RBTI Vol 15 nº 02 Abril/Junho 2003

Transcrição

Volume 15 • nº 2
Abril/Junho 2003
ISSN 0103-507X
NESTA EDIÇÃO
EDITORIAL
O balanço final
e o “até-logo”
ARTIGOS ORIGINAIS
The Effect of Combined
Therapy with L-NAME
and Vasoactive Amines on
Acute Endotoxemia in Rats.
Avaliação dos Critérios
Convencionais Preditivos
de Desmame de Suporte
Ventilatório Mecânico em
Pacientes Idosos Durante
a Ventilação Espontânea
com Tubo T
Dexmedetomidina para a
sedação de pacientes sob
desmame da ventilação
mecânica em Unidade de
Terapia Intensiva.
ARTIGOS DE REVISÃO
Acessos Venosos Centrais
e Arteriais Periféricos –
Aspectos Técnicos e Práticos
Ventilação de Alta
Freqüência no RN:
Alternativa de Tratamento
na Falha da Ventilação
Convencional
Volume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003
Fundada em 1980
Diretoria para o Biênio 2002-2003
Presidente
Dr. Jairo C. Bitencourt Othero
Vice-Presidente
Dr. Jefferson Pedro Piva
1º Secretário
Dr. Luiz Alexandre A. Borges
2º Secretário
Dr. José Maria da Costa Orlando
1º Tesoureiro
Dr. Marcelo Moock
2º Tesoureiro
Dr. Odin Barbosa da Silva
SUMÁRIO
Editorial
O balanço final e o “até-logo”
47
Cleovaldo T. S. Pinheiro
Artigo Original
48
The Effect of Combined Therapy with L-NAME and Vasoactive Amines on
Acute Endotoxemia in Rats.
Cristiano Corrêa Batista¹; Jorge Alberto Castro Benitez², Ana Luiza Muccillo Baisch ³
Artigo Original
58
Avaliação dos Critérios Convencionais Preditivos de Desmame de Suporte
Ventilatório Mecânico em Pacientes Idosos Durante a Ventilação
Espontânea com Tubo T
Evaluation of Conventional Criteria for Predicting Successful Weaning From
Mechanical Ventilatory Support in Elderly Patients in a Spontaneus
Breathing Trial With T-Piece
Camilo Corbellini, Cristiane Brener Eilert Trevisan, Alexandre Doval da Costa, Silvia
Regina Rios Vieira, Marcelo de Mello Rieder
Associação de Medicina
Intensiva Brasileira
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todos os direitos, inclusive os de
tradução, em todos os países signatários da Convenção Pan-Americana e da Convenção Internacional sobre os Direitos Autorais.
Os trabalhos publicados terão
seus direitos autorais resguardados pela AMIB, que em qualquer
situação agirá como detentora
dos mesmos.
Artigo Original
64
Dexmedetomidina para a sedação de pacientes sob desmame da ventilação
mecânica em Unidade de Terapia Intensiva.
Dexmedetomidine for sedation during the weaning of mechanical
ventilation in Intensive Care Unit (ICU).
Rachel Duarte Moritz, Alexandre Luciano Klein
Artigo Revisão
70
Acessos Venosos Centrais e Arteriais Periféricos – Aspectos Técnicos e
Práticos
Central venous and peripheral artery catheterizations – technical and
practical aspects.
Sebastião Araújo
Artigo Revisão
83
Ventilação de Alta Freqüência no RN: Alternativa de Tratamento na Falha
da Ventilação Convencional
High Frequency Ventilation: Alternative Treatment When Conventional
Ventilation Fails
Claudio Ribeiro Aguiar
NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NESTA REVISTA
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A Revista Brasileira de Terapia Intensiva é publicada trimestralmente (março, junho, setembro a dezembro) em um
único volume anual, editada pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e destina-se fundamentalmente a
publicar artigos originais. Eventualmente, em casos excepcionais, serão aceitos relatos de caso. Revisão de literatura será
considerada quando de autoria de especialistas de reconhecido saber, ou a convite. Resumos de congresso ficarão a critério
do editor, bem como outras matérias de interesse da medicina intensiva e especialidades correlatas.
Tanto o Abstract (resenha condensada) como o resumo, deverão ser escritos de maneira estruturada na forma do
“Annals of International Medicine”.
Os textos devem ser escritos preferencialmente em português. Serão aceitos os trabalhos escritos em inglês ou em
espanhol, quando os mesmos forem realizados em serviços estrangeiros de língua inglesa ou espanhola, ou quando forem
escritos por experts convidados. Todos os trabalhos deverão ser acompanhados de um Abstract (resenha condensada),
necessariamente em inglês, seguindo o exemplo mostrado abaixo. O texto deve se fazer seguir de um resumo na língua em
que foi escrito (resumo, summary, resumen).
O texto deve ser digitado em espaço duplo e apresentado na seguinte ordem: Página de rosto, Título em inglês,
Abstract, Key Words, Introdução (deve ser feita, mas o título “Introdução” deve ser omitido), Material e Métodos, Resultados, Discussão, Resumo, Unitermos, Agradecimentos, Referências, Tabelas, Figuras, Legendas das Tabelas e das Figuras.
A Página de Rosto deve ocorrer: Título de artigo; Nome(s) do(s) autor(es) e respectivos títulos; Nome do Serviço ou
Instituição em que foi realizado o trabalho; Nome e endereço do autor principal para correspondência (a sair publicado);
Telefone do autor para contato com o editor de texto; Fonte de patrocínio (bolsas, subvenções, ofertas de produtos).
Abaixo do resumo na língua em que foi escrito, enumerar, até um máximo de cinco, as palavras ou expressões indicativas
do conteúdo do artigo (Unitermos), de preferência com base no Index Medicus, para maior facilidade na indexação.
Os trabalhos deverão ser enviados em três vias e em disquete (sendo o texto salvo em Word, letra Times New Roman,
tamanho 12 e espaço 1,5). Não deverão ultrapassar 15 páginas digitadas, salvo casos autorizados pelo Conselho Editorial.
Esses trabalhos serão apreciados pelo Conselho Editorial que se reserva o direito de recusá-los e de fazer sugestões quanto
à sua estrutura ou à sua redação. As ilustrações (gráficos, tabelas, fotografias e desenhos) devem ser apresentadas em páginas
separadas, contendo suas respectivas legendas e assinalando sua exata localização no texto. Deverão, preferencialmente,
serem enviadas em forma original e/ou em disquete. Somente serão aceitas as ilustrações que permitirem boa reprodução.
As Referências devem incluir o material estritamente necessário, realmente citado no texto. As revistas devem ser
referidas de forma abreviada, segundo critérios internacionais. As citações no texto devem ser feitas por números índices,
correspondendo às respectivas referências listadas por ordem cronológica, não-alfabética. Os livros devem ser referidos
pelo autor, título, cidade-sede da casa editora, nome da casa editora, número da edição (a partir da 2ª), volume, ano da
impressão, e páginas inicial e final citadas. Se se tratar de capítulo de livro, fazer constar: autor do capítulo, título do
capítulo, a palavra In (grifada), dois pontos, nome dos editores indicando com a abreviação eds., título do livro (grifado),
cidade da editora, nome da editora, nº da edição (a partir da 2ª), volume, ano da publicação, páginas citadas. Quando o artigo
tiver mais de três autores deverão ser citados os três primeiros seguidos de et al.
EXEMPLO DE ABSTRACT:
Background: Cardiovascular disease is a common cause of morbidity and death in persons with renal insufficiency.
Although 3-hydroxy-3methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitors (statins) are effective for secondary prevention of
cardiovascular events in the general population, they have not been specifically studied in chronic renal insufficiency.
Objective: To determine whether pravastatin is effective and safe for secondary prevention of cardiovascular events
in persons with chronic renal insufficiency.
Design: Post hoc subgroup analysis of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Setting: The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) study, a randomized trial of pravastatin versus placebo in 4159
participants with previous myocardial infarction and total plasma cholesterol levels less than 6.21 mmol/L (<240 mg/dL).
Participants: 1711 participants with chronic renal insufficiency defined by creatinine clearance less than or equal to
75 mL/min, using the Cockcroft-Gault equation.
Measurements: The primary outcome was death from coronary disease or symptomatic nonfatal myocardial infarction.
Results: After a median follow-up of 58.9 months, the incidence of the primary end point was lower in participants
receiving pravastatin than in those receiving placebo (adjusted hazard ratio, 0.72 [95% CI, 0.55 to 0.95]; P = 0.02).
Pravastatin was associated with lower adjusted hazard ratios for major coronary events (0.72 [CI, 0.59 to 0.88]; P = 0.001)
and coronary revascularization (0.65 [CI, 0.50 to 0.83]; P = 0.001), but not total mortality (0.81 [CI, 0.61 to 1.08]; P =
0.14) or stroke (0.62 [CI, 0.39 to 1.00]; P = 0.051). Tests for interaction suggested that the observed benefit was independent
of the presence and severity of renal insufficiency. Incidence of side effects was similar in persons receiving pravastatin
and those receiving placebo.
Conclusions: These data suggest that pravastatin is effective and appears safe for secondary prevention of
cardiovascular events in persons with mild chronic renal insufficiency. Since statins may be underused in this setting,
physicians should consider prescribing them for patients with chronic renal insufficiency and known coronary disease.
EXEMPLO DE REFERÊNCIAS
1. Leppänieme A,Haapiainen R,Kiviluoto T, et al. Pancreatic trauma: acute and late manifastations. Br J Surg 1988; 75: 165-7.
2. Carter DC. Pancreatitis and the biliary tree: the continuing problem. Am J Surg 1988; 155: 10-7.
3. Buchler M, Malfertheiner P, Berger HG. Correlation of imaging procedures, biochemical parameters and clinical stage in acute
pancreatitis. ln: Malfertheiner P, Ditschuneir H. eds. Diagnostic procedures in pancreatic disease. Berlin: Springer-Verlag 1986; 123-9.
4. Crystal RG. Interstitial lung disease. In: Wyngaarden JB, Smith LH. eds. Cecil textbook of medicine. Philadelphia: WB Saunders &
Co., 18th ed., 1988; 421-35.
Para fim desta Revista, tabelas e quadros correspondem à mesma coisa e são convencionados sob o nome Tabelas,
numeradas em arábicos. Figuras, também em arábicos, incluem desenhos, fotografias, esquemas e gráficos. À margem de
cada Tabela ou Figura, ou no verso, devem ser grafados a lápis sua numeração, título do trabalho e nome do autor, ou outras
indicações que facilitem sua absoluta clareza. Cada Tabela e cada Figura devem estar montadas ou feitas em folhas separadas
(uma para cada elemento) e também em disquetes. As legendas das Tabelas e das Figuras devem ser digitadas com claras
indicações a que se referem.
Esta Revista deve ser referida com as seguintes abreviações: Rev Bras Terap Intens.
A correspondência para publicação deve ser endereçada para:
RBTI - Revista Brasileira de Terapia Intensiva
AMIB
Rua Domingos de Moraes, 814 – Bloco 2 – Conj. 23
Vila Mariana – CEP 04010-100 – São Paulo – SP
Tel.: (11) 5575-3832 E-mail:[email protected]
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RBTI / EDITORIAL
O balanço final e o “até-logo”
Cleovaldo T. S. Pinheiro
oram 14 edições da Revista Brasileira de
Terapia Intensiva, com 85 artigos, 14 editoriais e 55 abstracts do ano 2000 ao ano
2003. No mesmo período, reformamos o padrão editorial da revista, trocamos de editora e conseguimos
que a revista não apenas se pagasse, mas que começasse a ter uma pequena margem de lucro capaz de
financiar o Boletim da AMIB.
Foram pequenas conquistas diante da tarefa
imensa que é o gerenciamento de uma revista científica, de uma especialidade médica relativamente
nova, num país sem tradição de pesquisa e de publicação. Alguma coisa foi feita, mas muita coisa
deixou de acontecer.
Necessitamos continuar melhorando o padrão dos
conteúdos. Precisamos evoluir para uma revista com
maior volume, carecemos de artigos originais de pesquisa. Não podemos sobreviver com artigos de revisão e apresentações de casos. Uma revista científica
se qualifica com publicações com teste de hipóteses.
Só assim se faz ciência.
Para que tudo isso se realize, dizem alguns, necessitamos qualificar melhor nossa revista junto ao
CAPES e indexá-la em organismos internacionais.
Entretanto se não tivermos melhor qualidade, não atingiremos esses objetivos e assim se fecha um ciclo
vicioso.
Paradoxalmente, durante toda minha vida acadêmica, defendi a idéia de que no Brasil não deveríamos ter muitas revistas, mas apenas algumas boas
revistas. Isso quer dizer que não deveríamos ter uma
revista parra cada área de especialidade médica. Não
temos produção para suportar muitas publicações.
Todavia, criou-se a idéia de que cada sociedade médica e cada associação ou departamento deve, para
se legitimar como especialidade, ter uma revista científica. Minha idéia era de que, para ter uma publicação deve-se ter produção a espera de espaço. Uma
revista nasce para publicar uma demanda reprimida
F
e não para procurar publicações. Qualquer um que
tenha tido a experiência de ter sido editor de uma
revista no Brasil sabe do que estou falando.
É angustiante chegar ao termo do prazo para fechar um número e olhar para a prateleira e enxergar
dois artigos apenas.
Mas enfim, o desafio foi grande e apesar disto tivemos uma considerável melhora no material recebido.
Optamos no início pela regularidade e deixamos
de lado uma maior exigência na qualidade do material. Precisávamos cumprir prazos com os anunciantes e, assim, mantermos uma receita razoável. Depois passamos a selecionar mais e esse trabalho deve
ser continuado.
Muitos autores não entendem que uma publicação sempre corre o risco de ser rejeitada. Faz parte
do processo. Inclusive para uma reavaliação da classificação da revista nas instâncias científicas mais elevadas deve haver um índice de rejeição elevado, o
que mostra uma criteriosa seleção do material.
Tentamos uma modificação do corpo editorial,
dentro de critérios baseados em responsabilidade de
contribuição de seus membros. Não fomos bem sucedidos. Mas no balanço geral o trabalho foi feito e
os objetivos mais importantes foram atingidos. Chegou a hora de dizer até logo.
A AMIB lança-se em um novo projeto editorial e
para ele fomos convidados. Passamos o bastão para
um colega com grande experiência na área de publicações e que possui inúmeros contatos internacionais.
Temos certeza de que a tarefa será desempenhada
com competência e, o que é mais importante, com
paixão.
Aos nossos colaboradores constantes como os professores Renato Terzi, Sebastião Araújo e Rachel
Moritz e ao nosso secretário Luciano de Brito o nosso muito obrigado. À nossa editora, na pessoa de
Marcelo Sassine, além do agradecimento, os desejos
de boa sorte. E a todos, um “até-logo!”
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RBTI / ARTIGO ORIGINAL
The Effect of Combined Therapy
with L-NAME and Vasoactive
Amines on Acute Endotoxemia in Rats.
Cristiano Corrêa Batista¹; Jorge Alberto Castro Benitez², Ana Luiza Muccillo Baisch ³
ABSTRACT
Introduction: Sepsis and its potentially lethal complication, septic shock, are the most frequent causes of
mortality, especially, in intensive care units. Cardiovascular changes are often don’t respond to conventional
therapy, also the mechanisms by which sepsis leads to hemodynamic disturbance are not fully understood. A
common cause of septic shock is gram negative bacterial infection. Nitric Oxide is a key mediator of hypotension,
peripheral vasodilatation and vascular hyporeactivity to vasoconstrictor agents in endotoxemia.
Objective: The aim of the present study is to verify the hemodynamic and biochemical responses to therapy with
dopamine and dobutamine with or without a non-selective inhibitor of Nitric Oxide Synthase (NOS) in rats with
shock-like syndrome.
Hypothesis: We hypothesized that the inhibition of nitric oxide synthesis along with the intravenous infusion of
vasoactives amines such as dopamine and dobutamine would reverse the hemodynamic status, optimizing heart
performance without resulting in significant damage to platelet, renal and hepatical functions.
Materials and Methods: An experimental model of endotoxic shock was induced in rats by means of intravenous
infusion of bolus of lipopolyssaccharide derived from Escherichia coli ( 5 mg/kg ). We evaluated mean arterial
blood pressure, heart rate, respiratory rate and urine output. Biochemical data such as platelet count, hepatic
enzymes, urea and creatinine were also analysed. The treatment was carried out with the intravenous infusion of
dopamine and dobutamine, both in doses of 10 µg/kg/min, through the use of an infusion pump with or without
the intravenous bolus infusions of NG-nitro-L-arginine methyl ester ( 100 mg/kg ).
Results: The results showed that the use of vasoactive amines dopamine and dobutamine, along with the
infusion of bolus of NG-nitro-L-arginine methyl ester, improved the problem of hypotension caused by
lipopolyssaccharide. It did not result in heart rate reduction, change in respiratory responses, or an increase in
hepatic and renal disfunction.
Conclusions: The inhibition of nitric oxide through by non-selective nitric oxide synthase pathways along with
the infusion of dopamine and dobutamine can be a useful therapy in the treatment of septic shock.
Key Words: shock-like syndrome, nitric oxide, L-NAME, rats, vasoactive amines.
Sepsis and its potentially lethal complication, septic shock, are the most frequent
causes of mortality, especially, in intensive
care units. Moreover, the incidence of this condition
is steadily increasing. Many factors underlie this tendency: extended longevity with its accompanying
susceptibility to infections for people in developed
countries; wider use of immunosuppressive therapy;
complex surgical procedures which prolong the lives
of patients who might have otherwise die of such
causes as cancer, extensive trauma, burns, extensive
blood loss, and others.
Septic shock is characterized by hipotension with
normal or high cardiac output, low systemic vascu-
S
lar resistance, and inadequate tissue perfusion(1). Cardiovascular changes often don’t respond to conventional therapy and the mechanisms by which sepsis
leads to hemodynamic disturbances are not fully understood. Present mortality is 50-75% (2). Decreased
responsiveness to catecholamines has also been observed in animal models of sepsis(3). A common cause
of septic shock is gram negative bacterial infection.
Furthermore, intravenous administration of bacterial
lipopolysaccharide in humans and animals produces
a shock-like syndrome (4).
Excessive production of proinflammatory
cytokines (such as tumor necrosis factor-α (TNFα)
and interleukin-1 (IL-1)) plays a prominent role in
MD, Intensive Care, Ms. Internal Medicine, professor at Universidade Católica de Pelotas, Brazil.¹
MD, PhD Physiology, professor at Fundação Universidade Federal do Rio Grande, Brazil.²
Nurse, PhD Medical Sciences, professor at Fundação Universidade Federal do Rio Grande, Brazil.³
Place where the researsh was developed: Federal University Foundation of Rio Grande; Departament of Physiological Sciences;
Section of Pharmacology.
Address: Rua Eng.Alfredo Huch 475, Rio Grande, RS, Brazil
Correspondent author: Cristiano Corrêa Batista
Address: Rua Três de Maio 700, Pelotas, RS, Brazil, Zip code: 96010-620
e-mail: [email protected]
Phone: 053-2279806 Celular Phone: 053-9825792
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
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the pathogenesis of the sepsis syndrome (5) . These
mediators stimulate vascular endothelial cells and
induce the production of vasoactive substances (such
as nitric oxide (NO), endothelin and prostacyclin by
vascular endothelial cells). NO has been found to exert
an important role in regulating blood flow on the
vascular system since the endothelium relaxing factor and excess NO are produced in the body during
sepsis and endotoxin shock (6).
The aim of the present study is to verify hemodynamic and biochemical responses to therapy with
dopamine and dobutamine with or without a nonselective inhibitor of Nitric Oxide Synthase (NOS) in
rats with shock-like syndrome. We hypothized that
the inhibition of nitric oxide synthesis, along with
the infusion of vasoactives amines such as dopamine and dobutamine, would reverse the hemodynamic
status, optimizing heart performance without resulting in significant damage to platelet, renal and
hepatical functions.
MATERIALS AND METHODS
This study was performed at the Federal University Foundation of Rio Grande (Rio Grande, RS, Brazil), in the Pharmacology laboratory of the Physiological Sciences Departament. The experiments were
performed in male Wistar rats (n = 24), weighting
512,08 ± 43,21g. The animals were purchased from
the Biotron of the Federal University Foundation of
Rio Grande. All rats had free access to water and food
ad libitum until 12 hours before the experiment. At
this time they fasted. The animals were anesthetized
with an intraperitoneal injection of urethane 1,5 g/kg
(Merck, Germany) (7). A polyethylene cannula was
placed in the left carotid artery for monitoring blood
pressure and taken blood samples for biochemical
analysis(8). A second one was inserted into the left
jugular vein for administration of drugs and saline
replacement(9). A tracheostomy was performed and a
cannula, aboutcath n° 18, (Johnson & Johnson Medical, INC-EUA/Ethicon SPA- Italy) was placed in the
upper airway to offer oxygen (O2) (0,5 l/min) through
a T-tube system. Animals were allowed to breathe
spontaneously (7;10). The laparotomy, an abdominal
midline incision of aproximately 3 cm was made. The
urinary bladder was then cannulated with a polyethylene catheter by means of a cystostomy for urine
collection. The incision was then closed around this
catheter(9;11). The electrocardiogram was also recorded
(Birtcher Cardio Tracer 375-A1) with electrodes
placed into the subcutaneous skin of the arms and
legs to measure heart rate using lead II(12). The animals were placed in a thermostatically controlled
heated environment to keep body temperature above
36,5°C. A clinical thermometer (Thermoflat °C NBD
Brazil G007) was used to measure rectal
temperature(10).The catheter inserted into the carotid
artery was connected via a transducer (Isotec Pressure Transducer version 1:1, Hugo Sachs Elektronik)
to an amplifier (Two-Channel Bridge Amplifier Type
301, Hugo Sachs Elektronik) and to a graphic recorder (ECB model RB-201) to register mean arterial
blood pressure. The catheter inserted into the jugular
vein was connected via a three way tap to two infusion pumps (Lifemed FARS 600, Lifemed Pesquisas
Médicas Indústria e Comércio LTDA) for drug applications and saline replacement, 6ml/h (13). Urine
output was determined gravimetrically on an analytical precision scale (Sartorius Basic: Electronic Analytical and Precision Scales).
Experimental protocols
After the surgical procedure, a recovery period
was allowed for hemodynamic stabilization. A 60
min. control period followed, after which the animals
were observed for fours hours. At the end of this period, blood samples were taken by means of a cannula placed in the left carotid artery for biochemical
analysis(14). Platelet count, aspartate aminotransferase
(AST), alanine aminotransferase (ALT), urea and creatinine were measured using a Cobas Mira Plus machine and a Cobas Micros machine (Roche Diagnostic Systems 31-6699 and 6090T-2672). To produce
endotoxic shock, an i.v. infusion in bolus of lipopolysaccharide (derived from Escherichia coli
(LPS) (026:B6, Sigma,St.Louis, MO, USA)) was administered (5 mg/kg in 1 ml saline)(10). Shock was
considered in effect when mean arterial blood pressure fell about 30% below the baseline. Mean arterial
blood pressure, heart rate and respiratory rate were
checked every 30 minutes during four hours.
The animals were divided in four groups. Group
1 (n = 6) a control group. The animals in this group
received an intravenous infusion of saline (6ml/h),
during the entire experiment (four hours). At the end
of which blood samples were taken for biochemical
analysis. The animals in Group 2 (LPS + saline) (n =
6) received saline (6ml/h) throughout the experiment,
and as bolus a intravenous injection of LPS (5mg/kg
at 0 minutes). These animals were then observed for
four hours. At the end of which blood samples were
taken for biochemical analysis. The animals in Group
3 (n = 6) (LPS + saline + dopamine and dobutamine)
received an intravenous infusion of saline (6ml/h)
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throughout the experiment, and as bolus a intravenous injection of LPS (5mg/kg at 0 minutes). When
shock was detected, these animals received by means
of a pump continuons intravenous infusion of dopamine 10 µg/kg/min, (Eurofarma), and dobutamine 10
µg/kg/min, (Bedford Laboratories). At the end of four
hours which blood samples were taken for biochemical analysis. The animals in Group 4 (n = 6) (LPS +
saline + dopamine and dobutamine + L-NAME) received an intravenous infusion of saline (6ml/h)
throughout the experiment, and as bolus a intravenous injection of LPS (5mg/kg at 0 minutes). When
shock was checked these animals received a
continuons intravenous infusion of dopamine and
dobutamine by means of pump and as bolus a intravenous injection of NG-nitro-L-arginine methyl ester (L-NAME) (Sigma, St. Louis, MO, USA, 100 mg/
kg, dissolved in 1 ml of saline)(12). At the end of four
hours which blood samples were taken for biochemical analysis.
STATISTICAL ANALYSIS
Biochemical data was analyzed using a simple
analysis of variance (ANOVA). A significant ANOVA
was followed by Tukey’s test to compare the means.
Hemodynamic data was analyzed using the analysis
of variance for repeated measurements. The average
of difference in the decrease of MABP, HR and RR
were applied to each group, at interval 30 minutes in
relation to time two (the starting point of the study =
0’). Data are reported as mean ± SEM. The level of
significance was set at p ≤ 0,05.
RESULTS
It was observed that, in relation to MABP, the
groups did not behave in the same manner throughout the same time period. There was a effect of group,
and a time effect, for instance, a group-time interaction (p < 0,05). This means that, as time progressed,
MABP varied amongst groups. Not all differences
between groups were significant at all times (fig. 1).
Group 1 (control: 0,9% saline 6 ml/h) kept its MABP
stable throughout the duration of the experiment. All
animals survived the observation period, stipulated
at four hours. Group 2 (0,9% saline 6 ml/h + LPS 5
mg/kg), presented an accentuated decrease in MABP,
which lead to hemodynamic shock and subsequent
death. Four deaths were registered during the observation period, the first of which happened during the
third hour of observation and the others during the
last hour. In comparing groups 1 and 2 , it was observed that the average difference in the decrease of
MABP was inicially the same. That is, there was no
significant statistical difference between the two
Fig. 1- Evolution of the average differences of mean arterial blood pressure decreasing in studied groups throughout the
observation period in relation to time 2= 0'. LPS= lipopolysaccharide; L-NAME= NG-nitro-L-arginine methyl ester; VA=
vasoactive amines * p < 0,05 (between Group 4 and Groups 2 and 3); B p < 0,05 (between Group 1 and Group 2).
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groups (30' p = 0.3526, 60’ p = 0.2391). As time
evolved, however, they began to differ. From 90
minutes on, the decrease MABP in Group 2 was significantly superior to that of Group 1 (p<0.05). Group
3 (0,9% saline 6 ml/h + LPS 5 mg/kg + dopamine
and dobutamine 10 ìg/kg/min) developed in a manner similar to that of Group 2. Despite the infusion of
vasoactive amines, there was no significant statistically difference, throughout the four hours, in the
decrease in the MABP of others. Three deaths were
registered during the observation of four hours: one
rat died during the third hour of observation, and two
at the end of the fourth hour. Group 4 (0,9% saline
6ml/h + LPS 5 mg/kg + dopamine and dobutamine
10 ìg/kg/min + L-NAME 100 mg/kg) presented, as
the time passed, an interruption in the decrease of
MABP, followed by an immediate recovery of arterial blood pressure levels, reaching values above those
registered at the beginning of observation. This fact
coincided with the intravenous infusion of L-NAME,
normally given two and a half hours after the LPS. In
addition, only one death was registered in this group,
during the forth hour of observation. A comparison
of Group 4, with combination of Groups 2 and 3 revealed, significantly different changes in MABP (p<
0,05). Groups 2 and 3 presented an accentuated decrease in MABP during the observation period,
whereas, in Group 4, the decrease was interrupted,
and was subsequentially followed by a complete recovery of arterial blood pressure levels.
In relation to heart rate (figure 2), the groups did
not behave in the same manner throughout the duration of the experiment. Group-time interaction was
verified, (p< 0,05). As time passed, heart rate varied
among the groups. In the animals of the control group
(Group 1), heart rate was maintained: despite small
oscillations, heart rate remained unchanged until the
end of the observation period. In relation to the animals of Group 2, despite tachycardia, there was no
significant alteration in heart rate untill half way
through the second hour, when a gradual decrease in
heart rate began to be observed, at this time animals
started to die. In Group 3, where animals received
vasoactive amines as treatment, evolution of heart
rate was similar to that of Group 2. No significant
statistical difference was verified between the two
groups. Group 4, to which vasoactive amines and LNAME were given, showed an evolution similar to
that of Group 2. No significant statistical differences
being observed until 180 minutes. From that point
on, both groups began to differ, the decrease in heart
rate in Group 2 being significantly superior to that of
Group 4 (p< 0.05).
There were no significant statistical differences in
heart rate between Groups 4 and the Groups 2 and 3
combined. However, exceptionally, at 210 minutes,
Fig. 2: Evolution of the average differences of heart rate decrease in studied groups throughout the observation
period, in relation to time 2 = 0'. LPS = lipopolysaccharide; L-NAME = NG-nitro-L-arginine methyl ester; VA = vasoactive
amines; * p < 0,05 (between Group 4 and Groups 2 and 3); B p < 0,05 (between Group 1 and Group 4).
51
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Fig. 3: Evolution of the average differences in respiratory rate decrease in studied groups throughout the
observation period, in relation to time 2 = 0'. LPS = lipopolysaccharide; L-NAME = NG-nitro-L-arginine methyl
ester; VA = vasoactive amines; * p < 0,05 ( between Group 1 and Group 2).
the decrease in heart rate in Group 4 was inferior to
that of Groups 2 and 3 combined (p< 0.05).
When analyzing respiratory rate (figure 3), different behaviour between groups throughout the experiment was detected. Again, a group-time interaction
(p< 0,05) was present. This means that, as time progressed, respiratory rate varied among groups. In
Group 1 (control) a stable respiratory rate was maintained. In Group 2 (LPS), as in Group 1 there was no
statistically significant difference between the two
groups untill 180 minutes. From that point on, both
groups began to differ. The respiratory rate in Group
3 (LPS + vasoactive amines) was similar to that of
Group 2. A statistical difference between the two
groups was verified only at the beginning of the fourth
hour of observation, when the decrease in respiratory rate of Group 3 was inferior to that of Group 2
(210 minutes p< 0.05). This fact is also attributed to
the larger number of deaths registered in Group 2.
Group 4 (LPS + vasoactive amines + L-NAME), developed in a similar way to the control group. When
the latter was compared to Groups 2 and 3, it was
observed that during most of the experiment Groups
2 and 3, in relation to respiratory rate, were statistically undistinguishable. However at 60 minutes (p<
0.05) and 120 minutes (p< 0.05), the decrease in respiratory rate of Group 4 was superior to that of Groups
2 and 3. At 150 minutes, however, and up untill the
52
end of the experiment, the three groups are again statistically indistinguishable.
Concerning the serum levels of transaminases
(AST and ALT), platelet and creatinine, the results
showed no significant statistical difference between
the groups ( AST p = 0.117159, ALT p = 0.191826,
platelet p = 0,241400, creatinine p = 0,206317 ).
With respect to urine output, there were no significant statistical difference between groups studied
(urine output p=0.379947).
When analyzing serum levels of urea, a significant statistical difference was verified (p< 0,05) (figure 4). A comparison of Group 1 to Group 2 revealed
that plasmatic urea was significantly greater in Group
2 than in Group 1 (p < 0.05). Comparing Groups 1
and 3, no significant statistical difference was verified (p > 0.05). A comparison of Group 1 to Group 4
revealed that the urea in Group 4, was significantly
superior to that of Group 1 (p < 0.05). Groups 2 and
4 didn’t demonstrate any significant statistical difference (p > 0.05). A result similar to that encountered
when comparing Groups 3 and 4 (p > 0.05), and
Groups 2 and 3 (p > 0.05). In spite of this difference,
the increase in plasmatic urea in Group 4 did not differ statistically from that of 2 and 3, which suggests
that the use of NOS inhibitors, in this model of endotoxic shock, did not increase kidney damage previously established by the endotoxin. It should be
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Fig. 4: Serum levels of urea encountered among studied groups at the end of experimantation time 240'.
G1 = control Group; G2 = LPS Group; G3 = LPS + vasoactive amines Group; G4 = LPS + vasoactive amines +
L-NAME Group. Data are presented as mean ± SEM. * p < 0,05.
noted, however, that the use of vasoactive amines,
without associating L-NAME, revealed plasmatic
urea levels indistinguishable from those of the control group.
DISCUSSION
It is important to note that our study had the treatment, not the pre-treatment, as its aim. This study
demonstrated that the use of non-selective NOS inhibitors promoted recovery from the state of hypotension established by the endotoxemia, and that the
associate with of an NOS inhibitor with vasoactive
amines dopamine and dobutamine promoted recovery from hypotension, not causing bradycardia nor
altering the already established respiratory rate, thus
increasing the survival rate of the animals.
Although we are aware that we are dealing with
an biologic experimentation model, unidentical to a
human one, this model allowed us to imitate human
endotoxic shock conditions. During the four hour
period of observation it was possible to monitor hemodynamic variables involved in endotoxic shock,
such as: MABP, heart rate, respiratory rate and urine
output through an analysis of hemodynamic variables, as well as a biochemical analysis. The repercussion of the treatment of endotoxic shock was also
observed through using a nitric oxide synthase inVolume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003
hibitor, in association with the infusion of vasoactive
amines, on the functioning of the liver, kidneys, and
heart, on blood circulation, and on the coagulation.
Lai and Komarov (15) demonstrated that intravenous
infusion in bolus of LPS results in a gradual decrease
in MABP, leading to conditions similar to those of
septic shock. They demonstrated, as well, that after
the infusion of LPS there is a production of NO via
NOS, producing, as a result, L-arginine. FatehiHassenbad et al.(16), during an observation period of
nine hours, they verified progressive hypotension
after an intravenous infusion of LPS in rats. In the
group that received LPS many deaths were registered,
at different moments. In the control group (which
received saline), however, all animals survived, maintaining stable blood pressure. In the present study,
by means of an intravenous bolus infusion of LPS
(5mg/kg), a state of hemodynamic shock was verified when Group 2 was compared to the control
group, which maintained stable blood pressure. Several deaths were also registered during the observation period of the group that received LPS and was
left untreated, demonstrating the shock inducing role
of endotoxin. Data in the literature show that the infusion of LPS is followed by a twenty-three-fold increase in nitrate concentration levels, and that, in
animals pre-treated using NOS inhibitors at a dose of
100mg/kg this increase is inhibited(17). In the present
53
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study, L-NAME was used in association with an infusion of dopamine and dobutamine, and a significant increase in tensional levels was verified in relation to the groups that received LPS, associated or
not to the vasoactive amines. This demonstrates that
the blocking of NO synthesis plays an important role
in the pathogenesis of endotoxic shock, and that LNAME proved itself efficient in increasing the tensional levels in these conditions. Mayer et al.(18), reverted the state of hypotension through the use of LNAME in models of endotoxic shock utilizing sheep.
In addition, they demonstrated that, following the
infusion of L-NAME there was a reduction in oxygen delivery, and a normalization of the oxygen extraction ratio without a decrease in oxygen consumption, which would indicate adequate tissue perfusion
of metabolically active organs. Studies with surviving sepsis patients revealed na increase in systemic
vascular tone, na improvement in ventricular function performance, as well as increase in MABP. Blood
pressure and ventricular function are shown to be the
best survival indicators in patients suffering from septic shock(19). Pathologic production of NO during sepsis has been described as the mediator responsible
for the loss of vascular tone, also known as
vasoplegia, and as a participant in myocardial depression(20). The present study demonstrated that the
use of a NOS inhibitor associated to vasoactive amines
promoted an improvement in the state of hypotension probably caused by the reversion of vasoplegia,
established by the application of LPS.
Concerning heart rate, it was observed that the use
of vasoactive amines dopamine and dobutamine associated to L-NAME did not contribute to bradycar-
dia, but, on the contrary, helped maintain the heart
rate already established by the hyperdynamic state
related to the endotoxin. Amongst cytokines the most
crucial are TNFα and IL-1, which mediate septic
shock and, among other functions, have an influence
on vascular permeability and resistance, on cardiac
function, and on cardiac output(21). The mechanisms
through which the cytokines led to ventricular damage include: the death of myocardical cells by necrosis or apoptosis with progressive myocardical fibrosis, systemic endothelial dysfunction, and gradual
alterations in ventricular function(22). Kaszaki et al.(14)
suggests that the NO produced by cNOS contributes
to the myocardical depression observed in endotoxemia conditions. NO should have a negative inotropic effect on myocardical contractility; thus, by
blocking its synthesis, positive intotropic mediators
would prevail, increasing contractile force. These hypotheses were confirmed in a study utilizing models
of endotoxemia in dogs, in which the activation of
cNOS was demonstrated during the early stages of
sepsis and during later stages the activation of iNOS,
as well as an improvement in myocardical contractility with the use of a selective iNOS (23) . Tao and
McKenna(24), also, demonstrated that the activity of
NOS during endotoxemia contributes to a deterioration of the cardiac myocytes’ contratility. Our main
goal in the employment of combined vasoactive
amines was to guarantee adequate oxygen delivery,
correcting the inadequate cardiac output observed in
sepsis conditions. Both dopamine and dobutamine
optimize cardiac output, mainly by increasing systolic volume, in addition to contribute significantly
to the increase in heart rate. Dopamine is more closely
Table 1- Definitions: G = Group; MABP = mean arterial blood pressure; H.R = heart rate; R.R = respiratory rate. Data are
presented as mean ± SEM. Comparisons between average were made every 30 minutes.* = p ≤ 0,05 between groups.
time
30'
G1-MABP -6.67 ± 6.79
G2-MABP -12.5 ± 2.14
G3-MABP
-5 ± 4.28
G4-MABP -8.33 ± 2.47
60'
90'
120'
150'
180'
2.5 ± 4.23
4.17 ± 3.96*
3.33 ± 4.41*
-1.67 ± 5.58
-4.17 ± 6.38*
-3.33 ± 6.28* -4.17 ± 6.38*
-35 ± 13.41*
-74.17±13.19*
-5 ± 4.08*
-10 ± 4.65*
-20.83 ± 6.88* -24.17 ± 9.26
-3.33 ± 3.57*
-4.17 ± 3.52*
-12.5 ± 2.81*
-26.67 ± 8.03 -28.33 ± 7.49*
9.17 ± 5.07*
4.17 ± 5.07*
-1.67 ± 6.54*
-3.33 ± 11.23
210'
-35 ± 7.19*
10.83± 10.75* 17.5 ± 18.33*
240'
-75 ± 12.65*
-62.5 ± 6.8*
3.33 ± 19.39*
G1-HR
17.67 ± 11.17 28.33 ± 16.51 28.33± 16.51* 19.5 ± 16.23* 28.33 ± 16.51 10.67 ± 14.94 10.67 ±14.94* 1.83 ± 12.32*
G2-HR
41.67 ± 13.62 71.33 ± 11.38
G3-HR
38.5 ± 20.28 71.33 ± 25.26 80.17 ± 21.55 104.17± 20.83 20.83 ± 90.51
G4-HR
36.67 ± 12.24 78.33 ± 24.15 90.33± 18.74*
62.5 ± 16.5
71.33 ± 11.38
62.5 ± 16.5
95 ± 28.61*
95 ± 28.61
-20.83 ± 71.63 -258.83±90.99* -250 ± 96.28*
-3.17 ± 86.16 -3.17 ± 86.16* -178.67±96.33
119 ± 19.79
114.33±14.94* -10.67 ± 85.75
G1-R.R
-2 ± 3.05
1.33 ± 1.33
-2 ± 1.37
-2.67 ± 2.23
-3.33 ± 1.23
-4.67 ± 1.23
-4.67 ± 1.23*
-4 ± 1.79*
G2-R.R
2 ± 2.25
4 ± 4.62*
1.33 ± 5.33
4.67 ± 2.81*
4.33 ± 4.27
-11.67 ± 16.62
-50 ± 18.61*
-51.33±17.78*
G3-R.R
10 ± 4.23
8 ± 3.42*
4.67 ± 4.43
6 ± 3.54*
-11.33 ± 12.19
-12 ± 12.17
G4-R.R
4.67± 2.4
-4.67 ± 4.67*
-1.33 ± 3.95
-5.33 ± 4.69*
-6 ± 5.24
-7 ± 5.55
54
-12.67±11.93* -49.33 ± 16.28
-4.67 ± 3.78
-16.67 ± 10.75
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Table 2: Definition of observations: AST= aspartate aminotransferase; ALT= alanine aminotransferase; Group 1= control;
Group 2= (LPS); Group 3= treatment using vasoactive amines (dopamine + dobutamine); Group 4= treatment using
vasoactive amines (dopamine + dobutamine) + L-NAME. Data are presented as means ± SEM. * p ≤ 0,05 between groups.
Group
AST (mg%)
ALT (mg%)
Platelet (mm3)
Urine output (ml)
Urea (mg%)
Creatinine (mg%)
Group 1
465 ± 91.81
159.33 ± 43.06
510666.67±45878.47
1.5 ± 0.66
114.67 ± 8.51
1.39 ± 0.16
Group 2
679.33 ± 155.5
376.67 ± 162.32
506000±62685.59
0.6 ± 0.19
157.83 ± 13.13 *
1.92 ± 0.26
Group 3
1445.67 ± 521.1
927.67 ± 452.87
346000±83593.46
0.75 ± 0.36
121.83 ± 8
2.17 ± 0.37
Group 4
795.67 ± 130.04
391.67 ± 113.38
513000±35960.09
0.67 ± 0.22
154.67 ± 7.87 *
1.8 ± 0.17
related to the increase in MABP, whereas dobutamine
increases cardiac output by increasing systolic volume (25). It has been suggested that the use of NOS
inhibitors in sepsis presents technical and practical
advantages. When overproduction of an endogenous
vasodilator is inhibited, vascular tone can be restored
without causing specific constriction. In addition,
some adverse effects of NOS inhibitors can be corrected by means of a combined infusion of a positive
inotropic agent, such as dobutamine (26). It was also
demonstrated that positive inotropic response to
dobutamine is increased by the concomitant infusion
of L-NMMA(27).
Concerning respiratory rate, the present study
verified that the use of L-NAME alone did not contribute to alteration in respiratory rate response, once
no significant statistical differences were encountered between endotoxemic groups. Minnard et al.(28)
reported that the inhibition of NO synthesis in rats
results in intense hypoxemia, which is caused by
the increase in neutrophile infiltration; the adhesion
and liberation of secretory products, as well, as by
cytotoxic mediators in the lungs. In addition, they
demonstrate that the blockage of NO synthesis by
means of L-NAME promotes an increase in pulmonary hypertension, which could lead to death by
cardiac failure. In a study of the inhibition of NO
production exhaled during septic shock conditions
in rats, demonstrate that LPS increases the production of NO, and that L-NAME prevents this increase(29). They also verified in rats treated with LPS,
histologic evidence of pulmonary interstitial inflammation associated with L-NAME infusion suggesting that it might act as a enabler of lung damage in
endotoxemic animals. Fox et al.(30) argued that NOS
inhibitors such as L-NAME increase systemic arterial pressure and systemic vascular resistance, but
do not have any effect on pulmonary arterial tone.
It is known that in rats, as in human beings, acute
hypoxia results in alterations in the respiratory and
cardiovascular processes, known as behavioral
arousal (31). It is characterized by hyperventilation,
hypocapnia, tachycardia, and an increase in systemic
arterial blood pressure. In addition to the stimulation of pulmonary receptors and hypocapnia contributing to tachycardia, central collateral inspiratory neurons have an inhibitory effect on cardiac
vagal neurones. Thus, every time there is a respiratory stimulus, the stability of sympathetic neurones
is exacerbated, facilitating tachycardia and vasoconstriction. When hypoxia is constant and progressive,
despite the increase in cerebral blood flow, the direct effect of the diminished cerebral oxygen delivery is a depression of central respiratory neurones,
which causes a decrease in the respiratory rate, and,
consequently, an increase in hypoxia. In the present
study, the use of L-NAME associated to the infusion of vasoactive amines did not cause significant
alterations in respiratory rate in relation to Groups
2 and 3. We observed that the group which received
L-NAME, dopamine, and dobutamine, presented, at
the end of the observation period, a greater survival
rate than Groups 2 and 3. Four deaths were registered in Group 2, three in Group 3, and only one in
Group 4, which demonstrates that behavioral
arousal, related to LPS, was not exacerbated by the
use of a NOS inhibitor.
The analysis of hepatic function indicated no statistically significant differences concerning serum
levels of hepatic transaminases. This indicates that
the use of a non-selective NOS inhibitor in association with vasoactive amines did not act as a enabler
of liver damage. One should not discard, however,
the possibility that the demonstration of the experiment was insufficient for these effects to be felt.
Chamulitrat et al. (32), demonstrated that the use of
NOS inhibitors alone does not increase liver damage. The liver contains a large pool of inflammatory cells (such as Kuppfer cells) which, when stimulated by the endotoxin, produce several cytokines,
and other mediators. Two separate mechanisms are
involved in cellular destruction: necrosis and
apoptosis. The endotoxin at first induces apoptosis,
which is followed by the appearance of necrosis,
the liver being the most affected organ. TNFα and
NO can be effective molecules in the induction of
55
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apoptosis in the liver, in endotoxic shock conditions (33). Gundersen et al. (34), in a study of hepatic
function in experimental models of endotoxic shock
with pigs, argued that endotoxin infusion induced
marked morphological alterations the liver, mainly
in centrilobular areas, the most noticeable of which
were inside the sinusoids. Kupfer cells were edematous containing platelets and electron-dense materials in cytoplasmic vacuoles. These alterations increased as time progressed, causing the appearance
of fibrin deposits, and the destruction of hepatocytes. When aminoethyl-isotiourea (AE-ITU), a selective inhibitor of iNOS, was infused, histological
alterations became much milder, and hepatocytes
were well preserved. Hepatic transaminases AST and
ALT did not suffer significant alterations in comparison to the control group, indicating that a the
use of a selective iNOS inhibitor did not have harmful
consequences on morphology, as well as on hepatic
function. In mice, the endotoxin infusion produced
a significant decrease in mesenteric blood flow
(MBF), and in hepatic and splenic congestion. Moreover, it established in mice a high degree of inflammatory damage. The infusion of aminoguanidine
blocked the endotoxin’s effects on MBF and on the
liver, but had no effect on the spleen. Where as, the
infusion of L-canavanine blocked the endotoxin’s
effects on the liver, but had no effect on MBF or on
the spleen (35).
No significant statistical difference between
groups was verified in an analysis of serum levels of
platelets. The LPS, in rats, besides inducing alterations
in intrinsic and extrinsic coagulation pathways, also
induced thrombocytopenia. The latter can not be directly measured through the platelet-activating factor (PAF), but can be measured through the production of TNFα(36). It is also known that other components of the vascular wall besides the endothelium
can modulate platelet function via NO liberation, thus
playing an important role in coagulation (37). In the
present study, no induction of thrombocytopenia was
observed. This indicates that, during the period of
observation, the inhibition of NO synthesis, throught
about by the use of a non selective NOS inhibitor (LNAME), was not the sole factor in inducing thrombocytopenia.
The analysis of renal function was accomplished
by means of the measurement of urine output and
serum levels of creatinine and urea. In the present
study, no significant statistical differences concerning urine output or creatinine serum levels were found;
however, these were found in the serum levels of urea.
56
In the group which received LPS alone, the level of
plasmatic urea was significantly superior to that of
the control group. This dysfunction was improved
by the infusion of dopamine and dobutamine, but
not by their association to L-NAME. This association, however, did not have a detrimental effect on
renal dysfunction already established by the endotoxin, which demonstrates that the association does
not contribute to an increase in kidney damage in
endotoxemia conditions, probably due to the employment of vasoactive amines. It is known that, in sepsis
conditions, the administration of dopamine and
dobutamine increase the regional blood flow, as well
as oxygen delivery (38). Sener and Smith (39) demonstrated, in sheep, that NO plays an important role in
systemic and renal hemodynamic regulation. They
verified that the administration of acetylcholine
caused an increase in renal blood flow, a response
which was attenuated by the infusion of L-NAME.
They also showed that in administering L-NAME a
dose-dependent decrease in renal blood flow ocurred,
as well as a dose-dependent increase in renal vascular resistence. Gardiner et al.(40) demonstrated that in
septic rats NO exerts an opposition to the vasoconstrictor influences, appropriately increasing regional
vascular conductance, which improves regional perfusion. Treatment with L-NAME resulted in vasoconstriction of variable magnitude.
In conclusion, we use an experimental model of
endotoxic shock on rats. Hemodynamic and biochemical responses were verified, consistent with the
condition of endotoxemia and its repercussions while
under with a combination of treatment with vasoactive amines dopamine and dobutamine, associated
to a non-selective NOS inhibitor (L-NAME). Our
study had as its aim the treatment of the endotoxic
shock, and not its pre-treatment. The use of non-selective NOS inhibitors was shown to promote recovery from the state of hypotension established by
endotoxemia, and that the association of the vasoactive amines (dopamine and dobutamine) promoted
recovery from hypotension, not causing bradycardia
or altering the already established respiratory rate,
increasing survival rate of tested animals. The use of
a non-selective NOS inhibitor for endotoxic shock
did not increase the hepatic injury already established
by endotoxemia, nor provoke thrombocytopenia or
aggravate kidney dysfunction. Thus we raise the hypothesis that a combined therapy of vasoactive amines
dopamine and dobutamine with a non-selective NOS
inhibitor may be beneficial in the treatment of septic
shock.
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Avaliação dos Critérios Convencionais
Preditivos de Desmame de Suporte Ventilatório
Mecânico em Pacientes Idosos Durante a
Ventilação Espontânea com Tubo T
Evaluation of Conventional Criteria for Predicting Successful
Weaning From Mechanical Ventilatory Support in Elderly
Patients in a Spontaneus Breathing Trial With T-Piece
Camilo Corbellini1, Cristiane Brener Eilert Trevisan2, Alexandre Doval da Costa3,
Silvia Regina Rios Vieira4, Marcelo de Mello Rieder5
ABSTRACT
Aging causes strutural and functional changes in respiratory system. Changes in the lung parenchyma and chest
wall can be observed in elderly patients. There is no evidence, however, that these changes could influence the
predictors for weaning from mechanical ventilation.The objective of this study was to evaluate if the predictors
of weaning outcome could change in elderly patients. It was a cross-sectional study in wich collected data from
21 ICU patients (eleven with less than 60 and 10 ³ 60 years). All patients were mechanically ventilated in the
pressure support mode and clinically stable to wean, before the trial with t- tube was done. It was evaluated: tidal
volume (VT), volume exalated (VE), respiratory rate(f), rapid shallow breathing index, gasometric data and
APACHE II (acute physiology chronic health evaluation). The statistic analises was done with the student-t test.
All predictable index had no statistic significant diference between the studied groups.However the APACHE II
was higher for the elderly (p=0.02). In conclusion this study suggested that in the studied groups there were no
differences in the conventional criteria for predicting successful weaning comparing adults and eldrely patients.
Key- words: elderly, weaning, mechanical ventilator support
s efeitos do envelhecimento são inquestionáveis, e podem se evidenciar de formas estruturais ou funcionais, demonstrando sua universalidade (1). Repercute no sistema
pulmonar causando-lhe alterações de ordens estruturais e funcionais. A caixa torácica se torna
menos complacente e destaca alterações no
parênquima pulmonar como aumento do tamanho
dos alvéolos, diminuição do número de fibras elásticas e diminuição do número de capilares elásticos, provocando assim desequilíbrio da relação
ventilação/ perfusão (V/Q) e outras modificações
O
funcionais (2) . Isto torna evidente a alteração
parênquimatosa em pessoas com mais de 65 anos,
mas não torna claro o fato de que possa interferir
nos valores que irão determinar o sucesso da
extubação após o processo de desmame.
Com aumento da população de idosos em ventilação mecânica, houve uma extrapolação dos dados oriundos de populações de pessoas mais jovens, sendo estes dados inadequados para esta população. Questionou se então se a adesão aos
parâmetros convencionais de desmame em idosos
pode atrasar o tempo de extubação (3). Se observa
Instituição onde foi realizado o trabalho: Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Rua Ramiro Barcelos 2350 CEP 90035-003
Endereço para correspondência: Camilo Corbellini, Rua Arachanes n°120. Bairro: Espírito Santo, Porto Alegre, CEP 91770-130,
fone: (51) 32468260-cel: (51)81168735. Mail:[email protected]
1
Fisioterapeuta do Hospital Porto Alegre, do Centro Clínico do Hospital Mãe de Deus, graduado na Universidade Luterana do Brasil
2
Fisioterapeuta, professora do curso de fisioterapia da Universidade Luterana do Brasil, especialista em fisioterapia respiratória- área
de pneumologia- Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo, mestranda em ciências médicas – Universidade
Federal do Rio Grande do Sul.
3
Fisioterapeuta do Hospital Porto Alegre, especialista em administração hospitalar e mestre em ciências da saúde: ciências
cardiovasculares- Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
4
Professora Adjunta do departamento de medicina interna –Faculdade de Medicina- Universidade Federal do Rio Grande do SulCentro de Terapia Intensiva –Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
5
Fisioterapeuta, professor do curso de fisioterapia da Universidade Luterana do Brasil e do Instituto Porto Alegre, programa de pós
graduação em cardiologia e ciências cardiovasculares da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
58
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
em alguns estudos que índices como o Índice de
Respiração Superficial (IRS) pode apresentar valores alterados para prever sucesso do desmame ,
bem como ter diminuída sua precisão na população de pessoas com idade média superior à setenta anos (4).
Tendo em vista que os parâmetros referidos pela
literatura deixam dúvidas se existe relação destes
com a idade do paciente envolvido, pode-se questionar se o envelhecimento acarreta em alterações
fisiológicas, mecânicas e morfológicas no sistema
respiratório que poderiam interferir nos índices
preditivos ao sucesso do desmame. Assim este trabalho se propôs a comparar em pacientes idoso e
não idosos o comportamento dos índices que determinam o sucesso da extubação durante uma tentativa de desmame em pacientes idosos.
MATERIAL E MÉTODOS
Este é um estudo transversal. A população foi
composta de pacientes internados no Centro de Terapia Intensiva (CTI) do Hospital de Clínicas de
Porto Alegre (HCPA) que se encontravam respirando com auxílio de prótese ventilatória.
A amostra foi composta de 21 pacientes internados no CTI do HCPA, sendo 12 homens e 9 mulheres. Amostra foi dividida em 2 grupos: idosos
(a partir de 60 anos), n=10 e não idosos (todos
aqueles que não completaram 60 anos até a coleta
dos dados), n=11. Todos em ventilação mecânica,
no modo de pressão de suporte.
Foram estudados os pacientes internados no
CTI do HCPA com condições clínicas para o desmame previamente determinada pelo corpo clínico do CTI do hospital. Dos parâmetros clínicos
determinados para tal destacam-se: estabilidade
cardiovascular; estabilidade de perfusão gasosa,
com fração inspirada de oxigênio de 40%; estabilidade eletrolítica e estabilidade do quadro neurológico e metabólico.
Foram excluídos os pacientes sem condições
clínicas para o desmame, seja determinado por
instabilidade hemodinâmica, comprometimento
cardiovascular ou hipotensão resultante de déficit de volume intravascular ou disfunção ventricular direita. Foram excluídos também os pacientes com doença severa intracraniana ou hipertensão, barotrauma associado, pacientes com
traqueostomia, pacientes que tiveram curto período de exposição à ventilação mecânica (<48 horas) e pacientes que foram intubados de maneira
eletiva.
Foi utilizada uma tabela de avaliação onde foram registrados os dados de identificação, os
parâmetros mensurados para avaliar o sucesso do
desmame e o APACHE II (acute physiology
chronic health evaluation). Foi utilizado o sistema
Ventrak (modelo 1500, da Novametrix Medical
Systems inc) para medida de volume corrente (VC)
e volume minuto (VM) e o APACHE II. O sistema
Ventrak, que constitui-se de uma membrana sensível à análise de fluxos inspiratórios e expiratórios
que é conectada na extremidade distal do tubo
orotraqueal. Transforma as informações em valores numéricos e gráficos digitalizados para a tela
de um computador portátil adaptado à beira do leito, sendo os valores gravados em tempos pré-determinados. Um Monitor Multiparamétrico, modelo 66S da Hewlett- Packard, EUA. que foi utilizado para mensurar freqüência respiratória (f) e um
computador portátil da marca Fujitsu, para o
armazenamento dos dados.
Todas as medidas foram realizadas quando o
paciente se encontrava com tubo orotraqueal. Enquanto em ventilação mecânica no modo pressão
de suporte, foram registradas a pressão que dava
suporte ao paciente, a PEEP (Positive End
Expiratory Pressure) utilizada na ventilação, a fração inspirada de oxigênio (FiO2), o volume corrente, a freqüência respiratória do ventilador e a
pressão de pico.
Todos os pacientes passaram a uma tentativa de
interrupção da ventilação mecânica (desmame)
com tubo T. Nesta fase foram coletados volume
corrente, volume minuto e freqüência respiratória.
Todos os dados referidos acima foram coletados
em três momentos. O primeiro momento (T=0),
correspondeu imediatamente à passagem da pressão de suporte para o tubo T. A segunda medida
foi realizada quinze minutos depois (T=15), e a terceira medida trinta minutos depois (T=30). Após
estas medidas os pacientes retornaram à ventilação mecânica com os mesmos parâmetros encontrados antes da coleta dos dados,
A análise estatística foi realizada com o teste t
de student para comparar os diferentes resultados
obtidos no grupo de idosos com o de não idosos
nos diferentes momentos da coleta. Foi considerado um nível de significância menor de 0,05.
RESULTADOS
A amostra foi composta de 21 pacientes, sendo
composta de 12 indivíduos do sexo masculino
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(57,1%) e nove do sexo feminino (42,9). Estes foram divididos em dois grupos: idosos (n=10) e não
idosos (n=11), sendo considerado idoso todo aquele que tinham no mínimo 60 anos de idade. A média de idade do grupo de não idosos foi de 44,54
anos e do grupo de idosos foi de 69,5 anos. Todos
os pacientes estavam dependentes de prótese
ventilatória, no modo Pressão de Suporte antes de
serem colocados em tubo-T. O APACHE II calculado demonstrou diferença significativa (p=0.02)
sendo esta maior no grupo de idosos (21,6± 8,2)
Tabela 1 - Condições dos pacientes em ventilação
mecânica com pressão de suporte
Parâmetros
Idosos (n=10)
Não idosos (n=11)
PS (cmH2O)
11,3± 2,0
11,7± 3,1
PEEP (cmH2O)
4,7± 0,7
5,0± 0,4
FiO2 (%)
36,0±2,1
36,4±3,2
VC (ml)
530,3±95,6
585,5±211,3
f (mrpm)
19,4±3,7
21,4±7,7
Pressão Pico
(cmH2O)
18,0± 4,5
19,6 ±2,9*
PS= pressão de suporte: em centímetros de água (cmH2O); PEEP=
positive expiratory end pressure: em centímetros de água
(cmH2O); FiO2= fração inspirada de oxigênio: em %; VC= volume corrente: em mililitros (ml); f= freqüência respiratória: em
movimentos respiratórios por minuto (mrpm); pressão de pico
em centímetros de água (cmH2O).
*Dados coletados de apenas 9 pacientes
Tabela 2-Média gasométrica da população
Idosos (n=10)
pH
PaCO2
Não idosos (n=11)
7,4±0,1
7,4±0,2
34,2±10,4
38,4±5,9
HCO3
22,2±7,2
24,3±5,4
PaO2
102,7±30,2
103,8±27,4
SatO2
96,9±2,0
96,7±2,3
PH= equilibrio ácido- básico; PaCO2=pressão arterial de gás
carbônico; HCO3= ácido carbônico; PaO2= pressão arterial de
oxigênio; SatO2= saturação periférica de oxigênio
do que no de não idosos (13,9± 5,6).
Antes de passarem à tentativa de desmame verificaram-se os parâmetros gerais da ventilação. (tabela 1). Os valores de Pressão de Suporte, PEEP,
fração inspirada de oxigênio, volume corrente,
pressão de pico não apresentaram diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos.
A tabela 2 demonstra a média dos dados
gasométricos da população estudada, onde observa-se que o pH de ambas as populações é idêntico, bem como os demais índices que não apresentaram diferença significativa. A amostra apresentou uma gasometria arterial média normal.
Na tabela 3 vemos que a variação da freqüência respiratória dos pacientes não apresentou uma
variação estatisticamente significante (p>0,05),
sendo que a média das amostras em todos os instantes em ambos os grupos dentro dos parâmetros
considerados adequados para realizar o desmame
(f≤35 movimentos respiratórios por minuto).
Na comparação dos valores médios relacionados ao volume de ar corrente observados nos dois
grupos também não se observou uma diferença estatisticamente significante (p>0,05). Verifica-se
que apenas em duas situações, no grupo de idosos
em T=0, e no grupo de adultos em T=15, as médias não estavam dentro do que a literatura apresenta como ideal para se realizar o desmame.
Com relação ao volume minuto não houve variação estatisticamente significativa entre os dois
grupos e, observa-se que ambos os grupos tiveram uma média que se enquadra dentro dos
parâmetros descritos para determinar sucesso do
desmame da ventilação mecânica (volume minuto
<10 L/min).
Nos grupos estudados a média do Índice de Respiração Superficial apresentado pelos idosos estava dentro dos parâmetros determinados para se realizar o desmame (IRS<105), ao contrário do grupo composto de adultos onde a média estava aci-
Tabela 3-Alterações durante T- Ayre
T0
T15
T30
Idosos
Não idosos
Idosos
Não idosos
Idosos
Não idosos
f (mrpm)
26.5±8.0
28.6±10.5
26.5±7.5
30.9±11.0
26.5±6.7
29.4±8.9
VC (ml)
295.1±91.4
300.6±64.9
323.5±96.1
294.6±64.8
326.7±104.5
303.7±85.4
VM (L)
7.6±3.2
8.6±2.2
8.4±3.0
8.9±1.8
8.4±3.4
8.8±2.8
93.0±39.6
113.3±54.4
92.8±47.9
117.6±51.7
88.1±37.4
115.7±45.5
IRS
T0=medida realizada imediatamente após passar de PS para tubo-t; T15= medida realizada 15 minutos após a passagem para tubo-t; T30=
medida realizada 30 minutos após a passagem para o tubo –t; f=freqüência respiratória: em movimentos respiratórios por minuto (mrpm); VC=
volume corrente: em mililitros(ml); VM=volume minuto: em litros(L); IRS= Índice de Respiração Superficial; Idosos: :n=10; Não idosos: n=11.
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ma do parâmetro. Entretanto esta diferença não foi
estatisticamente significativa.
DISCUSSÃO
As repercussões fisiológicas e morfológicas do
parênquima pulmonar não apresentaram, neste estudo, influência significativa nos parâmetros que
predizem sucesso ao desmame da ventilação mecânica invasiva.
Existem modificação nas propriedades elásticas
do pulmão sendo a elasticidade do pulmão velho
reduzida em relação ao de um pulmão novo(1). Também se relatou alterações na elasticidade da cartilagem brônquica, bem como aumento da resistência ao fluxo aéreo secundário há uma diminuição
das fibras elásticas em número e espessura (2). Com
relação ao envelhecimento do tecido muscular existe uma redução no tamanho e no número das fibras, ou uma combinação de ambas. (5)
A adesão aos parâmetros convencionais de desmame em idosos podem atrasar o tempo de
extubação. O aumento da população de idosos em
ventilação mecânica causou uma extrapolação dos
dados, oriundos de populações de pessoas mais jovens, sendo estes dados inadequados para esta população. Um estudo realizado demonstrou que a
adesão restrita aos parâmetros determinados anteriormente atrasou a extubação em quase 50% da
amostra de idosos estudada (3). É difícil relatar de
forma precisa a incidência de falência respiratória
em idosos, pois as análises retrospectivas de
internações em UTI não estabelecem relações com
idade, e aos pacientes que necessitam de cuidados
em terapia intensiva, normalmente a insuficiência
respiratória é relacionada sob categorias não respiratórias como insuficiência cardíaca congestiva
ou choque séptico (6). Um estudo avaliou um grupo
de pessoas com idade em torno de 70 anos, buscando verificar a sensibilidade do IRS para prever
o sucesso do desmame nesta população, realizando medidas, em tentativas de respiração espontânea através de tubo- T, imediatamente após a passagem para a tentativa e horas subseqüentes. Neste estudo os pacientes que falharam no desmame
apresentaram um IRS maior do que 130. Apesar
de referirem que o limite de IRS menor que105
não é preciso para prever desmame em um grande
grupo de idosos, concluem que as alterações relacionadas ao envelhecimento podem influenciar significativamente a medida dos parâmetros de desmame. Neste estudo ele finaliza afirmando que o
limite confiável para determinar o desmame nesta
população se eleva IRS menor ou igual a 130 em
contraposição ao valor menor ou igual a 105 previamente publicado, colocando este índice com
uma precisão de 75% dos pacientes extubados. Mas
coloca que a idade da população estudada (fato de
serem idosos), faz diferença no momento de se
aplicar os mesmos parâmetros que comumente se
aplicam a outros grupos. Ainda questionam se as
alterações que ocorrem com a idade podem influenciar significantemente os parâmetros de desmame (4) .
O desmame normalmente não apresenta dificuldades, embora exista um grupo de pacientes onde
este seja difícil(7). A maioria dos pacientes não apresenta dificuldades, entretanto um grupo de 5 a 30%
é considerado de difícil desmame, acrescentando
ainda que o momento exato para iniciar o desmame, e a conseqüente extubação depende da análise correta dos parâmetros determinados pelo protocolo da equipe (8) .
Se considera como método mais comum para
se realizar o desmame a utilização de tubo T. Também são amplamente utilizadas estratégias como a
Ventilação Mandatória Intermitente (VMI), Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada
(VMIS) e o desmame com pressão de suporte (PS).
O desmame com tubo T é o método mais difundido devido à sua simplicidade, embora limitado pela
falta de monitorização dos parâmetros que predizem o sucesso do desmame (9) .
Quatro métodos de desmame já haviam sido
comparados através de um ensaio clínico randomizado. VMI, PS, um teste diário de exposição
a ventilação espontânea com tubo T, e por fim,
vários testes diários de exposição a ventilação espontânea no mesmo dia também com tubo T. Concluíram que a tentativa única e diária de expor o
paciente à ventilação espontânea leva a extubação
três vezes mais rápido que VMI e duas vezes mais
rápido que PS. Os resultados referentes às múltiplas exposições à ventilação espontânea no mesmo dia foram igualmente bem sucedidas(10). O efeito do desmame com tubo-t em um grupo que ficou
período de 30 minutos em ventilação espontânea,
teve um desmame tão efetivo quanto aquele que
mantiveram por 120 minutos sem suporte ventilatório (11) .
Dos índices que predizem o sucesso do desmame temos neste trabalho: volume minuto, volume
corrente; freqüência respiratória, Indice de Respiração Superficial (7,8,12-16) .
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Todos os pacientes pesquisados estavam com
os parâmetros ideais para a tentativa de desmame
com respiração espontânea através de tubo –T, considerado a partir de um protocolo de desmame partindo de pressão de suporte passando para tentativa com respiração espontânea através de tubo- T
(spontaneuous breathing trials –ou SBT) estabelecendo neste, parâmetros adequados para a realização de tal procedimento (17).
No presente estudo observou –se que a população estudada apresentou uma freqüência respiratória média compatível com possibilidades de desmame nos três momentos em que se coletou a medida proposta. Verificou-se uma média bem abaixo do que determinaram como parâmetro preditivo
para o sucesso do desmame (18) . Este estudo concorda com um trabalho onde se testou uma tentativa de desmame através de respiração espontânea
em tubo- T por 30 minutos e 120 minutos em uma
população com uma idade média de 65 anos que
verificou uma freqüência respiratória média de 23
mrpm (11) . Com relação ao volume corrente apresentado pela amostra apresentada, verificou-se um
comportamento compatível com a média de pacientes que está passando por um processo de desmame (19) .
O volume minuto dos pacientes não apresentou
diferença significativa entre os grupos estudados
o que, nesta amostra, denota que não há influência da idade sobre o comportamento deste
parâmetro durante o desmame. O resultado do
presente,concorda estudo prévio onde se avaliaram 217 pacientes expostos a um teste de duas
horas respirando espontaneamente em tubo –T (20) .
Não foi possível determinar sucesso ou insucesso
do desmame, pois o volume minuto não apresentou significância suficiente para determinar o sucesso do desmame, concordando com outro estudo prospectivo com 114 pacientes. Neste o volume minuto não apresentou diferença significativa
na tentativa de desmame com tubo –T, entre os
pacientes que falharam e os que tiveram bem sucedida o processo de desmame (17) .
O IRS teve um comportamento que demonstra
que a idade não é fator que possa determinar ou
interferir nos valores deste parâmetro para esta
amostra. Isto, pois os resultados apresentaram valores superiores a 105 no grupo de pacientes não
idosos, enquanto que nos idosos o valor ficou abaixo, o que denotaria, nesta amostra, possibilidade
de sucesso no desmame. Nesta amostra se observou um comportamento diferente deste índice onde
62
a média dos valores dos idosos se enquadrava nos
valores publicados anteriormente (16) , o que denotaria um desmame bem sucedido se este ocorresse. O grupo de adultos apresentou uma média superior ao valor determinado para desmame. Cabe
ressaltar que as diferenças não apresentaram
significância estatística e que por ser um trabalho
descritivo este não tem validade externa para uma
população maior.
Estabeleceu-se neste trabalho uma tentativa de
se determinar o estado clínico do paciente no momento da internação. Para isso utilizou-se o
APACHE II que é largamente utilizado em UTI’s
como forma de determinar a severidade da enfermidade no momento da internação e assim determinar o índice de mortalidade na unidade de terapia intensiva (21) . Esta tentativa se deve à necessidade de se relacionar, nesta amostra, o comportamento dos índices preditores de sucesso do desmame durante uma tentativa através de respiração
espontânea com tubo-T, com o estado clínico do
paciente. Nesta amostra o APACHE II verificado
no momento da internação apresentou significância
estatística (p<0,05) sendo que a maior diferença
ficou com o grupo de idosos (p=0.02). Como em
determinados momentos o grupo de adultos apresentou valores distantes do limite para determinar
o sucesso do desmame, tendo ao mesmo tempo
APACHE II menor com relação ao dos idosos poderíamos crer que o grau de enfermidade não interferiria nos valores de desmame, mas este escore, deve ser usado com precaução e cuidado, pois
podem não ser fidedignos (21) . Isto não explica o
fato ocorrido com a amostra, mas também não valida uma relação de interferência entre grau de
enfermidade e valores dos índices que prevêem o
sucesso do desmame. Este estudo avaliou uma série de parâmetros que podem dar suporte ao sucesso do desmame da ventilação mecânica que
foram referidos, em um estudo de 65 trabalhos relevantes relacionados ao tema, como passíveis de
determinar o sucesso da extubação (9).
As limitações do presente trabalho incluem o
tamanho da amostra e as variações das médias dos
parâmetros relacionados não permitem uma validação externa deste estudo. Entretanto, nesta amostra, os índices relacionados apresentaram resultados esperados para a possibilidade de desmame, e
também se verificou que não houve diferença na
comparação entre os grupos estudados (idosos e
adultos). Também se observou, nesta amostra, que
o grau de severidade da doença no momento da
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
internação na UTI não interferiu de maneira significativa nos resultados. Apesar de apresentarem
maior grau de lesão, segundo o índice proposto,
os idosos tiveram índices aceitáveis para se realizar o desmame.
Em conclusão este estudo não mostrou diferença dos parâmetros de desmame tradicionais entre
idosos e não idosos. Entretanto novos estudos devem continuar sendo realizados para buscar melhores formas de se avaliar a possibilidade de sucesso do desmame em pacientes mantidos em ventilação mecânica, padronizando os grupos estudados e o método de se realizar a tentativa de desmame, para se verificar mais detalhadamente o
comportamento dos resultados frente a situações
diversificadas.
comportamento dos parâmetros testados como
preditores do sucesso de desmame da ventilação
mecânica invasiva.
UNITERMOS: idoso, desmame, ventilação mecânica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
2.
3.
4.
RESUMO
5.
O envelhecimento causa alterações de ordens
estruturais e funcionais no sistema respiratório. Mudanças tanto de ordem parênquimatosa quanto de
ordem torácica em podem ser observadas em pessoas idosas. Entretanto não há evidência de que
estas modificações possam interferir nos índices
que irão determinar o sucesso da extubação após
o processo de desmame da ventilação mecânica
invasiva. Este trabalho se propôs a avaliar se os
índices que predizem o sucesso do desmame da
ventilação mecânica invasiva tem seu comportamento influído pela idade do paciente. Este é um
estudo transversal onde se avaliaram 21 pacientes
sendo 11 adultos (idade <60 anos) e 10 idosos (idade maior ou igual a 60 anos). Destes, todos estavam em ventilação mecânica invasiva, no modo
pressão de suporte e clinicamente estáveis para o
desmame, sendo então colocados no tubo-T. Foram monitorizados os comportamentos dos seguintes parâmetros: volume corrente (VC), volume
minuto (VM), freqüência respiratória (f), índice de
respiração superficial (IRS), os dados gasométricos
do paciente e o APACHE II (acute physiology
chronic health evaluation) nos dois grupos determinados previamente. Foi realizada uma comparação entre os resultados dos dois grupos sendo
utilizado para análise estatística o teste t de student.
Não houve diferença estatisticamente significante
entre os grupos quanto aos parâmetros avaliados,
com exceção do APACHE II que foi maior para os
idosos (P=0.02). Este estudo demonstra que, nesta
amostra, não foram perceptíveis diferenças entre
pacientes não idosos e idosos estudada, quanto ao
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
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Dexmedetomidina para a sedação de
pacientes sob desmame da ventilação
mecânica em Unidade de Terapia Intensiva.
Dexmedetomidine for sedation during the weaning
of mechanical ventilation in Intensive Care Unit (ICU).
Rachel Duarte Moritz1, Alexandre Luciano Klein2
ABSTRACT
Background: Dexmedetomidine, a highly selective and potent a2-adrenergic agonist, has a potentially useful
role as a sedative and analgesic agent in patients requiring intensive care. Most clinical experience with
dexmedetomidine has been with postoperative sedation. It was not found studies about the use of dexmedetomidine
for weaning of mechanical ventilation.
Objective: To determine the safety and effectiveness of dexmedetomidine for sedation of critically ill patients
during weaning of mechanical ventilation
Design: A not controlled, open label clinical evaluation.
Setting: University Hospital
Method: The Ethics Committee approved this study. Seven adult patients expected to be weaned from mechanical ventilation where selected for the study. They received dexmedetomidine infusion for the sedative effect. The
loading dose was 0.5mg/kg/h and the maintenance dose was adjusted according to the level of Ramsay scale
between 2,3 or 4. Heart rate (HR), medium arterial pressure (MAP) and peripheral oxygen saturation (POS) were
recorded every hour.
Results: Six patients completed the study. The median dose of dexmedetomidine administered was 0.55mg/kg/
h (0.27-0.8mg/kg/h) The most commonly observed level of Ramsay scale was 3 and the patients stay 91% of the
time study adequatedly sedated . During the study, medium HR was 81bpm, medium MAP was 97mmHg and
medium POS was 96.9%. Five patients had success in weaning of mechanical ventilation. No adverse effects
were related. Two patients died, one in the ICU and the other in the hospital. Their death was imputeted to their
basic pathology and not o the analized drug.
Conclusion: For the patients studied the dexmedetomidine provided safe and effective sedation and potential
analgesia for critically ill patients under weaning of mechanical ventilation.
KEY WORDS: Sedation, Analgesia, Intensive Care Unit, Dexmedetomidine, Weaning.
iminuir o desconforto do paciente internado
em uma UTI tem se tornado uma parte primordial na prática da medicina intensiva.
Esse fato tem ocorrido tanto pela descoberta de novas
drogas quanto pela constatação de sua influência na
morbimortalidade, no tempo de internação e no custo
do tratamento do paciente gravemente enfermo1. Os
fármacos mais utilizados para a sedação e analgesia
em UTI, tanto no âmbito mundial2 quanto nacional3,
são os benzodiazepínicos (midazolam), o propofol e
os opióides (morfina e fentanil). Entretanto, essas drogas não são isentas de efeitos colaterais, podendo agravar a hipotensão, principalmente nos pacientes com
instabilidade hemodinâmica, ou levar à tolerância e,
em decorrência desse fato, gerar um maior tempo de
D
ventilação mecânica (VM) e conseqüentemente um
maior tempo de internação na UTI4.
Os α2-agonistas têm despertado o interesse dos
intensivistas devido à propriedade de promoverem
ansiólise e hipnose e de serem dotados de propriedades analgésicas 1,5,6. Tem sido relatada a utilização
desses fármacos para o controle de sintomas de abstinência ao álcool ou de abstinência e tolerância aos
benzodiazepínicos e opióides7-12, assim como para o
controle de disfunção autonômica 13 .A dexmedetomidina e o mivazerol são α2-agonistas mais seletivos sendo que a dexmedetomidina apresenta uma
afinidade 8 vezes maior que a clonidina, pelos
adrenoceptores alpha2 14,15.
A administração endovenosa da dexmedetomidina
1
Coordenadora da Residência de Medicina Intensiva do HU/UFSC - Professora do Departamento de Clínica Médica HU/UFSC
Residente de Medicina Intensiva (Ano 2001- HU/UFSC)
Hospital Universitário - Universidade Federal de Santa Catarina
Endereço do autor: Rua João Paulo 1929 - Bairro João Paulo - 88030-300 - Florianópolis/SC/ - Fone (48) 2385700 ou 3319264 Email [email protected]
2
64
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tem mostrado efeitos sedativos, analgésicos e
ansiolíticos em voluntários saudáveis e em pacientes
pós-cirúrgicos que necessitem de internação em
UTI7,12,14-18. Esse fármaco foi aprovado tanto nos Estados Unidos da América do Norte quanto na Europa para a sedo-analgesia, a curto prazo (<24 horas),
de adultos internados em UTI19. Estudos recentes mostram que a administração da dexmedetomidina, embora possa causar discreta diminuição da PA e da
FC, não leva à instabilidade cardiovascular, inibição
adrenal ou depressão respiratória 20-22. Não existem
estudos que demostrem a utilização da dexmedetomidina para a sedação a longo prazo em UTI ou
para a sedação durante o desmame da ventilação
mecânica. Nessa situação, a utilização da dexmedetomidina seria jusficada pelos efeitos sedativos e analgésicos dessa droga associados à sua segurança no
que concerne a manutenção do drive respiratório.
Tendo em vista que a tranqüilidade do paciente é
primordial para que o desmame da ventilação mecânica tenha sucesso e que não existe, até o momento,
uma droga ideal para tal, propôs-se este trabalho que
visa avaliar a segurança e a eficácia da Dexmedetomidina para sedação e analgesia de pacientes
internados em UTI, durante o período de desmame
de ventilação mecânica.
MÉTODO
Este trabalho é um estudo clínico, aberto, não controlado e com amostra selecionada não aleatoriamente. Foi realizado no Hospital Universitário (HU) da
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) após
a aprovação pela Comissão de Pesquisas em Seres
Humanos dessa instituição.
Os critérios para a admissão no estudo são descritos
a seguir: pacientes de ambos os sexos, com idade acima de 18 anos que tenham permanecido sob regime de
ventilação mecânica por um período mínimo de 24
horas, que tenham preenchido os critérios de desmame
da VM (melhora do quadro clínico que motivou a necessidade de ventilação mecânica, temperatura axilar
menor que 38°C em mais de 70% das medidas nas últimas 24 horas, ausência de secreção abundante em vias
aéreas, quadro hemodinâmico estável sem uso de drogas vasoativas, pressão parcial de oxigênio maior ou
igual a 60mmHg, fração inspirada de oxigênio menor
ou igual a 40%, pressão inspiratória final positiva menor ou igual a 5 cm H2O, sangue arterial com pH maior
que 7,30 e menor que 7,50, hemoglobina maior que 8
g/dl, e cujos representantes legais tenham manifestado,
por escrito, o consentimento para participar do estudo.
Foram considerados critérios de exclusão: pacientes
gestantes, vítimas de traumatismo craniencefálico, os
que apresentassem história prévia de bradiarritmia, bem
como aqueles que apresentassem índice de massa corporal maior que 30. Os ventiladores utilizados foram o
Evita, o Servo Ventilador 900C ou o Puritan Bennett
7200. De todos os pacientes foram colhidos os dados
para o cálculo do índice prognóstico APACHE II.
Após a seleção, foram retiradas as drogas sedativas
e analgésicas que os pacientes estavam recebendo e
foi iniciada a infusão de dexmedetomidina na dose
inicial de 0,5 µg/kg/h. O nível de sedação foi avaliado pela escala de Ramsay (Tabela 1) sendo consideTabela 1 – Escala de Ramsay para a avaliação da sedação
AVALIAÇÃO DA SEDAÇÃO
1
Ansioso e agitado ou irriquieto, ou ambos
2
Cooperativo, aceitando ventilação, orientado e tranqüilo
3
Sonolento, abrindo os olhos ao comando, resposta ao
estímulo glabelar
4
Dormindo, resposta leve ao estímulo glabelar
5
Sem resposta ao estímulo glabelar porém com resposta à dor
6
Sem resposta ao estímulo doloroso
rado como ideais os níveis que atingiram a pontuação 2 ou 3 para o período diurno e 3 ou 4 para o
período noturno. A dose do fármaco estudado foi
ajustada conforme critérios clínicos, sendo alterada
na proporção de 0,2µg/kg/h atingindo, se necessário, a dose máxima de 2µg/kg/h.
A segurança do fármaco estudado foi avaliada pela
morbimortalidade e pela estabilidade dos parâmetros
circulatórios: PAM e FC. A eficácia da droga foi avaliada através do nível de sedação e da aceitação do
paciente ao tratamento estipulado.
Caso a PAM tivesse uma queda maior que 30% do
valor inicial ou a FC permanecesse menor ou igual a
50bpm, a droga seria suspensa e seria iniciado o esquema de sedação e analgesia que o paciente vinha recebendo antes do inicio do estudo. Após a utilização de
dexmedetomidina por 24 horas, a dosagem desse
fármaco foi definitivamente ajustada para que o nível
de sedação atingisse 2 na escala de Ramsay. Foram
reavaliados os critérios para extubação do paciente e,
no caso de terem sido preenchidos, esse procedimento
foi realizado. Após 2 horas da extubação, o paciente
foi reavaliado clinicamente, e a droga sedativa foi retirada lentamente (diminuição de 0,2µg/kg/h), conforme
a necessidade clínica do paciente. O momento da suspensão da droga foi considerado o fim do estudo.
65
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Tabela 2: Características demográficas dos pacientes estudados
Sexo
Idade
(anos)
Doença
de base
Índice
Apache II
Concluiu
o Estudo
Sucesso do
Desmame
Dias UTI
Evolução
Paciente 1
Masc.
67
Neoplasia
de cólon
41
Sim
Sim
16
Óbito na Unidade
de Enfermagem
Paciente 2
Masc.
18
Sepse
8
Sim
Sim
8
Alta hospitalar
Paciente 3
Masc.
80
DPOC
20
Sim
Não
16
Óbito na UTI
Paciente 4
Masc.
27
Pneumonia
Diabetes Mellitus
12
Não
Sim
11
Alta hospitalar
Paciente 5
Masc.
73
DPOC
20
Sim
Sim
1
Alta hospitalar
Paciente 6
Masc.
53
Pneumonia
14
Sim
Sim
1
Alta hospitalar
As medicações foram administradas por bomba de
infusão de seringa tendo sido considerada como dose
média a dose total dividida pela duração, em horas, da
sedação. Durante o estudo foram registradas, pelo
pessoal de enfermagem, a cada 60 minutos, as seguintes variáveis: FC, PAM e StO2. Qualquer intercorrência
clínica que pudesse ser imputada à droga em estudo
foi também devidamente registrada.
Não foi realizado estudo estatístico devido ao pequeno número de pacientes estudados.
RESULTADOS
Foram estudados 7 pacientes, de julho de 2001 a
janeiro de 2002. Seis pacientes completaram o protocolo. O paciente número 4 permaneceu sedado
durante 3 horas, quando apresentou agitação e
extubou-se, tendo sido então retirado do estudo. Na
tabela 2 podem ser observadas as características
demográficas dos pacientes avaliados.
A dose média administrada de dexmedetomidina
foi de 0,55µg/kg/h, variando de 0,27 a 0,66µg/kg/h.
O nível de sedação, na escala de Ramsay, mais
freqüentemente observado foi 3, sendo que os pacientes permaneceram cerca de 91% do tempo de estudo adequadamente sedados (Ramsay 2 e 3 no período diurno e 3 e 4 no período noturno) (Tabela 3).
Tabela 3: Dose média administrada de
Dexmedetomidina e porcentagem de tempo em que
os pacientes permaneceram com Ramsay ideal (2 a 4).
Paciente 1
Durante o período do estudo a PAM dos pacientes variou de 82 a 115mmHg, com média de
97mmHg. A FC dos pacientes variou de 65 a 96bpm,
com média de 81bpm. Nas Tabelas 4 e 5 podem ser
observadas a PAM e FC iniciais dos pacientes avaliados e após 1 hora de administração da Dexmedetomidina. Nas figuras 1 e 2 são mostradas as variações da PAM e da FC durante a administração do
fármaco avaliado.
A saturação venosa de oxigênio dos pacientes
avaliados oscilou de 94,5% a 98,5% e a média foi
de 96,9%.
Tabela 4: Pressão Arterial Média inicial dos pacientes
avaliados e após 1 h do início do estudo.
Pressão Arterial
Média (mmHg)
Antes
Dexmedetomidina
Pressão Arterial
Média (mmHg)
Após
Dexmedetomidina-1h
Paciente 1
70
60
Paciente 2
98
125
Paciente 3
80
92
Paciente 5
68
90
Paciente 6
80
112
Média
79
95
Tabela 5: Freqüência Cardíaca inicial dos pacientes
avaliados e após 1 h do início do estudo.
Freqüência
Cardíaca (bpm)
Antes
Dexmedetomidina
Freqüência
Cardíaca (bpm)
Após 1h da
Dexmedetomidina
Dose média (µg/kg/24h
Dexmedetomidina
Tempo (%)
Ramsay 2-4
0,54
100
Paciente 1
113
108
Paciente 2
0,8
93
Paciente 2
82
85
Paciente 3
0,27
93
Paciente 3
81
80
Paciente 5
0,66
70
Paciente 5
102
96
Paciente 6
0,48
100
Paciente 6
65
65
Média
0,55
91.2
Média
88
86
66
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Figura 1: Pressão Arterial Média dos pacientes avaliados durante o tempo de estudo.
Figura 2: Freqüência cardíaca dos pacientes avaliados durante o tempo de estudo.
Dos 6 pacientes que completaram o protocolo
de estudo, 5 obtiveram sucesso no desmame e 4
receberam alta hospitalar. Dois pacientes morreram,
1 na UTI e outro na unidade de internação. A causa
do óbito desses pacientes foi imputada à patologia
que motivou a internação dos pacientes na UTI, não
havendo relação causal com a droga estudada.
DISCUSSÃO
Os sedativos e analgésicos são utilizados rotineiramente nas UTIs. Apesar de muitos agentes disponíveis se aproximarem do ideal, nenhum é perfeito.
A dexmedetomidina parece ser um fármaco com
qualidades comparáveis às do midazolam e às do
67
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
propofol, e pode ser a droga de escolha para determinados pacientes 23. A administração endovenosa de dexmedetomidina tem mostrado efeitos sedativos, analgésicos e ansiolíticos em voluntários
saudáveis e em pacientes de pós-operatório internados em UTI 7,9-12,15,24,25. Neste estudo foi avaliada
a utilização da dexmedetomidina para a sedoanalgesia de pacientes submetidos ao desmame da ventilação mecânica.
O nível de sedação foi considerado adequado
na maior parte do tempo em todos os pacientes
deste estudo. Observou-se que os pacientes número 2 e 5 apresentaram um período de agitação
(Ramsay 1), porém após a correção da dose infundida da dexmedetomidina os níveis de sedação
retornaram ao considerado ideal pelo estudo, sendo necessária até redução da dose (paciente número 5). O paciente número 4 apresentou agitação severa, extubando-se, tendo sido retirado do
estudo, provavelmente por não ter recebido dose
suficiente da droga. Por outro lado, o paciente número 2, que necessitava de altas doses de sedativos no período anterior ao estudo permaneceu adequadamente sedado durante a maior parte do tempo de estudo. Ressalta-se que esse paciente recebeu a maior dose média administrada de dexmedetomidina (0,8 µg/kg/h). A literatura revisada mostra que a administração de dexmedetomidina, em
voluntários saudáveis, na dose de 1 e 2 µg/kg,
causa sedação na maioria dos indivíduos 7,9 . Em
população semelhante, o estudo de Hall e cols. 12
mostra que doses de 0.2 e 0.6µg/kg/h promoveram sedação (30 e 60%), amnésia (50%) e alteração psicomotora (28 e 41%). Estudos fase III
mostram eficácia clínica da dexmedetomidina na
dose de 0.2 a 0.7 µg/kg/h 15,21,26 . Neste estudo a
dose média utilizada foi de 0.55µg/kg/h o que
concorda com a literatura revisada. Com essa
dose, os pacientes mantiveram-se adequadamente sedados durante a maior parte do tempo do estudo (91.2%). Venn e Grounds 27 compararam a
utilização da dexmedetomidina à do propofol em
pacientes que necessitavam, durante o pós-operatório, de ventilação mecânica por um período
superior ao de 8 horas. Os autores mostraram que
a sedação foi semelhante nos dois grupos (Ramsay
4-5). Entretanto, os pacientes tratados com o
propofol receberam mais analgesia (alfentanil) do
que aqueles tratados com a dexmedetomidina.
Neste estudo os pacientes não foram medicados
com nenhum analgésico adicional.
Os efeitos colaterais mais importantes observa68
dos após a administração da dexmedetomidina são
a bradicardia e a hipotensão. Bloor e cols. 25 e
Belleville e cols. 7 realizaram um estudo, randomizado, duplo cego e placebo controlado com 37
voluntários saudáveis. Administraram 0.25, 0.5, 1
e 2µg/kg/h de dexmedetomidina, e constataram que
houve diminuição da PA, da FC e das catecolaminas
plasmáticas dose-dependente. Venn e Grounds 27 ,
comparando a utilização da dexmedetomidina à do
propofol, mostraram que não houve diferença entre
as drogas no que concerne aos efeitos sobre a pressão arterial. Entretanto, os pacientes que receberam
a dexmedetomidina apresentaram uma significante
diminuição da FC. Esse fato é explicado pela ação
desse fármaco nos receptores adrenérgicos. Essa
ação leva, nos receptores α2A, à bradicardia e ao
bloqueio das respostas autonômicas com conseqüente diminuição da taquicardia. A ação nos receptores α2B gera um aumento da pressão arterial
fato que explica a hipertensão arterial em pacientes
que recebem doses mais altas de dexmedetomidina 28. Neste estudo não foram observadas alterações importantes nos níveis de pressão arterial
média dos pacientes estudados. É importante ressaltar que o paciente número 1 já apresentava níveis pressóricos reduzidos e, mesmo assim, manteve estabilidade hemodinâmica no período de administração da medicação. Também a FC dos pacientes analisados não sofreu alterações significativas,
observando-se inclusive aumento da mesma no paciente número 6.
Nenhum dos pacientes avaliados apresentou alteração quanto à StO2 que foi mantida acima de
94.5%.
Pode-se admitir, diante dos resultados apresentados, que os pacientes avaliados apresentaram boa
tolerância ao uso da dexmedetomidina, mantendo
estabilidade cardiovascular e níveis adequados de
sedação o que permitiu o adequado desmame da
ventilação mecânica. Não houve aparente influência quanto à morbimortalidade dos pacientes estudados.
É importante ressaltar que o pequeno número de
pacientes avaliados não permite que esses resultados sejam conclusivos.
Ressalta-se como fatore limitante deste trabalho,
além do pequeno número de pacientes estudados, o
fato de não ser um estudo controlado e duplo cego.
RESUMO
Introdução: A dexmedetomidina é um agonista
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
α2-adrenérgico altamente seletivo. Esse fármaco
apresenta potenciais vantagens para a sedação e
analgesia de pacientes gravemente enfermos. A
maioria dos estudos clínicos sobre a dexmedetomidina mostra a sua utilização para a sedação,
em curto prazo, durante o pós-operatório. Não foram encontrados estudos que avaliem a utilização
da dexmedetomidina durante o desmame da ventilação mecânica.
Objetivo: Determinar a segurança e a eficácia
da dexmedetomidina para a sedação, de pacientes
gravemente enfermos, durante o desmame da ventilação mecânica.
Dlineamento: Avaliação clínica, aberta e não
controlada.
Local: Hospital Universitário
Método: Estudo, aprovado pelo Comitê de Pesquisa em seres Humanos, de sete pacientes adultos
submetidos à ventilação mecânica por um período
maior que 24 horas, que preencheram os critérios
para o desmame da ventilação mecânica. No início
do estudo foram retiradas as medicações sedativas
e analgésicas que o paciente vinha recebendo, e foi
iniciada a infusão de dexmedetomidina na dose de
0.5µg/kg/h. Essa dose foi reajustada, conforme as
necessidades do paciente, visando a manutenção de
sedação com níveis da escala de Ramsay entre 2 e
4 pontos. Foram anotadas a cada hora a freqüência
cardíaca (FC), a pressão arterial média (PAM) e a
saturação de oxigênio (StO2).
Resultados: Seis pacientes completaram o estudo. A dose média administrada de dexmedetomidina foi de 0.55µg/kg/h (0.27-0.8µg/kg/h).
O nível da escala de Ramsay mais comumente
observado foi 3, sendo que os pacientes permaneceram cerca de 91% do tempo do estudo adequadamente sedados. Durante o estudo, a média
da PAM foi de 97mmHg, a média da FC foi de 81
bpm e a média da StO2 foi de 96.9%. Cinco pacientes obtiveram sucesso do desmame da ventilação mecânica, não sendo relatado nenhum efeito
adverso. Dois pacientes morreram, um na UTI e
outro na Unidade de Enfermagem. A causa do óbito foi imputada à patologia de base desses pacientes e não à droga analisada.
Conclusão: Para os pacientes analisados, a
dexmedetomidina provou ser efetiva e eficaz para
a sedação e potencial analgesia de pacientes gravemente enfermos sob desmame da ventilação
mecânica.
PALAVRAS-CHAVE: Sedação, Analgesia,
Dexmedetomidina, Terapia Intensiva, Desmame
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
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69
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
RBTI / ARTIGO REVISÃO
Acessos Venosos Centrais e Arteriais Periféricos –
Aspectos Técnicos e Práticos
Central venous and peripheral artery catheterizations –
technical and practical aspects.
Sebastião Araújo (*)
ABSTRACT
Central venous and peripheral artery catheterizations are routinely performed in intensive care units. Although
very useful for hemodynamic monitoring and therapeutic management of critical care patients, these invasive
procedures carry a high risk of complications, some of them potentially fatal. The operator’s knowledge of
anatomical landmarks and a straight obedience to the technical steps described for percutaneous intravascular
access are decisively important for the avoidance or minimization of such complications. In this special issue,
technical and practical aspects of central venous and peripheral artery catheterizations are reviewed.
Key words: central venous catheterization; peripheral artery catheterization; critically ill patients; monitoring.
ASPECTOS HISTÓRICOS
O primeiro relato de que se tem notícia na literatura médica sobre a cateterização intravascular data de
1733, quando o reverendo Stephen Hales1 realizou a
medida direta das pressões arterial e venosa em animais, utilizando cânulas de latão, antes, durante e após
a indução de choque hemorrágico. Em seres humanos, atribui-se a Faivre 2 , em 1856, a primeira
mensuração direta da pressão arterial, canulando a
artéria de um membro amputado.
Na seqüência histórica relacionada à mensuração de
parâmetros fisiológicos cardiovasculares, destaca-se a
descrição da técnica de aferição indireta da pressão arterial sistêmica pelo método palpatório por Riva-Rocci3
em 1896, o desenvolvimento do eletrocardiógrafo por
Einthoven4 em 1903, e a introdução na prática clínica
da medida da pressão arterial (sistólica e diastólica) pelo
método auscultatório por Korotkoff5 em 1905.
Credita-se a Bleichroder 6, em 1905, as primeiras
descrições de cateterizações venosa central e arterial em
seres humanos, com finalidades de estudos fisiológicos
e manuseio terapêutico, mas que foram publicadas apenas em 1912.
Evolutivamente, par e passo com o desenvolvimento de cateteres plásticos e o aprimoramento dos equipamentos de radiologia, Forssmann7, em 1929, dá um
grande passo na área do acesso invasivo ao sistema
cardiovascular, após realizar, em si próprio, com o auxílio de um assistente, a cateterização da circulação direita, após exposição cirúrgica de veia do braço.
Estudos mais aprofundados na área de fisiologia
cardiorrespiratória em seres humanos, ainda não à beira de leito, mas em laboratórios especializados, com a
finalidade de estudos clínicos, hemodinâmicos e respiratórios, tomam grande impulso a partir dos trabalhos
de Cournand & Ranges8, que descrevem, em 1941, uma
metodologia para cateterização do átrio direito por punção percutânea de veias do braço. O vaso era puncionado
com uma agulha de grosso calibre, por dentro da qual o
cateter plástico era introduzido até a circulação central.
Meyers9, em 1945, populariza a cateterização venosa prolongada, utilizando cateteres plásticos de
polietileno, mantidos em posição por até cinco dias, para
a administração de penicilina e heparina.
Em 1947 surgem os primeiros transdutores eletrônicos de pressão e, em 1949, Peterson et al.10 descrevem
uma metodologia para a obtenção de um registro visível e permanente das curvas pressóricas.
A partir da década de 1950, como resultado dos altos investimentos de recursos financeiros e humanos
nas pesquisas aeroespaciais, inicia-se o desenvolvimento
e emprego de circuitos miniaturizados, permitindo que
os osciloscópios e outros equipamentos eletrônicos fos-
(*) Professor Assistente Doutor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP) e Diretor Médico da UTI-HC-UNICAMP
Endereço para correspondência: Rua Padre Almeida, 451/12
CEP- 13025-251 – Campinas (SP)
Fones: (19) 3253-7148 e Fone/FAX (19) 3788-7830
e.mail: [email protected]
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sem aperfeiçoados até níveis de simplicidade e custos
compatíveis com o uso clínico rotineiro, inicialmente
em centro cirúrgico e salas de recuperação anestésica,
e, posteriormente, nas unidades coronarianas e de cuidados intensivos.
Em 1952, Aubaniac11 descreve a punção percutânea
da veia subclávia (VSC), utilizando agulha longa e de
grosso calibre, para a ressuscitação volêmica rápida em
feridos de guerra. A agulha permanecia dentro do vaso,
não sendo, em geral, introduzidos cateteres plásticos
por dentro da mesma.
Em 1953, Lategola & Rahn 12, dois renomados
fisiologistas, descrevem, em sua clássica publicação, a
construção de um cateter balonado, fluxo-dirigido, para
estudo da circulação pulmonar em cães. Ainda, em 1954,
Fleger13 demonstra, em animais, a possibilidade de
mensuração do débito cardíaco pelo método da
termodiluição.
Em 1961, Barr 14 descreve a técnica de punção
percutânea da artéria radial com cateteres de teflon, para
monitorização contínua da PA e coleta de amostras
sangüíneas, que viria a se popularizar, posteriormente,
com o lançamento no mercado dos tradicionais dispositivos de acesso vascular tipo “plástico-sobre-agullha”.
Em 1962, Wilson et al.15 enfatizam e popularizam o
uso da monitorização da pressão venosa central (PVC)
para reposição volêmica em pacientes cirúrgicos. O
acesso venoso central era mais comumente obtido através da dissecção de veias do antebraço, até que, em
1968, Wilmore & Dudrick16 popularizam o uso da punção venosa central percutânea da VSC, inicialmente
indicada para o uso de nutrição parenteral prolongada,
tornando-se, posteriormente, a metodologia de escolha
para infusões de líquidos e medicações, além da
monitorização de PVC, em doentes graves.
Ainda na década de 1960, surgem as primeiras Unidades Coronarianas e de Terapia Intensiva, coincidindo com o aprimoramento da tecnologia aplicada à medicina, especialmente no que se refere à monitorização
de parâmetros fisiológicos, métodos subsidiários diagnósticos e novas modalidades terapêuticas, entre as quais
se destaca o suporte ventilatório mecânico prolongado.
Nessa mesma década, premidos pela necessidade de se
monitorizar hemodinamicamente o paciente grave à beira do leito, diversas tentativas de idealização e construção de cateteres plásticos flexíveis, fluxo-dirigidos, para
monitorização da pressão de artéria pulmonar, foram
realizadas17-20.
Finalmente, no início da década de 1970, com base
nas publicações seminais de Lategola & Rahn12 e de
Fleger13, associada aos grandes avanços ocorridos na
indústria eletroeletrônica e na de plásticos finos, houve
a possibilidade de desenvolvimento, construção e introdução para uso clínico do cateter balão, fluxo-dirigido, por Swan et al.21 e Forrester et al.22, o que passou a
permitir estudos hemodinâmicos completos de pacientes graves, à beira do leito, nas modernas unidades de
terapia intensiva.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
A cateterização intravascular (venosa ou arterial),
com finalidades de monitorização hemodinâmica, manutenção de uma via de infusão de soluções ou medicações, nutrição parenteral prolongada, hemodiálise, ou
mesmo para a coleta de amostras sangüíneas para análises laboratoriais, é um procedimento extremamente
freqüente em unidades de terapia intensiva23.
Numerosas complicações associadas ao uso de cateteres venosos centrais têm sido descritas, pois trata-se
de uma técnica cruenta, invasiva, e que, sem dúvida
alguma, acarreta alto risco de morbi-mortalidade para
os pacientes24-30. Dessa forma, critérios rigorosos de
indicação, aderência estrita aos passos técnicos preconizados para se realizar o acesso vascular em questão
(incluindo a obediência integral às regras de assepsia e
anti-sepsia de um procedimento cirúrgico padrão), além
dos cuidados inerentes ao uso e manutenção do cateter,
são pontos fundamentais para se diminuir a incidência
de complicações imediatas e tardias31.
O acesso intravascular pode ser feito por punção
percutânea ou por dissecção cirúrgica do vaso a ser
cateterizado. No presente artigo, serão abordadas apenas as técnicas de cateterização intravascular percutâneas, por serem estas as que mais interessam aos médicos intensivistas.
I) ACESSOS VENOSOS
Definição
Define-se por canulação venosa central o
posicionamento de um dispositivo apropriado de
acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava
superior ou inferior, independentemente do local da
inserção periférica32.
PRINCIPAIS INDICAÇÕES
As principais indicações incluem32:
1. monitorização hemodinâmica invasiva (pressão venosa central, pressão de artéria pulmonar, débito cardíaco por termodiluição);
2. acesso vascular para a infusão de soluções cáusticas, irritantes ou hiperosmóticas;
71
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
3. terapêutica substitutiva renal de urgência
(hemofiltração, hemodiálise);
4. acesso vascular de longo prazo para nutrição
parenteral prolongada ou quimioterapia;
5. reposição rápida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia;
6. estimulação cardíaca artificial temporária;
7. acesso venoso em pacientes com veias periféricas ruins.
DISPOSITIVOS PARA ACESSO VENOSO
PROFUNDO E TÉCNICAS DE PUNÇÃO
Usualmente, encontram-se no mercado três tipos
básicos de dispositivos especialmente desenhados
para o acesso venoso profundo.
1. Dispositivos “plástico sobre a agulha”. O cateter
veste uma agulha de menor calibre e mais longa. O vaso
é puncionado e o cateter é avançado com suaves movimentos de rotação para dentro do mesmo, até o comprimento desejado (Figura 1). O orifício na parede vascular
é menor que o calibre do cateter, o que evita vazamentos. Também, devido ao diâmetro e ao comprimento do
conjunto “agulha + cateter” necessário para o acesso
venoso profundo, o risco de complicações inerentes à
punção é elevado, e o seu uso é de contra-indicação absoluta em pacientes com discrasias sangüíneas. Este tipo
de dispositivo, de menor calibre (18G), tem sido utilizado na prática clínica diária para punção de veia jugular
interna (VJI) ou veia femoral (VF), como material acessório para a canulação vascular pela técnica de Seldinger.
Figura 1. Técnica de punção vascular percutânea com
dispositivo tipo “plástico sobre a agulha”. (A) puncionar o
vaso com o conjunto; (B) avançar o cateter para dentro do
vaso); (C) retirar a agulha; (D) manter o cateter em posição.
Puncionar o vaso
com o conjunto
agulha e cateter
Introduzir o
cateter para
dentro do vaso
é avançado até a posição desejada (Figura 2). Os riscos de complicações são relativamente elevados, além
do fato de que o orifício feito na parede vascular é
maior do que o calibre do cateter, o que facilita vazamentos em torno do mesmo. O uso destes dispositivos é de contra-indicação absoluta em pacientes com
distúrbios da coagulação.
dispositivo tipo “plástico por dentro da agulha”. (A) puncionar
o vaso com a agulha; (B) avançar o cateter por dentro da
agulha; (C) retirar a agulha; (D) fixar o cateter em posição.
Inserir a
agulha
Avançar o cateter por
dentro da agulha
Retirar a agulha
3. Dispositivos de “inserção sobre o fio-guia”.
São de custo mais elevado, porém permitem a inserção de cateteres de grosso calibre e/ou de múltiplos
lumens. Utiliza-se a técnica de Seldinger para o seu
posicionamento. O vaso é puncionado com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual
avança-se um fio-guia. Com o fio-guia na posição
adequada, um dispositivo de dilatação venosa é introduzido vestindo o mesmo. A seguir, o cateter é
passado vestindo o fio-guia até a posição desejada
(Figura 3). É uma técnica relativamente segura, com
menores riscos de complicações imediatas, uma vez
técnica de Seldinger (fio-guia). (A) puncionar o vaso,
introduzir o fio-guia e retirar a agulha; (B) avançar o
cateter vestindo o fio-guia para dentro do vaso; (C)
retirar o fio-guia; (D) fixar o cateter em posição.
Avançar fio-guia e
retirar a agulha
Retirar a agulha
Avançar cateter
+ fio-guia
Fixar o cateter
em posição
2. Dispositivos “plástico por dentro da agulha”
(IntracathR). O vaso é puncionado com uma agulha
longa, de grosso calibre, por dentro da qual o cateter
72
Fixar o cateter
em posição
Retirar o
fio-guia
Fixar o
cateter
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
que o vaso é puncionado com uma agulha de calibre
relativamente pequeno (18G).
LOCAIS DE INSERÇÃO
A escolhas da técnica a ser utilizada e a do vaso a
ser puncionado e canulado devem-se basear na condição clínica do paciente, experiência do executor e indicação para a inserção. No entanto, principalmente nos
casos de punção das VJI ou VSC, dá-se preferência ao
lado direito, pois a cúpula pleural é mais baixa (menor
risco de pneumotórax, especialmente na punção de
VSC), o trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter,
especialmente pela VJI) e o ducto torácico desemboca
na VSC à esquerda (menor risco de quilotórax)32.
Freqüentemente, a seguinte lista de sítios preferenciais é indicada pela maioria dos autores, levando-se em consideração uma combinação de fatores,
tais como: facilidade de inserção, razões de utilização e menor risco de complicações32-34:
1. veia jugular interna (VJI);
2. veia subclávia (VSC);
3. veia femoral (VF);
4. veia jugular externa (VJE);
5. veia antecubital.
Ocasionalmente, encontram-se descrições na literatura de punção percutânea da veia axilar 35, que,
entretanto, não tem sido utilizada de rotina na maioria dos serviços.
PREPARAÇÃO
Independentemente do local selecionado para a
punção, é importante que se explique ao paciente consciente toda a seqüência dos procedimentos a que ele
será submetido, como parte das normas éticas de boa
prática clínica e também com a finalidade de se ganhar o máximo de cooperação por parte do mesmo.
Toda punção intravascular deve ser considerada
como um ato cirúrgico e os cuidados de assepsia e
anti-sepsia devem ser seguidos, a não ser em casos
de extrema emergência, como durante a ressuscitação cardiopulmonar 33,36-38. Aconselha-se que toda
UTI disponha de kits estéreis, pré-embalados, contendo o material mínimo necessário para a realização do procedimento.
O correto posicionamento do paciente e o reconhecimento táctil ou visual dos pontos de referência tradicionalmente descritos para orientar a punção vascular
aumentam as chances de sucesso do procedimento.
Descreve-se, a seguir, por questões de simpliciVolume 15 - Número 2 - Abril/Junho 2003
dade, apenas as técnicas de punção das VJI, VSC e
VF, do lado direito, pela técnica de Seldinger, por
ser esta a mais segura e utilizada atualmente, além
das técnicas de punção da VJE e veias antecubitais.
VEIA JUGULAR INTERNA (VJI)
A VJI direita proporciona um dos locais mais favoráveis para o acesso às grandes veias torácicas, associando-se a altas taxas de sucesso na punção, além de
apresentar baixos índices de complicações graves. Por
isso, tem sido indicada como via de acesso preferencial
em pacientes graves pela maioria dos autores32-34.
REFERÊNCIAS ANATÔMICAS
1. Identificar a linha que vai do processo mastóide
até a inserção esternal do músculo esternocleidomastoideo (SCM);
2. localizar o ápice do triângulo formado pelas
duas cabeças do SCM, tendo a clavícula como base;
3. palpar a pulsação da artéria carótida (medial ao
bordo interno do SCM);
4. identificar visualmente, ou por palpação, a posição da veia jugular externa, para evitar sua punção
acidental.
A VJI direita corre ao longo da linha descrita no
item 1 acima, a partir do ápice do triângulo formado
pelas duas bordas do SCM, lateral à artéria carótida
(Figura 4). Usando essas referências anatômicas,
posicione a agulha o mais próximo possível do ápice
do triângulo, distanciando-se da clavícula para evitar lesão pleural.
Figura 4. Anatomia das veias jugular externa (VJE) e
jugular interna (VJI). A VJI pode ser puncionada por via
anterior (medial ao bordo interno do SCM), via medial
(entre os dois ramos do SCM) ou via posterior (lateral ao
bordo externo do SCM). A punção da VJE é considerada
como uma punção de veia periférica. M = músculo; SCM
= esternocleidomastoideo.
73
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PROCEDIMENTO
1. Realizar a anti-sepsia da pele e colocação de
campos cirúrgicos, deixando expostos para visualização e palpação a mastóide, carótida, clavícula,
fúrcula esternal e borda lateral do SCM.
2. Posicionar o paciente em Trendelenburg, com
a face voltada para o lado oposto ao da punção.
3. Infiltrar a pele com solução anestésica.
4. Com uma agulha fina (22G) adaptada a uma
seringa contendo solução salina fisiológica, sempre
se aplicando uma leve força de aspiração, avançar,
num ângulo inclinado de 30º em relação à pele, apontando-a para o mamilo ipsilateral (Figura 5). A VJI é
relativamente superficial em relação à pele (2-3cm
de profundidade). Para evitar punção da carótida,
deve-se localizá-la por palpação e introduzir a agulha sempre lateral à mesma.
5. Uma vez tendo sido localizada a VJI, remover
a agulha fina, e, com uma agulha 18G adaptada à
seringa, puncionar a veia obedecendo sempre aos
mesmos ângulo e direção utilizados para localizá-la.
O sangue deve fluir fácil e livremente para dentro da
seringa.
6. Reduzir o ângulo de inclinação da agulha em
relação à pele para mantê-la mais alinhada com a veia.
Desconectar a seringa e observar se não há fluxo
sangüíneo pulsátil (arterial) pela agulha (o sangue
venoso flui de maneira contínua). Deve-se manter o
orifício externo da agulha ocluído com o dedo para
evitar o risco potencial de embolia aérea (especialmente em pacientes hiperpneicos e em respiração
espontânea, que podem gerar altos valores de pressão negativa intrapleural).
7. Inserir o fio-guia suavemente para dentro do
vaso, que deve progredir sem nenhuma resistência.
Retirar a agulha.
8. Com o fio-guia em posição, fazer uma pequena incisão (± 3mm de extensão), com uma lâmina de
bisturi, junto à sua entrada na pele, para facilitar a
passagem do dilatador venoso.
9. Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar o
conjunto todo para dentro da veia. Em seguida, remover o dilatador, mantendo o fio-guia em posição.
Comprimir o orifício de entrada na pele para evitar
sangramentos desnecessários.
10. Vestir o fio-guia com o cateter e introduzir o
conjunto todo para dentro do vaso. Em seguida, retirar o fio-guia.
11. Finalmente, realizar o teste do refluxo de sangue através dos lúmens do cateter, que deve ser livre
e fácil. Fixá-lo à pele e aplicar o curativo apropriado.
74
Figura 5. Ilustração da punção da veia jugular interna
(VJI), via medial. A agulha é inserida no ápice do
triângulo formado pelos dois ramos do SCM, lateral à
artéria caródida, num ângulo de 30º em relação à pele,
apontada para o mamilo ipsilateral.
CONTRA-INDICAÇÕES
1. Discrasias sangüíneas graves, anticoagulação
terapêutica.
2. Endarterectomia de carótida ipsilateral.
3. Tumores cervicais ou aqueles com extensão
intravascular para o átrio direito.
VANTAGENS
1. Menor risco de complicações graves em relação à VSC.
2. A VJI é relativamente superficial, o local é
compressível manualmente e o acesso ao vaso e estruturas subjacentes é fácil se houver necessidade de
controle cirúrgico de complicações.
3. Em discrasias sangüíneas de moderada gravidade, sua punção é possível, utilizando-se cuidadosamente a técnica de Seldinger.
4. Durante a ressuscitação cardiorrespiratória, a
VJI pode ser canulada por pessoa treinada33.
DEVANTAGENS
1. A punção é difícil em pessoas com pescoço
curto e em obesos.
2. A anatomia da VJI é menos fixa.
3. Na hipovolemia a VJI tende a colabar, tornando difícil a sua localização com a agulha de punção.
4. O local é muito móvel, dificultando a manutenção de um curativo seco e estéril, bem como facilitando a perda do cateter por tração acidental.
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COMPLICAÇÕES COMUMENTE RELATADAS
1. Punção acidental de carótida, formação de hematomas.
2. Punção acidental de traquéia, lesão de nervo
recorrente laríngeo.
3. Embolia aérea, pneumotórax.
4. Trombose, flebite, sépse.
5. Má-posição, perda e embolia do cateter.
6. Lesão cardíaca pelo cateter.
VEIA SUBCLÁVIA
O acesso venoso central percutâneo através da
VSC foi um dos primeiros a ser utilizado na prática
médica e em pacientes de UTI, sendo um procedimento confiável, extremamente útil e relativamente
seguro em mãos experientes. Contudo, por apresentar certas complicações, que embora raras são potencialmente fatais, sua indicação deve ser parcimoniosamente pesada, especialmente naqueles pacientes de
alto risco, como doentes pulmonares crônicos, com
síndrome da angústia respiratória aguda, discrasias
sangüíneas, deformidades torácicas etc. Não deve ser
o procedimento de primeira escolha para a cateterização venosa central, devendo-se lembrar, também,
que a incidência de complicações é tanto maior quanto menor for o grau de experiência do operador em
punções venosas profundas percutâneas 24,25,27,29,32,33.
São descritas, a seguir, as mais importantes referências anatômicas que norteiam o procedimento de
punção percutânea do vaso.
1. Identificar e demarcar a linha coraco-clavicular,
isto é, a linha que vai da borda superior da cabeça medial
da clavícula à borda inferior do processo coracóide.
2. Demarcar a linha infraclavicular.
3. Identificar o ponto de cruzamento da linha
coraco-clavicular com a linha infraclavicular (geralmente, na região médio-clavicular), e marcar um
outro ponto cerca de 1,5cm (uma polpa digital) para
fora do cruzamento das duas linhas (Figura 7). A veia
subclávia corre paralela à linha coraco-clavicular, por
baixo da clavícula, justamente medial ao ponto
hemiclavicular. Esta é uma maneira de identificar o
local adequado para a punção da VSC, como descrito por Tripathi & Tripathi39 (Figura 8).
Figura 7. Determinação de referências superficiais para a
obtenção um ponto adequado para a punção da veia
subclávia (VSC) por via infraclavicular. C = bordo inferior do
processo coracóide; M = bordo superior da cabeça medial
da clavícula; LBI = linha do bordo inferior da clavícula; P =
ponto indicado para a punção. (Adaptado de 39).
As principais relações anatômicas da VSC encontramse ilustradas na Figura 6. A veia subclávia corre por baixo da clavícula, justamente medial ao ponto hemiclavicular, sendo anterior à artéria e ao plexo braquial.
Figura 6. Veia subclávia (VSC) e suas relações
anatômicas. A VSC pode ser abordada por via
infraclavicular, rente ao bordo inferior da clavícula,
com a agulha direcionada para a fúrcula esternal.
N = nervo; A = artéria; V = veia.
Figura 8. Punção da veia subclávia (VSC) por via
infraclavicular. P = o ponto indicado para a punção
localiza-se cerca de 1,5cm lateral ao cruzamento da
linhas coracoclavicular e a do bordo inferior da
clavícula. C = bordo inferior do processo coracóide; M =
bordo superior da cabeça medial da clavícula; F =
fúrcula esternal. (Adaptado de 39).
75
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4. Pode-se também correr um dedo pelo sulco
subclávio, identificando-se o triângulo deltopeitoral
(Figura 9). Este também é um local apropriado para
punção da VSC, como descrito por Moran & Peoples40
(Figura 10).
Figura 9. Referências anatômicas superficiais definindo o
triângulo deltopeitoral. (Adaptado de 40).
Figura 10. Punção da veia subclávia (VSC), via infraclavicular,
tendo como referência anatômica o triângulo deltopeitoral.
VJI = veia jugular interna. (Adaptado de 40).
PROCEDIMENTO
1. Realizar a anti-sepsia da pele e colocação
de campos cirúrgicos, deixando expostos para
visualização e palpação os terços médio e interno da clavícula e a fúrcula esternal.
2. Posicionar o paciente em Trendelenburg,
com a face ligeiramente voltada para o lado oposto
ao da punção. Opcionalmente, um coxim interescapular pode ser colocado sob o paciente para
melhor ressaltar a região infraclavicular.
3. Infiltrar o local identificado para a punção
com solução anestésica.
4. Adaptar uma agulha longa, 18G, a uma se76
ringa preenchida com solução salina, e introduzi-la, rente à borda inferior da clavícula,
direcionando-a para a fúrcula esternal 39,40 (Figuras 8 e 10). A VSC é relativamente profunda, e,
ao ser puncionada, o sangue deve fluir fácil e livremente para dentro da seringa.
5. Desconectar a seringa da agulha e observar
se não há fluxo sangüíneo pulsátil (arterial). O
sangue venoso flui de maneira contínua. Manter
o orifício externo da agulha ocluído com o dedo
para evitar o risco potencial de embolia aérea (especialmente em pacientes hiperpneicos, em respiração espontânea).
6. Inserir o fio-guia suavemente para dentro
do vaso, que deve progredir sem nenhuma resistência. Retire a agulha.
7. Com o fio-guia posicionado, fazer uma pequena incisão (± 3mm de extensão), com uma lâmina de bisturi, junto à sua entrada na pele, para
facilitar a passagem do dilatador venoso.
8. Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar
o conjunto todo para dentro da veia. Em seguida,
remover o dilatador, mantendo o fio-guia em posição. Comprimir o orifício de entrada na pele para
evitar sangramentos desnecessários.
9. Vestir o fio-guia com o cateter e introduzir
o conjunto todo para dentro do vaso. Retirar
cuidadosamente o fio-guia.
10. Finalmente, realizar o teste do refluxo de
sangue através dos lúmens do cateter, que deve
ser livre e fácil. Fixá-lo à pele e aplicar o curativo
conveniente.
Para punções da VSC com dispositivos do tipo
“plástico por dentro da agulha” (Intracath R), utilizam-se as mesmas referências anatômicas e os
passos técnicos iniciais descritos anteriormente.
Após a veia ser puncionada com a agulha, o cateter é introduzido por dentro da mesma, devendo
progredir fácil e livremente (sem sensação de resistência). Este tipo de dispositivo aumenta os riscos inerentes à punção, pois a agulha é de grosso
calibre 33 .
A VSC pode também ser puncionada por via
supraclavicular 41. A agulha é introduzida rente à
borda superior interna da clavícula, na bissetriz
do ângulo formado por esta e o bordo medial do
músculo esternocleidomastoideo, sendo direcionada para um ponto entre o mamilo contralateral ou porção média do manúbrio esternal
(Figura 11). Este tipo de acesso para punção da
VSC é pouco utilizado na prática clínica, por ser
de alto risco.
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Figura 11. Punção da veia subclávia (VSC) por via
supraclavicular. A agulha é inserida na bissetriz do
ângulo formado pelo bordo lateral do SCM e a clavícula,
em direção ao mamilo contralateral.
2. Pneumotórax / hemotórax.
3. Quilotórax (especialmente nas punções do lado
esquerdo).
4. Embolia aérea.
6. Má-posição do cateter.
7. Lesão cardíaca pelo cateter.
VEIA FEMORAL
CONTRA-INDICAÇÕES
1. Discrasias sangüíneas de qualquer grau de gravidade, uso de anticoagulantes.
2. Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e/ou enfisema (maior risco de pneumotórax).
3. Trauma de clavícula, cirurgias prévias no local
ou deformidades torácicas acentuadas.
4. Durante a realização de manobras de
ressuscitação cardiorrespiratória.
Vantagens
1. Anatomia relativamente fixa.
2. No estado de choque hipovolêmico: não
colaba!
3. O local é relativamente imóvel, permitindo a
manutenção de um curativo fixo e estéril, com menor perda acidental de cateteres.
Desvantagens
1. Apresenta alto risco de complicações graves e
mesmo fatais (pneumotórax, hemotórax).
2. O local não é compressível manualmente, e o
acesso ao vaso e estruturas subjacentes, no caso de
complicações que necessitem de intervenções cirúrgicas, é altamente complexo, acarretando altos índices de morbi-mortalidade.
3. Um alto grau de experiência em punções venosas
centrais é necessário para minimizar as complicações.
A veia femoral tem sido geralmente pouco utilizada para a cateterização venosa central prolongada, pela
concepção de que apresenta um alto índice de complicações, como infecções e trombose42,43. No entanto, mais recentemente, a sua canulação tem sido retomada em algumas situações clínicas especiais (manobras de ressuscitação cardiorrespiratória, hemodiálise,
reposição volêmica no politraumatizado), e mesmo
como um acesso preferencial em pacientes de UTI3234
. Isto se deve principalmente ao seu baixo índice de
complicações imediatas, além de permitir a passagem
de cateteres de grosso calibre.
1. Localizar o ligamento inguinal e palpar a artéria femoral logo abaixo do mesmo.
2. A veia femoral corre justa e medialmente à artéria (Figura 12). A sua localização é relativamente
fixa, permitindo um alto grau de sucesso da punção.
Figura. 12. O triângulo femoral e seu conteúdo.
A veia femoral corre medialmente à artéria
(A = artéria; V = veia; N = nervo).
COMPLICAÇÕES MAIS
COMUMENTE DESCRITAS
PROCEDIMENTO
1. Punção acidental de artéria subclávia, hematomas, sangramentos.
Utilizando-se as mesmas técnicas descritas anteriormente, a veia pode ser canulada até cerca de 5cm
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abaixo do ligamento inguinal. O membro inferior
deve ser levemente abduzido e a agulha é
introduzida cranialmente, num ângulo de 45º em
relação à pele, cerca de 0,5cm medialmente à artéria femoral. Uma vez obtido um fluxo livre e fácil
de sangue através da agulha, deve-se reduzir o seu
grau de inclinação em relação à pele e introduzir o
fio-guia. Os demais passos são semelhantes aos
descritos anteriormente.
CONTRA-INDICAÇÕES
1. Discrasias sangüíneas graves, uso de anticoagulantes.
2. Infecções locais.
VANTAGENS
1. A VF é relativamente superficial e de fácil acesso, com baixo risco imediato. Praticamente não se
relatam complicações fatais relacionadas diretamente à técnica de punção.
2. O local é compressível manualmente e de acesso cirúrgico fácil.
3. Permite a passagem, com baixo risco, de cateteres de grosso calibre, sendo um acesso muito útil
na ressuscitação do politraumatizado 33.
4. Na ressuscitação cardiorrespiratória pode ser
um acesso venoso útil, de baixo risco, não havendo
necessidade de interrupção das manobras durante a
sua punção 33.
DESVANTAGENS
1. O local é móvel, altamente úmido e potencialmente contaminado, dificultando a obtenção e manutenção de um curativo fixo e estéril.
2. Apresenta, potencialmente, um maior risco de
complicações infeciosas e trombóticas43.
3. Há necessidade do uso de cateteres mais longos para se atingir a circulação central.
COMPLICAÇÕES MAIS
COMUMENTE DESCRITAS
1. Punção inadvertida de artéria femoral, hematomas.
VEIA JUGULAR EXTERNA
A VJE corre superficialmente sobre o MSC, é muito
78
móvel e variável anatomicamente (Figura 4). Dessa
forma, a sua canulação segue os mesmos preceitos
orientadores de um acesso venoso periférico. As
chances de sucesso da punção podem ser aumentadas pelo posicionamento do paciente em Trendelenburg e compressão digital da sua porção distal junto
à clavícula, forçando o seu engurgitamento. O
posicionamento de cateteres centrais por esta via é
dificultado por duas razões: a) a presença de válvulas e b) sua angulação em relação à VSC, onde desemboca, fazendo com que o cateter tenda a dirigirse para a veia axilar, mais do que para a veia cava
superior propriamente dita32-34.
CONTRA-INDICAÇÕES
Como nos outros tipos de punção venosa periférica, praticamente não há contra-indicações absolutas para a canulação da VJE.
VANTAGENS
1. Praticidade e aprendizado fácil.
2. Baixo risco de complicações imediatas.
DESVANTAGENS
1. Anatomia é variável e o local é muito móvel,
dificultando a manutenção de um curativo fixo e estéril.
2. No choque hipovolêmico o acesso é difícil, pois
tende a colabar.
3. O posicionamento de um cateter central por essa
via é errático.
4. Não permite o uso de soluções hipertônicas.
COMPLICAÇÕES
São relativamente raras, podendo incluir:
1. Hematomas locais.
2. Trombose e flebite.
VEIAS ANTECUBITAIS
São mais rotineiramente utilizadas para punções
periféricas com dispositivos “plástico sobre a agulha” (Abbocath R). No entanto, prestam-se também
para o posicionamento de cateteres venosos centrais por acesso periférico, utilizando-se dispositivos especialmente desenhados para essa finalidade
(CavafixR). A veia é puncionada com um dispositivo “plástico sobre a agulha” de grosso calibre (13G)
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e o cateter é passado por dentro do mesmo. O
posicionamento correto do cateter é notoriamente
difícil, devido à grande variabilidade anatômica dessas veias, além da presença de válvulas 44.
CONTRA-INDICAÇÕES
Como em todo tipo de punção venosa periférica, praticamente não há contra-indicações absolutas para a canulação dessas veias.
VANTAGENS
1. Praticidade e aprendizado fácil.
2. Baixo risco de complicações imediatas.
comparados os métodos não invasivos com o método de mensuração direta através de um cateter
intra-arterial47, o que, sem dúvida, implica em erros
de avaliação e terapêutico grosseiros e inaceitáveis.
Também, em pacientes que requeiram doses
fracionadas e ajustáveis de fármacos vasoativos
potentes (catecolaminas, vasodilatadores etc), é de
fundamental importância uma mensuração freqüente, acurada e, se possível, direta da PA.
Assim, de modo mais geral, a canulação arterial
para mensuração contínua da PA em pacientes de
UTI é uma das principais indicações desse procedimento, uma vez que grande parte deles encontra-se
com instabilidade hemodinâmica e em uso de
fármacos vasoativos 45,46 .
DESVANTAGENS
CONTRA-INDICAÇÕES
1. A anatomia é variável e o local é muito móvel, dificultando a manutenção de um curativo fixo,
seco e estéril.
2. No choque hipovolêmico o acesso é difícil.
3. O posicionamento de um cateter central por
essas veias é errático.
4. Não são indicadas para o uso de soluções
hipertônicas.
Podem ser consideradas contra-indicações absolutas ou relativas para a canulação arterial periférica:
1. Infecções da pele sobre o local a ser
puncionado.
2. Coagulopatia: esta é uma contra-indicação relativa, devendo-se pesar a vantagem da canulação
arterial prolongada contra os riscos de sangramentos
decorrentes de múltiplas punções.
3. A ausência de uma circulação colateral adequada para a mão.
4. Vasculopatia periférica grave.
COMPLICAÇÕES
São relativamente raras, podendo incluir:
1. Hematomas locais.
2. Trombose e flebite.
II) ACESSOS ARTERIAIS
Principais indicações
A canulação arterial ou o posicionamento de um
cateter intra-arterial é indicado para as seguintes situações em UTI 45,46:
1. Monitorização contínua da pressão arterial.
2. Como forma de se evitar desconforto e lesão
provocados pela punção arterial freqüente.
3. Como forma de se permitir a coleta de amostras sangüíneas arteriais, sem causar distúrbios do
estado basal.
4. Posicionamento percutâneo de um balão intraaórtico de contra-pulsação.
Em pacientes com choque circulatório, especialmente naqueles acompanhados de elevada resistência vascular sistêmica, podem-se registrar discrepâncias significativas na mensuração da PA, quando
OBTENÇÃO DA LINHA ARTERIAL
Uma linha arterial de longo prazo pode ser obtida por punção percutânea ou por dissecção do vaso.
Dá-se preferência, evidentemente, à punção
percutânea com dispositivos “plástico sobre agulha”, 18G ou 20G. Deve-se ressaltar que se trata,
como no caso das punções venosas centrais
percutâneas, de um procedimento cirúrgico, devendo-se obedecer aos rigores preconizados de assepsia
e anti-sepsia na sua realização.
Qualquer vaso arterial periférico pode ser
puncionado, mas os locais mais comumente utilizados incluem as artérias radial, pediosa e femoral,
nesta seqüência. Deve-se evitar a artéria braquial
pelo potencial risco de complicações tromboembólicas em antebraço e mão.
Sem dúvida nenhuma, a artéria radial é a mais
freqüentemente utilizada 48 (Figura 13) sempre que
possível do lado corporal não dominante, tanto em
adultos 49 quanto em crianças 50 .
79
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Figura 13. Anatomia da artéria radial. Através do arco
palmar, a artéria ulnar, isoladamente, pode suprir as
necessidades de fluxo sangüíneo da mão.
O teste de Allen51 modificado pode ser realizado
antes da canulação da artéria radial. Nesse teste, as
artérias ulnar e radial são ocluídas, por pressão no
punho, após esvaziamento compressivo da mão.
Quando a mão se tornar pálida e fria, a liberação da
compressão ulnar deve promover o enchimento
sangüíneo capilar da mão em aproximadamente cinco segundos, significando que a eventual perda da
artéria radial (por trombose ou ligadura) dificilmente
acarretará lesão isquêmica da mão33.
No entanto, uma correlação entre os resultados
do teste e o risco de lesão isquêmica da mão não tem
sido confirmada, indicando que o teste de Allen pode
não ser um preditor útil de isquemia na ausência de
lesão vascular 52. O exame da suplência arterial da
mão através do ultra-som Doppler é o teste mais indicado para a detecção de anormalidades de fluxo
sangüíneo colateral, mas também não se sabe o quanto
pode ser útil em prognosticar lesões isquêmicas após
a canulação arterial radial53,54.
em que ela penetra o retináculo flexor. Pode ser útil a
marcação do seu trajeto, numa extensão de 2-3cm,
com o auxílio de uma caneta apropriada.
6. A área deve ser preparada com solução antiséptica, seguida da colocação de campo fenestrado
estéril. Lembrar que o operador deve estar paramentado cirurgicamente.
7. Injetar pequena quantidade de anestésico tópico intradérmico no local a ser puncionado, com uma
agulha 25G, espalhando-o em volta da artéria com
suaves movimentos digitais. Isso evita dor e diminui
a chance de espasmo arterial durante a punção.
8. O próximo passo consiste em perfurar a pele
(com cuidado para não atingir a artéria) com uma
agulha 19G, para facilitar a passagem do cateter.
9. Com um dispositivo “plástico sobre a agulha”,
20G (para adultos), adaptado ou não a uma seringa
de 2mL, punciona-se a artéria, introduzindo-o num
ângulo de aproximadamente 30º em relação à pele
(Figura 14).
10. Quando houver retorno de sangue, esse ângulo deve ser reduzido para cerca de 10º , a agulha é
inserida mais um pouco (certificando-se de que continua havendo retorno sangüíneo), e o cateter plástico deve ser avançado para dentro da artéria, suavemente, com ligeiros movimentos de rotação.
11. O cateter deve ser mantido heparinizado, adaptado ou não a uma extensão para monitorização da
PA, e um curativo apropriado é realizado, recomendando-se a colocação de uma tala no punho para
evitar dobras ou perda do cateter.
Figura 14. Punção da artéria radial com dispositivo
“plástico sobre a agulha”. A agulha deve penetrar no vaso
num ângulo de 30º em relação ao plano da pele. Após a
punção do vaso, diminuir esse ângulo para cerca de 10º e
introduzir o cateter com suaves movimentos rotatórios.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA DE PUNÇÃO
DA ARTÉRIA RADIAL
1. Selecionar a artéria radial do lado corporal não
dominante.
2. Nos pacientes conscientes, explicar cuidadosamente toda a seqüência do procedimento, para obter
o máximo de colaboração.
3. Realizar, por precaução, o teste de Allen modificado, como descrito anteriormente.
4. Posicionar o pulso em dorsiflexão, para uma
melhor exposição do vaso, com o auxílio de um assistente.
5. Palpar a artéria ao longo de seu curso até o ponto
80
Cateter
30°
plano da pele
COMPLICAÇÕES
As principais complicações da cateterização arterial periférica são infecções e isquemia, e aparecem
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tão mais freqüentemente quanto menos são obedecidos os preceitos técnicos adequados para a obtenção
da PA contínua e quanto mais tempo a cânula permanece posicionada. Podem ser enumeradas as seguintes complicações 24,33,45,46,48,53,54 :
1- vasoespasmo;
2- trombose;
3- embolização distal e proximal;
4- neuropatia compressiva;
5- hemorragia por desconexão acidental;
6- formações aneurismáticas;
7- fístulas artériovenosas;
8- infecção local e sistêmica;
9- injeção inadvertida de medicações;
10- necrose e gangrena de dígitos.
As seguintes recomendações técnicas devem ser
seguidas para que se minimizem as complicações da
cateterização arterial para mensuração direta da PA:
1. Utilização das artérias radial ou pediosa, sempre que possível.
2. Realização do teste de Allen modificado antes
da canulação da artéria radial. As complicações
isquêmicas são menores se o tempo de enchimento
capilar da mão pela artéria ulnar for inferior a cinco
segundos.
3. Uso de técnica asséptica para manuseio da linha (luvas, anti-sepsia, curativos adequados etc).
4. Inserção percutânea é preferível à dissecção.
5. Uso preferível de cateteres de pequeno calibre
(20G ou menores).
6. Fixação segura do cateter, além de fixação do
punho ou tornozelo com tala, para evitar movimentação e desconexão acidental do sistema.
7. Irrigação contínua do cateter com sistema fechado de baixo fluxo, usando solução salina estéril. Evitar
soluções glicosadas (que facilitam a colonização
bacteriana) ou irrigação intermitente tipo flush (que tem
sido considerada como favorecedora de infecções, além
de ser causa de embolização distal, e mesmo proximal,
incluindo-se até acidentes vasculares cerebrais).
8. Os transdutores devem ser, preferencialmente,
do tipo descartável.
9. Checar diariamente: a) local de inserção do cateter (processo inflamatório) e b) extremidades distais
(processo isquêmico).
10. Limitar a canulação arterial ao menor tempo
possível, evitando-se deixar o cateter no mesmo local por mais de 72 horas.
11. Remover o cateter sempre que se observar: a)
isquemia distal; b) infecção local; c) curva de pressão persistentemente amortecida; e d) dificuldade em
se obter sangue pelo cateter.
CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES FINAIS
O acesso vascular percutâneo, tanto venoso como
arterial, tornou-se rotina nas UTIs nas últimas três décadas. O desenvolvimento industrial e tecnológico
ocorrido nesse período permitiu a colocação no mercado de cateteres de maior biocompatibilidade e especialmente desenhados para facilitar os procedimentos de canulação vascular, diminuindo o risco de complicações de curto e longo prazo. No entanto, alguns
pontos básicos não devem ser esquecidos, pois dependem exclusivamente da ação humana para que os
benefícios sempre ultrapassem os riscos inerentes a
esses procedimentos altamente invasivos27,29,30,37,55,56.
São eles:
1. conhecimento integral da anatomia vascular e
das estruturas subjacentes, bem como dos pontos de
referência descritos para o acesso percutâneo ao vaso;
2. indicações e escolhas precisas do tipo de cateter, do local de punção e das técnicas de inserção
vascular, sempre com base nas necessidades clínicas
do paciente e na experiência do executor da técnica;
3. obediência rigorosa aos passos técnicos descritos para a realização das punções, assim como o conhecimento das potenciais complicações;
4. observação rigorosa dos preceitos cirúrgicos de
anti-sepsia e assepsia na sua execução;
5. controle radiológico da posição final do cateter
nos casos de acessos venosos centrais;
6. manuseio do cateter e de suas conexões dentro
de rigorosos princípios destinados à prevenção de
complicações, com destaque para as de origem infecciosa;
7. observação e atenção constantes para se detectar precocemente o aparecimento de sinais sugestivos de mau funcionamento, infecção ou trombose;
8. limitação do uso ao menor tempo possível, com
remoção imediata de todo cateter desnecessário ou
com má performance.
RESUMO
As cateterizações venosas centrais e arteriais periféricas são realizadas rotineiramente nas unidades
de terapia intensiva. Embora tratem-se de procedimentos muito úteis para a monitorização hemodinâmica e manuseio terapêutico de pacientes graves, o
caráter invasivo dos mesmos traz um alto risco de
complicações, algumas delas potencialmente fatais.
O conhecimento detalhado das referências anatômicas
e a estreita obediência aos passos técnicos descritos
para o acesso vascular percutâneo são pré-condições
81
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
decisivamente importantes, por parte do operador,
para se evitar complicações. Neste artigo especial,
aspectos técnicos e práticos das canulações venosas
centrais e arteriais periféricas são revisadas.
Palavras-chave: cateterização venosa central;
cateterização arterial periférica; pacientes graves;
monitorização.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
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Ventilação de Alta Freqüência no RN: Alternativa de
Tratamento na Falha da Ventilação Convencional
High Frequency Ventilation: Alternative Treatment
When Conventional Ventilation Fails
Claudio Ribeiro Aguiar
ABSTRACT
High Frequency Ventilation (HFV), with frequencies much higher than the physiologic ones, can be very useful
in the treatment of respiratory disorders of the Newborn. HFV can be obtained by the delivery of jet pulses, the
oscillation of a membrane/piston or through the interruption of gas flow at the edge of the expiratory limb of the
ventilator circuit.
There is not sufficient evidence leading to the early indication of HVF in Respiratory
Distress Syndrome (RDS). Nevertheless its use in a rescue strategy, when the Conventional Ventilation fails, is yet
established. The HFV is also indicated in serious forms of air leak syndromes, even before the failure of the
conventional ventilation.
The HFV should be used with a high volume strategy, applying high distension pressures in order to keep the
alveoli opened. This strategy promotes the alveolar recruitment, diminishes intra-pulmonary shunts and reduces
the barotrauma.
Key words: High frequency ventilation, respiratory failure in the newborn, mechanical ventilation of the newborn, RDS treatment.
utilização da Ventilação de Alta Freqüência
(VAF) em recém-nascidos (RN) teve enorme
crescimento no decorrer dos anos 801,2. Tal
crescimento ocorreu pela expectativa que esta seria a
solução para controlar uma verdadeira “epidemia” de
Displasia Broncopulmonar (DBP) que vinha ocorrendo
nos principais centros de neonatologia do mundo. O grande entusiasmo pelo uso dessa nova técnica surgiu após a
percepção de que a DBP era provocada por excessivas
variações de volume nos alvéolos. Como com a VAF
conseguia-se boas trocas gasosas com volumes correntes muito baixos, a agressão ao pulmão seria menor.3,4
Este entusiasmo foi interrompido pela publicação em
1989 de um grande estudo multicêntrico, o estudo HIFI.5
Este estudo comparava resultados da ventilação de alta
freqüência (VAF) com os da ventilação convencional
(VC) no tratamento da doença da membrana hialina.
Ele não mostrou diminuição da incidência da DBP nem
redução na mortalidade no grupo sob VAF, como se
esperava. Pior ainda, nesse mesmo grupo houve aumento da incidência de hemorragia intraventricular. A
partir daí, o receio do comprometimento do sistema nervoso central praticamente interrompeu o uso de VAF
no prematuro, que continuou a ser empregada apenas
A
em RN a termo,6-11 menos sujeitos a essa hemorragia.
Nessa mesma época, estudos em animais4, 12 mostraram a importância de uma estratégia ventilatória na VAF
que mantivesse o pulmão bem insuflado, através da
aplicação de altas pressões de distensão. 13 É a chamada estratégia de alto volume ou estratégia de recrutamento alveolar. Esta estratégia, além de eficiente, se
mostrou também mais segura, pois os alvéolos não precisam ser “reabertos” a cada inspiração, o que também
provocaria dano pulmonar.
Os bons resultados obtidos nestes estudos, somados
às críticas14 que surgiram ao estudo HIFI (os maus resultados da VAF seriam devidos à não utilização da estratégia de alto volume e a utilização de tempo inspiratório
muito longo15, com relação I:E = 1:1) reacenderam o
interesse pela utilização da VAF no RN prematuro. Foram realizados diversos estudos 16-23 controlados e
randomizados que também comparavam o uso da VAF
com a VC no tratamento da doença da membrana hialina.
Os resultados destes estudos foram avaliados em diversas metaanálises24-27 que chegaram a conclusões semelhantes: a mortalidade era equivalente nos dois grupos
(VAF e VC) quando se excluía das análises o estudo
HIFI, mantendo-se apenas os trabalhos nos quais foi uti-
Médico Chefe da UTI Neonatal do Hosp. Universitário – Universidade de Taubaté - Coordenador médico das UTIs Neonatal e Pediátrica
do Hosp. São Lucas de Taubaté. - Assistente estrangeiro da Universidade de Lyon – França - Especialista em Terapia Intensiva
Pediátrica (AMIB-SBP-AMB) - Especialista em Neonatologia (SBP-AMB) - Membro do Departamento de Neonatologia da SPSP Membro do Departamento de Neonatologia da SBP - Correspondência: Dr. Claudio Ribeiro Aguiar - R. N.S. da Glória n° 106 Centro
- CEP: 12120-000 Tremembé SP - e-mail: [email protected] - Telefones para contato: Resid: (12) 272-1550 - Hosp: (12)
232-4268 ou 3634-9100 ramal 9154
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lizada a estratégia de alto volume. Na mesma situação,
no grupo de VAF havia uma tendência à diminuição da
incidência de DBP e não havia aumento da incidência
de hemorragia intra e periventricular.
Outra diferença, é que hoje, ao contrário do ocorrido no estudo HIFI, a maioria dos prematuros tratados
com VAF recebe surfactante exógeno. 19-23 Esta medida melhora ainda mais o recrutamento alveolar tornando o tratamento com VAF mais eficaz e provavelmente
diminuindo o trauma pulmonar. Estudos em prematuros16, 20, 23,33mostravam também, que quando a VC se
mostrava ineficaz, a mudança do tratamento para VAF
era geralmente acompanhada de bons resultados.
DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO
VAF pode ser definida como uma forma de ventilação pulmonar em que a freqüência utilizada é superior
à fisiológica, sendo habitualmente medida em Hertz (1
Hz = 60 ciclos por segundo). Na VAF utiliza-se geralmente freqüências situadas entre 5 e 20 Hz (300 a 1200
ciclos/min) com volume corrente em torno de 2 ml/kg,
inferior, portanto ao espaço morto fisiológico.
Existem três tipos de equipamentos de VAF, que
utilizam métodos diferentes para obter a variação de
pressão: ventiladores por jatos de alta freqüência (VJAF),
os ventiladores oscilatórios de alta freqüência (VOAF)
e os ventiladores de alta frequencia por interrupção de
fluxo (VAFIF) 28-32.
Nos VJAF o fluxo inspiratório é gerado em um recipiente pressurizado que libera pequenos jatos de gás. O
uso desse tipo de VAF está em declínio e a maioria dos
serviços de neonatologia brasileiros que utiliza VAF
optou por um dos dois outros métodos.
Os VOAF obtêm o fluxo de gás pela movimentação
de um pistão ou de um diafragma ou membrana semelhante a um autofalante. Isso faz com que a expiração
também ocorra de forma ativa, com o gás sendo aspirado do circuito do respirador e das vias respiratórias pelo
vácuo criado pelo retrocesso do pistão ou da membrana. A expiração ativa é importante pois evita o acúmulo
de gás que pode ocorrer devido ao tempo expiratório
muito curto. Este é o método de VAF mais utilizado
nos EUA. Tem como desvantagens seu alto preço, o
ruído excessivo, a necessidade de grande área livre ao
lado do RN além de ser um aparelho exclusivamente
para VAF, não podendo ser usado como ventilador convencional.
Os VAFIF operam de maneira semelhante aos ventiladores convencionais. Um dispositivo no final do
ramo expiratório abre e fecha a passagem da mistura
gasosa na freqüência e relação inspiração/expiração
programada. Uma válvula Venturi aplicando vácuo no
ramo expiratório do ventilador determina a expiração
ativa. Alguns autores consideram este equipamento
como um oscilador de alta freqüência22 devido às características semelhantes das ondas de pressão e por ter
fase expiratória ativa. Este sistema de alta freqüência é
muito utilizado em países europeus e é o mais empregado em nosso meio. Além de eficiente e de fácil manejo apresenta a possibilidade de também operar no
modo VC. Tem, entretanto, a desvantagem de ser menos “potente” que os osciladores verdadeiros, dificultando seu uso em crianças maiores. (Tabela 1)
Não existem estudos comparando diretamente os
resultados dos diferentes tipos de equipamento disponíveis para VAF e assim não se pode afirmar que algum deles seja superior aos demais. Para a obtenção de
bons resultados com a VAF, é necessário que o médico
tenha ampla experiência com a técnica e conheça bem
o equipamento que está utilizando.
Devemos ressaltar que tudo que diremos a partir
daqui se refere à VOAF e à VAFIF, muitas vezes não se
aplicando à ventilação por jatos de alta freqüência.
HEMATOSE NA VAF
Os mecanismos físico-químicos que determinam a
hematose na respiração espontânea ou na ventilação
convencional não explicam a eficiência com que ocorrem as trocas gasosas na VAF. Assim presume-se que
outros fenômenos físico-químicos estejam envolvidos
no processo. Seriam eles, a dispersão de Taylor (aumento da turbulência do fluxo gasoso em virtude das
Tabela 1- Características dos diversos tipos de ventiladores de alta freqüência.
Freqüência (Hz)
Expiração
Geração do Fluxo inspiratório
Tempo inspiratório (relação i:e)
VJAF
4-11
Passiva
Válvula pneumática
Ajustável
VOAF
5-50
Ativa
Pistão ou diafragma
Ajustável
VAFIF
2-22
Ativa (Venturi)
Válvula solenóide ou válvula rotativa
Fixo i : e = 1: 2
VJAF= Ventilação por jatos de alta freqüência
VOAF=Ventilação oscilatória de alta freqüência
VAFIF=Ventilação de alta freqüência por interrupção de fluxo
I:E= relação tempo inspiratório/tempo expiratório
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ramificações sucessivas da árvore brônquica) e o movimento pendular dos gases (fluxo de gás entre alvéolos adjacentes devido a diferenças na constante de tempo) 28-32. Como na VAF ocorre mudança da fase
inspiratória para fase expiratória (e vice versa) diversas
vezes por segundo, estes fatores são potencializados,
aumentando a velocidade de difusão dos gases e assumindo papel importante na hematose.
Na VAF, ao contrário do que ocorre na ventilação
convencional, o tubo traqueal e as vias respiratórias
funcionam como “filtro de pressão” e assim esta vai
sofrendo uma substancial redução conforme o fluxo de
gás progride pela árvore brônquica29. Ao chegar ao alvéolo a pressão está substancialmente reduzida e provoca um aumento do volume alveolar muito menor que
o que ocorreria na ventilação convencional, causando
assim menos dano ao alvéolo. Este “efeito filtro” é proporcional à freqüência em Hz e assim, quanto maior a
freqüência menor será o volume corrente.
INDICAÇÕES DE VAF NO RN
Até o momento, não há evidência científica que indique o uso precoce de VAF nos casos de doença da membrana hialina. Nos diversos estudos publicados, a VAF
com a utilização da estratégia de alto volume e com tempo inspiratório baixo (relação I:E = 1:2) se mostrou eficiente e segura, mas não levou à redução da mortalidade.
Além disso, a diminuição da incidência da DBP embora
sugerida não ficou totalmente comprovada.
Os grandes serviços de neonatologia dos países
mais desenvolvidos já vem há alguns anos utilizando
rotineiramente esta técnica. A VAF nos RN prematuros, da mesma forma que nos RN a termo, está indicada
quando utilizada como “tratamento de resgate” 16,20,23,33,
ou seja, quando independentemente da doença básica, não se consegue o controle da insuficiência respiratória com a VC.
Até alguns anos atrás, a indicação de VAF só se fazia quando para a obtenção de trocas gasosas adequadas, eram necessários parâmetros perigosamente altos
na VC18-22 A tendência atual é considerar “falha da ventilação convencional” situações menos extremas 23,33,34.
A VAF está indicada quando, após a administração de
surfactante (se for o caso), ainda é necessária pressão
de pico acima de 25 cm H2O e/ou pressão média de
vias aéreas superior a 10 cm H2O. Índice de oxigenação
(pressão média de vias aéreas multiplicada pela concentração de oxigênio administrado, dividido pela PaO2)
superior a 20, também pode ser utilizado como critério
para se iniciar a VAF. (Tabela 2)
Outra indicação para a VAF no RN é a síndrome de
Tabela 2- Indicação para mudança de
ventilação convencional (VC) para ventilação
de alta freqüência (VAF) após instilação traqueal
de surfactante (quando houver indicação).
Pressão de pico na VC
≥ 25cm H2O no pré termo
menor que 1.0 kg
Pressão média de
vias aéreas (VC)
> 10cm H2O
Índice de Oxigenação
>20
≥ 28cm H2O nos demais RN
extravasamento de ar 15,16,35,36, principalmente o
enfisema intersticial pulmonar e o pneumotórax grave.
Nas duas situações a VAF deve ser iniciada precocemente, antes que ocorra falha da VC.
CONTROLE DO CO2 E DA OXIGENAÇÃO
A VAF é uma técnica muito eficaz para a eliminação de CO2. Durante a aplicação de VAF cuidado permanente tem que ser tomado para evitar a hipocapnia
com seus possíveis efeitos deletérios, principalmente
para o SNC 19-23,33.
Na VAF, a eliminação de CO2 diminui com o aumento da freqüência. Assim em situações de hipercapnia
devemos diminuir a freqüência e na hipercapnia aumenta-la, ao contrário do preconizado na ventilação
convencional.
Na instalação da VAF geralmente utilizamos freqüências entre 10 e 15 Hz. As freqüências menores são
geralmente utilizadas na DMH e as maiores nas
síndromes de extravasamento de ar. Modificações posteriores dependem da evolução da PaCO2. (Tabela 3)
Tabela 3- Recomendações para ajustes iniciais
(VOAF e VAFIF).
FIO2
Igual ao que se usava na VC. Considerar acréscimo de 0,1 (10%) até estabilização
Pressão média
2 cmH2O maior que o que se utilizava na VC exceto nas síndromes de
escape de gás quando se utiliza inicialmente mesma pressão
Freqüência
15 Hz na DMH ou pneumonia
neonatal10 Hz nas síndromes de escape de gás
Tempo inspiratório
33% (relação I:E= 1:2)
Amplitude
Iniciar com nível mínimo. Aumentar
gradativamente até visualizar claramente vibrações no tórax do RN
VOAF = Ventilação oscilatória de alta freqüência
VAFIF = Ventilação de alta freqüência por interrupção de fluxo
FIO2 = Fração inspirada de oxigênio
VC = Ventilação convencional
DMH= Doença da Membrana Hialina
I:E = Relação tempo inspiratório/tempo expiratório
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Outro parâmetro que tem papel na eliminação de
CO 2, influenciando o volume corrente, é a amplitude ou pressão de oscilação (correspondente na VAF
à pressão de pico da VC). Ao se instalar a VAF devese escolher uma amplitude (pressão de oscilação)
suficiente para promover vibração visível no tórax
do RN.
Na VAF, a oxigenação arterial depende da FiO2 e
da pressão alveolar média. A pressão média alveolar
na VAF é determinada quase que exclusivamente pela
pressão de distensão. As oscilações (picos de pressão) sofrem uma “filtragem” durante o caminho até
o alvéolo e chegam aí em níveis muito reduzidos tendo efeito desprezível na pressão alveolar média.
Quando utilizamos a VAF como “tratamento de
resgate” escolhemos inicialmente uma pressão média cerca de 2 cm de H2O superior aquela que vinha
sendo utilizada na VC 19-23,33. Quando utilizamos a
VAF para tratamento de síndromes de extravasamento
de ar, a pressão média inicial deve ser igual àquela
que se usava na VC.
Verificamos se a pressão média escolhida é adequada, através de uma radiografia de tórax tomada
pouco após o início da VAF. Observamos se o pulmão está bem insuflado com o diafragma na altura
do 8º espaço intercostal. Cuidado especial deve ser
tomado para se detectar rapidamente a aplicação de
pressão média excessiva (radiograma de tórax com
hiperinsuflação pulmonar) que pode provocar distúrbios no retorno venoso com insuficiência cardíaca de baixo débito.
Ajustes posteriores da pressão dependem da evolução da oxigenação. Quando necessário melhorar a
oxigenação, aumenta-se a pressão média ou quando
possível a FIO2. (Tabela 4)
Tabela 4- Ajustes posteriores na VAF
Para melhorar oxigenação:
↑ FIO2
↑ Paw
Para melhorar eliminação CO2:
↓ Freqüência
↑ Amplitude
VAF = Ventilação de alta freqüência
FIO2 = Fração inspirada de oxigênio
Paw = Pressão média de vias aéreas
A estratégia de alto volume pulmonar deve ser
observada mesmo na fase de desmame. Devemos
então ainda priorizar o recrutamento alveolar, diminuindo inicialmente a concentração de O2 e só reduzindo a pressão média de vias aéreas quando a FIO2
estiver abaixo de 0,4.
86
COMPLICAÇÕES DA VAF
Lesão de traquéia era a complicação mais temida
nos primórdios da VAF. Ocorria principalmente na
VJAF e era devida a alta velocidade do fluxo de gás
seco injetado na traquéia. A melhoria dos sistemas
de umidificação dos gases praticamente acabou com
esse problema 28-32 .
Ainda na VJAF, o pequeno tempo expiratório e a
fase expiratória passiva, podem provocar retenção
de gás nas vias respiratórias aumentando o risco de
pneumotórax e de enfisema intersticial 28-32. A presença de fase expiratória ativa na VOAF e na VAFIF
diminuiu esse risco.
Atelectasias podem ocorrer na VAF por secreções
espessas. Por outro lado a presença de secreções em
vias aéreas é mais prejudicial na VAF que na VC.
Por isso, a aspiração periódica das vias aéreas deve
ser feita cuidadosamente, se possível com a utilização de sistemas de aspiração fechados, que possam
evitar a diminuição abrupta da pressão de distensão.
Outra possível complicação da VAF é o comprometimento cardíaco por hiperexpansão pulmonar levando a comprometimento do retorno venoso. O RX
não deve mostrar a cúpula diafragmática além do 9°
arco costal posterior. Piora da oxigenação, acompanhada de queda de pressão arterial e má perfusão
periférica pode sugerir esse problema.
Cuidado especial deve ser tomado durante a VAF
no acompanhamento da PaCO2. Hipocapnia e
alcalose respiratória são complicações comuns e devem ser evitadas, através de modificações da freqüência e amplitude do ventilador.
VAF E ÓXIDO NÍTRICO
Em 1997 foi publicado um estudo 37 mostrando
que na hipertensão pulmonar persistente do RN o uso
de VAF associado ao óxido nítrico inalatório é mais
eficiente do que quando o óxido nítrico é associado
à VC. O mesmo autor, em estudo em animais38, confirmou esse efeito sinérgico. A VAF abrindo melhor
o pulmão facilita a entrada do Óxido Nítrico nos alvéolos, otimizando sua chegada à circulação pulmonar onde promove seus efeitos vasodilatadores.
RESUMO
A ventilação de alta freqüência (VAF), com a utilização de freqüências muito superiores às fisiológicas, pode ser muito útil no tratamento das doenças
respiratórias do RN. A VAF pode ser obtida por apliRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
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cação de jatos, por oscilação de uma membrana ou
pistão ou por interrupção do fluxo gasoso no final
do ramo expiratório do respirador.
Não existem evidências científicas que determinem a utilização precoce da VAF na doença da membrana hialina (DMH). Entretanto seu uso como “tratamento de resgate” ou seja, quando a Ventilação
Convencional (VC) se mostra ineficaz, tanto na DMH
como em outras patologias respiratórias, está bem
estabelecido. A VAF também está indicada, numa
fase mais precoce, nas formas graves do enfisema
intersticial e do pneumotórax.
Deve-se utilizar na aplicação da VAF a estratégia
de alto volume pulmonar através da aplicação de
grandes pressões de distensão. Esta estratégia promove ótimo recrutamento alveolar, diminui o shunt
intrapulmonar e reduz o trauma ao pulmão.
Unitermos: Ventilação de Alta Freqüência, Insuficiência Respiratória no Recém-Nascido, Assistência Ventilatória no Recém-Nascido, Doença da Membrana Hialina.
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87

RBTI Vol 15 nº 02 Abril/Junho 2003

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