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(pelos serviços)
Exmo. Senhor
Presidente da
Câmara Municipal de Pombal
Req.º N.º
Proc.º N.º
Em
EMISSÃO
TESTESALVARÁ DE OBRAS
Func.º
Nº DE CONTRIBUINTE
NOME
M
MORADA
p
COD. POSTAL
3100
TELEFONE
236222222
234
Pombal
9
FREGUESIA
FAX
EMAIL
pt
DATA DE NASCIMENTO 0
PROFISSÃO
ESTADO CIVIL
Casado
B.I. NÚMERO
1234567890
CONTACTO
M
ARQUIVO IDENTIFICAÇÃO L
DATA EMISSÃO
IDENTIFICAÇÃO DO PROCESSO
Processo N.º
Tipo
0/04
Local da Obra A
Freguesia
A
Descrição
C
TITULAR
NIF
111111111
Nome
OBJECTO DO REQUERIMENTO
Na Qualidade N
X
Requer a V. Ex.ª, a emissão do alvará para execução da obra em epígrafe.
X
Requer a V. Ex.ª, que a obra em epígrafe, será realizada por empreitada adjudicada à firma abaixo identificada.
RESPONSÁVEL PELA EMPREITADA
X
PESSSOA SINGULAR
Alvará Nº
12
Nome
sasasa
PESSSOA COLECTIVA
NIF
Classe
Sede/Morada assa
2
Telefone
1212
Freguesia
ssdsd
ba
45
APÓLICE DE SEGURO DE CONSTRUÇÃO
1
47
APÓLICE DE SEGURO DE ACIDENTES DE TRABALHO
1
22
24
48
TERMO DE RESPONSABILIDADE SUBSCRITO PELO TÉCNICO RESPONSÁVEL PELA
DIRECÇÃO TÉCNICA DA OBRA
DECLARAÇÃO DE INSCRIÇÃO EMITIDA PELA RESPECTIVA ASSOCIAÇÃO PÚBLICA
PROFISSIONAL OFICIALMENTE RECONHECIDA
DECLARAÇÃO DE TITULARIDADE DO CERTIFICADO DE CLASSIFICAÇÃO DE
INDUSTRIAL DE CONSTRUÇÃO CIVIL OU TÍTULO DE REGISTO NA ACTIVIDADE
-p
DT.ENTRADA
PRES.
m
NºCOP.
.c
DOCUMENTOS APRESENTADOS
om
Distrito
w
sdsd
EMAIL
w
Concelho
q22233232
w
Fax
l.p
t
Cod.Postal
Nº
1
1
1
1/2
(pelos serviços)
Req.º N.º
Proc.º N.º
Em
EMISSÃO
TESTES ALVARÁ DE OBRAS
Func.º
28
LIVRO DE OBRA
1
49
PLANO DE SEGURANÇA
1
71
DECLARAÇÃO PARA DESTINO DE RESÍDUOS DE CONSTRUÇÃO E DEMOLIÇÃO
1
A não entrega das peças em falta no prazo de 15 dias, contados nos termos do Art.72º do CPA, determina o ARQUIVO
OFICIOSO DO PROCESSO.
A selecção de NÃO APLICÁVEL deve ser sempre fundamentada. A fundamentação errada é considerado como elemento
não entregue.(Preencher com S-Sim;N-Não;NAP-Não Aplicável)
JUSTIFICAÇÃO DOS ELEMENTOS NÃO APLICÁVEIS
OBSERVAÇÕES
(OUTROS) DOCUMENTOS APRESENTADOS
N.º COP.
DT. ENTRADA
PI
193
w
w
w
.c
m
-p
om
ba
l.p
t
211
PEDE DEFERIMENTO
Assinatura a)
Pombal
a) Se representante, deverá juntar documento habilitante ou reconhecer a qualidade e poderes para representar.
o funcionário P. Martins
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