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V. 29 (3) julho-setembro 2015
REVISTA PARAENSE DE MEDICINA
PARÁ MEDICAL JOURNAL
Órgão Oficial da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
Vol. 29(3) julho- setembro 2015
ISSN 01015907
GOVERNO SIMÃO JATENE
Presidente- Rosangela Brandão Monteiro
Diretoria administrativo-financeira- Rosane Marques Rosado Gomes
Diretoria assistencial- Norma Suely Carvalho Fonseca Assunção
Diretoria de Ensino e Pesquisa- Lizomar de Jesus Maués Pereira Moia
Diretoria Técnica- Cinthya Francinete Pereira Pires
Editor chefe- Marcus Vinícius Henriques Brito Editor adjunto- Nara Macedo Botelho
Conselho editorial
Alípio Augusto Bordalo
Ana Maria Revoredo Ventura
Antonio Celso Ayub
Andy Petroianu
Cléa Carneiro Bichara
Eliete da Cunha Araújo
Geraldo Ishak
Geraldo Roger Normando Jr
Ingrid Magali Souza Pimentel
Ítalo Suassuna
Ivanete Abraçado Amaral
Irna Carla do Rosário Carneiro
José Thiers Carneiro Jr
Lizomar J Maués Pereira Moia
Lucia H. Takase Gonçalves
Luciana Lamarão Damous
Luciano Lobo Gatti
Lusmar Veras Rodrigues
Manoel do Carmo Soares
Mauro José Fontelles
Maria de Lourdes B. Simões
Maria Rosângela Duarte Coelho
Maurício Iasi......
Nicodemos Teles de P. Filho
Paulo Pimentel de Assumpção
Paulo Eduardo Santos Àvila
Paulo Roberto Alves Amorim
Robson José de S. Domingues
Rui Sérgio de Monteiro Barros
Salma Brito Saraty
Sandra Rickman Lobato
Silvestre Savino Neto
Simônides da Silva Bacelar
Vânia Lúcia N. Cavalcante
Vera Lúcia de Azevedo Lima
Victor Augusto Cavaleiro Corrêa
FSCMPA
UEPA
SCMRS
UFMG
UEPA
UFPA
UFPA
UEPA
UEPA
UERJ
FSCMPA
UFPA
UFPA
FSCMPA
UFPA
USP
FEMA
UFCE
IEC
UEPA
UFPR
UFPE
FSCMPA
UFPE
UFPA
UNAMA
UFPA
UEPA
UEPA
UEPA
FSCMPA
UFPA
UNB
UEPA
UFPA
UFPA
PA
PA
RS
MG
PA
PA
PA
PA
PA
RJ
PA
PA
PA
PA
PA
SP
SP
CE
PA
PA
PR
PE
PA
PE
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
DF
PA
PA
PA
Assessoria de estatística
Mariseth Carvalho de Andrade
Rogério da Silva Santos
Assessoria de língua inglesa
Lorena Oliveira Lima
Luana Pereira Margalho
Renan Kleber Costa Teixeira
Victor Seiji Nascimento
Assessoria de informática
Heriberto da Silva Pedroso
Juliene de Souza Ferreira
Secretaria
Renata A. M. Viégas Campelo
Bibliotecárias-indexadoras
Luciane Obando Maia
Regina Célia Coimbra
Membros honorários
Manuel Ayres, Camilo Martins Viana, Manoel Barbora Rezende Arival Cardoso de Brito, Habib Fraiha Neto, Manoel de Almeida Moreira, Mário Ribeiro de Miranda e William Mota Siqueira
Menção honrosa/ In memorian
Clóvis de Bastos Meira, Leônidas Braga Dias, Clodoaldo Riberio Beckmann, José Monteiro Leite
e Guaraciaba Quaresma da Gama
International Standard Serial Number ISNN 01015907
Indexada na Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde LILACS/BIREME/OPAS
QUALIS B4 Medicina III, Odontologia e Psicologia; QUALIS B5 Medicina I, II - CAPES/MEC
A Revista Paraense de Medicina é o periódico biomédico da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará com
registro nº 22, Livro B do 2º Ofício de Títulos, Documentos e Registro Civil das Pessoas Jurídicas, do Cartório
Valle Chermont, de 10 de março de 1997, Belém PA
Diagramação e composição: Ione Sena
Produção gráfica: Supercores
Publicação trimestral e distribuição gratuita
Tiragem: 500
Endereço: Rua Oliveira Bello, 395 - Umarizal
66050-380 Belém - PA
Fone: (91) 4009.2213 - Fax (91) 4009.2299
Endereço eletrônico:
[email protected] - www.santacasa.pa.gov.br
BVS-LILACS/BIREME/OPAS - IEC Portal Eletrônico da BVS
Dados de catalogação da fonte
Revista Paraense de Medicina / Fundação Santa Casa de Misericórdia do
Pará. – Belém, FSCMP, vol. 29 (3) 2015.
Irregular 1958-1995; semestral 1995-1998; trimestral 1998.
ISSN 01015907
1. Medicina-Periódico I. Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.
CDD 610.5
SUMÁRIO / CONTENTS
EDITORIAL
A IMPORTÂNCIA DA REVISTA PARAENSE DE MEDICINA ........................................................................................
Nara Macedo Botelho e Robson José de Souza Domingues
ARTIGOS ORIGINAIS
A PERCEPÇÃO DAS PUÉRPERAS FRENTE À ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PROMOÇÃO DO ALEITAMENTO
MATERNO EM UM HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA DO ESTADO DO PARÁ..........................................................
THE PERCEPTION OF THE WOMEN WHO HAVE RECENTLY GIVEN BIRTH REGARDING THE ACTUATION
OF THE NURSE ON THE BREASTFEEDING PROMOTION IN A BABY-FRIENDLY HOSPITAL INITIATIVE OF
PARÁ STATE
Alexandra Cordovil da Luz MASCARENHAS, Lorena Tais Teixeira MIRANDA, Gisele de Brito BRASIL, Lizomar de Jesus
Maués Pereira MOIA, Ingrid Magali de Souza PIMENTEL e Vera Lúcia de Azevedo LIMA
ATENÇÃO HUMANIZADA AO ABORTO LEGAL EM UM HOSPITAL PÚBLICO DE BELÉM- PA ...........................
HUMANIZED ATTENTION TO ABORTI ON LEGAL IN A PUBLIC HOSPITAL IN BELÉM-PA
Débora Raimunda RIBEIRO e Claudia Tereza FONSECA
CARACTERIZAÇÃO NUTRICIONAL DE NUTRIZES NA SEGUNDA ETAPA DO MÉTODO CANGURU DE UM
HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA ....................................................................................................................................................................................................................................
NUTRITIONAL CHARACTERISTICS OF NURSING MOTHERS IN THE SECOND STAGE OF THE METHOD OF
A KANGAROO BABY FRIENDLY HOSPITAL
Elisabeth Cristine Dias RIBEIRO, Pilar Maria de Oliveira MORAES e Larissa Penha MORAES
ESTUDO SOCIOEPIDEMIOLÓGICO E ESPACIAL DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA EM
MUNICÍPIO DO PARÁ .....................................................................................................................................................................................................................................................................
SOCIOEPIDEMIOLOGIC AND SPATIAL STUDY OF AMERICAN CUTANEOUSLEISHMANIASIS IN A CITY OF
PARÁ
Renan Faria CARDOSO, Bruma Gouveia de MELO, Waltair Maria Martins PEREIRA, Vera Regina da Cunha Menezes
PALÁCIOS, Antônio Vinicius BARBOSA e Nelson Veiga GONÇALVES
IMPACTO DO ESTADO NUTRICIONAL NA ADESÃO À DIETOTERAPIA EM PESSOAS COM HIV ......................................
IMPACT OF NUTRITIONAL STATUS IN ADHERENCE TO DIET THERAPY IN PEOPLE WITH HIV
Rafaela Portal LIMA, Rozinéia de Nazaré Alberto MIRANDA e Aldair da Silva GUTERREZ
ÍNDICES DE TRAUMA COMO MÉTODO PROGNÓSTICO EM PACIENTES VÍTIMAS DE TRAUMA ABDOMINAL
ATENDIDOS NO HOSPITAL DE REFERÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NO ESTADO DO PARÁ . .......
TRAUMA SCORES AS PROGNOSTIC METHOD IN PATIENTS WITH ABDOMINAL TRAUMA TREATED ON
EMERGENCY DEPARTMENT IN A REFERENCE HOSPITAL IN PARÁ STATE
Gilson Renan Wanzeler ESTUMANO, João Paulo de Oliveira ALMEIDA, Pedro Alves Feitoza NETO e Mauro José
Pantoja FONTELLES
PERFIL DE PACIENTES HIV-AIDS QUE EVOLUÍRAM AO ÓBITO EM UM HOSPITAL DE REFERÊNCIA EM
BELÉM – PA .........................................................................................................................................................................
PROFILEOF HIV-AIDS PATIENTS WHO DIED AT ANUNIVERSITY HOSPITAL IN BELEM-PA.
Eliane Regine Fonseca SANTOS, Guilherme Paulo Leite NETO, Raquel Almeida CUNHA, Marília Potter de Carvalho
BEZERRA e Renata Fernandes Barra VALENTE
PREVALÊNCIA DA CO-INFECÇÃO POR LEISHMANIA sp. EM PACIENTES PORTADORES DE HIV/AIDS
ATENDIDOS PELO PROGRAMA MUNICIPAL DE DST/AIDS NO CENTRO DE TESTAGEM E ACONSELHAMENTO
(CTA) DE IMPERATRIZ-MA . .............................................................................................................................................
PREVALENCE OF CO-LEISHMANIA sp. IN PATIENTS WITH HIV / AIDS PROGRAM ATTENDED BY HALL OF
STD / AIDS IN THE CENTRE OF TESTING AND COUNSELING (CTA) IMPERATRIZ OF MA
Lúcio André Martins da SILVA e Edna Aoba Yassui ISHIKAWA
5
7
13
21
29
37
45
53
57
61
PREVALÊNCIA DE ALEITAMENTO CRUZADO E SABERES SOBRE ESTA PRÁTICA ............................................
PREVALENCY OF CROSS-NURSING AND THE KNOWLEDGES ABOUT THIS PRACTICE
Carla Regina Gonçalves PEREIRA, Waltair Maria Martins PEREIRA, Nelson Veiga GONÇALVES e Voyner RAVENACAÑETE. Fabrício Aleixo DIAS e Cileide Gomes da Mota TAVARES
ATUALIZAÇÃO/REVISÃO
AGITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA EM ANESTESIA INALATÓRIA PEDIÁTRICA: REVISÃO INTEGRATIVA ...................
EMERGENCE AGITATION IN INHALATION PEDIATRIC ANESTHESIA: INTEGRATIVE REVIEW
Francisco Luiz de Moura CAVALCANTE, Herick Meninéa CANAVIEIRA e Eberlan Silva DE JESUS
analise da eficácia do ácido zoledrônico no tratamento adjuvante do câncer de
mama quanto a mortalidade e recidiva . ...................................................................................................
examine the effectiveness of Zoledronic acid in the adjuvant treatment of breast
cancer in terms of mortality and recurrence
Camila Helena OLIVEIRA, Danielle Rodrigues DOMINGUES, Mariana Campos BOMFIM, Nathalya Botelho BRITO,
Roberto César Nogueira JÚNIOR e Nara Macedo BOTELHO
DOENÇA DE POMPE: MANEJO FISIOTERAPÊUTICO . ................................................................................................
POMPE DISEASE: PHYSICAL THERAPY MANAGEMENT
Sâmela Miranda da SILVA e Paulo Eduardo Santos AVILA
RELATO DE CASO
ENDOCARDITE POR ENTEROCOCO RESISTENTE À VANCOMICINA EM PACIENTE DE UTI PEDIÁTRICA ...
ENDOCARDITIS BY VANCOMYCIN-RESISTANT ENTEROCOCCUS (VRE) IN PEDIATRIC ICU PATIENT
Gerusa Ninos FEITOSA, Patrícia Barbosa de CARVALHO, Ana Luiza Melo dos SANTOS, Karoline Helena Silva da
SILVA
PIOMIOSITE TROPICAL POR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS ..........................................................................
TROPICAL PYOMIOSITIS CAUSED BY MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Yumide Oliveira OHNISHI, Renata Lima BELTRÃO, Rossicléia Lins MONTE e Márcia Melo DAMIAN
IMAGEM EM DESTAQUE
SÍNDROME DE HERLYN-WERNER-WUNDERLICH .............................................................................................................................................................................
HERLYN-WERNER-WUNDERLICH SYNDROME
Jessica Miyuki Yamaki CORREA, Camilo Ferreira RAMOS, Natália Borges NUNES, Amanda Monteiro CARMONA,
Lilia Sampaio LOBATO e Waldônio de Brito VIEIRA
ARTIGOS ESPECIAIS
DESENHO DE ESTUDO: PROJETANDO O SUCESSO DE UM TRABALHO CIENTÍFICO ........................................
Nara Macedo Botelho, Ana Luisa Mendes dos Reis, Jonathan Leitão Miranda e Luana Pereira Margalho
69
79
87
97
103
109
115
117
SOBRE O CONTEXTO ASILAR, A OCIOSIDADE E A OCUPAÇÃO HUMANA: ALGUMAS REFLEXÕES .............
Victor Augusto Cavaleiro CORRÊA, Alice da Silva MORAES, Ana Flávia de Morais Santos BORGES, Camila Nunes da
SILVA e Flávia Carolina da Silva OLIVEIRA
119
MODELO DE CARTA DE ENCAMINHAMENTO ........................................................................................................
123
NORMAS DE PUBLICAÇÃO ...........................................................................................................................................
124
4
Revista Paraense de Medicina V.29(1) janeiro-março 2015
EDITORIAL
A IMPORTÂNCIA DA REVISTA PARAENSE DE MEDICINA
Nara Macedo Botelho*
Robson José de Souza Domingues**
A REVISTA PARAENSE MEDICINA (RPM) foi lançada em 1958 por um grupo de médicos e
professores universitários, sendo que em 1990 passou para a responsabilidade da Fundação Santa Casa
Misericórdia do Pará. Em 1998, foi reconhecida e indexada pelo Centro Latino Americano e do Caribe em
Ciências da Saúde – LILACS/BIREME/OPAS - sediado em São Paulo e, em 2004, filiada à Associação
Brasileira de Editores Científicos – ABEC –. Atualmente a RPM é composta por um corpo editorial
qualificado e recebe trabalhos de todas as áreas da saúde do estado do Pará e de outros estados.
O QUALIS/CAPES é a classificação dos periódicos científicos realizado pela Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Conforme classificação de 2013, a RPM foi
avaliada nas seguintes áreas: Ciências Biológicas III, Ensino, Medicina I, Medicina II, Odontologia e
Psicologia com a classificação nos estratos entre B3 a B5. Sendo que no ano de 2014, a RPM foi avaliada
nas seguintes áreas: Ciências Biológicas III, Ensino, Farmácia, Medicina I, Medicina II, Medicina III,
planejamento urbano e regional/ demografia, psicologia e saúde coletiva com classificação nos estratos
entre B3 a C (PLATAFORMA SUCUPIRA-CAPES).
Apesar da RPM publicar importantes temas da Saúde Pública, Saúde Coletiva, Ética, Medicina,
Psicologia, Ensino, dentre outros, com vasto interesse por parte de alunos, professores, pesquisadores e de
profissionais da assistência ligados aos cursos de graduação e pós-graduação de várias regiões do Brasil,
ainda não alcançou avaliação condizente com a sua qualidade e prestígio.
Diante do novo desafio, algumas ações estão sendo providenciadas para elevar os indicadores da
RPM, dentre elas: adaptação da revista aos documentos de área da Capes; novo portal de divulgação;
indexação em Bases de Dados; inclusão de novos avaliadores nacionais e internacionais, captação de
recursos, melhoria no sistema de avaliação e editoração da revista.
Além do seu histórico e da sua experiência de mais de meio século, a RPM prima pelo conteúdo dos
trabalhos publicados, pelas normas e periodicidade. É uma revista com caráter multidisciplinar que aborda
relevantes temas, dentre eles as questões das populações e dos ambientes da Amazônia.
* Profa. Titular em Ginecologia da Universidade do Estado do Pará
** Prof. Titular de Morfologia da Universidade do Estado do Pará- UEPA
ARTIGO ORIGINAL
A PERCEPÇÃO DAS PUÉRPERAS FRENTE À ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA PROMOÇÃO DO
ALEITAMENTO MATERNO EM UM HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA DO ESTADO DO PARÁ1
THE PERCEPTION OF THE WOMEN WHO HAVE RECENTLY GIVEN BIRTH REGARDING THE
ACTUATION OF THE NURSE ON THE BREASTFEEDING PROMOTION IN A BABY-FRIENDLY
HOSPITAL INITIATIVE OF PARÁ STATE
Alexandra Cordovil da Luz MASCARENHAS2, Lorena Tais Teixeira MIRANDA3, Gisele de Brito BRASIL4,
Lizomar de Jesus Maués Pereira MOIA5, Ingrid Magali de Souza PIMENTEL6 e Vera Lúcia de Azevedo LIMA7
RESUMO
Objetivo: analisar a percepção das puérperas frente à atuação do enfermeiro na promoção do aleitamento materno
em um hospital amigo da criança do Estado do Pará. Metodologia: estudo exploratório com abordagem qualitativa
tendo como participantes da pesquisa puérperas internadas no alojamento conjunto da Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará. Atenderam aos critérios de inclusão 17 participantes. A coleta de dados foi por meio de entrevista
semiestruturada com perguntas abertas. Os profissionais foram identificados por letra e por números referente a
ordem de entrevista realizada. Resultado: foi utilizada a técnica de análise de conteúdo onde o eixo temático gerou
como categoria teórica: a atuação do enfermeiro na promoção do aleitamento; como categoria empírica: orientações
sobre aleitamento no alojamento conjunto, pelo enfermeiro e como unidades de análises: a maioria das puérperas
não recebeu orientação no pré-natal e receberam orientações superficiais no hospital. Discussão: inúmeras são as
dificuldades encontradas pelas puérperas na prática da amamentação, dentre elas destacam-se: falhas no processo de
orientação e falta de incentivo à amamentação desde o pré-natal. Tais fatores isolados ou associados fazem com que
as lactantes não amamentem seus filhos até o mínimo de tempo de seis meses proposto pela OMS. Essa orientação
e incentivo a amamentação não está ocorrendo segundo a pesquisa. Conclusão: conclui-se que ainda existem
falhas no que se diz respeito a promoção ao aleitamento materno, devido a ocupação do profissional enfermeiro
em atividades administrativas e pouco interesse em participar de capacitações sobre aleitamento. Entretanto, cabe
ao enfermeiro promover o aleitamento materno, oferecer suporte e apoio durante todo o período da gravidez, parto,
puerpério. É importante enfatizar que os gestores, enfermeiros e outros profissionais de saúde precisam trabalhar
integrados, fazendo valer a interdisciplinaridade, onde todos os saberes são utilizados para um único fim, a promoção
do aleitamento materno.
DESCRITORES:aleitamento materno, amamentação, educação em saúde
3
4
5
6
7
1
2
Trabalho realizado na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Belém-Pará.
Enfermeira (UEPA), Mestre em Ensino em Saúde na Amazônia (UEPA), Enfermeira da FSCMPA
Enfermeira (UEPA), Especialista em Saúde da Mulher e da Criança (UEPA)
Enfermeira (UEPA), Especialista em Estratégia Saúde da Família (UEPA)
Médica (UEPA), Doutora em Medicina (Universidade Kagawa Japão), Profª Assistente (UEPA)
Enfermeira (UFPA), Doutora em Enfermagem (UFRJ), Profª Adjunta (UEPA)
Enfermeira (UFPA), Pós- Doutora em Enfermagem (Universidade Federal de Santa Catarina), Profª Adjunta III (UFPA)
Revista Paraense de Medicina V.29(3) julho-setembro 2015
7
INTRODUÇÃO
MÉTODO
Há milênios, propagavam-se os efeitos benéficos
do leite materno na primeira infância, com o avanço do
conhecimento puderam ser cientificamente comprovados,
bem como os possíveis problemas de saúde para o lactente
pela introdução precoce de outros tipos de leite, além de
promover o fortalecimento do vínculo afetivo entre mãe
e filho. Esse contato além de influenciar na formação
psicológica, desenvolve a afetividade e, também ajuda
na produção do leite além de proporcionar bem estar à
mãe e ao bebê1..
A Organização Mundial de Saúde (OMS) e o
Ministério da Saúde (MS) recomendam o aleitamento
materno exclusivo por seis meses e complementado
até dois anos ou mais. Nesse período o organismo da
criança já está preparado para receber outros tipos de
alimentos, porém, esses alimentos, como o leite animal,
possuem proteínas e minerais de difícil digestão, o
que pode prejudicar a criança. O leite humano é um
alimento completo, contendo água, fatores de proteção,
vitaminas, proteínas, nutrientes, entre outros, que são de
grande importância nos primeiros meses da vida. Além
disso, também traz benefícios para a mãe, fortalecendo
o vínculo mãe e filho, evita hemorragias no pós-parto,
reduz o risco da mãe desenvolver câncer de mama e
ovário, entre outros benefícios2.
Apesar de várias evidências científicas que
mostram o grande benefício do aleitamento materno
nos primeiros meses de vida, no Brasil a prevalência
do aleitamento materno exclusivo ainda é aquém do
recomendado. E os profissionais de saúde, podem
reverter esse quadro, desempenhando papel fundamental
nesse processo, promovendo ações de educação em
saúde que oriente desde o pré-natal a importância da
amamentação2.
O Enfermeiro é o profissional que, seja na rede
básica, hospitalar ou ambulatorial, deve estar preparado
para lidar e direcionar uma demanda diversificada,
principalmente quando se tratar de questões de ordem da
mulher nutriz, deve ser capaz de identificar e oportunizar
momentos educativos, facilitando a amamentação, o
diagnóstico e o tratamento adequados3.
A prática do aleitamento materno vem sendo
amplamente estimulada pelos profissionais e órgãos de
saúde, porém, ainda se observa frequentemente puérperas
que afirmam que não receberam orientações específicas
ou desconhecem os benefícios de tal prática 4.
Trata-se de um estudo exploratório com abordagem
qualitativa, conduzido na FSCMPA, hospital com titulo
amigo da criança, onde foram realizadas entrevistas
com 17 puérperas internadas no Alojamento Conjunto
da FSCMPA, especificamente em puérperas maiores de
idade, que apresentaram boas condições de saúde física e
mental e que aceitaram participar da pesquisa.
A coleta de dados foi realizada por meio de uma
entrevista semiestruturada, com perguntas abertas.
Com a autorização, a entrevista foi gravada e depois
foi realizada a transcrição dos dados coletados. Cada
entrevista teve duração média de 15 minutos. Foram
transcritas e validadas. Para garantir o anonimato, as
puérperas foram identificados por letras “M”, e por
números referente a ordem da entrevista realizada, ou
seja, as puérperas foram identificados M01 até M17.
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética e
Pesquisa em seres humanos na instituição em que ocorreu
o estudo, sendo aprovado no dia 05 de setembro de 2014,
com a numeração 35653214.0.0000.5171. Foram obtidos
documentos que comprovem a aceitação da instituição
participante, do orientador e dos sujeitos envolvidos,
mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido – TCLE, conforme a Resolução 466/12 do
Conselho Nacional de Saúde.
Os dados foram analisados mediante a técnica
de análise de conteúdo de 5. Esta técnica é composta de
três etapas de análise: a pré- análise (categorização), a
exploração do material e o tratamento dos resultados
(inferências/ interpretações)6.
Neste estudo, a classificação das categorias foi
feita respeitando o que diz Oliveira7 (2010), que relata
que os dados obtidos na pesquisa devem ser classificados
em categorias teóricas, categorias empíricas e unidades
de análise. A categoria está relacionada à classificação ou
agrupamento de elementos que são sistematizados pelo
pesquisador após a pesquisa de campo, ou no decorrer da
análise de conceitos em livros, textos e documentos, mas
neste estudo foi pré-selecionado como categoria teórica:
a atuação da equipe de enfermagem; como categoria
empírica: orientações sobre aleitamento no pré-natal e
alojamento conjunto pela equipe de enfermagem e como
unidade de análise foi a sistematização das respostas dos
participantes da pesquisa.
É importante entender que as categorias existem
para traduzir dados brutos em dados organizados, e esse
processo não introduz desvios no material, apenas deixam
mais claro os dados fornecendo uma representação
simplificada dos mesmos 5.
8
OBJETIVO
Analisar a percepção das puérperas frente a atuação
do enfermeiro na promoção do aleitamento materno em
um hospital amigo da criança do Estado do Pará
RESULTADOS
As puérperas participantes da pesquisa
apresentaram idade entre 18 e 40 anos; 100% (17) estavam
vivenciando o puerpério no momento da pesquisa e
58,8% (10) estavam vivenciando o aleitamento materno
pela primeira vez. As puérperas eram caracterizadas a
maioria com ensino médio completo 29,4% (5), eram
donas de casa com 35,3% (6), as que nunca amamentaram
totalizam 70,6% (12) das puérperas, onde 10 eram
primigestas e apenas 2 eram secundigestas. Realizaram
o pré-natal 88,2% (15) das mulheres, onde a maioria
realizou entre 4 a 8 consultas.
Tabela 1 – Características sócio- demográficas
das puérperas da FSCMP , relacionadas a grau de
escolaridade, ocupação, experiência com amamentação
e pré-natal.
Características
Amamentavam pela primeira
vez
Cursavam o ensino médio
completo
Eram donas de casa
Nunca haviam amamentado
Realizaram pré-natal
Nº Absoluto
10
%
58,8%
5
29,4%
6
12
15
35,3%
70,6%
88,2%
Considerando-se a análise de conteúdo as
categorias foram sistematizadas e organizadas em
quadro. O tema principal do quadro corresponde à
categoria teórica; o subitem corresponde a categoria
empírica; o conteúdo do quadro corresponde às unidades
de análise, as ideias predominantes nas respostas de cada
participante.
Quadro 1 – Sobre a atuação do Enfermeiro na Promoção
do Aleitamento Materno na FSCMP.
Categoria - orientações sobre aleitamento no alojamento
conjunto pelo enfermeiro
- No pré- natal não falaram nada;
- Sim,a enfermeira aqui me ensinou;
- Perguntaram se o bebê mamava bem e se pegava bem;
- Até quanto tempo o bebê tem que mamar?
Durante a análise dos dados coletados foi constatado
que a maioria das puérperas 58,8% (10) relataram não
ter recebido orientações sobre amamentação durante as
consultas de pré-natal e 64,7% (11) relataram receber
orientações sobre amamentação apenas no hospital
durante o período puerperal. As queixas com relação a
falta de orientação durante o período gravídico foram
frequentes entre as puérperas, consequentemente as
dúvidas também surgiram durante o período hospitalar
devido a falta de informação relatado pelas mães. A
dúvida mais frequente foi com relação a duração da
mamada. Entretanto, observou-se que as orientações
fornecidas pela equipe de enfermagem eram superficiais
e que ainda existiam muitas dúvidas entre as puérperas
sobre a amamentação.
DISCUSSÃO
Inúmeras são as dificuldades encontradas pelas
puérperas na prática da amamentação, dentre elas
destacam-se: falhas no processo de orientação e falta de
incentivo à amamentação desde o pré-natal. Tais fatores
isolados ou associados fazem com que as lactantes não
amamentem seus filhos até o mínimo de tempo de seis
meses proposto pela OMS. Essa orientação e incentivo
a amamentação não está ocorrendo segundo a pesquisa.
O profissional de saúde deve identificar durante
o pré-natal os conhecimentos, a experiência prática, as
crenças e a vivência social e familiar da gestante a fim
de promover educação em saúde para o aleitamento
materno, assim como, garantir vigilância e efetividade
durante a assistência a nutriz no pós-parto8. É necessária
uma comunicação simples e objetiva durante a
orientação, o incentivo e o apoio ao aleitamento
materno, demonstrando diversas posições, promovendo
relaxamento e posicionamento confortável, explicando
a fonte dos reflexos da criança e mostrando como isso
pode ser usado para ajudar na sucção do recém-nascido9.
O enfermeiro é o profissional que mais se relaciona
com a mulher durante o ciclo gravídico-puerperal
e também tem um importante papel nos programas
de educação em saúde, durante o pré-natal, ele deve
preparar a gestante para o aleitamento materno, para que
no pós-parto o processo de adaptação da puérpera ao
aleitamento seja facilitado e tranquilo, evitando assim,
dúvidas, dificuldades e possíveis complicações durante
a amamentação.
Diante de todas estas considerações, é fundamental
a atuação dos profissionais envolvidos com a promoção
do aleitamento materno no período gestacional,
bem como nos primeiros meses de vida do lactente,
oferecendo orientações sobre os diversos benefícios da
9
amamentação e, sempre que possível, criando estratégias
para sua manutenção.
Mas ainda identificamos puérperas que relataram
não ter recebido orientação durante sua permanência
no ALCON do hospital. Sabe- se que os primeiros dias
após o parto são cruciais para o aleitamento materno
bem sucedido, pois é nesse período que a lactação se
estabelece, além de ser um período de intenso aprendizado
para a mãe e também de adaptação do recém-nascido.
Então daí a importância do acompanhamento intensivo
no pós-parto, pois várias dúvidas e problemas podem
surgir e tornar a mulher vulnerável e insegura. É nesse
período que o enfermeiro poderá intervir reforçando
as orientações, buscando solucionar os problemas,
prevenindo e ajudando a superar as dificuldades da
puérpera, evitando, assim, o uso de complementos.
As lacunas na assistência, geralmente decorrentes
da ocupação do enfermeiro em atividades administrativas
ou por falta do número adequado desses profissionais,
pode resultar em pequena e/ou pouco atuação ou até falta
de atuação do enfermeiro na assistência ao aleitamento
materno no pós-parto. Esse fato é preocupante, pois
aumenta o risco de perda desse campo de atuação pelo
enfermeiro8.
Além disso, observou-se a falta de interesse de
alguns profissionais em participar de qualificações e
capacitação sobre aleitamento materno e até mesmo
banalizam o assunto. O conhecimento dos profissionais
sobre o tema é de grande importância na atuação dos
mesmos na promoção e incentivo ao aleitamento
materno. Diante disso o profissional de saúde deve ter
a humildade de reconhecer que precisa sempre aprender
mais sobre o aleitamento materno e com isso participar
de cursos e capacitações oferecidas pelos hospitais.
CONCLUSÃO
Concluiu- se que o conhecimento das puérperas
sobre o aleitamento ainda é muito pequeno, o que se
10
torna preocupante, pois isso interfere diretamente
para o sucesso da amamentação após a alta hospitalar.
Vários fatores foram observados e que podem
estar interferindo na percepção da gestante sobre a
temática. A maioria das mães é primigesta, ou seja,
nunca tiveram anteriormente alguma experiência com
amamentação. Outra questão observada foi a grande
queixa das mães com relação a falta de orientação
durante as consultas de pré-natal, o que faz com
que durante o período puerperal fiquem totalmente
inseguras e com dúvidas.
As puérperas também destacaram que as
enfermeiras do ALCON falaram sobre aleitamento, porém
muito superficialmente, ou seja, não houve um processo
educativo propriamente dito. È importante destacar que
cabe ao enfermeiro proporcionar novas alternativas
quanto ao modo de transmitir seus conhecimentos às
mães e oferecer suporte e apoio durante todo o período
da gravidez, parto, puerpério e ainda o reforço durante o
acompanhamento da criança na Atenção Básica. Sabese que o enfermeiro é o profissional que está diretamente
ligado às mães durante o ciclo gravídico-puerperal e
devido a isso também possui um importante papel de
educador em saúde, auxiliando as mães no que se refere
à amamentação.
Apesar disso, ainda observamos algumas
falhas no que se diz respeito a promoção e apoio
ao aleitamento materno, e são vários os pontos
identificados, podemos citar a ocupação do
profissional em outras atividades administrativas,
o que acaba interferindo na atuação do apoio a
amamentação, a falta de interesse de profissionais em
participar de capacitações e cursos sobre aleitamento.
Todos os gestores e profissionais de saúde fazem
parte de um mesmo processo e precisam trabalhar
em conjunto, fazendo valer a interdisciplinaridade da
equipe, onde todos os saberes são utilizados para um
único fim, ou seja, promoção do aleitamento materno
exclusivo dentro e fora da instituição.
ABSTRACT
THE PERCEPTION OF THE WOMEN WHO HAVE RECENTLY GIVEN BIRTHREGARDING THE
ACTUATION OF THE NURSE ON THE BREASTFEEDING PROMOTION IN A BABY-FRIENDLY
HOSPITAL INITIATIVE OF PARÁ STATE
Alexandra Cordovil da Luz MASCARENHAS,Lorena Tais Teixeira MIRANDA, Gisele de Brito BRASIL,
Lizomar de Jesus Maués Pereira MÓIA, Ingrid Magali de Souza PIMENTEL e Vera Lúcia de Azevedo Lima
Objective: Analyses of the perception of the women who have recently given birth regarding the actuation of the
nurse on the breastfeeding promotion in a Baby-friendly hospital initiative of Pará State. Methodology: Exploratory
study with qualitative approach having as participants of the research inmate women who have recently given birth
in the accommodation of the Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. The inclusion criterion counted with 17
participants. The data collecting was by means of semi-structured interview with open questions. The professionals
were identified by letters and reference numbers in accordance to order of the interview. Result: The data was
analyzed utilizing the technics of content analyzes, in which the main theme produced as theoretical category:
The Nurse action on the breastfeeding promotion; as empiric category: Breastfeeding orientation at the ensemble
accommodations by the nurse and as analyses units: Most of the women who have recently given birth did not
receive a prenatal orientation. They received a superficial orientation in the hospital. Discussion: numerous are
the difficulties encountered by mothers in breastfeeding, among them stand out flaws in the orientation process
and lack of incentive to breastfeeding from prenatal care. These factors alone or associated cause breastfeeding
should not breastfeed their children until the minimum time of six months proposed by the WHO. This guidance
and encouragement of breastfeeding is not going according to the survey. Conclusion: The conclusion is thatthere
are yet faults regarding the breastfeeding promotion due the occupation of the nurse in administrative activities and
little interest about participate of breastfeeding promotion courses. However is obligation of the nurse promoting the
breastfeeding, gives support during all the pregnancy time, childbirth and puerperium. It is important to say that the
managers, nurses and others healthy professionals need to work together to enforce the inter-dicipline of the team in
which all the learning are used to an unique objective that is the promotion of breastfeeding.
KEYWORDS: breastfeeding, breastfeeding promotion, health education.
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Alexandra Cordovil da Luz Mascarenhas
Av. Almirante Barroso, 2010, apt° 902, Marco- Belém/Pa
E-mail: [email protected]
Recebido em 03.06.2015 – Aprovado em 10.02.2016
12
ARTIGO ORIGINAL
ATENÇÃO HUMANIZADA AO ABORTO LEGAL EM UM HOSPITAL PÚBLICO DE BELÉM- PA1
HUMANIZED ATTENTION TO ABORTION LEGAL IN APUBLIC HOSPITAL IN BELÉM-PA
Débora Raimunda RIBEIRO2 e Claudia Tereza FONSECA3
RESUMO
Objetivo: identificar as limitações e avanços institucionais no atendimento humanizado ao serviço de Aborto Legal
na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA) e construir propostas que possibilitem transformações
qualitativas neste atendimento.Método: pesquisa qualitativa e quantitativa no período de agosto de 2013 na
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, utilizando como método de análiseo materialismo histórico e dialético.
Resultados: dos 33 profissionais entrevistados, 16 (48%) não conhecem a Norma Técnica de Atenção humanizada ao
abortamento,entre eles 10 (83%) dos médicos entrevistados afirmaram desconhecer e mesmo todos os profissionais
de serviço social e psicologia terem afirmado conhecer a normativa, os profissionais do plantão afirmam que o
aprofundamento do conhecimento em relação a essa norma técnica compete aos profissionais que atuam durante
a semana. Conclusão:a existência do serviço pode ser considerada um avanço, entretanto há algumas limitações
institucionais que reflete no atendimento oferecido as usuárias.
DESCRITORES: aborto legal. Mulher.Políticas Publicas.
INTRODUÇÃO
Diniz (2012)¹ afirma que no Brasil, somente
a partir de 1940 o aborto deixa de ser crime em caso
de risco de morte para mãe e gravidez decorrente de
estupro, mas apesar da lei, por muitos anos não houve
qualquer mobilização do poder público para permitir sua
efetivação.
Os estudos de Viana(2008)² apontam que em 1970
o aborto já aparecia como um dos causadores do aumento
de mortalidade materna, porém pouco discutido como
uma questão de saúde pública ou de direitos humanos.
Diante dessa realidade torna-se uma bandeira de luta
do feminismo por políticas públicas que levariam à
regulamentação das normas técnicas de aborto legal pelo
Ministério da Saúde em 1999.
Para o conceito médico, o aborto é produto da
interrupção da gestação, o ato de interromper uma
gestação chama-se abortamento, este deve ocorrer
até a 20ª ou 22ª semana de gravidez, com o produto
da concepção pesando até 500 gramas, conforme
definição da Norma Técnica de Atenção Humanizada
ao Abortamento³, após essa idade gestacional fala-se
em antecipação do parto. Entretanto o código penal
brasileiro utiliza a expressão aborto quando se refere à
criminalização do abortamento.
A prática do aborto/interrupção da gestação
autorizado no Brasil pode ocorrer em três situações:
1- Mulheres que sofreram violência sexual,
2- Risco de morte para a mulher e
3- Má formação fetal incompatível com a vida
(anencefalia).
Trabalho realizado na Fundação Santa Casa do Pará. Belém. Pará. Brasil
Graduada em Serviço Social pela Universidade Federal do Pará.Belém. Pará. Brasil
3
Assistente social da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Belém. Pará. Brasil
1
2
13
Apesar dos casos de gravidez decorrente de estupro
e risco de morte para a mulher serem incorporadosdesde
1940, somente na década de 1980 foram realizados,
oficialmente, os primeiros atendimentos no serviço
público de saúde brasileiro, ou seja, após quatro décadas
e prestes a completar 50 anos, conforme afirmação de
DINIZ (2012)¹, a referida autora descreve que somente
na década de 1990 estabelecem parâmetros nacionais
e lei específica para a atuação dos serviços de aborto
legal, com medidas dos poderes executivo e judiciário,
para que possam fornecer amparo para garantir acesso às
mulheres ao aborto legal.
Segundo Alexandre (2007)4 em 2003, a área
técnica de saúde da mulher liderou o processo de criação
de diretrizes nacionais para os serviços de aborto.
Uma ação que contou com especialistas composta pela
Coordenadoria de Saúde da Mulher do Ministério da
Saúde, o IPAS Brasil, Rede Feminista de Saúde, Comitê
Latino-americano de Direitos da Mulher (CLADEM),
o Centro de Pesquisa Materno-Infantil de Campinas
(Cremicamp), a Associação Brasileira de Saúde Coletiva
(ABRASCO) e a Federação Brasileira de Sociedades de
Ginecologia e obstetrícia (FEBRASGO) reuniram-se de
maio de 2003 a novembro de 2004 para desenvolver a
Norma Técnica de Atenção Humanizada ao Aborto.
Essas diretrizes estariam alinhadas com a Conferência
Internacional de População e Desenvolvimento (CIPD)
de 1994. As diretrizes contêm cinco seções principais:
Aspectos legais e éticos do aborto, oferecimento de
apoio e informação, parceria entre comunidade e
profissionais, planejamento familiar e orientações
clínicas e recomendações da Federação Internacional de
Ginecologia e Obstetrícia e da Organização Mundial da
Saúde.
A referida normativa define como elementos
essenciais um modelo de atenção baseado no acolhimento
e a orientação, a atenção clínica ao abortamento e o
planejamento reprodutivo pós-abortamento. Entretanto,
após quase uma década da edição desta normativa não
foram realizados estudos que avaliassem em que medida
essas normativas estão sendo seguidas no Sistema Único
de Saúde (SUS) dentro do serviço de Aborto Legal, sendo
assim, fomentar esta discussão é relevante para subsidiar
uma avaliação sobre o atendimento humanizado neste
serviço.
OBJETIVO
Identificar as limitações e avanços institucionais
no atendimento humanizado ao Serviço de Aborto Legal
14
na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, e
construir propostas que possibilitem transformações
qualitativas neste atendimento.
MÉTODO
A pesquisa qualitativa e quantitativa realizada
na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, teve
como sujeitos da informação os profissionais do setor
de Urgência e Emergência Ginecológica/Obstétrica
eusuárias que realizaram a interrupção da gestação ou
abortamento. O setor da pesquisa foi escolhido como
lócus por ser a porta de entrada da demanda mencionada.
Os profissionais escolhidos para serem entrevistados
foram: Assistentes Sociais, Psicólogos, Enfermeiros e
Médicos.
Com a finalidade de fornecer maior concretude ao
objeto analisado, foi utilizado à técnica de entrevista com
perguntas semi-estruturadas, pois esta técnica qualifica
certas dimensões do objeto investigado, propondo-se
analisar opiniões e pontos de vista complexos
A pesquisa se iniciou após aprovação do Comitê
de Ética em Pesquisacom Seres Humanos e teve duração
de um mês (agosto) – sendo 344.713 o número do
protocolo.
Foi realizada com mulheres que já haviam se
submetido ao procedimento de aborto legal, mas que
ainda estavam no hospital; não se excluiu adolescentes
uma vez que essas usuárias compõem um significativo
número dessa demanda. No caso de usuárias menores de
18 anos o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE) foi assinado pelos responsáveis legais.
Os dados e as informações coletados na pesquisa
foram: conhecimento dos profissionais sobre a norma
técnica e dificuldades para efetivar a normativa,
submetidos a uma pesquisa quantitativa, pois se
apresentam dados estatísticos, e qualitativa, uma vez
que trabalha com uma realidade que segundo Minayo
(2011)5 não pode ser quantificada, correspondendo a
um espaço mais profundo das relações, dos processos
e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à
operacionalização de variáveis. Utilizou-se como
técnica de análise qualitativa o materialismo histórico e
dialético de Karl Marx(1988)6. Essa análise favoreceu a
interpretação do objeto estudado, que proporcionou uma
análise politizada em relação à problemática investigada.
A quantidade de profissionais no serviço de
Urgência e Emergência em Ginecologia e Obstetrícia que
estavam dentro dos critérios estabelecidos de inclusão
foram 24 profissionais no período matutino e vespertino
em regime de trabalho semanal, sendo: 10 enfermeiros,
02 Assistentes sociais, 02 psicólogos e aproximadamente
10 médicos. Desse total foram entrevistados 05
enfermeiros, 02 Assistentes Sociais, 02 psicólogos e 05
médicos, totalizando 14 profissionais.
Existe ainda o regime de trabalho em plantões,
realizados nos fins de semanas e feriados, onde
profissionais de outros setores, atuam na Urgência e
Emergência em Ginecologia e Obstetrícia. Na finalidade
de contemplá-los, a pesquisa também foi feita nos fins de
semanas e feriados no período de coleta de dados.
Estava previsto 28 entrevistas, quantidade esta
representativa no período de um mês de coleta de dados,
considerando que em cada plantão há em média 07
profissionais no setor (02 Enfermeiras, 01 assistente
social, 03 médicos e 01 psicólogo) totalizando 56
profissionais durante os 08 plantões do mês, logo se
objetivava entrevistar 50% desse total, sendo os 28
já mencionados. Entretanto houve 05 recusas e 04
profissionais do plantão que já haviam sido entrevistados
por se tratar de profissionais do setor no período semanal
de trabalho que estavam também no plantão.
Sendo assim foram entrevistados 33 profissionais
(14 do período semanal de trabalho e 19 do plantão) e 03
usuárias, quantidade atendida neste mês no serviço.
RESULTADOS
Dentre os relatos coletados na entrevista sobre
o que seria uma prática humanizada na concepção
dos profissionais, obtive-se posicionamentos que
qualificaram essa prática como importante para o
cuidado.Entretanto dez profissionais demonstraram um
posicionamento de que cabe ao psicossocial essa prática,
ou ainda que se colocar no lugar da usuária já garante a
humanização.
É importante considerar que entre os 33
profissionais entrevistados, apenas 05 afirmaram
participação em alguma capacitação. Essaquantidade
representa apenas 15% de profissionais entre os
entrevistados.
Estabelecer a humanização da assistência
perpassa também pelo cuidado com os profissionais,
daí a importância das qualificações. A precariedade
desta, rebate no nível de conhecimento dos profissionais
sobre a Norma Técnica de Atenção Humanizada ao
Abortamento, na qual dos 33 profissionais entrevistados
17 afirmaram conhecer a normativa e 16 não conhecem.
Figura 1 – Conhecimento dos Profissionais do hospital sobre
a Norma Técnica, 2015.
Considerando a análise do Figura 1, 48% dos
entrevistados disseram desconhecer a normativa,
dentre os profissionais entrevistados a maior
quantidade eram de médicos e enfermeiros, porém
apenas assistentes sociais e psicólogos em sua totalidade
responderam conhecer a normativa
Complementando tal analise dos 16 profissionais
que afirmaram não conhecer a normativa 06 são
enfermeiros e 10 médicos. Sendo que 04 desses
profissionais compõem a equipe do setor e 12 são
plantonistas, ou seja, trabalham somente em alguns fins
de semanas e feriados.
Em relação às equipes que atuam em plantões
foi possível identificar em suas falas, que eles atribuem
maior responsabilidade no atendimento a demanda aos
profissionais que atuam durante a semana.
Em se tratando da efetivação da Normativa, 13
profissionais, ou 76% deles afirmam conhecer a mesma,
porém não acreditam que é efetivada em sua íntegra na
FSCMPA.
O alto índice de profissionais que desconhecem
a normativa se da pelo baixo investimento direcionado
para as qualificações no atendimento a esta demanda.
Entre os problemas enfrentados para a efetivação
da normativa, os profissionais mencionaram 05
dificuldades.
Figura 2 – Dificuldades dos profissionais de saúde para
efetivar a Normativa, 2015.
15
Na Figura 2,quanto à dificuldade para efetivar a
normativa, no que se refere a falta de sigilo na instituição,
os profissionais enfatizam que muitos comentários são
realizados pelos corredores quando há um atendimento,
principalmente em casos de interrupção da gestação por
violência sexual.
“Em pouco tempo todo o hospital ta sabendo
do ocorrido e comentando, tem profissional
que vai até a enfermaria pra ver a paciente,
ficam querendo saber comentando fora do
hospital, isso é preocupante.”
MÉDICO
Entre as avaliações dos profissionais sobre o
serviço de Aborto Legal, 05 profissionais mencionaram
receio de que as mulheres faltem com a verdade ao
procurar o serviço, pelo fato de não necessitar de Boletim
de Ocorrência (B.O) policial, o que causa insegurança por
parte desses profissionais em realizar o procedimento.
“Às vezes sabemos que ela esta mentindo,
inventando histórias, ninguém é abusada
sexualmente e chega com uma cara de
quem perdeu cinquenta centavos, mas
mesmo assim temos que encaminhar o
procedimento, não me sinto muito segura
em realizar essa internação.”
MÉDICO
“Acho que deveria sim ter o B.O, temos
agora uma política de que tudo pode, tudo
é permitido.”
MÉDICO
Em relação ao espaço físico para o atendimento,
duas usuárias afirmaram dificuldades enfrentadas nesse
aspecto, a falta de um espaço mais reservado para a
internação e o banheiro em condições precárias foi
exposta por elas. Porém todas as usuárias afirmaram que
tiveram um excelente atendimento da equipe.
DISCUSSÃO
Todas as usuárias entrevistadas afirmaram
desconhecer deste amparo legal para a interrupção da
gestação, só tomando conhecimento do mesmo, nos
serviços em que prestaram ocorrência, como delegacia
de policia e demais serviços da rede de atendimento, e
ainda assim, as informações recebidas foram superficiais.
16
Viana (2008)2 afirma que a garantia do atendimento
ao aborto legal é direito das mulheres, e esses serviços
devem ser implantados e amplamente divulgados para a
sociedade. A situação da rede assistencial na maioria dos
municípios não possibilita o diagnóstico das necessidades
e encaminhamentos mais claros e adequados, sedo
assim a divulgação deste serviço não é suficiente para o
conhecimento da população feminina.
Embora as usuárias tenham afirmado um
atendimento humanizado no hospital, é necessário
considerar o esforço dos profissionais para que tenham
recebido tal atendimento. Garantir o atendimento
humanizado às usuárias para o abortamento ou
interrupção de gestação, requer certo esforço entre a
equipe de profissionais atuantes no setor. Esforço este
desempenhado no sentido de organizar o serviço com os
profissionais sensíveis a essa demanda. Organizar essa
rotina não é fácil, pois são poucos profissionais médicos
reconhecidos pela equipe para atuar com esta demanda,
como afirmaram os profissionais entrevistados.
Meneghele Ostermann (2006)7 afirmam que a
humanização não se restringe ao plano das relações
pessoais, constitui um projeto de caráter político e
social, isto perpassa pela rede de serviço estruturada e
capaz de atender as mulheres nas suas necessidades. Um
grande déficit nessa atenção está na precáriainformação
que a rede tem sobre o serviço e os atendimentos
pós abortamento não oferecem suporte para o
acompanhamento das mulheres, principalmente as
vitimas de violência sexual.
Santiago (2008)8 afirma que aestrutura física é
um fator relevante quando se considera um atendimento
humanizado, quando se trata da legalidade de um serviço,
é necessário efetividade, construída a partir de recursos
específicos, humanos, estruturais e equipamentos para
considerar a assistência ao abortamento humano e
seguro.Muito se fala em humanização, como um ato de
se colocar no lugar do outro, essa afirmação de forma
isolada, coloca o profissional como o único responsável
pela humanização, responsabilizando o mesmo por todo
o processo que depende de vários agentes e estágios.
Se colocar no lugar do outro unicamente não garante
a humanização, esta ação pode ajudar nesse processo,
mas depende de abrir espaço para que o outro partilhe
seus conhecimentos e suas opiniões, aceitando o que
o outro tem a dizer, e isso é uma prática coletiva que
toda a organização tem a exercitar nas relações entre
profissionais de saúde e usuários, dos profissionais entre
si, da instituição com os profissionais e do hospital com
a comunidade.
Sarti (2001)9 afirmam que em um sentido amplo a
humanização, além de objetivar a melhora do tratamento
do paciente, deve incentivar, por todos os meios possíveis,
a união e a colaboração interdisciplinar de todos os
envolvidos, dos gestores, dos técnicos e funcionários,
assim como a organização para a participação dos
usuários no processo de prevenção, cura e reabilitação.
Nesta perspectiva a humanização não depende apenas
dos profissionais relacionados ao psicossocial tão pouco
somente atenção ao paciente, trata-se de um conjunto de
ações que envolvem todos os profissionais e o cuidado
também com eles. Uma vez que os profissionais de saúde
se submetem em suas atividades, as tensões provenientes
do contato com a dor e o sofrimento do paciente, cuidar
de quem cuida é condição para o desenvolvimento de
projetos de ações em prol da humanização da assistência.
Sendo assim, podemos afirmar que não há possibilidade
de se trabalhar a humanização da assistência desvinculada
de um projeto coletivo.
Construir políticas públicas de saúde para este
enfrentamento demanda a necessidade de um trabalho
intersetorial continuo e vigilante, é fundamental que a
discussão do papel do setor saúde na atenção a essas
mulheres esteja inserida dentro da lógica do SUS,
com a garantia de que seus princípios constitucionais
de integralidade, descentralização e equidade sejam
cumpridos.
Para que a assistência integral à saúde da mulher,
tal como proposta no SUS, possa ocorrer, torna-se de
fundamental relevância que os profissionais estejam
integrados tanto com os aspectos técnicos, éticos e
jurídicos do aborto, quanto com seus aspectos subjetivos,
evitando qualquer forma de constrangimento para a
usuária, propiciando mais do que a técnica, a interação, a
afetividade, o acolhimento.
Viana (2008)² afirma que se um serviço de
atendimento ao aborto legal funciona acoplado a um
serviço de Urgência, é importante lembrar que todo o
grupo de plantonistas deve ser incorporado à equipe,
“isso significa ter um protocolo único, discutido e
informado a todos, com treinamento sistemático”.
Quando o profissional do plantão se desresponsabiliza
por um conhecimento mais aprofundado da normativa,
abre mão de informações importantes que poderiam ser
apresentadas tanto para as usuárias, quanto para a equipe.
Como já apontamos, há um conhecimento deficiente por
parte de médicos e enfermeiros sobre essa normativa.
Quando os profissionais do psicossocial se eximem da
responsabilidade desse conhecimento nos plantões, não
somente prejudicam um atendimento humanizado, como
distancia ainda mais a garantia de um direito, pois muitas
vezes esses profissionais são responsáveis por articular
junto à equipe a garantia do mesmo.
É conhecendo os procedimentos que são
executados para tomada de decisão que será possível
para esses profissionais compreenderem que não
somos detetives, não é essa nossa função no campo
da saúde. “Somos profissionais que por principio
devemos e precisamos confiar na palavra das pessoas
que atendemos. Isso é função precípua do profissional
de saúde” (VIANA)². É importante reafirmar que
a responsabilidade pelas informações prestadas ao
profissional de saúde é exclusivamente da informante,
que poderá ser responsabilizada judicialmente por elas.
Sendo assim, conhecer a legislação, os protocolos
do Ministério as Saúde, as Normativas e as pesquisas
sobre o assunto contribui para que a equipe esteja
sempre informada e preparada para enfrentar as diversas
discussões que sempre surgem sobre o tema.
CONCLUSÃO
Pode-se considerar como um grande avanço ter
um serviço que atenda as mulheres em situação de aborto
autorizado por lei, entretanto há algumas limitações
institucionais que já apontamos.
Não é pretensão deste trabalho, apontar que o
conhecimento e efetivação da Norma Técnica de atenção
Humanizada, por parte dos profissionais sanaria todos
os problemas relacionados ao atendimento às mulheres
que demandam o aborto legal, porém conhecer essa
normativa é um caminho para começar a melhorar esse
serviço, pois a mesma traz parâmetros para qualificar o
atendimento humanizado e permite identificar os limites
institucionais para traçar metas que possam cada vez
mais humanizar o Programa.
Conhecer a Legislação, os protocolos do
Ministério da saúde e as pesquisas sobre o assunto
contribuem para que a equipe esteja sempre informada
e preparada para enfrentar as diversas discussões que
sempre surgem sobre o tema. O trabalho intersetorial,
por meio de parâmetros pactuados pode levar a
resultados mais potencializadores para essas mulheres
com repercussão favoráveis para sua auto-estima, que
podem se traduzir na construção de um novo lugar nas
suas relações pessoais, familiares e institucionais. Esses
são algumas limitações que apontados neste trabalho
para um atendimento humanizado
A humanização da atenção à saúde das mulheres
necessita muito mais que iniciativas como o PAISM
17
(Programa de Atenção Integral a Saúde da Mulher), para
mudar as práticas e proporcionar atenção humanizada.
Existe um entrelaçamento histórico entre ideologias
médicas e de gênero responsáveis por produzir, nas
práticas dos serviços de saúde, a centralidade do fazer
clínico, relegando a segundo plano o que Meneghel e
Ostermann (2012)7 chamam de compreensão sobre o
“fazer atender” ou mais especificamente o cuidar. Esse
cuidar exige atenção não somente ás queixas físicas da
usuária, mas também suas vivências e sentimentos que
muitas vezes não é verbalizado.
Essa realidade faz com que os profissionais de
saúde demonstrem pouca capacidade de assumir um
papel colaborativo que esteja além de um fazer clinico
e, portanto humanizador. Essas dificuldades não se
limitam à inabilidade práticas, mas ao fato, de muitas
vezes não visualizarem a importância de uma abordagem
diferenciada e, portanto não se mostram interessados
em adquirir esse conhecimento, como observamos na
quantidade inexpressiva do conhecimento dos médicos
e enfermeiros sobre a normativa de abortamento
humanizado.
Como proposta para uma mudança significativa,
é necessário incluir nas grades curriculares das
universidades disciplinas no campo das ciências humanas
e sociais e incentivar desde o inicio de sua formação a
importância da interação multiprofissional. Infelizmente,
18
a estrutura, a metodologia de ensino e a organização
curricular ainda não estão baseadas nas demandas sociais
e nas políticas públicas de saúde.
Embora o Ministério da Saúde tenha publicação da
Norma Técnica de Atenção ao Abortamento Humanizada
em 2005, para definir elementos essenciais no modelo
de atenção, não se criou instrumentos de avaliação
abrangente e sistemática para avaliar em que medida
essa normativa está sendo seguida no SUS.
É importante ressaltar que a avaliação no âmbito
das políticas públicas é um dever ético e que, no caso
especifico desse serviço, é indispensável avaliar
resultados alcançados. O resultado dessas avaliações
deveria ser devolvido aos profissionais, criando assim
maneiras de melhorar o desempenho, orientando
capacitações para eles.
O SUS nas suas diferentes esferas governamentais
deve enfrentar o desafio de uma rede qualificada de
atenção às mulheres em situação de interrupção de
gestação/abortamento autorizadas por lei.Convocar
os gestores, realizar reuniões temáticas, viabilizar os
insumos necessários, capacitar profissionais, organizar
campanhas voltadas para a população e potencializar a
rede são estratégias necessárias. Pois como se observa na
pesquisa, o conhecimento das mulheres sobre o programa
ainda é mínimo, bem como o conhecimento da rede para
esclarecer essa mulher sobre o serviço.
ABSTRACT
HUMANIZED ATTENTION TO ABORTION LEGAL IN A PUBLIC HOSPITAL IN BELÉM- PA
Débora Raimunda RIBEIRO e Claudia Tereza FONSECA
Objective: To identify the constraints and institutional advances in the humane care of Legal Abortion Service in
Santa Casa de Misericordia Foundation of Pará and build proposals that enables qualitative changes in this service.
Methods: Qualitative and quantitative research from August 2013 at the Santa Casa de Misericordia Foundation
of Pará using as a method of analyzing the historical and dialectical materialism. Results : Of the 33 professionals
interviewed , 16 (48%) do not know the standard technique humanized abortion , including 10 (83%) of respondents
said physicians and even ignoring all professional social work and psychology have asserted know the rules ,
the professional duty claim that the deepening of knowledge in relation to this technical standard competes for
professionals who work during the week. Conclusion: Although the Ministry of Health has published Technical
Standard for Humane Abortion Care in 2005 to define the essential elements of care model was not created instruments
for comprehensive and systematic review to assess to what extent such rules are being followed in the SUS
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Débora Raimunda Ribeiro Costa
Rodovia Augusto Montenegro.Conjunto Anísio Teixeira 2 bloco 16 apart. 201
Parque Guajará- CEP:66021-000
20
ARTIGO ORIGINAL
CARACTERIZAÇÃO NUTRICIONAL DE NUTRIZES NA SEGUNDA ETAPA DO MÉTODO CANGURU
DE UM HOSPITAL AMIGO DA CRIANÇA1
NUTRITIONAL CHARACTERISTICS OF NURSING MOTHERS IN THE SECOND STAGE OF THE
METHOD OF A KANGAROO BABY FRIENDLY HOSPITAL
Elisabeth Cristine Dias RIBEIRO2, Pilar Maria de Oliveira MORAES3 e Larissa Penha MORAES4
RESUMO
Objetivo: caracterizar, nutricionalmente, as nutrizes na 2ª etapa do método canguru de um Hospital Amigo da Criança.
Método: o estudo aborda quantitativamente, caráter descritivo e desenvolvimento transversal. As participantes
foram 30 nutrizes que acompanharam seus filhos, nos meses de agosto a novembro de 2013, na enfermaria da
2ª etapa do Método Canguru de um hospital de referência estadual no método, em Belém/PA. A coleta de dados
ocorreu por meio de formulários e abrangeram os seguintes dados: socioeconômicos, antropométricos, consumo
alimentar e hídrico. Além do acompanhamento ponderal das nutrizes semanalmente. A metodologia descrita pelas
Recomendações de Ingestão Dietética do Instituteof Medicine foi empregada na análise da adequação alimentar.
Resultados: os resultados evidenciaram que a maioria das nutrizes possuía nível de ensino médio (73,3%), renda
familiar de até 1 salário mínimo (56,7%), apenas 1 filho (43.3%); enquanto, 46,7% estavam com sobrepeso na
avaliação final; não houve associação significativa entre período de permanência na enfermaria, alterações de peso e
Índice de Massa Corpórea; a dieta consumida pelas nutrizes atendeu as necessidades energéticas; a porcentagem de
macronutrientes encontrou-se adequada; porém,o consumo de líquidos e a ingestão de vitamina A encontraram-se
abaixo das recomendações, indicando a necessidade de inclusão de alimentos como frutas e verduras, assim como
orientações a cerca da necessidade de hidratar-se. Conclusão: poucas pesquisas avaliam o consumo alimentar de
nutrizes e não há referências de avaliação nutricional específicas para este estado fisiológico, tornando este trabalho
de suma importância, sendo necessário a continuidade e o aprofundamento de mais estudos.
DESCRITORES: Nutrição materna. Necessidades nutricionais. Aleitamento materno. Programas de nutrição.
3
4
1
2
Trabalho realizado na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Belém. Pará. Brasil
Nutricionista. Universidade Federal do Pará. Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Belém. Pará. Brasil
Nutricionista.Universidade Federal do Pará. Universidade da Amazônia. Belém. Pará. Brasil
Nutricionista. Centro Universitário do Estado do Pará. Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Belém. Pará. Brasil
21
INTRODUÇÃO
Diante dos benefícios indiscutíveis do aleitamento
materno, diversas estratégias foram criadas com
a finalidade de evitar o desmame precoce e suas
consequências. Entre elas são desenvolvidas no Brasil
a Iniciativa Hospital Amigo da Criança,que incentiva,
apoia e promove o aleitamento materno; OMétodo
Canguru (MC),é modelo de assistência perinatal voltado
ao cuidado humanizado ao recém-nascido de baixo
peso1,2.
O método é desenvolvido em três etapas, sendo
que na segunda, o bebê permanece de maneira contínua
com sua mãe, período que funciona como um “estágio”
com abordagem dos cuidados necessários para alta (préalta hospitalar), eum dos critérios para a alta hospitalar é
a sucção exclusiva ao seio materno, salvo em situações
especiais2.
Nesse contexto, as necessidades nutricionais
maternas também devem ser consideradas e atendidas.
Levando-se em conta que a amamentação é um estado
fisiológico com intenso processo metabólico3.
Devido a produção láctea, ocorre o aumento na
demanda energética e nutricional para garantir que as
reservas maternas não sejam depletadas em benefício
deste processo3,4. Além de que, as deficiências nutricionais
da nutriz podem contribuir para a manutenção de baixas
reservas de alguns nutrientes nos lactentes, aumentando
as chances para o desenvolvimento de carências
nutricionais nos primeiros anos de vida, período em que
há maior prevalência de agravos à saúde infantil5.
Percebe-se, então, a necessidade de estratégias de
atenção à saúde para este grupo populacional, referente
ao cuidado nutricional6,7.
OBJETIVO
Caracterizar, nutricionalmente, as nutrizes de
recém-nascidos e lactentes de baixo peso internados na
Unidade Canguru de um Hospital Amigo da Criança,
visto que permanecem alojadas no hospital a fim de
acompanharem seus filhos 24 horas e estabelecer o
aleitamento materno, quando possível.
MÉTODO
O estudo possui abordagem quantitativa, caráter
descritivo e desenvolvimento transversal.
22
Este foi conduzido em um hospital de referência
em Saúde da Mulher e da Criança no Estado do Pará,
com 30 nutrizes que acompanhavam seus filhos na
enfermaria da segunda 2ª etapa do MC no período de
agosto a novembro de 2013.
Foram incluídas as nutrizes saudáveis que
aceitaram participar da pesquisa a partir da assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,e
excluídas as que não se enquadraram nas especificações
de inclusão, as adolescentes até 18 anos e as nutrizes
que estiveram um curto período de permanência na
enfermaria, impossibilitando a coleta de dados.
A coleta ocorreu segundo os preceitos da
Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg,
respeitando as normas de pesquisa envolvendo
seres humanos (Resolução 466/2012) do Conselho
Nacional de Saúde, após a aprovação do Comitê
de Ética do Centro de Ciências Biológicas e da
Saúde da UEPA e da FSCMPA, com o número do
CAAE:11614912.0.0000.5174.
Através de formulário,abordamos dados:
socioeconômicos (idade, renda familiar, escolaridade,
local de moradia); antropométricos (peso e altura); e
consumo alimentar e hídrico.
O peso foi coletado na admissão da nutriz e,
sequencialmente, 1 vez por semana, e o consumo
alimentar por meio de dois a três recordatórios 24 horas,
obtidos em dias não consecutivos.
A análise estatística descritiva foi empregada para
obter o perfil socioeconômico e nutricional.
Os dados antropométricos foram utilizados no
cálculo do Índice de Massa Corpórea (IMC), e o
diagnóstico nutricional com base na classificação
estabelecida pela World Health Organization
(WHO) 8.
Na análise de variação ponderal, durante o período
de acompanhamento, foi utilizado o teste ANOVA.
As informações referentes ao inquérito alimentar
foram analisadas por meio de software específico para
análise de consumo alimentar, o Nutrisurvey.
A análise da adequação da ingestão energética, de
macronutrientes, de vitamina A e de água foi alcançada
por meio da metodologia descrita pelas Recomendações
de Ingestão Dietética (DRIs) do Instituteof Medicine
(IOM)9-11, que utiliza as médias do consumo alimentar.
RESULTADOS
Total
30
100.0
Ensino Fundamental
05
16.7
Ensino Médio
22
73.3
Escolaridade
Ensino Superior
03
10.0
Total
30
100.0
17
56.7
Renda Familiar
Até 1 salário mínimo
Entre 1 e 2 salários mínimos
09
30.0
Entre 2e 4salários mínimos
04
13.3
Total
30
100.0
13
43.3
Carboidrato
0 0.0 58.2
Proteína
0 0.0 19.1
Lipídeo 19.3 3 10.0 23.2
29 96.7 67.4 1
30 100.0 0
27 90.0
0
%
56.7
n
17
Excesso
% Ingestão
União Estável
%
23.3
20.0
n
07
06
Adequado
% Ingestão
Solteira
Casada
Insuficiente
%
%
n
n
Estado Civil
% Ingestão
Características gerais
Tabela 4 – Análise da adequação do consumo de
macronutrientes de nutrizes da segunda etapa do método
canguru, Belém-PA, 2013.
Macronutrientes
Tabela 1 – Características socioeconômicas de nutrizes
da segunda etapa do Método Canguru, Belém-PA, 2013.
3.3
0.0
0.0
FONTE: Protocolo de Pesquisa
Quantidade de Filhos
Um
Dois
07
23.3
Três
07
23.3
Quatro ou +
03
10.0
Total
30
100.0
Tabela 2 – Diagnóstico nutricional de nutrizes na
segunda etapa do Método Canguru, Belém-PA, 2013.
Desnutrição Grau 1
Admissão
n
%
2
6.7
n
2
%
6.7
Desnutrição Grau 2
1
3.3
0
0.0
Eutrofia
Sobrepeso
Obesidade Grau 1
Total
15
11
1
30
50.0
36.7
3.3
100.0
13
14
1
30
43.3
46.7
3.3
100.0
Diagnóstico
Nutricional
Final
Figura 1 - Análise qualitativa do consumo individual
de vitamina A em nutrizes da segunda etapa do Método
Canguru, segundo a RDA e a EAR, Belém-PA, 2013.
N: nutrizes participantes; EAR: Estimativa do
Requerimento Médio; RDA: Recomendação de Dose
Alimentar.
Tabela 3 – Avaliação do consumo energéticode nutrizes
da segunda etapa do Método Canguru, Belém-PA, 2013.
Consumo energético
do grupo (Kcal)
Média
DP
n
%
Baixo consumo
1512.5
83.3
7
23.3
Consumo adequado
2032.8
113.2
23
76.7
DP: Desvio Padrão
Figura 2 - Análise qualitativa do consumo hídrico
individual de nutrizes da segunda etapa do Método
Canguru. Belém-PA, 2013.
N: nutrizes participantes; AI: Ingestão Adequada
23
DISCUSSÃO
As nutrizes possuíam idade entre 19 e 33 anos,
sendo a metade procedente da região metropolitana de
Belém, e a outra metade do interior do Estado do Pará.
No cenário brasileiro atual, a maioria da população
recebe de 1 a 2 salários mínimos (25,7%); 58% das
mulheres estão no ensino fundamental; a maioria das
mulheres (30%) possuem até 2 filhos nascidos vivos; e
36,7% são casadas formalmente12,13.
Observa-se na tabela 1, um nível de escolaridade
acima da realidade brasileira; renda mensal inferior a
média nacional; e estado civil compatível a maioria
das mulheres entrevistadas na Pesquisa Nacional de
Demografia e Saúde da Mulher e da Criança (PNDS)13.
Raros foram os casos de desnutrição e obesidade
tanto na admissão como na avaliação final. Porém, em
relação a maioria da população, houve discreta inversão
entre o percentual de eutrofismo e sobrepeso (Tabela 2).
Enquanto, na PNDS13, 43% das mulheres
brasileiras entre 15 e 49 estavam com excesso de peso.
Tavares et al14, em estudo com lactantes em aleitamento
exclusivo encontrou um valor médio de IMC equivalente
ao sobrepeso.
Como na gravidez acumulam-se reservas, a
mulher geralmente termina a gestação com sobrepeso15.
No entanto, ainda não há o estabelecimento
de acompanhamento nutricional materno pós-natal
e classificação específica para lactantes referente ao
IMC7,16.
Em relação ao ganho ponderal, a variação do Peso
(kg) entre as medidas informadas do peso pré-gravídico
e verificadas no momento da admissão e ao 7º e 14º
dia de internação na enfermaria,não houve variação
significativa, pois o p-valor =0.8144 não foi significante.
Este resultado pode estar relacionado ao baixo
período de permanência na enfermaria, o que pode não
ter possibilitado uma variação maior de peso.
A taxa média de perda de peso esperada durante
a lactação é de 0,5 a 1kg/mês para mulheres com IMC
adequado, depois do primeiro mês do pós-parto. Porém,
nutrizes com sobrepeso podem perder até 2kg/mês sem
prejuízo na produção e composição do leite materno17,18.
Nutrizes com sobrepeso ou obesidade, nutrizes
que amamentam por curtos períodos ou as que possuem
baixa atividade física podem apresentar baixa taxa de
perda de peso nos primeiros 6 meses pós-parto18. O que
pode estar relacionado à realidade das participantes da
pesquisa, que eram sedentáriase 46,7% estavam com
sobrepeso.
24
Na análise do consumo energético foi utilizado o
cálculo da Estimativa da Necessidade Energética (EER)
a fim de se chegar à necessidade energética das lactantes,
e através do recordatório alimentar, o consumo calórico.
Este valor foi então comparado ao intervalo de variação
da necessidade energética.
A EER considera a taxa de metabolismo basal, o
nível de atividade física, a adição da energia necessária, a
produção de leite, e subtração da energia a ser mobilizada
dos depósitos maternos11.
Na lactação há aumento significativo das
necessidades energéticas para garantia da adequada
produção de leite e manutenção do organismo materno19.
Contudo, a idéia de que a nutriz necessita de alimentação
abundante é errônea, pois, o excesso calórico não possui
qualquer vantagem e pode causar malefícios estéticos e
fisiológicos20.
Em um estudo realizado por Castro, Kac e Sichieri21,
52,1% das mulheres investigadas apresentaram um
consumo inferior a 1.500kcal e menos de 40% alcançou
um consumo de 2.200kcal. Considerando-se, que o
consumo mínimo seguropara a lactante é de 1.800kcal22.
Em outros estudos, o valor energético médio
ingerido por dia foi de 2.233 kcal14 e 1.800 kcal23.
Valores próximos a média encontrada no presente estudo,
1868,17Kcal.
Na análise da adequação do consumo alimentar do
grupo, a média de ingestão, estava abaixo da média do
requerimento do grupo, 2133Kcal. E a razão entre estes
dois valores foi igual a 0,87. Um valor próximo a 1, mas
que no entanto, indica sub-relato
No entanto, considera-se na metodologia das
DRI’s um grande intervalo de variação na EER (±324
Kcal) para as mulheres, o que aumenta ainda mais os
limites na classificação da ingestão energética. Outro
fator que pode estar relacionado é a baixa aceitação da
dieta relatada por algumas participantes, o que pode ter
influenciado a média de consumo calórico.
O conteúdo de macronutrientes no leite materno
não sofre influência da dieta materna24, porém, o
consumo em quantidades adequadas de todos os grupos
de alimentos é essencial para a boa condição de saúde da
lactante25.
Os
resultados
encontrados
indicam
adequação ao Intervalo de Distribuição Aceitável de
Macronutrientes(AMDR),cuja distribuição consiste em
45 - 65% de carboidrato, 20 - 35% de lipídeo, e 10 - 35%
de proteína, refletindo na redução de risco para doenças
crônicas e o possível alcance de níveis suficientes de
nutrientes essenciais11,26.
Em outros estudos com nutrizes e mulheres no
pós-parto, os percentuais dos macronutrientes também
estavam dentro dos intervalos considerados aceitáveis21,14.
Poucos são os estudos que avaliam a ingestão de
vitamina em nutrizes. Vitolo et al27, obteve ingestão média
igual a 412µg e 770µg, respectivamente emnutrizes
adultas de baixa e elevada condição socioeconômica. No
entanto, os valores desta vitamina no leite atendiam o
requerimento metabólico mínimo do lactente.
Através do questionário de frequência alimentar,
em outra pesquisa encontrou-se consumo médio de
vitamina A em lactantes igual a 2101±1336 UI (Unidade
Internacional)21.
Segundo a DRI, é indicada a avaliação qualitativa
da ingestão de vitamina A, comparando-se o consumo
com a Estimativa do requerimento médio (EAR) igual a
900μg/dia e a Recomendação de Dose Alimentar (RDA),
equivalente a 1.300μg/dia em lactantes de 19 a 50 anos
26,9
.
Nestes estudos, a ingestão foi acima da encontrada
nas nutrizes da segunda etapa do MC, 696.67±274 µg/dia.
Porém, o recordatório alimentar possui suas limitações
quanto a precisão da quantidade ingerida.
Independente disto, cuidado especial deve ser
dado na ingestão de vitamina A, devido a reserva hepática
desta vitamina estar reduzida em prematuros28.Sugere-se
então a maior inclusão de alimentos fonte desta vitamina
no cardápio. Além de orientações nutricionais quanto
a tabus e mitos alimentares que possam interferir na
ingestão destes alimentos.
Quanto a ingestão hídrica, existe como referência
nas DRI’s a Ingestão Adequada (AI),um valor de
consumo recomendado, baseado na ingestão mediana de
indivíduos saudáveis, adequadamente hidratados26.
Assim, não existe valor máximo e mínimo
tolerável estabelecido para água, e indivíduos podem ser
adequadamente hidratados tanto em níveis abaixo, bem
como acima da AI.
A AI é igual a 3,8L de água ao dia para a nutriz,
sendo que, 80% devem ser atendidos por meio de água
pura e bebidas, pois considera-se que 20% provém da
umidade dos alimentos10.
Neste estudo, a maioria das nutrizes apresentaram
ingestão abaixo da AI,2183.7±926.7ml/dia, o que poderia
indicar alguma probabilidade de inadequação. Por outro
lado, existe o risco de superestimação ou subestimação da
quantidade de água ingerida pelas participantes, pois no
recordatório 24 horas uma das limitações é a memória29.
Na lactação a ingestão de água é um cuidado
importante. Nutrizes têm mais propensão à desidratação,
especialmente em regiões de clima quente20.
Ressalta-se ainda, que o consumo de líquidos além
do requerido pela sede não influencia no volume do leite
produzido17.
Porém, a lactante deve ser orientada a ingerir
mais água, cuja hidratação é mais eficiente3, visto que
o próprio hospital disponibiliza suco, mingau e sopa na
dieta e bebedouro na enfermaria.
CONCLUSÃO
O perfil nutricional predominante foi de sobrepeso
e eutrofismo, com discreta diferença percentual entre os
mesmos.
Verificou-se que a dieta ofertada pelo hospital,
segundo o parâmetro das DRI’s,supre a necessidade
energética e de macronutrientes das lactantes, porém,
o consumo de vitamina A e água está abaixo do
recomendado, o que indica a necessidade da maior
inclusão de alimentos fonte de micronutrientes como
frutas e verduras; além de orientaçõesa cerca da
importância de hidratar-se neste período.
No entanto, o recordatório alimentar apesar de
ser uma boa ferramenta para se averiguar o consumo,
tem como risco a super ou subestimação do mesmo, pois
depende da memória do entrevistado.
Poucos são os estudos que avaliam o consumo
alimentar de lactantes. A caracterização nutricional desta
população mostra-se importante, visando uma melhor
assistência para resultados satisfatórios.
Possivelmente, esta população pode apresentar
risco para carência nutricional por haver indicações de
que a composição do leite possa sofrer modificações a
partir destas carências, comprometendo em certo grau o
estado nutricional do lactente, o que torna relevante o
aprofundamento destes estudos.
25
ABSTRACT
NUTRITIONAL CHARACTERISTICS OF NURSING MOTHERS IN THE SECOND STAGE OF THE
METHOD OF A KANGAROO BABY FRIENDLY HOSPITAL
Elisabeth Cristine Dias RIBEIRO, Pilar Maria de Oliveira MORAES e Larissa Penha MORAES
Objective: to characterize nutritionally nursing mothers in the 2nd stage of kangaroo care of a Baby Friendly Hospital.
Method: the study has a quantitative approach to descriptive and transversal development. The participants were
30 nursing mothers who accompanied their children in the months from August to November of 2013, at the ward
of the 2ndstage of kangaroo method of a state referral hospital in the method in Belém/PA. Data collection occurred
through forms, and covered the following data: socioeconomic, anthropometric, food and water consumption. Besides
monitoring the weight of the mothers weekly. The methodology described by the Dietary Reference IntakesInstitute
of Medicinewas employed in the analysis of food adequacy. Results: the results showed that most of the mothers
had high school level (73.3%), family income up to 1 minimum wage (56.7%), only one child (43.3 %), while 46.7%
were overweight in the final evaluation, there was no significant association between length of stay in the ward,
changes in weight and body mass index, diet consumed by nursing mothers met their energy needs, the percentage
of macronutrients found to be adequate, but the consumption fluid intake and vitamin A found themselves below the
recommendations, indicating the need for inclusion of foods like fruits and vegetables, as well as guidance about the
need to rehydrate.Conclusion: few studies evaluate the dietary intake of lactating women and there are no references
to specific nutritional assessment for this physiological state, making this work of a great importance.Therefore, more
following and deepening studies are needed.
KEYWORDS:Maternal nutrition.Nutritional requirements.Breast feeding. Nutrition programs.
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Endereço para correspondência
Elisabeth Cristine Dias Ribeiro
[email protected]
28
ARTIGO ORIGINAL
ESTUDO SOCIOEPIDEMIOLÓGICO E ESPACIAL DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR
AMERICANA EM MUNICÍPIO DO PARÁ1
SOCIOEPIDEMIOLOGIC AND SPATIAL STUDY OF AMERICAN CUTANEOUSLEISHMANIASIS IN A
CITY OF PARÁ
Renan Faria CARDOSO2, Bruma Gouveia de MELO2, Waltair Maria Martins PEREIRA3, Vera Regina da Cunha
Menezes PALÁCIOS4, Antônio Vinicius BARBOSA5 e Nelson Veiga GONÇALVES6
RESUMO
Objetivo: analisar a distribuição espaço-temporal da Leishmaniose Tegumentar Americana – LTA, no município de
Augusto Corrêa, e a relação com variáveis ambientais e socioeconômicas. Método: Estudo transversal, retrospectivo
e ecológico, em uma amostra de 74 pacientes. A fonte dos dados primários foia Secretaria Municipal de Saúde de
Augusto Corrêa; os dados ambientais, socioeconômicos e epidemiológicos georrefrenciados foramos do laboratório
degeoprocessamento de dados epidemiológicos do Instituto Evandro Chagas – IEC, a partir do processo de
classificação de imagens de satélite. Para geração dos modelos de integração de informação temáticas foram utilizadas
fontes secundárias, como bases de dados cartográficos, imagens brutas de satélite e do Sistema de Informação de
Agravos Notificáveis - SINAN. Para o desenvolvimento dos bancos de dados e execução das análises foi utilizada a
geoindexação de informações temáticas, geradas em trabalhos de campo e laboratoriais, além de técnicas e métodos
geoestatísticos.Resultados:Aproporcionalidade foi maior na faixa etária de 11 a 34 anos(61,64%),no gênero
masculino (66%) e em indivíduos de cor parda (86%).No período estudado o ano de maior ocorrência de casos
foi 2008. A relação da doença com a ocupação esteve presente em maior frequência nospequenos agricultores,na
proporção de (58%). A região de maior predominância foi a rural, onde se observou alto nível de desmatamento
(90%).Conclusão:Para este estudo, foi possível observar que as características da frequência da LTA, na área e no
período estudado, apresentaram relação com a ocupação com condições socioeconômicas e alterações ambientais.
DESCRITORES: Leishmaniose. Epidemiologia descritiva. Análise espacial. Saúde pública.
INTRODUÇÃO
As leishmanioses são antropozoonoses de
significativo pleomorfismo clínico, presente em muitos
países da Ásia, África, Europa e Américas, entretanto
apenas em 32 países figura entre as doenças de notificação
obrigatória, fato que corrobora para que seja considerada
como um grande problema de saúde pública1.
3
4
5
6
1
2
De ampla distribuição geográfica, a LTA é a
segunda das seis infecções parasitárias mais frequentes
no mundo. Acomete principalmente regiões tropicais e
subtropicais, sendo endêmica em 88 países, dos quais
72 são classificados com países em desenvolvimento.
Cerca de 350 milhões de pessoas encontram-se em risco
paracontrair a doença proporcionando assim 2 milhões
de novos casos em todo o mundo. A ocorrência gira em
Estudo realizado no Laboratório de Geoprocessamento e Epidemiologia da Universidade do Estado do Pará.
Universidade do Estado do Pará. Belém, Pará, Brasil.
Médica.Universidade Federal do Pará. Belém, Pará, Brasil.
Médica. Universidade do Estado do Pará. Belém, Pará, Brasil.
Engenheiro Civil. Universidade Federal Rural da Amazônia. Belém, Pará, Brasil.
Tecnólogo em Processamento de Dados. Universidade do Estado do Pará. Belém, Pará, Brasil.
29
torno de 14 milhões de casos e a letalidade em torno de
59 mil óbitos2.
No Brasil a LTA é uma importante morbidade
com ampla distribuição em todas as regiões geográficas
brasileiras. Faz-se acompanhar de importante
comprometimento dermatológico, o que determina
atenção especial devido ao caráter nosológico em
produzir lesões deformantes, repercutindo no psicológico
do paciente e no âmbito de suas relações sociais, bem
como no ambiente econômico, haja vista ser uma doença,
por vezes, considerada como ocupacional2,3.
A região Amazônica encontra-se em constantes
mudanças ambientais devido ao processo de
desenvolvimento traduzido pela instalação degrandes
projetos de geração de energia, agropecuários, abertura
de rodovia, grande atividade de extrativismo vegetal e
mineral. Tais atividades produzem impactos na Saúde
Pública dada às alterações dos nichos ecológicos, intensa
migração populacional e formação de novos centros
urbanos, propiciando a ocorrência de várias doenças
entre elas as transmitidas por vetores3.
O Estado do Pará possui excepcionais
características para o desenvolvimento da pecuária e
expansão de fronteiras agrícolas. Entretanto este avanço
favorece o aparecimento de diversos agravos infecciosos,
decorrente da expansão dessas fronteiras e consequente
ocupação desordenada em ambientes propícios a
transmissão de doenças infecciosas, como é o caso das
Leishmanioses4.
Diante do exposto e da escassez de estudos acerca
deste tema na região, reconhece-se como importante
a produção de dados e informações complementares.
Portanto, o objetivo deste trabalho consiste em analisar
a distribuição espaço-temporal da Leishmaniose
Tegumentar Americana no município de Augusto Corrêa,
estado do Pará, e sua relação com variáveisambientais e
socioeconômicas.
MÉTODO
Trata-se de uma pesquisa quantitativa, com tipo
de estudo descritivo, retrospectivo, transversal, de
caráter ecológico, sendo incluídoscasos notificados com
Leishmaniose Tegumentar Americana no município de
Augusto Corrêa, estado do Pará, no período de 2007 a
2013.
A pesquisa foi executada a partir dos trabalhos
de campo que se delineou com expedição ao local
de ocorrência da doença e moradia dos pacientes.A
30
expedição foi dividida em etapas a seguir especificadas:
Para o georreferenciamento das localidades onde
residiam os casos notificados como portadoresde LTA
no município, foi utilizado um receptor do Sistema de
Posicionamento Global (GPS) Garmin 76CSx.
Para subsidiar a geração dos mapas temáticos
capazes de expressar visualmente relações espaciais
e temporais referentes aos casos investigados, foram
utilizadas as bases cartográficas de limites municipais
e sedes dos municípios disponibilizadas pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Foram
utilizadas também imagens do satélites LandSat do
sensor TM-5, na escala 1:250.000, nas órbitas pontos
225/ 062, 225/063, 226/062 e 226/063 e do radar (SAR)
R99, fornecidas pelo Sistema de Proteção da Amazônia
(SIPAM) e Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais
(INPE).
Para a geração dos modelos de integração de
informação temáticas foram utilizadas fontes secundárias,
como bases de dados cartográficos, de imagens brutas
de satélite, além de informações da Secretaria Municipal
de Saúde de Augusto Corrêa referente aos resultados
de exames laboratoriais de pacientes confirmados com
a doença e dados epidemiológicos do SINAN, que
foram desagregados para o período compreendido entre
os anos de 2007 a 2013. Foram incluídos os casos de
LTA residentes em Augusto Corrêa e excluídos os casos
notificados, mas que não residiam no município em
estudo.
Todos os pacientes da pesquisa foram avaliados
segundo os preceitos da declaração de Helsinque e
doCódigo de Nuremberg, sendo respeitadas as normas de
pesquisa envolvendo seres humanos (Res. CNS 466/12)
do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
do Estado do Pará e autorizado pelos participantes da
pesquisa através do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido.
Foram utilizados dados do censo demográfico
do IBGE(2010), além de informações ambientais como
drenagem e vegetação, disponibilizados pela IBAMA
(2005).
A realização do trabalho laboratorial foi dividida
em dois momentos: o primeiro partiu da utilização da
técnica de Análise Temática da Informação (ATI) para
criação do modelo de integração das bases de dados,
conforme preconizaramVEIGA e FORATTINI.5,6O
segundo momento foi o processamento do banco de
dados geográficos desenvolvidos foram utilizados os
softwares TrackMaker 11.8, ArcGis 11 e Erdas 8.3.
Os dados foram integrados em um Sistema de
Informação Geográfico (SIG), utilizando o Software
de geoprocessamento TerraView 3.1.3.Foram geradas
análises geoestatísticas de Kernel para avaliar os níveis de
densidade e correlação espacial da doença com níveis de
degradação ambiental e características socioeconômicas.
Foi realizada análise quantitativa-descritiva dos
dados obtidos, utilizando o programa Microsoft Office
Excel 2010 para construção das tabelas e elaboração dos
indicadores e utilização do programa Bioestat 5.0 para a
aplicação dos testes estatísticos.
Foi levantada a hipótese de que existe uma
relação positiva entre os indicadores epidemiológicos,
ambientais, e o gênero para o adoecimento porLTA.
Os testes estatísticos objetivaram verificar
possíveis diferenças de proporções entre as diversas
variáveis relacionadas no trabalho. Os testes aplicados
foram os deKolmogorov-Smirnov e Qui-quadrado de
partição.A interpretação dos testes foi feita de acordo com
a convenção cientifica, isto é, o resultado foi chamado de
estatisticamente significativo se o valor-“p” (“p”-value
ou nível descritivo) era menor que 0,05 (já que o nível de
significância α, alpha, pré-estabelecido foi de 5%).
A rejeição da hipótese de nulidade foi assegurada
quando não ocorreu diferença estatisticamente
significativa entre as proporções observadas
RESULTADOS
FIGURA 1 – Estimativa de Densidade Kernel de casos de Leishmaniose Tegumentar Americana no município de
Augusto Corrêa, Pará. 2007 a 2013.
FONTE: LabGeo/SVS/MS e LabGeo/CCBS/UEPA
31
(%)
15%
40%
12%
3%
4%
10%
16%
100%
TABELA 2 – Distribuição da frequência de LTA, de
acordo com a faixa etária em anos. Município Augusto
Corrêa, Pará. 2007 a 2013.
Faixa Etária
≤10
11 a 34
35 a 59
≥60
TOTAL
Observações
2
45
23
3
73
(%)
2,74%
61,64%
31,51%
4,11%
100%
TABELA 3 – Distribuição da frequência de LTA, por
escolaridade, no município Augusto Corrêa, Pará. 2007
a 2013.
Série
1ª a 4ª série incompleta do EF
4ª série completa do EF
5ª à 8ª série incompleta do EF
Analfabeto
Ensino fundamental completo
Ensino médio incompleto
Ignorado
TOTAL
Observações
4
10
15
2
5
2
22
60
(%)
7%
17%
25%
3%
8%
3%
37%
100%
(1) Excluídos os casos informados “como não se aplica”
TABELA 4 - Distribuição da frequência de LTA, de
acordo com o risco laboral. Município de Augusto
Corrêa, Pará. 2007 a 2013.
Relação com trabalho
Ignorado
Não
Sim
TOTAL
Observações
11
15
36
62
(%)
18%
24%
58%
100%
(1) Excluídos os casos informados “como não se aplica”
32
Ano
Rural (%) Urbana (%) Total Total (%)
2007
9
12%
2
3%
11
15%
2008
26
36%
3
4%
29
40%
2009
9
12%
0
0%
9
13%
2010
2
3%
0
0%
2
3%
2011
3
4%
0
0%
3
4%
2012
7
10%
0
0%
7
10%
2013
10
14%
1
1%
11
15%
TOTAL
66
90%
6
8%
72
100%
(1) Excluído caso não preenchido
TABELA 6 – Distribuição da frequência de LTA, por
ano de notificação, gênero e aplicação do teste estatístico.
Município Augusto Corrêa, Pará. 2007 a 2013.
(%)
1
1%
2008
9
2009
(%) Total
Total
(%)
P-valor
Observações
11
29
9
2
3
7
12
73
Masculino
Ano
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
TOTAL
TABELA 5 – Distribuição da proporcionalidade de LTA,
por área urbana e rural.Município de Augusto Corrêa,
Pará. 2007 a 2013.
Feminino
TABELA 1 – Distribuição da proporcionalidade de LTA,
no município de Augusto Corrêa, Pará. 2007 a 2013.
10
14%
11
15%
0.1916
12%
20
27%
29
40%
0.6341
3
4%
6
8%
9
12%
0.4930
2010
1
1%
1
1%
2
3%
0.1642
2011
2
3%
1
1%
3
4%
0.9557
2012
2
3%
5
7%
7
10%
0.0544
2013
7
10%
5
7%
12
16%
0.2352
TOTAL 25 34%
48
66%
73
100%
-
Ano
2007
DISCUSSÃO
A ocorrência da LTA em Augusto Corrêa – PA nos
anos de 2007 a 2013,apresentada na TABELA Ise mostra
de forma heterogênea,com proporçãobastante elevada
para o ano de 2008, o que corrobora àafirmarser essa
nosologia um problema de saúde pública1. As maiores
estimativas de densidade de casos foram observadas em
Emborai Grande na sede do Município, Santa Maria do
Patal e Santa Maria do Açaizal, emordem decrescente,
respectivamente, como pode ser observado na FIGURA
1. Essaslocalidades concentraram quase a metade
dos casos; fato explicado pelo fato destas localidades
concentrarem áreasdesmatadas, e a Sede do Município
por polarizar os fluxos de povoamento local, ao longo
das rodovias7.
Esses resultados refletem a existência da estreita
relação climática e ambiental com a sobrevivência
e reprodução do vetor transmissor da doença, o
flebotomíneo, posto que esse vetor deposita seus ovos
próximos à corpos d’água e vegetação densa7.
Os resultados apontam para a maior frequência
de LTA no ano de 2008, no qual se pôde demonstrar ter
havido um surto da doença.Tal fato pode ser explicado
pelo fenômeno de La Niña, que ocorreu no mesmo ano no
estado do Pará8. Este fenômeno tem como consequências
o aumento de chuvas e enchentes em algumas regiões do
país, o que favorece a proliferação do flebotomíneo.
A frequência de LTA em Augusto Corrêa - PA
no período estudado permite observar que o p-valor do
percentual de frequência relativa do número de homens
em relação ao de mulheres,foi significativamente maior
no sexo masculino, como mostra a TABELA VI. Para os
anos 2011 e 2013, a proporcionalidade foi pouco superior
no sexo feminino. Tais fatos concordam com outros
estudos, onde se observou maior proporcionalidade para
o sexo masculino7, 8,9,11.
Estes achados podem ser explicados pelo fato de
que os homens tendem a se expor mais fora do ambiente
domiciliar, em busca de trabalho, com maior exposição
às regiões de mata, o que leva à maior proporção de
acometimento em relação às mulheres.
Estudos realizados no Paraná observaram que a
faixa etária mais acometida foi de 15 a 49 anos12.Estes
dados concordam com o presente estudo, onde a faixa
etária de maior frequência foi a de adultos jovens que
se encontram incluídos na faixa etária de 11 a 34 anos,
observado na TABELA II, sendo que a média de idade
foi de 30,52 anos.Estudo realizado em Pernambuco
também observou que os adultos jovens eram os mais
acometidos, com média de idade de 40,36 anos9. Esta
característica sugere transmissão extradomiciliar na
população economicamente ativa, mais exposta a áreas
de mata.
Alguns estudos apontam dados divergentes
quanto à faixa etária mais acometida. Não encontraram
variação significativa entre as faixas etárias, significando
nessas pesquisas que o risco para adoecer se apresentou
de forma semelhante nas diversas faixas etárias
estudados, transparecendo padrão semelhante no Arco
Sul, claramente identificados com a cultura europeia de
descendentes de imigrantes (“colonos”,principalmente
italianos e alemães)7,13. Esse quadro indica riscosemelhante
em todas as faixas etárias, com padrões de transmissão
intra ou peridomiciliar semelhantes à extradomiciliar,
explicando assim a tendência do aumento do número de
casos em mulheres e crianças, visto em alguns outros
estudos já publicados14.
Pesquisa realizada no município de Juruti, estado
do Pará, identificou maior número de casos em homens
menores de 20 anos, sugerindo alterações no padrão de
transmissão provavelmente devido a impactos ambientais
decorrentes da exploração de bauxita nesse município15.
O presente estudo mostra na TABELA III que
para a variável escolaridade, a maioria das notificações
apresentava o campo “ignorado” como o mais preenchido,
indicando falha no preenchimento da ficha de notificação
pelos profissionais responsáveis em notificar a doença.
Em segundo lugar em número de notificações vem os
indivíduos com baixa escolaridade, sendo que a maioria
dos afetados tinha escolaridade inferior ao ensino médio,
e os indivíduos com escolaridade entre a 5ª e a 8ª série os
mais acometidos.
Estes dados concordam com estudosrealizados em
2014 e 2013, onde a maior parte dos indivíduos declarou
ter ensino fundamental incompleto16, 17. Isto pode ser
explicado pela população de baixa escolaridade ser mais
exposta aos riscos tanto por residirem ou exercerem suas
atividades ocupacionais em áreas de focos da doença,
como pelo desconhecimento da transmissão da doença e
as formas de prevenção.
Em relação à cor de pele,a frequência foi maior para
os indivíduos de cor parda, corroborando com estudos
de Silva em que evidenciou resultados semelhantes11,16.
Estes achados podem ser explicados pelo alto índice
de miscigenação brasileira.De acordo com o IBGE
oitenta e quatro milhões de brasileiros se autodeclararam
pardos em 2009, correspondendo 44,2% da população,
entretanto no Estado do Pará este índice se apresentou na
proporcionalidade de 72,6% dos declarantes.
Em contrapartida, estudos realizados no Mato
Grosso do Sul, foi verificada maior proporção na raça
branca18. Tal achado pode ser explicado devido ao estado
do Mato Grosso do Sul pertencer ao Arco Central, que
se constituem em uma grande área de transição entre os
dois arcos de fluxo migratório, a saber, nordeste centro
oeste e sul centro oeste.
Diante de tais evidências, não é possível afirmar
que a LTA ocorra mais em uma etnia do que outra. O
que ocorre é que a cor de pele da maioria dos indivíduos
acometidos é a que compõe o perfil populacional das
regiões estudadas. Isto depende da herança genética
de cada grupo populacional e da colonização histórica
de cada região. O vetor de transmissão da doença não
prefere uma etnia em detrimento de outra, e não se pode
afirmar quehajaresistência de algum perfil populacional
ao agente etiológico.
O presente trabalho mostrou que os moradores de
33
zonas rurais foram os mais acometidos, (TABELA V).
O que concorda com os estudos de Araújo,Soares, Neto
e Garcez 7,15. Tal fato pode ser explicado pela ocupação
em atividades agrícolas e ou pecuárias, onde há maior
exposição a riscos de transmissão seja pelas atividades
que desempenham ou por residirem em zona rural.
Estudos mais recentes como realizados em 2014 no
norte de Minas Gerais11e no estado de Goiás16, apontaram
a zona urbana como a de maior proporcionalidade,
discordando do presente trabalho. Esta divergência pode
ser explicada pela tendência de migração para a periferia
das cidades, precariedade de saneamento básico,
convívio com animais domésticos, que servem de novos
reservatórios da doença. Tais fatores contribuem para
alterações no perfil de transmissão da doença, explicando
também o acometimento em pequena parcela de crianças
e mulheres.
Foi observado também, que a ocupação laboral da
maioria dos casos representava risco para ocorrência do
agravo(TABELA II),uma vez que as pessoas exerciam
suas atividades em áreas rurais. Os estudos recentes
realizados nos quatro últimos anos encontraram
resultados semelhantes10,18,19. É lamentável observar, que
neste estudo, para esta categoria de variável, parte dos
casos notificadosestava registrada como “ignorado”.
Isto mostra desconhecimento da equipe de saúde
daquele município,sobre a importância da ocupação de
um indivíduo portador de LTA para a epidemiologia da
enfermidade,pois por meio desta pode-se avaliar se a
doença está associada à determinada atividade laboral, e a
partir do reconhecendo o padrão de ocorrência da doença,
e possível caracterizar áreas de transmissão domiciliar,
peridomiciliar e extradomiciliar. A identificação destes
grupos populacionais permite planejar e executar
medidas de proteção dos indivíduos expostos ao risco.
frequência realtiva (25%), enquanto que as categorias,
ensino médio incompleto e analfabeto registraram a
menor frequência (3%).
A utilização de técnicas de geoprocessamento e
análises de dados espaciais em saúde se mostraram de
grande importância para identificar áreas com maior
frequência da doença, levando em consideração as suas
variáveis ambientais e socioeconômicas.
Esses resultados sinalizam para a implementação
de políticas públicas voltadas para o combate do vetor,
informação, educação e comunicação voltadas para
os residentes do município visando prepara-los sobre
aorientação de como proceder para reduzir o risco de
contrair a doença. Além disto, é importante orientar os
profissionais de saúde quanto ao preenchimento correto
das fichas de notificações e o significado que esses dados
têm para a saúde publica.
Esta pesquisa aponta a necessidade de
desenvolvimento de estudos longitudinais dotipo
ecológico onde possam ser observadas as relações, em
caráter quantitativo e qualitativo, entre o processo de
degradação ambiental com a frequência da doença, no
município de Augusto Corrêa, bem como implementar
medidas avaliativas de políticas públicas voltadas para a
mitigação das consequências do processo de ocupação e
utilização desordenada das áreas físicas ambientais.
CONCLUSÃO
A incidência de LTA em Augusto Corrêa –
PA nos anos de 2007 a 2013 foi maior em Emborai
Grande, sendo a maior ocorrência observada no ano
de 2008 (40%). A proporcionalidade foi superior no
sexo masculino (66%), na faixa etária de 11 a 34 anos
(61,64%), com idade média de 30,52 anos e de cor parda
(86%). As atividades ocupacionais representaram risco
de transmissão da doença em 58% dos casos.A zona rural
foi a que concentrou maior parte das ocorrências (90%).
A categoria escolaridade teve o campo “ignorado” com
o maiorpercentual (37%) de preenchimento. A categoria
da 5ª a 8ª série do ensino fundamental teve a maior
34
ABSTRACT
SOCIOEPIDEMIOLOGIC AND SPATIAL STUDY OF AMERICAN CUTANEOUSLEISHMANIASIS IN A
CITY OF PARÁ
Renan Faria CARDOSO, Bruma Gouveia de MELO, Waltair Maria Martins PEREIRA, Vera Regina da Cunha
Menezes PALÁCIOS, Antônio Vinicius BARBOSA e Nelson Veiga GONÇALVES
Objective:To analyze the spatial-temporal distribution of prevalence of american cutaneous leishmaniasis in Augusto
Corrêa city, state of Pará, and its relationship with socioeconomic variables. Methods: Cross-sectional, retrospective
ecological study, a final sample of 74 patients was used at work. Primary data sources and records georeferencing
of environmental, socioeconomic and epidemiological data were consulted. To develop the model of integrating
thematic secondary information sources such as databases cartographic data, satellite imagery and gross SINAN,
and information from the Municipal Health For preparation of analyzes were used to geographic index thematic
information generated was used from field and laboratory, and GIS technologies, statistical and epidemiological
database. Results: Proportion was highest in the age group 11-34 years (61.64%), the year with the highest number
of cases was in 2008, the proportion was higher in males (66%), was observed a relationship of the disease with the
occupation of the patient (58%) cases occurred predominantly in rural (90%), and individuals of mixed ethnicity
(86%). Conclusion: According to this study, it was observed that the characteristics of proportion ofamerican
cutaneous leishmaniasisin the area and during the study period, compared with the present work, socioeconomic and
environmental changes.
KEYWORDS: Leishmaniasis. Descriptive epidemiology. Spatial analysis. Public health.
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leishmaniosis/burden/magnitude/burden_magnitude/en/index.html (acessado: 02/agosto/2013).
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Saúde Pública Sergio Arouca, 2011.
Dr. Nelson Veiga Gonçalves
Laboratório de Geoprocessamento de Dados Epidemiológicos/CCBS/UEPA
Rua Perebebuí, no 2623. Bairro do Marco, Belém-PA. CEP: 66087-670
Telefone: (91)981869349
36
ARTIGO ORIGINAL
IMPACTO DO ESTADO NUTRICIONAL NA ADESÃO À DIETOTERAPIA EM PESSOAS COM HIV1
IMPACT OF NUTRITIONAL STATUS IN ADHERENCE TO DIET THERAPY IN PEOPLE WITH HIV.
Rafaela Portal LIMA2, Rozinéia de Nazaré Alberto MIRANDA3e Aldair da Silva GUTERREZ4
rESUMO
Objetivo: Avaliar o impacto na adesão à dietoterapia após a avaliação do estado nutricional, segundo a orientação
nutricional oferecida aos pacientes portadores do HIV atendidos em um sistema de atendimento especializado em um
Hospital de Referência na cidade de Belém. Método: Estudo de intervenção nutricional em 63 pacientes adultos,
no período de quatro meses, com consultas mensais, onde a avaliação seguiu um protocolo padronizado para coleta
dos dados, seguido de estudo comparativo entre a primeira e última consulta após orientação nutricional oferecida
mensalmente aos portadores do HIV. Os mesmos foram submetidos à avaliação antropométrica, dietética e realização
de exames bioquímicos. Resultados: Prevalência do sexo masculino, a média do Índice de Massa Corporal foi de
23,28 Kg/m2 e 23,91Kg/m2, % de gordura corporal de 22,27 e 24,43, assim como a adequação da circunferência do
braço que apresentou % 86,30 e 89,10, valores estes encontrados na primeira e última consulta, respectivamente.
Os triglicerídeos encontravam-se elevados na primeira consulta e ainda mantiveram-se na última, porém houve uma
redução nos valores após a orientação alimentar, o colesterol total encontravam-se dentro dos padrões de normalidade
(≤ 200 mg/dL) em ambas consultas, igualmente para os níveis de glicemia (≤ 100 mg/dL). O consumo de alimentos
saudáveis foi observado na última consulta, porém não atingiu as recomendações da pirâmide alimentar. Conclusão:
A adesão de hábitos alimentares saudáveis refletiu melhoras nos parâmetros antropométricos, bioquímicos e dietético.
DESCRITORES: Antropometria. Consumo de Alimentos. Avaliação Nutricional
INTRODUÇÃO
Identificada na década de 80, a pandemia mundial
resultante da infecção pelo Vírus da Imunodeficiência
Humana (HIV), tornou-se um marco na história da
humanidade 1.AAcquiredImmuneDeficiencySyndrome
(AIDS) é uma doença infecto-contagiosa causada pelo
HIV, o qual afeta a função e o número dos linfócitos T
CD4+, tendo como característica principal à alteração
imunológica 1.
Nos indivíduos HIV positivos e assintomáticos,
o aumento da taxa de metabolismo de repouso não
3
4
1
2
provoca perda de peso porque há uma compensação
pela hiperfagia. A composição corporal desses pacientes
com as de pessoas não infectadas mostrou não haver
diferenças significativas, apesar do aumento do gasto
energético e do catabolismo protéico. O organismo ainda
mantém a capacidade de regulação da ingesta alimentar
de modo que seja possível conservar o equilíbrio
nutricional proteico e de outros nutrientes, assim como
o peso corporal 2.
A intervenção nutricional contribui para
sobrevida de pacientes HIV positivo, ao retardar a
imunodepressão de origem nutricional e a ocorrência de
Trabalho realizado no Hospital Universitário João de Barros Barreto. Belém. Pará. Brasil
Nutrição. Universidade Federal do Pará. Belém. Pará. Brasil
Nutricionista. Universidade Federal do Pará. Belém. Pará. Brasil
Nutricionista. Universitário João de Barros Barreto. Belém. Pará. Brasil
37
infecções oportunistas3. A nutrição é um fator de grande
importância no tratamento de pacientes HIV positivos,
sejam sintomáticos ou assintomáticos, em tratamento
com a Terapia Antirretroviral de Alta Potência (TARV)
ou não, pois estes apresentam deficiência de macro e
micronutrientes, o que provoca maior estresse oxidativo,
imunossupressão, subsequente replicação do vírus e
depleção dos linfócitos TCD4+4,5.
OBJETIVO
Avaliar o impacto na adesão à dietoterapia
segundo a orientação nutricional oferecida aos pacientes
portadores do HIV atendidos em um sistema de
atendimento especializado em um Hospital de Referência
na cidade de Belém-PA.
MÉTODO
Tratou-se de um estudo de intervenção nutricional,
onde a avaliação dos pacientes seguiu um protocolo
padronizado, coleta de dados dos prontuários e realização
um estudo comparativo entre a primeira e última
consulta nutricional. O acompanhamento dos pacientes
teve duração de quatro meses (agostoa dezembro de
2013), com consultas mensais, em um total de quatro
atendimentos, todos realizados pela nutricionista no
ambulatório do Sistema de Atendimento Especializado
(SAE).
Para composição da casuística foram considerados
os seguintescritérios: indivíduos HIV positivos, em fase
assintomática com o propósito de reduzir fatores de
confusão para a avaliaçãodo estado nutricional, idade
entre 19 – 59 anos, linfócitos TCD4+ (350 a 500 células/
mm3)6,7e virgens de tratamento com TARV.
Os pacientes foram submetidos à avaliação
antropométrica, dietética e realização de exames
bioquímicos. Para a avaliação antropométrica foi
realizado aferição das medidas de peso, altura (IMC),
dobras cutâneas biciptal, triciptal, supra ilíaca e
subescapular e a circunferência do braço.
O IMC foi calculado pela razão de peso
(kg)/altura2(m)e classificado conforme os valores
estabelecidos pela referência da Organização Mundial
de Saúde 8.
38
As dobras cutâneas para estimar a gordura corporal
e caracterizar a distribuição da gordura subcutânea 9. Foi
utilizado o somatório das quatro dobras cutâneas para
cálculo do percentual de gordura corporal (% GC), com
a equação: (Σ = DCT (mm) + DCB (mm) + DCSE (mm) + DCSI
10
, e classificado conforme Lohmanet al 11.
(mm)
A circunferência do braço (CB) é a medida
antropométrica recomendada para estimativa da proteína
muscular esquelética total. Representa a somatória
das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e
gorduroso do braço 12, 13. Sua interpretação foi realizada
segundo padrão de normalidade de Frisancho,198114 e os
resultados classificados através dos valores de referência
propostos por Blackburn eBistrian, 197715. A avaliação
bioquímica consistiu de perfil lipídico: triglicerídeos
(TG), colesterol total (CT) e glicose. Os valores de
normalidades aceitáveis para o perfil lipídico e glicose
foram: colesterol total < 200 mg/dl, triglicerídeos ≤ 150
mg/dl e glicose < 100 mg/dl 16, 17.
Para identificação de hábitos alimentares foi
aplicado o questionário de frequência alimentar (QFA)
obtidos através do recordatório 24 h, coletados em
3 dias não consecutivos, adaptado de acordo com
a regionalidade18. Classificados em grupos: leite e
derivados, carboidratos, proteínas (carne de gado, frango,
peixe e ovos), farelos, suco natural e frutas, verduras e
legumes, docese salgadinhos, embutidos e enlatados.
Os dados foram compilados e armazenados em
um banco de dados do programa Excel versão 2007 e
posteriormente analisados no programa software Bioestat
5.0 19. Tabelas e gráficos foram elaborados no programa
Microsoft Excel. Paraa análise das variáveis categóricas
entre as consultas foi utilizado o teste Mann–Whitney.
Considerando estatisticamente significantes os valores
de p < 0,05.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa do Hospital Universitário João de
Barros Barreto de acordo com a resolução № 196/96
do Conselho Nacional de Saúde, sob o número de
186.128/2013e todos os pacientes leram e assinaram o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADO
Tabela 1 – Comparativo de indicadores antropométricos entre a primeira e a última consulta nutricional dos pacientes
portadores do HIV atendidos em uma Unidade de Referência de Belém-PA, 2013.
Parâmetros antropométricos
Primeira consulta
Média ±DP
23,23±3,82
24,27±7,69
86,30±13,66
N
IMC
% GC
% CB
63
63
63
Última consulta
Média ±DP
23,91±3,79
24,43±7,46
89,10±12,67
p - valor
*0,877
*0,840
*0,357
IMC: Índice de massa corporal. %CB: Adequação da circunferência do braço. %GC: Percentual de gordura corporal.
N: Número de pessoas, *Teste de Mann-Whitney. DP: Desvio Padrão.
Tabela 2 – Comparativo do Estado Nutricional segundo o Índice de Massa Corporal e o Percentual de adequação da
circunferência do braço dos pacientes portadores do HIV atendidos em uma Unidade de Referência. Belém-PA, 2013.
Classificação
IMC (Kg/m2)
N (63)
Primeira consulta (%)
N (63)
Última consulta (%)
Magreza
Eutrofia
Sobrepeso
Obesidade
%CB
9
34
17
3
14,2
54,0
27,0
4,8
8
33
19
3
12,6
52,4
30,2
4,8
Desnutrição
Eutrofia
Sobrepeso
Obesidade
40
20
3
-
63,5
31,7
4,8
-
34
26
3
-
54,0
41,2
4,8
-
IMC: Índice de Massa Corporal, % CB: Adequação da Circunferência do Braço,
N: Número de pessoas.
Tabela 3 – Comparativo do Percentual de gordura corporalentre a primeira e a última consulta nutricional dos
pacientes portadores de HIV atendidos em uma Unidade de Referência. Belém-PA, 2013.
Classificação
Primeira Consulta (%)
Última Consulta (%)
% GC
N
Feminino
Masculino
N
Feminino
Masculino
Risco (depleção)
Abaixo da média
Média
Acima da Média
Risco
(excesso)
Total
7
9
4
30
13
17,9
7,2
3,6
39,1
32,2
5,7
34,2
8,6
45,7
5,8
4
11
4
30
14
10,7
7,2
7,1
39,8
35,2
2,9
20,1
5,7
65,5
5,8
63
100
100
63
100
100
% CG: Percentual de Gordura Corporal, N: Número de pessoas.
39
Tabela 4 – Comparativo de parâmetros bioquímicos entre a primeira e a última consulta nutricional dos pacientes
portadores do HIV atendidos em uma Unidade de Referência de Belém-PA, 2013.
Parâmetros Bioquímicos
(mg/dl)
Colesterol total
Triglicerídeos
Glicemia
N
Primeira consulta
Média±DP
Última consulta
Média±DP
p– valor
63
63
63
187,57±38,62
158,87±106,76
98,96±15,06
178,89±42,73
165,84±113,27
98,89±19,02
*0,215
*0,664
*0,972
*Teste de Mann-Whitney; DP: desvio padrão; N: número de pessoas
Tabela 5 – Frequência do consumo alimentar por grupos de alimentos entre a primeira e a última consulta nutricional
dos pacientes portadores do HIV atendidos em uma Unidade de Referência de Belém-PA, 2013.
Diário
Primeira Consulta Nutricional
Semanal
Mensal
Raro/nunca
Total
Leites e derivados
Energéticos
Proteína
Doces, salgadinhos e refrigerantes
Enlatados e embutidos
Farelos
Verduras e legumes
N
42
63
63
2
0
2
25
%
66,7
100,0
100,0
3,2
0
3,2
39,7
N
4
0
0
22
13
2
26
%
3,2
0
0
19,0
9,9
0
7,9
N
15
0
0
27
44
59
7
%
23,8
0
0
42,9
69,8
93,6
11,1
100,0
100,0
100,0
100,0
100,00
100,00
100,00
Sucos e frutas
34
54,0
23
36,5
1
1,6
Última consulta Nutricional
Semanal
Mensal
5
7,9
100,00
Raro/nunca
Total
Grupos de Alimentos
Diário
Grupos de Alimentos
%
6,3
0
0
34,9
20,6
3,2
41,3
N
2
0
0
12
6
0
5
Leites e derivados
Energéticos*
Proteína**
Doces, salgadinhos e refrigerantes
Enlatados e embutidos
Farelos***
Verduras e legumes
N
46
26
63
2
1
4
34
%
82,15
46,42
100
3,2
1,6
6,3
54,0
N
5
3
0
22
0
2
23
%
8,92
5,35
0
34,9
0
3,2
36,5
N
1
2
0
7
0
1
1
%
1,78
3,58
0
11,1
0
1,6
1,78
N
4
25
0
32
62
56
5
%
7,15
44,65
0
50,8
98,4
88,9
7,9
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
Sucos e frutas
38
60,3
20
31,7
0
0
5
7,9
100,0
*Energéticos: farinha com arroz, farinha com macarrão, arroz com macarrão.
**Proteína: carne vermelha, frango, peixe e ovo.
***Farelos: aveia, quinoa e amaranto. N: número de pessoas.
40
DISCUSSÃO
A dietoterapia é uma ferramenta importante
na manutenção adequada do estado nutricional dos
portadores do HIV. Dos 63 participantes investigados,
a maioria foi do sexo masculino, característica idêntica
descrita no estudo proposto por Fahiet al. 200820(73,94%),
Burgos et al. 201021(64,5%). De acordo com aUnited
NationsProgramon HIV/AIDS UNAIDS1 em todo o
mundo, 50% das pessoas atualmente vivendo com HIV/
AIDS são mulheres, tendo ocorrido um maior aumento
no número de casos entre jovens e pessoas com idade
acima de 50 anos, ratificado pelos estudos de Martins et
al. 201422, no Cenário Epidemiológico Mundial.
Os parâmetros antropométricos nos mostraram que
o IMC na primeira e última consulta nutricional mantevese normal, classificados em eutrofia, similarmente aos
resultados encontrados por Guimarães et al. 200723
eLadeira e Silva, 201224,onde a média do IMC foi
de 24,1Kg/m2 para portadores do vírus sem qualquer
evento definidor de AIDS, quanto aos valores da última
consulta nutricional houve aumento do IMC, porém
os pesquisadosainda permaneceram dentro da faixa de
normalidade, dados parecidos foram encontrados nos
estudos de Rodrigues Neto et al. 201025 onde na primeira
para a segunda consulta, os pacientes mantiveram seu
peso.
Guimarães et al. 200723em seu estudotambém
demonstraram não haver diferença estatisticamente
significativa quanto ao peso e o IMC quando comparados
pacientes em uso de TARV ou a grupo virgem de
tratamento.
O %GC quanto à soma das pregas cutâneas na
primeira consulta foi semelhante à média (25,1%)
encontrada por Rodrigues Neto et al. 201025 onde o peso,
IMC e porcentagem de gordura corporal foram idênticos
entre os pacientes usuários ou não de antirretrovirais.
A média do % CB encontrada na primeira consulta
e última consulta classificou a maioria dos pacientes com
desnutrição. Estratificando em classificação do estado
nutricional observou-se um pequeno decréscimo
no número de pacientes com desnutrição da primeira
para a última consulta, concomitante com aumento
de pacientes com estado de eutrofia, evidenciando a
importância da orientação nutricional. Esta conduta
nutricional deverá ser realizada sempre que possível ao
ser diagnosticado a doença, a fim evitar perda de gordura
subcutânea e subsequente depleção do compartimento
proteico muscular fato também observado por Burgos et
al. 201021.
Ospesquisados em questão apresentou níveis de
triglicerídeos aumentados, corroborando com dados
exposto por Silva et al. 201026onde a elevação de
triglicerídeos é alteração bem descrita entre os infectados
pelo HIV, inclusive antesda introdução da TARV, porém
também é sabido que o aumento do TG está diretamente
relacionado com uma alimentação rica em carboidratos,
sendo necessário estar atento à alimentação destes
pacientes.
Na pesquisa o nível de colesterol total antes da
orientação nutricional se mostrou semelhante aos níveis
encontrados por Silva et al. 201026Segundo Burgos
et al. 201021 a dislipidemia padrão (diminuição do
HDL, aumento do LDL e aumento nos triglicerídeos)
é extremamente aterogênica e faz par com outros
fatores presentes em HIV positivo, como resistência à
insulina, inflamação vascular, obesidade central, levando
estes pacientes a um aumento nos riscos para doença
cardiovascular prematura e aterosclerose.
De acordo com Hadiganet al. 201027, há uma
redução primária do colesterol HDL resultante da
ativação imune pelo HIV e do estado de hipercatabolico
da doença. A hipertrigliceridemia é outra modificação
importante no metabolismo de pacientes com AIDS. Isso
deve-se ao aumento do interferon-α, o que leva a uma
depuração reduzida de triglicerídeos, aumentando, assim
sua concentração sérica.
Silva et al. 201026, apontam que anormalidades
lipídicas se tornam mais evidentes entre os infectados
pelo HIV após a introdução da TARV, e que a
hipercolesterolemia e a hipertrigliceridemia são
os distúrbios mais marcantes, pois pode ser um
marcador inicial da progressão da infecção pelo HIV, do
estágioevolutivo da doença.
Na avaliação da QFA durante o período descrito,
observou-se que houve diferenças e melhora no consumo
de alimentos.Após a intervenção nutricional houve
aumento do consumo de leite e derivados, redução
na combinação de alimentos energéticos, aumento
do número de pessoas para o não consumo de doces,
salgadinhos e refrigerantes, assim como enlatados e
embutidos e melhora em relação ao consumo diário de
farelo, verduras, legumes e frutas.
Todos os participantes consumiam alimentos
proteicos, em conformidade com as orientações da
pirâmide alimentar. Devido ao aumento do metabolismo,
caracterizado principalmente pelo aumento do turnover
proteico, as necessidades de consumo de proteínas estão
aumentadas em pacientes HIV positivos5, as mesmas são
importantes para a síntese de proteínas do sistema imune.
41
O consumo de farelo, frutas, verduras e legumes
aumentaram após a orientação nutricional. Estes
alimentos são fonte de fibras, nutriente muito importante
para regular o funcionamento intestinal, lentificação
na absorção de carboidratos, gorduras e esteroides. As
fibras favorecem a controle glicêmico, a redução da
insulinemia e melhora o perfil lipídico, principalmente
quando associados com estilo de vida saudável, dieta e
prática de exercícios físicos 28.
Em um estudo proposto por Hadiganet al. 201027
sobre a relação entre hábitos alimentares, redistribuição
de gordura e anormalidades metabólicas em HIV positivo
verificou-se que o aumento de 5 gramas no consumo
diário de fibras estava associado a redução em 14% na
área sobre a curva glicêmica.
Estudos realizado por Moura et al.200729, sobre
consumo de frutas, legumes e verduras na população
de Belém, mostrou que 33% consumiam frutas e 31,7%
verduras. A pesquisa de orçamento familiar (POF)30,
realizada em 2008-2009, apontou que na região Norte
o consumo de frutas, verduras/legumes foi de 49,1% e
24,9%, respectivamente.
Observou-se que o grupo dos alimentos energéticos
referidos no estudo como farinha com arroz, farinha
com macarrão ou arroz com macarrão, apresentaram
uma ingestão inadequada quanto à combinação desses
alimentos, elevando o consumo de alimentos fontes
de carboidratos, mas após a intervenção nutricional
42
constatou-se aumento no número de pacientes com
preferência por apenas um tipo de fonte carboidrato na
refeição.
As reservas energéticas são fundamentais para
assegurar um estado nutricional e manter a qualidade de
vida dos pacientes portadores do HIV, porém observa-se
que cerca de 30% dos pacientes têm ingestão calórica
inadequada, comprometendo suas reservas 5.
Foi observado redução no consumo dedoces,
refrigerantes e salgadinhos industrializados em 50% dos
pacientes após a realização daorientação nutricional. Um
ponto importante na adesão de uma alimentação mais
saudável.
Ao final desta pesquisa observamos que são poucos
os estudos que relacionam, estado nutricional versus
intervenção nutricional. Assim é necessária a promoção
de praticas alimentares saudáveis, apontada como um
instrumento indispensável para melhorar a resposta ao
tratamento, minimizar a piora da função imunológica, e
a qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV.
CONCLUSÃO
Os resultados finais dessa pesquisa concluiu
que a orientação dietética é uma ferramenta rica e de
extrema importância no tratamento dos pacientes HIV
positivos, pois observou-se melhora nos parâmetros de
avaliação antropométrica, bioquímica e alimentar após
sua aplicação.
ABSTRACT
IMPACT OF NUTRITIONAL STATUS IN ADHERENCE TO DIET THERAPY IN PEOPLE WITH HIV
Rafaela Portal LIMA, Rozinéia de Nazaré Alberto MIRANDAe Aldair da Silva GUTERREZ
Objective:Assess the impact inadherence todiet therapyafter performingto the evaluationof nutritional status,
according tonutritional counselingoffered toHIV patientstreated at aspecialized care system in areference hospital in
Belém. Methods:Nutritional intervention study in 63 adult patients, the period of four months, with monthly visits,
evaluation followed a standardized protocol for data collect followed by comparative study between the first and
last visit, after nutritional guidance offered monthly to HIV bearer.Patients underwent anthropometric, dietary and
performing biochemical tests. Results:male prevalence, the mean body mass index was 23.28 kg / m2 and 23.91Kg /
m2,% body fat of 22.27 and 24.43, as well as the adequacy of the arm circumference which showed 86.30% and 89.10,
values found in the first and last visit, respectively. Triglycerides found to be high at the first visit and still remained
the last, but there was a reduction in values after dietary guidance, total cholesterol were within the normal range
(≤ 200 mg / dL) in both queries, also for blood glucose levels (≤ 100 mg / dL). The consumption of healthy foods
was observed in the last visit, but did not reach the food pyramid recommendations. Conclusion: The adherence of
healthy eating habits reflected improvements in anthropometric, biochemical and dietary parameters.
Key-words:Anthropometry.Food Consumption. Nutrition Assessment REFERÊNCIAS
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Janeiro: 2010.
Endereço para correspondência:
Rozinéia de Nazaré Alberto Miranda
Rua Jardim Esmeralda, 15, Residencial Rios Tropicais,
Bloco Tapajós, Apto. 304 Bairro: Guanabara
Ananindeua- Pará- Brasil CEP: 67010660
Recebido em11.09.2014 – Aprovado em 12.02.2016
44
ARTIGO ORIGINAL
ÍNDICES DE TRAUMA COMO MÉTODO PROGNÓSTICO EM PACIENTES VÍTIMAS DE TRAUMA
ABDOMINAL ATENDIDOS NO HOSPITAL DE REFERÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NO
ESTADO DO PARÁ1
TRAUMA SCORES AS PROGNOSTIC METHOD IN PATIENTS WITH ABDOMINAL TRAUMA TREATED
ON EMERGENCY DEPARTMENT IN A REFERENCE HOSPITAL IN PARÁ STATE
Gilson Renan Wanzeler ESTUMANO2, João Paulo de Oliveira ALMEIDA2, Pedro Alves Feitoza NETO3 e Mauro
José Pantoja FONTELLES4
RESUMO
Objetivo: Avaliar os índices de trauma como método prognóstico de mortalidade em pacientes vítimas de trauma
abdominal. Método: pesquisa realizada no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, com o preenchimento
de ficha de avaliação para cálculo do Revisited Trauma Score (RTS),InjurySeverityScore (ISS) e Trauma
andInjurySeverityScore (TRISS). Os índices foram analisados para avaliar a qualidade do serviço de cirurgia prestado
aos pacientes vítimas de traumatismo abdominal. A pesquisa foi realizada com a análise de 189 prontuários referentes
ao ano de 2010. Resultados: pacientes do sexo masculino, na terceira década de vida, foram as principais vítimas
de trauma abdominal. Feridas por projétil de arma de fogo foram os mais prevalentes, sendo o intestino grosso e
intestino delgado as vísceras mais acometidas. O tórax foi a região associada mais frequente. O RTS mostrou-se bom
como fator preditivo de mortalidade; os pacientes com RTS aumentado apresentaram um risco relativo de evoluir
para óbito quatro vezes maior quando comparados aqueles com RTS dentro da normalidade. A mortalidade para o
grupo de pacientes com ISS > 25 foi maior que para o grupo com ISS < 25. O TRISS mostrou que a maioria dos
pacientes que evoluíram para o óbito tinha maior probabilidade de sobreviver. Conclusão: A população mais exposta
ao trauma abdominal foram os jovens do sexo masculino;o principal mecanismo de trauma as feridas por projétil de
arma de fogo. Os índices de trauma apresentaram-se úteis para determinar o prognostico de sobrevida dos pacientes,
porém com limitações.
DESCRITORES: Trauma. Traumatismos abdominais. Índices de gravidade do trauma.
3
4
1
2
Trabalho realizado no Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência.
Medicina. Universidade do Estado do Pará. Belém. Pará. Brasil
Medicina. Universidade Federal do Pará. Belém. Pará. Brasil
Médico. Universidade do Estado do Pará. Belém. Pará. Brasil
45
INTRODUÇÃO
No Brasil, o trauma representa um dos problemas
mais significativos de saúde pública, pois atinge a
população jovem e sadia, ceifando mais de 100.000
vidas por ano. Estima-se, ainda, que duas a três vezes
desse total sobrevivam com sequelas definitivas, muitas
delas incapacitantes1,2.
No paciente vítima de trauma, o abdômen é
a terceira região do corpo mais afetada, com lesões
que necessitam de tratamento cirúrgico em cerca de
20% das vítimas civis3,4,5.O diagnóstico oportuno e o
tratamento precoce do trauma abdominal são essenciais
para minimizar as taxas de morbidade e mortalidade5,6.
No entanto, as lesões intra-abdominais podem ser
particularmente desafiadoras, porque, com frequência,
são de difícil avaliação nas vítimas com múltiplas
lesões7,8.
Nesse sentido, diversos sistemas de pontuação,
os chamados índices de trauma, têm sido desenvolvidos
a fim de classificar a gravidade das lesões, de modo
que pacientes criticamente enfermos possam ser mais
rapidamente identificados, e recebam tratamentos mais
compatíveis com a gravidade do seu quadro clínico, com
redução da morbimortalidade9,10.
Atualmente, vários são os sistemas de pontuação
utilizados, dentre eles destacam-se o Revisited Trauma
Score (RTS), o InjurySeverity Score (ISS) e oTrauma
andInjurySeverity Score (TRISS), os quais objetivam
avaliar a gravidade dos pacientes vítimas de trauma,
atribuindo-lhes valores matemáticos3,9,10. Esses números
estão estatisticamente associados à taxa de mortalidade.
Quanto maior for o escore do índice de trauma, maior
será essa taxa3,10.
Além de tentar prognosticar a evolução dos
pacientes traumatizados, esses índices proporcionam
um meio de avaliar a qualidade dos serviços de trauma,
comparando os resultados dos serviços entre si3,9,11.
OBJETIVO
Avaliar os índices de traumas como método
prognóstico da mortalidade de pacientes acometidos por
trauma abdominal, atendidos no Hospital Metropolitano
de Urgência e Emergência de Belém – PA.
MÉTODO
Pesquisa realizada após aprovação no Comitê
de Ética e Pesquisa da Fundação Hospital de Clínica
Gaspar Viana. Estudo do tipo retrospectivo, com o
46
preenchimento de ficha de avaliação de prontuários
dos pacientes atendidos no período 2010/2011, com
diagnóstico de trauma abdominal. Os seguintes índices
de trauma foram calculados:
• Revisited Trauma Score (RTS) – Índice
fisiológico que considera as funções vitais do paciente.
É calculado com base nos valores da Escala de Coma de
Glasgow (ECG), da pressão arterial sistólica (PAS) e da
frequência respiratória (FR)12. Os valores das variáveis
devem ser ponderados e somados conforme a fórmula:
RTS = 0,9368 x ECG + 0,7326 x PAS + 0,2908 x
FR
As variáveis variam de 0 a 4 (Quadro I). O RTS
varia de 0 a 8. Quanto maior o valor, melhor será o
prognóstico, sendo possível o cálculo da probabilidade
de sobrevida (Quadro II).
Quadro 1 – Escores do RTS conforme a função vital.
ECG
Valor
13 - 15
9 - 12
6 -8
4-5
3
4
3
2
1
0
PAS
(mmHg)
> 89
76 - 89
50 - 75
1 - 49
0
Valor
4
3
2
1
0
FR
(ipm)
10 - 29
> 29
6-9
1-5
0
Valor
4
3
2
1
0
MTOS – Major Trauma outcome Study19
Quadro 2 – Probabilidade de sobrevida conforme o RTS
(números inteiros).
RTS
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Probabilidade de sobrevida
0,988
0,969
0,919
0,807
0,605
0,361
0,172
0,071
0,027
MTOS – Major Trauma outcome Study19
• InjurySeverity Score (ISS) – Índice anatômico
que considera as lesões existentes nos vários segmentos
do corpo, o qual é dividido em seis regiões: 1) cabeça e
pescoço, 2) face, 3) tórax, 4) abdome/conteúdo pélvico,
5) extremidades e anel pélvico, e 6) geral ou externo13,14.
A gravidade das lesões pode ser determinada pelo exame
físico, exames radiológicos, cirurgia e autópsia15.
O desenvolvimento do ISS é baseado no
AbreviatedInjuryScale(AIS), o qual é uma lista de
milhares de lesões, cada uma com valor de gravidade
variando de 1 a 616.O índice é calculado após a
determinação das lesões mais graves de cada uma das
seis regiões,escolhendo-se os três valores mais altos em
segmentos corpóreos diferentes, e realizando-se a soma
dos quadrados desses índices. Destamaneira, o ISS pode
variar de 1 a 75 pontos. Qualquer paciente com uma
lesão AIS igual a 6, tem ISS = 75,por definição.
• Trauma andInjurySeverity Score (TRISS) Proposto por Champion, em 1981, o índice associa os
valores do RTS ao ISS, considerando, ainda, a idade
do paciente e o mecanismo de trauma, se contuso
ou penetrante17. É o método utilizado pelo Colégio
Americano de Cirurgiões no cálculo da probabilidade de
sobrevida (Ps), permitindo, assim, avaliar a qualidade do
serviçoprestado na instituição.
Em relação à idade, o TRISS considera, se menor
ou igual a54 anos (idade =zero) ou se maior de 54 anos
(idade = 1).Aprobabili-dade desobrevida é calculada
segundo o modelo estatístico:Ps = 1 / (1 + e-j), onde J = j1
+ j2 (RTS) + j3 (ISS) + j4 (Idade) (Quadro III).
Quadro 3 – Pesos para as constantes do TRISS.
J1
(Constante)
Pesos (MTOS)*
Contuso
Penetrante
- 1.2470
- 0.6029
J2
(RTS)
J3 (ISS)
J4
(Idade)
0.9544 - 0.0768 - 1.9052
1.1430 - 0.1516 - 2.6875
* MTOS – Major Trauma outcome Study19
• Preliminary Outcome-Based Evaluation
(PRE) - Objetiva identificar os casos de pacientes,
cujos resultados (morte ousobrevida) divergiram da
probabilidade de sobrevida esperada18. É utilizado para
controlede qualidade, pois identifica os pacientes com
resultadosinesperados.
No PRE, cada paciente é caracterizadopor um valor
de RTS, à admissão, e um ISS baseado no diagnóstico
definitivo após o tratamento no hospital. Os resultados
de cada paciente são colocados num gráfico cartesiano
cujos valores do ISS e do RTS ocupam os eixos x e y,
respectivamente (Figura 1).A linha inclinada identificada
como Ps 50 representa as combinações de valores do
RTS e doISS associadas com uma probabilidade de
sobrevida de 50%. De acordocom a idade e mecanismo
de trauma(penetrante ou contuso), foi possível definir as
coordenadas de RTS e ISS para cada paciente.
A análise estatística foi realizada por meio do teste
do qui-quadrado. A associação entre os índices de trauma
e o desfecho foi medida com o cálculo do RiskRatio
(RR). O nível de significância foi de 5% (P ≤ 0,05).
RESULTADOS
No período do estudo, 189 pacientes foram
selecionados. A Tabela I mostra o total de pacientes
conforme o sexo.
Tabela 1 – Número de pacientes vítimas de trauma
abdominal, conforme o sexo
Sexo
Masculino
Feminino
Total
Pacientes
n*
%
176
13
189
93,1
6,9
100,0
*p< 0,0001 (Teste do qui-quadrado)
A Tabela 2 mostra o número de pacientes atendidos,
vítimas de trauma abdominal, conforme a faixa etária.
abdominal, conforme a faixa etária.
Faixa etária (anos)
0 a 10
11 a 20
21 a 30
31 a 40
41 a 50
51 a 60
> 60
Total
Pacientes
n*
2
49
88
32
8
7
3
189
%
1,1
25,9
46,6
16,9
4,2
3,7
1,6
100,0
*p< 0,0001 (Teste do qui-quadrado)
A Tabela 3 mostra o número de pacientes atendidos
segundo o diagnóstico do mecanismo do trauma.
abdominal, conforme o mecanismo do trauma.
Mecanismo do Trauma
Trauma Penetrante
Ferimento por projétil de
arma de fogo
Ferimento por arma branca
Outros
Trauma Contuso
Acidente de Trânsito
Outros
Total
Pacientes
n*
179
%
94,7
97
51,3
80
2
10
6
4
189
42,3
1,1
5,3
3,1
2,2
100,0
*p< 0,0001(Teste do qui-quadrado)
47
A Tabela 4mostra o número pacientesatendidos
conforme a avaliação do RTA à admissão.
Tabela 4 – Número depacientes conforme a avaliação do
RTS à admissão.
RTS
Alterado
Normal
Total
Óbitos
6
13
19
Conduta de saída*
%
Melhorado
31,6
11
68,4
159
100,0
170
%
6,5
93,5
100,0
*p = 0,002 (Teste exato de Fisher)
RR = 4,67
A avaliação do RTS dos pacientes após o
diagnóstico definitivo é mostrada na Tabela 5.
Tabela 5 – Número de pacientes conforme a avaliação do
ISS após o diagnóstico definitivo.
ISS
> 25
< 25
Total
Óbitos
16
3
19
Conduta de saída*
%
Melhorado
84,2
71
15,8
99
100,0
170
%
41,7
58,3
100,0
*p = 0.0004 (Teste do qui-quadrado)
RR = 6,25
A Figura
1
mostraos
resultados
da
PreliminaryOutcome-BasedEvaluation
com
as
probabilidades de sobrevida dos pacientes vítimas de
trauma abdominal.
Figura 1 – Probabilidade de sobrevida dos pacientes
vítimas de trauma abdominal. Sobreviventes inesperados
- azul acima da linha. Óbitos inesperados - vermelho
abaixo da linha.
DISCUSSÃO
O termo “trauma” é definido como lesão
caracterizada por alterações estruturais, ou por
48
desequilíbrio fisiológico, decorrentes de exposição
aguda a várias formas de energia: mecânica, elétrica,
térmica, química ou radioativa10,20. Essas lesões podem
variar desde escoriações superficiais, sem nenhum risco
a vida, até grandes contusões ou ferimentos graves que
podem levar à morte instantânea da vítima20.
Assim, para que se possam traçar um perfil clínico
e tratamento adequado, diante de paciente vítima de
trauma é importante ater-se à gravidade da lesão, às
características inerentes ao doente, ao tempo decorrente
entre a lesão e o tratamento definitivo, e, ainda, à
qualidade da assistência no serviço de urgência4.
Dessa forma, o conhecimento da gravidade de um
paciente traumatizado é fator decisivo para orientar não
apenas a conduta e o nível de complexidade hospitalar
exigido, como, também, para aferir a qualidade do
serviço de atendimento prestado3,20.
Nesse sentido, os índices de trauma têm como
objetivo a avaliação simples e prática do estado clínico
do paciente, além da quantificação da gravidade das
lesões através das alterações fisiológicas e anatômicas,
assim como a orientação da triagem, de modo a permitir
o encaminhamento dos pacientes para centros de
complexidade adequada9,10.
Do mesmo modo, estes índices estabelecem, mesmo
que de forma genérica e aproximada, o prognóstico,
chegando até a inferir a probabilidade de sobrevida do
paciente. A uniformização da linguagem, a realização de
estudos clínicos e epidemiológicos, a comparação dos
resultados de diferentes centros, ou no mesmo centro em
períodos variados, a constante reavaliação dos resultados
a fim de melhorar o atendimento e a qualidade do serviço
prestado, e a orientação de campanhas de prevenção da
violência são outras de suas aplicações10,11,12,20.
Este estudo obteve dados epidemiológicos
sobre sexo e faixa etária dos pacientes vítimas de
trauma abdominal, no qual o sexo masculino foi o
mais afetado, sendo a terceira década de vida a faixa
etária predominante, o que também é observado na
literatura pesquisada2,6,21.O sexo e a idade são aspectos
epidemiológicos importantes, pois através desses dados
pode-se discutir a adoção de medidas de prevenção gerais
e específicas para cada faixa etária, principalmente a dos
jovens do sexo masculino, que são os mais expostos a
violência urbana2.
Com base no mecanismo causador da lesão,
trauma abdominal é dividido em duas amplas categorias:
fechado e penetrante. Em ambas, podem ocorrer lesões
de órgãos sólidos (fígado, baço, pâncreas e rim) e/ou
de vísceras ocas (estômago, intestino delgado, cólon,
vesícula biliar e bexiga), das quais podem resultar
complicações graves, tais como hemorragia maciça,
choque hipovolêmico, peritonite e sepse7,8.
Para Freitas (2010)4, é importante perceber em que
circunstâncias ocorreram as lesões, e qual o mecanismo
que deu origem ao trauma abdominal. No estudo
realizado, o trauma penetrante foi o mais frequente, com
179 (94,7%) casos, sendo o ferimento por arma de fogo
a causa mais comum, concordando com o estudo de
Dias-Rosales et al (2010)6, onde a maioria dos traumas
penetrantes (55%) foram causados por armas de fogo.
No estudo realizado por Fraga (2004)11, foi observado
um aumento na incidência de traumas penetrantes,
principalmente os causados por projeteis de arma de
fogo, em que o autor relacionou ao aumento da violência
urbana.
Em relação aos traumas contusos, houve maior
incidência dos acidentes automobilísticos como
mecanismo de trauma, com 60% dos casos. De acordo
com Pereira (2007)3 e Freitas (2010)4, as causas mais
comuns de trauma abdominal fechado são os acidentes
automobilísticos, seguido por atropelamentos e quedas.
Segundo estes estudos, a disponibilidade de veículos
cada vez mais potentes permite velocidades mais
elevadas, em estradas com melhores condições, o que
tem provocado acidentes cada vez mais violentos.
Em relação aos índices de trauma estudados, o
RTS, criado em 198120, é um índice fisiológico, pois
considera os parâmetros das funções vitais do paciente. É
proveniente da avaliação do estado neurológico, pressão
arterial sistólica e frequência respiratória. Lesões de
órgãos abdominais, como pâncreas, por exemplo, podem
levar à alteração do RTS devido à queda na pressão
arterial sistólica causada pela hemorragia, e choque
subsequente21,22.Nos casos mais graves, em razão da
hemorragia, a frequência respiratória também se altera,
como forma de otimizar a oxigenação e a eliminação
de gás carbônico, de modo a compensar uma acidose
metabólica21,22.
Neste estudo, o RTS mostrou ser um bom índice
como fator preditivo de mortalidade, pois os pacientes
do grupo cujos valores estavam alterados, isto é, abaixo
do máximo (7,841), apresentaram um risco relativo 4,67
vezes maior de evoluir para o óbito quando comparados
aos pacientes cujos valores do RTS estavam dentro
da normalidade (p = 0,002).Neste sentido, Champion
(1990)19 também descreveu aumento na mortalidade
em vítimas de trauma abdominal com valores de RTS
menores que o valor máximo.
Por sua vez, o ISS busca retratar a gravidade
global da vítima de trauma, tendo como base o escore
de gravidade das lesões estabelecido na AIS, índice
de trauma do qual se originou o ISS. O cálculo do ISS
consiste na soma do quadrado do escore AIS, atribuído
à lesão mais grave de três diferentes regiões do corpo
identificando a gravidade do paciente e possibilitando a
estratificação do mesmo. Quanto maior o valor do escore,
maior é a gravidade do paciente e, consequentemente,
maior a mortalidade20,24,25.
Por outro lado, em função de suas características,
o AIS não pode ser usado para fins de triagem, nem
para determinação do prognóstico à admissão, pois seu
cálculo é feito após exames radiológicos, cirurgias ou
autópsias10,12,20.
Para o ISS, o ponto de corte para indicar maior ou
menor probabilidade de sobrevida foi de 25, conforme
a literatura consultada. A maioria dos autores considera
os valores do ISS em maior ou igual a 25, e menor que
25, e quanto mais elevado for este valor maior o risco
de morbidade e mortalidade do paciente9,10,11. Neste
estudo, os pacientes com ISS ≥ 25 apresentaram um
risco relativo de evoluir para óbito 6,25 maior quando
comparados aos pacientes com ISS < 25 (p = 0,0004).
Este resultado é corroborado por estudos publicados na
literatura especializada13,15,23.
O TRISS, que procura associar o RTS ao ISS
levando em consideração a idade e o mecanismo
de trauma, tem fundamental importância na análise
retrospectiva da probabilidade de sobrevida do paciente.
Sua análise permite avaliar a qualidade do serviço
prestado ao paciente na instituição, bem como comparar
os serviços de trauma entre si19.
Para isso analisa os dados dos pacientes que
teriam maior probabilidade de sobreviver e morreram,
e os que tinham maior probabilidade de morrer e
sobreviveram. De acordo com a Figura01, a maioria dos
pacientes que evoluíram para o óbito tinha uma maior
probabilidade de sobreviver, o que poderia ser avaliado
como ineficácia do serviço prestado ao paciente. Porém o
método TRISS tem como fator limitante a ineficiência ao
avaliar pacientes com múltiplas lesões graves no mesmo
segmento corpóreo, uma vez que estas não são somadas
ao calcular o ISS19.
Isto é bem exemplificado nos pacientes com
ferimento por projétil de arma de fogo (FPAF) no abdome,
o que geralmente resulta em várias lesões em diferentes
órgãos e vísceras11. Em estudo publicado por Cornwell
et al. (1998)24, os autores concluíram que o TRISS é
um método muito limitado para ser usado em pacientes
49
com FPAF no abdome, devido o valor atribuído para a
lesão de única víscera ser o mesmo atribuído para lesão
de diversas vísceras abdominais. Logo, neste estudo, a
maior incidência de pacientes vítimas de FPAF (51%)
poderia ser um fator limitante para uso do TRISS.
No Brasil o sistema de pontuação TRISS tem
sido utilizado para monitorar programa de triagem
pré-hospitalar. O índice tem se mostrado apropriado
na avaliação dos serviços de saúde de atendimento ao
trauma25.
No presente estudo, o TRISS como método
prognóstico de sobrevida do paciente apresentou uma
sensibilidade de 97%, enquanto que sua especificidade
foi de apenas 31%. Conforme a literatura, o TRISS usado
para analisar a probabilidade de sobrevida dos pacientes
traumatizados possui uma sensibilidade que varia de
58% a 100%, enquanto que a especificidade varia de
35% a 99%26,27. As limitações do TRISS não impedem
o seu uso, pelo contrário, exigem uma análise crítica dos
resultados referentes à população avaliada11,28.
CONCLUSÃO
Neste estudo, a população mais exposta ao
trauma abdominal foram os jovens do sexo masculino,
e o principal mecanismo o trauma penetrante provocado
por projétil de arma de fogo. Os índices de trauma se
mostraram uteis para determinar o prognostico de
sobrevida dos pacientes,porém com limitações.
ABSTRACT
TRAUMA SCORES AS PROGNOSTIC METHOD IN PATIENTS WITH ABDOMINAL TRAUMA TREATED
ON EMERGENCY DEPARTMENT IN A REFERENCE HOSPITAL IN PARÁ STATE
Gilson Renan Wanzeler ESTUMANO, João Paulo de Oliveira ALMEIDA, Pedro Alves Feitoza NETO e Mauro
José Pantoja FONTELLES.
Objective:Evaluate the trauma scores as mortality prognostic method in patients with abdominal trauma.Method:The
search was performedon Emergency Department at Metropolitan Hospital (HMUE), Belém, Pará.An evaluation form
was used for the calculation of Revisited Trauma Score (RTS), Injury Severity Score (ISS) e Trauma and Injury
Severity Score (TRISS).Trauma scores were then analyzed to assess the quality of trauma surgery service provided to
patients victims of abdominal trauma. The research was conducted by analyzing of 189 records of patients attended
during the years 2010-2011. Results:Male patients in their thirties were the most frequent victims of abdominal
trauma.Injuriesbyprojectilefrom a firearmwere the mostprevalent,the large intestineandthe small intestinethe most
affectedviscera. The thorax was the region most frequently associated. The RTS was a good predictor of mortality
because the patients with high values of this trauma score showed a relative risk of death four times higher when
compared to patients with normal RTS. The mortality rate for the group of patients with ISS >25 was higher than
for the group with ISS < 25. On the other hand,TRISSshowed that mostof the patientswho died hada higherchance
of survival. Conclusion:The mostexposed people toabdominaltraumawereyoungmale patients, andthe main cause
oftrauma was the gunshot wounds. Thetrauma scores showed as useful method for determiningtheprognosisofpatient
survival, but with limitations.
KEY WORDS: Trauma. abdominal Injuries. Injuryseverity score.
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2009.
Mauro José Pantoja Fontelles
Rua Antonio Barreto 983/1502
Umarizal- Belém – Pará
CEP: 66055-050
Telefone: (091) 99424680
Email: [email protected]
Recebido em 01.12.2014 – Aprovado em10.02.2016
52
ARTIGO ORIGINAL
PERFIL DE PACIENTES HIV-AIDS QUE EVOLUÍRAM AO ÓBITO EM UM HOSPITAL DE
REFERÊNCIA EM BELÉM – PA¹
PROFILEOF HIV-AIDS PATIENTS WHO DIED AT ANUNIVERSITY HOSPITAL IN BELEM-PA.
Eliane Regine Fonseca SANTOS²,Guilherme Paulo Leite NETO³, Raquel Almeida CUNHA³, Marília Potter de
Carvalho BEZERRA3 e Renata Fernandes Barra VALENTE3
RESUMO
Objetivo: analisar o perfil de pacientes com HIV-AIDS que evoluíram ao óbito em um hospital de referência em
Belém-PA.Método:estudo transversal, incluindo 142 prontuários de pacientes com sorologia positiva para o vírus
HIV internados no Hospital Universitário João de Barros Barreto que evoluíram ao óbito no período de janeiro
de 2011 a janeiro de 2012. Em 64 pacientes foi possível a análise da contagem dos linfócitos TCD4 no banco de
dados do Sistema de Controle de Exames Laboratoriais da Rede Nacional de contagem de linfócitos CD4+/CD8+ e
Carga viral (SISCEL). Resultados: operfil sócio demográfico foi constituído principalmente por uma população de
homens (71,1%), com faixa etária de 30 a 39 anos (39,4%), solteiros (67,6%), pardos(79.6%) e procedentes de Belém
(59,2%). O sistema mais acometido na admissão e no óbito foi o respiratório com 71,1% e 42,% respectivamente,
apresentandooutras pneumonias que não por Pneumocistis carinii (29,6%) e tuberculose pulmonar (24,6%) como
mais frequentes de acordo com declaração de óbito contida no prontuário do paciente. A última internação teve tempo
predominante menor que 7dias (26.1%).A correlação entre a contagem de linfócitos CD4 a as infecções oportunistas,
verificou-se que a toxoplasmose cerebral apresentou a maior média de CD4 175,5 células/mm³.Conclusão:A amostra
predominante foi constituída por homens, na faixa etária de 30 a 39 anos, solteiros, cor parda e procedente do
município de Belém.
DESCRITORES: AIDS-HIV. linfócitos T CD4. mortalidade.
INTRODUÇÃO
A síndrome da imunodeficiência adquirida AIDS,
foi descrita há mais de 20 anos, no qual a pneumonia
por Pneumocistiscarinii foi confundida com infecção
pelo retrovírus inicialmente.Sabe-se que o HIV foi
identificado pela primeira vez em 1983 e desde então
é associada infecções graves,mencionadas como
oportunistas,neoplasias de curso geralmente fatais, na
ausência de terapia antirretroviral específica1.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde
2012, até final de 2011 aproximadamente 34 milhões de
pessoasviviam com o HIV. Neste mesmo período em
torno de 2,5 milhões de pessoas foram infectadas e 1,7
milhões evoluíram ao óbito por AIDS2.
No Brasil foram notificados 17819 casos novos
de AIDS no ano de 2012, dentre as regiões ao longo
da epidemia o Norte configurou-se com a menor
notificaçãode casos com uma porcentagem de 4,89%
(32140), porém a sua taxa de incidência sofreu aumento
significativo de 6,9 em 2000 para 20,8 por 100.000
habitantes em 2011.Dentre os estados da região Norte
o Pará foi o mais prevalente em numero de casos com
43,55%3.
Trabalho realizado no Hospital Universitário João de Barros Barreto. Belém. Pará. Brasil
Médica. Centro Universitário do Estado do Pará. Belém. Pará. Brasil
3
Graduandos de Medicina do Centro Universitário do Estado do Pará. Belém. Pará. Brasil
1
2
53
Ao longo dos últimos 15 anos, em áreas do
mundo onde a terapia antirretroviral possui acesso
irrestrito, a incidência de doenças oportunistas
diminuiu dramaticamente resultado da inibição de
imunodeficiência em primeiro lugar ou permitido
reconstituição imunológica em indivíduos que tenham
progredido para SIDA4.
A introdução mais precoce da Terapia
antirretroviral combinada (TARVc) ancora-se ao
fato de que evidências demonstram diminuição da
morbimortalidade, além de reduzir a transmissão do
vírus e da coinfecção Tuberculose e HIV, que representa a
principal causa de morte entrepessoas vivendo com HIV/
AIDS (PVHA)em nosso país. Outro importante aspecto
da era pós-terapia TARVcfoi a diminuição da ocorrência
de infecções e de tumores que estão correlacionados com
AIDS. A incidência de neoplasias intimamente ligadas a
AIDS apresentou redução, entretanto, observou-se uma
elevação da incidência das neoplasias não relacionadas,
destacando-se a pulmonar,anal, hepática e Linfoma
Hodgkin5.
O diagnóstico tardio tem impacto significativo na
taxa de mortalidade por HIV no Brasil representando
40% dos casos, o que poderia explicar a pequena redução
do número de óbitos na década. Isso ocorre porque
os pacientes que iniciam tardiamente o tratamento
apresentam um risco 49 vezes maior de evoluir para
óbito comparado aos que possuem acompanhamento
precoce. Segundo o estudo, o perfil dos indivíduos
que mais frequentemente tiveram diagnóstico tardio é
representado por homens, com faixa etária acima dos 40
anos e residentes das Regiões Norte e Nordeste6.
O relatório da UNAIDS preconiza que a
contenção do número de novas infecções seja executada
pela combinação de estratégias de prevenção, incluindo
a mudança de comportamento, fornecimento de
preservativos, a circuncisão masculina, programas
voltados para pessoas em situação de risco e acesso à
terapia antirretroviral7.
A circuncisão utilizada como ferramenta na
prevenção da infecção por HIV é estudada por pelo menos
10 anos. O tema ainda continua alvo de esclarecimentos,
pois a análise feita pelo Centro dos EUA para Controle
e Prevenção de Doenças sugere que a circuncisão não
reduz o risco de infecção pelo HIV entre homens que
fazem sexo com homens8.
Ensaios de prevenção do HIV foram realizados
54
avaliando uma série de abordagens diferentes para
diminuir o risco de infecção pelo HIV, incluindo as
intervenções comportamentais em homens que fazem
sexo com homens, vacinação, tratamento de doenças
sexualmente transmissíveis, circuncisão, uso de
diafragmas cervicais e vários microbicidas. Destes, a
circuncisão masculina, uma combinação de vacinas, gel
Tenofovir, Emtricitabina Oral / Tenofovir, e Tenofovir
oral, têm sido mostrados para reduzir a aquisição do
HIV9.
Considerando-se o crescente número de internações
hospitalares e os índices de letalidade por AIDS nos
pacientes internados, faz-se necessário a obtenção
de informações clínica laboratorial e epidemiológica
detalhada, não somente para identificação dos pacientes
de alto risco, mas também para intervenção rápida e
eficaz dos serviços de saúde.
OBJETIVO
Analisar o perfil dos pacientes com HIV/AIDS
que evoluíram ao óbito em um Hospital de Referência
em Belém-Pará.
MÉTODO
O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Centro
Universitário do Pará e do Hospital Universitário
João de Barros Barreto, com parecer de nº 176.802.
Foi realizado através da revisão de prontuários do
Departamento de Arquivo Médico (DAME) do HUJBB
de todos os pacientes com diagnóstico da infecção pelo
HIV que evoluíram ao óbito admitidos na enfermaria
de infectologia do HUJBB no período de janeiro de
2011 a janeiro de 2012. A amostra foi constituída por
142 pacientes, contudo destes, somente 69 pacientes
continham os dados referentes ao Banco de dados do
Sistema de Controle de Exames Laboratoriais da Rede
Nacional de contagem de linfócitos CD4+/CD8+ e Carga
viral(SISCEL).
A avaliação da distribuição das variáveis
qualitativas foi realizada pelo teste do Qui-quadrado
e pelo Coeficiente de Contingência C. As variáveis
quantitativas foram avaliadas pelo teste U de MannWhitney.Todo o processamento estatístico foi realizado
no software BioEstat versão 5.4.
RESULTADOS
Tabela 1 - Distribuição da faixa etária dos pacientes
internados no HUJBB que evoluíram ao óbito no período
de janeiro de 2011 a janeiro de 2012.
Idade
< 1 ano
1a9
10 a 19
20 a 29
30 a 39
40 a 49
50 a 59
60 a 69
70 ou +
Total
N
2
1
5
25
56
31
12
6
4
142
%
1.4
0.7
3.5
17.6
39.4
21.8
8.5
4.2
2.8
100.0
Fonte: DAME, HUJBB, 2011-2012.
Tabela 2 - Perfil sócio- demográfica dos pacientes
Características gerais
Sexo
N
41
%
28.9
101
71.1
Branca
17
12.0
Parda
113
79.6
Preta
12
8.5
Estado Civil
Casado
26
18.3
Divorciado
1
0.7
Solteiro
96
67.6
União Estável
11
7.7
Viúvo
2
1.4
Ignorado
6
4.2
Feminino
Masculino
Cor da pele
p-valor
<0.0001*
<0.0001*
<0.0001*
1.4
0.7
0.7
0.7
0.7
0.7
1.4
1.4
0.7
1.4
0.7
1.4
0.7
1.4
4
3
1
1
1
1
1
142
2.8
2.1
0.7
0.7
0.7
0.7
0.7
100.0
Tabela 4 - Distribuição do comprometimento dos
sistemas verificados na admissão eno atestado de óbito
nos pacientes internados no HUJBB queevoluíram ao
óbito no período de janeiro de 2011 a janeiro de 2012.
Sistemas
acometidos
Neurológico
Respiratório
Gastrointestinal
Genitourinário
Dermatológico
Admissão
%
35.2
71.1
27.5
3.5
3.5
n
30
60
7
3
5
Óbito
%
21.1
42.3
4.9
2.1
3.5
Tabela 3 - Distribuição da procedência dos pacientes
N
1
21
1
1
84
1
1
2
1
1
1
1
1
2
2
1
2
1
2
1
2
Procedência
Acará
Ananindeua
Baião
Barcarena
Belém
Bragança
Capanema
Castanhal
Curralinho
Curuçá
Garrafão do Norte
Igarapé-Miri
Irituia
Marituba
Novo Progresso
Ourém
Paragominas
Pinheiro
Santa Isabel
Santarém
S.Sebastião de
Boa Vista
Soure
Tailândia
Terra Alta
Vigia
Amazonas
Maranhão
Pernambuco
Total
%
0.7
14.8
0.7
0.7
59.2
0.7
0.7
Tabela 5 - Distribuição das patologias descritas na
declaração de óbito dos pacientes internados com AIDS
no HUJBB que evoluíram ao óbitono período de janeiro
de 2011 a janeiro de 2012.
Patologias do atestado de óbito
Tuberculose pulmonar
*Outras pneumonias que não por pneumocistis carinii
Pneumocistose
Meningite tuberculosa
Meningite criptocócica
Meningoenencef. linfomonocitária
Toxoplasmose cerebral
N
35
42
%
24.6
29.6
11
9
5
3
22
7.7
6.3
3.5
2.1
15.5
55
Encefalite herpética
Hepatite medicamentosa
Tuberculose mesentérica
Gastroenterocolite aguda
Salmonelose
Cirrose hepática
Infecção urinária
Sarcoma de Kaposi
Câncer de pulmão
Câncer colorretal
Histoplasmose disseminada
Tuberculose disseminada
1
2
1
1
1
1
3
5
1
1
10
8
0.7
1.4
0.7
0.7
0.7
0.7
2.1
3.5
0.7
0.7
7.0
5.6
* pneumonias não classificadas nos documentos de pesquisa
(prontuários)
Tabela 6 - Distribuição do tempo de internação de
pacientes pacientes internados no HUJBB que evoluíram
ao óbito no período de janeiro de 2011 a janeiro de 2012.
Tempo de internação (dias)
≤7
8 a 13
14 a 20
21 a 27
28 a 34
35 a 41
≥ 42
N
%
37
34
18
21
8
9
15
26.1
23.9
12.7
14.8
5.6
6.3
10.6
Figura 1 - Distribuição da faixa de CD4 conforme
a presença (Sim) ou a ausência (Não) de infecções
oportunistas nos pacientes internados no HUJBB que
evoluíram ao óbito no período de janeiro de 2011 a
janeiro de 2012.
56
DISCUSSÃO
A análise dos 142 prontuários dos pacientes
internados no HUJBB que evoluíram ao óbito descreve
um perfil sócio demográfico constituído principalmente
por uma população de homens, jovens, solteiros, pardos
e procedentes de Belém.
Em relação a faixa etária, foi identificado maior
prevalência na faixa de 30 a 39 anos com 39,4%
revelando-se concordante com os dados brasileiros,
onde a terceira década de vida representou a faixa de
maior número de óbitos com 5819 mortes (38,87%)11Em
relação a população mundial, 0,8% das pessoas entre
15-49 anos encontram-se infectadas pelo HIV, sendo a
África Subsaariana a região do globo mais atingida pela
epidemia, onde em alguns países, 1 em cada 20 adultos
vive com o HIV/AIDS¹².
No que concerne o gênero, desde o início da
epidemia o Brasil registrou 426.459 (64,94%) óbitos
masculinos e 230.161 (35,05%) feminino, configurando
prevalência masculina. No entanto, a razão entre o
sexo masculino e feminino (M:F) sofreu mudanças
significativas ao longo dos anos. Em 1983, foi registrada
a maior razão entre os sexos 38: 1, nos anos seguintes
houve um declínio significativo e atualmente se encontra
na razão de 1,7:111. No estudo em questão, a prevalência
dos óbitos foi maior no sexo masculino (71,1%) e
uma razão entre homens/mulheres de 2,46:1, o que
difere da realidade nacional. É Importante ressaltar
que o HUJBB apresenta registro no Cadastro Nacional
dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) de 28 leitos
designados para AIDS, sendo 16 masculinos e 12
femininos, porém no período do estudo, havia 20 leitos AIDS, efetivos, sendo 12 masculinos e 8 femininos.
Em relação à cor, 79,6% representavam a raça
parda, seguida pela branca com 12,0%. Esses dados
diferem da realidade de nosso país, no qual dos óbitos
masculinos 48,3% eram da raça branca, e percentual
menor 38,4% era parda. Essa proporção é menor no
sexo feminino com 44,7% e 39,3% respectivamente11.
Esse contraste de informações justifica-se pelo fato de
que a distribuição étnica do Brasil não é homogênea.
No Norte predominam indivíduos pardos, inclusive, o
Pará tem a maior porcentagem (72,2%) entre os estados
dessa região. Enquanto o Sul, região onde se verifica os
maiores coeficientes de mortalidade do país, prevalece à
raça branca13.
Quanto ao estado civil, constatou-se predominância
de solteiros 67,6% na amostra, seguido dos casados com
18,3% e da união estável com 7,7%, fato condizente com
a literatura14, 15. Estudo realizado por Pieri no Paraná
observou em sua casuística, que a soma de casados e
pessoas em união estável alcançava um número maior
que o de solteiros16. Estudo sobre o conhecimento do
HIV/AIDS mostrou que mulheres consideravam a
convivência duradoura com um parceiro comofator
de proteção contra ainfecção17.Apesar dos solteiros
representarem o grupo de maior incidência da infecção,
principalmente pela exposição a vários parceiros sexuais.
No entanto, a união estável por trazer uma falsa sensação
de proteção, os indivíduos tendem a utilizar menos o uso
de preservativos, tornando-os suscetíveis em situação de
infidelidade conjugal.
Quanto a procedência dos pacientes, a região
metropolitana de Belém recebeu maior destaque com
59.2% fato que está de acordo com o estudo realizado no
Estado da Bahia com pacientes internados em Hospital
de referencia do Estado, também revela predominância
de pacientes oriundos da capital em detrimento das
cidades interioranas18. Estes dados estão de acordo
com o Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais
que afirma que a epidemia encontra-se focada nos
grandes centros urbanos, onde também estão as maiores
proporções de casos de AIDS nas populações em situação
de maior vulnerabilidade. Não obstante, deve se destacar
que a epidemia se dissemina dos grandes centros para
municípios de médio e pequeno porte19.
A interiorização da AIDS é consequência
do aumento da progressão numérica de indivíduos
infectados e da ampliação da zona de abrangência da
epidemia para municípios de médio e pequeno porte, que
passam a detectar novos casos de infecção pelo HIV entre
sua população20. É possível inferir que, grande número
de casos / óbitos oriundos das zonas rurais não tenham
sido constatados pelo nosso estudo, pois a procedência
registrada no Hospital pode serde um parente do paciente
que mora na capital e não a sua procedência real
Ao avaliar a relação entre a faixa de CD4 e as
infecções ou síndromes clínicasdescritas na declaração
de óbito, observou-se que a toxoplasmose cerebral
ocorreu nas maiores faixas de CD4 com a média de
175,5 células/mm³, seguida pela tuberculose pulmonar
com média de CD4 de 136,2, posteriormente poroutras
pneumoniasque não por pneumocistis cariniicom média
de 99,6 e por último a pneumocistose com a menor média
de CD4 de 46,4. No entanto, o risco de adquiriroutras
pneumoniasque
não
por
pneumocistiscariniie
tuberculose já é possível na faixa de CD4 entre 200 e 500
células/mm³, a pneumocistose abaixo de 200 células/
mm³, seguida pela toxoplasmose com contagem menor
que 100 células/mm³ e Mycobacterium aviumabaixo de
50 células/mm³. Dado discordante, principalmente em
relação atoxoplasmose, que foi verificada no presente
estudo, uma faixa de CD4 acima da considerada habitual
para esse tipo de infecção21.
Em relação aos motivos que levaram a internação,
o presente estudo, encontrou uma incidência de 71,1%
de sintomas respiratórios no momento da admissão,
seguida do acometimento do sistema neurológico
35,2%, e gastrointestinal com 27,5%. As pneumonias
comunitárias ocorrem com taxa de incidência maior que
a da população normal. Este fato associa-se não somente
a imunodepressão, mas a condições de habitação
que podem aumentar a chance do paciente adquirir
pneumonia, destacando-se também os usuários de drogas
endovenosas que apresentam altas taxas de bacteremia e
maior índice de complicações22.
O Norte apresenta uma média anual de 6 mil casos
novos de tuberculose por ano e o Pará se encontra entre
os Estados com maior incidência, apresentando média
anual de 3 mil casos novos, sendo que sua capital,
Belém, contribui com aproximadamente 45% desse total
notificando em média 1.300 casos novos por ano23
Constatou-se em nosso estudo que, exatamente 50
% dos pacientes permaneceram internados por menos
que 14 dias tendo como desfecho o óbito. Em uma
análise multivariada as hospitalizações menores que
7 dias e a ausência de acompanhamento ambulatorial
demonstraram estatisticamente associados ao risco de
evolução para o óbito24. Observa-se desta forma que a
comparação realizada entre os estudos são condizentes
e que ambos apresentam em suas amostras pacientes em
estágios mais avançados da doença e com um risco de
evolução maior e mais rapidamente para o óbito.
Dentre as doenças relatadas no atestado de
óbitos a mais frequente foi a pneumoniasque não por
pneumocistiscarinii(29,6%), seguida da tuberculose
pulmonar (24,6%), toxoplasmose cerebral (15,5%)
e pneumocistose (7,7%).Estudo realizado na mesma
instituição, porém em anos anteriores, observando-se
que a ocorrência de toxoplasmose cerebral manteve-se
como a terceira causa de óbito mais frequente15.
Segundo o manual de recomendações para
Terapia antirretroviral em adultos infectados por HIV
2008, existem medidas profiláticas que contribuem para
a redução do risco de adquirir infecções oportunistas,
como evitar a ingestão de carne vermelha mal cozida
e contato com gatos para prevenção da toxoplasmose,
bem como evitar o contato com pessoas infectadas pelo
Pneumocystis cariniii5.
57
A tuberculose pulmonar configurou a segunda
causa mais prevalente durante a internação, porém
quando incluímos as formas extra-pulmonares, a infecção
pelo Mycobacterium tuberculosis foi a mais incidente.
Segundo a Organização mundial da saúde de (2012),
a tuberculose evidencia-se como uma das principais
causas de óbito no mundo nas pessoas vivendo com
HIV. Anualmente contribui aproximadamente para um
quarto de milhão de mortes nessa população25. Diante
dessa situação, entende-se a importância de solicitar a
prova tuberculínica (PT) ainda na abordagem inicial,
possibilitando a intervenção de ações preventivas mais
precoces.
CONCLUSÃO
A amostra predominante foi constituída por
homens, na faixa etária de 30 a 39 anos, solteiros, cor
parda e procedente do município de Belém. O principal
motivo de internação dos pacientes foi por acometimento
do sistema respiratório, seguido pelo neurológico. O
tempo da última internação predominante foi menor ou
igual a 7 dias e prevaleceu a ausência de internação prévia.
Dentre as infecções oportunistas descritas no atestado de
óbitos as mais frequentes foram pneumonia e tuberculose
pulmonar, porém a infecção pelo Mycobacterium
tuberculosisé a mais comum quando consideramos as
formas pulmonares e extra-pulmonares..
ABSTRACT
PROFILE OF HIV-AIDS PATIENTS WHO DIED AT AN UNIVERSITY HOSPITAL IN BELEM-PA.
Eliane Regine Fonseca SANTOS, Guilherme Paulo Leite NETO, Raquel Almeida CUNHA, Marília Potter de
Carvalho BEZERRA e Renata Fernandes Barra VALENTE3
Objective: To analyze the profile of HIV-AIDS patients who died in a referral hospital in Belém-PA. Method:
cross-sectional study, including 142 patients with HIV, admitted to the University HospitalJoão de Barros Barreto,
who died between January 2011 to January 2012. In the analysis of 64 patients, it was possible the count of TCD4
lymphocytes in the Database System Laboratory Tests Control of the National Network lymphocyte count of CD4
+ / CD8 + and viral load (SISCEL). Results: The socio-demographic profile was primarily a population of men
(71.1%), age between 30 and 39 years (39.4%), single (67.6%), brown color(79.6%) and born inBelém (59.2%).
The system most affected at admission and death was the respiratory system with 71.1% and 42% respectively, with
pneumonia (29.6%) and pulmonary tuberculosis (24.6%) as the most frequent according to the death certificate in
the patient's record. The last hospitalization was less prevalent long as seven days (26.1%). The correlation between
CD4 lymphocyte counts to opportunistic infections, it was found that a toxoplasmosebrain had the highest average
175.5 CD4 cells / mm³. Conclusion: The predominant sample was incorporated by men, aged 30-39 years old, single,
brown color and founded the city of Belém.
KEYWORDS: AIDS-HIV. CD4 T lymphocytes. Mortality.
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Raquel Almeida Cunha
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Telefone: (91) 32316654/ 82803143
60
ARTIGO ORIGINAL
PREVALÊNCIA DA CO-INFECÇÃO POR LEISHMANIA sp. EM PACIENTES PORTADORES DE HIV/
AIDS ATENDIDOS PELO PROGRAMA MUNICIPAL DE DST/AIDS NO CENTRO DE TESTAGEM E
ACONSELHAMENTO (CTA) DE IMPERATRIZ-MA¹
PREVALENCE OF CO-LEISHMANIA sp. IN PATIENTS WITH HIV / AIDS PROGRAM ATTENDED BY HALL
OF STD / AIDS IN THE CENTRE OF TESTING AND COUNSELING (CTA) IMPERATRIZ OF MA
Lúcio André Martins da SILVA² e Edna AobaYassui ISHIKAWA³
RESUMO
Objetivo: Estimar a Prevalência da ocorrência da infecção por Leishmania sp. em indivíduos convivendo com
HIV/AIDS atendidos pelo programa municipal de DST/aids no Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) de
Imperatriz-MA. Método: Foi realizado um estudo descritivo transversal, a população de estudo foi constituída por
199 indivíduos. A coleta de dados foi feita por meio de um questionário para a obtenção de dados demográficos,
socioeconômicos e epidemiológicos, bem como foi realizado exame de coleta de material biológico (sangue) de todos
os pacientes para detecção da infecção por Leishmania sp., por meio de exames laboratoriais (contagem de CD4 e
CD8) e pesquisa da PCR. Resultados:Entre os pacientes observou-se similaridade entre a frequência dos gêneros,
49,2% masculino e 50,8% feminino, com média de idade de 40 anos. Foi observado que 61,8% possuem baixo nível
de instrução e 69,3% possuem renda mensal de até um salário mínimo. 2,01% (4/199) dos pacientes analisados
apresentaram co-infecçãoLeishmania/HIV. Sendo, destes, 3 que apresentaram infecção mista por Leishmania (V.) sp
e Leishmania (L.) amazonensis, causadores de LTA e um paciente infectado por Leishmania (L.) chagasi, causador
de LV. Conclusões:Este estudo permitiu conhecer a magnitude da prevalência da co-infecçãoLeishmania/HIV.
Assim, sugerimos que o teste anti-Leishmaniaseja realizado em todos os indivíduos com HIV/Aids, e que sejam
incrementadas políticas públicas voltadas para essa problemática.
DESCRITORES:Co-infecção. HIV.Leishmania. Prevalência.
INTRODUÇÃO
A Síndrome de Imunodeficiência Adquirida foi
descrita pela primeira vez em 19814 e tem sido desde
então um sério problema no contexto da saúde pública
em todo o mundo5.
Segundo as estatísticas fornecidas pelo Programa
Estadual e Municipal, o número de casos de AIDS no
Estado do Maranhão, entre os anos de 1985 a 2011,
correspondem, aproximadamente, 5.443 casos, sendo em
Imperatriz 729 (62,4%) casos e cidades circunvizinhas
440 (37,6%) casos, perfazendo um total de 1.169 casos
nesta região.
O estudo de Leishmania Visceral (LV) em
pacientes com o Vírus da Imunodeficiência Humana/
AIDS (HIV) tem grande relevância, visto que, comportase como uma infecção oportunista e demonstra
substancial modificação no seu quadro clínico-evolutivo
e nos índices de mortalidade em pacientes infectados
pelo HIV. A relação entre vírus e protozoários na
determinação da patogênese da co-infecção parece ser
secundária à interação molecular dos dois agentes e à
indução da resposta imune do hospedeiro por cada um
desses com HIV/AIDS.
Imperatriz-MA
Farmacêutico-Bioquímico. Universidade Federal do Maranhão – UFMA. Brasil
3
Ciências Biológicas. Universidade Federal do Pará. Belém. Pará. Brasil
1
2
61
OBJETIVO
Investigar a ocorrência da infecção da LVem
indivíduos convivendo com HIV/AIDS, além de fazer um
levantamento dos pacientes em acompanhamento junto
ao CTA na cidade de Imperatriz. Assim como, estimar
a prevalência de LV em pacientes soropositivos para
HIV utilizando para o diagnóstico a detecção do DNA
do parasita pela técnica da PCR;identificar a categoria
de exposição e a orientação sexual da população em
estudo;descrever o perfil sócio-demográfico dos pacientes
co-infectados; e descrever os aspectos socioeconômicos
e demográficos dos pacientes co-infectados.
MÉTODO
É um estudo transversal analítico descritivo.A
população constitui-se de indivíduos sorologicamente
positivo para HIV de todas as idades cadastrados ou
não com infecção confirmada pelo HIV atendidos
pelo programa municipal de DST/AIDS no CTA de
Imperatriz-MA, e que aceitaram participar da pesquisa6.
A pesquisa foi realizada da seguinte maneira,
os pacientes foram convidados a participar; e os que
aceitaram, assinaram o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. Em seguida, foi preenchido um questionário
por meio de entrevista com os seguintes dados:
epidemiológicos, demográficos e clínicos.O período de
estudo foi de Dezembro de 2011 a Fevereiro de 2012.
Após o exame clínico, foi coletado 5 ml de
sangue, as amostras foram processadas em laboratório
para separação das camadas de leucócitos, que foram
utilizadas para extração de DNA e 2 mL de sangue
com EDTA para pesquisa de linfócitos TCD4/CD8.
As camadas de leucócitos foram congeladas a -20°C
e posteriomente transportadas para o Laboratório de
Biologia Molecular do Núcleo de Medicina Tropical, em
Belém-PA.
A coleta de dados foi feita por meio de um
questionário para a obtenção de dados demográficos,
socioeconômicos e epidemiológicos, bem como foi
realizado exame de coleta de material biológico (sangue)
de todos os pacientes para detecção da infecção por
Leishmania sp., por meio de exames laboratoriais
(contagem de CD4 e CD8) e pesquisa da PCR.
Os
dados
referentes
às
características
sóciodemográficas foram tratados utilizando estatística
descritiva, expressos na forma de frequência relativa.
Foram utilizados o teste Qui-Quadrado (aderência)
ou o teste G (aderência), conforme o caso, para
testar as diferenças relacionadas às características
sóciodemográficas nos gêneros masculino e feminino.
Todos os testes foram executados com o auxílio do
softwareBioEstat 5.07, e resultados com p ≤ 0.05 foram
considerados significativos.
RESULTADOS
Tabela 1 – Características demográficas dos 199 pacientes vivendo com HIV/AIDS atendidos pelo programa
municipal de DST/AIDS no centro de testagem e aconselhamento(CTA) de Imperatriz-MA, Dezembro de 2011 a
Abril de 2012
CARACTERÍSTICA
IDADE (Ano)
18-40
41-60
> 60
COR
Branca
Parda
Negra
MORADIA
Tijolo
Madeira
Taipa
ZONA
Urbana
Rural
TOTAL
n
MASCULINO
%
SEXO
FEMININO
p
n
<0.0001
%
p
68
32
1
67.3
31.8
0.9
<0.0001
28
46
27
27.8
45.5
26.7
56
37
5
57.1
37.8
5.1
22
53
23
22.4
54.1
23.5
85
7
6
86.7
7.1
6.2
<0.0001
83
9
9
82.2
8.9
8.9
<0.0001
78
20
98
79.6
20.4
100
<0.0001
81
20
101
80.2
19.8
100
<0.0001
<0.0001
<0.0001
Fonte: Pesquisa 2012.
62
Tabela 2 – Características socioeconômicas dos 199 pacientes com HIV/AIDS atendidos pelo programa municipal
de DST/AIDS no centro de testagem e aconselhamento(CTA) de Imperatriz-MA, Dezembro de 2011 a Abril de 2012
SEXO
CARACTERÍSTICA
SITUAÇÃO CONJUGAL
Com Companheiro (a)
Sem Companheiro (b)
ESCOLARIDADE
MASCULINO
N
%
37
61
37,7
62,3
2,1
55,1
Fundamental Completo
2
54
4
Ensino Médio Incompleto
FEMININO
N
%
p
p
35
66
34.7
65.3
0.0028
5
61.4
<0.0001
4,0
5
62
3
20
20,4
10
9.9
Ensino Médio Completo
18
18,4
17
16.8
Superior Incompleto
0
0
3
3
0
0
1
0.9
Desempregado
18
18,4
19
18.8
Doméstica
2
2,0
21
20.7
Dona de Casa
0
0
26
25.7
Estudante
2
2,0
5
5
Aposentado
6
6,1
5
5
Autônomo
5
5,1
0
0
Vendedor
7
7,1
5
5
57
58,2
<0.0001
15
14.8
59,2
<0.0001
32,7
80
20
79.2
2-3 Salários
58
32
19.9
3-4 Salários
5
5,1
1
0.9
≥5 Salários
3
3,0
0
0
98
100
101
100
Analfabeto
Fundamental Incompleto
Superior Completo
OCUPAÇÃO
Prestação de Serviços
RENDA FAMILIAR
≤ 1 Salário
TOTAL
0.0202
<0.0001
3
<0.0001
<0.0001
Fonte: Pesquisa 2012
Tabela 3 – Categorias de exposição e orientação sexual dos 199 pacientes vivendo com HIV/Aids atendidos pelo
programa municipal de DST/Aids no centro de testagem e aconselhamento(CTA) de Imperatriz-MA, Dezembro de
2011 a Abril de 2012
Homossexual
SEXO
MASCULINO
N
%
98
49,24
10
5,02
Bissexual
0
CATEGORIAS DE ESPOSIÇÃO E
ORIENTAÇÃO SEXUAL
Heterossexual
TOTAL GERAL
108
0
p
<0.0001
FEMININO
N
%
71
32,66
12
6,03
8
4,02
91
p
<0.0001
63
Figura 1– Prevalência da co-infecção por leishmaniasp nos 199
pacientes com HIV/AIDS atendidos pelo programa municipal
de DST/AIDS no centro de testagem e aconselhamento(CTA)
de Imperatriz-MA, Dezembro de 2011 a Abril de 2012.
Tabela 4 – Contagem de linfócitos CD4 e CD8 dos 04
pacientes co-infectados por Leishmania/HIV atendidos
pelo programa municipal de DST/AIDS no centro de
testagem e aconselhamento(CTA) de Imperatriz-MA,
Dezembro de 2011 a Abril de 2012
ASPECTOS LABORATORIAS
CD4/mm³
n
%
>1591
410 - 1590
<410
CD8/mm³
0
1
3
0
25
75
>1141
190 - 1140
<190
CD4/CD8 mm³
1
3
0
25
75
0
0,1-0,5
0,5-1,0
>0,1
2
1
1
50
25
25
DISCUSSÃO
As leishmanioses se estendem no Brasil, por
extensas áreas das regiões Nordeste (92%), Norte (3%),
Sudeste (4%) e Centro-Oeste (1%). A forma visceral
apresenta-se distribuída do Nordeste ao Sudeste. Apesar
da ampla expansão da doença nos últimos anos, poucos
casos associados à AIDStêm sido descritos8.
De acordo com o levantamento realizado nos
arquivos do programa municipal de DST/AIDS no CTA
de Imperatriz-MA, encontrou-se 700 pacientes vivendo
com HIV/AIDS cadastrados. Destes, 199 participaram
do estudo, correspondendo a 28,4%. Atribuiu-se ao baixo
percentual de participação no estudo tais fatores: não
comparecimento na unidade no período do estudo; não
aceitação em participar;casos não definidos como HIV/
64
AIDS; e mudança de unidades de saúde para continuação
do tratamento.
A
co-infecçãoLeishmania-HIV
tem
gradativamente aumentado na década de 90 com a
notificação de casos novos. Esse fato está relacionado
a novos processos que vem acometendo à população
brasileira como a interiorização do HIV e a urbanização
das leishmanioses. A maioria dos casos de co-infecção
ocorre na faixa etária adulta9.
Quanto ao sexo e a faixa etária, na seguinte
pesquisa, observou-se que 50,8% eram mulheres e
49,2% eram homens, correspondendo a uma proporção
de 1:1, com predominância na faixa etária de 18 a 40
anos em ambos os sexos (homens: c²=40.673, p<0.0001;
mulheres: c ²= 66.792, p<0.0001)
A incidência da AIDS aumentou rapidamente entre
as mulheres e a razão de casos homens/mulheres cada vez
fica mais próxima. A expansão da AIDS entre as mulheres
vem sendo observada em quase todos os continentes, e
estas representam 48% dos casos no mundo. No Brasil,
a razão entre os sexos mostra claramente esta tendência:
em 1986, eram 15,1 casos masculinos para um feminino;
em 1996 eram 2,6 e, em 2004, 1,510.
Na pesquisa, quanto à situação conjugal houve
predominância sem companheiro, tanto entre os homens
(c²=5.398, p=0.0202) quanto entre as mulheres (c ²=
8.911, p=0.0028), bem como maior número de homens e
mulheres entre os que declararam grau de instrução como
ensino fundamental incompleto (homens: c²=163.429,
p<0.0001; mulheres: c ²= 195.426, p<0.0001). Quanto à
ocupação, predominou a categoria dona de casa entre as
mulheres (c ²= 59.663, p<0.0001) e prestação de serviços
entre os homens (c ²= 241.061, p<0.0001) e, em ambos
os sexos, houve mais indivíduos que relataram possuir
renda de até 1 salário mínimo (homens: c²=82.49,
p<0.0001; mulheres: c ²= 168.347, p<0.0001).
A faixa etária predominante entre os pacientes
convivendo com AIDS foi de 18 aos 40 anos entre ambos
os sexos, corroborando com outras pesquisas11. Nesse
contexto, verificou-se que a maior prevalência do HIV
entre indivíduos em idade adulta, pode estar relacionada
a um tempo mais prolongado de exposição sexual, assim
como, a uma maior dificuldade para incorporar e negociar
com as (os) parceiras (os) práticas sexuais seguras.
No tocante a situação conjugal, a maioria dos
participantes de ambos os sexos se declararam sem
companheiro, resultados semelhantes foram descritos12.
Uma possível justificativa pode ser à busca de uma prática
sexual livre, justificado em estudos que apontam o sexo
transicional (relações sexuais com múltiplos parceiros)
como um dos fatores de risco para a aquisição da AIDS13.
O Brasil é um país caracterizado por extrema
desigualdade social, marcada por diferenças relacionadas
à distribuição de renda e de educação e a crescente
especulação sobre a pauperização. A análise da dinâmica
da epidemia da AIDS por classe ocupacional e status
socioeconômico destaca o grau de escolaridade como
indicador da condição sócio econômica como também
evidencia novos aspectos da dinâmica social da epidemia
da AIDS no Brasil14.
Na presente pesquisa, quanto à categoria de
exposição e orientação sexual, houve predominância da
categoria heterossexual para ambos os sexos.
Esse fenômeno, a chamada “pauperização”
da AIDS, atualmente vivenciada no Brasil, parece
também ocorrer no Estado do Maranhão, haja vista o 57
predomínio neste estudo de pessoas infectadas pelo HIV/
AIDS serem trabalhadores de setores não qualificados,
com renda até dois salários mínimos tendo a maior
freqüência mulheres donas de casa e homens autônomos,
revelando que a epidemia da aids vem afetando em nosso
meio, indivíduos em posições desvantajosas em relação
ao mercado de trabalho apesar de a escolaridade de
ensino fundamental a nível médio.
No início da epidemia da AIDS, os indivíduos
que se declararam homossexuais foram os mais
afetados15;16;17. Esse perfil epidemiológico mostrou-se
divergente com os nossos achados que apontam a maior
prevalência do HIV em heterossexuais, realidade já
confirmada anteriormente18;19.
A LV é uma doença endêmica na cidade de
Imperatriz desde a década de 80. Nos últimos anos houve
uma crescente migração de pessoas das áreas rurais
para urbanas onde se fixaram em áreas superlotadas
e inadequadas, ocupadas à custa de desmatamentos
e queimadas, formando as periferias de Imperatriz.
A proximidade entre as habitações, a alta densidade
populacional, mudanças ambientais e climáticas,
diminuição de investimentos em saúde e educação,
descontinuidade das ações de controle, adaptação do
vetor aos ambientes modificados pelo homem e a grande
suscetibilidade da população à infecção contribuíram
para a rápida expansão da LV no ambiente urbano20;21.
No tocante a história atual e/ou pregressa de LV
na família e na vizinhança de pacientes convivendo com
HIV/AIDS, nossos achados mostraram que a maioria
não informou registros de casos humanos de LV. Uma
possível explicação para esse resultado pode estar
relacionada à população ser residente de zona urbana e
com bom saneamento básico; o que diverge dos registros
em diversos estudos para pacientes com LV, como em
outros encontrados20;21;22;23.
A LV associada à infecção HIV habitualmente
se manifesta em doentes com imunossupressão
avançada. Em nossos achados, a quantificação do
número de linfócitos CD4 nos co-infectados apresentou
comprometimento moderado da imunidade celular,
o número de linfócitos CD8 estava normal e a relação
CD4/CD8 apresentou-se abaixo do normal. Estudos24;25
reafirmam essa imunossupressão.
Dos 199 pacientes vivendo com HIV/AIDS, 4
(2,01%) apresentaram co-infecçãoLeishmania-HIV,
sendo maior o número de indivíduos entre aqueles que
não apresentavam co-infeção pelo protozoário (c ²=
181.407, p<0.0001).
Dos 199 pacientes vivendo com HIV/AIDS, quatro
(2,01%) apresentaram co-infecçãoLeishmania-HIV,
destes, três pacientes apresentaram co-infecçãomista
Leishmania (V.) sp e Leishmania (L.) amazonensis,
causadora de LTA,e um apresentou co-infecção com
a Leishmania (L.) chagasi, causadora de LV, não
sendo, entretanto, significativa a diferença entre estas
frequências (G=0.2527, p=0.6152).
A quantificação do número de linfócitos dos
quatro pacientes coinfectados por Leishmania/HIV
apresentaram comprometimento moderado da imunidade
celular, onde se observou que em 25% dos casos, o
número de linfócitos CD4 estava entre 410 a 1590
células/mm³ e em 75% dos casos o número de linfócitos
CD8 estava entre 190-1140 células/mm³. A relação CD4/
CD8 apresentou-se abaixo do normal com indicadores
entre 0,1-0,5 em dois pacientes (50,0%).
CONCLUSÃO
Este estudo permitiu conhecer a magnitude, a
gravidade e a prevalência da co-infecçãoLeismania/
HIV, onde se detectou uma ocorrência de 2,01% dentre
os 199 pacientes co-infectados com HIV/AIDS. É uma
prevalência relativamente alta, considerando o tamanho
da população estudada.
Os aspectos socioeconômicos, demográficos
e ambientais dos indivíduos convivendo com HIV/
AIDS que apresentaram diferenças estatisticamente
significantes em relação ao sexo foram: ocupação, renda
familiar e características de categorias de exposição e
orientação sexual.
Entre as descrições sócioeconômico dos pacientes
co-infectados foi observado que 75% possuem baixo
nível de instrução e 50% possuem renda mensal de até
um salário mínimo.
65
Quanto à categoria de exposição e orientação
sexual, houve predominância da categoria heterossexual
para ambos os sexos.
Com relação aos aspectos sóciodemográficos
foi constatado que todos os 4 pacientes co-infectados
residem em áreas urbanas e periurbanas,evidenciando a
expansão da leishmania no Brasil.
Outro aspecto relevante é que a leishmaniose
preenche o critério de infecção oportunista e sugerimos
que faça parte do diagnóstico diferencial de todo
indivíduo não só HIV positivo, com febre persistente,
como também de todo imunodeprimido, que tenha
vivido em área endêmica para leishmaniose, seja LTA ou
LV. Uma vez que, casos de co-infecçãoLeismania/HIV
podem passar despercebidos quando não investigados
devido às manifestações comuns freqüentes nas duas
patologias.
ABSTRACT
PREVALENCE OF CO-LEISHMANIA sp. IN PATIENTS WITH HIV / AIDS PROGRAM ATTENDED BY
HALL OF STD / AIDS IN THE CENTRE OF TESTING AND COUNSELING (CTA) IMPERATRIZ OF MA
Lúcio André Martins da SILVA and Edna AobaYassui ISHIKAWA
Objective: To estimate the prevalence of infection with Leishmania sp. in individuals living with HIV / AIDS
served by the municipal STD / AIDS in the Counseling and Testing Center (ATC) of Imperatriz-MA. Method: A
descriptive cross-sectional study was conducted, the study population consisted of 199 individuals. Data collection
was done through a questionnaire in order to obtain demographic, socioeconomic and epidemiological data, as well
as examination was performed to collect biological material (blood) of all patients for detection of Leishmania sp.,
through laboratory tests (CD4 and CD8) and PCR research. Results:It was observed, among patients,similarity
between the gender frequency, 49.2% male and 50.8% female, mean age 40 years. 61.8% of the surveyed have a low
level of education and 69.3% have a monthly income of up to minimum wage. 2.01% (4/199) of patients analyzed
showed co-infection Leishmania / HIV. From these, three showed that mixed infection by Leishmania (V.) sp and
Leishmania (L.) amazonensis, causing LTA and one patient infected by Leishmania (L.) chagasi, causative of LV.
Conclusions: This study showed the magnitude of prevalence of co-infection Leishmania / HIV. Thus, it is suggested
that the anti-Leishmania test be performed on all individuals with HIV / AIDS, in which focus on public policy issues
that are incremented.
KEY WORDS: Co-infection. HIV. Leishmania. Prevalence.
REFERÊNCIAS
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21 Nascimento MDSB. et al. Prevalência de infecção por Leishmaniachagasi utilizando os métodos de ELISA
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67
Lúcio André Martins da Silva
Rua Magno Silva, casa 27, lote 27, Vila Parati, Imperatriz – MA
CEP: 65900-000
Tefefone: (99) 9228-1769 / (99) 8238-1769
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68
ARTIGO ORIGINAL
PREVALÊNCIA DE ALEITAMENTO CRUZADO E SABERES SOBRE ESTA PRÁTICA1
PREVALENCY OF CROSS-NURSING AND THE KNOWLEDGES ABOUT THIS PRACTICE.
Carla Regina Gonçalves PEREIRA2, Waltair Maria Martins PEREIRA3, Nelson Veiga GONÇALVES4
e Voyner RAVENA-CAÑETE5. Fabrício Aleixo DIAS6 e Cileide Gomes da Mota TAVARES7
RESUMO
Objetivo: Investigar a prevalência do aleitamento cruzado e os saberes sobre esta prática, entre gestantes atendidas
na Estratégia Saúde da Família (ESF), do município de Belém, estado do Pará. Método: foi realizada uma pesquisa
quanti-qualitativa, com desenho de estudo descritivo, observacional do tipo transversal. Os participantes da pesquisa
se constituíram de 85 gestantes atendidas nas ESF Galo I, Galo II e Canal da Visconde. Os dados foram coletados
através da aplicação de questionário semi-estruturado, aplicados entre os meses de setembro a novembro de 2013.
Resultados: a prevalência de aleitamento cruzado encontrada foi de 61,54% entre as mulheres que já tinham filhos, a
maioria das gestantes entrevistadas amamentaria o filho de outra pessoa caso fosse solicitada sem qualquer restrição,
bem como pediriam para outra mulher amamentar seu filho caso achasse necessário. Um grande percentual (94,87%)
de entrevistadas presenciou o aleitamento cruzado. Praticamente todas as gestantes relataram que não receberam
informação sobre os riscos do aleitamento cruzado pela equipe de saúde durante a realização do pré-natal. Os motivos
que justificaram a prática do aleitamento cruzado foram: a dificuldade para amamentar e a ausência temporária ou
definitiva da mãe. Conclusão: as concepções históricas culturalmente estabelecidas sobre o aleitamento materno,
o sentimento de solidariedade, o altruísmo entre as mães, o incentivo ao aleitamento materno sem enfatizar suas
contraindicações, em conjunto com a carência de informações sobre os riscos do aleitamento, se configuraram nesta
pesquisa como os principais motivos para a prática do aleitamento cruzado.
DESCRITORES: Aleitamento cruzado. Amamentação. Leite materno. Pré-natal.
INTRODUÇÃO
O aleitamento cruzado é a prática de lactação,
na qual a criança recebe um leite que não é produzido
por sua mãe, e sim por outra mulher. Portanto, esta
prática tanto se configura quando uma nutriz amamenta
uma criança que não seja seu filho, quanto quando a
mãe permite que seu filho seja amamentado por outra
3
4
5
6
7
1
2
mulher1. Essa modalidade de aleitamento pode acontecer
de forma direta quando uma nutriz, ou lactante,
amamenta diretamente no seio o filho de outra mulher;
a forma indireta se caracteriza quando a nutriz doadora
faz a ordenha, ou seja, retira seu leite para algum frasco,
e este é dado para o lactentesem qualquertipo de análise
microbiológica e tratamento2.
Trabalho realizado na Universidade Federal do Pará, Belém, Pará, Brasil.
Médica.Universidade Federal do Pará. Belém, Pará, Brasil.
Médica. Universidade Federal do Pará. Belém, Pará, Brasil.
Tecnólogo em Processamento de Dados. Universidade Federal do Pará. Universidade Estadual do Pará. Belém, Pará, Brasil.
Socióloga. Universidade Federal do Pará. Belém, Pará, Brasil.
Bacharel em Sistema de Informações. Universidade Federal Rural da Amazônia. Belém, Pará, Brasil.
Enfermeira. Hospital Universitário João de Barros Barreto. Belém, Pará, Brasil.
69
Existem duas formas especiais de aleitamento
em que o leite oferecido ao lactente não é produzido
pela mãe biológica, e, no entanto não são consideradas
como formas de aleitamento cruzado, são elas: o
aleitamento realizado com leite proveniente do Banco
de Leite Humano (BLH), em que há todo um processo
de seleção, esterilização, através da pasteurização, e
controle biológico; e a relactação, situação caracterizada
pela produção de leite por mães adotivas, mediante
estimulação, devendo mãe e filho realizar avaliação
médica assegurando-lhes aptidão para a amamentação3.
Atualmente, o aleitamento cruzado é uma prática
não recomendável, pois se evidenciou que através do
leite materno as crianças podem ser contaminadas por
algumas doenças, tais como aquelas causadas pelos
seguintes agentes: Humanimunodeficiencyvirus (HIV);
Human T lymphotropicvirus (HTLV); Citomegalovirus
(CMV); entre outros4.
No Brasil a proibição da amamentação cruzada é
lei, conforme o estabelecido pela Portaria n.° 1.016, de
26 de agosto de 1993, a qual dispõe sobre a proibição
da amamentação cruzada, ou seja, proíbe que as mães
amamentem outros recém-nascidos que não os seus ou
que permitam que seus filhos sejam amamentados por
outra nutriz5.
Apesar de todas as recomendações quanto aos
riscos do aleitamento cruzado, este se configura como
uma prática ainda muito recorrente. Portanto, através
do levantamento de dados referentes ao conhecimento
e práticas sobre o aleitamento cruzado entre as mulheres
grávidas atendidas em um programa de saúde, o presente
trabalho teve como propósito por meio da apresentação
de seus resultados e discussão, enfatizar sobre a
importância da temática abordada e sobre a devida
atenção ao tema que deve ser despendida pelas mães e
futuras mães, bem como pelos os profissionais de saúde
e futuros profissionais.
MÉTODO
Pesquisa quanti-qualitativa, com desenho de
estudo descritivo, observacional do tipo transversal.
Foi realizada na Estratégia Saúde Família (ESF) do
município de Belém, Estado do Pará, em três casas
70
Saúde da Família, no distrito administrativo DASAC,
composto pelos bairros da Sacramenta, Telégrafo,
Pedreira, Barreiro, Val de Cães e Vila da Barca. Os
participantes da pesquisa foram 85 gestantes atendidas
na ESFGalo I, Galo II e Canalda Visconde.
Os dados da aplicação de questionários das 85
gestantes foram coletados em um questionário semi
estruturado, e incluídos na análise quantitativa. Para a
análise qualitativa foi obtida uma amostra de 27 gestantes.
Esta quantidade amostral foi determinada pela saturação
de dados, em que houve suspensão da inclusão de novas
participantes quando o conteúdo dos questionários
apresentou convergência, redundância ou repetição
de discurso, atingindo assim um ponto de saturação.
As gestantes participantes da análise qualitativa foram
nomeadas com pseudônimos de flores, de forma a manter
a privacidade e o anonimato das mesmas.
Os dados coletados foram organizados em um
banco de dados utilizando planilhas do Microsoft Office
Excel 2010, com dupla entrada. De acordo com a natureza
das variáveis, foi realizada a análise considerando a
frequência e as proporções encontradas, e os resultados
apresentados em tabelas e gráficos.
Para verificar associações entre as variáveis
e a consistência dos resultados foram realizadas as
análises estatísticas de significância, através do software
BioEstat 5.0, sendo aplicado o teste do Qui-quadrado,
onde foi adotado como nível de significância p<0,05,
considerando a correção de Yates, quando necessária.
Como técnica para tratamento dos dados
qualitativos foi adotada a Análise de Conteúdo, através
da modalidade de Análise Temática.
Todas as participantes da pesquisa foram avaliadas
segundo os preceitos da declaração de Helsinque e do
Código de Nuremberg, sendo respeitadas as normas
de pesquisa envolvendo seres humanos (Res. CNS
466/12) do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto
de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Pará,
com o número de parecer 373.465 da Plataforma Brasil,
e autorizado pelos participantes da pesquisa através do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS
Tabela 1 – Consulta pré-natal realizada pelas participantes da pesquisa, nulíparas e não nulíparas. Belém, estado do
Pará, 2013.
Número de Consultas
Nº
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total
Gestantes Nulíparas
Não-Nulíparas
Total
%
18
3
4
6
7
3
3
1
0
1
Nº
39,13
6,52
8,70
13,00
15,21
6,52
6,52
2,20
0,00
2,20
%
8
8
4
6
3
4
2
3
0
1
Nº
20,51
20,51
10,25
15,40
7,70
10,25
5,12
7,70
0,00
2,56
%
26
11
8
12
10
7
5
4
0
2
43,53
12,94
5,88
11,76
5,88
5,88
1,17
1,17
2,35
1,17
46
100
39
100
85
100
Figura 1: Gestantes não-nulíparas que praticaram aleitamento cruzado. Belém, estado do Pará, 2013
Fonte: Dados primários da pesquisa de campo
Figura 1: Gestantes não-nulíparas que praticaram aleitamento cruzado. Belém, estado do Pará, 2013
Tabela 2 – Distribuição de gestantes que amamentariam outra criança sem ser seu próprio filho, tendo sido ou não
informadas pela equipe da saúde do pré-natal sobre os riscos da referida prática. Belém, estado do Pará, 2013.
Informadas do risco pela equipe de saúde
Amamentariam outra criança sem ser seu próprio filho
SIM
NÃO
TOTAL
Valor p
Nº
%
Nº
%
Nº
%
SIM
2
100,00
0
0,00
2
2,35
NÃO
79
95,18
4
4,82
83
97,65
Total
81
95,30
4
4,70
85
100
p = 0,1702
71
Tabela 3 – Distribuição de gestantes que amamentariam outra criança, sem ser seu próprio filho, quanto à pressuposição
da existência de risco do aleitamento cruzado. Belém, estado do Pará, 2013.
Amamentariam outra criança sem ser seu próprio filho
NÃO
TOTAL
Nº
%
Nº
%
Existência de risco
no aleitamento
cruzado
Nº
%
SIM
51
92,73
4
7,27
55
64,70
NÃO
30
100,00
0
0,00
30
35,30
Total
81
95,30
4
4,70
85
100
SIM
Valor p
p = 0,3285
Tabela 4 – Distribuição de gestantes que permitiriam ou não que seus filhos fossem amamentados por outra mulher
quanto à pressuposição da existência de risco do aleitamento cruzado. Belém, estado do Pará, 2013
Existência de risco no
aleitamento cruzado
SIM
Nº
Permitiriam que seus filhos amamentassem em outra mulher
NÃO
TOTAL
%
Nº
%
Nº
%
SIM
36
64,29
20
35,71
56
65,88
NÃO
29
100,00
0
0,00
29
34,12
Total
65
76,47
20
23,53
85
100
Valor p
p = 0,0006
Quadro 1 – Respostas das gestantes ao serem questionadas se amamentaram algumacriança sem ser seu próprio
filho. Belém, estado do Pará, 2013.
Gestante
Já amamentou alguma criança sem ser seu próprio filho?
Acácia
“Dei de mamar para o filho de minha prima, que mora perto de casa, porque ela não tinha leite suficiente, o
bebê não se satisfazia!”
Camélia
“Já, para o filho da minha prima, porque a mãe dele não tinha muito leite, e ele estava com fome, deu pena!”
Margarida
“Filho do meu primo porque a mãe não conseguia amamentar, ela estava com o bico do peito muito ferido!”
Açucena
“No hospital, logo que tive meu filho, porque a mãe não estava bem e aí ela pediu para amamentar o filho dela
que chorava muito!”
Gardênia
“Já amamentei duas crianças lá na Santa Casa porque as mães não tinham leite e o filho de uma vizinha que
tinha saído e eu fiquei com o bebê dela, eu tinha leite, muito leite, não custava nada!”
Violeta
“Já amamentei duas crianças, filhas de vizinhas, quando as mães, me chamavam às vezes para dar de mamar
para elas, não custava nada fazer caridade!”
Hortência
“Já dei de mamar para cinco crianças, filhos de vizinhas e amigas minha, dei porque às vezes elas tinham que
sair e a criança tinha que mamar, aí eu dava, eu tinha muito leite!”
Rosa
“Sim, o filho da vizinha, minha amiga, ela saia e a criança ficava comigo, e como eu estava dando de mamar
para meu filho também dava pra ele!”
Amarílis
“Sim, o filho de uma colega minha porque ela estava doente e foi internada, ai eu dei de mamar para o filho
dela!”
Angélica
“Meu sobrinho porque a mãe faleceu!”
Dália
“Sim, o filho da minha cunhada, porque a criança foi adotada e eu tinha leite no peito!”
72
Quadro 2 – Respostas das gestantes participantes da pesquisa ao serem questionadas se permitiram queseus filhos
fossem amamentados por outra mulher. Belém, estado do Pará, 2013.
Gestante
Begônia
Camélia
Tulipa
Lírio
Perpétua
Magnólia
Já permitiu que seu filho mamasse em outra pessoa?
“Sim, uma vizinha deu de mamar pro meu filho, porque fiquei sem leite e não queria dar leite de lata, todo
mundo sabe que o leite de peito é o melhor!”
“Já, uma vizinha de quarto, minha conhecida, lá na Santa Casa, quando tive meu filho, porque no começo tava
com dificuldade para amamentar!”
“A vizinha deu de mamar pro meu filho que nasceu de 5 meses e teve que ficar internado, quando ele saiu da
Santa Casa eu não tinha mais leite, ele ainda mamou por 6 meses na vizinha!”
“Uma amiga minha dava de mamar pra minha filha e também doava leite pra Santa Casa, eu pedi pra ela porque não tinha leite, eu tava desesperada!”
“Minha irmã amamentou meu filho porque eu saia pra trabalhar e ela ficava com ele!”
“Não foi eu que permiti, foi minha mãe que deu ele pra amamentar em outra mulher enquanto eu tava inconsciente por causa da anestesia, como eu fiz cesárea demorei pra acordar, isso foi lá no hospital onde tive meu
filho!”
DISCUSSÃO
Um maior número de gestantes entrevistadas
se encontrava na faixa etária compreendida entre 19
e 22 anos, o que confirma a tendência brasileira de
concentração da fecundidade entre jovens de 15 a 24
anos6.
Um maior número de gestantes se encontrava no 2º
trimestre de gestação. Mais da metade das participantes
da pesquisa (57%) já haviam realizado pelo menos 3
(três) consultas e o total máximo de consulta pré-natal
realizada foram em número de 10.
Com relação à quantidade de consulta pré-natal,
os números encontrados estavam de acordo com os
da Portaria emitida pelo Ministério da Saúde, a qual
estabeleceu a realização mínima de seis consultas de
acompanhamento pré-natal, sendo, preferencialmente,
uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no
terceiro trimestre da gestação, o cumprimento dessa
normatização auxiliaria no maior conhecimento das
gestantes sobre a importância do aleitamento materno
incluindo as informações sobre o aleitamento cruzado7.
A prevalência de aleitamento cruzado no grupo de
gestantes não nulíparas foi de 61,54%, sendo que 53,84%
deram de mamar para outra criança que não era seu filho
e 17,94% permitiram que seus próprios filhos fossem
amamentados por outra mulher, esse último resultado
encontrado apresenta um valor aproximado a outra
pesquisa onde foi verificado que 15,38% das mulheres
cadastradas em um Banco de Leite Humano permitiriam
que seu bebê tomasse leite de outra nutriz; entretanto, foi
mais elevada que em outra pesquisa que encontrou entre
81 mães não nuliparas 13,6% que recorreu a outra nutriz
para aleitar seu filho, e 28,2% amamentou outra criança
que não seu filho.8, 9.
Observa-se também na figura 1, que entre as
nãonuliparasparticipantes da pesquisa que realizaram
aleitamento cruzado, 70,83% amamentaram alguma
criança sem ser o próprio filho, 12,5% permitiram que
seu filho amamentasse em outra mulher e 16,67% tanto
amamentaram alguma criança sem ser o próprio filho
quanto permitiram que seu filho amamentasse em outra
mulher. É interessante observar que dentre estas
gestantes, que a faixa etária compreendendo de 23
a 26 anos foi a mais frequente (30,44%), assim como
o grau de escolaridade de 12 a mais anos de estudo
(47,82%).
Quando analisada de forma separada, por grupo,
a faixa etária mais prevalente no grupo das nulíparas
foi o de 19 e 22 anos e o das não nulíparas foi o de
23 e 26 anos, o que denota que as nulíparas eram um
pouco mais jovens que as não-nulíparas. Mas de uma
forma geral, a maioria das participantes da pesquisa
eram adultas jovens o que requer maior atenção com
relação às orientações concernentes à gestação e, mais
especificamente, ao aleitamento materno. Pesquisa
anterior aponta que a educação das mulheres desde a mais
tenra idade, influenciará suas atitudes e desempenhos
posteriores em relação ao aleitamento. Desse modo, ver
regularmente as práticas relacionadas ao aleitamento
materno, especialmente entre os familiares ou grupo
social pertencente, se constitui em uma das formas, que
proporcionará que essas mulheres desenvolvam atitudes
positivas envolvendo a amamentação10.
As participantes da pesquisa que amamentaram
outra criança sem ser seu próprio filho informaram ter
73
dado de mamar para o filho de alguma amiga, da vizinha,
de algum parente próximo ou da colega de quarto na
maternidade, bem como, as participantes da pesquisa
que permitiram que seu próprio filho amamentasse em
outra mulher, informaram que também alguma amiga,
vizinha, parente ou parceira de quarto da maternidade
atuaram como ama de leite de seus filhos. Esses dados
foram semelhantes aos achados em pesquisas realizadas
anteriormente a este estudo4,9.
De acordo com os resultados encontrados neste
estudo, não houve correlação entre a pressuposição de
risco do aleitamento cruzado e a informação dada pela
equipe de saúde durante o pré-natal sobre tais riscos
(p-valor=0,1702). Denota-se, portanto que, as participantes
da pesquisa que não foram orientadas quanto ao risco do
aleitamento cruzado, durante o pré-natal, presumiram
a existência de risco da referida prática mediante
conhecimentos adquiridos através de outros meios.
Também não foi encontrada relação significativa
entre ter sido informada previamente pela equipe de
saúde, durante o pré-natal, sobre os riscos do aleitamento
cruzado, e a conivência das participantes da pesquisa
com a prática do aleitamento cruzado (p valor=0,3285).
Em suma, embora aquelas que haviam sido informadas
sobre os riscos de tal prática pela equipe de saúde, na
vigência do pré-natal, relatarem que não permitiriam
que outra pessoa oferecesse a amamentação para seus
filhos, ainda sim, elas se prestariam a atuarem como ama
de leite de outras crianças. E alguma das entrevistadas
que não haviam recebido qualquer informação sobre os
possíveis prejuízos do aleitamento cruzado, também não
consentiriam que seus filhos fossem amamentados por
outra nutriz.
A solicitude em dar de mamar para outra criança
sem ser o próprio filho prevaleceu independentemente
das participantes da pesquisa terem recebido ou não
orientação sobre os eventuais perigos do aleitamento
cruzado durante o pré-natal, e de presumirem ou não a
existência de risco desta prática.
Entretanto, foi encontrada uma significativa
correlação (p = 0,0006) entre a suposição de risco
atribuído à referida prática e o fato das mães aceitarem
que seus filhos fossem amamentados por outra mulher.
Por conseguinte, consideração da existência de risco
atua como fator predisponente a não permissão que o
próprio filho amamente em outra mulher, constituindo
esta uma condição sinequa non para o combate ao
aleitamento cruzado.
A deficiência de informação faz com que as mães
desconheçam os perigos desta prática e reafirmem a ideia,
74
transmitida histórico culturalmente, de que amamentar
outra criança ou deixar sua criança ser amamentada
seja uma forma de salvar sua vida1. Orientar sobre a
amamentação requer tempo e isso muitas vezes na
consulta pré-natal é considerado primordial. É preciso
disponibilidade para ouvir a mulher afim de que ela conte
suas experiências anteriores e suas crenças, as quais são
pontos chaves para garantir o aleitamento adequado11.
Observa-se que na maioria das vezes, as orientações
a cerca da amamentação tem sido feitas, tardiamente, na
maternidade, sendo esta uma condição inaceitável, haja
vista que a gestante deve chegar à maternidade preparada
para a amamentação e não ser preparada na maternidade,
o que é extremamente difícil e, na maioria das vezes,
quase inexequível8.
As gestantes que alguma vez permitiram que o
próprio filho amamentasse em outra mulher informaram
que uma amiga, vizinha, parente ou parceira de quarto da
maternidade atuaram como ama de leite de seus filhos, e
os principais motivos citados, foram: incapacidade para
amamentar e ter que se ausentar temporariamente.
As participantes da pesquisa ao serem questionadas
sobre terem presenciado alguma mulher amamentando
outra criança que não era o próprio filho, 94,87%
responderam que já haviam visto essa situação, entre as
nulíparas 54, 62% relataram ter presenciado a vizinha ou
algum parente próximo (irmã, prima, tia) realizando esta
prática. No grupo das não-nulíparas, 74% presenciou,
durante o período do puerpério, o aleitamento cruzado
entre as companheiras de maternidade, e também entre
as vizinhas e parentas próximas, tal como afirmou o
primeiro grupo referendado.
CONCLUSÃO
A prevalência de aleitamento cruzado encontrada
no referido estudo foi elevada, considerando que 61,54%
das mulheres que já haviam tido filhos permitiram
esta prática em algum momento de sua vida. Ademais
a grande maioria das gestantes entrevistadas (94,87%)
presenciou a prática do aleitamento cruzado. Resultados
estes realçam que o aleitamento cruzado é frequente
no cotidiano das mulheres atendidas no pré-natal da
Estratégia Saúde da Família desenvolvida nas três
unidades que serviram como campo de estudo.
Presume-se que a alta prevalência do
aleitamento cruzado tenderá a se manter à medida que
a proporcionalidade de aceitação desta prática entre as
gestantes entrevistadas também é elevada, haja vista que
95,3% das gestantes entrevistadas amamentaria o filho
de outra pessoa, caso fosse solicitada, e 75,3% pediria
para outra mulher amamentar seu filho caso achasse
necessário.
Houve transparência sobre a ocorrência precoce
de aleitamento cruzado já no quarto da maternidade, no
período do puerpério, o que enfatiza a extrema importância
de se fazer as devidas orientações sobre o referido tema
durante o pré-natal, pois se feitas tardiamente, após o
parto, somente pelo pediatra, o lactente corre o risco de
já ter sido submetido aos perigos do aleitamento cruzado
logo nas primeiras horas de vida.
Entretanto, apesar dessa falta de orientação das
gestantes sobre o aleitamento cruzado, mais da metade
das gestantes (64,7%) relatou a existência de algum
risco ao se realizar esta prática, pressupondo que
elas adquiriram este conhecimento através de outros
meios, sem ser durante o pré-natal. Um dos veículos de
informação citados foi um programa de televisão.
Todavia as informações recebidas pelas
entrevistadas que mencionaram haver algum risco foram
ineficientes, pois boa parte delas não soube citar qual
seria o risco, e quando citaram, o fizeram de maneira
equivocada, atribuindo risco de a criança adquirir doença
não através do leite sugado, mas somente pelo contato, e
quando responsabilizara o leite materno como potencial
transmissor de doença, enfatizaram a dieta alimentar
da nutriz, a qual poderia ser passada através do leite
para o lactente e causar algum dano digestivo. Uma
quantidade ínfima revelou a transmissão de doenças
infectocontagiosas através do leite materno.
Ainda que munidas por um vago conhecimento
sobre os eventuais riscos que envolvem o aleitamento
cruzado, a maior parte das entrevistadas revelou que
somente permitiria que seu próprio filho amamentasse
em outra mulher caso a conhecesse, o que denota a
percepção delas sobre os possíveis danos relacionados a
este ato, no entanto, a sublimação deles diante do fato de
conhecer a ama de leite, o que realça a errada concepção
sobre os riscos que podem advir desse comportamento.
Todas as gestantes entrevistadas foram enfáticas ao
afirmar que não permitiria que seus filhos amamentassem
em outra mulher caso tivesse certeza absoluta que o
aleitamento cruzado implicasse em risco à saúde de
seus filhos, ou seja, se elas tivessem conhecimento
desta informação dificilmente o aleitamento cruzado
aconteceria.
Em suma, as concepções históricas culturalmente
estabelecidas sobre o aleitamento materno, o sentimento
de solidariedade, o altruísmo entre as mães, o incentivo ao
aleitamento materno sem enfatizar suas contraindicações,
em conjunto com a carência de informações sobre os
riscos do aleitamento, se configuraram nesta pesquisa
como os principais motivos para a prática do aleitamento
cruzado.
De um modo geral, a realização deste estudo e os
resultados obtidos demonstram a importância de práticas
pedagógicas participativas e continuadas durante o
período pré e pós-natal, e afirma a necessidade de ampliar
esta realidade informativa, sobretudo no tocante à etapa
pré-natal.
75
SUMMARY
PREVALENCY OF CROSS-NURSING AND THE KOWLEDGES ABOUT THIS PRACTICE
Carla Regina Gonçalves PEREIRA, Waltair Maria Martins PEREIRA, Nelson Veiga GONÇALVES e Voyner
RAVENA-CAÑETE. FabrícioAleixo DIAS e Cileide Gomes da Mota TAVARES
Objective: to investigate the prevalence of crossed breast feeding and knowledge about this practice, among the
pregnant women assisted in the Family’s Health Strategy of the municipal district of Belem, state of Para. Methods:
a quantitative and qualitative research was accomplished, with drawing of descriptive, observational and crosssectional study type. The subjects of the research were 85 pregnant women assisted in PSF Galo I, Galo II e Canal da
Visconde. The data were collected through the application of semi-structured questionnaire, applied among months
of September to November of 2013. Results: The prevalence of crossed breast feeding found was 61,54% among
women that already had children, most of the pregnant women interviewees would breastfeed the son of another
person case it was requested without any restriction, as well as they would ask for another woman to breastfeed his/
her son if necessary. A big one percentile (94, 87%) of interviewees witnessed the crossed breast feeding. Practically
all the pregnant women told they did not receive information about the risks of breast feeding crossed by the team of
health during the accomplishment of the prenatal. The reasons that justified the crossed breast feedingpractice were:
the difficulty to breastfeed and the temporary or definitivemother's absence. Conclusion: the historical conceptions
culturally established on the maternal breast feeding, the solidarity feeling, the altruism among the mothers, the
incentive to maternal breast feeding without emphasizing its contraindications, together with the lack of information
on the risks of breast feeding, were configured in this research as the main reasons for the practice of the crossed
breast feeding.
Key-words: Crossed breast-feeding. Breast-feeding. Humanmilk. Health. Prenatal.
REFERÊNCIAS
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Vieira AC de Jesus et al. Conhecimento das puérperas sobre o aleitamento cruzado. Revista do Centro
Universitário Barão de Mauá, v.1, n.2, jul/dez 2001. Disponível em: <http://www.baraodemaua.br/comunicacao/
publicacoes/jornal/v1n2/artigo03.html>. Acesso em: 12 abr 2013.
2
Carvalho MR. Amamentação Cruzada e Amas de Leite: práticas não recomendadas. O portal para o Universo da
Amamentação.Disponível em: <http://www.aleitamento.com/amamentacao/conteudo.asp?cod=1561>. Acesso
em: 10 abr 2013.
3
Santiago LB,Mattar MJG. Aleitamento Cruzado. SBP Amamentação. Boletim Informativo da Sociedade
Brasileira de Pediatria, n. 6, out 2006/jan 2007. Departamento Científico de Amamentação. Disponível em:
<http://www.sbp.com.br/img/bo_amentacao/boletim06.pdf>. Acesso em: 12 abr 2013.
4
Vieira GO, ISSLER H,Teruya K. Amamentação e Doenças Maternas. In: LOPEZ, Fábio Ancona; campos júnior,
Dioclécio. Tratado de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria. São Paulo: Manole, 2007. Cap. 3, p. 287-291.
5
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.016, de 26 de agosto de 1993. Disponível em: <http://pnass.datasus.
gov.br/documentos/normas/40.pdf>. Acesso em: 15 mar 2013.
6
IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico de 2010. Disponível em:< http://www.
ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010/default.shtm>. Acesso em: 11 jan 2014.
7
BRASIL. Portaria Nº 570, de 1º de junho de 2000. Ministério da Saúde. Secretaria. Departamento Nacional de
Auditoria do Sistema Único de Saúde. Brasília, 2000. Disponível em:<http://sna.saude.gov.br/legisla/legisla/
obst/GM_P570_00obst.doc>. Acesso em: 12 jan 2014.
76
8
Oliveira CNT,Oliveira M V. Prevalência de Aleitamento Materno Exclusivo e Fatores Associados ao desmame
precoce no município de Vitória da Conquista-BA.
9
Nogueira CMR. Conhecimento sobre o aleitamento materno de parturientes e prática do aleitamento cruzado
na Unidade Hospitalar e Maternidade Venâncio Raimundo Sousa Horizonte – Ceará. Dissertação (mestrado)
- Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Rio de Janeiro, 2009. Disponível em: <http://bvssp.icict.
fiocruz.br/pdf/25623.pdf>. Acesso em: 15 fev 2014.
10 WABA. World Alliance for Breastfeeding Action. Grupo de Trabalho de Apoio Materno - GTAM. Aliança
Mundial para Ação em Aleitamento Materno. Boletim Eletrônico, v. 6, n. 1, jan./abr. 2008. Disponível em:<
http://www.waba.org.my/pdf/mstfnl_v6n1_por.pdf>. Acesso em: 11 jan 2014.
11 Lunardi VLet al. Promoção do aleitamento materno pela equipe de enfermagem em um Hospital Amigo da
Criança. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 28, n. 1,p. 89-97, 2007. Disponível em: <www.seer.
ufrgs.br/RevistaGauchadeEnfermagem/article/download>. Acesso em 15 dez 2013.
M.Sc. Waltair Maria Martins Pereira
Universidade Federal do Pará
Travessa Timbó, no 2350, Apartamento 1002. Bairro do Marco, Belém-PA. CEP: 66093-350
Telefone: (91)98152-7887
77
AGITAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA EM ANESTESIA INALATÓRIA PEDIÁTRICA:
REVISÃO INTEGRATIVA1
Francisco Luiz de Moura CAVALCANTE2, Herick Meninéa CANAVIEIRA3 e Eberlan Silva DE JESUS4
RESUMO
Objetivo: Trata-se de uma revisão sistemática que busca identificar os principais fatores de risco para o desenvolvimento
da agitação ao despertar em crianças submetidas à anestesia geral inalatória. Método: Revisão sistemática e integrada
de artigos originais e revisões que investigaram os fatores associados à agitação no despertar pós-operatório em
crianças, no período de1994 até 2014..
Resultados e Discussão: Os possíveis motivadores da agitação identificadas foram idade pré-escolar, ansiedade
no período pré-anestésico, aflição e insegurança dos pais, temperamento da criança, medicação pré-anestésica,
escolha do agente anestésico, sequela de estresse na indução, dor, ambiente barulhento e estimulante, rápido retorno
à consciência e despertar em ambiente não familiar. Ainda observou-seque, os α2-agonistas parecem ser o grupo
de fármacos mais efetivo na prevenção e tratamento desta complicação. Conclusão: De forma isolada, não há
desencadeadores que possam ser implicados como causador de agitação pós-operatório, deve-se considera dar o
quadro como um conjunto onde existem componentes biológicos, farmacológicos, psicológicos e sociais, os quais
todos profissionais envolvidos devem estar preparados para identificar, prevenir e intervir adequadamente sempre
que necessário.
DESCRITORES: Anestesia inalatória. Crianças. Excitação psicomotora
INTRODUÇÃO
A agitação pós-operatório é um fenômeno clinico
bem documentado, principalmente em crianças e tem sido
estudada desde a década de 601. É também denominada
na literatura mundial comoemergence delirium.Trata-se
de um problema significante na recuperação da anestesia
em crianças. Esta se manifesta por uma variedade de
comportamentos que variam desde choro e irritabilidade,
até intensa agitação e desorientação, que muitas vezes
necessita contenção mecânica.
3
4
1
2
Wells &Rachestudaram casos de agitação
no despertar onde os pacientes descreveram suas
experiências. Eles afirmaram estarem acordados, mas
sentindo-se terrificados e temporariamente desorientados,
acreditando que ainda estavam esperando para serem
operados2.O quadro pode levar a acidentes dentro
da sala de cirurgia ou de recuperação pós-anestésica
como a queda do paciente do leito resultando em
traumas diversos, perda de sondas e cateteres venosos,
desconexão de cabos e instrumentos de monitorização e
perda de curativos cirúrgicos.
Trabalho Realizado na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Belém. Pará. Brasil.
Medicina. Universidade Federal do Pará.Universidade do Estado de São Paulo. Belém. Pará. Brasil
Medicina. Universidade Federal do Pará. Belém. Pará. Brasil
Medicina. Universidade do Estado do Pará. Belém. Pará. Brasil
79
O período de maior incidência de agitação são
os primeiros30 minutos após o despertar. O quadro
normalmente tem duração limitada e resolução
espontânea e dura geralmente entre 5-15min. Contudo,
episódios de agitação prolongada por ate dois dias já
foram relatados3. Cuidados adicionais de enfermagem
muitas vezes são necessários, o que pode retardar a alta
do hospital e aumentar os custos, a angústia dos pais e a
insatisfação geral com o atendimento anestésico3.
Não existe explicação definitiva para a agitação
ao despertar. Algumas têm sido aventadas, tais como o
rápido retorno à consciência em ambiente não familiar, a
presença da dor, o estresse durante a indução da anestesia,
a hipoxemia, a obstrução da via aérea, o ambiente
barulhento, a duração do procedimento, o temperamento
da criança, o emprego da medicação pré-anestésica ou
a técnica anestésica empregada e emprego de alguns
fármacos, dentre os quais desponta osevoflurano4.
Este enigma em estabelecer a etiologia explica a
grande variabilidade de prevalência relatada na literatura,
com taxas que variam de 10 a 80% 5. Do mesmo modo,
escalas diagnósticas diferentes e definições variadas
fazem com que a comparação entre os trabalhos para
identificação da real etiologia se torne cada vez mais
complexa. Sikich&Lerman (2004), com o objetivo de
minimizar o erro na avaliação clinica da agitação em
crianças, desenvolveram uma escala e comprovaram sua
validade e confiabilidade para aferir este fenômeno e a
denominaram PediatricAnesthesiaEmergence Delirium
(PAED)6. A partir disso, os estudos que avaliam a
ocorrência da agitação ao despertar em crianças tem
empregado tal ferramenta, o que possibilita a comparação
mais confiável dos dados observados por diferentes
autores.Embora a escala PAED tenha se mostrado
fidedigna e útil,foram identificadas algumas limitações,
sendo a principal delas a dificuldade em se separar
sintomas referentes a dor pós-operatório da agitação pósanestesica6.
Embora a agitação pós-operatória também seja
observada em procedimentos indolores, acredita-se que a
dor seja o seu principal fator contribuinte7. A intervenção
farmacológica pode ser considerada, dependendo da
duração e gravidade do evento e pode incluir analgésicos,
benzodiazepínicos e hipnóticos como fentanil, propofol
e midazolan dentre outros3.
OBJETIVO
Identificar, agrupar e discutir as possíveis razões
da agitação pós-operatória em crianças submetidas
80
à anestesia inalatória, além de dar subsídios àsações
referentes a documentação e prevenção cada vez mais
adequadas.
MÉTODO
Revisão sistemática e integrada de artigos
originais e revisões que investigaram os fatores
associados à agitação no despertar pós-operatório em
crianças, no período de1994 até 2014. Foram incluídos
artigos originais e revisões, publicados e indexados no
MEDLINE, PubMede Centro Latino-Americano e do
Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BIREME).
Como estratégia de busca, foram utilizados os termos
a seguir: Agitação, despertar, pós-operatória, crianças,
anestesia, pediátrica, inalatória.
Foram executadas a cooptação de dois descritores
por vez: “agitação” + “anestesia”, “agitação” + crianças”,
“agitação” + “inalatória”, “agitação” + “pós-operatório”
“despertar” + “agitação”, “despertar” + “anestesia”,
“despertar” + “crianças”, “despertar” + “inalatória”,
“despertar” + “pós-operatório”.
Ainda foi aproveitada a tática de busca nas
referências bibliográficas dos artigos selecionados, com
objetivo de identificar os que porventura não tivessem
sido encontrados na busca inicial. O sparâmetros para
busca foram os mesmos já descritos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Vários fatores podem ter impacto no
comportamento dopaciente no pós-operatório, como será
descrito a seguir.
Idade
A maior incidência de agitação após anestesia
inalatória encontra-se em crianças em idade pré-escolar.
Estudos anteriores já confirmaram estes resultados e,
desde então, o grupo mais estudado situa-se na faixa
etária de 2 a 4 anos de idade6. Recentemente, Gooden e
colaboradores demonstraram que a média de idade dos
pacientes que desenvolveram agitação após anestesia
inalatória com sevofluorano foide4,8±1,5 anos,em
comparaçãocom a média de idade de6,7±2,3 anos para
aqueles que não apresentaram agitação (p < 0,001)8.
Segundo Martini (2005)a explicação para incidência
maior neste grupo parecem ser as condições fisiológicas
do hipocampo ainda imaturo nessa faixa etária, além da
labilidade emocional exacerbada diante de uma situação
de estresse em um ambiente estranho9.
Fatores ambientais,sociais, psicológicos e
relacionadosao ato operatório.
Crianças que apresentam conduta impulsiva
e emocional, menos sociáveis e cujos pais são mais
ansiosos,parecem ser mais propensas para desenvolver
este fenômeno clinico10. Se a separação da criança dos
seus pais, no momento do encaminhamento para a sala
de cirurgia,for muito traumática, aumenta-se o risco
do aparecimento da agitação no despertar. Em 2004,
Arai e colaboradores demonstraram que a separação
de ratas dos seus filhotes, no período pré-operatório,
desencadeia agitação pós-operatoria11. No mesmo ano
Kain e colaboradores, em pesquisa que envolveu 791
crianças, demonstraram que o risco para o aparecimento
dos sintomas da agitação no despertar aumenta em 10%
para cada aumento de 10 pontos no escore de avaliação
da ansiedade pré-operatório das crianças que eram
submetidas a qualquer modelo de tratamento anestésicocirúrgico12. Outros autores encontraram resultados
semelhantes em estudos populacionais10.
A relação entre ansiedade dos pais, histórico
comportamental da criança, distúrbios durante o sono
e a presença de agitação pós-operatória também foi
avaliada por alguns estudos. Concluiu-se que crianças
que apresentam acessos de raiva frequente e separação
traumática dos pais durante o encaminhamento para a sala
de operação tendem a apresentar mais frequentemente
agitação pós-operatória, no entanto sem qualquer
consequência psicológica a longo prazo13.
Dor pós-operatório
A dor pós-operatória é tema frequente nos estudos
sobre agitação ao despertar. Apresenta-se em todos como
uma variável que é alvo de intensa discussão.Mesmo
assim, alguns autores argumentam que a analgesia
adequada seria capaz de reduzir a incidência dessa
complicação.
Segundo Aouad e colaboradores (2005), em
crianças submetidas a anestesia com sevoflurano
para a realização de herniorrafia inguinal, a
incidência de agitação após o despertar da anestesia
foi significativamente menor no grupo que recebeu
analgesia através do bloqueio caudal quando comparado
ao grupo submetido a analgesia sistêmica com fentanil14.
Observou-se redução da ocorrência de agitação com o
uso de cetorolaco intravenoso, no intraoperatorio, em
procedimentos cirúrgicos otorrinolaringológicos de
curta duração, nos quais o pico do efeito analgésico do
fármaco ocorreu após o despertar15. Contudo, segundo
outros autores, mesmo quando a dor no pós-operatório
é eficientemente tratada ou mesmo ausente, a agitação
pode ocorrer. Isicem 2006, avaliou crianças submetidas
à anestesia geral com sevoflurano para a realização de
ressonância magnética e observou que, mesmo tratandose de um procedimento indolor, houve agitação em ate
47% das crianças ao despertar 16.
Ainda observou-se a ocorrência de agitação ao
despertarem pacientes submetidos à anestesia geral
que receberam bloqueio caudal determinando analgesia
efetiva 17.
Assim, a dor parece ser fator agravante, e s uas
manifestações comportamentais podem confundir o
diagnostico de agitação ao despertar. Portanto, não
parece ser um fator etiológico determinante, uma vez
que mesmo em pacientes nos quais a dor esta ausente,
a agitação pode ocorrer, permanecendo assim como
fenômeno clinico independente. Entretanto, recomendase descartar, com o uso de analgesia adequada, a dor pósoperatória em todos os pacientes que manifestem sinais
compatíveis com a agitação ao despertar.
Tipo de cirurgia
Vários estudos ressaltam a presença de agitação
ao despertar em certas modalidades cirúrgicas.
Cirurgias otorrinolaringológicas como amigdalectomia,
tireoidectomia e cirurgias oftalmológicas,parecem
apresentar incidência maior de agitacao16.Especulase que a sensação de sufocamento em procedimentos
otorrinolaringológicos possa ser responsável pelo
evento.Entretanto, são escassas e pouco consistentes
as evidências científicas atuais que embasem este fator
como causador de agitação.
Escolha do anestésico
Diversos desenhos foram realizados para
determinar se o aparecimento da agitação no despertar
estaria relacionado à técnica anestésica ou aos anestésicos.
A anestesia inalatória, quando comparada à anestesia
venosa com o propofol, parece estar mais frequentemente
associada à ocorrência de agitação após o despertarem
crianças. O sevoflurano e o desfluranosão os agentes mais
comumente associados com essa complicação18.Muitos
autores encontraram maior incidênciaem anestesia geral
inalatória com o uso de sevoflurano,em comparação
ao halotano18,19. Outros anestésicos inalatórios, como
o desflurano e o isoflurano, também são implicados na
ocorrência de agitação no despertar20.
Como emprego do desflurano, demonstrouse incidência de 50 a80% desta complicacao21.Outro
resultado encontrado foi agitação ao despertar em 2/3
81
dos pacientes que foram submetidos à miringotomia
para colocação de tubo de ventilação sob anestesia com
sevoflurano. Frente a esses resultados, os autores contra
indicaram este fármaco para manutenção anestésica
de pacientes nos quais é desejado mínimo esforço
para evitar deslocamento do tubo de ventilação e,
consequentemente, prejuízo ao procedimento.
Em um estudo experimental, a adição de
oxido nitroso à anestesia com sevoflurano diminuiu
a concentração alveolar mínima do sevoflurano, de
forma que a menor concentração do anestésico, reduziu
a incidência de agitação no pós-operatorio21.Quando
comparado ao isoflurano, o sevoflurano parece não
somente aumentar a incidência de agitação ao despertar
como também prolonga a duração da agitação quando
esta ocorre, problema este detectado em crianças
mantidas sob anestesia com sevoflurano, nas quais a
ocorrência desta complicação foi de 20%, comparada
a incidência de 7% com o emprego do isoflurano22.
Uma das hipóteses aventadas seria abaixa solubilidade
sanguínea deste agente em comparação à do isofluorano,
promovendo despertar mais precoce da anestesia e
agitação ao despertar23.
Além disso, a redução gradual da concentração do
sevoflurano, promovendo um despertar mais prolongado,
não demonstrou diminuir a incidência de agitação com este
agente 22.Sevoflurano, isofluranoe desflurano induzem
a alterações eletroencefalográficas similares durante a
anestesia, mas diferentes das alterações provocadas pelo
halotano. Este fato poderia explicara menor incidência
de agitação nos pacientes anestesiados com halotano.
Entretanto, outros autores observaram que não houve
diferença significativa na incidência da agitação ao
despertar e nas mudanças comportamentais, no período
pós-operatório,ou distúrbio do sono em crianças, quando
se utilizou o sevoflurano ou o halotano24.
Assim, diante de tais evidências, fica claro que os
anestésicos inalatórios, principalmente o sevoflurano e
o desflurano, são potencias desencadeadores de agitação
ao despertar, não existindo ainda explicação definitiva
para a causa desencadeante nem para estabelecimento
do anestésico inalatório preferencial para prevenir esta
complicação.
Agentes adjuvantes da anestesia
Em 2004, Demirbilek e seus colaboradores
observaram que a administração do fentanil na
dose de 2,0 μg.kg-1 em crianças submetidas à
adenoamigdalectomianão diminuiu de forma significativa
a incidência de agitação após o despertar da anestesia
82
com desflurano ou sevoflurano. Segundo os autores, a
incidência de agitação após o despertar foi de 13% no
grupo controle e não diminuiu de forma significativa
após administração do opióide18.
Por outro lado, no estudo experimental de Galinkin
em 2000, observou-se que a associação do fentanil,
na dose de 2μg.kg-1 por via nasal, à anestesia com
sevoflurano ou halotano reduziu a incidência de agitação
ao despertar em crianças submetidas a timpanotomia
e colocação de tubo de ventilação, sem o aumento dos
efeitos colaterais ou do tempo de despertar25. O mesmo
efeito foi observado no estudo de Cohen em 2000 que
administrou o fentanil (2,5 μg.kg-1) por via venosa, em
crianças submetidas a adenoidectomia sob anestesia com
desflurano20.
Já Cravero, em 2003, observou redução da
incidência desta complicação quando promoveu a
associação do fentanil (1,0 μg.kg-1) ao sevoflurano
para realização de exames de ressonância magnética,
procedimento que não envolve estímulo cirúrgico ou dor
pós-operatório26.
Já a eficácia do propofol para a prevenção da
agitação após o despertar tem sido avaliada recentemente.
Sabe-se que a incidência desse efeito indesejável é
significativamente menor em crianças submetidas à
anestesia venosa com propofol quando comparada
aquela apresentada após anestesia inalatória baseada
na administração de sevoflurano21. Segundo Aouade
colaboradores (2007), mesmo quando administrado em
dose única, no final da cirurgia, o propofol (1 mg.kg-1) é
capaz de reduzir a incidência de agitação após o despertar
da anestesia com sevofluran27. Resultado semelhante ao
observado por Abu-Shawan em 2008 28.
Alguns outros agentes também tiveram sua
eficácia avaliada na prevenção da agitação após o
despertar. Comparando-se a nalbufina (0,1 mg.kg-1)
e a cetamina (0,25 mg.kg-1),administradas no final da
anestesia inalatória com sevoflurano para a realização
de ressonância magnética cerebral em crianças com
idades entre 6 meses a 8 anos, houve menor incidência
de agitação no grupo de pacientes que recebeu nalbufina.
A ocorrência de agitação foi maior no grupo controle29.
No ano de 2010 uma metanálise verificou a eficácia
de diferentes agentes empregados como prevenção
para o aparecimento da agitação durante o despertar da
anestesia. Segundo o estudo, o midazolam não pode ser
considerado como eficaz para essa função, enquanto
o propofol, a cetamina, os agentes α2-agonistas e o
fentanil mostraram efeitos profiláticos significativos30.
Amelatonina, embora tenha grau de ansiólise préRevista Paraense de Medicina V.29(3) julho-setembro 2015
operatório similar ao midazolam, apresentou menor
incidência de agitação pós-operatório ou distúrbio do
sono durante a observação por duas semanas de pósoperatório31.
Os α2-agonistas adrenérgicos têm sido
empregados em pediatria, com indicações cada vez mais
amplas, como, por exemplo, medicação pré-anestésica,
adjuvantes de bloqueios centrais e periféricos, analgésico
em perfusão intratecal,controle da tolerância e síndrome
de privação a outros sedativos. O emprego desta classe
para prevenção da agitação no despertar pode ser
justificado pela ação destes fármacos na diminuição da
liberação de noradrenalina do locusceruleos, facilitando
o deflagrar dos neurônios inibitórios,como os do sistema
do acido gama-aminobutirico32,33.
Confrontou-se a incidência de agitação em
crianças sob medicação pré-anestésica com midazolam
(0,5 μg/kg-1) e clonidina(2 e 4 μg/kg-1). O grupo que
recebeu a maior dose de clonidina apresentou incidência
estatisticamente menor do que a do grupo que recebeu
dose menor declonidina ou midazolan. Porém esse
resultado ainda não é consenso na literatura34.A clonidina
(2 μg/kg-1) endovenosa, administrada após a indução da
anestesia, diminuiu a incidência de agitação no despertar,
ainda que tenha ocorrido sonolência mais acentuada no
pós-operatório, mas sem que se observasse nenhum
evento cardiorrespiratório adverso35.
Outro fármaco α2-agonista que também tem se
mostrado eficaz em prevenira agitação no despertar
é a dexmedetomidina. Certos autores, em crianças
anestesiadas com sevoflurano, administraram a
dexmedetomidina em dose única após a indução da
anestesia. A dose de 0,3 μg.kg-1 de peso corporal
foi administrada em crianças submetidas a cirurgias
abdominais superficiais e genitais36, e a dose de
1 μg.kg-1 de peso corporal, para a realização de
ressonância magnética16.Outros autores administraram
a dexmedetomidina (0,5 μg.kg-1 de peso corporal) no
final da cirurgia, ou em infusão contínua (0,2 μg.kg1.h-1)37.Em todas essas pesquisas, houve diminuição da
incidência da agitação no despertar.
Quando em infusão continua, na dose de 0,2 μg/
kg-1/h-1,a dexmedetomidina mostrou-se eficaz em
reduzir a incidência de agitação no despertar na anestesia
mantida com sevoflurano16.Da mesma forma, foi eficaz
na prevenção desta complicação na dose de 0,5 μg/kg-1
de peso corporal37.Assim, os α2-agonistas mostram-se
úteis na redução de agitação pós-operatório na criança.
CONCLUSÃO
A excitação pós-anestésica é um fenômeno
limitado e não existem evidências que estes curtos
episódios de agitação prejudiquem a recuperação a longo
prazo. A presença desta complicação em crianças tem
sido alvo de estudos de vários autores, principalmente
quando anestésicos inalatórios como os evoflurano são
empregados. Contudo, é desagradável uma recuperação
turbulenta e não é compatível com uma boa prática
anestésica. O choro e a agitação da criança podem causar
ansiedade nos pais em decorrência da sensação de que
algo não está certo.
Em síntese, nenhum fator pode, de maneira
isolada, ser implicado como causador de agitação pósoperatória. O anestesiologista deve estar preparado
para identificar,prevenir e intervir adequadamente,
quando necessário.Pode-se observar e entender que para
crianças, algumas medidas são recomendadas com o
intuito de evitar ou minimizar a ocorrência de agitação
pós-operatória:
– Acordar a criança em ambiente silencioso,
evitando estimulação física ou verbal durante o transporte
para a sala de recuperação pós-anestesica, até a criança
estar totalmente acordada e com percepção do estimulo
externo.
– Se necessário, administrar analgésicos em
caso de suspeita de dor, tais como dipirona, tramadol
e antiinflamatórios,ou outro analgésico que estiver
indicado.
– Permitir a presença dos pais ou pessoas que
estejam acompanhando a criança durante a permanência
na sala de recuperação anestésica, auxiliando a
diminuição da agitação.
– Pela literatura atual, os α2-agonistas parecem
ser o grupo de fármaco mais efetivo na prevenção e
tratamento desta complicação.
83
ABSTRACT
Francisco Luiz de Moura CAVALCANTE, HerickMeninéa CANAVIEIRA e Eberlan Silva DE JESUS
Objective: It is a systematic review that aimsto elucidate the main factors of risk for the development of agitation in
children submitted inhalation general anesthesia. Method: Research of literature based in studies of cohort and/or
incidence, transversal and/or prevalence that search to identify possible triggers of agitation in children. Articles of
1994 to 2014 were reviewed as elementary sources of the research. Results and Discussion: The possible motivators
of the agitation identified were: preschool age, anxiety in the period pre-anesthetic, affliction and insecurity of
parents, child temperament, pre-anesthetic medication, choice of anesthetic agent, sequel of stress in the induction,
pain, noisy and stimulating environment, rapid return to consciousness and awakening in unfamiliar environment.
Furthermore, it was observed that the α2-agonists seem to be the group of drugs more effectives in the prevention and
treatment of this complication. Conclusion: Of isolation manner, there are not triggers that can be involved as the
causer of postoperative agitation. The clinical presentation should be consideredas a set, where there are biologicals,
pharmacological, psychological and social components, and all professionals involved should be prepared to identify,
prevent and intervene accordingly when necessary.
KEYWORDS: Anesthesia. Inhalation. Children. Agitation.Review.
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Os autores declaram que não há conflito de interesse.
Endereço para correspondência.
HerickMeninéa Canavieira.
Conjunto Cidade Nova 5. SN 17. Res. Floresta Tropical. Bl- Ipê. AP. 201, Coqueiro
Ananindeua-Pará-Brasil
Tel: (91) 98228-4243
Recebidoem 09.12.2014 – Aprovadoem 12.02.2016
86
analise da eficácia do ácido zoledrônico no tratamento adjuvante do
câncer de mama quanto a mortalidade e recidiva¹
examine the effectiveness of Zoledronic acid in the adjuvant treatment of
breast cancer in terms of mortality and recurrence
Camila Helena OLIVEIRA², Danielle Rodrigues DOMINGUES², Mariana Campos BOMFIM², Nathalya Botelho
BRITO³, Roberto César Nogueira JÚNIOR4 e Nara Macedo BOTELHO5
RESUMO
Objetivo: realizar uma revisão da literatura para analisar a eficácia do ácido zoledrônico(ZOL) no tratamento adjuvante
do câncer de mama quanto à mortalidade e recidiva. Método: para a realização da busca, foi utilizada a base de dados
Medline, usando os descritores “zoledronic acid OR Diphosphonates” “AND Breast Neoplasms” e o filtro “Therapy
Broad”. Os critérios de inclusão e exclusão pré-estabelecidos foram utilizados para selecionar os estudos incluídos
nesta revisão. Resultados: Foram incluídos quatro estudos. O ABCSG-12 observou uma redução dos eventos de
sobrevida livre de doença (p=0,008) e do número de mortes (p=0,09) no grupo com ZOL. Já no estudo AZURE, a
sobrevida livre de doença (p= 0,79) e o número de mortes (p=0,07) não apresentaram diferença significativa entre
os grupos na população geral, sendo observado benefício somente nas pacientes com menopausa há mais de cinco
anos, com diferença na sobrevida global significativa (p= 0,04). Coleman et al, em 2010 verificou maior redução do
tamanho do tumor invasivo residual no grupo que recebeu ZOL (p=0,0059). O ZO-FAST demonstrou uma diferença
absoluta na sobrevida livre de doença de 3,2% (p= 0,0314) a favor do grupo que recebeu ZOL imediato. Conclusão:
Não se pode afirmar que o ácido zoledrônico seja benéfico na terapia adjuvante do câncer de mama para todas as
mulheres, porém os resultados são promissores quando utilizado em pacientes com baixos níveis estrogênico.
DESCRITORES:Ácido zoledrônico. Bifosfonados. Câncer de mama. Mortalidade. Recidiva.
INTRODUÇÃO
O câncer da mama é o tipo de neoplasia maligna
que mais acomete as mulheres em todo o mundo,
tanto em países em desenvolvimento quanto em países
desenvolvidos. Em 2012, esperam-se, para o Brasil,
52.680 casos novos de câncer da mama, com um risco
estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres1.
¹
²
³
4
5
O ácido zoledrônico (ZOL), utilizado no
tratamento para o câncer de mama, pertence à classe
dos bisfosfonados que atuam especificamente no osso,
impedindo a reabsorção óssea osteoclástica²-4. É usado
na oncologia médica para reduzir eventos relacionados
com a morbidade esquelética5 visto que terapias para
o tratamento do câncer de mama, como quimioterapia
(QT) adjuvante e terapias endócrinas, podem resultar em
Pesquisa realizada utilizando na base de dados Medline.
Medicina. Faculdade de Ciências Médicas de Santos.
Medicina. Graduada pela Universidade Estadual do Pará. Belém. Pará. Brasil
Medicina. Faculdade de Ciências Médicas de Santos.
Medicina. Universidade Estadual do Pará. Belém. Pará. Brasil
87
diminuição dos níveis de estrógeno e consequentemente
em perda óssea.
Estudos recentes mostram que os bisfosfonados,
além de preservar a densidade mineral óssea, atuam
prevenindo metástases ósseas ao tornar o microambiente
celular menos adequado à sobrevivência e proliferação
das células cancerígenas6-9.
Seus efeitos incluem a prevenção da adesão da
célula tumoral no osso e, consequentemente, a prevenção
de metástases ósseas10-12, indução da apoptose das células
tumorais13-15, antagonismo dos fatores de crescimento16 e
efeitos anti-angiogênicos14,15,17.
Acredita-se, com base em dados pré-clínicos, que
o ácido zoledrônico tenha propriedades antitumorais que
podem também torná-lo útil no tratamento do câncer de
mama precoce5,14,15,18, apresentando efeitos sinérgicos
com outros tratamentos para câncer, como quando
combinados com o tratamento quimioterápico18,19.
Outros estudos recentes sugerem que os
bisfosfonados também devem retardar a recorrência
da doença em populações de mulheres com níveis
estrogênicos baixos com câncer de mama20, entretanto,
este mecanismo ainda não está totalmente esclarecido,
havendo controvérsias20-22.
OBJETIVO
os critérios de inclusão e exclusão a fim de selecionar
os artigos que condiziam com o objetivo do trabalho.
Após a leitura na íntegra destes, foram incluídos aqueles
apropriados para elucidação dos objetivos propostos por
esta revisão.
Para avaliar o nível de evidência científica foi
utilizada a escala de “Oxford Centre for Evidencebased Medicine” atualizada em maio de 2001, na qual a
correspondência entre o grau de recomendação e a força
de evidência científica foi descrita a seguir:
A: Estudos experimentais ou observacionais de
melhor consistência.
B: Estudos experimentais ou observacionais de
menor consistência.
C: Relatos de casos estudos não controlados.
D: Opinião desprovida de avaliação crítica,
baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos
animais.
Para a realização da análise estatística foi utilizado
o programa catmakerde.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Ao se aplicar a estratégia de busca foram
selecionados 1608 artigos, após incluir o filtro e realizar
a leitura dos resumos, selecionaram-se 11 artigos para a
leitura na íntegra, destes, quatro foram incluídos (figura 1).
Realizar uma revisão da literatura a fim de analisar
aeficácia do uso do ácido zoledrônico no tratamento
adjuvante do câncer de mama precoceem relação à
mortalidade e à recorrência da doença.
MÉTODO
Trata-se de umametanalise, onde para a realização
da busca foi utilizada a base de dados Medline, usando os
descritores “zoledronic acid OR Diphosphonates AND
Breast Neoplasms”, utilizou - se ainda o filtro “Therapy
Broad”, a fim de selecionar apenas estudos terapêuticos.
Com a finalidade de direcionar o estudo, foram
incluídos trabalhos que seguissem os seguintes critérios:
estudos realizados em humanos, do sexo feminino, que se
encontravam na pré ou pós-menopausa; além de estudos
que analisavam os benefícios do ácido zoledrônico no
câncer de mama em relação a mortalidade e recorrência.
Foram excluídos artigos que abordassem apenas
benefícios em relação à metástase óssea ou diminuição
do índice de densidade mineral óssea.
Para a seleção dos trabalhos, realizou-se a leitura
dos resumos dos trabalhos encontrados e seguiram-se
88
Figura 1: fluxograma da seleção dos estudos
O Austrian Breast and Colorectal Cancer Study
Group trial 12 (ABCSG-12)23 é um estudo 2x2 fatorial
controlado, randomizado e aberto, que analisou uma
população de 1803 mulheres pré-menopausadas com
câncer de mama em estadio precoce (I ou II), receptor
de estrógeno e/ou progesterona positivos, com um total
de até nove linfonodos axilares comprometidos e que
receberam tratamento adjuvante com hormonioterapia,
onde foi realizada supressão ovariana com goserelina (3,6
mg a cada 28 dias) para todas as pacientes e adicionado
tamoxifeno (20 mg por dia) ou anastrozol (1 mg por dia)
com ou sem ácido zoledrônico (4mg a cada 6 meses) por
3 anos de tratamento.
Após o fim da terapia estas pacientes foram
seguidas por mais 62 meses a fim de esclarecer questões
previamente não respondidas a respeito da sobrevida
livre de doença e da sobrevida global, que eram os
principais desfechos analisados no estudo inicial.
Do total de pacientes estudados, 900 foram
randomizados para receber terapia endócrina associada
ao ZOL, enquanto nos 903 pacientes restantes foi
administrada terapia endócrina isolada, não havendo
diferença significativa, neste estudo, entre o uso de
tamoxifeno ou anastrozol na sobrevida livre de doença
(p=0,608). Comparando o grupo que recebeu ZOL
ao que não o recebeu, notou-se melhora da sobrevida
livre de doença na associação com ZOL, 92% neste
grupo e 88% na terapia isolada, essa diferença absoluta
de 4% correspondeu a uma redução do risco relativo
significativa para esses pacientes (76 vs 110 eventos; IC
95% 0,51 – 0,91; p=0,008).
Ocorreram 30 mortes (3%) no grupo que recebeu
ZOL comparado ao grupo que não recebeu esta droga,
no qual foram verificadas 43 mortes (5%), o risco de
morte não diferiu significativamente entre esses grupos
(IC 95% 0,41 – 1,07 p=0,09). Observou-se ainda uma
recorrência locorregional em 15 pacientes do grupo em
uso de ZOL, enquanto no grupo sem a associação desta
droga este evento acometeu 30 pacientes (IC 95% 0,002
- 0,030). Para uma análise mais específica, a população
geral do estudo foi analisada de acordo com a idade.
Em pacientes com 40 anos ou menos (n=403), o
ZOL não mostrou redução de risco relativo significativa
nos eventos da sobrevida livre de doença (IC 95% 0,57
– 1,56); já nas pacientes com mais de 40 anos (n=1803),
foi possível observar uma redução de risco relativo
significativa (IC 95% 0,40 – 0,83).
No estudo Adjuvant Zoledronic Acid to Reduce
Recurrence (AZURE)24 controlado, randomizado,
aberto, fase 3, foi avaliado o uso adjuvante do ácido
zoledrônico em uma ampla população de pacientes (N =
3360) com estadio II ou III de câncer de mama, incluindo
pacientes na pré e pós menopausa. O ácido zoledrônico
foi administrado após cada ciclo de quimioterapia
adjuvante em uma dose de 4 mg por infusão IV a cada 3
a 4 semanas por 6 ciclos e a seguir a cada 3 a 6 meses até
completar 5 anos de tratamento.
O objetivo primário do estudo foi a sobrevida
livre de doença, o que foi definido como uma ausência
de recorrência a distância, de qualquer recorrência locoregional invasiva e ausência de morte. Os objetivos
secundários analisados foram a sobrevida global e a
sobrevida livre de doença invasiva.
Dos 3360 pacientes estudados, 1681 foram
randomizados para receber ácido zoledrônico, enquanto
1679 entraram para o grupo controle. Do total de pacientes,
3208 (95,5%) receberam quimioterapia associada ou não
à terapia endócrina, sendo que destes pacientes, 97,6%
receberam uma antraciclina e 24,2% receberam um
taxane. Destes pacientes tratados com quimioterapia,
208 receberam quimioterapia neoadjuvante e 3000
receberam quimioterapia pós-operatória. O tempo médio
de seguimento foi de 59,3 meses no grupo do ácido
zoledrônico e 58,6 meses no grupo controle. O restante
dos pacientes, ou seja, 151 do total (4,5%) receberam
terapia endrócrina exclusiva.
Em 5 anos de seguimento, 1293 (76,9%) no
grupo recebendo ácido zoledrônico e 1294 (77,1%) no
grupo controle estavam vivos e livres de doença; 377
pacientes no grupo de tratamento e 375 pacientes no
grupo controle tiveram doença recorrente ou morreram
(IC 95% 0,85 - 1,13; p= 0,79). Em relação aos pacientes
que estavam vivos e livres de doença invasiva, 75,4%
e 75,3% estavam nos grupos de tratamento e controle,
respectivamente. Observando as pacientes que tiveram
doença invasiva ou haviam morrido, 404 eram do grupo
de tratamento e 403 do grupo controle (IC 95% 0,85 1,12; p= 0,73).
Analisando as mortes, 243 ocorreram no grupo
que recebeu ZOL, sendo a taxa de sobrevida global em
5 anos de 85,4%, já no no grupo controle, ocorreram em
276 pacientes, com taxa de sobrevida global em 5 anos
de 83,1% (IC 95% 0,72-1,01; p= 0,07).
Outra análise foi feita ao dividir as pacientes
em grupos de acordo com o estado menopausal: pré
menopausa (n=1503) e pós menopausa ou estado
desconhecido (n=1856). Nas pacientes com menopausa
há mais de cinco anos notou-se uma heterogenicidade
do efeito do tratamento em relação à sobrevida livre de
doença invasiva.
Nos cinco anos de estudo, em pacientes na pós
menopausa a sobrevida livre de doença invasiva foi
de 78,2% no grupo que recebeu ZOL e 71% no grupo
controle (IC 95% 0,59-0,96; P=0,02); entre as outras
89
pacientes, as taxas foram de 74,1% no grupo que recebeu
ZOL e 77,2% no grupo controle (IC 95% 0,97-1,36;
P=0,11).
Entre as pacientes que entraram na menopausa há
mais de 5 anos, a sobrevida global foi de 84,6% no grupo
que recebeu ZOL e 78,7% no grupo controle (IC 95%
0,55-0,98; P= 0,04), enquanto nos outros pacientes foi
de 85,7% no grupo que recebeu ZOL e 85,1% no grupo
controle (IC 95% 0,78-1,21; P= 0,81). Essas diferenças
foram independente do estado de receptor de estrógeno,
estadiamento tumoral, e envolvimento linfonodal.
No grupo que recebeu ZOL, foram confirmados
17 casos de osteonecrose de andíbula e 9 casos suspeitos;
no grupo controle nenhum caso foi relatado. Essas taxas
foram observadas com uma frequência maior que o
reportado na literatura (8 abc1 ,20 azure, o 20 é o zofast),
provavelmente devido ao uso do ácido zoledrônico
em maior número de mulheres neste estudo. A taxa de
fratura foi reduzida em pacientes que receberam ácido
zoledrônico, com 175 fraturas (65 no grupo ácido
zoledrônico e 110 no grupo controle) em 152 pacientes
(60 no grupo de ácido zoledrônico e 92 no grupo
controle).
Coleman et al, em 201025 , realizou um estudo
retrospectivo a partir da população do AZURE, onde foi
selecionado um subgrupo de 205 pacientes que recebeu
QT neoadjuvante, associada ou não ao ácido zoledrônico.
Para receber esta terapia as pacientes deveriam ter
estadio da doença T3 ou T4, ou N1, além de ter cirurgia
definitivaprogramada e/ou radioterapia radical com
intenção curativa. O ZOL deveria seradministrado logo
após a quimioterapia na dose de 4 mg IV junto a 100 mL
de SF a 0,9%durante 15 minutos. O desfecho primário
foi a avaliação do tamanho do tumor residualinvasivo no
momento da cirurgia. Os desfechos secundários foram: a
resposta patológicacompleta (RPC), ou seja, a ausência
de qualquer tumor invasivo residual dentro da mama eda
axila, e a taxa de envolvimento ganglionar axilar.
Da população selecionada pelo AZURE,
195 pacientes foram incluídas, pois tinhamformas
histopatológicas cirúrgicas disponíveis para a análise
exploratória, 94 receberamQT + ZOL e 101 receberam
QT isolada. O tamanho do tumor invasivo residual pôde
serdeterminado em 182 pacientes (93 QT isolada e 89 QT
+ ZOL), encontrando-se tumores,em média, de 30 mm
(7 - 60 mm) no grupo que recebeu QT isolada e 21 mm
(7 – 38 mm)na QT associada ao ZOL. Ao se realizar um
ajuste da média do tamanho desses tumores,encontrouse uma diferença estatística significativa de 12 mm
(95% CI 3,5 – 20,4 mm; p-0,0059). Em relação aos
90
linfonodos axilares, foi possível analisá-los em 194
pacientes(99,5%) e a média de linfonodos positivos foi
3 (0 - 6) no grupo de QT isolada e 2 (0 - 6)na QT +
ZOL, não havendo diferença significativa (p=0,6315).
Os únicos fatoressignificativos na associação a um baixo
envolvimento linfonodal são o aumento da duraçãodo
tratamento (p=0,0102) e a presença de receptor de
estrógeno negativo (p=0,0129).
Considerando-se que cirurgia conservadora da
mama é um frequente objetivo da terapianeoadjuvante,
a taxa de mastectomia é um importante parâmetro
a se analisar. No estudoem questão, de todas as
pacientes incluídas, 80 (79,2%) do grupo da QT isolada
foramsubmetidas à mastectomia, comparado com 66
(70,2%) do grupo QT + ZOL.
O Zometa-Femara Adjuvant Synergy Trial (ZOFAST)30 é um estudo randomizado,aberto, multicêntrico
que compara a adição imediata ou tardia de ácido
zoledrônico naterapia endócrina adjuvante em 1065
mulheres na pós-menopausa com câncer de mamaprecoce
(estadio I-IIIa) e receptor hormonal positivo. Todas as
pacientes receberamdiariamente letrozol oral adjuvante
(2,5mg) por 36 meses e foram randomizadas parareceber
ácido zoledrônico (4mg em infusão IV de 15 minutos a
cada 6 meses)imediatamente ou tardiamente.
A administração do ZOL para o grupo imediato foi
realizada logo após a randomização; já o grupo de ZOL
tardio, recebeu a droga apenas se oT-score fosse menor
que -2,0, após fratura não traumática ou assintomática
diagnosticadaatravés de raio-X. Seu objetivo primário
consiste em analisar a porcentagem de mudançana
densidade mineral óssea da coluna lombar entre os
grupos e os objetivos secundáriosestão relacionados
ao tempo de recorrência da doença (recidiva local ou
metástase àdistância), à sobrevida global e à segurança
do acido zolêdronico na terapia do câncer.
Para a realização do estudo, 1060 pacientes foram
classificadas como populaçãosegura, estando aptas a
receber as drogas a serem analisadas. Inicialmente, 524
pacientesforam selecionadas para o grupo ZOL-imediato
e 536 para o grupo ZOL-tardio; desteúltimo grupo,
apenas 110 pacientes (21%) iniciaram a terapia com
ZOL no períodoestudado.
Na população com intenção de tratar, 506 pacientes
do grupo ZOL imediato e489 do tardio estavam livres
da doença e vivos, tendo uma diferença absoluta de
3,2%entre estes dois grupos. Esta diferença representa
uma significativa redução do riscorelativo (41%) em ter
um evento de sobrevida livre de doença (recorrência da
doença ouorte) para ZOL imediato versus tardio (IC 95%
= 0,361-0,959; p = 0,0314). Além disso,verificou-se que
os efeitos do ZOL não foram limitados ao osso: pacientes
do grupo ZOLimediato tiveram menos recorrência local
[2 (0.4%) vs 10 (1.9%) do ZOL tardio] e àdistância [20
(3.8%) vs 30 (5.6%) do ZOL tardio]. Apenas 9 pacientes
(1.7%) do ZOLimediato vs 17 (3.2%) pacientes do ZOL
tardio desenvolveram metástases ósseas. Asíntese dos
resultados pode ser observada na tabela 1.
Os estudos analisados avaliam o efeito do uso
do ácido zoledrônico no tratamento adjuvante do
câncer de mama. Há diferenças no que diz respeito à
população estudada, tanto em relação a amostra, quanto
ao estadiamento do câncer e ao estado menopausal
dessas pacientes, o que pode comprometer a síntese da
evidência disponível.
Tabela 1 – Síntese dos resultados pesquisados
91
Enquanto o estudo ABCSG12 inclui pacientes na
pré-menopausa e com estadiamento I ou II para o câncer
de mama, ou seja, um estadio precoce, o estudo AZURE
avalia, além de mulheres na pré menopausa, as mulheres
em estado de pós menopausa ou estado menopausal
indeterminado e com estadiamento II ou III, se tratando de
um estadio com prognóstico menos favorável do que o do
ABCSG12. Já o estudo ZO-FAST avalia mulheres na pós
menopausa ou em menopausa recente, ou seja, menopausa
devido à supressão ovariana ou à quimioterapia utilizadas
no tratamento do câncer de mama precoce e com
estadiamento mais abrangente, entre I e IIIa.
Em relação ao tempo de seguimento das pacientes,
o ABCSG12 seguiu as pacientes por 78 meses; no
AZURE o tempo de seguimento foi em torno de 60
meses e no ZO-FAST de 36 meses, porém se analisarmos
as perdas, podemos verificar que no estudo de maior
seguimento elas foram inferiores aos estudos de menor
seguimento, portanto, dentre todos, o ABCSG12 poderia
ser considerado o mais fidedigno em relação à população
que iniciou e terminou o estudo.
Embora todos os estudos comparassem a adição
do ZOL no tratamento adjuvante do câncer de mama, as
terapias para este fim diferem entre os estudos: o ABCSG12
fez uso de goserelina associada a tamoxifeno ou anastrozol,
enquanto que o AZURE realizou terapia endócrina isolada
ou associada a QT ou QT isolada. O ZO FAST fez o
emprego de letrozol associado ao ZOL precoce ou tardio em
todos os seus pacientes e no estudo de Coleman et al de 2010
foi utilizada apenas QT. Neste último, o desfecho analisado
foi o tamanho do tumor antes da realização da cirurgia
programada, diferindo dos demais estudos que analisaram
em comum a sobrevida livre de doença.
É importante ressaltar que apesar de existirem
alguns desfechos em comum, há uma abordagem diferente
em cada estudo, resultando em uma heterogeneidade
entre eles, portanto devemos analisá-los separadamente.
Acredita-se que o ácido zoledrônico possa reduzir a
recorrência da doença devido a sua ação em diminuir a
prevalência de células tumorais disseminadas detectadas
na medula óssea26,27. Uma diferença do risco absoluto
de recorrência local foi demostrada em alguns estudos,
como o ZO- FAST e o ABCSG-12, porém esta não foi
significativa. Não é possível analisar este dado no estudo
AZURE, pois os valores absolutos da recorrência da
doença são fornecidos juntamente aos valores de morte.
O benefício encontrado neste trabalho foi
em relação à sobrevida global nas mulheres com
menopausa há mais de 5 anos antes da entrada no estudo,
demonstrando uma redução do risco absoluto de morte
de 5,9% ( IC 95% 0,55 – 0,98, p= 0,04).
92
No ABCSG-12, a sobrevida livre de doença nas
pacientes que fizeram o uso de ZOL foi mais evidente em
mulheres acima de 40 anos de idade no início do estudo,
que provavelmente tiveram supressão ovariana mais
completa do que as mulheres com 40 anos ou menos.
De fato, relatos de gravidez ou menstruação
durante a supressão ovariana em mulheres muito
jovens na pré-menopausa com câncer de mama, assim
como relatos de amenorréia induzida por quimioterapia
ocorrem menos freqüentemente em mulheres até 40 anos
de idade quando comparados a pacientes com mais de
40 anos, sugerindo que a idade influencia fortemente
na função ovariana e, assim, nos níveis estrogênicos
circulantes durante a terapia do câncer28-31.
Ao analisar os níveis hormonais da população dos
estudos, observou-se que pacientes do ABCSG12 na
pré-menopausa tratadas com goserelina (com anastrozol
ou tamoxifeno) tinham baixos níveis hormonais no
início do estudo, sendo similares às pacientes pós
menopausadas do estudo AZURE e ZO-FAST, havendo
desfechos semelhantes em relação à sobrevida global e/
ou sobrevida livre de doença.
No subgrupo do AZURE houve redução de 44%
no volume do tumor residual (p=0,006) e praticamente
dobrou a taxa de resposta patológica completa no grupo
que fez associação do ZOL à QT neoadjuvante29, porém
existem limitações quanto à interpretação dos resultados
finais em relação ao tamanho do tumor antes da cirurgia
após o uso do ZOL, pois o tamanho dos tumores basais não
havia sido coletado prospectivamente no estudo AZURE.
Além disso, existem problemas inerentes relacionados
à variabilidade interobservador na avaliação clínica do
tamanho do tumor da mama e discrepâncias entre o exame
físico, a mamografia e a ultrassonografia de mama.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Não se pode afirmar que o ácido zoledrônico
seja benéfico na terapia adjuvante do cancêr de mama
para todas as mulheres, porém os resultados são
promissores quando utilizado em mulheres com baixos
níveis estrogênicos, o que pôde ser avaliado pela
melhora da sobrevida livre de doença e da sobrevida
global, sendo estas, mais significativas quando o ZOL é
admnistrado precocemente. Ademais, quando associado
à QT neoajduvante, pode reduzir o tamanho do tumor,
permitindo um menor número de mastectomias. Apesar
destes benefícios, houve heterogeneidade quanto à
população analisada, demostrando a necessidade de
novos estudos, mais homogênios, para que se possa
provar a evidênica disponível.
ABSTRACT
examine the effectiveness of Zoledronic acid in the adjuvant treatment of
breast cancer in terms of mortality and recurrence
Camila Helena OLIVEIRA, Danielle Rodrigues DOMINGUES, Mariana Campos BOMFIM, Nathalya Botelho
BRITO, Roberto César Nogueira JÚNIOR e Nara Macedo BOTELHO5
Objective:It is a literature review to examine the effectiveness of zoledronic acid (ZOL) in the adjuvant treatment
of breast cancer in terms of mortality and recurrence. Method:It was used the Medline database, using the keywords
“Diphosphonates OR zoledronic acid”“AND Breast Neoplasms” and the filter “Therapy Broad”. The inclusion and
exclusion criteria previously established were used to select the studies included in this review. Results: Four studies
were included. The ABCSG-12 observed a reduction in the event-free survival (p = 0.008) and in the number of
deaths (p = 0.09) in the group with ZOL. In the AZURE trial, the disease-free survival (p = 0.79) and the number
of deaths (p = 0.07) did not show significant difference between groups in the general population. The benefit was
observed only in patients with menopause for more than five years, with significant difference in overall survival (p =
0.04). Coleman et al, in 2010, found a further reduction in tumor size invasive residual in the group receiving ZOL (p
= 0.0059). The ZO-FAST demonstrated an absolute difference in disease-free survival of 3.2% (p = 0.0314) in favor
of the group receiving ZOL immediately. Conclusion:It is not possible to assert that zoledronic acid is beneficial in
the adjuvant therapy of breast cancer for all women; however, the results are promising when used in patients with
low estrogen levels.
KEYWORDS: Zoledronic acid. Diphosphonate. Breast neoplasms. Mortality. Recurrence.
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CAMILA HELENA OLIVEIRA
Endereço: Dr. Fernando Magalhães, 297, apto 7
São José do Rio Preto – São Paulo
Tel: (55 017) 99650-2128
95
DOENÇA DE POMPE: MANEJO FISIOTERAPÊUTICO1
Sâmela Miranda da SILVA2 e Paulo Eduardo Santos AVILA3
RESUMO
Objetivo: revisar e descrever os atuais conceitos da Doença de Pompe, bem como, a fisiopatologia, métodos
diagnósticos, aspectos da função cardíaca, pulmonar, musculoesquelética e neurológica, novas terapêuticas e manejo
fisioterapêutico. Método: realizadarevisão da literatura científica com seleção das publicações sobre a Doença de
Pompe nos últimos 10 anos, em português e inglês. Considerações Finais: ao final da revisão percebeu-se que
a história natural da Doença de Pompe vem sofrendo grandes mudanças graças o advento de terapias como a de
reposição de enzimas, e que essa reposição, tem seu efeito acelerado com o manejo fisioterapêutico adequado.
DESCRITORES:Doença de Pompe.Doença de Depósito de Glicogênio Tipo II. Terapia de Reposição de Enzimas.
Fisioterapia.
INTRODUÇÃO
A doença de Pompe (DP), também conhecida como
doença de depósito de glicogênio tipo II, glicogenose
tipo IIa ou deficiência do ácido maltase, é uma doença
autossômica recessiva caracterizada pelo depósito
lisossomal de glicogênio causada pela deficiência da
enzima alfa-glicosidase ácida (acid α-glucosidase GAA).1,2
Esta enzima participa no processo de degradação
do glicogênio em glicose dentro das fibras musculares,
sendo que mutações variadas no gene da GAA induzem
a diferentes graus da deficiência da enzima, podendo
levar a deficiência parcial ou completa.3 O acúmulo
de glicogênio lisossômico pode ocorrer em diferentes
tecidos, sendo as células da musculatura lisa, esquelética
e cardíaca as mais afetadas.4
A DP foi descrita pela primeira vez em 1932
pelo patologista holandês JohannesCassianusPompe, em
uma criança do sexo feminino que morreu aos sete meses
de idade por cardiomiopatia hipertrófica, considerada
até o momento como idiopática.Porém em 1963, Hers
e colaboradores descreveram a enzima ácido alfa-1,4glicosidase dentro dos lisossomos, e correlacionaram sua
deficiência com a DP.5
A doença apresenta um amplo espectro que vai
depender da idade de início, envolvimento dos órgãos
e grau das miopatias.6Porém, sabe-se que a deficiência
completa da GAA resulta na forma infantil, que acomete
as crianças nos primeiros meses de vida, e a deficiência
parcial da enzima resulta na forma de início tardio, que
pode se manifestar em qualquer idade, entre o primeiro
ano de vida até a sexta década de vida.4,7
A prevalência da DP varia de 1:40.000 para
1:60.000 e é dependente de fatores étnicos e geográficos.
Em comparação com outras doenças, ela é raramente
observada em centros de doenças neuromusculares.8
As manifestações iniciais podem ter sua velocidade
de progressão rápida e letal ou extremamente lenta;
geralmente consistem em hipotonia e fraqueza muscular,
Artigo elaborado para a Especialização de Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade da Amazônia
Fisioterapeuta. Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Belém. Pará. Brasil
3
Fisioterapeuta.Universidade da Amazônia. Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Belém. Pará. Brasil
1
2
97
cardiomiopatia e insuficiência respiratória.2,4
Até pouco tempo atrás, o tratamento da DP
limitava-se a medidas sintomáticas que não alteravam a
história natural da doença.2Atualmente, o tratamento da
DP é feito através de terapia de reposição de enzimas
(TRE) com a enzima alfa-glicosidase recombinante
humana, aprovada em 2006 pela European Medicines
Agency e pela FoodandDrugAdministration. A TRE
tem proporcionado significativa melhora na função
dos músculos cardíaco e esquelético, prolongando a
sobrevida e reduzindo a mortalidade.3,9
OBJETIVO
Revisar e descrever os atuais conceitos da
Doença de Pompe, bem como, a fisiopatologia, métodos
diagnósticos, aspectos da função cardíaca, pulmonar,
musculoesquelética e neurológica, novas terapêuticas e
manejo fisioterapêutico.
MÉTODO
Realizadarevisão da literatura científica com
seleção de publicações relacionadas a Doença de Pompe,
utilizando as bases de dados Scielo, MedLine e PubMed,
além de revistas científicas publicadas nos últimos 10
anos, em português e inglês.
DOENÇA DE POMPE
A Doença de Pompe é uma rara, progressiva
e frequentemente fatal doença muscular. A patologia
fundamental é a deficiência da enzima GAA que tem
por função hidrolisar o glicogênio lisossomal.6Com
isso, ocorre um acúmulo de glicogênio intralisossômico,
resultando em seu acúmulo maciço. A evolução da
doença leva a ruptura dos lisossomos e formação de
“lagos de glicogênio” intracelulares, que estimulam a
liberação de outras hidrolases no citoplasma, causando
autofagia e morte celular.2
Apesar de pouco frequente, a doença apresenta
impacto significativo, com alta morbidade e letalidade em
sua forma infantil e alta morbidade em sua forma tardia.2A
forma infantil da DP é caracterizada por uma atividade
enzimática residual de menos de 1%, hipotonia e fraqueza
muscular progressivas, arreflexia, déficit de deglutição
e sucção, déficit de peso e estatura, cardiomiopatia
hipertrófica,hepatomegalia, macroglossia, que tende a
evoluir para uma cardiomiopatia dilatada. Autópsias mostram que o coração pode alcançar um
98
tamanho três vezes maior que o normal.1,2,7 Nesses
pacientes a rápida progressão da doença conduz ao óbito
geralmente por volta do 1º ano de vida.10
Jáa DP de início tardio, é caracterizada pelo
aparecimento dos sintomas após o 1º ano de vida, com
um envolvimento menos severo da cardiomiopatia
e progressão mais lenta.A fraqueza muscular é o
principal sintoma com predomínio na musculatura
proximal e importante comprometimento dos
membros inferiores, resultando em prejuízo da função
motora. Com a progressão da doença, os pacientes
necessitam de dispositivos que auxiliem no transporte
(deambulação),podendo vir a se tornar dependentes de
ventilação pulmonar mecânica devido à insuficiência
respiratória, sendo esta, a principal causa de morbidade
e mortalidade.9,10
Pacientes com história clínica compatível com
DP devem ser investigados para confirmação, eassim,
encaminhados para tratamento específico.O diagnóstico
pode ser realizado pela avaliação da atividade da
enzima GAA de forma direta em amostras de sangue, de
leucócitos ou ainda de fibroblastos.A análise molecular
pode também ser utilizada para identificar mutações
da GAA em casos altamente suspeitos. É necessário
considerar que familiares assintomáticos de um paciente
diagnosticado com DP também devem ser considerados
para avaliação.6,8
As doenças que são importantes no diagnóstico
diferencial da DP tanto de início precoce como tardio
são:distrofia muscular de cinturas, distrofia muscular
de becker, miastenia gravis, atrofia muscular espinal,
polimiosite, artrite reumatóide, entre outras.6,8
ABORDAGEM CLÍNICA
A cardiomiopatia em pacientes com DP deve ser
tratada com cautela, de preferência por um cardiologista
pediátrico especializado, visto que os cuidados devem
ser ajustados quanto ao estágio da doença. O uso
inadequado dos medicamentos padronizados para tratar
a cardiomiopatia pode piorar funções já prejudicadas
do coração.9 Além da cardiomiopatia, outros problemas
cardíacos podem ocorrer como insuficiência cardíaca
e arritmias. É válido ressaltar, que a disfunção do
componente cardíaco pode contribuir para a insuficiência
respiratória a partir de um ponto de vista hemodinâmico.6
Com a evolução daDoença de Pompe, a fraqueza
muscular leva a baixos volumes pulmonares, tosse
ineficaz, distúrbios dos gases sanguíneos, além de
disfunções respiratórias do sono. Esses pacientes
passam a fazer parte da população que apresenta mais
suscetibilidade para pneumonias aspirativas.
Aproximadamente 30% dos pacientes com DP
necessitam de suporte ventilatório, independentemente da
idade do início dos sintomas. Adultos tendem a responder
bem à ventilação não invasiva (VNI), enquanto crianças
apresentam maior dificuldade de adaptação, embora
possa ser usada em casos de insuficiência respiratória
progressiva. A intubação orotraqueal deve ser evitada
sempre que possível tendo em vista as dificuldades
no desmame da ventilação invasiva e complicações
decorrentes, como as fístulas.6,9
A
caracterização
do
envolvimento
musculoesquelético na DP se dá por fraqueza progressiva
que conduz a uma diminuição da função motora, alteração
das tendências posturais e do posicionamento, e o uso
de padrões compensatórios do movimento, que podem
levar a deficiências musculoesqueléticas secundárias,
tais como contratura, deformidade, osteoporose, além
de outros comprometimentos secundários. As funções motoras(grossa e fina), provavelmente,
se encontrarão limitadas pela fraqueza, diminuição
da resistência, comprometimento osteomioarticular
secundário e, também, cardiorrespiratório. Lembrando
que a comunicação e interação podem se tornar
comprometidas pela fraqueza motora oral que prejudica
o discurso, a articulação e a fonação.6,10
A história natural da Doença de Pompe reflete
em grande parte as consequências patológicas do
acúmulo de glicogênio nos músculos esqueléticos e
cardíacos, porém estudos vêm mostrando que no tecido
nervoso pode haver a infiltração do glicogênio nas
células de Purkinje do cerebelo, neurônios corticais,
células de Schwann de pequenos nervos do diafragma
e, principalmente, neurônios motores do corno anterior
da medula. A função cognitiva é geralmente considerada
normal na DP independente da forma, porém, é possível
o aparecimento de deficiências sutis, mas que podem ser
corrigidas ou modificadas por terapias emergentes como
a TRE.2,6
TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE ENZIMAS (TRE)
Os recentes avanços biotecnológicos que envolvem
a produção de enzimas humanas recombinantes têm
permitido a introdução da TRE para deficiências
monogênicas, esta nova modalidade terapêutica
vem sendo aplicada na DP, apresentando resultados
positivos como a redução dos níveis de glicogênio,
melhora da morfologia, e restauração da função e força
muscular,2,11prolongando a sobrevida e reduzindo a
mortalidade.4
A história natural da DP cursa com deficiências
físicas e mentais, por vezes letais, mas com o avanço
da TRE, vem apresentando alteração na sua evolução
e possíveis remissões do quadro clínico, porém, ainda
existem pacientes que não apresentam bons resultados
com esta terapêutica.6
Recentes publicaçõesmostram que é necessário o
diagnóstico e início do tratamento precoce para que possam
ser alcançados melhores resultados, além da prevenção de
lesões irreversíveis.11,12,13,14Entretanto, além do diagnóstico
definitivo é necessário que a equipe de saúde e a família
estejam cientes dos reais benefícios esperados e que
poderão ser alcançados, bem como do risco de possíveis
complicações. Ambos devem estar comprometidos e
serem capazes de seguir o protocolo recomendado para
monitorizar a resposta ao tratamento.9 Para monitorar a
progressão da DP e guiar os tratamentos e/ou intervenções
necessários, é recomendada avaliação clínica e funcional
em intervalos curtos de tempo, a cada três a seis meses, em
ambas as apresentações clínicas da doença.4
Estudos com TRE em pacientes com DP vêm
demonstrando melhoras na cardiomiopatia hipertrófica,
na fração de ejeção, bem como nas anormalidades de
condução cardíaca, que podem ser visualizados em
pequenos intervalos PR, e altos e largos complexos
QRS.7,12Porém, recente estudo em pacientes com Doença
de Pompe de início tardio não apresentou diferenças
estatísticas tanto em parâmetros eletrocardiográficos
quanto nos ecocardiográficos, comparando o uso de
TRE com placebo. Isso pode ser justificado pelo fato
dessa forma de DP não apresentar anormalidades
cardiovasculares tão severas como as da forma infantil.1
MANEJO FISIOTERAPÊUTICO
O manejo fisioterapêutico da Doença de
Pompeapresenta uma visão preventiva baseada no
entendimento da fisiopatologia, apresentação clínica,
evolução e avaliação individual.15O ponto chave para
um acompanhamento eficiente é a compreensão da
interação entre a presença da fraqueza, da sua progressão
e possível remediação; da biomecânica do movimento
eficiente; dos riscos do desenvolvimento de contraturas e
deformidades, bem como de estratégias para prevenção
e reversão; assim como, dos riscos de desenvolvimento
da osteoporose.10,14
Encurtamento
muscular,
contraturas
e
deformidades ocorrem devido padrões patológicos sem
99
intervenção, por isso o foco do manejo, sempre que
possível, deve ser a quebra e redução desses padrões
patológicos, para que a força e a resistência sejam
mantidas em seu máximo.2,6
Protocolos para fortalecimento muscular em
indivíduos com DP não estão estabelecidos, visto que
ainda não se conhece os seus efeitos, porém,estudos vêm
recomendando o uso de exercícios submáximos (provoca
degradação de considerável quantidade de glicogênio
acumulado no citosol) e aeróbicos (que associados a uma
boa nutrição pode ajudar na “limpeza” do glicogênio
presente no músculo), com a finalidade de aumentar a
força e a função.16
Entretanto, é necessário cautela quanto a
excessivos e extenuantes exercícios de fortalecimento,
que podem causar degeneração muscular, contribuindo
assim para o aumento da fraqueza muscular; de tal
modo, deve-se evitar exercícios resistidos e excêntricos
excessivos, fazendo uso de atividades funcionais, sempre
monitorando a resposta cardiopulmonar tanto dos
exercícios quanto das próprias mudanças de decúbito.10
Na forma infantil da DP, a fraqueza muscular é
profunda, daí antes de se iniciar qualquer atividade
terapêutica é preciso que haja a estabilidade clínica, e
sempre considerando a segurança das variações dos
parâmetros cardiopulmonares, os intervalos de descanso
e a conservação de energia. O manejo fisioterapêutico
nessa população deve visar o posicionamento e suporte
que maximize as vantagens biomecânicas, redução do
impacto da gravidade e do desenvolvimento de contraturas
musculares, além de atividades que desenvolvam
habilidades e evitem as atrofias por desuso.10
Para os indivíduos que desenvolvem a doença
tardiamente e que apresentam maior força residual, os
exercícios submáximos e aeróbicos funcionais sem
resistência excessiva e com suporte quando necessário,
bem como atividades funcionais respeitando as
limitações cardiopulmonares e endurance muscular, são
considerados benéficos e podem maximizar os efeitos
positivos da TRE.16 Deve-se considerar a utilização de
técnicas de conservação de energia que ajudam a evitar
o esforço excessivo, o qual pode conduzir a fraqueza por
excesso de trabalho.10
O fisioterapeuta também é responsável pela
manutenção e otimização da função respiratória,
seu manejo consiste no reconhecimento dos efeitos
do posicionamento sobre a função respiratória, na
maximização da função e da sua eficiência, uso de
técnicas de higiene brônquica, treinamento dos músculos
inspiratórios17e quando necessária indicação de suporte
100
ventilatório adequado, acompanhado de constante
avaliação e monitorização.
Os efeitos da ventilação mecânica não invasiva,
como a melhora da mecânica ventilatória, repouso
noturno da musculatura respiratória fadigadae melhora
da sensibilidade respiratória ao CO2 vêm mudando a
evolução dos doentes com doenças neuromusculares e
insuficiência respiratória crônica em termosde sobrevida
e qualidade de vida, umavez que invariavelmente eles
evoluíam com necessidade de traqueostomia e suporte
ventilatório invasivo.18
Equipamentos adaptativos e intervenções
ortopédicas podem e devem ser usados para suporte
funcional e posicionamento para controle de contraturas
e deformidades, além de permitir mudança de decúbito
e alívio das áreas de maior pressão óssea, visando
manutenção da integridade da pele.
Suportes que mantenham a bipedestação
são importantes para indivíduos com doenças
neuromusculares para prevenção, redução da osteoporose
e controle de contraturas.10 O uso de dispositivos
adaptativos deve ser discutido e coordenado entre a
equipe, envolvendo o fisioterapeuta, e a equipe médica
que acompanha o caso (ortopedista, cardiologista,
pneumologista e, nos casos infantis, por pediatra),
levando em consideração as potenciais contra-indicações
em termos de status cardiopulmonar, risco de fraturas,
subluxações e contraturas.6
Até pouco tempo atrás, a Doença de Pompe era de
alta letalidade, principalmente na forma infantil, porém
com os avanços da biotecnologia vêm surgindo terapias
que estão mudando o curso da doença, como a TRE, que
pode ter seus efeitos acelerados e maximizados com um
manejo fisioterapêutico adequado.
Portanto, a fisioterapia é tratamento adjuvante
essencial, pois pode corrigir a postura estática e dinâmica
do tronco e dos membros, prevenir complicações
osteomioarticulares, além de garantir a manutenção da
função respiratória.
Independentemente da idade e do estágio da
doença, o fisioterapeuta deve ter como metas para
esses indivíduos a função apropriada e máximo nível
de independência, considerando o nível de estabilidade
clínica, proporcionando conforto e qualidade de vida.
ABSTRACT
Sâmela Miranda da SILVAe Paulo Eduardo Santos AVILA
Objective:To review and describe the current concepts of Pompe disease, as well as its pathophysiology, diagnostic
methods, aspects of cardiac, pulmonary, musculoskeletal and neurologicalfunction, new therapies and physical
therapy management. Method:A review of scientific literature was condutedwith selection of the publications about
Pompe disease in the last 10 years, in Portuguese and English. Conclusion: At the end of the review, it was noticed
that the natural history of Pompe disease has undergone great changes thanks to the advent of therapies, such as
enzymesreplacement, and this replacement has its effect accelerated with the proper physical therapy management.
KEY WORDS: Pompe disease; Glycogen Storage Disease Type II; Enzyme Replacement Therapy; Physiotherapy.
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Sâmela Miranda da Silva
Avenida Roberto Camelier, nº 406, apt 03 – Jurunas
Cep: 66033-970, Belém – PA, Brasil
Telefone: (91) 98032-7134
102
RELATO DE CASO
ENDOCARDITE POR ENTEROCOCO RESISTENTE À VANCOMICINA EM PACIENTE DE UTI
PEDIÁTRICA1
ENDOCARDITIS BY VANCOMYCIN-RESISTANT ENTEROCOCCUS (VRE) IN PEDIATRIC ICU PATIENT
Gerusa Ninos FEITOSA2, Patrícia Barbosa de CARVALHO3, Ana Luiza Melo dos SANTOS4,
Karoline Helena Silva da SILVA5
RESUMO
Objetivo: descrever as manifestações clínicas, o diagnóstico e o tratamento de um caso de endocardite por VRE
(Enterococo Resistente à Vancomicina) em paciente pediátrico em Unidade de Terapia Intensiva. Relato de caso:
menina de 2 anos, com encefalopatia crônica não evolutiva em decorrência de síndrome genética à esclarecer, com
história de múltiplas internações hospitalares, admitida com quadro respiratório evoluindo ao longo da internação
com piora clínica e laboratorial e eventual choqueséptico.No período de internação, utilizou antibioticoterapia de
largo espectro, incluindo vancomicina. Foi instituído tratamento empírico com linezolida, com melhora clínicoradiológica após 48 horas. Odiagnóstico de endocardite foi comprovado microbiologicamente por hemocultura,
cultura de ponta de cateter, e ecocardiograma. Foi estabelecido tratamento por 42 dias com linezolida, sendo realizado
ecocardiograma de controle com resolução da lesão. Considerações finais: a ocorrência de endocardite por VRE em
um paciente pediátrico em um hospital de ensino e pesquisa referência em atendimento infantil chama atenção para
uma melhor investigação na ocorrência de Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde (IRAS), particularmente
causadas por microrganismos multiresistentes, através da criação de protocolos baseados na realidade de cada serviço.
Assim melhorando a qualidade da assistência e, consequentemente, proporcionando um menor tempo de internação e
diminuição da letalidade dessas infecções.
DESCRITORES: Endocardite.VRE. Amazônia. Crianças. Pediatria
INTRODUÇÃO
Os enterococos são parte da flora bacteriana normal
do trato gastrointestinal de humanos. As espécies mais
importantes são os Enterococcus faecaliseEnterococcus
faecium (E. faecium), que podem causar infecções
graves, inclusive de corrente sanguínea (ICS).1
Os enterococos são considerados resistentes
a alguns antibióticos, tais como as cefalosporinas. A
resistência à vancomicina ocorre basicamente pela
produção de precursores de peptideoglicano na parede
celular que se ligam pobremente à vancomicina,
impedindo assim sua ação no bloqueio da síntese de
parede celular.2
Trabalho realizado na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Belém. Pará.
Brasil
2
Médica. Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Belém. Pará. Brasil
3
4
5
1
103
Enterococos
resistentes
à
vancomicina
(Vancomycin-resistant enterococci - VRE) foram
isolados pela primeira vez no final da década de 1980
e têm se disseminado rapidamente nos Estados Unidos,
Europa e em diversos países.3No Brasil, o primeiro VRE
foi identificado em 1996 em um hospital de Curitiba.4
Os VREs são uma importante causa de Infeccão
Relacionada à Assistência a Saúde (IRAS), afetando na
maioria das vezes grupos de pacientes mais vulneráveis,
levando a alta mortalidade e aumento nos custos
relacionados a saúde. Dados norte-americanos do
NationalHealthcare Safety Network (NHSN) indicaram
que enterococos foram a segunda maior causa de IRAS,
depois de Staphylococcus aureus, e 89% dos E. faecium
isolados em ICS associadas a cateter venoso central eram
resistentes à vancomicina.5
A prevalência de VRE é emergente em hospitais ao
redor do mundo, e as unidades que mais frequentemente
apresentam pacientes infectados/colonizados pelo
mesmo são as unidades de transplante, unidades
oncológicas e principalmente UTIs. No Brasil alguns
estudos prospectivos em UTIs brasileiras mostram
taxas entre 14 e 25% de colonização retal, em geral em
pacientes com uso prévio de antibióticos (vancomicina)
e com história de longa permanência hospitalar.6
OBJETIVO
Relatar a ocorrência de endocardite por
Entecococcus faecium resistente à vancomicina em
paciente pediátrico em hospital de ensino e pesquisa,
referência em pediatria, Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará (FSCMPA).
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, I.V.M.C, 2 anos,
natural de Castanhal-Pará, procedente de Curuçá-Pará.
Em novembro de 2014, a mesma foi admitida na
enfermaria pediátrica da FSCMPA com história de febre
há 20 dias associada à rinorréia de coloração purulenta
e equivalentes convulsivos, sendo diagnosticada
com pneumonia. Foi iniciado antibioticoterapia com
meropenem, tendo em vista as diversas internações
prévias e alta hospitalar recente.
Em 15 de novembro de 2014, 5º dia de internação,
a paciente mantinha-se hipersecretiva, com episódios
de cianose central e queda de saturação de oxigênio,
evoluindo com insuficiência respiratória aguda e
síndrome do desconforto respiratório agudo, sendo
104
realizada entubação orotraqueal, e mantida sob ventilação
mecânica. Foi então transferida para Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) Pediátrica.
Durante internação na UTI, menor evoluiu
com choque séptico descompensado por germes
multirresistentes. Necessitou de drogas vasoativas
e recebeu múltipla antibioticoterapia, incluindo
vancomicina.
Evoluiu ainda com insuficiência renal aguda,
sendo realizado diálise peritoneal por 10 dias, pausada
por conta de infecção de líquido peritoneal por germe
multi-resistente; submetida, então, a hemodiálise por 10
dias. Paciente permaneceu com cateter de hemodiálise
por aproximadamente 40 dias, devido impossibilidade
de obter outros acessos por trombose venosa.
Em 15 de janeiro de 2015, foi iniciado linezolida
empiricamente, com melhora clínico-radiológica
importante em 48h do antibiótico. Apresentou
hemocultura (11/01/15) e cultura de ponta de cateter
femural (19/01/15) positivas para Entecococcus
faecium resistente à vancomicina. Sendo realizado
então ecocardiograma transtorácico em 22/01/15 que
revelou vegetação em átrio direito de cerca de 20 mm
(endocardite). Dessa forma foi mantido antibioticoterapia
com linezolida, por 42 dias .
Menor permaneceu entubada sob ventilação
mecânica por aproximadamente 72 dias. Além de ter
permanecido com cateter intravascular central de longa
duração por dificuldade de acesso periférico e várias
punções e trombose venosa em vários sítios.
A paciente evoluiu com regressão de vegetação
progressivamente em ecocardiogramas transtorácicos
seriados até a mesma não ser mais detectada ao fim
do tratamento, com negativação da cultura de corrente
sanguínea após sete dias do início do tratamento. Recebeu
alta hospitalar após 130 dias de internação.
Antecedentes Mórbidos Pessoais e Familiares
Encefalopatia crônica não evolutiva por
provável anóxia neonatal.Atraso de desenvolvimento
neuropsicomotor. Fundoplicatura e gastrostomia
em 2013. Diversas internações prévias por quadros
respiratórios. Vacinações atualizadas. Faz uso contínuo de
fenobarbital, clonazepam e ácido valpróico. Trombofilia
hereditária em investigação.Avó materna portadora de
hipertensão arterial sistêmica
Antibióticos utilizados durante a internação:
vancomicina, ciprofloxacino, anfotericina B, polimixina
B, Ffluconazol, meropenem, micafungina, metronidazol
e linezolida.
Exames de Imagem
Ecocardiograma inicial (22/01/15) vegetação de
aproximadamente 20 mm em átrio direito.
Ecocardiograma após tratamento (25/03/15):
não foi mais detectada vegetação em átrio direito.
USG Doppler de Vasos: trombose de veias jugular
interna direita, femoral comum esquerda, subclávia
esquerda, axilar esquerda e braquial esquerda
Exames Laboratoriais
HISTÓRICO DE CULTURAS DA PACIENTE I.V.M.C.
2015.
Sangue
Enterococcus faecium resistente à Vancomicina (11/01/15)
Secreção traqueal
Pseudomonas aeruginosa multirresistente (19/12/2014)
Líquido peritoneal
Acinetobacter baumanii multirresistente (03/12/14)
Pseudomonas aeruginosa multirresistente (06/12/14)
Ponta de cateter venoso central
Enterococcus faecium resistente à Vancomicina (19/01/15)
Acinetobacter baumanii multirresistente (10/02/15)
Histórico de culturas positivas da paciente, Belém-PA, 2015.
DISCUSSÃO
Trata-se de primeiro relato de caso confirmado de
endocardite por VRE em paciente pediátrico na FSCMPA
e possivelmente no Brasil, pois outros relatos não foram
encontrados em revisão nas bases de dados do Pubmed
e Lilacs.
Nos últimos anos a incidência de infecção
hospitalar associada a microrganismos resistentes tem
aumentado em todo o mundo.7
As infecções nosocomiais por enterococos
ocorrem principalmente pelos Enterococcus faecium
(85-90%) e Enteroccoccus faecalis (5-10%).1
As infecções por enterococos resistentes à
vancomicina podem ser atribuídas à própria flora
endógena do paciente, por contato direto pacientepaciente ou por contato indireto com as mãos dos
profissionais de saúde ou ambiente contaminado.8
A principal fonte de disseminação e reintrodução
do VRE nos hospitais são as mãos: mãos dos próprios
pacientes que estão internados, mãos dos profissionais de
saúde que trabalham nos hospitais, mãos dos visitantes e
acompanhantes, que entram e saem dos estabelecimentos
de saúde e que ajudam a equipe de saúde nos cuidados e
manuseio com o paciente.9
Segundo o Ministério da Saúde, internação
prolongada, internação em UTI e uso de antibioticorepia
de amplo espectro constituemsérios fatores de risco
para o desenvolvimento da colonização/ infecção por
VRE.9 O caso presente é um exemplo, uma vez que a
hospitalização do paciente durou 130 dias, fez uso de
diversos esquemas antimicrobianos, além de ter evoluído
com insuficiência renal que também é apontada como
fator de risco.
Uma vez que pacientes internados em instituições
de saúde estão expostos a uma ampla variedade de
microorganismos patogênicos, o uso de antimicrobianos
potentes e de largo espectro é a regra, e os procedimentos
invasivos são rotina.10
A paciente fez uso prolongado de Vancomicina,
o que exerceu uma pressão seletiva sobre as bactérias
da microbiota intestinal e, por conseguinte, favoreceu o
desenvolvimento da colonização/infecção por VRE nas
unidades de saúde, assim como o relatado por Miller et
al.11
Antimicrobianos lançados nos últimos anos com
atividade contra Enterococcus spp, como linezolida,
já apresentam relatos de resistência.12Essa resistência
aos antibióticos se desenvolve como uma natural
consequência da habilidade da população bacteriana de
se adaptar.
O uso indiscriminado de antibióticos aumenta a
pressão seletiva e, também, aoportunidade da bactéria
ser exposta aos mesmos. Isso facilita a aquisição de
mecanismos de resistência, tornando-se o principal
problema de saúde pública no mundo, afetando todosos
países, desenvolvidos ou não.13
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL,
2012), a prevenção e controledas IRAS envolve toda a
equipe de saúde, inclusive quanto aocumprimento das
normas de proteção ao paciente, ressaltando alavagem
das mãos pelos profissionais como medida mais
importantede evitar a transmissão de microrganismos
de um pacientepara outro; o uso de luvas para
proteção individual e para reduçãoda possibilidade de
microrganismos das mãos do profissional contaminaremo
campo operatório, bem como a troca de luvas entreum
paciente e outro para redução da possibilidade de
transmissãode microrganismo de um paciente para outro
nas situações deprecaução de contato e o uso de aventais,
máscaras ou proteçãofacial para evitar o contato do
profissional com material biológicodopaciente.
As IRAS representam uma preocupação não
apenas dosórgãos da saúde competentes, mas também
de ordem social, éticae jurídica frente as implicações
na vida dos pacientes e o risco a que estão submetidos
(Sousa et al, 2008)
105
Aocorrência de endocardite porVRE em um paciente
pediátrico em um hospital de ensino e pesquisa referência
em atendimento infantil chama atenção para uma melhor
investigação na ocorrência de Infecções Relacionadas à
Assistência a Saúde (IRAS), particularmente causadas
por microrganismos multiresistentes, através da criação
de protocolos baseados na realidade de cada serviço.
Assim melhorando a qualidade da assistência e,
consequentemente, proporcionando um menor tempo de
internação e diminuição da letalidade dessas infecções.
ABSTRACT
ENDOCARDITIS BY VANCOMYCIN-RESISTANT ENTEROCOCCUS (VRE)
IN PEDIATRIC ICU PATIENT
Gerusa Ninos FEITOSA, Patrícia Barbosa de CARVALHO, Ana Luiza Melo dos SANTOS
e Karoline Helena Silva da SILVA
Objective: To describe the clinical manifestations, diagnosis and treatment of a case of endocarditis caused by
VRE in pediatric patients in the Intensive Care Unit. Case report: 2 year old girl with chronic non-progressive
encephalopathy due to genetic syndrome to clarify, with a history of multiple hospitalizations, admitted with
respiratory symptoms evolved over hospital stay with clinical and laboratory worsening and finally septic shock.
During hospitalization, broad-spectrum antibiotics were instituted, including Vancomycin. Empirical treatment
with Linezolid was implemented, with clinical and radiological improvement after 48 hours. Final diagnosis of
encocarditis was microbiologically proven by blood culture, catheter tip culture, and echocardiography. A 42 days
course of Linezolid was performed, and after treatment control echocardiogram detected resolution of the lesion.
Final considerations: The occurrence of endocarditis caused by VRE in a pediatric patient in a teaching and research
hospital, reference in child care, draws attention to the importance of research on the occurrence of health care
associated infections, particularly caused by multiresistant microorganisms, by creating protocols based on the reality
of each service. Thus improving the quality of care, providing a shorter hospital stay and reducing mortality of these
infections.
KEY-WORDS: Endocarditis. VRE.Amazon. Children. Pediatrics
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Correspondência para
Karoline Helena Silva da Silva
Travessa Coronel Luis Bentes, 158, Bairro Telegrafo, Belém - PA
CEP:66113080
Telefone: (0XX91) 981467003
107
RELATO DE CASO
PIOMIOSITE TROPICAL POR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS1
TROPICAL PYOMIOSITIS CAUSED BY MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Yumide Oliveira OHNISHI2, Renata Lima BELTRÃO3,
Rossicléia Lins MONTE4 e Márcia Melo DAMIAN5
RESUMO
Objetivo: apresentar três casos de piomiosite por Micobacteriumtuberculosis. Relato de casos: três pacientes do
sexo feminino com diagnóstico de HIV/AIDS admitidas no Hospital da Fundação de Medicina Tropical Heitor
Vieira Dourado/AM, acometidas por doenças oportunistas, todas com CD4 abaixo de 200 cel/mm3 e em terapia
antirretroviral. Em um dos casos foi diagnosticado tuberculosepulmonar concomitante à piomiosite, e em outro havia
sinais de tuberculose disseminada. Estes tiveram como desfecho, o óbito. Considerações Finais:piomiositetropical é
causada por microorganismos que invadem o músculo esquelético por contiguidade ou disseminação hematogênica de
foco a distância. Há relato de acometimento em casos de Diabetes mellitus, hepatopatia alcoólica, artrite reumatóide,
LES, desnutrição, desordens hematológicas, neutropenia, imunossupressores e infecção por HIV.1,2. Apiomiosite
primária por tuberculose é rara, e se não tratada, a infecção progride com abscessos a distância e complicações como
pneumonia, osteomielite, abscesso pulmonar, choque/sepse.
DESCRITORES: piomiosite, HIV, tuberculose.
INTRODUÇÃO
RELATOS DE CASO
Piomiosite é uma infecção piogênica da
musculatura esquelética comum nas regiões tropicais,
cuja etiologia mais frequente é o Staphylococcus aureus,
que ocorre em indivíduos jovens do gênero masculino
imunocompetentes, sendo geralmente abscessos
únicos,localizados principalmente em membros
inferiores 1,2.
CASO 1
Paciente do gênero feminino, 30 anos, com
diagnóstico prévio de HIV/AIDS há dois meses, em uso
regular de antirretroviral: lopinavir 200mg + ritonavir
50 mg e lamivudina 150 mg + zidovudina 300mg; em
tratamento para neurotoxoplasmose (sulfadiazina +
pirimetamina + ácido folínico), foi admitida no setor de
pronto atendimento da Fundação de Medicina Tropical
Heitor Vieira Dourado com história de febre não mensurada
há 14 dias, acompanhada de vômitos pós prandiais, tosse
com expectoração mucóide e eventualmente, purulenta,
com aparecimento de nódulo doloroso em região
cervical anterior.Negava outras patologias e desconhecia
OBJETIVO
Descrever três casos de piomiosite por
Mycobacterium tuberculosisem pacientes portadoras de
HIV/AIDS.
3
4
1
2
Trabalho realizado no Hospital da Fundação de Medicina Tropical Heitor Vieira Dourado. Manaus, Amazonas, Brasil.
Medicina. Universidade do Estado do Pará. Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. Brasil
Medicina. Universidade do Estado do Amazonas. Brasil
Farmácia. Universidade Federal do Amazonas. Universidade do Estado do Amazonas. Brasil
109
história familiar. Relações sexuais sem preservativo com
parceiro de estado sorológico negativo. Na admissão
apresentava estado geral comprometido, eupnéica,
acianótica, afebril, desidratada, lúcida, orientada, porém
letárgica, com motricidade diminuída em membros
inferiores, sem comprometimento da sensibilidade e
sem sinais meníngeos. Na inspeção da cabeça epescoço
havia lesões vesiculares, úlcero-crostosas e serohemáticas em lábio inferior, abaulamento naregião
cervical ântero-inferioresquerda, eritematosa e brilhante.
À palpação, a massa era de consistência endurecida,
fria e dolorosa, que se sobrepunha a cabeça medial do
esternocleidomastóideo. A ausculta pulmonar, roncos em
base esquerda. Hemograma com anemia normocrômica
e normocítica (Hb – 7,7;Hto- 23,4), leucopenia com
neutrofilia (WBC – 3,9X103). A USG da lesão cervical
demonstrou coleção de limites imprecisos e conteúdo
ecogênico sem planos de clivagem com o terço
inferior do músculo esternocleidomastóideo, medindo
7,5x3,8x2,4 (vol:21,6 ml), sugestivas de piomiosite.Feito
punção aspirativa da lesão cervical e iniciado: aciclovir,
oxacilina, sendo mantida a terapia antirretroviral e para
neurotoxoplasmose. A análise direta do material colhido
por punção aspirativa do abscesso muscular mostrou-se
positiva para BK (+++), sendo iniciado tratamento com
esquema básico para tuberculose(rifampicina 150mg +
isoniazida 75 mg + pirazinamida 400mg + etambutol 275
mg). Na hemocultura foi isolado Staphilococcuscoagulase
negativa. A pesquisa de BAAR no escarro foi positiva,
semelhante à secreção do abscesso cervical.
No sétimo dia de internação a paciente apresentou
rebaixamento do sensório associado a sinais focais
emdimídio direito e piora do comando dos membros
inferiores, evoluindo para óbito no 11º dia de internação
hospitalar.
CASO 2
Paciente de 39 anos, feminino, internou com
diagnóstico de HIV/AIDS, CD4 de 137cel/mm3 e carga
viral indetectável, com história de tosse produtiva
purulenta há duas semanas e lesões em pele tipo placas
eritematosas recobertas por vesículas, acometendo mais
de um dermátomo em membro inferior esquerdo. Uso
regular de antirretroviral há dois meses: lamivudina
150mg +zidovudina 300 mg e efavirenz 600 mg; e em
tratamento para neurotoxoplasmose. Viúva, cônjuge
falecido há 6 anos por HIV. Na admissão, bom estado
geral, lúcida, orientada, afebril, eupneica, hemiplégica a
direita com desvio da comissura labial a direita e ptose
palpebral a esquerda (sequela deneurotoxoplasmose).
110
Ausculta pulmonar normal. Abdome plano, normotenso,
sem visceromegalias. Hipótese diagnóstica: varicela
zoster. Prova tuberculina não reator (0 mm). A pesquisa
de BAAR no escarro foi negativa em duas amostras
e RX de tórax normal. Hemograma com anemia
normocrômica, normocítica, (Hb- 9,5 g/dL – Hto27,9%; WBC 5x103). No quinto dia de internação foi
observado nodulação eritematosa em região coxofemural direita de consistência endurecida e dolorosa.
Solicitado USG de partes moles que evidenciou abscesso
em região do músculo vasto lateral de membro inferior
direito. Realizada punção aspirativa do abscesso que
demonstrou presença de BAAR (++) e cultura foi
positiva para Staphylococcusepidermidis. A biópsia da
lesão resultou compatível com tuberculose. Foi iniciado
oxacilina, e esquema básico tuberculostático.Após seis
meses de tratamento houve regressão completa da lesão.
CASO 3
Paciente de 45 anos, feminino, diagnóstico de HIV
com CD4 de 120cel/mm3e carga viral de 198.137 cópias.
Admitida com perda ponderal de 10 kg em dois meses,
disfagia, anorexia, tosse produtiva há três semanas,
diarréia liquida (três episódios/dia) iniciada após
introdução de terapia antirretroviral (zidovudina 300mg
+ lamivudina 150 mg e lopinavir 200 mg + ritonavir
50 mg). Exame físico de admissão apresentava-se em
mal estado geral, desidratada, emagrecida, hipocorada,
consciente e orientada. Cavidade oral com presença de
lesões sugestivas de monilíase.
Linfonodos supraclaviculares palpáveis e
dolorosos. Presença de abaulamento em tórax anterior à
direita com cerca de 10 cm, de consistência endurecida,
frio e doloroso.Ausculta pulmonar com roncos difusos.
Abdome doloroso difusamenteà palpação profunda,
sem visceromegalias. Tremor fino de extremidades.
Hemograma: (Hb- 11,3 g/dL; Hto- 32,9%;WBC- 2.7
x103); hormônios tireoidianos: T3- 431 ng/dL; T4- 12,72
µg/ml. Sorologias: CMV IgM reator, IgGreator (22);
EBV IgM não reator, IgGreator (750). BAAR no escarro
negativo em duas amostras, presença de leveduras
gemulantes (Candidasp).PPD não reator (0 mm). USG
de tireoide com formações nodulares heterogêneas em
lobo direito. USG de tórax evidenciando piomoiosite e
celulite em região ântero-superior de hemitórax direito.
TC de tórax com coleção heterogênea de 10,2 x 3,2
cm ocupando planos subcutâneo e muscular em parede
torácica anterior a direita, íntimo contato com pleura,
sem dissociação com a mesma. Pequeno derrame pleural
a direita e pericárdico, micronóduloscentrolobulares
esparsos, bilaterais e linfonodomegaliasmediastinais 2,2
cm. A punção aspirativa do abscesso demonstrou presença
de BAAR.Diagnóstico: piomiosite, candidíase oral,
tuberculose disseminada, pneumocistose e tireoidopatia.
Iniciado esquema básico para tuberculose,pneumocistose
(dose terapêutica de sulfametoxazol + trimetoprim),
oxacilina, ganciclovir e fluconazol.Evoluiu com icterícia,
e elevação de transaminases.Suspenso esquema básico de
tuberculose devidohepatotoxicidade e iniciado esquema
alternativo com etambutol600mg, estreptomicina
750 mg + ofloxacino 800 mg, conforme preconizado
peloMinistério da Saúde. No entanto persistiu com picos
febris diários (38.3ºC), e apresentou dispneia progressiva
sendo necessário suporte por ventilação mecânica. Foi
transferida para unidade de terapia intensiva onde no 15º
dia de internação evoluiu para óbito.
DISCUSSÃO
O acometimento de partes moles e tecidos
adjacentes, tais como articulações e ossos, por espécie
de Mycobacterium já foi descrito na literatura 3,4,5,6.
No entanto, a piomiosite primária por tuberculose,
assim como a bursite e a tenossinovite são raras, sendo
responsáveis por apenas 1% dos casos de tuberculose
músculo esquelética7.
Simon et al (2011), na Romênia descreveram
um caso em paciente de 66 anos, sexo feminino e
cujos fatores de risco eram diabetes mellitus e uso
de imunossupressor por doença reumtológica8. Caso
semelhante foi relatado por Krishnasamy& Joseph em
2013, nos Estados Unidos, de paciente com sarcoidose e
fibrose cística, usuária de corticosteroideem altas doses,
diagnosticada com múltiplos abscessos sendo isolado M.
tuberculosis no aspirado da coleção. A paciente também
teve diagnóstico de TB pulmonar através de cultura de
lavado bronco alveolar9. Outro caso de piomiosite por M.
tuberculosisfoi descrito por Meller (2012) nos Estados
Unidos, em um paciente de sexo masculino sem aparentes
fatores de risco, cujo único fator epidemiológico era ser
procedente de Laos, área endêmica para tuberculose10.
A incidência de HIV/AIDS associada à tuberculose
tem aumentado em todo mundo. O não reconhecimento
precoce das formas da tuberculose extrapulmonar,
especialmente as de localização mais raras, como
nos casos aqui descritos, implica em aumento da
morbidade e mortalidade, especialmente na população
imunodeprimida11.
A síndrome inflamatória de reconstituição imune
(SIRI) que ocorre em pacientes HIV/AIDS em uso de
terapia antirretroviral altamente potente (HAART)
pode ser responsabilizada pela piora ou agravamento
de doenças preexistentes ou disseminação não usual
de infecções oportunistas 11,12. Também são descritos
na literatura, fatores que aumentam o risco para o
desenvolvimento de piomiosite em pacientes HIV/
AIDS: supressão da imunidade mediada por células T;
disfunção de linfócitos B e de granulócitos neutrófilos;
neutropenia secundária ao acometimento da medula
óssea por infecções oportunistas sistêmicas; defeitos
na quimiotaxia e disfunção na capacidade bactericida
dos polimorfunucleares; aumento da colonização nasal
por S. aureus; miopatias por fármacos, especialmente a
zidovudina (AZT); elevação das concentrações séricas
de IgG na doença avançada; e por fim, miosites por
micobactérias, como nos casos aqui apresentados 12, 13,
14, 15,16
.
CONCLUSÃO
Os três casos descritos ocorreram em pacientes
do sexo feminino, imunocomprometidas por HIV/
AIDS e visam chamar atenção de clínicos que trabalham
com DSTs/AIDS, assim como aos infectologistas que
na suspeita de piomiosite em localizações não usuais
acometendo indivíduos infectados pelo HIV, devem ser
lembradas outras etiologias tais como as micobacterioses,
visto quepiomiosite por M. tuberculosis é uma rara
entidade clinica com sérias consequências se não
diagnosticada precocemente.
111
ABSTRACT
TROPICAL PYOMIOSITIS CAUSED BY MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS- THREE CASES REPORT
Yumi de Oliveira OHNISHI, Renata Lima BELTRÃO, Rossicléia Lins MONTE, Márcia Melo DAMIAN.
Objective: Present three cases of pyomyositis by Mycobacterium tuberculosis. Case reports: Three female patients
diagnosed with HIV / AIDS admitted to the Hospital of Tropical Medicine Foundation Heitor Vieira Dourado / AM,
affected by opportunistic diseases, all with CD4 counts below 200 cells / mm3 and antiretroviral therapy. In one case
it was diagnosed pulmonary tuberculosis concurrent with pyomyositis, and another had disseminated tuberculosis
signs. These had as outcome, death. Final Thoughts:Tropicalpyomyositis is caused by microorganisms that invade
the skeletal muscle by contiguity or hematogenous spread from a distant focus. There report involvement in cases
of diabetes mellitus, alcoholic liver disease, rheumatoid arthritis, SLE, malnutrition, blood disorders, neutropenia,
immunosuppressive drugs, and HIV infection. 1.2. The primary Pyomyositis tuberculosis is rare, and if left untreated,
the infection progresses with distant abscesses and complications such as pneumonia, osteomyelitis, lung abscess,
shock / sepsis.
KEYWORDS: pyomyositis. HIV. Tuberculosis.
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Endereco para correspondência;
Telefone: (91) 9339- 8541
113
IMAGEM EM DESTAQUE
SÍNDROME DE HERLYN-WERNER-WUNDERLICH1
HERLYN-WERNER-WUNDERLICH SYNDROME1
Jessica Miyuki Yamaki CORREA2, Camilo Ferreira RAMOS2, Natália Borges NUNES2, Amanda Monteiro
CARMONA2,Lilia Sampaio LOBATO³ e Waldônio de Brito VIEIRA³.
Paciente do sexo feminino, 13 anos, com queixa de dismenorreia progressiva e dor pélvica crônica, com
agenesia do rim direito detectada por ultrassonografia de abdome prévia, em investigação clínica para malformação
uterina, sendo encaminhada para a Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, a fim de realizar ressonância
magnética (RM) da pelve. A RM (Figura 1) demonstrou útero didelfo, apresentando volumoso hematometrocolpo
(asterisco) na cavidade uterina à direita associada a septo vaginal deste lado (Figura 2).
A tríade composta por útero didelfo, obstrução da hemivagina e agenesia renal ipsilateral é conhecida como
Síndrome de Herlyn-Werner-Wunderlich¹, uma malformação mulleriana rara. Outro termo utilizado atualmente é
a sigla “OHVIRA” que engloba outras malformações uterinas², ³. Os sintomas mais comuns se manifestam após a
menarca, destacando-se dor pélvica progressiva, dismenorreia e massa pélvica palpável decorrente do hematocolpo
e/ou hematométrio3,4.
O diagnóstico precoce desta entidade possibilita remoção cirúrgica do septo vaginal, evitando complicações
agudas de origem infecciosa como piohematocolpo e piossalpinge, além da endometriose e aderência, complicações
tardias que podem ocasionar infertilidade3, 4.
Figura 1. Ressonância Magnética da Pelve (plano coronal na sequência ponderada em T2).
Trabalho realizado na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.
Residentes de Radiologia e Diagnóstico por Imagem da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.
3
Radiologista da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia.
1
2
115
Figura 2. Ressonância Magnética da Pelve (plano axial na sequência ponderada em T2).
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Jessica Miyuki Yamaki Correa
Av. Generalíssimo Deodoro, 146. Umarizal, Belém – Pará
CEP: 66050-160
(91) 99203-8822
[email protected]
116
ARTIGOS ESPECIAIS
DESENHO DE ESTUDO: PROJETANDO O SUCESSO DE UM TRABALHO CIENTÍFICO
Nara Macedo Botelho1, Ana Luisa Mendes dos Reis2, Jonathan Leitão Miranda3 e Luana Pereira Margalho2
Embora seja uma tarefa desafiadora, desenhar e
planejar como conduzir um estudo é fundamental durante o
desenvolvimento de um trabalho científico. Escolher o tipo
de desenho requer decisões importantes, que envolvem
o objetivo da pesquisa, a disponibilidade da amostra e as
variáveis que serão estudadas1. A maioria dos pesquisadores
persiste no erro de realizar o estudo a partir de sua ideia
inicial, sem ter lido quaisquer materiais relacionados ao
assunto. Contudo, para se construir um método com o
mínimo de erros (viés) possíveis, é preciso verificar na
literatura o conhecimento atual a respeito do tema gerador
da pesquisa e, sobretudo, ter um bom planejamento2.
Além disso, sabe-se que cada desenho de pesquisa
apresenta maior ou menor propensão para um determinado
tipo de erro. Portanto, é essencial uma preparação e
entendimento abrangente acerca dos diferentes tipos
de desenho de estudo, visto que um pesquisador não
familiarizado com esses princípios poderá desconsiderar
os problemas inerentes a cada tipo de desenho1.
Ao se estabelecer os objetivos a serem alcançados,
durante o planejamento da pesquisa, deve-se adequar o
desenho de estudo a esses objetivos. De modo que, se o
objetivo é avaliar a eficácia de determinada intervenção,
o desenho mais adequado seria o experimental, por
exemplo. Ou ainda, se a pretensão é a análise populacional,
um estudo observacional seria mais apropriado3.
Desse modo, ao selecionar o desenho mais
adequado para atender aos objetivos da pesquisa, o autor
dá um passo muito importante na condução de uma
pesquisa que tenha um impacto significativo e positivo4.
Por outro lado, a escolha incorreta do desenho de estudo
pode ter resultados catastróficos, como foi evidenciado
por Etzioni, Gulati, Mallinger e Mandelblatt (2013)5, cujo
estudo demonstrou que devido a falhas metodológicas,
o “overdiagnosing” de câncer tem exposto pacientes
indevidamente a tratamentos dispensáveis, em virtude
da grande quantidade de resultados falso positivos, o
que está diretamente relacionado à sensibilidade do teste
diagnóstico escolhido.
O relato de caso, por exemplo, descreve um paciente.
Já o estudo de caso descreve uma série de dois ou mais
pacientes portadores da mesma síndrome ou doença, ou que
se submeteram a um mesmo procedimento. É necessário
para tal pesquisa o acesso adequado à fonte de casos. Este
tipo de estudo é empregado quando se quer: identificar novas
síndromes, descrever as características e similaridades entre
pacientes com os mesmos sinais e sintomas de uma doença,
gerar hipótese para pesquisas futuras3.
Por outro lado, o objetivo de estudos transversais é
medir a exposição da população ou parte a um fator de risco
em particular ou doença num determinado ponto no tempo.
É um estudo usado para descrever comunidades, avaliar
programas de saúde e estimar as necessidades da população3.
Já num estudo de coorte, um grupo de pessoas
semelhantes é monitorado ao longo de um determinado
período de tempo, envolvendo dois parâmetros para
mensuração: inicialmente confirmando a exposição
primária ou doença em cada indivíduo e posteriormente
mensurando a incidência de novos casos da doença em
comparação à primeira pesquisa3.
Dentre os tantos parâmetros técnicos que
envolvem a escolha do desenho de estudo, deve-se ainda
ressaltar questões práticas para orientar tal escolha.
Atentar para a questão da viabilidade em relação ao
tempo é indispensável – um Trabalho de Conclusão de
Curso (TCC) é muito diferente de um doutorado nesse
quesito, por exemplo. Lembrar que ocasionalmente optar
por um estudo simples e realizado com todo o esmero
que qualquer trabalho científico demanda pode resultar
em um trabalho mais correto e com maior clareza,
evitando surpresas desagradáveis como quanto a um
detalhe estatístico ou algo do gênero.
Professora Doutora do Curso de medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA)
Graduando do Curso de medicina da Universidade do Estado do Pará (UEPA)
1
2
117
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4
Sousa VD, Driessnack M, Mendes IAC. Revisão dos desenhos de pesquisa relevantes para enfermagem. Parte
1: desenhos de pesquisa quantitativa. Rev. Latino-am. Enfermagem. 2007: 15(3).
5
Etzioni R, Gulati R, Mallinger L, Mandelblatt J. Influence of study features and methods on overdiagnosis
estimates in breast and prostate câncer screening. Ann. Intern. Med. 2013: 158(11): 831-38.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
[email protected]
118
ARTIGOS ESPECIAIS
SOBRE O CONTEXTO ASILAR, A OCIOSIDADE E A OCUPAÇÃO HUMANA: ALGUMAS
REFLEXÕES.
Victor Augusto Cavaleiro CORRÊA1, Alice da Silva MORAES2, Ana Flávia de Morais Santos BORGES2,
Camila Nunes da SILVA2 e Flávia Carolina da Silva OLIVEIRA2
INTRODUÇÃO
Envelhecer é um processo natural que caracteriza
uma etapa da vida do homem e dá-se por mudanças
físicas, psicológicas, sociais e ocupacionais que
acometem de forma particular cada indivíduo com
sobrevida prolongada. É uma fase em que, ponderando
sobre a própria existência, o indivíduo idoso conclui que
alcançou muitos objetivos, mas também sofreu muitas
perdas, das quais a saúde destaca-se como um dos
aspectos mais afetados1.
A velhice parece deixar o indivíduo impotente,
indefeso, fragilizado para tomar suas próprias decisões,
para enfrentar seus problemas, o cotidiano, não só diante
dos familiares, mas também da sociedade como um todo.
Além disso, nem sempre é amparado pelos familiares e,
muitas vezes, são levados a morar em asilos ou albergues,
a viverem isolados, longe de parentes e amigos.
O asilo é a modalidade mais antiga de atendimento
ao idoso fora de seu convívio familiar, podendo
ter como algumas consequências: o isolamento, a
inatividade física e mental e a redução na qualidade
de vida2. A literatura evidencia que a maioria das
instituições asilares são de cunho religioso e tem como
principal objetivo o ato de caridade cristã, como norma
orientadora da obra social3.
Dentro do contexto de instituições asilares Ribeiro
e Schultz2 apontam uma desvalorização pessoal pela
não realização de atividades produtivas. A ausência do
trabalho coloca os idosos numa situação de ociosidade
e, a partir de então, não conseguem encontrar outras
atividades que possam preencher o vazio deixado pela
ruptura existente entre o passado produtivo e o presente
situado na instituição. Com base nessa realidade surgem
algumas reflexões acerca de como se apresentam as
ocupações dos idosos institucionalizados? O que a
instituição pode fazer para diminuir a ociosidade? Os
desejos e as expectativas ocupacionais dos idosos são
levados e consideração? Este artigo busca refletir sobre a
pessoa idosa na condição de institucionalização, visando
pensar sobre a relação do fazer e do não fazer do idoso
no contexto asilar.
SOBRE O IDOSO EM INSTITUIÇÃO ASILAR, A
OCIOSIDADE E A OCUPAÇÃO
A Política Nacional do Idoso5 entende asilo como
o atendimento em regime de internato ao idoso, sem
vínculo familiar ou sem condições de prover a própria
subsistência, de modo a satisfazer as suas necessidades
de moradia, alimentação, saúde e convivência social.
Declara ainda que tal atendimento somente deve ocorrer
no caso da inexistência do grupo familiar, abandono,
carência de recursos financeiros próprios ou da própria
família, sem considerar quaisquer outras condições, seja
em caráter temporário ou permanente.
De acordo com Resolução 283/2005 da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)6, no item 3.6,
ILPIs (INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA)
são “instituições mantidas por órgãos governamentais ou
não governamentais, de caráter residencial, destinadas
ao domicilio coletivo de pessoas com idade igual ou
superior a 60 anos, com ou sem suporte familiar, em
condições de liberdade, dignidade e cidadania”.
Terapeuta Ocupacional. Universidade Federal do Pará. Belém. Pará. Brasil
Discentes do curso de Terapia Ocupacional. Universidade Federal do Pará. Belém. Pará.Brasil
1
2
119
Em muitos casos, no cotidiano asilar, a sensação
que se tem é de um lugar onde o tempo estagnou. As
horas estendem-se, resistem na ociosidade em todo
o ambiente. Os idosos, na maioria das vezes, passam
a maior parte do tempo sentada, um ao lado do outro,
sem conversas ou, quando se ouve alguma voz, esta é
solitária. Idosos conversam, mas não se ouvem. Uns
gritam, sem motivo aparente, outros vagam7.
Ximenes e Côrte4 ressaltam que esses idosos
não se sentem parte integrante do espaço onde vivem,
ficando claro que o asilo não apresenta condições de vida
comunitária para os seus residentes. Vivem num mundo
à parte, onde perdem sua individualidade, entram aos
poucos num processo de isolamento e deixam de realizar
as suas atividades mais significativas. Esta ociosidade
leva os idosos a uma posição passiva diante da vida,
que transcorre como se fosse algo externo e alheio à sua
existência.
Entende-se que a ocupação humana é essencial ao
equilíbrio físico, psicoemocional e social do idoso, na
medida em que favorece o continuar vivendo, mesmo
que intercorrência possam interpor-se ao processo de
envelhecimento. Estimular o idoso a continuar a fazer
planos, estabelecer os contatos sociais, torna-o ativo
e participante de sua comunidade. Inúmeros autores
relatam os efeitos benéficos das atividades nas suas
diversidades, sejam elas físicas, de lazer, de trabalho,
artísticas, sociais, etc. Pois viver, requer movimento,
ação, execução e fazer, o que por sua vez, dão forma e
estruturam as ocupações dos sujeitos, estabelecendo um
sistema de relações, que colabora para a construção de
uma vida cotidiana com qualidade.
Evidências demonstram que o não fazer é nocivo
à saúde do idoso, podendo levá-lo ao declínio de sua
capacidade física pelo “desuso” das funções do corpo,
atingindo as atividades de vida diária e de vida prática.
Consequentemente, pode levá-lo ao desconhecimento
de seu corpo e de si mesmo, expondo-o a uma maior
vulnerabilidade às enfermidades. As ocupações, portanto,
dão suporte para que o idoso enfrente o processo de
envelhecimento, adaptando-se às mudanças com algum
equilíbrio emocional, podendo fortalecer sua autoestima,
com uma visão de mundo mais positiva, vontade de viver
e, por conseguinte, estimular uma vida longeva, com
saúde, independência e autonomia4.
De maneira mais abrangente, este acesso é
deficitário em Instituições de Longa Permanência
(ILPs), levando em consideração ao que é ofertado aos
idosos, onde a rotina ocupacional é levada de forma
institucional, ou seja, os idosos é que devem se adaptar
120
aos horários e atividades programados pela instituição
e não o inverso. As instituições de longa permanência
podem não visualizar seus usuários como seres de desejos
e singularidades ocupacionais, esquecendo, muitas vezes
no âmbito ocupacional,suas histórias, preferências e
perspectivas ocupacionais de cada idoso, ignorando suas
referências de cultura, religiosidade, escolaridade, enfim,
o que é significativo e importante para cada indivíduo.
Nesse sentido Ximenes e Côrte4, abordam que
os idosos não se sentem partes integrantes do espaço
onde vivem, não se sentem “pertencer”, contrariando o
sentimento de comunidade, podendo, nesses casos, o asilo
não apresentar condições de vida comunitária para os seus
residentes. Percebe-se então, um déficit social importante
em decorrência de um processo de internação em uma
instituição. Muitas vezes, os contatos sociais dos idosos
residentes com o exterior são poucos ou inexistentes,
rompendo os laços sociais e ocupacionais habituais.
Acredita-se que a ocupação humana é
imprescindível para estes idosos, tendo em vista a
necessidade ser cada vez mais autônomo, independentes
e ocupante de fazeres que tenham alguma relação com
si. Ocupar-se diariamente daquilo que se quer e deseja
pode ser um instrumento importante para contribuir
na estimulação e participação do idoso no contexto e
comunidade a que pertence, cuidando da relação entre a
instituição e a ociosidade que os idosos podem enfrentar
no dia-a-dia, proporcionando-os uma melhor qualidade
de vida e participação em seu cotidiano.
SOBRE AS OCUPAÇÕES E O IDOSO EM
INSTITUIÇÃO ASILAR
Hoje, o idoso institucionalizado adapta-se a
uma rotina de horários, a dividir seu ambiente com
desconhecidos e viver à distância da família. A
individualidade e o poder de escolha das preferências
ocupacionais são pouco observados.
Almeida10 refere que a ociosidade foi sempre
um aspecto mencionado pelos estudos como um
fator causador de constrangimentos na vida do idoso
institucionalizado. Esta realidade traz implicações
para os Terapeutas Ocupacionais, uma vez que estes
necessitam mobilizar conhecimentos para prestarem uma
assistência adequada e de qualidade, que compreenda
as necessidades ocupacionais dos idosos, de modo a
amenizar os desafios impostos pela institucionalização.
Souza et al11, em sua pesquisa em uma ILPI’s,
mostraram que a inatividade física foi observada na
instituição e revelada na fala dos idosos que gostariam
de ter mais ocupação, demonstrando que a ociosidade os
incomodava. Foi observado que, salvo raras exceções,
os idosos residentes na instituição estudada são ociosos.
Muitos não participam das atividades diárias por
acomodação e outros por acharem que não é de sua
competência fazer alguma ocupação. Além disso, a falta
de oportunidade e de iniciativa de algumas instituições
em criar espaços para que os idosos possam assumir
pequenas tarefas acabam por mantê-los mais inativos.
Já Duarte,12 em seu estudo de abordagem
qualitativa teve como objetivo compreender o discurso
da institucionalização do idoso e a existência de práticas
que favorecem o vínculo com o lugar e a rotina de
cuidados neste ambiente, propondo efetuar a análise de
discursos sobre o idoso e a noção de representação.
Neste sentindo, percebe-se que as instituições de
longa permanência trazem consigo um estigma de uma
população idosa dependente, ociosa, geralmente sem
vínculo familiar ou social e vista de maneira generalizada.
Born13 esclarece que independente de qual for a
denominação estabelecida, há uma rejeição da sociedade
brasileira a instituições que prestam assistência ao idoso.
Sabe-se que muitas das instituições não estão
preparadas para proporcionar aos seus idosos, serviços
individualizados que respeitem, no âmbito ocupacional,
as preferências e modos de vida diversificados. Há uma
desvalorização das necessidades do idoso, por se acreditar
que estas se limitam a certas prioridades fisiológicas.
Algumas ocupações importantes para a vida não são
exercidas em sua forma plena, tais como lazer, trabalho,
educação e outras são deixadas no esquecimento como
as de nível social, afetivo e sexual.
Diante disto, percebe-se um déficit nas áreas
de ocupação humana, como o lazer, a educação e a
participação social. Existem casos específicos em
que idosos conseguem ter acesso a uma destas áreas,
como, por exemplo, a educação, verificando então, uma
possibilidade de se obter situações em que a instituição,
consegue sanar estas necessidades de engajamento
ocupacional destes indivíduos.
A Terapia Ocupacional, tendo como instrumento
de suas ações as atividades, poderá assistir esta população
que apresenta um “fazer” desestruturado decorrente
das mudanças acarretadas pelo envelhecimento e
institucionalização e, assim, encontra dificuldades para
participar novamente do mundo social e cultural14. O
que se almeja é uma promoção de mudanças de valores
e hábitos em várias gerações, construindo assim um
novo paradigma de promoção e manutenção da saúde da
pessoa idosa institucionalizada15.
Dentro do contexto de instituições asilares Ribeiro
e Schultz2 apontam uma desvalorização pessoal pela
não realização de atividades produtivas. A ausência do
trabalho coloca os idosos numa situação de ociosidade
e, a partir de então, não conseguem encontrar outras
atividades que possam preencher o vazio deixado pela
ruptura existente entre o passado produtivo e o presente
situado na instituição.
Ximenes e Côrte4 ressaltam que esses idosos
não se sentem parte integrante do espaço onde vivem
ficando claro que o asilo não apresenta condições de vida
ocupacionais para os seus residentes. Vivem num mundo à
parte, onde perdem sua individualidade, entram aos poucos
num processo de isolamento e deixam de realizar as suas
ocupações mais significativas. Esta ociosidade leva os
idosos a uma posição passiva diante da vida, que transcorre
como se fosse algo externo e alheio à sua existência.
Portanto, faz-se necessário favorecer o
engajamento desses idosos, em atividade significativas,
contribuindo assim na autonomia e independência nos
fazeres cotidianos, além de trazer benefícios nos aspectos
de engajamento ocupacional. Para isso as instituições
podem contribuir com um ambiente calmo, previsível e
acolhedor, além de poder promover a escuta e captar as
principais demandas que possam ser realizadas dentro da
própria instituição para que assim a ociosidade possa ser
atenuada e a vida dos idosos ganhe um novo sentido.
121
Referências
1
Mendes MRSSB. O cuidado com os pés: um processo em construção [dissertação]. Florianópolis: Universidade
Federal de Santa Catarina; 2000.
2
Ribeiro AP, Schultz GE. Reflexões sobre o envelhecimento e bem-estar de idosas institucionalizadas. Rev. Bras.
Geriatr. Gerontol., Rio de Janeiro, v. 10, n. 2, 2007 .
3
Ximenes MA, Côrte B. Idosos e seus fazeres na Instituição de Longa Permanência. Caderno Temático Kairós
Gerontologia 8: Moradia na Velhice. São Paulo, p.29-34, novembro. 2010.
4
Ximenes MA, Côrte B. A instituição asilar e seus fazeres cotidianos: um estudo de caso. Estud. interdiscip.
envelhec., Porto Alegre, v. 11, p. 29-52, 2007.
5
BRASIL. Lei nº 8.842, de 04 de janeiro de 1994. Dispõe sobre a Política Nacional do Idoso, cria o Conselho
Nacional do Idoso e dá outras providências. Diário Oficial [da] União, Brasília, DF, 05 jan. 1994. Seção 1, p. 77.
Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8842.htm>. Acesso: 31/10/2014
6
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC Nº283. 2005. Disponível
em: http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/documentos/rdcs/RDC%20N%C2%BA%202832005.pdf. Acesso: 31/10/2014
7
Goffman E. Manicômios, Prisões e Conventos. 7.ed. São Paulo: Perspectiva, 2001. Apud. Ximenes M, Côrte
B. A instituição asilar e seus fazeres cotidianos: um estudo de caso. Estud. interdiscip. envelhec., Porto Alegre,
v. 11, p. 29-52, 2007.
8
Neistadt ME, Crepeau EB: Willard &Spackman; Terapia Ocupacional; Rio de Janeiro; Guanabara Koogan;
2002.
9
Perpéua VAQ, et al. Terapia Ocupacional na terceira idade com a reciclagem do óleo de cozinha Revista
Complexus, Faculdade de Engenharia e Arquitetura – CEUNSP, SALTO/SP, ano. 02, n. 4, P. 161-183, setembro
de 2011.
10 Almeida RR. A Terapia Ocupacional como recurso para idosos Institucionalizados – um estudo de avaliação das
necessidades Ocupacionais. 2011, (Dissertação) Mestrado em saúde e envelhecimento. Faculdade de Ciências
Médicas, Universidade nova de Lisboa. 2011.
11 Souza PD, et al. Aptidão funcional de idosos residentes em uma Instituição deLonga Permanência Rev. Bras.
Geriatr. Gerontol. Rio de Janeiro, 2011; v. 14, n.1, p. 7-16. 2011
12 Duarte LMN. O processo de institucionalização do idoso e as territorialidades: espaço como lugar? Estud.
interdiscipl. envelhec., Porto Alegre, v. 19, n. 1, p. 201-217, 2014.
13 Born T, Boechat NS. A Qualidade dos Cuidados ao Idoso Institucionalizado. In: Freitas EV, PY, L, Neri AL,
Cançado FAX, Gorzoni ML, Rocha SM. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2002. P. 768-777.
14 Paulin GST, Oliveira ML. Terapia Ocupacional no processo de envelhecimento e aposentadoria: construção de
espaços saudáveis. O Mundo da Saúde São Paulo, v. 33, n. 2, p. 246-252. 2009.
15 Mello MAF. Terapia Ocupacional Gerontológica. In: Cavalcanti A, Galvão G. Terapia Ocupacional:
Fundamentação e Prática. Rio de Janeiro, Ed Guanabara Koogan, 2007. p. 331-336.
[email protected]
122
MODELO DE CARTA
(Timbre da instituição onde o trabalho foi elaborado)
À
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
Belém, PA
Senhores editores
Encaminhamos o artigo intitulado- ............................................. de autoria de- ...............................................
.............. para devida avaliação editorial.
Declaramos que não há conflito de interesses e outorgamos plenos direitos de publicação à Revista Paraense
de Medicina da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.
Informamos que este artigo não foi submetido em outra revista científica.
Anexo, o parecer da Comissão de Ética em Pesquisa.
Atenciosamente,
Belém, .......de........ de ......
(assinatura dos autores)
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Endereço para correspondência, inclusive telefones e e-mail:
..................................................................
..................................................................
..................................................................
123
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
INFORMAÇÕES GERAIS
A REVISTA PARAENSE DE MEDICINA
(RPM) é o periódico bio-médico tri-mestral, editado
pelo Núcleo Cultural da Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará (FSCMP). Registro oficial nº22,
livro B do 2º Ofício de Títulos, Documentos e Registro
Civil de Pessoas Jurídicas, do Cartório Vale Chermont,
em Belém-Pa, 1997. A RPM da FSCMP é indexada nas
Bases de Dados LILACS-BIREME-OPAS e classificada:
estrato B Medicina I, II e III, B Odontologia e C Ciências
Biológicas III pela CAPES/MEC (classificação 2009).
Filiada à Associação Brasileira de Editores Científicos
ABEC, sediada em Botucatu SP.
Os artigos publicados na Revista Paraense de
Medicina seguem os requisitos uniformes recomendados
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especiais e Questões de linguagem médica
O artigo enviado para análise não poderá ter sido
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manuscrito para publicação, avalia-se a originalidade,
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adequação às normas editoriais adotadas pela revista.
Os manuscritos aceitos, condicionalmente, são
revisados pelos pares e serão devolvidos aos autores para
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A Revista cumpre a resolução do CFM nº
1596/2000, que veda artigos, mensagens e matérias
promocionais de produtos ou equipamentos de uso na
área médica.
Os autores são responsáveis pelos conceitos
emitidos e devem atentar à seriedade e qualidade
124
dos trabalhos, cujos dados devem receber tratamento
estatístico, sempre que indicados, assim como, a tradução
do SUMÁRIO para SUMMARY.
Encaminhar aos editores da RPM, os artigos com
2 (duas) vias, 2 vias de carta de encaminhamento padrão
anexas, assinadas por todos os autores, na qual deve
ficar explícita a concordância com as normas editoriais,
o processo de revisão e com a transferência dos diretos
de publicação para revista, passando a ser propriedade da
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Todo trabalho com investigação humana deve ser
acompanhado da aprovação prévia do Comitê de Ética
em Pesquisa em Seres Humanos da instituição, onde
se realizou o trabalho e relatar no texto a utilização do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme
recomenda a Declaração de Helsinki (de 1975 e revisada
em 1983) e a Resolução n° 196/96, do Conselho Nacional
de Saúde-Ministério da Saúde. A pesquisa realizada em
animal de experimentação, deverá ser acompanhada
da aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Animal,
seguindo as Normas Internacionais de Proteção aos
Animais.
FORMA E ESTILO
Os artigos devem ser envidados em CD-R ou
CD-RW, dois textos originais impressos em papel A4,
digitados em word, espaço simples, fonte TNR-11 e
duas colunas; no rodapé citar o local onde foi elaborado
o estudo, identificação dos autores e seus respectivos
vínculos acadêmicos sem siglas, TNR 10. O SUMMARY,
fonte 11 e referências fonte 10, em uma coluna.
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com números arábicos, indicando o que, onde e quando
do tema; os dados da tabela em TNR10; nota de rodapé
TNR 9, indicando o nível de significância (p) e entre
parênteses o método estatístico aplicado, quando
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6) Introdução: mostra a hipótese formulada,
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8) Resultados: constituído por, no máximo, 6
tabelas numeradas, com legenda superior (TNR 10) e
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não de gráficos. Não fazer comentários, reservando-os
para o item Discussão.
9) Discussão: comenta e compara os resultados da
pesquisa com os da literatura referenciada, de maneira
clara e sucinta.
10) Conclusões ou considerações finais sobre os
resultados da pesquisa ou estudo, de forma concisa e
coerente com o tema.
11) Summary: versão do resumo do trabalho para
a língua inglesa, TNR 11. Devem constar o título, nomes
dos autores e os respectivos itens.
12) Key words: segundo o DECS e na língua
inglesa.
13) Agradecimentos: devem ser feito às pessoas
que tenham colaborado, intelectualmente, mas cuja
contribuição não justifique co-autoria, ou para os que
tenham dado apoio material.
14) Referências: devem seguir o estilo Vancouver e
predominantemente de trabalhos publicados nos últimos
10 anos, TNR 10, obedecendo os requisitos uniformes
recomendados pelo Comitê Internacional de Editores de
Revistas Médicas (www.icmje.org), em ordem numérica
conforme a citação no texto, máximo de 30 citações.
Evitar citações de difícil acesso como resumo de
trabalhos apresentados em congresso ou publicações de
circulação restrita.
Nas referências citar todos os autores até o sexto.
Caso haja mais de seis autores acrescentar a expressão
et al.
Exemplificando Artigos:
Teixeira JRM. Efeitos analgésicos da Maytenus
guianensis: estudo experimental. Rev. Par. Med.
2000;15(1): 17-21
Livro e monografia:
Couser WG. Distúrbios glomerulares. In:CECIL
– Tratado de Medicina Interna, 19 ed. Rio de Janeiro :
Ed. Guanabara, 477-560, 1993
Internet:
Mokaddem A (e colaboradores). Pacemaker
infections, 2002. Disponível em http:/www.pubmed.
com.br – Acessado em ..
As qualidades básicas da redação científica são:
concisão, coerência, objetividade, linguagem correta e
clareza.
125
Atualização/revisão15) conflito de interesse: declarar se ocorre, ou
não, conflito de interesse
16) Endereço para correspondência: nome,
endereço, e-mail de um dos autores.
Relato de casoDeve ter relevância científica, conciso, máximo de
3 laudas, esquemático e didático; o método é o próprio
relato do caso, seguindo os itens: anamnese, exame físico,
exames subsidiários, diagnóstico, conduta e prognóstico;
dispensa resultados. Referências bibliográficas devem
atender o mesmo padrão dos artigos originais..
Endereço para correspondência :
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
Rua Oliveira Bello, 395 – Umarizal
CEP: 66.050-380 Belém – Pará
Fone: (0xx91) 4009-2213
e-mail:
[email protected]
Iniciação científica
São
resumos contendo os seguintes itens:
introdução, objetivo, método, resultados, conclusão,
descritores e referências bibliográficas. Não devem
ultrapassar mais de uma lauda, TNR 11, espaço simples.
No rodapé, citar o local onde foi elaborado o estudo e
identificação dos autores com os respectivos vínculos
acadêmicos
Imagens em Destaque
Deve conter o título, nomes dos autores como no
formato dos demais artigos. Fazer uma descrição prévia
do caso clínico, seguido das fotos denominadas de
figuras com número arábico e referências bibliográficas.
No rodapé, citar o local onde foi elaborado o estudo e
a identificação dos autores com os respectivos vínculos
acadêmicos. Máximo de 2 laudas.
Solicitamos aos autores e colaboradores da RPM
que sigam as normas referidas e encaminhem os artigos
após revisão e correção gramatical, inclusive o CD-RW.
Ao final de cada artigo, anotar o endereço completo
com CEP, telefone para contato e endereço eletrônico
(e-mail), do autor principal. TNR 10.
Toda matéria é passível de correções referentes ao
conteúdo científico, metodologia e redação.
Os autores são responsáveis pelo conteúdo da
matéria.
126

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