Periapicais Arcos Dentários Dentes Assinalados Especial para

GUIA DE PEDIDO DE EXAME
CROSP 14.942
Data _______/______________/_______
R u a R a i m u n d o S a n t i a g o , 1 4 0 - I b i ú n a - S ã o P a u l o - C E P 1 8 1 5 0 - 0 0 0 - Te l ( 1 5 ) 3 2 4 8 - 2 0 8 3 - w w w. x d e n t a l r a d i o l o g i a . c o m . b r
Re s p. Técni co: Dr a. Ros ana M i r and a Ri bei r o C ROSP 69. 461
Dados do Profissional
Doutor (a)
Endereço Consultório
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CRO
CEP
Cel
E-mail
Tel
Dados do Paciente
Nome
Data de Nascimento
/
/
Sexo:
M
F
Importante: Os valores dos exames informados ao telefone só serão confirmados com a apresentação da requisição.
Tel
Radiografias Intrabucais
Periapicais
Arcos Dentários
Dentes Assinalados
Especial para controle de implante
Filme duplo
Em CD
Interproximais
Molares
Premolares
Oclusais Maxila
Total
Premolares e molares
Canino
Túber
Incisivos
Oclusais Mandíbula
Total
Incisivos
Outras
Índice carpal
Seios paranasais
Submentovértex/HIRTZ
D
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
E
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
D
V IV III II I I II III IV V
E
V IV III II I I II III IV V
Radiografias Extrabucais Digitais
Panorâmica
Telerradiografia lateral
Telerradiografia frontal
Documentação Periodontal
Panorâmica, periapicais, interproximais, fotografias e modelos de estudo com caixa
Métodos de Localização para Implantes
Panorâmica com traçado
Especifique a área para implante:
P.A. seio maxilar
P.A. seio frontal
P.A. de mandíbula
Lateral de mandíbula
Panorâmica especial para ATM
Filme
Filme + CD
Somente CD
Documentação Ortodôntica
Básica (panorâmica, telerradiografia
com traçado e modelos ortodônticos com
caixa)
Completa (panorâmica, telerradiografia
com traçado, modelos ortodônticos com
caixa e fotografias)
Especial (panorâmica, telerradiografia
com traçado, modelos ortodônticos com
caixa, fotografias e imagens em CD)
Petrovic
Ricketts lateral
Ricketts frontal
Rocabado
Análise facial
Schwarz
Steiner
Tweed
UNICAMP
USP
Profis
ARNETT
Outras
Outras
Análises Cefalométricas
Adenóides
Bimler
Jarabak
McNamara
Análises de Modelos
Análise de Bolton
Análise de Port-Korkhaus
Discrepância de modelos
Fotos
Foto
Em CD-ROM
Frente
Perfil
Intrabucais
Oclusais
Sorrindo
Corpo inteiro (necessário traje de ginástica)
Outros Serviços
Duplicação radiográfica (Duplicate)
Modelos ortodônticos de trabalho
Modelos ortodônticos de estudo
Em CD-ROM
E-mail
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Resp. Técnico: Dra. Rosana Miranda Ribeiro CROSP 69.461
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