Requisição - Exame Radiologia Odontológia

Rodrigo Klaus Krummenauer
CRO.RS 17207 – Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia
(51) 3541.1043
Rua Emílio Lúcio Esteves, 1131 - Sala 106B (entrada pela Rua Arnaldo da Costa Bard)
Taquara, RS CEP 95600-000
[email protected] www.exameradiologia.com.br
Paciente: __________________________________________________________________ Data de Nasc.: ___________
Telefone: _________________________________________ Celular: __________________________________________
Indicação Dr. (a): ___________________________________________________________ Cidade: _________________
Endereço: _________________________________________________________________ Telefone: ________________
LOCAL DE ENTREGA:
□ Paciente busca
□ Consultório
□ SOLICITO BLOCO DE REQUISIÇÕES
Motivo do exame: __________________________________________________________________________________________
Observações clínicas: _______________________________________________________________________________________
RADIOGRAFIAS INTRABUCAIS
□ Radiografia periapical
18 |17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28
55 | 54 | 53 | 52 | 51 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65
□ Exame periapical completo (14 radiografias)
□ Radiografia interproximal
85 | 84 | 83 | 82 | 81 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75
48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38
□ Molares
□ Pré-molares
□ Direito
□ Direito
□ Esquerdo
□ Esquerdo
□ Topo
□ Oclusão
□ Lateral
□ Índice Carpal
□ Frontal
□ Curva de crescimento
□ Técnica de localização radiográfica (especificar dente/região): ________________________________
□ Oclusal
□ Maxila
□ Total
□ Anterior
□ Lateral direita □ Lateral esquerda
□ Mandíbula
□ Total
□ Anterior
□ Lateral direita □ Lateral esquerda
□ Outra técnica: ________________________________
RADIOGRAFIAS EXTRABUCAIS
□ Panorâmica
□ Panorâmica com interproximais
□ Teleradiografia
□ Radiografia de mão e punho
□ ATM
□ Seio Maxilar (Waters)
□ Seio Frontal (Caldwell)
□ Outra técnica: ___________________________
EXAMES PARA IMPLANTODONTIA
□ Panorâmica para implante
□ Documentação para Implantodontia
- Panorâmica com estudo sugestivo dos comprimentos dos implantes
- Radiografia periapical da região ____
- Modelos de estudo
□ CD com planejamento interativo
□ 3 fotos intrabucais
□ 2 Fotos Oclusais
DOCUMENTAÇÕES
□ Documentação Ortodôntica Básica/Final
Panorâmica, Telerradiografia, 2 Periapicais Anteriores, Análise Cefalométrica Padrão USP, Análise de Adenóides, 8 Fotos e Modelos
de Estudo.
□ Documentação Ortodôntica Completa
Panorâmica, Telerradiografia, 3 Periapicais Anteriores, 4 Interproximais, 2 Análises Cefalométricas (Especificar), Análise de
Adenóides e Irrupção dos 3° Molares, 8 Fotos, Modelos de Estudo e CD com as imagens.
□ Documentação para Ortopedia
Panorâmica, Telerradiografia, 3 Periapicais Anteriores, 4 Interproximais, Radiografia de Mão e Punho, 2 Análises Cefalométricas
(Especificar), Análise de Adenóides e Irrupção dos 3° Molares, 8 Fotos e CD com as imagens.
□ Documentação para Reabilitação Protética
Panorâmica, Modelos de Estudo, 8 Fotos e CD com as imagens.
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA
□ USP
□ MCNAMARA
□ UNICAMP
□ JARABAK/ROTH
□ DOWNS
□ TWEED
□ ROCABADO
□ RICKETS
□ STEINER
□ DISCREPÂNCIA DE MODELOS
□ ADENÓIDES
□ OUTRA: _______________
EXAMES COMPLEMENTARES
Modelos
□ De estudo
□ De trabalho em base recortada
□ De trabalho sem base recortada
IMPRESSÃO DE IMAGENS
□ Radiografias em papel fotográfico
□ Fotos tamanho 10x15
□ Radiografias e fotos em CD
Fotos
□ Fotos de rosto
□ Perfil
□ Perfil sorrindo
□ Oclusão frontal
□ Em oclusão lateral direita
□ Oclusal inferior
□ Frente
□ Frente sorrindo
□ Perfil dos lábios
□ Em oclusão lateral esquerda
□ Oclusal superior
□ Fotos posturais
□ Impressão em filme radiográfico
□ Enviar por e-mail: _________________________________
OBSERVAÇÕES
□ Urgência
Radiografia enviada via e-mail ou impressa
sem laudo.
RECOMENDAÇÕES
O valor dos exames será confirmado mediante a
apresentação da requisição.
Retirar brincos, correntes e outros adereços de
cabelo, orelha e face. Aparelhos removíveis e óculos também devem ser retirados no momento
do exame.
HORÁRIO DE ATENDIMENTO
De 2a a 6a feira das 8h30min às 18h30min
Sábado das 8h30min às 12h