2 Vol. XXII 2013 - Revista Nascer e Crescer

Transcrição

Vol. 22, nº 2, junho 2013
Revista de Pediatria do Centro Hospitalar do Porto
2
22|
NOVEMBRO
2013
I REUNIÃO ANUAL
PEDIATRIA E OBSTETRÍCIA
DE
29 e 30
CENTRO HOSPITALAR DO PORTO
Auditório Prof. Doutor Alexandre Moreira, CHP
NASCER E CRESCER
OS 25 ANOS
TEMAS
SECRETARIADO
Inscrições Online
www.eventos.bayer.pt
SECRETARIADO CIENTÍFICO
[email protected]
ORGANIZAÇÃO
›› Jovens e contraceção
›› Cuidados continuados em Pediatria
›› LES: da gravidez à infância
›› Atrésia e obstrução gastrointestinal
›› SESSÃO INTERATIVA:
Discordância em gémeos, Infeção perinatal,
Febre, Alteração da consciência
CURSO SATÉLITE
›› Dermatologia Pediátrica
ENVIO DE RESUMOS
www.ademi.pt
(submissão até 20 de outubro 2013)
CH Porto, CH Alto Ave, CH entre Douro e Vouga, CH Médio Ave, CH Póvoa de Varzim I V. Conde, CH São João, CH Tâmega e Sousa, CH Trás-os-Montes
e Alto Douro, CH V. N. de Gaia e Espinho, Hospital de Braga, Hospital de Santa Maria, IPO Porto, ULS Alto Minho, ULS Matosinhos, ULS Nordeste.
Revista de Pediatria do Centro Hospitalar do Porto | Departamento de Ensino, Formação e Investigação
Ano | 2013 Volume | XXII Número | 02
Directora | Editor-in-Chief | Sílvia Álvares; Director Adjunto | Associated Editor | Rui Chorão; Directora Executiva | Executive Editor | Margarida Lima
Presidente do Conselho de Administração do Centro Hospitalar do Porto | Director | Fernando Sollari Allegro
Corpo Redactorial | Editorial Board
Ana Rita Araújo, ULSAM
Armando Pinto, IPOPFG
Artur Alegria, CHP
Braga da Cunha, CHTS
Carmen Carvalho, CHP
Cláudia Pedrosa, CHVNG/E
Cláudia Tavares, CHAA
Conceição Mota, CHP
Cristina Rocha, CHEDV
Gabriela Soares, CGMJM
Gustavo Rocha, CHSJ
João Barreira, CHSJ
Laura Marques, CHP
Margarida Guedes, CHP
Rui Almeida, HPH/ULSM
Editores especializados | Section Editors
Artigo Recomendado – Helena Mansilha, CHP; Maria do
Carmo Santos, CHP
Perspectivas Actuais em Bioética – Natália Teles, CGMJM
Pediatria Baseada na Evidência – Luís Filipe Azevedo, FMUP;
Altamiro da Costa Pereira, FMUP
A Cardiologia Pediátrica na Prática Clínica – António Marinho,
CHUC; Fátima Pinto, HSM/CHLC; Maria Ana Sampaio, HCV,
Maria João Baptista, CHSJ; Paula Martins, HPCM/CHUC, Rui
Anjos, HSC/CHLO; Sílvia Álvares, CHP
Ciclo de Pediatria Inter-Hospitalar do Norte – Armando Pinto,
IPOPFG; Carla Moreira, HB/EB; Conceição Santos Silva,
CHPVVC; Fátima Santos, CHVNG/E; Inês Azevedo, CHSJ;
Isalita Moura, HSMM; Isolina Aguiar, CHAA; Joaquim Cunha,
CHTS; Susana Tavares, CHEDV; Cármen Carvalho, CHP;
Rosa Lima, CHP; Sofia Aroso, HPH/ULSM; Sónia Carvalho,
CHMA
Caso Dermatológico – Manuela Selores, CHP; Susana
Machado, CHP
Caso Electroencefalográfico – Rui Chorão, CHP
Caso Endoscópico – Fernando Pereira, CHP
Caso Estomatológico – José Amorim, CHP
Caso Radiológico – Filipe Macedo, CHAA
Genes, Crianças e Pediatras – Esmeralda Martins, CHP;
Gabriela Soares, CGMJM
Educação Científica – Margarida Lima, CHP, ICBAS-UP
Pequenas Histórias – Margarida Guedes, CHP
Consultor Técnico | Consultant
Gama de Sousa, Porto
Consultora de Epidemiologia e de Bioestatistica |
| Advisor of Epidemiology and Biostatistics
Maria José Bento, IPOPFG
Conselho Científico Nacional |
| National Scientific Board
Alberto Caldas Afonso, CHSJ, FMUP, Porto
Almerinda Pereira, HB/EB, Braga
Ana Maria Leitão, HSSM, Barcelos
Ana Ramos, CHP, Porto
António Martins da Silva, CHP e ICBAS/UP, Porto
Arelo Manso, Porto
Braga da Cunha, CHTS, Penafiel
Cidade Rodrigues, CHP, Porto
Conceição Casanova, CHPVVC, Póvoa de Varzim
Eurico Gaspar, CHTMAD, Vila Real
Fátima Praça, CHVNG/E, Vila Nova de Gaia
Gonçalves Oliveira, CHMA, Famalicão
Helena Jardim, CHP, Porto
Henedina Antunes, HB/EB, Braga
Hercília Guimarães, CHSJ, FMUP, Porto
Herculano Rocha, CHP, Porto
Ines Lopes, CHVNG/E, Vila Nova de Gaia
José Barbot, CHP, Porto
José Carlos Areias, FMUP, Porto
José Cidrais Rodrigues, HPN/ULSM, Matosinhos
José Pombeiro, CHP, Porto
Lopes dos Santos, HPH/ULSM, Matosinhos
Luís Almeida Santos, CHSJ, FMUP, Porto
Manuel Salgado, HPCM/CHUC, Coimbra
Manuela Selores, CHP, Porto
Marcelo Fonseca, ULSM, Matosinhos
Margarida Lima, CHP, ICBAS/UP, Porto
Maria Augusta Areias, HPBN, Porto
Norberto Estevinho, HPP, Porto
Óscar Vaz, ULSN, Mirandela
Paula Cristina Ferreira, CHP, Porto
Pedro Freitas, CHAA, Guimarães
Rei Amorim, CHAM, Viana do Castelo
Ricardo Costa, CHCB, Covilhã
Rosa Amorim, CHP, Porto
Rui Carrapato, CHEDV, Santa Maria da Feira
Teresa Oliveira, CHP, Porto
Teresa Temudo, CHP, Porto
Conselho Científico Internacional |
| International Scientific Board
Alain de Broca, Centre Hospitalier Universitaire Amiens, Amiens
Annabelle Azancot-Bergel, Hôpital Robert-Debré, Paris
Francisco Alvarado Ortega, Hospital Materno Infantil
Universitario La Paz, Madrid
Francisco Ruza Tarrio, Hospital Materno Infantil Universitario
La Paz, Madrid
George R. Sutherland, St. George’s Hospital Medical School
Cranmer Terrace, Londres
José Boix Ochoa, Barcelona
Jean-François Chateil, Hôpital Pellegrin, Bordéus
José Quero, Hospital Universitario La Paz, Madrid
Juan Tovar Larrucea, Hospital Universitario La Paz, Madrid
Juan Utrilla, Fundacion Pedro Borras, Madrid
Luis Callís, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona
Peter M. Dunn, University of Bristol, Bristol
Assessores Editoriais | Editorial Assistants
Carolina Cortesão
Paulo Silva
Publicação trimestral resumida e indexada por
Catálogo LATINDEX
EMBASE / Excerpta Médica
Index das Revistas Médicas Portuguesas
SciELO
Scopus
Artigos disponíveis no Repositório Científico do CHP
http://repositorio.chporto.pt
Design gráfico
bmais comunicação
Execução gráfica e paginação
Papelmunde, SMG, Lda
Vila Nova de Famalicão
ISSN
0872-0754
Depósito legal
4346/91
Tiragem
2.500 exemplares
Autorização CTT
DE 0005/2005 DCN
Propriedade, Edição e Administração / Publisher
Departamento de Ensino, Formação e Investigação
Centro Hospitalar do Porto
Largo do Prof. Abel Salazar – 4099-001 Porto
Telefone: (+351) 222 077 500; fax: (+351) 222 082 166
Telemóvel: (+351) 915 676 516
[email protected]
Condições de assinatura
Anual Nacional (4 números) - 40 euros
Anual Estrangeiro (4 números) - 80 euros
Número avulso - 12 euros
CGMJM, Centro de Genética Médica Dr. Jacinto Magalhães, CHAA, Centro Hospitalar do Alto Ave; CHAM, Centro Hospitalar do Alto Minho; CHCB, Centro Hospitalar da Cova da Beira; CHEDV, Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga;
CHMA, Centro Hospitalar do Médio Ave; CHP, Centro Hospitalar do Porto; CHPVVC, Centro Hospitalar da Póvoa de Varzim – Vila do Conde; CHSJ, Centro Hospitalar de São João; CHTMAD, Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro;
CHTS, Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa; CHUC, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; CHVNG/E, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho; DEFI, Departamento de Ensino, Formação e Investigação;
FMUP, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; HB/EB, Hospital de Braga/Escala Braga; HCV, Hospital Cruz Vermelha; HPBN, Hospital Privado da Boa Nova; HPCM/CHUC, Hospital Pediátrico Carmona da Mota;
HPH/ULSM, Hospital Pedro Hispano/Unidade Local de Saúde Matosinhos; HPP, Hospitais Privados de Portugal; HSC/CHLO, Hospital de Santa Cruz/Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental;
HSM/CHLC, Hospital de Santa Marta/Centro Hospitalar de Lisboa Central; HSMM, Hospital Santa Maria Maior; ICBAS/UP, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto;
IPOPFG, Instituto Português de Oncologia do Porto, Francisco Gentil; ULSN, Unidade Local de Saúde do Nordeste.
NOVEMBRO
2013
I REUNIÃO ANUAL
PEDIATRIA E OBSTETRÍCIA
DE
29 e 30
CENTRO HOSPITALAR DO PORTO
Auditório Prof. Doutor Alexandre Moreira, CHP
PRESIDENTE DA REUNIÃO
Sollari Allegro
PRÉMIOS:
MELHOR COMUNICAÇÃO ORAL
Pediatria
MELHOR COMUNICAÇÃO ORAL
Obstetrícia/Ginecologia
MELHOR COMUNICAÇÃO EM POSTER
Pediatria
MELHOR COMUNICAÇÃO EM POSTER
Obstetrícia/Ginecologia
NASCER E CRESCER
OS 25 ANOS
COMISSÃO CIENTÍFICA
COMISSÃO ORGANIZADORA
Almerinda Pereira
Armando Pinto
Braga da Cunha
Caldas Afonso
Cidade Rodrigues
Conceição Casanova
Eurico Gaspar
Fátima Carvalho
Fátima Praça
Fernando Pereira
Gonçalves Oliveira
Goretti Lobarinhas
Herculano Rocha
Jorge Braga
José Rei Amorim
Manuela Selores
Óscar Vaz
Paula Soares
Pedro Freitas
Rui Carrapato
Serafim Guimarães
Teresa Temudo
Virgílio Senra
Zulmira Correia
Ana Guedes
Ana Ramos
António Braga
Bruna Vieira
Conceição Mota
Maria do Céu Rodrigues
Paula Cristina Fernandes
Paulo Sarmento
Rosa Maria Rodrigues
Sílvia Alvares
Teresa Oliveira
Vasco Lavrador
PATROCÍNIOS CIENTÍFICOS
Ordem dos Médicos
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Sociedade Portuguesa de Ginecologia
Associação Portuguesa de Diagnóstico Pré-Natal
ENVIO DE RESUMOS
www.ademi.pt
(submissão até 20 de outubro 2013)
PROGRAMA
TEMAS
Jovens e contraceção
Cuidados continuados em Pediatria
LES: da gravidez à infância
Atrésia e obstrução gastrointestinal
SESSÃO INTERATIVA:
Discordância em gémeos, Infeção perinatal,
Febre, Alterações da marcha
CURSO SATÉLITE
Dermatologia Pediátrica
APOIO
ORGANIZAÇÃO
APOIOS
BAYER
BIAL
NESTLÉ NUTRITION
ANGELINI | PORTUGAL
FHT Portugal S.A
MSD
DERMOTECA
SANOFI PASTEUR MSD
ZELER
LIGA RAINHA MARIA PIA
BEBÉ VIDA
INSCRIÇÕES ATÉ DIA 11 DE NOVEMBRO
Reunião ›› 80 euros
Curso Dermatologia Pediátrica ›› 40 euros
Sócios da ADEMI ›› 25% de desconto
SECRETARIADO
Inscrições Online
www.eventos.bayer.pt
CH Porto, CH Alto Ave, CH entre Douro e Vouga, CH Médio Ave, CH Póvoa de Varzim I V. Conde, CH São João, CH Tâmega e Sousa, CH Trás-os-Montes
e Alto Douro, CH V. N. de Gaia e Espinho, Hospital de Braga, Hospital Santa Maria Maior, IPO Porto, ULS Alto Minho, ULS Matosinhos, ULS Nordeste.
29 de novembro sexta-feira
08h00
ABERTURA SECRETARIADO
08h30
COMUNICAÇÕES ORAIS
PEDIATRIA
Moderadoras: Sofia Aroso, ULS Matosinhos
› Emília Costa, CHP
09h30
30 de novembro sábado
08h30
POSTERS
PEDIATRIA
Moderadoras: Cristina Rocha, CHEDV
› Graça Ferreira, CHVNG
09h30
POSTERS
PEDIATRIA
Moderadoras: Goretti Lobarinhas, HSMM
› Susana Pinto, CHP
PEDIATRIA
Moderadoras: Mª João Oliveira, CHP
› Margarida Figueiredo, CHMA
SESSÃO INTERATIVA
MESA-REDONDA: JOVENS E CONTRACEÇÃO
Moderadores: Virgílio Senra, CHP › Rosa Maria Rodrigues, CHP › Conceição Casanova, CHPV
Moderadores: Serafim Guimarães, CHP › Teresa Oliveira, CHP › Eurico Gaspar, CHTMAD
09h30
09h30
Maria do Céu Almeida, SPDC
09h50
10h10
09h50
Andrea Lebre, CHP
10h10
SITUAÇÕES ESPECIAIS – DOENÇA CRÓNICA,
DÉFICES COGNITIVOS, ALTERAÇÕES DE COMPORTAMENTO
10h30
11h30
MESA-REDONDA:
CUIDADOS CONTINUADOS EM PEDIATRIA
11h30
ORGANIZAÇÃO DE CUIDADOS
POSTERS
11h30
GINELOGIA E OBSTETRÍCIA
Moderadores: Luís Pinheiro Torres,
ULS Matosinhos › Maria Manuel
Sampaio, CHAA
CAFÉ
MESA-REDONDA: ATRÉSIA / OBSTRUÇÃO GASTROINTESTINAL:
DO DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL AO PROGNÓSTICO TARDIO
Moderadores: Paulo Sarmento, CHP › Cidade Rodrigues, CHP › Almerinda Pereira, H. de Braga
11h30
12h00
12h15
EXPERIÊNCIA NO NORTE DO PAÍS
CUIDADOS DOMICILIÁRIOS
12h50
PROJETO CASA MARTA ORTIGÃO
13h05
13h15
SESSÃO DE ABERTURA
13h30
13h30
ALMOÇO
14h30
15h00
LES: DA GRAVIDEZ À INFÂNCIA
15h20
O RECÉM-NASCIDO
14h30
14h50
Fátima Serrano, MAC
15h10
15h30
Dulce Oliveira, CHP
15h40
15h50
A CRIANÇA
Margarida Guedes, CHP
16h30
CAFÉ
16h45
POSTERS E COMUNICAÇÕES ORAIS
PEDIATRIA
COMUNICAÇÕES ORAIS Moderadores: Rei Amorim,
ULS Alto Minho › Braga da Cunha, CHTS
POSTERS Moderadores: Eurico Gaspar, CHTMAD
› Ana Cláudia Tavares, CHAA
SESSÃO DE ENCERRAMENTO/ATRIBUIÇÃO DE PRÉMIOS
ALMOÇO
CURSO PÓS-CONGRESSO DERMATOLOGIA PEDIÁTRICA
Coordenadoras: Manuela Selores, CHP › Susana Machado, CHP
Formadores: Virgílio Costa, CHP › Glória C. Velho, CHP
Moderadores: Jorge Braga, CHP › Carlos Vasconcelos CHP,
Rui Carrapato, CHEDV
A GRÁVIDA
DISCUSSÃO
MELHOR ARTIGO ORIGINAL NASCER E CRESCER 2013
Moderadoras: Margarida Lima, CHP › Sílvia Alvares, CHP
Sollari Allegro, CHP
15h00
PROGNÓSTICO TARDIO
Sandra Rocha, CHP
12h30
Lurdes Morais, CHP
12h30
TRATAMENTO PÓS-NATAL
Ribeiro de Castro, CHP
Ana Maia, IPO Porto
12h15
ORIENTAÇÃO PRÉ-NATAL E PARTO
Joaquim Saraiva, CHP
ARTICULAÇÃO DE CUIDADOS PRIMÁRIOS
E DIFERENCIADOS
Constantina Silva, ARS Norte
12h00
PATOGENIA E DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
Olímpia do Carmo, CHTS
11h45
Ana Lacerda, IPO Lisboa
11h45
ALTERAÇÕES DA MARCHA
Cristina Garrido, CHP
11h00
Moderadores: Sollari Allegro, CHP › Elsa Rocha,
HD Faro › Herculano Rocha, CHP
FEBRE
Carla Zilhão, CHP
Mónica Fernandes, CHP › Marcília Teixeira, CHP
CAFÉ
INFEÇÃO PERINATAL
Cristina Godinho, CHP
CONTRACEÇÃO DE URGÊNCIA – UMA OPORTUNIDADE
11h00
DISCORDÂNCIA EM GÉMEOS
Luísa Lopes, CHP
MITOS E REALIDADES
16h15
16h45
CAFÉ
SESSÃO INTERATIVA
Moderadoras: Manuela Selores, CHP › Susana Machado, CHP
Apresentação: Susana Vilaça,CHP › Teresa Pinto-Almeida, CHP
GINELOGIA E OBSTETRÍCIA
Moderadoras: Luísa Sousa, CHEDV
› Ana Rita Pinto, CHTS
DERMATITE ATÓPICA: DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
ECTOPARASITOSES MAIS FREQUENTES
COMO O DERMATOLOGISTA AVALIA AS LESÕES PIGMENTADAS
ACNE: COMO EVITAR CICATRIZES
DISCUSSÃO
17h45
AVALIAÇÃO
18h15
ENCERRAMENTO
NASCER E CRESCER
revista de pediatria do centro hospitalar do porto
ano 2013, vol XXII, n.º 2
índice
número2.vol.XXII
71 Editorial
Novos desafios para a Revista Nascer e Crescer
A. Martins da Silva
72 Artigos Originais
Síndrome do bebé abanado – experiência de 10 anos de um
Serviço de Cuidados Intensivos Pediátricos
Lara Lourenço, Marta Silva, Lurdes Lisboa,
Teresa Cunha da Mota, Augusto Ribeiro
75
Alergia alimentar em idade pediátrica
Marta Santalha, Filipa Correia, Alberto Costa, Liliana Macedo,
Paula Alendouro, Águeda Matos
80 Artigo de Revisão
Escabiose – recomendações práticas para diagnóstico e tratamento
Mónica Tavares, Manuela Selores
87
Disseminação de Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamases
de espectro alargado em crianças
Sílvia Branco Lima, Helena Neto Ferreira
92 Casos Clínicos
Puberdade precoce secundária a quisto ovárico – caso clínico
Teresa M. Guimarães, Mónica Tavares, Maria João Oliveira,
Luciana Sousa, Teresa Borges
95
Encefalopatia multiquística – a propósito de dois casos clínicos
Bárbara Pereira, Clara Alves Pereira, Joana Pinto, Manuela Santos
101
Pâncreas anular – um caso clínico
Raquel Maciel, Ana Paula Reis, João Casanova, Angélica Osório,
Teresa Oliveira, Eugénia Vasconcelos, Ana Guedes, Carmen Carvalho,
Luísa Oliveira, Maria do Céu Rodrigues
104
Suplementação com leite de fórmula: nem sempre nem nunca...
Luís Ribeiro, Andreia Oliveira, Ana Guedes, Luísa Lopes,
Paula Rocha, Ana Cristina Braga
NASCER E CRESCER
107 Artigo Recomendado
109 Qual o seu Diagnóstico?
Maria do Carmo Santos
Caso dermatológico
Catarina Matos, Susana Machado, Sandrina Carvalho,
Maria José Dinis, Manuela Selores
111
Caso estomatológico
José Amorim
113
Caso radiológico
Mariana Pinto, Fernando Pereira, Filipe Macedo
115 Educação Científica
Conceção, redação e publicação de artigos científicos
– Redação de artigos: estrutura e conteúdo
Margarida Lima
129 Errata
Errata do artigo “Caso estomatológico”
(Nascer e Crescer 2013; 22(1):46-7)
130 Pequenas Histórias
Remédio sem receita
Margarida Guedes
131 Normas de Publicação
NASCER E CRESCER
summary
number2.vol.XXII
71 Editorial
New challenges for the journal Nascer e Crescer
A. Martins da Silva
72 Original Articles
Shaken baby syndrome – 10 years experience in a
Pediatric Intensive Care Service
Lara Lourenço, Marta Silva, Lurdes Lisboa,
Teresa Cunha da Mota, Augusto Ribeiro
75
Food allergy in childhood
Marta Santalha, Filipa Correia, Alberto Costa, Liliana Macedo,
Paula Alendouro, Águeda Matos
80 Review Articles
Scabies – practical recommendations for diagnosis and treatment
Mónica Tavares, Manuela Selores
87
Dissemination of extended-spectrum beta-lactamase
producing Enterobacteriaceae in children
Sílvia Branco Lima, Helena Neto Ferreira
92 Case Reports
Precocious puberty due to ovarian cyst – case report
Teresa M. Guimarães, Mónica Tavares, Maria João Oliveira,
Luciana Sousa, Teresa Borges
95
Multicystic encephalopathy – considering two case reports
Bárbara Pereira, Clara Alves Pereira, Joana Pinto, Manuela Santos
101
Annular pancreas – a case report
Raquel Maciel, Ana Paula Reis, João Casanova, Angélica Osório,
Teresa Oliveira, Eugénia Vasconcelos, Ana Guedes,
Carmen Carvalho, Luísa Oliveira, Maria do Céu Rodrigues
104
Supplementation with formula milk: neither always, nor never...
Luís Ribeiro, Andreia Oliveira, Ana Guedes, Luísa Lopes,
Paula Rocha, Ana Cristina Braga
NASCER E CRESCER
107 Recommended Article
109 What is your Diagnosis?
Dermatology case
Catarina Matos, Susana Machado, Sandrina Carvalho,
Maria José Dinis, Manuela Selores
111
Oral Pathology case
José Amorim
113
Radiological case
Mariana Pinto, Fernando Pereira, Filipe Macedo
115 Scientific Education
Design, writing and publication of scientific manuscripts
– Manuscript writing: structure and content
Margarida Lima
129 Errata
Errata of the article “Oral pathology case”
130 Short Stories
Medication without prescription
Margarida Guedes
131 Instructions for Authors
NASCER E CRESCER
editorial
Novos Desafios para a Revista Nascer e Crescer
A Revista Nascer e Crescer está numa fase de desenvolvimento, que passa pela
difusão dos trabalhos que publica a uma comunidade cada vez mais vasta. Tendo incorporado na aceitação de trabalhos uma das regras de ouro das publicações credíveis
– a revisão cega por pares – a Revista passou a ser indexada em bases de dados que
possibilitam a difusão de conhecimento por meios eletrónicos. A concretização deste
passo observou-se pela aceitação da incorporação da mesma na Base de Dados da
SCIELO, bem como pela referenciação no sítio eletrónico “freemedicaljournals.com”.
Parafraseando este sítio, espera-se que nos próximos anos as mais importantes revistas de ciência médica estejam disponíveis livremente, em tempo real e em texto completo na internet, ou mesmo sejam apenas publicadas (e divulgadas) por meios eletrónicos.
A Revista Nascer e Crescer colocou-se na vanguarda, ao aceitar fazer livremente a
difusão eletrónica dos trabalhos que publica. Os passos seguintes são a progressiva
melhoria da estrutura, a maior frequência e regularidade da publicação. O que será
conseguido divulgando mais e apelando mais à participação dos autores.
Não sendo uma tarefa fácil, pode ter maiores probabilidades de êxito se a divulgação passar a ser prioritária para os países de língua portuguesa. É um apelo que aqui se
deixa – divulgar mais a Revista Nascer e Crescer na Comunidade de Países de Língua
Portuguesa. Este apelo encerra em si mesmo um enorme desafio: obriga à divulgação
nas instituições (Universidades/Hospitais/Escolas) que representam a investigação, a
formação e o exercício profissional. Essa divulgação consegue-se dirigindo-a para além
dessas instituições, de modo a chegar às pessoas que no quotidiano necessitam da informação. Pessoas essas que são profissionais trabalhando em áreas de conhecimento
que a Revista Nascer e Crescer incorpora. Profissionais que devem ser convidados a
refletir em conjunto com a Revista, publicando os seus trabalhos, envolvendo-se na
apreciação crítica de textos que outros submetam e, progressivamente, integrarem-se
no Corpo Editorial.
É urgente a modificação do paradigma de divulgação da produção científica que,
para bem do conjunto dos países de língua portuguesa, deve passar a ser também em
língua portuguesa(1). A língua, entendida como sistema de comunicação primordial da
condição humana, é um instrumento de conhecimento(2). A produção de conhecimento e a divulgação de Ciência, em língua portuguesa, devem ser objetivos prioritários
no panorama dos países que se exprimem em português. Só assim será ser possível
criar uma Comunidade de Publicações Científicas em Língua Portuguesa. O que será
vantajoso, não só para a comunidade da língua mas também para a próprioa Ciência.
À Revista Nascer e Crescer estará reservado um papel importante, se contribuir para
reforçar o papel da língua na ajuda à disseminação do conhecimento.
A Martins da Silva
Diretor do Ensino Pré-Graduado, CH Porto
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Pais-Ribeiro J, Martins da Silva A, Kochen S, Mota Gomes M, Vela-Bueno A, Marques MS (Edits). Manifesto: Pela universalidade da divulgação da produção científica. Placebo Editora Lda, Lisboa, 2011.
2. Rosiello L. Língua. Enciclopedia Einaudi, Edição Portuguesa INCM. Lisboa 1984. Vol
2. Pg 83.
editorial
71
NASCER E CRESCER
Síndrome do bebé abanado
experiência de 10 anos de um Serviço de
Cuidados Intensivos Pediátricos
Lara Lourenço1, Marta Silva1, Lurdes Lisboa1, Teresa Cunha da Mota1, Augusto Ribeiro1
RESUMO
Introdução: O Síndrome do Bebé Abanado é uma das causas de lesão não acidental mais difíceis de diagnosticar.
Objetivos: Caracterizar os doentes internados no Serviço
de Cuidados Intensivos Pediátricos (SCIP) com Síndrome do
Bebé Abanado.
Material e Métodos: Estudo retrospetivo dos doentes internados no SCIP do Centro Hospitalar de São João com o diagnóstico de Síndrome de Bebé Abanado de 1 de Janeiro de 1999
a 31 de Dezembro de 2009.
Resultados: Foram internadas oito crianças com diagnóstico de Síndrome do Bebé Abanado. A média de idades foi de 4,1
meses e cinco doentes eram do sexo masculino.
Um caso apresentava história de traumatismo. O motivo de
recurso aos cuidados de saúde mais frequente foram as crises
convulsivas com paragem respiratória/cardiorrespiratória (50%).
Verificou-se hemorragias retinianas bilaterais em 6 doentes
(75%). Em todos a tomografia axial computorizada cerebral mostrou hematomas subdurais. Sete doentes (87,5%) necessitaram
de ventilação mecânica e cinco (62,5%) de suporte inotrópico.
O tempo médio de internamento no SCIP foi de 5,25 dias (1-11
dias). Verificou-se um óbito. Verificou-se uma hemiparésia transitória num doente. Três casos apresentaram uma epilepsia de
novo e défices na acuidade visual ou auditiva e num caso houve
perda das aquisições prévias com um atraso moderado a severo
do desenvolvimento psicomotor.
Conclusão: O Síndrome do Bebé Abanado resultou, na
nossa série, em elevada morbilidade com a presença de sequelas a longo prazo em cinco doentes (62,5%) compatíveis com os
dados publicados em outras séries. A mortalidade encontrada foi
inferior à apresentada em estudos anteriores (12,5%). A presença de história traumática só foi referida num caso e, apesar de
todos terem apresentado hematomas subdurais, 25% dos casos
não tinham hemorragias retinianas. A apresentação clínica foi
muito grave na grande maioria dos casos, sendo fundamental
um elevado grau de suspeição.
Palavras-chave: Hematomas subdurais, hemorragias retinianas, síndrome do bebé abanado.
Nascer e Crescer 2013; 22(2): 72-74
__________
1
S. Cuidados Intensivos Pediátricos, UAG-Mulher e Criança, CH São João,
4200-319 Porto, Portugal
72
artigo original
original article
INTRODUÇÃO
O síndrome do bebé abanado é uma das causas de lesão
não acidental mais difícil de diagnosticar, ocorrendo 15 a 30
casos/100.000 lactentes/ano(1). Caracteriza-se por uma constelação de lesões infligidas por movimentos de aceleração-desaceleração repetidos com ou sem impacto(2). A idade média
de apresentação é aos 4,6 meses, mas o diagnóstico pode ser
feito até aos três anos de idade(3). Os lactentes têm uma maior
suscetibilidade a lesões por eventos de desaceleração por um
conjunto de características próprias como a musculatura cervical
fraca e imatura, a base craniana achatada, o crânio fino, a cabeça
relativamente grande, pesada e instável, o cérebro relativamente
mole e com grande conteúdo de água, a relação cérebro/crânio
aumentada com consequente perda de espaço intracraniano para
a expansão cerebral. A ausência de história de trauma tem um
elevado valor preditivo, sendo necessário um elevado grau de
suspeição(4). Toda a lesão inexplicada e implausível deve levantar uma forte suspeição de lesão não acidental. O responsável é
mais frequentemente o pai, seguido do padrasto, da mãe e finalmente da ama e ocorre em todos os estratos sociais(5). Em 91%
dos casos a sintomatologia (convulsões, dificuldade respiratória,
apneia, paragem cardiorespiratória) inicia-se logo após o episódio
traumático(4). O padrão típico é a presença de hemorragia subdural
difusa, hemorragias retinianas extensas e lesão cerebral difusa(6).
O Síndrome do Bebé Abanado tem uma mortalidade que ronda
os 30%(1). Até 70% dos doentes têm complicações a longo prazo
(neurológicas, comportamentais e/ou cognitivas) que podem ser
silenciosas até cinco anos após o episódio de abuso(3).
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo retrospetivo através da consulta dos processos clínicos dos doentes internados no SCIP do Hospital de São João
com o diagnóstico de Síndrome de Bebé Abanado de 1 de Janeiro
de 1999 a 31 de Dezembro de 2009. Foram analisados a idade, o
género, a existência de história de traumatismo, a apresentação
clínica, os dados da tomografia axial computorizada cerebral, a
presença de hemorragia retiniana, a necessidade de ventilação
mecânica, o uso de inotrópicos, o tempo de internamento, as sequelas e o tempo de seguimento. Para análise dos dados foi utilizado o programa Microsoft Excel® 2007 (Microsoft Corporation).
RESULTADOS
Foram internados no Serviço de Cuidados Intensivos Pediátricos do Hospital de São João oito crianças num período de
NASCER E CRESCER
10 anos com o diagnóstico de Síndrome do Bebé Abanado, correspondendo a 0,3% das admissões. A mediana de idades foi de
4,1 meses (1,5-6 meses) e cinco doentes (62,5 %) eram do sexo
masculino.
Apenas um caso tinha uma história de traumatismo (queda da cama). Dois lactentes estavam ao cuidado de uma ama,
estando os restantes ao cuidado de um dos pais. O motivo mais
frequente de recurso aos cuidados de saúde foi um episódio
convulsivo com paragem respiratória/cardiorrespiratória (50%),
seguido de paragem cardiorrespiratória isolada (37,5%) e de hipotonia (12,5%).
Identificaram-se hemorragias retinianas bilaterais em seis
dos doentes (75%). Em todos os casos o TC mostrou hematomas subdurais e em três (37,5%) dos casos sugestivos de cronicidade (Figura 1).
Figura 1 – RMN cerebral: hematomas subdurais subagudos fronto-temporais. Presença de sangue subagudo, ao longo da tenda do cerebelo, e metade posterior da cisura inter-hemisférica.
Constatou-se a presença de fraturas cranianas em dois
doentes. Nenhum doente apresentou fraturas extra-cranianas.
Sete doentes (87,5%) necessitaram de ventilação mecânica e
cinco (62,5%) necessitaram de suporte inotrópico. A mediana do
tempo de internamento no SCIP foi de 4,5 dias (1-11 dias), tendo
sido a mediana do tempo de internamento hospitalar total de 34
dias (1-60 dias). Todos os lactentes mantiveram seguimento após
o evento na nossa instituição ou no hospital da área de residência. Constatou-se que dois doentes não apresentaram sequelas
a longo prazo. Três casos apresentaram epilepsia de novo e défices na acuidade visual ou auditiva, num caso houve hemiparésia
transitória e noutro perda das aquisições prévias com um atraso
moderado a severo do desenvolvimento psicomotor. Ocorreu um
óbito. Dois lactentes foram retirados aos pais (um ficou a cuidado
dos tios e o outro ao cuidado de uma instituição).
DISCUSSÃO
Neste período de 10 anos registaram-se 0,8 casos/ano de
doentes com síndrome de bebé abanado com necessidade de
internamento no SCIP, o que correspondeu a 0,3% das admissões. Apesar do reduzido número de doentes, a idade média de
apresentação foi semelhante à descrita na literatura. As lesões
foram infligidas por familiares ou por cuidadores habituais dos
lactentes, despoletando um quadro clínico de início abrupto e
grave. A suspeição foi levantada pela presença de lesões inexplicadas (sem história de trauma) ou implausíveis (lesões de maior
gravidade do que o expectável para o trauma descrito). A presença de hematomas subdurais com diferentes tempos de evolução
em três lactentes mostra que este tipo de abuso não se resume
muitas vezes a um ato isolado, mas a um abuso perpetuado no
tempo, pelo que devemos estar alerta para apresentações clínicas menos exuberantes e para outras manifestações de abuso
(fraturas extra-cranianas, hematomas…). Apesar de um elevado
número de casos ter necessitado de suporte ventilatório (87,5%)
e inotrópico (62,5%) o tempo médio de internamento no SCIP
não foi muito longo (5,25 dias) ao contrário do tempo de internamento hospitalar total médio que foi consideravelmente mais
longo, refletindo as dificuldades que muitas vezes existem na
orientação social destas situações. É muito importante a abordagem multidisciplinar. Todos os doentes apresentaram hemorragias subdurais. Porém, 25% dos casos não tinham hemorragias
retinianas, o que é compatível com a demonstração destas em
50-100% dos casos1. Apesar de alguns doentes não terem o seguimento mínimo de cinco anos, foram constatadas sequelas a
longo prazo em cinco doentes (62,5%), tendo sido, por isso, a
morbilidade semelhante à descrita na literatura (62-96%). A mortalidade foi de 12,5%, sendo inferior à descrita (30%)1.
CONCLUSÕES
O Síndrome do Bebé Abanado resulta numa alta morbilidade e mortalidade, e é necessário um elevado grau de suspeição,
principalmente num lactente com lesões severas e sem história
de trauma. É essencial uma abordagem multidisciplinar, com envolvimento da rede de suporte social e de proteção do menor.
A apresentação e as sequelas do Síndrome do Bebé Abanado
podem ser muito severas, pelo que devem ser desenvolvidos
esforços de prevenção primária dirigidos à população em geral,
com educação dos pais quanto aos perigos de abanar violentamente o lactente e providenciando estratégias para lidar com o
choro persistente.
SHAKEN BABY SYNDROME – 10 YEARS EXPERIENCE IN A
PAEDIATRIC INTENSIVE CARE SERVICE
ABSTRACT
Introduction: Shaken baby syndrome is one of the causes
of non-accidental injury most difficult to diagnose.
Objectives: To characterize the patients hospitalized in the
intensive care unit with shaken baby syndrome.
Material and Methods: Retrospective study of patients
admitted at the Paediatric Intensive Care Unit with shaken baby
syndrome from 1 January 1999 to 31 December 2009.
Results: There were eight children with shaken baby
syndrome. The mean age was 4.1 months and five patients were
male. One patient had a history of trauma. The most frequent
artigo original
original article
73
NASCER E CRESCER
cause of admission were epileptic seizures with cardiorespiratory/
respiratory arrest (50%). Bilateral retinal haemorrhages were
present in six patients (75%). The CT scan showed subdural
haematomas in all patients. Seven patients (87.5%) required
mechanical ventilation, and five (62.5%) required inotropic support.
The mean length of hospitalization was 5.25 days (1-11 days).
One patient died. Three patients showed no sequelae. There was
a transient hemiparesis in one patient. Three patients presented
epilepsy and deficits in visual acuity or hearing and in one case
there was loss of prior acquisitions with a moderate to severe
retardation of psychomotor development.
Conclusion: In our study Shaken Baby Syndrome resulted
in high morbidity with long-term sequelae in five patients (62,5%),
consistent with data published in other series. The mortality rate
was lower than in previous studies (12.5%). The presence of
traumatic history was mentioned only in one case and, although
all of them presented subdural haematomas, 25% of cases had no
retinal haemorrhages. The clinical presentation was very severe
and in most cases a high degree of suspicion is necessary in the
diagnosis.
Keywords: Retinal haemorrhages, shaken baby syndrome,
subdural haematomas.
2. Forbes B. Abusive head trauma in infants and young children:
anatomy and pathogenesis of retinal hemorrhages. In: UpToDate, Paysse, E (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2009.
3. Togioka BM, Arnold MA, Bathurst MA, Ziegfeld SM, Nabaweesi R, Colombani PM, et al. Retinal Hemorrhages and
Shaken Baby Syndrome: an evidence-based review. J Emerg
Med 2009; 37:98-106.
4. Christian C, Endom E. Evaluation and diagnosis of abusive head injury in infants and children. In: UpToDate, Wiley, J
(Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2010
5. Christian C, Greenbaum V. Epidemiology, mechanisms and
types of abusive head injury in infants and children. Acedido
em: 2009. Disponível em: UpToDate.
6. Squier W. Shaken baby syndrome: the quest for evidence.
Dev Med Child Neurol 2008; 50:10-4.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Lara Lourenço
Centro Hospitalar de São João
Serviço de Pediatria
Alameda Prof. Hernâni Monteiro
E-mail: [email protected]
1. Matschke J, Herrmann B, Sperhake J, Körber F, Bajanowski
T, Glatzel M. Shaken Baby Syndrome – a common variant of
non-accidental head injury in infants. Dtsch Arztebl Int 2009;
106: 211-17.
74
artigo original
original article
Recebido a 07.07.2011 | Aceite a 25.01.2012
NASCER E CRESCER
Alergia alimentar em idade pediátrica
Marta Santalha1, Filipa Correia1, Alberto Costa1, Liliana Macedo1, Paula Alendouro2, Águeda Matos1
RESUMO
Introdução: A prevalência da alergia alimentar, em idade
pediátrica, é cerca de 4-6%. Os principais alimentos responsabilizados por alergia são o leite e clara do ovo, sendo a clínica de
alergia, geralmente transitória.
Objetivo e métodos: Caracterizar casos de alergia alimentar persistentes ou menos frequentes em idade pediátrica, seguidos na consulta de pediatria/doenças alérgicas num hospital
nível II.
O diagnóstico baseou-se na anamnese, testes cutâneos,
doseamento de IgE sérica especifica e, na ausência de contra-indicações, prova de provocação oral. Num caso realizou-se
ISAC® (immuno solid - phase allergen chip) e Imunoblotting para
melhor esclarecimento diagnóstico. Foram excluídas as alergias
à clara do ovo e às proteínas do leite de vaca com aquisição de
tolerância ao longo da infância. Um caso de alergia às proteínas
do leite de vaca foi incluído pela não aquisição de tolerância,
tornando-o assim uma forma menos frequente.
Resultados: Selecionaram-se 12 casos, dos quais 75% (9)
eram do sexo masculino. Registaram-se antecedentes familiares
de alergias em 58,3% (7) e 83,3% (10) tinham concomitantemente outra manifestação de atopia. Constatamos sete casos de
alergia ao kiwi e quatro casos de polissensibilização alimentar.
As formas de apresentação clínica foram: urticária [66,7% (8)];
edema perioral [63,6% (7)]; angioedema [41,7% (6)] e dispneia
[45,5% (5)]. Todos os testes cutâneos foram positivos. O mesmo
não se verificou com os exames laboratoriais (um caso apresentou testes cutâneos e prova de provocação ao kiwi positiva, com
IgE sérica específica, determinação pelo método ISAC e Imunoblotting negativos).
Conclusões: A maioria das crianças apresentou co-sensibilização com outros alergénios e outra manifestação
concomitante de alergia, refletindo o passo primordial da alergia
alimentar na marcha alérgica.
O diagnóstico de alergia alimentar é de extrema importância, pela evicção que implica e potencial gravidade.
Palavras-chave: Criança, hipersensibilidade alimentar, testes cutâneos.
__________
1
2
S. Pediatria, U. Guimarães, CH Alto Ave, 4835-044 Guimarães, Portugal
U. Imunoalergologia, U. Guimarães, CH Alto Ave, 4835-044 Guimarães,
Portugal
INTRODUÇÃO
A prevalência da alergia alimentar, em idade pediátrica, é
cerca de 4-6%1,2, assistindo-se nas últimas décadas a um incremento da mesma, constituindo assim um problema de saúde pública em praticamente todos os países desenvolvidos.
A alergia alimentar representa uma resposta imunológica
de hipersensibilidade à ingestão de determinado alimento, que
poderá ou não, ser mediada por IgE. A hipersensibilidade IgE
mediada adquire um espetro clínico particular e está na génese
de reações clínicas potencialmente mais graves.
Este conceito é claramente diferente das intolerâncias alimentares, que não são mediadas pelo mesmo mecanismo imunológico, podendo estar associadas a reações adversas despoletadas por fenómenos de toxicidade alimentar, por fármacos
presentes nos alimentos (ex. tiramina nos queijos) ou por distúrbios metabólicos (ex. deficiência em lactase).3
Em idade pediátrica assiste-se a uma maior prevalência de
alergia alimentar, dada a imaturidade imunológica da barreira intestinal, já que a atividade enzimática é sub-ótima no período
neonatal e a IgA secretora não se encontra completamente desenvolvida até aos quatro anos de idade.3
Cerca de 90% das alergias alimentares em pediatria são
causadas por apenas oito alergénios: proteínas do leite de vaca,
soja, ovo, peixe, marisco, amendoim, frutos secos e trigo.4
A maioria destas alergias assume, geralmente, um caráter transitório, com aquisição de tolerância clínica em idade pré-escolar (ex. alergia às proteínas do leite de vaca com aquisição
de tolerância aos cinco anos em 80% dos casos)3. Na alergia ao
amendoim, anteriormente interpretada como permanente, tem sido
reportada tolerância clínica em cerca de 20% dos casos.3 Contudo,
algumas alergias alimentares assumem um caráter persistente e
nas últimas décadas assiste-se a um incremento de alguns alergénios alimentares, como por exemplo o fruto do Kiwi (actinidia).
O kiwi, fruto ubíquo entre os portugueses, é uma planta
nativa da China, cuja alergia foi descrita pela primeira vez em
1981.5 Assume particular importância a clínica de alergia a este
fruto, dada a introdução recente deste na dieta das crianças portuguesas, podendo condicionar, não só pela via digestiva, como
também respiratória e cutânea, um amplo espetro de sintomas,
desde reações localizadas a anafilaxia.5
O objetivo do presente estudo foi caracterizar casos clínicos de alergias alimentares persistentes ou menos frequentes
em idade pediátrica seguidos atualmente na consulta de pediatra/doenças alérgicas num hospital nível II.
artigo original
original article
75
NASCER E CRESCER
MATERIAL E MÉTODOS
Selecionaram-se doze casos de alergias alimentares persistentes ou menos frequentes.
O diagnóstico baseou-se na história clínica, testes cutâneos, doseamento de IgE sérica específica e, na ausência de
contra-indicações, prova de provocação oral. Num caso realizou-se ISAC® e Imunoblotting.
Os testes cutâneos foram realizados segundo as normas
da European Academy of Allergology and Clinical Immunology
(EAACI)14 com colocação de gotas das baterias dos extratos
comerciais dos alimentos, na face anterior do antebraço, sendo
posteriormente efetuada uma picada intradérmica utilizando uma
lanceta de material sintético (Stallerpoint ®), com limitador de
penetração a 1 mm. Foram ainda aplicados um controlo negativo (solução salina fisiológica) e um controlo positivo (cloridrato
de histamina a 10 mg/ml), tendo a leitura do teste sido efetuada após 15 minutos, considerando-se positiva se o diâmetro da
pápula fosse igual ou superior a 3 mm.
Os doseamentos séricos de IgE específica para determinados alimentos foram efetuados por método imunoenzimático
UniCAP-FEIA, sendo expressos em kU/L.
O ISAC® é um teste in vitro para a determinação semi-quantitativa de anticorpos IgE específicos em plasma ou soro
humano, que através de antigénios recombinantes permite caracterizar a alergia não apenas para alergénios major mas para
uma ampla gama de alergénios.
O Imunoblotting associa técnicas de separação por eletroforese e métodos de deteção de anticorpos.
O ISAC e Immunoblotting foram realizados numa situação
particular em que se verificava uma discordância entre a clínica
e as IgE séricas específicas, salientando-se, no entanto o custo
económico de tais técnicas, sendo que o seu uso não está generalizado na maior parte dos hospitais portugueses.
Na ausência de antecedentes de reação sistémica grave e
após consentimento informado, foi efetuada Prova de Provocação
Oral (PPO) aberta, segundo o protocolo do hospital, consistindo na
ingestão gradual de alimento suspeito sobre supervisão médica.
Foram avaliadas as seguintes variáveis: idade atual e ao
diagnóstico, sexo, origem de referenciação, antecedentes familiares e pessoais de alergias, sintomatologia, alergia a alergénios
alimentares e aeroalergénios.
Foram excluídas as alergias prevalentes na infância como é
o caso da alergia ao ovo e às proteínas do leite de vaca. Apenas
um caso de alergia às proteínas do leite de vaca foi incluído pela
sua persistência para além da infância, tornando-o assim uma
forma de apresentação menos frequente. Os restantes casos incluídos reportam-se a alergias com prevalências reportadas na
literatura como inferiores a 1%. Assim foram incluídas as alergias
ao camarão, peixe, amendoim que apresentam uma prevalência
na literatura 0,6%12; 0,4%12; e 0,8%13 respetivamente. Foi também incluída a alergia ao kiwi cuja frequência tem vindo a aumentar, e em que os estudos sistemáticos em idade pediátrica
permanecem escassos.5
Comparativamente com estudos nacionais, reportam-se
prevalências de sensibilização a alergénios alimentares mais
76
artigo original
original article
elevadas, variando de 2.7% para crustáceos e 6.5% para os peixes. Contudo estes estudos reportam-se à década de 90, não
refletindo a modificação progressiva dos hábitos alimentares.6
O período de recolha de dados foi de 1 de julho a 31 de
julho de 2011.
RESULTADOS
Selecionaram-se 12 casos, dos quais 75% (9) eram do
sexo masculino.
A principal origem de referenciação para a consulta hospitalar foi o serviço de urgência [41,7%(5)]; seguido dos cuidados
de saúde primários [33,3% (4)]; outra consulta hospitalar [16,7%
(2)] e internamento de pediatria [8,3% (1)].
A idade média do diagnóstico de alergia alimentar foi aos
três anos e cinco meses [mínimo-máximo: 5-132 meses].
Registaram-se antecedentes familiares de doença alérgica
em 58,3% (7), dos quais 71,4% (5) tinham familiar com asma e
28,6% com rinite alérgica.
Nesta amostra 83,3% (10) das crianças e adolescentes
tinham concomitantemente outra manifestação de atopia, dos
quais 60% (6) tinham asma, os restantes tinham rinite alérgica,
dermatite atópica, asma e dermatite atópica ou asma e rinite
alérgica, 10% (1) em cada um dos casos.
Constatamos sete casos de alergia ao kiwi, dois dos quais
com co-sensibilização com gramíneas (caso 8 e 10 tabela I).
Verificaram-se quatro casos de polissensibilização alimentar,
dois dos quais com alergia ao Kiwi e frutos secos (caso 5 e 10 tabela I), um com alergia ao Kiwi e a marisco (caso 4, tabela I) e um
caso com polisensibilização a vários peixes (caso 2, tabela I).
As apresentações clínicas foram: urticária [66,7% (8)];
edema perioral [63,6% (7)]; angioedema [41,7% (6)] e dispneia
[45,5% (5)]. Sendo que a maioria das crianças apresentou mais
que um sintoma clínico.
Todos os testes cutâneos foram positivos, o mesmo não se
verificou com os exames laboratoriais.
Destaca-se o caso 5, de uma criança do sexo feminino, com
antecedentes de asma, seguida em consulta de doenças alérgicas, que após ingerir kiwi aos três anos iniciou edema palpebral.
Os primeiros testes cutâneos realizados dois meses após o episódio revelaram-se negativos para kiwi (diâmetro da pápula: 2mm)
mas positivos para o amendoim (diâmetro da pápula: 7mm). Repetiu testes cutâneos 19 meses depois, que se revelaram positivos para kiwi (diâmetro da pápula: 9mm), amendoim (diâmetro
da pápula: 10mm), nozes (diâmetro da pápula: 7mm) e avelã (diâmetro da pápula: 6mm). O ISAC® foi positivo para amendoim
(nAra h2 com 1,5 ISU), gramíneas (rPhlp1 com 1,1 ISU) e para
pêlo de gato (rFeld1 com 2,7 ISU), sendo negativo para kiwi. O
Immunoblotting através do método de EAST (Enzyme AllergoSorbent Test) foi negativo para kiwi pele e polpa das variedades Gold
e Hayward (<0,35 kU7L) sendo positivo para amendoim tostado
e cru (0,8 Ku/l e 0,6 kU/l respetivamente). O doseamento de IgE
sérica específica foi também negativo para kiwi (0,31 kUA/l). Foi
decidido realizar prova de provocação oral, que se revelou positiva cerca de 10 minutos após ingestão de dois gramas de Kiwi,
com início de sibilância, edema e prurido perioral.
NASCER E CRESCER
Dos cinco casos que realizaram prova de provocação oral
(casos 2, 3, 5, 10 e 12 da Tabela I) apenas um adquiriu tolerância oral (alergia a pescada com início aos oito meses de idade,
prova de provocação com tolerância adquirida aos 13 anos). Os
restantes casos apresentaram sintomatologia respiratória com
dispneia e broncospasmo e um caso associava ainda sintomatologia cutânea (edema perioral) durante a PPO.
DISCUSSÃO
Neste estudo constatou-se que 33,3% (4) das crianças
apresentava co-sensibilização com outros alergénios alimentares, bem como, outra manifestação concomitante de alergia.
Gupta e colaboradores, reportaram uma frequência de
30,4% de polissensibilização alimentar numa amostra de 38 480
crianças.7 No estudo desenvolvido por Minford e colaboradores,
Tabela I
Caso
Sexo
Idade
atual
(anos)
1
♀
13
2
♂
15
Alergénio
alimentar
Camarão
Bacalhau
Pescada
Carapau
Pêssego
Noz
Aeroalergénios
Ácaros
Ácaros
Idade do
Diagnóstico
11 A
3A+
4M
Testes Cutâneos
(alimentos)
IgE sérica especifica
KUA/L
(alimentos)
Prova de Provocação Oral (PPO
Resultado PPO
+
(8 mm)
Histamina 4 mm
Camarão: 0,8
NR
NR
Bacalhau: 0,59
Pescada: 1,45
Carapau: 0,99
Realizada para bacalhau, pescada, solha,
salmão, sardinha aos
15 anos
Tolerância ao bacalhau, pescada,
solha,
salmão, sardinha
Tolerância não adquirida ao carapau
Pescada: 1,1
Realizada
13 anos
Tolerância adquirida
+
(Bacalhau 8 mm
Pescada 10 mm
Carapau 11 mm
Pêssego 8 mm»» Prick
to prick pêssego: 0 mm
Noz 15 mm)
3
4
♂
♂
13
Pescada
Ácaros
8M
+
(7 mm)
4 A+6 M
+
(Camarão 6 mm
Lula 9 mm
Polvo 8 mm
Kiwi 6 mm
Amêijoa 0 mm)
Camarão: 29,4
Kiwi : 1,45
Recusada PPO à
amêijoa
Recusada
Amendoim: 1,3
Kiwi : 0,31
Realizada ao Kiwi
aos 5 anos
Tolerância NÃO
adquirida
12
Camarão
Lula
Polvo
Kiwi
Pêlo de gato
3A
+
(Kiwi 9 mm
Amendoim 10 mm
Nozes 7 mm
Avelã 6 mm)
Ácaros
5
♀
7
Kiwi
Amendoim
Nozes
Avelã
6
♂
3
Kiwi
___
12 M
+
(6 mm)
Kiwi: 16,4
NR
NR
7
♂
2
Kiwi
___
6M
+
(10 mm)
Kiwi: 24
NR
NR
8
♂
4
Kiwi
Gramíneas
30 M
+
(8 mm)
Kiwi: 1,69
NR
NR
9
♂
4
Kiwi
___
3 A+6 M
+
(6 mm)
Kiwi: 0,35
NR
NR
10
♀
11
Kiwi
Amendoim
Gramíneas
5 A+ 5 M
+
(Kiwi 12 mm
Amendoim 10 mm)
Kiwi: 0,42
Amendoim: 0,8
Realizada aos 11
anos ao Kiwi
Tolerância NÃO
adquirida
11
♂
6
Amendoim
___
5 A+ 2 M
+
(15 mm)
Amendoim: 71,9
NR
NR
11
Proteínas
Leite de vaca
5M
+
(β-lactoglobulina 12 mm
α-lactoalbumina 5 mm
Caseína 6 mm)
LV > 100
β-lactoglob. 30,1
α-lactoalb. 92,1
caseína >100
Realizada aos 2, 4 e
11 anos
Tolerância NÃO
adquirida
12
♂
____
NR = Não realizada
artigo original
original article
77
NASCER E CRESCER
59% de uma amostra de 68 crianças, tinham intolerância ou sensibilização a múltiplos alimentos8, neste estudo o diagnóstico de
alergia alimentar foi realizado através dietas de evicção e reintrodução alimentar. A associação frequente com outra manifestação de atopia verificada na nossa amostra é coincidente com
os achados da literatura. Branum e colaboradores, constataram
que 27% das crianças com alergia alimentar tinham também dermatite atópica, concluindo que as crianças com alergia alimentar
tinham um risco duas a quatro vezes superior de desenvolverem
asma ou outras alergias.9
Destacamos o número de casos de alergia ao kiwi obtidos
na nossa amostra. De facto a alergia ao Kiwi parece ter vindo a
aumentar nas últimas décadas. Lucas e colaboradores demonstraram uma prevalência de alergia ao kiwi, confirmada por prova
de provocação oral com dupla ocultação em 53% de uma amostra de 45 crianças e adultos.10
Na nossa amostra, verificou-se num caso baixa sensibilidade dos estudos laboratoriais (caso 5). Achados semelhantes são
encontrados no mesmo estudo de Lucas e colaboradores, que
demonstraram uma baixa sensibilidade da IgE sérica e dos testes cutâneos com extratos alergénicos comerciais de kiwi (54%
e 75% respetivamente).10
Aleman e colaboradores, num estudo com 43 casos de
alergia ao kiwi, apenas 40% teve testes cutâneos positivos a um
extrato comercial do kiwi, todos tiveram testes positivos com o
prick to prick com fruto fresco.11
O nosso estudo apresenta algumas limitações, nomeadamente um número reduzido de casos, com uma seleção dos casos com alergia persistente, o que poderá ter condicionado os
resultados obtidos.
A impossibilidade de realizar provas de provocação oral em
todos os doentes, por contraindicação ou por recusa dos mesmos ou do familiar responsável, poderá ter condicionado um viés
de seleção quanto à avaliação da persistência clínica da alergia,
já que nestes casos o parâmetro de persistência foi baseado em
testes cutâneos.
O nosso estudo, embora possua uma amostra pequena de
casos, demonstrou que maioria das crianças apresentava co-sensibilização com outros alergénios, bem como outra manifestação concomitante de alergia, refletindo o passo primordial da
alergia alimentar na marcha alérgica.
Nesta amostra foram excluídas as alergias ao ovo e as alergias transitórias às proteínas do leite de vaca, que são os alergénios mais frequentes e os primeiros a sensibilizarem as crianças.
A sensibilização a alimentos e posteriormente a aeroalergénios,
fortemente representada neste estudo, espelha o percurso atópico tão frequente em idade pediátrica.
Também Kijima e colaboradores, num estudo efetuado com
3321 estudantes japoneses, concluíram que a alergia alimentar representava o principal fator de risco para a progressão da
marcha alérgica, sendo que a associação de alergia alimentar e
dermatite atópica são fatores que aceleram a subsequente progressão atópica.15
78
artigo original
original article
CONCLUSÃO
O diagnóstico de alergia alimentar é de extrema importância não só pela evicção que implica e potencial gravidade clínica,
como também pelo seu papel na caminhada da marcha alérgica.
Mais que uma alergia é por vezes a porta de entrada para um
amplo espetro de patologias alérgicas.
É essencial atuar na prevenção, não só a nível da indústria
alimentar para a correta rotulagem dos alimentos, mas também
na promoção dos bons hábitos alimentares e na educação da
criança alérgica.
Dada a prevalência crescente da alergia ao kiwi que se tem
vindo a assistir, e sendo este um fruto universal na dieta portuguesa, alerta-se para a sua introdução na diversificação alimentar após o primeiro ano de vida da criança.
Considera-se ainda fundamental disponibilizar e promover
o ensino na utilização de adrenalina, em canetas autoinjectáveis,
em crianças com alergia alimentar e risco de anafilaxia.
FOOD ALLERGY IN CHILDHOOD
ABSTRACT
Introduction: Food allergy affects up to 4-6% of children.
Cow’s milk and egg allergy are the main allergies, which are
usually transient.
Purpose and methods: To characterize cases of persistent
or less frequent food allergies in children followed as outpatient
in a Level II Hospital.
Diagnosis was based on clinical history, skin prick tests,
specific serum IgE, ISAC and Imunoblotting in special situations,
and in oral food challenge whenever possible. Egg allergy was
excluded. One case of cow’s milk allergy was included because
of its persistence beyond infancy.
Results: Twelve cases were selected, 75% (9) were male.
There was a family history of allergy in 58.3% (7) and 83.3% (10)
had more than one atopic disease. There were seven cases of
kiwi fruit allergy and four cases of multiple food hypersensitivity.
Clinical presentations were: urticaria [66.7% (8)]; lips edema
[63.6% (7)], angioedema [41.7% (6)] and dyspnoea [45.5% (5)].
All skin prick tests were positive, unlike the laboratory tests (case
5:, skin prick tests and oral food challenge positives to the kiwi
fruit, with specific serum IgE, immuno solid -phase allergen chip
and immunoblotting negatives) Of the five patients who underwent
oral food challenge, only one acquired tolerance
Conclusions: In these cases, most children had co-sensitization with other allergens, as well as another manifestation
of concomitant allergy, showing the role of food allergy in allergic
march. Food allergy diagnosis is extremely important, as it can
be potentially serious if not prevented by food avoidance.
Keywords: Child, food hypersensitivity, skin tests.
NASCER E CRESCER
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Marta Filipa Ferreira Santalha
Centro Hospitalar do Alto Ave
Unidade Hospitalar de Guimarães
Rua dos Cutileiros, Creixomil
4835-044 Guimarães, Portugal
artigo original
original article
79
NASCER E CRESCER
Escabiose
recomendações práticas para diagnóstico e tratamento
Mónica Tavares1, Manuela Selores2
RESUMO
Introdução: A escabiose ou sarna é uma infeção causada
pelo parasita Sarcoptes scabiei var. hominis que ganha importância pela morbilidade associada ao prurido intenso, alta infecciosidade, surtos frequentes e persistência dos sintomas por
muitos dias mesmo após irradicação completa.
Objetivos: Abordagem da fisiopatologia, diagnóstico diferencial e opções de tratamento em idade pediátrica.
Desenvolvimento: Em pediatria as dificuldades prendem-se com o diagnóstico diferencial desta dermatose pruriginosa
com outras patologias muito frequentes neste grupo etário. A
existência de vários fármacos disponíveis, com eficácia e segurança pouco estudadas em idade pediátrica, fazem com que o
tratamento desta infeção se baseie mais na experiência pessoal,
disponibilidade local e custo do que na evidência médica.
Conclusões: Este artigo pretende resumir a etiopatogenia
da infeção por Sarcoptes scabiei var. hominis na criança focando
especial atenção aos sintomas e tratamento. O precipitado de
enxofre, embora sem estudos randomizados e controlados que
provem a sua eficácia e segurança, parece ser um dos fármacos
mais recomendado em idade pediátrica.
Palavras-chave: Diagnóstico, enxofre, escabiose, tratamento.
INTRODUÇÃO
A escabiose ou sarna é uma dermatose infeciosa ainda
muito frequente na população pediátrica provocada pelo Sarcoptes scabiei var. hominis1. A prevalência mundial foi estimada
em 300 000 milhões de casos2. Apresenta uma distribuição mundial, com uma prevalência e incidência muito variáveis3 sendo
endémica nos países subdesenvolvidos4. Os surtos epidémicos
realizam-se ciclicamente cada 15-30 anos e dependem de fatores diversos como a imunidade individual, condições de vida, hábitos higiénicos, migrações e aglomerados habitacionais3-5. Esta
parasitose ocorre em ambos os sexos, em todas as idades e
raças e em todos os níveis sócio económicos2,6. Este parasita é
__________
1
2
S. Pediatria, CH Porto, 4099-001 Porto, Portugal
S. Dermatologia, CH Porto, 4099-001 Porto, Portugal
80
artigo de revisão
review articles
exclusivo do homem não conseguindo viver mais do que poucas
horas noutros animais ou em fomites3.
O risco de surtos severos e de escabiose complicada é
particularmente alto em instituições, populações carenciadas e
indivíduos imunocomprometidos2, sendo que estes últimos estão
sujeitos a uma forma grave de escabiose denominada escabiose
crostosa ou Norueguesa7.
A escabiose é um problema dermatológico comum orientado quer por dermatologistas quer por pediatras.
OBJETIVO
O objetivo deste artigo passa pela abordagem da fisiopatologia e diagnóstico diferencial desta infeção já largamente estudada, bem como a revisão dos artigos publicados relativamente
às opções de tratamento em idade pediátrica.
DESENVOLVIMENTO
Fisiopatologia
A fêmea grávida atravessa a epiderme originando um sulco
coberto, designado como galeria, para depositar os seus ovos,
morrendo em seguida.3,8 As galerias são trajetos serpentinosos
com 0.3 a 0.5 mm por 10 mm de comprimento.1 Os ovos em
número de 10-15, dão origem em 3-4 dias a larvas, que se dirigem para a superfície cutânea escavando pequenas bolsas
superficiais.3 Amadurecem em cerca de uma a duas semanas e
ao adquirirem a forma adulta copulam nas novas bolsas formadas – a nova fêmea após a fertilização escava a sua galeria e o
macho morre.3 Cerca de cinco a 15 parasitas fêmeas vivem num
hospedeiro com escabiose clássica mas o número pode atingir
centenas a milhões no caso de escabiose crostosa, sendo esta
altamente contagiosa.2,5
A erupção cutânea na escabiose clássica é consequência
da infestação e das reações de hipersensibilidade ao parasita.2,9
A atividade do parasita na pele produz um efeito traumático e
fenómenos irritativos que originam prurido.3,8 Em consequência
origina-se uma dermatite irritativa de carácter traumático, a qual
se agrava com frequência em consequência do tratamento antiparasitário.3
O início dos sintomas clínicos coincide com o desenvolvimento de uma resposta imune à presença do parasita e dos
seus produtos na epiderme.1,4,7 Numa primeira infestação os sintomas ocorrem cerca de três a seis semanas mas no caso de
re-infestação a recrudescência dos sintomas ocorre em cerca de
1-3 dias 1-4,9-11 o que pode impedir que a infeção se instale4.
NASCER E CRESCER
A amplitude da resposta imune parece diminuir com o tempo mas normalmente não elimina a doença e não confere imunidade contra reinfestação.4 Quando não tratada a resolução da
sintomatologia ocorre em 11 a 17 semanas.3
Transmissão
A transmissão faz-se pelo contacto cutâneo direto prolongado com indivíduos parasitados, nomeadamente através do
contacto sexual, ou indiretamente através das roupas do leito,
toalhas ou outros fomites2,3,9, principalmente na escabiose crostosa.11 Quanto maior o número de parasitas no hospedeiro maior
é a probabilidade de transmissão.2,7 As crianças desempenham
um papel importante na disseminação intra-familiar por apresentarem contacto físico próximo em casa ou nos infantários.4 Os
indivíduos assintomáticos mas infetados são tão contagiosos
como um com o quadro clínico completamente estabelecido.3,10
Em climas temperados a escabiose é mais comum no Inverno, provavelmente devido a um maior aglomerado populacional
que ocorre nestes meses e a uma maior sobrevida dos parasitas
nas superfícies com temperaturas mais baixas.2
Os animais também podem estar infetados com Sarcoptes
scabiei, mas a subespécie é diferente dos humanos.12 Embora
possa ocorrer transmissão entre espécies, a escabiose transmitida pelos cães ou gatos é pouco provável de provocar uma
infestação no homem.12
Sintomas
O prurido é o sintoma mais comum apresentando um agravamento noturno2-5,7,9,11 devido ao aumento da temperatura facilitar a movimentação do parasita na superfície cutânea3. A intensidade do prurido não se correlaciona com a exuberância das
lesões cutâneas.3 Em lactentes menores que dois ou três meses
o prurido pode estar ausente.9,11
Embora as crianças possam permanecer saudáveis e com
um desenvolvimento normal, uma infestação crónica pode resultar em anorexia, irritabilidade e má evolução ponderal.2,7
Figura 1 – Escabiose: criança de 4 anos com pápulas e vesículas nas
palmas das mãos e pulsos.
Clinicamente podem observar-se pápulas, nódulos, vesículas e galerias que resultam da ação perfurante do ácaro e
da reação cutânea resultante da ação do parasita.3,9 Nas crianças as lesões mais frequentes são as pápulas, as vesículas, as
pústulas1,9 e os nódulos7. No entanto, na maioria dos doentes podem ocorrer escoriações, eczematização ou infeção secundária
que obscurece as lesões primárias.1
Esta dermatose tem uma apresentação característica: no
adulto distribui-se abaixo do pescoço com predomínio no bordo
anterior das axilas, região umbilical, cintura, região glútea, face
interna das coxas, face anterior dos punhos, eminência tenar,
espaço interdigital dos dedos das mãos e cotovelos; nas mulheres nas aréolas mamárias, no homem na região genital.2,3,7,9
Em crianças o envolvimento é generalizado com atingimento do
couro cabeludo a da face, tronco, prega pós-auricular e extremidades, incluindo palmas (Figura 1) e plantas.1-4,7-10 As plantas
são uma localização muito frequente e mantém-se até cerca do
segundo ano de idade.3 As galerias são mais facilmente identificáveis nas mãos e pés, nomeadamente nas regiões interdigitais,
eminência tenar e hipotenar e punhos.2,9,10
Existe uma grande variabilidade inter-individual na exuberância das lesões relacionadas com o tipo de pele, a sensibilidade ao parasita e os cuidados de higiene corporal.3 Os nódulos
vermelho-acastanhados da escabiose podem ser observados
predominantemente na região axilar e inguinal bem como nos
punhos e região genital e nádegas (Figura 2).2,13,14
Como consequência do prurido pode ocorrer impetiginização secundária com infeção por Staphylococcus aureus e/
ou Streptococcus pyogenes.2-4,9 Em regiões tropicais a glomerulonefrite pós-estreptocócica é uma importante complicação da
escabiose.1,14
Diagnóstico
O diagnóstico de escabiose deve ser considerado em qualquer criança com prurido de aparecimento recente com predomínio noturno, associado a uma dermatose generalizada que
Figura 2 – Escabiose: criança de quatro anos com pápulas e nódulos
escabióticos nos glúteos.
artigo de revisão
review articles
81
NASCER E CRESCER
envolva as plantas e as palmas, particularmente se outros membros da família apresentarem lesões semelhantes.1,8,9,14,15
A presença de erosões lineares ou galerias é patognomónica. No entanto, a sua visualização é atualmente rara.4 O
diagnóstico definitivo baseia-se na identificação microscópica do
parasita ou de fragmentos deste, das fezes ou dos ovos após
raspado tangencial de uma galeria.2,11,14 Uma vez que o número
de parasitas é baixo na escabiose clássica esta técnica depende
do operador e a não identificação do parasita não exclui o diagnóstico.2
Diagnóstico Diferencial
Os principais diagnósticos diferenciais da escabiose clássica encontram-se apresentados no Quadro 1.1,7,13 Em crianças
com escabiose primariamente nodular os diagnósticos diferenciais fazem-se com a urticária pigmentosa, histiocitose das células de Langerhans e linfoma cutâneo.4,13
Tratamento
A eficácia, tolerabilidade, disponibilidade e custo orientam
o tratamento escabicida, uma vez que existem poucos estudos
comparativos entre os diferentes tratamentos.11,16,17
O sucesso do tratamento depende:
1. Diagnóstico correto
2. Instruções escritas pormenorizadas ao doente
3. Tratamento simultâneo de todos os contactos próximos
mesmo que não manifestem prurido ou erupção cutânea1-5,9.
Estes podem ser assintomáticos porque estão no período
de incubação que pode durar quatro semanas, sendo igualmente contagiosos.4 O risco de voltar a tratar o doente é
maior que qualquer risco associado ao tratamento inicial de
pessoas assintomáticas.4
4. Desinfeção dos fomites. Fora do hospedeiro o parasita
pode sobreviver e é capaz de infestação de 24 a 36h à
temperatura de 21º com uma humidade relativa de 40% a
80%; temperaturas mais baixas e humidade mais elevada
aumentam o seu tempo de sobrevida.18 A infecciosidade do
parasita diminui com o tempo que permanece fora do hospedeiro.18
5. Não repetir o tratamento escabicida apenas porque o doente mantém prurido. Torna-se importante diferenciar a falência do tratamento com uma reação imunológica aos restos
do parasita ou reinfestação.4 As causas de falência do tratamento estão presentes no Quadro 2. O prurido sintomático
pode persistir duas a quatro semanas após eliminação com
sucesso de todos os parasitas.2,4 É importante diferenciar a
persistência da escabiose das outras situações que condicionam prurido (Quadro 3).3 Para controlo do prurido deve
ser usado anti-histamínicos não sedativos durante o dia e
sedativos à noite.14,19 Para tratamento do eczema o uso intensivo de emolientes previne a necessidade de corticoides
tópicos.7
6. Tratamento das complicações (Quadro 4): Os nódulos escabióticos podem persistir após erradicação do parasita.
Podem ser tratados um corticoide tópico ou intralesional14,19
82
artigo de revisão
review articles
Quadro 1 – Diagnóstico Diferencial da Escabiose1,7,13
Erupção vesico-papular pruriginosa predominantemente
nas regiões flexoras. Pode ocorrer liquenificação e
Dermatite atópica
escoriação nos doentes crónicos. A escabiose pode
ser diferenciada pela presença de galerias e prurido de
predomínio nocturno1,7.
Pápulas escoriadas pruriginosas dispersas pelas regiUrticária papular ou
ões expostas. Resulta de uma reação de hipersensibiliPrurigo estrófulo
dade à picada de insecto1).
Pústulas e vesículas estéreis nas palmas e plantas.
Acropustolose infantil Diferencia-se da escabiose pela ausência de outras
lesões cutâneas e de prurido1.
Erupção vesico-pustular pruriginosa, crónica e simétrica que envolve predominantemente as superfícies
Dermatite herpetiforme extensoras das extremidades superiores e inferiores1.
O prurido é persistente durante todo o dia. Associada à
alergia ao glúten.
Erupção papular violácea pruriginosa nas regiões flexora dos antebraços pernas e dorso. Apesar do prurido
Líquen plano
e simetria das lesões esta doença não se assemelha à
escabiose1.
Quadro 2 – Causas de falha do tratamento
Baixa adesão
Aplicação incorreta
Re-infestação
Resistências
Avaliar complience7
O fármaco na formulação adequada deve ser aplicado
do pescoço até a ponta dos dedos19. Em crianças com
menos de dois anos, no idoso e no doente imunocomprometido deve ser também aplicado na cabeça, face,
pescoço e orelhas9,19. O erro mais comum consiste na
aplicação apenas nas áreas afectadas19.
É um problema comum que resulta da falência de
tratamento dos contactos e da desinfeção dos fomites
e roupas7,19.
Já foram assinaladas resistências à permetrina, lindano
e crotamitron9,19. A resistência à permetrina é muito rara19. A resistência deve ser considerada apenas quando
excluídas as outras causas de falência do tratamento19.
Quadro 3 – Causas e tratamento de prurido persistente
associado a escabiose7
Causas
Irritação cutânea
Dermatite irritativa de
contacto
Falência terapêutica
Acarofobia
Tratamento
Emoliente
Suspender o escabicida e aplicar emoliente
Corticoide tópico, se não resolver com as medidas
anteriores
Avaliar a causa e tratar
Avaliação por Pedopsiquiatria
Quadro 4 – Tratamento das complicações da escabiose
Prurido
Dermatite irritativa
Sobre-infeção
Nódulos escabióticos
Emoliente. Anti-histamínicos não sedativos durante o
dia e sedativos à noite14,19. Corticoides tópico podem ser
usados após erradicação14.
Emolientes, com ou sem corticoides de potência média.
Usar um escabicida menos alergizante7.
Antibioterapia sistémica14,19
Corticoide tópico ou intra-lesional14,19 ou crotamiton
creme7.
NASCER E CRESCER
ou o crotamiton creme aplicado durante 24h em dois dias
consecutivos7. A infeção secundária deve ser tratada.
Deve-se aplicar uma fina camada de escabicida em toda
a superfície corporal, desde o pescoço incluindo as palmas e
plantas, com especial atenção aos espaços interdigitais, punhos,
unhas das mãos e pés, cotovelos, axilas, mamas, glúteos, zona
peri-umbilical e genital.2,9,11 Em crianças menores que dois anos,
em idosos e em imunodeprimidos deve incluir-se o couro cabeludo, face, pescoço e orelhas.2,9 Se o doente aplica a loção nele
próprio deve-se indicar que não deve lavar as mãos depois da
aplicação11, se for aplicado por outro este deve usar luvas11. De
realçar que o tratamento escabicida deve ser realizado sob pele
íntegra. A existência de impetiginização ou eczema com quebra
da barreira cutânea implica tratamento prévio destas situações.
Karthikeyan define o anti-escabiótico ideal como o que demonstre eficácia contra a forma adulta e os ovos, facilmente aplicável, não sensibilizante, não irritante, não tóxico e económico.19
Poucos estudos controlados foram realizados para comparar a
eficácia dos vários agentes tópicos disponíveis.16,17
Até recentemente, o lindano tópico a 1% ou hexacloridrato de gamabenzeno (sarcoderme®) era o principal tratamento.4,8
Embora o risco de toxicidade com o lindano fosse baixo quando
usado de forma apropriada (uma aplicação única de lindano durante seis horas na pele seca e fria era eficaz no tratamento da
escabiose1,7, foram relatadas reações graves ao nível do Sistema Nervoso Central, especialmente após aplicações repetidas2
ou após uma grande absorção transcutânea em crianças com
alteração da barreira cutânea7. O seu uso foi mais limitado pela
emergência de resistências, comuns em muitas partes do mundo.4 Este fármaco já não se encontra comercializado na Europa,
tendo a sua licença sido removida em 2008.2,11 O CDC (Centers
for Disease Control and Prevention) considera o lindano um fármaco de segunda linha e não recomenda o seu uso em crianças,
grávidas ou mulheres a amamentar.10
O benzoato de benzilo não se encontra disponível nos
Estados Unidos. Na Europa encontra-se aprovado para o tratamento da escabiose mas pode provocar sensação de ardência
e queimadura quando aplicado em lesões escoriadas.2 Após tratamento pode ocorrer uma xerose cutânea pruriginosa ou lesões
eczematosas.2 Brooks e colaboradores num estudo comparativo
realçaram que um terço dos doentes tratados com benzoato de
benzilo referiu sensação de ardência ou queimadura20, que pode
reduzir a complience12.
Após banho e secagem, aplicar em camada fina, uniforme
e com massagem ligeira em toda a pele abaixo do queixo e, em
particular, nas pregas; deixar secar e aplicar segunda camada.21
Aplicar novamente nos dois dias consecutivos, com banho entre as aplicações, e, se necessário, repetir passados sete a 10
dias.12,21
A permetrina a 5% introduzida em 1989 tem uma taxa de
cura superior ao lindano8,16,21 e pode ser usada com segurança
em crianças a partir dos dois meses8,10. Não está recomendada durante a gravidez e lactação.1 Embora mais onorosa que
o lindano, a permetrina a 5% é considerada pelo CDC como o
fármaco tópico de primeira linha no controlo da escabiose.10 A
revisão da Cochrane de 2007 aponta a permetrina tópica como o
fármaco mais eficaz na redução do prurido16,22 e aparentemente
mais eficaz para o tratamento da escabiose.16 Necessário apenas uma aplicação pois atua na eliminação do parasita e dos
ovos.12 Alguns autores recomendam repetir a aplicação passado
uma semana.1 Em Portugal apenas existe a permetrina a 1%
(Nix®), que embora indicada no prontuário21 para esta finalidade
não existem estudos com esta concentração para o tratamento
da escabiose23.
O Crotamiton encontra-se aprovado pelo FDA para tratamento da escabiose apenas no adulto.10 Aplicado por 24h durante dois dias consecutivos pode ser útil para o tratamento dos
nódulos escabióticos em crianças.2,7 Frequentes falhas no tratamento foram reportadas com este fármaco.2,10 Não está descrita
uma idade mínima segura para tratamento com este fármaco.
O enxofre é o mais antigo escabicida11 usado há séculos
com esta finalidade1,12, visto ser um fármaco pouco dispendioso
e com baixa toxicidade11,24. É utilizado como um precipitado de
enxofre a 6-10% em vaselina, aplicado durante três noites consecutivas, e realizando lavagem entre cada aplicação (o banho é
realizado imediatamente antes da próxima aplicação)1,2,7,23,25, repetindo o tratamento após uma semana. O precipitado de enxofre
é o tratamento de escolha para mulheres grávidas, a amamentar
e crianças menores que dois meses7,15,23,24. A principal desvantagem resulta da cosmeticidade e cheiro desagradáveis.1,24
Dois estudos prospetivos usaram o enxofre e verificaram
tratar-se de um fármaco eficaz e com poucos efeitos adversos,
nomeadamente na população pediátrica.12,23 Strong na revisão
da Cochrane de 2007 refere dois estudos em que não houve
diferenças significativas nas falências do tratamento quando
comparado o lindano e o enxofre e o benzoato de benzil e o enxofre.16 O facto existirem poucos estudos comparativos usando
este fármaco fazem com que a evidência quanto ao seu uso seja
limitada.2
Após 24h dos tratamentos com permetrina, lindano ou
enxofre o risco de contágio é mínimo.26 Em todos os casos
recomenda-se realizar uma segunda aplicação passado uma semana e controlo clínico às duas e quatro semanas.26
O tratamento com Ivermectina oral é rápido, eficaz, simples, seguro e bem tolerado o que resulta numa melhor adesão4, mas não está licenciado na maioria dos países11. Alguns
autores referem que deve ser usado nos casos de escabiose
resistente27 em que os doentes não respondem aos escabicidas
tópicos (escabiose norueguesa ou doentes imunodeprimidos),
no idoso, em doentes com eczema generalizado ou dermatite
atópica1,2. Este fármaco é particularmente útil nas epidemias em
instituições.4,28,29 Existe ainda controversa quanto a dose, número
de cursos e intervalos entre os cursos.4 Alguns trabalhos realçam
que duas tomas de ivermectina são tão eficazes como uma aplicação única de permetrina.30,31 Usha e colaboradores sugerem
que a ivermectina pode não ser eficaz contra todos os estádios
do ciclo de vida do parasita.30 Sharma num trabalho prospetivo
encontrou uma eficácia e tolerabilidade semelhante entre a permetrina tópica e a ivermectina oral, quer numa quer em duas
artigo de revisão
review articles
83
NASCER E CRESCER
Quadro 5 – Fármacos existentes no mercado português e indicações para a sua utilização
Genérico
Contra-indicações e precauções
Indicação em crianças
Modo de aplicação
Pode ser usado em crianças a
partir dos dois meses8
Aplicar o creme com massagem suave e remover por lavagem 8-14
horas depois7.
Uma aplicação é curativa12.
Duas (ou mais) aplicações, separadas por uma semana podem ser
necessárias, particularmente no caso da escabiose Norueguesa9,10.
Permetrina a 5%
Gravidez e aleitamento .
Evitar o contacto com os olhos21.
21
Não comercializado
em Portugal
Benzoato de Benzilo
Acarilbial®
Gravidez, aleitamento e < 30
meses.
Apenas em crianças a partir dos
Não aplicar na face, olhos e meato
30 meses21.
uretral, ou quando exista inflamação
21
da pele .
Após banho e secagem, aplicar em camada fina, uniforme e com
massagem ligeira em toda a pele abaixo do queixo e, em particular, nas
pregas; deixar secar e aplicar segunda camada(21. Aplicar novamente
nos dois dias consecutivos e, se necessário, repetir passados sete a
10 dias21.
Crotamiton Eurax®
Gravidez e aleitamento.
Evitar utilização perto dos olhos,
boca, outras mucosas, se houver
pele escoriada e em presença de
dermatite exsudativa21.
Pode ser usado mas menos
eficaz2.
Não aprovado pelo FDA a sua
utilização em crianças.
Após banho e secagem, aplicar em camada fina, uniforme e com
massagem ligeira em toda a pele abaixo do queixo e, em particular,
nas pregas; fazer uma segunda aplicação 24 horas mais tarde; nalguns
casos pode ser necessária uma aplicação diária até cinco dias ou
repetir após uma semana21.
Enxofre a 6-10%
em vaselina (f.s.a.)
Nenhuma.
Pode ser usado em qualquer idade
Aplicar por 24h durante três dias consecutivos (banho antes de cada
aplicação) 1,2, 25
Lindano
Não comercializado
em Portugal
Gravidez e aleitamento.
Pode provocar convulsões, espasmos ou anemia aplasica2
Tratamento tópico de 2ª ou 3ª linha2
Ivermectina oral
Não comercializado
em Portugal
Gravidez e aleitamento2.
Não aprovado em crianças com
menos de 15 kg2,11
tomas.31 O CDC e as recomendações europeias recomendam
o uso de ivermectina dose de 200μg/kg com uma segunda dose
duas semanas depois.2,10,11 A Ivermectina não deve ser usada em
crianças com menos de dois anos de idade.1
Não existem estudos controlados sobre o uso de ivermectina tópica.11
No Quadro 5 estão discriminados o nome comercial dos
escabicidas presentes no mercado português. No Quadro 6 os
autores apresentam uma proposta de tratamento dividida quanto
ao grupo etário, tendo em consideração os fármacos existentes
em Portugal, a sua segurança, eficácia e experiência do serviço
de Dermatologia.
Para evitar a re-infestação é importante no dia a seguir ao
primeiro tratamento: lavar toda a roupa, toalhas e lençóis a pelo
menos 60ºC ou secar na máquina ou lavar a seco.2,4,10 Os artigos não laváveis devem ser fechados num saco plástico durante
pelo menos 72 horas.2,10,11 As crianças e os adultos podem normalmente voltar à escola/local de trabalho no dia a seguir ao
tratamento.2,32 Os colegas da turma e o professor não precisam
de ser tratados a não ser que apresentem sinais ou sintomas de
infecção.32 Não há necessidade de tratar os animais domésticos.12 É muito importante fornecer informação escrita detalhada
aos doentes sobre a forma de aplicação.4,11 É necessário explicar
que o prurido pode persistir por várias semanas especialmente
em indivíduos atópicos.11
84
artigo de revisão
review articles
Dose de 200μg/kg (recomendado repetir duas semanas depois) 2,11
Existe para uso hospitalar21.
Quadro 6 – Recomendações práticas por grupo etário
Idade
1ª Linha
2º Linha
Recém nascido
Vaselina pura esterilizada
Enxofre 6-10% em
vaselina esterilizada
1-2 meses
Enxofre 6-10% em
2-30 meses
Enxofre 6-10% em
Crotamiton
>30 meses
Enxofre 6-10% em
Benzoato de Benzilo
3º Linha
Crotamiton
CONCLUSÕES
A escabiose continua a ser uma dermatose muito frequente cujo tratamento em idade pediátrica permanece um desafio.
A ausência no mercado português da permetrina a 5% dificulta
ainda mais a abordagem destes doentes. O “velho enxofre” utilizado em grande escala nos países subdesenvolvidos, com bons
resultados e um bom perfil de segurança23,33 parece ser a nossa
principal arma terapêutica neste grupo etário. Vários protocolos
internacionais incluem o enxofre como um dos escabicida recomendados em idade pediátrica.11,24,26,34
NASCER E CRESCER
SCABIES – PRACTICAL RECOMMENDATIONS FOR
DIAGNOSIS AND TREATMENT
ABSTRACT
Introduction: Scabies is an infection caused by the parasite
Sarcoptes scabiei var. hominis that gains significance due to the
morbidity associated with intense itching, high infectivity, frequent
outbreaks and persistence of symptoms for many days even after
complete eradication.
Objectives: Approach to pathophysiology, differential
diagnosis and treatment options in children.
Development: In pediatrics the differential diagnosis of
escabiosis with other very common diseases in this age group
is sometimes difficult. The lack of studies regarding efficacy and
safety of the various available drugs in children makes it difficult
to drawn recommendations. Scabies treatment is based more on
personal experience, local availability and cost than on medical
evidence.
Conclusions: This article aims to summarize the
pathogenesis of infection by Sarcoptes scabiei var. hominis in
children focusing special attention on symptoms and treatment.
Although there are no randomized controlled trials with sulfur
precipitated in scabies treatment to prove its efficacy and safety,
it seems to be one of the most recommended drugs in this age
group.
Keywords: Diagnosis, scabies, sulfur, treatment.
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Mónica Tavares
Hospital de Santo António
Largo do Prof. Abel Salazar
NASCER E CRESCER
Disseminação de Enterobacteriaceae produtoras
de beta-lactamases de espectro alargado em crianças
Sílvia Branco Lima1, Helena Neto Ferreira2
RESUMO
As Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamases de
espectro alargado (extended-spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae - EESBL) têm sido consideradas importantes agentes patogénicos hospitalares. Nos últimos tempos,
a sua disseminação na comunidade, é uma realidade que pode
condicionar a terapêutica empírica. A colonização fecal de pessoas saudáveis com EESBL é uma realidade que pode comprometer o controlo de infeção nos cuidados de saúde hospitalares
e na prestação de cuidados continuados. O rastreio de portadores de EESBL na admissão hospitalar, em determinados grupos
de risco, como sejam os idosos institucionalizados, apresenta
relevância na prevenção de surtos nas unidades hospitalares.
Genes responsáveis pela codificação de mecanismos de resistência a outros grupos de antibióticos, são também disseminados paralelamente, daí a multirresistência apresentada por estes
isolados. Os animais domésticos e selvagens poderão contribuir
para esta disseminação. Outra contribuição para a dispersão poderá ser também a dos produtos alimentares.
A colonização fecal de crianças com Enterobacteriaceae
produtoras de beta-lactamases de espectro alargado é uma realidade já relatada em Portugal, que poderá ser considerada na
admissão pediátrica hospitalar, particularmente nas unidades
mais sensíveis como sejam as de cuidados intensivos e neonatologia e também deverá ser considerada no tratamento das
infeções por este tipo de isolados. Esta realidade deve ser tomada em conta na prática clínica na comunidade, pois condiciona a adequação dos tratamentos empíricos, nomeadamente
nas infeções do trato urinário, devido à limitação terapêutica que
condiciona. Este é um novo desafio de saúde pública para os
médicos, laboratórios de microbiologia, hospitais e serviços de
saúde em geral.
Palavras-chave: Beta-lactamases de espectro alargado,
disseminação de isolados bacterianos multirresistentes, resistência aos antibióticos.
__________
1
2
S. Imunologia, Departamento de Patologia, CH Porto, 4099-001 Porto,
Portugal
S. Microbiologia, Faculdade de Farmácia, Universidade do Porto,
4050-313 Porto, Portugal. [email protected]
INTRODUÇÃO
A resistência bacteriana aos antibióticos é uma realidade
preocupante nos últimos tempos, particularmente em relação a
determinados agentes patogénicos, como são as Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamases de espectro alargado. A
realidade da disseminação desta ameaça de Saúde Pública tem
vindo a merecer a atenção da comunidade científica internacional de forma a conhecer a sua dispersão.
OBJETIVO
Foi objetivo deste trabalho a recolha da informação internacional publicada recentemente que possa contribuir para a explicitação das várias contribuições para a disseminação comunitária deste tipo de isolados na população pediátrica, provocando
infeção ou colonização.
DESENVOLVIMENTO
As beta-lactamases de espectro alargado (ESBLs) são
definidas como beta-lactamases capazes de hidrolisar os
oximino-beta-lactâmicos (cefalosporinas de terceira e quarta
gerações e o aztreonam) e são inibidas pelo ácido clavulânico.
As ESBLs são normalmente codificadas por genes presentes
em elementos genéticos móveis. Atualmente existe um número elevado de ESBLs diferentes como se pode verificar pelas
publicações e pela lista de novas enzimas disponibilizada pelo
grupo de Jacoby e Bush em Lahey Clinic (1). A classificação das
beta-lactamases obedece a esquemas que têm vindo a ser alvo
de revisão, mantendo contudo a nomenclatura inicialmente proposta pelos autores aquando da sua descrição, o que por vezes
torna a abordagem complexa. As ESBL clássicas são derivadas
das famílias de beta-lactamases do tipo TEM (TEM-1 é a beta-lactamase de espectro reduzido mais disseminada, tendo por
mutação no gene que a codifica originado enzimas com capacidade de inativar oximino-beta-lactâmicos criando o conjunto de
beta-lactamases de espectro alargado da família TEM) e SHV
(a beta-lactamase de espectro reduzido do tipo SHV-1 é particularmente comum em Klebsiella pneumoniae e modificações
no gene que a codifica levaram a ESBLs derivadas de SHV-1,
originando as ESBLs da família SHV) nos últimos tempos temos
assistido a uma disseminação de isolados produtores de ESBLs
da família CTX-M (este nome deve-se ao fato de as primeiras
descritas apresentarem maior capacidade de hidrolisar a cefotaxima), também na comunidade. Estas ESBLs da família CTX-M foram inicialmente encontradas em Klebsiella pneumoniae,
artigo de revisão
review articles
87
NASCER E CRESCER
mas actualmente são também frequentemente encontradas em
Escherichia coli (2,3).
Na África Ocidental foi investigada a disseminação de produtores de ESBLs nos indivíduos que vivem em locais remotos que, até agora, pareciam ter sido poupados. No Senegal,
procurou-se a aldeia mais remota e isolada para avaliar os portadores fecais de Enterobacteriaceae produtoras de ESBLs, nas
crianças em que a probabilidade de terem tomado antibióticos
fosse nula. Kagnoube, uma aldeia no Senegal Oriental, foi o local escolhido pelos investigadores porque era a mais inacessível
durante a estação das chuvas. Tinha 60 habitantes vivendo nas
suas cabanas tradicionais e partilhando a água do poço por não
haver nenhum rio perto. O centro de saúde mais próximo estava
a 100 km de distância. Os habitantes tomavam, ocasionalmente,
apenas drogas alopáticas. Neste estudo avaliou-se a colonização
fecal de vinte crianças saudáveis, onze raparigas e nove rapazes
com idades de um a onze anos, com Enterobacteriaceae produtoras de ESBL. Duas das vinte crianças eram portadoras fecais
de um clone de Escherichia coli multirresistente produtora de
CTX-M-15, demonstrando a disseminação de beta-lactamases
de espectro alargado, mesmo em comunidades isoladas, em
que as bactérias comensais apresentam este mecanismo de resistência, mesmo na ausência de pressão seletiva (4).
Uma pesquisa realizada em 2005, a crianças saudáveis na
Bolívia e Peru revelou um aumento significativo das portadoras
fecais de estirpes de Escherichia coli resistentes a cefalosporinas de espectro alargado comparado com um estudo de 2002.
Este trabalho demonstra que este aumento está relacionado,
principalmente, com a disseminação de determinantes de ESBL
do tipo CTX-M entre as estirpes comensais de Escherichia coli.
Dos 50 isolados produtores de ESBL em 2005, 44 tinham ESBLs
da família CTX-M e seis tinham ESBLs da família SHV (SHV-2
ou SHV-12). Foi detetada uma nova variante de CTX-M-2 denominada CTX-M-56. Os resultados deste estudo mostraram que
os determinantes de ESBL em geral e em particular os determinantes da família CTX-M se disseminaram rapidamente entre
estirpes de Escherichia coli comensais em crianças saudáveis,
em ambientes de poucos recursos. Na área do estudo, incluindo
ambientes urbanos na Bolívia e Peru, a prevalência de crianças
saudáveis portadoras de estirpes de Escherichia coli produtores
de ESBL na sua microbiota comensal, sofreu um aumento dramático (17 vezes) ao longo de um período de três anos e a maior
contribuição foi de determinantes do tipo CTX-M. Este fenómeno
é motivo de preocupação, uma vez que os comensais podem
ser um reservatório de genes de resistência, enquanto a colonização intestinal por isolados produtores de ESBL pode ser uma
fonte de entrada de produtores de ESBL em ambiente hospitalar.
Embora os dados de consumo de antibióticos não estejam disponíveis, é natural assumir que os portadores de ESBL comensais,
crianças saudáveis de idade pré-escolar, refletem na maioria dos
casos a exposição à contaminação no ambiente familiar, em vez
de um aumento da exposição direta às cefalosporinas de espectro alargado ou outros agentes conhecidos como selecionadores
de produtores de ESBL. Em comparação com o levantamento
inicial realizado em 2002, membros da família CTX-M-1 (CTX-
88
artigo de revisão
review articles
-M-15) também apareceram na Bolívia, enquanto membros da
família CTX-M-9 (CTX-M-14 e CTX-M-24) apareceram no Perú.
ESBLs do tipo SHV apareceram nos dois países. Foi a primeira
deteção de um gene em três isolados peruanos com CTX-M-15,
resistente também às fluoroquinolonas, em bactérias comensais
de humanos saudáveis e também o primeiro relato da presença
deste determinante de resistência na América Latina (5,6).
A ocorrência e a diversidade de ESBLs foram investigadas
em isolados de Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae resistentes aos antibióticos em fezes humanas em Hong Kong. Oito
isolados de 46, de Escherichia coli resistentes aos antibióticos
(seis de crianças e dois de adultos) e quatro isolados de oito Klebsiella pneumoniae (todos de adultos) tinham ESBL. O estudo
mostra a existência de portadores fecais de organismos produtores de determinantes CTX-M e evidencia o papel dos comensais como um reservatório para a sua disseminação. Também
documenta a ocorrência de determinantes de CTX-M entre comensais resistentes aos antibióticos, em crianças e adultos não
hospitalizados. Relativamente às crianças jovens, as análises
das fezes identificaram 23,3% das amostras contendo Escherichia coli resistentes às fluoroquinolonas, sendo uma proporção
significativa destes isolados (13,6%) produtores de ESBL. Uma
vez que as fluoroquinolonas não são usadas em crianças jovens,
a fonte de resistência às fluoroquinolonas e isolados positivos
de CTX-M poderá estar associada à co-resistência relacionada
com a aquisição de integrões que acumulem cassetes de genes
responsáveis pela codificação de mecanismos de resistência a
várias famílias de antibióticos. A aquisição pela cadeia alimentar
e a partir dos portadores adultos, são alguns meios de transmissão possíveis. Estes resultados realçam a endemicidade dos
alelos do grupo CTX-M-9 em Hong Kong. Em estudos anteriores, alelos do mesmo grupo foram predominantes entre isolados
de portadores nas amostras clínicas e em animais de produção
alimentar. Apesar do número limitado de isolados comensais testados, é interessante constatar que o alelo mais frequente foi o
CTX-M-14, o qual foi semelhante à situação dos isolados clínicos
produtores de ESBL. Uma vez que os voluntários adultos eram
amigos e conhecidos, a possibilidade de transmissão pessoa-a-pessoa de bactérias comensais ou de determinantes de resistência, não deve ser excluída. São necessários estudos epidemiológicos detalhados para abordar a transmissão de CTX-M em
diferentes ambientes escolares, sociais e também a contribuição
por alimentos contaminados com isolados deste tipo ou de outros capazes de transmitir os genes de resistência às bactérias
comensais (7).
Num estudo realizado em 90 fórmulas alimentares infantis à
base de leite, de uma cozinha de leites de um hospital universitário no Rio de Janeiro, durante um período de quatro meses, em
1999, foram detetados coliformes (crescimento a 35ºC e 45ºC)
na maioria das fórmulas e as taxas de contaminação foram relacionadas com o manuseamento inadequado e foi isolada uma
estirpe de Klebsiella pneumoniae produtora de beta-lactamase
de espectro alargado (8).
A incidência de pacientes pediátricos com Escherichia coli
produtoras de ESBL aumentou desde 2000 no Hospital Robert
NASCER E CRESCER
Debré de Paris. Os isolados foram responsáveis por cistites ou
pielonefrites e raramente por infeções materno-fetais ou meningites neonatais. Estas estirpes eram sensíveis à colistina, aos
carbapenemos e à fosfomicina (2).
Em duas cidades distantes do Brasil, entre 2003 e 2004, em
dez isolados de amostras clínicas e de aves domésticas foram
identificadas Salmonella entérica serovar Typhimurium produtora
de ESBL CTX-M-2. Dois isolados eram de pacientes pediátricos
e oito de aves domésticas ou do seu ambiente. Todos os isolados eram resistentes a antibióticos não beta-lactâmicos incluindo
a tetraciclina e o trimetoprim-sulfametoxazol. O gene CTX-M-2
estava localizado num plasmídeo transferível que também transportava outros determinantes de resistência em alguns isolados.
Os isolados das amostras clínicas e os das aves de capoeira
demonstraram semelhança genética entre 89% e 100% (9).
Um trabalho realizado na Turquia em 2009 investigou a taxa
de resistência in vitro para vários antibióticos em 179 isolados de
Salmonella spp dos serogrupos D (109), B (52), C1 (10) e C2 (8)
isoladas em crianças. A produção de ESBLs foi estudada em isolados resistentes à ampicilina. A produção de beta-lactamases foi
detetada em 42 isolados e dois isolados de Salmonella paratyphi
B produziam ESBLs. Um isolado com ESBL SHV-2 e TEM-1 e o
outro com ESBLs SHV-2a, SHV-5a (SHV-9) e TEM-1. Este foi o
primeiro relato de SHV-2a e SHV-5a (SHV-9) (10).
Um estudo retrospetivo de um período de cinco anos, em
dois Hospitais de Taiwan, analisou crianças com refluxo vesico-ureteral. Os pacientes receberam tratamento profilático com o
cotrimoxazol, a cefalexina, o cefaclor ou uma profilaxia com uma
sequência de diferentes antibióticos. A infeção por Escherichia
coli foi muito menos frequente nas crianças que fizeram antibiótico profilático, comparado com os seus episódios iniciais de
infeção do trato urinário, nos dois hospitais. Este estudo põe em
evidência que o cotrimoxazol é apropriado para a profilaxia enquanto as cefalosporinas poderão não o ser. As crianças que receberam cefalosporinas de 1ª ou 2ª geração como antibioterapia
profilática tiveram uma maior tendência para ficarem infetadas
com organismos produtores de ESBL ou com um uropatogéneo
resistente, que não a Escherichia coli. Embora a prevalência da
resistência endémica esteja aumentada entre a flora de gram negativo, o cotrimoxazol é ainda o agente preferido para a profilaxia
para refluxos vesico-ureterais (11).
Um estudo grego em população pediátrica, demonstrou
que a infeção urinária por isolados produtores de ESBL pode
estar associada a uma terapêutica empírica inadequada (12).
Infeções pediátricas com bactérias produtoras de ESBLs
têm sido pouco descritas. Procurou-se determinar a proporção de
isolados produtores de ESBLs e a incidência de infeção ou colonização com estes organismos num hospital pediátrico terciário,
em Salt Lake City, durante cinco anos e adicionalmente avaliou-se as características das crianças infetadas. Identificaram-se
todas as Escherichia coli ou Klebsiella spp de doentes com menos de 18 anos, entre Janeiro de 2003 e Dezembro de 2007.
Das 2967 culturas de Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e
Klebsiella oxytoca, foram isolados em 16 crianças, 26 produtores de ESBLs. A maioria das crianças infetadas ou colonizadas
por organismos produtores de ESBL eram doentes crónicos,
frequentemente hospitalizados, ou com uma história de infeção
recorrente. Contudo, quatro crianças infetadas tinham menos de
cinco meses de idade e foram avaliadas num ambiente de ambulatório não tendo sido considerados os lactentes, anteriormente,
como uma população de risco (13).
Nas enfermarias pediátricas num hospital em Istambul foi
detetada uma alta taxa (48,6%) de colonização fecal por Klebsiella pneumoniae produtora de ESBLs (ESBL-KP). Foram implementadas medidas reforçadas do controlo de infeção e instituíram um programa prospetivo de vigilância com um estudo de
caso-controlo para determinar os fatores de risco de colonização
intestinal por ESBL-KP, demonstrando que quarenta (18,5%) de
216 pacientes ficaram colonizados. Os fatores de risco mais frequentes para a colonização foram a ventilação mecânica e uma
hospitalização superior a 14 dias. A genotipagem dos isolados
indicava provável transmissão paciente-a-paciente contudo, não
foi possível determinar a via dessa propagação. As medidas reforçadas do controlo de infeção, a administração de antimicrobianos e o rastreio de portadores rectais, foram associados à
diminuição substancial de colonização por ESBL-KP nas unidades pediátricas (14).
Num hospital do Egipto onde Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL era uma importante causa de infeções nosocomiais na unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN), foi
efetuado um estudo com o objetivo de determinar a incidência da
Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL na UCIN. A frequência
da aquisição de genes SHV-1 e SHV-2 nos isolados, os fatores
de risco associados e os resultados clínicos dos bebés infetados.
Em todos os recém-nascidos admitidos na UCIN obtiveram-se
amostras de sangue, de urina, de líquido cefalorraquidiano, de
zaragatoas de feridas e da garganta e amostras de aspirados de
tubos endotraquiais de pacientes em que nunca houve suspeita
de sepsis. Foram obtidas 980 culturas de 380 recém-nascidos
e 372 amostras colhidas do ambiente. Em vinte e sete culturas
(7%) isolou-se Klebsiella pneumoniae, sendo 18 (67%) produtoras de ESBL. Os 18 isolados (100%) tinham SHV-2. Os fatores
de risco para a Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL foram
a ventilação mecânica, o peso inferior a 1500g, a hospitalização
superior a 15 dias, a nutrição parenteral total e o uso prévio de
oximino-beta-lactâmicos. As culturas ambientais (n=372) tinham
Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL em nove isolados:
quatro de tubos de sucção, dois de incubadoras e três das mãos
dos prestadores de cuidados de saúde. Klebsiella pneumoniae
produtora de ESBL estava associada ao aumento da mortalidade
e a uma hospitalização mais prolongada (15).
Um estudo indiano determinou a prevalência de Escherichia
coli e Klebsiella pneumoniae produtoras de ESBL nos cuidados
intensivos neonatais (UCIN) para identificar os fatores de risco
associados à aquisição destes organismos. Foi avaliado o estado clínico dos 253 recém-nascidos admitidos, tendo 238 ficado
num sistema de vigilância ativa. Klebsiella pneumoniae produtora de ESBL foi responsável por sete infeções e 51 colonizações,
enquanto a Escherichia coli produtora de ESBL foi responsável
por nove infeções e 88 colonizações. Os isolamentos dos dois
artigo de revisão
review articles
89
NASCER E CRESCER
organismos verificaram-se em trinta recém-nascidos. O prolongamento da estadia na UCIN foi considerado um fator de risco
importante para a instalação da infeção por estes isolados (16).
A presença de EESBLs na flora fecal na população pediátrica, é uma realidade já detetada no nosso País, a qual pode
dificultar o tratamento adequado das infeções nesta população
sensível, podendo vir a justificar o seu rastreio na admissão
em hospitais pediátricos, particularmente nas unidades em
que há um maior risco para instalação de surtos de infeções
que possam comprometer a vida, como sejam as Unidades de
Cuidados Intensivos e Neonatologia (17). A cadeia alimentar e
os animais de companhia poderão contribuir para a disseminação destas estirpes, bem como pela influência de grupos mais
suscetíveis a colonização com estes agentes, nomeadamente
os idosos sujeitos a internamentos hospitalares frequentes por
agudizações de patologias crónicas ou de instituições em que
se verifique convivência apertada das duas faixas etárias, ou
cuidadores comuns (17, 18, 20).
A descrição de animais de companhia infetados ou colonizados com EESBLs, alerta para o risco de colonização humana via
convivência próxima com estes animais, constituindo um outro
ponto de disseminação particularmente relevante nas crianças
devido à proximidade com os seus animais de estimação (18).
Os alimentos de produção animal são os principais reservatórios de patogénicos zoonóticos e o aumento da ocorrência
de produtores de ESBLs nos animais para produção de carne e
leite, tem-se destacado e discutido devido à circulação destes
fatores de resistência entre os patogénicos humanos, podendo
contribuir para a colonização fecal humana através da cadeia
alimentar (19,20).
CONCLUSÕES
A disseminação comunitária de Enterobacteriaceae produtoras de beta-lactamases de espectro alargado tem sido descrita
a nível internacional e nacional, condicionando a terapêutica das
infeções da comunidade, sendo idêntica à observada anteriormente em ambiente hospitalar.
A colonização fecal de crianças com Enterobacteriaceae
produtoras de beta-lactamases de espectro alargado já é relatada em Portugal com o consequente impacto em termos de:
- inadequação de terapêutica empírica das infeções, particularmente as urinárias, por estes agentes patogénicos
multirresistentes, na comunidade;
- dificuldade nas opções terapêuticas em pediatria, nas infeções graves.
A colonização fecal infantil, por estes agentes, constitui
um risco para a contração de infeção, podendo ser relevante
na instalação de surtos infeciosos em unidades hospitalares
pediátricas.
Na infância as influências cada vez mais relevantes são as
dos alimentos e dos animais de companhia, contribuindo para a
disseminação de EESBLs.
A epidemiologia da resistência aos antibióticos é uma realidade dinâmica, constituindo as Enterobacteriaceae produtoras
de beta-lactamases de espectro alargado um desafio que implica
90
artigo de revisão
review articles
uma atenção redobrada na prestação de cuidados de saúde na
infância.
DISSEMINATION OF EXTENDED-SPECTRUM
BETA-LACTAMASE PRODUCING ENTEROBACTERIACEAE
IN CHILDREN
ABSTRACT
Extended-spectrum
beta-lactamase
producing
Enterobacteriaceae (EESBL), have been considered important
nosocomial pathogens during the last decades. Nowadays
community dissemination of this resistance threat is a reality,
namely, in particular niches, as old people care settings. Fecal
colonization of healthy people is a reality that might compromise
effective infection control in acute care hospitals and long term
care facilities and in that way, screening of extended-spectrum
beta-lactamase producing Enterobacteriaceae carriers on
hospital admission, might be of importance in outbreak prevention
in particular wards. Other resistance genes are also dispersed
in parallel most of the times horizontally and multi-resistance
is a reality in these isolates. Contribution of animals, domestic
and wild, for dissemination is another link that has already been
addressed, showing inter-species transmission of these multi-resistant strains from human to animal and vice versa. Another
contribution for dispersion might be food products.
Fecal colonization of children with Extended-spectrum betalactamase producing Enterobacteriaceae, is a reality already
reported in Portugal, that might compromise paediatric hospital
admission and treatment of infection by these strains. This reality
should be addressed in community clinical practice once it has
consequences in terms of adequate empirical treatment, namely
in urinary tract infections, by these strains, because of restriction
of active antibiotics. Also, hospital admission of particular
population settings should consider the possibility of extendedspectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae fecal
colonization, namely children. This is a new Public Health
challenge for clinicians, microbiology laboratories, hospitals and
the health care setting, in general.
Keywords: Antibiotic resistance, extended-spectrum beta-lactamases, multi-resistant bacteria isolates spread.
1. http://www.lahey.org/Studies
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Silvia Branco Lima
Departamento de Patologia, Serviço de Imunologia
e-mail: [email protected]
artigo de revisão
review articles
91
NASCER E CRESCER
Puberdade precoce secundária a quisto ovárico
caso clínico
Teresa M. Guimarães1, Mónica Tavares1, Maria João Oliveira1, Luciana Sousa2, Teresa Borges1
RESUMO
Introdução: Os quistos do ovário são raros na criança pré-púbere, representando os quistos funcionantes 5% dos casos.
A manifestação clínica mais comum é o desenvolvimento de puberdade precoce isossexual.
Caso clínico: Rapariga de cinco anos e cinco meses, observada por hemorragia vaginal. Sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes. No exame físico objetivou-se perda hemática
vaginal e botão mamário bilateral. A ecografia abdominopélvica
revelou quisto ovárico direito com 30mm. A investigação hormonal, incluindo função tiroideia não demonstrou alterações, exceto
estradiol 38pg/mL. Prova LHRH com resposta pré-púbere. Sem
aceleração da idade óssea nem da velocidade de crescimento.
Acompanhada em consulta de Endocrinologia Pediátrica, sem
recorrência de metrorragia, verificou-se regressão da telarca, associada a involução da lesão quística anexial direita.
Discussão/Conclusões: A maioria dos quistos ovários involuem espontaneamente com regressão dos sinais de puberdade precoce, tal como no caso descrito. A terapêutica médica,
com agonista GnRH, poderá ser útil nos casos de transformação
de puberdade precoce periférica em central por quistos ováricos
recorrentes e em situações que cursem com compromisso significativo da estatura alvo.
Palavras-chave: Quisto ovárico, puberdade precoce, pseudopuberdade precoce, hemorragia uterina, análogo GnRH.
INTRODUÇÃO
Os quistos do ovário são raros em meninas pré-puberes.
Numa revisão retrospetiva de um total de 1818 exames ecográficos em meninas pré-púberes, foram identificados quistos ováricos em 99 (5%), tratando-se, em 62% dos casos, de um achado
incidental.1 Os quistos ováricos funcionantes representam 5%
dos quistos do ovário e podem ser causa de pseudopuberdade
precoce isossexual.2
__________
1
2
U. Endocrinologia Pediátrica, S. Pediatria, Dep. da Criança e do
Adolescente, CH Porto, 4099-001 Porto, Portugal
S. Radiologia, Dep. Imagiologia, CH Porto, 4099-001 Porto, Portugal
92
casos clínicos
case reports
É de extrema importância distinguir entre uma situação de
puberdade precoce central (PPC) e periférica (PPP), uma vez
que a sua abordagem é distinta. Define-se puberdade precoce
(PP) na rapariga como o desenvolvimento de caracteres sexuais
secundários antes dos oito anos de idade. A PPC, mais frequente no sexo feminino e de causa idiopática em 80% das raparigas, resulta de ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gónadas,
cursando com alterações clínicas e hormonais idênticas a uma
puberdade normal. A PPP é causada por uma secreção anómala de esteróides sexuais, independente do controlo hipotálamo-hipofisário. A etiologia da PPP isossexual feminina inclui quistos/
tumores do ovário produtores de estrogénios, tumores supra-renais, síndrome de McCune-Albright, síndrome de van Wyk-Grumbach e iatrogenia (quimioterapia e radioterapia).
CASO CLÍNICO
Criança do sexo feminino de cinco anos e cinco meses,
previamente saudável, que recorreu ao Serviço de Urgência por
hemorragia vaginal. Ao exame objetivo, foi constatada a existência de botão mamário bilateral e fenótipo genital feminino; sem
lesões vulvares; ausência de pêlo púbico e axilar bem como de
lesões cutâneas. Efetuou ecografia abdominopélvica que revelou quisto ovário direito com 30 mm.
Tratava-se da segunda filha de um casal jovem, não consanguíneo, sem antecedentes heredo-familiares de relevo. Observada, pela primeira vez, em consulta de Endocrinologia Pediátrica apresentava perda hemática vaginal, estádio pubertário
de Tanner M2P1A1, sem manchas café-au-lait nem alterações
ósseas. Em termos de avaliação auxológica, não havia aceleração do crescimento ponderal nem estatural. O estudo hormonal
revelou: função tiroideia normal, prolactina 4,3 ng/mL, hormona luteinizante (LH) < 0,1 mUI/L, hormona folículo-estimulante
(FSH) 0,3 mUI/L, estradiol 38 pg/mL, testosterona < 0,020 ng/
mL, hormona gonadocoriónica humana (β-hCG) < 0,2 IU/L (normal < 5), α-fetoproteína 1,5 ug/L (normal 1-15).
A radiografia da mão e punho esquerdos demonstrou uma
idade óssea (IO) entre cinco anos e nove meses e seis anos e
10 meses.
Portanto, a investigação não evidenciou alterações laboratoriais, com exceção de valor doseável de estradiol, não habitual
nesta faixa etária, com níveis pré-púberes de gonadotrofinas,
nem aceleração da IO.
Repetiu ecografia pélvica que demonstrou útero em anteversão, com contornos regulares e dimensões normais, miomé-
NASCER E CRESCER
trio homogéneo, quisto anexial direito de 25 mm de maior eixo e
ovário esquerdo sem alterações morfofuncionais (Figuras 1 e 2).
Figura 1 – Ecografia pélvica: ovário direito com imagem anecóica, de
paredes praticamente imperceptíveis, com 23 mm, compatível com quisto simples.
Figura 2 – Ecografia pélvica: ovário direito com imagem anecóica, compatível com quisto simples.
Efetuou prova de estimulação com hormona libertadora de
gonadotrofinas (GnRH), com picos de LH e FSH, respetivamente, de 0,1 e 1,5 mUI/L, compatível com resposta pré-púbere (LH
< 5 mUI/L e relação LH/FSH < 1).
Cerca de dois meses após a observação inicial, não apresentava sinais pubertários, com regressão do botão mamário,
subsistindo quisto anexial direito simples de 17 mm.
Em avaliação ecográfica, aproximadamente quatro meses
depois, verificou-se involução da lesão quística anexial direita,
observando-se apenas folículo com 8 mm, sem alterações útero-anexiais relevantes para o grupo etário da examinada.
Manteve vigilância clínica, em consulta semestral, sem
recorrência de hemorragia uterina, com estádio de desenvolvimento pré-púbere e velocidade de crescimento (VC) normal (aos
sete anos VC de 6,39 cm/ano, correspondendo ao percentil 70).
DISCUSSÃO/CONCLUSÕES
O diagnóstico de pseudopuberdade precoce devida a quisto ovárico funcionante baseia-se na anamnese, manifestações
clínicas, avaliação laboratorial e imagiológica.1,3
Meninas com PPP relacionada com quistos ováricos apresentam habitualmente sinais de impregnação estrogénica como
desenvolvimento mamário, corrimento ou hemorragia vaginal. O
estudo hormonal revela geralmente níveis elevados de estrogénio, com resposta gonadotropínica suprimida após estimulação
com GnRH. A avaliação ecográfica pélvica demonstra lesões
quísticas ováricas unilaterais ou bilaterais, com características
útero-anexiais pré-púberes. Na maioria dos casos, não existe
avanço significativo da idade óssea, não havendo comprometimento da estatura final.
A abordagem de um quisto ovárico em idade pré-púbere
depende da aparência ecográfica da lesão quística, manifestações clínicas e presença de sintomatologia importante.3
Os quistos ováricos geralmente desenvolvem-se e regridem de forma espontânea num período de três meses,
recomendando-se vigilância ecográfica dentro de quatro a oito
semanas.3
As dimensões do quisto no episódio inicial são um dado
importante, visto que um diâmetro ecográfico superior a 9 mm
é um forte indicador de ativação autónoma.4 De um modo geral,
os quistos ováricos associados a PPP são maiores que 2 cm,
enquanto que quistos menores de 1 cm são clinicamente insignificantes.1
Numa revisão de quisto ováricos simples e complexos, em
92 raparigas (idade média de 14,9 anos), 51 foram tratadas de
forma conservadora, oito das quais eram pré-púberes; 90% dos
quistos resolveram espontaneamente em cerca de duas semanas.5 Numa outra série de 64 crianças com quistos do ovário
simples com diâmetro inferior a 5,5 cm, todas regrediram de forma espontânea.6
Embora não seja frequente, os sinais clínicos de precocidade sexual podem persistir após os níveis hormonais terem normalizado e os quistos serem ecograficamente indetetáveis.4
Nos casos de quistos ováricos recorrentes impõe-se o diagnóstico diferencial com síndrome de McCune-Albright (SMA), cuja
forma clássica consiste num mínimo de dois achados da tríada:
displasia fibrosa poliostótica, manchas café-au-lait e disfunção
endócrina autónoma. A hiperfunção gonadal é a mais frequente
em meninas com SMA, sendo a pseudopuberdade precoce a
manifestação inicial na maioria dos casos.7
No caso relatado, não se observaram lesões cutâneas características nem evidência de envolvimento ósseo ou outras
endocrinopatias.
Os quistos ováricos têm uma evolução auto-limitada, dispensando tratamento médico e cirúrgico na maioria dos casos.1-4
A resolução espontânea dos quistos é normalmente procedida
pela regressão dos sinais pubertários e normalização dos níveis
hormonais. A intervenção cirúrgica está apenas indicada nos
casos raros de torsão ovárica e nas situações em que a lesão
quística e o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundário
persistam por mais de três meses.4,8,9
casos clínicos
case reports
93
NASCER E CRESCER
No entanto, os quistos ováricos funcionantes podem recidivar, com episódios recorrentes de PPP, com a exposição prolongada ou repetida ao estrogénio resultando em maturação do
pulso de hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH). Esta
evolução designa-se por pseudo-puberdade combinada e pode
requerer terapêutica com análogo de GnRH, no sentido de minimizar o compromisso da estatura alvo.10 O tratamento com agonista de GnRH não previne a recorrência de quistos ováricos.
O caso clínico relatado é ilustrativo da importância de considerar os quistos do ovário no diagnóstico diferencial de PPP bem
como da necessidade de acompanhamento clínico, laboratorial
e ecográfico destas situações de evolução clínica habitualmente
favorável.
PRECOCIOUS PUBERTY DUE TO OVARIAN CYST
– CASE REPORT
ABSTRACT
Introduction: Ovarian cysts are rare in prepubertal girls.
Autonomous ovarian cysts represent 5% of cases and can cause
isosexual precocious pseudopuberty.
Case Report: A five years old girl was observed because of
vaginal bleeding. Personal and family history was unremarkable.
Physical examination confirmed uterine haemorrhage and bilateral
breast development. Pelvic ultrasound examination demonstrated
a 30mm right ovarian cyst. Laboratory findings, including thyroid
function, were normal, excepting elevated oestrogen levels. GnRH
stimulation test showed prepubertal response. There was no
advanced bone age nor accelerated height velocity. She was
regularly monitored at paediatric endocrinology consultation,
without recurrent menorrhagia, there was regression of thelarche,
associated with involution of the ovarian cyst.
Discussion/Conclusion: Most autonomous ovarian cysts
regress spontaneously with regression of pubertal signs, as in
the present case. Therapy with a GnRH agonist may become
necessary in the case of transformation from precocious pseudopuberty to central precocious puberty after recurrences of the
ovarian cysts or when there is significant loss of height potential.
Keywords: Ovarian cyst, precocious puberty, precocious
pseudopuberty, uterine hemorrhage, GnRh analog.
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Teresa Mesquita Guimarães
Unidade de Endocrinologia Pediátrica
94
casos clínicos
case reports
NASCER E CRESCER
Encefalopatia multiquística
a propósito de dois casos clínicos
Bárbara Pereira1, Clara Alves Pereira2, Joana Pinto2, Manuela Santos3
RESUMO
Introdução: A encefalopatia multiquística é uma entidade
rara, em que o parênquima cerebral é substituído por quistos de
vários tamanhos. Tem sido associada a múltiplas causas: transfusão feto-fetal em gravidez gemelar monozigótica, encefalopatia neonatal, infeções do sistema nervoso central, acidente vascular cerebral, trauma, hipotensão materna severa, entre outras.
O fator comum que liga todas estas situações é a ocorrência de
hipóxia cerebral grave. O seu diagnóstico baseia-se em exames
de neuroimagem, sendo a ecografia transfontanelar o exame
de primeira linha. É uma patologia de mau prognóstico que, na
maioria dos casos, evolui para disfunção neurológica severa progressiva até à morte.
Casos clínicos: Os autores apresentam dois casos clínicos
de encefalopatia multiquística, ambos de apresentação neonatal
precoce mas distinta.
Discussão/Conclusão: O conhecimento desta entidade,
dos seus fatores de risco e da sua importante morbimortalidade infantil, são essenciais para o seu reconhecimento precoce e
abordagem adequada.
Palavras-chave: Encefalopatia multiquística, epilepsia,
lactente.
Nascer e Crescer 2013; 22(2): 95-100
INTRODUÇÃO
Ao longo da gestação, no momento do parto ou no período pós-natal imediato, o cérebro pode sofrer várias agressões.
Os vários tipos de lesões cavitadas correspondem a reações
diferentes a esses insultos, e dependem da fase do desenvolvimento do cérebro no momento da sua ocorrência.1 De acordo
com a extensão dos danos, podemos classificar as lesões major
em porencefalia (lesão cavitada hemisférica, sem estruturas no
seu interior), encefalopatia multiquística (uma ou múltiplas cavidades de vários tamanhos envolvendo a maior parte de dos
hemisférios cerebrais, revestidas por proliferação astrocitária e
com septos gliais) e hidranencefalia (necrose maciça de ambos
os hemisférios).1,2
__________
1
2
3
S. Pediatria, H Braga, 4710-243 Braga, Portugal
S. Pediatria, CH Tâmega e Sousa, 4564-007 Penafiel, Portugal
S. Neuropediatria, CH Porto, 4099-001 Porto, Portugal
A Encefalopatia multiquística (EM) é uma entidade rara, no
entanto, com a evolução dos meios imagiológicos, o seu reconhecimento tem vindo a aumentar.3
A EM tem sido associada a múltiplas causas: transfusão feto-fetal em gravidez gemelar monozigótica (mais frequente se há
morte intrauterina de um dos fetos)4,5, encefalopatia neonatal6,7,8
(mais frequentemente encefalopatia hipoxico-isquémica), infeções do sistema nervoso central9,10 (meningite/encefalite e
bacteriana/vírica), acidente vascular cerebral4,11, traumatismo12,
hipotensão materna severa4, entre outras. O fator comum que
liga todas estas situações é a ocorrência de hipóxia cerebral
grave13,14.
Clinicamente, a EM pode manifestar-se logo no período
neonatal, através de sinais de hiperexcitabilidade inespecífica
(choro e irritabilidade) ou mesmo disfunção neurológica grave
(crises epiléticas até estado de mal convulsivo e coma)4, ou pode
permanecer silenciosa14 e ser apenas diagnosticada mais tarde,
quando a criança falha a aquisição dos marcos basilares do desenvolvimento psicomotor14.
O diagnóstico da EM, em vida, é efetuado através de exames de neuroimagem. A ecografia transfontanelar (EcoTF) é o
exame de primeira linha4, detetando a presença de quistos, no
entanto, a ressonância magnética cerebral (RMc) permite completar a definição estrutural dos achados patológicos4,11. As lesões quísticas localizam-se fundamentalmente na zona de união
da substância branca com a substância cinzenta, nos territórios vasculares correspondentes às artérias cerebral anterior e
média.4,5 Assim, os gânglios da base, cerebelo e tronco cerebral
são geralmente poupados, por estarem dependentes do sistema
vertebrobasilar.4
Relativamente ao tratamento da EM, este é sintomático, incluindo cuidados de suporte, numa fase inicial e, posteriormente
o controlo da epilepsia, geralmente refratária, a estimulação e a
intervenção precoces.
A EM é uma patologia de mau prognóstico13 que, na maioria
dos casos, evolui para disfunção neurológica grave progressiva
até à morte4.
Os autores apresentam dois casos clínicos de EM, com mecanismos de lesões provavelmente diferentes.
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1
Recém-nascido (RN) do sexo feminino nascido de uma primeira gestação de termo (38 semanas), vigiada, que decorreu
casos clínicos
case reports
95
NASCER E CRESCER
sem alterações serológicas e ecográficas de relevo e sem risco
infecioso. O parto foi hospitalar, distócico (ventosa), por bradicardia fetal sustentada. O RN era leve para a idade gestacional
(peso 2280 g). O Índice de Apgar foi de 4/5/7 ao 1º, 5º e 10º minuto, respetivamente. Ao nascimento, o RN apresentava-se pálido, hiporreactivo, bradicárdico e estava em apneia. Foi entubado
e ventilado, com recuperação da cor e frequência cardíaca. Foi
internado na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN),
já em ventilação espontânea, hemodinamicamente estável e apirético, sendo notória a presença de irritabilidade. Foi objetivada
acidose metabólica (GSV - pH 7,01, pCO2 37 mmHg, HCO3-8,9
mmol/L, BE - 23,2 mmol/L,). No segundo dia de vida registou-se
dois episódios interpretados como episódios convulsivos (movimentos mastigatórios, pedalagem, abertura dos dedos em leque
e hipertonia dos membros), tendo iniciado fenobarbital. A investigação complementar efetuada encontra-se enunciada no Quadro 1. As alterações clínicas, analíticas e imagiológicas permitiram o diagnóstico de encefalopatia hipoxico-isquémica. Não se
verificou registo clínico ou eletroencefalográfico de novos episódios convulsivos durante o restante internamento tendo suspendido terapêutica antiepilética ao fim de 28 dias. Teve alta aos 32
dias de vida assintomática. Aos quatro meses reiniciou crises em
salva, caracterizadas por versão cefálica e dos olhos preferencialmente para a esquerda, com pestanejo, postura tónica dos
membros, geralmente assimétrica com extensão mais marcada
à esquerda, com correspondente atividade ictal no eletroencefalograma (EEG). Reiniciou fenobarbital, com controlo parcial das
crises. Aos seis meses, altura em que teve a primeira consulta
de Neuropediatria, era notória a irritabilidade e o atraso global do
desenvolvimento. Não estabelecia contacto ocular e evidenciava
hipotonia axial e hipertonia dos membros, com Rossolimo bilateral. Nessa altura repetiu RMc (Quadro 1) que revelou a presença
de lesões quísticas cortico-subcorticais fronto-parieto-temporais
bilaterais dos núcleos da base e tálamos, o que permitiu o diagnóstico de EM. Manteve crises epiléticas, com necessidade de
tratamento com várias associações de fármacos. Atualmente
com 14 meses de idade, apresenta atraso do desenvolvimento
psicomotor, distonia generalizada grave e epilepsia refratária.
Caso clínico 2
RN do sexo feminino nascido de uma primeira gestação
de termo (39 semanas), vigiada, que decorreu sem intercorrências até ao dia anterior ao parto altura em que foi diagnosticado
oligoâmnios. Não foram detetadas alterações serológicas nem
ecográficas anteriormente. O parto foi hospitalar, distócico (cesariana) por incompatibilidade feto-pélvica e decorreu sem evidência de sinais de sofrimento fetal. A somatometria ao nascimento
era adequada à idade gestacional. O índice de Apgar foi 5/8/9 ao
1º, 5º e 10º minutos, respetivamente. Por apresentar depressão
respiratória, e ter sido administrada petidina periparto à mãe, fez
naloxona com boa resposta clínica permanecendo junto da mãe.
Às 14 horas de vida registaram-se dois episódios de cianose,
apneia e hipertonia, com duração de cerca de 30 segundos e
de resolução espontânea. Foi internado na UCIN para vigilância.
Verificou-se a ocorrência de episódios sugestivos de crises epi-
96
casos clínicos
case reports
léticas (pestanejo e nistagmo, e dessaturação), pelo que iniciou
fenobarbital. Por manter crises (vários episódios de apneia, cianose, olhar fixo, por vezes com desvio para a direita, hipotonia
axial e hipertonia dos membros, com cerca de 20-30 segundos
de duração cada), iniciou tratamento com fenitoína. Ao quarto
dia realizou EEG, que evidenciou estado de mal elétrico (Quadro
1) tendo-se associado midazolam em perfusão à terapêutica em
curso, com resposta. Foi suspensa fenitoína e midazolam uns
dias depois. A RMc realizada ao 21º dia revelou múltiplos quistos
subcorticais fronto-parietais e na região occipital direita, com perda global do volume encefálico, o que permitiu o diagnóstico de
EM (Quadro 1). Não evidenciava lesões a envolver os núcleos da
base, os tálamos ou o compartimento infratentorial. Atualmente
com nove meses de idade apresenta atraso do desenvolvimento
psicomotor, com distonia orolingual, hipertonia dos membros e
hiperreflexia osteotendinosa. Mantém tratamento com fenobarbital, tendo controlado as crises.
Quadro 1 – Investigação complementar efetuada
Caso 1
Eletroencefalogramas seriados
Dia 4 de vida (sob
fenobarbital)
Aparente assimetria inter-hemisférica com menor
amplitude à esquerda, sem evidência de alterações
paroxísticas.
Dia 20 de vida (sob
fenobarbital)
Traçado sem alterações de significado paroxístico
4 Meses
Atividade Paroxística difusa bilateral
Estudos imagiológicos
EcoTF (Dia 3 de vida)
(Figura 1)
RMc (Dia 14 de vida)
(Figura 2)
RMc (6 Meses)
(Figura 3)
Outros estudos
Estudo metabólico
Amónia, lactato, piruvato, aminoácidos, ácidos
orgânicos, acilcarnitinas – sem alterações.
Caso 2
Eletroencefalograma
Dia 4 de vida
Traçado compatível com estado de mal generalizado.
Estudos imagiológicos
EcoTF (Dia 2 de vida)
(Figura 4).
RMc (Dia 21 de vida)
(Figura 5).
Outros estudos
Estudo metabólico inicial
Aumento do lactato sérico e da razão lactato/piruvato
e alteração dos ácidos orgânicos na urina.
Novo estudo metabólico
Normal.
NASCER E CRESCER
DISCUSSÃO
A tendência do cérebro imaturo para cavitação depende do
tempo e da natureza da agressão. Na EM é mais provável que
ocorra entre o terceiro trimestre de gestação e o período pós-natal precoce1,5, depois da migração neuronal, e quando o cérebro já possui a capacidade de produzir uma importante reação
glial perante qualquer agressão.4
A EM está associada a uma grande variedade de patologias
em que ocorre hipóxia cerebral grave.13,14 O edema resultante
agrava a hipoperfusão cerebral e produz perda da capacidade de
auto-regulação vascular cerebral, resultando em isquemia segmentar.4 Gravidez gemelar monozigótica com morte intrauterina
de um dos fetos, encefalopatia hipoxico-isquémica e infeção do
sistema nervoso central são as três causas mais frequentemente
associadas a EM, existindo no entanto muitas outras.4,6,9,10
Os autores apresentam dois casos clínicos de EM em recém-nascidos de termo, de gestações únicas e sem intercorrências de
relevo. No primeiro caso, a evidência clínica de asfixia neonatal e
a distribuição das lesões quísticas, com atingimento dos tálamos
e núcleos da base, sugerem a existência de um episódio encefalopático hipóxico-isquémico agudo grave na base etiológica da
EM. No segundo caso, a presença de lesões dispersas por ambos
os hemisférios cerebrais mas poupando os tálamos e os núcleos
da base, bem como a forma de apresentação perinatal apontam
para uma agressão de carácter mais arrastado no tempo, que se
culminou num estado de mal convulsivo neonatal.
A evolução das técnicas de neuroimagem constituiu um
avanço significativo na avaliação do “timing” da agressão e do reconhecimento do padrão das lesões.8 A RMc permitiu definir dois
padrões de lesão em recém-nascidos de termo8: o padrão “baso-ganglio-talámico” que afeta predominantemente a substância cinzenta profunda cerebral, núcleos da base e córtex sensoriomotor;
e o padrão “watershed zones” que envolve as zonas intravasculares, atingindo a substância branca e a zona parassagital com
necrose cortical. O primeiro padrão, também denominado de asfixia aguda quase completa, surge habitualmente associado a um
evento sentinela agudo. A asfixia parcial prolongada decorrente
de infeções, hipotensão, hipoglicemia, entre outros, e condiciona
geralmente o padrão das zonas intravasculares.
Em ambos os casos apresentados, as lesões são imagiologicamente compatíveis com uma agressão do tipo hipoxico-isquémico, no entanto, se no primeiro caso existe evidência
clínica da agressão, no segundo não se pode excluir a etiologia
metabólica ou infeciosa.
CONCLUSÕES
Os autores descrevem estes dois casos clínicos de EM, pela
importante morbimortalidade infantil que esta patologia apresenta, considerando essencial o conhecimento desta entidade e dos
seus fatores de risco, de modo a permitir um diagnóstico e intervenção precoces. O estabelecimento do diagnóstico bem como o
conhecimento do prognóstico desta patologia vai permitir planear
o seguimento do doente e orientar a família. A EM tem mau prognóstico, com agravamento neurológico progressivo até à morte,
sendo a mortalidade mais elevada no primeiro ano de vida.4
MULTICYSTIC ENCEPHALOPATHY
– CONSIDERING TWO CASE REPORTS
ABSTRACT
Introduction: Multicystic encephalopathy is a rare disease
where the brain parenchyma is replaced by cysts of different sizes.
It has been associated to multiple causes: foetal transfusion in
monozygotic twin pregnancy, neonatal encephalopathy, central
nervous system infections, stroke, trauma, severe maternal
hypotension, among others. The common factor linking all of
these conditions is the occurrence of severe cerebral hypoxia. The
diagnosis is based on neuroimaging and cranial ultrasonography
is considered the first-line exam. It is a disease with poor
prognosis and in most cases it develops into severe progressive
neurological dysfunction to death.
Cases Report: The authors report two cases of multicystic
encephalopathy, both with early neonatal presentation but
distinct.
Discussion/Conclusion: The knowledge of this entity, its
risk factors and its important morbidity and mortality in children
are essential for the early diagnosis and appropriate approach.
Keywords: Epilepsy, infant, multicystic encephalopathy.
Nascer e Crescer 2013; 22(2): 95-100
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casos clínicos
case reports
97
NASCER E CRESCER
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Bárbara Pereira
Hospital de Braga
Sete Fontes – São Victor
4710-243 Braga, Portugal
Figura 1 – Caso 1. Ecografia transfontanelar. a) Hiperecogenecidade difusa. b, c, d) Hiperecogenecidade do
tálamo e núcleos da base. Hiperecogenecidade difusa e simétrica do córtex periférico na região dos sulcos e
circunvoluções.
98
casos clínicos
case reports
NASCER E CRESCER
Figura 2 – Caso 1. Ressonância magnética cerebral aos 14 dias de vida. a, b, c) Hipersinal envolvendo os tálamos e os núcleos da base bilateralmente. Alteração do sinal da sustância branca
de ambos os hemisférios cerebrais, de modo difuso. a, b) T1 Axial; c) T1 Sagital. d, f, g) Hipossinal envolvendo os tálamos e os núcleos da base bilateralmente, sugerindo lesões vasculares
isquémicas com sinais de necrose laminar. Alteração do sinal da sustância branca de ambos os
hemisférios cerebrais, de modo difuso, de natureza similar. d) T2TSE Axial; f) T2TSE Coronal;
g) T2TSE Sagital.
Figura 3 – Caso 1. Ressonância magnética cerebral aos seis meses. Extensas áreas de encefalomalácia
cortico-subcorticais (lesões quísticas) fronto-parieto-temporais bilateralmente, núcleos da base e tálamos e
alargamento dos espaços de circulação de líquor adjacentes. Proeminência do sistema ventricular supratentorial, sem hidrocefalia ativa. a) FLAIR Axial; b) T1 Axial; c) DW; d) T2 FFE/TRA Axial; e) T2 Coronal;
f) T2 Sagital.
casos clínicos
case reports
99
NASCER E CRESCER
Figura 4 – Caso 2. Hiperecogenecidade difusa marcada da substância branca subcortical, mais
acentuada nas regiões parietais e occipitais. Igual hiperecogenecidade das cisuras e núcleos da
base. Sem assimetria ventricular.
Figura 5 – Caso 2. Perda global do volume encefálico. Múltiplos quístos subcorticais fronto-parietais e na região occipital direita. Não se definem lesões a envolver os núcleos da base, os
tálamos ou o compartimento infratentorial. a) T1 Axial; b) T2 FSE Coronal; c) T2 FSE Sagital;
d) FLAIR Axial; e) T2 Axial; f) T2 FSE Axial.
100
casos clínicos
case reports
NASCER E CRESCER
Pâncreas anular
um caso clínico
Raquel Maciel1, Ana Paula Reis1, João Casanova1, Angélica Osório3, Teresa Oliveira1, Eugénia Vasconcelos1,
Ana Guedes2, Carmen Carvalho2, Luísa Oliveira3, Maria do Céu Rodrigues1
RESUMO
Introdução: O pâncreas anular é uma anomalia do desenvolvimento rara, representando 1% das obstruções intestinais
neonatais.
Caso Clínico: Apresentamos um caso de obstrução duodenal diagnosticado em ecografia de rotina às 32 semanas de
gestação. O sinal ecográfico da “dupla bolha” foi o único achado, tendo este persistido até à data do parto, às 39 semanas. O
diagnóstico de pâncreas anular foi feito ao terceiro dia de vida,
aquando da laparotomia exploradora.
Conclusão: O diagnóstico ecográfico de obstrução parcial
ou completa do duodeno é quase exclusivamente baseado na
detecção do sinal da “dupla bolha”, que resulta da dilatação simultânea do estômago e duodeno. Apesar de ser uma anomalia
rara, perante o sinal ecográfico descrito, deve ser considerado o
diagnóstico diferencial de pâncreas anular.
Palavras-chave: Diagnóstico pré-natal, obstrução duodenal, pâncreas anular, sinal da “dupla bolha”.
Nascer e Crescer 2013; 22(2): 101-103
INTRODUÇÃO
O pâncreas anular é uma anomalia congénita rara, com
uma incidência estimada de 1:10 000 - 20 000 nascimentos.
Caracteriza-se por uma banda ou anel de tecido pancreático,
que circunda a porção descendente do duodeno, causando
graus variados de obstrução intestinal extrínseca.1
O pâncreas forma-se entre a quinta e a oitava semana de
vida embrionária, resultando da fusão de uma porção dorsal que vai formar o corpo e a cauda – e uma ventral e bífida –
que vai formar a cabeça do pâncreas. Habitualmente, os dois
componentes da porção pancreática ventral fundem-se e fazem
uma rotação em torno do duodeno, colocando-se sob a porção
pancreática dorsal. Ocasionalmente, estes dois componentes
migram em sentidos opostos, rodeando o duodeno, formando,
assim um anel pancreático.1,2 Este anel é parcial em cerca de
75% dos casos.3 Esta disposição anatómica pode ser assintomá-
tica, diagnosticada apenas na idade adulta, ou encontrada apenas em estudos necróticos. No entanto, se o anel pancreático
causar obstrução duodenal, os sintomas podem surgir logo após
o nascimento, sendo muitas vezes indistinguíveis dos quadros
de atrésia duodenal ou de má-rotação intestinal. O pâncreas
anular é responsável por cerca de 1% das obstruções intestinais
no período neonatal e 40% destas, são situações de urgência
cirúrgica.4,5
CASO CLÍNICO
Grávida de 33 anos, G2P1, sem antecedentes patológicos
pessoais ou familiares relevantes. Gravidez vigiada, de baixo risco. O estado materno-fetal clínico, analítico e ecográfico
manteve-se tranquilizador e não ocorreram intercorrências até às
32 semanas de gravidez. Nesta altura, foi realizada a ecografia
do terceiro trimestre e foi observado o sinal da “dupla bolha”, em
corte transversal do abdómen fetal, sugerindo uma obstrução ou
atrésia duodenal (Figura 1). O volume de líquido amniótico (LA)
era normal e não foram observadas outras anomalias. A ecocardiografia fetal foi normal. O estudo citogenético foi recusado pelo
casal. Após apresentação do caso e discussão multidisciplinar
entre as equipas de Obstetrícia, Pediatria e Cirurgia Pediátrica,
programou-se a indução do trabalho de parto para as 39 semanas. O recém-nascido do sexo feminino, nasceu por parto eutóci-
__________
S. Obstetrícia, Maternidade Júlio Dinis, CH Porto,
2
S. Pediatria, CH Porto, 4099-001 Porto, Portugal
3
S. Cirurgia Pediátrica, CH Porto, 4099-001 Porto, Portugal
1
Figura 1 – Ecografia do 3º trimestre: sinal da “dupla bolha”.
casos clínicos
case reports
101
NASCER E CRESCER
co, com somatometrias adequadas à idade gestacional (P=2570
g, C=47,5 cm, PC=32 cm), índice de Apgar: 9-10 e sem dismorfias. Pela suspeita pré-natal de obstrução intestinal alta, ficou
em pausa alimentar, com sonda gástrica em drenagem; clinicamente estável. A radiografia abdominal simples confirmou o sinal
da “dupla bolha”, observado na ecografia obstétrica (Figura 2).
Em D3 foi submetido a laparotomia exploradora alta, tendo sido
observado pâncreas anular. Foi efetuada lise de bandas de Ladd
e duodeno-duodenostomia topo a topo. Em D16, por quadro de
obstrução intestinal alta, foi re-intervencionado e efetuada lise de
bridas. O pós-operatório evoluiu sem novas intercorrências, com
evolução ulterior normal, tendo tido alta em D31.
O cariótipo foi normal - 46XX.
Figura 2 – Rx abdominal simples de pé: sinal da “dupla bolha” e ar distal.
102
casos clínicos
case reports
CONCLUSÃO
Existe um largo espectro de anomalias congénitas do trato
gastrointestinal (GI), que constitui causa significativa de morbilidade pediátrica. Estas anomalias incluem os distúrbios obstrutivos completos ou parciais (atrésia/estenose), as anomalias de
rotação/fixação, as duplicações e as compressões extrínsecas.
Os métodos de imagem são importantes na determinação do seu
diagnóstico, etiologia e abordagem terapêutica. A atrésia duodenal pode ser uma anomalia isolada. No entanto, em cerca de
30% dos casos, associa-se à trissomia 21 e pode estar presente
na associação VACTERL (anomalias Vertebrais, Atresias gastro
intestinais, Cardiopatia, fístula Traqueo-Esofágica, anomalias
Renais e dos membros.6,7,8 A atrésia duodenal está também associada com a presença de pâncreas anular.
Durante o período pré-natal, o achado ecográfico, em corte
transversal do abdómen, do ‘sinal da “dupla bolha”’ (em que a
maior, à esquerda, corresponde ao estômago e a menor, à direita, ao duodeno proximal), é diagnóstico de obstrução intestinal,
mas não necessariamente de atrésia.3,10 No entanto, na ausência
de exames com maior acuidade para um diagnóstico diferencial,
deve-se considerar a elevada associação entre atrésia duodenal e trissomia 21, bem como com outras anomalias sistémicas.
Desta forma, deve ser proposta a realização do estudo citogenético fetal para determinação do cariótipo e a realização de um estudo ecográfico morfológico multissistémico detalhado, incluindo
a ecocardiografia fetal.
Têm sido investigados outros marcadores ecográficos para
diagnóstico de pâncreas anular. Alguns estudos descrevem a
possibilidade da presença de uma banda hiperecogénica, circundante ao duodeno. Este achado, juntamente com o sinal da
“dupla bolha”, aumenta a especificidade do diagnóstico.3
Ao contrário do caso descrito, em que a quantidade de LA
permaneceu normal, o hidrâmnios é um achado frequente durante o terceiro trimestre, na maioria das situações.2,8
Assim, o diagnóstico pré-natal precoce permite uma orientação e um aconselhamento parental individualizado, o rastreio
de anomalias associadas, a possibilidade de um diagnóstico citogenético e o planeamento do parto num centro referenciado,
com o necessário suporte neonatal.
A partir do período neonatal, a radiografia abdominal é o
meio mais valioso no diagnóstico de obstrução do trato GI. Em
recém-nascidos saudáveis, 3h após o nascimento, o intestino
delgado está habitualmente repleto de gás, pelo que o aparecimento do sinal da “dupla bolha” é sugestivo de obstrução duodenal.
A apresentação clínica de pâncreas anular é variável e, embora os achados imagiológicos o possam sugerir, o seu diagnóstico definitivo ocorre apenas durante a cirurgia, com a identificação de uma banda de tecido pancreático a envolver o duodeno.
Tal como no caso apresentado, enfatizamos a abordagem
multidisciplinar, entre obstetrícia, neonatologia e cirurgia pediátrica, para uma orientação precoce e adequada, de forma a reduzir
a morbilidade neonatal.
NASCER E CRESCER
ANNULAR PANCREAS – A CASE REPORT
ABSTRACT
Introduction: Annular pancreas is a rare developmental
anomaly, representing 1% of the neonatal intestinal
obstructions.
Case Report: We report a case of prenatal sonographic
diagnosis of duodenal obstruction, observed on the 32nd
gestational week. There was no other ultrasound finding beyond
the ‘double bubble’ sign, which persisted until labour, by the 39th
week. An annular pancreas was diagnosed at the 3rd day of life,
by an exploratory laparotomy.
Conclusion: Diagnosis of partial or total duodenal
obstruction is almost exclusively suggested by the ‘double bubble‘
sign, resulting from a dilatation of the stomach and duodenum.
Despite being a rare anomaly, the differential diagnosis of annular
pancreas should be considered, if this prenatal sonographic
finding is observed.
Keywords: Annular pancreas, double bubble sign, duodenal
obstruction, prenatal diagnosis.
Nascer e Crescer 2013; 22(2): 101-103
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Raquel Maciel
Maternidade Júlio Dinis
Serviço de Obstetrícia
Largo da Maternidade Júlio Dinis
casos clínicos
case reports
103
NASCER E CRESCER
Suplementação com leite de fórmula:
nem sempre nem nunca...
Luís Ribeiro1, Andreia Oliveira1, Ana Guedes1, Luísa Lopes1, Paula Rocha1, Ana Cristina Braga1
RESUMO
O aleitamento materno proporciona benefícios inequívocos
para a saúde da criança e da mãe. Contudo, quando efetuado
de forma inadequada poderá ter consequências graves para o
recém-nascido, tal como situações de desidratação hipernatrémica e respetivas complicações. Apesar da deteção e tratamento
precoces serem importantes, é na prevenção que reside a solução do problema. Neste sentido é essencial continuar a fomentar estratégias que acompanhem corretamente o processo de
amamentação. Os autores relatam o caso clínico de um recém-nascido com desidratação hipernatrémica secundária a um inadequado processo de aleitamento materno.
Palavras-chave: Desidratação, hipernatremia, aleitamento
materno, recém-nascido.
Nascer e Crescer 2013; 22(2): 104-106
INTRODUÇÃO
O aleitamento materno proporciona benefícios inequívocos
para a saúde da criança e da mãe.1 Contudo, muitos fatores podem interferir no processo de amamentação; quando efetuado
de forma inadequada poderá ter consequências graves para o
recém-nascido, nomeadamente originar situações de desidratação hipernatrémica.2 Esta, por sua vez, pode levar a complicações
potencialmente graves, como convulsões neonatais, hemorragia
intracraniana, complicações trombóticas e morte.3 Nos últimos
anos tem-se observado um aumento do número de casos relatados de desidratação hipernatrémica secundária a aleitamento
materno insuficiente.2,3 Será que este aumento reflete meramente uma incidência crescente de recém-nascidos sob aleitamento
materno exclusivo, ou existirão falhas nas estratégias que acompanham este processo? Os autores relatam o caso clínico de um
recém-nascido com desidratação hipernatrémica no decurso de
amamentação exclusiva. Pretende-se com este caso refletir um
pouco sobre esta problemática, e alertar os profissionais de saúde para algumas particularidades na avaliação clínica de recém-nascidos com aleitamento materno exclusivo.
CASO CLÍNICO
Recém-nascido (RN) do sexo masculino, fruto de gestação
vigiada, de termo e sem intercorrências. Trata-se de um primeiro
__________
1
U. Cuidados Intensivos Neonatais, Maternidade Júlio Dinis, CH Porto,
104
casos clínicos
case reports
filho de um casal jovem, academicamente diferenciado, não consanguíneo, com mãe saudável e pai asmático. Nascido de parto
hospitalar, eutócico, índice de Apgar 7/9/10 ao 1º, 5º e 10º minutos respetivamente. Ao nascimento apresentava somatometria adequada à idade gestacional (peso 2965 g [P10-25]; comprimento 48 cm [P10-25]; perímetro cefálico 34 cm [P10-25]).
Apresentou icterícia neonatal ao segundo dia de vida (bilirrubina
total máxima de 17,2mg/dL), tendo sido submetido a fototerapia
durante 48 horas. Alta ao quarto dia de vida alimentado exclusivamente com leite materno, não havendo referência no boletim
de saúde infantil e juvenil ao peso nessa data.
Ao oitavo dia de vida foi observado no Centro de Saúde
da área de residência, tendo sido constatada perda ponderal de
515g, correspondente a 17% do peso ao nascimento (PN), tendo
indicação para manter aleitamento materno e ser reavaliado em
consulta passados oito dias.
Ao 15º dia de vida, o RN foi observado pelo pediatra assistente que ao constatar agravamento da perda ponderal o
orientou para a consulta de atendimento referenciado neonatal
do nosso hospital.
Este RN com amamentação exclusiva desde o nascimento, adormecia facilmente durante as mamadas. Havia noção de
diurese diminuída e apresentava dejeções a cada 48 horas com
estimulação. Nos últimos dois dias havia noção da diminuição da
atividade geral, pelo que recorreu ao pediatra assistente. Sem
outros sintomas.
Na admissão estava letárgico, com aspeto emagrecido,
pele e mucosas secas e anictéricas, fontanela anterior deprimida e diminuição franca do turgor cutâneo (Figura 1). Os sinais
vitais eram normais. O peso, de 2080g, correspondia a uma
perda ponderal 29,8% do PN. Os estudos analíticos efetuados
evidenciaram: hemoglobina 18,7g/dL, hematócrito 54,6%, leucócitos 9160/μL, plaquetas 499000/μL, proteína C reativa 0,5mg/L,
equilíbrio ácido-base normal, sódio sérico 153mmol/L, potássio
5,2mmol/L, ureia 135mg/dL e creatinina 1,12mg/dL; exame sumário de urina normal.
Perante o quadro de desidratação hipernatrémica e insuficiência renal aguda foi iniciada fluidoterapia endovenosa. O débito de fluidos foi calculado com base nas necessidades básicas
(100mL/kg/dia para o peso ao nascimento) e no défice estimado
(perda ponderal), de modo a efetuar uma correção em 72 horas.
Optou-se por iniciar a correção com metade da carga hídrica com
solução endovenosa de glicose a 5% com cloreto de sódio (aproximadamente 20mEq/L de sódio), e a outra metade através de aporte
NASCER E CRESCER
Figura 1 – Recém-nascido na admissão
Figura 2 – Recém-nascido após 24 horas de internamento
oral com leite adaptado, já que a mãe não conseguiu fazer a extração de leite por bomba. Numa fase inicial foi monitorizada a concentração sérica de sódio de 4/4 horas com posterior alargamento dos
intervalos de acordo com evolução clínica e analítica (Quadro I).
Quadro I – Evolução ponderal, analítica e do débito urinário
Dias vida
Dias internamento
D15
D1
D16
D2
D17
D3
D22
D8
Peso g
2080
2175
2495
2725
Sódio mmol/L
153
143
140,7
140,4
Potássio mmol/L
3,78
3,58
4,89
5,2
Ureia mg/dL
135
-
19,7
-
Creatinina mg/dL
1,12
-
0,58
0,43
Diurese mL/Kg/h
1
3
3,5
-
Nas primeiras 24 horas de internamento verificou-se diminuição do sódio sérico de 0,6mmol/L/h, normalização da função
renal e aumento ponderal de 95g. No primeiro dia de internamento
surgiu exantema macular disperso pelo tronco e membros (Figura
2) e, perante a suspeita de alergia às proteínas do leite de vaca, foi
iniciado leite extensamente hidrolisado, obtendo-se boa resposta.
Ao longo do internamento verificou-se melhoria progressiva do estado geral, da vitalidade, do tónus, da interação com o
meio e reversão dos sinais de desidratação. Foi efetuada ecografia transfontanelar, que não evidenciou alterações. A urocultura colhida na admissão foi estéril. O teste de diagnóstico precoce
realizado em D4 de vida também foi normal.
O RN teve alta após nove dias de internamento, com peso
de 2880g e exame clínico sem alterações, com os diagnósticos
de desidratação hipernatrémica, insuficiência renal aguda e suspeita de intolerância às proteínas do leite de vaca. Alimentado
com leite materno e leite de fórmula.
Reavaliado em consulta externa com um mês e seis dias
de vida (13 dias após alta clínica), apresentava boa evolução
ponderal (aumento de 25g/dia), adequado desenvolvimento psicomotor e ótimo aspeto geral (Figura 3).
Figura 3 – RN com 1 mês e 6 dias de vida
DISCUSSÃO
Contrariamente ao conceito de que o aleitamento materno
é um processo instintivo e inato nos mamíferos, sabe-se hoje
que uma parte importante é cultural e tem a ver com a aprendizagem, daí que o ressurgimento do aleitamento materno tenha feito surgir alguns problemas nunca antes relatados, como
a desidratação hipernatrémica. Nas últimas duas décadas têm
sido publicados diversos trabalhos que sugerem que a incidência
desta problemática está a aumentar.2-4 Será que este aumento
reflete meramente uma incidência crescente de recém-nascidos
sob aleitamento materno exclusivo, ou existirão falhas nas estratégias que acompanham o processo de amamentação? Embora
esta questão permaneça sem resposta, conhecem-se alguns fatores que contribuem para o problema. Um estudo canadiano evidenciou que quando se reduziu o tempo médio de internamento
hospitalar dos recém-nascidos após o nascimento de 4,2 para
2,7 dias, a taxa de readmissão aumentou de 27‰ para 38‰, e
que o risco de readmissão por desidratação e icterícia também
aumentou consideravelmente.3,5 Além disso é importante realçar
que a literatura médica relativamente a esta questão provém
predominantemente de países, como a Austrália e da Escandinávia, que apresentam das maiores taxas de aleitamento materno.3 Portanto, apesar do aumento do aleitamento materno, a
alta hospitalar precoce, sem um seguimento adequado, parecem
casos clínicos
case reports
105
NASCER E CRESCER
ser fatores predisponentes.2,3 Uma vez que é pouco exequível
aumentar o tempo de permanência no hospital, é fundamental
continuar a fomentar estratégias que acompanhem corretamente
o processo da amamentação.
A desidratação hipernatrémica associada ao aleitamento
materno surge habitualmente nas primeiras duas semanas de
vida. A mãe é frequentemente primigesta, com um bom nível
educacional, bastante motivada para o aleitamento materno e
não se apercebe dos sinais de desidratação do filho.2 O recém-nascido é muitas vezes descrito como “dorminhoco” ou “sossegado” e que não parece ter fome.6 Por estes motivos esta
patologia pode ser reconhecida tardiamente. No caso descrito
a mãe apresentava o perfil típico destas situações, contudo o
diagnóstico tão tardio deveu-se principalmente a um inadequado
acompanhamento após a alta.
As últimas recomendações da Academia Americana de
Pediatria sobre o aleitamento materno salientam que uma perda ponderal superior a 7% do PN nas primeiras 48 horas de
vida, sugere um possível problema no aleitamento materno que
requer uma avaliação cuidada da técnica de amamentação.1
Salientam-se ainda outros sinais de alarme que podem ser sugestivos de aporte insuficiente: recém-nascido que “não procura”
ou com sucção débil; mamadas pouco frequentes; icterícia; letargia; dejeções e micções em número reduzido.2 Este recém-nascido teve alta ao quarto dia de vida, não havendo um registo
de peso nessa altura; quando foi observado no Centro de Saúde
já apresentava uma perda ponderal de 17% que não foi valorizada. Além disso, o baixo número de micções e dejeções era outro
sinal presente sugestivo de aporte inadequado.
O caso apresentado corresponde a uma desidratação hipernatrémica grave com insuficiência renal aguda pré-renal,
sem outras complicações. Contudo, em cerca de 1% dos recém-nascidos, podem ocorrer sequelas neurológicas, como convulsões neonatais, hemorragia intracraniana, complicações trombóticas e até morte.3,6
A prevenção da mortalidade e morbilidade relacionadas
com o aleitamento materno inadequado deve começar com a
educação materna, pré e pós-natal. Os profissionais de saúde devem ser capazes de reconhecer os fatores de risco e as
características clínicas associadas a uma amamentação inadequada, podendo assim prestar especial atenção às mães e
recém-nascidos de alto risco. A técnica de amamentação deve
ser observada antes da alta da maternidade, especialmente em
primigestas. Caso se identifiquem problemas a mãe deverá ser
observada por um profissional qualificado na área da amamentação e ter um seguimento mais precoce após a alta. Além disso,
as mães devem ser informadas de modo a reconhecerem os sinais que podem indicar uma ingestão inadequada e aconselhadas sobre a importância de procurar ajuda atempadamente.1,7
Com este caso os autores pretendem reforçar a importância
da implementação de estratégias que acompanhem a puérpera
e o RN após a alta hospitalar, de modo a promover o aleitamento
materno de forma segura e continuada, e a intervir pontual e
atempadamente em casos selecionados.
106
casos clínicos
case reports
SUPPLEMENTATION WITH FORMULA MILK: NEITHER
ALWAYS, NOR NEVER...
ABSTRACT
Breastfeeding generates clear benefits for child and
the mother’s health. However, when improperly performed,
breastfeeding can cause serious consequences to the newborn,
such as severe hypernatraemic dehydration and related
complications. Despite the importance of early detection and
treatment, prevention is fundamental. For this reason, it is crucial
that strategies that support the process of correctly breastfeeding
continue to be promoted. The authors describe the case of
a newborn with hypernatraemic dehydration resulting from
inadequate breastfeeding.
Keywords: Dehydratation, hypernatremia, breastfeeding,
newborn.
Nascer e Crescer 2013; 22(2): 104-106
1. Gartner LM, Morton CJ, Lawrence RA, Naylor AJ, O’Hare D,
Schanler RJ, et al. American Academy of Pediatrics, Section
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2. Neifert MR. Prevention of breastfeeding tragedies. Pediatr
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3. Laing IA, Wong CM. Hypernatraemia in the first few days: is
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4. Moritz ML, Manole MD, Bogen DL, Ayus JC. Breastfeeding-associated hypernatremia: are we missing the diagnosis?
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5. Liu S, Wen SW, McMillan D, Trouton K, Fowler D, McCourt C.
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6. Ramirez PL, Emre U, Giambruno C. Index of suspicion in the
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7. Trotman H, Antoine M, Barton M. Hypernatraemic dehydration in exclusively breastfed infants: a potentially fatal complication. West Indian Med J 2006; 55:282-5.
Luís Ribeiro
Maternidade Júlio Dinis
Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais
Largo da Maternidade Júlio Dinis
NASCER E CRESCER
Postnatal depression in mothers bringing infants
to the emergency department.
Stock A, Chin L, Babl FE, Bevan CA, Donath S, Jordan B.
Arch Dis Child 2013;98:36-40.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To determine the prevalence of postnatal
depression (PND) in mothers of young infants presenting to the
emergency department (ED).
DESIGN, SETTING AND PARTICIPANTS: Prospective
observational study of the prevalence of PND in mothers of
infants aged 14 days to 6 months presenting with non-timecritical conditions to the ED of a large tertiary paediatric
hospital.
MAIN OUTCOME MEASURES: We assessed PND
by applying a self-administered validated screening tool, the
Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). Mothers of
patients were approached before clinician consultation when
a social worker was available on site. EPDS scores of 13 and
above were considered ‘positive’. Univariate analysis was used
to determine associations with demographic, maternal and
child factors.
COMENTÁRIOS
A seguir ao parto, muitas mulheres, cerca de 50%, experimentam perturbações do humor; no entanto, a maioria desenvolve
sintomas ligeiros que se resolvem espontaneamente, correspondendo ao conhecido baby blues. A depressão pós-parto ocorre
em 10%, e a maior parte instala-se nos três meses a seguir ao
parto, quando aquela perturbação do estado de humor se agrava
e persiste no tempo, afetando o funcionamento da mãe. Pode
surgir até ao fim do primeiro ano após o nascimento do bebé.
A depressão pós-natal é reconhecida como um fator de risco para uma perturbação do desenvolvimento do bebé, da relação mãe-criança e da qualidade da vida familiar. Está comprovado que o desenvolvimento cognitivo é afetado negativamente,
especialmente em bebés do sexo masculino e em famílias de
baixo nível socioeconómico; aos 18 meses de idade os bebés
têm mais padrões de vinculação insegura e os rapazes têm um
nível elevado de problemas de comportamento aos cinco anos
de idade(1). Os problemas de comportamento e de auto-controlo
são problemas que podem persistir nas crianças, mesmo depois
de a mãe melhorar do seu estado depressivo.
Embora a prevalência deste quadro apresente números variados nos diversos estudos, é considerado atualmente, como atingindo valores de 10 a 15%, em países ocidentais
desenvolvidos(2).
RESULTS: 236 mothers were approached; 200 consented
to participate in the study. Thirty-two mothers screened
positively, with a prevalence rate of 16% (95% CI 11.2% to
21.8%). A positive screen was most strongly associated with
history of depression (relative risk (RR) 4.8, 95% CI 2.3 to
10.1). Other associations were with single-parent status (RR
2.5, 95% CI 1.1 to 5.4), Indigenous status (4.4, 95% CI 1.8
to 10.4) and ‘crying baby’ as the presenting problem (RR 2.9,
95% CI 1.4 to 6.2). Fifty-three per cent of mothers had not
completed a PND screen before coming to the ED.
CONCLUSIONS: Mothers of young infants coming to the
ED regardless of infant’s presenting complaint have a high
prevalence of PND determined using the EPDS. Many mothers
were not screened for PND before coming to the ED. Clinical
staff need to be aware of the condition, incorporate appropriate
questioning into the consultation, and refer mothers to support
services if necessary.
Pode acompanhar-se de sintomas psicóticos, tornando-se
obrigatório o internamento da mãe, idealmente com o bebé, se
existirem recursos apropriados no setting terapêutico institucional.
Num artigo de revisão(3), consideravam-se com fatores de
risco para o desenvolvimento da depressão pós-parto:
• a depressão durante a gravidez
• a ansiedade durante a gravidez
• a ocorrência de acontecimentos de vida de stress durante
a gravidez ou no puerpério
• pouco apoio social
• história prévia de depressão
O seu rastreio tem sido defendido em muitos países, como
é o exemplo das guidelines inglesas da National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE)(4), que recomenda que sejam colocadas às mães, em todas as consultas pós-natais, as
seguintes questões:
• Durante o último mês, tem-se sentido muitas vezes em
baixo, deprimida ou desesperada?
• Durante o último mês, tem sentido muitas vezes pouco
interesse ou prazer em fazer as coisas?
O despiste pode também ser realizado através de questionários, sendo o mais utilizado a Escala de Depressão Pós-parto
artigo recomendado
recommended article
107
NASCER E CRESCER
de Edinburgh (EPDS), de Cox et al(5), em 1987, e que se encontra validada para a população portuguesa(6); é um questionário
de auto-resposta, constituído por 10 itens, e de fácil aplicação.
Como se sabe que as mães deprimidas faltam mais
às consultas pós-natais programadas, e este rastreio não é sistemático, os autores deste artigo estudaram a ocorrência de
depressão pós-parto em mulheres australianas que recorriam a
serviços de urgência pediátricos, como um possível momento
em que este rastreio pode ser realizado. Conseguiram aplicar o
EPDS a 200 mulheres, que se dirigiram ao serviço de urgência
de um hospital pediátrico terciário com os seus bebés, com idades entre os 14 dias a seis meses, e que apresentavam problemas de saúde sem gravidade.
Verificaram que a prevalência de depressão pós-parto
nesta população era de 16 %, concluindo ser um valor importante
da presença deste quadro nas mães, e que mais de metade não
tinha feito um rastreio prévio. Este valor era independente do tipo
de queixas que motivavam a ida ao hospital. Tinham maior risco
as mulheres com história de depressão, estado monoparental,
indígenas e os bebés apresentarem choro excessivo como problema principal.
Os autores salientam que os serviços de urgência pediátricos podem, deste modo, constituir uma boa oportunidade
para fazer a identificação da depressão pós-parto e referenciar
as mulheres afetadas para serviços de apoio.
Maria do Carmo Santos1
Nascer e Crescer 2013; 22(2): 107-108
1. Cooper PJ. Postnatal depression. BMJ 1998;316:1884-6.
2. Halbreich U, Karkun S. Cross-cultural and social diversity of
prevalence of postpartum depression and depressive symptoms. J Affect Disord 2006;91:97-111. Epub 2006 Feb 7.
3. Robertson E, Grace S, Wallington T, Stewart DE. Antenatal
risk factors for postpartum depression: a synthesis of recent
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4. Antenatal and postnatal mental health: clinical management
and service guidance. Issued: February 2007 last modified:
April 2007. NICE clinical guideline 45. Acessível em: http://
www.nice.org.uk/nicemedia/live/11004/30433/30433.pdf.
Disponível a 9/08/2013.
5. Cox JL, Holden Jm, Sagovsky R. Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal
Depression Scale. Brit J Psych 1987;150:782-6. Doi: 10.1192/
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and after childbirth. Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale in Portuguese mothers. BJP 1996;169:30-5.
doi: 10.1192/bjp.169.1.30.
Departamento de Pedopsiquiatria e Saúde Mental da
Infância e Adolescência
Rua Professor Álvaro Rodrigues,
__________
1
Dep. Pedopsiquiatria e Saúde Mental da Infância e Adolescência,
CH Porto, 4149-003 Porto, Portugal
108
artigo recomendado
recommended article
NASCER E CRESCER
Caso dermatológico
Catarina Matos1, Susana Machado2, Sandrina Carvalho2, Maria José Dinis3, Manuela Selores2
Um latente do sexo masculino, com cinco meses de idade foi referenciado à consulta de Dermatologia Pediátrica por
erupção cutânea desde o primeiro mês de vida. Sem antecedentes pessoais de relevo. A mãe e avó paterna referiam prurido. Ao exame objetivo observava-se erupção papular difusa na
face, couro cabeludo, tronco e membros com envolvimento das
palmas e plantas (Figura 1). Havia alguns nódulos eritematosos
Figura 1 – Erupção papular difusa com atingimento da face,
couro cabeludo, tronco, membros, palmas e plantas com alguns
nódulos eritematosos e múltiplas escoriações
associados e múltiplas escoriações. As palmas e plantas tinham
vesículas e descamação marcada (Figura 2). A criança manifestava prurido intenso. Foi realizado raspado de pele para exame
microscópico, que foi inconclusivo.
Qual o seu diagnóstico?
Figura 2 – Vesículas e descamação marcada das palmas e plantas
__________
1
2
3
S. Pediatria, U Padre Américo, CH Tâmega e Sousa,
4564-007 Penafiel, Portugal
S. Dermatologia, CH Porto, 4099-001 Porto, Portugal
CH Póvoa de Varzim-Vila do Conde, 4490-421 Póvoa de Varzim,
Portugal
caso dermatológico
dermatology case
109
NASCER E CRESCER
DIAGNÓSTICO
Escabiose
COMENTÁRIOS
A escabiose é uma dermatose ectoparasitária causada
pelo ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis. O contágio ocorre
de modo direto pessoa a pessoa ou, menos frequentemente,
por fômites, através da roupa ou lençóis. Em países de clima
temperado, como o nosso, a escabiose é mais comum no inverno devido a uma maior propensão a aglomerados de pessoas
e ao facto do ambiente frio e húmido favorecer a sobrevida do
parasita.1-4 O principal sintoma da escabiose é o prurido, com
agravamento noturno. Clinicamente são observadas pequenas
pápulas eritemato-escoriadas nas axilas, tronco, regiões glúteas,
genitais, espaços inter-digitais das mãos. Nos latentes e crianças pequenas as lesões podem ter uma morfologia e distribuição diferente da criança mais velha e adulto. As lesões são mais
inflamatórias e podem ser vesiculares, bolhosas, pustulosas ou
em crosta atingindo frequentemente a face e couro cabeludo,
habitualmente poupados no adulto. Perante esta diversidade na
apresentação, a escabiose deve ser sempre suspeitada perante
um latente/criança pequena com prurido intenso associado a lesões polimórficas da pele.1,2 A ocorrência de casos semelhantes
entre indivíduos que compartilhem a mesma moradia é um indício forte da doença.2-4
O diagnóstico diferencial faz-se, entre outros, com a dermatite seborreica, dermatite atópica, ictiose e eritrodermia
psoriásica.3,4
O tratamento consiste na aplicação tópica de enxofre precipitado a 5% em vaselina 1x/dia, à noite, durante 3-5 dias. A permetrina a 5% é um tratamento alternativo, em latentes >2 meses.
O banho com remoção do produto só deve ser efetuado 8-14h
após cada aplicação. O tratamento deve ser repetido novamente
uma semana depois para diminuir o risco de recorrências (10-20% casos). Sintomas como irritação cutânea, sensação de
queimor ou parestesias podem ocorrer. O agregado familiar e
contactos próximos devem fazer o tratamento em simultâneo. As
roupas e lençóis da cama usados devem ser lavados a 60º ou
mantidos fechados num saco durante 72 horas.1,4,5
ABSTRACT
The authors describe a clinical case of a 5-months-old boy
with widespread rash since the first month of life. Diffuse papular
rash with intensive itching. The shaved skin was inconclusive so
we performed biopsy to confirm the diagnosis of scabies
It’s a dermatosis very contagious caused by the mite
Sarcoptes scabiei var. hominis. In infants skin eruption may have
a polymorphic presentation with characteristic distribution.
Keywords: Infant, scabies, itch, 5% precipitated sulfur.
Nascer e Crescer 2013; 22(2): 109-110
1. Jin SP, Choi JE, Won CH, Cho S. Scabies in a 2-month-old
Infant Successfully Treated with Lindane. Ann Dermatol 2009;
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Catarina Matos
Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa
Unidade Padre Américo
Lugar do Tapadinho, Guilhufe
4564-007 Penafiel, Portugal
110
caso dermatológico
dermatology case
NASCER E CRESCER
Caso estomatológico
José M. S. Amorim1
Criança do sexo masculino com oito anos de idade referenciada à nossa consulta que apresentava um tumor, desde há três
meses, a nível do ângulo da mandíbula esquerdo, indolor, com
crescimento lento e progressivo.
Antecedentes pessoais irrelevantes.
Ao exame objetivo apresenta:
- tumefação maxilar localizada ao ângulo esquerdo da
mandíbula, com cerca de 2 cm de diâmetro, indolor a palpação, dura e de limites bem definidos;
- dentição mista e sem cáries.
Fez Ortopantomografia e Tomografia Axial Computorizada
mandibular que revelou uma lesão arredondada ao nível do ângulo esquerdo da mandíbula, bem delimitada, sem lesões dentárias (Figura 1).
Face ao descrito:
Qual a sua atitude?
Figura 1
__________
1
U. Estomatologia Pediátrica, CH Porto, 4099-001 Porto, Portugal
caso estomatológico
oral pathology case
111
NASCER E CRESCER
No caso apresentado foram colocadas três hipóteses diagnósticas: granuloma de células reparativas, quisto dentígero e
ameloblastoma. No entanto após o exame histológico verificou-se que se tratava de um LEIOMIOMA.
O leiomioma é uma neoplasia benigna do músculo liso.
Pode ocorrer em qualquer órgão, mas manifesta-se mais
frequentemente no útero, intestino delgado e esófago e muito
raro na boca. A origem parece estar relacionada com as células
musculares lisas da parede dos vasos sanguíneos (túnica média) ou das células mesenquimais indiferenciadas. É bastante
raro na cavidade oral e orofaringe, pois há poucos músculos lisos nesta região.
Clinicamente apresentam-se como tumefações de pequenas dimensões, bem circunscritos, indolores, de consistência
firme, únicos ou múltiplos e recobertos por uma mucosa aparentemente normal. O diagnóstico é difícil e baseia-se fundamentalmente na histologia, devendo ser estabelecido o diagnóstico
diferencial com fibromatose, schwannoma e leiomiossarcoma.
Há três tipos de leiomiomas que apresentam características
histológicas distintas:
• Leiomioma sólido;
• Leiomioma vascular (angiomioma);
• Leiomioma epitelioide (leiomioblastoma);
Leiomiomas sólidos:
• Apresentam feixes entrelaçados de células fusiformes de
músculo liso;
Leiomioma vascular (angiomioma):
• Apresentam-se com múltiplos vasos sanguíneos de revestimento e podem aparecer feixes entrelaçados de
músculo liso entre os vasos com tecido adiposo;
Leiomioma epitelioide (leiomioblastoma):
• As células epitelióides substituindo as fusiformes.
O tratamento das lesões orais consiste na excisão cirúrgica
e não há tendência a recidiva.
ABSTRACT
A eight-year-old child presented a painless and well limited
swelling in the angle of the jaw. A CT Scan revealed a well defined
mass at the level of the jaw left.
The histological examination revealed a leiomyoma.
The treatment is surgical excision.
Keywords: Leiomyoma, oral cavity, oral tumour.
Nascer e Crescer 2013; 22(2): 111-112
1. McMahon RFT, Sloan P. Essentials of Oral Pathology for
Dentistry. Churchill Livingstone; 2002. p. 183.
José Amorim
Unidade de Estomatologia Pediátrica
112
oral pathology case
NASCER E CRESCER
Caso radiológico
Mariana Pinto1, Fernando Pereira2, Filipe Macedo3
Adolescente do sexo masculino, 11 anos de idade, com paralisia cerebral. Alimentação exclusivamente por via oral e com
normal capacidade de mastigação e deglutição. Trânsito intestinal de fezes moldadas com frequência de 4/4 dias, sempre com
necessidade de estímulo com microclisteres. Enviado à consulta
de Gastrenterologia Pediátrica por apresentar desde há cerca de
um ano episódios recorrentes de vómitos de conteúdo biliar e/ou
fecaloides, precedidos por palidez cutânea, hipersudorese, noção
de dor e tumefação abdominal móvel. Sem relação com as refei-
ções. Sem febre. Inicialmente estes episódios ocorriam com uma
frequência trimestral, mas nos últimos meses apresentavam frequência semanal. Num dos episódios teve necessidade de internamento hospitalar para pausa alimentar e fluidoterapia endovenosa. Realizou radiografia abdominal simples de pé e Tomografia
Axial Computorizada (TAC) abdominal (Figuras 1, 2 e 3).
Figuras 1, 2 e 3 – Distensão gasosa acentuada do intestino com megacólon
__________
1
2
3
S. Pediatria/Neonatologia, H São Sebastião, CH Entre Douro e
Vouga, 4520-211 Santa Maria da Feira, Portugal
U Gastrenterologia Pediátrica, CH Porto, 4099-001 Porto, Portugal
Serviço Médico de Imagem Computorizada, 4250-367 Porto,
Portugal
caso radiológico
radiological case
113
NASCER E CRESCER
DIAGNÓSTICO
Distensão gasosa acentuada do intestino com megacólon
compatível com o diagnóstico de Pseudo-obstrução intestinal
ileocólica.
DISCUSSÃO
A Pseudo-obstrução intestinal caracteriza-se por episódios
de oclusão intestinal na ausência de obstrução mecânica. De salientar que os doentes com história de paralisia cerebral podem
apresentar alterações a nível do aparelho gastrointestinal, nomeadamente disfagia com aerofagia persistente, refluxo gastro-esofágico e obstipação. A obstipação é multifatorial, ou seja,
além de existirem erros alimentares com dieta pobre em fibras,
baixa ingestão hídrica e falta de atividade física, há alterações
na motilidade intestinal ao nível de todo o cólon e reto (falência
do relaxamento do esfíncter anal interno após a distensão retal,
sensibilidade retal alterada, impedimento para relaxamento ou
contração paradoxal do esfíncter anal interno ou músculo puborretal e propulsão diminuída do cólon).
A TAC abdominal com contraste é o exame radiológico mais
indicado para o diagnóstico de Pseudo-obstrução intestinal visto
excluir causas anatómicas de obstrução intestinal.
A abordagem terapêutica nestes doentes tem por base a
correção de erros alimentares e o uso de estimulantes da motilidade – procinéticos. No caso apresentado o tratamento médico
não foi suficiente pelo que foi necessário realizar cecostomia laparoscópica para descompressão de aerocolia exuberante, consequência de aerofagia permanente por parte do adolescente.
A cecostomia permite também a administração de enemas de
forma anterógrada melhorando o quadro clínico de obstipação
quando necessário.
ABSTRACT
We present the clinical case of an 11-year-old boy with
cerebral palsy. He was observed in the Gastroenterology
Department for the presence of recurrent episodes of vomiting
(bilious and/or fecaloides) with one year of development, preceded
by pallor, sweating, sense of abdominal pain and abdominal
swelling. Recently the episodes occur every week. The abdominal
Computed Tomography (CT) showed megacolon compatible
with the diagnosis of ileocolic intestinal pseudo-obstruction.
Laparoscopic cecostomy was performed for decompression of
exuberant aerocolia, result of permanent aerophagia typical of
adolescents with cerebral palsy, allowing the administration of
antegrade enemas in order to improve the constipation.
Keywords: Megacolon, intestinal pseudo-obstruction,
cecostomy.
Nascer e Crescer 2013; 22(2): 113-114
1. Camilleri M. Chronic intestinal pseudo-obstruction. UptoDate
2012 [updated 2012 August 28]. Disponível em: http://www.
uptodate.com/contents/chronic-intestinal-pseudo-obstruction
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and gastrointestinal disorders in cerebral palsy. J Pediatr (Rio
J) 2012;88:455-64.
3. Teixeira C, Lima R, Ferreira H, Recamen M, Martins E, Ramos
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Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors.
Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia: WB
Saunders Company; 2007. p.1564-8.
Mariana Pinto
Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga
Hospital de São Sebastião
Serviço de Pediatria/Neonatologia
Rua Dr. Cândido de Pinho
4520-211 Santa Maria da Feira, Portugal
114
caso radiológico
radiological case
NASCER E CRESCER
Conceção, redação e publicação
de artigos científicos
Redação de artigos: estrutura e conteúdo
Margarida Lima, MD, PhD1
RESUMO
Neste segundo artigo, de quatro que integram a rubrica “CONCEÇÃO, REDAÇÃO E PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS
CIENTÍFICOS” da secção “EDUCAÇÃO CIENTÍFICA” da revista
“NASCER E CRESCER” debruçamo-nos sobre os aspetos mais
relevantes da estrutura e o conteúdo de um artigo científico para
submeter a publicação.
Palavras-chave: Educação científica; redação de artigos
científicos.
Nascer e Crescer 2013; 22(2): 115-128
1. INTRODUÇÃO
Um dos pontos fundamentais a considerar na redação de
um artigo é a sua estrutura e o conteúdo das partes que o integram (1-3). Embora existam algumas variações que dependem
fundamentalmente do tipo de artigo, o “corpo” de um artigo (texto do artigo propriamente dito) divide-se geralmente em várias
secções, a saber: Introdução, Material e Métodos, Resultados e
Discussão (4-6). No entanto, na estrutura de um artigo há a considerar, para além do “corpo” do artigo, os elementos pré e pós-textuais.
Os elementos pré-textuais constam geralmente na folha de
rosto (onde, entre outros, se identificam os autores e as respetivas filiações), no Resumo e nas Palavras-Chave. A estrutura e o
conteúdo do Resumo devem refletir a estrutura básica e o conteúdo do artigo, respetivamente, mencionando apenas os aspetos
mais relevantes. Os elementos pós textuais integram, entre outros, as referências, as ilustrações, os glossários de abreviaturas, e eventualmente, os apêndices e anexos.
Neste trabalho debruçamo-nos sobre os aspetos mais relevantes da estrutura e o conteúdo de um artigo científico para
submeter a publicação em revista de edição periódica.
2. ESTRUTURA BÁSICA DE UM ARTIGO PARA SUBMETER
A PUBLICAÇÃO
Na versão do artigo a submeter para publicação, os diferentes componentes do artigo devem ser organizados, obedecendo
à sequência acima referida e sistematizada no Quadro 1, exceto
__________
1
Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto, 4099-001 Porto,
Portugal
quando as normas da revista mencionarem o contrário. Os conteúdos correspondentes a cada uma das partes que compõem
o artigo estão pré-definidos e, no caso dos artigos originais, correspondem aos mencionados nesse mesmo quadro.
A ordem de apresentação na versão do artigo que é submetida para publicação é diferente da que consta na versão impressa do artigo e deve ser respeitada (Figura 1).
3. FOLHA DE ROSTO
A folha de rosto deve conter a informação sumária sobre o
artigo, designadamente o título, os autores, as respetivas filiações, o autor correspondente e os respetivos contatos (Quadro
1) (7). Dependendo da revista, a contribuição dos autores pode
ser apresentada na folha de rosto ou em secção própria, geralmente após a Discussão e antes das Referências bibliográficas.
3.1 Título
3.1.1 Objetivos e caraterísticas
O título é uma das principais referências de um artigo e
serve três objetivos: identificar o conteúdo, motivar o leitor para a
leitura e permitir a identificação do mesmo nas pesquisas eletrónicas (7, 8). Para que estes objetivos sejam atingidos, é necessário
que o título obedeça a alguns critérios. Ele deve ser simultaneamente adequado do ponto de vista científico, informativo e atrativo; deve descrever adequadamente o conteúdo do artigo; deve
conter as palavras que melhor o identificam e não deve incluir
palavras supérfluas nem abreviaturas. Se necessário, pode ser
acrescentado um subtítulo, devendo este ser diferenciado tipograficamente ou separado do título principal por “:”.
3.1.2 Tamanho
Embora nem todas as revistas imponham limites para o tamanho do título, a maioria das editoras advoga que este deve ter
poucas palavras (em geral, cerca de 80 a 100 carateres). No entanto, os estudos que investigaram a possível associação entre
o tamanho do título e o número de citações tiveram resultados
contraditórios (9, 10). Algumas revistas solicitam também um título
resumido (geralmente 40 a 50 carateres).
3.1.3 Tipos
Os títulos podem ter caráter descritivo, informativo ou misto
(Quadro 2) (11). Em ambos os casos, podem ser estruturados de
várias maneiras (Quadro 2) (12), e existem diversas formas de
transmitir a mensagem e/ou de chamar à atenção do leitor (13), fi-
educação científica
scientific education
115
NASCER E CRESCER
cando ao critério dos autores a escolha da que melhor se adapta
ao artigo em causa (Quadro 3).
As opiniões divergem relativamente à adequabilidade dos
títulos compostos, com utilização de “:” (ex. Hipertensão arterial:
do diagnóstico ao tratamento; Hypertension: from diagnosis to
treatment) e daqueles redigidos na forma de questão (ex. Como
diagnosticar e tratar a hipertensão arterial? How to diagnose and
treat hypertension?), assim como quanto à utilização da expressão
“sobre” (“on”) (ex. Sobre o diagnóstico e tratamento da hipertensão
arterial; On the diagnosis and treatment of hypertension) (13). De
uma forma geral, as palavras “o” (“the”) devem ser evitadas (ex. O
diagnóstico e o tratamento da hipertensão arterial; The diagnosis
and treatment of hypertension), assim como as palavras “um” /
“uma” (“a”/ “an”) (ex. Uma abordagem ao diagnóstico e tratamento
da hipertensão arterial; An approach to diagnosis and treatment
of hypertension), porque são supérfluas e dificultam os sistemas
de indexação (13).
3.2 Autores
3.2.1 Critérios de autoria e contribuição dos autores
Existem normas orientadoras dos critérios para atribuição
de autoria definidas pelo Comité Internacional dos Editores de
Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal
Editors, ICMJE) que devem ser respeitadas (Quadro 4) (14). Ser
autor de um artigo é um ato de responsabilidade, baseado na
contribuição real para a conceção e realização do trabalho subjacente ao mesmo e para a sua redação (15).
Dependendo da revista, as contribuições dos autores podem constar na folha de rosto ou em secção própria, geralmente
após a Discussão.
3.2.2 Ordem dos autores
Não existem normas universalmente aceites para determinar a ordem dos autores e as práticas variam, entre outros, com
a área científica. De uma forma geral, nos artigos que decorrem
de trabalhos de investigação na área da medicina e da biomedicina, o mais frequente é que o primeiro autor seja o responsável
pela redação do artigo e que o último seja o investigador principal, o orientador do trabalho ou o diretor do serviço onde o trabalho é realizado, mas estas regras não são universais. Independentemente do critério usado na ordenação, é muito importante
que todos os autores cumpram os critérios de autoria; por outras
palavras, a superioridade hierárquica, chefia técnica e cargos de
direção não conferem direitos de autoria.
3.2.3 Identificação e afiliação dos autores
Deve ser indicado o nome completo (ou, pelo menos, o
nome e o apelido), a categoria profissional, a graduação académica e a filiação. O nome dos autores e a sua afiliação devem
ser escritos de forma uniforme em todas as publicações para que
artigos possam ser citados de forma correta por outros autores
e para que os autores e as instituições a que pertencem sejam
corretamente identificados nas bases de dados bibliográficas.
Atualmente, muitas revistas exigem também o e-mail de todos
os autores.
116
A identificação correta dos autores e das respetivas instituições é de grande importância, pois é decisiva para as pesquisas
futuras dos artigos em causa.
3.2.4 Autor correspondente (corresponding author)
Deve ser referido o autor a contatar, que é geralmente o
primeiro ou o último autor do artigo e os respetivos contatos
(morada, e-mail e telefone). Será com esse autor que o secretariado da revista ou pelos seus corpos editoriais ou redatoriais
estabelecerão todos os futuros contatos, nomeadamente para
enviar o parecer dos revisores, comunicar a decisão acerca da
publicação e solicitar a correção das provas do artigo. Depois da
publicação, é também esse o autor que geralmente é contatado
pelos leitores querem solicitar algum esclarecimento ou pedir cópias do artigo. Por esses motivos, o autor correspondente deve
ser aquele que mais habilitado estiver para responder a estas
questões, sendo geralmente o primeiro autor do artigo, ou o último autor quando o primeiro autor for um profissional em fase
de formação. Por exemplo, se o primeiro autor for um aluno de
doutoramento, o último autor é com frequência o seu orientador,
podendo ser indicado como autor correspondente um ou outro,
por acordo mútuo.
4. RESUMO (E ABSTRACT)
Sendo o primeiro contacto dos leitores com o trabalho, o
Resumo é o que atrai (ou não) a sua atenção e interesse. Deve
ser escrito cuidadosamente, preferencialmente após redigir as
restantes partes do trabalho, considerando a forma e o conteúdo
(Quadros 5 e 6) (16-18).
O Abstract é a versão do Resumo em inglês. Não deve ser
uma tradução literal, mas sim uma tradução científica, com a utilização dos termos e expressões técnicas apropriados.
4.1 Conteúdo
Existem basicamente dois tipos de resumos quanto ao detalhe do conteúdo: os resumos indicativos e descritivos, que contêm apenas informação geral sobre o trabalho e sobre os seus
objetivos, e os resumos informativos e analíticos, que contêm
todas as informação fundamentais, incluindo o referencial teórico, os objetivos, os métodos, os resultados e as conclusões, por
forma a dispensar a leitura imediata do texto integral.
Os resumos de artigos científicos devem ser preferencialmente informativos e analíticos. O seu conteúdo deve ter uma
frase introdutória e apresentar de forma concisa (uma ou duas
linhas para cada item) a fundamentação teórica, os objetivos
principais, as motivações e importância, o material e métodos,
os principais resultados e as principais conclusões.
4.2 Forma e organização
Podem considerar-se dois tipos de resumos, quanto à organização: estruturados (divididos em secções) e não estruturados
(sem divisão formal em secções). Um resumo “estruturado” deve
ser escrito em vários parágrafos (um parágrafo por cada secção), precedido ou não da designação da mesma. Um resumo
“não estruturado” deve ser escrito na forma de parágrafo único,
NASCER E CRESCER
constituído por várias frases, geralmente correspondentes às
secções dos resumos estruturados, apresentadas pela mesma
sequência lógica, mas sem divisão formal.
4.3 Secções
As secções do Resumo correspondem geralmente à estrutura vulgarmente conhecida como IMRAD (Introduction, Methods,
Results and Discussion – Introdução, Métodos, Resultados e Discussão) (4) ou a variantes desta estrutura (5, 6). Por exemplo, em
algumas revistas são introduzidas secções adicionais, como a
secção de Objetivos (entre a Introdução e os Métodos) ou omitida
uma das secções e substituída por outra (ex. Objetivos, Métodos,
Resultados, Conclusões). Dependendo das revistas, as diversas
secções podem ter designações distintas. Por exemplo, a Introdução pode ser designada de outra forma (Fundamentação, Motivações, etc.), assim como os Objetivos (Metas, Objetivos e Metas),
e os Métodos (Material e Métodos, Metodologia, etc.).
4.4 Outros aspetos
Em geral, o Resumo não deve conter abreviaturas. Caso
a utilização de abreviaturas no Resumo seja permitida pela Revista, devem ser usadas apenas as estritamente necessárias
e estas devem ser pré-definidas no Resumo e novamente no
corpo do artigo. O Resumo também não deve citar referências
bibliográficas, nem incluir ilustrações. Os resumos de trabalhos
apresentados em congressos são exceções a estas regras, já
que são por vezes é admitida a inclusão de um número muito
limitado de referências, figuras ou tabelas.
5. PALAVRAS-CHAVE (KEY-WORDS)
Muitas revistas solicitam aos autores que indiquem um
conjunto de palavras-chave (key-words), que são palavras ou
expressões que caracterizem o artigo e que são usadas nos sistemas de indexação (para além das palavras que constam no
título), de forma a permitir que este seja eficazmente encontrado
por sistemas eletrónicos de busca. Por isso, a sua escolha não
deve ser encarada como um assunto de importância menor (16).
As palavras-chave (key-words), em número de 4 a 12 dependendo da revista, são geralmente mencionadas na folha de
rosto ou, com mais frequência, no final do Resumo, dependendo
das normas da Revista.
5.1 Escolha das palavras-chave
Devem ser escolhidas palavras abrangentes, mas que ao
mesmo tempo identifiquem de forma precisa o conteúdo do artigo. Por outro lado, deve evitar-se usar palavras do título uma
vez que estas já são normalmente usadas pelos sistemas de
indexação. Uma boa forma para selecionar as palavras-chave é
pensar: Que palavras eu usaria para procurar um artigo semelhante ao meu?
Há quem defenda que, de forma a rentabilizar os sistemas
de inteligência artificial subjacentes aos mecanismos de busca, a
seleção das palavras-chave deve ser feita por níveis, sendo necessário entender o que são os níveis e como se relacionam entre si (Figura 2). Assim, o primeiro nível é palavra-chave principal;
o segundo nível é constituído por palavras relacionadas com a
palavra-chave principal; o terceiro nível é constituído por palavras relacionadas com a palavra-chave de segundo nível, e por
aí adiante. Após determinar qual é a palavra-chave de primeiro
nível, isto é aquela que melhor identifica o conteúdo, devem ser
pesquisadas as palavras relacionadas a ela e selecionadas as
mais adequadas.
Para a escolha das palavras-chave os autores podem recorrer a ferramentas disponíveis na internet, assim como a dicionários de palavras-chave.
5.2 Dicionários de palavra-chave
Nos artigos científicos devem ser usadas preferencialmente palavras controladas, selecionadas de sistemas de indexação
estabelecidos ou bancos de dados bibliográficos. Nas áreas da
Medicina e da Biomedicina podem ser usadas, por exemplo, os
termos do Medical Subject Headings (MeSH), que é a enciclopédia de vocabulário da National Library of Medicine (NLM) usada
para a indexação de artigos das revistas biomédicas na base
de dados MEDLINE (19, 20). Na PubMed podemos ter acesso aos
termos indexados no MeSH (21).
6. INTRODUÇÃO
Um artigo científico não é uma história policial em que só
se descobre o que vai acontecer no final. Pelo contrário, o leitor
deve estar ciente disso desde o início do artigo, isto é, desde a
Introdução. Uma introdução informativa e bem redigida é fundamental, e para isso é necessário que quem a redige esteja
familiarizado com o tema e atualizado na matéria (22, 23).
Há quem advogue que a Introdução deve apresentar a formulação teórica subjacente ao estudo e terminar com os objetivos, e quem defenda que também deve apresentar no final os
principais resultados e as principais contribuições. Um aspeto importante a considerar é o de que a Introdução e a Discussão se
devem articular entre si, fornecendo informações complementares
(Figura 1).
6.1. Organização e conteúdo
Como sugestão de organização, deve considerar-se apresentar de forma concisa a formulação teórica (incluindo o contexto, a ideia central e os problemas), os objetivos e as hipóteses de
trabalho; no final pode ser feita uma descrição muito resumida do
estudo realizado, apresentar os principais resultados e as principais contribuições:
• descrição breve da área do estudo e a sua importância,
apresentando uma revisão da literatura recente sobre o assunto abordado;
• exposição em um parágrafo da ideia central do trabalho,
seguida dos parágrafos necessários para apresentar;
• identificação do problema, tornando clara a sua importância
e relevância;
• apresentação dos conceitos básicos e de outros artigos relacionados com o trabalho em causa, escrevendo uma linha
por trabalho ou agrupando trabalhos similares e detalhando
apenas os que são mais importantes;
117
NASCER E CRESCER
• referência a trabalhos anteriores realizados pela equipa
quando isso for relevante para a compreensão do artigo,
identificando o que ficou por esclarecer;
• definição clara dos objetivos e das hipóteses do trabalho;
• descrição sumária do estudo realizado;
• apresentação dos principais resultados, tornando claro
quais foram as principais contribuições, especificando a
relevância da sua publicação, como é que esta contribuiu
para ampliar o conhecimento em uma determinada área da
ciência e/ou em que medida apresentou novas soluções
para resolver um problema.
7. MATERIAL E MÉTODOS
Esta secção deve apresentar as informações necessárias e
suficientes para avaliar se o estudo foi conduzido de acordo com
as boas práticas, ajuizar sobre a sua qualidade e permitir sua reprodução por outros (24, 25). A falta de informações relevantes para
qualquer um destes fins pode justificar a recusa do artigo.
As secções Material e Métodos e os Resultados devem
articular-se entre si: todos os resultados apresentados devem
ser suportados pelo material e métodos descritos e todos os materiais e métodos descritos devem servir para suportar os resultados apresentados (Figura 1).
7.1. Organização e conteúdo
Na secção Material e Métodos devem ser incluídas todas
as informações necessárias para que os leitores saibam “onde
foi”, “quando foi” e “como foi” realizado o estudo.
Entre as informações fornecidas deve constar o desenho
do estudo, a população para que se pretende generalizar os
resultados, o tamanho da amostra, o método de seleção, os critérios de elegibilidade (inclusão e exclusão), as variáveis analisadas, os instrumentos de medida, os métodos de análise estatística, etc. Devem ser referidos com exatidão os equipamentos
(modelos, fabricantes) e materiais (referências, fabricantes)
usados, assim como a metodologia empregue. Nos trabalhos
laboratoriais, é importante a descrição exata dos reagentes e
técnicas usadas (26). Os procedimentos devem ser organizados
de uma forma coerente, explicando em que consistem. Caso já
tenham sido descritos por outros, pode optar-se por uma descrição sumária, referenciando o trabalho em que tal foi feito;
se nunca foram descritos, a sua descrição deve ser feita com
mais detalhe.
Finalmente, deve ser especificado o cumprimento das boas
práticas e dos requisitos éticos, nomeadamente quanto à aprovação pela Comissão de Ética e à obtenção de consentimento
informado dos participantes ou dos seus representantes legais,
aspetos estes particularmente relevantes nos estudos interventivos, e naqueles que impliquem riscos potenciais para os participantes.
8. RESULTADOS
A secção Resultados deve longa o bastante para mostrar
as evidências do estudo mas sucinta o suficiente para não se
tornar repetitiva e tediosa para o leitor (27-29).
118
Os resultados devem ser apresentados de acordo com
uma sequência lógica e da forma que for mais informativa (texto
e ilustrações). Os comentários aos resultados obtidos e a sua
comparação com resultados de outros estudos devem ser guardados para a Discussão.
8.1 Tratamento estatístico dos dados
O tratamento estatístico dos dados deve ser adequado ao
desenho do estudo, ao tamanho da amostra, ao tipo de variáveis
e à sua distribuição (30, 31). As medidas de tendência central (ex.
média, mediana, etc.) e de dispersão (ex. desvio-padrão; mínimo
– máximo, percentis, etc.) são úteis para sumarizar os dados. A
escolha inadequada dos testes estatísticos, como a aplicação de
testes paramétricos a variáveis cuja distribuição não é Normal
(isto é, não é uma distribuição gaussiana) é um erro frequente
(32)
. Por outro lado, critérios de decisão inadequados para os níveis de significância estatística (pela natureza da sua recolha ou
pela dimensão da amostra) ou a sua aplicação sem sentido crítico, podem levar a interpretações erradas, induzindo os investigadores e os leitores em erro (33). Um dos erros mais frequentes é
a utilização de medidas de sumário e de dispersão inadequadas
(por exemplo, média e desvio padrão para variáveis que não têm
uma distribuição Normal), mas são conhecidos muitos erros recorrentes no tratamento estatístico dos dados (34, 35).
8.2 Seleção das ilustrações (tabelas e figuras)
O uso de tabelas e figuras (incluindo nestas últimas quadros, gráficos, imagens, diagramas, fotografias, etc.) para ilustrar
um texto científico têm fundamentalmente duas funções: economizar espaço, pois estes elementos sintetizam informações
e evitam longas descrições no texto; e apresentar os dados de
uma forma didática, facilitando a leitura e a compreensão.
Antes de conceber as figuras e tabelas, deve ser confirmado se a Revista impõe um número máximo e se a publicação de
figuras com cores tem custos acrescidos, já que estes aspetos
podem ser determinantes. A seleção das ilustrações deve ser
criteriosa e adequada para ilustrar claramente os resultados (36-38)
e a sua preparação deve ser cuidadosa, sejam elas gráficos (39),
tabelas (40), fotografias, imagens ou diagramas (41).
Resultados que podem ser facilmente apresentados no texto com uma ou duas frases não devem ser apresentados na forma de tabelas ou gráficos. Se os dados mostram uma tendência,
criando uma figura interessante, devem ser preferencialmente
usados gráficos. As tabelas são preferíveis para apresentar números exatos, devem ser incluídas quando se deseja apresentar
um número pequeno de dados e não para listar os dados são já
foram usados para construir gráficos (neste caso, há que optar).
Os dados apresentados nas tabelas não devem ser repetidos de
forma detalhada no texto e vice-versa. Além disso, as legendas
de figuras e tabelas podem fornecer detalhes importantes para a
compreensão das mesmas. Se o trabalho apresentar um processo complicado, cheio de fases, entradas e saídas, é preferível
sistematizá-lo na forma de um fluxograma (retângulos com nomes de processos, setas indicando o fluxo da informação, etc.),
ao invés de o descrever detalhadamente no texto. As figuras e as
NASCER E CRESCER
tabelas devem sempre ter legendas, dizendo exatamente o que
representam, de forma que sejam auto-explicativas. Geralmente,
as figuras requerem uma explicação mais pormenorizada no texto, enquanto as tabelas devem ser auto-suficientes. Uma falha
comum é o uso de tabelas e figuras que, em vez de fornecerem
informações complementares às que constam no texto, repetem
essa informação; outros erros frequentes são as legendas inadequadas e as tabelas com demasiados dados, de difícil leitura. No
final, deve haver o cuidado de verificar se a numeração atribuída
às figuras e tabelas no texto é concordante com a numeração
usada nas respetivas figuras e tabelas. Em geral, na versão do
artigo que é submetida para publicação, as ilustrações são apresentadas no final do documento, a seguir às Referências, por
esta ordem: Tabelas (1 por página), Legendas das figuras (1 página com todas as legendas) e Figuras (1 por página). Para mais
detalhes relativamente às ilustrações, sugere-se a consulta das
secções correspondentes às Tabelas e Figuras neste artigo.
9. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
A discussão e as conclusões podem fazer parte da mesma
secção ou integrar secções separadas, dependendo das normas
da revista (42, 43).
9.1 Discussão
Na Discussão não deve ser repetida a descrição individual
dos resultados mas antes: a) os resultados devem ser apresentados de uma forma global, salientando os mais relevantes; b)
deve ser evidenciada a forma como eles se relacionam entre si
e com os de outros estudos publicados; c) devem ser referidos
os aspetos incertos ou que carecem de investigação adicional;
d) devem ser discutidas as implicações teóricas e as possíveis
aplicações práticas; e) deve ser reforçada a originalidade e a
relevância dos resultados apresentados e do trabalho como um
todo. Muitos autores limitam a Discussão à “discussão dos resultados”. No entanto, esta secção pode ser usada para abordar
outros aspetos, nomeadamente para apresentar e discutir as limitações do próprio estudo (44).
9.2 Conclusões
As Conclusões são extremamente importantes. Aqui devem
ser referidos, de forma sucinta (um parágrafo ou uma frase para
cada item, dependendo do espaço disponível), os principais resultados e as principais contribuições e devem ser feitos os comentários mais relevantes. Podem também ser referidos os planos de trabalhos futuros relacionados com o problema, de forma
a esclarecer as questões que ficaram em aberto.
10. CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES E AGRADECIMENTOS
10.1 Contribuição dos autores
Cada vez é mais frequente que as revistas exijam que os
autores explicitem as suas contribuições individuais para o trabalho. Isto é geralmente é feito referindo cada um dos autores
pela primeira letra do nome e do apelido e descrevendo de forma sumária as suas contribuições (ex. “ML, analisou e interpretou os dados e redigiu o artigo; ML, analysed and interpreted
data and wrote the manuscript”). A este respeito relembra-se
que nem todas as contribuições conferem direito de autoria (a
contribuição intelectual é indispensável), e sugere-se a leitura das recomendações do Comité Internacional de Editores de
Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal
Editors, ICMJE) (14).
10.2 Agradecimentos
A secção de Agradecimentos deve mencionar as contribuições relevantes que não conferem direitos de autoria (45). Nesta
secção, os autores devem agradecer às pessoas e instituições
que de alguma forma contribuíram para o estudo, nomeadamente com suporte logístico e/ou financeiro. Devem também citar
qualquer material com direitos de autoria (“copyrights”) e a autorização dos autores para a sua utilização.
11. DECLARAÇÕES
11.1 Conflitos de interesses
Muitas revistas exigem que os autores declarem a inexistência de conflitos de interesses ou que, caso existam, as explicitem. A forma mais óbvia e mais conhecida de conflito de
interesses é a de natureza financeira, que pode ter origem nas
relações entre autores e entidades comerciais financiadoras dos
estudos de investigação (por exemplo, indústria farmacêutica).
No entanto, os conflitos de interesses podem ser da mais diversa natureza (pessoal, profissional, comercial, política, científica,
académica, etc.) e nem sempre são fáceis de identificar (46).
12. REFERÊNCIAS
12.1 Seleção das referências e níveis de evidência
A revisão da literatura subjacente à redação de um artigo
científico deve ser criteriosa, competindo aos autores selecionar os artigos que fornecem o melhor nível de evidência para
as questões abordadas (47), recorrendo à pesquisa em bases de
dados bibliográficos e lendo cuidadosamente os artigos selecionados (31, 48).
Os estudos podem ser classificados de diferentes formas,
segundo o seu desenho (Quadro 7). No que respeita aos artigos
médicos, o nível de evidência fornecido pelos estudos clínicos é
superior ao fornecido pelos estudos realizados em animais de
laboratório ou pelos estudos in vitro e, de entre os estudos de
natureza clínica, os experimentais fornecem um maior nível de
evidência do que os observacionais (Figura 3). No que respeita
aos estudos experimentais, o maior nível de evidência é fornecido pelos estudos aleatorizados. Os estudos observacionais,
apresentam um nível de evidência superior os estudos de coortes e de tipo caso-controlo, cabendo o menor nível de evidência
aos relatos de series de casos e de casos isolados.
12.2 Citação e referenciação
As citações são trechos transcritos ou informações retiradas dos artigos consultados, com a finalidade de fundamentar,
comentar ou ilustrar as ideias expostas no artigo em causa (49).
Existem vários tipos de citações – transcrição, paráfrase, citação
mista – que obedecem a critérios próprios (Quadro 8).
119
NASCER E CRESCER
As citações devem ser acompanhadas de referências que
permitam ao leitor comprovar os fatos citados ou ampliar seu conhecimento sobre o assunto, dando-lhe a possibilidade de consultar
as fontes. A fidelidade para com as fontes citadas é uma condição
básica em todos os trabalhos científicos. Devem ser preferencialmente citadas as fontes primárias (trabalho original), reservando a
citações de fontes secundárias a casos específicos (ex. citação de
um bom artigo de revisão sobre o tema ou impossibilidade de acesso à fonte primária). Todas as obras citadas devem constar na lista
de referências bibliográficas e vice-versa. Deve ser evitada a cópia
literal de textos de outros artigos (ao citar outros trabalhos, devem
ser resumidas as ideias principais). Por outro lado, não devem ser
usadas referências excessivas e desnecessárias.
12.3 Opções de estilo
As opções de estilo Harvard e Vancouver são as mais
usadas, mas existem outras, como as recomendadas pela Associações Americanas de Medicina (American Medical Association, AMA) e de Psicologia (American Psychological Association,
APA) (Quadro 9).
12.3.1 Estilo Vancouver
O estilo Vancouver é o mais usado em revistas das áreas
das ciências médicas e biomédicas e as respetivas normas podem ser consultadas no guia Citing Medicine, da National Library
of Medicine, disponível na PubMed para download gratuito (50). De
acordo com este, as referências devem ser numeradas seguindo
a ordem de aparecimento no texto e citadas no texto com a respetiva numeração. São informações obrigatórias: os autores, o título
do artigo (ou do capítulo de livro), o nome da revista (ou nome e
editora do livro), o volume e o número, as páginas e o ano de publicação. A ordem destes elementos varia de revista para revista.
12.3.1 Estilo Harvard
O estilo Harvard é a designação genérica para os estilos
em que as referências são citadas no texto usando o sobrenome
dos autores e a data de publicação do artigo – ex. (Smith, 1999)
– e em que a lista de referências é ordenada por ordem alfabética do sobrenome dos autores (51). Este é o estilo mais comum
em trabalhos académicos, como por exemplo dissertações de
mestrado e teses de doutoramento.
12.4 Lista de referências
A secção das Referências deve ser cuidadosamente organizada: estas devem ser corretas, completas, específicas e normalizadas, mantendo o estilo exigido pela revista; todas as obras
que constam na lista de referências devem ser citadas no texto,
e vice-versa; devem ser incluídas as referências mais recentes
para ilustrar que o tópico é atual e do interesse da comunidade
científica; devem ser evitadas as fontes secundárias para citar os
artigos originais, isto é, devem ser, sempre que possível, citados
os trabalhos originais (52).
Na maioria das revistas, as referências são ordenadas por
ordem de citação no texto (estilo Vancouver), mas o formato é
variável de revista para revista. Muitas revistas aceitam que os
120
autores incluam referências de documentos eletrónicos, nomeadamente referências HTML de publicações on-line.
Os artigos indexados na MedLine apresentam um número
identificador único da PubMed – PubMed ID (PMID) – que pode
ser mencionado no final da respetiva referência (53). O mesmo se
aplica ao DOI (Digital Object Identifier), um número identificador
único para os documentos eletrónicos (54).
12.5 Dados que devem constar nas referências
bibliográficas
Independentemente da opção de estilo e dos requisitos de
formatação impostos pelas revistas, existem alguns dados que
devem constar nas referências bibliográficas. O teor dos dados
exigidos é variável conforme o tipo de documento (ex. artigo
científico, livro, capítulo de livro, documento eletrónico, etc.).
Tratando-se, nomeadamente, de um artigo científico, é obrigatório identificar o nome e o apelido dos autores, o título do artigo, o
nome da revista, o volume, as páginas e o ano de publicação e,
preferencialmente, também o DOI e, caso o artigo esteja indexado na MedLine, o PMID. Se o documento é um livro, devem ser
indicados o nome dos autores, o título do livro, a edição, o local
de publicação, o editor, o ano de publicação e, preferencialmente, também o ISBN. E quando se trata de um documento eletrónico é necessário identificar, para além dos restantes dados
identificadores do documento, o endereço eletrónico onde esse
documento está disponível e a data em que foi consultado.
Alguns aspetos diferem conforme as revistas, por exemplo,
identificar todos os autores ou apenas os três primeiros, exigir ou
não o DOI e/ou o PMID sempre que estes estejam disponíveis,
ordem pela qual devem ser indicados o ano de publicação, o
volume da revista e as páginas, etc.
12.6 Aplicações informáticas para gestão bibliográfica
Existem várias aplicações informáticas para gestão bibliográfica, entre as quais se salientam o EndNote (uma das aplicações mais usadas), o Reference manager, o Papirus, o Procyte,
o Biblioscape e o Zotero, estando esta última disponível para
download gratuito (http://www.zotero.org/ ). Estas aplicações
permitem, entre outros, importar as referências diretamente de
bases bibliográficas eletrónicas, inseri-las no texto e construir a
respetiva lista, com a formatação adequada às normas da revista
em que se pretende publicar o artigo.
13. ILUSTRAÇÕES
13.1 Tabelas
Na versão do artigo que é submetida para publicação, as
tabelas (uma por folha), são geralmente apresentadas a seguir
às Referências (38, 40). As tabelas devem ser auto-explicativas, isto
é, as suas legendas e os títulos das colunas devem permitir ao
leitor compreender o seu conteúdo sem necessitar de recorrer
ao texto.
13.2 Legendas das figuras
Em geral, depois das tabelas e antes das figuras, é apresentada uma folha com as legendas destas últimas.
NASCER E CRESCER
13.3 Figuras
Na versão do artigo que é submetida para publicação, as
figuras – gráficos, imagens, fotografias, etc. – uma por folha, são
geralmente apresentadas a seguir à folha das legendas das figuras (39, 41). Quando a submissão é feita por via eletrónica, muitas
revistas exigem o envio das figuras em ficheiros separados (ver
secção Submissão de um artigo para publicação).
14. APÊNDICES E ANEXOS
Algumas revistas admitem a inclusão de apêndices (elaborados pelos próprios autores) e anexos (da autoria de outros)
para fornecer informação complementar, com vista a esclarecer,
fundamentar, comprovar ou exemplificar a informação que consta no próprio artigo.
Em geral são incluídos como apêndices ou anexos materiais que não podem ser impressos ou que, podendo ser impressos, não devem ser incorporados no corpo do artigo (ex. lista
extensa de instituições ou colaboradores de um estudo multicêntrico; questionário ou guião de entrevista; formulário de recolha
de dados; sequências genéticas; software; vídeos; tabelas ou
figuras; etc.). Alguns documentos frequentemente enviados na
forma de apêndices ou anexos são os formulários e os inquéritos
ou os protocolos usados ou validados no estudo.
15. GLOSSÁRIOS E LISTAS DE ABREVIATURAS
Um glossário é uma lista, em ordem alfabética, de palavras
pouco conhecidas ou estrangeiras, de termos ou expressões
técnicas com seus respetivos significados. Deve ser incluído
caso as normas de publicação da revista assim o determinem.
O mesmo se aplica à lista de abreviaturas (siglas e acrónimos)
usadas no texto.
DESIGN, WRITING AND PUBLICATION OF SCIENTIFIC
MANUSCRIPTS: MANUSCRIPT WRITING: STRUCTURE AND
CONTENT
ABSTRACT
In this second manuscript, from four that comprise the
heading “DESIGN, WRITING AND PUBLISHING OF CIENTIFIC
MANUSCRIPTS”, as part of the “SCIENTIFIC EDUCATION”
section of the journal “NASCER E CRESCER”, we dwelt on the
most relevant aspects of the structure and content of a scientific
paper to submit the publication.
Key-words: Scientific education; writing of scientific
manuscripts.
Nascer e Crescer 2013; 22(2): 115-128
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121
NASCER E CRESCER
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with a good introduction. Clin. Chem. 2010;56:708–13.
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Singapore Med. J. 2008;49:856–858; quiz 859.
25. Annesley TM. Who, what, when, where, how, and why: the
ingredients in the recipe for a successful Methods section.
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org/
Prof. Doutora Margarida Lima
Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto
Largo Professor Abel Salazar, 1
4099-001 PORTO - Portugal
Telefone: + 351 22 2077500
[email protected]
[email protected]
NASCER E CRESCER
Quadro 1 – Estrutura básica de um artigo científico original
e principais conteúdos
Folha de rosto
Pré-texto
a. Título (e título abreviado, se for o caso)
b. Autores (nome, graduações académicas, afiliações, e-mail)
c. Autor correspondente (contatos)
Resumo / Abstract e
Palavras-chave / Key-words
1. Introdução
d. Significado e importância da investigação
e. Background baseado na revisão da literatura
f. Hipóteses de trabalho e objetivos do estudo
2. Material e Métodos
g. Local e datas de realização
h. Participantes (população, amostra, critérios de elegibilidade, etc.)
i. Desenho do estudo
j. Variáveis
k. Procedimentos e instrumentos de recolha de dados
l. Testes estatísticos
Corpo do artigo
3. Resultados
m. Descrição dos resultados
n. Ilustração dos resultados com gráficos, tabelas, etc.
o. Análise estatística
4. Discussão
p. Interpretação dos resultados
q. Comparação com os resultados obtidos noutros estudos
r. Atingimento ou não dos objetivos propostos
s. Implicações clínicas ou outras
t. Caráter inovador e limitações
u. Perspetivas futuras
Contribuição dos autores
Agradecimentos
Declaração de conflito de interesses
Pós-texto
Referências bibliográficas
Tabelas (individualmente)
Legendas das figuras
Figuras (individualmente)
123
NASCER E CRESCER
Quadro 2 – Classificação dos títulos de artigos científicos com base na informação fornecida e na estrutura
Modo de
classificação Tipos
dos títulos
Classificação
com base na
informação
Classificação
com base na
estrutura
Caraterísticas
Exemplos
Descritivos
Descrevem o âmbito do
artigo, os objetivos do estudo
e/ou a metodologia usada
Estudo retrospetivo da influência do tratamento
precoce na morbilidade e mortalidade associadas à
Anemia de Fanconi.
Informativos
Informam sobre os resultados O tratamento precoce da Anemia de Fanconi reduz a As bombas infusoras de insulina permitem um
e/ou sobre as conclusões
morbilidade e a mortalidade associadas à doença
controlo mais eficaz da Diabetes tipo 1
Nominais
Redigidos na forma de frases Diagnóstico e tratamento precoces, morbilidade e
incompletas (sem verbos)
mortalidade da Anemia de Fanconi
Bombas infusoras de insulina no tratamento da
Diabetes tipo 1
Compostos
Diagnóstico e tratamento precoces da Anemia
Redigidos na forma de frases
de Fanconi: relação com a morbilidade e com a
compostas
mortalidade
Diabetes tipo 1: vantagens e desvantagens das
bombas infusoras de insulina
Completos
O diagnóstico e o tratamento precoces da Anemia
Redigidos na forma de frases
(full-length,
de Fanconi reduzem a morbilidade e com a
completas
full sentence)
mortalidade associadas à doença
Interrogativos
Redigidos na forma de
questões.
O diagnóstico e o tratamento precoces de Anemia
de Fanconi reduzem a morbilidade e a mortalidade?
Estudo retrospetivo da eficácia das bombas
infusoras de insulina no tratamento da Diabetes
tipo 1
Vantagens e desvantagens da utilização das
bombas infusoras de insulina no tratamento da
Diabetes Mellitus tipo 1
Quais as vantagens e as desvantagens da utilização
das bombas infusoras de insulina para o tratamento
da Diabetes Mellitus tipo 1?
Fontes: (11) (12)
O título deve ser informativo acerca do conteúdo do artigo, cientificamente correto, incisivo, atrativo para o leitor e curto.
Quadro 3 – Classificação dos títulos com base na forma de informar sobre o conteúdo
Tipos
Exemplos
Anunciar o assunto em geral
Métodos de administração da insulina na Diabetes
Particularizar um assunto específico, após um título geral
Tratamento da Diabetes: vantagens e desvantagens dos métodos de administração da insulina
Dar ênfase à questão abordada
Existe benefício na utilização de bombas infusoras de insulina para o tratamento da Diabetes?
Revelar a resposta para a questão abordada
Vantagens da utilização de bombas infusoras de insulina no tratamento da Diabetes
Dar ênfase à metodologia usada na investigação
Estudo comparativo dos métodos de administração da insulina: revisão sistemática com meta-análise.
Sugerir comparações
Vantagens e desvantagens dos métodos de administração da insulina
Referem-se apenas alguns dos 12 tipos de artigos propostos por Hartley J, 2007 (13)
Quadro 5 – Caraterísticas de um bom resumo
Quadro 4 – Critérios de autoria (ICME)
1. Contribuições substanciais para a conceção e desenho, aquisição de dados,
ou análise e interpretação dos dados.
2. Redação do artigo ou revisão crítica relevante do conteúdo intelectual.
3. Aprovação final da versão a ser publicada.
Os autores devem atender simultaneamente às condições 1, 2 e 3.
Abreviaturas: ICME, International Committee of Medical Journal Editors
124
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Breve.
Conciso.
Factual.
Preciso.
Claro.
Com sequência lógica de ideias.
Estruturado.
Auto-explicativo.
De fácil leitura.
Capaz de despertador o interesse do leitor.
NASCER E CRESCER
Quadro 6 – Organização e conteúdo de um resumo estruturado
Secção
Introdução / Fundamentação / Motivações
Introduction / Background / Motivations
Objectivos / Metas
Pergunta subjacente
Conteúdo
O que justificou o estudo?
Resume em uma frase o conhecimento atual sobre o assunto e os problemas que justificaram
o estudo.
O que se pretendeu fazer? Explica quais foram os objetivos e as metas a atingir.
Objectives / Aims
Material e Métodos
Material and Methods
Resultados
Results
Conclusões
Conclusions
O que se fez e como fez?
Descreve de forma sumária o desenho do estudo e os materiais e métodos usados.
O que se encontrou?
Descreve os resultados mais importantes e informa sobre o significado estatístico dos mesmos.
Qual o significado e quais
as implicações?
Tira as principais conclusões suportáveis pelos resultados do estudo.
Quadro 7 – Classificação dos estudos primários e secundários segundo o seu desenho
Estudos secundários
Experimentais
Revisão narrativa
Estudos que reúnem e que sintetizam os resultados de dois ou mais estudos primários de
investigação sobre um tema específico, sem pré-definição da metodologia usada.
Revisão sistemática
Estudos de revisão que reúnem, de forma sistematizada e segundo uma metodologia
pré-definida, os resultados de estudos primários de investigação sobre uma determinada
questão e auxiliam na explicação de diferenças encontradas.
Revisão sistemática com
meta-análise
Revisões sistemáticas com aplicação de métodos estatísticos que integram os resultados de
dois ou mais estudos primários de investigação.
Estudos clínicos
aleatorizados e controlados
(ou ensaios clínicos
aleatorizados e controlados)
Estudos interventivos em que os participantes são distribuídos de forma aleatória por um
grupo experimental (grupo teste) e por um grupo de controlo, sendo o primeiro submetido à
intervenção que se quer testar (por ex. um novo medicamento).
Estudos clínicos
controlados, não
Quasi-experimentais aleatorizados (ou Ensaios
clínicos controlados não
aleatorizados)
Estudo de acurácia
diagnóstica
Estudos primários
Estudo de coortes (estudos
longitudinais prospetivos)
Aplicação: avaliação da eficácia de tratamentos.
Estudos quasi interventivos, em que os participantes são distribuídos de forma não aleatória
por um grupo experimental (grupo teste) e por um grupo de controlo, sendo o primeiro
submetido à intervenção que se quer testar (por ex., um novo medicamento).
Aplicação: avaliação da eficácia de tratamentos.
Estudos que avaliam o desempenho de um exame complementar para diagnóstico de uma
doença.
Aplicação: avaliação da eficácia de meios de diagnóstico.
Estudos geralmente de caráter longitudinal e prospetivo, que comparam a experiência ao
longo do tempo de um grupo exposto e outro não exposto a determinados fatores, avaliando
os desfechos (ex. doença); permitem analisar associações entre ambos.
Aplicação: avaliação do prognóstico.
Observacionais
Estudos geralmente de caráter longitudinal e retrospetivo, que avaliam um grupo com e
Estudos de casos-controlos outro sem determinada doença, e analisam a exposição prévia a determinados fatores.
Aplicação: estudo de doenças raras.
Relatos de séries de casos
Relatos de casos
Estudos descritivos, geralmente retrospetivos, que avaliam de uma forma detalhada uma
série de casos semelhantes (ex. grupo de doentes com o mesmo diagnóstico ou submetidos
ao mesmo tratamento).
Estudos descritivos, geralmente retrospetivos, que descrevem de forma geral detalhados um
único caso ou um número muito restrito de casos que têm aspetos comuns.
Aplicação: descrição de uma doença rara ou de uma manifestação rara de uma doença.
125
NASCER E CRESCER
Quadro 8 – Estilos de referenciação bibliográfica
Citação no texto
Estilo Vancouver
Estilo Harvard
Numeração sequencial, por ordem de citação no texto:
A úlcera péptica pode ser facilmente suspeitada pelos sinais e
sintomas associados (1). O tratamento médico é preferível ao
tratamento cirúrgico na maioria dos casos (2).
Citação do sobrenome do autor e ano de publicação:
A úlcera péptica pode ser facilmente suspeitada pelos sinais e
sintomas associados (Kaplan, 1982). O tratamento médico é preferível
ao tratamento cirúrgico na maioria dos casos (Cassel, 1952).
Ordenação alfabética dos sobrenomes dos autores
Ordenação numérica, por número de citação no texto.
1. Kaplan H. Peptic ulcer. New York: Medical Examination Publishing Co,
Cassel C. The medical management of peptic ulcer. The American
Lista de referências
Inc; 1982.
Journal of Nursing. 1952; 52(7): 852-855.
2.Cassel C. The medical management of peptic ulcer. The American
Kaplan H. Peptic ulcer. New York: Medical Examination Publishing Co,
Inc; 1982.
Journal of Nursing. 1952; 52(7): 852-855.
Quadro 9 – Tipos de citações e suas caraterísticas
Tipo
Caraterísticas
Citação textual ou
Transcrição do texto tal como consta na fonte primária (estudo original).
transcrição
Procedimento
O texto transcrito deve ser colocado entre aspas duplas, obedecendo a
pontuação original, indicando a respetiva referência.
Citação livre ou
paráfrase
Forma livre, de apresentar ideias e/ou informações de outros autores,
descrevendo-as de forma fiel mas por palavras diferentes das que
constam na fonte primária (estudo original).
O texto parafraseado deve ser sucedido da respetiva referência.
Citação mista
Mistura de paráfrases e de transcrições.
Deve transcreve-se, entre aspas, os termos ou expressões do autor
original, completando a frase as próprias palavras e obedecendo às
regras acima mencionadas.
Transcrição ou a paráfrase de um texto citado por outro (fonte
Citação de citação secundária), quando não foi possível consultar a fonte primária (estudo
original).
Figura 1 – Diagrama ilustrativo da relação entre as secções que
integram um artigo científico e da respetiva sequência de redação (coluna da esquerda) e de apresentação no artigo impresso
(coluna da direita).
126
Deve referir-se, entre parênteses, o autor do documento original,
sucedido da expressão latina apud (citado por) e do autor da obra
consultada.
NASCER E CRESCER
Figura 2 – Representação esquemática exemplificativa do processo de seleção das palavras-chave por níveis.
Exemplo A) Seleção das palavras-chave para um artigo original em que foram estudados diferentes tipos de
recetores (KIR, killer immunoglobulin like receptors e KLR, killer lectin type receptors) das células natural killer
(NK), por métodos imunogenéticos e imunofenotípicos e em que, relativamente a estes últimos, se comparam
os resultados obtidos por citometria e por técnicas imunohistoquímicas.
Exemplo B) Seleção das palavras-chave para um artigo de revisão em que foram abordadas as diferentes células do sistema imune, focando a atenção nos linfócitos e com mais detalhe, nas células NK, e caracterizando
os seus subtipos e as suas funções.
127
NASCER E CRESCER
Figura 3 – Representação esquemática dos níveis de evidência (pirâmide de níveis de evidência).
128
NASCER E CRESCER
Errata do artigo
“Caso estomatológico”
José M. S. Amorim1
Adolescente do sexo masculino, 17 anos de idade que frequenta a consulta de Pediatria deste Centro Hospitalar devido
a ter procurado uma segunda opinião sobre tumefação maxilar
esquerda com meses de evolução, que tem vindo a aumentar
de tamanho, acompanhada de dor ocasional. Tinha-lhe sido proposto a extração de todos os dentes do 2º quadrante (maxila
esquerda) e reabilitação oral, posterior, com recurso a implantes
orais osteo-integrados.
Antecedentes pessoais irrelevantes.
Ao exame objetivo apresenta:
- tumefação maxilar localizada entre o incisivo lateral esquerdo (2.2) e o canino homolateral (2.3), não dolorosa ao toque
(Figura 1);
Figura 1
- testes de sensibilidade dentária, positivos;
- sem mobilidade anormal;
- sem cáries.
Fez Ortopantomografia: imagem radio lucente, em forma de
pêra invertida, que promove o afastamento radicular de 22 e de
23 e que estende para o seio maxilar. Sem reabsorção radicular
(Figura 2).
Face ao descrito:
Qual a sua atitude?
Figura 2
O caso clínico descrito trata de uma situação que não tem
relação direta com qualquer patologia dentária.
O caso descrito insere-se na categoria dos quistos de desenvolvimento maxilar, não odontogénicos, e dentro destes pelo
aspeto radiográfico trata-se de um quisto globo maxilar.
Em relação à etiologia destes quistos não odontogénicos
existem muitas hipóteses mas a mais aceite é a que explica a
sua génese nos restos epiteliais de Malassez.
No caso descrito o quisto encontra-se dentro do osso, localizando-se tipicamente entre o incisivo lateral e o canino maxilar,
e radiologicamente tem o formato de uma pêra invertida.
A evolução destes quistos processa-se sem destruição de
tecido dentário.
O tratamento dos quistos é sempre cirúrgico e existem três
modalidades:
- marsupialização
- descompressão
- enucleação
ABSTRACT
A teenage boy was referred to the consultation due to slow
progressive swelling of the left jaw, sometimes accompanied by
toothache.
Examination showed an area of swelling located between
maxillary lateral incisor and canine, no painful to touch, without
caries on teeth. Sensitivity test were positive.
Panoramic radiography revealed radiolucent image,
inverted pear shaped and located between the lateral incisor and
canine.
The treatment was enucleation cystic without complications.
Keywords: globulomaxillary cyst, developmental cysts,
inverted pear-shaped radiolucency, oral pathology.
No presente caso clínico foi efetuada a enucleação quística, com curetagem da loca e preenchimento da mesma com
“Surgicell” e sutura da incisão cirúrgica.
Pós-operatório imediato sem complicações.
O prognóstico é bom e prevê-se a cicatrização da loca sem
complicações dentárias.
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1
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oral pathology case
129
NASCER E CRESCER
Remédio sem receita
Margarida Guedes1
As vidas que se desenrolam e evoluem são a constante em Pediatria, mas nem
sempre se fica como espectador …
Um adolescente de 14 anos, manifestamente desejoso de mostrar a perda de tempo que considerava este tipo de consultas, entrou pelo gabinete. Enviado do médico
assistente por doença aftosa recorrente para exclusão de doença de Behçet, estava
acompanhado por tia adotiva. Adotado ao nascimento, natural de uma aldeia dos confins (“ vale das formigas”), e já sem mãe adotiva desde a idade escolar, apenas mostrou
algum interesse quando perguntou se no processo hospitalar havia referência aos pais
biológicos, voltando ao mutismo anterior.
Os procedimentos iniciaram-se, com a investigação habitual e ensaios terapêuticos, que nem sempre resultaram, vindo a necessitar de colchicina. A vida escolar também teve um percurso atribulado, sendo orientado para um curso técnico-profissional
após o 9º ano. Foi visível a alteração de comportamento, que com a perseverança da tia
se concluiu dever ao início da sua dependência por haxixe, iniciada na escola de pastelaria. Aceitou o apoio do centro de desintoxicação, mas não moderou muito nos seus
hábitos, sendo remetido para uma comunidade de inserção terapêutica após segundo
distúrbio policial, com nova tentativa num curso de agricultura.
Entretanto uma antiga administrativa vem fazer uma visita e falar da sua boa vida
de reformada em “Vale das Formigas”. Perante aquele nome tão pouco vulgar, palavra-puxa- palavra e qual espanto. Conhecia muito bem esta história, mas não de adoção
pois todos lá julgavam que tinha morrido à nascença, como a mãe os informara. Ela,
entretanto, emigrara há longos anos, mas os tios e avós continuavam na aldeia.
Como tinha feito 18 anos nesse ano, apenas foi necessário uma conversa profunda
com a tia adotiva, que sem pestanejar, disse que iria conhecer os referidos familiares
– ele sempre se sentiu sem raízes no mundo, por isso não se pode perder mais um minuto, foi a resposta dela a todas as cautelas transmitidas. Soubemos que fizeram uma
festa para o receber, e que a sua cara era tal e qual a dos primos… O avô deu-lhe um
recado: no fim do curso de agricultura, uma terra esperava lá por ele.
Voltou para a última consulta antes da transição para “os adultos”, sem desprezo
no olhar ou agressividade no contacto… e sem aftas há pelo menos seis meses…
__________
1
130
pequenas histórias
short stories
S. Pediatria, CH Porto, 4099-001 Porto Portugal
NASCER E CRESCER
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
A Revista NASCER E CRESCER dirige-se a todos os profissionais
de saúde com interesse na área da Saúde Materno Fetal e Neonatal e
publica artigos científicos relacionados com a Pediatria, Pediatria Baseada
na Evidência, Saúde Mental da Infância e Adolescência, Bioética e Gestão
Hospitalar. Poderão ser publicados artigos provenientes de todos os países
de língua oficial portuguesa, bem como de outros países se redigidos em
português, espanhol, inglês ou francês. Os Editoriais, os artigos de Homenagem e artigos de âmbito cultural são publicados a pedido da Direcção
da Revista. A revista publica artigos originais de investigação, artigos de
revisão, casos clínicos e artigos de opinião.
Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo
de publicação. As opiniões expressas são da inteira responsabilidade dos
autores. Os artigos publicados ficarão de inteira propriedade da Revista e
não poderão ser reproduzidos, no todo ou em parte, sem prévia autorização dos editores.
MANUSCRITO
Os trabalhos devem ser endereçados ao Diretor da revista para o seguinte endereço eletrónico
[email protected]
como documento anexo em qualquer versão actual de Microsoft Word,
acompanhados da declaração de autoria.
Os artigos estão sujeitos a um processo de revisão e cabe ao Editor a
responsabilidade de os: a) aceitar sem modificações, b) aceitar após alterações propostas, ou c) rejeitar, com base no parecer de pelo menos dois
revisores que os analisarão de forma anónima. Os pareceres serão sempre
comunicados aos autores.
CONSENTIMENTO INFORMADO E APROVAÇÃO PELA COMISSÃO
DE ÉTICA
É da responsabilidade dos autores garantir que são respeitados os
princípios éticos e deontológicos, bem como, a legislação e as normas aplicáveis, conforme recomendado na Declaração de Helsínquia.
Nos estudos experimentais, é obrigatório que os autores mencionem a
existência e aplicação de consentimento informado dos participantes, assim como a aprovação do protocolo pela Comissão de Ética.
É obrigatória declaração de conflito de interesses ou financiamento.
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
A Revista Nascer e Crescer subscreve os requisitos para apresentação de manuscritos a revistas biomédicas elaboradas pela Comissão
Internacional de Editores de Revistas Médicas (Uniform Requirements
for Manuscripts submitted to biomedical journals. http://www.icmje.org.
Updated July 2011).
O trabalho deve ser apresentado na seguinte ordem: 1 – Título em
português e em inglês; 2 – Autores; 3 – Resumo em português e inglês.
Palavras-chave e Keywords; 4 – Corpo do artigo; 5 – Referências Bibliográficas; 6 – Figuras; 7 – Quadros; 8 – Legendas; 9 – Agradecimentos e
esclarecimentos.
As páginas devem ser numeradas segundo a sequência referida
atrás.
TÍTULOS E AUTORES
– O título deve ser o mais conciso e explícito possível, escrito na primeira página, em português e em inglês, não mencionando a identificação
da instituição onde decorreu o estudo.
– A indicação dos autores deve ser feita pelo nome clínico ou com a(s)
inicial(ais) do(s) primeiro(s) nome(s), seguida do apelido e devem constar
as afiliações profissionais.
– Os contactos de todos os autores devem incluir endereço postal,
endereço eletrónico e telefone.
RESUMO E PALAVRAS-CHAVE
– O resumo deverá ser redigido na língua utilizada no texto e sempre
em inglês, devendo evitar-se abreviaturas.
– Nos artigos originais deverá compreender no máximo 250 palavras e
ser elaborado segundo o seguinte formato: Introdução, Objectivos, Material
e Métodos, Resultados e Conclusões.
– Nos artigos de revisão deverá compreender no máximo 250 palavras
e ser estruturado da seguinte forma: Introdução, Objectivos, Desenvolvimento e Conclusões.
– Nos casos clínicos, não deve exceder 150 palavras e deve ser estruturado em Introdução, Caso Clínico e Discussão/Conclusões.
– Abaixo do resumo deverá constar uma lista de três a dez palavras-chave, em Português e Inglês, por ordem alfabética, que servirão de base
à indexação do artigo. Os termos devem estar em concordância com o
Medical Subject Headings (MeSH).
TEXTO
– O texto poderá ser apresentado em português, inglês, francês ou
espanhol.
– Os artigos originais de investigação devem ser elaborados com a
seguinte organização: Introdução; Material e Métodos; Resultados; Discussão e Conclusões.
– Os artigos de revisão devem obedecer à seguinte estrutura: Introdução, Objectivos, Desenvolvimento e Conclusões.
– Os casos clínicos devem ser exemplares, devidamente estudados e
discutidos e conter uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s) e uma
discussão sucinta que incluirá uma conclusão sumária.
– As abreviaturas utilizadas devem ser objecto de especificação. Quando necessária a sua utilização, devem ser definidas na primeira vez que são
mencionadas no texto. Quando usadas mais do que seis, recomenda-se a
inclusão de um quadro onde todas serão especificadas. Não se aceitam
abreviaturas nos títulos dos trabalhos.
– Os parâmetros ou valores medidos devem ser expressos em unidades internacionais (SI units, The SI for the Health Professions, WHO, 1977),
utilizando para tal as respectivas abreviaturas adoptadas em Portugal.
– Os números de 1 a 10 devem ser escritos por extenso, excepto quando têm decimais ou se usam para unidades de medida. Números superiores a 10 são escritos em algarismos árabes, excepto se no início da frase.
– Relativamente aos resultados, a informação não deverá ser referida
em duplicado no texto e nos quadros / tabelas, bastando salientar no texto
os principais citados na figura.
– As referências devem ser classificadas e numeradas por ordem de
entrada no texto, com algarismos árabes, formatados sobrescritos.
– Referências sequenciais devem ser feitas indicando apenas a primeira e a última, unidas por hífen (ex.: 4-7). Serão no máximo 40 para artigos originais, 15 para casos clínicos e 80 para artigos de revisão.
– Os autores devem verificar se todas as referências estão conformes
aos Uniform Requirements for Manuscript submitted to biomedical
journals (www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html) e se utilizam
normas de publicação
instructions for authors
131
NASCER E CRESCER
os nomes abreviados das publicações adoptadas pelo Índex Medicus. Os
autores devem consultar a página NLM’s Citing Medicine relativamente às
recomendações de formato para os vários tipos de referência. Seguem-se
alguns exemplos:
a) Revista médica: listar os primeiros seis autores, seguidos de et al
(em itálico) se ultrapassar 6, título do artigo, nome da revista, ano,
volume e páginas. Ex.: Haque KN, Zaidi MH, Haque SK, Bahakim
H, el-Hazmi M, el-Swailam M, et al. Intravenous Immunoglobulin for
prevention of sepsis in preterm and low birth weight infants. Pediatr
Infect Dis 1986; 5: 622-65.
b) Capítulo em livro: autor(es), título do capítulo, nome(s) do(s) Editor(es),
título do livro, número da edição, cidade e nome da casa editora, ano
de publicação, primeira e última páginas do capítulo. Ex.: Phillips SJ,
Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM,
editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management.
2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.
c) Livro: autor(es), título do livro, número da edição, cidade e nome da
casa editora, ano de publicação e número de página. Ex.: Jenkins
PF. Making sense of the chest x-ray: a hands-on guide. 2nd. London:
Taylor & Francis; 2013. p. 120.
d) Referência electrónica: artigo de revista em formato electrónico. Ex.:
Jeha G, Kirkland J. Etiology of hypocalcemia in infants and children.
Janeiro, 2010. (Acedido em 8 de Maio de 2013). Disponível em:
http://www.uptodate.com.
– Todas as abreviaturas ou símbolos necessitam de legenda.
– Se a figura ou quadro é cópia de uma publicação ou modificada,
deve ser mencionada a sua origem e autorização para a sua utilização
quando necessário.
– Fotografias ou exames complementares de doentes deverão impedir
a sua identificação devendo ser acompanhadas pela autorização para a
sua publicação dada pelo doente ou seu responsável legal.
– O total de figuras e quadros não deve ultrapassar os oito para os
artigos originais e cinco para os casos clínicos. As figuras ou quadros coloridos, ou os que ultrapassam os números atrás referidos, serão publicados
a expensas dos autores.
FIGURAS E QUADROS
– Todas as ilustrações deverão ser apresentadas em formato digital
de boa qualidade.
– Cada quadro e figura deverá ser numerado sequencialmente, em
numeração árabe, por ordem de referência no texto, ser apresentado em
página individual e acompanhado de título e legenda explicativa quando
necessário.
CARTAS AO EDITOR
As Cartas ao Editor deverão constituir um comentário a um artigo da
revista ou uma breve nota sobre uma importante nova prática clínica. Não
devem exceder as 500 palavras e ter um máximo de 5 referências bibliográficas.
AGRADECIMENTOS E ESCLARECIMENTOS
Os agradecimentos e indicação de conflito de interesses de algum dos
autores ou financiamento do estudo devem figurar na última página.
MODIFICAÇÕES E REVISÕES
No caso do artigo ser aceite mas sujeito a modificações, estas devem
ser realizadas pelos autores no prazo de quinze dias.
As provas tipográficas serão enviadas aos autores em formato electrónico, contendo a indicação do prazo de revisão em função das necessidades de publicação da Revista.
O não respeito do prazo desobriga a aceitação da revisão dos autores,
sendo a mesma efectuada exclusivamente pelos serviços da Revista.
ESTRUTURA DOS ARTIGOS – NORMAS DE PUBLICAÇÃO
Figuras e
Quadros
Bibliografia
Número
total
máximo
Número
máximo de
referências
5000
. Introdução/Objectivo
. Material e Métodos
. Resultados
. Discussão
. Conclusões
8
40
2500
. Introdução (breve)
. Caso(s) Clínico(s)
. Discussão (com conclusão)
5
15
3 a 10
5000
. Introdução
. Métodos
. Desenvolvimento
. Discussão (com conclusões)
8
80
_
500
_
_
Resumo
Tipo de artigo
Número
máximo de
palavras
Texto
Estrutura
Artigos originais de
investigação
250
. Introdução/Objectivo
. Material e Métodos
. Resultados
. Conclusões
Casos Clínicos
150
. Introdução
. Caso(s) clínico(s)
. Discussão/Conclusões
Artigos de revisão
250
. Introdução
. Objectivos
. Desenvolvimento
. Conclusões
Carta ao Editor
_
132
_
Palavras-chave
(Português e Inglês) Número máximo de palavras
(excluindo Referências e
Ilustrações)
3 a 10
3 a 10
Estrutura
5
NASCER E CRESCER
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
The Journal NASCER E CRESCER is addressed to all professionals
of health with interest in the area of Maternal, Fetal and Child/Adolescent
Health and publishes scientific articles related with Paediatrics, Evidence
Based Paediatrics , Mental Health, Bioethics and Health Care Management.
The journal accepts manuscripts from all countries of Portuguese language,
as well as other countries written in Portuguese, English and Spanish.
The Editorials, the articles of Homage and articles of cultural scope are
published under request of the Direction of the journal. The Journal publishes
original articles, review articles, case reports and opinion articles.
The articles submitted must not have been published previously in
any form. The opinions therein are the full responsibility of the authors.
Published articles will remain the property of the Journal and may not be
reproduced, in full or in part, without the prior consent of the editors.
MANUSCRIPT
Manuscripts for publication should be addressed to the editor of the
journal: NASCER E CRESCER, Revista de Pediatria do Centro Hospitalar
do Porto to
[email protected]
Manuscripts should be saved in Word and must be accompanied by the
declaration of authorship by all authors.
Submitted articles should follow the instructions below, and are subject
to an editorial screening process based on the opinion of at least two
anonymous reviewers. Articles may be: a) accepted with no modifications,
b) accepted with corrections or modifications, c) or rejected. This is based
opinion of at least two reviewers who review anonymously. Authors will
always be informed of the reasons for rejection and of the comments of
the experts.
INFORMED CONSENT AND APPROVAL BY THE ETHICS COMMITTEE
It is responsibility of the authors to guarantee the respect of the ethical
and deontological principles, as well as legislation and norms applicable, as
recommended by the Helsinki Declaration.
In research studies it is mandatory to have the written consent of the
patient and the approval of the Ethics Committee, statement of conflict of
interest and financial support.
MANUSCRIPT PREPARATION
Nascer e Crescer complies with the recommendations of the
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) (Uniform
requirements for manuscripts submitted to biomedical journals.
http://www.icmje.org. Updated July 2011).
All the components of the paper, including images must be submitted
in electronic form. The papers must be presented as following: 1 - Title in
Portuguese and English; 2 - Authors; 3 - Abstract in Portuguese and English
and keywords; 4 - Text; 5 - References; 6 - Figures; 7 - Tables; 8 - Legends;
9 – Acknowledgements and clarifications.
Pages should be numbered according the above sequence.
If a second version of the paper is submitted, this should also be sent
in electronic format.
TITLE AND AUTHORS
- The title should be concise and revealing, written on the first page, in
Portuguese and English, not mentioning the identification of the institution
where the study was held.
- The indication of the authors should be made by the clinical name (s)
or with initial (s) (s) first (s) name (s), followed by the surname and should
include professional affiliations.
- At the end of the page must include: organizations, departments or
hospital services of the author(s); the name of the Institutions where the
study was performed; the contact details of all authors (postal address,
electronic address and telephone).
ABSTRACT AND KEYWORDS
- The abstract should be written in the same language of the text and
always in Portuguese and English. Do not use abbreviations.
- Original articles should contain no more than 250 words and the
abstract should consist of labelled Background, Material and Methods,
Results and Conclusions.
- Review articles should contain no more than 250 words and must be
structured: Introduction, Objectives, Development and Conclusions.
- Case Reports should contain no more than 150 words and the
abstract should consist of labelled Introduction, Case report and Discussion/
Conclusions.
- Each abstract should be followed by the proposed keywords in
Portuguese and English in alphabetical order, minimum of three and
maximum of ten, as a basis for indexing Article. Use terms from the Medical
Subject Headings from Index Medicus (MeSH).
TEXT
- The text may be written in Portuguese, English, French or Spanish.
- The original articles should contain the following sections: Introduction;
Material and Methods; Results; Discussion and Conclusions.
- The structure of review articles should include: Introduction; Objectives,
Development and Conclusions.
- The case reports should be unique cases duly studied and discussed.
They should contain: a brief Introduction, Case description and a succinct
discussion including a summary conclusion.
- Any abbreviation used should be spelled out the first time they are
used. When used more than six, it is recommended to include a table where
all be specified. Abbreviations are not accepted in the titles of papers.
- Parameters or values measured should be expressed in international
(SI units, The SI for the Health Professions, WHO, 1977), using the
corresponding abbreviations adopted in Portugal.
- Numbers 1 to 10 should be written in full, except in the case of decimals
or units of measurements. Numbers above 10 are written as figures except
at the beginning of a sentence.
- With regard to the results, the information should not be referred to in
duplicate in the text and tables / charts, being enough emphasize the text
cited in the main figure.
REFERENCES
- References should be noted in the text with subscript Arabic numbers,
in order from the first citation.
- Referências sequenciais devem ser feitas indicando apenas a
primeira e a última, unidas por hífen (ex.: 4-7). They should be limited to 40
for original papers, 15 to case reports and 80 to review articles.
- The journal complies with the reference style in the Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals
(www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). Abbreviate journal titles
according to the List of Journals Indexed in Index Medicus. Authors should
consult NLM’s Citing Medicine for information on its recommended formats
for a variety of reference types. Examples:
a) Journal: list the first six authors followed by et al to surpass 6, title of
the article, name of the journal, year, volume, pages. Ex: Haque KN,
Zaidi MH, Haque SK, Bahakim H, el-Hazmi M, el-Swailam M, et al.
133
NASCER E CRESCER
Intravenous Immunoglobulin for prevention of sepsis in preterm and
low birth weight infants. Pediatr Infect Dis 1986; 5: 622-65.
b) Chapters of books: author(s), title of the chapter or contribution,
name and initials of the editors, title of book preceded by ‘In:’, number
of edition, city and name of publisher, year of publication, first and
last page of the chapter. Ex: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension
and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension:
pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York:
Raven Press; 1995. p. 465-78.
c) Book: author(s), title of book, number of edition, city and name of
publisher, year of publication, page. Ex: Jenkins PF. Making sense
of the chest x-ray: a hands-on guide. 2nd. London: Taylor & Francis;
2013. p. 120.
d) Online reference: Journal article on the Internet: Ex.: Jeha G, Kirkland
J. Etiology of hypocalcemia in infants and children. January, 2010.
(Accessed 8 May 2013). Available at: http://www.uptodate.com.
TABLES AND FIGURES
- All illustrations should be in digital format of high quality.
- Each table and figure should be numbered in sequence, by Arabic
numerals, in the order in which they are referenced in the text. They should
each have their own page and bear an explanatory title and caption when
necessary.
- All abbreviations and symbols need a caption.
- If the illustration has appeared in or has been adapted from copyrighted
material, include full credit to the original source in the legend and provide
an authorization if necessary.
- Any patient photograph or complementary exam should have patients’
identities obscured and publication should have been authorized by the
patient or legal guardian.
- The total number of figures or tables must not exceed eight for original
articles and five for case reports. Figures or tables in colour, or those in
excess of the specified numbers, will be published at the authors’ expense
in the paper version.
ACKNOWLEDGMENTS AND CLARIFICATIONS
The acknowledgments and the conflict of interests must be published
at the last page.
All authors are required to disclose all potential conflicts of interest.
All financial and material support for the research and the work should
be clearly and completely identified in an Acknowledgment section of the
manuscript.
MODIFICATIONS AND REVISIONS
If the paper is accepted subject to modifications, these must be
submitted within fifteen days of notification.
Proof copies will be sent to the authors in electronic form together
with an indication of the time limit for revisions, which will depend on the
Journal’s publishing schedule.
Failure to comply with this deadline will mean that the authors’ revisions
may not be accepted, any further revisions being carried out by the Journal’s
staff.
LETTERS TO THE EDITOR
Letters to the Editor should be a comment to scientific manuscript or
a small note about an important new clinical practice. A letter should not
exceed 500 words and have a maximum of 5 references.
FORM OF MANUSCRIPTS
Abstract
Article
Original articles
Case Reports
Review articles
Letters to the Editor
134
Maximum
words
250
150
250
Sections
Keywords
(Portuguese and
English)
Text
Maximum words
(excluding References and
Tables)
Sections
Tables and
Figures
References
Maximum
Maximum
8
40
. Background
. Methods
. Results
. Conclusions
3 a 10
5000
. Introduction/Aim
. Methods
. Results
. Discussion
. Conclusions
. Introduction
. Case report
. Discussion/
Conclusions
3 a 10
2500
. Introduction (short)
. Clinical Case
. Discussion (including
conclusions)
5
15
3 a 10
5000
. Introduction
. Methods
. Main text
. Discussion (including
conclusions)
8
80
_
500
_
5
. Introduction
. Aim
. Results
. Conclusions
_
_
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INFORMAÇÕES ESSENCIAIS COMPATÍVEIS COM O RCM: UL-250, 250 mg, cápsula e pó para suspensão oral. Cada saqueta/cápsula contém 250 mg de células liofilizadas de Saccharomyces
boulardii. Indicações terapêuticas: Indicado, como normalizador da flora intestinal e antidiarreico microrgânico, nas situações em que existam alterações do ecossistema intestinal, designadamente:
diarreias a rotavírus em crianças. Quando é possível determinar o agente etiológico e para o qual exista terapêutica específica, UL-250 como regularizador da flora intestinal, constituirá um adjuvante
sintomático no tratamento da diarreia em associação com reidratação. O nível de reidratação com soluções orais ou intravenosas deve ser ajustada à gravidade da diarreia, idade e características especiais
do doente (doenças concomitantes). Não indicado em crianças com idade inferior a 3 meses. Posologia e modo de administração: 1 cápsula ou 1 saqueta, 3 vezes por dia. Modo de administração:
Pó para suspensão oral: Crianças com idade superior a 2 anos: Deitar o conteúdo de uma saqueta num copo de água ou de sumo de fruta. Lactentes (3 a 24 meses): Abrir a saqueta e misturar o pó no
conteúdo do biberão, agitando bem. Cápsulas: Crianças com idade igual ou superior a 6 anos: Engolir a cápsula sem trincar, com um pouco de líquido. Lactentes (3 a 24meses) e crianças com idade
inferior a 6 anos: Abrir a cápsula e misturar o pó no conteúdo do biberão, agitando bem. Contraindicações: Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer dos excipientes. Doentes com catéter
venoso central. Advertências e precauções especiais de utilização ,Z[LTLKPJHTLU[VUqVKL]LZLY\[PSPaHKVJVTSxX\PKVZSL]HKVZH[LTWLYH[\YHZZ\WLYPVYLZH¢*8\HUKVWYLZJYP[VJVT\T
TLKPJHTLU[VHU[PMUNPJVVYHSV\ZPZ[tTPJVWVKL]LYKPTPU\xKHHZ\HHsqV:HJJOHYVT`JLZIV\SHYKPPMVPHZZVJPHKVHVYPZJVKLM\UNtTPHZ,TJYPHUsHZLU[YLVZLVZHUVZKLPKHKLHYLPKYH[HsqV
VYHStLZZLUJPHSUV[YH[HTLU[VKHKPHYYLPHHN\KH,TJHZVZNYH]LZLJVT]}TP[VZHZZVJPHKVZWVKLZLYULJLZZmYPVYLPKYH[HsqVPU[YH]LUVZH,Z[LTLKPJHTLU[VJVU[tTSHJ[VZLWLSVX\LKVLU[LZJVT
WYVISLTHZOLYLKP[mYPVZYHYVZKLPU[VSLYoUJPHnNHSHJ[VZLKLMPJPvUJPHKLSHJ[HZLV\THSHIZVYsqVKLNS\JVZLNHSHJ[VZLUqVKL]LT[VTHY<3<3JmWZ\SHZJVU[tTZHJHYVZLWLSVX\LKVLU[LZ
JVTWYVISLTHZOLYLKP[mYPVZYHYVZKLPU[VSLYoUJPHnMY\[VZLTHSHIZVYsqVKLNS\JVZLNHSHJ[VZLV\PUZ\MPJPvUJPHKHZHJHYHZLPZVTHS[HZLUqVVKL]LT[VTHY<3W}WHYHZ\ZWLUZqVVYHSJVU[tT
frutose, pelo que doentes com problemas hereditários raros de intolerância à frutose não o devem tomar. Interações medicamentosas e outras formas de interação: Diminuição da sua ação quando
é prescrito em associação com um medicamento antifúngico oral ou sistémico. Efeitos indesejáveis: Raros: fungémias. Reações de intolerância, principalmente na forma de prurido, pápulas (urticária,
erupções, rash), rash cutâneo (localizado ou distribuído por todo o corpo: exantema local ou generalizado). Flatulência. Muito raros: reações alérgicas (pode ocorrer edema de Quincke). Titular da
autorização de introdução no mercado: 4LYJR:(,KPMxJPV+<64PYHMSVYLZ(SHTLKH-LYUqV3VWLZU¢¢) (SNtZ+H[HKHYL]PZqVKV[L_[V!Medicamento sujeito a
receita médica. Escalão de comparticipação: C. Para mais informação deverá contactar o Titular de AIM. (1) GUARINO ET ALL; Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 46:S81-S184 © 2008
I`,\YVWLHU:VJPL[`MVY7LKPH[YPJ.HZ[YVLU[LYVSVN`/LWH[VSVN`HUK5\[YP[PVUHUK5VY[O(TLYPJHU:VJPL[`MVY7LKPH[YPJ.HZ[YVLU[LYVSVN`/LWH[VSVN`HUK5\[YP[PVU:aHQL^ZRH/:RVYRH((SPTLU[7OHYTHJVS;OLY :^PKZPUZRP(L[HS)PVZ[Y\J[\YLVMMLJHSTPJYVIPV[HPUOLHS[O`Z\IQLJ[ZHUKWH[PLU[Z^P[OJOYVUPJPKPVWH[OPJKPHYYOLH.HZ[YVLU[LYVSVN`"! )LYNVNUL)LYLaPU,0TWHJ[LJVSVNPX\LKLS»HU[PIPV[OLYHWPL
7SHJLKLZTPJYVVYNHUPZTLZKLZ\IZ[P[\[PVUKHUZSLJVU[YVSLKLZKPHYYOLLZL[JVSP[LZHZZVJPLLZH\_HU[PIPV[PX\LZ7YLZZL4LK "!)\[Z17L[HS+PNLZ[P]L+PZLHZLZ(UK:JPLUJLZ "!
Merck Serono é uma
divisão da Merck.

2 Vol. XXII 2013 - Revista Nascer e Crescer

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