Cirurgia Citorredutora com quimioterapia hipertérmica

Cirurgia Citorredutora com Quimioterapia
Intraperitoneal Hipertérmica
Dr. Evandro A. Pinheiro
H9J Maio 2014
Neoplasias Malignas Peritoneais
 Primárias
Carcinoma
Mesotelioma (epitelióide,cístico e
sarcomatóide)
 Implantes Tumorais
 TU Colorretal
 TU Estômago
 TU Apêndice
 TU Ovário
 Sarcomas e outros
Disseminação Neoplásica Peritoneal
´´Fenômeno de Redistribuição``
 Grande Omento (“Omental Cake")
 Pelve
 Goteira parietocólica D e E
 Hemidiafragma D e E
 Espaço retro hepático
 Ligamento de Treitz
Intestino Delgado
( peristaltismo )
Bases da Citorredução com QtHIP
Citorredução
extensa
Hipertermia
Quimioterapia
regional
Vantagens da QtHIP
 Aumenta o contato do quimioterápico com a superfície
peritoneal
 Permite remoção de células tumorais flutuantes e aumenta o
desprendimento de células aderidas à superfície
 Efeito citotóxico direto pela hipertermia
 Aumenta a permeabilidade das células tumorais aos
quimioterápicos e potencializa o efeito de alguns deles
 Evita hipotermia induzida pela QtHIP
Indicação
 Pseudomixoma peritoneal
 Mesotelioma peritoneal
 Carcinoma do apêndice
 Carcinomatose por Ca colorretal
 Carcinomatose por Ca gástrico
 Carcinomatose por Ca de ovário
 Sarcomatose
 Outros tumores
Índice de Carcinomatose Peritoneal (PCI)
O tamanho da Lesão (LS) define a pontuação ( 0 a 3 ) para cada
uma das 13 regiões. O valor máximo é 39 ( traduzido a partir de
Jacquet e Sugarbacker – Boston: Kluwer Academic Publishers
1996:359-374)
Classificação do Padrão de
Citorredução (IC)
 IC-0
Ausência de doença macroscópica
 IC-1
Doença residual < 2,5 mm
 IC-2
Nódulos residuais entre 2,5 mm e 25 mm
 IC-3
Nódulos residuais > 25mm ou confluentes
Citorredução ótima IC-0
Citorredução sub ótima IC-1
Citorredução incompleta IC-2 e IC-3
Seleção para Citorredução
 Origem do TU primário, característica anatomopatológica e
modo de disseminação
 Doença restrita à cavidade abdominal
 Extensão da disseminação peritoneal (PCI ou IDP)
 Citorredução ótima ou sub-ótima (IC-0 / IC-1)
 Condição clínica do paciente ( KPS>70%), idade<75a
 Falta de alternativas terapêuticas
 Equipe médica multiprofissional experiente e estrutura
hospitalar adequada
Contra-indicações
Absoluta
Relativas
 Doença extra-abdominal
 Tumores de alto grau
 Condições clinicas ( KPS<70%)
 Carcinoma com células em anel
de sinete
 Idade > 75 anos
 Linfonodos metastáticos
 PCI > 20
 Meta hepática ressecável
 Citorredução incompleta
 PCI entre 13 e 20
 Metástases irressecáveis /
Grandes Ressecções
Cuidados Pré e Intra-operatório
 Preparo intestinal
 Cateter venoso central e PAM
 Posição e equipamento de proteção
 Antibióticos
 Durante a perfusão: controle metabólico e
hemodinâmico, reposição de plasma e/ou
albumina, coagulograma e temperatura
Aspectos Técnicos da Citorredução
Aspectos Técnicos da Citorredução
 Ressecção do grande epíplon em monobloco com o folheto peritoneal
superior do mesocólon transverso, fáscia pancreato-lineal, baço e peritônio
subdiafragmático esquerdo.

Ressecção do peritôneo subdiafragmático direito, vesícula biliar, peritonêo
do ligamento hepato-duodenal, pequeno omento e cápsula de Glisson.
 Ressecção do peritonêo anterior e lateral bilateralmente, peritonêo pélvico
em monobloco com o retossigmoidectomia no homem e com exenteração
pélvica posterior na mulher.
Aspectos Técnicos da Citorredução
 Para atingir citorredução CC0, outros órgãos podem ser ressecados
 estômago
 intestino grosso
 Intestino delgado
 linfadenectomia pélvica e retro peritoneal (ovário)
Aspectos Técnicos da Citorredução
QtHIP- Técnica Fechada
QtHIP - Técnica de Coliseu
Drenagem Abdominal e Torácica
Weber et al, 2012
Complicações
 Perfuração, fístulas digestivas e abscesso
 Íleo prolongado, atonia gástrica
 Hemorragia e infecção pós-operatória
 Pancreatite
 TVP, embolia pulmonar, pneumotórax e derrame
pleural
 IRA, depressão medular
 Vômitos e diarréia
Morbidade de 0 a 39%
Mortalidade de 0 a 20%
Pseudomixoma Peritoneal
 Baixa invasão tecidual
 Disseminação peritoneal superficial
 Evolui com produção de muco,
esfoliação de células tumorais, com
redistribuição para cavidade peritoneal
 Sobrevida em 5 anos > 75% em
varias casuísticas
Mesotelioma Peritoneal
 Doença localmente agressiva, sobrevida média de 9 meses
 Tendência de permanecer confinada à cavidade peritoneal
 Sobrevida media em 56m de 60% em várias casuísticas
Kuipers AM, Ann surg oncol. 2013,dec
Sobrevida Global com CCR/QtHIP x QT sistêmica para
Carcinomatose CA Colo-retal
Weber et al, 2012
Fatores de Prognóstico Desfavorável em
Tumores Invasivos
 Alto grau de malignidade histológica
 Tumores com células em anel de sinete
 IDP entre 13 e 20
 Citorredução incompleta
 Linfonodos metastáticos na peça operatória do TU primário
 Metástase hepática ressecável
Considerações Finais
 Procedimento de alta complexidade
 Tratamento de padrão para Pseudomixoma peritoneal,
Mesotelioma peritoneal e carcinoma primário do
Apêndice de baixo grau.
 Apesar de resultados animadores em casos bem
selecionados de implantes peritoneais oriundos de TU
invasivos, ainda é investigacional.
 A aplicação de QtIHP adjuvante ainda é também
experimental
Obrigado