Diet and Exercise in Breast Cancer

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Diet and Exercise in Breast Cancer Video Transcript
Professional Oncology Education
Time: 38:16
Wendy Demark-Wahnefried
Professor, Behavioral Science
The University of Texas MD Anderson Cancer Center
Hi, I'm Wendy Demark-Wahnefried and I'm a
professor of Behavioral Science at MD Anderson
Cancer Center. It's a pleasure to be here today and
I'm going to be talking about diet and exercise and the
relationship to breast cancer.
Brazilian Portuguese Translation
Transcrição do vídeo “Dieta e exercício no câncer
de mama”
Educação profissional em oncologia
Dieta e exercício no câncer de mama
Hora: 38:16
Wendy Demark-Wahnefried
Professora, Ciência do Comportamento
MD Anderson Cancer Center da Universidade do
Texas
Olá, sou Wendy Demark-Wahnefried e sou
professora de Ciência do Comportamento no MD
Anderson Cancer Center. É um prazer estar aqui
hoje. Vou falar sobre dieta e exercício e sua relação
com o câncer de mama.
Diet and Exercise
in Breast Cancer
Wendy Demark-Wahnefried, PhD, RD
Professor
Behavioral Science
M. D. Anderson Cancer Center • Houston, Texas
1
Objectives
• Brief Overview of Worldwide Trends
in Cancer Survivorship
• Cancer Related Sequelae
As far as the objectives of this talk, I'm going to give a
brief overview of the worldwide trends in cancer
survivorship, talk a little bit about cancer-related
sequelae and how diet and exercise may be important
for those, evidence supporting the need for diet and
exercise interventions, and then also be able to
address those within the context of the guidelines that
are set forth by the World Cancer Research Fund.
Quanto aos objetivos desta palestra, farei um breve
apanhado das tendências mundiais em termos de
sobrevida no câncer, falarei um pouco sobre as
sequelas relacionadas ao câncer e como elas
podem ser afetadas pela dieta e pelo exercício, a
evidência que respalda a necessidade de
intervenções com dieta e exercícios e, depois,
também poder abordar tais intervenções dentro do
contexto das diretrizes estipuladas pelo World
Cancer Research Fund.
So, if we look at overall 5-year survival for breast
cancer, here are the CONCORD study findings that
were reported just a few years ago. And we see here
that breast cancer survival is almost at around 80
percent, and for most developed nations, over 80
percent. And this is really good news because it
shows that we are winning the war on breast cancer.
Então, se observamos o índice global de cinco anos
de sobrevida ao câncer de mama, aqui temos as
descobertas do estudo CONCORD que foram
relatadas há apenas alguns anos. E vemos aqui
que a sobrevida ao câncer de mama é de quase
80% e, para a maioria dos países desenvolvidos,
supera os 80%. Essas notícias são muito boas
porque mostra que estamos ganhando a guerra
contra o câncer de mama.
• Evidence Supporting the Need for Diet
and Exercise Interventions
• World Cancer Fund Diet and Exercise
Recommendations for Cancer Survivors
Overall 55-Year Survival for Breast Cancer
CONCORD Study Findings
50.7
41.7
1.0
5.6
Worldwide, Population-Based Study of Cancer Survivors
100
60
Breast (women)
40
% surviving
80
Cuba
USA
Canada
Sweden
Japan
Australia
Finland
France
Italy
Iceland
Spain
Netherlands
Norway
Switzerland
Germany
Austria
Denmark
Malta
Portugal
Northern Ireland
Scotland
England
Ireland
Wales
Slovenia
Poland
Czech Republic
Estonia
Brazil
Slovakia
Algeria
20
0
2
Increasing Survival - Good News!
• Evidence that early detection and improvements
in treatment have made an impact
• Number of cancer survivors currently
> 25 million worldwide
And it shows that as far as early detection, our efforts
in early detection, our efforts toward improvements
and treatment have made an impact, and, indeed, the
number of cancer survivors in the world is growing
and right now, it's over 25 million, and that's growing
really quite rapidly. Breast cancer survivors make up a
large portion of that. And as the world increases in
age, this is a trend that we're going to see more and
more cancer survivors. So, diet and exercise can
make a very important impact in this population.
Além disso, mostra que, quanto à detecção
precoce, nosso empenho em prol da detecção
precoce, das melhoras e dos tratamentos tiveram
um impacto, e, de fato, o número de sobreviventes
ao câncer no mundo está crescendo e, neste
momento, supera os 25 milhões, e cresce
realmente de forma bastante rápida. As
sobreviventes ao câncer de mama constituem uma
porção bastante grande desse total. E à medida
que a população envelhece, notaremos uma
tendência de aumento do número de sobreviventes
ao câncer. Então, a dieta e o exercício podem ter
um impacto muito importante nesta população.
That was the good news about cancer survivors and
now I'm gonna talk a little bit about the bad news
about cancer survivorship. First of all, as far as breast
cancer survivors go, there is a documented higher
incidence of depression. And that may be overall, but
definitely, in some subgroups of cancer survivors.
Secondly, cancer survivors have a higher incidence of
fatigue and that is really a real phenomenon in women
that have breast cancer. That fatigue cannot only last
during the time that they're on active treatment but
well into their survivorship years and well over the
year after survivorship or after active treatment. And
then they also are at risk for functional decline and I
think this is worth showing on a graph here.
Essas foram as boas notícias sobre sobreviventes
ao câncer e, agora, vou falar um pouco sobre as
más notícias da sobrevida ao câncer. Em primeiro
lugar, quanto a sobreviventes ao câncer de mama,
há comprovadamente uma maior incidência de
depressão. E esse índice talvez seja global, mas,
certamente, se aplica a alguns subgrupos de
sobreviventes ao câncer. Em segundo lugar, as
sobreviventes ao câncer têm uma maior incidência
de fadiga e este é um fenômeno verdadeiro em
mulheres com câncer de mama. A fadiga pode
durar não somente durante o período em que elas
estão em tratamento ativo, mas também depois de
muitos anos de sobrevida e muito além do primeiro
ano de sobrevida ou do tratamento ativo. Além
disso, elas estão em risco para um declínio
funcional e acredito que isto valha a pena ser
mostrado aqui num gráfico.
• Number of cancer survivors will increase
further with trends toward aging and
continued improvements
Increasing Survival - Bad News!
Cancer Survivors have…
• higher incidence of depression (some subsets)
• higher incidence of fatigue
• increased risk for functional decline
3
Limitations: Survivors vs. General Population
60
General
50
Survivors
40
30
20
10
0
Psych. Problems
1+ADL/IADL
1+ functional
Work
Hewitt, Rowland, Yancik. J Gerontol. 58:82, 2003
Increasing Survival – More Bad News!
Cancer Survivors have…
• higher incidence of depression (some subsets
• higher incidence of fatigue
• increased risk for functional decline
• increased risk for 2nd cancers, cardiovascular
disease, diabetes & osteoporosis
• adverse body composition changes
• increased risk of cancer-related death, and other
causes (Hazards Ratio = 1.37)
This is a graph, a study that was done by Hewitt,
Rowland, and Yancik, and it really concentrated on
older cancer survivors. Those that were over age 65,
but since the mean age of breast cancer is 65, this is
very relevant. So this graph shows in green, what the
risk would be in the general population for functional
decline, and in blue, what breast cancer --- well,
excuse me--what survivors risk is. And what you see
here is that cancer survivors have significantly more
risk across psychological problems, activities of daily
living, physical functioning, and also work-related
problems. Those problems, as far as physical
functioning though, are very prevalent. So people
report that they have problems running to catch a bus,
lifting groceries, walking a couple of blocks, walking
up the stairs, and this is concerning because we
would like to return people to their normal activities.
Continuing down the list of problems that cancer
survivors have, picking up after functional decline.
You also see that you have --- that survivors have
increased risk for other cancers, second cancers. For
breast cancer, this could be leukemia, it could be a
host of other cancers. Cardiovascular disease,
diabetes, osteoporosis are major sequelae, major
comorbidities. And they also have, are at increased
risk for adverse body composition change. This could
include osteoporosis, but then also changes in muscle
mass versus fat mass, and something that we'll
concentrate on a little bit later in this presentation. And
lastly, cancer survivors are at increased risk for
mortality. And when you compare them against their
age and race matched counterparts, they have about
a 40 percent greater risk of death than those that are
Este é um gráfico, um estudo realizado por Hewitt,
Rowland e Yancik, realmente voltado a
sobreviventes ao câncer mais idosas. Aquelas com
mais de 65 anos de idade, mas já que a idade
media para câncer de mama é 65, isto é muito
relevante. Este gráfico mostra, em verde, os riscos
para o declínio funcional na população em geral e,
em azul, o risco para câncer de mama – bem,
desculpem - qual o risco para as sobreviventes. E o
que vocês vêm aqui é que as sobreviventes ao
câncer têm um risco significativamente maior em
todos os problemas psicológicos, atividades diárias,
capacidade física e, também, em problemas
relacionados com o trabalho. Esses problemas,
pelo menos quanto à capacidade física, são muito
prevalentes. As pessoas relatam que tiveram
problemas para pegar o ônibus a tempo, carregar
as compras do supermercado, caminhar umas
poucas quadras, subir as escadas, e isto é
preocupante porque gostaríamos que elas
voltassem às suas atividades normais.
Continuando com a lista de problemas das
sobreviventes ao câncer, retomamos depois do
declínio funcional. Vocês também veem que – que
as sobreviventes têm um maior risco para outros
tipos de câncer, um segundo câncer. Para o câncer
de mama, poderia ser a leucemia, poderia ser uma
série de outros tipos de câncer. As doenças
cardiovasculares, o diabetes, a osteoporose
constituem sequelas importantes, comorbidades
importantes. E elas também têm, têm um maior
risco para alterações adversas na composição
corporal. Uma dessas alterações poderia ser a
osteoporose, além daquelas que envolvem a massa
muscular versus a massa lipídica, algo que
abordaremos um pouco mais detalhadamente
depois nesta apresentação. E, por último, as
4
matched to them.
Increased Mortality in Breast Cancer Populations
70
60
Death due to
Cancer
Progression
•
50
40
30
Death from
Other
Causes
20
10
0
Brown et al. JNCI 1993
•
Total Death
“The evidence that cancer
patients die of non-cancer
causes at a higher rate
than persons in the general
population is overwhelming”
Over half of deaths due
to cardiovascular disease,
however diabetes and 2nd
primaries also are factors
Yabroff et al. JNCI 2004
If we look at that mortality, and here's a graph that
shows that, perhaps a little bit more completely.
Again, cancer survivors are at increased risk of cancer
mortality. Here are the data for breast cancer,
specifically. And the dark blue bar shows you that
overall risk. And then the green bar shows you what
the risk is due to their breast cancer progressing. The
purple or the light lavender bar shows what the risk is
from dying from other causes. And what you see here
is that breast cancer survivors are much--are at
greater risk from dying of other diseases than their
breast cancer --- than the breast cancer itself. So,
those other diseases primarily are cardiovascular
disease and diabetes. And the first study on this was
done in the early 1990’s by an investigator named
Brown who was at the National Cancer Institute in
Bethesda. He concludes that article with stating that
the evidence that cancer patients die of non-cancer
causes at a higher rate than persons in the general
population is overwhelming. So these are people that
we cure of their cancer, but then they die of other
diseases and we have to be very aware of that
happening and be aware of prevention. Again, over
half of those deaths are due to cardiovascular disease
and diabetes.
sobreviventes ao câncer têm um maior risco para
mortalidade. E quando vocês as comparam com as
suas homólogas, em termos de idade e raça, elas
apresentam um risco aproximadamente 40% maior
para morte.
Se observamos a mortalidade, e temos um gráfico
que ilustra esse dado, talvez, um pouco mais
completamente. Novamente, as sobreviventes ao
câncer têm um maior risco para mortalidade. Aqui
estão os dados especificamente para câncer de
mama. E a barra azul escura mostra o risco global.
E, depois, a barra verde mostra qual o risco
associado à progressão do câncer de mama. A
barra roxa ou lilás clara mostra o risco para morte
por outras causas. E o que vocês veem aqui é que
as sobreviventes ao câncer de mama têm um risco
muito, muito maior para morte por outras doenças
do que o seu próprio câncer de mama. Então, as
outras doenças são, principalmente, a
cardiovascular e o diabetes. E o primeiro estudo
sobre isto foi realizado em inícios de 1990 por um
pesquisador chamado Brown, que se encontrava no
National Cancer Institute, em Bethesda. Ele
concluiu seu artigo declarando que é esmagadora a
evidência de que as pacientes com câncer morrem
de causas não relacionadas ao câncer em uma taxa
maior do que as pessoas da população em geral.
Então, nós curamos o câncer dessas pessoas, mas,
depois, elas morrem de outras doenças e temos
que estar bem alertas para esse fato e estar alertas
para a prevenção. Repetindo, mais da metade dos
óbitos são causados por doenças cardiovasculares
e pelo diabetes.
5
Possible Solutions
Diet
Exercise
Depression
Fatigue
Adverse Body Composition Change
Functional Decline
Comorbidity
Recurrent/Progressive Disease
Possible benefit
Probable
benefit
Growing!
Growing!
Convincing benefit
So what are some potential solutions to those
problems that cancer survivors have? Well, diet and
exercise. Lifestyle factors can make a big difference,
And here is a chart that shows you what contribution,
if you look over the literature, what contribution dietary
modification can make, and what sort of impact
exercise can make. And the number of checks
denotes the level of evidence. So, one check here
means possible benefit, two checks means probable
benefit, and three checks means convincing benefit.
And here, what you see is that for depression, both
diet and exercise can be helpful, possible benefit.
Fatigue, diet and exercise could be important,
exercise perhaps more so; same thing for adverse
body composition change, functional decline. And as
far as comorbid factors, again, diabetes, heart
disease, both diet and exercise are heavy hitters.
These can make a big difference in whether people
will end up dying from other forms of comorbidity.
Evidence is very strong, and the evidence is growing
as far as recurrent disease or their progressive
cancer. So, I'm going to outline that evidence now in
this talk …
Então, quais são algumas possíveis soluções para
esses problemas das sobreviventes ao câncer?
Bem, dieta e exercício. Os fatores de estilo de vida
podem fazer uma grande diferença. E, aqui, temos
um gráfico que mostra o benefício – se revisarem a
bibliografia – o benefício gerado por uma
modificação na dieta e o impacto de fazer
exercícios. E o número das marcas de confirmação
denota o nível da evidência. Então, uma marca de
confirmação significa um possível benefício, duas
marcas significam um benefício provável e três, um
benefício convincente. E, aqui, o que vocês veem é
para a depressão. A dieta e o exercício podem ser
úteis e trazer possíveis benefícios. Fadiga. A dieta e
o exercício podem ser importantes, o exercício,
talvez, um pouco mais; a mesma coisa para as
alterações adversas na composição corporal, o
declínio funcional. E, quanto a fatores comórbidos,
novamente, o diabetes, a doença cardíaca, a dieta
e o exercício são medidas de grande impacto. Eles
podem fazer uma grande diferença quanto à
possibilidade de as pessoas acabarem morrendo de
outras formas de comorbidades. A evidência é
muito forte e está crescendo, pelo menos quanto à
recorrência da doença ou da progressão do câncer.
Vou delinear essa evidência agora, nesta palestra…
6
WCF-AICR Diet & Exercise Recommendations
Weight
Be as lean as possible without becoming underweight
Physical Activity
Be physically active at least 30 minutes/day
Dietary Pattern
• Avoid sugary drinks. Limit energy-dense foods
(foods high in sugar & fat, and low in fiber)
• Eat more of a variety of vegetables, fruits,
whole grains and legumes
• Limit consumption of processed & red meat
Other
Limit consumption of salty foods
Supplements
Don’t use supplements to protect against cancer
Alcohol
If drink, limit to 1 drink/day (women)
WCF-AICR: Second Expert Report, Food, Nutrition, Physical Activity and the Prevention
of Cancer: a Global Perspective, http://www.dietandcancerreport.org/
…and frame that within the World Cancer Fund Diet
and Exercise Recommendations. So here are the
recommendations that are put forth. I'm just going to
go over these really quickly and then we're going to be
concentrating on each of these a little bit later on.
Weight: be as lean as possible without becoming
overweight --- underweight. Physical activity: try to
get at least 30 minutes of physical activity a day. For
breast cancer survivors, we really recommend 150, at
least, 150 minutes a week. Dietary patterns: trying to
avoid sugary drinks, sources of sugars, sources of fat,
and really concentrate on a plant-based diet with little
red meat, if any, and whole grains in consumption of
at least 5 servings of fruits and vegetables a day. In
parts of the world that are less developed, avoidance
of salty foods is important for stomach cancers, as
well as, aerodigestive types of cancers. Supplements:
right now, we are really suggesting that people just
get their nutrients from food. And I'll show you the
evidence a little bit later on that and why that's
important. And then for alcohol: what we recommend
particularly for breast cancer is if women do drink, not
to drink more than one a day. And really, this is
questionable too.
…e enquadrá-la nas Recomendações para Dieta e
Exercícios do World Cancer Fund. Estas são as
recomendações que foram propostas. Eu só vou
falar rapidamente sobre elas e, depois, nos
aprofundaremos um pouco em cada uma. Peso:
manter-se o mais magra possível, sem ganhar nem
perder demasiado peso. Atividade física: procurar
fazer um mínimo de 30 minutos de atividade física
por dia. Para as sobreviventes ao câncer de mama,
na realidade, recomendamos que façam 150, pelo
menos 150 minutos por semana. Padrões
dietéticos: procurar evitar bebidas açucaradas,
fontes de açúcar, fontes de gordura e, realmente,
se concentrar em uma dieta à base de vegetais
com pouca carne vermelha, se for o caso, e grãos
integrais e consumir no mínimo cinco porções de
frutas e hortaliças por dia. Nas partes do mundo
menos desenvolvidas, é importante evitar alimentos
salgados nos casos de câncer de estômago, bem
como no câncer das vias aerodigestivas.
Suplementos: na realidade, neste momento,
sugerimos que as pessoas obtenham os nutrientes
diretamente dos alimentos. E, um pouco mais
adiante, vou mostrar a evidência disso e por que é
importante. E, depois, para o álcool: o que
recomendamos, especialmente para o câncer de
mama, é que se as mulheres beberem, que não
bebam muito em um mesmo dia. E, na realidade,
isto também é questionável.
7
Cancer Risk with Overweight & Obesity
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Breast
Colon
Endometrium
Kidney
Gallbladder
Gastric Cardia
(post-menopause)
WHO: IARC 2002
So, let's go into overweight and obesity and their
contribution to breast cancer. Well, here you see a
bar graph. The green bar shows increased risk for
those that are overweight, that means a BMI of 25 to
29.9. And then the blue bar is obesity, so BMI of 30
or greater; so, different amounts of over-nutrition that
are supplied here. And the various cancers across the
X-axis, you have breast cancer, colon, endometrial,
kidney, gall bladder, and gastric cardia. For breast
cancer, there is a significantly increased risk for both
overweight and obesity in women that develop breast
cancer during later in life. So for postmenopausal
breast cancer, around a 20 percent increased risk.
The thing that you must keep in mind is that this risk is
only for those women that develop breast cancer later
in life and really does not pertain to women that
develop breast cancer early in life, during
premenopause. Because, indeed, those women --- it's
actually women that are lean, that are more at risk for
that disease so overweight, is again, a risk factor for
breast cancer developing later in life. But you see
here, as far as what the --- here we have breast
cancer compared in magnitude to other cancers. Yes,
it is weight-related but perhaps not as weight-related
as other cancers like endometrial cancer here. You
see that overweight and obesity plays a huge role,
same thing for gastric cardia and kidney cancer, also
gall bladder cancer; so, significant role, nonetheless,
but not as much as other cancers.
Então, passemos ao sobrepeso e à obesidade e à
sua contribuição para o câncer de mama. Bem, aqui
podem ver um gráfico de barras. A barra verde
mostra um maior risco para aquelas com
sobrepeso, e que significa um IMC de 25 a 29,9. E,
depois, a barra azul indica obesidade, então, o IMC
de 30 ou maior; então, aqui são supridas diferentes
quantidades de nutrição em excesso. E os vários
tipos de câncer no eixo “x”, vocês têm câncer de
mama, cólon, endometrial, renal, de vesícula biliar e
cárdia gástrica. Para o câncer de mama, existe um
risco significativamente maior para mulheres com
sobrepeso e para mulheres obesas que
desenvolvem câncer de mama mais tarde na vida.
Então, para o câncer de mama na pós-menopausa,
o aumento no risco é em torno de 20%. O que
vocês devem ter em mente é que este risco é
somente para aquelas mulheres que desenvolvem
câncer de mama mais tarde na vida e, na realidade,
não diz respeito àquelas que o desenvolvem mais
cedo, durante a pré-menopausa. Porque, de fato,
aquelas mulheres – na verdade, são as mulheres
magras que têm um maior risco para a doença,
então, novamente, o sobrepeso é um fator de risco
para desenvolver câncer de mama mais tarde na
vida. Mas, vocês veem aqui, no que diz respeito a –
aqui temos o câncer de mama comparado em
magnitude com outros tipos de câncer. Sim, está
relacionado ao peso, mas, talvez, não tão
relacionado ao peso como outros tipos de câncer,
como o endometrial, aqui. Vocês veem que o
sobrepeso e a obesidade cumprem um papel muito
importante. Pode-se dizer o mesmo com relação ao
câncer da cárdia gástrica e o renal, também com
relação ao câncer da vesícula biliar; mesmo assim,
um papel significativo, mas não tanto quanto outros
tipos de câncer.
8
Obesity and CancerCancer-related Mortality (Women)
Mult. myeloma (> 35)
1.44
Colon & rectum (> 35)
1.46
Cancers (BMI cutpoint)
Ovarian (> 35)
1.51
Liver (> 35)
1.68
All cancers (> 40)
Muito bem, este gráfico mostra a relação entre a
obesidade no momento do diagnóstico e como isso
pode afetar o aumento da taxa de mortalidade. E o
que vocês veem aqui é para o câncer de mama.
Mulheres obesas. Bem, receber um IMC de 40
[significa] ser bem obesa, mas suas [taxas] de
mortalidade serão o dobro se, efetivamente, elas
eram obesas no momento do diagnóstico.
Here is a graph that shows BMI change after
diagnosis. And this study was done with a cohort of
women that were diagnosed with breast cancer from
the Nurses' Health Study, a study that was done by
Kroenke and colleagues in 2005. And the second set
of bars there, and just let me orient you to the slide.
The pink bar is recurrence. The yellow bar is breast
cancer mortality. And the blue bar is all cause
mortality. The referent bar is or the reference set of
bars, is the second set of bars to your left-hand side,
and it shows that women that maintain their weight
are the referent here. Those that actually lose weight
after diagnosis, it may seem that there is a slight rise
in all cause mortality 'cause you see that blue bar a
little bit higher for people that lose greater than 0.5
kilograms per meter squared. However, that is not
significant. In comparison, however, let me orient you
to the bars over to the right-hand side, and that shows
that women that have an increased of 0.5 to a 2 unit
change in BMI, and those that have a greater than 2
unit change in BMI, have significantly greater risk for
Aqui temos um gráfico que mostra a alteração do
IMC depois do diagnóstico. E este estudo foi
realizado com uma coorte de mulheres que foram
diagnosticadas com câncer de mama no Nurses'
Health Study, um estudo realizado por Kroenke e
colegas, em 2005. E o segundo conjunto de barras
ali, e permitam-me orientá-los no slide. A barra corde-rosa é a recorrência. A barra amarela é a
mortalidade por câncer de mama. E a barra azul é a
mortalidade por todas as causas. A barra de
referência é, ou a série de barras de referência, é a
segunda série de barras à esquerda e mostra que,
aqui, o referencial são as mulheres que mantêm o
peso. [Para] aquelas que realmente perdem peso
depois do diagnóstico, pode parecer que há um
pequeno aumento na mortalidade por todas as
causas, porque vocês veem que a barra azul é um
pouco maior para as pessoas que emagreceram
mais de 0,5 quilo por metro quadrado. Contudo,
isso não é significativo. Em comparação, no
entanto, permitam-me orientá-los às barras à
1.88
NHL (> 35)
1.95
Breast (> 40)
2.12
Gallbladder (> 30)
2.13
Esophagus (> 30)
2.64
Pancreas (> 40)
2.76
Cervical (> 35)
3.20
Kidney (> 40)
4.75
Uterus (> 40)
0
Okay, so this graph shows the relationship between
obesity at the time of diagnosis and how that may play
into increased rate of mortality. And what you see
here is for breast cancer. Women who are obese;
now, granted a BMI of 40 is pretty obese, but they
have a two-fold increase in mortality if, indeed, they
are obese at the time of diagnosis.
6.25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Relative Risk of Death (95% confidence interval)
Calle EE et al. NEJM.348:1625, 2003
BMI Change & Recurrence/Mortality (n=5204)
1.8
Relative Risk
1.6
1.4
Recurrence
1.2
Breast cancer mortality
1
All cause mortality
0.8
0.6
0.4
0.2
> 0.5 loss
maintain
0.5–2.0 gain
>2.0 gain
0
Change in BMI
Kroenke et al. JCO 23: 1370-8, 2005
9
all three: recurrence, breast cancer mortality, and all
cause mortality. So women should be encouraged
after their diagnosis, based on these data, to keep
their weight as stable as possible. And just to put this
in perspective, as far as what magnitude of change
really could impact on their risk, a 0.5 unit change for
a woman that's 5 feet tall could be as little as 3
pounds. So we're not talking about a lot of weight
change here. Even modest amounts in increase in
weight can increase risk for these factors.
Weight Gain PostPost-Diagnosis
• Associated with some forms of hormonal therapy
and chemotherapy
• Most research focused on weight gain in patients with
breast cancer treated with chemotherapy
- Early studies show mean gains of 2.5-6.2 kg;
recent studies show mean gains of 1.4-1.7 kg
- Greater gains among black women, & those
who are sedentary & with less education
• Early reports suggested increased dietary intake is
responsible for weight gain – studies were small and
not well-controlled
So let's talk a little about weight gain after diagnosis of
breast cancer because it is a fairly common
phenomenon. It is associated with some forms of
hormonal therapy like tamoxifen and chemotherapy.
And most of the research has focused on people that
were treated with chemotherapy. Chemotherapy has
shifted overtime, and the earlier studies suggested
that women were gaining anywhere from a mean
weight gain of 2.5 to 6.2 kilos over the time that they
were on treatment. The disturbing thing is that during
this period of time which is from the 1990’s, 1 out of 4
women gained over 22 pounds or 11 kilos during the
time that they were on chemotherapy, which is a lot of
weight to gain. The more recent studies, and it could
be because oncologists are more aware that weight
gain is a problem, and are cautioning their patients to
try not, well try to avoid weight gain is 1.4 to 1.7
kilograms during the time of treatment. We see
greater gains in women who are African-American or
direita, e isso mostra que as mulheres que
apresentaram um aumento de 0,5 a 2 unidades no
IMC, e aquelas que tiveram um aumento maior do
que 2 unidades no IMC têm um risco
significativamente maior para os três seguintes:
recorrência, mortalidade por câncer de mama e
mortalidade por todas as causas. Então, devemos
motivar as mulheres para que depois do seu
diagnóstico, com base nestes dados, mantenham
seu peso o mais estável possível. E para que
tenham uma ideia, no que respeita à magnitude da
alteração que realmente pudesse impactar o seu
risco, uma alteração de 0,5 unidade numa mulher
de 4,5 metros de altura, poderia se refletir num
valor mínimo aproximado de 1,50 quilo. Então, não
estamos falando de uma grande mudança de peso.
Mesmo valores moderados no aumento de peso
podem aumentar o risco para estes fatores.
Então, falemos um pouco sobre aumento de peso
após o diagnóstico do câncer de mama, porque é
um fato muito comum. Está associado a algumas
formas de terapia hormonal, como o tamoxifeno e a
quimioterapia. E a maior parte da pesquisa se
concentra em pessoas que foram tratadas com
quimioterapia. A quimioterapia mudou ao longo do
tempo, e estudos anteriores sugeriam que as
mulheres aumentavam em média 2,5 a 6,2 quilos
de peso durante o período em que estavam em
tratamento. O que inquieta é que durante esse
período, que é da década de 1990, o aumento de
peso de uma em quatro mulheres foi de 22 libras ou
11 quilos durante o tempo que estavam sendo
submetidas à quimioterapia, o que é muito aumento
de peso. Os estudos mais recentes, e pode ser
porque os oncologistas estão cada vez mais
conscientizados de que o aumento de peso é um
problema e estão alertando as pacientes para
10
black women, those who are sedentary to begin with,
and those with less education. And the very early
reports suggested that this weight gain was because
women were eating more, and that increase dietary
intake was really responsible for this weight gain. But
those studies were anecdotal and they weren't well
controlled.
Why do Breast Cancer Patients Gain Weight PostPost-Diagnosis?
Metabolic Study of 36 Patients on Adjuvant Chemotherapy
and 17 Localized Treatment (Surgery + XRT) Only
• Dietary Intake (3-day recalls)
• Physical Activity (Stanford 5 City)
• Metabolic Rate (Indirect Calorimetry)
• Body Composition (DXA)
- No difference in intake or RMR
- Significant decrease in PA among
women receiving adj. chemo
And in fact, one of the earlier investigations that my
research team did back in the 1990’s and the early
2000’s was to try to determine what was the cause of
that weight gain. And our largest study in this area
was a study, it doesn't seem that large, but it is the
largest metabolic study to date, is a study on 36
women that got adjuvant chemotherapy, and 17
women that just got localized treatments, surgery plus
or minus radiation. And we compared those two
groups of women. And what we did is- we looked at
dietary intake, we looked at physical activity, we
measured metabolic rate. And you see here there's a
picture of a woman that is underneath a hood and
that's how we measured metabolic rate by indirect
calorimetry and we also measured body composition
using DXA. And what did we find with these studies?
Well, we found that there was no difference in dietary
intake, and we found that, in fact, really, the culprit
might be decreased physical activity. And that's why
we see some of the weight gain that we do, we do
see.
procurar, bem, procurar evitar um aumento de peso,
entre 1,4 a 1,7 quilos, durante o período de
tratamento. Vemos aumentos maiores em mulheres
afro-americanas ou mulheres negras, aquelas que,
para começar, são sedentárias e aquelas com
menor nível de escolaridade. E uns dos primeiros
relatos sugeriu que o aumento de peso ocorria
porque as mulheres comiam mais e que, na
realidade, a causa desse aumento de peso era o
aumento do consumo alimentar. Mas, esses
estudos eram constituídos por relatos e não eram
bem controlados.
E, efetivamente, uma das primeiras pesquisas que
a minha equipe realizou na década de 1990 e em
inícios de 2000 foi para procurar determinar a causa
do aumento de peso. E o nosso maior estudo nessa
área foi um estudo, não parece tão grande, mas até
hoje é o maior estudo metabólico já realizado, um
estudo com 36 mulheres que receberam
quimioterapia adjuvante e 17 mulheres que
receberam apenas tratamentos localizados, cirurgia
com ou sem radiação. E comparamos ambos os
grupos de mulheres. E o que fizemos foi –
observámos o consumo alimentar, observámos a
atividade física e medimos a taxa metabólica. E
aqui vocês veem uma fotografia de uma mulher que
está debaixo de um capuz, e é assim que medimos
a taxa metabólica, por calorimetria indireta, e
também medimos a composição corporal utilizando
DXA. E o que descobrimos por meio desses
estudos? Bem, descobrimos que não houve
diferença no consumo alimentar e que, na
realidade, o culpado pode ter sido a redução da
atividade física. E é por isso que efetivamente
vemos algum aumento de peso.
11
Changes in Body Composition PostPost-Diagnosis
Baseline
6-mth
12-mth
Demark-Wahnefried, et al. JCO 2001
The other culprit is this… We see changes in body
composition that occur post- diagnosis. And this graph
shows in the solid lines, the changes that occur in
women that got the adjuvant chemotherapy versus the
changes that occurred in the dashed lines of women
that just got the localized treatment. And you see the
women that got just surgery and radiation, their body
composition changes are of far less magnitude. So I
would like you to orient yourself to the solid lines. And
the green line shows weight gains in fat mass over the
one year period post diagnosis. The blue line shows
decreases in muscle mass one year past diagnosis.
And what you see here is that these women are
gaining significant amounts of fat while they're losing
muscle. Now, that's a very unique pattern of weight
gain and it's called sarcopenic obesity. I am going to
go into that in just a second, but I just wanted to say
while the slide is on the roster here, is that the
changes that occur in these women one year after
diagnosis are equivalent to 10 years of normal aging.
So these women, in fact, are experiencing accelerated
aging.
O outro culpado é este… Vemos alterações na
composição corporal que acontecem após o
diagnóstico. E este gráfico mostra nas linhas
contínuas as alterações que ocorrem nas mulheres
que receberam a quimioterapia adjuvante versus as
alterações que ocorreram nas linhas tracejadas,
que correspondem às mulheres que receberam
apenas o tratamento localizado. E vocês veem que
a magnitude das alterações na composição corporal
das mulheres que acabaram de ser submetidas à
cirurgia e à radiação é bem menor. Então, gostaria
que vocês acompanhassem as linhas contínuas. E
a linha verde mostra os aumentos de peso em
massa lipídica ocorridos durante o período de um
ano após o diagnóstico. A linha azul mostra a
diminuição na massa muscular um ano após o
diagnóstico. E o que vocês veem aqui é que nessas
mulheres há um aumento significativo na
quantidade de gordura e uma perda simultânea de
músculo. Bem, esse é um padrão muito particular
de aumento de peso e é denominado obesidade
sarcopênica. Vou falar sobre isso em um minuto,
mas o que eu queria dizer enquanto o slide está na
tela aqui é que as alterações que ocorrem nessas
mulheres um ano após o diagnóstico são
equivalentes a 10 anos de envelhecimento normal.
Então, essas mulheres, na realidade, experimentam
um envelhecimento acelerado.
12
Sarcopenic Obesity
• Unique pattern of weight gain characterized by gains
in body fat without concurrent gains in lean tissue
• Occurs with a variety of medical conditions, prolonged
physical inactivity, and menopause/aging
• Recommended treatment: exercise (especially
resistance training)
Okay, so what about sarcopenic obesity? It's a unique
pattern of weight gain. Usually when people gain
weight, they gain not only fat but they gain muscle. So
when women gain weight when they're on
chemotherapy, they gain fat, they lose muscle. And so
that is very unusual and it does, this sarcopenic
obesity, does occur with other sorts of conditions.
Again, it does occur with normal aging but the
changes that these women are experiencing are far
accelerated above any sort of normal aging pattern.
It also --- these changes also can occur with
prolonged physical activity and certain forms of
medical conditions like Cushing's syndrome. So the
recommend --- what's the recommended therapy?
Exercise, strength training exercise to increase that
muscle mass, because metabolic rate tracks directly
with muscle mass. And hence, if these women are
losing lean body mass, they are reducing their energy
requirements. And so, over time, they are going to
need less energy. And if they are not exercising to
bring their muscle mass back up, they will definitely
need to eat less than they ever did pre-diagnosis.
Muito bem, e o que dizer sobre a obesidade
sarcopênica? É um padrão de aumento de peso
muito especial. Geralmente, quando as pessoas
aumentam de peso, além de ganharem gordura,
ganham músculo. Ao aumentarem de peso durante
a quimioterapia, as mulheres ganham gordura e
perdem músculo. Isso é bastante raro e ocorre, esta
obesidade sarcopênica, ocorre com outros tipos de
afecções. De novo, ocorre com o envelhecimento
normal, mas as mudanças que essas mulheres
experimentam são muito mais aceleradas do que
qualquer tipo de padrão normal de envelhecimento.
Além do mais, essas alterações também podem
ocorrer com uma atividade física prolongada e
algumas formas de afecções, como a síndrome de
Cushing. Então, o que se recomenda – qual é a
terapia recomendada? Exercício, treinamento de
força para aumentar a massa muscular, porque a
taxa metabólica acompanha diretamente a massa
muscular. E daí, se estas mulheres estiverem
perdendo massa muscular magra, suas
necessidades energéticas serão menores. Então,
com o tempo irão precisar de menos energia. E se
não fizerem exercícios para recuperar a massa
muscular, certamente não precisarão comer tanto
quanto comiam antes do diagnóstico.
13
Can Interventions Prevent Adverse Body Composition Change?
Pilot Study
(n=10) To explore if an exercise (strength training + aerobic activity)+
diet (< 20% fat, plant-based, calcium-rich diet) is feasible & may prevent
chemotherapy-induced body composition change
So we did a pilot study to determine: Are these
adverse body composition changes, a proof of
principle study, are they --- can we actually hinder
them, or are they something that is just going to be a
natural phenomenon that occurs with adjuvant
chemotherapy? So we did a very small study of 10
women. And we explored if on a strength training,
aerobic exercise, lifestyle behavior program, that also
included dietary change. So, decreased fat, increased
fruits and vegetables, and also, a calcium-rich diet,
because these women have osteoporotic concerns. Is
that beneficial for them? And these slides show
women that are pursuing physical --- aerobic physical
activity, as well as strength training. Let me say that
the most of the muscle mass loss that has occurred is
in the lower body region. So this is where we really
concentrate our strength training exercises.
Então, realizamos um estudo piloto para
determinar: são estas alterações adversas na
composição corporal um estudo para comprovar os
princípios, são elas – podemos realmente bloqueálas ou são simplesmente um fenômeno natural que
ocorre com a quimioterapia adjuvante? Então,
realizámos um estudo bem pequeno com 10
mulheres. E explorámos um programa de
treinamento de força, exercício aeróbico, estilo de
vida e comportamento que também incluísse
modificações na dieta. Então, reduzimos a gordura,
aumentamos as frutas e as hortaliças e, também,
[incluímos] uma dieta rica em cálcio, porque estas
mulheres têm problemas de osteoporose. Isso é
benéfico para elas? E estes slides mostram
mulheres que procuram atividades físicas –
atividades físicas aeróbicas, bem como treinamento
de força. Permitam-me dizer que a maior parte da
perda de massa muscular ocorreu na região inferior
do corpo. Então, é nesta parte que concentramos
os exercícios para o treinamento de força.
14
Pilot Study Results - Lifestyle Change can Make a Difference!
2.5
lean mass CT
2
fat mass CT
1.5
1
0.5
0
-0.5
-1
-1.5
at Dx
6M
Demark-Wahnefried, et al. JCO 2001; Demark-Wahnefried, et al. Clin Exerc Physiol 2001
Exercise and Breast Cancer
• Possible Survival Advantage
Probability of Mortality
0.25
0.20
• Data from several studies
suggest reductions in fatigue
and improvements in quality-of-life
0.15
0.10
Schmitz et al. CEBP14:1588, 2005
0.05
0
0
2
4
6
8 10 12 14 16 18
Follow-up, y
• Recent RCT (n=242) Chemotherapy
completion rates significantly higher
with resistance training vs. usual care
89.8% vs. 84.1% (p=.03)
Courneya et al. JCO 25:4396, 2007
Figure: Kaplan-Meier Survival Curves Holmes et al. JAMA 293: 2479-2486, 2005
This is the graph that I showed you before, the solid
line with the green line going up and the blue line
going down. The green line being fat mass, the blue
line being muscle mass, and what we see when we
start intervening with diet and exercise intervention.
The dashed line, the dashed green line shows that we
actually can have women start to lose fat mass while
we're intervening with this intervention. And the
dashed line there that's increasing shows that we
actually see some increases in muscle mass. So
these body composition changes that women that are
on adjuvant chemotherapy are experiencing can be
hindered; and actually, their body composition can be
improved through lifestyle change. So this is really
some good news here.
Este é o gráfico que tinha mostrado antes, a linha
contínua com a linha verde para cima e a linha azul
para baixo. A linha verde significa a massa lipídica;
a linha azul significa a massa muscular, e o que
vemos quando começamos a intervir com a dieta e
o exercício. A linha tracejada, a linha tracejada
verde mostra que realmente é possível as mulheres
perderem massa lipídica quando utilizamos esta
intervenção. E a linha tracejada para cima mostra
que, na realidade, vemos alguns aumentos na
massa muscular. Então essas alterações na
composição corporal das mulheres que recebem
quimioterapia adjuvante podem ser bloqueadas; e,
na verdade, a sua composição corporal pode ser
melhorada ao mudar o estilo de vida. Então, estas
são notícias muito boas.
I'm going to now kind of go into exercise and how
important that is. The observational study, and here's
a graph, a Kaplan-Meier curve that came from the
work that Michelle Holmes did, again, on the cohort of
people that participated --- or the women that
participated in the Nurses' Health Study that
developed breast cancer. And what you see here is
that the very bottom curve are the women that were -- reported more physical activity. And you can see
here they have far lesser mortality than those who are
only --- who are sedentary. There are also several
other studies that have shown that fatigue can be
abated with physical activity, walking interventions
primarily.52 And then, also, there was a very
interesting study that was done by Kerry Courneya
and colleagues on 242 women that were receiving
adjuvant chemotherapy. And he found that an
exercise program actually increased the proportion of
women that were able to stay on schedule and stay
on their original treatment. So this is very good news
Agora vou me referir à prática de exercícios e da
sua importância. O estudo observacional, e aqui há
um gráfico, a curva de Kaplan-Meier que se
originou do trabalho realizado por Michelle Holmes,
novamente, na coorte das pessoas que
participaram – ou as mulheres que participaram no
Nurses' Health Study que desenvolveram câncer de
mama. E o que vocês veem aqui é que a parte bem
inferior da curva representa as mulheres que
estavam – que relataram mais atividades físicas. E
vocês podem ver aqui que a mortalidade neste
grupo é bem menor do que a daquelas que
somente – que são sedentárias. Existem vários
outros estudos em que também se demonstrou que
a fadiga pode ser debelada com atividade física,
principalmente, intervenções com caminhadas. E,
depois, também, houve um estudo muito
interessante realizado por Kerry Courneya e
colegas com 242 mulheres que receberam
quimioterapia adjuvante. Ele descobriu que, na
15
and really points to how important physical activity
may be.
Progressive Weight Training
• RCT by Schmitz et al. (2009) – 141 BC pts w/ stable
lymphedema assigned to twice weekly progressive
weight training w/ compression sleeve vs. control
• No difference in arm swelling 11% vs. 12%
• Significant improvements in self-reported lymphedema
symptoms (p=.03) and upper & lower body strength
(p<.0001)
• Significantly fewer lymphedema flares 14% vs. 29%
(p=.04)
Schmitz KH et al. N Engl J Med 2009;361:664-73
In addition, there have been some recent findings by
Kathryn Schmitz. And one of the big concerns with the
breast cancer population is the concern of
lymphedema. For years, we've been telling women
not to lift weight, to be very careful about how much
weight they lift, and that they should avoid it at all
costs. Well, what Kathryn Schmitz did, is she took a
group of high-risk women, women that actually had
been treated for lymphedema and were being
followed for lymphedema, and randomized these to a
group that got progressive resistance training with a
compression garment, and those that were on the
control group. And what did she find? Well, she found
that there was no difference in arm swelling between
the two groups. She also found that the group that
received the progressive resistance training had far
less self-reported lymphedema. They had far greater
lower and upper body strength, and probably most
importantly, they had far fewer lymphedema flares.
So, this is very encouraging news and points to the
fact that we really should be pursuing progressive
resistance training in this population.
verdade, um programa de exercícios aumentou a
proporção de mulheres que podiam seguir o
cronograma e permanecer no seu tratamento
original. Estas são notícias muito boas e indicam
como a atividade física pode ser importante.
Além disso, recentemente, Kathryn Schmitz fez
algumas descobertas. Uma das grandes
preocupações com a população acometida por
câncer de mama é o linfedema. Durante anos
viemos dizendo às mulheres que não levantassem
peso, que tivessem muito cuidado com a
quantidade de peso que levantavam e que elas
deveriam evitar levantar peso a todo custo. Bem, o
que Kathryn Schmitz fez foi pegar um grupo de
mulheres com alto risco, mulheres que realmente
haviam sido tratadas para linfedema e haviam tido
acompanhamento para linfedema, e foram
distribuídas aleatoriamente em um grupo que
recebeu um treinamento de resistência progressivo
com uma vestimenta de compressão e num grupo
controle. E o que ela descobriu? Bem, ela descobriu
que não houve diferença no inchaço dos braços
entre os dois grupos. Ela também descobriu que o
grupo que recebeu o treinamento de resistência
progressivo tinha muito menos linfedema. Elas
tinham muito mais força na parte superior e inferior
do corpo e, provavelmente, o mais importante,
tiveram menos surtos de linfedemas. Estas notícias
são muito estimulantes e chamam a atenção para o
fato de que nós realmente deveríamos estar
insistindo para que esta população recebesse o
treinamento de resistência progressivo.
16
Weight
Physical Activity
Dietary Pattern
Okay, dietary pattern: getting into the data regarding
the need for a plant-based diet, watching fat, those
types of things.
Muito bem, padrões dietéticos: entraremos nos
dados referentes à necessidade de uma dieta à
base de vegetais, de cuidar a gordura, esse tipo de
coisas.
Here are some observational data, again, looking at
the cohort of women in the Nurses' Health Study. And
here, you see women that eat a western diet, the risk- the point estimates and the 95 percent confidence
intervals for women that eat a western diet versus a
prudent diet and what impact that may have on
cancer-related mortality. What you see is that for
cancer-specific mortality, the top graph --- the top line
under western diet, and the top line under prudent
diet, shows that it really doesn't matter if you eat a
western diet or you eat a prudent diet as far as breast
cancer-specific mortality. However, if you are looking
at other cause mortality and that means heart --mortality that occurs with heart disease, diabetes in
this population who are at high risk. The western --those that die of other causes that are --- let me
rephrase that --- women that eat western diets are
much more likely to die of other causes than women
that eat prudent diets. So since death is a fairly strong
end point, it would be in line to tell patients to
consume a prudent diet that's more plant-based than
Aqui há alguns dados observacionais, novamente,
observando a coorte de mulheres no Nurses' Health
Study. E aqui, vocês veem mulheres que ingerem
uma dieta ocidental, o risco – as estimativas com
uma casa decimal e os intervalos de confiança de
95% para mulheres que ingerem uma dieta
ocidental versus uma dieta prudente e o impacto
que isto pode ter na mortalidade relacionada ao
câncer. O que vocês veem é que para a
mortalidade específica por câncer, o gráfico
superior – a linha superior abaixo da dieta ocidental,
e a linha superior abaixo da dieta prudente – mostra
que, no que se refere à mortalidade específica por
câncer, na verdade, não faz diferença se você
comer uma dieta ocidental ou prudente. Contudo,
se vocês observarem a mortalidade por outras
causas, e isso significa coração – mortalidade que
ocorre por doenças cardíacas e diabetes nesta
população com alto risco. As ocidentais – aquelas
que morrem de outras causas que são – deixem-me
refazer a frase – mulheres que seguem dietas
Other
Supplements
Alcohol
Dietary Patterns: Western vs. Prudent
Breast Cancer Survivors within the Nurse’s Health Study (n=2619)
Cancer Specific Mortality
Other Cause
Mortality
Prudent Diet
Cancer Specific Mortality
Other Cause Mortality
0
1
* Uppermost vs. lowest quintile
2
3
4
5
Kroenke et al. JCO 23:9295, 2005
17
western-based. This is further supported by data from
the WINS study.
Women’
Women’s Intervention Nutrition Study (WINS): Results
Groups
Low Fat Diet
Control
All pts
96/975
181/1462
HR
(95% CI)
P-value*
0.76
0.034
(0.60-0.98)
ER +
68/770
122/189
0.85
0.277
(0.63-1.14)
ER -
28/205
59/273
0.58
0.018
(0.37-0.91)
*All P-Values adjusted Cox proportional hazards model. Consideration of disease-free survival as
endpoint (adding other cancers and all deaths) including 389 events had similar outcome (adjusted
Cox HR 0.81, 95% CI 0.65-0.99, P=0.042 favoring dietary intervention).
Chlebowski et al. JNCI 98:1767, 2006
Now, the WINS study was a randomized control trial
that enrolled postmenopausal women that had early
stage breast cancer and randomized them to --- onethird of them got a low-fat diet and were followed for at
least 5 years. Two-thirds of them were just counseled
on a healthy diet. And what the top row shows is that
indeed there is a survival advantage or a, excuse me,
a difference in breast cancer events in women that
followed the low-fat diet. They had protection than
compared to women that didn't follow a low-fat diet.
And surprisingly, when this study was conceived, it
was thought that the greatest effect would be seen in
ER- positive women. Well, the data show that they
really --- those are the women that really don't receive
that much benefit, but the women that have ERnegative disease really derived the most benefit. And
that's important because that's where our
chemotherapy tends not to work as well. ER- negative
women, particularly triple negative women, are in
greater proportion in parts of the world (for example,
Saudi Arabia, parts of Africa), have very high
percentages of ER- negative women, and a low-fat
diet could be very important to this population. Now,
these data are compelling. They certainly show the
benefit of a low-fat diet but they are confounded. And
how they are confounded is that the women that
followed the low-fat diet lost significantly more weight.
So we don't know if the low-fat diet is important, or the
fact that they lost weight that's really the important
ocidentais têm maior probabilidade de morrer por
outras causas do que as mulheres que seguem
dietas prudentes. Então, já que a morte é um
desfecho bastante forte, seria pertinente dizer às
pacientes que consumam uma dieta prudente que é
composta por mais vegetais do que a dieta
ocidental. Essa noção conta com o apoio adicional
dos dados do estudo WINS.
Bem, o WINS é um estudo randomizado,
controlado, que inscreveu mulheres na pósmenopausa que apresentavam câncer de mama em
estágio precoce. Elas foram aleatoriamente
distribuídas – um terço delas recebeu uma dieta
com baixo teor de gordura e acompanhamento por
um período mínimo de cinco anos. Dois terços
delas receberam somente o aconselhamento para
uma dieta saudável. E o que a linha superior mostra
é que, de fato, há uma vantagem de sobrevida ou
um, desculpem, uma diferença nos eventos de
câncer de mama em mulheres que seguiram a dieta
com baixo teor de gordura. Elas tiveram [mais]
proteção do que as mulheres que não seguiram
uma dieta com baixo teor de gordura. E,
surpreendentemente, quando este estudo foi
concebido, se pensou que os maiores efeitos
seriam observados em mulheres com câncer
positivo para receptores de estrogênio. Bem, os
dados mostram que elas realmente – essas são as
mulheres que, na verdade, não se beneficiam
muito; mas, aquelas que têm uma doença negativa
para receptores de estrogênio são as que
verdadeiramente mais se beneficiam. E isso é
importante porque é nessa situação que a terapia
não costuma surtir muito efeito. As mulheres com
câncer negativo para receptores de estrogênio,
especialmente aquelas com triplo negativo, se
encontram em maior proporção em [determinadas]
18
factor here.
Women’s Healthy Eating & Living (WHEL) Study
• Purpose:
To test if a diet rich in vegetables, fruit and fiber, and low
in fat (5 vegetable servings plus 16 oz of vegetable juice;
3 fruit servings; 30 g of fiber; and 15% to 20% of energy
intake from fat) results in improved event-free interval in
breast cancer survivors as compared to a control group
who receive print materials on eating 5+ servings of F&V/day.
Experimental Intervention (telephone counseling + group
classes and mailed materials).
Let me contrast these with findings of another study
that was done very close on the heels of the WINS
study, and that's the WHEL study. And this study
tested whether a plant --- very high plant-based diet,
low-fat diet and --- that had 30 grams of fiber and 16
ounces of vegetable juice a day, had any survival
advantage in a little bit bigger sample of women, 388.
And this study was done not only in postmenopausal
breast cancer but also women that had
premenopausal disease.
partes do mundo (por exemplo, a Arábia Saudita,
partes da África), têm uma porcentagem muito alta
de mulheres com câncer negativo para receptores
de estrogênio, e uma dieta com baixo teor de
gordura poderia ser muito importante para essa
população. Bem, estes dados são eloquentes.
Certamente, mostram o benefício de uma dieta com
baixo teor de gordura, mas há confundimento [de
fatores]. E como ocorre esse confundimento é que
as mulheres que seguiram a dieta com baixo teor
de gordura perderam significativamente mais peso.
Por isso, não sabemos se a dieta com baixo teor de
gordura é importante ou se o fato de que tenham
perdido peso seja o fator realmente importante aqui.
Deixem-me contrastar estes dados com os de outro
estudo que foi realizado muito próximo ao estudo
WINS, e esse é o estudo WHEL. Neste estudo foi
testado se uma dieta – uma dieta à base de
vegetais, com baixo teor de gordura e – que tinha
30 gramas de fibra e cerca de 500 mililitros de suco
vegetal por dia oferecia alguma vantagem na
sobrevida em uma amostra um pouco maior,
composta por 388 mulheres. E este estudo foi
realizado não somente em mulheres com câncer de
mama na pós-menopausa, mas também naquelas
com a doença na pré-menopausa.
• Subjects:
Women (3,088) with Stage I - IIIA invasive breast cancer
within the previous 48 months, following initial treatment.
19
WHEL Primary Results
WHEL
Intervention
(n=1537)
Control
(n=1551)
Breast Cancer Events
256
262
Breast Cancer Deaths
127
135
Overall Deaths
155
160
No differences
Here are the findings of the WHEL study and you'll
note,they are much different than the table that I
showed you from the WINS trial. Here, we see as far
as breast cancer events, breast cancer deaths, overall
deaths, there's no differences between groups. So
what's going on here?
Aqui estão os resultados do estudo WHEL, e vocês
notarão que eles são muito diferentes do que os da
tabela do estudo WINS que mostrei para vocês.
Aqui, vocês veem que, no que concerne aos
eventos de câncer de mama, óbitos por câncer de
mama, mortes globais, não há diferenças entre os
grupos. Então, o que está havendo aqui?
Well, it could be chance alone that is rearing its head.
It could be, again, the fact that women in the WINS
trial did lose weight and weight is probably --- and
weight is most likely the big factor here between the
two groups. In WHEL, the women in both groups
maintained their weight. And it also could be that the
WHEL trial at baseline, these women ate 7.4 servings
of fruits and vegetables a day. So, the fact that we did
not or --- that study did not screen out women with a
high vegetable consumption could have led to these
findings. It is noteworthy that the women that did
follow the, that were on the WHEL study, those that
had higher carotenoid levels at baseline, suggesting
that they had a higher fruit and vegetable intake long
term, had better survival. So this kind of points to the
fact --- or points to the premise that it's the long-term
dietary behaviors that we establish that are probably
even more important than short-term change.
Bem, pode ser apenas o acaso mostrando os
dentes. Por outro lado, pode ser que as mulheres
no estudo WINS perderam peso, e o peso talvez
seja – o mais provável é que aqui o peso seja o
grande fator entre os dois grupos. No estudo
WHEL, as mulheres de ambos os grupos
mantiveram o peso. E também pode ser que
quando da mensuração dos valores de referência
(“baseline”) do estudo WHEL estas mulheres
comiam 7,4 porções de frutas e hortaliças por dia.
Então, o fato de que nós não ou... de que o estudo
não excluiu as mulheres que consumiam hortaliças
pode ter conduzido a esses resultados. É digno de
nota que as mulheres que seguiram o... que
estavam no estudo WHEL, aquelas com maiores
valores de referência de carotenoides, sugerindo
que consumiam mais frutas e hortaliças por um
longo prazo, tiveram melhor sobrevida. Então, isto
como que chama a atenção para o fato... ou indica
a premissa de que, talvez, o comportamento
dietético de longo prazo que estabeleçamos seja
Pierce JP et al. JAMA 298: 289, 2007
Why do Results of WINS & WHEL Differ?
• Chance
• WINS resulted in weight loss, WHEL did not
• At baseline, WHEL participants had better diets,
e.g., average F&V consumption 7.4 servings/day
• WHEL women who had higher carotenoid levels at
baseline had improved disease-free survival,
especially those with higher physical activity levels.
20
Weight
Physical Activity
Dietary Pattern
Supplements: don't use supplements to protect
against cancer. And I just want to review some of the
literature here because a lot of women, a lot of breast
cancer patients have questions in this area.
mais importante ainda do que as mudanças de
curto prazo.
Suplementos: não usar suplementos para se
proteger contra o câncer. E eu só quero examinar
algumas referências aqui porque há muitas
mulheres, muitas pacientes com câncer de mama
que têm dúvidas com relação a isto.
Other
Supplements
Alcohol
Functional Foods or Dietary Supplements
• Soy: 3 RCTs symptom control/hot flashes
– Quella et al. 2000 (n=177) soy tablets
– Van Patten et al. 2002 (n=123) soy beverage
– McGregor et al. 2005 (n=72) soy capsules
All showed no differences between study arms
• Multi-vitamin (centrum silver vs. placebo)
deSouza et al. 2007 double blind crossover in 40 BC
patients undergoing XRT
– fatigue significantly less with placebo
Soy: many women ask about soy. And there have
been three trials that are primarily aimed at reducing
hot flashes in women that have breast cancer with soy
supplements. All of these trials showed no difference
in hot flashes between study arms. Multivitamins:
should I take a multivitamin? And as far as women
that were undergoing treatment with radiation therapy,
there was one trial that randomized women to placebo
versus a multivitamin. We found --- that trial found that
fatigue was significantly different between arms, but
surprisingly, was more --- the women that were
receiving the multivitamin had much more fatigue than
the women that had placebo. So, trend in the opposite
direction.
Soja: muitas mulheres querem saber sobre a soja.
E foram realizados três estudos cujo objetivo
principal foi o de reduzir as ondas de calor em
mulheres com câncer de mama mediante
suplementos de soja. Nenhum desses estudos
mostrou diferenças nos ondas de calor entre os
grupos (“braços”) do estudo. Multivitaminas: devo
tomar multivitaminas? E quanto a mulheres
submetidas a tratamento com radioterapia, houve
um estudo em que as mulheres foram distribuídas
aleatoriamente em dois grupos: um, com placebo, e
o outro, com multivitaminas. Descobrimos... o
estudo descobriu que a fadiga era
significativamente diferente entre os grupos; mas,
surpreendentemente, era mais... as mulheres que
estavam recebendo as multivitaminas sentiam
muito mais fadiga do que as mulheres com placebo.
Então, a tendência é na direção oposta.
21
Functional Foods or Dietary Supplements
• L-arginine Heys et al. 1998 in 96 women on
neoadjuvant treatment. No difference in response rate
• Flaxseed 25 g in muffin (n=19) vs. control muffin (n=13)
for ~25 days presurgery (Thompson L et al 2005).
In comparison to the control, the flaxseed arm had
biopsy to surgery changes…
A trial that was done by Hayes on L-arginine tended to
be a small study in 96 women. There was no
difference in response rates. And perhaps really the
only trial that we have of a supplement or a functional
food that is working, is a trial that was done by
Thompson in 2005, using a pre-surgical model for
breast cancer, and showed that women that received
a flaxseed- supplemented diet in the form of a muffin,
had much lower Ki67 rates in their tumor when it was
excised than women that didn't, and more apoptosis.
O estudo que foi realizado por Hayes com a Larginina foi um tanto pequeno, com 96 mulheres.
Não houve diferenças nas taxas de resposta. E,
talvez, o único estudo em que, realmente, temos
um suplemento ou um alimento funcional que dá
resultado, é o estudo realizado por Thompson, em
2005, em que utilizou um modelo pré-cirúrgico para
o câncer de mama, e demonstrou que as mulheres
que receberam um suplemento dietético à base de
semente de linhaça na forma de “muffin” têm taxas
de Ki-67 muito mais baixas no seu tumor – quando
foi feita a excisão – do que as das mulheres que
não receberam, além de mais apoptose.
Alcohol: if women drink, the recommendation is to
limit to one drink a day. Obviously, if women don't
drink, we do not want to be encouraging alcohol. So
this recommendation is only for those that are
drinkers.
Álcool: se as mulheres beberem, a recomendação é
de limitar a bebida a uma por dia. Obviamente, se
as mulheres não beberem, não iremos incentivá-las
a beberem álcool. Então, esta recomendação é
somente para aquelas que bebem.
– Ki67: ↓ 34% (p.001)
– c-erbB2 expression ↓71% (p.003)
– apoptosis ↑ 31% (P=.007)
Weight
Physical Activity
Dietary Pattern
Other
Supplements
Alcohol
22
Alcohol
• ETOH consumption associated with primary
risk of breast cancer – association linear
• Prevalence of “risky drinking” (>1 drink/day for woman )
among breast cancer survivors similar to general population
• Conflicting data for breast cancer
– Li et al. (n=1091) OR 1.4 (95% CI: 1.0 - 2.1) for contralateral disease
– Reding et al. (n=1,286) >0-3 drinks/week HR 30% less,
3-7 drinks/week HR 40% less
– Trentham-Dietz et al. (n=10,953) ETOH-use lower risk of ovarian
CA 0.45 ( 95% CI: 0.3-1.0)
• Moderate alcohol consumption cardioprotective
Okay, as far as alcohol consumption goes, we see
that alcohol is linearly related to primary risk, meaning
there is no safe amount of alcohol to drink if women
are trying to avoid breast cancer in the first place. If
we look at cancer survivors, we, first of all, find that
the prevalence of risky drinking is no greater among
breast cancer survivors than in the general population.
But how does that tie into progressive disease and
other forms of cancer? Well, the first study was done
by Trentham-Dietz and showed that women that had -- that drank actually may have protection against
ovarian cancer. However, and then we also see a
study by Reding that shows that survival might be
increased in women that drink. But those findings are
balanced by a more recent study by Li that showed
that actually the hazards ratio is increased for
contralateral disease over women that are teetotalers.
So the news --- the jury is still out as far as alcohol
consumption but we do know that moderate alcohol
consumption is cardioprotective. So because women
with breast cancer are at higher risk, this may be one
of the reasons why alcohol may be beneficial.
Muito bem, no que se refere ao consumo de álcool,
vemos que o álcool está linearmente relacionado ao
risco primário, o que significa que não existe uma
quantidade segura de álcool para beber se o que
elas estiverem procurando é evitar o câncer de
mama. Se observamos as sobreviventes ao câncer,
nós, em primeiro lugar, descobrimos que a
prevalência do uso excessivo de bebidas alcoólicas
não é maior entre as sobreviventes ao câncer de
mama do que na população em geral. Mas qual a
relação disso com doenças progressivas e outras
formas de câncer? Bem, o primeiro estudo foi
realizado por Trentham-Dietz e mostrou que
mulheres que têm... que bebem, na realidade,
podem ter proteção contra o câncer de ovário.
Contudo, e, depois, vimos, também um estudo
realizado por Reding que mostrou que poderia
haver um aumento na sobrevida em mulheres que
bebem. Mas, esses resultados são
contrabalançados por um estudo mais recente
realizado por Li, que mostrou que, na realidade, a
razão de risco é maior para a doença contralateral
em mulheres abstêmias. Então, as notícias, ainda
não se chegou a uma decisão quanto ao consumo
de álcool, mas sabemos que o consumo moderado
de álcool tem efeito cardioprotetor. Então, uma vez
que as mulheres com câncer de mama têm um
maior risco, esta pode ser uma das razões dos
benefícios do álcool.
23
Lifestyle Practices of Breast Cancer Survivors
Behavior
%
Overweight or Obese
62-71%
Eat < 5 Daily Servings of Fruits & Vegetables
52-54%
60-80%
~70%
Takes Supplements
Sedentary
Capitalizing on the Teachable Moment: When?
60
50
40
So, if we look at the lifestyle practices of cancer
survivors ---, of breast cancer survivors, how do they
stack up against these recommendations? Well, we
have a population in need here because 60 to 71
percent of breast cancer patients are overweight. 50
to 54 do not eat at least 5 servings of fruits and
vegetables a day. The recommendation is not to take
supplements, yet 60 to 80 percent of women that have
breast cancer take supplements, and 70 percent are
sedentary. So there is a lot of work to be done.
Então, se observarmos as práticas de estilo de vida
das sobreviventes ao câncer, de sobreviventes ao
câncer de mama, como elas se amoldam a essas
recomendações? Bem, temos uma população
necessitada, porque de 60% a 71% das pacientes
com câncer de mama têm sobrepeso. De 50% a
54% não ingerem um mínimo de cinco porções de
frutas e hortaliças por dia. A recomendação é de
não tomar suplementos, porém, de 60% a 80% das
mulheres que têm câncer de mama tomam
suplementos e 70% são sedentárias. Então, ainda
há muito por fazer.
Physicians and healthcare providers can make a
difference. And here's a slide that shows the
teachable moment that occurs after a diagnosis and
when women want to get diet and exercise
interventions. And you see here that they're most
interested in them at diagnosis or soon after. So this is
a good time to plant the message.
Os médicos e os profissionais de saúde podem
fazer diferença. E aqui temos um slide que mostra o
momento didático que ocorre depois de um
diagnóstico e quando as mulheres querem receber
intervenções de dieta e exercícios. E vocês veem
aqui que elas estão mais interessadas nelas no
diagnóstico ou logo depois. Agora é um bom
momento para semear a ideia.
30
20
10
0
At dx or soon
after
3-6 M post-dx
7 – 11 M post-dx 1 -2 Y post-dx
>2 Y post-dx
Demark-Wahnefried et al. Cancer 88:674,2000
24
Areas for Future Research
• To determine the impact of diet and exercise
throughout the course of neoplasia
• To determine if weight loss can influence cancer
risk and cancer progression. And if so, what is
the optimal way to create negative energy
balance? To determine differential impact across
5 subtypes of cancer.
• To determine most effective means to intervene
So, in conclusion, areas for further research or future
research is to determine the diet and exercise impact
throughout the course of neoplasia; to determine if
weight loss can influence cancer risk and cancer
progression; and how do we make that weight loss
occur? Is it through energy restriction as far as diet,
increased exercise, a combination of both, and what is
the weighting of both of those? And then to determine
what the impact of diet and exercise is now on the five
major subtypes of breast cancer that had been
identified. And then, finally, and probably most
importantly, to determine the best way that we can get
women to exercise more and eat a healthier diet. So,
with that in mind, I thank you for your attention. And
just am really happy to have this opportunity with you.
Concluindo, as áreas para mais pesquisa ou futura
pesquisa referem-se àquelas para determinar o
impacto da dieta e do exercício durante o decurso
da neoplasia, determinar se a perda de peso pode
influenciar o risco para o câncer e a progressão do
câncer e como podemos fazer para que essa perda
de peso aconteça. Seria por meio da restrição de
energia, no que se refere à dieta? De mais
exercício? Uma combinação de ambos? E qual a
ponderação de ambos [os parâmetros]? E, depois,
determinar qual o impacto atual da dieta e do
exercício nos cinco principais subtipos de câncer de
mama que foram identificados. E, finalmente, e
talvez, o mais importante, determinar a melhor
maneira de motivar as mulheres a fazerem mais
exercícios e adotarem uma dieta mais saudável.
Com isso em mente, agradeço sua atenção. Foi um
prazer ter tido esta oportunidade com vocês.
25

Diet and Exercise in Breast Cancer

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