Atualização em traumatologia desportiva Atualização em

00-0000-ACX-06-BR-158-PB
Atualização em
traumatologia
desportiva
MC 158/06
Fator de crescimento autólogo e
sua utilização nas lesões esportivas
Fraturas por estresse
no esporte
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EDITOR
Dr. Edílson S. Thiele
Diretor do Comitê de Traumatologia Desportiva da SBOT
Membro da ISAKOS
Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Joelho e
Sociedade Brasileira de Artroscopia / SBOT
AUTORES
Dr. Rogério Teixeira da Silva
Especialista em Medicina do Esporte pela SBME
Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela SBOT
Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela UNIFESP-EPM
Diretor do Comitê de Traumatologia Desportiva da SBOT
Diretor do Orthopedic Sports Medicine Committee da ISAKOS
Coordenador do Comitê Médico da Confederação
Brasileira de Tênis
Cristiano Frota de Souza Laurino
Delegado Regional do Comitê de Traumatologia
Desportiva
Mestre em Ciências (UNIFESP)
Médico da Confederação Brasileira de Atletismo (CBAT),
Federação Paulista de Atletismo (FPA) e Equipe BMF
Atletismo.
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Esta publicação é fornecida como um serviço de Merck Sharp & Dohme aos médicos. Os pontos de vista aqui expressos refletem
a experiência e as opiniões dos autores. Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado nesta publicação,
deve ser consultada a Circular aos Médicos (bula) emitida pelo fabricante.
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Introdução
A traumatologia esportiva vem sofrendo
muitos avanços com relação ao diagnóstico e
tratamento, mas sem dúvida nenhuma muitos
problemas continuam atrapalhando os atletas e
os médicos no seu dia-a-dia. Neste fascículo
abordaremos dois temas: um novo rumo no
tratamento de lesões esportivas e um antigo
problema que frequentemente gera discussões
entre colegas e especialistas.
Ao detalhar os avanços no uso dos fatores de
crescimento como auxiliar no tratamento de
lesões esportivas, procuramos mostrar que as
ciências básicas estão muito próximas da
prática clínica, e como vocês poderão observar
muitas coisas boas podem proporcionar aos
atletas e médicos. Apesar de não ser um
tratamento de rotina hoje em dia,
principalmente em decorrência do alto custo e
da falta de estudos científicos prospectivos e
randomizados, acreditamos que o seu estudo
ainda trará muitos resultados favoráveis ao
longo do tempo.
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3
Outro tema discutido em nosso fascículo são as
fraturas por estresse, onde procuramos abordar
conjuntamente todas as sobrecargas que
podem ocorrer em detrimento do esporte
amador e competitivo. Apesar da controvérsia
que rege o manejo destes pacientes,
procuramos abordar da forma mais ampla
possível este complicado tema, e espero que
vocês possam aproveitar a leitura para aplicá-la
na rotina diária.
Boa leitura a todos
Editor
Edílson S. Thiele
Autores
Rogério Teixeira da Silva
[email protected]
Cristiano Frota de Souza Laurino
[email protected]
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Fator de crescimento
autólogo e sua utilização
nas lesões esportivas
Introdução
Os fatores de crescimento autólogos derivados
das plaquetas (PDGF – do inglês, platelet derived
growth factors) estão sendo muito estudados
ultimamente, em virtude de se mostrarem nos
estudos de ciências básicas como mais um
método interessante de pesquisa que pode ser
incorporada a prática clínica. Basicamente pelas
suas propriedades quimiotáticas e mitóticas,
estes fatores de crescimento podem ser aliados
importantes no tratamento de atletas
amadores e profissionais, principalmente nos
casos de tendinopatias crônicas e lesões onde
se espera uma rápida cicatrização tecidual
(como as lesões musculares, por exemplo). Em
outras áreas médicas (como a cirurgia plástica,
por exemplo) a sua aplicação já é uma realidade
na prática médica diárias, e entre os cirurgiões
buco-maxilares a sua utilização já é praxe nos
casos onde se quer proporcionar um
crescimento e integração óssea para implantes
dentários em pacientes com perda de massa
óssea no maxilar.
Ciências básicas
A cicatrização tecidual é uma constante no
organismo, e apresenta mediadores bem
estabelecidos. A maior parte destes vêem do
sangue periférico, após a liberação de fatores
responsáveis pelo processamento da
informação no local onde ocorreu um
ferimento ou uma lesão traumática. Após o
trauma (quer seja ele de partes moles ou osso),
uma mensagem é lançada ao nível tecidual
para que cheguem mediadores da cicatrização,
entre eles células brancas e plaquetas. As
plaquetas são estruturas que coordenam de
forma complexa a coagulação, inflamação e o
reparo tecidual. Elas são influenciadas por sinais
da matriz extracelular e também por outros
liberados dos vários tipos de célula.
Após o trauma inicial – como, por exemplo, em
um estiramento muscular – as plaquetas
contatam as células de colágenos na parede
dos vasos sanguíneos (principalmente
colágeno dos tipos I, III, e VI). Receptores
específicos na superfície da plaqueta, incluindo
a integrina [ alpha]2b[beta]3 e os receptores de
glicoproteína Ib-IX-V, se ligam ao colágeno e
desencadeiam a adesão e ativação plaquetária1.
Estas plaquetas reorganizam então seu
citoesqueleto para dar forma ao chamado prócoágulo, e liberam o ADP e a serotonina, que
recrutam mais plaquetas promovendo o seu
acúmulo, que é estabilizado por colunas de
fibrina. As plaquetas ativadas sintetizam e
liberam um metabólito do ácido aracdônico, o
tromboxane A2, que vai mediar uma segunda
onda da ativação e de agregação das plaquetas,
por meio da ativação dos receptores acoplados
da proteína de G presentes na membrana das
plaquetas. A agregação das plaquetas no
trombo é mediada pelo fator de von
Willebrand, uma glicoproteína que é liberada
por plaquetas ativadas e pelo endotélio. Este
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por sua vez pode também negativamente
influenciar a função das plaquetas, liberando as
prostaglandinas (PGI2 e PGE2) e o óxido nítrico
(NO), que são vasodilatores e têm um efeito
inibitório nas plaquetas, impedindo desse
modo a trombose descontrolada 2
células lisas musculares, realçando a
proliferação e a angiogênese. Alguns estudos já
em andamento procuram mostrar a
importância destas estruturas em modelos
animais, mas ainda faltam dados clínicos sobre
o real benefício para a cicatrização de tendões,
e em virtude disto a pesquisa nesta área vem
aumentando consideravelmente 5.
Fatores de crescimento tecidual
As plaquetas liberam os fatores que são cruciais
para influenciar o reparo tecidual. Estes fatores
incluem o fator de crescimento transformador
[beta ] (TGF[beta]), o fator de crescimento
derivado das plaquetas (PDGF), e o fator de
crescimento endotelial (EGF). O TGF[beta] se
liga aos receptores específicos (TGF[beta]R1,
TGF[beta]R2, TGF[beta]R3) em numerosos tipos
de células para realçar ou inibir muitas funções
fisiológicas que envolvem processos
inflamatórios e reparativos. Embora o TGF[beta]
iniba a produção de mediadores quimiotáticos
– incluindo a interleucina (IL) 1 e o fator de
necrose tumoral (TNF) [alfa]- é ele próprio que
tem moderada atividade quimiotática para
monócitos, linfócitos T e fibroblastos, mas não
para neutrófilos3.
Quando administrados às lesões em fase de
cicatrização, o TGF[beta] causa a proliferação
dos fibroblastos, a formação de matriz
extracelular e melhora a função biomecânica
local4 PDGF e EGF são potentes estimuladores
da mitose celular na maioria dos tipos de
células mesenquimais, particularmente nas
Cicatrização de tendões
Muito se tem estudado sobre a cicatrização em
tecidos tendinosos, visto que este é um
processo fundamental na cura de
tendinopatias, principalmente na região do
tendão calcâneo, tendão patelar, tendões do
manguito rotador do ombro e tendões do
cotovelo. Estas são estruturas muito
frequentemente lesadas na prática esportiva, e
no quadro 1 você tem um resumo dos esportes
onde são mais freqüentes estas lesões.
Devemos lembrar que diferentes tipos de
tendões apresentam padrões diferentes de
cicatrização, dependo este fator da localização
(intra ou extra-sinovial, por exemplo) e da
função (tendões dos membros inferiores e
tendões dos membros superiores, por
exemplo). Apesar das diferenças, a maioria das
fases do precesso cicatricial envolve vários
mecanismos já estabelecidos. No quadro 2
você encontra um resumo das principais fases
de reparação tecidual que observamos nos
tendões lesados.
Quadro 1. Correlação entre os esportes praticados, gesto esportivo e tendões acometidos, nas diferentes modalidades
esportivas praticadas em nosso país.
Esporte
Gesto esportivo
Articulação
Tendão afetado
Tênis
Backhand
Saque
Cotovelo
Ombro
Extensor radial curto do carpo e extensor comum dos dedos
Tendões do manguito rotador
Futebol
Chute
Quadril
Adutores longo e mango
Voleibol
Ataque (cortada)
Salto
Ombro
Joelho
Tendões do manguito rotador
Tendão patelar / tendão quadriceptal
Golfe
Swing
Swing - impacto
Cotovelo
Mão e punho
Inserção dos tendões flexores - amadores
Tendões do punho e mão - profissionais
Corrida
Passada
Tornozelo
Tendão calcâneo
Aponeurose plantar
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Quadro 2. Resumo do processo de cicatrização de tendões e ligamentos
Tempo (dias)
Fase
Processo biológico
Imediatamente pós-lesão
Formação de coágulo ao redor da ferida tecidual
0-1
Inflamatória – inicial
Primeira mensagem para os fatores de crescimento
Mensagem para ativação dos fatores de crescimento dentro do coágulo
1-2
Inflamatória – final
Invasão de células extrínsecas, fagocitose
2-4
Proliferativa
Invasão secundária de células extrínsecas
Mensagem secundária para os fatores de crescimento
Estimulação para proliferação de fibroblastos
4-7
Reparativa – inicial
Deposição de colágeno
Formação de tecido de granulação
Revascularização
7-14
Reparativa – final
Local da lesão se torna mais organizado
Grande produção de matriz extracelular
14-21
Remodelação primária
Diminuição do conteúdo vascular e celular
Aumento do depósito de colágeno tipo I
Remodelação secundária
Aumento da organização e da estruturação de crosslink do colágeno
Matriz extracelular já se encontra organizada fora da região lesada
Relação entre os tipos de colágeno, água e celularidade vão se aproximando
dos valores normais
0
Mais de 21
Na prática clínica diária é muito importante
você ter estes conceitos básicos, a fim de que
seja respeitada, em qualquer fase do
tratamento médico e fisioterápico, a biologia de
cada estrutura específica, no sentido de buscar
a cura total e a menor chance de recidivas após
o retorno ao esporte amador ou profissional.
Funções dos fatores de
crescimento
Além dos efeitos gerais que encontramos nos
fatores de crescimento que são utilizados na
prática clínica, muitas outras funções
específicas são desenvolvidas pelos diversos
tipos de fatores. Apesar de ser difícil o seu
processamento de forma isolada, devemos ter
em mente o que cada um faz, pois já é objeto
de pesquisa básica o processamento de fatores
de crescimento específicos para determinadas
funções, como o crescimento tecidual, a
angiogênese e a coagulação, entre outros
aspectos. No quadro 3 você tem um resumo
das funções dos principais fatores de
crescimento que encontramos na mediação do
processo cicatricial de tecidos.
É importante lembrar que em detrimento da
cicatrização tecidual ser um processo
complexo, que envolve a interação de um
grande número de moléculas diferentes, células
e tecidos, os resultados práticos relatados no
passado eram considerados frustrantes e não
previsíveis. Entretanto, algum sucesso foi
adquirido em alguns trabalhos, sugerindo que a
velocidade e a qualidade da cicatrização
tendinosa pode eventualmente ser melhorada
pela aplicação e/ou regulação dos fatores de
crescimento em interação com outras
moléculas. Os maiores desafios estão em
predizer as sinergias e os antagonismos que
existem entre os diversos fatores de
crescimento e entre estes e outras moléculas, já
que sabemos que no organismo para cada ação
há sempre outras reações moleculares no
intuito de inibir ou incrementar uma
determinada função tecidual.
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Quadro 3. Funções dos principais fatores de crescimento relacionados a cicatrização de tendões e ligamentos
Fator de crescimento
Fase onde se encontra mais ativo
Funções
IGF-I
Inflamatória / Proliferativa
Promove a proliferação e migração celular
Estimula a formação de matriz extracelular
TGF beta
Inflamatória
Regula a migração das células
Estimula a integração e a ligação das fibronectinas
Finaliza o processo de proliferação celular
Estimula produção de colágeno
VEGF
Proliferativa / Remodelação
Promove angiogênese
PDGF
Proliferativa / Remodelação
Regula a síntese de DNA e proteínas no local da lesão
Regula a expressão de outros fatores de crescimento
b-FGF
Proliferativa / Remodelação
Promove migração celular e angiogênese
Legenda: IGF-I: fator de crescimento insulina-like-I / TGF beta: fator de crescimento transformador beta / VEGF: fator de crescimento endotelial vascular / PDGF: fator de
crescimento derivado da plaqueta / b-FGF: fator de crescimento básico do fibroblasto
Processamento dos fatores de
crescimento autólogos para
utilização clínica
Durante vários anos tentou-se a utilização do
sangue total para atuação tecidual, mas depois
se percebeu que este procedimento não tinha
resultados satisfatórios. Já que iremos trabalhar
com plaquetas, nada mais lógico de que pensar
em se colocar diretamente o sangue no local da
lesão, já que este tem uma grande quantidade
de plaquetas. O que se sabe hoje é que este
sangue não é suficiente para expressar os
fatores de crescimento, já que a quantidade de
plaquetas está diretamente relacionada a
melhor função e maior ativação dos fatores de
crescimento. Estudos recentes demonstram
que a concentração mínima necessária para um
adequado processo dos fatores de crescimento
é da ordem de 1.000.000 por milímetro cúbico
(no sangue periférico a concentração
plaquetária varia de 250.000 a 400.000/mm3).
Na figura 1 você observa a diferença que existe
ao se analisar o esfregaço de um sangue
periférico e do concentrado de tabelas.
Figura 1. Exemplos de esfregaço de sangue periférico (a esquerda) e de concentrado de plaquetas (a direita), mostrando
claramente a concentração plaquetária nesta última.
Esfregaço de sangue periférico. Contegem de plaquetas
de 225,000 por microlitro (ul)
PRP – concentração densa de plaquetas correspondendo a
uma contagem de 1,400,000 por ul em 5 ml de volume
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A partir da coleta de 55 ml de sangue do
paciente, coloca-se o material em um
equipamento específico descartável (GPS II,
Biomet®, Estados Unidos), juntando-se 54 ml de
sangue com 6ml de anticoagulante. A seguir o
sangue é centifugado por cerca de 15 minutos
a 3200 rotações por minutos. Na figura 2 você
pode observar como fica o sangue após a
centrifugação, demonstrando claramente o
plasma pobre em plaquetas (mais superior),
seguido do plasma rico em plaquetas e das
células brancas e em último plano as hemácias
(depositadas na região mais inferior do
dispositivo). Após a remoção do plasma pobre
em plaquetas, remove-se em seguida o plasma
rico em plaquetas (PRP), e coloca-se de 0,05 a
0,30 ml de bicarbonato de sódio a 8,4% para
atenuar o pH, dependendo do volume que se
deseja de PRP (de 1 a 6ml). Com este
procedimento o pH sobe para
aproximadamente 7,4, que é o ideal para a
infiltração tecidual com o intuito de que se
agregue as plaquetas injetadas, liberando assim
os fatores de crescimento.
Utilizações clínicas em
traumatologia esportiva
Além da utilização nos casos de retardos de
consolidação e pseudoartroses, que não são tão
freqüentes na prática esportiva, os fatores de
crescimento podem ser utilizados como
auxiliares nos seguintes tratamentos:
1. Tendinopatias crônicas - nas fases mais
avançadas, quando já existe um tecido
degenerado e os tratamentos convencionais
não obtiveram resultados satisfatórios (figuras
3 e 4 – cirurgia para epicondilite lateral crônica)
2. Lesões musculares de grande extensão
(maiores do que 5cm) - na fase aguda, quando
se pode aspirar o hematoma e injetar o fator de
crescimento guiado pela ultra-sonografia
Figura 3. Foto de cirurgia para correção de epicondilite
lateral crônica – aqui já estamos com o tecido
degenerado retirado, pronto para receber o fator de
crescimento processado.
Figura 2. Equipamento utilizado para separação dos
vários componentes do sangue periférico (aqui estamos
observando o dispositivo após a centrifugação)
Figura 4. Colocação do fator de crescimento após a
ressecção da degeneração tendinosa
Plasma rico
em plaquetas
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3. Revisões de cirurgias para reconstrução de
ligamento cruzado anterior do joelho – as
indicações são principalmente nos casos onde
houve um alargamento do túnel tibial e se
deseja fazer a cirurgia de revisão em um
mesmo tempo. Aqui o fator de crescimento
pode ser usado como um auxiliar na hora de se
usar o enxerto para preenchimento do túnel,
caso isto seja necessário.
4. Torções de tornozelo – quando se visa o
tratamento conservador e não existe a
indicação da cirurgia a colocação de fatores de
crescimento no local onde está ocorrendo a
cicatrização tecidual faz com que haja a
possibilidade de se criar um tecido cicatricial
adequado, permitindo a mobilização precoce
da articulação e um menor afastamento do
esporte.
Conclusões
Sabemos que ainda é cedo para falar que esta
terapêutica vai solucionar totalmente as nossas
dúvidas com relação a patologias freqüentes da
prática esportiva, como aquela dor de cotovelo
crônica em tenistas que não melhora com
medicamentos, fisioterapia ou infiltrações.
Apesar disto, sabemos que este é um campo
onde as pesquisas estão avançando a cada dia,
e negar que ela pode ser um coadjuvante
benéfico do tratamento ortopédico de
esportistas é negar o que o futuro pode trazer
de bom para a medicina.
Ressaltamos que ainda são necessários vários
estudos (em nosso meio e na literatura médica
mundial) para que possamos entender de
verdade o que ocorre com relação a esta nova
técnica. Estamos desenvolvendo vários estudos
clínicos (principalmente no estudo do
tratamento da epicondilite lateral em tenistas e
no tratamento das lesões musculares) e
esperamos em breve poder apresentar estes
resultados.
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Fraturas por Estresse
no Esporte
HISTÓRICO
A primeira descrição clínica das fraturas por
estresse nos atletas se deve a Devas em 1958,
entretanto seus estudos originais foram
baseados somente nos resultados de
radiografias planas.1
Embora sejam largamente estudadas em
humanos, as fraturas por estresse também
foram descritas em animais submetidos a
treinamentos físicos intensos, tais como cavalos
de corrida e cachorros corredores.2
Podemos encontrar as fraturas por estresse em
muitos esportes tais como o atletismo, futebol,
basquete, voleibol, handebol, tênis, beisebol,
dança, esqui na neve, levantamento de peso,
remo, golfe, hóquei, softbol e ginástica olímpica
dentre outros.1
Definição
Define-se “estresse” como a resultante de uma
carga aplicada sobre uma unidade de área. Há
controvérsias quanto ao emprego do termo
mais adequado para designar as fraturas por
estresse no esporte. As “fraturas de fadiga”
foram descritas como decorrentes da ação de
cargas anormais aplicadas sobre um osso
normal, enquanto alguns autores utilizam o
termo “Reações de Estresse” para as contínuas
modificações ósseas em resposta às cargas
aplicadas, podendo variar desde uma simples
remodelação óssea fisiológica até a fratura por
estresse propriamente dita.3 Na prática
esportiva, as fraturas por estresse são entidades
clínicas que também se enquadram na
conhecida “Síndrome de Overuse”.
Biomecânica
O fenômeno fisiológico da “remodelação óssea”
manifesta-se continuamente no osso vivo,
propiciando uma série de respostas adaptativas
vitais frente aos fatores mecânicos (direção,
intensidade, freqüência das cargas aplicadas),
dietéticos e hormonais.
O balanço dinâmico da remodelação fisiológica
(ciclo osteoclasia/osteogênese) proposto por
Wolff relaciona-se diretamente com as
respostas biológicas dependentes da idade,
estado nutricional, estado hormonal e
predisposição genética do indivíduo. A
remodelação óssea fisiológica pode sofrer um
desbalanço no binômio osteogênese/
osteoclasia e ter seu ciclo de adaptações
comprometido em resposta às características
das cargas aplicadas (compressão, tensão e
estiramento), gerando soluções de
continuidade no tecido ósseo. A microestrutura
óssea gerada no processo de remodelação é
temporariamente frágil durante o período
inicial onde a reabsorção osteoclástica supera a
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taxa de osteogênese. Neste momento, as cargas
contínuas geradas durante os movimentos
esportivos podem produzir deformações
plásticas em determinadas regiões do osso
resultando o aparecimento de linhas
microscópicas de descontinuidade, que podem
ser descritas em 3 estágios:4
■
Estágio 1: Início da micro-fratura
■
Estágio 2: Propagação e coalescência das
micro-fraturas
■
Estágio 3: Fratura final gerada pela
coalescência das micro-fraturas
As fraturas por estresse são resultantes da ação
de forças cíclicas sobre a estrutura óssea e
diferem de outras fraturas por não decorrerem
de eventos traumáticos agudos.1
A segunda teoria afirma que a tração muscular
sobre o osso é capaz de gerar forças cíclicas
suficientes para desencadear microfraturas,
como se observa nas fraturas por estresse dos
membros superiores. 5
Fatores de risco
Alguns fatores mecânicos são descritos
associados à etiologia das fraturas por estresse,
tais como: o aumento do módulo da carga
aplicada, o aumento da freqüência de
carregamento e finalmente a diminuição da
superfície da área sobre a qual as forças são
aplicadas. 1
Fatores Individuais
Os músculos envolvem as estruturas ósseas e
também funcionam como fatores de proteção
ósteoarticular, na medida em que dissipam
energia, diminuindo a concentração de
estresse, gerando tensão e finalmente
promovendo a execução de movimentos. Tais
propriedades representam fatores de absorção
de choque e proteção óssea constantes. A
fadiga muscular observada nas situações de
sobrecarga física contribui para o
desencadeamento das fraturas por estresse, na
medida em que a atenuação das cargas se
reduz onde a musculatura relacionada estiver
comprometida.
Etiologia
Duas teorias são atualmente aceitas para
explicar a etiologia das fraturas por estresse em
atletas. A primeira teoria afirma que a
musculatura enfraquecida reduz a absorção de
choque das extremidades inferiores sem
permitir a redistribuição de forças, aumentando
o estresse sobre pontos focais do osso. Esta
teoria explica em grande parte a origem das
fraturas de estresse encontradas nos membros
inferiores. 5
Idade
As fraturas por estresse são menos freqüentes
nas crianças do que adolescentes ou adultos. 6
Grupo Étnico
Indivíduos brancos são mais susceptíveis às
fraturas por estresse se comparados a
indivíduos negros americanos e hispânicos. 3
Sexo
O risco relativo das fraturas por estresse no
sexo feminino é 3,8 a 12 vezes maior do que no
sexo masculino.
A tríade da mulher atleta representa um fator
de risco importante e caracteriza-se pela
presença de distúrbios dietéticos, amenorréia e
osteoporose.1,3 As irregularidades do ciclo
menstrual (oligomenorréia, amenorréia)
caracterizando um estado de
hipoestrogenismo apresentam relação com a
prevalência das fraturas por estresse no sexo
feminino. 3
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As conseqüências mais significantes da
amenorréia da mulher atleta são seus efeitos
ósseos, tais como a perda óssea prematura,
pobre mineralização do osteóide e maior
susceptibilidade às fraturas.
Atletas que desenvolvem oligomenorréia
podem apresentar uma diferença da densidade
óssea da ordem de até 20%, quando
comparada às atletas eumenorreicas. 7 No
primeiro ano de amenorréia 4% do osso
trabecular se perdem e esta taxa se mantém
nos primeiros dois anos de amenorréia. 1
Fatores Biomecânicos
Alguns aspectos anatômicos e biomecânicos
são considerados “fatores de risco” tais como a
assimetria dos membros inferiores, a
anteversão femoral aumentada, a diminuição
da largura da tíbia, o valgismo excessivo dos
joelhos e a pronação dos pés aumentada. 3, 8
Fatores ambientais
As condições ambientais estão representadas
pelas características do treinamento e também
podem ser considerados fatores de risco.
Os estudos em corredores de longa distância
apontam para alguns fatores de risco como o
aumento súbito na velocidade e distância
percorridas, as condições de superfície
inadequadas (piso e calçado), o
condicionamento físico insuficiente, e o tempo
de reabilitação insuficiente das lesões
pregressas 9 Os sintomas geralmente surgem
após 4,5 semanas da modificação do regime de
treinamento. 3
Epidemiologia
As primeiras descrições das fraturas por
estresse foram conduzidas em recrutas
militares. Muito embora estes estudos tenham
contribuído consideravelmente para o
conhecimento das fraturas por estresse, a
população militar difere da população de
atletas.5,8,10
São raros os relatos de prevalência das fraturas
por estresse nos esportes, embora tal entidade
represente 10% de todas as lesões esportivas e
aproximadamente 5% a 16% das lesões em
corredores. 5, 11 Os corredores contam com
aproximadamente 69% de todas as fraturas por
estresse no esporte. 5
No atletismo, a incidência de fraturas por
estresse no período de 1 ano foi de 21,1%.11 As
lesões de 46 atletas profissionais das
modalidades de atletismo foram registradas
prospectivamente durante o período de dois
anos, onde foram observadas 8,4% de fraturas
por estresse entre o total de lesões. 12
Nos corredores de longa distância, as fraturas
por estresse são mais encontradas na tíbia
(34%), fíbula distal (24%), diáfises do 2o e 3o
metatarsos (18%), colo e diáfise do fêmur (14%),
pelve (6%) e outros ossos (4%). 13
Os corredores de velocidade apresentam um
predomínio de fraturas por estresse na tíbia e
fíbula, sendo mais prevalentes nos períodos de
início e fim de temporada, em função do
despreparo muscular e dos sinais de
sobrecarga respectivamente.
Um estudo retrospectivo entre 3000 atletas
verificou a incidência de fraturas por estresse
da ordem de 1,9% em três anos de
acompanhamento, baseados nos resultados de
história, exame físico, radiografias e cintilografia
óssea. 14
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Diagnóstico
A história do paciente com fraturas por estresse
caracteriza-se por dor de caráter insidioso e
progressivamente limitante para a atividade
esportiva. A dor promove uma adaptação lenta
às condições de treinamento, um aumento nos
intervalos entre as séries de exercícios,
diminuição da intensidade de execução de
alguns movimentos específicos, diminuição da
freqüência dos movimentos, diminuição do
tempo total de treinamento, a necessidade de
utilização de órteses (palmilhas, faixas
elásticas), trocas de equipamento esportivo e
uso freqüente de medidas analgésicas e
medicamentos antiinflamatórios. Algumas
semanas depois do início da lesão, a dor pode
se tornar mais intensa, causando incapacidade
funcional para o esporte.
O diagnóstico da lesão se baseia nos dados de
história, exame físico geral, exame físico
ortopédico, exames laboratoriais subsidiários e
métodos de diagnóstico por imagem.
A suspeita diagnóstica das fraturas por estresse
se faz necessária em virtude dos sinais e
sintomas serem semelhantes à queixas comuns
nos atletas, como as dores decorrentes das
lesões musculares e as tendinopatias.
Diagnóstico por imagem
Os métodos de imagem úteis para o
diagnóstico destas lesões são: radiografia
simples (RX), a cintilografia óssea em três fases
(MN), a tomografia computadorizada (TC) e a
ressonância magnética (RM).
Radiografias Simples
O RX continua sendo o primeiro exame a ser
solicitado quando da suspeita clínica de uma
fratura por estresse. Usualmente são realizadas
duas incidências, frente e perfil da região a ser
examinada, mas incidências específicas como
as incidências oblíquas, também podem ser
necessárias.
As imagens radiográficas não são evidentes
inicialmente quando da suspeita diagnóstica 14
e dependem da localização da lesão e do
intervalo de tempo transcorrido entre o início
dos sintomas e o momento da radiografia.
Geralmente as imagens radiográficas das
fraturas de estresse se tornam visíveis
decorridos entre 3 semanas e 3 meses do início
dos sintomas. Portanto, entende-se que durante
este período, as radiografias simples podem ser
normais, mesmo já havendo uma fratura
iniciada. Isso se explica ao se correlacionar a
fisiopatologia da fratura por estresse e os sinais
radiográficos demonstráveis. Enquanto não
houver uma reação periosteal, o início de
formação de calo ósseo e presença da linha de
fratura, o diagnóstico pelo RX não poderá ser
feito.
O primeiro sinal a ser observado no osso longo
é a reação periosteal localizada. Havendo a
fratura, observa-se uma linha radioluscente
cortical associada ao espessamento periosteal e
endosteal. As falhas na cortical óssea podem,
em alguns casos, ser de difícil identificação.
Medicina Nuclear
A Medicina Nuclear (MN) é indicada nos casos
clinicamente suspeitos, mas cuja radiografia
demontra-se ser normal. É um método também
bastante difundido, de baixo custo, inócuo ao
paciente e que tem alta sensibilidade
diagnóstica. Suas desvantagens são: a baixa
especificidade e pequena resolução de
imagem, dificultando uma localização
anatômica mais precisa da lesão.
Para o diagnóstico das fraturas por estresse, a
modalidade da medicina nuclear utilizada é a
cintilografia óssea em três fases. Neste
procedimento, o radio-fármaco (uma
substância marcada com tecnécio radioativo, o
99m
Tc-MDP é administrado por via intravenosa e
três leituras, ou fases, são feitas a seguir.
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Na fase inicial, chamada de fluxo, uma
seqüência rápida de imagens é adquirida na
área de interesse, representando o fluxo
sangüíneo local. Após esta fase, cerca de 5 a 10
minutos depois, adquire-se uma outra imagem,
na chamada fase de pool. Nesta fase, podem
ser obtidas imagens em várias posições, com o
objetivo de melhor localizar a lesão. A terceira e
última etapa do procedimento consiste na fase
tardia. Nas fraturas por estresse, uma
concentração anômala (aumentada) do radiofármaco aparece nas três fases do estudo.
Podemos fazer uma correlação entre a clínica
do atleta e os achados da cintilografia óssea. A
idade da fratura por estresse e o
monitoramento da sua reparação, podem ser
estimados ao se utilizar a técnica da
cintilografia em três fases. As fases de fluxo e de
pool podem ser positivas até 4 a 8 semanas
após o surgimento da fratura, e depois se
tornam negativas. A intensidade da
concentração na fase tardia diminui em 3 a 6
meses, podendo, entretanto persistir positiva
por até 18 meses. Dessa forma, não se deve
esperar a total negativação da fase tardia como
critério de cura das fraturas por estresse. Essa
decisão deve ser tomada apoiando-se em sinais
clínicos do atleta.
Tomografia Computadorizada
Nas fraturas por estresse, a TC tem seu uso
indicado quando o RX e a MN encontram
dificuldades em demonstrar o traço de fratura,
sua extensão e orientação, principalmente
quando as linhas de fraturas são pequenas. A TC
tem especial utilidade no diagnóstico das
fraturas por estresse de orientação longitudinal
na tíbia.
Ressonância Magnética
A RM é capaz de demonstrar todo o espectro
de lesões ósseas decorrentes do estresse.
Apresenta sensibilidade semelhante à
cintilografia óssea na detecção de alterações
ósseas, com a vantagem de demonstrar lesões
nas estruturas de partes moles2. Outras
vantagens sobre a cintilografia são: alta
resolução espacial, útil para se determinar
melhor localização, extensão e orientação da
fratura, portanto maior especificidade
diagnóstica e a obtenção de imagens
adquiridas nos planos coronal, sagital e axial,
sem a necessidade de movimentar o paciente
durante o procedimento. Como desvantagens
podem-se salientar o alto custo, contraindicações relativas nos pacientes
claustrofóbicos e naqueles que tenham
implantes ou materiais cirúrgicos metálicos
próximos da região a ser estudada.
O protocolo básico para a suspeita das fraturas
por estresse estudo abrange as seqüências: T1,
T2, STIR e T2 fast spin echo, com supressão de
gordura. Ao se suprimir o sinal da gordura, das
partes moles e da medula óssea, detecta-se,
com mais facilidade, alterações nessas regiões.
Há dois padrões de fratura por estresse
observados na RM. O mais comum é a linha de
fratura que se apresenta em hipo-sinal em
todas as seqüências, com edema ósseo
adjacente. O segundo padrão, menos comum, é
aquele com uma alteração amorfa de sinal da
medular óssea, como hipo-sinal em T1 e hipersinal em T2, sem uma linha de fratura bem
definida.
Os achados da RM devem ser correlacionados
com os dados clínicos para se evitar
interpretações errôneas.
A tomografia por emissão de fótons (SPECT) é
uma modalidade que auxilia na localização da
lesão, especialmente na coluna vertebral, bacia,
joelho e tornozelo.
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Classificação
Sistemas de classificação são necessários para
facilitar a comunicação entre profissionais,
prever o prognóstico da doença, determinar
possibilidades de tratamento e ser de fácil
utilização. Podemos classificar as fraturas por
estresse em 4 tipos segundo a análise da dor e
as características de diagnóstico por imagem. 4
(Tabela 1)
Tabela 1. Classificação das fraturas por estresse segundo
a presença da dor e imagens visíveis à cintilografia
óssea e à radiografia simples.
Dor
Cintilografia
Radiografia
I
–
+
–
II
+
+
–
III
+
+
+ Sem desvio
IV
+
+
+ Com desvio
V
+
+
Pseudoartrose
Tratamento
O tratamento das fraturas por estresse varia em
função de algumas características da fratura
tais como a localização, tipo e tempo de
evolução. Pode-se estabelecer um
planejamento geral para o tratamento das
fraturas por estresse, dividindo-se em duas
fases:5,16
A FASE I ou de repouso modificado caracterizase pelo controle da dor através do uso de
medicamentos antiinflamatórios, métodos
fisioterápicos de analgesia e cinesioterapia,
descarga de peso permitida nas atividades de
vida diária e manutenção da condição aeróbica
sem provocar respostas de estresse anormais
no segmento afetado. Atividades como pedalar,
nadar ou correr dentro d’água (“deep-running”)
são alternativas para a manutenção do
condicionamento físico do atleta. 5
A FASE II se inicia a partir do momento em que
o atleta não apresenta mais queixas de dor. Tal
fato ocorre geralmente dentro de um período
de 10 e 14 dias do início dos sintomas 5 Esta
fase baseia-se nos objetivos da fase I somados à
correção de fatores biomecânicos, utilização de
órteses, regulação do ciclo menstrual das
mulheres, correção dos distúrbios nutricionais e
metabólicos e retorno gradual ao esporte. 5
Exceto em situações específicas, o uso de
imobilizações não está indicado, embora as
órteses pneumáticas tenham apresentado
eficiência significante em algumas fraturas por
estresse localizadas na tíbia. 2
A eletroestimulação também tem sido utilizada
para o tratamento das fraturas por estresse com
resultados satisfatórios. 17
FRATURAS POR ESTRESSE DO
MEMBRO SUPERIOR
As fraturas por estresse dos membros
superiores são raras e suas ocorrências na
literatura são geralmente limitadas a relatos de
casos. 18,19 No entanto um alto índice de
suspeição, juntamente com exames de imagem
mais sofisticados tem permitido o diagnóstico
do que outrora se denominou “dor inespecífica
do membro superior”.
A suspeita clínica das fraturas por estresse dos
membros superiores se faz necessária diante de
um atleta com história de dor localizada no
membro superior, que piora durante a atividade
esportiva, sem história de trauma agudo e
acompanhado de um exame clínico
inexpressivo.
Os ossos mais freqüentemente acometidos são
o úmero e a ulna, porém existem descrições de
fraturas por estresse do acrômio, escápula,
clavícula, metacarpos, rádio, escafóide.
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Úmero
As fraturas por estresse do úmero apresentam
em geral um traço em espiral e estão
associadas aos movimentos de arremesso e
lançamento. 20
O perfil dos atletas com história de fraturas por
estresse do úmero é de indivíduos com idade
superior a 30 anos, com queixas de dor no
braço, que tenham estado inativos durante um
longo período e retornaram à atividade física
realizando programas de exercícios
insuficientes.
O diagnóstico se baseia nos dados de história
clínica como a dor que piora após a prática do
arremesso, exame físico caracterizado por dor à
palpação profunda do úmero e a confirmação
através dos métodos de diagnóstico por
imagem.
O tratamento consiste no afastamento do atleta
de suas atividades de arremesso durante um
período médio de 3 semanas até a melhora dos
sintomas. Um programa de treinamento poderá
ser gradualmente reiniciado e especial ênfase
deverá ser dada ao fortalecimento dos
músculos bíceps e tríceps, importantes para
minimizar as forças aplicadas ao úmero durante
as fases de aceleração e desaceleração do
arremesso.
Ulna
A prevalência das fraturas por estresse da ulna
em atletas é rara. 21, 22 Existem dois tipos
distintos de fraturas com mecanismos de lesão
próprios: as fraturas da epífise proximal e as
fraturas da diáfise da ulna.
As fraturas por estresse da diáfise da ulna
podem localizar-se em quase toda a sua
extensão, embora seja mais comum na
transição do terço médio e distal. As fraturas
estão relacionadas aos movimentos de
hiperdorsiflexão do punho concomitante à
flexão dos dedos.
As fraturas envolvendo o olécrano foram
descritas em atletas lançadores de dardo,
devido às forças de tração aplicadas ao
olécrano durante a ação do músculo tríceps do
braço durante a execução de um arremesso. 23
Nos tenistas, as fraturas por estresse da ulna
foram descritas mais comumente naqueles que
realizam movimentos de “backhand” com
ambas as mãos. Para obterem o efeito “top spin”
a cabeça da raquete se abaixa, sendo levada
para trás. Este movimento resulta uma posição
em que o punho adota máxima extensão
dorso-ulnar. No momento do impacto com a
bola, a diáfise da ulna, especialmente próximo à
origem do músculo flexor profundo dos dedos,
a epífise distal e a articulação ulno-cárpica
sofrem uma carga excessiva. 21 22
No boliche, observa-se uma elevada atividade
muscular dos flexores profundos do polegar, 3o
e 4o dedos, reforçando a importância da origem
muscular na fisiopatologia da das fraturas por
estresse dos membros superiores. Também
encontramos relatos de periostite ulnar,
semelhante àquela que ocorre na tíbia,
provavelmente decorrente de lesão das fibras
de Sharpey na origem do m. flexor profundo
dos dedos.
Na Ginástica Olímpica, o rádio distal é descrito
como sede das fraturas por estresse em
decorrência dos movimentos de hiperextensão
do punho. 24
As fraturas da epífise proximal da ulna estão
geralmente associadas aos movimentos de
arremesso, como o momento em valgo e a
hiperextensão do cotovelo, além da tração do
ligamento colateral medial sobre a superfície
óssea.
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FRATURAS POR ESTRESSE DO
MEMBRO INFERIOR
Os membros inferiores são os locais
preferenciais das fraturas por estresse nos
esportistas. A tíbia representa em torno de 50%
das fraturas dos membros inferiores, seguida
pelos ossos do tarso 25%, metatarsos 8,8%,
fêmur 7,2%, fíbula 6,6%, pelve 1,6% e
sesamóides 0,9%.1
Fêmur
O primeiro registro de um caso de fratura por
estresse de colo do fêmur foi descrito por
Blickenstaff e Morris.25
A magnitude das cargas geradas sobre o
quadril varia em função dos movimentos, onde
caminhar gera cargas 2,75 vezes o peso
corporal, correr gera 5 vezes, enquanto saltar
supera 10 vezes o peso corporal.1
As regiões do fêmur geralmente acometidas
pelas fraturas por estresse são o colo e a
diáfise.26,27 As fraturas do colo do fêmur
representam em torno de 5% do total de todas
as fraturas por estresse.3
Fullerton e Snowdy classificaram as fraturas em
três tipos: compressão, tensão e desviada.26
(Tabela 2) Basicamente as fraturas não
desviadas podem acometer o colo do fêmur em
sua superfície superior (córtex superior) ou
inferior (córtex inferior).
Tabela 2. Classificação de Fullerton e Snowdy para as
fraturas por estresse do colo do fêmur
Tipo 1
Fratura de compressão
Tipo 2
Fratura de tensão
Tipo 3
Fratura desviada
O quadro clínico das fraturas do colo do fêmur
caracteriza-se por dor localizada no quadril,
região anterior da coxa ou joelho, arco de
movimento doloroso e ou limitado, claudicação,
limitação progressiva do rendimento esportivo
e finalmente atitude antálgica.
O tratamento das fraturas do colo varia em
função da localização (córtex superior ou
inferior) e da presença de desvio.26 As fraturas
do córtex superior respondem melhor ao
tratamento cirúrgico (osteossíntese interna
através da técnica de pinagem in situ) devido
às características biomecânicas da região.27 Por
ser considerada uma área de tensão óssea, esta
região gera um potencial de desvio,
deformidade em varo, retarde de consolidação
e pseudoartrose, quando são empregados
métodos conservadores de tratamento.3,26 A
necrose avascular da cabeça femoral também
foi descrita como uma complicação das fraturas
por estresse desviadas do colo femoral.26
As fraturas do córtex inferior (região de
compressão do colo) representam a maioria
das fraturas do colo nos atletas e na população
jovem.3 Geralmente não progridem para desvio
e apresentam consolidação após o tratamento
conservador. O retorno ao esporte varia em
torno de 7,5 a 11,5 semanas.3
A diáfise femoral representa 7,0% a 12,8% de
todas as fraturas por estresse.3 O exame físico se
caracteriza por palpação dolorosa profunda na
coxa, presença de edema, e dificuldade de
realização de salto com apoio monopodálico
sobre o membro comprometido.
O tratamento das fraturas por estresse
diafisárias do fêmur se baseia na proteção da
descarga de peso durante a fase dolorosa. O
repouso ativo ocorre ocorre entre 8 a 14
semanas e caracteriza-se pela realização de
atividades que não interferem na dor até o
retorno gradual ao esporte.
O tratamento cirúrgico baseia-se na
osteossíntese interna com haste intramedular e
está indicado na persistência dos sintomas
após tentativa infrutífera de tratamento clínico.
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Patela
Figura 1.Ressonância Magnética do joelho - fratura de
estresse da tíbia proximal em corredor
As fraturas por estresse da patela são raras e
representam 1,5% das fraturas da patela.
Geralmente estão associadas às patologias do
ligamento da patela e acometem indivíduos
que mantém a posição de flexão prolongada do
joelho com contração do músculo quadríceps.
Alguns fatores de risco devem ser considerados
como a retirada de enxerto nas cirurgias de
reconstrução ligamentar e nas contraturas do
joelho em flexão, posições onde são geradas
forças acentuadas de tensão localizadas
anteriormente à patela e de compressão sobre
a superfície articular.
Tíbia
A tíbia é a topografia mais comum das fraturas
por estresse nos atletas29 e representa 50% do
total.2,3,30
Embora a localização das fraturas por estresse
possa demonstrar padrões variados nos
esportes, podemos encontrar algumas
localizações predominantes. Embora menos
freqüentes, as fraturas do córtex anterior são
observadas nos esportes de saltos e
apresentam alto risco por localizarem-se na
zona de tensão óssea e potencial progressão
para fraturas completas.
Figura 2 . Fratura de estresse da tíbia. Radiografias
simples (frente e perfil) com 3 meses de evolução com
calo ósseo.
Nos corredores de longa distância são
encontradas fraturas preferencialmente na
transição do terço médio e distal, nos esportes
de saltos (basquete, voleibol, atletismo)
encontramos fraturas no terço proximal e nos
bailarinos são descritas fraturas no terço médio
da tíbia (Figuras 1, 2 e 3).
A dor é geralmente localizada e apresenta
caráter insidioso, piora com as atividades de
impacto e manifesta-se inicialmente após o
treinamento, evoluindo para a limitação
progressiva da atividade física. A palpação da
área da lesão pode apresentar um dolorimento
difuso, edema e até espessamento do
periósteo.
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Figura 3. Fratura de estresse da tíbia em decatleta. A)
Cintilografia óssea; B) Radiografia simples (destaque:
espessamento da cortical óssea, linha de radioluscência
cortical); C) Osteossíntese intramedular com haste
bloqueada.
Os principais diagnósticos diferenciais das
fraturas por estresse na tíbia são a síndrome do
estresse tibial medial e a síndrome
compartimental crônica. 3
As imagens da cintilografia óssea são, na fase
tardia, normalmente focais e de aspecto
fusiforme. Na tíbia, as fraturas de estresse
situam-se frequentemente na borda cortical
posterior, embora as fraturas da borda anterior
possam ocorrer nos esportes com saltos e na
dança e não raramente são observadas
múltiplas lesões em outros ossos.
O tratamento conservador se baseia no
planejamento de duas fases, onde o atleta
realiza atividades físicas para a manutenção do
condicionamento aeróbico, evitando-se a
realização de movimentos que geram situações
de maior impacto como os saltos e as
corridas.As atividades de vida diária são
mantidas sem limitações, permitindo-se a
deambulação com carga desde o início do
tratamento.2
A
O uso de medicações antinflamatórias e
analgésicas, assim como a crioterapia na fase
aguda permitem aliviar a dor, condição esta
que permite ao atleta iniciar precocemente o
processo de reabilitação específico. Neste
processo, o atleta inicia progressivamente o
retorno às atividades de caminhada, trote e
corrida até a normalização das condições de
treinamento.
B
Solados e palmilhas absorvedoras de choque
também são utilizados no tratamento e
reduzem a incidência de fraturas por estresse e
as reações de estresse ósseo (SETM).
A utilização de órteses pneumáticas na
reabilitação das fraturas por estresse da tíbia
reduz significativamente o tempo de retorno ao
treinamento esportivo.2 Os estudos de
Swenson registram um retorno médio às
atividades esportivas em 21 dias (usuários de
brace pneumático), quando comparado aos
indivíduos com tratamento tradicional, que
retornaram ao esporte em média de 77 dias.2
C
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A terapia com ondas de ultra-som pulsado de
baixa intensidade (0,03 W.cm2), considerada
uma faixa de intensidade para diagnóstico
(0,005 a 0,05 W.cm2) também foi descrita como
coadjuvante na aceleração do processo de
reparação óssea nas fraturas de estresse da
tíbia. 31
A redução na intensidade do treinamento de
corrida e salto também pode ser um meio
efetivo na prevenção das fraturas de estresse
dos membros inferiores.
Algumas fraturas por estresse localizadas na
cortical anterior do terço médio da tíbia são
visibilizadas às radiografias simples e
denominadas “linhas de radiolucência
alarmantes”. 2, 32 A primeira descrição desta
condição clínica foi descrita por Burrows em
bailarinos em 1956. 2 Tais fraturas representam
a minoria das fraturas por estresse da tíbia e
são consideradas de pior prognóstico, podendo
evoluir para retarde de consolidação e
pseudoartrose (tipo V). 29
Necessitam tratamento específico através do
repouso prolongado, imobilização do membro
e deambulação sem apoio até evidências
radiográficas de formação de calo ósseo (6 a 8
semanas). 29
Raramente as fraturas por estresse da tíbia
requerem tratamento cirúrgico (fixação
intramedular e utilização de enxerto ósseo). As
indicações para o tratamento cirúrgico são os
casos refratários ao tratamento conservador
após 3 a 6 meses 29, atletas de elite, fraturas de
terço médio da perna com sinais radiográficos
e clínicos de pseudoartrose.
Síndrome do estresse
tibial medial
A Síndrome do Estresse Tibial Medial (SETM),
“shin splint” e, popularmente descrita como
“canelite”, são denominações comuns às reações
ósseas, do periósteo e/ou da fáscia causadas
por estresse e localizadas na borda pósteromedial da tíbia3. Podem corresponder a uma
resposta osteoblástica por irritação periosteal,
possivelmente causada por ruptura das fibras
de Sharpey, entre o tendão do músculo sóleo e
a tíbia. O músculo sóleo, através de sua ampla
inserção na tíbia, é considerado um dos
principais desencadeadores desta síndrome,
pela tração contínua gerada.
Considerando-se a SETM como um espectro, a
RM revela no estágio inicial edema apenas
localizado na região periosteal, podendo
progredir para edema medular o qual se
intensifica progressivamente. No último estágio,
uma linha de fratura cortical torna-se evidente.
Na Tabela 3, este espectro é demonstrado,
através da comparação entre os achados
radiográficos, a medicina nuclear e a
ressonância magnética.
Tabela 3. Graduação da síndrome do estresse tibial medial e da fratura por estresse.
Radiografia
Cintilografia Óssea
Ressonância Magnética
Normal
Normal
Normal
Normal
Grau I
Normal
Área de aumento de atividade
óssea mal definida
Edema periosteal em STIR/T2,
Medula óssea normal em T1 e T2
Grau II
Normal
Aumento mais intenso,
mas área ainda mal definida
Edema periosteal moderado a severo
e medular em STIR e T2
Grau III
Linha discreta, discreta
reação periosteal
Área de atividade aumentada,
bem definida, focal ou fusiforme
Edema medular (T1 e T2 positivos), sem
descontinuidade da cortical
Grau IV
Fratura ou reação
periosteal
Aumento mais intenso transcortical
e localizado
Linha de fratura presente em T1 e T2
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Nos atletas com a SETM, as fases de fluxo e pool
são normais e a fase tardia demonstra uma
concentração alongada, quase linear, na borda
póstero-medial da tíbia. Esse padrão é diferente
da fratura por estresse, pois, nesta, todas as três
fases do estudo são anormais
Figura 5. Cintilografia óssea do tornozelo de corredora
de prova de fundo com fratura de estresse da fíbula
Os diagnósticos diferenciais que podem se
apresentar são: osteoma osteóide, osteomielite,
metástase óssea cortical.
Fíbula
As fraturas por estresse da fíbula acometem
mais comumente a extremidade distal, embora
sejam também descritas na extremidade
proximal (Figuras 4 e 5). O quadro clínico se
manifesta por dor localizada na face lateral da
perna e tornozelo que deve ser diferenciada da
síndrome compartimental crônica, tendinite do
bíceps e da síndrome da compressão do nervo
fibular. 3
O tratamento se baseia na utilização de
medicamentos antiinflamatórios, repouso
relativo e retorno ao esporte em 3 semanas.
Figura 4. Ressonância magnética do tornozelo de
corredora de prova de fundo com fratura de estresse da
fíbula.
Pé e tornozelo
As fraturas por estresse do pé e tornozelo
ocorrem mais comumente nos atletas que
executam modalidades que contenham a
corrida e o salto como gesto esportivo
predominante.
Na corrida de longa distância, o carregamento
repetido excede a capacidade de remodelação
óssea e predispõem o surgimento das fraturas
por estresse do maléolo medial, navicular, tálus,
calcâneo e cubóide. 3 , 30
Na dança, as fraturas por estresse são descritas
acometendo freqüentemente a diáfise proximal
do 2o e 3o ossos metatarsais, os ossos
sesamóides, o navicular e a extremidade distal
da tíbia. 32 33
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Ossos Metatarsais
Figura 8. Fratura de estresse do 2º osso metatarsal
As fraturas dos ossos metatarsais são mais
freqüentes nos adolescentes do que nos
adultos e são também chamadas de “fraturas da
marcha” devido ao fato de terem sido
inicialmente descritas em recrutas militares
(Figuras 6, 7 e 8).
O colo e a diáfise do 2o e o 3o metatársicos são
as regiões mais freqüentemente acometidas,
podendo ser observadas lesões bilaterais
concomitantes. 3
Figura 6. Fratura de estresse do 4º metatarso em
tenista
Figura 7. Fratura de estresse do 5 osso metatarsal
O quadro clínico se caracteriza por dolorimento
difuso sobre o metatarso, edema, e palpação de
massa endurecida (calo ósseo). Nos bailarinos
as fraturas por estresse mais comuns ocorrem
no 2o e o 3o ossos metatarsais, além dos ossos
sesamóides, navicular e extremidade distal da
tíbia.
O tratamento abrange a utilização de calçados
com solados rígidos ou até mesmo órteses e
imobilizações gessadas. O tempo médio
previsto de retorno ao esporte é de 4 a 6
semanas.
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As fraturas do terço proximal do 5o metatarso
podem ser classificadas segundo Dameron em
3 zonas:
■
Zona 1 - Avulsão proximal
■
Zona 2 - Região metafisária distal
■
Zona 3 - Transição Metáfiso-diafisária
As fraturas de Jones são fraturas transversas
localizadas na Zona 2 de Dameron distando
cerca de 1,5 cm da tuberosidade.1 São mais
freqüentemente encontradas nos atletas
saltadores. 1 Estas fraturas podem ser agudas ou
crônicas e apresentam uma elevada incidência
de retarde de consolidação e pseudoartrose. 1
Torg classificou as lesões em 3 diferentes tipos,
segundo a tabela 4.
Tabela 4. Classificação das fraturas por estresse do 5º
osso metatarsal
Tipo 1
diafisárias agudas
Tipo 2
diafisárias com retarde de consolidação
Tipo 3
diafisárias com pseudoartrose
As fraturas tipo 1 são inicialmente tratadas com
repouso e diminuição da descarga de peso. A
persistência dos sintomas além do período de 3
a 4 semanas preconiza a imobilização gessada
prolongada sem descarga de peso durante um
período de 4 a 6 semanas. As fraturas dos tipos
2 e 3 devem ser tratadas cirurgicamente através
da fixação fixação intramedular com a utilização
de parafusos de pequenos fragmentos ou
parafusos canulados de 4,5 podendo utilizar
enxerto ósseo. 1
Maléolo tibial
A fratura por estresse do maléolo medial deve
ser sempre considerada no diagnóstico
diferencial da dor subaguda ou crônica quando
o atleta realiza esportes de corrida ou salto e
apresenta dor localizada sobre o maléolo
medial, podendo ou não estar acompanhada de
derrame articular.30,31 (Figura 9).
Figura 9. Fratura de estresse do maléolo tibial de
saltador.
Um traço de fratura vertical a partir do bordo
medial da extremidade distal da tíbia dirigindose até a metáfise pode ser visibilizado através
da radiografia simples, mas mesmo que o
exame radiográfico não identifique qualquer
alteração, a cintilografia óssea deve ser
solicitada. 30 31 O aumento da concentração do
radioisótopo associado ao quadro clínico
confirma o diagnóstico. 30
Sesamóides
As fraturas por estresse dos ossos sesamóides
do 1o pododáctilo se manifestam por dor
localizada na face plantar da cabeça do 1o
metatarso durante a posição ortostática.
O sesamóide medial é o mais afetado e pode
estar relacionado ao movimento de
hiperdorsiflexão da articulação metatarsofalângica (“turf toe”).2,6
O tratamento inicial consiste na proteção de
carga do 1o raio e imobilização nos casos
sintomáticos. O tratamento cirúrgico deve ser
considerado na falência do tratamento clínico,
podendo ser utilizado enxerto ósseo nos casos
onde houver fratura isolada (sesamóide medial)
e cartilagem articular intacta. Nos casos onde
houver comprometimento da cartilagem
articular, deve-se considerar a excisão do
sesamóide.1,2,6
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Navicular do tarso
Figura 10. Fratura de estresse do calcâneo.
As fraturas do osso navicular são muitas vezes
causas de dor não diagnosticada no mediopé
dos atletas. A dor pode ser uni ou bilateral e de
localização na região dorsal do pé ou difusa. O
período médio entre o início dos sintomas e o
diagnóstico da fratura é de 7 meses.
As fraturas podem ser parciais ou completas e
apresentam-se com orientação linear no plano
sagital, envolvem a superfície articular distal e
geralmente não apresentam desvios. O
diagnóstico deve ser lembrado sempre que um
atleta queixar-se de dor no pé de caráter difuso
acompanhada da palpação dolorosa do arco
longitudinal medial.
O tratamento consiste na imobilização com
órteses ou gesso curto durante 6 a 8 semanas
sem carga. A indicação cirúrgica ocorre nos
casos refratários ao tratamento conservador,
utilizando-se parafusos de pequenos
fragmentos e enxerto ósseo. O retorno integral
ao esporte ocorre entre 16 e 20 semanas.
do calcâneo em recrutas militares. 5 A simples
substituição das botas de combate por tênis e a
mudança da superfície de asfalto por grama,
proporcionaram uma redução de 20,5% para
7% na taxa de fraturas de estresse de calcâneo. 5
Calcâneo
Pelve
As fraturas por estresse do calcâneo (Figura 10),
originalmente descritas em recrutas militares
são também observadas nos atletas com
predomínio nos corredores de longa distância e
saltadores. 5
As fraturas por estresse do ramo púbico são
relativamente raras, representando 1% a 2% de
todas as fraturas por estresse. 34 A localização
anatômica mais freqüente é o ramo púbico
inferior (Figura 11) e menos freqüente o ramo
púbico superior. 34
Embora a população de recrutas militares não
represente a população de atletas, alguns
conceitos de treinamento podem ser
extrapolados para o esporte. A característica da
marcha sobre asfalto ou cimento, utilizando
botas de combate rígidas e marcando o passo
através do choque firme do calcanhar no solo
são fatores considerados predisponentes ao
aparecimento de fraturas de estresse nos pés. 5
Figura 11. Fratura de estresse do ísquio em corredor.
A importância dos sistemas de amortecimento
de impacto nos solados dos calçados pôde ser
constatada como mecanismo eficiente de
redução da incidência das fraturas por estresse
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Coluna
Figura 12. Fratura de estresse de sacro em tenista
As fraturas por estresse da coluna lombar
localizam-se preferencialmente na pars
interarticulares, caracterizando a espondilolise.
Alguns autores descrevem a espondilolise
acometendo mais freqüentemente os atletas na
fase de infância e adolescência, sobretudo nos
esportes que executam precocemente
movimentos de flexo-extensão repetida do
tronco associados a movimentos torcionais e
saltos, como encontramos na ginástica, dança,
atletismo e outros. 35,36,37,38
O estudo de Rossi constatou em 26 anos de
avaliação, uma incidência de 12,45% de casos
de espondilolise entre atletas com queixas de
lombalgia na faixa etária média de 20,6 anos. 39
Nos dançarinos, as fraturas por estresse da pars
interarticulares na coluna lombar podem se
manifestar como limitação aos movimentos de
flexão do tronco e dor durante a hiperextensão
unilateral, especialmente na realização do
movimento de arabesque. 32 ,36
No surfe, a posição de hiperextensão do tronco
durante a posição de espera da onda ou
mesmo durante os movimentos rotacionais nas
manobras, foram descritos como fatores
implicados nas fraturas por estresse da pars
articularis da coluna lombar e cervical. 40
Sacro
As fraturas por estresse do osso sacro são
incomuns, mas devem ser sempre lembradas
no diagnóstico diferencial da dor lombar baixa
e glútea. (Figura 12) 41 Apresenta um caráter
insidioso e acomete geralmente recrutas
militares, corredores de longa distância e
tenistas. 41, 42
Estas fraturas decorrem da concentração de
forças entre o sacro e o anel pélvico. Em geral
ocorrem nos segmentos sacrais superiores e
podem estar relacionadas à assimetria dos
membros inferiores. 41
O diagnóstico é feito com base na história de
dor glútea que pode mimetizar uma dor ciática.
No exame físico, a manobra de Gaenslen para
testar a articulação sacro-ilíaca é positiva para o
lado afetado. 41 A radiografia simples pode
identificar sinais de radiolucência e
espessamento cortical na porção superior de
uma das asas do sacro. A cintilografia, a
tomografia computadorizada e a ressonância
magnética poderão confirmar o diagnóstico. 41
O tratamento baseia-se no afastamento da
atividade de corrida por 4 a 6 semanas seguido
de gradual retorno às atividades esportivas. 41
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Costelas
Figura 13. Fratura de estresse de costela em golfista
As fraturas por estresse também são descritas
nas costelas e podem acometer a 1a costela
(arremessadores e levantadores de peso) assim
como todas as demais costelas na prática de
esportes como o golfe, tênis, beisebol, natação,
canoagem e remo. (Figura 13)
A maior incidência no remo deve-se à grande
magnitude das contrações musculares tanto
torácicas quanto abdominais no esporte. A
etiopatogenia das lesões encontradas
preferencialmente na 5a à 8a costelas pode ser
explicada através da ação do músculo serrátil
anterior que eleva e posterioriza as costelas em
oposição à ação do músculo oblíquo externo
que age diminuindo o diâmetro ânteroposterior do tórax. Tais fraturas relacionam-se
também à posição final quando o remo está
ainda na água e as escápulas estão retraídas
com os ombros para trás. O paciente refere
dores nas costelas localizadas na linha axilar
média que pioram a palpação.
O tratamento baseia-se no repouso,
medicamentos antiinflamatórios e retorno
progressivo ao esporte após 4 semanas.
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