do arquivo - Programas de Pós

Dissertação
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE UM QUESTIONÁRIO
DE FREQUÊNCIA PARA CONSUMO DE ALIMENTOS
RICOS EM POLIFENÓIS EM GESTANTES
Izabele Vian da Silveira
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Área de Concentração: Cardiologia
Desenvolvimento e Validação de um Questionário de Frequência
para Consumo de Alimentos ricos em polifenóis em gestantes
Autora: Izabele Vian da Silveira
Orientador: Dr. Paulo Zielinsky
Dissertação submetida como requisito
para obtenção do grau de Mestre ao
Programa
de
Pós-Graduação
em
Ciências da Saúde: Cardiologia, da
Fundação Universitária de Cardiologia /
Instituto de Cardiologia do Rio Grande
do Sul.
Porto Alegre
2012
S587d
Silveira, Izabele Vian da.
Desenvolvimento e validação de um questionário de frequência
para consumo de alimentos ricos em polifenóis em gestantes /
Izabele Vian da Silveira ; orientação [por] Paulo Zielinsky – Porto
Alegre, 2012.
147 f.; tab.
Dissertação (Mestrado) - Instituto de Cardiologia do Rio Grande
do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia - Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde, 2012.
1.Questionário. 2.Validade.3.Polifenóis.4.Gestantes. I.Paulo
Zielinsky.II.Título.
CDU: 612.392-055.26
Bibliotecária Responsável: Marlene Tavares Sodré da Silva
CRB 10/1850
Dedico este trabalho aos meus pais, que sempre me
incentivaram, desde a infância, a estudar, e dedicaram todo seu
trabalho, abdicando de muitos prazeres para sempre dar o melhor aos
filhos.
Dedico também, ao meu marido, por todo apoio e amor
incondicional, por ter acreditado em mim e por se esforçar em fazer o
meu caminho mais fácil e prazeroso.
AGRADECIMENTOS
Muitos foram os que contribuíram para a construção desta conquista e
merecem meus agradecimentos.
Agradeço primeiramente a Deus por conceber-me saúde e sabedoria
para a concretização do meu trabalho.
Agradeço à Instituição e ao Programa de Pós-Graduação pela
oportunidade de crescimento.
Ao apoio financeiro da Fundação de Apoio à Iniciação Científica
(FAPIC).
Ao Dr. Paulo Zielinsky, pelas valiosas orientações, aprendizado e pelo
exemplo de dedicação na área de pesquisa em cardiologia fetal. Agradeço a
oportunidade de me receber e confiar no meu trabalho.
Aos colegas de pesquisa por acreditarem no trabalho da equipe de
nutrição.
Às colegas de trabalho por toda ajuda e companheirismo.
Às Nutricionistas Ana Maria Zílio, Anne Mello e Bruna Lazari, pela
ajuda constante.
Às alunas bolsistas Andressa Oliveira e Kenya Lampert, pela parceria.
Em especial a minha mãe e sogra, por me acompanharem nesta
caminhada.
Ao meu marido Jackson, pelas palavras de apoio e carinho que me
levaram a atingir essa conquista.
A todos aqueles que contribuíram para a realização desta pesquisa.
LISTA DE ABREVIATURAS
PT
Polifenóis Totais
QFA
Questionário de Frequência Alimentar
R24h
Recordatório Alimentar de 24 horas
R3dias Registro Alimentar de 3 dias
HA
História Alimentar
PG
Pré Gestacional
PPG
Peso Pré Gestacional
IG
Idade Gestacional
IMC
Índice de Massa Corporal
PA
Peso AtuaL
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFRGS Universidade Federal do Rio Grande do Sul
OMS
Organização Mundial da Saúde
DRI
Dietary Reference Intakes
IOM
Institute of Medicine
FDA
Food and Drug Administration
EAG
Equivalentes de Ácido Gálico
SUMÁRIO
1. REFERENCIAL TEÓRICO........................................................1
1.1 POLIFENÓIS.............................................................................1
1.11 Estrutura química..............................................................3
1.12 Classificação.....................................................................5
1.13 Fontes alimentares e quantificação..................................6
1.14 Ingestão dietética..............................................................7
1.15 Biodisponibilidade, absorção e excreção........................10
1.16 Efeito no organismo humano...........................................13
1.2 NUTRIÇÃO NA GESTAÇÃO...................................................16
1.21 Estado nutricional e ganho ponderal...............................16
1.22 Recomendações nutricionais..........................................18
1.23 Polifenóis na gestação....................................................22
1.24 Avaliação do consumo alimentar....................................24
1.3 INQUÉRITOS ALIMENTARES...............................................26
1.31 Questionário de Frequência Alimentar (QFA)...............27
1.311 Exemplos de QFA desenvolvidos.................................32
1.32 Recordatório alimentar de 24 horas (R24h)....................33
1.33 Registro Alimentar (RA)..................................................36
1.34 História Alimentar (HÁ)...................................................38
1.4 MARCADORES
BIOQUÍMICOS
DA
INGESTÃO
ALIMENTAR............................................................................39
1.5 REPRODUTIBILIDADE
E
VALIDADE
DE
INQUÉRITOS
ALIMENTARES.......................................................................41
1.51 Reprodutibilidade dos métodos dietéticos.......................41
1.52 Validade dos métodos dietéticos.....................................42
1.53 Técnicas estatísticas para validação de questionários
alimentares...............................................................................45
1.6 VALIDAÇÃO DE QFA EM GESTANTES.................................46
1.7 EFEITO ANTI-INFLAMATÓRIO NO DUCTO ARTERIOSO E
NA CIRCULAÇÃO
FETAL.............................................................47
2. JUSTIFICATIVA......................................................................49
3. OBJETIVO...............................................................................51
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................52
5. ARTIGO EM PORTUGUÊS.....................................................64
6. ARTIGO EM INGLÊS..............................................................98
7. Apêndices.............................................................................131
A- Aprovação do Comitê de Ética...............................................132
B- Termo de Consentimento Livre e Esclerecido (TCLE)..........133
C- Ficha de atendimento............................................................136
D- Questionário de Frequência Alimentar (QFA).......................138
E- Recordatório alimentar de 24 Horas (R24h)..........................140
F- Registro alimentar de 3 dias (R3dias)....................................141
G- Treinamento fornecido aos entrevistadores que realizaram a
coleta de dados........................................................................143
H- Manual do entrevistador........................................................149
1
1- REFERENCIAL TEÓRICO
1.1
POLIFENÓIS
Os polifenóis são estruturas químicas muito variadas presentes em
todos os organismos vegetais superiores (raízes, folhas, caules, frutos).
Atualmente são conhecidas mais de 8000 estruturas 1. Elas intervêm na
pigmentação, crescimento, reprodução e resistência das plantas contra as
doenças. Existem os polifenóis flavonóides e não-flavonóldes. Os flavonóides
representam a maior família e são as estruturas básicas dos taninos ou próantacianidinas 2. Os taninos e seus flavonóides são os mais conhecidos na
alimentação. Os polifenóis têm uma função importante na cervejaria, enologia
e nas conservas, influenciando o aspecto e o sabor de várias bebidas e
alimentos. Eles são utilizados como antioxidantes naturais, antivirais,
bactericidas e antienzimáticos.
Em estudo realizado por Faller & Fialho, em 2009, no Brasil,
quantificou-se os polifenóis de 12 alimentos de maior consumo, sendo seis
frutas e seis hortaliças. Os resultados demonstraram que o teor das frutas
variou de 15,3 a 215,7mg EAG/100g de peso fresco, sendo as com maiores
teores, respectivamente, banana, tangerina, laranja e manga, e para as
hortaliças variou de 13,7 à 113,2mg EAG/100g de peso fresco, sendo as com
maiores valores, respectivamente, cebola, brócolis, repolho e cenoura. O
conteúdo de polifenóis dos alimentos pode variar conforme fatores, como:
região geográfica de plantio, variação à exposição solar, método de cultivo
com fertilização aplicados, cultivar analisado, dentre outros 3.
2
Sob o aspecto digestivo a absorção e o metabolismo dos fenóis
alimentares são determinados por sua estrutura química e peso molecular;
entretanto o principal órgão implicado no metabolismo dos polifenóis é o
fígado. Os metabólitos são secretados na bile (ciclo entero-hepático) e na
urina 2.
Muitas pesquisas têm investigado a cinética e extensão da absorção
de polifenóis por mensuração das concentrações no plasma e/ou excreção
na urina. Entre adultos, após a ingestão de uma única dose de polifenóis
consumido como puro composto, extrato vegetal ou como conjunto
comida/bebida. Uma porção de 200g de berinjela ou 200g de uva preta pode
fornecer até 1500mg de antocianinas (subclasse do grupo dos flavonóides) e
em uma porção de 100g de grãos oferta em torno de até 500mg de
antocianinas. As principais fontes das antocianinas são grãos, vinhos
vermelhos, sucos e agentes colorantes do tipo E163. Estas são rapidamente
absorvidas e eliminadas, porém, são absorvidas com baixa eficiência. Após o
consumo, concentrações de antocianinas mensuradas no plasma foram
muito baixas, por ordem de 10 a 50nmol/L. A média de tempo para chegar na
concentração máxima foi 1,5h (estende-se: 0,75 a 4h) para plasma e 2,5h
para urina 4.
Os flavonóides são os polifenóis mais abundantes em nossa dieta e o
consumo de polifenóis tem sido alvo de interesse de consumidores e
indústrias de alimentos por diversas razões 5. Tais substâncias, presentes no
cacau, possuem muitas ações biológicas em sistemas relevantes para a
saúde humana. Moléculas envolvidas no processo de inflamação que estão
3
presentes na maioria das doenças cardiovasculares devem ser lembradas
como promissores alvos na prevenção e no tratamento dessas doenças 6.
Sugere-se que os alimentos ricos em polifenóis levem à diminuição da
incidência de doenças ateroscleróticas 7.
1.11 Estrutura química
O termo fenol atribui-se a uma estrutura química constituída de um
anel aromático ligado a um grupo hidroxila (-OH). Os polifenóis ou compostos
fenólicos apresentam uma estrutura química variada, possuem mais de um
anel aromático, contendo pelo menos um grupo hidroxila ligado em cada
anel, incluindo seus grupos funcionais 8,9.
Baseado em sua estrutura, eles são classificados em quatro famílias:
ácidos fenólicos, ligninas, estilbenos e flavonóides (Figura 1). Este último
grupo é o maior e mais estudado, possuindo mais de 5.000 compostos
identificados
3,9
. Os flavonóides compartilham uma estrutura comum que
consiste em dois anéis aromáticos (A e B) que são ligados por três átomos de
carbono que formam um heterociclo oxigenado (anel C) e podem ser
divididos em subclasses conforme mostrado na Figura 2
10
.
4
9
Fonte: Manach , Scalbert, Morand, Rémésy & Jiménez, 2004 .
Figura 1 - Estruturas químicas de polifenóis comumente encontrados em
alimentos.
10
Fonte: Coutinho, Muzitano & Costa, 2009 .
Figura 2 - Esqueletos básicos de flavonóides
5
A função dos polifenóis nas plantas tem sido relacionada à
fotoproteção e atividade antimicrobiana, além de serem responsáveis pela
pigmentação e por algumas características organolépticas dos alimentos. Os
efeitos biológicos destas moléculas no organismo humano resultam em
ações antiinflamatórias e antioxidantes 8,11.
1.12 Classificação
Os polifenóis com maior importância e maiores dados encontrados na
literatura são: as catequinas, presentes principalmente no chá verde, o
resveratrol presente no vinho tinto e uva preta, o ácido clorogênico no café,
chás e chimarrão e os demais flavonoides, presente em frutas e hortaliças.
As catequinas são fitonutrientes da família dos polifenóis e têm uma
forte ação antioxidante. Estão presentes de forma natural em alguns
alimentos. Inúmeros estudos demonstram que os polifenóis presentes na
planta do chá verde (Camellia sinensis) apresentam propriedades que atuam
de forma benéfica em algumas doenças como a diabetes mellitus do tipo 1,
as
cardiopatias,
as
infecções
virais,
as
inflamações
em
doenças
degenerativas ou mesmo o câncer e o envelhecimento 12.
As folhas do chá preto e verde são as fontes mais privilegiadas de
catequinas. Contudo, existem diferenças entre estes dois tipos de chá, uma
vez que o verde contém uma maior percentagem de catequinas. O chá é uma
bebida proveniente dos rebentos frescos da Camellia Sinensis e dependendo
do tempo de fermentação das folhas desta planta obtemos o chá preto ou o
verde. O chá verde é o menos fermentado de todos, porque logo após a sua
colheita, as suas folhas passam imediatamente pelo vapor, inibindo a
6
oxidação das catequinas. Em seguida, estas folhas secam naturalmente, o
que permite preservar os polifenóis naturais - essencialmente catequinas que variam na proporção de 45-90% em relação às propriedades biológicas
13,14
.
1.13 Fontes alimentares e quantificação
Os polifenóis estão presentes em uma série de alimentos de origem
vegetal. As principais fontes alimentares com maior concentração de
polifenóis totais são as ervas utilizadas para o preparo de chás, erva mate,
chocolate preto, frutas, sucos naturais, hortaliças, azeite de oliva, soja e vinho
tinto. Entre as frutas, as com maior concentração de flavonoides são a
laranja, uva vermelha e roxa, morango e ameixa preta. Dentre as hortaliças
com maior concentração estão: cebola roxa, tempero verde e tomate. Esses
alimentos apresentam uma concentração acima de 30mg de flavonoides em
100g de alimento, ou seja, acima do percentil 75 no banco de dados
americano (USDA Database for the Flavonoid Content of Selected Foods
Release, 2007) 15.
O banco de dados americano (USDA Database for the Flavonoid
Content of Selected Foods Release, 2007.)
15
apresenta as subclasses e o
conteúdo de flavonóides de 385 alimentos. O banco de dados francês,
(Phenol-Explorer, 2009)
16
, contém mais de 300 alimentos cadastrados, com
os valores de polifenóis totais e de diversas subclasses dessa substância.
Um estudo realizado por
Faller & Fialho, 2009 analisou a
disponibilidade de polifenóis em frutas e hortaliças cultivadas em solo
brasileiro. Os resultados demonstraram que o teor das frutas variou de 15,3 a
7
215,7mg EAG/100g de peso fresco, sendo as com maiores teores,
respectivamente, banana, tangerina, laranja e manga, e para as hortaliças
variou de 13,7 à 113,2mg EAG/100g de peso fresco, sendo as com maiores
valores, respectivamente, cebola, brócolis, repolho e cenoura. Esse estudo
demonstrou uma diferença bem significativa do valor de polifenóis
encontrados nas frutas e hortaliças em solo brasileiro, quando comparado às
tabelas americana e francesa. ³
O conteúdo de polifenóis dos alimentos pode variar conforme fatores,
como: região geográfica de plantio, variação à exposição solar, método de
cultivo com fertilização aplicados, cultivar analisado, dentre outros
3
. A
diversidade estrutural dos polifenóis, a falta de métodos analíticos
padronizados e a variação do teor dessas substâncias nos gêneros
alimentícios, fazem com que a estimativa do seu conteúdo nos alimentos seja
dificultada 17.
1.14 Ingestão dietética
Não há informações completas disponíveis sobre as quantidades de
polifenóis consumidas diariamente no mundo. Os polifenóis mais comuns na
dieta são os flavonóides, que devem corresponder em média 1/3 da ingestão
diária 9.
Faller e Fialho, em 2009, com o objetivo de estimar a ingestão diária
de polifenóis pela população brasileira, realizaram um estudo, no qual foram
identificados os 12 alimentos fonte de polifenóis mais consumidos por esta
população. Neste estudo também verificaram que o consumo médio de
8
polifenóis totais era de 48,3 mg/dia, sendo a região sul a que apresentou os
maiores valores: 53,6 mg/dia 3.
No estudo de Arabbi et al, em 2004,
18
foi quantificado o teor de
flavonóides encontrados nos vegetais e frutas comumente consumidos pela
população brasileira. Eles estimaram uma ingestão dietética de 60 a 106
mg/dia de flavonóides pelo grupo estudado 19.
Já Zielinsky et al, em 2011,
20
em estudo realizado com gestantes no
terceiro trimestre de gestação, a fim de relacionar a quantidade desses
compostos consumidos com a constrição do ducto arterioso fetal,
constataram, através de um QFA, que a ingestão diária de polifenóis, no
percentil 75, foi de 1089,15 mg/dia. Entende-se que esse valor acima da
média, quando comparado a outros estudos, possa estar relacionado com o
tipo de população estudada e com o consumo habitual de chimarrão por essa
população (Zielinsky, Piccoli, Manica, et al, 2011) 20.
Em
um
estudo
de
revisão
sobre
a
ingestão
dietética
biodisponibilidade de polifenóis, Scalbert & Williamson, em 2000,
e
5
apresentaram o conteúdo de várias classes de polifenóis em alguns
alimentos e bebidas consumidas na alimentação ocidental (quadro 1). Os
valores variam muito de acordo com o amadurecimento, o armazenamento e
o fracionamento do alimento durante o processamento, podendo resultar em
perda ou enriquecimento de alguns compostos fenólicos (Scalbert &
Williamson, 2000) 5.
9
Quadro 1: Conteúdo de polifenóis tipicamente encontrados em alimentos e
bebidas (mg).
Alimentos
Ácidos
Fenólicos
Flavonóides
Flavonol
Polifenóis Totais
Catequina
Procianidina
Antocianina
*Cromatografia
*Folin
Referências
28
57
Hughes and Swain
1962, Vinson et al.
1998
Vegetais
Batata,
200g
28
Tomate,
100g
8
0,5
8
37
Alface,
100g
8
1
9
23
7
7
18
Cebola,
20g
Fleuriet and
Macheix 1985,
Crozier et al. 1997,
Vinson et al. 1998
Vinson et al. 1998
Winter and
Hermann 1986,
Hertog et al. 1992,
Vinson et al. 1998
Frutas
Maçã,
200g
11
7
21
200
Cereja,
50g
37
1
3
35
200
239
440
276
276
50
50
Hertog et al. 1992,
Spanos and
Wrolstad 1992,
Vinson 1998,
Hammerstone et al.
2000
Macheix et al.
1990, Clifford
1999
Outros Alimentos
Farelo de
trigo, 10g
50
Kroon et al. 1997
Chocolate
preto, 20g
16
86
102
168
22
75
Waterhouse et al.
1996, Adamson et
al. 1999,
Hammerstone et al.
2000
Bebidas
Suco de
Laranja,
100ml
Vinho
tinto,
125 ml
12
Café,
200 ml
150
2
34
45
4
Rousseff et al.
1987, Henn and
Stehle 1998
Ricardo da Silva et
al. 1991, Ricardo
da Silva et al.
1992, Frankel et al.
1995
97
225
150
179
Brown et al. 1990,
Clifford 1999
Chá
preto,
8
130
138
200
200 ml
*Dois diferentes métodos de estimar polifenóis: cromatografia e Folin-Ciocalteu.
5
Fonte: Adaptado de Scalbert & Williamson, 2000 .
Brown et al. 1990,
Ding et al. 1992,
Hertog et al. 1993
10
Jiménez et al, em 2011,
21
realizaram um estudo com 4.942 franceses,
com idade entre 45 e 60 anos, que haviam completado pelo menos 6
registros alimentares de 24 horas. A ingestão média total de polifenóis foi de
1.193 ±820 mg/dia, sendo que as bebidas não alcóolicas e frutas foram os
mais importantes contribuintes (Jiménez, Fezeu, Touvier, et al, 2011) 21.
1.15 Biodisponibilidade, absorção e excreção
Muitas pesquisas têm investigado a cinética e extensão da absorção
de polifenóis por mensuração das concentrações no plasma e/ou excreção
urinária entre adultos após a ingestão de uma única dose de polifenóis,
desde como puro composto, extrato vegetal ou o conjunto comida/bebida.
Acredita-se que a biodisponibilidade e atividade biológica dos polifenóis está
diretamente relacionada com sua estrutura química e que, além disso, o
metabolismo e a biodistribuição desses compostos no organismo humano
seja intercorrente (Monteiro, Farah, Perrone, Trugo, Donangelo, 2007) 22.
A definição do termo biodisponibilidade ainda é bastante discutida.
O’Dell, em 1984,
23
definiu biodisponibilidade de nutrientes como: “a
proporção de nutriente no alimento que é absorvida e utilizada nos processos
de transporte, assimilação e conversão à forma biologicamente ativa”. Para a
avaliação da biodisponibilidade de compostos bioativos, devem ser avaliados
alguns processos fisiológicos, como a liberação ou bioacessibilidade, a
absorção, a distribuição, o metabolismo e a excreção dos compostos não
modificados ou de seus metabólitos, cujo seu conjunto é designado por suas
iniciais: LADME (Holst, Olst & Williamson, 2004) 24.
11
Os polifenóis apresentam uma considerável diversidade estrutural que
influencia na sua absorção, porém sabe-se que o metabolismo desses
compostos ocorre por uma via comum (Faller & Fialho, 2009)
3
. Há
evidências de que ela ocorra pelo intestino delgado, em função do aumento
da capacidade antioxidante do plasma após a ingestão desses compostos,
porém com absorção variável. As agliconas podem ser absorvidas pelo
intestino, entretanto, a maioria dos polifenóis está presente nos alimentos sob
a forma de ésteres, glicosídeos ou polímeros que não podem ser absorvidos
por sua forma nativa. Essas substâncias precisam ser hidrolisadas pelas
enzimas intestinais ou pelo metabolismo microbiano do cólon para que sejam
absorvidas (Scalbert & Williamson, 2000; Manach, Scalbert, Morand, Rémésy
& Jiménez, 2004; Hassimotto, 2005)
estar
presentes
no
próprio
5,9,25
. As enzimas glicosídicas podem
alimento,
ou
adicionadas
durante
o
processamento, nas células da mucosa grastrointestinal ou ainda serem
secretadas pela microflora do cólon. Durante o trajeto de absorção, os
polifenóis são conjugados no intestino delgado e, posteriormente, no fígado.
Esse processo inclui as fases de metilação, sulfatação e glucoronidação
(Figura 3) (Scalbert & Williamson, 2000; Manach, Scalbert, Morand, Rémésy
& Jiménez, 2004) 5,9.
Os produtos do metabolismo microbiano são então absorvidos e
conjugados com glicina, ácido glucurônico ou sulfato (Faller & Fialho, 2009) 3.
Após a conjugação os metabolitos podem ser ligados à albumina, para os
tecidos extra-hepáticos ou para os rins, onde são posteriormente excretados
pela urina (Bravo, 1998) 2. A excreção pode ocorrer por outra via, através da
bile que é secretada no duodeno e, ao chegar ao cólon, esses compostos
12
são então submetidos à ação enzimática de bactérias, com posterior
reabsorção. Esta atividade entero-hepática pode levar a uma maior presença
de polifenóis no organismo (Figura 4) (Scalbert & Williamson, 2000; Manach,
Scalbert, Morand, Rémésy & Jiménez, 2004; Holst, Olst & Williamson, 2004)
5,9,24
.
Os compostos fenólicos mais comuns na dieta humana nem sempre
são os mais ativos biologicamente. As razões para que isso ocorra apresenta
uma série de variações, desde baixa atividade intrínseca, absorção intestinal
reduzida ou rápida metabolização e excreção. Os metabólitos que são
encontrados no sangue, em órgãos alvo ou como resultado da atividade
digestiva e hepática, podem diferir das formas nativas das substâncias com
relação à atividade biológica (Manach, Scalbert, Morand, Rémésy & Jiménez,
2004) 9.
5
Fonte: Scalbert & Williamson, 2000 .
Figura 3. Esquema simplificado do metabolismo dos polifenóis.
13
5
Fonte: Scalbert & Williamson, 2000 .
Figura 4. Possíveis vias metabólicas dos compostos fenólicos adquiridos na
dieta.
1.16 Efeitos no organismo humano
É fato que tanto os consumidores como a indústria de alimentos estão
aumentando o interesse por estes compostos fenólicos. Há uma grande
abundância de pesquisas relacionando os polifenóis presentes em bebidas, e
especialmente no vinho tinto, com os efeitos benéficos em doenças
cardíacas, câncer e doenças inflamatórias. Além do vinho tinto, outras
bebidas, frutas e vegetais constituem importantes fontes dietéticas de
polifenóis e estão sendo estudadas (Martel, Monteiro & Calhau, 2010;
Vargas, Hoelzel & Rosa, 2008) 26,27.
As ações fisiológicas exercidas pelos polifenóis já foram relacionadas
à prevenção de doenças cardiovasculares, neurodegenerativas, câncer, entre
outras, principalmente em função da elevada capacidade antioxidante (Faller
& Fialho, 2009) 3. Estudos epidemiológicos demonstram que dietas ricas em
14
alimentos vegetais agem na proteção contra doenças degenerativas
(Manach, Williamson, Morand, Scalbert & Rémésy, 2005) 4.
Entretanto, podemos destacar um efeito não desejado dos polifenóis
no final da gestação. Zielinsky et al., em 2011,
20
demonstraram que o
consumo de alimentos ricos em polifenóis após o terceiro trimestre de
gestação, podem causar constrição do ducto arterioso fetal (Zielinsky, Piccoli,
Manica, et al, 2011) 20.
As atividades antioxidantes e de proteção de órgãos vitais (fígado,
cérebro, rins, sistema cardiovascular) são dois dos mecanismos de atuação
de vários compostos bioativos, como flavonóides (isoflavonas da soja,
catequinas dos chás oriental verde e preto), antocianinas (feijão, morango,
amora, cereja, casca de uvas e vinho tinto), carotenóides, como o licopeno
(tomate, melancia e goiaba), dentre outros (Horst & Lajoo, 2007) 28.
Wang e colaboradores, em 2010,
29
realizaram um estudo caso
controle com 520 pacientes, sendo 379 homens e 141 mulheres, com o
objetivo de investigar a associação entre o consumo de chá verde, que é rico
em catequinas, e a doença coronariana na população chinesa. O consumo
de chá verde foi associado com uma redução do risco da doença coronariana
em homens, não sendo observado o mesmo efeito protetor entre as mulheres
(Wang, Gong, Yan, et al., 2010) 29.
No estudo de Vaccari et al., em 2009,
30
foi verificado o efeito benéfico
do consumo de vinho, especialmente o tinto, por possuir um elevado número
de compostos fenólicos, nas doenças cardíacas, no acidente vascular
15
cerebral, na pressão arterial, no câncer, na diabetes e obesidade, nas
infecções e nas doenças pulmonares (Vaccari, Soccol & Ide, 2009) 30.
Outra substância que tem sido estudada em relação à proteção contra
doenças degenerativas, devido ao seu potencial como antioxidante natural, é
o licopeno. O estudo de Rios, Antunes e Bianchi, em 2009,
31
indicou que o
licopeno pode seqüestrar radicais livres e desativar o oxigênio singlete e
assim proteger biomoléculas como lipídeos, proteínas, lipoproteínas de baixa
densidade (LDL) e o DNA, e que assim atua na prevenção de cânceres de
próstata, estômago e pulmão (Rios, Antunes & Bianchi, 2009) 31.
Já a quercetina foi pesquisada por David et al., em 2008,
32
em um
estudo experimental feito com ratos, com o objetivo de avaliar o efeito
hepatoprotetor deste flavonóide. Concluiu-se que o tratamento com a
quercetina possui efeito benéfico em parâmetros histológicos de necrose e
inflamação (David, Benfica, Borghetti, Meurer, Silveira & Marroni, 2008)
32
.
As isoflavonas presentes na soja são uma alternativa para a terapia de
reposição hormonal, tendo como efeitos benéficos à diminuição do risco de
câncer, de doenças cardiovasculares e da osteoporose. As isoflavonas
inibem a atividade dos osteoclastos, células ósseas responsáveis pela
reabsorção óssea. (Ferrari & Demiate, 2001) 33.
Vários estudos têm demonstrado o potencial efeito da infusão da erva
mate (ilex paraguariensis), uma bebida chamada chimarrão, que tem um
papel social muito importante no sul do Brasil. O consumo da infusão da erva
mate produz um efeito antiinflamatório, antioxidante e antineoplásico, a partir
de diversos mecanismos de ação de seus compostos polifenólicos.
(Bradesco, Sanchez, Contreras, Menini & Gugliucci, 2010) 34.
16
1.2 NUTRIÇÃO NA GESTAÇÃO
Durante o período gestacional ocorrem várias adaptações do processo
fisiológico que afetam o sistema orgânico materno e as vias metabólicas,
como as alterações hormonais e do débito cardíaco. No primeiro trimestre de
gestação a saúde do feto é dependente da saúde nutricional materna prégestacional. No segundo e terceiro trimestre, o meio externo exerce uma
influência importante na condição nutricional do feto. Dessa forma, os hábitos
alimentares, fator emocional e o acompanhamento pré-natal da gestante são
determinantes para a saúde materna e fetal (Vítolo, 2008) 35.
1.21 Estado nutricional e ganho ponderal
O estado nutricional materno tem forte influência no desenvolvimento
fetal. Ao longo do período gestacional, a mulher necessita de energia
adicional. Isto porque, em condições de normalidade no que tange ao
aspecto nutricional, uma gestante experimenta uma série de adaptações
fisiológicas que visam assegurar o crescimento e o desenvolvimento do feto,
garantindo a gestante às reservas biológicas necessárias ao parto, à
recuperação pós-parto e à lactação (Parizzi & Fonseca, 2010) 36.
O
acompanhamento
nutricional
em
gestantes
visa
obter
um
diagnóstico nutricional e identificar fatores de risco, criando-se a possibilidade
de que se adotem medidas terapêuticas e profiláticas a fim de corrigir e
estabelecer um planejamento quanto à educação nutricional. Sendo assim, é
de suma importância que a gestante receba uma orientação correta e
contínua com relação aos alimentos que ela pode consumir ao longo da
gravidez (Cataño, 2007) 37.
17
Deste modo, tanto em termos de micronutrientes ou macronutrientes,
um aporte energético inadequado pode colocar em risco a gravidez, gerando
uma espécie de competição entre a mãe e o seu filho, uma vez que estará
limitada a disponibilidade de nutrientes essenciais para o adequado
crescimento do concepto. Nesse sentido, é consenso de que o estado
nutricional da gestante é um indicador de saúde e qualidade de vida tanto
para a mulher quanto para o crescimento do feto, sobretudo no que diz
respeito ao peso que este terá ao nascer, pois suas fontes de nutrientes são
as reservas nutricionais e os alimentos que a gestante consome (Lucyk &
Furumoto, 2008) 38.
O principal nutriente e mais determinante no que tange ao ganho de
peso no período gestacional é a energia, ainda que se considere o fato de
que a deficiência de alguns micronutrientes restringe o ganho de peso
(Freitas, Bosco, Sippel & Lazzaretti, 2010)
of Medicine (IOM, 2009)
40
39
. As recomendações do Institute
são baseadas no Índice de Massa Corporal (IMC)
(quadro 2). Este novo protocolo do IOM recomenda que nenhuma mulher,
independente do seu IMC antes de engravidar, deva perder peso durante a
gravidez.
*
18
Quadro 2: Recomendações de ganho ponderal na gestação, conforme
estado nutricional.
Gestação Feto Único
Taxa de ganho de peso no
Índice de Massa
Classificação de
Ganho total de peso
Corporal (IMC)
Obesidade em relação ao
durante a gestação
IMC (OMS) (kg/m²)
(gramas)
Abaixo do peso
Abaixo de 18,5 kg/m²
12.700g – 18.143g
0.453 (0.453 – 0.589)
Peso normal
18,5 – 24,9 kg/m²
11.339g – 15.875g
0.453 (0.362 – 0.453)
Sobrepeso
25,0 – 29,9 kg/m²
6.803g – 11.339g
0,272 (0,226 – 0.317)
Acima de 30 kg/m²
4.989g – 9.071g
0.226 (0.181 – 0.272)
Pré-gestacional
Obesidade (incluindo
todas as classes)
IOM, 2009
segundo e terceiro trimestres
da gestação (média de ganho
em gramas/semana)
40
.
1.22 Recomendações nutricionais
O consumo inadequado de vitaminas e minerais está associado a
desfechos gestacionais desfavoráveis. Por isso devemos ter atenção
redobrada na hora de avaliar a presença desses elementos na dieta da
gestante, em especial o cálcio, ferro, ácido fólico, zinco e as vitaminas A, C e
19
D. (Freitas, Bosco, Sippel & Lazzaretti, 2010)
39
. As recomendações
propostas pelas DRIs (Dietary Reference Intakes) desenvolvidas pelo IOM
estão dispostas no quadro 3.
Desde a década de 70, algumas pesquisas têm sugerido associação
entre o consumo materno de cafeína e desfechos fetais, tais como: redução
do crescimento fetal, prematuridade, restrição de crescimento intrauterino,
baixo peso ao nascer, aborto espontâneo e más-formações, levando à
recomendação para a diminuição do consumo de cafeína no período
gestacional (Pacheco, Barreiros, Santos & Kac, 2007)
Administration (FDA, 2002)
42
41
. A Food and Drug
aconselhou as gestantes a evitarem alimentos
e drogas contendo cafeína ou, pelo menos, manterem, durante a gravidez, o
consumo abaixo de 200mg/dia. Outros estudos limitam o consumo em 300mg
diário (Bech, Obel, Henriksen & Olsen, 2007)
43
. Os principais alimentos
estudados, como fontes de cafeína, na gestação são: erva mate ou chá mate,
chocolate e café (Pacheco, Barreiros, Santos & Kac, 2007) 41.
20
Quadro 3 : Recomendações de Micronutrientes para gestantes.
Faixa Etária
Vitaminas
Faixa Etária
Sais
Minerais
≤18 anos
19 a 30 anos
31 a 50 anos
770 µg
Cálcio (mg)
1300mg
1000mg
1000mg
80 mg
85 mg
Cromo (µg)
29 µg
30 µg
30 µg
Vitamina D (µg)
5 µg
5 µg
Cobre (µg)
1000 µg
1000 µg
1000 µg
Vitamina E (mg)
15 mg
15 mg
Flúor (mg)
3 mg
3 mg
3 mg
Vitamina K (µg)
75 µg
90 µg
Iodo (µg)
220 µg
220 µg
220 µg
Vitamina B1 (mg)
1,4 mg
1,4 mg
Ferro (mg)
27 mg
27 mg
27 mg
400 mg
350 mg
360 mg
2,0 mg
2,0 mg
2,0 mg
50 µg
50 µg
50 µg
1250 mg
700 mg
700 mg
≤18 anos
19 a 50 anos
Vitamina A (µg)
750 µg
Vitamina C (mg)
Magnésio
Vitamina B2(mg)
1,4 mg
1,4 mg
(mg)
Manganês
Niacina (mg)
18 mg
18 mg
(mg)
Molibdênio
Vitamina B6 (mg)
1,9 mg
1,9 mg
(µg)
Fósforo
Ácido Fólico (µg)
600 µg
600 µg
(mg)
Vitamina B12 (µg)
2,6 µg
2,6 µg
Selênio (µg)
60 µg
60 µg
60 µg
Ácido Pantotênico (mg)
6 mg
6 mg
Zinco (mg)
12 mg
11 mg
11 mg
Biotina (µg)
30 µg
30 µg
Água
Colina (mg)
450 mg
450 mg
2.3L ≈ 10 copos de água (3.0L/dia)
* DRI – IOM (2009)
40
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que mulheres
grávidas não devam consumir álcool durante a gestação para evitar qualquer
risco de desenvolvimento da síndrome do alcoolismo fetal, no entanto, um
estudo britânico publicado em 2009, com o objetivo de saber se o consumo
21
de vinho durante a gravidez poderia afetar não só o desenvolvimento do feto,
como também o comportamento da criança depois de nascida, destaca que
mulheres grávidas podem beber até 175ml de vinho por dia, sem causar
danos ao desenvolvimento do feto (Kelly, Sacker, Gray, Kelly, Wolke &
Quigley, 2009) 44.
As necessidades dietéticas de ferro aumentam durante a gestação,
pois a mulher necessita deste elemento para repor as perdas basais usuais,
permitir a expansão das células vermelhas, prover ferro à placenta e ao feto e
repor as perdas de sangue durante o parto. O ácido ascórbico presente nos
vegetais verdes folhosos, como couve e salsa, e nas frutas cítricas, como
laranja e bergamota, podem influenciar positivamente no transporte e
armazenamento deste mineral. Por outro lado, substâncias como taninos,
polifenóis, fitatos e fibras alimentares foram relacionados como inibidoras da
absorção de ferro (Hallberg, Brune & Rossander, 1989; Umbelino & Rossi,
2006) 45, 46.
Quadro 4: Recomendações de substâncias na gestação
SUBSTÂNCIA
RECOMENDAÇÃO
OBSERVAÇÕES
CAFEÍNA
REDUÇÃO DO CONSUMO
FDA: CONSUMO ABAIXO DE 200 mg / dia
ÁLCCOL
NÃO UTILIZAR
SAF (Síndrome alcoólica fetal)
ADOÇANTES
SOMENTE PARA DM E
EVITAR: SACARINA E CICLAMTO DE SÓDIO
CONTROLE PONDERAL
ALIMENTOS CRUS OU
NÃO UTILIZAR
MAL COZIDOS
* DRI – IOM (2009)
40
TOXOPLASMOSE E LISTERIOSE
22
1.23 Polifenóis na gestação
Existe um número elevado de alimentos e bebidas, tais como chás,
uva, laranja, chocolate preto, café e seus derivados, que tem concentrações
elevadas de polifenóis e são consumidos livremente ao longo da gestação.
Os efeitos antiinflamatórios dos polifenóis têm sido amplamente relatados e
discutidos na literatura. Pesquisas atuais cada vez mais apontam para a
hipótese de que o consumo de alimentos ricos em polifenóis, no último
trimestre do período gestacional, pode causar prejuízo à saúde do coração
fetal (Sridharan, Archer & Manning, 2009; Zielinsky, Piccoli, Manica, et al,
2011; Kapadia, Embers, Wells, Lemler & Rosenfeld, 2010) 47, 20, 48.
Zielinsky et al (2011) 20, com o objetivo de testar a relação do consumo
materno de alimentos ricos em polifenóis com as alterações anatômicas e
funcionais do coração fetal, realizaram uma análise prospectiva de forma
consecutiva e não seletiva de 143 fetos normais de mães sem doenças
sistêmicas, no terceiro trimestre de gestação, durante quatro meses. Neste
estudo foi verificado que nos fetos expostos a alimentos ricos em polifenóis,
as velocidades ductais foram significativamente maiores do que nos fetos não
expostos, e concluíram que mudanças na orientação dietética perinatal são
justificadas (Zielinsky, Piccoli, Manica, et al, 2011) 20
Um estudo experimental com fetos de ovelhas testou a hipótese de
ocorrer constrição prematura nos ductos arteriais do feto com o alto consumo
de polifenóis. Treze fetos de ovelhas, em idade gestacional equivalente ao
terceiro trimestre, foram submetidos ao exame de ecocardiograma fetal antes
da administração materna de doses concentradas de chá vede (4 ovelhas),
23
chá mate (4 ovelhas) e suco de uva (5 ovelhas) como única fonte de líquido
ofertado. Uma semana após, foi realizado um ecocardiograma fetal em 7
fetos sobreviventes (3 expostos ao chá verde e 4 ao chá mate), em que
foram demonstradas evidências de constrição ductal. Ocorreu uma morte
fetal no grupo que recebeu chá verde. Na necropsia, esse feto apresentou
constrição ductal severa. Os 5 fetos expostos ao suco de uva foram
submetidos a exame anátomo-patológico post-mortem. Todos os 5 espécimes
apresentaram dilatação da cavidade ventricular direita e forte evidência
histológica de constrição ductal (Zielinsky, Piccoli, Manica, et al, 2011) 20.
Em relato de caso conduzido por Kapadia et al. (2010)
48
, foi
associado à ingestão materna de uma bebida chamada MonaVie, suco de 19
frutas, durante a gestação e o fechamento do canal arterial fetal (pré-natal),
resultando em disfunção cardíaca e hipertensão pulmonar ao nascimento
(Kapadia, Embers, Wells, Lemler & Rosenfeld, 2010)
Sridharan, Archer e Manning (2009)
47
48
.
observaram dois casos de
constrição ductal prematura associado ao consumo materno de chá de
camomila (feito a partir de folhas da planta Camellia Sinensis). O primeiro
caso era uma mulher de 34 anos, com 20 semanas de gestação. A
ecocardiografia
fetal
demonstrou
constrição
do
canal
arterial.
Em
questionamento direto a gestante relatou consumir regularmente chá de
camomila. Ela foi aconselhada a interromper o consumo de chá e foi
reavaliada. Uma semana depois, revelou completa resolução da constrição
ductal. No segundo caso, a gestante tinha 32 anos e 35 semanas de
gestação, o feto apresentou constrição severa do canal arterial. A paciente
24
confirmou o consumo intermitente de chá de camomila durante toda
gestação. Em vista dos resultados, foi realizada imediatamente uma
cesariana, sendo observado que o ventrículo direito estava dilatado, sendo
visto também regurgitação pulmonar leve e fisiológicas regurgitações
tricúspides. Nos dois casos, as gestantes não apresentavam outros fatores
de risco para constrição ductal, além do consumo de polifenóis no chá de
camomila (Sridharan, Archer & Manning, 2009) 47.
1.24 Avaliação do consumo alimentar
A gestação é uma fase muito importante na vida da mulher e requer
alguns cuidados especiais. Os níveis de nutrientes nos tecidos e líquidos
disponíveis para sua manutenção estão modificados por alterações
fisiológicas (expansão do volume sangüíneo, alterações cardiovasculares,
distúrbios gastrintestinais e variação da função renal) e por alterações
químicas (modificações nas proteínas totais, lipídios plasmáticos, ferro sérico
e componentes do metabolismo do cálcio). Por tais motivos faz-se necessária
uma adequação na alimentação da gestante, visto que seu estado nutricional
pode afetar o resultado da gestação (Picciano, 1997; Paoli, Sánchez & Pérez,
2002).49,50 Para tanto, é de suma importância a avaliação dietética da
gestante através de inquéritos alimentares, pois podemos detectar problemas
nutricionais específicos já existentes, e que podem ser prejudiciais no
decorrer da gestação (Forsythe & Gabe, 1994) 51.
Na alimentação da gestante a atenção à quantidade e qualidade dos
alimentos consumidos é de extrema importância. Adicional de energia,
proteínas, vitaminas e minerais são requeridos, principalmente a partir do 2º
25
trimestre de gestação, para suportar a demanda metabólica da gravidez e do
crescimento fetal. A inserção de frutas e verduras é aconselhada no cardápio
materno, por ser fonte de minerais e vitaminas (Parizzi & Fonseca, 2010) 36.
Estudar o consumo alimentar humano é uma tarefa complexa, pois a
alimentação envolve dimensões biológicas, socioeconômicas, culturais e
simbólicas. Os dados coletados através de inquéritos dietéticos podem sofrer
interferências de diferentes fatores relacionados a essas distintas dimensões.
Sendo assim, os inquéritos alimentares nem sempre fornecem informações
precisas, em especial em indivíduos sujeitos aos tratamentos dietéticos, os
quais receberam informações sobre a alimentação adequada para seu
estado de saúde. No caso específico das gestantes, sabe-se que as
alterações do estado fisiológico e psicológico, muitas vezes podem influenciar
os resultados de estudos de análise de consumo alimentar (Garcia, 2004)
52
.
Assim, é de fundamental importância que o nutricionista domine os
instrumentos para medir o consumo alimentar, pois segundo Lucyk e
Furumoto (2008)
38
, a utilização correta de instrumentos que proporcionem o
conhecimento do consumo alimentar no decorrer da gestação é relevante
(Lucyk & Furumoto, 2008) 38.
Distintos métodos têm sido utilizados para determinação de consumo
alimentar de gestantes, entre eles o Recordatório de 24 horas (R24h), o
Registro Alimentar (RA), o Questionário de Freqüência Alimentar (QFA) e a
História Alimentar (HA). Em linhas gerais, esses métodos podem ser assim
sintetizados: o R24h consiste na obtenção, através de entrevista, de
informações quantitativas dos alimentos e bebidas consumidos nas 24 horas
26
precedentes ou no dia anterior, da primeira à última refeição do dia,
caracterizando o consumo atual; o RA é um método onde o próprio indivíduo
ou responsável anota as estimativas das porções de alimentos consumidos,
seus tipos, receitas e preparações por um dia, três dias, uma semana ou um
período mais longo, caracterizando o consumo atual; o QFA é constituído por
uma lista dos alimentos mais freqüentemente consumidos ou que formam o
padrão alimentar da região, no qual se registra a freqüência habitual de
consumo (nunca, diária, semanal, mensal) e, na história alimentar (HA)
busca-se a obtenção de informações sobre o consumo e hábitos alimentares
do indivíduo ao longo do seu ciclo de vida, podendo cobrir o período de um
dia, uma semana, um mês ou período mais longo, possibilitando a
caracterização do consumo habitual ou usual (Gibson, 1990; Vasconcelos,
2000) 53,54.
1.3 INQUÉRITOS ALIMENTARES
Os Inquéritos alimentares foram usados pela primeira vez em 1930
para descrever o estado nutricional das populações. A ciência e a prática da
nutrição e dietética têm apresentado diversos aspectos desafiadores, dentre
os quais está à avaliação do consumo alimentar. Isto se dá em função das
limitações dos métodos existentes para mensurar a ingestão de forma mais
precisa (Fisberg, 2005) 55.
Para medirmos a ingestão de alimentos em uma população específica,
como é o caso de gestantes, se torna necessário o desenvolvimento de
métodos de inquéritos alimentares que mensurem a ingestão de um ou mais
nutrientes. Porém, não há o melhor método de avaliação do consumo
27
alimentar, mas sim um método que se adapte melhor a cada situação. Os
métodos existentes estão sujeitos a variações e erros de medida (Willet,
1998) 56.
Os métodos de avaliação do consumo alimentar de gestantes foram
pesquisados, através de uma revisão bibliográfica, em 2006, por Bertin e
colaboradores. Os resultados apontaram que o R24H foi o método utilizado
mais frequente, entretanto, seu uso muitas vezes não ultrapassava dois dias
de investigação e nem levava em consideração os finais de semana (Bertin,
Parisenti, Pietro & Vasconcelos, 2006) 57.
A escolha do melhor método para a avaliação da alimentação em
estudos epidemiológicos dependerá dos objetivos da pesquisa, do desenho
do estudo, dos recursos disponíveis e das características da população a ser
estudada (Cade, Thompson, Burley, Warm, 2002; Willet, 1998)
58, 56
. Os dois
principais intrumentos utilizados para apuração de dados dietéticos são o
Questionário de Freqüência Alimentar (QFA) e o Recordatório de 24 Horas
(R24H). Tais instrumentos têm sido utilizados de maneiras distintas, sendo o
R24H utilizado inicialmente em estudos de vigilância e o QFA tem como
primeiro uso os estudos epidemiológicos (Fisberg, 2005)55. A seguir estão
descritos os diferentes métodos para avaliação do consumo alimentar
conforme o período de tempo em que as informações são obtidas.
1.31 Questionário de Frequência Alimentar (QFA)
Estudos epidemiológicos têm sido realizados com o objetivo de
investigar possíveis relações entre alimentos e nutrientes da dieta e doenças
crônicas não transmissíveis. Para que essas associações possam ser bem
28
investigadas é fundamental estudar a dieta pregressa ou "habitual", que
caracteriza o consumo alimentar durante um longo período de tempo
(Fisberg, 2005) 55.
O QFA é considerado o método mais prático, informativo e o mais
utilizado para mensurar a dieta pregressa, pois tem a capacidade de
classificar os indivíduos segundo seus padrões alimentares habituais, além
de ser um instrumento de fácil aplicabilidade e baixo custo, o que viabiliza
sua utilização em estudos populacionais (Willet, 1998) 56. Em1973, o QFA
foi recomendado entre os métodos de avaliação dietética pela American
Public Health Association (Zulkifli & Yu, 1992)59.
A elucidação das relações entre dieta e doença requer métodos de
avaliação dietoterápicos que adequadamente descrevam e quantifiquem o
consumo. Esses métodos devem minimizar os erros sistemáticos e fornecer
precisão razoável da variabilidade entre indivíduos e/ou grupos (Willett, 1990)
60
.
O QFA avalia o consumo habitual sem a necessidade de medidas
repetidas. Por conseguinte, é útil para prevenir erros de medidas associadas
com flutuações conhecidas na frequência e quantidade do consumo de
energia e nutrientes (Schroder, Covas, Marrugat, et al, 2001)61. Ele também
prevê a medição da exposição e sua relação com o tempo, para refletir
características de como começa, quando termina e qual sua distribuição no
período de intervenção (Gibson, 1990) 53.
29
Este tipo de método tem adquirido importância na pesquisa
epidemiológica que relaciona o consumo de alimentos, nutrientes ou outros
componentes alimentares e o risco de doença. O QFA é composto por uma
lista de alimentos e bebidas cuja frequência de consumo é perguntada ao
individuo. Esse questionário pode se tornar mais sofisticado, fornecendo
também uma estimativa quantitativa do consumo alimentar, incluindo
informações sobre a porção diária consumida ou, por aproximação,
comparando-a com uma porção alimentar de referência. A obtenção dessas
informações pode ser facilitada pela utilização isolada ou combinada de fotos
ou modelos alimentares (Thompson & Byers, 1994; Salvo & Gimeno,
2002)19,62.
Segundo Hinnig (2010)
63
, o QFA pode ser estruturado conforme
segue:
a) por meio da verificação, em tabelas de composição de alimentos,
dos itens que contêm teores elevados do nutriente em estudo;
b) pela orientação de especialistas em nutrição;
c) pela utilização de dados em estudos anteriores;
d) por fim, através da realização de RA ou R24h em amostra reduzida
da população que se deseja investigar.
Antes de aplicar o método do QFA em outra população, é
indispensável identificar os alimentos e as porções de maior consumo ou de
maior conteúdo do nutriente investigado, em uma amostra populacional, para
depois desenvolver o questionário (Fisberg, 2005) 55.
30
A lista de alimentos pode ser composta pelos alimentos com maior
conteúdo do nutriente estudado, selecionados por tabelas de composição de
alimentos. Mas essa forma de elaboração tem uma limitação, pois pode
incluir alimentos importantes por seu conteúdo, mas pouco relevantes do
ponto de vista do consumo pela população. Os alimentos selecionados para
compor o QFA devem cumprir algumas carcterísticas: ser razoavelmente
utilizado por uma proporção representativa de indivíduo; apresentar o
nutriente de interesse e seu uso deve variar de pessoa para pessoa. Depois
de elaborada a lista, o instrumento deverá ser testado em estudo piloto para
descartar os alimentos menos frequentes (Fisberg, 2005) 55.
No desenvolvimento do QFA também se deve-se considerar a unidade
de tempo para estimar a frequência de consumo de alimentos. Na maioria
dos estudos observa-se que o período de tempo mais usado é o ano
precedente, pois avalia um ciclo completo de estações e as respostas
poderiam ser independentes. Outros aspectos relevantes para estipular a
unidade de tempo incluem a fisiologia da doença estudada e o metabolismo
do fator dietético que está sendo avaliado (Fisberg, 2005) 55.
Sugere-se a elaboração de perguntas simples e fechadas, entre 5 e 10
opções de respostas, com um espaço em branco para os alimentos que
ultrapassem o consumo previsto. Alguns autores consideram que a
informação do tamanho da porção consumida dentro do QFA, não contribui
31
significativamente para melhorar a validade dos QFAs (Willett, 1998)
56
. Para
o desenho do questionário deve-se considerar que listas pequenas de
alimentos (< 50 alimentos) não avaliam corretamente, e listas muito grandes
(> 100 alimentos) se tornam muito cansativas (Fisberg, 2005) 55.
Existem três formas de desenvolvimento de um QFA:
1- Questionário qualitativo: é um modelo de questionário simples, onde a
coleta da informação não exige a informação do tamanho da porção.
2- Questionário semi-quantitativo: deve-se especificar o tamanho de uma
porção de referência como parte da pergunta. Como exemplo, a
pergunta seria: “Com que frequência uma fatia de pão é consumida?”.
3- Questionário quantitativo: Inclui o tamanho da porção de referência
pequena, média e grande de cada alimento, e o entrevistado deve
referir o tamanho da porção consumida em relação ao tamanho de
referência. Nesse modelo de questionário deve-se obter a ajuda de
instrumentos visuais para identificação do tamanho das porções.
Para o desenvolvimento do questionário deve-se considerar a
população que será estudada, os objetivos do estudo, e os nutrientes de
interesse investigado (Cade, Thompson, Burley, Warm, 2002)
58
. O QFA
substitui a medição da ingestão alimentar de um ou vários dias pela
informação global da ingestão de um período amplo do tempo (Fisberg, 2005)
32
55
. O uso do QFA não é recomendado para avaliar a adequação de nutrientes
e sim para categorizar os indivíduos em níveis de consumo (Barbieri, 2011).
64
Assim, ele oferece a possibilidade de uma correta estratificação dos
resultados em quartis de consumo de nutrientes para análise das diferenças
entre os níveis extremos da ingestão (Willett, 1998). 56
Estudos internacionais que utilizaram o QFA para avaliação da dieta
em gestantes demonstraram que a utilização deste método é adequada nesta
população, pois avalia a dieta retrospectivamente e categoriza as gestantes
segundo consumo alimentar (Erkkola, Karppinen, Javanainen, Rasanen,
Knip, Virtanen, 2001). 65 O QFA também é muito empregado na estimativa de
mudanças de consumo alimentar antes e durante a gestação (Brown, Tharp,
Dahlbergs-Luby, et al, 1990). 66
1.311 Exemplos de QFA desenvolvidos
Em 1979 foi desenvolvido um QFA semiquantitativo (questionário tipo
Willett) por nutricionistas e epidemiologistas da Universidade de Harvard,
supervisionadas pelo professor Walter C. Willett. A versão inicial foi composta
por 61 alimentos. Atualmente o QFA possui 131 itens, com 9 categorias de
frequência e determina os alimentos no ano anterior (Willett, Sampson,
Stampfer, et al, 1985). 67
No National Cancer Institute foi desenvolvido um questionário por
Gladys Block et al (questionário tipo Block), com o objetivo de relacionar dieta
33
e fatores de risco para câncer. Este QFA quantitativo é composto por 147
itens alimentares, em 9 categorias de frequência (Block, Dresser, Hartman &
Carroll, 1985). 68
No Brasil, o primeiro QFA desenvolvido foi publicado por Sichieri e
Everhart (1998)
69
com 71 itens, e foi realizado baseado no Estudo Nacional
de Despesa Familiar (ENDEF) para avaliar a alimentação de adultos no mês
anterior. Slater et al. (2003)
70
desenvolveram um QFA semi-quantitativo,
com 76 itens, com o objetivo de avaliar o consumo alimentar de adolescentes
nos últimos 6 meses. Colucci (2003)71 desenvolveu um QFA semiquantitativo
para crianças de 2 a 5 anos, e Lima et al. (2003)72 , um QFA com 76 itens no
ano precedente, para aplicar em um estudo de caso-controle sobre dieta e
câncer de mama.
1.32 Recordatório alimentar de 24horas (R24h)
O Recordatório Alimentar é provavelmente a técnica mais amplamente
empregada em pesquisas, sendo os mais comuns os de um a três dias. Este
tipo de inquérito dietético tem por objetivo relatar o consumo de todos os
alimentos e bebidas ingeridos durante um período de 24 horas. Este período
pode ser o dia anterior, desde o desjejum até a ceia, ou as últimas 24 horas
precedentes à entrevista (Palaniappan, Cue, Payette & Gray-Donald, 2003;
Buzzard, 1998). 73, 74
A quantidade de consumo alimentar pode ser referida por meio de
medidas caseiras ou estimada por modelos ou fotos. Os recordatórios devem
34
ser aplicados por entrevistadores devidamente treinados a fim de que ocorra
uma padronização dos dados. Eles devem ter conhecimento prévio a respeito
dos alimentos disponíveis, regionais e técnicas de preparo. Em algumas
situações, os próprios sujeitos entrevistados podem aplicar o recordatório.
Contudo, no caso de crianças ou pessoas que necessitam de educação
especial, a entrevista deve ser aplicada ao parente mais próximo (Thompson
& Byers, 1994; Freudenheim, 1993; Buzzard, 1998). 19, 75 e 74
Para obter maior precisão dos dados, é necessário fornecer o nome
comercial de certos alimentos consumidos. Além disso, deve ser coletada a
informação sobre o uso de vitaminas, minerais e outros suplementos
alimentares (Freudenheim, 1993; Dwyer, Picciano & Raiten, 2003). 75, 76
O R24h é aplicado para medir a ingestão de alimentos de forma
individual ou coletiva. A média da ingestão de uma determinada população
não varia significativamente de um dia para o outro. Ele também pode ser
eficaz em políticas de intervenção nutricional e no monitoramento de dietas
terapêuticas (Thompson & Byers, 1994). 19
O Nordic Cooperation Group of Dietary Researchers sugere alguns
procedimentos para facilitar a análise dos resultados obtidos: (Freudenheim,
1993). 75
1. Os sujeitos não devem receber nenhum aviso anterior que serão
entrevistados para não alterar seus hábitos alimentares.
2. O recordatório deve ser administrado como uma entrevista (pessoalmente
ou pelo telefone).
35
3. A entrevista deve ser feita em um ambiente tranquilo.
4. As entrevistas devem ser distribuídas uniformemente durante os dias da
semana.
5. A ordem do recordatório deve começar pela primeira comida ou bebida
ingerida no dia (ou para os trabalhadores noturnos, de meia-noite a meianoite).
6. O entrevistador deve fazer perguntas sem induzir as respectivas respostas
e ele deve estar atento as combinações de comidas a serem ingeridas juntas,
pois dessa maneira será capaz de sondar efetivamente a ingestão de itens
que o entrevistado não mencionou.
7. Deve-se ajudar na descrição de tamanhos de porção;
8. Uma lista de alimentos pré-codificada pode ajudar num rápido registro e
codificação.
A principal vantagem deste método é a rapidez e a fácil administração,
pois não necessita que o indivíduo entrevistado seja alfabetizado. Isto
permite realizar um grande número de entrevistas com o mínimo de recursos.
O nível de dados é normalmente excelente devido ao pequeno número de
informação requerida de cada respondente (Freudenheim, 1993)
75
. Outras
vantagens são: baixo custo, pouco esforço do entrevistado, requer a memória
de um passado próximo e não interfere no seu comportamento alimentar
(Thompson & Byers, 1994; Freudenheim, 1993). 19, 75
36
A principal limitação do R24h é que ele não fornece uma estimativa
segura da ingestão de um individuo devido à variação do dia-a-dia. Ele
também apresenta outras desvantagens: dificuldade de estimar as porções
precisamente e depende da memória (o entrevistado pode esquecer de
mencionar algum alimento). Alem disso, não representa a ingestão habitual
do entrevistado, pois pode haver grande variabilidade na ingestão diária dos
alimentos (Buzzard, 1998) 74.
Por causa da diversidade na ingestão dietética diária, propõe-se que,
pelo menos dois ou mais recordatórios sejam efetuados para minimizar os
erros. Eles podem ser ministrados em diferentes estações do ano para avaliar
a média da ingestão habitual. Em algumas circunstâncias, apenas um
recordatório, coletado em uma grande amostra de sujeitos, pode ser
suficiente para avaliar a ingestão dietética populacional (Buzzard, 1998;
Freudenheim, 1993) 74, 75.
A validade do R24h tem sido estudada comparando-se as respostas
com as ingestões registradas, observadas ou pesadas por indivíduos
treinados. Em geral, a média estimada do recordatório tem sido similar a
ingestão
observada,
apesar
de
algumas
vezes
os
entrevistados
subestimarem e, em outras, superestimarem a ingestão alimentar (Thompson
& Byers, 1994; Margetts & Nelson, 1997; Hise, Sullivan, Jacobsen, Johnson &
Donnelly, 2002). 19, 77 e 78
1.33 Registro alimentar de 3 dias (R3dias)
O Registro Alimentar de 3 dias recolhe informações sobre a ingestão
atual de um indivíduo ou de um grupo populacional. Nesse método o
37
indivíduo anota, em formulários, todos os alimentos ou bebidas consumidos
ao longo de um ou mais dias. Normalmente o método pode ser aplicado
durante 3, 5 ou 7 dias. O registro dever ser realizado em dias alternados e
abrangendo um dia de fim de semana (Willett, 1998)56. Entretanto, alguns
estudos mostram que este método não deve ser repetido por mais do que
quatro dias consecutivos, pois pode cansar o entrevistado e o mesmo não
relatar as medidas com fidedignidade (Holanda & Filho, 2006)79. O
treinamento prévio é importante para que haja maior eficácia (Thompson &
Byers, 1994)19.
A utilização do Registro Alimentar tem como vantagens: o registro da
informação realizada no momento em que o alimento está sendo ingerido,
não dependendo da memória do indivíduo; informações mais detalhadas
sobre alimentos e padrões alimentares e, distribuição ao longo de um dado
período, proporcionando uma melhor estimativa da ingestão alimentar
habitual. Entre as desvantagens do método encontram-se a necessidade dos
indivíduos serem alfabetizados; a ocorrência de alteração dos hábitos
alimentares, bem como a omissão de certos tipos de alimentos durante o
período de realização do inquérito (Thompson & Byers, 1994; Holanda &
Filho, 2006)19, 79.
O registro alimentar pode ser aplicado de duas maneiras. A primeira é
o registro das porções em medidas caseiras. E a segunda maneira (mais
fidedigna) é pesando e medindo todos os alimentos consumidos, em
balanças de precisão e copos medidores. As sobras também devem ser
pesadas e registradas (Fisberg, 2005) 55.
38
O registro alimentar, que faz uso de balança de precisão, é
considerado um método bastante preciso, mas requer treinamento, esforço,
colaboração e um orçamento maior. Uma das limitações do uso da balança é
a tendência de se modificar os hábitos alimentares, diminuindo o consumo de
alimentos para ser mais simples o registro. Uma característica importante no
método do registro alimentar é que o fato de registrar o tamanho da porção
do alimento no momento do consumo, reduz o viés da memória (Bingham,
Gill, Welch, et al., 1994) 80.
1.34
História Alimentar
A história alimentar avalia o consumo habitual e foi apresentado por
Burke, em 1947. Consiste em uma longa entrevista para obter informações
sobre a alimentação atual e passada. Neste método questiona-se o número
de refeições diárias, preferências e recusas alimentares, uso de suplementos
nutricionais, padrão de consumo, tamanho de porções, variações sazonais,
entre outras informações não referentes à alimentação, tais como: tabagismo
e atividade física (Fisberg, 2005)55. Este tipo de investigação inclui três
métodos: uma entrevista detalhada sobre o padrão de alimentação, uma lista
de alimentos cuja frequência e periodicidade do consumo alimentar são
anotados e um RA de três dias (Thompson & Byers, 1994)19.
A História Alimentar possibilita uma descrição mais completa e
detalhada das informações qualitativos e quantitativos do consumo alimentar,
demonstra uma boa correlação com outras medidas do estado nutricional,
permite uma avaliação da ingestão habitual de todos os nutrientes, não sofre
39
influência das variações sazonais na dieta e não altera as dietas habituais,
sendo muito utilizada em ambulatórios e consultórios (Block & Hartman,
1989)81. As desvantagens desse método de investigação do consumo
alimentar encontram-se principalmente em estudos epidemiológicos, onde a
dependência da memória do indivíduo e os altos custos de análise, devido à
complexidade do instrumento, são demonstrados. Além disto, o tempo
necessário para obter dados é maior comparado a outros métodos (Holanda
& Filho, 2006) 79.
1.4 MARCADORES BIOQUÍMICOS DA INGESTÃO ALIMENTAR
Os marcadores bioquímicos são medidas ou dosagens dos nutrientes
em fluídos, tecidos e excreções corporais. O uso de marcadores propicia uma
medida mais correta da ingestão alimentar, pois não depende da memória do
entrevistado (Fisberg, 2005) 55.
Uma das principais aplicações de biomarcadores alimentares é a
utilidade como medida de referência para avaliar a validade e precisão dos
métodos
de
avaliação
do
consumo
alimentar.
Biomarcadores
de
concentrações se correlacionam com a ingestão correspondente de
alimentos ou nutrientes. O nível dos marcadores bioquímicos no sangue ou
em outras amostras biológicas leva em conta os efeitos da absorção, as
influências da microbiota, a interação entre os nutrientes, o volume de tecido,
o metabolismo e a excreção (Jenab, Slimani, Bictash, Ferrari & Bingham,
2009)
82
. A maioria dos biomarcadores refletem a ingestão de curto prazo de
nutrientes, o que pode constituir uma limitação, pois em muitas situações os
estudos de validação relacionam o consumo de alimentos ao longo do tempo,
40
com o desenvolvimento de doenças crônicas. (Bhakta, Silva, Higgins, et al.,
2005) 83.
Os nutrientes dos alimentos são influenciados por fatores metabólicos
e genéticos, que podem afetar a correlação de um biomarcador com a
exposição dietética. Além disso, outros fatores tais como o tipo de amostra
biológica obtida, como a amostra foi recolhida, tratada e armazenada, a
metodologia de laboratório utilizada para medir o biomarcador podem
também afetar a medição e a utilidade dos biomarcadores alimentares
(Jenab, Slimani, Bictash, Ferrari & Bingham, 2009)82.
Os marcadores bioquímicos da ingestão alimentar, além de um
método de referência na dieta, são comumente utilizados em estudos de
validação (Nelson,1997) 84, embora as correlações entre consumo estimado e
biomarcadores sejam habitualmente mais fracas do que as correlações entre
dois métodos dietéticos. A baixa correlação entre instrumentos dietéticos e
biomarcadores deve-se à influência de outros fatores além do consumo, tais
como diferenças individuais na absorção e metabolismo, genética, e
alterações em situações de adaptação bioquímica do organismo, como a
gestação (Willett & Lenart, 1998; Arab & Akbar, 2002; Arab, 2003) 85, 86 e 87.
Atualmente alguns estudos sugerem que os biomarcadores não são
um bom método para avaliar o consumo alimentar na gestação. Isso pode
ocorrer pelo fato dos biomarcadores não serem sensíveis à variação de
consumo alimentar entre os trimestres gestacionais (Pinto, Severo, Correia,
Santos, Lopes & Barros, 2010)
88
. Conforme uma revisão sistemática de
questionários alimentares na gestação, além do nutriente ácido fólico,
41
biomarcadores não são considerados bons indicadores para avaliar o
consumo de nutrientes na alimentação de gestantes. O QFA parece ser um
instrumento mais sensível que os biomarcadores para avaliar a estimativa da
ingestão de determinados nutrientes na gestação, em curto e longo prazo
(Andrellucchi, Doreste, Henríquez, Cetin & Serra, 2009) 89.
1.5
REPRODUTIBILIDADE
E
VALIDADE
DE
INQUÉRITOS
ALIMENTARES
A avaliação da reprodutibilidade e da validade de um método de
inquérito alimentar é necessária para obtenção da informação dietética
correta e útil para posteriores inferências. Em estudos de validade pretendese comparar o método a ser testado com outro método de referência que
representa a ingestão verdadeira. Na avaliação da reprodutibilidade esperase que o método testado reproduza os mesmos resultados tantas vezes
quanto o instrumento for testado (Fisberg, 2005) 55.
1.51 Reprodutibilidade dos métodos dietéticos
A Reprodutibilidade, ou seja, teste-reteste, indica o grau com que um
instrumento é capaz de produzir um mesmo resultado quando utilizado
repetidas vezes, nas mesmas circunstâncias. Mede a consistência do
questionário em diferentes pontos no tempo e nos mesmos indivíduos.
(Bohlscheid-Thomas, Hoting, Boeing & Wahrendorf, 1997) 90.
Para avaliar a reprodutibilidade deve-se considerar o intervalo de
tempo entre uma medição e outra. Intervalos de tempo muito curtos, ou seja,
42
menores que 15 dias, levam os participantes a fornecerem as mesmas
respostas, e intervalos muito longos, acima de 45 dias, podem ocorrer
alterações no fator de exposição avaliado onde se observa grandes variações
nas respostas (Willet & Lenart, 1998) 85. Sendo assim, sugere-se que estudos
de reprodutibilidade sejam realizados com intervalo de 15 a 45 dias (Burley &
Cade, 2000)91.
Os coeficientes de correlação mais usados nos estudos de
reprodutibilidade de QFAs são: correlação Intraclasse (ICC) e correlação de
Spearman (Fisberg, 2005)55. Essas correlações tendem a variar entre 0,5 e
0,7 (Willet & Lenart, 1998)85. Esses coeficientes são razoáveis quando
comparados com marcadores bioquímicos, em que seus coeficientes de
correlação normalmente variam de 0,2 a 0,6 para nutrientes (Block &
Hartman, 1989) 81.
Vários fatores podem afetar a reprodutibilidade de um estudo: pessoas
mais idosas tendem a possuir uma dieta mais monótona que os jovens; as
diferenças do nível de escolaridade entre os indivíduos do estudo; e a
complexidade do instrumento (Fisberg, 2005; Block & Hartman 1989)
55, 81
.
Um questionário que limita a frequência de consumo a poucas categorias de
resposta pode ser mais reprodutível que outro que permite maior
variabilidade de respostas.
Os estudos de reprodutibilidade são importantes para identificar e
corrigir
problemas
no
desenho
do
instrumento,
administração
ou
procedimento de controle de qualidade, porém não são suficientes, exigindose o estudo de validade. Os estudos de validade servem para estimar os
43
erros de medição próprios do método, vistos como a principal fonte de viés
nos estudos epidemiológicos (Fisberg, 2005) 55.
1.52 Validade dos métodos dietéticos
O termo validade é geralmente definido como o grau com que um
instrumento mede o que se propõe medir (Nelson, 1997; Willet & Lenart,
1998)84,
85
. Os estudos de validação são processos longos e difíceis nos
quais as estimativas do consumo de alimentos ou de nutrientes pelo método
escolhido, são comparadas com outro método de avaliação dietética julgado
como mais preciso e, considerado método de referência (Fisberg, 2005) 55.
A literatura mostra que não existe “padrão-ouro” para estimar ingestão
habitual. Todas as medidas têm erros que se diferem. Dessa maneira, se
torna mais conveniente utilizar a citação “padrão ou método de referência”.
Por tal motivo denominamos como “validade relativa” o procedimento para
validar um questionário alimentar, pois não se compara um método
operacional com verdade absoluta. Neste caso, compara-se um método com
outro julgado superior para o propósito (Fisberg, 2005) 55.
Os estudos de validação têm mostrado que as estimativas de consumo
do QFA são comparadas com as médias de consumo calculadas por várias
medições da dieta feitas através de registros alimentares (RA) e recordatórios
de 24 horas (R24h), realizados no mesmo período de avaliação do QFA.
(López, 1995) 92.
Quando os valores do QFA são comparados com um pequeno número
de registros ou recordatórios alimentares, pode acontecer uma baixa
44
concordância dessa associação em função da variabilidade intrapessoal
inerente às avaliações dietéticas de períodos curtos (Nelson, 1997)84.
Os registros alimentares são os que possuem menos erros
correlacionados ao QFA. Os erros existentes no QFA, em função de uma
lista fixa de alimentos e memória, são minimizados com a utilização dos
registros e recordatórios. Os RA e R24h possuem questões abertas e o
registro não depende de memória. O R24h é o método de referência mais
indicado quando a população apresenta baixo grau de escolaridade, pouca
participação e motivação (Willet , 1998; Willet & Lenart, 1998) 56, 85.
A recomendação do número de pessoas necessárias para um estudo
de validação varia entre 100 e 200 indivíduos. Estudos de validade com
menos de 30 pessoas aumentam a amplitude do intervalo de confiança
(Willet & Lenart, 1998)
85
. Estudo mais recente recomenda uma amostra
ainda menor, entre 50 e 100 pessoas (Cade, Thompson, Burley & Warm,
2002).58
O número de medições necessárias do método de referência, para um
estudo de validação, é muito variável. Pode-se realizar um pequeno número
de medições (por exemplo: dois R24h) combinados com ajuste estatístico
para remover os efeitos da variabilidade intrapessoal. Estudo mostrou que,
de 2 a 5 medidas repetidas, podem-se obter coeficientes de correlação
adequados (Carroll et al.,1997)93.
Estudos recentes de validação de inquéritos dietéticos têm utilizado o
método de tríades na validação do consumo alimentar com biomarcadores.
45
Este método avalia a correlação entre três variáveis e a ingestão real,
através do cálculo dos coeficientes de validade. As três variáveis utilizadas
nesta técnica são: QFA, método de referência na dieta e um marcador
bioquímico. Os pressupostos desta técnica são a linearidade entre as três
variáveis e a ingestão real, e a existência de erros independentes em função
do biomarcador. A utilização deste método não exclui a necessidade de
análises de correlação e de concordância. (Yokota, Miyazaki & Ito, 2010) 94.
1.53 Técnicas estatísticas para validação de questionários
alimentares
A validação de um instrumento dietético é demonstrada pela
avaliação da concordância e correlação em relação ao método de referência.
Para avaliação da concordância, as medidas mais recomendadas são:
comparação de médias, coeficientes de correlação intraclasse, estatística
Kappa, distribuição comparativa por quartis ou quintis da ingestão do
nutriente, e gráficos de Bland Altman. Na avaliação da correlação é bem
usual utilizar os coeficientes de correlação de Spearman, para distribuição
anormal, e Pearson, para valores com distribuição normal. Nos valores com
distribuição anormal, é comum a transformação para logarítimo natural para
a utilização do coeficiente de correlação de Pearson (Fisberg, 2005) 55.
Uma das maneiras para avaliação da validade é a utilização do viés
(média do erro) de medição na população, que é a diferença entre a média
da população do valor observado e a média da população do valor
verdadeiro. Nesse caso, para a comparação entre o QFA e o método de
referência, o melhor método a ser utilizado é o teste-t emparelhado, com
46
prévia transformação logarítimica, se for necessária. A interpretação dessa
análise deve ser realizada em termos de sub ou superestimação do consumo
de nutriente (Fisberg, 2005) 55.
O coeficiente de correlação é um valor limitado, pois descreve apenas
a relação de aproximação linear entre ambos os métodos, em uma
população específica. A significância estatística do coeficiente de correlação
(P<0,05) só indica a improbabilidade de ser igual a zero, o que não se
estende para a concordância entre as duas medições (Nelson, 1997) 84.
Outras medidas de associação são necessárias para avaliar a
validade de um inquérito alimentar. Quando as medidas são quantitativas
recomenda-se utilizar o coeficiente de correlação intraclasse (ICC) e o teste
de diferenças de médias pareadas. Para variáveis qualitativas a medida de
concordância é a estatística Kappa (K). Valores de correlação intraclasse
acima de 0,4 denotam boa concordância entre os pares e valores inferiores a
este mostram grande diferença, o que poderia conduzir a distorção na
classificação dos indivíduos (Nelson, 1997)84.
1.6 VALIDAÇÃO DE QFA EM GESTANTE
Uma revisão sistemática sobre estudos de validação de QFA em
gestantes verificou que o QFA, para alguns nutrientes, parece ser mais
sensível que os biomarcadores para avaliar, a curto prazo, a estimativa de
ingestão de zinco, ferro, riboflavina e folato e, alongo prazo, vitamina B6, C,
niacina, ferro, sódio, cálcio, riboflavina, retinol, beta-caroteno, ácido fólico,
manganês e iodo. (Andrellucchi, Doreste, Henríquez, Cetin & Serra, 2009) 89.
47
Um estudo realizado no Rio Grande do Sul em 152 gestantes, no
segundo e terceiro trimestres de gestação, avaliou um QFA desenvolvido em
adultos para medir o consumo alimentar de gestantes usuárias do Sistema
Único de Saúde (SUS). Observou-se coeficiente de correlação ajustado para
energia variando de 0,01 para gordura saturada a 0,47 para cálcio. A
estimativa de nutrientes foi categorizada em quartos de consumo, onde, em
média, 30% das gestantes foram classificadas no mesmo quarto e 8% em
quartos opostos. O QFA superestimou a estimativa de energia e nutrientes
(Giacomello, Schmidt, Nunes, et al., 2008) 95.
O estudo de Brantsaeter et al.
96
utilizaram dois marcadores
bioquímicos independentes, flavonoides na urina e carotenoides no plasma,
na validação de um QFA de frutas, vegetais e chás. Neste estudo o maior
coeficiente de validade encontrado (0,65) foi com o consumo de sucos
cítricos relatado no QFA e a relação com a excreção urinária de hesperetina
e
concentração
plasmática
de
zeaxantina.
(Brantsaeter,
Haugen,
Rasmussen, Alexander, Samuelsen & Meltzer, 2007) 96.
Os estudos internacionais que avaliaram o consumo alimentar de
gestantes verificaram coeficientes de correlação satisfatórios para a maioria
dos nutrientes avaliados, o que sugere boa confiabilidade do QFA como
método de avaliação do consumo alimentar para esta população (Erkkola,
Karppinen, Javanainen, Rasanen, Knip & Virtanen, 2001; Baer et al., 2005)
65, 97
. Porém, questionários desenvolvidos e validados em outros países não
podem ser aplicados na população brasileira, gerando a necessidade de
desenvolvimento e validação de versões nacionais (Garcia, 2004) 52.
48
1.7 EFEITO ANTI-INFLAMATÓRIO NO DUCTO ARTERIOSO E NA
CIRCULAÇÃO FETAL
Diversos estudos têm evidenciado o efeito do uso de drogas
antiinflamatórias não-esteróides sobre o metabolismo das prostaglandinas e
a relação com casos de constrição do ducto arterioso fetal (Norton,1997;
Gordon & Samuels, 1995)
98, 99
. A ação dos antiinflamatórios não-esteróides
(AINES) decorre da inibição da síntese de prostaglandinas, efetuada
mediante inativação da cicloxigenase. A COX 1 e COX 2 são enzimas
envolvidas na biossíntese das prostaglandinas, prostaciclina e tromboxano.
Esse mecanismo inibitório faz com que não seja sintetizada a prostaglandina
G2, precursora da prostaglandina E2 e F2 i (Norton, 1997)98.
O uso de drogas antiinflamatórias durante a gestação para tratamento
do trabalho de parto prematuro, da pré-eclâmpsia ou do retardo do
crescimento intra-uterino através da inibição da síntese das prostaglandinas,
permitiu o estudo da relação entre a constrição ductal e os inibidores da
cicloxigenase. A indometacina é a droga inibidora da síntese das
prostaglandinas mais amplamente descrita na literatura (Martel, Monteiro &
Calhau, 2010; Moise, 1993) 26, 100.
Diversas substâncias têm sido estudadas com o propósito de avaliar
seus efeitos na resposta inflamatória. Porém, ainda não existem estudos
quantitativos analisando o efeito antiinflamatório de alimentos ricos em
polifenóis sobre esse processo de constrição ductal, e que avaliem o papel
da intervenção dietética sobre o consumo desses alimentos.
49
2. JUSTIFICATIVA
Existem evidências indicando que alimentos ricos em polifenóis
consumidos a partir do terceiro trimestre de gestação podem interferir na
atividade anatômica e funcional do coração fetal (Zielinsky, Piccoli, Manica, et
al, 2011).20 Tais alimentos apresentam uma ação semelhante às drogas
antiinflamatórias não esteróides, podendo causar efeito inibitório da síntese
das prostaglandinas e apresentando associação com casos de constrição do
ducto arterioso fetal (Norton, 1997; Gordon & Samuels, 1995; Sharpe,
Larsson & Thalme, 1975)
98, 99 e 101
. Dessa forma, evidencia-se a importância
de determinar a exposição materna a essa substância através do
desenvolvimento de um Questionário de Frequência Alimentar (QFA).
No Brasil existem poucos estudos sobre validação de QFA em gestantes.
A adaptação dos métodos existentes não é recomendada, pois são muitas as
diferenças
fisiológicas,
sociais
e
culturais
existentes
nesse
grupo
populacional (Cade, Thompson, Burley & Warm, 2002)58.
Estudo prévio realizado na Noruega validou a ingestão de frutas, vegetais
e chás em gestantes, através de um Questionário de Frequência Alimentar e
a correlação com flavonóides na urina e carotenóides no plasma
(Brantsaeter, Haugen, Rasmussen, Alexander, Samuelsen & Meltzer,
2007)96. Todavia, esse estudo avaliou somente três grupos alimentares e
uma subclasse de polifenóis. Para isso, torna-se necessária a elaboração e
validação de um instrumento de avaliação dietética que quantifique os
polifenóis totais na alimentação da gestante, abrangendo um grande número
de alimentos ricos nessa substância.
50
Esse QFA será utilizado em um Registro Multicêntrico Internacional
sobre o efeito dos alimentos ricos em polifenóis na Constrição do Ducto
arterioso fetal, após o terceiro trimestre gestacional, e será revalidado para a
população dos diferentes países. Esse instrumento servirá como referência
para a elaboração de uma recomendação diária do uso de polifenóis totais na
gestação. Atualmente não existe recomendação quantitativa para o uso
desse nutriente na população de gestantes.
51
3. OBJETIVO
Desenvolver e testar a reprodutibilidade e validade relativa de um
Questionário de Freqüência Alimentar (QFA) para medir a ingestão de
alimentos ricos em polifenóis, relatada por mulheres grávidas, no Brasil.
52
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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64
5. ARTIGO EM PORTUGUÊS
Desenvolvimento e Validação de um Questionário de Frequência para
Consumo de Alimentos ricos em polifenóis em gestantes.
65
Artigo aceito para publicação na Maternal & Child Nutrition
Desenvolvimento e Validação de um Questionário de Frequência de
Consumo de Alimentos ricos em polifenóis em gestantes.
Izabele Vian¹, Paulo Zielinsky², Ana Maria Zilio, Anne Mello, Bruna Lazzeri, Andressa
Oliveira, Kenya Lampert, Antonio Piccoli, Luiz Henrique Nicoloso, Guilherme Bubols, Solange
Cristina Garcia.
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL / FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA
DE CARDIOLOGIA
Endereço para correspondência:
Departamento de Cardiologia Fetal – Izabele Vian da Silveira
Av. Princesa Isabel, 395 – Santana – Porto Alegre 90620-000
Fone/Fax: 51 32303600 ou 51 32303859
Email: [email protected]
1
Nutricionista e Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Área de
Concentração: Cardiologia ou Ciências Cardiovasculares, da Fundação Universitária de Cardiologia /
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
2
Médico, Professor Livre Docente, Unidade de Cardiologia Fetal do Instituto de Cardiologia do RS,
orientador do PPG da Fundação Universitária de Cardiologia.
66
Resumo
Evidências indicam que alimentos ricos em polifenóis consumidos a partir do
terceiro trimestre de gestação podem interferir na atividade anatômica e
funcional do coração fetal. Visto o desconhecimento da existência de um
instrumento validado para quantificar o uso de polifenóis totais em gestantes,
o objetivo desse estudo foi testar a reprodutibilidade e validade de um
Questionário de Freqüência Alimentar (QFA), com 52 itens, para medir a
ingestão de alimentos ricos em polifenóis em gestantes do sul do Brasil.
Estudo transversal com 120 mulheres grávidas que participaram das
entrevistas nutricionais em dois momentos. A ingestão de alimentos ricos em
polifenóis estimada pelo QFA desenvolvido foi comparada com a média de
dois Recordatórios de 24 horas (R24h), com a média da ingestão da medida
por um Registro alimentar pesado durante 3 dias (R3dias) e com a excreção
urinária de polifenóis totais. O método triangular foi aplicado para calcular
coeficientes de correlação de Pearson, correlação Intraclasse, e Bland
Altman para o QFA, usando um marcador bioquímico independente, além da
classificação por quartos de consumo. Os questionários foram transformados
para log, ajustados para IMC, idade gestacional. O ajuste para enrgia foi feito
apenas para o R24h e R3dias. A reprodutibilidade entre os QFA demonstrou
correlação muito alta (r=0,72; p<0,05). A associação do QFA com a excreção
urinária, embora baixa, foi significativa (0,23; p=0,01). A associação entre os
métodos de inquéritos alimentares foi de moderada a muito alta (r=0,36 a
r=0,72; p<0,001). Dessa forma esse questionário demonstra ser reprodutível
e válido para ser aplicado em gestantes visando quantificar o consumo de
polifenóis totais.
Palavras chaves: Questionário, validade, polifenóis e gestantes.
67
Mensagens Chaves
O QFA oferece novas estimativas válidas da ingestão de alimentos ricos em
polifenóis em mulheres grávidas do sul do Brasil.
•
As correlações foram mais fortes entre os métodos de inquéritos
alimentares, do que entre os biomarcadores e os resultados dos
questionários.
•
Os valores para a ingestão de polifenóis totais foram significativamente
maiores estimados pelo QFCA do que pelo R24h e R3dias.
•
Introdução
Existem evidências indicando que alimentos ricos em polifenóis
consumidos a partir do terceiro trimestre de gestação podem interferir na
atividade anatômica e funcional do coração fetal (Zielinsky et al. 2011) Tais
alimentos apresentam uma ação semelhante às drogas antiinflamatórias não
esteróides, podendo causar efeito inibitório da síntese das prostaglandinas e
apresentando associação com casos de constrição do ducto arterioso fetal
(Norton, 1997; Gordon & Samuels, 1995). Dessa forma, evidencia-se a
importância de determinar a exposição materna a essa substância.
Poucos estudos foram desenvolvidos e validados sobre questionários
alimentares para avaliar o consumo habitual em gestantes no Brasil. (Oliveira
et al. 2010; Giacomello et al. 2008; Rondó et al. 1999). Também se
desconhece a existência de estudos que investiguem o consumo para todas
as classes de polifenóis totais na alimentação de gestantes. Portanto, tornase necessária a elaboração e validação de um instrumento de avaliação
dietética que quantifique os polifenóis totais na alimentação da gestante,
abrangendo um grande número de alimentos ricos nessa substância.
O QFA é o método frequentemente usado na maioria dos estudos,
devido à fácil administração. A ingestão pode ser avaliada durante um longo
período de tempo e o custo é baixo. Na dieta, a ingestão de alimentos é
notoriamente difícil de medir em função dos erros de aferição, e da
dificuldade de estimar o tamanho da porção. Os QFA devem ser validados
68
para obter uma expressão do grau em que uma medida é precisa na
população-alvo (Willet, 1998).
Estudos de validação podem incluir marcadores bioquímicos da
ingestão alimentar, além de um método frequentemente usado na dieta
(Nelson, 1997), embora as correlações entre consumo estimado e
biomarcadores sejam habitualmente mais fracas do que as correlações entre
dois métodos dietéticos. A baixa correlação entre instrumentos dietéticos e
biomarcadores deve-se à influência de outros fatores além do consumo, tais
como diferenças individuais na absorção e metabolismo, genética, e
alterações em situações de adaptação bioquímica do organismo, como a
gestação (Willet & Lenart, 1998; Arab & Akbar, 2002; Arab, 2003).
O objetivo do presente estudo foi
testar a reprodutibilidade e a
validade relativa de um QFA. Este questionário mediu a ingestão de
alimentos ricos em polifenóis em gestantes.
Métodos
Delineamento do Estudo
Estudo transversal para a Validação de um Questionário de
Frequência de Consumo de Alimentos ricos em polifenóis em gestantes.
População e amostra do Estudo
Participaram
deste
estudo
gestantes
que
compareceram
voluntariamente para um dia de realização do exame de ecocardiograma fetal
gratuito, realizado no Instituto de Cardiologia do sul do Brasil. Os dados
foram coletados em maio de 2011. O cálculo amostral resultou em um
número mínimo de 93 gestantes. Tal amostra foi calculada através do teste
de correlação Intracalsse (ICC), com poder de 90%, nível de significância ≤
0,05, e um coeficiente de correlação mínimo de 0,33, conforme estudo
realizado com gestantes norueguesas (Brantsaeter et al. 2007). Foram
considerados critérios de inclusão: idade gestacional igual ou inferior a 36
semanas, assinatura do termo de comprometimento de retorno e entrega do
69
registro alimentar de três dias. Foram excluídas as gestantes com alteração
no exame de ecocardiograma fetal, as que não tinham capacidade de ler ou
escrever e as que se recusaram participar do estudo.
No primeiro momento foram selecionadas 120 gestantes que se
enquadraram em todos os critérios de inclusão. Os dados dessas 120
gestantes foram analisados na correlação dos questionários do primeiro
momento (QFA e R24h) com a excreção de polifenóis totais na urina. Após
15 dias, 95 gestantes retornaram para as entrevistas do segundo momento
(QFA e R24h) e, neste momento, duas gestantes não entregaram o Registro
alimentar de 3 dias (R3dias), restando 93 gestantes com todos os dados
completos, ou seja, coleta de urina, respostas aos dois QFA, aos dois R24h e
entrega do R3dias.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Cardiologia
do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil, sob o número 4471/10. Todas as
gestantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE), após terem sido plenamente informadas do propósito do projeto. O
desenvolvimento do estudo obedeceu aos preceitos disciplinados pela
Resolução 196/96 do Conselho Brasileiro de Saúde que estabelece normas
para pesquisa com seres humanos, sendo resguardados o anonimato e a
privacidade dos pesquisados.
Desenvolvimento do Questionário de Freqüência do Consumo Alimentar
Para o desenvolvimento do QFA foi estabelecida a seguinte pergunta:
“Durante a gestação, qual a frequência com que você consumiu ou consome
os alimentos que serão relatados a seguir?”. O QFA incluiu 52 alimentos ricos
em polifenóis. Considerou-se alimento rico em polifenol aquele que estava
acima do percentil 75, ou seja, com pelo menos 30mg de polifenol por 100g
de alimento, conforme estabelecido pelo banco de dados americano (United
States Department of Agriculture, 2007). A porção mediana de cada alimento
foi estabelecida a partir desse modelo de QFA e de um Recordatório de 24
horas aplicado previamente pelo grupo de pesquisa em um estudo piloto,
com 119 gestantes. Os valores obtidos foram descritos em frequência
70
absoluta, mediana e intervalo interquartil para a elaboração da porção
mediana de cada alimento do QFA.
O QFA elaborado dispõe de oito categorias de respostas sobre a
frequência de consumo de cada alimento presente na lista, que vão desde
“nunca” até sete vezes, considerando uma unidade de tempo (dia, semana,
mês, ano e raramente). Dos 52 alimentos do QFA, 44 foram selecionados
conforme o banco de dados americano (United States Department of
Agriculture, 2007), considerando uma concentração igual ou acima de 30 mg
de flavonóides por 100g de alimento (acima do percentil 75). Foram incluídos
mais 8 alimentos de maior consumo e teor polifenólico conforme um estudo
realizado com alimentos em solo brasileiro. (Faller & Fialho, 2009).
Para estimar a porção mediana de cada alimento do QFA, os
entrevistadores aferiram os alimentos por meio de medidas caseiras que
eram identificadas pelas gestantes por fotos, conforme um livro de pesos e
volumes de medidas caseiras e alimentos (Vitolo & Gama, 2005). Cada
gestante indicava seu tamanho de porção. A porção média de cada alimento
era descrito apenas como guia para a gestante dizer se a porção consumida
por ela era igual, maior ou menor que a porção média, mas ela relatava o
tamanho exato da porção consumida de cada alimento. Os tamanhos das
porções foram diferentes para cada item alimentar.
A quantificação dos alimentos ricos em polifenóis registrados nos
R24H e QFA foi inicialmente realizada por meio de medidas caseiras, que
foram transformados em mililitros (ml) para medidas de volume e gramas (g)
para medidas de massa, também usando como referência o livro de pesos e
volumes de medidas caseiras e alimentos (Vitolo & Gama, 2005). A seguir, foi
elaborado um banco de dados no Microsoft Office Excel (2007), no qual cada
alimento rico em polifenol referido era uma variável, sendo registrada a
quantidade de seu consumo.
71
Logística do estudo
A coleta dos dados foi realizada no ambulatório do Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul, Brasil, em dois momentos, com intervalo
de 15 dias, mediante entrevistas. No primeiro momento foi aplicado um
questionário socioeconômico com dados de identificação e demográficos,
com informações referentes à renda familiar, com 4 classificações em
salários mínimos, e nível de escolaridade aferido através do número de anos
de estudo. Para a análise dietética foi utilizado o QFA, desenvolvido nesse
estudo, com alimentos ricos em polifenóis e um Recordatório com as últimas
vinte e quatro horas (R24h) precedentes à entrevista. Neste dia, as gestantes
receberam um registro alimentar de três dias, para ser preenchido em casa,
com uma orientação clara e objetiva de preenchimento, uma balança de
precisão para pesar todos os alimentos consumidos e um copo medidor para
quantificar os líquidos ingeridos nos dias do registro.
As gestantes foram inicialmente orientadas a responderem o
QFA baseando-se no período total da gestação. No caso de alimentos que
não foram consumidos durante todo período gestacional, foi feita uma
estimativa do consumo diário do alimento. Esta estimativa foi realizada
através da multiplicação da porção relatada, pela frequência de consumo e
dividida pelo número de dias da unidade de tempo (dia, semana, mês ou ano)
O ano foi contabilizado como o total de dias da gestação.
No segundo momento, 15 dias após a primeira entrevista, as gestantes
retornaram para a entrega dos registros alimentares de três dias e
responderam o mesmo QFA do primeiro momento. A quantidade de consumo
alimentar, durante a aplicação dos inquéritos, foi também aferida por meio de
medidas caseiras e estimada por fotos (Vitolo & Gama, 2005).
Cálculo de polifenóis totais e energia dos questionários alimentares
A aferição de polifenóis totais dos questionários alimentares foi
realizada a partir do banco de dados americano (United States Department of
Agriculture, 2007), que apresenta as subclasses e o conteúdo de flavonóides
de 385 alimentos, e do banco de dados francês (Phenol-Explorer - Database
72
on Polyphenol Content in Foods, 2011). que contém mais de 300 alimentos
cadastrados, com os valores de polifenóis totais e de suas diversas
subclasses para cada alimento.
Os resultados de polifenóis totais
encontrados nos questionários alimentares foram descritos em miligramas
(mg) (tabela 2).
A quantificação de polifenóis totais da bebida chimarrão (infusão da
erva mate Ilex paraguariensis) foi realizada em laboratório através do ensaio
físico-químico Official Methods of AOAC International 18th edition. Para a
análise foi utilizada uma concentração de 47,4% em uma temperatura de
80ºC. Essa concentração de erva e temperatura de água foi assim definida
para reproduzir a forma de consumo dessa bebida na população do sul do
Brasil (Kummer et al, 2005).
O cálculo do Valor Energético Total (VET) dos métodos de inquéritos
alimentares (R24h e R3dias) foi calculado através do programa Microsoft
Excel 2007, usando como referência uma tabela brasileira de composição
alimentar. (TACO, 2006).
Os resultados de energia encontrados nos
questionários alimentares foram descritos em Quilocalorias (Kcal) (tabela 3).
Medidas antropométricas e avaliação do estado nutricional
O peso das participantes foi aferido em balança digital antropométrica,
com a gestante sem calçados e sem excesso de roupas. A escala para
medida da altura foi realizada em estadiômetro fixado à balança, em haste
vertical, com divisão de 0,5cm e escala extensiva situada entre 95 e 195cm ,
marca Welmy e modelo W110h.. A medição foi realizada com a gestante
descalça, com os pés unidos e joelhos retos. A cabeça e pescoço foram
alinhados e fixados pelo pesquisador. O peso pré-gestacional foi obtido
através da informação fornecida pela gestante.
Para o diagnóstico do estado nutricional na gestação, foi calculado o
Índice de Massa Coprporal (IMC) atual e o IMC pré-gestacional, tendo como
referência a idade gestacional, de acordo com a classificação da
Organização Mundial da Saúde, 2006.
73
Coleta e análise da urina
As amostras de urina foram coletadas somente no primeiro momento,
de forma aleatória, em recipientes estéreis com volume de 50 ml e
armazenadas a -80ºC até a análise e ao abrigo da luz.
A quantificação de polifenóis totais na urina foi realizada conforme
descrito e validado por Medina-Remón et al. (2009). As amostras de urina
foram armazenadas a -80ºC, descongeladas por 3 horas em banho de gelo e
centrifugadas 4ºC por 10 minutos. Então, foram diluídas e acidificadas antes
do processo de extração em fase sólida com cartuchos Waters Oasis® MAX
30mg (Milford, MA, USA). Em seguida, 15 µl dos eluatos foram adicionados
de 170 µl de água Milli-Q (Millipore, Bedford, MA, USA) em microplacas de 96
poços para reação com 12 µl do reagente de Folin-Ciocalteu 2M e 30 µl de
carbonato de sódio 20% durante 1 hora. Esta reação detecta grupos
fenólicos totais presentes nas amostras, permitindo a quantificação da
ampla gama de polifenóis excretados na urina. Após o período de
incubação, adiciona-se 50 µl de água Milli-Q e são realizadas leituras em 765
nm em leitor de placas Spectramax M2 (Molecular Devices). A creatinina
urinária foi determinada conforme o método modificado de Jaffé (1886) por
espectrofotometria através de kits comerciais (Doles reagents, Goiânia, GO,
Brasil). A excreção urinária de polifenóis totais foi expressa em miligramas
(mg) de equivalentes de ácido gálico (EAG) por grama (g) de creatinina.
Análise estatística
Características gerais da análise são apresentadas em frequência
absoluta e percentual para as variáveis categóricas. Para as variáveis
contínuas foi utilizada média e desvio padrão, para as com distribuição
simétrica, mediana e intervalo interquartil para as com distribuição
assimétrica. Para calcular a diferença estatística entre as medianas do
consumo de polifenóis totais entre o QFA e a média dos demais métodos de
inquéritos alimentares, foi utilizado o teste t pareado. Para a análise dos
dados estatísticos foi utilizado o programa SPSS, versão 19.0. A avaliação
74
dos pares foi realizada através do testes t para a diferença entre os polifenóis
totais e entre o QFA e a média dos outros métodos de pesquisa dietéticas.
Na avaliação da validade relativa e da reprodutibilidade entre os
métodos dietéticos e entre os métodos dietéticos e o biomarcador, foram
utilizados os coeficientes de correlação de Pearson (método utilizado para
avaliar a relação de aproximação linear entre ambos os métodos) e a
correlação Intraclasse (ICC) para avaliar a concordância entre os métodos,
com intervalo de 95% de confiança (IC95%). Devido à atenuação causada
pela variação diária na ingestão alimentar intrapessoal, os coeficientes de
correlação de Pearson e Intraclasse foram corrigidos pela razão das
variâncias nos dois R24h. (Zanolla , 2009; Willet, 1994).
A validação do QFA também foi avaliada por meio de análises de
concordância entre os métodos: número de gestantes classificadas por
quartos de consumo, através da análise Kappa, e gráficos de Bland-Altman
(Cade, 2002; Bland & Altman, 1995; Hirakata & Camey, 2009). Foram
considerados significativos os resultados com valor de P < 0,05. Todos os
dados foram log transformados antes da análise, para melhorar a
uniformidade.
As correlações de Pearson foram ajustadas para o Índice de Massa
Corporal (IMC), Idade gestacional (lG).O total de energia foi ajustado apenas
para o R34h e para o R3dias.
A correção foi feita computando-se os
resíduos de modelos de regressão, em que a ingestão energética, IMC e
idade gestacional foram consideradas variáveis independentes, e a ingestão
de polifenóis totais foi considerado variável dependente (Willet W. &
Stampfer, 1986). Para a avaliação da validade do instrumento, as
concordâncias e correlações foram realizadas com os resultados do
questionário da primeira avaliação (FFQ1).
Os coeficientes de correlação são descritos da seguinte forma: 0 – 0.1,
insubstancial; 0.1 – 0.3, baixo; 0.3 – 0.5, moderada; 0.5 – 0.7, alta; 0.7 – 0.9,
muito alta, e 0.9 – 0.1, próxima do ideal (Cohen, 1988; Hopkins et al., 2009)
75
Resultados
As gestantes tinham, em média, 27 anos de idade (desvio padrão – DP
± 6,67), 27,2 (DP ± 5) semanas gestacionais, 56,67% apresentavam de 8 à
11 anos de estudo e 68,33% das gestantes apresentavam uma renda familiar
inferior a três salários mínimos. Referente ao estado nutricional, 44,17%
estavam com o peso adequado no período pré-gestacional e 39%
apresentavam, na primeira entrevista, o diagnóstico nutricional de obesidade
para idade gestacional (tabela 1).
Os dados da tabela 2 referem-se à quantidade de polifenóis totais dos
alimentos consumidos no QFA e no R24h aplicado no ano de 2010. Esses
dados foram utilizados para a fase de desenvolvimento do QFA validado
neste estudo, com o objetivo de determinar o tamanho da porção mediana de
cada alimento rico em polifenol do QFA.
A tabela 3 mostra o consumo de energia e polifenóis totais obtidos
pelo QFA, pela média dos dois R24h e pela média dos R3dias. O consumo
de energia da média dos R24h e da média dos três registros superestimou a
ingestão de energia proveniente do QFA. Porém, o consumo de polifenóis
totais do QFA foi significativamente maior, quando comparado à média dos
R24h e à média dos três registros. O teste t pareado para as diferenças entre
o QFA e a média dos demais métodos de inquéritos alimentares mostrou
diferenças estatisticamente significativas para a ingestão de polifenóis totais
(p < 0,001).
A reprodutibilidade, representada pela correlação de Pearson entre os
QFA, após ajustada para energia, demonstrou correlação muito alta (r=0,72;
p<0,001). As associações realizadas pela correlação de Pearson entre as
quantidades de polifenóis totais do QFA e do R24h com a excreção urinária,
embora baixas, foram significativas (0,23 e 0,22, respectivamente com valor
p< 0,05). A associação entre os questionários foi de moderada a muito alta
(r=0,47 a r=0,72; p<0,001) (tabela 4).
76
As concordâncias realizadas pelo teste de correlação Intraclasse foram
similares com as correlações de Pearson. A reprodutibilidade entre os dois
QFA demonstrou correlação muito alta (r=0,726; p<0,001). A concordância
entre os parâmetros dietéticos também foi de moderada a muito alta (r=0,35 a
r=0,75; p<0,001) (tabela 5).
A concordância entre os diferentes métodos de inquéritos alimentares
foi também testada classificando as gestantes em quartos de estimativas de
consumo de polifenóis totais, por meio do Kappa quadrático ponderado. A
concordância exata média (classificação no mesmo quarto) foi de 40,42%
entre o QFA e a média dos demais inquéritos alimentares e entre os
questionários e recordatórios comparados nos dois momentos. Em média,
84,14% das gestantes foram classificadas no mesmo quarto e nos quartos
adjacentes e 15,86% das gestantes foram classificadas em quartos opostos
entre os métodos dietéticos. O valor médio de Kappa quadrático variou de
0,068 (P= 0,25) entre o QFA e o R3dias, até 0,425 (P< 0,001) entre os QFA
do primeiro com o segundo momento (tabela 6).
A concordância entre os métodos de inquéritos alimentares e entre os
inquéritos e o biomarcador foi avaliada através dos gráficos de Bland Altman.
Os resultados mostraram um viés (o quanto as diferenças se afastam do
valor zero) de 0.65 (IC 95%: 0.59 a 0.71) e um erro (a dispersão dos pontos
das diferenças ao redor da média) de 0.39 para o QFA comparado com a
urina; um viés de 0.29 (IC 95%: 0.22 a 0.36) e um erro de 0.31 para o QFA
comparado com a média do R24h, e um viés de 0.30 (IC 95%: 0.22 a 0.36) e
um erro de 0.32 para o QFA comparado com a média do R3dias , além de
outliers e tendências. Esta concordância observada nos gráficos de BlandAltman por regressão linear da diferença, indicou uma tendência linear
comparando o QFA com dois métodos na dieta. Os gráficos mostram a
dependência da diferença entre os métodos e as médias, mostrando que as
estimativas extremas são esperados maior magnitude do erro (Figuras 1 a 3).
77
Discussão
Este é o primeiro estudo a desenvolver e validar um instrumento de
avaliação dietética para quantificar polifenóis totais na alimentação de
gestantes. Além disso, esse instrumento apresentou um grande número de
alimentos para avaliação. ou seja, 52 itens alimentares ricos em polifenóis
were avaliados for evaluation da validity entre os métodos. A validação do
QFA apresentou boa associação e concordância com os demais métodos de
inquéritos alimentares considerados métodos de referência.
O QFA para estimar polifenois totais em gestantes desenvolvido e
validado nesse estudo apresentou baixa associação com a excreção urinária,
conforme demonstrado em uma revisão sistemática de estudos de validação
de questionários alimentares em gestantes (Andrellucchi, 2009). (OrtizAndrellucchi et al. 2009). A baixa correlação entre instrumentos dietéticos e
biomarcadores deve-se à influência de outros fatores além do consumo, tais
como diferenças individuais na absorção e metabolismo, genética, e
alterações em situações de adaptação bioquímica do organismo, como a
gestação (Willett 1998; Arab 2002; Arab 2003). A avaliação do consumo
alimentar de mulheres na gravidez é complicado devido a vários
fatores, dependendo do período do nascimento. Fraca correlação entre
os instrumentos pode ser parcialmente explicada por flutuações de
apetite, náuseas, o que pode também influenciar os relatórios de longo
prazo da dieta (Erkkola 2001).
Com os demais questionários, considerados métodos de referência, as
associações e concordâncias foram muito satisfatórias. Um estudo realizado
na Noruega com gestantes validou um questionário alimentar, em que foi
considerada apenas uma subclasse dos polifenóis, denominada flavonóides,
e com somente três grupos alimentares: frutas, legumes e chás. Este estudo
foi validado com coeficientes de correlação de 0.33 com flavonoides na urina
(Brantsaeter, 2007). Dessa forma, este questionário apresentou correlações
semelhantes a este estudo. . Porém, a absorção de flavonóides e polifenóis
totais pode não ser uma medida comparável. Os compostos fenólicos mais
comuns na dieta humana nem sempre são os mais ativos biologicamente. As
78
razões para que isso ocorra apresenta uma série de variações, desde baixa
atividade intrínseca, absorção intestinal reduzida ou rápida metabolização e
excreção. Os metabólitos que são encontrados no sangue, em órgãos alvo
ou como resultado da atividade digestiva e hepática, podem diferir das
formas nativas das substâncias com relação à atividade biológica (Manach
2004). Um estudo recente comparou a excreção total de polifenóis após a coleta de
urina de 24 horas ou amostras spot de urina corrigido por níveis de creatinina,
indicando UMA correlação de 0,211 de urina de 24 horas e 0.113 da excreção
urinária total de polifenóis expressa por creatinina (Zamora-Ros 2011), sendo
estas correlações semelhantes ao nosso estudo e também abrangendo a
classe geral de polifenóis totais.
Os valores para a ingestão de polifenóis totais foram significativamente
maiores estimados pelo QFA do que pelo R24h e R3dias (Tabela 3). Este
fato deve-se aos QFA apresentarem uma lista fixa de alimentos. No caso
desse estudo, o QFA desenvolvido foi composto somente por alimentos ricos
em polifenóis, o que exclui alimentos de teor calórico mais elevado, como
carboidratos complexos e gorduras. o que não torna relevante a análise e
ajuste de energia do QFA. O ajuste pela energia aumenta o coeficiente de
correlação quando a variabilidade no consumo do nutriente está relacionada
com a ingestão energética (Willett 1998), o que justifica a não realização da
análise do valor energético do QFA, pois neste analisamos apenas os valores
de polifenóis dos 52 alimentos e este nutriente não apresentam relação com
o consumo energético.
As correlações foram mais fortes entre os métodos de inquéritos
alimentares, do que entre os biomarcadores e os resultados dos
questionários (Tabela 4). As correlações encontradas entre os diferentes
métodos na dieta estavam dentro do intervalo observado em outros estudos
de validação em mulheres grávidas (Andrellucchi, 2009), e menor do que os
relatados em mulheres não-grávidas (Braakhuis, 2011; Jackson, 2011).
A visualização gráfica da comparação da concordância do consumo de
polifenóis totais avaliados pelo QFA com a quantidade de polifenóis totais
excretados na urina, estimado na média dos R24h e na média dos três
79
registros alimentares, após transformação em logarítimo natural, foi verificado
em 120 mulheres grávidas do sul do Brasil. O QFA superestimou a estimativa
do consumo de polifenóis totais em relação á média do R24h e à média do
R3dias, semelhantes a outros estudos de validação de QFA em gestantes.
(Barbieri, 2011; Pinto, 2010; Erkkola, 2001).
A quantificação de polifenóis totais encontrada foi correlacionada entre
os questionários de frequência alimentar, os recordatórios de 24 horas, os
registros alimentares de três dias e com a excreção urinária. A baixa
correlação com biomarcadores normalmente é demonstrada em estudos de
validação de inquéritos alimentares. (Brantsaeter, 2007; Jackson, 2011).
Sendo assim, as correlações encontradas neste estudo são consistentes com
os dados da literatura.
Atualmente alguns estudos sugerem que os biomarcadores não são
um bom método para avaliar o consumo alimentar na gestação. Isso pode
ocorrer pelo fato dos biomarcadores não serem sensíveis à variação de
consumo alimentar entre os trimestres gestacionais (Pinto, 2010). Conforme
uma revisão sistemática de questionários alimentares na gestação, além do
nutriente ácido fólico, biomarcadores não adicionam confiabilidade dos
métodos de admissão em gestantes. O QFA parece ser um instrumento mais
sensível que os biomarcadores para avaliar a estimativa da ingestão de
determinados nutrientes na gestação, em curto e longo prazo (OrtizAndrellucchi, 2009).
O FFQ é considerado o método mais prático, informativo e o mais
utilizado para mensurar a dieta pregressa, pois tem a capacidade de
classificar os indivíduos segundo seus padrões alimentares habituais, além
de ser um instrumento de fácil aplicabilidade e baixo custo, o que viabiliza
sua utilização em estudos populacionais (Willett 1998). Em 1973, o FFQ foi
recomendado entre os métodos de avaliação dietética pela American Public
Health Association. (Zulkifli 1992).
A coleta de urina de 24 horas seria o ideal para se correlacionar com o
R24h, por corresponder a todo o volume urinário eliminado no período de 24
80
horas. Porém, considerando a inviabilidade dessa análise, devido à
impossibilidade de identificar previamente as gestantes que participariam da
pesquisa, a inconveniência da coleta de urina de 24 horas no período final da
gestação e a necessidade de cuidados como refrigeração e abrigo da luz da
urina durante as 24 horas de coleta, este estudo empregou uma coleta de
urina aleatória, o que também é realizado em estudos clínicos (MedinaRemón, 2009). Um estudo recente comparou a excreção total de polifenóis
após a coleta de urina de 24 horas ou amostras spot de urina corrigidas pelos
níveis de creatinina, indicando que, apesar das vantagens óbvias de analisar
o volume de urina todo 24 horas, análise de creatinina corrigidos amostras
urinárias local foi também adequados, particularmente relevante em estudos
epidemiológicos, em que as amostras a partir de uma grande população são
analisados (Zamora-Ros et al. 2011). Portanto, uma coleta de urina aleatória
local foi analisado no presente estudo, após a correção adequada por níveis
de creatinina, semelhante a abordagens utilizadas em estudos clínicos e
epidemiológicos (Medina-Remón et al. 2009).
A ingestão do chá verde, rico em catequinas, assim como outros
alimentos incluído nesta QFA, que pode apresentar uma grande
variedade de compostos polifenólicos,ricos em polifenóis apresentam
uma biodisponibilidade baixa, o que varia de acordo com o conteúdo e
variedade de polifenóis nos alimentos, conforme demonstrado por estudos
em animais (Chen, 1997, Mata-Bilbao, 2008) e humanos (Urpi-Sarda, 2010,
Chow, 2001, Chow, 2003). Desta forma, as concentrações dos metabólitos
na circulação sanguínea ou excretados na urina são muito inferiores à
quantidade de polifenóis ingeridos. A análise da excreção de polifenóis totais
na urina também não considera os metabólitos que se distribuem nos tecidos
e nem leva em consideração a eliminação biliar, por exemplo. (Borges, 2010,
Urpi-Sarda, 2010).
A principal limitação do presente estudo está relacionada à falta de
informações sobre o conteúdo de polifenóis totais em alimentos produzidos
em solo brasileiro. A insuficiência de estudos sobre o teor de polifenóis em
81
sucos industrializados, suco de soja e bebidas consumidas comumente no
Brasil, como, por exemplo, o chimarrão e o chá de boldo, prejudica as
associações entre os inquéritos alimentares e biomarcadores. Para este
estudo foi utilizado tabelas de quantificação de flavonoides e polifenóis totais
em solo americano e francês, respectivamente. Dos 52 alimentos descritos
no questionário, apenas oito são quantificados em solo brasileiro. Também
não foram encontrados na literatura estudos que realizaram a quantificação
de polifenóis totais para todos os alimentos do questionário. Para a maioria
dos alimentos foi calculado apenas a quantidade de flavonóides (United
States
Department
of
Agriculture,
2007).
Estes
fatos
reduzem
significativamente a correlação dos questionários com a urina.
Outra limitação está na associação do QFA com a média de apenas
duas medidas do R24h. Mais medidas repetidas do R24h do consumo
alimentar poderia permitir um maior controle da variabilidade intrapessoal e
melhorar as correlações entre os métodos (Andrellucchi, 2009). Outros
estudos em gestantes utilizando correlação de Pearson, encontraram
coeficientes de correlação abaixo do esperado, variando de 0,42 para
Vitamina B12 a 0,46 para ferro (Forsythe & Gage, 1994) e, de 0,01 para
gordura saturada a 0,47 para cálcio (Giacomello, 2008). Essas baixas
correlações podem ser explicadas pela elevada variabilidade intrapessoal na
estimativa de energia e nutrientes durante a gestação, reduzindo a
concordância entre os métodos quando um pequeno número de R24h são
empregados como padrão de comparação (Baer et al. 2005). Porém este
estudo ajustou as correlações para a Variação Intrapessoal (VI) nos dois
R24h.
O presente trabalho também apresentou limitação quanto ao período
referido em cada inquérito alimentar. Os QFAs foram obtidos considerando o
período total da gestação, enquanto que os R24H e registros foram baseados
no trimestre atual de cada gestante. O ideal seria a aplicação do R24H e R3
dias em cada trimestre da gestação. No entanto, para isso, seria necessário
fazer acompanhamento com as gestantes desde o primeiro trimestre, o que
poderia levar a perdas ao longo do estudo. Por isso, no presente estudo,
82
optou-se por garantir pelo menos a amostra calculada, abreviando o período
das coletas (duas semanas).
Um novo estudo está sendo desenvolvido para analisar a quantidade
de polifenóis totais de alimentos produzidos em solo brasileiro. A aplicação
de mais medidas de R24h para associação com o novo QFA e o
planejamento da coleta de urina de 24 horas também estão sendo
consideradas para a melhora das associações.
Uma série de alimentos e bebidas mencionados pelas gestantes
apresentam altas concentrações de polifenóis e são consumidas livremente
ao longo da gestação. O fato de não existir um controle adequado para o
consumo destas substâncias é bastante preocupante, pois, no terceiro
trimestre de gestação, elas podem estar associadas a alterações anatômicas
e funcionais do coração fetal. (Zielinsky, 2011). Atualmente não existe
recomendação sobre a quantidade diária de polifenóis que deve ser
consumida na gestação.
A validação da ingestão alimentar em mulheres grávidas se torna mais
complexa em função do ganho ponderal e das alterações metabólicas
importantes. No entanto, demonstram-se boas correlações e valores
estatisticamente significativos entre a ingestão dietética avaliada com o novo
QFA e os demais inquéritos alimentares considerados métodos de referência.
Este estudo indica que o QFA oferece novas estimativas válidas da ingestão
de alimentos ricos em polifenóis em mulheres grávidas do sul do Brasil,
podendo ser utilizado para classificar os indivíduos dentro da distribuição.
Dessa forma, esse QFA apresentou-se reprodutível e válido para a
quantificação de polifenóis totais em gestantes.
83
Contribuições
P. Zielinsky e A. M. Zílio estiveram envolvidos em todas as etapas do
projeto. A. Mello e Bruna Lazzeri participaram da coleta de dados e da
elaboração do estudo. A. Oliveira e K. Lampert participaram das coletas de
dados, colaboraram nas análises, cálculos dos questionários e revisão do
artigo. A. Piccoli e L. H. Nicoloso participaram da discussão e revisão do
artigo. G. Bubols e S. G. C. Poblum coordenaram a coleta e análise da urina,
além da redação científica que se refere a este biomarcador. I. V. Silveira
elaborou o projeto, treinou e supervisionou a equipe para coleta de dados,
analisou os dados e redigiu este manuscrito, que foi revisado e aprovado por
todos os autores, que também concordaram com a submissão deste
manuscrito para esta revista.
Fonte de financiamento e agradecimentos:
O projeto teve apoio financeiro da Fundação de Apoio à Iniciação Científica
(FAPIC) e da Fundação Universitária de Cardiologia do estado do Rio Grande
do Sul, Brasil.
Conflitos de interesse:
Os autores deste artigo declaram não haver conflitos de interesse
associados à publicação deste artigo.
References
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Table 1 - Socio-demographic characteristics and nutritional status of 120
pregnant women in the State Rio Grande do Sul, Brazil.
Characteristic
Age (years)
Mean (SD)
26.99 (6.67)
GA¹ (weeks)
27.2 (5)
N (%)
Education (%)
Up to 8 years
8 to 11 years
11 to 15 years
>15 years
Family income ² (%)
Up to 3
3 to 5
5 to 10
>10
PG³ nutritional status (%)
Low weight
Eutrophy
Overweight
36 (30)
68 (56.67)
13 (10.83)
3 (2.5)
82 (68.33)
30 (25)
6 (5)
2 (1.67)
4 (3.33)
53 (44.17)
43 (35.84)
20 (16.67)
Obesity
Current nutritional status (%)
Low weight
Eutrophy
Overweight
Obesity
¹ Gestational age
² Family income in minimum wage
³ Pre-Gestational
5 (6)
30.83 (37)
31.67 (38)
32.5 (39)
89
Table 2 - Total amount of polyphenols of food consumed in FFQ and R24h
applied in the year 2010, and food quantified on Brasilian soil.
Foods
Bitter black chocolate
Fruit tea ¹
Black chocolate or milk chocolate
powder
Black plum with skin
Raw strawberry
Orange
Red apple with peel
Tangerine
Raw red grape
Raw cabbage
Raw sweet cherry
Blackberry ¹
2
Mate
Black tea
Green spice
Radish leaves ¹
Raw red onion
Natural grape juice
Green tea
Raw lime
Olive oil
Natural orange juice
Tomato with skin
Soy beans ¹
Industrialized orange juice 4
Industrialized grape juice 4
Natural passion fruit juice ³
Industrialized passion fruit juice ³
Natural pineapple juice ³
Industrialized pineapple juice ³
Natural lemon juice ³
Industrialized lemon juice ³
Natural apple juice ³
Industrialized apple juice³
Natural strawberry juice³
Industrialized strawberry juice³
Red plum³
Banana³
Papaya³
Pineapple³
Kaki³
Raw white onion³
Tomato boiled ³
Broccoli³
Raw cabbage³
Carrot³
Beet³
Lettuce³
5
25
Median of
consumption
(g or ml)
4
86
Total polyphenols /
100g**
(mg)
1859.88
1025.00
77
21
29
88
96
84
34
31
5
4
65
7
73
7
16
12
11
4
42
76
101
4
42
51
-
11
21
10
69
74
70
41
4
4
3
250
60
5
9
11
52
21
14
3
115
86
3
74
57
-
854.34
409.79
289.20
278.60
201.50
192.00
184.97
176.67
173.10
135.40
126.00
104.48
89.27
78.09
75.70
68.00
61.86
59.80
55.14
48.88
45.06
37.41
20
20
35,85
21,70
21,13
18
33,9
30
132,10
132,10
409,79
154,70
57,6
147,91
0,80
45,5
45,06
198,55
348,02
57,82
164,10
65,92
N*
Total polyphenols /
Portion
(mg)
74.4
881.5
94.0
86.1
28.9
192.2
149.1
134.4
75.8
7.1
6.9
4.1
315.0
62.7
4.5
7.0
8.3
35.4
13.0
8.4
1.7
56.2
38.8
1.1
2,86
2,86
5,12
3,1
3,01
2,57
4,84
4,28
18,87
18,87
58,54
22,10
8,22
21,13
0,11
6,5
6,43
28,36
49,71
8,26
23,44
9,41
90
3,43
Tea Boldo¹
24,05
3,25
Tea chamomile¹
22,80
14,92
Black coffee¹
104,48
¹Database for the Flavonoid Content of Selected Foods Release (2007)
²Brasesco et al., 2010
³ Food quantified on Brasilian soil (Faller & Fialho 2009; Arabbi et al 2004)
4 There are no references for total poliphenol contents of these foods. Only flavonoids are
quantified.
*Number of citations of each food in the FFQ used in 2010.
**Database on polyphenol content in foods, Phenol Explorer (2009)
91
Table 3 - Daily intake of total polyphenols evaluated by the FFQ, 24HR and
D3days. The statistical differences between the FFQ and the average of the other
dietary survey methods were evaluated through paired t-test.
FFQ
Poliphenols (mg)
Median (IQR)**
1048.30
(356.46 - 1361.87)
FFQ
Poliphenols (mg)
Median (IQR)**
1048.30
(356.46 - 1361.87)
24HR
490.44
(313.75 - 761.63)
D3days
587.25
(88.57 - 790.47)
FFQ – 24HR
(n= 95)
*557.86
(42.71 – 600.24)
FFQ – D3days
(n= 93)
*461.05
(267.89 – 571.4)
* p ≤ 0,001 in paired t-test for the difference between total poliphenols between FFQ and the
average of the other dietary survey methods.
** IQR: Inter Quartile Range
92
Table 4 – Pearson’s correlation coefficients for total polyphenols, with the
data log transformed, between the dietary parameters from the first moment
with the polyphenols excreted in the urine and between averages of the
dietary parameters.
Raw correlation
ADJUSTMENT
BMI¹
ADJUSTMENT
GA²
ADJUSTMENT
TEV³
ADJUSTMENT
4
IV
FFQ x URINE
0.231*
0.256*
0.255*
-
-
24HR x URINE
0.221*
0.244*
0.245*
0.219*
-
FFQ 1 x FFQ 2
0.727**
0.728**
0.724**
-
-
FFQ x 24HR
0.522**
0.511**
0.511**
FFQ x D3days
0.515**
0.584**
0.515**
¹ Body mass index
² Gestational Age
³ Total Energy Value
4
Correlations corrected for Intrapersonal Variation (IV) in the two 24HR
*P≤0.05
**P≤0.001
0.511**
0.458**
0.595**
-
93
Table 5 – Intraclass correlation coefficients (ICC), with the data log
transformed, between the dietary parameters from the first moment with
polyphenols excreted in the urine and between averages of the dietary
parameters.
ICC
95% CI
P Value
FFQ x URINE
0.230
0.000 - 0.393
0.00
ADJUSTMENT
IV¹
-
24HR x URINE
0.199
0.000 - 0.365
0.01
-
-
FFQ 1 x FFQ 2
0.726
0.616 - 0.809
<0.001
-
-
FFQ x 24HR
0.349
0.000 - 0.591
<0.001
0.397**
0.000 – 0.673
FFQ x D3days
0.489
0.318 - 0.629
<0.001
¹ Correlations corrected for Intrapersonal Variation (IV) in the two 24HR.
-
95% CI
-
94
Table 6 – Classification of participants (%) by quarters of consumption of total
polyphenols between the averages of dietary survey methods.
N
Exact classification
in the same quarter
(%)
Classification in
the same or
adjacent
quarter (%)
Classification
in opposite
quarters (%)
Kappa
P Value
FFQ x 24HR
95
37.9
83.2
16.8
0.171
0.04
FFQ x D3days
93
30.2
84
16
0.068
0.25
FFQ1 x FFQ2
95
56.8
91.5
8.5
0.425
<0.001
95
Figure 1: Bland-Altman plot: comparison of the concordance of total
polyphenol consumption evaluated by FFQ with the total amount of
polyphenols excreted in the urine, after natural log transformation, in 120
pregnant women from the south of Brazil.
96
Figure 2: Bland-Altman plot: comparison of the concordance of total
polyphenol consumption evaluated by the FFQ with total polyphenol
consumption obtained by the average of two 24HR, after natural log
transformation, in 95 pregnant women in south Brazil.
97
Figura 3: Bland-Altman plot: comparison of the concordance of total
polyphenol consumption evaluated by the FFQ with total consumption of
polyphenols obtained through the average of three food diaries (D3days),
after natural log transformation, in 93 pregnant women from south Brazil.
98
6. ARTIGO EM INGLÊS
_____________________________________________________________
Development and Validation of a Food Frequency Questionnaire for
Consumption of Polyphenol-Rich Foods in Pregnant Women.
99
Article submitted to Maternal & Child Nutrition
Development and Validation of a Food Frequency Questionnaire for
Consumption of Polyphenol-Rich Foods in Pregnant Women.
Izabele Vian¹, Paulo Zielinsky², Ana Maria Zilio, Anne Mello, Bruna Lazzeri, Andressa
Oliveira, Kenya Lampert, Antonio Piccoli, Luiz Henrique Nicoloso, Guilherme Bubols, Solange
Cristina Garcia.
Post-Graduate Program
Institute of Cardiology of Estado do Rio Grande do Sul, Brazil.
Correspondence: Nutritionist Izabele Vian da Silveira,
Fetal Cardiology Unit, Institute of Cardiology of Estado do Rio Grande do Sul, Brazil.
Av. Princesa Isabel, 395, Santana, Porto Alegre, RS, Brazil 90620-000
E-mail: [email protected].
Phone/fax: +55 51 32303859.
¹ Nutritionist and a Master's Graduate Program in Health Sciences, Area of Concentration:
Cardiology and Cardiovascular Sciences, University Foundation of Cardiology Institute of
Cardiology of Estado do Rio Grande do Sul. ² Physician, Full Professor, Fetal Cardiology Unit,
Institute of Cardiology of Estado do Rio Grande do Su , supervisor Post-Graduate Program
University Foundation of Cardiology.
100
Abstract
Previous studies have shown that maternal consumption of polyphenol rich
foods after the third trimester of pregnancy may interfere with the anatomical
and functional activity of the fetal heart. Since, to our knowledge, there are no
validated instruments to quantify the consumption of total polyphenols in
pregnant women, the aim of this study was to develop and evaluate the
reproducibility and validity of a Food Frequency Questionnaire (FFQ), with 52
items, to assess the intake of polyphenol-rich foods in pregnant women in
Brazil. This cross-sectional study included 120 pregnant women who
participated in nutritional interviews in two moments. The intake of polyphenolrich foods estimated by the developed FFQ was compared with the average
of two 24-hour recalls (24HR), with the average intake measured by a threeday food diary (D3days) and with the urinary excretion of total polyphenols.
The triangular method was applied to calculate Pearson’s correlation
coefficients, intraclass correlation, and Bland-Altman plots for the FFQ, using
an independent biochemical marker, in addition to classification by quarters of
consumption. The questionnaires were log transformed, adjusted for body
mass index (BMI) and gestational age. The adjustment for energy was applied
only of 24HR and D3days. Analysis of the reproducibility between the FFQ
showed a very high correlation (r=0.72; p<0.05). A low but significant
association was observed between the FFQ and urinary excretion (0.23;
p=0.01). The association between the dietary survey methods was moderate
to very high (r=0.36 to r=0.72; p<0.001). In conclusion, this questionnaire
showed reproducibility and validity for the quantification of consumption of
total polyphenols in pregnant women.
Keywords: Questionnaire, validation, polyphenols and pregnancy.
101
Key messages
• The FFQ provides new valid estimates of consumption of polyphenol-rich foods by
pregnant women in south Brazil.
• Correlations among the methods of dietary assessment were stronger than between
biomarkers and the results of the questionnaires.
• The results for intake of total polyphenols estimated by the FFQ were significantly higher
than by 24HR and R3days.
Introduction
There are evidences indicating that consumption of polyphenol-rich
foods after the third trimester of pregnancy may interfere with the anatomical
and functional activity of fetal heart (Zielinsky et al. 2011). Similar to
nonsteroidal anti-inflammatory drugs, these foods may have an inhibitory
effect on the synthesis of prostaglandins and are associated with cases of
fetal ductus arteriosus constriction (Norton 1997; Gordon & Samuels 1995).
These considerations stress the importance of assessing maternal exposure
to that substance.
Few studies have been developed and validated in Brazil about food
frequency questionnaires (FFQ) to assess usual consumption in pregnant
women (Oliveira et al. 2010; Giacomello et al. 2008; Rondó et al. 1999). Also,
there are to our knowledge no studies on the frequency of consumption of all
classes of total polyphenols in pregnant women. Therefore, there is a need for
the development and validation of a dietary assessment tool that quantifies
the presence of total polyphenols in the diet of pregnant women, including a
large number of foods rich in this substance.
FFQ is an often used method to evaluate usual dietary intake, due to
the easy administration. Food consumption can be evaluated during a long
period of time, with low costs. In diet programs, food intake is notoriously
difficult to assess due to measurement errors and to the difficulty of estimating
102
portion size. The FFQ must be validated to provide information on the
accuracy of measurement in the target population (Willet 1998).
Validation studies may include biochemical markers of food intake, in
addition to an often used method in the diet (Nelson 1991), although the
correlations between estimated consumption and biomarkers are usually
weaker than the correlations between two dietary methods. The low
correlation between dietary intake and biomarkers is explained by the
influence of other factors in addition to consumption, such as individual
differences in absorption and metabolism, genetics, and changes resulting
from biochemical adaptation of the organism to situations such as pregnancy
(Willett & Lenart 1998; Arab & Akbar 2002; Arab 2003).
The aim of this study was to test the reproducibility and validity of a
FFQ. This questionnaire measured the intake of foods rich in polyphenols by
pregnant women.
Methods
Outline of the Study
Cross-sectional study for the validation of a questionnaire of frequency
of consumption of foods rich in polyphenols by pregnant women.
Study Population and Sample
Pregnant women from the public health system who volunteered for a
fetal echocardiogram test, performed at the Institute of Cardiology in Porto
Alegre, Brazil, participated in this study. The data were collected in May 2011.
The calculation of sample size by the intraclass correlation test (ICC), with
90% power, significance level ≤ 0.05, and a minimum correlation coefficient of
0.33, as reported in a study of Norwegian women (Brantsaeter et al. 2007),
indicated a minimum number of 93 pregnant women. Inclusion criteria were
gestational age ≤ 36 weeks, signing of a follow-up commitment form and
delivery of the three-day food diary (D3days). Pregnant women with abnormal
fetal echocardiography, who could not read or write or refused to participate
were excluded from the study.
103
A total of 120 pregnant women who matched the inclusion criteria were
initially selected. Data from these 120 pregnant women were used to assess
the correlation of first-moment questionnaires (FFQ and 24h recall) with
excretion of total polyphenols in urine. After 15 days, 95 pregnant women
returned for the second-period interview (FFQ and 24HR), but two of them did
not deliver the three-day food diary (D3days). Thus, the final sample included
93 pregnant women with complete data, i.e. urine sample, responses to two
FFQ and two 24HR, and completed D3days.
The study was approved by the Ethics Committee of the Institute of
Cardiology of Estado do Rio Grande do Sul, Brazil, under number 447110. All
pregnant women provided written informed consent, after having been fully
informed of the purpose of the project. The study followed the guidelines of
Resolution 196/96 from the Brazilian Health Council, that establishes
principles for research with human beings, with assurance of anonymity and
privacy of participants.
Development of the Food Consumption Frequency Questionnaire
The FFQ was developed with the following question: "During
pregnancy, what is the frequency with which you have consumed or consume
the following foods?". The FFQ included 52 polyphenol-rich foods, classified
as those with content of polyphenol substances above the 75th percentile, i.e.
with at least 30 mg of polyphenol per 100 g of food, as established by the
American database (United States Department of Agriculture 2007). The
median portion size of each food was established from this model of FFQ and
a 24h recall used previously in a pilot study, with 119 pregnant women. The
results were described in absolute frequency, median and interquartile range
interval for the determination of the median portion size of each food of FFQ.
The FFQ developed has eight categories of answers on the frequency
of use of each food on the list, ranging from "never" up to seven times,
considering one unit of time (day, week, month, year, and rarely). Forty-four of
the 52 foods included in the FFQ were selected according to the American
database (United States Department of Agriculture 2007), considering a
104
concentration of polyphenols equal to or greater than 30 mg per 100 g of food
(above the 75th percentile). Eight other foods of higher consumption and
polyphenol content, according to a study about food in Brazil (Faller 2009),
were included.
The median portion size of each food of the FFQ was determined with
the use of domestic measurement tools, identified by the pregnant women by
pictures, according to a book of domestic measurement of weight and volume
(Vitolo & Gama 2005). Each pregnant woman described the portion size she
consumed. The average portion of each food was described only as a guide
for the person to determined if the portion consumed was equal, greater or
smaller than the average, but the participant reported the exact size of each
portion of each food consumed. Ex: for the intake of 0.5 cup of tea of average
size (average portion = 150 ml), a 75-ml intake was recorded. Portion sizes
were different for each food item and the foods were not grouped together.
Quantification of polyphenol-rich foods recorded in 24HR and FFQ was
initially accomplished through domestic measures, which were transformed
into milliliters (ml) for volume and grams (g) for mass, also using as a
reference the book on domestic measurement of weight and volume (Vitolo &
Gama 2005). The results were put into a database using Microsoft Office
Excel (2007), in which each polyphenol-rich food was a variable, with records
of its consumption.
Logistics of the Study
Data were collected through interviews in the outpatient clinic of
Institute of Cardiology of Rio Grande do Sul, Brazil, on two occasions, with an
interval of 15 days. In a first moment, identification and demographic data
were collected with a socio-economic questionnaire with information about the
family income, with four minimum wage classifications, and education level
assessed by the number of years of formal education. The FFQ developed in
this study, with polyphenol-rich foods, and a 24h recall (24HR) prior to
interview, were used for dietary analysis. On the same day, pregnant women
received a three-day food diary with clear and objective instructions, to be
105
completed at home, a precision scale to weigh all food consumed and a
measuring cup to measure the liquids ingested in the days of the registry.
Pregnant women were initially instructed to respond the FFQ based on
total period of gestation. In the case of foods that were not consumed during
all the gestational period, an estimate of daily consumption was made by
multiplying the reported portion by frequency of use, and dividing by the
number of days in the time unit (day, week, month or year; the year was
counted as total days of gestation). All analyses were adjusted for gestational
age.
In a second moment, 15 days after the first interview, the pregnant
women returned to deliver the three-day food diary and responded the same
FFQ used in the first moment. The amount of food consumed during this
period was also measured through domestic measures and estimated by
photos (Vitolo & Gama 2005).
Calculation of Total Polyphenols and Energy from Food Questionnaires
The measurement of total polyphenols from information collected with
the food questionnaires was based on the American database (United States
Department of Agriculture 2007), which presents the subclasses and contents
of flavonoids in 385 foods, and on the French database (Phenol-ExplorerDatabase on Polyphenol Content in Foods 2009), containing more than 300
registered food, with the values of total polyphenols and their various
subclasses for each food. The results of total polyphenols found in dietary
questionnaires were described in milligrams (mg) (Table 2).
Total polyphenols present in mate tea (infusion of yerba mate Ilex
paraguariensis) were quantified by physical-chemical testing according to the
Official Methods of AOAC International 18th edition, with a concentration of
47.4% and a temperature of 80°C. These parameters were used in order to
reproduce the conditions of consumption of this drink among the population of
southern Brazil (Kummer 2005).
106
The Total Energy Value of the methods of dietary assessment (24h
recall and D3days) was calculated through the Microsoft Excel 2007 software,
using as a reference a Brazilian table of food composition (TACO, 2006). The
energy results found in dietary questionnaires were described in kilocalories
(kcal) (Table 3).
Anthropometric Measurements and Evaluation of Nutritional Status
Participants were weighed with an anthropometric digital scale, without
shoes and without excess clothing. Height was measured using a vertical
stadiometer attached to the scale, graduated every 0.5 cm and an extensive
range between 95 and 195 cm, brand Welmy and model W110h. The
participant was barefoot, with feet together and knees straight. The head and
neck were aligned and hold in place by the researcher. The pre-pregnancy
weight was obtained through information provided by the pregnant woman.
The nutritional status in gestation was diagnosed by calculating the
current and pre-pregnancy body mass Index (BMI), with reference to
gestational age, according to the classification of the World Health
Organization, 2006 (Atalah et al. 1997).
Urine Collection and Analysis
A volume of 50 ml of urine samples were randomly collected only in the
first moment of the study, in sterile containers, and stored at -80° C protected
from light until analysis.
Quantification of total polyphenols in urine was performed as described
and validated by Medina-Remón et al. (2009). Briefly, the urine samples
stored at -80ºC, were thawed for 3 h in an ice bath and centrifuged 4ºC for 10
minutes. Samples were then diluted and acidified, and processed for solid
phase extraction with Waters Oasis ® MAX 30-mg cartridges (Milford, MA,
USA). Fifteen µl of the eluates were added to 170 µl of Milli-Q water (Millipore,
Bedford, MA, USA) in 96-well microplates for reaction with 12 µl of the FolinCiocalteu reagent 2M and 30 µl 20% sodium carbonate, for 1 hour. This
107
reaction detects total phenolic groups present in the samples, thus allowing
quantification of the broad array of dietary polyphenols excreted in urine. After
incubation, 50 µl of Milli-Q water were added and optical density was read in a
plate reader Spectramax M2 (Molecular Devices), at 765 nm. Urinary
creatinine was determined according to the modified method of Jaffé (1886)
by spectrophotometry using commercial kits (Doles reagents, Goiânia, GO,
Brazil). Total polyphenols excreted in urine were expressed in milligrams (mg)
of gallic acid equivalents (GAE) per gram (g) of creatinine.
Statistical Analysis
General characteristics are presented in absolute frequency, and
categorical variables as percentage. Continuous variables with symmetrical
distribution are expressed as mean and standard deviation, and those with
asymmetrical distribution, as median and interquartile range. Statistical
differences between the median consumption of total polyphenols determined
by the FFQ and the average consumption determined by the other methods
were evaluated with the paired t-test. Statistical data were analyzed with the
SPSS software, version 19.0. The paired t-tests assessmented the difference
between total poliphenols of the FFQ and the average of the other dietary
survey methods.
Comparison of the dietary methods and between the dietary methods
and the biomarker for the relative validity and reproducibility was performed
with the Pearson's correlation coefficients (used to assess the linear proximity
relation between both methods) and intraclass correlation (ICC), to evaluate
the concordance between methods, with 95% confidence interval (95% CI).
Due to the attenuation caused by the daily intrapersonal variation in dietary
intake, the Pearson’s and intraclass correlation coefficients were corrected by
the ratios of variance of the two 24HR (Zanolla et al. 2009; Willett 1994).
The FFQ was also validated by means of concordance analysis
between the methods: number of pregnant women classified by consumption
quartiles, by Kappa analysis, and Bland-Altman plots (Cade et al. 2002; Bland
& Altman 1995; Hirakata & Camey 2009). The results with P < 0.05 were
108
considered significant. All data have been log transformed prior to analysis, to
improve the uniformity.
Pearson’s correlations were adjusted for body mass index, gestational
age and Total Energy Value. The Total Energy Value was adjusted only for
the 24HR and D3days questionnaires. The correction was made computing
the residues of regression models, in which the energy intake, BMI and
gestational age were considered independent variables, and the total
polyphenols intake was considered the dependent variable (Willett & Stampfer
1986). For assessment of the validity of the instrument, concordances and
correlations were evaluated with the results of the first evaluation
questionnaire (FFQ1).
The correlation coefficients are described as follows: 0 - 0.1,
insubstantial; 0.1 - 0.3, low; 0.3 - 0.5, moderate; 0.5 - 0.7, high; 0.7 - 0.9, very
high, and 0.9 - 1.0, close to the ideal (Cohen 1988; Hopkins et al. 2009).
Results
Mean maternal age was 27 years (standard deviation - SD ± 6.67) and
mean gestational age was 27.2 (SD ± 5) weeks of pregnancy. A proportion of
56.67% had studied for periods between 8 to 11 years and 68.33% had a
household income of less than three minimum official Brazilian wages.
Considering the nutritional status, 53% had an adequate pre gestational
weight and 39% of them had a nutritional diagnosis of obesity, considering the
gestational age, at the first interview (Table 1).
Table 2 presents total polyphenols of food consumed according to the
FFQ, to the 24HR, applied in the year 2010, and food quantified in Brazil.
These data were used for the development of the FFQ validated in the
present study, aiming at determining the size of the median portion of each
polyphenol-rich food mentioned in the FFQ.
Table 3 shows the results on total polyphenol consumption obtained by
the FFQ, by the average of the two 24HR and the average of the D3days.
However, the total polyphenol consumption of FFQ was significantly higher,
109
when compared to the average of the 24HR and the average of the three
records. The paired t-test for differences between the FFQ and the average of
the other methods of dietary survey showed statistically significant differences
for the intake of total polyphenols (p < 0.001).
Reproducibility, analyzed by Pearson’s correlation coefficient after
adjusted for energy, showed very a high correlation between the FFQ (0.728;
p<0.001). Pearson’s correlation coefficient showed a low but significant
association between the amounts of total polyphenols obtained by FFQ and
24HR with the urinary excretion, (0.22 and 0.23, respectively, p<0.05). The
association between the questionnaires was moderate to very high (r=0.47 to
0.728; p<0.001) (Table 4).
The results obtained with the intraclass correlation test were similar to
the Pearson´s correlation. The analysis of reproducibility between the two
FFQ showed a very high correlation (r=0.726; p<0.001). The dietary
parameters also showed moderate to very high concordance (r=0.35 to
r=0.75; p<0.001) (Table 5).
The mean exact concordance (percentage of subjects classified in the
same quartile) between the FFQ and the average of the other dietary surveys
and between the questionnaires and recalls compared in the two moments
was 40.42%. On average, 84.14% of the pregnant women were classified in
the same or in adjacent quartiles, and 15.86% were classified in opposite
quartiles for the dietary methods. The average value of the quadratic kappa
ranged from 0.068 (P=0.25) between the FFQ and D3days, up to 0.425
(P<0.001) between the first- and second-moment FFQ (Table 6).
The concordances between the dietary survey methods and between
the surveys and the biomarker were assessed using Bland-Altman plots. The
results showed a bias (distance of the differences from the value of zero) of
0.65 (95% CI: 0.59 to 0.71) and an error (dispersion of the points of
differences around the average) of 0.39 for the FFQ compared to the urine; a
bias of 0.29 (95% CI: 0.22 to 0.36) and an error of 0.31 for the FFQ compared
to the mean 24HR, and a bias of 0.30 (95% CI: 0.22 to 0.36) and an error of
110
0.32 for the FFQ compared to the mean D3days, in addition to outliers and
trends This concordance observed on the Bland-Altman plots by linear
regression of the difference, indicated a linear trend comparing the FFQ with
two methods in the diet. The graphs show a dependence of the difference
between the methods and the average, showing that the extreme estimates
are expected to be a higher magnitude of error. (Figures 1 to 3).
Discussion
This is the first study to develop and validate a dietary assessment tool
to quantify total dietary ingestion of polyphenols during pregnancy. In addition,
a large number of foods, i.e. 52 polyphenol-rich food items, were evatuated to
determine the validity between methods. The results validated the FFQ,
showing association and concordance with other dietary survey often used
methods.
The FFQ used to estimate total polyphenols consumption by pregnant
women developed and validated in this study presented low association with
urinary excretion of polyphenols, as previously reported in a systematic review
of studies aiming to validate dietary questionnaires in pregnant women (OrtizAndrellucchi et al. 2009). The low correlation between dietary instruments and
biomarkers is due to the influence of other factors in addition to consumption,
such as individual differences in absorption and metabolism, genetics, and
changes in biochemical adaptation of the organism, such as pregnancy
(Willett 1998; Arab 2002; Arab 2003). The assessment of the dietary intake of
pregnant women is complicated because of various factors depending on the
period of pregnancy. Poor correlation between instruments may be partly
explained by appetite fluctuations and nausea, which may also influence the
long-term diet reports (Erkkola 2001).
He
The FFQ, however, showed strong association and concordance with
the other questionnaires. A Norwegian study with pregnant women validated a
food questionnaire which considered only one sub-class of polyphenols,
namely flavonoids, and with only three food groups: fruits, vegetables and
teas. That study was validated with correlation coefficients of 0.33 with
111
flavonoids in urine (Brantsaeter et al. 2007), a result similar to the present
study. However, the absorption of flavonoids and total polyphenols may not
be a comparable measure. The most common phenolic compounds in human
diet are not always the most biologically active, for different reasons such as
low intrinsic activity, reduced intestinal absorption or fast metabolization and
excretion. The metabolites found in the blood, in target organs or as a result
of gastrointestinal and hepatic activity, may have biological activity different
from the native forms (Manach 2004). A recent study has compared the total
polyphenol excretion after the collection of 24-hour urine or spot urine
samples corrected by creatinine levels, indicating a correlation of 0.211 of 24hour urine and 0,113 of urinary total polyphenol excretion expressed by
creatinine. (Zamora-Ros 2011). These correlations are similar to our study,
and also cover the general class of total polyphenols.
The values for the intake of total polyphenols estimated by the FFQ
were significantly higher than those estimated by the 24HR and D3days
(Table 3). This is due to the fact that the FFQ includes a fixed list of foods. In
the present study, the FFQ developed was composed only by polyphenol-rich
foods, which excludes higher-calorie foods, such as complex carbohydrates
and fats, resulting in lack of relevance of the analysis and adjustment of
energy in the FFQ. Adjusting for energy increases the correlation coefficient
when the variability of nutrient consumption is related to energy intake (Willett
1998). Therefore, there was no need to analyze energy intake in the FFQ,
since only polyphenol contents of 52 foods were considered, and this nutrient
does not influence energy consumption.
Correlations were stronger among the methods of dietary survey than
between biomarkers and the results of the questionnaires (Table 4). The
correlations observed between the different methods in the dietary
assessment were within the range observed in other validation studies in
pregnant women (Ortiz-Andrellucchi et al. 2009), and lower than those
reported in non-pregnant women (Jackson et al. 2011).
The graphical visualization of the concordance between total
polyphenol consumption assessed
by the FFQ and total polyphenols
112
excreted in urine, or estimated in the average of the 24HR and of the three
food diaries, was verified for 120 pregnant women in Brazil.
This
concordance was observed on the Bland-Altman plots (Figures 1 to 3). The
estimated polyphenol consumption by FFQ was higher than the average of
the 24HR and the average of the D3days, but similar to other FFQ validation
studies during pregnancy. (Barbieri et al. 2012; Pinto et al. 2010; Erkkola
2001).
A correlation was observed among the results of the quantification of
total polyphenols obtained with the food frequency questionnaire, 24h recall,
three-day food diary and urinary excretion. As already mentioned, in general,
validation studies of food surveys show a low correlation with biomarkers
(Brantsaeter et al. 2007; Jackson et al. 2011). Thus, the correlations found in
the present study are consistent with data from the literature.
Currently, some studies suggest that biomarkers are not adequate for
dietary evaluation of pregnant women. This can indicate that biomarkers are
not sensitive to changes in food consumption during the quarters of
pregnancy (Pinto et al. 2010).
According to a systematic review of food
questionnaires in pregnancy, biomarkers are not considered useful for dietary
evaluation in pregnant women, except for folic acid. The FFQ seems to be
more sensitive than biomarkers to evaluate the intake of certain nutrients in
pregnancy, both in short and long term (Ortiz-Andrellucchi et al. 2009).
The FFQ is considered the most practical, informative and the most
used instrument to investigate previous diet, since it can classify individuals
according to their usual eating patterns. It is also low cost and easy to use,
which enables its application in population studies (Willet, 1998). In 1973, the
FFQ was recommended by the American Public Health Association as one of
the dietary assessment methods (Zulkifli, 1992).
Ideally, the 24HR should be compared with the 24-hour urine
collection, which represents all the urine eliminated in a period of 24 hours.
However, this examination was not feasible, since it was not possible to
identify previously the pregnant women who would participate of the study,
113
and also due to the inconvenience of collecting urine during 24 hours in late
pregnancy and the need for appropriate temperature and light storing
conditions of the sample during the 24 hours of collection. A recent study has
compared the total polyphenol excretion after the collection of 24-hour urine
or spot urine samples corrected by creatinine levels, indicating that despite
the obvious advantages of analyzing the entire 24-hour urine volume, analysis
of creatinine-corrected spot urinary samples was also suitable, especially
relevant in epidemiological studies, in which samples from a large population
are analyzed (Zamora-Ros et al. 2011). Therefore, a random spot urine
collection was analyzed in the present study after proper correction by
creatinine levels, similar to approaches used in clinical and epidemiological
studies (Medina-Remón et al. 2009).
Green tea, which is rich in catechins, as well as other polyphenol-rich
foods included in this FFQ, which may present an enormous variety of
polyphenolic
compounds,
have
in
common
the
low
bioavailability
demonstrated for these compounds, which is variable according to the
contents and variety of polyphenols in foods, as demonstrated by studies on
animals (Chen et al. 1997; Mata-Bilbao et al. 2008) and humans (Urpi-Sarda
et al. 2010; Chow et al. 2001; Chow et al. 2003). Therefore, the concentration
of the metabolites in the blood circulation or excreted in the urine are much
lower than the amount of polyphenols ingested. Also, the analysis of urine
excretion of total polyphenols does not take in consideration the metabolites
that are distributed in the tissues or the biliary elimination, for example
(Borges et al. 2010; Urpi-Sarda et al. 2010).
The main limitation of this study is related to the lack of information
about the content of total polyphenols in some foods produced in Brazil. The
investigation of associations between dietary surveys and biomarkers is
hampered by the lack of studies on the content of polyphenols in
industrialized juices, soy juice and drinks commonly consumed in Brazil, such
as the mate and boldo tea. In the present study, tables of quantification of
flavonoids and total polyphenols in food produced on American and French
soils, respectively, were employed. Polyphenol content of only eight of the 52
114
foods included in the questionnaire are quantified in Brazilian soil. Similarly,
we could not find in the literature any report on the quantification of total
polyphenols for all foods included in the questionnaire. For most of them, only
information on the amount of flavonoids is available (United States
Department of Agriculture 2007). The possibility of investigating the
correlation of food questionnaires with results on polyphenols excreted in the
urine is thus considerably reduced.
Another limitation of the present study is the investigation of an
association of FFQ with the average of only two 24HR results. More repeated
measures of the 24-h food recall could allow a better understanding of
intrapersonal variability and improve the investigation of correlations between
methods (Ortiz-Andrellucchi et al. 2009). Other studies in pregnant women
using Pearson’s correlation showed correlation coefficients lower than
expected, ranging from 0.42 for Vitamin B12 to 0.46 for iron (Forsythe & Gage
1994), and from 0.01 for saturated fat to 0.47 for calcium (Giacomello et al.
2008). These low correlations can be explained by high intrapersonal
variability in estimating energy and nutrients during pregnancy, thereby
reducing concordance between the methods when a small number of 24HR
are employed as a standard of comparison (Baer et al. 2005). In the present
study, however, correlations were adjusted for Intrapersonal Variation (IV) in
two 24HR.
Another limitation of the present study was related to the period
referred to in each food questionnaire. The FFQs considered the total period
of gestation, while the R24H and records were based on pregnancy quarter.
Ideally, the application of R24H and D3days in each trimester of pregnancy,
but that would imply following up pregnant women since the first quarter,
which probably would lead to losses over the course of the study. Therefore,
in the present we decided to ensure at least the sample calculated,
abbreviating the sampling period (two weeks). A new study is being
developed to analyze the amount of total polyphenols in food produced in
Brazilian soil. The use of more 24HR measurements to investigate the
115
association with the new FFQ and 24-hour urine collection also are being
considered for improving the analysis of associations.
Several foods and drinks mentioned by the pregnant women have high
concentrations of
polyphenols and
are consumed freely throughout
pregnancy. The fact that there is no proper control for the use of these
substances is of concern, since in the third trimester of pregnancy they may
be associated with functional and anatomical changes of the fetal heart
(Zielinsky et al. 2011). Currently, there is no recommendation on the daily
amount of polyphenols that should be consumed during pregnancy.
Validation of the dietary intake in pregnant women becomes more
complex in terms of weight gain and important metabolic changes. However,
statistically significant correlations are observed among dietary intake
assessed with the new FFQ and the other food survey methods considered as
reference. This study indicates that the FFQ offers new valid estimates of
intake of polyphenol-rich foods in pregnant women in Brazil, and may be used
to classify individuals in the target population. The FFQ developed in the
present study proved reproducible and valid for the quantification of total
polyphenols consumed by pregnant women.
116
Contributions:
P. Zielinsky and A. M. Zílio were involved in all stages of the project. A. Mello
and Bruna Lazzeri participated in the collection of data and the preparation of
the study. A. Oliveira and K. V. Lampert participated in the collection of data
and collaborated with analyses, calculations of questionnaires and revision of
the manuscript. A. Piccoli and L. H. Nicoloso participated in the discussion
and review of the manuscript. G.B. Bubols and S.C. Garcia coordinated the
collection and analysis of urine, in addition to scientific writing that refers to
this biomarker. I. Vian designed the project, trained and supervised the team
to collect data, analyzed the data and wrote this manuscript, which was
reviewed and approved by all the authors, who also agreed with the
submission of the manuscript to this journal.
Financial support and acknowledgments:
This study was supported in part by grants of CNPq (National Council of
Technological and Scientific Development), FAPERGS (State of Rio Grande
do Sul Agency for Research Support) and FAPICC (Institute of Cardiology
Fund for Research and Culture Support), Brazil.
Conflict of interest:
The authors declare no conflicts of interest associated with the publication of
this manuscript.
117
References
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Table 1 - Socio-demographic characteristics and nutritional status of 120
pregnant women in the State Rio Grande do Sul, Brazil.
Characteristic
Age (years)
Mean (SD)
26.99 (6.67)
GA¹ (weeks)
27.2 (5)
N (%)
Education (%)
Up to 8 years
8 to 11 years
11 to 15 years
>15 years
Family income ² (%)
Up to 3
3 to 5
5 to 10
>10
PG³ nutritional status (%)
Low weight
Eutrophy
Overweight
36 (30)
68 (56.67)
13 (10.83)
3 (2.5)
82 (68.33)
30 (25)
6 (5)
2 (1.67)
4 (3.33)
53 (44.17)
43 (35.84)
20 (16.67)
Obesity
Current nutritional status (%)
Low weight
Eutrophy
Overweight
Obesity
¹ Gestational age
² Family income in minimum wage
³ Pre-Gestational
5 (6)
30.83 (37)
31.67 (38)
32.5 (39)
122
Table 2 - Total amount of polyphenols of food consumed in FFQ and R24h
applied in the year 2010, and food quantified in Brazil.
Foods
N*
Bitter black chocolate
Fruit tea ¹
Black chocolate or milk chocolate
powder
Black plum with skin
Raw strawberry
Orange
Red apple with peel
Tangerine
Raw red grape
Raw cabbage
Raw sweet cherry
Blackberry ¹
2
Mate
Black tea
Green spice
Radish leaves ¹
Raw red onion
Natural grape juice
Green tea
Raw lime
Olive oil
Natural orange juice
Tomato with skin
Soy beans ¹
Industrialized orange juice 4
Industrialized grape juice 4
Natural passion fruit juice ³
Industrialized passion fruit juice ³
Natural pineapple juice ³
Industrialized pineapple juice ³
Natural lemon juice ³
Industrialized lemon juice ³
Natural apple juice ³
Industrialized apple juice³
Natural strawberry juice³
Industrialized strawberry juice³
Red plum³
Banana³
Papaya³
Pineapple³
Kaki³
Raw white onion³
Tomato boiled ³
Broccoli³
Raw cabbage³
Carrot³
Beet³
Lettuce³
5
25
Median
of Total polyphenols
consumption
100g**
(g or ml)
(mg)
4
1859.88
86
1025.00
77
21
29
88
96
84
34
31
5
4
65
7
73
7
16
12
11
4
42
76
101
4
42
51
-
11
21
10
69
74
70
41
4
4
3
250
60
5
9
11
52
21
14
3
115
86
3
74
57
-
854.34
409.79
289.20
278.60
201.50
192.00
184.97
176.67
173.10
135.40
126.00
104.48
89.27
78.09
75.70
68.00
61.86
59.80
55.14
48.88
45.06
37.41
20
20
35,85
21,70
21,13
18
33,9
30
132,10
132,10
409,79
154,70
57,6
147,91
0,80
45,5
45,06
198,55
348,02
57,82
164,10
65,92
/ Total polyphenols
Portion
(mg)
74.4
881.5
94.0
86.1
28.9
192.2
149.1
134.4
75.8
7.1
6.9
4.1
315.0
62.7
4.5
7.0
8.3
35.4
13.0
8.4
1.7
56.2
38.8
1.1
2,86
2,86
5,12
3,1
3,01
2,57
4,84
4,28
18,87
18,87
58,54
22,10
8,22
21,13
0,11
6,5
6,43
28,36
49,71
8,26
23,44
9,41
/
123
3,43
Tea Boldo¹
24,05
3,25
Tea chamomile¹
22,80
14,92
Black coffee¹
104,48
¹Database for the Flavonoid Content of Selected Foods Release (2007)
²Brasesco et al., 2010
³ Food quantified in Brazil (Faller & Fialho 2009; Arabbi et al 2004)
4 There are no references for total poliphenol contents of these foods. Only flavonoids are
quantified.
*Number of citations of each food in the FFQ used in 2010.
**Database on polyphenol content in foods, Phenol Explorer (2009)
124
Table 3 - Daily intake of total polyphenols evaluated by the FFQ, 24HR and
D3days. The statistical differences between the FFQ and the average of the other
dietary survey methods were evaluated through paired t-test.
FFQ
Poliphenols
(mg)
Median (IQR)**
1048.30
(356.46 - 1361.87)
FFQ
Poliphenols
(mg)
Median (IQR)**
1048.30
(356.46 - 1361.87)
24HR
490.44
(313.75 - 761.63)
D3days
587.25
(88.57 - 790.47)
FFQ – 24HR
(n= 95)
*557.86
(42.71 – 600.24)
FFQ – D3days
(n= 93)
*461.05
(267.89 – 571.4)
* p ≤ 0,001 in paired t-test for the difference between total poliphenols between FFQ and the
average of the other dietary survey methods.
** IQR: Inter Quartile Range
125
Table 4 – Pearson’s correlation coefficients for total polyphenols, with the
data log transformed, between the dietary parameters from the first moment
with the polyphenols excreted in the urine and between averages of the
dietary parameters.
Raw correlation
ADJUSTMENT
BMI¹
ADJUSTMENT
GA²
ADJUSTMENT
TEV³
ADJUSTMENT
4
IV
FFQ x URINE
0.231*
0.256*
0.255*
-
-
24HR x URINE
0.221*
0.244*
0.245*
0.219*
-
FFQ 1 x FFQ 2
0.727**
0.728**
0.724**
-
-
0.511**
0.511**
0.511**
FFQ x 24HR
0.522**
FFQ x D3days
0.515**
0.584**
0.515**
¹ Body mass index
² Gestational Age
³ Total Energy Value
4
Correlations corrected for Intrapersonal Variation (IV) in the two 24HR
*P≤0.05
**P≤0.001
0.458**
0.595**
-
126
Table 5 – Intraclass correlation coefficients (ICC), with the data log
transformed, between the dietary parameters from the first moment with
polyphenols excreted in the urine and between averages of the dietary
parameters.
ICC
95% CI
P Value
0.230
0.000 - 0.393
0.00
0.199
0.000 - 0.365
0.01
ADJUSTMENT
IV¹
-
95% CI
-
FFQ x URINE
-
-
24HR x URINE
FFQ 1 x FFQ 2
FFQ x 24HR
0.726
0.349
0.616 - 0.809
0.000 - 0.591
<0.001
<0.001
0.397**
FFQ x D3days
0.489
0.318 - 0.629
<0.001
¹ Correlations corrected for Intrapersonal Variation (IV) in the two 24HR.
0.000 – 0.673
127
Table 6 – Classification of participants (%) by quarters of consumption of total
polyphenols between the averages of dietary survey methods.
N
Exact classification
in the same quarter
(%)
Classification in
the same or
adjacent
quarter (%)
Classification
in opposite
quarters (%)
Kappa
P Value
FFQ x 24HR
95
37.9
83.2
16.8
0.171
0.04
FFQ x D3days
93
30.2
84
16
0.068
0.25
FFQ1 x FFQ2
95
56.8
91.5
8.5
0.425
<0.001
128
Figure 1: Bland-Altman plot: comparison of the concordance of total
polyphenol consumption evaluated by FFQ with the total amount of
polyphenols excreted in the urine, after natural log transformation, in 120
pregnant women from the south of Brazil.
129
Figure 2: Bland-Altman plot: comparison of the concordance of total
polyphenol consumption evaluated by the FFQ with total polyphenol
consumption obtained by the average of two 24HR, after natural log
transformation, in 95 pregnant women in south Brazil.
130
Figura 3: Bland-Altman plot: comparison of the concordance of total
polyphenol consumption evaluated by the FFQ with total consumption of
polyphenols obtained through the average of three food diaries (D3days),
after natural log transformation, in 93 pregnant women from south Brazil.
131
7. APÊNDICES
_____________________________________________________________
132
APÊNDICE A:
Aprovação do Comitê de Ética
133
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(gestantes com retorno – preencheram todos os critérios de inclusão)
Você está sendo convidada para participar, como voluntária, de uma
pesquisa intitulada: Desenvolvimento e Validação de um Questionário de
Freqüência de Consumo de alimentos ricos em polifenóis em gestantes. Após
ser esclarecida sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte
do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma
delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você
não será penalizada de forma alguma.
A presente pesquisa propõe-se desenvolver e validar um Questionário
de Frequência Alimentar sobre o consumo de alimentos ricos em polifenóis
em gestantes que comparecem voluntariamente para realização de exame
ecocardiográfico festal neste hospital, na data de hoje. Esta pesquisa está
sendo realizada com o objetivo de auxiliar em estudos sobre os fatores de
risco para a alteração anatômica e funcional do coração fetal em mulheres no
terceiro trimestre de gestação.
Você participará de uma entrevista onde será verificado seu peso e
altura, aplicado um questionário referente à sua alimentação nas últimas 24
horas e um questionário específico sobre a freqüência do consumo de
alimentos ricos em polifenóis. Você receberá uma balança de precisão digital
e um copo medidor para aferir e registrar todos os alimentos e líquidos
consumidos durante 3 dias. Após 15 dias, você retornará para entregar esse
registro alimentar de 3 dias e responderá novamente os questionários acima.
A balança e o copo medidor não precisam ser devolvidos. Nesse retorno
você receberá orientações referentes ao aleitamento materno e alimentação
saudável durante a gestação. Também serão entregues os laudos dos
exames de ecocardiograma fetal e hemograma completo.
Será coletada uma amostra de sua urina e uma amostra de seu
sangue, com profissionais capacitados e treinados e supervisão de uma
bioquímica. Esses dados serão coletados com material descartável e
respeitando todos os procedimentos de higiene e segurança. O objetivo
134
dessa coleta é verificar a quantidade de polifenóis excretada na sua urina e
concentrada no seu sangue. Também será analisado no seu sangue os
níveis de hemoblobina, hematócrito, plaquetas e leocócitos. As amostras de
sangue serão colhidas através de punção venosa periférica. O risco de
possíveis problemas que possam ocorrer pela punção venosa periférica é
mínimo e, se houver, de pouca gravidade, como dor ou hematomas locais,
como é de conhecimento geral, por ser um procedimento rotineiro
realizado em hospitais e laboratórios de análises clínicas. O local
puncionado será comprimido por algodão e coberto por esparadrapo e gaze,
portanto, se você é alérgico a estes materiais deve informar a equipe de
pesquisadores.
As informações coletadas serão mantidas em sigilo e você terá o
direito de retirar o consentimento a qualquer tempo, sem qualquer prejuízo da
continuidade do acompanhamento/ tratamento usual.
Este TCLE será
utilizado somente para esse estudo.
A sua participação nessa pesquisa será muito importante para a
prevenção de problemas relacionados à formação e função do coração fetal,
através de novas orientações dietéticas na gestação.
Pesquisadores Responsáveis: Dr. Paulo Zielinsky e Nutricionista Izabele Vian
da Silveira
Telefone para contato: (51) 32303600 Ramal: 3636 e 3859
Pesquisadores participantes: Nutricionista: Anne Mello, Bruna Lazzeri, Ana
Maria Arregui Zílio, Dra. Solange Garcia Poblum, Dr. Antonio Luiz Piccoli Jr,
Dr. Luis Henrique Nicoloso, Acadêmica de Nutrição Andressa Oliveira e
Gisele B. Zanini Rebelo.
Telefone para contato: (51) 32303600 Ramal: 3845, 3859 e 3636
Nome e Assinatura do pesquisador ______________________________
135
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO
Eu,___________________________________________________________
__________, RG______________________________, abaixo assinado,
concordo em participar do estudo: VALIDAÇÃO DE UM QUESTIONÁRIO
DE
FREQUENCIA
DE
CONSUMO
DE
ALIMENTOS
RICOS
EM
POLIFENÓIS EM GESTANTES, como sujeito. Fui devidamente informado
e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos,
assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha
participação.
Local e data: Porto Alegre, 14 de maio de 2011
Nome: ____________________________________
Assinatura do sujeito ou responsável: ___________________
136
APÊNDICE C
PESQUISA DE VALIDAÇÃO DO QFCA EM GESTANTES - 14/05/2011
FICHA DE ATENDIMENTO
Critérios de inclusão para o retorno:
Alfabetizada:
( ) SIM
( ) Não
IG até 36 semanas:
( ) SIM
( ) Não
Constrição ductal:
OBS: Se não preenchido algum critério, aplicar o TCLE sem retorno e preencher os
questionários normalmente. A gestante deverá ser encaminhada para a coleta de sangue e
urina também. Se a gestante apresentar constrição ductal (informação vindo do médico), ela
deverá receber a orientação para restringir o consumo de polifenóis (orientação impressa).
1 Dados de identificação e demográficos
Nome: ________________________________________________________________
Idade: __________
Idade gestacional: ________ Telefones:
______________________________________________________
Endereço:
__________________________________________________________________________
___
Renda familiar
5 - 10
SM
Até 3 SM
3 – 5 SM
Escolaridade
1º Grau
2º Grau
Superior
Incompleto
Completo
Incompleto
Completo
Incompleto
Completo
> 10 SM
PG
Especializ
Mestrado
Doutorado
Pós-Grad
( ) SIM
( ) Não
137
2 Dados Antropométricos
Peso PG:________ Peso atual:________ Altura: _________ IMC PG: ________ IMC atual:
________
3 Inquérito geral e nutricional:
Uso de bebida alcoólica:
________________________________________________________________
Fumante: ( ) sim ( ) não DM: ( ) sim ( ) não Se sim: ( ) DM tipo 1 ( ) DM tipo 2 ( ) DM
gestacional
Medicamentos utilizados:
________________________________________________________________
Edema: ( ) sim ( ) não _________ Kg Vômitos: ( ) sim ( )
não___________________________________
Observações:
__________________________________________________________________________
APÊNDICE D
138
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS
RICOS EM POLIFENÓIS EM GESTANTES – 14.05.2011
Durante a gestação, qual a freqüência que você consumiu ou consome os
alimentos que serão relatados a seguir?
OBS: Se a porção selecionada for a “P” ou a “G”(menor ou maior que a porção média), descrever no
espaço “P” ou “G” o tamanho da porção em gramas ou mililitros. Nos sucos, circular a opção: natural
OU polpa. A Polpa considera-se a congelada. Se a polpa não for à congelada, circular a opção natural.
Quando tiver duas opções de alimento (“OU”), circular a opção relatada. No item chimarrão, anotar o
nº de pessoas que o consomem e a temperatura da água.
Alimento
Quantas vezes você come
Unidade/tempo Porção média (mediana)
Sua Porção
(medida caseira/g ou ml)
P
M
Suco de uva natural ou polpa Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 copo americano: 250ml
(feito com a fruta)
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Suco de uva industrializado
Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 copo de requeijão: 200ml
(caixa / garrafa)
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Suco de laranja Nat. ou polpa Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 copo americano: 250ml
(feito com a fruta)
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Suco de laranja industrializado Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 copo de requeijão: 200ml
(caixa / garrafa)
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Suco maracujá Nat. ou polpa Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 copo de requeijão: 200ml
(feito com a fruta)
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Suco de maracujá industrializ. Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 copo de requeijão: 200ml
(caixa / garrafa)
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Suco de abacaxi Nat. ou polpa Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 copo de requeijão: 200ml
(feito com a fruta)
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Suco de abacaxi industrializ. Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 copo de requeijão: 200ml
(caixa / garrafa)
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Suco de limão Nat. ou polpa Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 copo americano: 250ml
(feito com a fruta)
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Suco de limão industrializado Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 copo americano: 250ml
(caixa / garrafa)
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Suco de pessego Nat. ou polpa Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 copo de requeijão: 200ml
(feito com a fruta)
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Suco de pessego industrializ. Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 copo de requeijão: 200ml
(caixa / garrafa)
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Suco de maçã Nat. ou polpa Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 copo de requeijão: 200ml
(feito com a fruta)
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Suco de maçã industrializado Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 copo de requeijão: 200ml
(caixa / garrafa)
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Suco morango Nat. ou polpa Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 copo de requeijão: 200ml
(feito com a fruta)
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Suco de morango industrializ. Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 copo de requeijão: 200ml
(caixa / garrafa)
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Morango cru (in natura)
Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 0,5 un. de 1 morango:10g
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Amora
Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 unidade: 3g
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Cereja doce
Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 unidade: 4g
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Maçã vermelha com casca
Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 1 unidade grande: 170g
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Uva vermelha / rosa
Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 10 grãos uva comun : 45g
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 4 grãos uva Itália: 49,6g
Uva preta
Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A 10 grãos uva: 45g
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
Laranja do céu (doce)
Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___ D S M A
() ()()()()()()() ( ) () () () ()
1 unidade pequena: 100g
G
139
Laranja de suco (azeda)
Nunca
()
Bergamota ou tangerina
Nunca
()
Ameixa preta com pele
Nunca
()
Ameixa vermelha com pele
Nunca
()
Banana prata OU caturra
Nunca
()
Mamão papaia OU formosa Nunca
()
Abacaxi
Nunca
()
Caqui
Nunca
()
Cebola roxa crua OU cozida Nunca
()
Cebola branca crua OU cozida Nunca
()
Tempero verde
Nunca
()
Couve chinesa crua
Nunca
()
Tomate salada (cru)
Nunca
com pele OU sem pele
()
Tomate no molho (cozido)
Nunca
com pele OU sem pele
()
Brócolis
Nunca
()
Repolho roxo cru OU cozido Nunca
()
Cenoura crua OU cozida
Nunca
()
Beterraba crua OU cozida
Nunca
()
Alface
Nunca
()
Azeite de oliva cru
Nunca
extra virgem
()
Chá verde
Nunca
folha seca OU sachê
()
Chá preto
Nunca
()
Chá de boldo
Nunca
folha seca OU sache
()
Chá de camomila
Nunca
flor seca OU sache
()
Chá de frutas
Nunca
Fruta seca OU sachê
()
Chimarrão: roda de quantas
Nunca
pessoas: _________________
()
Temperatura da água: _______
Chocolate preto ao leite OU Nunca
Chocolate em pó
()
Café preto puro
Nunca
Pó passado OU café solúvel
()
Grão de soja
Nunca
()
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
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1 2 3 4 5 6 7 ___
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1 2 3 4 5 6 7 ___
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1 2 3 4 5 6 7 ___
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1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
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1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
D
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M
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M
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M
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M
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M
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M
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M
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M
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M
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M
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M
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M
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M
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M
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A
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A
()
A
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A
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A
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A
()
A
()
A
()
A
()
A
()
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
1 2 3 4 5 6 7 ___
()()()()()()() ( )
D
()
D
()
D
()
S
()
S
()
S
()
M
()
M
()
M
()
A
()
A
()
A
()
1 unidade grande: 180g
1 unidade grande: 160g
1 unidade pequena: 22g
1 unidade pequena: 22g
1 unidade pequena: 75g
0,5 unidade papaia: 140g
1 fatia do formosa: 140g
1 fatia grande: 160g
1 unidade pequena:100g
0,5 unidade: 60g
¼ de unidade: 30g
1 colher de chá: 5g
0,5 folha: 5g
4 fatias: 80g
4 fatias: 80g
5 colheres sopa rasa: 64g
Cru: 7,5 col. Sopa: 90g
Cozido: 6 col. Sopa: 90g
Crua: 1,5 col. Servir: 60g
Cozida: 12 rodelas:60g
Crua: 2 colheres cheia: 50g
Cozida: 5 fatias: 50g
3 folhas: 24g
0,5 colher de chá: 2,5ml
0,5 xícara de cafezinho:
25ml
¼ copo de requeijão: 50ml
0,5 copo de requeijão:
100ml
1 xícara de chá: 150ml
0,5 xícara de chá: 75ml
250ml = Térmica:
¼ térmica de 500ml =
2,5 cuias médias
0,5 barrinha pequena:12,5g
1 colher sopa cheia: 12,5g
1 xícara de chá: 150ml
1 grão de soja: 2,71g
140
APÊNDICE E
RECORDATÓRIO ALIMENTAR 24 HORAS – R24h – 14.05.2011
(ÙLTIMAS 24 HORAS ANTERIORES À ENTREVISTA- sexta e sábado)
OBS: Anote a refeição, o local onde foi realizada e os alimentos e preparações (ingredientes)
consumidos nas últimas 24 horas da entrevista. Ex: entrevista as 15h = tudo o que foi
ingerido das 15h do dia 13 de maio as 15h de hoje. Anote as marcas comerciais, medidas
caseiras, os utensílio (tipo de colher, copo, prato,...). Utilize o livro de medidas caseiras com
fotos para ilustrar ao entrevistado o tamanho das porções e verificar o peso ou volume do
alimentos para registrar no recordatório abaixo. Lembrar de perguntar sobre o uso de azeite
de oliva, chás, chimarrão, café preto puro (passado ou em pó), frutas e verduras,
principalmente. Questionar a forma de preparo. EX: salada crua, refogada,etc.
LOCAL E
HORÁRIO
ALIMENTOS E PREPARAÇÕES
Porção
(medida caseira)
Porção
(g / ml)
INTERVALOS DAS
REFEIÇÕES
(CHÁS, CAFÉ
CHIMARRÃO)
OBS:
_________________________________________________________________________
141
APÊNDICE F
REGISTRO ALIMENTAR DE 3 DIAS
MÉTODO DE PESAGEM DOS ALIMENTOS
ENTREGUE EM 14.05.11PARA SER DEVOLVIDO (PREENCHIDO) EM
28.05.11
NOME COMPLETO: ____________________________________________ REGISTRO:
.
RETORNO PARA CONSULTA NUTRICIONAL: 28/05/2011 – SÁBADO
TURNO: ( ) MANHÃ: 8 às 13h
OU
TURNO: ( ) TARDE: 13 às 18h
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO:
Por favor, mantenha esse registro diário com você durante todo os 3 dias
que você o preencherá. Os dias de preenchimento serão descritos abaixo, com duas
opções de data para os 3 dias da semana escolhidos (domingo, terça-feira e sexta-feira).
Utilize esse registro para anotar todos os alimentos e bebidas que você consumir nesses
3 dias, durante todo o dia e à noite.
Pedimos que você forneça o máximo possível de informações. Não
omita nenhuma refeição, não diminua e nem aumente a quantidade de alimentos, pois
isso possibilitará maior precisão na avaliação de sua dieta.
Sempre que possível utilize pesos, medidas e marcas que constam nas
embalagens dos alimentos ou bebidas para indicar, no item “quantidade em medidas
caseiras” a quantidade de alimento ou bebida que você consumiu. No caso de alimentos
ou bebidas preparados em casa, use medidas como colher de sopa, colher de chá,
concha, xícara, copo, prato,etc.
No item “quantidade pesada ou medida” (g = gramas, Kg = quilos, ml =
mililitros, L = litros), você deve pesar (na balança de precisão recebida) ou medir (no
copo medidor recebido) tudo o que for ingerido, antes do consumo. Em caso de sobras,
pesá-las ou medi-las também. Registrar todos os itens pesados e medidos nesse
formulário. Os alimentos devem ser pesados ou medidos na forma que serão
consumidos. Exemplo 1: Arroz e feijão: são consumidos cozidos, então eles deverão ser
pesados cozidos. Exemplo 2: Frutas: se consumidas cruas e sem casca, deverão ser
pesadas cruas e sem casca, e registradas dessa maneira. Na hora de pesar algum
alimento, antes você deve pesar o utensílio que o alimento será pesado. Após, apertar
na opção “tarar” da balança e colocar o alimento em cima do utensílio para ser pesado.
Dessa maneira, você anula o peso do utensílio e aparece apenas o peso do alimento.
Por favor, não altere o seu consumo usual de alimentos ou bebidas em
função do registro das informações, pois isso traria prejuízo na avaliação de sua
alimentação e de seus exames. Esse registro deve representar o seu consumo habitual.
Lembre de anotar os líquidos que consumir nos intervalos das refeições. Ex: Chás (com
a folha seca, com a fruta, com sachê), sucos (natural, polpa congelada, industrializado,
pó), chimarrão (quantas cuias e o volume de água que preenche cada cuia, já com a
erva,), café preto puro (pó passado ou nescafé),... Também lembre de registrar o nome
da preparação, os ingredientes, a marca do alimento, a forma de preparação dele, a
adição de sal e açúcar, óleos e molhos e se a casca do alimento foi ingerida.
A parte “comentários”, no final, serve para que você possa registrar
qualquer fato relativo ao seu consumo que considere importante ou útil. Caso você tenha
alguma dúvida ou necessite de ajuda para o preenchimento do registro, por favor, ligue
para nós: Nutricionistas: Izabele ou Ana Maria nos telefones (51) 32303859 ou 32303600
no ramal: 3845.
Estamos a sua inteira disposição.
Muito Obrigada.
142
REGISTRO ALIMENTAR
DIA: DOMINGO
LOCAL E HORÁRIO
DATA: ( ) 15/05/2011 OU ( ) 22/05/2011
DESCRIÇÃO DO ALIMENTO,
QUANTIDADE EM QUANTIDADE PESADA
PREPARAÇÃO E/OU BEBIDA CONSUMIDA MEDIDAS CASEIRA:
OU MEDIDA EM:
COLHER, COPO, gramas (g), mililitros (ml),
PRATO, XÍCARA,... kilos (Kg) ou Litros (L)
Intervalos das
refeições:
Café, chás, sucos,
chimarrão,...
COMENTÁRIOS:
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
________________________________________________
143
APÊNDICE G
Treinamento fornecido aos entrevistadores que realizaram a coleta de dados
144
145
146
147
148
149
APÊNDICE H
Manual do entrevistador
MANUAL DO ENTREVISTADOR
DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE UM QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE
CONSUMO DE ALIMENTOS RICOS EM POLIFENOIS EM GESTANTES.
14/05/2011
150
RECORDATÓRIO 24 HORAS
Este Recordatório de 24 horas (R24h) será realizado mediante entrevista pessoal na qual o
indivíduo deverá relatar detalhadamente os alimentos consumidos nas últimas 24 horas anteriores à
entrevista. Ex: se a entrevista for realizada às 15h, a gestante deverá relatar tudo que ela consumiu das
15h do dia 13 de maio até às 15h do dia 14 de maio, incluindo os alimentos consumidos dentro e fora
do domicílio.
O sucesso desse método dependerá da memória e da cooperação do entrevistado, assim como
da habilidade do entrevistador em estabelecer um bom canal de comunicação com o entrevistado. O
seguimento da metodologia proposta abaixo proporcionará respostas precisas e não tendenciosas:
PASSO 1: Perguntar à gestante, seguindo textualmente a frase:
“Você pode, por favor, me dizer tudo o que comeu ou bebeu das ____ horas de ontem até as
____ horas de hoje, começando pelo primeiro alimento ou bebida consumido.”
Transcreva tudo o que for dito, sem preocupação com quantidades, por enquanto. Não diga
nada nem interrompa a gestante.
PASSO 2: Perguntar à gestante, seguindo textualmente a frase:
“ Você pode lembrar o horário (mais ou menos) e em que lugar?”
Anote os horários e o lugar definido.
PASSO 3: Volte à descrição dos alimentos e pergunte as quantidades em medidas caseira
consumidas, de cada alimento ou preparação. Utilize o livro com fotos (UNISINOS) para auxiliar a
entrevistada no tamanho das porções, e anote a porção, indicada por ela, em medida caseira e em peso
(g, Kg, ml ou L).
Perguntar à gestante, seguindo textualmente a frase:
“ Quanto você comeu deste alimento?”
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
No caso de alimentos como frutas, pães, biscoitos e ovos, perguntar quantas
unidades foram consumidas. Exemplo: 1 fatia de pão de forma, 1 pão francês, 1
pão de queijo, 1 banana-nanica, 1 biscoito recheado sabor chocolate, etc.
Se for possível, registre a marca comercial e a variedade dos alimentos (p. ex.
banana-prata ou banana caturra).
No caso específico de alimentos compostos, p. ex., café com leite, mingaus,
vitaminas, sopas, pergunte os ingredientes da preparação, as quantidades e as
medidas utilizadas na composição.
Para alimentos como carnes, utilize unidades como: fatia, pedaço ou posta
(pequeno, médio ou grande). Se a carne for moída ou desfiada, pergunte quantas
colheres (de sopa) ou colheres (de servir).
Registre se a preparação da carne foi frita, cozida, assada, à milanesa ou grelhada.
No caso de verduras e legumes perguntar os ingredientes da salada com suas
quantidades e o modo de preparo / tempero. Os legumes 9cenoura, milho,
abobrinha,...) registre em colheres de sopa ou de servir e pergunte o tipo de
preparação (cozida, crua, refogada).
Preparações habituais, como arroz, feijão e macarrão, utilizar as medidas caseiras
de referência (colher de sopa, concha, pegador).
Não faça perguntas tendenciosas. Exemplos: Você tomou café de manhã? Você
comeu pouco? Você tomou mais ou menos 3 cuias de chimarrão? Você comeu
uma maçã? OU se a pessoa está demorando para lembrar o que comeu e você diz
“mais ou menos 1 fatia?”
151
RECORDATÓRIO ALIMENTAR 24 HORAS – R24h – 14.05.2011
(ÙLTIMAS 24 HORAS ANTERIORES À ENTREVISTA- sexta e sábado)
OBS: Anote a refeição, o local onde foi realizada e os alimentos e preparações (ingredientes) consumidos
nas últimas 24 horas da entrevista. Ex: entrevista as 15h = tudo o que foi ingerido das 15h do dia 13 de
maio as 15h de hoje. Anote as marcas comerciais, medidas caseiras, os utensílio (tipo de colher, copo,
prato,...). Utilize o livro de medidas caseiras com fotos para ilustrar ao entrevistado o tamanho das porções
e verificar o peso ou volume dos alimentos para registrar no recordatório abaixo. Lembrar de perguntar
sobre o uso de azeite de oliva, chás, chimarrão, café preto puro (passado ou em pó), frutas e verduras,
principalmente. Questionar a forma de preparo. EX: salada crua, refogada,etc.
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS RICOS EM
POLIFENÓIS EM GESTANTES – 14.05.2011
Durante a gestação, qual a freqüência que você consumiu ou consome os alimentos que serão relatados a seguir?
OBS: Se a porção selecionada for a “P” ou a “G”(menor ou maior que a porção média), descrever no espaço “P” ou “G”
o tamanho da porção em gramas ou mililitros. Nos sucos, circular a opção: natural OU polpa. A Polpa considera-se a
congelada. Se a polpa não for à congelada, circular a opção natural. Quando tiver duas opções de alimento (“OU”),
circular a opção relatada. No item chimarrão, anotar o nº de pessoas que o consomem e a temperatura da água. O item
“A” da unidade tempo significa o consumo durante toda a gestação.
MODELO DO REGISTRO ALIMENTAR DE 3 DIAS
MÉTODO DE PESAGEM DOS ALIMENTOS
ENTREGUE EM 14.05.11PARA SER DEVOLVIDO (PREENCHIDO) EM 28.05.11
INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO:
Por favor, mantenha esse registro diário com você durante todo os 3 dias que você o
preencherá. Os dias de preenchimento serão descritos abaixo, com duas opções de data para os 3 dias
da semana escolhidos (domingo, terça-feira e sexta-feira). Utilize esse registro para anotar todos os
alimentos e bebidas que você consumir nesses 3 dias, durante todo o dia e à noite.
Pedimos que você forneça o máximo possível de informações. Não omita nenhuma
refeição, não diminua e nem aumente a quantidade de alimentos, pois isso possibilitará maior precisão
na avaliação de sua dieta.
Sempre que possível utilize pesos, medidas e marcas que constam nas embalagens
dos alimentos ou bebidas para indicar, no item “quantidade em medidas caseiras” a quantidade de
alimento ou bebida que você consumiu. No caso de alimentos ou bebidas preparados em casa, use
medidas como colher de sopa, colher de chá, concha, xícara, copo, prato,etc.
No item “quantidade pesada ou medida” (g = gramas, Kg = quilos, ml = mililitros, L =
litros), você deve pesar (na balança de precisão recebida) ou medir (no copo medidor recebido) tudo o
que for ingerido, antes do consumo. Em caso de sobras, pesá-las ou medi-las também. Registrar todos
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os itens pesados e medidos nesse formulário. Os alimentos devem ser pesados ou medidos na forma
que serão consumidos. Exemplo 1: Arroz e feijão: são consumidos cozidos, então eles deverão ser
pesados cozidos. Exemplo 2: Frutas: se consumidas cruas e sem casca, deverão ser pesadas cruas e
sem casca, e registradas dessa maneira. Na hora de pesar algum alimento, antes você deve pesar o
utensílio que o alimento será pesado. Após, apertar na opção tare da balança e colocar o alimento em
cima do utensílio para ser pesado. Dessa maneira, você anula o peso do utensílio e aparece apenas o
peso do alimento.
Por favor, não altere o seu consumo usual de alimentos ou bebidas em função do
registro das informações, pois isso traria prejuízo na avaliação de sua alimentação e de seus exames.
Esse registro deve representar o seu consumo habitual. Lembre de anotar os líquidos que consumir nos
intervalos das refeições. Ex: Chás (com a folha seca, com a fruta, com sachê), sucos (natural, polpa
congelada, industrializado, pó), chimarrão (quantas cuias e o volume de água que preenche cada cuia,
já com a erva,), café preto puro (pó passado ou café solúvel tipo nescafé),...Também lembre de registrar
o nome da preparação, os ingredientes, a marca do alimento, a forma de preparação dele, a adição de
sal e açúcar, óleos e molhos e se a casca do alimento foi ingerida.
A parte “comentários”, no final, serve para que você possa registrar qualquer fato
relativo ao seu consumo que considere importante ou útil. Caso você tenha alguma dúvida ou necessite de
ajuda para o preenchimento do registro, por favor, ligue para nós: Nutricionistas: Izabele ou Ana Maria nos
telefones (51) 32303859 ou 32303600 no ramal: 3845 ou 92506156 9 (zabele) ou 97428683 (Ana Maria).
APERTE A TECLA ON PARA LIGAR A BALANÇA
APERTE A TECLA OFF PARA DESLIGAR A BALANÇA
APERTE A TECLA TARE PARA ZERAR A BALANÇA
Estamos a sua inteira disposição.
Muito Obrigada.