Sofrimento Fetal

6º CONGRESSO DOS MÉDICOS AUDITORES E CODIFICADORES CLÍNICOS
DO PROCESSO CLÍNICO AO FINANCIAMENTO HOSPITALAR
Ana Gonçalves, Filomena Sousa, Tereza Paula
Sofrimento Fetal – Índice
 Relembrando alguns conceitos
 Anatomia da circulação fetal
 Fisipatologia do equilibrio ácido-base fetal
 Avaliação do bem estar fetal
 Regras de codificação
 Casos Clínicos
Sofrimento Fetal
O Termo “Sofrimento Fetal” surgiu de uma necessidade de se
reconhecer antecipadamente os fetos que poderiam estar em
risco de um desfecho perinatal adverso
Hipóxia fetal
asfixia neonatal -> paralisia cerebral
Sofrimento Fetal – Hipóxia Fetal
Hipóxia – Diminuição da pressão
de oxigénio a nivel tecidular
• Placenta
• Shunts cardiovasculares
• Ductus Venoso
• Foramen Ovale
• Canal Arterial
Sofrimento Fetal – Hipóxia Fetal
Hipóxia – Diminuição da pressão
de oxigénio a nivel tecidular
• Acidose respiratória
• Acidose Metabólica
• pH
• Défice de bases
Alteração da
perfusão da placenta
Acumulaçã
o CO2
Diminuição da
saturação O2
PCO2
Metabolismo
anaeróbio
pH
Acidose
Respiratória
ácido lático
pH
Acidose
metabólica
Sofrimento Fetal – Hipóxia Fetal
Hipóxia – Diminuição da pressão
de oxigénio a nivel tecidular
• Acidose respiratória
• Acidose Metabólica
• Ph
• Défice de bases
o pH<7,0
o Défice Bases ≥ 12 mmol/l
Sofrimento Fetal – Asfixia neonatal
Asfixia Neonatal (ACOG) – qualquer situação em que ocorra
hipóxia e acidose metabólica na sequência da qual se verifique
lesão tecidular
 Mas apenas 4% dos
casos de paralisia
cerebral se devem a
eventos intra-parto!!
Sofrimento Fetal – Asfixia neonatal
Cardiotocografia (CTG)
Ecografia
Sofrimento Fetal – CTG
Categoria I
Tranquilizador
• FCF 110-160bpm
• Variabilidade 5-25bpm
• Desacelerações tardias ou variáveis: ausentes
• Desacelerações precoces: presentes ou ausenres
• Acelereções: presentes ou ausentes
Categoria II
• Traçados não incluidos nas catergorias I e III
Categoria III
Não
Tranquilizador
• Variabilidade ausente + Desacelerações tardias ou
variáveis recorrentes/ Bradicárdia
• Padrão Sinusoidal
Sofrimento Fetal – CTG
o Etiologia
• Restrição de crescimento Fetal, Infecção congénita, anemia
materna…
o Achados CTG
• Alterações da FCF basal (taquicardia/bradicardia)
• Diminuição da variabilidade
• Desacelerações tardias
o Etiologia
• Compressão/Prolapso
do
cordão
hiperestimulação uterina, rotura uterina…
o Achados CTG
• Desacelerações variáveis ou prolongadas
umbilical,
DPPNI,
Sofrimento Fetal – Ecografia
o Avaliação indirecta da perfusão/oxigenação de diferentes centros
neurológicos responsáveis pela regulação de:
•
•
•
•
Tónus muscular (+/-)
2/0
Movimentos fetais (+/-)
Máx 8/8
Movimentos respiratórios (>30seg)
Líquido Amniótico (Normal/Oligoamnios)
o Avaliação de mecanismos de adaptação fetal à hipóxia (centralização)
•
•
•
•
Vasoconstrição Artérias Umbilicais
Vasodilatação da artéria cerebral média
Alteração do fluxo do Ductus venoso
Pulsatilidade da veia umbilical
Sofrimento Fetal – Ecografia
Variável
Risco de asfixia
CTG
Falsos positivos 99%
Perfil Biofísico
Sensibilidade 50% para compromisso fetal; VPN 99,9%
Estudo doppler
O seu valor na avaliação do bem-estar fetal aumenta
nas populações de alto risco
pHmetria
Complicações moderadas/graves ocorrem em 10% dos
fetos com DB ≥ 12
Sofrimento
Fetal
Estado Fetal
não
Tranquilizador
Sofrimento Fetal – Regras de Codificação
Sofrimento Fetal – Regras de Codificação
o Desde 1998 a CID inclui no código de sofrimento fetal (fetal
distress) a designação acidemia fetal (fetal acidemia)
Perante uma pHmetria do cordão
que revele acidose metabólica
(pH<7,0 + DB≥12), deve ser utilizado
o código de sofrimento fetal/EFNT
Sofrimento Fetal – Regras de Codificação
o Delivery / Complicated (by) / Fetal distress
o 656.3 Fetal distress
656 Other known or suspected fetal and placental problems affecting
management of mother
656.3 Fetal distress
[0,1,3] Fetal metabolic acidemia
5º Dígito
 0: não especificado como episódio de
cuidado ou não aplicável
Excludes: abnormal fetal acid-base balance
 1: com parto, com ou sem menção de
abnormality in fetal heart rate or rhythm
condição anteparto
fetal bradycardia
 2: com parto, com menção a
fetal tachycardia
complicação pós-parto
meconium in liquor
 3: complicação ou condição anteparto
 4: condição ou complicação pós-parto
Sofrimento Fetal – Regras de Codificação
o Alterações do CTG
o Delivery / Complicated (by) / fetal heart rate or frequency
o 659.7 Abnormality in fetal heart rate or rythm
659 Other indications for care or intervention related to labor and delivery,
not elsewhere classified
659.7 Abnormality in fetal heart rate or rhythm
[0, 1, 3] Depressed fetal heart tones
Fetal:
bradycardia
tachycardia
Fetal heart rate decelerations
Non-reassuring fetal heart rate or rhythm
Sofrimento Fetal – Regras de Codificação
o Líquido meconial
o Delivery (Pregnancy) / Complicated (by) / Meconium in liquor
o 656.8 Other specified fetal and placental problems
656 Other known or suspected fetal and placental problems affecting
management of mother
656.8 Other specified fetal and placental problems
[0,1,3] Abnormal acid-base metabolism
Intrauterine acidosis
Lithopedian
Meconium in liquor
Subchorionic hematoma
Sofrimento Fetal – Regras de Codificação
A valorização da presença de mecónio no líquido amniótico ou
do traçado do CTG depende da interpretação assumida
pelo médico (de que o mecónio/CTG é sinal de EFNT). Pode
haver mecónio no líquido amniótico ou alterações no CTG sem
que haja indício ou diagnóstico de EFNT.
Sofrimento Fetal – Regras de Codificação
o Delivery / complicated (by) / indication NEC
659.9 Unspecified indication for care or intervention
related to labour and delivery
659 Other indications for care or intervention related to labor and delivery,
not elsewhere classified
659.9 Unspecified indication for care or intervention related to labor and
delivery
Sofrimento fetal - Casos Clínicos
Casos Clínicos
 36 anos
 I.O: 1001 (1 CST anterior)
 IG: 39s+2d
 MI: Início de trabalho de parto (4cm de dilatação) – 12:40
 Vigilância intraparto:
 Analgesia loco-regional – 13:20
 17:10 – Desaceleração prolongada com pouca variabilidade; aos
4 min de desaceleração, após rotura artificial de bolsa de águas
(líquido meconial) decide-se cesariana emergente por suspeita
de sofrimento fetal (CTG categoria II + mecónio)
 17:26 – CST; RNNV, M, 3250g, I.A 9/10
 Alta no terceiro dia de puerpério (sem intercorrências)
CTG
Mecónio
Multipara idosa
Cesariana Anterior
Nado vivo
659.71
656.81
659.61
654.21
V270
741
Casos Clínicos
Cesariana
7309
RABA em TP
Epid introdução catéter
0390
Epid injecção anestésico
0391
X
X
X
X
X
Casos Clínicos
 28 anos
 I.O: 0000
 IG: 40s+1d
 MI: Rotura prematura de membranas – líquido claro (03:15)
 Vigilância intraparto:
 Indução TP com misoprostol
 Início de trabalho de parto às 9:20
 Analgesia loco-regional – 09:40
 Durante o período expulsivo CTG categoria II (não tranquilizador)
 12:50 – Forceps Naegele aplicado em OIDA, medio, por SF; episiotomia
 RNNV, M, 3010g, IA: 7/9
 Alta no segundo dia de puerpério (sem intercorrências)
RPM<24h
IG >40semanas
CTG
SF
Nado vivo
658.11
645.11
659.71
656.31
V270
Casos Clínicos
721
Forceps Naegele
9659
Indução com Misoprostol
Epid introdução catéter
0390
Epid injecção anestésico
0391
X
X
X
X
X
Casos Clínicos
 40 anos
 I.O: 0000
 IG: 36s+5d
 MI: Indução de TP por RCF tardio
 Vigilância intraparto:
 Indução TP com perfusão de ocitocina – 9:00
 Início de trabalho de parto às 15:30
 Durante o TP CTG com FCF 170bpm, baixa variabilidade e
desacelerações tardias repetidas (categoria III)
 18:50 – Cesariana em TP por estado fetal não tranquilizador, sob
anestesia loco-regional
 RNNV, M, 2485g, IA: 6/8
 pHmetria do cordão: ph 6,95; EB 14
 Alta no terceiro dia de puerpério (sem intercorrências)
RCF
Nulipara idosa
Parto pré-termo
CTG
Acidemia metabólica
Nado vivo
656.51 X
659.51 X
644.21 X
659.71
656.31
V270
Cesariana
Indução PO
X
X
X
Casos Clínicos
741
734
Sofrimento Fetal
“O objectivo primário da Medicina Materno-Fetal é evitar a
asfixia do feto. No entanto, não sendo este objectivo possível
de obter com os conhecimentos actuais, limitamo-nos a
pretender diagnosticar a existência de hipóxia fetal em
estadios suficientemente precoces que nos permitam evitar a
morte intra-uterina ou sequelas neonatais permanentes.”
6º CONGRESSO DOS MÉDICOS AUDITORES E CODIFICADORES CLÍNICOS
DO PROCESSO CLÍNICO AO FINANCIAMENTO HOSPITALAR
Ana Gonçalves, Filomena Sousa, Tereza Paula