CadernoDois

Dois
Caderno
eSTe enCarTe ConTÉm CaSoS dIVerSoS enVIadoS PeloS leIToreS do Jornal da Imagem • Parte integrante da edição 376 • deZemBro de 2009
[ Caso 1 ]
História clínica
VKG, 27 anos, natural e
procedente de Angola, com
queixa de dor abdominal
difusa e febre baixa há
três meses. No último mês
notou aumento do volume
abdominal. Exame físico
evidencia abdome globoso
difusamente, flácido,
doloroso, porém sem dor
à descompressão brusca,
apresentando macicez
móvel à percussão dinâmica.
Exames laboratoriais
evidenciam anemia e
leucocitose com predomínio
de linfomononucleares.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Imagem tomográfica com
contraste evidencia linfonodo
mesentérico com realce periférico
e centro hipoatenuante
Implantes peritoneais com centro
hipoatenuante esparsos na
superfície hepática
Densificação e espessamento
nodular do grande omento
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Na tomografia computadorizada
com contraste do abdome
nota-se a presença de ascite e de
linfonodo realce periférico e centro
hipoatenuante na raiz do mesentério
Lâmina de microscopia óptica
com aumento de 100x evidencia
microestruturas suspeitas de BAAR
Notam-se granulomas epitelióides
bem formados com necrose e detalhe
das células epitelióides e gigantes ao
lado da necrose nesta microscopia
óptica com aumento de 40x
Figura 3
[ Caso 2 ]
Imagem sagital ponderada em
T2 com saturação de gordura
do joelho direito evidenciou
formação volumosa nodular
com sinal compatível com
cisto (alto sinal em T2), de
aspecto multiloculado
Figura 1
Figura 2
Angiotomografia mostra
compressão da artéria
poplítea por formação
hipoatenuante sem
realce, multiloculada
Reconstrução
tridimensional da
angiotomografia evidencia
mínima compressão da
artéria poplítea direita
História clínica
Figura 4
Imagem axial ponderada em
T2 com saturação de gordura
do joelho direito evidenciou
volumosa formação nodular
com sinal compatível com
cisto (alto sinal em T2), de
aspecto multiloculado
Figuras 5 e 6
Imagens axiais ponderadas em T2 com saturação de
gordura do joelho direito mostram formação nodular
com sinal compatível com cisto (alto sinal em T2),
de aspecto multiloculado, sem plano de clivagem
definido com a adventícia do vaso que envolve
S.I, sexo masculino, 57 anos,
procurou o ambulatório com
queixa de claudicação de membro
inferior direito. O exame
físico dirigido revelou pele e
fâneros de aspecto preservado
e pulsos periféricos palpáveis e
simétricos. Como antecedentes
referia ser ex-tabagista. Negava
HAS, diabetes ou doença
coronariana.
O cirurgião vascular solicitou
angiotomografia (figuras 1 e
2) para avaliação dos membros
inferiores.
Em decorrências dos achados deste
exame, o radiologista solicitou
complementação do estudo com
RM (figuras 3, 4, 5 e 6).
2 | Jornal da Imagem
[ Caso 1 ]
São Paulo, dezembro de 2009
Autores: Drs. Rodrigo A. Nogueira, Luis F. S. Godoy, Juliana L. Santos, Publio Viana e
Manoel S. Rocha – Hospital Sírio Libanês (SP).
Tuberculose peritoneal
A tuberculose abdominal é uma
entidade relativamente incomum,
que está se tornando endêmica em
países em desenvolvimento, em
grande parte devido à epidemia de
AIDS. Encontra-se associada à forma
pulmonar em cerca de 15% dos
casos. O quadro clínico é dominado
por dor e distensão abdominal,
associadas à febre vespertina.
O envolvimento peritoneal
pelo bacilo de Koch, apesar de
raro, está muito associado à
forma abdominal disseminada
da doença, aparentemente
secundária à ruptura de linfonodos
mesentéricos ou por contiguidade
a partir da serosa, ambas as formas
podendo se apresentar como
nódulos mesentéricos.
O envolvimento no mesentério
pode assumir um padrão micro ou
[ Caso 2 ]
macronodular (cut-off de 5mm),
de espessamento dos folhetos ou
de perda da arquitetura normal.
O omento pode se apresentar
nodular, com borramento de
seus limites (mais comum),
espessamento ou padrão de bolo
omental. Espessamento peritoneal
difuso, regular, de 2-6 mm, ou
irregular com nódulos menores
que 0,5cm são as apresentações
mais comuns da tuberculose
peritoneal, melhor evidenciadas
na concomitância de ascite, cuja
frequência varia de 30 a 100%
nos casos com envolvimento
peritoneal. O líquido apresenta
coeficiente de atenuação de 25-45
UH, traduzindo um alto conteúdo
protéico e celular.
A peritonite tuberculosa pode
se apresentar de três formas
distintas: a úmida, presente em
90% dos casos e caracterizada por
ascite viscosa de grande monta,
distribuída difusamente ou
loculada; a fibrosa, caracterizada
por grandes massas omentais,
com alças intestinais envoltas
e aderidas e, ocasionalmente,
ascite loculada; a plástica ou seca,
incomum, cursando com nódulos
caseosos, fibrose peritoneal e
aderências densas.
A diferenciação clínica e
radiológica entre tuberculose e
carcinomatose peritoneais pode
ser difícil. Embora a maioria dos
achados se sobreponha nas duas
entidades, a diferenciação mais
útil constitui-se na observação
do peritônio parietal, que se
apresenta de limites regulares,
com mínimo espessamento
e realce por contraste na TB,
principalmente na região pélvica,
poupando a justadiafragmática,
enquanto implantes nodulares e
espessamento irregular difusos são
mais vistos na carcinomatose.
Referências bibliográficas
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3. Rodriguez E, Pombo F, Peritoneal
Tuberculosis Versus Peritoneal
Carcinomatosis: Distinction Based on CT Findings JCAT 1996
20: 269-272p.
Autores: Drs. Everardo Leal Abreu, Jailson Lopes, Corina Peixoto, Conrado Cavalcanti, Marcelo Bordalo,
Daniel Nóbrega – Hospital Sírio Libanês (SP).
Degeneração cística da adventícia
O paciente apresentou sintomatologia
compatível com doença arterial
poplítea, que é mais comumente
decorrente de aterosclerose. Outras
possíveis causas incluem embolia,
aneurisma trombosado, compressão
extrínseca por cisto poplíteo e outras
massas extrínsecas e, especialmente
em adultos jovens, pode ser
decorrente do encarceramento
poplíteo e da doença cística da
adventícia. (11). Angiografia,
ultrassonografia, TC e RM podem
ser utilizadas para avaliação da
anatomia da fossa poplítea e do
comprometimento vascular. (11).
No presente caso, a angio TC
evidenciou discreta compressão
da artéria poplítea por formação
hipoatenuante sem realce a TC,
aspecto típico da doença cística da
adventícia (22). A imagem de RM
ponderada em T2 evidenciou sinal
compatível com cisto (alto sinal em
T2), de aspecto multiloculado, sem
plano de clivagem definido com
a adventícia do vaso que envolve
achados que corroboraram para o
diagnóstico de degeneração cística da
adventícia (33). Segundo a literatura,
a RM e angio-RM são ambas
características: a primeira evidencia
múltiplas lesões císticas no interior
da parede arterial e a última o grau de
comprometimento vascular. (33).
O diagnóstico foi firmado através
da angiotomografia e RM, de forma
não invasiva, que permitiram o
diagnóstico com segurança (44).
A degeneração cística da adventícia
é uma condição vascular pouco
comum, que tem uma predileção
especial pela artéria poplítea. Afeta
mais comumente homens jovens e
de meia idade. Caracteriza-se por
uma coleção de material mucinoso
na adventícia do vaso afetado. (55)
Em geral, os pacientes são do sexo
masculino, entre 20 e 50 anos,
sem fatores de risco exuberantes
para doença aterosclerótica.
Apresenta-se como claudicação
intermitente, com pulsos poplíteo
e pedioso normais ou reduzidos.O
comprometimento luminar varia
desde mínima identação do lúmen
arterial até completa oclusão (33).
Os achados angiográficos podem
ser não específicos, mimetizando
achados decorrentes de outras
formas de compressão extrínseca.
(22). Os sintomas podem ceder
espontaneamente devido a
coalescência das múltiplas
loculações do cisto ou pela ruptura
deste, que alivia a compressão
arterial. A recorrência, no entanto,
é frequente. Os pacientes com
oclusão completa ou trombose
requerem bypass vascular ou
tromboendarterectomia. Nos
demais casos, a descompressão
cirúrgica ou radiologicamente
guiada pode ser utilizada.
O cirurgião vascular responsável
pelo caso apresentado optou por
conduta expectante devido aos
sintomas brandos e ausência de
déficit perfusional.
Referências bibliográficas
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of the Popliteal Artery. AJR
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São Paulo, dezembro de 2009
Figura 1
Figura 2
(a) TC de tórax de alta
resolução (janela de
mediastino) mostrando
aumento do número de
linfonodos paratraqueais
(cabeça de seta); (b) TC
de tórax (janela para
pulmão) demonstrando
micronódulos com
distribuição perilinfática
relacionados
ao interstício
peribroncovascular
(setas)
(a) Fotomicrografia
ampliada corada com
hematoxilina-eosina
(HE) mostrando
múltiplos granulomas
no parênquima
pulmonar sem
necrose central; (b)
Fotomicrografia
ampliada de um
granuloma sarcóide
mostrando linfócitos
(setas) e célula
gigante multinucleada
(cabeça de seta)
Figura 3
(a) TC de tórax de alta resolução, pré-tratamento,
mostrando a presença de micronódulos com
distribuição perilinfática distribuído difusamente
pelos campos pulmonares; (b) Imagem de TC de
tórax após terapia com corticóide por três meses
demonstrando involução significativa do infi ltrado
intersticial pulmonar difuso
Figura 1
Figura 2
Aspecto
tomográfico da
lesão demonstra
formação nodular
frontal direita, com
marcado edema
Na imagem na
sequência FLAIR
observa-se edema
associado na
periferia da lesão
Figura 5
Figuras 3 e 4
Imagem de ressonância magnética com ponderação em T1
antes e após a administração de contraste paramagnético
evidencia lesão nodular na região subcortical do lobo frontal
direito que apresenta realce anelar periférico
Lâmina de fragmentos de tecido cerebral
evidencia extensas áreas necróticas e
processo inflamatório crônico. Nota-se
pseudocisto de Toxoplasma gondii
CadernoDois | 3
[ Caso 3 ]
História clínica
AMD, 41 anos, sexo
masculino, foi admitido
com queixa de dispnéia
aos esforços há dois meses
associado à dor torácica.
Não apresentava tosse,
chiado, ortopnéia, dispnéia
paroxística noturna,
bem como febre e perda
ponderal. Ao exame clínico
o paciente apresentavase em bom estado geral
com ausculta pulmonar e
cardíaca sem alterações.
Na avaliação do abdome o
paciente apresentava hepatoesplenomegalia.
[ Caso 4 ]
História clínica
JGM, 71 anos, masculino,
com quadro de cefaléia e
episódio de crise parcial
motora há uma semana.
Refere agitação psicomotora
associada. Nega vertigem.
Há um dia, dormência na
face e na mão esquerda.
Nega perda de peso. AP:
DM, HAS e transplante
renal (há quatro anos).
Ex-fumante. Em uso de
losartan, atenolol, insulina
e rapamune. Exame físico
geral sem particularidades,
exame neurológico evidencia
perda de força no membro
superior esquerdo e leve
confusão mental. 4 | Jornal da Imagem
[ Caso 3 ]
São Paulo, dezembro de 2009
Autores: Drs. Ênio Prado Araújo, Alexandre Pasquali, Juliana L. Santos, Guilherme H. Bachion,
Carmem L. Fujita – Hospital Sírio Libanês (SP).
Sarcoidose pulmonar
Neste caso, a investigação da
queixa respiratória do paciente
foi iniciada com a realização
de uma radiografia simples
do tórax que demonstrou um
infiltrado intersticial difuso
bilateralmente. A tomografia
computadorizada do tórax (TC)
de alta resolução evidenciou a
presença de linfadenomegalia hilar
e paratraqueal e micronódulos
com distribuição perilinfática
relacionados ao interstício
peribroncovascular (figura 1). Por
fim, o paciente foi submetido à
broncoscopia com coleta de lavado
broncoaveolar e realização de
biópsia transbrônquica, em que o
lavado broncoaveolar foi negativo
para fungos e micobactérias,
e o estudo histopatológico da
biópsia transbrônquica evidenciou
a presença de granulomas
coalescentes sem necrose de
localização perivascular (figura 2).
Para o diagnóstico da sarcoidose
pulmonar é necessário a correlação
de achados clínicos, radiológicos
e histológicos compatíveis, como
ocorreu neste caso. O paciente
recebeu terapia padrão com
[ Caso 4 ]
corticóide por cerca de três meses
obtendo melhora clínica e uma
redução significativa do infiltrado
pulmonar (Figura 3).
A sarcoidose - doença sistêmica de
causa indeterminada, é caracterizada
por granulomas não-caseosos com
proliferação de células epitelióides
(1,2). Embora possa afetar
qualquer órgão, esta doença tem
sua morbimortalidade relacionada
principalmente ao acometimento
pulmonar, presente em 80% a 90%
dos pacientes (2). A sarcoidose
tipicamente se manifesta na terceira
ou quarta décadas de vida (3).
Aproximadamente 50% dos
pacientes com sarcoidose são
assintomáticos ao diagnóstico
e 25% apresentam sintomas
respiratórios, sendo a dispnéia e
a tosse os sintomas mais comuns
(3). O envolvimento pulmonar
tende a ser bilateral e assimétrico,
predominando nos lobos superiores
(2). A linfadenopatia hilar bilateral
é o achado radiológico mais
comum, embora 15% dos pacientes
se apresentem apenas com
comprometimento do parênquima
pulmonar (3) na radiografia simples
do tórax, a exemplo deste paciente.
Entre os achados da tomografia
do tórax de alta resolução, o
padrão nodular / micronodular
é o achado mais frequente na
sarcoidose pulmonar. Os nódulos
são geralmente pequenos e
apresentam uma distribuição
perilinfática, com envolvimento
do interstício peribroncovascular,
septal e das fissuras (3).
O estudo histológico é de grande
importância para o diagnóstico e
pode ser realizado utilizando-se
amostra de tecido pulmonar através
de biópsia transbrônquica ou de
sítios extrapulmonares tais como
linfonodos cervicais ou do fígado
(1). Os achados histológicos na
sarcoidose consistem na presença
de granulomas não-caseosos
com células epitelióides e células
gigantes multinucleadas. Na
sarcoidose pulmonar os granulomas
estão tipicamente distribuídos ao
longo dos vasos linfáticos nos feixes
peribroncovasculares, nos espaços
subpleurais e perilobulares (1,4).
A expressão clínica, história
natural e o prognóstico da
sarcoidose são altamente variáveis
e podem se correlacionar com
a forma de início e a extensão
da doença. Os corticosteróides
são usados com eficácia para
o tratamento. Embora alguns
pacientes respondam rapidamente,
outros podem necessitar de uma
terapia de longo prazo (1).
Referências bibliográficas
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Radiologic-Pathologic
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4. Nishimura K, Itoh H,
Kitaichi M, et al. Pulmonary
Sarcoidosis: Correlation of CT
and Histopathologic Findings.
Radiology 1993; 189:105-109.
Autores: Drs. Rodrigo A. Nogueira, Fábio Payão Pereira, Corina C. Peixoto, e Marcos F. L. Docema – Hospital Sírio Libanês (SP).
Neurotoxoplasmose
A toxoplasmose é uma
moléstia cujo agente etiológico, o
Toxoplasma gondii, um protozoário
intracelular, encontra no homem
o hospedeiro intermediário de seu
ciclo evolutivo. Sua transmissão
ocorre com a ingestão de cistos
em carne mal cozida, vegetais
contaminados ou através do contato
direto com as fezes de gatos (o
hospedeiro definitivo, onde ocorre a
reprodução sexuada).
Indivíduos imunocompetentes
com infecção aguda geralmente
são assintomáticos, ou apresentam
uma síndrome mono-like. A
fase latente e persistente é
caracterizada pela presença de
bradizoítos intracelulares e afeta
primariamente cérebro, músculos
estriados e coração.
Defeitos na imunidade celular
constituem o maior fator de risco
para reativação. Neste cenário,
a toxoplasmose manifesta-se
primariamente como forma
de encefalite manifestada,
principalmente, como cefaléia,
acompanhada de alteração do
estado mental e febre. Sinais
focais são comuns e incluem
disartria e paresias.
A TC sem contraste apresenta
lesões múltiplas iso ou
hipoatenuantes (embora lesão
solitária possa ocorrer), comumente
com edema vasogênico perilesional
e efeito de massa. Tais lesões
representam abscessos, com
tropismo pelos gânglios da base,
junção corticomedular, substância
branca e regiões periventriculares.
Após administração de contraste
intravenoso, as lesões podem
apresentar um halo de realce
delgado e bem definido, realce
nodular sólido e excêntrico ou
nenhum realce.
A RM evidencia imagens
hipointensas nas sequências
ponderadas em T1, mas
que podem apresentar
hiperintensidade perilesional
(sangramento perilesional). O
sinal é geralmente intenso nas
sequências em T2 e FLAIR. A
administração de gadolíneo
acarreta realce em halo ou
anel, geralmente com edema
perilesional, nas sequências
ponderadas em T1.
O diagnóstico diferencial de
lesões cerebrais múltiplas no
paciente imunocomprometido é
extenso, sendo a causa mais comum
o linfoma, mas também abrangendo
aspergilose, toxoplasmose,
leucoencefalopatia multifocal
progressiva (LEMP), abscessos
bacterianos e criptococose.
O linfoma, à semelhança da
toxoplasmose, apresenta predileção
pelos gânglios da base, padrões
variados de realce pelo contraste,
edema perilesional e efeito de
massa, além de hiperintensidade
de sinal em T2, mas suas lesões
tendem a ser maiores, de aspecto
mais infiltrativo (em “asa de
borboleta”) e de distribuição
periventricular.
Referências bibliográficas
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Lymphoma in AIDS AJNR 16:
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