Exames Laboratoriais pt4 2014

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Perfil Cardiometabólico JUSTIFICATIVA •  Resistência à Insulina: –  Desordem mais comum atualmente no mundo Ocidental –  Causa de diversas doenças crônicas •  Doenças Cardiovasculares: –  Doenças que mais matam no Brasil e no Mundo 1
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SÍNDROME METABÓLICA QUADRO CLÍNICO
Síndrome do Ovário
Policistico
Disfunção Erétil
Infertilidade
Cancer
Disfunção Cognitiva
Alzheimer
Intolerância à Glicose
Diabetes tipo 2
Hiperuricemia
Gota
Resistência à Insulina
Hipertensão
Dislipidemia
Estado Pró-Trombótico
Estado Pró-Inflamatório
DCV
↑ Susceptibilidade a
Infecções
Apnéia Obstrutiva
do Sono
Acantosis Nigricans
Nefrolitíase
Colelitíase
Esteato-Hepatite não
Alcóolica
ACANTHOSIS NIGRICANS 2
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RESISTÊNCIA À INSULINA: Como diagnosFcar laboratorialmente??? GLICEMIA DE JEJUM
Normal < 100mg/gl (Ideal: 75-­‐90) Glicemia de Jejum Alterada 100-­‐125mg/dl Diabetes ≥ 126mg/dl INSULINEMIA DE JEJUM
VR: 2 – 25 mU/L
IMC até 25kg/m2 2 – 13 mU/L IMC 25-­‐30 kg/m2 2 – 19 mU/L IMC > 30kg/m2 2 – 23 mU/L IDEAL: < 8 mU/L
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Clamp Euglicêmico Hiperinsulinêmico
Envolve a infusão de insulina com a simultânea infusão de
glicose em uma razão variável, objetivando manter a
glicemia entre 5-6mmol/l. Os níveis de glicemia são
monitorados a cada 5 minutos.
Indivíduos sensíveis à insulina:  quantidades de
glicose para manutenção da glicemia (7,5mg/kg/min)
Indivíduos resistentes à insulina: precisam de uma
quantidade relativamente menor de glicose (<4mg/kg/min)
Padrão Ouro
para RI!!
RELAÇÃO GLICEMIA/INSULINA EM JEJUM
INDICE DE HOMA (homeostasis model assessment)
Sua finalidade é determinar a resistência à insulina e a
capacidade funcional das células beta pancreáticas, HOMA IR e
HOMA BETA, respectivamente.
HOMA BETA: 20 x insulina jejum (mcU/mL)
glicose jejum (mmol/L*) - 3,5
HOMA IR: insulina jejum (mcU/mL) x glicose jejum (mmol/L*)
22,5
*Para conversão da glicose de mg/dL para mmol/L, multiplica-se o valor
em mg/dL por 0,0555. J Bras Patol Med Lab 2005;41:237-43
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RELAÇÃO GLICEMIA/INSULINA EM JEJUM
HOMA B (avalia a função secretora da célula Beta)
Normal: 167 a 175
HOMA IR (avalia a resistência insulínica)
Primeiro quintil: de 0,9 a 1,11
Segundo quintil: de 1,12 a 1,54
Terceiro quintil: de 1,55 a 2,03
Quarto quintil: de 2,04 a 2,76
Quintoquintil: de 2,77 a 36,4
De acordo com estudo BRAMS:
Ponto de corte para diagnóstico de RI:
HOMA IR > 2,71
NOVOS PONTOS DE CORTE PARA HOMA IR
Gayoso-Diz et al. BMC Endocrine Disorders 2013, 13:47
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NOVOS PONTOS DE CORTE PARA HOMA IR
Gayoso-Diz et al. BMC Endocrine Disorders 2013, 13:47
HEMOGLOBINA GLICADA (HbA1c)
• Excelente método laboratorial para avaliação do controle
metabólico do diabético.
•  Trata-se da dosagem da hemoglobina A1, que é uma
modificação não enzimática da hemoglobina A e que
guarda relação com o nível de glicemia
•  Ocorre a glicação irreversível da hemoglobina que só
desaparece do sangue com a morte da hemácia
•  Condições normais: apenas 4 a 6% da hemoglobina são
glicadas (níveis médios de glicose sanguínea de 90mg/dl)

FREQUENCIA:
A cada 3 meses (reflete o controle glicêmico a longo prazo)
Útil para avaliar a adesão dietética e medicamentosa
Útil também para avaliar controle pós prandial a longo prazo de indivíduos
não diabéticos (4-5%)
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PROTEÍNA C REATIVA
•  Produzida no Tgado por esVmulo da IL-­‐6 •  Aumenta a expressão do Fator Tecidual pelos monócitos (efeito pró-­‐coagulante) •  Es`mula a expressão de moléculas de adesão e quimioatra`vas (VCAM1 e MCP1) •  Níveis mais altos de PCR apresentam relação inversa com a síntese de óxido nítrico endotelial •  Aumenta a captação da LDL oxidada pelos macrófagos PROTEÍNA C REATIVA
•  Clin Chem. 2008; 54(2):335-­‐42: –  “↑ [hsPCR] está associada com > risco de morte de diversas doenças crônicas. hsPCR é um marcador sensível e valioso para avaliar qualquer doença crônica de caráter inflamatório e merece atenção cuidadosa dos profissionais da área da saúde” •  Mullenix, et al. Arch Surg. 2007;142(11):1066-­‐1071: –  “PCR é um marcador preditor de estenose de caró`da e portanto, pode ser ú`l para avaliar o risco vascular global” 7
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PROTEÍNA C REATIVA
• Barra branca – area de gordura visceral < 100cm2 • Barra cinza – area de gordura visceral > 100cm2 Ratos que hiperexpressam PCR:   PA em 10-­‐15mmHg Apresentam hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia   Níveis de adiponec`na Desenvolvem microalbuminúria  IL-­‐6 e TBARS PCR-­‐us elevada é mais do que um marcador de inflamação e pode diretamente promover mulFplas caracterísFcas da SM 8
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FIBRINOGÊNIO
•  Os níveis de fibrinogênio se correlacionam com o risco coronariano independentes do perfil lipoprotéico. Serve como uma marcador da inflamação. Reis CV, et al. J. Bras. Patol. Med. Lab. vol.39 no.1, 2003 FIBRINOGÊNIO Carvalho FA, et al. (2011) Varia`ons on Fibrinogen-­‐Erythrocyte Interac`ons during Cell Aging. PLoS ONE 6(3): e18167. TROMBINA
FIBRINA Gera coágulos,
êmbolos, trombos,
revestimento
do ateroma e promove
hiperagregação eritrocitária
FIBRINOGÊNIO
•  Fortemente associado com AVC e IAM •  Pacientes DM2 e DCV apresentam níveis superiores aos individuos saudáveis •  É um preditor independente de mortalidade •  Preditor independente de aterosclerose subclínica •  Pacientes em progressão de placa de ateroma tem maiores níveis de fibrinogênio •  Em individuos sem clínica de DCV,  níveis de fibrinogênio está independentemente associado com função sistólica miocardica prejudicada É atualmente considerado um marcador mais sensível para avaliar risco cardiovascular Am Heart J. 2010 September ; 160(3): 479–486. Hellenic J Cardiol 2010; 51: 1-­‐9. 9
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FIBRINOGÊNIO
• Foram avaliados 900 individuos com intolerância à glicose • O Fibrinogênio está posi`vamente associado com: IMC, R C/Q, PA Sistólica, TG, HbA1c, PCR Ácido Úrico •  Hiperinsulinemia -­‐  o clearance renal de ácido úrico •  Obesidade abdominal – diretamente associada com os níveis séricos de ácido úrico •  Fator de risco independente para DCV •  Ele promove EO, inflamação, disfunção endotelial e adesão plaquetária Hiperuricemia deve ser tratada como
uma importante anormalidade
metabólica e incluido na
Definição de SM
J Rheumatol 2009;36:4. Kardiol Pol 2011; 69, 4: 319–326 10
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PCR-US se associa de forma significativa com:
Glicemia, Ácido Úrico, PAD
Em pessoas normoglicêmicas, ácido urico >3,9mg/dl
para mulher e >4,8mg/dl para homem normalmente
prediz  valores de PCR-us ( risco em 3,5xs)
Estado Pró-Inflamatório
e Risco Cardiovascular
INCREMENTANDO O DIAGNÓSTICO DE RI
PLOS ONE September 2013 | Volume 8 | Issue 9 | e74410
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INCREMENTANDO O DIAGNÓSTICO DE RI
Analises de regressão linear mul`variada indicaram que  PCR-­‐US,  R C/Q (>0,88),  TG (>150mg/dl) e  Mg (<0,78mg/l) foram os maiores preditores de HOMA-­‐IR alterado (>2,5), sendo bons marcadores para auxiliar no diagnós`co de RI Maturitas 70 (2011) 176– 181
MARCADORES IMPORTANTES PARA
DIAGNÓSTICO DE RI E PARA AVALIAR RISCO
CARDIOVASCULAR
Circunferência Abdominal Insulina Basal Triglicerídeos Acido Úrico Magnésio sérico PCR-­‐US 12
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Perfil Laboratorial Ideal • 
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Glicose <90mg/dl Insulina < 8 Leucócitos Totais < 6500/mm3 Fibrinogênio: < 250mg/dl Proteína C Rea`va-­‐ us: < 0,2 mg/dl IL-­‐6, TNF-­‐alfa Lp(a) – <20mg/dl Microalbuminúria: < 30mg/24 horas Ácido Urico (H: < 5; M: <4 mg/dl) Perfil Laboratorial Ideal • 
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• 
Nutrientes: Magnésio (soro) > 2,1 Calcio Ionico 4,36-­‐5,32 Zinco (eritrocitário) 10-­‐11 Cromo (sangue) 2,5-­‐3,5 25(OH) Vitamina D > 55 PTH Intacto 20-­‐40 13
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PERFIL LIPÍDICO Colesterol Total e Frações, Triglicérides, Apolipoproteínas, Lp(a) 14
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Lipoproteínas
Associação de proteínas + lipídios.
São sintetizadas e secretadas pelo fígado e intestino.
IDL
1.006
Density g/mL
Chylomicrons
VLDL
0.95
1.02
Remnant
chylomicrons
LDL
1.06
HDL2
Lp(a)
1.10
HDL3
1.14
1.18
60
100 140 200 240 280 400 600 800 1000
Diameter (A)
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Estrutura das lipoproteínas
Proteínas - apolipoproteínas
Ocupam a superfície das lipoproteínas e conferem estabilidade
estrutural às partículas
Determinam o destino metabólico das partículas sobre as quais
residem
Apolipoproteínas da série B:
Apo B100 e Apo B48
Apolipoproteínas da série C: Apo C I, C II e C III
Apolipoproteínas da série A: Apo A I, A II e A IV
Apolipoproteínas da série E :
Apo E
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•  Está envolvida com o clearance de TG e com as
concentrações de HDL
•  Seu excesso está envolvido com aterogênese e
perfil pró-inflamatório da HDL
Sun Y et al. Clin Cardiol 30, 576-80 (2007). Scanu AM, Edelstein C. Faseb J 22 000-000, 2008
Em casos com LDL normal/baixo, apoB elevada pode
indicar presença de LDL pequenas e densas, as mais
aterogênicas, já que são rapidamente oxidáveis e
promovem resposta inflamatória e crescimento das placas
Nutri`on, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2007) 17, 565e571 17
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Nutri`on, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2007) 17, 565e571 •  Razão apoB/apoA1 é um forte preditor de eventos cardiovasculares futuros, diferente de LDL-­‐C. Ela pode revelar risco para DCV em pacientes com LDL-­‐C normal. •   LDL-­‐C nem sempre indica que o tratamento está tendo bons resultados... É preciso diminuir também apoB   de LDL, sem  apoB = LDL pequena e densa!! Relação ApoB/ApoA-­‐1 e risco de IAM fatal • 
• 
• 
• 
• 
• 
Rel. ApoB / ApoA-­‐1 = 0,48  RR ≅ 1,0 0,44 (m) e 0,54 (h) Rel. ApoB / ApoA-­‐1 = 0,84  RR ≅ 2,0 0,75(m) e 0,91 (h) Rel. ApoB / ApoA-­‐1 = 1,56  RR ≅ 4,0 1,43(m) e 1,64 (h) WALLDIUS G. JUNGNER I. The apoB/apoA-I ratio: a strong, new risk factor for
cardiovascular disease and a target for lipid-lowering therapy – a review of the evidence.
Journal of Internal Medicine 2006; 259: 493–519
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Apolipoproteína a A apolipoproteína a (apo a) comparFlha grande homologia com o plasminogênio, é sinteFzada pelos hepatócitos e lançada no plasma, onde se liga com a apo B100 das LDL, formando a Lipoproteína (a). A elevação dos níveis de Lp (a) está associada a um maior risco de aterosclerose. Valores de Referência: o que é normal < 50mg/dl Ideal < 20mgdl 19
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Metabolismo das lipoproteínas
CICLO EXÓGENO
Os lipídeos da dieta são digeridos na luz intestinal em
monoglicerídeos, ácidos graxos, glicerol e colesterol e penetram nas
células da mucosa por microvilosidades. Na própria mucosa
intestinal eles são ressintetizados a triglicérides que se ligam a
proteínas formando a lipoproteína denominada quilomícrom.
Os quilomícrons passam
para a circulação linfática
e chegam a circulação
sanguínea através do
ducto torácico
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Os QM carreiam TG e COL da dieta para as célula do organismo.
Quando entram na circulação sanguínea trocam componentes com
as HDL, sofrem hidrólise da LPL, liberando AG para tecidos
periféricos. As lipoproteínas resultantes são chamadas de
remanescentes e são captadas pelo fígado, possibilitando assim a
utilização do colesterol e fosfolipídios fornecidos pela dieta.
Fígado
As apo C são transferidas para o quilomícron pelas HDL.
Intestino Delgado
A apo CII intercede a hidrólise dos TG ao ativar a LPL
no endotélio capilar do tecido adiposo e muscular. Após a
hidrólise do centro de TG, ocorre a recirculação das apo
C para a HDL. O acréscimo da apo E permite que os QM
remanescentes sejam reconhecidos pelos receptores
hepático e retirados da circulação.
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Metabolismo das lipoproteínas
CICLO ENDÓGENO
A síntese da VLDL ocorre nos hepatócitos regulada pela relação
insulina/glucagon, pela quantidade de calorias e CHO na dieta,
pelo excesso de álcool e pela quantidade de AG circulantes. As
VLDL transportam TG e COL do fígado para os tecidos, onde são
hidrolisadas pela LPL no endotélio vascular do tecido adiposo e
muscular. A partir do seu catabolismo são formados as IDL e LDL
que possuem maior proporção de COL.
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A formação da LDL acontece após a ação enzimática sobre a
VLDL (a síntese hepática direta não está totalmente
excluída). A apo B100 é a única proteína que permanece em
sua superfície. A meia-vida da LDL no plasma é determinada
pela disponibilidade da atividade dos receptores hepáticos de
LDL.
As HDL são produzidas pelo fígado e pelo trato gastrointestinal.
As principais apo presentes são apo A I e A II. Tem como principal
função participar do transporte reverso de COL, onde o COL
presente nos tecidos periféricos e nas células espumosas das
lesões ateroscleróticas é levado de volta ao fígado para ser
excretado sob a forma de sais biliares.
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Fígado
Col
VLDL
IDL
LDL
Colesterol
livre
Ésteres de
PTEC colesterol
LCAT
Tg
HDL3
HDL2
Sais biliares
Colesterol da
lesão
aterosclerótica
Vaso sanguíneo
HDL-C
Participa do transporte reverso de CHOL
Apresenta enzimas antioxidantes em sua superfície
- PON-1, GPx, PAF, ApoA1
Apresenta esfingolipídeos (Esfingosina-1-Fosfato) com
importante papel na prevenção de DCV
A qualidade da partícula tem mais valor preditivo do que a
quantidade de HDL
•  Razão ApoA1/ApoA2 
São propriedades da HDL
•  Deslocamento de ApoA1
que determinam seu
estado pró-aterogênico
•   Enzimas AOs
Sun Y et al. Clin Cardiol 30, 576-80 (2007). Scanu AM, Edelstein C. Faseb J 22 000-000, 2008
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 HDL-C: Sempre bom?
•  HDL pode  inflamação na aterogênese
•   HDL é encontrado com mais frequência em idosos, os
quais apresentam <s níveis de PON-1
•   HDL está associado com risco aumentado de angina
instável em idosos
•   níveis de HDL pode ser um fator de risco para
estenose coronária quando causado por 1 mutação na
CETP (D442G)
•  
HDL pode representar risco para os seguintes grupos:
  DCV, DM, RI, Estados Pró-Inflamatórios
Sun Y et al. Clin Cardiol 30, 576-80 (2007). Scanu AM, Edelstein C. Faseb J 22 000-000, 2008
Razão TG/HDL – marcador de RI  TG na RI:
•   presença de AGLs na circulação   síntese hepática
de VLDL
•  LIPOTOXICIDADE
•   Clearance de VLDL da circulação para o fígado
 HDL na RI:
•  Boa parte da HDL é formada a parFr de remanescente de VLDL •  CETP na RI age de maneira intensa e promove  LDL
pequena e densa e também  HDL
Razão TG/HDL indicaFva de RI: > 3 (adultos) e > 1,2 (pré-­‐adolescentes) 25
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MEDIDA DO PERFIL LIPÍDICO
Aferição em jejum (12h a 14h) do colesterol total,
LDL-col, HDL-col e triglicerídios.
Fórmula de Friedewald para cálculo do LDL-col:
LDL= (CT) – (HDL) – (Tg/5)
 Todos os homens e mulheres > 20 anos (repetir em
5 anos)
 Portadores de DAC, independente do sexo e idade
 Crianças e adolescentes (2 a 19 anos) cujos
parentes apresentam dislipidemias ou aterosclerose
Valores de referência dos lipídeos para indivíduos > 20 anos
LIPÍDEOS
COLESTEROL TOTAL
LDL-col
HDL-col
TRIGLICERÍDEOS
VALORES
CATEGORIA
< 200 mg/dl
Ótimo
200 – 239 mg/dl
Limítrofe
≥ 240 mg/dl
Alto
< 100 mg/dl
Ótimo
100 – 129 mg/dl
Desejável
130 – 159 mg/dl
Limítrofe
160 – 189 mg/dl
Alto
≥ 190 mg/dl
Muito alto
< 45 mg/dl
Baixo Homens
< 55 mg/dl
Baixo Mulheres
< 150 mg/dl
Ótimo
150 – 200 mg/dl
Limítrofe
200 – 499 mg/dl
Alto
≥ 500 mg/dl
Muito Alto
IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose Departamento de Aterosclerose da Sociedade
Brasileira de Cardiologia, 2009
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Valores de referência dos lipídeos para indivíduos > 20 anos
-- Alto Risco: pacientes que já tiveram infarto ou AVC, diabéticos ou
pacientes que possuem múltiplos fatores de risco
-- Risco Intermediário: pacientes que apresentam 1 ou 2 fatores de
risco
-- Baixo Risco: não apresentam fatores de risco
Fatores de risco: alimentação  em gordura sat, trans e açúcar; excesso de peso; sedentarismo; consumo abusivo de bebidas alcoolicas; estresse; hereditariedade; idade e tabagismo. Sociedade Brasileira de Cardiologia 2013 (28.09.13)
CLASSIFICAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS
Colesterol
TG
Hipercolesterolemia
Isolada
LDL > 160mg/dl
------
Hipertrigliceridemia
Isolada
-------
TG > 150mg/dl
Hiperlipidemia
Mista
LDL > 160mg/dl
TG > 150mg/dl
HDL-C baixo
HDL < 50mg/dl M
HDL < 40mg/dl H
-------
V Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose Departamento
de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010
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EXAMES • Colesterol Total
•  Desejável: <200 mg/dl
•  Limítrofes: 200 a 240
•  Elevados: >240
• Colesterol HDL
•  Mulheres >55mg/dl
•  Homens >45
Relação Col.Total/HDL
<3,78 baixo risco
3,78 – 5 – médio
Maior 5 – ALTO
Relação TG / HDL
< 3,0
• Colesterol LDL
•  Ótimo: <100 mg/dl
•  Sub-ótimo: 100 a 129
•  Limítrofe: 130 a 159
•  Elevado: 160 – 189
•  Muito Elevado: >190
PAINEL CARDIOVASCULAR Colesterol Total
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Colesterol Total/
HDL
Triglicérides
PCR ultrasensível
Fibrinogênio
Lipoproteína (a)
Leucócitos totais
Acido Urico
Ferritina
Apo B
ApoA
ApoB/ApoA
Homocisteína
Glicose
Insulina
HbA1C
HOMA IR
Zn, Mg, Ca, Cr, Vit D
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Estudo de Caso: DCV Paciente 42 anos, Sexo M, HAS, DLP, CC: 117cm, IMC: 31,7kg/m2, Dieta rica em gordura saturada, trans,  IG,  micronutrientes, fitoquímicos, água. Edema, Parestesia MMII, Falta de Energia, Disposição, Memória Ruim, Manchas Escuras na região das axilas. TGI: azia, eructações, fezes que alternam entre duras e despedaçadas, cheiro forte, flatulência Eritrocitos 5,2 (4,5-­‐6,0) pH 5 Hb 15 (13,5-­‐17,5) Densidade 1040 Ht 45 (40-­‐52) Glicemia 110 (<100) VCM 97 (88-­‐99) Insulina 18 (2-­‐20) Vitamina B12 284 (200-­‐900) Glicemia Pos-­‐
Prand 188 (<140) Acido Folico 5,3 (3-­‐17) FerriFna 282 (30-­‐300) Homocisteína 13,2 (5-­‐15) Apo A1 79 (91-­‐175) Leucocitos 9.200 (7.500 – 2008) Apo B (Rel ApoB/A 112 (63,5-­‐133) = 1,41) Monócitos 9 (2-­‐10%) Colesterol Total 281 (<200) Eosinófilos 2,9% (<1,0) LDL-­‐C 162 (<100) PCR US 2,8 (<1,0) Triglicerídeos 189 (<150) Microalbuminúria 33mg/24h HDL-­‐C 58 Cromo (sangue) Magnésio (soro) 1,7 2,2 (2,5-­‐3,5) 25(OH) Vitamina D 51 (30-­‐90) 29