Extrações assimétricas

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Asymmetric extraction with simplified straight-wire technique: case report
Márcio Machado Crestana Cantarelli*
Daniela Belisário Baroni**
José Ricardo Scanavini***
Paulo Estevão Scanavini****
Marcos Valério Ferrari*
Abstract
Resumo
Casos assimétricos são muito
comuns no cotidiano ortodôntico, nos quais as relações sagitais
posteriores são distintas, resultando em um desvio de linha
média. Para o tratamento destes
casos devem-se considerar fatores como: idade do paciente,
presença de dentes impactados,
potencial de crescimento para
auxiliar a mecânica ortodôntica,
ausências dentárias, faltas de espaço, diastemas e discrepância de
Bolton. Em diversos casos é fundamental a realização de extrações assimétricas para a correção
ortodôntica. O presente trabalho
tem a proposição de relatar um
caso clínico de uma paciente
leucoderma, 24 anos, com uma
maloclusão Classe II divisão 1,
desvio de linha média superior
para esquerda, impactação do
elemento 23 e discrepância de
modelo negativa. Foi proposto o
tratamento ortodôntico utilizando a técnica Straight-Wire Simplificada, com extrações assimétricas dos elementos dentários 23
e 14, mecânica para fechamento
de espaço e correção do desvio de
linha média. Obtiveram-se resultados satisfatórios tanto do ponto
de vista oclusal quanto estético.
Asymmetric cases are very
common in orthodontic routine, in which posterior sagittal relationships are distinct,
resulting in midline deviation.
For treating these cases some
factors must be considered,
such as: patient age, presence
of impacted teeth, growth potential to help orthodontic mechanics, dental absences, lack
of space, diastemas and Bolton
discrepancy. In many cases it is
important to realize asymmetric
extractions in orthodontic treatment. The present study reports
a clinical case of a Caucasian
patient, 24 years-old, with a
Class II division 1 malocclusion, upper dental midline deviation to the left, impaction of
element 23 and negative model
discrepancy. Orthodontic treatment with Simplified Straightwire technique was proposed,
with asymmetric extractions of
elements 23 and 14, mechanics
to close space and correct the
midline deviation. Satisfactory
results were obtained from both
aesthetic and occlusal views.
Palavras-chave:
Má Oclusão. Dente Impactado. Extração Dentária.
Keywords:
Malocclusion. Tooth. Impacted. Tooth Extraction.
Como citar este artigo: Cantarelli MMC, Baroni DB, Scanavini JR, Scanavini PE, Ferrari MV.
Extração assimétrica com a técnica straight-wire simplificada: relato de caso clínico. Rev Clín
Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):30-7.
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
* Especialista - Professor do Curso de Especialização em Ortodontia - APCD/Piracicaba/SP.
**Especialista, Mestre - Professora da Especialização em Ortododontia da APCD/
Piracicaba.
*** Mestre - Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia - APCD/Piracicaba/SP.
**** Mestre - Professor do Curso de Especialização em Ortodontia - APCD/Piracicaba/SP.
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Extração assimétrica com a técnica straight-wire simplificada: relato de caso clínico
Introdução
A simetria facial é vista como uma determinante universal
de harmonia e estética. Homens e mulheres considerados símbolos de beleza em várias culturas têm demonstrado simetria
facial baseada na razão áurea de 1:1,618. A razão áurea, ou divina proporção, representa segundo os pesquisadores a mais
agradável proporção entre dois segmentos ou duas medidas.
Essa proporção foi ilustrada por Leonardo da Vinci em muitas
de suas obras, como na famosa Monalisa. Hoje sabemos que
aparece também na natureza – por exemplo, na margarida e
no girassol – e também nas proporções do corpo humano1.
Essa preocupação logo foi transferida para a ortodontia
clínica e cirúrgica, que incorporou estes conceitos de simetria como básicos para o perfeito equilíbrio do sistema estomatognático, criando uma linha mediana aos arcos dentais
posicionada entre os incisivos centrais superiores e inferiores
e correlacionada com a espinha nasal superior e inferior. A
avaliação frontal da simetria do paciente é o aspecto mais
importante do diagnóstico, porque é nesta perspectiva que
o paciente se vê mais freqüentemente2.
Em casos específicos, faz-se necessária a realização de extrações assimétricas para devolver o equilíbrio entre as arcadas
dentárias e a face3. O correto diagnóstico e plano de tratamento
desses casos ortodônticos é de fundamental importância para
o alcance do prognóstico ideal. A decisão de onde posicionar a
linha mediana é importante não só por considerações estéticas,
mas também porque irá determinar a posição dos dentes posteriores, o que afeta a estabilidade oclusal4.
A
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Figura 1 A) Foto Perfil inicial; B) Frontal; C) sorriso inicial.
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Casos de assimetrias dentárias são muito comuns na clínica ortodôntica e dentre suas causas encontram-se: perda unilateral do espaço livre de Nance, anquilose de dentes decíduos, irrupções ectópicas de dentes permanentes, presença
de dentes supranumerários, ausência congênita de dentes,
discrepância de Bolton acentuada, hábitos deletérios e perda precoce de dentes decíduos ou permanentes5.
Em casos de desvio de linha média, a extração assimétrica de pré-molares tornou-se uma alternativa viável para a
obtenção de resultados satisfatórios. Vários autores6,7 apresentaram resultados favoráveis após extrações assimétricas de
pré-molares visando à correção da linha média. Nesses casos,
as extrações assimétricas objetivam diminuir o tempo de tratamento, diminuir o grau e incidência de recidivas e melhorar
a estabilidade do caso. Baseado nestes fatores, o propósito
deste trabalho foi apresentar um caso clínico sobre extração
assimétrica dos elementos 23 e 14, em virtude da impactação
do elemento 23 e do desvio da linha média superior para esquerda, utilizando a técnica Straight-Wire Simplificada.
RELATO DO CASO CLÍNICO
A paciente, gênero feminino, 24 anos e 6 meses, procurou o consultório para dar continuidade ao tratamento
ortodôntico iniciado há seis anos. No exame extrabucal, foi
observado um bom selamento labial, perfil satisfatório e assimetria facial aceitável. Ao sorrir, o desvio da linha mediana era perceptível (Fig. 1). No exame intrabucal, a paciente
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apresentava uma maloclusão de Classe II de Angle, linha
mediana superior desviada para a esquerda e impactação
do canino superior esquerdo, conforme indicado na radiografia panorâmica inicial (Fig. 2, 3). O mesmo encontrava-se
com um botão colado a fim de tracioná-lo para seu lugar
na arcada. Entretanto, o espaço para posicionar este canino estava fechado, provavelmente devido ao elástico em
cadeia no arco superior, que a paciente utilizava na época
desta consulta. Este elástico em cadeia também pode ter
sido o intensificador, ou até mesmo o causador, do desvio
da bateria anterior superior para a esquerda.
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Em virtude da ausência de espaço para o tracionamento do canino impactado e da possibilidade de anquilose do
mesmo, o que é bastante comum, o plano de tratamento
consistiu em extração deste elemento e do primeiro pré-molar superior direito, visando à correção da linha mediana. Foi
utilizada a Técnica Straight-Wire Simplificada que se destaca
por utilizar braquetes Tip-Edge (T.P. Orthodontics) nos caninos. Estes braquetes, por possuírem um desenho diferenciado, permitem uma movimentação distal dos caninos, fato
este que facilitaria toda a movimentação da bateria anterior
para a direita com o objetivo de corrigir a linha mediana.
B
C
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Figura 2 A) Foto intrabucal lateral direita inicial; B) Intrabucal frontal inicial; C) Intrabucal
lateral esquerda inicial; D) Oclusal superior
inicial; E) Oclusal inferior inicial.
Figura 3 Panorâmica inicial.
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No início da mecânica, foi utilizado fio Australiano
0,016” (A. J. Wilcock) nos arcos superior e inferior. No
arco superior a curva de Spee foi acentuada para compensar a utilização dos elásticos de Classe II do lado direito e Classe III do lado esquerdo (ambos 3/8” – T.P. Orthodontics) (Fig. 4). Estes elásticos proporcionaram uma
movimentação do arco superior para a direita e do inferior para a esquerda, posicionando assim tanto o canino
superior direito quanto o pré-molar superior esquerdo
em Classe I, como também fazendo com que as linhas
medianas ficassem coincidentes.
Para facilitar a movimentação distal do canino superior
direito, foi utilizado um Power Pin (T.P. Orthodontics) inserido no slot vertical do braquete Tip Edge, de cervical para a
incisal e, na cabeça deste Power Pin, um elástico E-Link (T.P.
Orthodontics) até o gancho do primeiro molar, permitindo
assim que o canino pendulasse para a distal (Fig. 5, 6).
A
B
Numa etapa mais avançada do tratamento, notam-se os
espaços já fechados, o canino praticamente em Classe I, assim como o pré-molar do lado oposto. As linhas medianas
estão coincidentes e os arcos ainda são os mesmos do início
do tratamento. O uso de elástico de Classe II (3/16”) do lado
direito foi indicado para finalizar o encaixe em Classe I do
canino, concomitantemente ao uso de elásticos de intercuspidação (3/16”) de ambos os lados. Nota-se a praticidade do
uso do Power Pin conforme a necessidade (Fig. 7 a 8A).
Depois de seguir a sequência gradativa de arcos, um
arco retangular de aço 0,019”x0,025” foi inserido para promover os torques finais. Uma mola Side-Winder foi inserida
no braquete do canino superior direito (13) para devolver
a angulação distal da raiz, uma vez que, com o movimento
pendular distal da coroa para alcançar a Classe I, a raiz permanece angulada para mesial (Fig. 8A, B). No lado esquerdo,
continuou-se o uso de elásticos de intercuspidação (Fig. 8C).
C
Figura 4 A) Elástico Classe II do lado direito, do helicóide do arco australiano 0,016” superior ao gancho do molar inferior; B) Foto frontal mostrando o elástico Classe II do lado direito e Classe III do lado esquerdo; C) Elástico Classe III do lado esquerdo, do helicóide do arco australiano
0,016” inferior ao gancho do molar superior.
A
B
C
Figura 5 A) Power Pin inserido no slot vertical do braquete Tip Edge do elemento 13; B) Foto frontal do Power Pin, com elástico inserido para
pendular o canino para distal; C) Manutenção do elástico de Classe III do lado esquerdo.
A
B
C
Figura 6 A) Canino já pendulado pela distal em função do elástico inserido no Power Pin; B) Foto frontal do Power Pin e do diastema aberto entre os elementos
11 e o 21, em decorrência da distalização do elemento 13; C) Foto intrabucal lateral esquerda, durante uso de elástico inserido no Power Pin do lado direito.
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Ao final do tratamento, a relação de molares permaneceu em Classe II em ambos os lados. A oclusão apresentou coincidência das linhas médias superior e inferior
e com a linha média facial, melhorando o equilíbrio e a
harmonia do sorriso. Nota-se boa relação do canino superior direito e do primeiro pré-molar esquerdo, o qual
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substituiu o canino esquerdo, e trespasses horizontal e
vertical dos incisivos normalizados (Fig. 9). A análise facial
não mostrou modificação significativa, devido à correção
ter sido de natureza dentoalveolar (Fig. 10). De acordo
com a panorâmica final, nota-se uma angulação adequada das raízes (Fig. 11).
C
Figura 7 A) Elástico de Classe II do lado direito, concomitante ao uso de elástico de intercuspidação inserido nos Power Pins; B) Foto frontal dos
elásticos de intercuspidação; C) Elástico de intercuspidação inserido nos Power Pins do lado esquerdo.
A
B
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Figura 8 A) Utilização de Power Pins para inserção de mais elásticos de intercuspidação do lado direito; B) Foto frontal dos elásticos de intercuspidação; C) Utilização de Power Pins para inserção de mais elásticos de intercuspidação do lado esquerdo.
A
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C
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Figura 9 A) Foto intrabucal lateral direita final;
B) Foto intrabucal frontal final; C) Foto intrabucal lateral esquerda final; D) Foto intrabucal
oclusal superior final; E) Foto intrabucal oclusal inferior final.
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Figura 10 A) Foto do perfil final; B) Foto frontal final; C) Foto do sorriso final.
Figura 11 Panorâmica final.
DISCUSSÃO
O sucesso de um tratamento ortodôntico está diretamente
ligado a quatro fatores primordiais: estética, saúde periodontal,
função oclusal e, finalmente, estabilidade em longo prazo. Em
inúmeras ocasiões, faz-se necessária a extração de elementos
dentários para alcançar esses quatro requisitos essenciais para
uma finalização ortodôntica ideal8. Entretanto, quando são propostas extrações assimétricas, muitas vezes o tema torna-se polêmico e dogmático. Por outro lado, essas extraçõespodem ser
soluções clínicas para determinados casos em particular.
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O presente artigo exemplifica a correção de uma má-oclusão Classe II, divisão 1 subdivisão esquerda, acompanhada de
desvio de linha média, conduzida com extrações assimétricas
dos elementos 23 e 14. A opção pela extração de tais elementos baseou-se impactação do elemento 23 e no desvio da linha mediana para esquerda. Não seria conveniente indicar a
extração do elemento 24 pelo risco de anquilose do elemento
23 impactado; frente a isso, optou-se pela extração assimétrica. Além da estética do sorriso, a substituição do canino pelo
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pré-molar, com cúspide vestibular menos pronunciada, termina por devolver a desoclusão lateral em grupo.
Para o tratamento de tal má-oclusão Classe II divisão 1
subdivisão esquerda, com movimentação unilateral, optou-se pela mecânica Straight-Wire Simplificada. Tal escolha baseou-se no fato de os braquetes terem tamanho reduzido, o
que gera menos atrito, associada ao desenho dos braquetes
Tip-Edge dos caninos, o qual permite o movimento dos dentes em duas etapas (angulação inicial da coroa, seguida de
angulação da raiz) a baixíssimos níveis de força dos elásticos.
Tais forças elásticas produzem bons resultados clínicos, sem
causar danos às articulações temporomandibulares9.
O problema que o braquete pré-ajustado convencional
do canino traz é inerente à mecânica ortodôntica. Devido
à sua expressiva angulação para mesial, faz-se necessário
um rígido controle de ancoragem posterior. Isto torna a
ancoragem posterior o principal ponto para a obtenção do
sucesso na mecânica com braquetes pré-ajustados convencionais. A troca dos caninos pré-ajustados convencionais
por pré-ajustados Tip-Edge, em movimentos de distalização e retração, minimiza consideravelmente a solicitação
de ancoragem dos molares.
CONCLUSÃO
As extrações assimétricas podem ser boas soluções clínicas para determinados casos em particular, mediante um
diagnóstico preciso. Quando associadas aos braquetes pré-ajustados Tip-Edgde, há uma simplificação da mecânica ortodôntica, evitando efeitos colaterais indesejáveis e levando
a resultados satisfatórios.
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Endereço para correspondência
Daniela Belisário Baroni
Rua Dr José Gustavo Macedo Soares Busch, 391 - Jd Ipiranga
13.481-311 - Limeira/SP
E-mail: [email protected]
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