária a infecção por parvovírus, hidropsia
não-imune, síndrome de transfusão feto fetal e hemorragia feto-materna. Concluímos então
que a dopplervelocimetria é um método seguro e eficaz para o diagnóstico de anemia fetal de
diversas causas.
Palavras chave: Dopplervelocimetria; Anemia fetal; Isoimunização.
da FMRP-USP
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract: This article presents the use of
Doppler-velocimetry as a non-invading
diagnosis method of fetal anemia. The
Doppler-velocimetry parameter used was
the measurement of the top of systolic
speed of the mean cerebral artery. This
method has been used with good results
mainly for the fetal anemia diagnosis of
pregnancies with isoimmunization. By
checking several studies we can compare
its use to invading methods as the
amniocentesis and with this, prove the
efficiency of this method with non-invading
diagnosis of fetal anemia. We could also
conclude that the measurement of systolic
top velocity of the mean cerebral artery
presents advantages on the invading
methods known as amniocentesis and
EURP 2009; 1(1): 19-22
20
Doppler na anemia fetal
cordocentesis. First, because it is a riskless
method,
then
because
Dopplervelocimetry is an easy to conduct method
(since it is carried out by trained
researchers) and finally, to be able to help
in the diagnosis of fetal anemia for other
causes as for example, in cases of fetal
anemia secondary to the infection by
parvovirus, non inmune hydropsia, fetal
fetus transfusion and feto-maternal
hemorrhage.
Keywords: Dopplervelocimetry; Fetal
anemia; Alloimmunization.
Introdução
Uma das poucas descobertas em
medicina fetal que está mudando o padrão
de cuidados no acompanhamento de
gestantes com diagnóstico de anemia fetal
tem sido a dopplervelocimetria. Isso tem
levado a uma redução de setenta por cento
do número de testes invasivos, que
freqüentemente causam morte do feto, na
avaliação das células vermelhas na gravidez
1
. Através da velocimetria tem-se
conseguido
demonstrar
que
fetos
anêmicos
apresentam
estado
hiperdinâmico de fluxo evidenciado pelo
aumento nas velocidades em alguns vasos,
tais como, artéria esplênica, aorta torácica
descendente e principalmente artéria
cerebral média (ACM).
Nos últimos anos, alguns autores
observaram que há correlação entre o
aumento do pico velocidade sistólica (PVS)
na artéria cerebral média, e o grau de
anemia fetal. A sensibilidade deste
parâmetro variou entre 91 e 100%, para
uma taxa de falso positivo de 18%. Fetos
anêmicos apresentam também aumento
no ângulo de inclinação na medida do PVS
na dopplervelocimetria da ACM, sendo
este aumento compensatório no débito
cardíaco.
Imediatamente
após
as
transfusões intra-uterinas ocorre redução
no débito cardíaco fetal, podendo ser
indício da correção da anemia. O seu uso
no diagnóstico não invasivo das anemias
pode evitar a realização das cordocenteses
propedêuticas, reservando-se apenas para
o tratamento da doença 2.
Metodologia
A sensibilidade do PVS da ACM para o
diagnóstico de anemia fetal varia de 7%
para 100% nas mãos de operadores
diferentes 3. Então, os operadores devem
ser treinados para corretamente avaliar
esse parâmetro, pois foi observado que
quando a medida é bem feita, as
variabilidades intra e inter-observador são
pequenas. O importante é determinar qual
parte da ACM deveria ser avaliada.
Qualquer segmento da ACM pode ser
avaliado com bons resultados, com
exceção da área fechada para essa divisão
4
. A razão porque a área distal da ACM não
ter boa reprodutibilidade é devido a um
fator técnico: qualquer movimento mínimo
da cabeça do feto pode deslocar o volume
de avaliação em um dos terminais de
ramificação que pode ser em número de 2
ou até 5 segundo estes autores (Figura 1).
A vantagem de estudar a artéria
cerebral média é que é fácil obter um
ângulo de zero grau entre a radiação do
ultra-som e a direção do sangue. No
diagnóstico de anemia severa, há uma
descoberta – regurgitação tricúspide - que
precede o desenvolvimento de ascite e
hidropsia. Usar um desses parâmetros
poderia ajudar em diminuir os casos falsonegativos. Se o feto em risco de anemia
tem um PVS normal, regurgitação
tricúspide presente, seria importante
seguir esse feto cuidadosamente, porque
ele pode estar anêmico. Embora
regurgitação
tricúspide
pode
ser
encontrada em fetos normais e não
anêmicos 1 é improvável de se encontrar
em fetos com risco de anemia,
especialmente quando há regurgitação
holossistólica.
Recentemente,
estes
autores
enfatizaram os passos para corrigir
medidas do PVS para diagnóstico de
anemia fetal: a) uma seção axial da cabeça
é obtida ao nível dos ossos esfenóides; b) a
cor Doppler identifica o polígono de Willis;
c) a imagem do polígono de Willis é
aumentada; d) a caixa de cor é colocada
em volta da artéria cerebral média; e) a
artéria cerebral média é aproximada; f) o
fluxo de velocidade ondulado da ACM é
21
Leal et al
mostrado e o ponto mais alto da ondulação
é medido. As ondulações devem ser todas
similares. A seqüência acima é repetida ao
menos três vzes em cada feto 1.
Comparação
entre
PVS-ACM
e
aminiocentese
O teste padrão para avaliar a
necessidade de transfusão fetal é a
aminiocentese
periódica
para
a
determinção no nível de bilirrubina no
líquido aminiótico. Hemólise causa
acúmulo de bilirrubina no líquido
amniótico , e o nível de bilirrubina no
líquido amniótico está correlacionado com
a severidade da hemólise 5 nível de
bilirrubina
é
quantificado
pela
espectrofotometria e expressado pelo
comprimento de onda através da variação
da densidade óptica de 450 nanômetro
(OD450); vários estudos 6-8puderam
comprovar a superioridade da medida do
PVS da ACM sobre a aminiocentese e
obtiveram resultados similares entre os
testes, porém concluíram que o PVS da
ACM para o diagnóstico de anemia fetal é
um método preferível por ser não invasivo.
Outra vantagem de usar o PVS da ACM
para o diagnóstico da anemia feta é que
ele pode ser usado mesmo em casos de
aloimunização de Kell em que o problema
não é hemólise, mas a supressão do
precursor eritróide na medula óssea, pois
nesses casos delta OD450 não é exato 1.
Anemia fetal por outras causas
O PVS da ACM pode ser usado para o
diagnóstico de anemia fetal por outras
causas. Esse parâmetro é útil em casos de
anemia fetal secundária a infecção por
parvovírus 9, 10. O PVS da ACM pode ser
utilizado para a síndrome de transfusão
feto fetal 11, e outros têm relatado esse
parâmetro para diagnóstico de anemia
secundária a hemorragia materna e
hidropsia fetal 1.
anemia fetal por ser não invasivo e poder
ser facilmente executado por ecografistas
treinados.
A dopplervelocimetria tem utilidade no
diagnóstico de anemia fetal de diversas
causas
substituindo
procedimentos
invasivos
como
amniocentese
e
cordocentese
evitando
assim
as
complicações inerentes a tais métodos.
Referências:
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velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold
story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25(4): 323330.
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Prediction of fetal anemia with Doppler
measurement of the middle cerebral artery peak
systolic velocity in pregnancies complicated by
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Considerações Finais
Concluímos que a dopplervelocimetria
através da medida do pico de velocidade
sistólica da artéria cerebral média é um
excelente método para o diagnóstico de
EURP 2009; 1(1): 19-22
22
Doppler na anemia fetal
10. Cosmi E, Mari G, Delle Chiaie L, Detti L, Akiyama
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ultrasonography of fetal anemia resulting from
parvovirus infection. Am J Obstet Gynecol 2002;
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velocity in the diagnosis of fetal anemia after
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Obstet Gynecol 2003; 189(5): 1320-1324.
Artigo de Revisão
Comprimento do colo uterino ao longo da gestação
Cervical length throughout pregnancy
Betânia H da Silva1, Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1, Francisco Mauad Filho1
O comprimento do colo uterino na gestação vem sendo objeto de estudos há muitos anos.
Com a introdução da ultra-sonografia, diversos estudos estão investigando as modificações da
cérvix durante a gestação com determinados desfechos clínicos. Como exemplo, podemos
citar a associação de trabalho de parto prematuro quando a medida do colo uterino for curta.
Mais recentemente, os autores vêm estudando a associação entre o comprimento do colo
uterino com o desfecho via de parto. Os estudos têm demonstrado uma associação com
medidas de colo longo e risco de cesariana. O objetivo desse trabalho é elucidar e demonstrar
as diferentes aplicabilidades clínicas da medida de colo uterino no segundo trimestre da
gestação.
Palavras chave: Colo do útero; Gravidez.
da FMRP-USP
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3636-9692
Abstract: Sonography of the cervix in
pregnancy has been studied for many
years. With the introduction of ultrasound,
many studies have been investigating the
association of cervical length and clinical
closures. It has been studied and
established the risk of short cervix and
preterm labor. More recently, the authors
are investigating the association of the
cervical length and the risk of primary
cesarean delivery. The purpose of this
study is to elucidate the many clinical
applicability of the cervical measurement
of cervical length in the mid-pregnancy.
Keywords: Cervix uteri; Pregnancy.
EURP 2009; 1(1): 23-26
24
Comprimento do colo
Introdução
O comprimento do colo uterino vem
sendo estudado desde a década de oitenta
com a introdução da ultra-sonografia.
Inicialmente, estudou-se a variação do
comprimento do colo uterino durante a
gestação1-10. Com os anos, estabeleceu-se a
associação das modificações do colo
uterino com determinados desfechos
clínicos, como o comprimento do colo
uterino e o risco de trabalho de parto
prematuro. Mais recentemente, estão
sendo investigas as modificações da cérvix
uterina no final da gestação e o risco para
cesariana.
Método de investigação
Há diversas maneiras de visualizarmos a
cérvix uterina pela ultra-sonografia:
transabdominal,
transvaginal
e
transperinealmente.
Um colo curto ou a bexiga vazia irão
reduzir a precisão da medida da cérvix na
23ª semana de gestação11, enquanto que,
com a bexiga muito cheia, a medida do
colo uterino pode ser superestimada12, 13.
To et al 11 relataram que a visualização
completa do canal cervical, com a medida
do orifício cervical interno ao externo só
pode ser obtida em 73% das pacientes com
repleção vesical completa e em 49% após a
micção na 23ª semana de gestação11, 14.
A medida transperineal parece ser uma
alternativa
razoável
a
medida
transabdominal14, principalmente, quando
a medida transabdominal está dificultada
pela
idade
gestacional
avançada.
Entretanto, as desvantagens desse método
superam as vantagens: há dificuldade em
visualização completa do canal cervical em
3-12% dos casos 15-18 e essa dificuldade
para a visualização precisa do canal cervical
parece ser operador-dependente16, 17, 19.
Atualmente, a via transvaginal é a
preferível para a medida do colo uterino20.
A capacidade de duas medidas iguais
serem
obtidas
por
diferentes
investigadores é menos dependente da
idade gestacional e ,aproximadamente,
100% dos casos apresentam uma imagem
clara e completa da cérvix uterina21, 22.
O comprimento do colo e risco de
trabalho de parto prematuro
Há trabalhos que investigam
a
associação entre o comprimento do colo
uterino e o risco de trabalho de parto
prematuro. Iams et al23, em 1996,
avaliaram
2915
mulheres
com
aproximadamente 24 semanas de gestação
e 2531 dessas mulheres novamente com
28 semanas de gestação. Trabalho de parto
prematuro (menos de 35 semanas de
gestação) ocorreu em 126 dessas gestantes
(4,3%) examinadas na 24ª semana. O
comprimento do colo foi considerado
normal de 35,2 ± 8,3mm (média ± desvio
padrão) com 24 semanas e 33,7 ± 8,5mm
(média ± desvio padrão) com 28 semanas.
Quando mulheres com uma cérvix mais
curta na 24ª semana eram comparadas
com mulheres acima do percentil 75 para a
medida do colo, o risco relativo de trabalho
de parto prematuro era: 1,98 para medidas
no percentil 75 ou menos (40mm); 2,35
para medidas no percentil 50 ou menos
(35mm); 3,79 para medidas no percentil 25
ou menos (30mm), 6,19 para medidas no
percentil 10 ou menos (26mm), 9,49 para
medidas no percentil 5 ou menos (22mm) e
13,99 para medidas no 1° percentil
(13mm). Os autores concluíram que,
quanto menor a medida do colo, maior o
risco da paciente apresentar trabalho de
parto prematuro.
Alguns outros trabalhos corroboraram
esses achados. Guzman et al 24 estudaram
237 mulheres entre 15 e 24 semanas de
gestação e encontraram associação entre o
comprimento do colo uterino curto com
risco aumentado para trabalho de parto
prematuro. Leitich 25 e colegas fizeram uma
revisão sistemática na qual incluíram
mulheres com idade gestacional menor de
37 semanas e investigaram a associação
entre o comprimento do colo e dilatação
do orifício cervical interno com trabalho de
parto pré-termo. Em 3 subgrupos de
estudos alocando pacientes com baixo
risco para trabalho de parto prematuro,
pacientes assintomáticas com ecografia
precoce (20-24 semanas) ou tardia (27-32
25
Silva et al
semanas) os valores de corte para o
comprimento do colo uterino variaram
entre 18-30mm, 25 e 35 mm ou 25 a
39mm. Com esses valores de corte a
sensibilidade para trabalho de parto
prematuro oscilou em 68 a 100%, 33% a
54% ou 63% a 76% respectivamente. A
especificidade oscilou entre 44% e 79%,
73% e 91% ou 59% e 69% respectivamente.
As taxas de sensibilidade para a dilatação
do orifício cervical interno variaram de 70%
a 100 %, 16% a 25% ou 33% e a
especificidade em 54% a 75%, 95% a 99%
ou 92% respectivamente. Os autores
concluíram
que,
em
pacientes
sintomáticas,
a
ultra-sonografia
transvaginal é um preditor importante para
o trabalho de parto prematuro.
O comprimento do colo e a via de
parto
Mais recentemente, os autores vêm
estudando a relação entre o comprimento
do colo e o risco de cesariana. Smith et al26,
entre 1998 e 2006, estudou 27.472
mulheres com aproximadamente 23
semanas de gestação. A taxa de cesariana
foi mais baixa em mulheres no quartil
inferior (16-30mm) para a medida do colo,
e significativamente mais alta para as
mulheres com medida do colo no segundo
quartil (18,4%, 31-35mm), no terceiro
quartil (21,7%, 36-39mm) e no quarto
quartil (25,7%, 40-67mm). Comparando
duas gestantes nos quartis extremos, o
risco de cesariana é 1,81(com intervalo de
confiança de 95% de 1,66 a 1,97) e o risco
ajustado para idade materna, índice de
massa corporal, idade gestacional ao
nascimento, tabagismo, raça, trabalho de
parto espontâneo ou induzido, peso ao
nascimento e o hospital do nascimento foi
de 1,68 (intervalo de confiança de 95%,
1,53 a 1,84; p<0,005). Os autores
concluíram que o comprimento do colo
uterino no meio da gestação é um fator de
risco independente para cesariana.
O estudo observacional conduzido por
Vankayalapati e col.27 no qual foi medido o
colo uterino pela via transvaginal de 206
mulheres com gestação única e 41+3
semanas de idade gestacional também
avaliou a medida do colo uterino e o
desfecho da via de parto. Os dados sobre o
parto foram obtidos de maneira
prospectiva. As mulheres que entraram em
trabalho de parto espontâneo (n=112)
tinham um comprimento do colo
significativamente menor (média 25mm)
quando comparadas àquelas cujo trabalho
de parto foi induzido (n=67). A regressão
logística demonstrou que o comprimento
do colo é um preditor independente para
o trabalho de parto espontâneo.
A medida do colo uterino através da
ultra-sonografia vem auxiliando os
obstetras
a
agrupar
determinadas
pacientes a determinados grupos de risco e
a orientá-las no pré-natal.
Uma paciente com uma medida de colo
uterino na 23ª semana de gestação menor
que 22 mm deve ser orientada e conduzida
de maneira diferente quando comparada
àquela com uma medida de colo de 35mm
na mesma idade gestacional, quando
consideramos o risco dessa gestação ser
interrompida espontaneamente antes das
35 semanas.
Assim como a paciente que se
apresenta na 23ª semana de gestação com
uma medida de colo uterino de 60mm e
deseja parto normal. A chance de essa
gestação evoluir espontaneamente para
parto vaginal é menor quando comparada
a uma mulher com o colo mais curto na
mesma idade gestacional. Essa paciente
deve ser orientada sobre sua condição
clínica.
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Artigo de Revisão
Aspectos imaginológicos da placenta
Imaging aspects of the placenta
Karla RA Izidorio1, Wellington P Martins1,2, Francisco Mauad Filho1
O estudo cuidadoso da placenta é de suma importância, visto que, as alterações que a envolvem podem comprometer seriamente o prognóstico de uma gestação. Das patologias do
segundo e terceiro trimestre a placenta prévia ocupa lugar de destaque, por ser uma importante causa de hemorragia nesta fase. Na busca de predizer alterações placentárias,
diversas técnicas de imagem têm sido utilizadas, destacando-se a ultra-sonografia, por ser um método de fácil acesso e custo favorável. Esta revisão tem por objetivo mostrar o papel da ultrasonografia em diagnosticar placenta prévia, e sua relação às outras técnicas de imagem, auxiliando a um melhor tratamento e prognóstico materno-fetal.
Palavras chave: Ultra-sonografia; Placenta Prévia; Imagem por Ressonância Magnética.
da FMRP-USP
Recebido em 01/03/2008, aceito para publicação em 18/04/2008.
Martins. Departamento de Pesquisa da EURP Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract: The carefully imaging of the
placenta is of extremely importance, as its
changes can implicate the pregnancy’s
prognosis. Among the second and third
trimesters’ pathologies, the placenta previa
holds a place of distinction as it is an important cause of bleeding. Searching such
placental changes, several image techniques have been used. UIltrasonography is
an important method because of the easy
access and favorable cost. This review aim
to show the role of ultrasonography in the
diagnosis of placenta previa, besides other
image techniques, thus, helping for a better treatment and maternal-fetal prognosis.
Keywords: Ultrasonography; Placenta
previa; Magnetic Resonance Imaging.
EURP 2009; 1(1): 27-31
28
Imagem da placenta
Introdução
A noção de circulação placentária data
da antiguidade, no final do século I dc
quando Soranus de Ephesius, em seu “tratado de doenças da mulher”, descreveu o
cório, a membrana amniótica e o cordão
contendo quatro vasos e um canal urinário.
Nos últimos cinqüenta anos, muitas técnicas de imagens têm sido utilizadas 1, culminando na ultra-sonografia e suas modalidades, sendo eles o modo B regular 2, espectral 3, power Doppler 4, 3D e 4D 5 e mais
recentemente, a ultra-sonografia com
agentes de contraste 1.
A ultra-sonografia permite uma analise
detalhada e segura, não apenas a estrutura
da placenta, mas também da sua função.
Anteriormente, somente duas escalas de
cinzas estavam disponíveis, mais tarde, a
imagem colorida espectral e o Doppler da
velocidade do sangue na artéria umbilical e
placenta se tornaram essenciais no diagnóstico de algumas patologias, entre elas a
placentação anormal. Nesta resenha, alguns fatos sobre implantação placentária
serão detalhados, além da sua importância
em diagnosticar ou prever complicações da
gestação.
Aspectos ecográficos no desenvolvimento da placenta
Para entendermos os aspectos ultrasonográficos da placenta prévia alguns
detalhes quanto a sua etiologia da placenta
podem ser úteis. A nidação do ovo ocorre
entre o sétimo e décimo dia após a fertilização, quando esse penetra na decídua.
Entre o décimo segundo e o décimo quarto
dia da fertilização ocorre a proliferação do
trofoblasto e diferenciação das vilosidades
coriais. Após a proliferação, ele se diferencia em citotrofoblasto (porção interna) e
sinciciotrofoblasto (porção externa) e, por
volta do vigésimo dia, completa a diferenciação com a formação da rede vascular.
Na oitava semana de gestação ocorre o
desenvolvimento do cório, junto com a
decídua basal, formando o cório frondoso,
que é o principal correspondente da futura
placenta, e o cório liso, que se origina das
porções do cório com a decídua capsular
que se aclopa ao âmnio formando as
membranas do ovo 6. A invasão do miométrio pelo trofoblasto tem sido descrito em
duas fases; primeira até 12 semanas e a
segunda entre 12 e 16 semanas 7. A primeira representa a invasão da decídua e miométrio pelo trofoblasto estromal, e a segunda, a invasão das artérias espiraladas
pelo trofoblasto endovascular. Porém,
recentemente esse processo tem sido retratado como progressivo ao invés de bifásico 8.
O cório frondoso que da origem a placenta, pode ser visualizado à ultrasonografia, entre 7 e 9 semanas pela via
transabdominal (figura 1) e em torno de 6
semanas pela via transvaginal 9. Nessa fase
é identificado como espessamento ecogênico da reação decidual. A partir do final do
primeiro trimestre e início do segundo a
placenta é identificada como uma textura
granular, homogênea, de ecogenicidade
aumentada e com nítida definição em relação ao miométrio hipoecoico 10. A face da
placenta em contato com o miométrio é
chamada de placa basal e a face fetal placa
corial (figura 2). A imagem de ultra-som é
amplamente usada para avaliar a localização da placenta e o potencial de desenvolvimento anormal, como nos casos de accretismo placentário 11(figura 6).
Acretismo placentário
O diagnóstico ultra-sonográfico da placenta acreta, deve ser baseado nos sinais
irregulares das lacunas placentárias (aparência de queijo suíço), representado pelos
espaços vasculares, ao invés da perda do
espaço claro retro-placentario normalmente óbvio 12(figura 6). Quando a placa basal
vista na ultra-sonografia se encontrar pouco nítida haverá um maior risco para acretismo placentário 13. O termo placenta
accreta é utilizado quando as vilosidades
placentárias aderem ao miométrio, sem
invadi-lo 14. Se invadirem-no denominamos
placenta increta e, se atingirem a superfície
da serosa do útero, usa-se o termo placenta percreta. Os achados ecográficos de
accretismo placentário incluem ausência
da interface entre a placenta e o miométrio e dilatação anormal dos vasos abaixo
do sítio de implantação 15. Neste caso o uso
29
Izidório et al
do Doppler colorido pode mostrar com
precisão a profundidade de infiltração placentária através do miométrio (figura 3).
Aspectos ecográficos da placenta prévia
A placenta prévia é uma causa importante de sangramento durante a segunda
metade da gestação, ocorrendo um a cada
em 200 a 250 casos 12. Durante a gestação,
o diagnóstico da localização placentária
será firmado por meio da ecografia, que
permite a visualização e o grau de inserção
placentária com clareza, bem como a parede uterina e orifício cervical externo. A
adequada classificação da placenta prévia é
de suma importância, uma vez que sua
avaliação esta relacionada com o sucesso
da gestação.
Placenta prévia marginal é aquela em
que a borda inferior da placenta alcança a
margem do orifício cervical (figura 4), já a
placenta prévia parcial o recobre parcialmente e a total - ou completa - recobre
totalmente o orifício cervical (figura 5). É
reconhecida também a placenta de inserção baixa, quando a borda da mesma dista
até 5cm do orifício interno do colo, em
exame ultra-sonográfico feito após trinta
semanas.
A mudança de localização da placenta
com o desenvolver da gestação pode ser
explicado pela migração placentária, que
ocorre devido o crescimento maior e diferenciado do seguimento inferior do útero
em relação ao seguimento médio e superior 16. Tal ocorre quando, aquela placenta
anteriormente diagnosticada como prévia
no segundo trimestre, está em situação
normal no período do termo. Por isso, a
probabilidade da placenta persistir prévia
até o termo aumenta significativamente
quando o exame ecográfico for realizado
entre 11 e 14 semanas e a placenta recobrir o orifício cervical interno do colo em
pelo menos 2,3cm. Nesta situação o exame
ecográfico apresenta 83,3% de sensibilidade e 86,1% de especificidade para a ocorrência de placenta previa 17. Portanto, é
conveniente que o diagnóstico suspeitado,
feito durante o primeiro trimestre, seja
confirmado no terceiro trimestre, sendo a
ecografia pela via tranvaginal a mais indicada (figura 7).
Outros métodos de imagem no diagnostico de placenta previa.
Há uma grande variedade de técnicas
de imagens propostas, a serem utilizadas
para diagnosticar placenta prévia: cintilografia, termografia e ressonância magnética 1). Algumas destas foram utilizadas em
animais, com grau variado de sucesso, mas
não em humanos, devido à preocupação
com a segurança do feto 1. Atualmente, a
ultra-sonografia e, em menor extensão, a
ressonância magnética, são as opções para
avaliação da placenta e suas funções.
A ultra-sonografia convencional modo B
pode dar informação sobre a aparência
geral da placenta e sua localização, porém
não é capaz de identificar com precisão a
profundidade de invasão placentária através do miométrio 2. Com o advento do
Doppler e imagem ultra-sonográfica tridimensional em tempo real, permitiu-se uma
melhor visualização da vasculatura placentária, obtendo uma real avaliação funcional
da circulação útero-placentária e no que
diz respeito ao grau de acretismo 18.
A descontinuidade com afilamento da
zona hipoecóica retro-placentária é considerada hoje como um indicador de acretismo placentário na ultra-sonografia. Em
1992, foi afirmado que a presença de numerosas lacunas vasculares é um critério
adicional para o diagnóstico de acretismo
19
. Avanços recentes na ultra-sonografia
com Doppler colorido e power Doppler
permitiram o estudo dos vasos e a mensuração da velocidade e fluxo do sangue placentário. Os padrões de pulsatilidade venosa associados à presença de lacunas venosas e ao fluxo venoso complexo retroplacentário são considerados critérios dopllerfluxométricos para diagnostico de
placenta prévia 20.
A ressonância magnética é um método
complementar em imagem placentária. Ela
pode demonstrar as estruturas pélvicas
maternas, localizar os lugares de implantação da placenta, permitir melhor visualização da topografia e grau de invasão placentária, bem como de hematomas retroEURP 2009; 1(1): 27-31
30
Imagem da placenta
placentários 21. Em um estudo realizado em
2006, foram definidos dois critérios diagnósticos da placenta acreta em ressonância
magnética; o primeiro é o afilamento e a
descontinuidade da decídua basal e parede
miometrial, bem caracterizado em seqüências rápidas ponderadas T2 (TURBO FISP e
HASTE); e o segundo (fase dinâmica) é o
realce precoce dos vasos tortuosos saindo
da placenta fetal para a face materna e
atingindo o miométrio 22.
Um artigo de revisão recentemente publicado demonstrou que o uso de contrastes com gadolínio melhora a caracterização
do acretismo placentário e pode aumentar
a sensibilidade e especificidade desse método 23. Entretanto, na vasta maioria dos
casos a ultra-sonografia permanece sendo
o método de escolha no diagnóstico, devido ao alto custo de tal procedimento 18.
Porém, nos casos onde a placenta se insere
na porção fúndica posterior ou em cicatriz
de cesariana anterior, a ressonância magnética pode dar subsídios diagnósticos,
visto que mostra a topografia da invasão
placentária com clareza.
O diagnostico pré-natal de placenta
prévia e accretismo placentário tem melhorado recentemente, com a combinação
das duas técnicas de imagem permitindo
assim um melhor benefício para a população de alto risco para doença placentária.
Em função dos dados apresentados anteriormente, concluímos que atualmente o
método de escolha para se diagnosticar a
placentação anormal, bem como alertar o
clinico das possíveis complicações que tais
patologias podem causar, é sem duvida a
ultra-sonografia; visto que em comparação
a outros métodos de imagem, é um exame
de fácil acesso, custo favorável e
fidedigno para a visualização placentária.
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Artigo de Revisão
Avaliação ecográfica do colo uterino e rastreio de parto
pré-termo
Ultrasonographic evaluation of the uterine cervix and screening of preterm labor
Micaela P Mussi1, Wellington P Martins1,2, Francisco Mauad Filho1
A prevenção da prematuridade é de suma importância para a medicina materno-fetal. Esta
proposta de estudo tem o objetivo de elucidar a avaliação ecográfica do colo por via transvaginal que é um método não invasivo com a finalidade de definir características relacionadas ao
colo e identificar doentes com risco para parto pré-termo espontâneo. Acredita-se que com a
disseminação da medição ecográfica do comprimento do colo se consiga minimizar o índice de
parto pré-termo. O rastreio ecográfico neste grupo de grávidas de baixo-risco apresenta limitação. Esta tentativa de estudo deseja evidenciar também ainda controverso deste tema à
indicação da ciclorrafia com base em critérios ecográficos.
Palavras chave: Ultra-Sonografia; Colo do Útero; Trabalho de Parto Prematuro.
da FMRP-USP
Recebido em 01/03/2008, aceito para publicação em 18/04/2008.
Martins. Departamento de Pesquisa da EURP Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The prevention of the prematurity is of
highest importance for the maternal-fetal
medicine. This study proposal has the objective of elucidating the sonographic evaluation of the lap for road transvaginal it is
a method non invasive with the purpose of
to define characteristics related to the lap
and to identify sick with risk for childbirth
spontaneous pre-term. It is believed that
with the dissemination of the sonographic
measurement of the length of the lap is
gotten to minimize the index of childbirth
pre-term. The sonographic in this group of
low-risk pregnant it presents limitation.
This study attempt wants to evidence also
still controversial of this theme to the indication of the invasive procedures with base
in sonographic criteria.
Keywords: Ultrasonography; Cervix
Uteri; Premature Obstetric Labor.
Introdução
Esta proposta de estudo, pretende
conscientizar a imperiosa necessidade da
avaliação ecográfica do colo uterino, atra-
EURP 2009; 1(1): 32-36
33
Mussi et al
vés de uma verdadeira flexibilização, de
fato e de direito, identificar os numerosos
fatores de risco que norteiam a prematuridade resultando em parto pré-termo. A
prematuridade é um ícone que merece
muita atenção, pois se destaca como uma
das principais preocupações em Obstetrícia.
Muitos estudiosos elucidaram a utilidade da avaliação ecográfica do colo, com o
intuito de identificar gestantes com risco
para parto pré-termo espontâneo. A partir
desse momento pode-se observar baixa
prevalência desta patologia obstétrica,
apesar do rastreio ecográfico sofrer limitações, por gerar uma elevada taxa de falsos
positivos 1.
Diante da avaliação ecográfica do colo,
há uma esperança muito ampla que poderá
contribuir de maneira clara e eficaz para a
minimização da prematuridade sendo a
causa principal de mortalidade neonatal.
A prevalência de prematuridade nos últimos 30 anos não decresceu e o parto prétermo resulta aproximadamente em 10%
de todos os nascimentos. Dois fatores colaboram para este resultado: a inadequada
eficácia da terapêutica tocolítica e a ausência de critérios seletivos para com as populações de alto risco 1.
Aspira-se também revelar, a importância do encurtamento do colo uterino que
resulta de vários fatores positivos, afim de
que se possa contribuir com a incapacidade
de conduzir a um parto-pré-termo. Como
fruto desta pesquisa haverá um interesse
em mostrar que a comunidade médica está
inovando técnicas, quando se trata em
proporcionar soluções pertinentes aos
doentes com risco para parto pré-termo
espontâneo. Foi este cenário clínico que
serviu de berço para notificar a importância da medição ecográfica do colo uterino,
com o intuito de desenvolver novos tratamentos coerentes, afim de que se consiga
regredir a prevalência de gestantes a caminho do parto pré-termo.
Conceito de incompetência cervical
Segundo 1 incompetência ou insuficiência cervical é a ocorrência de perdas fetais
recorrentes no segundo trimestre e início
do terceiro, por incapacidade do colo uterino reter o produto de concepção até
termo.
Diante da ausência de dor, contrações
ou perda hemática poderá ocorrer o fato
de aniquilar e dilatar a insuficiência cervical, já que a presença do prolapso das
membranas na vagina e a sua rotura poderão gerar um parto rápido e quase indolor
de um feto ainda com vida, originando um
diagnóstico baseado em aspectos prévios.
O aparecimento da ecografia transvaginal
trouxe novos critérios clínicos, com o intuito de beneficiar o doente e a avaliação do
comprimento do colo como: abortamentos
recorrentes, ocorrência abrupta no segundo trimestre de extinção, observação por
ecografias seriadas de extinção cervical
progressiva e observação ocasional por
ecografia 1.
A prevalência de incontinência cervical
é difícil de avaliar, pois, há uma oscilação
em que o colo aparece como completamente competente ou incompetente. A
competência cervical possui um modelo,
em que vários fatores que dizem respeito
ao colo como exemplo da elasticidade,
estrutura dinâmica e comprimento que
varia de mulher para mulher e não há um
limite entre a suficiência e a insuficiência, e
sim um processo contínuo de modificações
do colo que depende de outros fatores
agregados 2.
Método de avaliação ecográfica das características do colo
A ecografia transvaginal é um método
reprodutível e seguro para avaliar de forma
objetiva o comprimento cervical quando
comparado ao exame vaginal, ecografia
transabdominal ou transperineal 2.
Um estudo realizado por alguns autores canalizaram às 23 semanas de gestação, com o objetivo de obterem resultados
através da técnica de avaliação do colo. A
imagem sagital do colo, semelhante a uma
seta usando a mucosa endocervical é aconselhável para avaliar a verdadeira localização do orifício cervical interno. A imagem
do colo deve estar ampliada e diante de
um colo encurvado, a avaliação do comEURP 2009; 1(1): 32-36
34
Ultra-sonografia do colo uterino
primento como uma linha reta entre o OCI
e OCE é inevitavelmente mais curta que a
medida realizada ao longo do canal endocervical 3.
Na gravidez inicial, o colo não se
distingue do segmento inferior, a dilatação
do canal cervical pode aumentar o risco de
projeções oblíquas do canal cervical e as
alterações dinâmicas do colo ao longo do
exame, reduz a reprodutilidade, mas para
colos mais curtos há uma variabilidade
intra e interobservador aceitáveis 4.
Afunilamento
Exames ecográficos realizados durante
a gravidez e revelaram que a extinção cervical tem início no orifício cervical interno,
consiste na presença de dilatação do orifício cervical interno superior a 5mm 2. A
prevalência de parto pré-termo é de 6,9%
na presença do afunilamento comparativamente a 0,7% na ausência deste. Nota-se
que o afunilamento não oferece nenhuma
contribuição à avaliação do risco de parto
pré-termo.
Avaliação do risco de parto pré-termo
na população geral
Diversos autores têm apresentado
vários estudos direcionados à população
não selecionada em diferentes idades gestacionais. Constatou-se, que o comprimento do colo com melhor acuidade prognóstica tem o limiar de 25mm sendo um parâmetro a valorizar na avaliação de parto
pré-termo antes das 32 semanas e valores
inferiores a 15mm que resulta um risco
significativo de parto antes das 35 semanas
5
.
Foram avaliadas 6819 mulheres
com gravidezes únicas entre as 22-24 semanas. Com a realização da avaliação do
comprimento do colo como teste de rastreio verificaram uma associação inversa
entre o comprimento cervical e a percentagem de parto pré-termo espontâneo
antes das 33 semanas em mulheres com
colos <15mm 6.
Outro estudo realizado por 7 6877
doentes, apresentaram risco para parto 32
semanas em grávidas com comprimento de
colo 15mm. A medição por rotina do colo
foi realizada entre 18 e 22 semanas que
facilitou a identificação dos doentes com
risco de parto pré-termo. No âmbito desta
situação os autores desta premissa concluíram que a ecografia transvaginal cervical
identifica mulheres com maior risco de
parto pré-termo espontâneo, mesmo com
a enorme variação à idade gestacional no
momento do teste.
Rastreio em mulheres grávidas com fatores de risco
Uma das aplicações eventuais da
ecografia transvaginal ocorre em um subgrupo seleto com provável incompetência
cervical completa, ou seja, mulheres de
alto-risco, como história de parto prematuro, abortamento tardio, malformação uterina ou gravidez múltipla 1.
Um estudo realizado por 8 envolveu 469 gravidezes de alto risco entre as 15
e as 24 semanas, foi estabelecida a restrição da atividade física devido ao comprimento do colo ser inferior ou igual a
25mm. Foi excelente para todos os graus
de prematuridade.
Em populações de alto risco, um comprimento do colo inferior a 25mm entre as
14 e as 30 semanas demonstrou uma sensibilidade de 59%, resultando um valor
positivo de 45%5. Outra visão de estudo
pelo mesmo autor, constatou que a mesma
informação foi usada para determinar a
necessidade de restrição de atividade física, um comprimento cervical de 5mm entre as 14 e as 24 semanas e com isso obtiveram um cálculo entre positivo e negativo
de 74%, para ocorrência de parto antes das
35 semanas.
Rastreio em populações sintomáticas
Menos de 10% das mulheres apresentam contrações uterinas pré-termo,
mas infelizmente não há critérios clínicos
para discernir até que ponto estas contrações precoces são verdadeiras. Diante desta vertente, uma gama de estudos tentou
averiguar se realmente a avaliação ecográfica do colo é suficientemente capaz de
discriminar entre o verdadeiro e o falso
trabalho de parto, em mulheres a caminho
do parto pré-termo.
35
Mussi et al
A interferência da ecografia transvaginal em doentes com ameaça do parto
pré-termo foi bem apreciada, obteve sucesso superior ao exame ginecológico. E o
lado negativo foi constatado que é também excelente, pois contribui para a redução da iatrogenicidade gerada por excessiva e desnecessária tocólise, sem aumentar
a incidência de prematuridade 9.
O ponto de partida mais relevante
para predizer o parto pré-termo nos próximos sete dias foi de 15mm ocorrendo em
47,2% das mulheres com comprimento
cervical <15mm com isso o parto ocorreu
em apenas 1,8% gerando satisfação com a
atuação da medição ecográfica 10.
Avaliação do comprimento do colo na
gravidez múltipla
Em gravidezes gemelares é previsível o risco de parto pré-termo avaliando o
comprimento do colo às 23 semanas. O
risco do parto prematuro aumenta gradualmente de 2,5% em colos de 60mm, para
12% aos 25mm e exponencialmente abaixo
deste comprimento para 17% aos 20mm e
80% aos 8mm. O comprimento médio do
colo na gravidez gemelar é semelhante ao
da gravidez única, mas uma proporção
maior de gêmeos têm o comprimento cervical <25mm. Por isso, na gravidez gemelar,
parece ser necessário um colo maior para
poder acomodar dois fetos 1.
Nas gestações triplas o comprimento cervical é menor as 24 e 28 semanas, relativamente às gestações únicas. A
avaliação do comprimento do colo também
se revelou útil na determinação do risco de
parto pré-termo na gravidez tripla 1. A avaliação ecográfica da medição do colo foi
realizada em 43 gravidezes triplas. A taxa
de parto pré-termo antes das 33 semanas
sofreu um aumento exponencial devido ao
encurtamento do colo realizado às 23 semanas. A avaliação do comprimento do
colo é de grande importância, pois, ajuda a
determinar o risco do parto pré-termo
espontâneo na gravidez tripla 6.
Avaliação ecográfica do colo e ciclorrafia
A ciclorrafia cervical transvaginal é
um tratamento comum na incompetência
cervical. Uma ciclorrafia pode ser executada profilacticamente antes da gravidez ou
durante o primeiro trimestre ou pode ser
realizada durante o segundo trimestre,
após detecção de alterações cervicais 1.
Este procedimento pode ser demonstrado
através da ecografia que resulta num aumento mensurável. No entanto, a ciclorrafia profiláctica acarreta complicações, com
taxa de perdas fetais de 1 em cada 50 procedimentos realizados.
Após o trabalho desenvolvido por
estes autores, outros estudos foram realizados, tendo como objetivo avaliar a utilidade da realização de ciclorrafia por indicação ecográfica. Diante dos estudos qualitativos nota-se que a avaliação ecográfica
diante de um colo encurtado parece ter
indicação para ciclorrafia neste grupo de
doentes.
Estudiosos realizaram a avaliação
do colo às 23 semanas em 2070 mulheres
com gravidezes únicas. Em 43 casos, o
comprimento do colo era inferior ou igual a
15mm. Em 22 mulheres foi colocada a ciclorrafia e houve uma redução estatisticamente significativa na taxa de parto prétermo antes das 32 semanas 11.
A avaliação ecográfica do colo com
a possibilidade de detecção precoce de
encurtamento parece ser uma alternativa à
realização de ciclorrafia com a ênfase de
selecionar mulheres com insuficiência cervical. A idéia é de avaliar a utilidade da
realização de ciclorrafia ecográfica e quais
os benefícios que a mesma pode proporcionar perante as gravidezes de risco.
Torna-se claro que a ecografia é um método objetivo e não invasivo, pois surgiu
para somar conhecimentos a fim de nos
auxiliar nas condutas médicas, com a finalidade de melhorar os resultados em pacientes. No que tange a ecografia do colo
uterino versus prematuridade, mesmo que
controversa é mais uma forma auxiliadora
na prevenção da morbi-mortalidade de
conceptos prematuros. Ainda na indicação
da ciclorrafia como procedimento benéfiEURP 2009; 1(1): 32-36
36
Ultra-sonografia do colo uterino
co, descobriu-se diante dos estudos que há
probabilidade de evitar o alto índice de
prematuridade, mesmo que haja uma margem de risco. Diante desta esfera a ciclorrafia deve ser aplicada, desde que seja com
precaução. Teoria e prática: sempre uma
incógnita.
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Artigo de Revisão
Dor pélvica crônica e a síndrome de congestão pélvica
Chronic pelvic pain and the pelvic congestion syndrome
Maria Inês N da Silva1, Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1, Francisco Mauad Filho1
A dor pélvica crônica em mulheres é definida como aquela originada no baixo abdome e
com duração maior que 6 meses, que não obedece necessariamente ao ciclo menstrual e é
refratária à terapia com analgésicos. Estima-se que 2-10% das queixas ginecológicas sejam por
este tipo de dor e que 60% das mulheres com a doença nunca receberam o diagnóstico
específico. A congestão dos vasos pélvicos constitui uma das causas, sendo de etiologia
multifatorial. Um dos componentes mais importantes é a insuficiência da veia ovariana, mais
freqüente à esquerda. Os principais sintomas são dor pélvica, dispareunia, dismenorréia e
urgência miccional. O ultra-som Doppler pode ser utilizado para rastreamento, utilizando-se
critérios como diâmetro da veia ovariana, tortuosidade das veias pélvicas, fluxo reverso ou
reduzido e presença de cistos nos ovários. O diagnóstico definitivo possui maior sensibilidade e
especificidade com uso da flebografia. A técnica de embolização de veias pélvicas
incompetentes tem mostrado resultados promissores. Os profissionais de saúde devem
considerar a congestão dentre as hipóteses diagnósticas de dor pélvica crônica como forma de
reduzir o sofrimento das pacientes o mais precocemente possível.
Palavras chave: Dor Pélvica; Varizes; Insuficiência Venosa; Ultra-Sonografia.
Abstract
Chronic Pelvic Pain in women is defined
as pain originating in the lower abdomen
with a duration of more than 6 months ,
which is not exclusively cyclical and not
relieved by narcotic analgesics therapy. It´s
estimated that 2 – 10 5 of the
da FMRP-USP
gynecological complaints are due to this
kind of pain and that 60% of women with
this disease have never received a specific
diagnosis. The vessel pelvic congestion is
one of the causes, being of multifactorial
etiology. One of the most important
Martins. Departamento de Pesquisa da EURP components is the incompetence of
Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas,
ovarian vein, more often left. The main
symptoms are pelvic pain, dyspareunia,
dysmenorrhea and urgency to urinate .
Fone: (16) 3636-0311
Doppler ultrasound can be used efficiently
Fax: (16) 3625-1555
to track it, especially when it is used
associated with transvaginal ultrasound.
The definitive diagnosis is increased in
sensitivity and specificity with the use of
phlebography. The embolization technique
of the pelvic veins incompetent has shown
promising results. The professionals of
health must consider the congestion
among the diagnostic possibilities of
EURP 2009; 1(1): 37-41
38
Congestão pélvica
chronic pelvic pain as a way to reduce the
suffering of patients as early as possible.
Keywords: Doppler; Ductus venosus;
Premature delivery
Introdução
A dor pélvica crônica em mulheres é
definida como a dor originada no baixo
abdome ou pelve com duração maior que 6
meses, que não é exclusivamente cíclica ou
relacionada ao ato sexual e geralmente não
é aliviada por analgésicos1. Estima-se que
2-10% das queixas ginecológicas sejam por
dor pélvica crônica (DPC) e que 10-35% das
laparoscopias feitas nos Estados Unidos
são para diagnóstico desta entidade
clínica2. Cerca de 60% das mulheres com a
doença nunca receberam o diagnóstico
específico e 20% nunca realizaram
qualquer investigação para elucidar a causa
da dor3.
As principais doenças associadas à DPC
podem ser agrupadas didaticamente por
sistemas: gastrintestinais (síndrome do
intestino irritável, doença intestinal
inflamatória,
hérnias,
constipação,
carcinoma do cólon), urológicas (cistite
intersticial,
ITU
crônica,
urolitíase,
síndrome uretral, neoplasia vesical),
genitais
(endometriose,
doença
inflamatória pélvica, massas pélvicas,
aderências,
congestão
pélvica,
adenomiose, pólipos, miomas, dispositivo
intra-uterino) e músculo-esqueléticas
(síndromes miofasciais, espasmo da
musculatura
do
assoalho
pélvico,
inadequação, fibromialgia, síndrome do
piriforme, hérnia de disco)3. Cerca de 30%
das mulheres com dor pélvica crônica
possuem varizes pélvicas e 70% destas
apresentam também varizes em membros
inferiores4. De maneira geral, 10% das
mulheres
possuem
veia
ovariana
incompetente, sendo que 60% das
portadoras deste problema podem
desenvolver dor pélvica por congestão5.
Pacientes com refluxo da veia renal
esquerda para veia gonadal podem
permanecer assintomáticas6-7.
Etiologia
A gênese da Síndrome da Congestão
Pélvica (SCP) é muito pouco conhecida e
parece ser multifatorial. Um componente
importante é o fluxo retrógrado em veia
ovariana incompetente8. A ausência de
válvulas de veia ovárica, 15% à esquerda e
6% à direita, pode ser um fator no
desenvolvimento das varizes pélvicas9. Tal
fato pode explicar a maior freqüência de
varicocele da veia ovárica esquerda em
relação à direita, onde é bem menos
freqüente10. A insuficiência valvular pode
agravar-se durante a gravidez devido ao
maior fluxo sanguíneo e à compressão das
veias ovarianas pelo útero gravídico com
conseqüente lesão das válvulas venosas11.
Deste modo, infere-se que o risco de SCP é
maior nas multíparas. O fato de afetar
somente mulheres no período prémenopausa sugere uma correlação entre
SCP e a atividade ovariana8.
A síndrome do quebra-nozes, uma
alteração anatômica na qual a artéria
mesentérica superior e a aorta fazem um
pinçamento da veia renal esquerda, com
conseqüente refluxo na porção proximal
dessa veia e na veia ovariana esquerda,
também pode ser o fator desencadeante
da congestão12. “Acotovelamento” da veia
pélvica, associada com posição uterina
anormal, pode levar a estase venosa com
fluxo reverso e conseqüentemente a
varizes13-14.
Sinais e sintomas
As pacientes normalmente apresentamse com dor pélvica sem evidência de
doença inflamatória. A dor é pior durante o
período pré-menstrual e gravidez, sendo
exacerbada por fadiga e mudanças na
postura. É freqüentemente acompanhada
de sensação de peso nas pernas, podendo
desencadear varizes na vulva, pernas e até
mesmo nádegas, assim como dispareunia,
dismenorréia, urgência urinária, hematúria
e distúrbios emocionais15-17.
Na dor crônica abdominal baixa de
causa desconhecida, acompanhada de
varizes na vulva e parte proximal das coxas,
deve-se considerar a possibilidade de
insuficiência venosa pélvica18.
39
da Silva et al
A excitação genital persistente, sem
relação com estímulo sexual e tipicamente
não aliviada por um ou mais orgasmos,
pode ter origem na congestão pélvica19.
Diagnóstico
Aliado aos exames clínico e físico, é
possível
destacar
alguns
meios
complementares para o diagnóstico como
a ultra-sonografia transabdominal e
transvaginal, tomografia computadorizada,
ressonância
nuclear
magnética,
laparoscopia e flebografia, sendo esta
considerada o padrão-ouro20,21.
Combinar
a
ultra-sonografia
transabdominal e transvaginal tem se
mostrado um bom recurso para o
rastreamento, indicando quais pacientes
poderiam se beneficiar de flebografia
ovariana e embolização transcateter22.
Apesar de a flebografia ovariana
seletiva ser melhor para o diagnóstico,
métodos não-invasivos como a ressonância
magnética e a ultra-sonografia duplex
estão se mostrando cada vez mais
favoráveis23.
Ultra-sonografia
Geralmente, é um dos primeiros
exames complementares usados na
investigação da origem da dor pélvica
crônica. A simplicidade, o baixo custo
relativo, o fato de não ser invasivo e sem
efeitos adversos são pontos favoráveis
para o uso corriqueiro.
Os principais critérios diagnósticos para
SCP, tanto na US transvaginal quanto
transabdominal, são24,22: a tortuosidade
das veias pélvicas com diâmetro superior a
6 mm; veias dilatadas e arqueadas no
miométrio que se comunicam com veias
varicosas bilateralmente; fluxo sanguíneo
reduzido para cerca de 3cm/seg ou fluxo
reverso caudal; imagem sugestiva de
múltiplos cistos no ovário.
A manobra de Valsalva ou a
manutenção do paciente em pé durante o
exame pode melhorar a acurácia da US25.
Somente pela medida do diâmetro dos
vasos, mesmo com o uso do Doppler,
muitas vezes não dá para distinguir com
segurança mulheres com congestão pélvica
daquelas que não possuem a insuficiência
venosa. Entretanto, a US se torna útil
porque pode visualizar cistos ovarianos26.
Lembrar que, fisiologicamente, as veias
ovarianas dilatam durante a gestação,
aumentando o fluxo em mais de sessenta
vezes e a tensão em duas vezes e meia é
fator importante27.
Tratamento
A resolução do quadro pode ser
cirúrgica (histerectomia, ligação da veia do
ovário), hormonal (medroxiprogesterona)
ou endovascular (embolização)28-30.
O uso da medroxiprogesterona vem se
revelando como principal tratamento
medicamentoso,
embora
o
alívio
sintomático não se sustente por um
período prolongado30.
Apesar dos bons resultados no alívio da
dor29, a histerectomia é uma cirurgia
mutiladora
e
deve
ser
evitada,
principalmente em jovens férteis. Outra
opção cirúrgica disponível é a ligadura das
veias ováricas por via retroperitoneal ou
laparoscópica, com bom seguimento,
embora seja invasiva31.
A técnica de embolização revolucionou
o tratamento da síndrome de congestão
pélvica. Foi descrita pela primeira vez em
199328 e, desde então, estudos vem
demonstrando ótimos resultados com
melhora paulatina dos sintomas11,32-35.
Normalmente, a embolização não gera
impacto significativo sobre o ciclo
menstrual, nem nos níveis hormonais e
tem apresentado sucesso técnico de 83100% com recorrência menor que 8%36,34.
A escleroterapia das varizes vulvares
parece melhorar sintomas quando
realizada após o controle do refluxo
intrapélvico37.
A síndrome da congestão pélvica é uma
doença com prevalência não bem
conhecida, contudo, o elevado número de
mulheres com dor pélvica crônica sem
diagnóstico confirmado justifica uma
investigação mais acurada por parte dos
tocoginecologistas, ultra-sonografistas e
urologistas. Estes profissionais precisam
EURP 2009; 1(1): 37-41
40
Congestão pélvica
considerar a SCP dentre as possíveis causas
dos sintomas.
A ultra-sonografia tem se mostrado um
bom recurso para o rastreamento,
selecionando quem poderia se beneficiar
com o uso da flebografia e embolização.
Promover diagnóstico exato e precoce,
com o mínimo de procedimentos invasivos,
é a melhor maneira de reduzir o
sofrimento das pacientes.
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EURP 2009; 1(1): 37-41
Artigo de Revisão
Endometriose vesical – Relato de caso e revisão de
literatura
Bladder endometriosis – Case report and literature review
Roberto Marot1, Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1, Francisco Mauad Filho 1
A endometriose do sistema urinário e uma patologia pouco freqüente e neste sistema o
principal órgão acometido é a bexiga.Clinicamente pode manifestar-se como dor pélvica,
dispareunia, sinais irritativos da bexiga e hematúria, com a característica da piora destes sinais
e sintomas no período menstrual. A ultra-sonografia, a ressonância magnética e a cistoscopia
são métodos de imagem que após a clínica promovem a suspeição da patologia, porém apenas
a análise anatomopatologica é definitiva na confirmação do diagnóstico. Apresentamos a
seguir uma revisão de literatura e um relato de caso de endometriose vesical, em paciente
com antecedentes de endometriose ovariana tratada cirurgicamente e com análogo de
hormônio liberador de gonadotrofinas.
Palavras chave: Endometriose; Bexiga; Hematúria.
da FMRP-USP
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Endometryosis at urinary system rarely
occurs, but most cases affect the bladder.
Pelvic pain can occur, dispareuny,
hematury, and signals of bladder irritation,
characteristically inforced at the menstrual
period.
Ultrassonography,
Magnetic
Resonance, and Cistoscopy can inforce
suspicion after the clinical symptoms, but
only anatomopathological analysis can
stabilish diagnosys. Literature revision, and
a case of bladder endometryosis with
antecedents of ovarian accometiment,
treated cirurgically and with analog
gonadotrophyn hormone liberator, is
related.
Keywords: Endometriosis; Bladder;
Hematuria.
EURP 2009; 1(1): 42-46
43
Marot et al
Introdução
A endometriose é conceituada como
implante do tecido endometrial fora da
cavidade uterina. Esta patologia é
freqüente e quase que exclusiva do
menacme onde se estima que 10% das
mulheres sejam afetadas, respondendo por
até 50% dos casos de infertilidade feminina
e com incidência crescente1. Por este
aumento da incidência responsabilizam-se
basicamente os hábitos de vida da mulher:
inicio das menstruações mais precoces,
menor número de filhos e início da vida
reprodutiva mais tardiamente, o que leva a
um aumento do numero de ciclos ao longo
da vida e conseqüentemente a uma maior
exposição do organismo feminino a ação
estrogênica e aos fatores tidos como
responsáveis pelo desencadear desta
patologia. Além da maior e melhor
resolução dos meios de diagnostico. Esta
patologia foi descrita pela primeira vez em
1869 por Rokitansky a partir de material de
necropsia e posteriormente por Sampsom,
em 1927, como um achado de tecido com
aspecto histológico e funcional semelhante
ao endométrio tópico, em outros locais2.
Os órgãos de maior incidência da
endometriose são os ovários, as trompas
de falópio, o peritônio pélvico e o
ligamento largo. A endometriose do
sistema urinário é rara (1 a 2% dos casos)
sendo que neste sistema a bexiga é o órgão
mais acometido: 84% dos casos3,4.
A endometriose é classificada pela
American Fertility Society (1966) como:
mínima (presença de manchas peritoniais),
leve (manchas peritoniais extensas e ou
aderências), moderada (presença de
endometriomas profundos) e severa
(obliteração do fundo de saco posterior).
Os principais sintomas da endometriose
são dismenorréia, dispareunia, dor pélvica
e infertilidade5-7.
Existem diversas teorias sobre a
etiologia da endometriose, a saber: A
teoria do implante endometrial, a teoria da
metaplasia celômica, a disseminação por
via hematogênica e a teoria do refluxo
tubário do fluido menstrual8. Atualmente
se aceita a participação de mais de uma
destas teorias para explicar a presença de
um determinado foco endometriótico.
Sabe-se também que uma célula
endometrial, uma vez em contato com um
tecido fora de seu sitio habitual, é
removida pela ação de macrófagos e
portanto se ocorre a falha deste sistema
imune facilita-se o desenvolvimento de
focos endometrióticos, como sugerem
alguns
autores9-11.
Acredita-se
na
diminuição da atividade de linfócitos
denominados "natural killers" que agiriam
contra antígenos endometriais autólogos.
A diminuição da atividade dessas células
estaria relacionada com a gravidade da
doença12.
Diagnóstico
O diagnostico é estabelecido com base
na história, no exame físico e com o auxilio
de métodos complementares. A queixa
clinica mais freqüente é a dismenorréia
progressiva, que com o passar dos anos
pode perder esta ciclicidade, tornando-se
contínua, pela extensão da patologia. Mas,
é importante enfatizar que a intensidade
dos sintomas nem sempre é maior nos
quadros avançados. Muitas vezes a
endometriose em seu estagio inicial leva a
quadro doloroso mais intenso que aquela
em estagio mais avançado13. Não há um
achado físico especifico que permita o
diagnóstico e o exame físico varia em
função do estagio da doença, bem como
dos órgãos acometidos, desde um exame
físico completamente normal, até quadros
de massas pélvicas, retroversões fixas do
útero e dor intensa, impossibilitando o
exame físico. A evolução no conhecimento
da biologia molecular e celular do tecido
endometrial, os recursos de diagnóstico
por imagem e o surgimento da técnica
cirúrgica vídeo-laparoscopica, facilitaram
diagnóstico precoce, assim como o
tratamento.
O CA 125 é um marcador pouco
específico, porém, dosagens acima de 50
UI são muito sugestivas da presença de
endometriose e nos quadros severos,
valores acima e 100 UI geralmente estão
presentes. A ultra-sonografia endovaginal
possibilita o rastreamento dos órgãos
EURP 2009; 1(1): 42-46
44
Endometriose vesical
pélvicos, localizando e mensurando os
endometriomas com mais de 5 mm.
A imagem ecográfica do endometrioma
varia de cistos totalmente anecóicos até
formações ecogênicas, com múltiplas
septações ou projeções sólidas, passando
pela
imagem
característica
do
endometrioma, que é a floculação fina e
homogênea de seu conteúdo14.
A ressonância magnética é útil na
avaliação, principalmente de órgãos fora
da pelve. Porém nenhum destes métodos é
capaz de identificar aderências pélvicas ou
os implantes peritoniais, por isto o padrão
ouro para o diagnostico da endometriose
pélvica é a laparoscopia diagnóstica, que,
além da localização das lesões pode avaliar
a presença de aderências e de obstruções
tubárias, podendo realizar ainda seu
estadiamento e biópsias para análise
histopatológica. Pode também na maioria
das vezes já iniciar o seu tratamento.
A investigação da endometriose vesical
pelos métodos de imagem tem na ultrasonografia a oportunidade de confirmar a
presença da lesão com o achado de uma
imagem vegetativa da parede vesical,
sendo capaz de determinar sua extensão,
suas margens, se há invasão do detrusor e
se
há
continuidade
com
lesões
15
extravesicais . Quando a endometriose
compromete a área de implante do ureter
poderá levar a dilatação ureteral e até a
hidronefrose e nestes casos a urografia
excretora evidenciara a falha de
enchimento no local do implante16.
Pela cistoscopia os achados variam de
acordo com a fase do ciclo em que o
exame é realizado, encontrando desde
pequenos cistos azulados nos períodos
intermenstruais,
até
tumorações
enegrecidas, ulceradas, sangrantes e com
congestão da mucosa circunjacente,
observadas no período menstrual. A
parede vesical de maior incidência da
endometriose é a posterior, próxima ao
trígono vesical. Entretanto o diagnóstico
sempre devera ser confirmado por biópsia
profunda da parede vesical, com a
finalidade de excluir os diagnósticos
diferenciais da endometriose vesical:
angiomas, papilomas, inflamação, úlcera
vesical localizada e carcinoma infiltrativo,
dependendo da fase do ciclo menstrual em
que a bexiga foi avaliada.
Tratamento
O tratamento pode ser clínico, cirúrgico
ou combinado e pode ter como finalidade
o alívio da dor ou o tratamento da
infertilidade. Este tratamento varia com o
estadiamento da endometriose e com a
possibilidade de uma futura gestação.O
tratamento medicamentoso hormonal tem
como fundamento antagonizar a ação de
estimulo a proliferação endometrial
induzida pelo estrogênio, utilizando drogas
que levam a atrofia do endométrio, tópico
ou ectópico.Isto pode ser obtido através de
bloqueio
hipotálamo-hipofisário
com
análogos do hormônio liberador de
gonadotrofinas,
por
redução
dos
receptores
de
estrogênio
com
progestagênios
androgênicos,
pela
decidualização do endométrio induzida
pelos
anticoncepcionais
hormonais
conjugados e pelos progestagênios ou pela
redução da conversão periférica do
estrogênio realizada pelos inibidores da
aromatase. Já o uso de drogas analgésicas
e
antiinflamatórias,
no
período
perimenstrual, tem como finalidade o
alívio da dor, objetivo que é mais
facilmente atingido quando combinado ao
tratamento hormonal. O tratamento
cirúrgico é realizado preferencialmente
pela técnica vídeo-laparoscópica, para
cauterizar
ou
fulgurar
focos
de
endometriose, para adesiólise ou para
excisão de endometrioma. Na maioria dos
casos os tratamentos clínico e cirúrgico são
combinados.
Relato de Caso
E.M.S., 36anos, G2 P2 (dois partos
cesáreas) A0, tendo realizado laqueadura
tubárea, apresentou em 1997 dores
pélvicas, sem piora com a fase do ciclo e
sem
fator
desencadeante.
Negava
dispareunia, leucorreia ou disúria. A ultrasonografia apresentou imagem mista
diagnosticada como um tumor dermóide
de ovário direito, que a laparoscopia
revelou ser um endometrioma, e estadiou
45
Marot et al
o quadro como endometriose leve. Usou
Neodecapetil por três meses após a
laparoscopia cirúrgica (até Jan/98),
apresentando
quadro
clínico
de
hipoestrogenismo clínico.
Em janeiro de 1999 apresentou
dismenorréia intensa que persistiu por
todo o ano de 1999, a ultra-sonografia
deste período apresentou-se normal e a
paciente
foi
medicada
com
antiinflamatórios, apresentando alivio dos
sintomas. Em janeiro de 2005, a paciente
queixava-se de dismenorreia e disúria,
apresentava hematuria no exame de urina
e ultra-sonografia com imagem compatível
com endometrioma de 2,4cm no ovário
direito. Foi medicada com ciprofloxacina
500mg/dia por três dias, no intuito de
tratar uma possível infecção do trato
urinário, sem resultado o que foi seguido
pelo uso de norfloxacina 400mg/dia por
sete dias com alivio dos sintomas,
normalização do exame de urina e
urocultura negativa. A paciente foi
submetida à nova laparoscopia em março
de 2005, que revelou um bloqueio pélvico
por aderências e um abscesso de anexo
esquerdo,
confirmado
por
exame
anatomopatológico. Apresentou no pósoperatório novo quadro de disúria, tratada
novamente com ciprofloxacina 500mg/dia
por três dias e como os sintomas não
cederam, fez uso de norfloxacina
400mg/dia por sete dias. O quadro de
disúria persistiu, com piora no período
menstrual, além de dismenorréia, e exame
ginecológico com ponto doloroso à
palpação da bexiga. Novo exame de urina
revelou hematúria, que se acentuava no
período menstrual (a urina para exame foi
colhida após tamponamento vaginal e
higiene vulvar). A paciente foi submetida à
ultra-sonografia de vias urinarias que
identificou um espessamento focal da
parede vesical, próximo ao trígono, com
projeção intraluminal medindo 2,1 cm de
extensão por 0,6 cm de espessura, limitada
a mucosa. A cistoscopia revelou vegetação
arroxeada e friável que foi ressecada. O
exame anatomopatológico confirmou o
diagnostico de endometriose. A paciente
encontra-se desde então assintomática.
Para o diagnostico da endometriose do
aparelho urinário é fundamental que o
raciocínio clínico seja exercitado, pois é a
partir daí que irá se definir o exame
complementar adequado a cada caso. Na
endometriose vesical, como descrito no
relato de caso acima, a ultra-sonografia se
destaca entre os métodos de imagem por
seu baixo custo e pela praticidade de
realização. Esta pode definir não só a
localização
da
tumoração,
mas
principalmente a extensão da lesão
(mensuração da lesão e avaliação de quais
as camadas da parede vesical estão
comprometidas), define também se o foco
endometriótico é único ou múltiplo, alem
de permitir a identificação de imagens
compatíveis com endometriomas em
outros órgãos pélvicos.
Porém, como se sabe, só o exame
anatomopatológico é definitivo no
diagnostico de certeza da endometriose.
Portanto é necessária a complementação
da avaliação vesical por cistoscopia, o que
permite a biópsia para anatomopatológico,
bem como a exérese total da lesão. A
ressonância magnética e a laparoscopia
(esta ultima, combinada com a biópsia e
estudo anatomopatologico, é considerada
como padrão ouro no diagnóstico) também
podem desempenhar este papel, porém a
um custo maior, bem como uma maior
dificuldade de acesso. Na laparoscopia
acrescentam-se ainda os riscos cirúrgicos e
anestésicos, além da limitação da
identificação dos nódulos ovarianos que
não apresentam manifestação em sua
cápsula. Portanto entendemos que a
tríade: raciocínio clínico, ultra-sonografia e
cistoscopia, nesta ordem, apresentaram
sempre uma elevada sensibilidade no
diagnóstico da endometriose vesical.
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Artigo de Revisão
Aneuploidias: marcadores ecográficos no primeiro
trimestre
Aneuploidy: first trimester sonographic markers
Flávia Maria AP Valença1, Wellington P Martins1,2, Francisco Mauad Filho 1
O primeiro trimestre, especialmente entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias, é o tempo
ideal para rastreamento de aneuploidias. A análise da translucência nucal (TN), quando
aumentada, é um importante marcador de risco de cardiopatias congênitas e diversas
síndromes genéticas e não genéticas. O aumento marcado da TN está associado ao aumento
da morbimortalidade fetal e perinatal. Além da TN, outros marcadores ultra-sonográficos (tais
quais osso nasal, Doppler do ducto venoso) e bioquímicos têm grande importância na
detecção de anomalias fetais.
Palavras chave: Ultra-Sonografia; Aneuploidia; Diagnóstico.
da FMRP-USP
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
The first trimester, meanly between 11
weeks and 1 3 weeks and 6 days, is the
goal period for aneuploidy screening. The
nuchal translucency (TN) measurement,
when enlarged, is an important marker for
congenital cardiopathy and other genetic
and not genetic syndromes. Marked TN
enlargement is associated with an increase
in fetal morbidity and mortality. Besides
TN, some other ultra-sonographic markers
– nasal bone, duct venosus Doppler – and
some biochemical markers are of great
importance for aneuploidy detection.
Keywords: Iltrasonography, Aneuploidy,
Diagnosis.
EURP 2009; 1(1): 47-50
48
Marcadores de aneiploidia
Introdução
A melhor época para realizar a ultrasonografia para detecção de aneuploidias,
em especial a trissomia do 21 (Síndrome de
Down), é o primeiro trimestre. O
percentual
de
detecção
de
cromossomopatias é superior a 90% com o
uso de marcadores ecográficos - como a
translucência nucal (TN), a medida do osso
nasal e o Doppler do ducto venoso - e
bioquímicos (como PPPA-A e fração livre
do βHCG).
Translucência nucal
Denomina-se TN a coleção de líquido na
região nucal do feto, quantificável entre 11
e 13 semanas e 6 dias de gestação (figura
1). A medição correta deste líquido é de
fundamental importância no primeiro
trimestre, dada a freqüente associação da
TN aumentada com anomalias fetais.
Para a medição precisa da TN, alguns
passos devem ser seguidos 1. A medida
deve ser realizada entre 11-13 semanas e 6
dias
de
idade
gestacional,
com
comprimento crânio-nádegas (CCN) entre
45 e 84mm. Deve-se escolher o plano
sagital mediana e o feto deve estar em
posição horizontal na tela, no perfil, com a
cabeça alinhada com a coluna vertebral,
nem flexionada, nem hiper-estendida.
Quanto ao tamanho da imagem, a parte
superior do tórax e a cabeça do feto devem
ocupar 75% da tela. Para realizar a medida,
os calipers devem ser posicionados limite
interno do plano cutâneo e no limite
externo do subcutâneo. Recomenda-se
efetuar três medições e considerar válida a
de maior valor. Se houver cordão na região
nucal, a TN deve ser medida acima e abaixo
dele e a média destas medidas considerada
para a avaliação do risco. É importante
diferenciar a linha formada pela membrana
amniótica da correspondente à pele fetal.
Em caso de dúvida, esperar que o feto se
movimente,separando-se
assim
da
membrana amniótica.
Diversos fatores podem levar ao
aumento da TN, dentre eles:
Anormalidades dos grandes vasos
Por exemplo, o estreitamento do istmo
aórtico - porção entre a subclávia e o ducto
arterioso 2.
Congestão venosa na cabeça e pescoço
Causada por aumento da pressão intratorácica, como no caso da hérnia
diafragmática 3.
Falência da drenagem linfática
Decorrente de problemas intrínsecos
linfáticos ou de falha na drenagem
linfática, por diminuição dos movimentos
fetais (por exemplo, em bridas amnióticas
severas).
Anemia fetal
Por exemplo, a α-talassemia 4, infecções
congênitas como a causada pelo parvovirus
B19 5.
Infecções congênitas
Como a causada pelo parvovirus B19 5, 6.
Hipoproteinemia fetal
Leva à hidropsia imune e não imune7.
A TN é um bom método para
rastreamento de aneuploidias fetais,
principalmente as trissomias 21, 13 e 18. A
detecção se torna ainda mais precisa
quando
associada
aos
marcadores
bioquímicos do primeiro trimestre (B-HCG
livre e PPPA-A) e outros marcadores
ecográficos como o osso nasal, o Doppler
do ducto venoso e da tricúspide. No caso
da Síndrome de Down, esta associação de
marcadores bioquímicos e ecográficos
pode detectar até 90% dos casos 7.
Na gravidez múltipla, os marcadores
bioquímicos encontram limitações, pois
não fazem a diferenciação entre os fetos.
Sendo assim, o exame ultra-sonográfico se
torna
ainda
mais
importante,
principalmente quando a gestação é
monocoriônica-monoamniótica devido ao
maior risco de transfusão feto-feto - nestes
casos, apenas um dos fetos apresenta TN
aumentada 8.
Fetos sem cromossomopatias, mas com
TN aumentada, têm maior risco para
outras anormalidades, principalmente a
hidropsia fetal, que geralmente cursa com
óbito em torno da 20ª semana de gravidez
9
.
Osso nasal
49
Valença et al
Quase 70% dos fetos com síndrome de
Down apresentam osso nasal ausente
enquanto que este é ausente em apenas
1% de fetos cromossomicamente normais
10
. Na trissomia 18 o osso nasal é ausente
em 55% dos casos e na síndrome de Patau,
em 34% dos fetos; o que o torna um bom
marcador para aneuploidias 11.
Para a realização da avaliação do osso
nasal no 1º trimestre, alguns aspectos são
padronizados. Deve ser realizado entre
11semanas a 13 semanas e 6 dias de
gestação, com CCN entre 45 e 84mm.
Também deve ser realizada no plano
sagital mediano. O feto deve estar em
posição horizontal na tela e com a coluna
vertebral para baixo, sendo que o tórax
superior e a cabeça do feto devem ocupar
75% da imagem. O ângulo de insonação
deve estar a 90° com o eixo longitudinal do
osso nasal. Duas linhas ecogênicas
formando o chamado "sinal igual" devem
ser vistas para documentar a presença do
osso nasal e a linha que representa o osso
nasal deve ser pelo menos tão ecogênica
quanto a pele adjacente. Uma terceira
linha ecogênica, representada pela pele da
ponta do nariz é vista localizada
anteriormente ao "sinal igual" no corte
sagital
mediano
(Kanellopoulos
et
al.,2003).
Alterações estruturais fetais como
marcadores do primeiro trimestre
A presença de cordão umbilical com
apenas dois vasos é associado ao aumento
do risco de trissomia 18 12. Onfalocele é um
achado também muito freqüente na
trissomia 18 13. Holoprosencefalia alobar
ocorre em 30% dos fetos com trissomia 13,
já as formas semi lobar e lobar são de difícil
diagnóstico ao ultra-som.
Uso do Doppler no rastreamento de
anormalidades
Doppler da Tricúspide
No primeiro trimestre, 74% dos fetos
com trissomia 21 têm regurgitação do
sangue na tricúspide, contra apenas 7% de
fetos cromossomicamente normais 14. A
avaliação da tricúspide começa com a
obtenção do corte quatro câmaras, numa
visão apical. O ângulo ideal de insonação é
aquele em que o eixo longitudinal do septo
interventricular é zero (isto é, o septo
interventricular
está
posicionado
verticalmente na imagem), mas ângulos de
até 30º são aceitos. A janela do Doppler
deve ser relativamente larga (com 3 mm) e
posicionada sobre a tricúspide, para avaliar
o fluxo sanguíneo em ambas as direções. O
fluxo bifásico é identificado na diástole
cardíaca e na sístole atrial. Há regurgitação
significativa na tricúspide se ocorrer fluxo
reverso em pelo menos 50% da sístole
ventricular.
Doppler do Ducto Venoso
O ducto venoso direciona o sangue
arterial da veia umbilical para a circulação
coronariana e cerebral, através do forame
oval e do átrio esquerdo. O sangue, ao fluir
no ducto venoso, produz uma onda
característica com alta velocidade durante
a sístole ventricular (onda S) e diástole
(onda D) enquanto que na sístole atrial ela
cai rapidamente (onda A). Essa onda é
considerada anormal se houver completa
parada do fluxo ou a presença de fluxo
reverso 15-17. A presença de fluxo anormal
no ducto venoso ocorre em 83,3% dos
fetos com trissomia 21 e em 74% dos fetos
com outras cromossomopatias 1, 18, 19.
A avaliação da TN entre 11 semanas e
13 semanas e 6 dias de gestação é um
importante marcador para aneuploidias. A
associação deste com outros marcadores
ultra-sonográficos
e
bioquímicos
possibilitam detectar até 90% dos casos de
trissomia 21. Em gestações gemelares os
marcadores bioquímicos perdem a
precisão, o que aumenta ainda mais a
importância da translucência nucal como
marcador nestas gestações. A grande
vantagem da medição da TN é a sua
associação com outras alterações fetais e o
maior risco de morbi-mortalidade fetal.
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Artigo de Revisão
Leiomiomas uterinos na gestação
Uterine leiomyoma during pregnancy
Wellington P Martins1,2, Carolina O Nastri1, Francisco Mauad Filho1,2
Leiomioma do útero é uma patologia benigna, ocorrendo em, aproximadamente 20 a 30%
das mulheres com idade reprodutiva. A verdadeira incidência de miomas durante a gravidez
varia entre 0,3 a 3,9% segundo relatos gerais da literatura. Em decorrência da hipertrofia
miometrial, da maior vascularização, existe, na gravidez, a possibilidade de crescimento do
leiomioma. No entanto, a própria atividade uterina no trabalho de parto e a atuação de fatores
de crescimento juntamente com a atuação de princípios endócrinos relacionados à lactação
são fatores favorecedores da degeneração do mioma. Miomas e gravidez se manifestam com
dores abdominais, mal-estar, sangramento genital e até abortamento espontâneo no 1º
trimestre. Nos 2º e 3º trimestres, a presença do leiomioma é fator de risco para o parto
prematuro, descolamento prematuro da placenta, restrição de crescimento fetal. A análise
com ultra-sonografia permite o diagnóstico e monitora o leiomioma durante a gravidez, sua
relação com a placenta deverá ser complementada com ultra-sonografia Doppler após a 26ª
semana de gestação, visando não somente estudar a circulação feto-placentário, mas também
a eventual presença do acretismo placentário.
Palavras chave: Leiomioma; Gravidez; Ultra-Sonografia.
da FMRP-USP
Fone: (16) 3636-0311
Fax: (16) 3625-1555
Abstract
Uterine fibroid is a benign pathology
occurring in about 20 a 30 per cent of
women in reproductive age. The true
incidence of fibroids during pregnancy
changes between 0.3 to 3.9% by general
reports of literature. In recurrence of
miometryal hypertrophy, large and tender
uterus, there is a possibility of fibroid
growing. However the own uterine activity
on labor delivery and an actuation
endocrines means realized to lactation are
favorable factors of fibroid degeneration.
Fibroids and pregnancy develop with
abdominal pain, ill-be, blooding and even
spontaneous miscarriage in 1st Trimester.
On 2nd and 3rd trimesters are determinants
for premature delivery, premature
breaking of placenta, Restriction of Fetal
Growing. Analysis with ultrasound may
diagnosis and helps the surveillance of
fibroids during pregnancy; its relation with
placenta and Doppler flow after 26th
gestation week could help, managing not
only study fetal-placental circulation, but
EURP 2009; 1(1): 51-56
Miomatose e gestação - Martins et al
52
also eventual presence
acretysm.
Keywords:
Fibroid;
Ultrasonography.
of
placental
Pregnancy;
Introdução
O leiomioma uterino é o tumor mais
comum do tratamento genital feminino. É
o tumor benigno estrógeno-dependente e
ocorre em 40% das mulheres, sendo mais
comum do trato reprodutivo feminino 1.
Comum em mulheres entre 30 e 40 anos
de raça negra. Menos que 25% das
pacientes de com mioma têm sintomas. O
sintoma mais comum é o sangramento
uterino anormal. Pacientes com mioma
comumente apresentam dismenorréia e ou
menorragia, e podem ter sintomas
compreensivos incluindo urgência urinária,
distensão abdominal e constipação
A incidência do leiomioma durante a
gravidez varia de 0,09 a 3,9% e é mais
freqüente na atualidade que no passado 2.
Tal fato seria a tendência atual da mulher
moderna em postergar suas gestações,
sobretudo após os 30 anos, ocasião em que
os leiomiomas são mais comuns 3. O
avanço da ultra-sonografia obstétrica
durante o pré-natal facilitou o diagnóstico
4
. No passado, o diagnóstico na gestação
era feito clinicamente e somente para
grandes miomas palpáveis, estando o
tratamento cirúrgico freqüentemente
empregado 5, 6. Atualmente, porém, com a
identificação de muitos casos pouco
sintomáticos ou assintomáticos de
diagnóstico exclusivo ultra-sonográfico, o
acompanhamento clínico ambulatorial é
suficiente na maioria das vezes e a cirurgia
não é uma constante na abordagem das
leiomiomas durante a gravidez 7.
A influência da gravidez sobre o mioma
A influência da gravidez sobre os
miomas não tem sido completamente
estabelecida. As duas principais alterações
que ocorrem no leiomioma durante a
gravidez são: a alteração em seu tamanho
e a degeneração vermelha ou degeneração
rubra. Diz-se que os leiomiomas aumentam
de tamanho durante a gravidez fato este
devido: aos altos níveis de esteróides
sexuais durante o ciclo gestatório e a
presença de hormônio lactogênico
placentário (HPL) que tem atividade
semelhante à do hormônio do crescimento
(GH) que, por sua vez tem uma atuação
sinérgica
junto
ao
17β-estradiol,
promovendo o aumento destes tumores.
Porém, em trabalhos atuais, não foi este o
comportamento encontrado. Apenas 20%
dos leiomiomas aumentaram de tamanho
durante a gestação, enquanto nos
restantes, 60% permaneceram inalterados,
e 20% diminuíram de tamanho.
A degeneração rubra que atinge cerca
de 10% dos leiomiomas quando associados
à gravidez, ocorreria devido à ruptura de
arteríolas no interior do tumor devido à
obstrução venosa na periferia do tumor,
dificultando a drenagem sanguínea 8.
A influência dos leiomiomas sobre a
gravidez
Os efeitos relatados do leiomioma
sobre a gestação dependem do tamanho
do número e da localização dos tumores. É
descrito aumento da incidência de
abortamento, de partos prematuros, de
apresentações fetais e distócicas, aumento
da incidência de cesarianas, descolamento
placentário, acretismo placentária e
hemorragia
no
pós-parto.
Outras
conseqüências menos comuns: gestação
cervical, inversão uterina, coagulação
intravascular
disseminada,
retenção
urinária e anomalias fetais 8.
Miomas
uterinos
causam
principalmente dor durante a gravidez 9
também chamada “síndrome dolorosa dos
leiomiomas na gravidez”, presente em 10%
dos casos. Consiste classicamente de dor
localizada, náusea, vômito, febre baixa,
leucocitose e aumento da atividade
uterina, principalmente no segundo e início
do terceiro trimestre de gravidez, seu
tratamento é eminentemente clínico, com
o uso de antiinflamatórios não esteroidais
2, 10
.
Gravidez precoce
Sangramento no 1º trimestre é comum
em mulheres com miomas. O risco de
aborto espontâneo pode estar aumentado
11
. Em um estudo observacional de 113
gestantes com miomas, os abortos
precoces foram mais comuns com miomas
localizados no corpo uterino quando
comparados àqueles em seguimentos mais
baixos 4.
Gravidez tardia
As maiores conseqüências da gravidez
tardia são: descolamento placentário,
restrição de crescimento fetal e síndrome
de compressão fetal.
Parto pré-termo
Gestantes com miomas têm índices de
parto pré-termo em mais de 21,5% os
fatores predisponentes incluem volume do
mioma acima de 600cm3 e a presença de
miomas múltiplos 4.
Ruptura Placentária
A ruptura da placenta ocorre
freqüentemente
em
gravidezes
complicadas por miomas. Um estudo com
12.708 gestantes, 492 tinham miomas 11.
Os fatores de risco para ruptura da
placenta foram maiores naquelas com
miomas de volume maiores de 200 cm3.
Um estudo do retrospectivo em 474
pacientes confirmou o risco de ruptura da
placenta, em gestantes com mioma em
3,2% 12, mas não demonstrou nenhum
efeito sobre o tamanho do mioma.
Restrição do crescimento fetal
A
incidência
de
RCIU
é
de,aproximadamente, 14 %, em gravidezes
com
miomas
submucosos,
retroplacentários, e de 6,6% em gravidezes
onde não se detectou miomas. Este
elevado índice de RCIU não foi evidenciado
com miomas intra-murais ou subserosos 12.
No entanto, em estudo com 670 mulheres
submetidas ao parto cesárea, não houve
diferença no índice de RCIU entre
gestantes com miomas e outras sem a
patologia 13. O estudo mais amplo com
12.708 mulheres não demonstrou nenhum
aumento no índice de RCIU nas 492
gestantes com miomas 11.
Síndrome da compressão fetal
53
Miomas grandes podem exercer efeitos
de pressão sobre o feto. Em um estudo
recente da chamada síndrome da
compressão fetal, em um mioma de grande
volume (11.1 x 6,67 cm) resultou em
dolicocefalia, moldando a cabeça fetal,
assimetria de ventrículos cerebrais e
restrição de crescimento fetal 14. A
dolicocefalia foi evidenciada após estudo
ultra-sonográfico nas primeiras 24 semanas
de gravidez e amniocentese confirmaram
cromossomos fetais normais.
Parto
No parto os possíveis problemas nas
gravidezes com miomas incluem mal-estar,
dor, hemorragia pós-parto e ruptura
uterina pós-miomectomia.
Mal-estar e dor
O índice de cesárea é dobrado nas
mulheres com miomas. Com base no
estudo em 2000 gestantes o parto
disfuncional e distócia de apresentação
para ruptura da placenta, foram mais
comuns com miomas localizados em
segmento uterino quando comparados em
outra localização 15.
Hemorragia pós-parto e retenção
placentária
Da mesma forma que os miomas
causam
menorragia
em
paciente
ginecológicas,
os
miomas
também
resultam em hemorragias no pós-parto.
Porém as incidências ainda são limitadas.
Num estudo controlado de 183 gestantes,
o índice de hemorragia pós-parto foi
similar em ambos grupos, bem como o
índice de retenção placentária 16. No
entanto um estudo anterior de 113
mulheres grávidas com mioma constatou
elevado índice de retenção placentária e
sugeriu que isto pode ser resultado de
baixo
desenvolvimento
do
mioma
obstruindo a dequitação placentária 4.
Ruptura uterina pós-miomectomia
Um número substancial de mulheres
grávidas com miomas pode ter tido
previamente uma miomectomia, e há uma
com a integridade das cicatrizes da
EURP 2009; 1(1): 51-56
54
miomectomia e o risco de ruptura uterina
na gravidez e no trabalho de parto 17.
Devido à ruptura uterina ser um caso raro,
não há dados suficientes sobre o índice
pós-miomectomia. Estudos recentes têm,
no entanto, concentrado em investigar a
possibilidade de um índice elevado de
ruptura uterina depois de miomectomia
laparoscópica, Dubuisson et al. 17
constataram que uma série de mulheres
que engravidaram após miomectomia
tiveram pelo menos um mioma intra-mural
ou subseroso com mais de 2 cm. De 145
gravidezes, houve 100 partos, com 3
rupturas uterinas espontâneas, sendo que
apenas uma ocorreu acima de cicatriz da
miomectomia. As rupturas uterinas
ocorreram antes do trabalho de parto nas
25, 32 e 34 semanas de gestação, mais de
72% das pacientes tiveram um tratamento
de parto vaginal dos quais foram bem
sucedidas. Em estudo recente de 76
gravidezes em 72 mulheres após
miomectomia laparoscópica, houve 12
abortos, uma gravidez ectópica,um ovo
anembrionado e uma mola. Das 57
gravidezes 31 (54%) tiveram parto vaginal e
26 (46%) foram submetidas à cesárea 18.
Metástase Pulmonar Benigna de
Leiomiomas
A Metástase benigna de um leiomioma
é uma condição rara caracterizada por
tumores benignos das mais diferenciadas
células musculares e de tecido conjuntivo,
a maioria geralmente, localizados nos
pulmões,porém pode ser encontrada em
sistema renal, peritôneo, pericárdio. Pode
ser diagnosticada após radiografia de tórax
ou através de clínica como disfunção
respiratória, tosse não produtiva, dispnéia
e taquipnéia 19. Pode, no entanto,
prejudicar a gravidez levando a um parto
cesárea de emergência 20. O tratamento
pode ser clínico, geralmente envolvendo
tratamento hormonal com estrógeno e
receptores de progesterona incluindo
acetato
de
medroxiprogesterona,
tamoxifeno e análogos de GnRH. O
Tratamento
cirúrgico
envolve
ooforectomia bilateral, que geralmente
resulta em regressão ou estabilização das
lesões pulmonares 20.
Tratamento de miomas na gravidez
O tratamento tradicional dos miomas
em gestantes é conservador, com controle
da dor e monitorização fetal. Entretanto o
tratamento cirúrgico durante a gravidez foi
considerado saudável levando ao bemestar materno fetal. A segurança dos
procedimentos cirúrgicos para miomas
durante a gravidez se dá, principalmente,
ao controle das hemorragias para que o
feto não sofra riscos 9. Entretanto a decisão
pela indicação cirúrgica para o tratamento
dos leiomiomas concomitantes à gravidez é
difícil 21 porque além dos riscos anestésicos
e cirúrgicos para a mãe, há um pior
prognóstico fetal. A técnica cirúrgica a ser
utilizada deve ser individualizada para cada
paciente e a experiência do cirurgião é
fundamental. A laparoscopia diagnóstica
ou mesmo cirúrgica em alguns casos é
considerada segura e menos agressiva
durante o primeiro e o segundo trimestre
da gestação. A retirada dos leiomiomas
durante o parto operatório é interessante
e pode ser realizada, principalmente se
forem subserosos ou pediculados, já que
não há diferença entre os riscos cirúrgicos
de sua retirada ou a sua permanência em
pacientes previamente selecionadas 22.
Embolização da artéria uterina para o
tratamento de mioma uterino
A embolização da artéria uterina (EAU)
é
recente
modalidade
terapêutica
conservadora do mioma sintomático, que
pode ser uma alternativa para as mulheres
que desejam preservar o útero. A EAU foi
primeiramente descrita em 1995 23 e, em
1997, foi publicado o resultado do primeiro
ensaio clinico americano 24. É um
procedimento radiológico intervencionista,
que utiliza a angiografia para visualização
da
circulação
sanguínea.
Subseqüentemente, fluxo da artéria
uterina é bloqueado, ou interrompido,
causando infarto do mioma 25. É aceito que
o crescimento do mioma é restringindo
pela vascularização. Conseqüentemente,
os miomas são mais sensíveis à redução do
fluxo arterial do útero. Entretanto, a
integridade do útero geralmente não é
afetada por causa da adequada circulação
colateral proveniente da artéria ovárica e
vaginal 25. As complicações têm sido
comparáveis a histerectomia e o grau de
satisfação da paciente é alto. As
complicações da EAU são várias. As duas
mais comuns são: amenorréia e dor pósoperatória.
Via de parto
É importante ressaltar que a maior
incidência de acretismo placentário e
atonia uterina no 3º e 4º período do parto
independente da via de parto. A assistência
ao parto obedecerá preceitos básicos
obstétricos sendo reservada a indicação
primária para cesárea de extensa
miomatose ou de leiomioma cervical
atuando como tumor prévio.
Os miomas uterinos são os tumores
genitais mais comuns nas mulheres, podem
ocorrer na gravidez e afetá-la de vários
modos. É incerto o aumento, a redução, ou
se o efeito por eles gerado depende do seu
tamanho ou número. Os miomas, no
entanto, aumentam o risco de morbidade
nas gravidezes, não apenas para a mãe,
mas também para o feto. Além disso, dá
uma
heterogeneidade
dos
efeitos
atribuíveis aos miomas na gravidez. Dor
abdominal, aborto, mal estar, as
dificuldades no parto cesárea são os
conceitos mais comuns. O tamanho, a
localidade e a multiplicidade dos miomas e
suas relações com a placenta podem
determinar a maior parte desses efeitos.
Poucas opções de tratamento são aceitas
durante a gravidez, mas a intervenção
cirúrgica pode, ocasionalmente, ser
requerida.
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23. Ravina JH, Merland JJ, Ciraru-Vigneron N, Bouret
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uterine fibroma]. Presse Med 1995; 24(37): 1754.
24. Goodwin SC, Vedantham S, McLucas B, Forno AE,
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review. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79(11):
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Instruções aos autores - EURP
ISSN 1983-8263
Instruções gerais
Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives (EURP), ISSN 1983-8263, publicação trimestral de divulgação do Departamento Científico da Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem
Médica de Ribeirão Preto (EURP), é dirigida a
ultra-sonografistas e profissionais de áreas
afins, com o propósito de publicar artigos sobre
temas relevantes no campo da ultra-sonografia
e áreas correlatas. É aberta a contribuições
nacionais e internacionais.
O material enviado para análise não poderá
ter sido submetido simultaneamente para publicação em outras revistas nem publicado
anteriormente. Na seleção dos manuscritos
para publicação, avalia-se a originalidade, a
relevância do tema e a qualidade do manuscrito, além da adequação às normas editoriais
adotadas pela Revista. O material referente a
artigos recusados não será devolvido.
Todos os manuscritos submetidos revisão.
Todo material aceito para publicação será submetido à edição. Os autores receberão provas
em PDF do seu artigo antes da publicação e
devem responder às perguntas e checar atenciosamente todas as mudanças durante a edição. Os conceitos e declarações contidos nos
trabalhos são de responsabilidade dos autores.
A Revista publica contribuições nas seguintes categorias:
1. Artigos de Revisão e Atualização, incluindo avaliação crítica e sistematizada da literatura. O texto deve ser baseado em revisão atualizada da literatura.
2. Artigos Originais, trabalhos completos
prospectivos, experimentais ou retrospectivos.
Manuscritos contendo resultados de pesquisa
clínica ou experimental original terão prioridade para publicação.
3. Relatos de Casos, de grande interesse e
bem documentados, do ponto de vista clínico e
laboratorial; o texto deve ser baseado em revisão bibliográfica atualizada. O número de referências pode ser igual a dos trabalhos completos.
4. Técnicas e Equipamentos, que são apresentações de inovações em diagnóstico, técnicas cirúrgicas e tratamentos, desde que não
sejam, clara ou veladamente, propaganda de
drogas ou outros produtos.
5. Comentários Editoriais, sob solicitação do
editor.
6. Cartas dos leitores para o editor, versando sobre matéria editorial ou não, mas com
apresentação de informações relevantes para
leitor. No caso de críticas a trabalhos publicados, a carta será enviada aos autores para que
sua resposta possa ser publicada simultaneamente.
Informações gerais
1. A Revista não aceitará material editorial
com objetivos comerciais.
2. Conflito de interesses: devem ser mencionadas as situações que poderiam influenciar
de forma inadequada o desenvolvimento ou as
conclusões do trabalho. Entre estas situações,
menciona-se a participação societária nas empresas produtoras das drogas ou equipamentos
citados ou utilizados no trabalho, assim como
em aos concorrentes. São também consideradas fontes de conflito os auxílios recebidos, as
relações de subordinação no trabalho, consultorias, etc.
3. No texto, deverá ser mencionada a submissão e aprovação do estudo pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado o trabalho.
4. Artigo que trate de pesquisa clínica com
seres humanos deve incluir a declaração de que
os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Informado.
5. O número de autores de cada manuscrito
é limitado a seis. Trabalhos de autoria coletiva
(institucionais) deverão ter os responsáveis
especificados. Trabalhos e estudos multicêntricos poderão ter número de autores compatível
com o número de centros (cada situação será
avaliada pela editoria e revisores). Os investigadores responsáveis pelos protocolos aplicados deverão ser especificados no fim do artigo.
O conceito de co-autoria é baseado na contribuição substancial de cada um, seja para a
concepção e planejamento do trabalho, análise
e interpretação dos dados, ou para a redação
ou revisão crítica do texto. A inclusão de nomes
cuja contribuição não se enquadre nos critérios
citados não é justificável. Todos os autores
deverão aprovar a versão final a ser publicada.
6. Os autores serão informados, por e-mail,
do recebimento dos trabalhos e o número de
protocolo na Revista. Os trabalhos que estiverem de acordo com as Instruções aos Autores e
se enquadrarem na política editorial da Revista
serão enviados para análise por revisores indicados pelo Editor.
EURP 2009
ISSN 1983-8263
7. Os originais em desacordo com essas instruções serão devolvidos aos autores para as
adaptações necessárias, antes da avaliação pelo
Conselho Editorial.
8. Junto com os originais, deve ser enviada
carta de encaminhamento assinada por todos
os autores. Na carta, deve ficar explícita a concordância com as normas editoriais, com o
processo de revisão e com a transferência de
direitos autorais para Revista. O material publicado passa a ser propriedade do Departamento
Científico da Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP), só
podendo ser reproduzido, total ou parcialmente, através de permissão.
9. Para manuscritos originais, não ultrapassar 25 páginas de texto digitado. Limitar o número de Tabelas e Figuras ao necessário para
apresentação dos resultados que serão discutidos (como norma geral, limitar a cinco).
Preparo dos manuscritos
As normas que se seguem foram baseadas
no formato proposto pelo International Committee of Medical Journal Editors e publicado
no artigo Uniform requirements for manuscripts
submitted to biomedical journals, atualizado
em outubro de 2007 e disponível no endereço
eletrônico http://www.icmje.org/.
Apresentação do texto
1. Os trabalhos devem ser digitados em espaço 2 em todas as seções, da página de rosto
às Referências Bibliográficas, Tabelas e legendas. Cada página deve conter aproximadamente 25 linhas em uma coluna. Usar preferencialmente o processador de texto Microsoft Word
e a fonte Times New Roman 12. Não dar destaque a trechos do texto: não sublinhar e não
usar negrito. Numerar todas as páginas iniciando pela página de rosto.
2. Não usar maiúsculas nos nomes próprios
(a não ser a primeira letra) no texto ou nas
Referências Bibliográficas. Não utilizar pontos
nas siglas (DPP em vez de D.P.P.). Quando usar
siglas ou abreviaturas, descrevê-las por extenso
na primeira vez que for mencionada no texto.
3. Para impressão, utilize folhas de papel
branco, deixando espaço mínimo de 2,5 cm em
cada margem. Inicie cada seção em uma nova
página: página de rosto; Resumo e palavras ou
expressões-chave; Abstract e Keywords; texto;
Agradecimentos; Referências Bibliográficas;
Tabelas individuais e legendas das Figuras não
digitadas.
Página de rosto
Apresentar o título do trabalho em português e em inglês; nomes completos dos autores
sem abreviaturas; nome da instituição onde o
trabalho foi desenvolvido, titulação, afiliação
institucional dos autores, informações sobre
auxílios recebidos sob forma de financiamento,
equipamentos ou fornecimento de drogas.
Indicar o nome, endereço, telefone, fax e email do autor para o qual a correspondência
deverá ser enviada. O autor deverá indicar
quais informações pessoais não deverão ser
publicadas.
Descrever um título curto (60 caracteres –
contando os espaços).
Resumo
Resumo do trabalho na segunda página.
Deverá ter aproximadamente 200 palavras. O
Resumo deverá conter as informações relevantes, permitindo ao leitor ter uma idéia geral do
trabalho. Evitar o uso de abreviações e símbolos. Não citar Referências Bibliográficas no
Resumo.
Na mesma página do Resumo citar pelo
menos cinco unitermos que serão empregados
para compor o índice anual da Revista. Deverão
ser baseados no Descritores em Ciências da
Saúde (DeCS) publicado pela Bireme, que é
uma tradução do Medical Subject Headings
(MeSH) da National Library of Medicine e está
disponível
no
endereço
eletrônico
http://decs.bvs.br.
Em outra página deve ser impresso o Abstract como versão fiel do texto do Resumo.
Deve ser também acompanhado da versão para
o inglês dos unitermos (Keywords).
Texto principal
O texto do manuscrito propriamente dito.
Agradecimentos
Dirigidos a pessoas que tenham colaborado
intelectualmente, mas cuja contribuição não
justifique co-autoria, ou para os que tenham
dado apoio material.
Referências
Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar dessa seção e vice-versa.
Numere as Referências Bibliográficas por ordem de entrada no trabalho e use esses números para as citações no texto. Evite número
excessivo de Referências Bibliográficas, selecionando as mais relevantes para cada afirmação
EURP 2009
ISSN 1983-8263
e dando preferência para os trabalhos mais
recentes. Não empregue citações de difícil
acesso, como resumos de trabalhos apresentados em congressos ou publicações de circulação restrita. Não empregue referências do tipo
"observações não publicadas" e "comunicação
pessoal". Artigos aceitos para publicação podem ser citados acompanhados da expressão:
aceito e aguardando publicação, ou in press
indicando-se o periódico, volume e ano. No
caso de citações de outras publicações dos
autores, incluir entre as Referências Bibliográficas apenas trabalhos originais (não citar capítulos ou revisões), impressas em periódicos regulares e relacionados ao tema. O número de
Referências Bibliográficas deve ser de 25 a 30
aproximadamente. Os autores são responsáveis
pela exatidão dos dados constantes das Referências Bibliográficas.
Para todas as referências, citar todos os autores até o sexto. Se houver mais de seis autores, citar os seis primeiros, seguidos da expressão et al., conforme os seguintes modelos:
Artigos em revistas - Formato impresso
Wladimiroff JW, vd Wijngaard JA, Degani S,
Noordam MJ, van Eyck J, Tonge HM. Cerebral
and umbilical arterial blood flow velocity waveforms in normal and growth-retarded pregnancies. Obstet Gynecol 1987; 69(5): 705-709.
Arduini D, Rizzo G, Romanini C. Changes of
pulsatility index from fetal vessels preceding
the onset of late decelerations in growthretarded fetuses. Obstet Gynecol 1992; 79(4):
605-610.
Maiz N, Kagan KO, Milovanovic Z, Celik E,
Nicolaides KH. Learning curve for Doppler assessment of ductus venosus flow at 11 + 0 to 13
+ 6 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31(5): 503-506.
Mavrides E, Moscoso G, Carvalho JS, Campbell S, Thilaganathan B. The human ductus
venosus between 13 and 17 weeks of gestation:
histological and morphometric studies. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19(1): 39-46.
Livro
Baggish MS, Karram MM. Atlas of pelvic
anatomy and gynecologic surgery. 2nd ed.
Philadelphia: WB Saunders; 2006.
Capítulos de livro
Daher S, Mattar R, Sass N. Doença hipertensiva específica da gravidez: aspectos imunológicos. In: Sass N, Camano L, Moron AF, editores.
Hipertensão arterial e nefropatias na gravidez.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 4556.
Tabelas
As Tabelas devem estar em páginas separadas, com espaço duplo. A numeração deve ser
seqüencial, em algarismos arábicos, na ordem
em que foram citadas no texto. Todas as Tabelas deverão ter título e todas as colunas da
tabela devem ser identificadas com um cabeçalho. A legenda deverá conter informações que
permitam ao leitor entender o conteúdo das
Tabelas e Figuras, mesmo sem a leitura do
texto do trabalho. As linhas horizontais devem
ser simples e limitadas a duas no topo e uma no
final da Tabela. Não empregar linhas verticais.
No rodapé da Tabela, deve constar legenda
para abreviaturas e testes estatísticos utilizados.
Figuras
As figuras deverão estar em folhas separadas e numeradas seqüencialmente, em algarismos arábicos, conforme a ordem de aparecimento no texto. Todas as Figuras deverão ser
em preto e branco, com qualidade gráfica adequada (usar somente fundo branco), e apresentar título e legenda. Os arquivos deverão ter
extensão tif e/ou jpg e podem ser enviados
junto com o texto (preferencialmente) ou em
arquivos separados. Serão aceitas, no máximo,
cinco Figuras. Se as Figuras já tiverem sido
publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor/editor e constando
a fonte na legenda da ilustração.
Legendas
Imprimir as legendas usando espaço duplo,
acompanhando as respectivas Figuras (gráficos,
fotografias e ilustrações) e Tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada Figura e Tabela, e
na ordem que foram citados no trabalho.
Abreviaturas e Siglas
Devem ser precedidas do nome completo
quando citadas pela primeira vez no texto. Nas
legendas das Tabelas e Figuras, devem ser acompanhadas de seu nome por extenso. As
abreviaturas e siglas não devem ser usadas no
título dos artigos e nem no Resumo.
Envio dos manuscritos
EURP 2009
ISSN 1983-8263
Os manuscritos devem ser enviados por email para:
Priscila Gauna
e-mail: [email protected]
Material adicional
Enviar pelo correio para:
(EURP) – Secretaria.
Rua Casemiro de Abreu, 660
Ribeirão Preto-SP
CEP 14020-060
Fone: (16) 3636-0311 - Fax: (16) 3625-1555
Itens para a conferência do manuscrito
Antes de enviar o manuscrito, confira se as
Instruções aos Autores foram seguidas e verifique o atendimento dos itens listados as seguir:
1. Carta de encaminhamento assinada por
todos os autores (enviar por fax ou digitalizada);
2. Citação da aprovação do projeto do trabalho por Comissão de Ética em Pesquisa (na
Seção Paciente e Métodos); e termo de consentimento livre informado;
3. Conflito de interesses: quando aplicável,
foi mencionado, sem omissão de informações
relevantes?
4. Página de rosto com todas as informações solicitadas;
5. Resumo compatível com o texto do trabalho;
6. Três ou mais unitermos relacionadas ao
texto;
7. Referências Bibliográficas: numeradas na
ordem de aparecimento e corretamente digitadas. Verificar se todos os trabalhos citados
estão na lista de Referências Bibliográficas e se
todos os listados estão citados no texto.
8. Tabelas e Figuras: todas estão corretamente citadas no texto e numeradas? As legendas permitem o entendimento das Tabelas
e das Figuras?
EURP 2009

ISSN 1983-8263

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