fundamentação do funcionamento do aparelho

FUNDAMENTAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DO
APARELHO ESTOMATOGNÁTICO
Alfredo Júlio Fernandes Neto *
Flávio Domingues Neves **
João Paulo Lyra e Silva***
É importante a conscientização que
ao procurar um cirurgião dentista o
indivíduo busca reparar, melhorar ou
restabelecer uma ou mais funções do
aparelho estomatognático, assim busca-se
com
os
procedimentos
técnicos
reabilitadores:
estética,
fonética,
mastigação, deglutição e ou postura. Tais
procedimentos não podem ser vistos como
fim e sim como meio.
Boa parte das ações do homem na
sociedade, objetiva fazer a vida melhor
para a humanidade, ou despertá-la para as
medidas ou precauções necessárias.
Um importante elemento neste
contexto é o nível de saúde do indivíduo,
de um grupo ou de uma sociedade.
Saúde não significa apenas a ausência de doença, mas também bem estar
somático, psíquico, social e harmonia no
meio em que vive.
É importante que os profissionais
que trabalham com pacientes que apresentam e sofrem com as conseqüências das
desordens do Aparelho Estomatognático e
estruturas relacionadas, tenham consciência de que também os fatores somáticos, psíquicos e sociais podem estar
alterados e comprometer o senso normal
de bem estar.
Estes pacientes podem apresentar
persistente desconforto na face, cabeça,
articulações temporomandibular – ATMs e
pescoço, além de contrações, fadiga
muscular e limitação dos movimentos
mandibulares.
Estalidos nas ATMs ocorrem com
freqüência e geralmente são tolerados
pelos pacientes, até que atraiam a atenção
de outros, originando um incômodo e um
problema social ao paciente. A dor de
cabeça pode ser tolerada uma única vez,
mas a repetição diária altera o comportamento do paciente, irrita familiares e
colegas de trabalho.
Os sintomas mencionados se forem
discretos e esporádicos são ignorados por
alguns pacientes, porém para outros
podem ser sérios a ponto de causar
redução da capacidade de trabalho, e
complicações emocionais, sociais e
econômicas.
Considerando que todas as condutas
terapêuticas se sustentam no respeito à
natureza, objetivando a remoção dos
fatores etiológicos e o resgate da biologia
dos tecidos e fisiologia do Aparelho
Estomatognático, não se pode pensar em
promoção de saúde sem um profundo
conhecimento deste, o que justifica uma
breve revisão sobre esse assunto.
O Aparelho Estomatognático - AE, é
uma entidade fisiológica, funcional,
perfeitamente definida e integrada por um
conjunto heterogêneo de órgãos e tecidos,
cuja biologia e fisiopatologia são
absolutamente
interdependentes,
envolvidos nos atos funcionais como:
mastigação, deglutição,fonação, expressão
e estética facial, postura da mandíbula, da
língua e do osso hióide, e nos atos parafuncionais como: apertamento dentário e
bruxismo.
São seus componentes anatômicos
todos os ossos fixos da cabeça, a
mandíbula, o hióide as clavículas e o
esterno, os músculos da mastigação,
deglutição, expressão facial e posteriores
do pescoço, as articulações dento-alveolar
(periodonto), e temporomandibular (ATM)
e seus ligamentos, os sistemas vasculares e
nervoso, os dentes, a língua, os lábios, as
bochechas e as glândulas salivares.
Apesar da conhecida importância de
cada uma destas estruturas para o
funcionamento do AE, quatro unidades
fisiológicas básicas integram esta unidade
biológica funcional que por sua vez
pertence à outra unidade biológica
fundamental: o indivíduo, do qual não
pode ser separado ao se fazer
considerações diagnósticas, prognósticas e
terapêuticas quando se trata de promoção
de saúde. São elas: as articulações
temporomandibulares - ATMs direita e
esquerda, a oclusão dentária, o periodonto
e o sistema neuromuscular
Articulação Temporomandibular - ATM
As articulações temporomandibulares possuem todos os elementos de uma
articulação sinovial, incluindo um disco
articular. O homem é portador das ATMs
desde o nascimento, quando ainda
inexistem os dentes nas arcadas dentárias.
Durante o seu desenvolvimento, os
côndilos e as fossas vão se remodelando
continuamente através da transição da
dentição temporária para a permanente e
mesmo quando da perda desta última,
como
resposta
adaptativa,
às
características específicas destas dentições
fig. 01. Assim sendo as ATMs são
consideradas unidades fisiológicas básicas,
pois são referências para reabilitação do
sistema estomatognático, além de serem
fundamentais durante o movimento.
U
/ UF
PFO
Fig. 01 - Nesta ilustração vê-se os diferentes
estágios das ATMs durante o desenvolvimento do
crânio e da mandíbula de um recém nascido, de
uma criança, de um adulto e de um idoso.
Oclusão
Oclusão se refere ao estudo das
relações estáticas e dinâmicas entre as
superfícies oclusais, e entre estas e todos
os demais componentes do sistema
estomatognático. Funcionalmente isto
ocorre durante a fala, a mastigação e a
deglutição, dentre elas a mastigação é que
gera o maior esforço. A oclusão é
considerada uma das unidades fisiológicas
básicas, pois a superfície oclusal é quem
primeiro recebe o impacto durante a
função.
Uma oclusão é fisiológica quando
apresenta harmonia entre os determinantes
anatômicos e as unidades fisiológicas do
Aparelho Estomatognático, não gerando
patologias aos tecidos.
É considerado maloclusão os contatos oclusais antagônicos ou adjacentes dos
dentes que estão em desarmonia com os
determinantes anatômicos e unidades
fisiológicas do AE. O termo “Maloclusão”
não significa saúde ou doença, e sim
dentes mal posicionados ou desalinhados.
Muitas
pessoas
apresentam
uma
maloclusão, mas se adaptam a ela não
apresentando
sinais
patológicos.
Entretanto na presença de desarmonia a
oclusão será patológica, quando gera
patologias aos tecidos.
No sistema estomatognático, os dentes posteriores têm como funções: mastigação, ponto de apoio da mandíbula
durante a deglutição, manutenção da
dimensão vertical de oclusão, transmissão
e dissipação das forças axiais, e a proteção
aos dentes anteriores e das articulações
temporomandibulares, quando do fechamento mandibular, na posição de oclusão
em relação cêntrica - ORC.
Os dentes anteriores têm como
funções: estética, fonética, apreensão e
corte dos alimentos, e proteção dos dentes
posteriores e ATMs nos movimentos
excêntricos da mandíbula.
Periodonto
Considerado uma das unidades
fisiológicas básicas já que as forças que
incidem sobre os dentes são transmitidas
aos ossos através das fibras periodontais,
fig. 02. O equilíbrio entre as forças de
ação que incidem sobre os dentes e a
reação biológica adequada dos tecidos do
periodonto de sustentação, cemento, fibras
periodontais e osso alveolar mantêm a
integridade das estruturas e representa o
principal componente da homeostasia
desse periodonto.
Fig. 02 Transmissão das forças incidentes ao osso
através das fibras periodontais.
Sistema Neuromuscular
Última das unidades fisiológicas
básicas, o sistema neuromuscular é
considerado fator preponderante nas
funções do sistema estomatognático; pois
o sistema muscular, excitado pelo sistema
nervoso, constitue-se na parte ativa que
origina as forças necessárias às funções a
que se destinam, fig. 03. As demais
unidades representam os elementos
passivos encarregados de permitir
(ATMs); receber (oclusão) e transmitir
(periodonto), a ação das forças.
Para o entendimento da interação do
sistema neuromuscular com a morfologia
oclusal, faz-se necessário o conhecimento
das relações anatômicas das articulações
temporomadibulares e de seus ligamentos
com os músculos que o constituem. Este
conhecimento inclui a função, a inervação
e a vascularização destes músculos.
Sistema Muscular
O sistema muscular é o responsável
pelo movimento. A capacidade de
diminuir seu comprimento a partir de uma
contração provocada pelo estímulo
nervoso gera a movimentação, porém o
excesso de função ou a função indevida
pode gerar fadiga durante uma parafunção
ou mesmo na função mastigatória, ou de
deglutição, um distúrbio oclusal, conforme
será visto na frente, poderá gerar
desconforto
muscular
intolerável,
precipitando uma patologia. O acadêmico
e o Cirurgião Dentista devem ser capazes
de palpar os músculos envolvidos (fig. 04)
para o diagnóstico de qualquer possível
patologia bem como identificar os fatores
etiológicos.
Fig. 04 Músculos do sistema estomatognático.
Fig. 03 Sistema neuromuscular
As funções musculares ocorrem através de contrações, sempre em direção à
sua origem, podendo ser:
• Isotônica: quando o músculo, ao se
contrair, tem somente um de seus
extremos de inserção fixo, se encurta
sem aumentar a tensão de suas fibras
(ex.: abrir e fechar a boca).
• Isométrica: quando o músculo, ao se
contrair, tem os dois extremos de
inserção fixos; não podendo se
encurtar, gera um aumento da tensão
de suas fibras (ex.: hábito de
apertamento dentário ou bruxismo).
Sistema Nervoso
O sistema nervoso tem como
funções básicas:
Manutenção da constância do meio
interno (homeostase) através de
funções vegetativas que asseguram sua
organização.
Emissão de comportamentos que são
funções globais do organismo no meio
em que vive.
Para o melhor entendimento do
mecanismo de ação do sistema nervoso,
deve-se recordar que este se constitui de
sistema nervoso central - SNC e sistema
nervoso periférico - SNP.
Neurofisiologia
A neurofisiologia bucal é a parte da
biologia que explica os mecanismos a
serem explorados como recursos terapêuticos.
É fundamental aprofundar o
conhecimento nesta área, para estabelecer
um elo entre estímulo e resposta nas
abordagens clínicas, visto que os diversos
caminhos percorridos pelos estímulos,
elucidam através da participação do
Sistema Nervoso, como e onde agir.
A neurofisiologia se desenvolve em
três etapas definidas:
1. Percepção do Estímulo Sensorial.
2. Integração no SNC.
3. Reação Motora (na forma de contração
muscular e ou função glandular).
A percepção do estímulo sensorial é
o mecanismo pelo qual o SNC se mantém
informado das condições internas e
externas existentes no organismo, e se
constitui de duas fases: a recepção do
estímulo por meio dos receptores nervosos
e da condução do estímulo até o SNC por
meio das vias condutoras aferentes
(sensorial).
Os
receptores
nervosos
são
terminações
nervosas
sensoriais,
especializadas e sensíveis a determinados
estímulos. Em geral, cada tipo de receptor
só responde a um determinado tipo de
estímulo e pouco ou quase nada de outros.
A integração ao SNC ocorre a partir
da produção de um estímulo ao SNP
captado por um receptor específico, a
partir do qual se inicia uma via ascendente
(pelos nervos sensoriais, aferentes) até o
SNC especificamente até o córtex
sensorial,
através
dos
diferentes
constituintes do sistema nervoso (cerebelo,
tálamo, e outros.), quando este é então
identificado, tornando-se consciente.
Cada
estímulo
específico
é
individualizado e determina uma reação
específica correspondente.
A reação motora do córtex motor,
inicia-se após a integração de um estímulo
ao córtex sensorial do cérebro. O impulso
motor gerado inicia uma via descendente,
através dos vários constituintes do sistema
nervoso até o executor correspondente.
Ex.: córtex motor, cerebelo, tronco
encefálico, mesencéfalo (núcleo motor),
nervos eferentes, músculos.
Existe outro tipo de mecanismo
neuromuscular inconsciente, cuja ação
motora se produz sem intervenção do
córtex cerebral, de forma automática que
são os arcos reflexos, que se classificam
como condicionados e incondicionados.
Um exemplo clássico deste mecanismo na
odontologia é a brusca parada da
mastigação, quando se morde uma pedra
ou algo estranho misturado ao alimento.
A Odontologia e o Aparelho
Estomatognático
A manutenção ou reabilitação do
Aparelho Estomatognático pelo Cirurgião
Dentista tem como objetivo preservar ou
restabelecer a:
• Dimensão vertical - DV.
• Relação cêntrica - RC.
• Estabilidade oclusal - EO.
• Guia anterior – GA.
Para isto são necessários os
seguintes procedimentos:
• Anamnésia,
exames:
clínico,
radiológico e dos modelos de estudo
montados em articulador semi
ajustável em RC.
• Diagnóstico.
• Planejamento
e
execução
de
procedimentos educativos, preventivos
e restauradores.
Para isto se fazem necessários os
conhecimentos de:
• Biologia dos tecidos.
• Fisiologia do sistema estomatognático.
• Propriedade
dos
materiais
odontológicos,
• Técnicas
de
execução
dos
procedimentos clínicos e laboratoriais.
• Fundamentos de estética odontológica.
O que são e a que se destinam os
objetivos:
Dimensão vertical (DV) é a
dimensão vertical da face, entre dois
pontos
quaisquer,
arbitrariamente
selecionados
e
convenientemente
localizados um acima, e outro abaixo da
boca, normal-mente na linha média da
face, variando entre a dimensão vertical de
repouso e dimensão vertical de oclusão.
Fundamental na preservação da saúde da
unidade fisiológica neuromuscular do SE.
A dimensão vertical de repouso
(DVR) é a dimensão vertical da face,
quando a mandíbula se encontra
sustentada pela posição postural, ou de
repouso fisiológico dos músculos do SE e
com os lábios se contactando levemente.
Independe da presença ou não dos dentes.
A dimensão vertical de oclusão
(DVO) é a dimensão vertical da face,
quando os dentes estão em máxima
intercuspidação e os músculos contraídos
em seu ciclo de potência máxima.
Dependendo da presença dos dentes em
oclusão.
O paciente pode apresentar diferentes perfis faciais em detrimento de
alterações na DV fig. 05.
Correta
Excessiva
Reduzida
Fig. 05 - Diferentes perfis faciais.
A distância existente entre as
superfícies oclusais e incisais dos dentes
antagonistas, quando a mandíbula se
encontra sustentada pela função postural
ou de repouso muscular fisiológica, é
denominada espaço funcional livre (EFL)
o que representa a diferença entre as DVO
e DVR, sendo de aproximadamente 3 mm.
A relação cêntrica (RC) é a relação
do côndilo com a fossa mandibular do
osso temporal em completa harmonia com
o disco articular. É uma posição estável e
reproduzível pelo equilíbrio fisiológico
dos músculos de sustentação mandibular e
independe do relacionamento dentário.
Importante na preservação da saúde das
unidades fisiológicas neuromuscular e
ATMs, do SE. Sendo fundamental nos
casos de reconstruções oclusais extensas.
Estabilidade oclusal (EO) é a
estabilidade dada à mandíbula em relação
às maxilas pela intercuspidação simultânea
das cúspides funcionais nas respectivas
fossas antagonistas em ambos os lados da
arcada dentária, fig. 06. Fundamental na
preservação da saúde das unidades
fisiológicas:
neuromuscular,
ATMs,
oclusão e periodonto do SE. Pode ser
conseguida com arco dental curto, em
algumas situações com oclusão até
segundo pré-molar, mas com segurança
até primeiro molar. A reposição de um
segundo molar só se justifica por estética
ou para impedir a extrusão do antagonista.
Fig. 06oclusais
Estabilidade
oclusal, direcionamento
das
Forças
direcionadas
para o longo
forças para o longo eixo dos dentes e conseqüente
saúde periodontal.
A intercuspidação máxima dos
dentes ocorrerá para favorecer a melhor
trituração dos alimentos, fonte de energia e
nutrição para o organismo. Esta
intercuspidação máxima ocorrerá com os
côndilos estáveis ou não, determinando as
posições
mandibulares
chamadas
respectivamente de 1 - oclusão em relação
cêntrica e 2 - máxima intercuspidação
habitual.
Denomina-se oclusão em relação
cêntrica (ORC) (oclusão cêntrica ou
máxima intercuspidação cêntrica) quando
há coincidência da posição de máxima
intercuspidação dos dentes, com a posição
de relação cêntrica, fig. 07.
Como
Guia
Anterior
(GA):
descreve-se o relacionamento das bordas
incisais dos dentes anteriores inferiores,
com a face lingual dos dentes anteriores
superiores, durante os movimentos de
protrusão e de lateralidades da mandíbula,
sem contato dentário posterior, formandose com as ATMs direita e esquerda um
tripé
de
estabilidade
(fig.
08).
Fundamental na preservação da saúde das
unidades fisiológicas: neuromuscular,
ATMs, oclusão e periodonto do AE. Pois
impede
contatos
indevidos
e
potencialmente patológicos dos dentes
posteriores durante os movimentos
excêntricos da mandíbula, seja quando da
apreensão e corte dos alimentos - guia
anterior propriamente dita, ou da
mastigação - guia de proteção lateral, em
canina ou função em grupo.
Fig. 08 Guia Anterior, plano sagital.
A
B
Fig. 07 – Oclusão em relação cêntrica: A – RC, B –
intercuspidação dentária.
Como Máxima Intercuspidação
Habitual (MIH), é considerada a posição
maxilo-mandibular com maior número de
contatos entre os dentes antagonistas. É
uma posição dentária que independe da
posição dos côndilos, logo não deve ser
impropriamente chamada de oclusão
cêntrica, pois nesta posição a mandíbula
estará sempre desviada da RC.
Como Guia Canina de proteção
lateral: descreve-se o relacionamento de
contatos contínuos de deslocamento entre
a superfície incisal do canino inferior e a
fossa lingual do canino superior durante as
excursões laterais de trabalho da
mandíbula, ou seja o movimento que
ocorre durante a mastigação do bolo
alimentar evitando contatos dos demais
dentes anteriores e posteriores, o que
geraria grande força lateral fig. 09.
Considerando-se a definição de
oclusão, como as relações estáticas e
dinâmicas entre as superfícies oclusais e
os demais componentes do AE, e o estreito
relacionamento entre cada movimento
mandibular e suas respectivas guias
anteriores - unidade fisiológica básica,
torna-se imprescindível um melhor
entendimento
dos
movimentos
mandibulares.
A
B
C
Fig. 09 Guia canina de proteção lateral: A - trajeto
da guia pelo canino, plano sagital e plano frontal, B
– relacionamento côndilo-fossa e dentes
antagonistas no lado de trabalho, C relacionamento côndilo-fossa e dentes antagonistas
no lado de balanceio.
Como Guia em Grupo de proteção
lateral: descreve-se o relacionamento de
contatos contínuos de deslocamento entre
a superfície incisal do canino inferior e a
fossa lingual do canino superior e entre as
pontas de cúspides vestibulares dos dentes
inferiores, cúspides funcionais - CF e as
vertentes
triturantes
das
cúspides
vestibulares superiores, cúspides não
funcionais - CNF, durante as excursões
laterais de trabalho da mandíbula, fig.10.
Salienta-se que não poderão ocorrer
contatos entre dentes do lado de não
trabalho - balanceio.
Movimentos Mandibulares
A partir da posição mandibular
fisiológica inicial, a RC, os movimentos
mandibulares de abertura, fechamento,
protrusão, retrusão e lateralidade são
executados pelos movimentos de rotação e
translação condilar, direcionados em
planos e graus distintos.
Movimento de Rotação: é o
movimento de um corpo ao redor do seu
centro, fig.11.
B
A
C
Fig. 11 Movimento de rotação condilar: A - plano
sagital, B – plano frontal, C – relacionamento.
dentário no plano frontal
Movimento de Translação: é o
movimento de um corpo quando todos os
seus pontos se movem em uma mesma
direção ao mesmo tempo, fig. 12.
A
B
C
Fig. 10 Guia lateral de proteção em função em
grupo, plano frontal: A – trajeto da guia, B –
relacionamento côndilo-eminência e dentes
antagonistas no lado de trabalho, C relacionamento côndilo-eminência e dentes
antagonistas no lado de balanceio.
B
A
Fig. 12 Plano sagital: A - movimento de translação
condilar, B – relacionamento dentário.
sobre as paredes posterior e superior da
fossa mandibular do osso temporal. As
cúspides dos dentes posteriores do mesmo
lado devem ser capazes de passar pelos
planos inclinados antagonistas sem
contato, quando de uma guia canina de
proteção lateral, ou apresentar contatos
contínuos de deslocamento, quando de
uma guia em grupo de proteção lateral.
Este movimento é de aproximadamente 10
mm, fig. 14.
Movimento de protrusão:
É o movimento mandibular na
direção
póstero-anterior,
de
aproximadamente 10 mm, fig.13.
B
A
A
C
B
Fig. 13 – Movimento de protrusão mandibular,
plano sagital: A – deslize do côndilo sobre a
eminência articular, B – guia anterior
No movimento protrusivo, os
côndilos deslizam sobre a eminência
articular
(guia
posterior)
e,
simultaneamente, os dentes incisivos
inferiores deslizam sobre a fossa lingual
dos incisivos superiores (guia anterior). A
relação dos planos inclinados distais das
cúspides dos dentes superiores e os planos
inclinados mesiais das cúspides dos dentes
inferiores devem permitir a desoclusão de
todos os dentes posteriores, durante o
movimento.
Movimento de lateralidade - Lado de
trabalho:
É o movimento em direção ao lado
para o qual a mandíbula se desloca durante
a função mastigatória, com o côndilo do
mesmo lado rotacionando e transladando
D
Fig. 14 Movimento para o lado de trabalho:
• relacionamento do côndilo com a parede superior
e posterior da fossa mandibular do osso
temporal, A – plano sagital, B – plano frontal
• relacionamento dos dentes posteriores, C - plano
frontal e D – plano horizontal.
Movimento de lateralidade - Lado de não
trabalho:
Analisando
o
movimento
mastigatório, o lado oposto ao de trabalho
é também chamado de lado de não
trabalho, uma vez que o trabalho mastigação - está ocorrendo do lado
oposto. Se o indivíduo está mastigando do
lado direito, então este é o lado de
trabalho, enquanto o lado esquerdo o de
não trabalho. No plano frontal, o côndilo
parece baixar ao longo da parede mediana
da fossa, enquanto que as cúspides
funcionais inferiores se movem para
baixo, anterior e medialmente, sem
contatar os planos inclinados antagonistas.
Este movimento é de aproximadamente 10
mm, fig. 15.
B
A
harmonia com os demais componentes do
AE.
Como o objetivo maior da
Odontologia está em preservar ou
restabelecer a biologia dos tecidos e a
fisiologia do AE. Recomenda-se assim a
prática da odontologia 4 X 4, onde o
alcance dos quatro objetivos resulta na
preservação e ou restabelecimento das
quatro unidades fisiológicas (Tab. 01)
Objetivos
permanentes a
serem alcançados:
Dimensão vertical
Considerações finais
Após a revisão da normalidade do
Aparelho Estomatognático observa-se que
em uma oclusão fisiológica ou orgânica,
ao final do fechamento mandibular, a ação
neuromuscular promove o assentamento
dos côndilos na fossa mandibular do osso
temporal, denominada posição de relação
cêntrica
–
RC
–
estabilidade
temporomandibular, coincidente com o
máximo de contatos dentários posteriores
bilaterais,
denominada
máxima
intercuspidação - MI ou oclusão dentária –
estabilidade
maxilo-mandibular,
conferindo assim, à mandíbula uma
posição estável denominada oclusão em
relação cêntrica – ORC – estabilidade
temporomaxilomandibular, na dimensão
vertical de oclusão – DVO, após o que a
ação dos músculos elevadores é
neutralizada, gerando a dimensão vertical
de repouso – DVR. Nos movimentos
excursivos da mandíbula, os dentes
posteriores devem desocluir pela ação das
guias anterior e laterais, em perfeita
• Neuromuscular
Relação cêntrica
• Neuromuscular e
• ATMs
Estabilidade
oclusal
• Neuromuscular,
• ATMs,
• Oclusão e
• Periodonto.
Guia anterior
• Neuromuscular,
• ATMs,
• Oclusão e
• Periodonto.
C
Fig. 15 - Movimento para o lado de não trabalho:
relacionamento do côndilo com a parede mediana
da fossa mandibular do osso temporal, A – plano
sagital, B – plano frontal, C – plano horizontal
Unidades
fisiológicas –
preservadas:
Tabela 01 – Odontologia 4 X 4.
Distúrbios Oclusais
Freqüentemente
os
pacientes
apresentam-se com uma RC não
coincidente com a MI devido à presença
de distúrbios oclusais, impedindo o
fechamento fisiológico da mandíbula em
ORC,
levando-a
a
instabilidade,
deslizando-a
protrusiva
ou
lateroprotrusivamente, transportando-a a
uma posição denominada máxima
intercuspidação habitual - MIH, que é
adquirida ou habituada.
A auto observação da relação
cêntrica pode ser realizada pelo próprio
paciente, o que lhe propiciará o
entendimento de fatores não fisiológicos,
tais como os distúrbios oclusais que geram
discrepância entre RC e MIH.
Para realizar a auto-observação,
incline a cabeça para trás, fixe o olhar na
união da parede com o teto do ambiente
em que estiver, com o objetivo de contrair
os músculos do pescoço, relaxe os ombros
e os braços, posicione a mandíbula na
dimensão vertical de repouso - DVR, em
seguida, abra e feche a mandíbula suavemente, dentro dos limites do espaço
funcional livre - EFL, sem contactar os
dentes por seis vezes; em seguida, feche-a
suave-mente simulando a deglutição
fisiológica até sentir o contato dentário.
Se neste caso ocorrer um único
contato dentário, pode ser uma
prematuridade. Confirme sua localização
repetindo o movimento de abertura e
fechamento. Caso a reprodução confirme a
mesma localização, essa será a posição
muscular de RC da mandíbula.
A seguir, feche a mandíbula a partir
da prematuridade e observe se ela desliza
protrusiva ou lateroprotrusivamente guiada
pelos
dentes
que
apresentam
a
prematuridade, assumindo a posição de
MIH. O deslize entre a prematuridade em
RC e a MIH é denominado discrepância
em cêntrica.
Quando surgem alterações na
conformação, estrutura e ou função de
uma das partes do AE, as demais
interrelacionadas experimentam alterações
para absorver e dissipar as forças anormais
criadas, conforme a capacidade de
resistência ou de adaptação biológica de
cada tecido envolvido. Essas alterações
poderão
produzir
compensações
fisiológicas ou patologias. O principal
fator etiológico da patologia do AE é
representado pelas alterações da oclusão
dentária, distúrbios oclusais, cujas
seqüelas patológicas são alterações no
periodonto de sustentação, a abrasão
oclusal acentuada, o bruxismo, as
alterações do mecanismo neuromuscular e
das ATMs.
Os distúrbios oclusais se apresentam
na forma de: trauma oclusal, contato
oclusal
prematuro
ou
deflectivo,
interferência
oclusal,
ausência
de
estabilidade oclusal e ou de guia anterior e
alteração da dimensão vertical.
Trauma de oclusão são forças
oclusais que excedem a capacidade de
adaptação do periodonto de sustentação e
ou outros componentes do sistema
estomatognático, podendo ser:
• Primário ou
• Secundário.
Trauma de oclusão primário é o
que provoca uma lesão por forças oclusais
excessivas sobre um periodonto de
sustentação ou de inserção íntegro ainda
não
comprometido
pela
doença
periodontal inflamatória, fig 16A. Neste
tipo de lesão, não ocorre perda de
inserção. A lesão é reversível e geralmente
pode ser corrigida pela eliminação da
causa que é a força oclusal excessiva.
Trauma de oclusão secundário é o
que provoca uma lesão por forças oclusais
normais ou excessivas sobre um
periodonto de sustentação ou de inserção
já comprometido pela doença periodontal
inflamatória, fig 16B. Este tipo de lesão
ocorre freqüentemente nos casos de
periodontites avançadas cujos dentes
apresentam inserções bastante reduzidas.
A - Trauma
oclusal primário
B - Trauma oclusal
secundário
Fig. 16
Contato oclusal expressa os contatos
que ocorrem entre as superfícies oclusais
dos dentes antagonistas ao final do
movimento de fechamento da mandíbula,
podendo ser:
• Contato oclusal cêntrico.
• Contato oclusal prematuro.
• Contato oclusal prematuro deflectivo.
Contato oclusal cêntrico é o contato
oclusal dentário fisiológico que dá
estabilidade à mandíbula no fechamento
em ORC, Ocorre normalmente de 4 a 10
minutos diários, principalmente durante a
deglutição (fig. 17).
Nesta ilustração vê-se duas restaurações
dentárias ocluídas em que as forças oclusais se
dissipam paralelas ao longo eixo médio dos dentes,
não se caracterizando como distúrbio oclusal.
Fig. 17 -
Contato oclusal prematuro é o contato oclusal dentário não fisiológico que
dificulta ou impede o completo
fechamento mandibular em ORC sem
causar desvio. Ocorre entre ponta de
cúspide e fossa antagonista, comum em
restaurações classe I ou II em amálgama,
antes da escultura e acabamento final.
Muitas vezes passam desapercebidos, uma
vez que o mercúrio marca a fita de
carbono ao invés desta marcar o contato
prematuro.
Contato oclusal prematuro deflectivo
é o contato oclusal dentário não fisiológico
que dificulta ou impede o completo fechamento da mandíbula, desviando-a de sua
trajetória normal de fechamento em ORC,
gerando um deslize em direção:
• Anterior.
• À linha média da face.
• Contrária à linha média da face.
Interferência oclusal expressa o
contato oclusal não fisiológico que ocorre
entre as superfícies oclusais antagonistas,
dificultando ou impedindo os movimentos
mandibulares excursivos de:
• Protrusão.
• Lateralidade - lado de trabalho.
• Lateralidade - lado de não trabalho balanceio.
A falta de estabilidade posterior e ou
de guia anterior também são distúrbios
oclusais, pois sobrecarregam os dentes
remanescentes, ATMs e músculos.
Finalmente
as
alterações
de
dimensão
vertical,
constituem
um
distúrbio
oclusal
que
afetará
principalmente o Sistema Neuromuscular.
É importante lembrar que alterações na
guia anterior e na dimensão vertical
podem ainda gerar alterações na pronúncia
de certos sons, com graves conseqüências
fonéticas.
Os distúrbios oclusais freqüentemente
são
causados
por
mal
posicionamento ou migrações dentárias,
restaurações dentárias com contatos
oclusais não fisiológicos ou ausentes,
ausência de dentes anteriores e ou
posteriores, superiores e ou inferiores, uni
ou bilateral e discrepâncias maxilares.
Fig. 18 - Nesta ilustração vê-se um molar superior
com uma lesão de cárie e o mesmo restaurado,
porém a restauração sem contato oclusal, ficando
estes nos planos inclinados das cúspides,
direcionando as forças oclusais obliquamente em
relação ao longo eixo médio do dentes, o que
caracteriza um distúrbio oclusal.
A
B
C
Fig. 19 - Nesta ilustração, vê-se em A um molar
inferior com lesão e o antagonista com extrusão,
em B a demarcação da extrusão a ser eliminada e
em C a extrusão eliminada sendo o molar inferior
corretamente restaurado.
C
A
B
Fig. 20 - Nesta ilustração, vê-se em A um molar
inferior com lesão e o antagonista com extrusão,
em B o molar inferior restaurado sem a prévia
eliminação da extrusão do superior e em C a
interferência oclusal no lado de não trabalho
gerado pela extrusão do antagonista não eliminada,
causando um distúrbio oclusal interferente.
K
Fig. 21 - Nesta ilustração, vê-se um 3º molar
inferior sem antagonista e extruído, provocando
uma interferência oclusal no movimento de
protrusão e levando instabilidade às ATMs e à guia
anterior.
χ
χ’
L
L’
M’
M
L’
F’
L
F
Fulcro
Fig. 22 - Nesta ilustração, vê-se a ausência de
estabilidade oclusal do lado direito, o que permite a
ação muscular M e M’ gerar instabilidade e
estresse às ATMs, ao periodonto e aos dentes
remanescentes.
Biomecânica das desordens oclusais
A
aplicação
dos
princípios
biomecânicos no estudo do estresse
induzido no sistema estomatognático pelos
distúrbios oclusais ilustra claramente o
mecanismo
pelo
qual
mudanças
patológicas produzem os sintomas
reconhecidos nas desordens oclusais.
O estresse induzido ao aparelho
estomatognático pode exceder em vinte
vezes ao produzido durante as funções
fisiológicas de mastigação, deglutição e
fala, resultando em mudanças adaptativas
e ou proliferativas ou patológicas na ATM,
dentes, periodonto e músculos. Pode-se
dependendo do estresse então induzido aos
respectivos tecidos, alcançar ou exceder
duas características individuais do
paciente (hospedeiro) que devem ser
consideradas: a suscetibilidade - que é a
tendência de sofrer influências ou contrair
enfermidades - e o limiar de tolerância que é o limite máximo de tolerância do
indivíduo (tecidos) aos esforços a partir do
qual um estímulo passa a produzir
determinada resposta.
Quando da presença de distúrbios
oclusais, estes são percebidos pelos
proprioceptores (terminações nervosas
sensitivas),
especialmente
os
do
periodonto, integrados ao sistema nervoso
central que emite uma reação motora,
determinando uma hiperatividade dos
agentes de defesa do organismo, podendo
gerar disfunções ou desordens ao aparelho
estomatognático.
Mudanças
adaptativas
proprioceptivamente
induzidas
pelas
forças que tendem a deslocar o côndilo de
sua fossa ou sobrecarregar os dentes
podem incluir contração crônica (tensão
dinâmica) da porção superior do músculo
pterigóideo lateral. Este músculo puxa o
disco articular para frente, deslocando o
côndilo para baixo. Isto estabelece um
suporte condilar para prevenir uma
sobrecarga nos dentes.
Mudanças proliferativas podem
incluir aposição óssea no côndilo e ou
fossa, osteite condensante da fossa,
hipercementose, exostose do osso alveolar
e espessamento da lâmina dura e do ligamento periodontal.
As mudanças patológicas ou
degenerativas induzidas no aparelho
estomatognático pelos distúrbios oclusais
são reconhecidas como desordens oclusais.
Podem incluir dores de cabeça
crônica, desordens na ATM (perfuração do
menisco, osteoporose da fossa), desgaste
prematuro dos dentes, fratura de cúspide,
pulpites, dor facial, dor no pescoço e
ombro, espasmos musculares, reabsorção
do osso alveolar, reabsorção do rebordo
sob a prótese e desarranjo periodontal.
No tratamento das desordens
oclusais, os distúrbios oclusais devem ser
removidos da oclusão.
A odontologia tem a habilidade de
redirecionar o grau e a direção das forças
aplicadas
sobre
o
Aparelho
Estomatognático através da mudança da
localização dos contatos dentários em
várias posições mandibulares, aliviando o
estresse sobre os tecidos.
A observação da presença de sinais e
sintomas de distúrbios oclusais durante a
anamnese e exame do paciente fornece
importantes meios para se chegar a um
diagnóstico.
Usualmente, há mais de um sinal ou
sintoma presente nestes indivíduos.
Os sinais do trauma oclusal são:
grande mobilidade dental, mudança no
som a percussão dos dentes, padrões
atípicos de desgaste dental, migração
patológica dos dentes, hipertonicidade dos
músculos da mastigação, formação de
abcessos periodontais, ulceração gengival
e mudanças na ATM.
Os sintomas típicos destes distúrbios
se
manifestam
no
aparelho
estomatognático como dor ou desconforto
periodontal, hipersensibilidade dentária,
dor e ou hiper-tonicidade muscular,
mobilidade e ou migração dentária
patológica, dor nas ATMs, impacção
alimentar, gerando desconforto gengival.
Os pacientes relatam estes sintomas como
uma mudança na posição dos dentes, como
uma migração patológica do dente
incisivo, uma mudança na mordida, uma
reclamação de impacção alimentar ou
dolorimento gengival, rangimento e
apertamento
noturno
dos
dentes,
dolorimento dos dentes e músculos ao
acordar, irregularidade do movimento e
travamento da ATM. Isso tudo é
indicativo de que problemas relacionados
com a oclusão podem estar presentes.
Uma série completa de radiografias
periapicais fornece meios para análise dos
tecidos duros do periodonto.
Os sinais radiográficos do distúrbio
oclusal envolvem mais comumente a
lâmina dura e o espaço da membrana
periodontal mas pode também envolver
hipercementose, densidade maior do osso
alveolar, calcificação pulpar e fratura
dental.
Após um diagnóstico destes
distúrbios, o exame das características da
oclusão do paciente ajudará na definição
do tratamento apropriado, não se
esquecendo dos já comentados objetivos
da Reabilitação Oral.
Uma apreciação dos efeitos dos
microrganismos e das desordens oclusais
sobre a população adulta pode ser feita, no
quadro 01, a seguir:
Microrganismos
(Higiene inadequada)
♦ Cárie dental (principalmente na
infância)
♦ Gengivite
Desequilíbrio oclusal
(Maloclusão)
♦ Dor no ombro e pescoço
♦ Doença periodontal avançada
♦ Dor de cabeça
♦ Dor facial
♦ Desgaste prematuro
♦ Pulpites
♦ Periodontite apical
♦ Disfunção da ATM
♦ Prótese desconfortável
♦ Audição prejudicada
♦ Reabsorção radicular
♦ Mordidas nos lábios e bochecha
♦ Dor de garganta
♦ Dor referida
Quadro 01
O quadro 02 mostra uma
comparação das características dos
pacientes em função e em disfunção ou
parafunção:
Fator
Função
Duração
Curtos e
dos
intermitentes
contatos
dentários
Duração
De 4 a 10
dos
minutos
contatos
dentários
em 24 hs.
Magnitude 9 a 18 Kg/pol2
da força
aplicada
Direção da
Vertical
força
(aceitável)
aplicada
Alavanca
Classe III
(às vezes
classe II)
Contração
Isotônica
muscular
Influência
Arco
ou proteção
adaptável.
propriocepO reflexo
tiva
condicionado
evita a
interferência
dentária
Posição de Oclusão em
fechamento
relação
mandibular
cêntrica
Efeitos
Nenhum ou
patológicos
ao menos
mínimo
Parafunção
Prolongados
4 horas
Acima de 165
Kg/pol2
Horizontal/
Lateral
(injuriante)
Classe II ou I
Isométrica
- DNM. (Disfunção mandibular).
•
Grupo
II
Disfunção
temporomandibular.
(Distúrbios temporomandibular).
• Grupo III - Disfunção dentária.
(Lesões não cariosa das estruturas
dentária).
• Grupo IV - Disfunção periodontal.
(Mobilidade
dental
ou
migração
patológica dos dentes).
• Grupo V – Ausência de disfunção
– Acomodação.
Em função das alterações geradas e dos
objetivos deste livro, aborda-se a seguir o
grupo III – Disfunção dentária.
No grupo de pacientes suscetíveis à
desordem dentária, a presença de
distúrbios oclusais e de outros fatores de
origem psicológica e sistêmica induz o
desenvolvimento de parafunções, que
podem provocar perda não cariosa das
estruturas dentária, (fig. 23).
Arco
Esquelético.
Mecanismo de
proteção
neuromuscular
ausente
Excêntrica
Fig. 23 - Caso clínico de paciente com disfunção
dentária - parafunção (bruxismo).
Ocorrem
mudanças
patológicas
variáveis a cada
paciente
PARAFUNÇÕES
Quadro 02
Considerando o limiar de tolerância
e a suscetibilidade dos pacientes, as
disfunções temporomandibulares geradas
ao
aparelho
estomatognático
se
manifestam em distintos grupos de
pacientes, tais como:
• Grupo I - Disfunção neuromuscular
São
consideradas
parafunções:
bruxismo, morder lábios e bochecha,
chupar dedo, roer unha, hábitos posturais
(mastigação unilateral, protrusão da
mandíbula) e outros. Dentre todas merece
especial atenção o “bruxismo”.
Bruxismo é todo contato de dentes
antagônicos com pressão e/ou deslizamento fora dos movimentos fisiológicos
de mastigação e deglutição.
O termo bruxismo tem sido atribuído
ao longo da história a vários distúrbios,
tais como apertamento dentário (bruxismo
cêntrico) e ranger dos dentes (bruxismo
excêntrico), resultando em desgaste não
funcional das superfícies dentárias.
Karolyi, em 1901, foi o primeiro a
realizar um estudo científico sobre o
problema e o denominou neuralgia
traumática, o que posteriormente foi
denominado de efeito Karolyi, por Weski
em 1928; neurose do hábito oclusal por
Tishler em 1928; de bruxismo, por Miller
em 1936; parafunção, por Drum em 1967
e ultimamente é considerado um hábito
parafuncional, (REHBERGER, et al.
1982).
É fundamental que o Cirurgião
Dentista conheça a etiologia desse hábito
de origem multifatorial, que causa
controvérsia entre os autores e grande
dificuldade no estabelecimento de seu
diagnóstico e tratamento.
Segundo HUFFMAN & REGENOS,
1977, uma noite de bruxismo é igual uma
vida inteira de mastigação.
Etiologia
Os fatores etiológicos podem ser
divididos em intra e extrabucais
(REHBERGER et al., 1982).
Como fatores intrabucais, qualquer
prematuridade ou interferência oclusal
poderá ser responsável pelo início do
bruxismo. Tais fatores se classificam em
iatrogênicos primários e secundários.
Iatrogênicos - qualquer interferência
ou prematuridade ocasionada por tratamento incorreto, conservador, reabilitador
ou ortodôntico.
Iatrogênicos
primários
prematuridades que alteraram a harmonia
entre a relação cêntrica (RC) e a máxima
intercuspidação (MI) ocasionando a
posição de máxima intercuspidação
habitual (MIH).
Essas
prematuridades
e
interferências geram no indivíduo uma
reação inconsciente, que tenta eliminá-las
para encontrar o equilíbrio fisiológico.
Iatrogênicos secundários - qualquer
distúrbio oclusal não dentário própriamente dito como: gengivites, estomatites,
cálculos, periodontites, galvanismo e
outros.
Existem outros fatores intra-bucais
além dos etiológicos que contribuem para
o desenvolvimento desse hábito, como por
exemplo, defeitos anatômicos dos dentes,
superfícies ásperas, inclinação de dentes e
oclusão unilateral.
Os
fatores
extra-bucais
se
classificam em psicológicos, sistêmicos e
uso de drogas.
Psicológicos - geralmente ligados ao
estresse emocional, inibição, raiva,
frustração,
hostilidade,
ansiedade,
apreensão,
medo,
privação
de
necessidades básicas, obstáculos na
realização pessoal, separação, viuvez,
perda de emprego, aposentadoria e outros
Sistêmicos - alterações obstrutivas
do trato digestivo, parasitas intestinais,
desequilíbrio enzimático na digestão
causando estresse abdominal crônico,
desordens endócrinas (hipertiroidismo),
alterações nutricionais (hipocalcemia,
hipovitaminose), alterações sangüíneas e
epilepsia.
Uso de drogas - anfetaminas, L dopa,
fenfluramina
(derivado
da
anfetamina), fenotiazina (em pacientes
com discinesia tardia), álcool.
No bruxismo cêntrico, bem como no
excêntrico, o que realmente ocorre é a
combinação de fatores intra e extra-bucais.
Pequena interferência em pessoa com
grande tensão ou grande interferência em
pessoa com pequena tensão inicia e/ou
mantém o bruxismo. Ao contrário, não se
desenvolve bruxismo em pessoa com
pequena
tensão
e
ausência
de
interferências oclusais.
O bruxismo pode se manifestar de
várias formas: em dentes, periodonto,
músculos e articulações.
Manifestações dentárias
Perda não cariosa de estrutura
dentária na dentição humana é variada e
multifatorial (BRAEM, 1982), podendo
ser classificada em categorias como
abrasão, atrição, corrosão e abfração
(LEE, 1984, SHUGARS, 1985, GRIPPO
et al, 2004, OWENS & GALLIEN, 1995).
ABRASÃO
É o desgaste da estrutura do dente
por forças mecânicas secundárias à ação
de um agente externo, como a abrasão por
escova de dente (LEE, 1984 KAIDONIS
1992, GRIPPO, 1991). Nesse processo o
tamanho e a dureza das partículas
abrasivas da pasta de dente, a pressão
exercida e a freqüência da escovação são o
interesse primário (HOTZ, 1987, VOLK,
1987), (fig. 02).
AZEVEDO, 2008, avaliou in vitro, a
possível influência da escova dental, por
meio de escovação simulada com
dentifrício de média abrasividade na
etiologia de lesões cervicais não cariosas,
utilizando interferômetro a laser para
leitura topográfica da superfície dental,
antes e após a escovação, e concluiu que
escovas macias, médias e duras não são
capazes de desgastar esmalte, enquanto a
dentina exibiu alterações na rugosidade
superficial pela ação de escovas com
cerdas médias e duras.
Outros
itens
freqüentemente
associados com a abrasão dental incluem o
lápis, palito, ponta do cachimbo e grampo.
Mascar fumo, morder linha e usar fio
dental inadequadamente também podem
causar
uma
abrasão
clinicamente
significativa (NEVILLE, 1998).
ATRIÇÃO
É o desgaste resultante do contato
dente-a-dente por meio de movimentos
funcionais ou parafuncionais, incluindo
mastigação e bruxismo (LEE, 1984).
Apresenta-se como facetas de desgaste
oclusal e incisal (KAIDONIS, 1992,
GRIPPO, 1991), geralmente pequenas,
lisas de bordas definidas e brilhantes,
planas em etapas primárias e côncavas em
etapas secundárias. Normalmente ocorre
de modo sincrônico em ambas arcadas, nas
superfícies antagônicas de parafunção.
Quando associado ao processo de
envelhecimento, esse fenômeno pode ser
mais fisiológico do que patológico.
A destruição pode ser acelerada por
esmalte de qualidade inferior ou ausente
(fluorose, hipoplasia ou dentinogênese
imperfeita), contatos prematuros, oclusão
topo a topo, abrasivos intra-orais, erosão e
hábitos de ranger os dentes, (NEVILLE,
1998).
CORROSÃO
Perda de superfície dental causada
por ação química ou eletroquímica de
origem
endógenas
e/ou
exógenas
(GRIPPO, et al 2004).
Durante muitos anos, o termo mais
utilizado para denominar esse tipo de
desgaste dental foi “erosão ácida”.
Entretanto, (GRIPPO, et al 2004),
sugeriram que o termo “erosão ácida”
deveria ser substituído por “corrosão
dental”. Isso por que “erosão” é utilizado
mais adequadamente para caracterizar
ação mecânica de desgaste, como, por
exemplo, o efeito do mar nas rochas da
costa, enquanto que “corrosão” é definida
como desgaste provocado por ação
química, o que define melhor o desgaste
dos dentes ocasionado por fatores ácidos.
A teoria da corrosão química explica
como vários tipos de ácido descalcificam o
esmalte.
Causas endógenas de corrosão
costumam produzir um padrão único de
perda de esmalte.
O fluído gengival é ácido e pode ser
corrosivo quando em contato com os
dentes na região cervical (BODECKER,
1945).
Em dentes suportam excesso de
carga oclusal, tal processo é causado pela
toxidade dos produtos residuais do
metabolismo periodontal, que não são
eliminados pela corrente sangüínea em
razão do estresse a que está submetido,
mas sim no colo dentário, em forma de
exudato ácido (REHBERGER, et al.
1982).
A corrosão secundária às secreções
gástricas é denominada perimólise. Pode
resultar de uma hérnia do hiato, esofagite,
obstipação, úlcera péptica e duodenal,
gravidez, regurgitação da má digestão e
vômito crônico, como o visto em
associação com a bulimia (KLEIER 1984,
NEVILLE et al., 1998), (figs. 24, 25 e 26).
Fig. 24 - Caso clínico de perimólise
em dentes Posteriores.
Nos pacientes com vômito, o ácido
estomacal é projetado sobre a superfície da
língua e entra em contato com a face
palatina dos incisivos, caninos e prémolares superiores. Porém a erosão
comumente não aparecerá antes que a
regurgitação tenha ocorrido por dois anos
(STAFNER & LOVESTEDT, 1947). a
superfície oclusal dos dentes posteriores e
a lingual dos inferiores podem ser
envolvidas
em
casos
extremos.
(UPDEGRAME, 1976, HOUSE, 1981).
Perimólise é uma manifestação
clínica comum em pacientes com anorexia
nervosa, fruto da associação de
regurgitação gástrica com movimentos
habituais da língua sobre a superfície
palatina dos incisivos superiores. A
anorexia é mais freqüente na puberdade
(12 a 20 anos) numa relação de 20
mulheres para 01 homem. (HELLSTROM,
1977).
A bulimia e a anorexia são as duas
formas mais comum de desordens
alimentares, encontradas geralmente em
mulheres jovens e previamente saudáveis
que objetivam a redução do peso corporal.
Esta perda de peso é atingida na anorexia
nervosa pela limitação radical da ingestão
de alimento, e na bulimia nervosa pela
ingestão excessiva de alimentos seguida
por provocação de vômito. Estas duas
doenças podem ser consideradas distintas,
ou a bulimia ser classificada como
variante da anorexia nervosa, mas a causa
dessas desordens é ainda desconhecida
(LITTLE, 2002). Alguns medicamentos
usados no tratamento da bulimia e
anorexia, como antidepressivos, também
podem causar hipofunção salivar, atuando
como fator coadjuvante da corrosão dental
(GANDARA 1999).
Fig. 26 - Caso clínico de perimólise
em dentes anteriores.
Fig. 25 - Aspectos radiográficos de
paciente com perimólise, as restaurações
metálicas aparecem como se fossem ilhas
sobre os dentes comprometidos.
Causas exógenas de corrosão têm
sido relatadas que qualquer substância
ácida com pH inferior ao crítico para o
esmalte (5,5) e dentina (4,5) pode
dissolver os cristais de hidroxiapatita
(GRIPPO, et al 2004), (tabela 01). Isto
pode ocorrer como resultado do consumo
de alimentos altamente ácidos aquecidos
e/ou bebidas tais como manga e outras
frutas cítricas, refrigerantes carbonatados e
chupar
balas
ácidas
ou
azedas.
Enxaguatórios bucais ácidos também
podem ser corrosivos. Refrigerantes
carbonatados acidulados podem ser o
maior componente de muitas dietas,
principalmente entre adolescentes e
crianças (CORTELLINI & PARVIZI,
2003).
Água mineral carbonatada foi
aumentada em seu pH por pelo menos
metade de uma unidade quando é tomada;
seu efeito corrosivo no esmalte é mínimo.
O potencial corrosivo de qualquer bebida
ácida não depende exclusivamente do
valor de seu pH, mas também é fortemente
influenciado pela sua capacidade de
tamponamento, das propriedades de
quelação do ácido e pela freqüência e
duração da ingestão.
Tabletes mastigáveis de vitamina C,
tabletes de aspirina, aspirina em pó e o uso
da droga anfetamina Ecstasy tem sido
associados com corrosão da superfície
oclusal dos dentes posteriores.
Aplicação tópica de cocaína na mucosa
oral tem sido associada a corrosão na face
vestibular dos dentes ântero-superiores e
primeiro pré-molar. Abuso do álcool
também tem sido associado à alta
incidência de corrosão, devido à
regurgitação crônica e vômito que se
originam da gastrite associada com o
abuso do álcool (GRIPPO et al, 2004).
Tabela 2. Acidez de alguns alimentos e bebidas. *
FRUTAS
pH FRUTAS
pH
Maçã
2,9- Limão
1,83,5
2,4
Damasco
3,5- Laranja
2,84,0
4,0
Uva
3,3- Abacaxi
3,34,5
4,1
Pêssego
3,1- Cereja
3,24,2
4,7
Corrosão dos dentes por causa ocupacional
pode ocorrer durante exposição a gases
industriais
que
contêm
ácido
hidroclorídrico ou sulfúrico, assim como o
ácido usado na galvanização e na
manufatura de baterias, munições e
refrigerantes (GRIPPO et al, 2004).
Ácidos exogênicos estão presentes
em comida, drogas e bebidas não
alcoólicas. Algumas dietas são ricas em
ácidos orgânicos (LINKOSALO &
MARKKANEN, 1985, SULIVAN &
KRAMER, 1983), ao passo que bebidas
mais suaves contêm ácidos inorgânicos
(RYTÖMAA et al., 1988). Regurgitação
pode introduzir ácidos endogenicos dentro
da boca (HELLSTROM, 1977, JONES
1989, KAIDONIS et al. 1992, GRIPPO,
1991) e isto também tem sugerido que a
ação salivar diminuída pode exacerbar a
severidade da lesão (LINKOSALO &
MARKKANEN, 1985, BEVENIUS et al.,
1988, WOLTGENS et al., 1986).
Bruxismo quando combinado com
regurgitação nervosa de conteúdos
estomacais ácidos ou de vômitos habituais,
pode dar origem à erosão adamantina e ao
desgaste incisivo e palatino extremamente
rápido (RAMFJORD & MAJOR, 1984).
Após diagnosticarem um caso de
Perimólise em uma adolescente Boksman
et. al. em 1986, encontraram como causa
mais provável a ingestão diária de 700 ml
de refrigerante tipo “cola”.
Quanto ao tratamento, este deve ser
realizado associando clínica médica e
odontológica.
Ameixa
2,84,6
BEBIDAS
pH
Cidra
2,93,3
Café
2,43,3
Chá Preto
4,2
Cerveja
4,05,0
CONDIMENTOS pH
Morango
BEBIDAS
Suco de uva
Vinho
Pepsi Cola
Coca-Cola
3,04,2
pH
2,93,4
2,33,8
2,7
2,7
CONDIMENTOS pH
Maionese
3,8- Ketchup
3,7
4,0
Vinagre
2,4- Mostarda
3,6
3,4
OUTROS
pH OUTROS
pH
Iogurt
3,8- Geléia de frutas
3,04,2
4,0
Picles
2,5- Tomate
3,73,0
4,7
*Adaptado de Gandara BK, Truelove EL.
Diagnosis and management of dental erosion. J
Contemp Dent Pract. 1999; 1: 16-23.
Tabela 3. Orientações aos pacientes.
FATOR
DE
ORIENTAÇÃO
RISCO
Estes alimentos podem ser
parte
de
uma
dieta
balanceada, mas podem gerar
Alimentos ácidos
dissolução do esmalte dental.
Você não precisa evitá-los por
completo mas consumí-los
menos frequentemente.
Estas bebidas ampliam o
desgaste dental. Tente alternar
seu consumo com outras
menos ácidas e lembre-se que
Bebidas
a maneira que você as ingere é
de igual importância. Evita
bochechar
e
engula
rapidamente para evitar o
contato com os dentes.
Isto pode ampliar a acidez em
Refluxo,
sua boca. Para sua saúde geral
indigestão
ou e dental consulte seu médico
vômitos.
sobre medicações, tratamentos
ou mudança no estilo de vida.
Em geral a escovação
imediata
é
ideal
para
prevenção de cáries mas em
pacientes com corrosão dental
Escovação
provocada pela ingestão de
imediatamente
alimentos ácidos é prudente
após alimentar-se aguardar uma hora antes de
escovar pois o esmalte tornase macio após alimentação
ácida e pode desgastar
facilmente.
Uso de escovas Escovas duras ou pastas muito
com cerdas duras
ou pasta dental
arenosa
demais
e/ou
escovação
prolongada
abrasivas
exacerbam
o
desgaste dental. Use escovas
macias ou extra-macias e
pastas
pouco
abrasivas,
escovando os dentes de
maneira não demorada.
É recomendável que você
visite
seu
dentista
Visita ao dentista
regularmente pois qualquer
alteração será rapidamente
percebida e tratada.
A sensibilidade dental é
comum em pacientes com
corrosão
dental.
Evite
alimentos ácidos, e relate ao
Dor dental
seu dentista como ocorre a
sensibilidade. O uso de
dentifrícios anti-sensibilidade
pode ser bom, mas deve ser
constante e prolongado.
Qualquer
alteração
na
aparência dental deve ser
Aparência
dos
relatada ao seu dentista. Elas
dentes
podem ser indicativas de
corrosão ácida.
ABFRAÇÃO
É uma classificação apresentada na
literatura para explicar perda de estrutura dental
não cariosa (BRAEM, 1992, GRIPPO, 1991, LEE,
& EAKLE, 1984).
A palavra Abfração significa ab (distância) e factio
(quebra), o que define a perda patológica de tecido
duro em decorrência de forças biomecânicas, que
causam uma flexão dentária e conseqüente fadiga
do esmalte e dentina, em um local distante do ponto
da carga oclusal (GRIPPO, 1991). Essas lesões
apresentam-se na forma de cunha nas regiões
cervicais dos dentes e aventam a hipótese de que o
fator etiológico primário para tais lesões seja a
sobrecarga oclusal. Pode comprometer dentes
subseqüentes de um hemiarco ou um único
elemento dentário, com bom suporte periodontal.
Sabe-se que o fator mais significante no tratamento
dessas lesões é a remoção da sobrecarga oclusal,
antes do procedimento restaura-dor.
A teoria proposta por Lee & Eakle em 1984,
sugere como possível etiologia forças laterais
(carga biomecânica), que podem criar tensão
elástica de flexão e deformação da estrutura dental,
desarranjando os cristais de hidroxiapatita do
esmalte e permitindo que pequenas moléculas,
como as de água, penetrem e tornem esses cristais
mais susceptíveis ao ataque químico, e posterior
deterioração mecânica (Fig 27).
Fig. 29 - Caso clínico de abfração nos dentes 25 e
26, vista sagital.
•
FIG. 27 - Desenho esquemático da teoria de Lee &
Eakle.
Papel da tensão oclusal
Observações
de
lesões
cervicais
cuneiformes podem indicar que tensões oclusais
sobre o dente é o fator que iniciou essas lesões.
Estudos têm mostrado que carga excêntrica
aplicada sobre a superfície oclusal do dente gera
tensões que são concentradas nas regiões cervicais,
(THRESHER & SAITO, 1973, YETTRAM et al,
1976, SOARES et al. 2002) (figs. 28 e 29).
Fig. 28 - Caso clínico de abfração nos dentes 25 e
26, vista frontal.
Propriedades físicas da
estrutura dentária
As propriedades físicas do dente têm sido
extensivamente medidas e aparecem variando
consideravelmente entre os indivíduos, de dente
para dente no mesmo indivíduo e ainda dentro de
locais diferentes no mesmo dente (PHILLIPS,
1973). Porém, certas características físicas podem
ser generalizadas. Entre estas a dentina aparenta ser
mais forte que o esmalte na tensão (PHILLIPS
1973, BOWEN & RODRIGUEZ 1962), devido sua
alta resiliência (tenacidade) que a habilita a
suportar grandes deformações sem fratura. O
esmalte movimenta como unidade rígida, enquanto
a dentina deforma elasticamente sob o mesmo. O
esmalte é constituído de três componentes: um
mineral que compreende o prisma de esmalte, uma
matriz orgânica e água, tanto dentro quanto ao
redor. Com o uso de microscopia eletrônica, podem
ser vistos os prismas de esmalte compostos por
minúsculos
cristálitos
que
possuem
aproximadamente 40 nm (nanômetros) de diâmetro
(ARENDS et al., 1979). O esmalte embora duro é
também quebradiço frágil e pode tolerar somente
uma pequena quantidade de deformação antes de
fraturar. A habilidade para suportar tensão depende
significativa-mente, da direção da força relacionada
à orientação dos prismas de esmalte (PHILLIPS,
1973). Por exemplo, a habili-dade do esmalte em
suportar força que tracionam os prismas de esmalte
um do outro parece ser bastante frágil. Em um
estudo do comportamento friccional e falha na
superfície do esmalte, Powers et al., 1973,
observaram que a quebra elásti-ca ocorre em torno
dos prismas do esmalte dentro da substância
interprismática. É um fato bem conhecido que
microfraturas na superfície enfraquecem seriamente
materiais quebradiços.
Tipos de tensão
O aparelho estomatognático durante a
função direciona três tipos de tensão sobre o dente:
compressiva, elástica e cisalhamento. A tensão
compressiva é a resistência contra compressão, a
tensão elástica é a resistência contra estiramento ou
alongamento e cisalhamento representa a
resistência contra torção ou deslizamento (LEE &
EAKLE 1984).
De acordo com Lee & Eakle, 1984, a
severidade da lesão será de acordo com o número
de forças envolvidas. Quando o dente é carregado
excentricamente, flexão e dobra são incorporadas
ao dente. Se a tensão aumenta, lesões de abfração
no esmalte e dentina mostra uma concavidade
cuneiforme (forma de V e linhas com ângulos
nítidos), no fulcro do dente, ou seja, na junção
dentina esmalte (JDE) (LEE & EAKLE 1984).
A resultante das forças aplicadas sobre o
dente causa destruição no esmalte e dentina
(GRIPPO 1992). As forças envolvidas são cíclicas
e estáticas e orientadas pela direção, magnitude,
freqüência, duração e localização da força de
origem. Durante a função de mastigação
fisiológica, forças são direcionadas no longo eixo
do dente com maior quantidade de tensão
localizada na junção cemento esmalte, (LEE &
EAKLE, 1984). Quando existem problemas de
maloclusão, forças laterais são produzidas (tensões
compressivas e elásticas), causando deformação ao
redor do dente (LEE & EAKLE 1984). A tensão
elástica então, desorganiza a adesividade química
da porção cristalina do esmalte e dentina, que
resulta em fadiga, deformação e fratura (LEE &
EAKLE 1984). O dente é, então, mais susceptível à
redução dentária por abrasão, atrição e/ou erosão,
(GRIPPO 1992, LEE & EAKLE 1984).
A direção da força e a orientação dos
prismas de esmalte representam importante papel
na habilidade do esmalte em sustentar tensões (LEE
& EAKLE 1984,, GOEL, KHERA & RALSTON
1991). A ação de mastigar representa aproximadamente, 9 minutos durante as 24 horas do dia
(GRIPPO 1992).
As seqüelas no envolvimento do esmalte
incluem linhas finas de fratura, estrias e lesões
cuneiformes (GRIPPO 1992). Já as seqüelas do
envolvimento da dentina incluem uma lesão
profunda na cervical em forma de V,
completamente circundada pelo dente ou várias
chanfraduras na junção dentina esmalte (GRIPPO
1992). Uma invaginação da ponta da cúspide
(abfração oclusal) pode ocorrer nas depressões em
molares e pré-molares como resultado da
invaginação dos prismas de esmalte na superfície
oclusal (GRIPPO 1992).
A localização da lesão é determinada pela
direção da força lateral que produz a tensão. O
tamanho da lesão é determinado pela magnitude e
freqüência da tensão produzida (LEE & EAKLE
1984).
A relação entre as lesões de abfração e a
morfologia e anatomia do dente na junção dentina
esmalte (espessura do esmalte e dentina) também
foram examinadas (LEE & EAKLE 1984, GOEL,
KHERA & RALSTON 1991).
Estudos concluíram que existem variações
na distribuição de tensões na junção dentina
esmalte e os dados sugerem alto grau de
continuidade entre a tensão padrão, a junção DE e a
formação das lesões cervicais (GOEL, KHERA &
RALSTON, 1991).
O dente canino representa importante papel
sobre os movimentos laterais na dentição, suprindo
função protetora para o relacionamento dos dentes
posteriores, se os caninos são ausentes, forças
laterais são transmitidas para o dente posterior com
o desenvolvimento de possíveis abfrações
cervicais, (LEE & EAKLE 1984).
Hipersensibilidade pulpar - o excessivo
esforço produz uma hiperemia pulpar com reação
dolorosa, especialmente ao frio.
Pulpites - devido aos resíduos catabólicos
pulpares e a reação dentinária de proteção.
Fraturas - de coroas, raízes ou restaurações,
(fig. 30).
Fig. 30 - Caso clínico de bruxismo com fratura
dentária
Perda de substância dentária - aumento da
interface esmalte-cemento.
Sons oclusais - sons de ranger
patognomônicos do bruxismo, audíveis em 18%
dos bruxomanos. Ocorrem em movimentos
excêntricos produzidos por fric-ção, noturnos e
inconscientes. Devido a uma inflamação
periodontal que acolchoa o dente, ocorre na
percussão desses dentes que se apresentam
facetados e com mobilidade anormal, um Som
“oco” é auscultado.
Manifestações periodontais
Mobilidade - ocorre em dentes com o
periodonto sadio, resultante da sobre-carga oclusal,
pois aumenta a largura do espaço periodontal sem
que haja inflamação do ligamento periodontal.
Apesar dessa mobilidade, histologicamente não
ocorre a formação de bolsa periodontal e perda de
inserção conjuntiva, mas tem efeito significativo
sobre o osso alveolar. Isso demonstra que pacientes
com estado periodontal normal e bruxismo noturno
têm mobilidade dentária matinal que diminui ao
longo do dia. Pacientes com bruxismo e cúspides
altas têm maiores problemas periodontais.
Destruição Óssea - no bruxismo ocorre uma
destruição traumática sem bolsa, pois, para que
apareça lesão periodontal, deve-se produzir duas
lesões isoladas, uma sobre a gengiva marginal e
outra sobre a inserção epitelial, e o bruxismo não
compromete a gengiva marginal, sendo apenas um
fator contribuinte à enfermidade periodontal. O
ligamento periodontal absorve grande parte da
força oclusal e pode convertê-la em tensão ou
pressão na lâmina dura, resultando em alterações
sobre o osso alveolar. Quando o limite de
sustentação fisiológico é excedido, pode ocorrer
hemorragia, trombose e degeneração do cemento e
ligamento periodontal, que se manifesta como
espessamento do espaço periodontal. A pressão
estimula os osteoclastos enquanto a tensão os
osteoblastos. O resultado pode ser visto como
afinamento ou perda da lâmina dura ou como
espessamento da mesma, coincidente com o ponto
de condensação óssea. Em outras ocasiões, podemse observar exostoses em diversas zonas dos ossos
maxilares e mandíbula, (fig. 13) .
Periodontia Transitória - apresenta-se como
dor matinal à percussão e à mastigação e vai
desaparecendo com o decorrer do dia.
Fig. 31 - Caso clínico de bruxismo com exostose na
face vestibular superior.
Manifestações musculares
Hipertonicidade muscular - ocorre devido às
contrações isométricas e à abolição do reflexo
flexor. Cria-se um espasmo e, como conseqüência,
os músculos se contraem e impedem o controle dos
movimentos das ATMs, produzindo resistência à
intenção do operador em guiar a mandíbula para a
posição de RC, bem como para as posições de
lateralidade.
Miosites - causadas pela manutenção da
contração isométrica das fibras musculares. Os
produtos tóxicos resultantes de seu metabolismo
não podem ser eliminados com a rapidez necessária
pela corrente sangüínea, e assim se acumulam
produzindo zonas inflamatórias, dolorosas à
palpação.
Mialgias - quando o acúmulo de produtos
tóxicos se torna crônico, produz uma verdadeira
agressão química às estruturas tissulares causando
dor espontânea sem pressão ou movimento.
Hipertrofias - apresentam-se geralmente nos
músculos masséteres bilaterais, e produz uma
alteração da harmonia facial.
Limitação funcional - ocorre como
conseqüência da dor muscular, ao abrir a boca o
paciente percebe uma sensação dolorosa evitando a
abertura, o que produz estiramento das fibras e
compressão da zona dolorosa. Deve-se verificar se
esta limitação funcional é de origem muscular ou
articular por impedimento mecânico. Para o
diagnóstico realiza-se uma abertura forçada.
Coloca-se o dedo polegar sobre o bordo incisal
superior e o indicador sobre o bordo incisal
inferior, mede-se a abertura com um calibrador e
forçando,
tenta-se
aumentar
a
abertura.
Apresentando dor, a causa é muscular, (figs. 32 e
33).
(muscular), faz-se então a palpação interna do
conduto auditivo externo, com e sem função. Se
aparecer dor, é mais provável que sejam as ATMs
do que a zona periarticular. Para discernir se é dor
nas ATMs ou não, realiza-se as manobras de Kerg
Pulser: coloca-se uma cunha de madeira entre os
dentes do arco correspondente à articulação
dolorida, se a dor melhorar, esta se deve às ATMs.
Isto ocorre, pois o deslocamento do menisco
permite toque das superfícies ósseas, o que leva a
dor; e a cunha o evita. Ao contrário, na articulação
oposta se houver aumento considerável da dor,
deve-se ao trava-mento das superfícies ósseas.
- Restrição de movimentos – dificuldade na
mastigação e descoordenação na abertura e
fechamento dos maxilares. Se a causa for articular,
a trajetória de abertura e fechamento será sempre a
mesma, caso contrário, será muscular.
- Ruídos articulares - estalidos por
hiperatividade muscular, descoordenação muscular,
deslocamento do disco articular e alterações
morfológicas das ATMs.
Fig. 32 - Exercício de abertura forçada da
mandíbula.
Bruxismo em criança
Fig. 33 - Exercício de abertura forçada da
mandíbula.
Manifestações articulares:
O bruxismo crônico contribui em 50% para a
patologia articular.
Dor - freqüentemente unilateral e relacionada
com a dor muscular, só se apresenta à palpação ou
à função. Não é espontânea, a palpação deve ser
bilateral, primeiramente externa sem movimento e
se houver dor com movimento. Isto não significa
que seja as ATMs. Geralmente, é periarticular
Embora o bruxismo tenha sido mais estudado
em pacientes adultos, é freqüentemente observado
em dentes decíduos, apresentando desgastes
severos em suas faces oclusais e incisais,
demonstrando que também em crianças esse hábito
pode ocorrer, (figs. 34 e 35). Os sintomas são
semelhantes em todas as idades. As diferenças
devem-se à maior capacidade das crianças em
tolerar alterações nas estruturas do aparelho
estomatognático e maior potencial de regeneração.
Essas alterações iniciadas na infância, se não
diagnosticadas e tratadas devidamente, podem
gerar
profundas
alterações
no
aparelho
estomatognático do paciente quando adulto.
Portanto, tais alterações merecem atenção especial
dos Cirurgiões-Dentistas para diagnóstico precoce,
possibilitando tratamento adequado e criando
condições propícias para o desenvolvimento
fisiológico do aparelho estomatognático.
Tal como nos adultos, a etiologia do
bruxismo é multifatorial, podendo ser oclusal,
psicológica e sistêmica, acrescentando-se ainda às
oclusais as prematuridades ocasionadas pela
transição da dentição decídua para a mista.
Também é semelhante às dos adultos as
manifestações e conseqüências do bruxismo.
Porém, as atrições são mais severas nos dentes
decíduos devido a menor resistência destes.
Fig. 34 - Bruxismo em criança
Fig. 35 - Bruxismo em criança
Ocorre com maior freqüência em crianças
com lesão cerebral, que apresentam entre outros,
sinais de imaturidade e retardo no desenvolvimento
da propriocepção normal dos dentes e periodonto.
No diagnóstico de crianças que apresentam
bruxismo, é de extrema importância a presença dos
pais durante a anamnese, pois os mesmos podem
relatar a prática do ruído característico do ranger
dos dentes durante o sono. Existe a possibilidade
do fenômeno ser passageiro e eventualmente
desaparecer, o que torna seu diagnóstico e
terapêutica questionáveis.
Existem poucas evidências de danos
permanentes, sendo menos freqüente após os 12
anos.
Conseqüências
Facetas de desgaste lisas e brilhantes, perda
da guia canina e/ou da guia anterior, dor de cabeça
por contração muscular (recorrente), dor articular,
estalido (alterações morfológicas da articulação),
dor miofascial, fraturas de dentes e restaurações,
má oclusão, perda de osso alveolar, abrasão
dentária, dor, pulpite, destruição de trabalhos
odontológicos existentes, fadiga muscular ao
despertar, descoordenação dos movimentos
mandibulares, desgaste e até perfuração do disco
articular, remodelação condilar, achata-mento das
superfícies articulares, hipertrofia muscular,
Síndrome parotídeamasseterina e envolvimento
estético.
Diagnóstico
Aproximadamente 10% da população adulta e 5%
das crianças são conscientes de seu bruxismo
noturno. Apenas 20% do bruxismo pode ser
identificado pelo exame do padrão de desgaste
dental. Geralmente, o bruxismo noturno inicia
primariamente com o apertamento, ocorre desgaste
mínimo, porém, há relato de dor articular ou
muscular e fadiga e/ou rigidez muscular ao
despertar. Se a causa do bruxismo não está
completamente clara, uma coisa parece certa, há
mais de um fator responsável pelo bruxismo. É
também evidente que não há um único trata-mento
capaz
de
eliminar
ou
mesmo
reduzir
completamente o bruxismo, porém, os sinais e
sintomas parecem desaparecer completamente com
a cuidadosa eliminação de interferências oclusais.
Tratamento
O tratamento deve ser de forma
multiprofissional e abranger vários aspectos, como
a terapia odontológica direta (ajuste oclusal,
odontologia restauradora), e a indireta (placas
oclusais, calor local, fisioterapia, terapias médica,
farmacológica e psicológica e o auto
recondicionamento).
O ajuste oclusal pode ser realizado sempre
que estiverem presentes os sinais e sintomas de
oclusão traumática, discrepância em RC e
interferências
oclusais
nos
movimentos
mandibulares excêntricos. Porém, sabe-se que
muitas vezes o ajuste oclusal, por si só, não é
suficiente para eliminar o hábito, pois além dos
fatores oclusais, na grande maioria dos casos o
fator psicológico está presente.
A terapia restauradora deve ser realizada,
sempre que estiver presente superfície coronária
dentária parcial ou totalmente destruída, e que sua
reconstituição se fizer necessária para o
restabelecimento da dimensão vertical de oclusão,
relação cêntrica de oclusão, estabilidade oclusal e
guia anterior, (figs. 36,37 e 38).
A terapia farmacológica, como a utilização de
relaxantes musculares, tem efeito somente durante
o uso da droga, reiniciando o hábito quando da sua
interrupção.
A terapia psicológica deve ser exercida por
profissional da área.
Eventualmente o bruxismo pode ser erroneamente
confundido com lesões de perimólise.
Fig.36 - Caso clínico de bruxismo - vista frontal
Condutas Terapêuticas das Desordens oclusais
Fig.37 - Caso clínico de bruxismo, reabilitado a DVO e a
ORC - vista frontal.
Fig.38 - Caso clínico de bruxismo, reabilitado a Guia Anterior
- vista frontal.
A terapia com placas oclusais diminui a
sintomatologia mesmo não interrompendo o
bruxismo, pois pode atuar nas ATMs, induzindo o
côndilo a se posicionar corretamente na fossa
mandibular. O que resulta na simples distribuição
das forças mastigatórias que talvez seja responsável
por esse alívio sintomatológico.
A terapia com calor local produzido por
toalha úmida aquecida sobre a região sintomática,
mantida por 10 a 15 minutos, nunca ultrapassando
30 minutos aumenta a circulação sangüínea na área
aplicada, aliviando a sintomatologia.
A terapia com fisioterapia e uso de (T.E.N.S.)
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, são
recomendáveis nos casos de dores faciais
provocadas pelo bruxis-mo, mostrando-se como
meios efetivos de controlar a dor e induzir ao
relaxamento muscular.
São várias as condutas terapêuticas das
desordens oclusais e disfuncionais, porém o único
objetivo é estabelecer uma oclusão fisiológica.
O tratamento deve ser de forma multiprofissional e abranger vários aspectos, da terapia
odontológica direta, ajuste oclusal e ou
restauradora; e da indireta, placas interoclusais.
Além de outras áreas, como a fisioterapia, a terapia
médica, farmacológica, psicológica e o auto
recondiciona-mento. Na odontologia os esforços se
concentram em eliminar ou minimizar os distúrbios
oclusais, objetivando, como já dito restabelecer
uma oclusão fisiológica. Assim sendo as seguintes
terapias podem, dependendo da análise individual,
ser utilizadas.
• Ajuste Oclusal - deve ser realizado sempre que
estiverem presentes sinais e sintomas de
oclusão traumática ou patológica, discrepância
em RC e interferências oclusais para
reanatomizar as superfícies oclusais dos dentes,
restaurações e ou próteses, por acréscimo ou
desgaste seletivo,
• Placa Oclusal – deve ser utilizada para
reposicionar a mandíbula e ou promover
relaxamento
muscular,
diminui
a
sintomatologia mesmo não tendo sido
removidos os distúrbios, pois podem atuar na
ATM, induzindo o côndilo a se posicionar
corretamente na fossa mandibular. Talvez a
simples distribuição das forças mastigatórias
seja
responsável
por
esse
alívio
sintomatológico.
• Restauradora - a terapia restauradora deve ser
realizada, sempre que estiver presente
superfície coronária dentária parcial ou
totalmente destruída e que sua reconstituição
através da restauração dentária direta e ou
•
•
•
indireta, se fizer necessária para o
restabelecimento da dimensão vertical de
oclusão, relação cêntrica de oclusão,
estabilidade oclusal e guia anterior. Nos casos
de bruxismo, como já visto aconselha-se o uso
noturno de placas de mordida.
Ortopédica - deve ser utilizada para corrigir
discrepância dos maxilares em paciente jovem,
Ortodôntica - deve ser utilizada para nivelar e
alinhar dentes,
Cirúrgica - deve ser utilizada para corrigir
discrepância dos maxilares em paciente adulto
Nas outras áreas os esforços se concentram
na própria desordem, ou em alguns casos em
determinados sintomas, não necessariamente
resolvendo a causa. Porém em determinadas
situações a associação destas terapias otimizam e
agilizam o tratamento odontológico. Alguns
exemplos são:
• Fisioterapia - através do calor local produzido por uma toalha úmida aquecida sobre
a região sintomática, mantida por 10 a 15
minutos, nunca ultrapassando 30 minutos
aumenta a circulação sangüínea na área
aplicada. O uso do TENS (Transcutaneous
Electrical Nerve stimulation) recomendado nos
casos de dores faciais provocadas pelo hábito,
mostrando-se como meio efetivo de controlar a
dor e indução do relaxa-mento muscular.
• Farmacológica - com o uso de miorrelaxantes.
Tem um efeito limitado ao período de ação da
droga, reiniciando a sintomatologia quando de
sua interrupção.
• Psicológica - deve ser exercida por um
profissional da área.
Ajuste Oclusal por acréscimo de material
restaurador ou desgaste dentário Seletivo
O ajuste oclusal é a conduta terapêutica que
trata das modificações feitas nas superfícies dos
dentes, restaurações ou próteses, através de
desgaste seletivo ou acréscimo de materiais
restauradores, buscando harmonizar os aspectos
funcionais maxilomandibulares na oclusão em
relação cêntrica e nos movimentos excêntricos.
Tem como finalidade melhorar as relações
funcionais da dentição para que, juntamente com o
periodonto de sustentação receba estímulo
uniforme e funcional, propiciando as condições
necessárias para a saúde do sistema neuromuscular
e das articulações temporomandibulares.
Deve-se indicar o ajuste oclusal somente após
um correto diagnóstico das necessidades do
paciente
São as seguintes as indicações do ajuste
oclusal :
sempre que estiverem presentes sinais e
sintomas de oclusão traumática ou patológica e
as relações oclusais puderem ser melhoradas
pelo ajuste, nas seguintes situações:
• eliminar discrepância oclusal em relação
cêntrica;
• eliminar a tensão muscular anormal e
conseqüente desconforto e dor resultante de
hábitos como apertamento ou bruxismo, mesmo
sabendo que terapias complementares serão
necessárias, como por exemplo uso de placa e
terapia psicológica;
• tratamento da disfunção neuromuscular;
• estabelecer um padrão oclusal ótimo
previamente
e
durante
procedimentos
restauradores;
• auxiliar na estabilização dos resultados obtidos
pelo tratamento ortodôntico e ortopédico;
• Auxiliar na estabilização dos resultados obtidos
pela cirurgia buco-maxilo-facial;
• Como coadjuvante no tratamento periodontal,
nas situações de trauma oclusal primário e
secundário. Na distribuição dos esforços
quando da mobilidade dental.
O ajuste oclusal:
não deve ser feito profilaticamente (sem que o
paciente apresente sinais e sintomas de oclusão
traumática ou patológica),
não deve ser executado sem o diagnóstico da
causa do distúrbio, o porquê desta causa e a
maneira correta de como fazê-lo. Um mau
ajuste pode piorar o quadro.
São objetivos do ajuste oclusal:
eliminar os contatos que defletem a mandíbula
da posição de relação cêntrica para a máxima
intercuspidação habitual;
dirigir os vetores de força para o longo eixo dos
dentes;
evitar sempre que possível, qualquer redução na
altura das cúspides funcionais;
estreitar a mesa oclusal ao invés de alargá-la;
uma vez obtida a estabilidade em relação
cêntrica, não tocar mais nas cúspides
funcionais. Muitas vezes no ajuste excêntrico
nós desgastamos estas cúspides sem alterar a
dimensão vertical;
Fazer os ajustes excêntricos após o ajuste
cêntrico com o cuidado de não alterar a
dimensão vertical.
O local do desgaste na superfície oclusal deve
restringir-se única e tão somente à área demarcada
pela fita marcadora, utilizando-se de uma broca
diamantada ou carbide tipo 12 lâminas em alta
rotação cuja forma melhor se adapte à face do
dente a ser ajustada, optando sempre pelo desgaste
da estrutura menos importante na estabilidade
oclusal.
O ajuste oclusal é sempre realizado em
relação cêntrica – RC, visto que o que se busca é o
restabelecimento da oclusão em relação cêntrica –
ORC.
Observam-se três posições distintas do
relacionamento oclusal antes e após o ajuste
cêntrico:
Máxima intercuspidação habitual - MIH, é uma
posição adquirida em que se tem uma
estabilidade
oclusal
independente
da
estabilidade condilar - RC, ou seja, máxima
intercuspidação - MI diferente de RC antes do
ajuste;
Relação cêntrica - RC é uma posição de
estabilidade
condilar
independente
da
estabilidade oclusal - MI, ou seja, MI diferente
de RC antes do ajuste;
Oclusão em relação cêntrica - ORC é uma
posição em que se tem uma estabilidade
condilar - RC coincidente com a estabilidade
oclusal - MI, ou seja, é a posição almejada ao
concluir o ajuste.
O ajuste em RC será considerado concluído
quando for obtida a estabilidade condilar e sua
contenção, pelo maior número possível de contatos
oclusais bilaterais (cúspides funcionais versus
fossas oclusais antagonistas) sem contato dos
dentes anteriores. Se estes ocorrerem, devem ser
simultâneos aos contatos dos dentes posteriores, o
que significa a obtenção da oclusão em relação
cêntrica - ORC. E o ajuste nos movimentos
excêntricos estará concluído quando as guias
anteriores de protrusão e lateralidade estiverem
efetivas em desenvolver a desoclusão dos dentes
posteriores, protegendo-os de sobrecarga lateral.
Este padrão oclusal é chamado de oclusão
mutuamente protegida. A seguir sugere-se regras
para o ajuste cêntrico e excêntrico, lembrando que
o posiciona-mento dental e as restaurações
presentes, bem como outros fatores poderão alterar
as regras, que por isto são sugeridas e não
absolutas.
Ajuste em relação cêntrica
Contato deflectivo com deslize em direção à linha
média:
Sempre que houver um contato deflectivo
entre uma cúspide funcional e uma não funcional,
este ocorrerá entre uma vertente lisa da cúspide
funcional (vestibular inferior ou palatina superior)
versus uma vertente triturante da cúspide não
funcional (vestibular superior ou lingual inferior).
Local de desgaste:
Em se tratando de estruturas de diferentes
importâncias funcionais, opta-se prioritariamente
pelo desgaste na vertente lisa até que o contato
ocorra na ponta da cúspide funcional. Em seguida
desgasta-se o contato na vertente triturante da
cúspide não funcional, fig. 39.
Contato
deflectivo:
cúspide
funcional X
cúspide não
funcional
Desgaste a
vertente lisa
da cúspide
funcional até
obter um
contato de
ponta de
cúspide
Desgaste a
vertente
triturante
oposta até o
contato das
cúspides
funcionais nas
fossas
Fig. 39
Contato deflectivo com deslize em direção
contrária à linha média:
Sempre que houver um contato deflectivo
entre duas cúspides funcionais antagonistas, este
ocorrerá entre uma vertente triturante de uma
cúspide funcional versus vertente triturante de uma
cúspide funcional antagonista.
Local de desgaste:
Por se tratar de estruturas de mesma
importância funcional, desgasta-se o conta-to que
se localizar mais próximo da ponta da cúspide.
Assim que conseguir o contato na ponta da cúspide,
desgasta-se a vertente triturante antagonista.
Quando os dois contatos se localizarem à mesma
distância da ponta da cúspide, desgasta-se no dente
em posição mais desfavorável, fig. 40.
Contato
deflectivo:
cúspide
funcional X
cúspide
funcional
Desgaste uma
Desgaste a
vertente
vertente
triturante até triturante oposta
obter um
até que as
contato de
cúspides
ponta de
funcionais
cúspide
platô da vertente triturante de uma das cúspides
antagonistas. Esta situação ocorre em casos onde
existem facetas de desgaste ou após os ajustes em
relação com desvio, ou ainda após restaurações
oclusais, “inlays” e “onlays” em que as fossas não
foram esculpidas corretamente.
Local de desgaste:
Consultar os movimentos de lateralidade:
a) se durante o movimento de trabalho a
cúspide funcional tocar na vertente triturante e ou
na ponta de cúspide não funcional, e ou durante o
movimento de balanceio as cúspides funcionais
tocarem, desgasta-se na ponta da cúspide de
contenção, fig. 42.
contatem as
fossas
Fig. 40
Contato deflectivo com deslize em direção anterior:
Sempre que houver um contato deflectivo
entre duas cúspides funcionais antagonistas, este
ocorrerá entre uma ver-tente triturante ou aresta
longitudinal mesial da cúspide funcional superior
versus vertente triturante ou aresta longitudinal
distal da cúspide funcional inferior.
Local de desgaste:
Observar a posição dos dentes na arcada. Se
estiverem em boa posição, desgasta-se justamente o
ponto demarcado nas vertentes e arestas em ambos
os dentes; caso contrário, desgasta-se o dente em
posição mais desfavorável, fig. 41.
Fig. 41
Contato prematuro sem deslize:
Sempre que houver um contato pré-maturo
entre uma cúspide funcional e sua respectiva fossa
antagonista, este ocorrerá entre uma ponta de
cúspide funcional versus fossa do dente antagonista
ou ponta de cúspide funcional versus faceta ou
Contato
prematuro
em RC
Interferência
no
movimento
de trabalho
Interferência
no
movimento
de balanceio
Desgaste: a ponta da cúspide funcional
Fig. 42
b) se durante os movimentos de lateralidade a
cúspide funcional não tocar no dente antagonista,
desgasta-se a fossa, faceta ou platô, fig. 43.
Liberdade nos
movimentos de
trabalho e balanceio
Desgaste a
fossa
oponente
Fig. 43
Ajuste dos movimentos mandibulares de
lateralidade
Considerando que a posição inicial de todos
os movimentos mandibulares é a oclusão em
relação cêntrica - ORC, para iniciar o ajuste dos
movimentos excêntricos é indispensável que o
paciente já se encontre em tal posição.
Ajustes dos lados de trabalho:
No ajuste dos lados de trabalho, há que se
considerar o padrão de desoclusão do paciente, se
houver:
a) Desoclusão pela guia canina.
Neste padrão de desoclusão, durante o
movimento de trabalho, os únicos dentes a
contatarem são os caninos deste lado, não devendo
apresentar nenhum outro contato entre os demais
dentes anteriores e posteriores. Se ocorrer alguma
interferência oclusal esta será entre a ponta de
cúspide ou vertente lisa de uma cúspide funcional
versus ponta de cúspide ou vertente triturante de
uma cúspide não funcional.
Local de desgaste:
Deve-se evitar desgastar a ponta de cúspide
funcional; após o ajuste do lado de trabalho, devese também verificar a ocorrência de contatos no
movimento de balanceio, fig. 44.
Interferência
oclusal
Desgaste a vertente lisa da cúspide
funcional até contatar a ponta da
cúspide após o que a vertente triturante
da cúspide não funcional
Ajustes dos lados de não trabalho:
:No ajuste dos lados de não trabalho busca-se
remover todas e quaisquer interferências oclusais
que ocorreram entre os dentes deste lado durante o
movimento. Se ocorrer alguma interferência oclusal
esta será entre a ponta de cúspide ou vertente
triturante de uma cúspide funcional versus ponta de
cúspide ou vertente triturante da cúspide funcional
antagonista.
Local de desgaste:
Por se tratar de interferência oclusal entre
estruturas dentárias de mesma importância
funcional, deve-se desgastar a interferência que se
localizar mais próxima da ponta da cúspide; após
conseguir a interferência na ponta da cúspide,
desgasta-se a vertente triturante antagonista.
Quando as duas interferências se localizarem à
mesma distância da ponta da cúspide, desgasta-se
no dente em posição mais desfavorável.
Se a interferência for entre as pontas das
cúspides desgasta-se no dente em posição mais
desfavorável na oclusão em relação cêntrica ORC, fig. 45.
Fig. 45
Fig. 44
b) Desoclusão pela função em grupo:
Neste padrão de desoclusão, durante o
movimento de trabalho, ocorrem conta-tos
contínuos de deslocamento entre a superfície
incisal do canino inferior e a fossa lingual do
canino superior e entre as vertentes lisas ou pontas
das cúspides vestibulares inferiores e as vertentes
triturantes das cúspides vestibulares superiores de
todos os dentes deste lado.
Local de desgaste:
Quando as interferências forem em apenas
alguns dentes posteriores, desgastam-se as
vertentes lisas das cúspides vestibulares inferiores
até contatar a ponta da cúspide; se o desgaste não
for suficiente, faz-se nas vertentes triturantes das
cúspides vestibulares superiores dos dentes
contatantes até harmonizar a desoclusão em grupo.
Ajuste do movimento mandibular em Protrusão
Tal como nos movimentos de lateralidade, a
posição inicial do movimento de protrusão é a
ORC.
No movimento de protrusão, deve-se
observar o contato contínuo da guia anterior
propriamente dita (pelo menos em dois dentes
incisivos inferiores) e a total desoclusão dos dentes
posteriores, se ocorrer qualquer interferência
oclusal deverá ser removida até que a guia anterior
seja restabelecida, fig.46. Obviamente uma
deficiência na forma dos dentes anteriores pode
impor a necessidade da restauração, com
conseqüente restabelecimento da guia.
Movimento protrusivo
Todos os dentes posteriores devem desocluir
Técnica bilateral de manipulação de Dawson.
O importante não é a técnica empregada, mas
sim a precisão obtida, o que poderá ser confirmada
pela reprodução da manipulação e a marcação
repetitiva do ponto de contato do incisivo inferior
sobre o “jig” com uma fita marcadora para ajuste
ou a reprodução de qualquer outro contato de
referência.
•
Fig. 46
Procedimentos clínicos para o Ajuste Oclusal por
acréscimo ou desgaste seletivo
Procedimentos:
A. Obtenção e montagem dos modelos de estudo
em articulador semi-ajustável,
B. Análise Funcional da Oclusão,
C. Ajuste Oclusal Clínico
Montagem dos modelos de estudo em articulador
semi-ajustável
Fig. 48 - Ajuste oclusal em relação cêntrica:
Manipulação mandibular – técnica frontal.
Após a montagem do modelo de estudo do
arco superior no articulador com o auxilio do arco
facial, o paciente usará então um “jig” por
aproximadamente 5 minutos. O que propiciará a
perda da memória proprioceptiva dos dentes
interferentes e o relaxamento muscular que
facilitará a manipulação mandibular pela técnica de
eleição.
Fig. 49 - Ajuste oclusal em relação cêntrica:
Manipulação mandibular – técnica bilateral.
Fig. 47 - Ajuste oclusal em relação cêntrica:
Paciente
com
JIG
–
desprogramação
neuromuscular.
Manipulação mandibular
Existem duas técnicas de manipulação
mandibular para a obtenção da relação cêntrica:
• Técnica frontal de manipulação de Ramfjord
Fig. 50 - Ajuste oclusal em relação cêntrica:
Tomada do registro em Relação cêntrica.
Fig. 53 - Ajuste oclusal em relação cêntrica: Fita de
papel celofane presa na área equivalente ao contato
prematuro.
Fig. 51 - Ajuste oclusal em relação cêntrica:
Montagem em articulador semi-ajustável –
modelos em relação cêntrica.
Fig. 54 - Ajuste oclusal em relação cêntrica: Fita
evidenciadora de contatos na mesma região
definida pelo papel celofane
Fig. 52 - Ajuste oclusal em relação cêntrica: Ramos
superior e inferior, após montagem dos modelos, ao
lado fita evidenciadora de contatos, e instrumental
para desgaste no gesso.
Análise Funcional da Oclusão,
É o procedimento pelo qual se detecta as
possíveis prematuridades que o paciente apresenta
em RC e as direções dos desvios até atingir a MIH,
podendo ser realizada clinicamente ou através de
modelos de estudo montados em articulador semiajustável.
Fig. 55 - Ajuste oclusal em relação cêntrica:
Contato marcado no arco superior, vertente
triturante mesial da cúspide pala-tina do segundo
molar superior direito.
Ajuste Oclusal Clínico
Fig. 56 - Ajuste oclusal em relação cêntrica:
Mesmo contato descrito anterior-mente, porém
evidenciado na boca.
Fig. 57 - Ajuste oclusal em relação cêntrica:
Contato marcado no arco inferior, aresta
longitudinal distal da cúspide disto-vestibular do
segundo molar inferior direito.
Fig. 60 - Ajuste oclusal em relação cêntrica:
Desgaste sendo feito no dente através de broca
carbide 12 lâminas, eliminando desvio contrário a
linha média.
Este procedimento de marcação e eliminação
das prematuridades se repetirá até que seja obtida a
estabilidade condilar e sua contenção, pelo maior
número possível de contatos oclusais bilaterais
(cúspides funcionais versus fossas oclusais
antagonistas) eliminando assim as discrepâncias em
cêntrica e harmonizado a MI com a RC, o que
significa a obtenção da oclusão em relação cêntrica
- ORC.
Fig. 58 - Ajuste oclusal em relação cêntrica:
Mesmo contato descrito anterior-mente, porém
evidenciado na boca.
Fig. 59 - Ajuste oclusal em relação cên-trica: Local
escolhido para desgaste no modelo, através de
instrumento cortante.
Ajuste excêntrico com acréscimo de resina
Fig. 61 - Ajuste do movimento de lateralidade
esquerdo: o paciente em relação cêntrica, apresenta
um canino mal posicionado, que determinou a
opção pelo ajuste por acréscimo seletivo de resina
na palatina do dente 23.
Fig. 62 - Ajuste do movimento de lateralidade
esquerdo: execução do movimento, antes da
confecção da resina na superfície palatina do dente
23.
Fig. 63 - Ajuste do movimento de lateralidade
esquerdo: fita evidenciadora de contatos, em
posição durante o movimento – notar que todos os
dentes do hemiarco estão cobertos pela fita.
Fig. 64 - Ajuste do movimento de lateralidade
esquerdo: contatos demarcados em vermelho no
arco superior, o canino só toca no final do
movimento.
Fig. 65 - Ajuste do movimento de lateralidade
esquerdo: contatos demarcados no arco inferior,
notar os contatos de lateralidade marcados nas
vertentes lisas das cúspides funcionais, dos dentes:
35, 36 e 37.
Fig. 66 - Ajuste do movimento de lateralidade
esquerdo: paciente em relação cêntrica, após a
confecção da resina na palatina do 23 – não deve
constituir-se uma prematuridade.
Fig. 67 - Ajuste do movimento de lateralidade
esquerdo: execução do movimento, após a
confecção da resina na superfície palatina do dente
23 – notar guia canina antes inexistente
Fig. 68 - Ajuste do movimento de lateralidade
esquerdo: trajeto da guia canina, demarcado pelo
movimento do canino inferior na concavidade
palatina do superior, quando da interposição da fita
evidenciadora de contatos.
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* Prof. Dr. Alfredo Júlio Fernandes Neto
Professor Titular Doutor da Área de Oclusão, Prótese Fixa e Materiais Odontológicos da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia
** Prof. Dr. Flávio Domingues Neves
Professor Associado Doutor da Área de Oclusão, Prótese Fixa e Materiais Odontológicos da Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia
*** Mestrando do programa de pós-graduação em odontologia da FOUFU-Uberlândia-MG
Agradecimentos: A Prof. Dra. Marlete Ribeiro da Silva por ter cedido algumas fotos clínicas.