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Tomograa computadorizada x radiograa panorâmica na avaliação pré-cirúrgica em implantodontia Computed tomography x panoramic radiography in the evaluation pre-surgical in implantology Gustavo Henrique Campos RODRIGUES1, Vinícius Anéas RODRIGUES2, Stella Mendes de BARROS2, Rogério de Lima ROMEIRO3, Daniela Martins de SOUZA4 1. Residente em Estomatologia, Hospital A. C. Camargo, São Paulo, SP, Brasil. 2. Cirurgião-dentista, Faculdade de Pindamonhangaba, Pindamonhangaba, SP, Brasil. 3. Professor Adjunto Doutor do Curso de Odontologia, Faculdade de Pindamonhangaba, Pindamonhangaba, SP, Brasil. 4. Professora Adjunta Doutora do Curso de Odontologia, Faculdade de Pindamonhangaba, Pindamonhangaba, SP, Brasil. Endereço para correspondência: Daniela Martins de Souza Faculdade de Pindamonhangaba Departamento de Biociência e Diagnóstico Bucal Avenida Engenheiro Francisco José Longo, 777 Jardim São Dimas 12245-000 – São José dos Campos – São Paulo – Brasil E-mail: [email protected] Recebido: 19/03/2012 Aceito: 04/06/2012 RESUMO As radiograas panorâmicas e as tomograas computadorizadas são recursos auxiliares para o planejamento e diagnóstico em odontologia. Os prossionais devem estar atualizados quanto às novas tecnologias disponíveis para que possam indicar as técnicas radiográcas mais adequadas ao procedimento cirúrgico proposto. O objetivo do presente trabalho foi fornecer informações básicas aos prossionais de odontologia e trazer mais subsídios quanto à escolha das técnicas de imagem pré-operatória para a realização de implantes dentais. Para tanto foram revisados estudos a respeito da radiograa panorâmica, da tomograa computadorizada convencional e da tomograa computadorizada cone beam. A m de expor características técnicas, ecácia e indicação. Além de avaliar a precisão das imagens obtidas, presença de artefatos metálicos, quantidade de radiação que o paciente será exposto e o custo do exame. Conclui-se que a utilização da tomograa computadorizada cone beam para procedimentos de implantodontia fornece imagens de tamanho real o que torna o procedimento preciso e mais seguro. Gerando imagens com redução de artefatos metálicos e radiação, com custo benecio compensatório. Palavras-chave: Tomograa. Radiograa panorâmica. Implantes dentários ABSTRACT The panoramic radiography and computed tomography are auxiliary resources to the planning and diagnosis in dentistry. Professionals should be updated concerning news technologies available for that might indicate the most appropriate radiographic techniques the proposed surgical procedure. The objective of this study was to provide basic information to dental professionals and bring more benefits in the choice of imaging techniques for preoperative performance of dental implants. Therefore, we reviewed studies on panoramic radiography, computed tomography and conventional cone beam computed tomography. In order to explain the technical characteristics, efficiency and indication. In addition to evaluating the accuracy of the images obtained the presence of metallic artifacts, amount of radiation that the patient will be exposed and the cost of the exam. In conclusion the use of cone beam computed tomography for procedures implantology provides images of size which makes the procedure more safe and accurate, obtaining images with reduction of metal artifacts and radiation, with cost-benefit compensation. Keywords: Tomography. Radiography, panoramic. Dental implants. 126 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:126-131. ARTIGO DE REVISÃO Rodrigues GHC, Rodrigues VA, Barros SM, Romeiro RL, Souza DM INTRODUÇÃO A imaginologia tem sido amplamente utilizada na odontologia, e é uma área em constante evolução. Esse processo evolutivo se deve em grande parte à tecnologia digital, que tem permitido a disponibilização cada vez maior de exames por imagem associados aos avanços nas pesquisas. Assim, todo cirurgião-dentista deve apresentar conhecimento suciente para que possa indicar corretamente cada tipo de exame por imagem, visando melhor diagnóstico e planejamento do tratamento proposto. Na área de implantodontia, utilizam-se, na maioria dos casos, radiograas panorâmicas da face para identicar os pontos de interesse para o planejamento de implantes. Este tipo de imagem radiográca é ainda a mais utilizada mesmo existindo métodos inovadores, devido a seu baixo custo e fácil acesso pela população, porém apresenta distorção da imagem pelo próprio método de obtenção da mesma24. As radiograas panorâmicas, tanto analógicas como digitais, formam imagens que podem ser analisadas em dois planos, ao passo que os exames como as tomograas computadorizadas convencionais (TC), permitem a obtenção de imagens em três planos, além de possibilitarem a manipulação computadorizada da imagem9,26. A TC elimina a sobreposição de imagens das estruturas fora da área de interesse. Além disso, os dados de um único procedimento consistindo de múltiplos cortes contínuos, os quais podem ser vistos por meio de imagens nos planos axial, coronal e sagital15. A tomograa computadorizada cone beam (TCcb) é direcionada ao complexo dentomaxilofacial, empregando feixes de raios X em forma de cone que capturam as estruturas ósseas em um só volume do crânio, gerando imagens precisas com redução de artefatos metálicos, radiação e custo em relação a TC11,18. A utilização das radiograas panorâmicas bem como das TC e TCcb representam auxiliares para um planejamento e diagnóstico preciso em implantodontia. O objetivo do presente trabalho foi fornecer informações básicas aos prossionais de odontologia e trazer mais subsídios quanto à escolha dos métodos de imagem pré-operatória para a realização de implantes. REVISÃO DE LITERATURA Diversas técnicas radiográcas são empregadas com nalidade de auxiliar de diagnóstico e planejamento cirúrgico de implantes dentários. Entre elas, as radiograas periapicais, oclusais, panorâmicas, teleradiograas laterais, tomograas convencionais e tomograas computadorizadas. Por meio de revisão bibliográca, conclui-se que a tomograa computadorizada, associada a programas de reformatação de imagens, é uma técnica eciente e precisa para avaliar o local proposto para a colocação de implantes dentários, e que a imagem obtida da estrutura óssea pode ser analisada por completo sem sobreposição, com o mínimo de ampliação, o que na implantodontia é fundamental3,12. RADIOGRAFIA PANORÂMICA A radiograa panorâmica é a técnica radiográca mais utilizada para o planejamento de implantes devido à habilidade do cirurgião-dentista em visualizar a presença ou ausência de dentes ou implantes em região de maxila e mandíbula20. A radiograa panorâmica (Figura 1) apresenta boa identicação de pontos, retrata áreas da face como maxila, mandíbula e a metade inferior dos seios maxilares em uma única imagem, fator que também inuencia na escolha desta técnica pelo prossional. Porém, esta radiograa apresenta como desvantagem sua distorção, podendo variar de acordo com o fabricante do equipamento, de cerca de 20% na horizontal e 10% na vertical, o que pode comprometer o tratamento se não for considerada2-3. Figura 1 - Imagem da radiograa panorâmica préoperatória para avaliação em implantodontia. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Tomograa é uma palavra formada pela união de dois termos gregos, tomos e graphos que signicam, respectivamente, camadas e escrita. Consiste, dessa forma, na obtenção de imagens do corpo em fatias ou cortes. Esta técnica registra de maneira clara objetos localizados dentro de determinado plano e permite a observação da região selecionada com mínima ou nenhuma sobreposição de estruturas34. A TC oferece ao cirugião-dentista como vantagens: ausência de sobreposição por anatomia sobrejacente, facilidade de manipular e ajustar a imagem, além de ser mais sensível na diferenciação de tipos de tecidos7. Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:126-131. 127 Tomograa computadorizada x radiograa panorâmica na avaliação pré-cirúrgica em implantodontia Existem dois tipos de tomograa computadorizada, a tomograa computadorizada convencional (TC) e a tomograa computadorizada cone beam (TCcb). A TC utiliza um feixe de raios X em forma de leque ou séries de cortes individuais para, nalmente, obter um estudo tomográco, já a TCcb, dedicada ao complexo dentomaxilofacial, utiliza um feixe de raio X em forma de cone que captura todas as estruturas ósseas em um só volume do crânio, mandíbula e maxila, gerando imagens precisas com redução signicativa de artefatos metálicos18. A TC foi empregada no planejamento de cirurgias de implantes dentários em estudo retrospectivo de 30 pacientes com o objetivo de observar a conguração do rebordo alveolar, os forames mentonianos, os forames incisivos e o canal mandibular. Concluiu-se que a tomograa computadorizada oferece excelente visualização anatômica dos maxilares, tanto em cortes axiais, transversais, sagitais e 3D, permitindo assim o correto planejamento para a instalação de implantes31. A TC não foi amplamente difundida na odontologia devido a uma série de limitações como, alta dose de radiação, baixa resolução para odontologia, alto custo do equipamento e do exame, alterações de imagem devido a objetos metálicos como restaurações e implantes8. Suas limitações levaram a busca de novos alternativas e baseadas em uma série de pesquisas foi desenvolvida a tomograa computadorizada de feixe cônico para uso odontológico. O exame TCcb (Figura 2) fornece a reconstrução da imagem de forma tridimensional, compatíveis com o tamanho real do objeto (proporção 1:1), assim favorecendo a precisão do planejamento cirúrgico odontológico. Sendo indicada em implantes unitários, múltiplos ou em casos complexos quando a espessura, largura, altura bem como as topograas ósseas forem questionáveis4,19. Figura 2 - Imagem da tomograa computadorizada cone beam pré-operatória para avaliação em implantodontia. 128 Innov Implant J, Biomater Esthet. 2012/2013;7/8:126-131. Previamente ao solicitar a TCcb, o cirurgiãodentista deve respeitar alguns princípios, tais como: identicar o que será analisado, ter conhecimento da técnica que melhor visualizará o tecido a ser observado, ser pouco invasivo, expor o paciente à mínima radiação possível, evitar gastos desnecessários e iniciar a avaliação pela técnica mais simples29-30,32. A TCcb pode ser aplicada em várias especialidades odontológicas. Na implantodontia para analisar morfologia, quantidade e qualidade óssea, na ortodontia para traçado cefalométrico em duas e três dimensões, na periodontia para vericar fenestração óssea, altura de crista alveolar e lesão de furca. Na cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial para avaliar fraturas, dente incluso, tumores e na endodontia, para vericar canais acessórios e fraturas radiculares21,23,27,33. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA X RADIOGRAFIA PANORÂMICA Foram selecionados dez pacientes, que seriam submetidos à cirurgia de implantes, as quais foram planejadas por meio de tomograa computadorizada e radiograa panorâmica ou apenas com panorâmica. Os cirurgiões-dentistas que utilizaram radiograa panorâmica e tomograa computadorizada obtiveram mais conança nas medidas do que aqueles que utilizaram apenas à panorâmica. Os comprimentos dos implantes planejados exclusivamente pela panorâmica apresentaram suas medidas maiores quando comparadas ao comprimento ideal25,28. Estudo comparativo da altura óssea por meio de radiograas panorâmicas e das tomograas computadorizadas, concluiu que os valores da altura óssea encontrada nas panorâmicas, em vários sítios mensurados, foram estatisticamente maiores que os obtidos por meio das TC (p < 0.005)2. Em 2004, foi realizada avaliação da acurácia de diferentes métodos de imagem com relação à precisão da medida na imagem do comprimento de implantes. Foram radiografados 60 implantes xos em áreas edêntulas de cinco mandíbulas secas, utilizando-se a técnica da panorâmica, da tomograa computadorizada e da tomograa convencional. As medidas foram feitas através de um paquímetro digital (Mitutoyo, Japão), para se obter o comprimento da imagem dos implantes. Entre os valores obtidos, ocorreu uma grande variação, ou seja, o mesmo implante apresentou diferentes comprimentos dependendo da técnica utilizada. Nos resultados, a ordem de precisão decrescente foi tomograa computadorizada, tomograa convencional e radiograa panorâmica22. Estudo clínico correlacionou às alturas ósseas obtidas em radiograas panorâmicas e em TC no planejamento pré-operatório em Implantodontia. ARTIGO DE REVISÃO Rodrigues GHC, Rodrigues VA, Barros SM, Romeiro RL, Souza DM Analisaram cinquenta sítios na altura de forame mentual de pacientes que previamente realizaram tomograa computadorizada e radiograa panorâmica. A comparação entre as medidas da TC e da panorâmica com compensação da magnicação de 25% apresentou concordância moderada, porém a TC apresentou valores menores que os encontrados nas panorâmicas, sendo esta diferença (1.6 a 1.7 mm) estatisticamente signicante (p < 0.0001)10. A TCcb fornece imagens precisa em todos os planos espaciais, informações em três dimensões dos dentes, da anatomia craniofacial, e fornece detalhes especícos da morfologia da mandíbula, localização do canal mandibular, forame metal e a relação dos guias tomográcos e o osso35. DISCUSSÃO O tratamento reabilitador da maxila edêntula tem sido um dos maiores desaos enfrentados pelo cirurgião-dentista, assim como a decisão clínica em relação à melhor modalidade terapêutica a ser empregada, frente a inúmeras opções disponíveis7. Exames complementares como radiograa panorâmica e tomograa computadorizada são indicados para fornecer considerações anatômicas relacionadas, principalmente ao seio maxilar, para proporcionar maior precisão na realização do procedimento13. A radiograa panorâmica ainda é amplamente utilizada como único método de avaliação e planejamento cirúrgico para implantes5,14, devido ao baixo custo e fácil visualização pelo cirurgião-dentista em observar as estruturas anatômicas. Para implantes unitários a TCcb pode ser dispensável, já que a radiograa panorâmica associada a um guia radiográco (template) pode apresentar custo e tempo inferior para obtenção sem grande comprometimento do resultado24. Entretanto, devido a evidências observadas pelo presente estudo e outros, destacamos que o custo e o tempo para se obter o exame tornam-se irrelevantes quando buscamos avaliação criteriosa e dedigna. Para tanto, temos à disposição a TCcb, que proporciona aos prossionais mais segurança durante o planejamento e execução do ato cirúrgico1-2,6,10. Estudos avaliaram a altura e a densidade óssea através de radiograas panorâmicas e das tomograas computadorizadas. Os valores da altura óssea encontrados nas panorâmicas, em vários sítios mensurados, foram maiores que os obtidos através das tomograas. Estes achados foram estatisticamente signicantes2,10. Fatores como a avaliação da densidade óssea, do volume vestíbulo-língual/palatino, da altura óssea do sítio selecionado e a localização de estruturas nobres como o seio maxilar e o canal mandibular são fundamentais para um planejamento adequado em implantodontia36. Dessa forma é recomendado que se tenha uma visão tridimensional das estruturas anatômicas para um preciso diagnóstico na área odontológica, o que se pode obter com a tomograa computadorizada12,17. Não deve ser esquecido que a radiograa panorâmica não pode fornecer ao cirurgião-dentista qualquer informação a respeito da dimensão vestíbulo-lingual ou da inclinação óssea16. A TCcb tem como vantagens em relação a TC: a) a dimensão é mais compacta, permitindo exame apenas de cabeça e pescoço; b) a aquisição da imagem é em v o l u m e ; c ) a d o s e d e r a d i a ç ã o é m e n o r, aproximadamente 15 vezes reduzida em relação à TC; d) custo nanceiro reduzido; e) a imagem mais nítida, o contraste é mais baixo entre tecido duro e mole, além de uma boa acurácia; f) produz poucos artefatos na presença de metais18. Isso reforça o uso e indicação de TCcb para planejamentos de implantes. CONCLUSÃO Conclui-se que a utilização da tomograa computadorizada cone beam para procedimentos de Implantodontia fornece imagens muito próximas do tamanho real o que torna o procedimento preciso e mais seguro. Além de gerar imagens com redução de artefatos metálicos e radiação, com custo benecio compensatório. REFERÊNCIAS 1. Aguiar MF, Faria MDB, Carvalho ACP. Comparação entre a ortopantomograa e a tomograa computadorizada no planejamento de implantes. 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