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Dissertação de Mestrado
Significado clínico das características histopatológicas de trombos
coronarianos de pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio
Juliana Canedo Sebben
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL/
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde
Área de Concentração: Cardiologia
Dissertação de Mestrado
SIGNIFICADO CLÍNICO DAS CARACTERÍSTICAS
HISTOPATOLÓGICAS DE TROMBOS CORONARIANOS DE
PACIENTES COM INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Autor (a): Juliana Canedo Sebben
Orientador: Dr. Alexandre Schaan de Quadros
Co-Orientador: Dr. Eduardo Cambruzzi
Dissertação
submetida
como
requisito
para
obtenção do grau de Mestre ao Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, da
Fundação Universitária de Cardiologia / Instituto
de Cardiologia do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre
2013
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ii
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S443s
Sebben, Juliana Canedo
Significado clínico das características histopatológicas de trombos
coronarianos de pacientes com infarto agudo do miocárdio / Juliana Canedo
Sebben ; orientador Alexandre Schaan de Quadros. – Porto Alegre : 2012.
76 f. ; il.
Dissertação (Mestrado) – Instituto de Cardiologia do Rio Grande
do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia – Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, 2012.
1. Trombos – Aspectos histopatológicos. 2. Trombos coronarianos.
3. Infarto agudo do miocárdio. 4. Intervenção coronariana primária.
I. Quadros, Alexandre Schaan de. II.Título.
CDU: 616-091.8:616.132.2
Bibliotecária responsável: Marina Miranda Fagundes
CRB 10/2173
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AGRADECIMENTOS
Primeiramente, gostaria de agradecer aos meus pais, Jussara e Pedro, pelo
apoio incondicional, pela paciência, pelos ensinamentos e por fazerem de mim o que
sou hoje. À minha irmã Carol, pela amizade, companheirismo e paciência.
Ao meu companheiro Cris, por estar ao meu lado sempre que precisei, por
compartilhar comigo suas idéias e contribuir com sua ajuda, pela paciência e pela
compreensão.
Ao meu orientador Dr. Alexandre Quadros, pela disponibilidade e pela
paciência ao atender-me, por ter contribuído para meu enriquecimento profissional e
por ter confiado em mim durante esses anos.
Ao estimado Professor Gottschall, por ter me oferecido a grande oportunidade
de trabalhar junto à Hemodinâmica, pela liberação para as aulas do mestrado, pela
confiança e pelos grandes ensinamentos, aos quais, tive a honra de aprender.
Ao Dr. Rogério Sarmento Leite, por ter confiado à mim a função que exerço e
pela grande chance de trabalhar na Hemodinâmica.
Ao meu co-orientador Eduardo Cambruzzi, pela ajuda e enriquecimento
profissional.
Aos queridos amigos, colegas e médicos da Hemodinâmica, pela acolhida,
carinho e colaboração com o meu trabalho. Agradeço a todos de coração.
Aos professores do PPG-FUC, pela ajuda no desenvolvimento pessoal e
profissional e aos funcionários do PPG pela ajuda constante.
Aos bolsistas de iniciação, pela colaboração e ajuda nas coletas dos dados e
pela amizade.
À equipe da Unidade de Pesquisa e a todos que uma forma ou de outra
contribuíram para o andamento desse trabalho.
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SUMÁRIO
Base Teórica ................................................................................................................... 1
1. Introdução ........................................................................................................ 2
2. Referencial Teórico.......................................................................................... 4
2.1 Trombose..................................................................................................... 4
2.1.1 Definição ........................................................................................ 4
2.1.2 Causas da trombose ........................................................................ 4
2.1.3 Fisiopatologia da trombose ............................................................ 6
2.1.2 Composição e morfologia dos trombos.......................................... 7
2.1.2 Consequências clínicas da trombose .............................................. 9
2.2. Infarto Agudo do Miocárdio .................................................................... 10
2.2.1 IAM com supradesnivelamento do segmento ST ....................... 11
2.3. Intervenção Coronariana Percutânea ........................................................ 12
2.4. Trombectomia por aspiração .................................................................... 14
2.5. Análises de trombos aspirados in vivo ..................................................... 16
3. Justificativa ....................................................................................................... 19
4. Objetivos ............................................................................................................ 20
5. Referências Bibliográficas ................................................................................ 21
Artigo ............................................................................................................................ 35
Significado clínico das características histopatológicas de trombos coronarianos
de pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio ............................................................. 35
Anexos ........................................................................................................................... 62
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vi
LISTA DAS PRINCIPAIS ABREVIATURAS
IAM
Infarto Agudo do Miocárdio
ICPp
Intervenção Coronariana Percutânea primária
IAMCST
Infarto Agudo do Miocárdio com ST
AVC
Acidente Vascular Cerebral
TVP
Trombose Venosa Profunda
IAMSST
Infarto Agudo do Miocárdio sem ST
ECG
Eletrocardiograma
PCI
Percutaneous Coronary Intervention
AMI
Acute Myocardial Infarction
STEMI
ST segment elevation Myocardial Infarction
SPSS
Statistical Package for the Social Sciences
Fluxo TIMI
Thrombolysis in Myocardial Infarction
PCR
Proteína C Reativa
CK
Creatinofosfoquinase
CK MB
Creatinofosfoquinase MB
TNT US
Troponina Ultra Sensível
CRM
Cirurgia de Revascularização do Miocárdio
AVC Isq
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
MACE
Major Adverse Cardiovascular Event
vi
1
BASE TEÓRICA
2
1 INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares ainda constituem importante causa de
mortalidade na atualidade. Desde 1960 vêm sendo observado um declínio na taxa de
mortalidade do infarto agudo do miocárdio (IAM).1 Várias inovações em relação ao
tratamento contribuíram para essa redução, como o surgimento das unidades
coronarianas, terapia de reperfusão química, cineangiocoronariografia, intervenção
coronariana percutânea (ICP), drogas antiplaquetárias e anticoagulantes mais potentes
e seguros, e dispositivos de trombectomia.2
No entanto, estima-se que 17,3 milhões de pessoas morreram de doenças
cardiovasculares em 2008, representando 30% de todas as mortes globais, sendo o
IAM uma das causas principais. No Brasil, 39% de óbitos por IAM foram registrados
em 2008 e no Rio Grande do Sul foram registrados 53%.3,4 A gravidade do IAM
também está relacionada ao fato de que a maioria das mortes ocorre nas primeiras
horas da manifestação da doença, sendo que em torno de 50% dos óbitos ocorrem na
primeira hora, e aproximadamente 80% nas primeiras 24 horas.5-7
Em virtude do exposto, a fisiopatologia da aterosclerose e da trombose
coronariana têm sido extensamente estudada. As lesões ateromatosas severas se
acumulam lentamente nas artérias coronárias epicárdicas e podem evoluir para oclusão
completa, mas em geral não precipitam o IAM com supradesnivelamento do segmento
ST (IAMCST).8 Durante a evolução natural das placas de ateroma, especialmente as
com grande conteúdo lipídico pode ocorrer uma transição abrupta, caracterizada por
ruptura da placa.9 Após essa ruptura há uma exposição de substâncias que promovem a
ativação e agregação plaquetária e a geração de trombina, culminando com a formação
do trombo oclusivo.10,11 A interrupção do fluxo sanguíneo leva à necrose miocárdica e
o IAM, que é a última etapa deste processo fisiopatológico.10,11 Assim, o IAM ocorre
3
por trombose e oclusão súbita de uma artéria coronária devido à ruptura, fratura ou
erosão da placa aterosclerótica.9,12
Diversos ensaios clínicos randomizados demonstram que a ICP primária (ICPp)
é o tratamento mais efetivo na terapia de reperfusão do IAM.13-15 A aspiração dos
trombos
intracoronarianos
proporciona
melhores
resultados
angiográficos,
eletrocardiográficos e diminui a mortalidade quando comparada à angioplastia
convencional.15,16 Esta técnica também permite sua avaliação e correlação com dados
clínicos e laboratoriais, tendo sido sugerido que a estratificação deste material
conforme aspectos histopatológicos possa ter significância clínica.17-20 No entanto, não
existem estudos que avaliaram os trombos coronarianos aspirados durante a ICPp no
IAM em nosso meio. Assim, os objetivos deste estudo foram avaliar as características,
clínicas, angiográficas, laboratoriais, histopatológicas e desfechos dos pacientes
submetidos à trombectomia de aspiração na prática clínica contemporânea, conforme a
classificação histopatológica de trombo recente ou trombo antigo.
4
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 TROMBOSE
2.1.1 Definição
A hemostasia é um mecanismo de defesa do organismo contra os sangramentos
excessivos quando um vaso sangüíneo é rompido, geralmente por alguma lesão ou
trauma.21,22 A trombose patológica é considerada como uma desregulação da
hemostasia refletindo em um processo patológico associado à formação de um trombo
no sítio lesionado de um vaso.21,23
Uma das principais complicações das doenças cardiovasculares é a trombose,
que é responsável por maior morbidade e mortalidade do que qualquer outro evento.24
As anormalidades vasculares ocasionam a doença através de dois mecanismos
conhecidos como aterosclerose e trombose, distinguidos respectivamente como
estreitamento e/ou obstrução da luz dos vasos e o enfraquecimento das paredes dos
vasos, podendo provocar uma dilatação ou ruptura do vaso.24
2.1.2 Causas da Trombose
A aterosclerose é uma doença vascular que ocasiona a perda de elasticidade das
paredes arteriais, também caracterizada como uma doença inflamatória, sendo um
importante fator causador de tromboses, principalmente quando associada a fluxo
vascular anormal e lesão endotelial.22,25A aterosclerose se caracteriza por originar
placas fibrosas ricas em lipídios na camada íntima, chamadas de ateromas,
ocasionando então as lesões vasculares e comprometendo o fluxo sanguíneo, podendo
então ocasionar a trombose. A doença aterosclerótica afeta principalmente as artérias
elásticas como a aorta, carótidas e ilíacas e subsequentemente afeta as artérias
musculares e de médio calibre, como as artérias coronárias.24 As placas
5
ateroscleróticas, normalmente as que estão carregadas de lipídios, podem sofrer a
chamada ruptura da placa.23,26 Alguns pacientes apresentam predisposição a essa
ruptura, que independe de fatores de risco tradicionais.8-10
Outro fator importante causador de trombose é o processo conhecido como
estase ou alterações no fluxo sanguíneo.22 A estase contribui para a trombose
ocasionando lesão ou uma disfunção endotelial,22 sendo um importante mecanismo no
desenvolvimento de trombos venosos.27
Na estase o fluxo sanguíneo laminar é perturbado, fazendo com que as
plaquetas fiquem em contato direto com o endotélio, provocando então um atraso na
função dos inibidores de fatores de coagulação e permitindo o acúmulo de trombos
além de promover a ativação de células endoteliais que ocasionam a trombose focal.28
Inúmeros fatores clínicos da estase contribuem para a trombose, como a placa
aterosclerótica ulcerada, que promove a exposição da matriz extracelular subendotelial
e os aneurismas, que promovem a estase e são locais preferidos para a ocorrência da
trombose.22,29 Outros fatores para a formação de trombos pela estase são a estenose da
válvula mitral, que promove a dilatação do átrio esquerdo, o miocárdio não contrátil,
formando trombos murais e a fibrilação atrial, que quando um átrio é dilatado ocorre
uma estase profunda promovendo um local ideal para o desenvolvimento de trombos.22
A disfunção endotelial é o fator mais importante para o desencadeamento da
trombose,30 o endotélio desempenha um papel muito importante na circulação,
promovendo a interação entre sangue-tecido para controlar a trombose. Quando o
endotélio passa a ser incapaz de promover a hemostase vascular, origina a disfunção
endotelial,31,32 o endotélio também possui importantes ações anticoagulantes,
antiplaquetárias e fibrinolíticas.33 O endotélio ao sofrer uma lesão vascular estimula o
crescimento de células musculares lisas ao romper o equilíbrio fisiológico, provocando
6
então uma ativação exagerada no processo de cicatrização, podendo ocasionar o
espessamento da camada íntima e resultando em uma lesão arterial ou uma completa
oclusão dos vasos sanguíneos.24,34 Após uma ruptura de um vaso sanguíneo, a
musculatura lisa da parede lesionada se contrai e esse processo reduz de forma
imediata o fluxo de sangue do vaso lesionado.29 Ao ocorrer uma lesão endotelial,
resultará em uma maior contribuição para a formação de trombos.24
As alterações do sistema hematológico já são bem definidas, promovem a
elevação da viscosidade sanguínea, alterações nos níveis de fibrinogênio e da
agregação plaquetária, sendo então outro fator importante que favorece a trombose.35
A hipercoagulabilidade é definida como qualquer alteração do processo de coagulação
que proporciona a trombose, ela pode ser classificada como hereditárias (deficiência de
antitrombina, deficiência de proteína C ou S, defeitos na fibrinólise entre outros) ou
adquirida (IAM, lesão tecidual, trombocitopenia, anemia, fumo e outros).36 A
trombocitopenia ocorre pela presença de concentrações muito baixas de plaquetas na
circulação sanguínea, sendo muito importantes para o reparo de pequenas rupturas nos
vasos.29
A trombose arterial é o evento final responsável pelas síndromes coronarianas
agudas, como o IAM.21 A ruptura da placa de ateroma é uma das causas mais
frequentes de trombose arterial, respondendo por 75% dos trombos coronarianos que
acarretam o IAM ou levam à morte.24
2.1.3 Fisiopatologia da Trombose
O processo fisiopatológico da trombose se inicia quando ocorre uma
desregulação dos processos hemostáticos normais, o que determina a formação de um
trombo oclusivo.21,23,26 Esse processo depende da tríade de Virchow (lesão endotelial,
alterações do fluxo sanguíneo e hipercoagulabilidade sanguínea), que predispõe a
7
formação de um trombo.22 A lesão endotelial é considerada o principal fator
desencandeante pois, atuando sozinha, já pode contribuir para a trombose.22 As
alterações no fluxo sanguíneo contribuem para a trombose por provocar lesão ou
disfunção endotelial e a hipercoagulabilidade, que ocorre com menos frequência, é
definida por qualquer alteração das vias de coagulação.22
A formação do trombo é iniciada quando as plaquetas se depositam em um
sítio lesionado de um vaso sanguíneo e nesse ponto de lesão, onde a circulação
sanguínea fica em contato direto com o endotélio, podendo ocorrer dano celular que
inicia o processo da formação de um trombo.22,37
As placas ateroscleróticas rompidas na maioria das vezes originam os trombos
arteriais. A ruptura dessas placas expõe o material pró-trombótico na camada de
lipídios, provocando a ativação das plaquetas e a geração de trombina para formar o
trombo.21 O trombo formado interrompe o fluxo sanguíneo, diminuindo demanda de
oxigênio e iniciando o processo de necrose do miocárdio.2 Se um paciente sobreviver à
obstrução trombótica, os trombos sofrerão combinações de alguns eventos, tais como:
propagação - o trombo acumula mais fibrina e plaquetas, obstruindo o vaso;
embolização - os trombos se desprendem e seguem para outros locais do sistema
vascular; dissolução - o trombo pode ser desfeito por atividade fibrinolítica;
organização e recanalização - os trombos podem induzir inflamação e fibrose.22
2.1.4 Composição e Morfologia dos Trombos
A maioria dos trombos coronários tem aproximadamente um centímetro de
comprimento e aderem à superfície luminal da artéria, sendo compostos de plaquetas,
fibrina, hemácias e leucócitos.38 Depois da ruptura da placa de ateroma, ocorre uma
grande exposição de substâncias trombogênicas deixando o lúmen da artéria obstruído,
pois ocorre a combinação de agregados plaquetários, fibrina e hemácias.8
8
Os trombos variam bastante na forma e tamanho, de acordo com o local de
origem e as situações que levaram ao seu desenvolvimento. Os trombos arteriais
normalmente começam no local da lesão endotelial (como por exemplo, uma placa de
ateroma) e costumam ser oclusivos. Os trombos arteriais na maioria das vezes crescem
na direção retrógrada a partir do ponto de fixação.22
Os trombos aderem firmemente à parede arterial lesada, são brancoacinzentados, compostos por uma rede emaranhada de plaquetas, fibrina eritrócitos e
leucócitos em degeneração.22
Através de sua aparência macroscópica, os trombos são conhecidos como
brancos, vermelhos e mistos. Os trombos brancos ou fibrinosos são constituídos
principalmente de plaquetas e fibrina.39 O estudo de Mizzuno e colaboradores mostrou
que os trombos brancos ocorrem quando o fluxo sanguíneo não foi totalmente
interrompido.40 Trombos brancos estão associados com menor mortalidade, menor
tempo de isquemia, alta infiltração de fibrina e possuem um menor tamanho quando
comparado ao trombo vermelho.41 Os trombos vermelhos são úmidos, gelatinosos e
lembram um coágulo sanguíneo, sendo constituídos por fibrina, hemácias e
plaquetas.39 O estudo de Mizzuno mostrou que a formação do trombo vermelho
provoca a oclusão completa de um vaso.40 Os trombos mistos são os mais freqüentes,
caracterizando-se pela associação de camadas fibrinosas e de coagulação.22 Os trombos
são classificados microscopicamente como recentes (recém formados), compostos
principalmente por fibrina, leucócitos e hemácias; trombos com áreas de lise
(intermediário), caracterizado por apresentar apoptose dos leucócitos; e trombos
organizados (formação completa), são classificados principalmente por apresentar
colágeno e tecido conjuntivo frouxo.17,18
9
Os trombos podem ser classificados conforme a sua morfologia, como o
trombo mural, que ocorre preferencialmente na aorta e no coração ou o trombo
oclusivo, que ocorre em maior parte nas artérias de médio calibre, como coronárias,
ilíacas e femorais, ou veias.22
2.1.5 Consequências Clínicas da Trombose
A conseqüência clínica da trombose depende do local onde se forma o
trombo. A trombose em uma artéria é provavelmente a situação mais freqüente.21,23 A
presença de um trombo pode acarretar isquemia ou infarto e conseqüências clínicas
decorrentes do tecido comprometido.42 No coração, observa-se a angina instável ou
infarto.43 No cérebro o Acidente Isquêmico Transitório (AIT) ou o Acidente Vascular
Cerebral (AVC).42,44 Nos membros inferiores, a claudicação intermitente por isquemia
ou gangrena e amputação.45,46 Nos rins, hipertensão arterial e perda da função renal. E
assim conforme o órgão envolvido.24
A trombose venosa inclui a associação da hipercoagulabilidade, estase e lesão
endotelial (tríade de Virchow).22 Esta pode ser herdada ou adquirida e também pode
ocorrer pela idade avançada, obesidade ou câncer.21 A estase pode ocasionar a
Trombose Venosa Profunda (TVP), assim também como a Insuficiência Cardíaca
Congestiva (ICC), onde a estase se manifesta na circulação venosa.22 A TVP é uma
obstrução do fluxo sanguíneo nas veias superficiais ou profundas, ocorrendo na
maioria das vezes nos membros inferiores, principalmente na safena, mas também
pode acometer outras veias, como a cava e membros superiores.47,48 A mais grave
conseqüência clínica da TVP é a embolia pulmonar, quando um trombo se desprende
das veias dos membros inferiores e migra para a vasculatura pulmonar, ocasionado
infarto do tecido pulmonar, podendo ser fatal.49,50
10
A trombose no interior do coração pode acarretar complicações mecânicas de
obstrução ao fluxo sanguíneo ou, mais frequentemente, embolias (trombos que
circulam livremente na corrente sanguínea).29 A principal situação clínica associada
com embolia cardiogênica é a fibrilação atrial, sendo que o AVC é sua manifestação
mais temida.22,29,51 Trombose do ventrículo esquerdo em pacientes com aneurismas ou
miocardiopatias também podem ocasionar embolias.51
2.2 INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
O IAM é uma das principais causas de morte no Brasil, e estima-se que possa
se tornar a principal causa isolada de óbito em 2020.52 Os dados do Ministério da
Sáude de 2007 demonstram uma ocorrência de 300 a 400 mil casos de IAM por ano,
sendo que desses em torno de 60 mil evoluem para óbito.1
O IAM pode ocorrer na porção subendocárdica ou subepicárdica do
miocárdio (transmural). O infarto subendocárdico ou IAM sem supradesnivelamento
do segmento ST (IAMSST), pode ser resultado de trombose oclusiva ou parcial, como
aquela que ocorre no processo de angina instável, mas com maior intensidade.51,53 Na
prática clínica a maioria desses infartos ocorre na ausência de trombos coronários
oclusivos, constituindo uma área de necrose limitada, geralmente em uma região
menos perfundida que é mais suscetível a uma redução do fluxo coronariano.51
A maioria dos infartos transmurais ou subepicárdicos ocorrem pela ruptura da
placa de ateroma complicada por trombose, promovendo a necrose de toda ou quase
toda a parede ventricular do miocárdio ocasionando o IAMCST.22,24,51,54 Esta alteração
provoca a elevação do segmento ST no eletrocardiograma (ECG).55,56
11
2.2.1 IAM com Supradesnivelamento do segmento ST
Apesar da evolução no seu tratamento e diagnóstico, o IAMCST ainda é um
importante problema de saúde pública.57,58 O cuidado pré-hospitalar dos pacientes com
suspeita de IAMCST é um elemento crucial que se impõe diretamente quanto à
possibilidade de sobrevida, já que a maioria das mortes associadas ao IAMCST ocorre
na primeira hora após seu início.59 O tempo desde o início dos sintomas (oclusão da
artéria coronária) até o tratamento (de reperfusão mecânica ou química), também
denominado de delta t, é o principal determinante de complicações e eventos
clinicamente significantes.60
O diagnóstico do IAMCST é baseado no ECG. Na zona de necrose
miocárdica, a isquemia ou morte das fibras musculares determina a perda dos
fenômenos elétricos, o que resulta em alterações no traçado eletrocardiográfico. A
isquemia ou lesão manifestam-se por anormalidades do segmento ST e da onda T, e a
perda de tecido cardíaco eletricamente funcionante como ondas Q.2 Em pacientes com
sintomas sugestivos de IAM, a elevação do segmento ST tem especificidade de 91% e
sensibilidade de 46% para o diagnóstico do infarto. A mortalidade aumenta com o
número de derivações no ECG com supradesnível do segmento ST.61-63 A correta
interpretação do ECG pode reduzir em 34% o tempo de evolução do IAM e em 18% o
tempo porta-balão em pacientes com IAMCST.64
A estratificação dos pacientes em síndromes coronarianas agudas com ou sem
supradesnivelamento do segmento ST tem a implicação clínica de determinar a
necessidade da reperfusão imediata da artéria relacionada ao infarto.1,65,66 A estratégia
pode ser química, utilizando fibrinolíticos, percutânea, por ICPp, ou raramente
cirúrgica, em casos com extenso comprometimento coronariano.15 Segundo as
12
diretrizes atuais, a ICPp é o tratamento preferencial quando um centro capacitado e
treinado está disponível preferencialmente em até uma hora.65
2.3 INTERVENÇÃO CORONARIANA PERCUTÂNEA
A oclusão de uma das artérias coronárias por trombo é geralmente o evento
que desencadeia o IAMCST. A precoce recanalização da artéria coronária relacionada
ao infarto reduz a área de extensão da necrose, o que diminui as alterações
hemodinâmicas subsequentes e a mortalidade.67,68
O restabelecimento rápido do fluxo sanguíneo ao miocárdio é o objetivo
principal para o tratamento dos pacientes com IAMCST.69 Um estudo consecutivo com
1.000 pacientes em 13 anos mostrou que a artéria relacionada ao infarto foi
recanalizada em 94% e a mortalidade global foi 7,8% (44% com choque
cardiogênico).70 Em nossa instituição, vários estudos foram publicados recentemente
analisando técnicas e resultados da ICPp na prática contemporânea. Cardoso e
colaboradores realizaram um estudo mostrando não haver diferença estatisticamente
significativa na mortalidade e outros desfechos clínicos, entre os pacientes submetidos
à ICPp atendidos durante a rotina e no horário de plantão.71 Quadros e colaboradores
realizaram um estudo analisando a eficácia do uso de stent direto no tratamento da
ICPp, demonstrando que foi utilizado em mais de um terço dos casos e pode ser
utilizado de forma segura.72 Welter e colaboradores analisaram os resultados de 794
pacientes submetidos à ICPp utilizando a técnica radial e a femoral, demonstrando que
as duas técnicas são seguras e efetivas para o tratamento do IAMCST.73 Matte e
colaboradores avaliaram os resultados de um registro nacional com o objetivo de
analisar o perfil da ICPp no Brasil. Foram analisados 20.004 pacientes de 2006 a 2010,
13
sendo demonstrado que o procedimento da ICPp vem crescendo com grandes avanços
no tratamento do IAMCST.74
Vários estudos já demonstraram a eficácia da ICPp para o tratamento do
IAMCST, principalmente quando comparada à fibrinólise.15,21,75,76 A ICP é capaz de
restabelecer o fluxo epicárdico TIMI três em mais de 90% dos pacientes, juntamente
com a redução de uma isquemia recorrente e reinfarto, diminuindo também o risco de
um AVC.15,76,77 Em uma análise de regressão logística múltipla do registro MITRAMIR constatou-se risco bastante reduzido de mortalidade hospitalar para os pacientes
submetidos à ICPp comparada à trombólise.75
O estudo de Keeley e colaboradores em 2003, demonstrou através de uma
meta-análise com 23 ensaios clínicos randomizados, totalizando 7.739 pacientes, que a
mortalidade de pacientes com IAMCST tratados com ICPp foi menor quando
comparada ao uso do tratamento trombolítico.15 A utilização dos stents diminuiu
significativamente as taxas tardias de uma nova revascularização do vaso alvo.78
Por outro lado, uma das limitações do procedimento de ICPp é que a
manipulação da placa aterosclerótica friável e do trombo sobrejacente durante a ICPp
pode levar ao deslocamento ou fragmentação e embolização distal.79,80 Em um estudo
com o objetivo de estimar a incidência da embolização distal em 178 pacientes com
IAM submetidos à ICPp, foi demonstrado que ocorre em pelo menos 15% dos casos e
está associada à redução na perfusão microvascular do miocárdio. Além disso, é um
significante preditor de extensos danos ao miocárdio e de pior prognóstico, sugerindo
que dispositivos mecânicos deveriam ser mais estudados para prevenir a embolização
distal.79
O fenômeno de no-reflow e a embolização distal são as causas da extensão e
piora do quadro clínico e prognóstico em muitos infartos, podendo causar disfunção
14
significativa do ventrículo esquerdo e maior risco de eventos cardiovasculares maiores
ou morte. Inúmeros dispositivos foram desenvolvidos para remoção dos trombos e
para proteger contra a embolização distal durante a ICPp.80
2.4 TROMBECTOMIA POR ASPIRAÇÃO
A presença de trombos leva a resultados subótimos na angioplastia em
decorrência ao deslocamento ou da micro ou macroembolização distal. Na
macroembolização ocorre um defeito no enchimento distal acarretado pela interrupção
do fluxo em um dos ramos da coronária periférica do vaso relacionado ao infarto
distalmente ao local da angioplastia. Na microembolização acarreta uma disfunção
microvascular na área lesionada. Esses eventos são associados à diminuição do fluxo,
redução do blush miocárdico, fenômeno no-reflow, menor resolução do segmento ST e
aumento na mortalidade a longo prazo.79,81-83
Na década de 1990, pesquisadores desenvolveram dispositivos para tentar
diminuir a carga trombótica dentro da artéria coronária, com o objetivo de melhorar os
resultados clínicos da ICPp.84 Atualmente existem vários dispositivos de aspiração de
trombos, mas os mais usados são o mecânico e o manual. O dispositivo mecânico
utiliza motorização mecânica e o dispositivo manual usa aspiração por meio de uma
seringa.85,86 Nos dois mecanismos foram demonstrados reduções na mortalidade e
reinfarto em 30 dias e 24 meses após o IAM.19,87-89
Um estudo constatou que a trombectomia de aspiração intracoronariana
resolveu com sucesso a oclusão em 58% dos pacientes, enquanto que a trombectomia
isolada ou seguida por angioplastia primária foi realizada com sucesso em mais de
90% dos casos.90
15
Nau e colaboradores demonstraram que a trombectomia por aspiração
utilizada antes do implante de stents em pacientes de alto risco (maior elevação
segmento ST, utilização de glicoproteínas IIb/IIIa e balão intra-aórtico) e com grandes
quantidades de trombos, apresentou resultados semelhantes a dos grupo de menor risco
não tratados por aspiração manual.91 Kramer e colaboradores demonstraram que a
tromboaspiração foi realizada com sucesso em 74% dos pacientes que realizaram
ICPp.20 Outro estudo publicado por esse mesmo autor com duração de oito anos teve
como objetivo avaliar as características angiográficas e desfechos clínicos em
pacientes com IAMCST tratados com tromboaspiração isolada durante a ICP. Foram
incluídos 1.657 pacientes que sofreram aspiração de trombos durante a ICP e desses
pacientes, 1% foram tratados com tromboaspiração isolada, sem a necessidade do uso
de balões ou implante de stents. Foi demonstrado que a trombectomia de aspiração
isolada foi viável e segura a curto prazo em um grupo selecionado de pacientes com
IAMCST e além disso, no seguimento clínico tardio, não mostrou alto risco de eventos
isquêmicos recorrentes e a mortalidade cardíaca foi baixa.92
Um estudo brasileiro publicado em 2012 caracterizou o perfil clínico dos
pacientes tratados com trombectomia de aspiração, sendo incluídos 79 pacientes
submetidos ao procedimento de 2006 a 2010. O cateter de tromboaspiração foi
utilizado em até 15% dos pacientes, geralmente nos infartos com maior extensão e com
mais trombos, pois, mesmo sendo um grupo de alto risco, o sucesso angiográfico
nesses pacientes foi semelhante a dos pacientes com menor risco.93
No estudo TAPAS, Svilaas e colaboradores demonstraram que a aspiração
manual pode ser eficaz, sendo possível na grande maioria dos pacientes que
apresentam IAMCST. Os resultados mostram que a aspiração dos trombos melhora a
reperfusão do miocárdio, afirmada por uma clara melhoria no grau de blush
16
miocárdico e aumento da resolução da elevação do segmento ST.16 Vlaar em 2008
publicou a continuação do estudo TAPAS, mostrando os dados do segmento de um
ano realizado após o tratamento do IAMCST com trombectomia de aspiração durante a
ICPp. O principal resultado desse estudo foi que a realização da aspiração de trombos
antes do implante de stents ocasionou uma redução na mortalidade e uma baixa
incidência de desfechos cardíacos fatais ou reinfartos. O estudo demonstrou um efeito
benéfico na reperfusão e uma significante melhora nos desfechos clínicos em 1um
ano.19
Em 2008, uma revisão sistemática foi realizada para avaliar a eficácia da
trombectomia de aspiração para o tratamento do infarto. Como conclusão
demonstraram que após a ICPp, houve um aumento no grau de blush miocárdico,
melhora da resolução do segmento ST, diminuição da embolização distal e também
nenhum aumento na mortalidade foi observado em 30 dias.80 Também em 2008, foi
realizada uma meta-análise com nove estudos para avaliar se a trombectomia de
aspiração previne embolização distal em pacientes com IAMCST. Este estudo
demonstrou que a tromboaspiração está associada à melhora da perfusão miocárdica,
redução na embolização distal e redução significativa da mortalidade em 30 dias.85
As diretrizes internacionais e a diretriz brasileira atualmente classificam a
trombectomia de aspiração como grau de recomendação IIa e nível de evidência B,
mas sua penetração na prática clínica contemporânea ainda não é elevada.65,94,95
2.5 ANÁLISES DE TROMBOS ASPIRADOS IN VIVO
A aplicação da trombectomia de aspiração na prática clínica diária permitiu a
análise dos trombos aspirados in vivo, situação até então sem possibilidade. Alguns
estudos já foram realizados para investigar essa questão.
17
O estudo publicado em 2005 por Rittersma e colaboradores teve como
objetivo, estabelecer a idade dos trombos aspirados de 199 pacientes com IAMCST.
Trombos antigos foram encontrados em 51% dos espécimes analisados, e também
sugeriu uma discrepância entre o tempo de início do processo trombótico e a
ocorrência dos sintomas do IAM.18 Outro estudo realizado em 2009, mostrou que
trombos antigos foram encontrados em 40% do material aspirado, e esse resultado
mostra que o tempo existente entre a ruptura da placa e a formação dos trombos com o
início dos sintomas ainda é imprevisível.20
Já o estudo de Silvain e colaboradores analisou a composição de 45 trombos
coronarianos no IAM em um pouco mais de um ano de estudo. Os trombos analisados
são compostos mais por fibrina, depois por plaquetas, seguido de eritrócitos e
leucócitos. Trombos ricos em fibrina foram encontrados em pacientes com tempo de
isquemia superior a três horas, e trombos recentes ricos em plaquetas foram
encontrados em pacientes com até uma hora do início do sintoma de infarto. Nesse
estudo, o tempo de isquemia foi encontrado como sendo de grande impacto na
composição do trombo. O estudo permitiu identificar a composição dos trombos
oclusivos e suas mudanças com o tempo, que a fibrina e plaquetas evoluem
rapidamente e que o tempo de isquemia é um fator determinante na composição do
trombo.96
A associação entre a idade do trombo e os desfechos clínicos de pacientes
com IAMCST foi estudada novamente em 2008, por Kramer e colaboradores, que
correlacionou a presença de trombos recentes e trombos antigos com a mortalidade a
longo prazo em pacientes com IAMCST, sendo que 914 trombos foram analisados em
sete anos, utilizando três dispositivos de aspiração diferentes. O estudo demonstrou
que trombos antigos são fatores independentes de mortalidade a longo prazo e que a
18
composição e a idade dos trombos estão associadas com desfechos clínicos depois da
utilização da trombectomia de aspiração durante a ICPp.97
Durante três anos de estudo, foram analisados 77 trombos de pacientes com
IAMCST. O grupo investigou as características patológicas dos trombos coronarianos
e relacionou com a extensão da área de necrose miocárdica.98 Na síndrome coronariana
aguda, as células inflamatórias promovem a formação de trombos com plaquetas
através da placa não estabilizada.99,100 Os leucócitos identificados na análise são
principalmente os neutrófilos, que sugerem a presença de inflamação na artéria. É
possível que os neutrófilos promovam o crescimento dos trombos após a ruptura da
placa. Após a ruptura dessa placa, o trombo começa a ser formado sendo composto
principalmente por plaquetas.98
Na nossa instituição, este ano, Quadros e colaboradores publicaram um estudo
comparando a diferença entre a cor branca e vermelha de 113 trombos coronarianos
aspirados em um ano. Foi o primeiro estudo a demonstrar que a cor do trombo pode
servir como prognóstico para o IAMCST. Também demonstrou que o trombo branco
ocorre em um terço dos casos e está associado com menor mortalidade, menor tempo
de isquemia, alta infiltração de fibrina e possuem menor volume que o trombo
vermelho.41
19
3 JUSTIFICATIVA
Análises de trombos intracoronarianos aspirados em pacientes com infarto
agudo do miocárdio com elevação do segmento ST têm sido realizadas nos últimos
anos. Existem poucos estudos com esta metodologia e alguns utilizaram populações de
pacientes tratados há mais de 10 anos e com diferentes dispositivos de trombectomia
manual e mecânica. Estas características limitam a aplicabilidade destes resultados à
prática clínica contemporânea. O presente estudo se propõe a avaliar as características
histopatológicas de trombos aspirados em pacientes com agudo do miocárdio com
elevação do segmento ST com dispositivos de aspiração manual utilizados na prática
clínica atual, e sua associação com outras variáveis e prognóstico.
20
4 OBJETIVOS
4.1 Objetivo Geral
Comparar características clínicas, angiográficas, laboratoriais e fármacos
utilizados conforme as características histopatológicas dos trombos coronarianos de
pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST .
4.2 Objetivo específico
Avaliar a influência das características histopatológicas dos trombos
coronarianos de pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento
do segmento ST submetidos à aspiração de trombos na prática clínica contemporânea
na evolução clínica.
21
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35
ARTIGO
Significado clínico das características histopatológicas de trombos coronarianos de
pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio
36
Artigo a ser submetido à revista “Arquivos Brasileiros de Cardiologia”
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Significado clínico das características histopatológicas de trombos coronarianos de
pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio*
Clinical significance of histopathologic features of coronary thrombi
in patients with Acute Myocardial Infarction
Autores: Juliana Canedo Sebben, Eduardo Cambruzzi, Carlos Gottschall,
Alexandre Quadros
Título resumido: Histopatologia de trombos aspirados durante ICPp.
Autor (a) Correspondente:
Juliana Canedo Sebben. Instituto de Cardiologia do RS
Avenida Princesa Isabel 395. Santana CEP: 90620-000. Porto Alegre – RS/Brasil.
Fone: 55-51-3230.3626 / Fax: 55-51-3217.2035
Email: [email protected]
* Estudo realizado no Instituto de Cardiologia do RS/Fundação Universitária de
Cardiologia do Rio Grande do Sul – IC/FUC.
37
RESUMO
Fundamento: Atualmente a intervenção coronariana percutânea (ICP) é a estratégia mais
utilizada para o tratamento do infarto agudo do miocárdio (IAM) e a trombectomia por
aspiração vem sendo crescentemente utilizada durante este procedimento para remoção dos
trombos oclusivos. Objetivos: Analisar as características histopatológicas dos trombos
recentes e antigos e avaliar a sua associação com as características clínicas, angiográficas,
laboratoriais, medicamentos e desfechos em 30 dias dos pacientes com IAM com elevação
segmento ST (IAMCST) submetidos à trombectomia por aspiração. Métodos: Estudo de
coorte prospectivo, todos os pacientes foram entrevistados na admissão hospitalar e
acompanhados por até 30 dias após o evento. Os trombos aspirados foram incluídos em formol
e posteriormente analisados por três patologistas cegos para as características clínicas.
Resultados: No período do estudo, foram avaliados 1149 pacientes com IAMCST, sendo
que 331 pacientes foram submetidos à aspiração de trombos. A taxa de sucesso foi de 69%
sendo que foram disponíveis para análise 199 pacientes. Foram identificados trombos
recentes em 116 pacientes (58%) e trombos antigos em 83 pacientes (42%). Foi encontrada
diferença estatisticamente significativa na análise da variável hemácias no grupo recente
(p=0,02). As demais características clínicas, angiográficas, laboratoriais, histopatológicas,
medicamentos e de desfechos não apresentaram diferenças estatisticamente significativas.
Conclusão: Neste estudo, trombos antigos estão presentes em 42% dos pacientes, os
resultados não demonstraram diferença da formação do trombo com o tempo de isquemia, e
não houve associação entre a idade do trombo com as características clínicas e
angiográficas.
Palavras-chave: trombose; trombectomia; infarto do miocárdio; intervenção coronariana
percutânea.
38
ABSTRACT
Background: Percutaneous coronary intervention (PCI) is the most used strategy for the
treatment of acute myocardial infarction (AMI), and aspiration thrombectomy has been
increasingly used during this procedure for removal of occlusive thrombi. Objective:
Analyze the histopathologic characteristics of recent and old thrombi and evaluate their
association with the clinical, angiographic, laboratory, medications and outcomes of patients
submitted to aspiration thrombectomy. Methods: Prospective cohort study. All patients were
interviewed at admission and followed for 30 days after the event. The thrombus aspirates were
included in formaldehyde and subsequently analyzed by three blinded pathologists to the
clinical characteristics. Results: During the study period, 1149 patients were evaluated with
STEMI, and 331 patients underwent thrombus aspiration. The success rate was 69% of
which were 199 patients available for analysis. We identified 116 patients with recent
thrombi (58%) and older thrombus in 83 patients (42%). The percent of erythrocytes was
significantly greater in recent thrombi, and other clinical, angiographic, laboratory,
histopathological, medications and outcomes showed no statistically significant differences.
Conclusion: In this study we found that old thrombi were present in 42% of patients with
STEMI, but there was no association between the age of the thrombus with clinical and
angiographic characteristics.
Keywords: thrombosis; thrombectomy; myocardial infarction; percutaneous coronary
intervention.
39
INTRODUÇÃO
O infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST) é
geralmente causado pela oclusão súbita de uma artéria coronária devido à fratura ou erosão
da placa aterosclerótica e é uma das maiores causas de óbitos no mundo.1-3 A intervenção
coronariana percutânea primária (ICPp) é a estratégia mais utilizada no tratamento desta
patologia. 4,5 Uma meta-análise publicada por Keeley e colaboradores em 2003 demonstrou
que o tratamento por ICP provoca uma significativa redução na mortalidade quando
comparada ao tratamento trombolítico.5 As taxas de mortalidade do IAMCST diminuíram
significativamente após o uso ICPp de rotina, sendo de aproximadamente 7% na prática
contemporânea.5-7 Esses resultados podem melhorar ainda mais quando a aspiração de
trombos é realizada, e esta abordagem também proporciona diminuição da trombose de
stent e melhora no blush miocárdico.8-10
A trombectomia por aspiração manual pode ser realizada efetivamente com
inúmeros dispositivos disponíveis no mercado.11 Os trombos aspirados apresentam
características histopatológicas e morfométricas diversas, podendo ou não ocasionar a
oclusão total de uma coronária.12,13 Além disso, tem sido sugerida uma classificação em
trombos recentes, líticos e organizados, conforme a avaliação histológica.8,12,13 Apesar
desta classificação tentar correlacionar histologia com tempo de evolução do trombo, tem
sido descrito que um período de dias ou semanas pode existir entre o início da formação do
trombo e o início dos sintomas do IAMCST.12,14,15 Foi demonstrado que trombos antigos
podem estar presentes em pacientes com dor no peito por apenas algumas horas, e que a
idade (tempo de evolução) do trombo está relacionada com pior prognóstico e não melhora
a resolução do segmento ST.12,16,17
40
Existem
estudos
recentes
que
mostraram
associação
das
características
histopatológicas dos trombos com desfechos cardiovasculares maiores e com resultados das
angioplastias.8,13,15,17,18 Porém, esses estudos foram realizados durante muito tempo, com
poucos pacientes e com diferentes dispositivos de tromboaspiração, o que limita sua
aplicabilidade na prática clínica contemporânea. O presente estudo tem como objetivo
comparar as características clínicas, angiográficas e laboratoriais de pacientes com trombos
recentes ou antigos após aspiração manual por IAMCST na prática clínica contemporânea.
MÉTODOS
Desenho do estudo
Estudo de coorte prospectivo com pacientes com IAMCST atendidos no Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre,
Brasil, no período de abril de 2010 a janeiro de 2012.
Pacientes
Os critérios de inclusão foram IAMCST e indicação de ICPp e trombectomia por
aspiração (a critério do médico assistente). Os critérios de exclusão foram idade menor de
18 anos, insucesso da tromboaspiração e recusa em assinar termo de consentimento. O
projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Rio
Grande do Sul. Os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Logística
Todos os pacientes foram entrevistados na admissão hospitalar e acompanhados
durante o período do estudo por um dos investigadores. As coletas de dados foram
realizadas em formulários de papel elaborados pelo grupo de pesquisadores envolvidos, e
os dados foram armazenados em um banco de dados específico no programa Microsoft
41
Access. Os dados inseridos no banco de dados foram conferidos por outro pesquisador.
Foram analisadas as características clínicas, angiográficas, laboratoriais, histopatológicas,
medicamentos utilizados nas primeiras 24 horas de internação e desfechos cardiovasculares
maiores.
O delta T foi definido como tempo entre o início da dor torácica e a chegada do
paciente à emergência. O tempo porta-balão compreendeu o tempo entre à chegada do
paciente à emergência e a primeira insuflação do balão dentro da artéria relacionada ao
infarto. O tempo de isquemia total foi a soma desses dois tempos.
Procedimentos de Intervenção Coronariana Percutânea primária
Os procedimentos de ICPp foram realizados conforme descrito na literatura.19,20
Todos os pacientes foram tratados com 300 mg de aspirina e 300 a 600 mg de clopidogrel
na admissão hospitalar. Heparina (100 U/Kg EV) foi administrada antes da ICP. Inibidores
de glicoproteína IIb/IIIa e outros aspectos técnicos como número de stents utilizados, pré e
pós-dilatação, foram utilizados a critério dos operadores, bem como a decisão de realizar a
trombectomia por aspiração. Neste estudo, os seguintes dispositivos de aspiração manual
foram utilizados: Export (Medtronic Vascular Inc., Santa Rosa, Estados Unidos), Pronto
(Vascular Solutions, Minneapolis, Estados Unidos), Diver (Invatec, Bréscia, Itália) ou
Thrombuster (Kaneka Medix Corporation, Osaka, Japão). A técnica do procedimento de
aspiração foi aquela descrita na literatura,9 sendo realizadas várias passagens do cateter
pelo local da oclusão.
As análises angiográficas foram realizadas em duas projeções ortogonais por
operadores experientes. O fluxo coronariano foi analisado antes e depois do procedimento
de acordo com o critério TIMI.21 A perfusão miocárdica foi avaliada pelo escore
miocárdico blush, previamente descrito.22
42
Análise Histopatológica
Foram inlcuídos no estudo 199 trombos de pacientes com IAMCST submetidos à
ICPp, 116 trombos recentes e 83 trombos antigos. Imediatamente após a aspiração do
trombo pelo dispositivo de aspiração manual o filtro do dispositivo foi colocado em
formalina a 10%, aspirado e fixado durante 24 horas. O material foi então incluído em
parafina, submetidos à cortes histológicos em série com espessuras de 8 µm e corados com
hematoxilina e eosina. Na análise histopatológica, foram avaliadas a quantidade de
leucócitos, hemácias e fibrina, e descritas conforme seus percentuais. O número de
fragmentos de cada trombo aspirado foi analisado também. Material trombótico foi
classificado de acordo com a sua composição. Os trombos foram classificados em 3 grupos
de acordo com dados publicados anteriormente: trombo recente, compostos de padrões de
camadas de plaquetas, fibrina e leucócitos, trombos líticos, caracterizados por áreas de
apoptose e necrose leucócitos, e trombos organizados, que mostrou proliferação de células
musculares lisas, e/ou deposição de tecido conjuntivo.12,13 Os trombos coletados nesse
estudo foram dividos em dois grupos: recente e antigo(lítico/organizado). As análises
patológicas foram realizadas por três patologistas cegos para as características clínicas.
Seguimento e definições
Foi realizado o seguimento dos pacientes durante a internação hospitalar, e contato
telefônico foi realizado em um ano após o IAMCST. Trombose foi definida de acordo com
as definições do Academic Research Consortium.23 O infarto do miocárdio foi definido
como recorrência da dor torácica com nova elevação do segmento ST ou elevação dos
níveis séricos dos biomarcadores. Nova revascularização foi realizada por cirurgia de
revascularização do miocárdio ou procedimento de intervenção coronariana percutânea, a
43
critério do médico assistente. O AVC isquêmico foi considerado quando ocorreu uma perda
rápida da função neurológica.
Análise Estatística
Os pacientes foram divididos em dois grupos para análises, recente e
lítico/organizado. Os valores considerados significativos são aqueles com p < 0,05. As
variáveis quantitativas são expressas como média ± desvio padrão ou mediana, intervalo
interquartil. Variáveis categóricas são expressas através da frequência absoluta e relativa,
analisadas pelo teste Qui quadrado ou teste Exato de Fischer. Os dados foram analisados no
programa estatístico SPSS 19.0.
RESULTADOS
No período do estudo, foram avaliados 1149 pacientes com IAMCST, sendo que
331 pacientes foram submetidos à aspiração de trombos. A taxa de sucesso foi de 69%, e
199 amostras foram disponíveis para análise. O fluxograma do estudo está apresentado na
Figura 1.
Trombos recentes foram identificados em 116 pacientes (58%), e devido ao
pequeno número de trombos líticos e organizados (N=43 e N=40, respectivamente) foi
formado o grupo trombos antigos com 83 pacientes (42%). As comparações entre as
características clínicas e angiográficas dos dois grupos de pacientes estão apresentadas na
Tabela 1. Os pacientes com trombos recentes apresentaram mais frequentemente história
familiar de doença arterial coronariana (p=0,09) e fluxo TIMI 2/3 após o procedimento
(p=0,09). Os pacientes com trombos antigos apresentaram maior circunferência abdominal
(p=0,09). O delta T não apresentou associação estatisticamente significativa com as
características histopatológicas dos trombos.
44
As características laboratoriais dos dois grupos de pacientes estão apresentadas na
Tabela 2. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em relação a
fibrinogênio, proteína c-reativa (PCR), creatinofosfoquinase (CK), creatinofosfoquinaseMB (CKMB), troponina ultra sensível (TNTUS) e as demais análises.
Na Tabela 3 são apresentados os medicamentos utilizados durante as primeiras 24
de internação, sendo que não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois
grupos de pacientes.
As análises histopatológicas são apresentadas na Tabela 4. Os pacientes com trombo
recente apresentaram infiltração de hemácias significativamente maior (p= 0,02), e o grupo
trombo antigo apresentou uma tendência à maior infiltração de fibrina (p=0,07). Em relação
a outras características histopatológicas e morfométricas, como número de fragmentos
retirados, dimensão e volume do trombo e infiltração de leucócitos, não foram observadas
diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos de pacientes.
No seguimento clínico em 30 dias, não foram observadas diferenças
estatisticamente significativas em relação à ocorrência de óbito (trombo recente=7,8 % vs
trombo lítico/organizado=4,8%; p=0,59), IAM (trombo recente=2,6% vs trombo
lítico/organizado=2,4%; p=1), AVC isquêmico (trombo recente=0,9% vs trombo
lítico/organizado=2,4%; p=0,77), trombose do stent (trombo recente=1,7% vs trombo
lítico/organizado= 2,4%; p=1) e desfechos combinados (trombo recente=9,5 % vs trombo
lítico/organizado=6%; p=0,53). Os resultados do seguimento clínico estão descritos na
Figura 2.
Os trombos recentes e antigos estão ilustrados nas Figuras 3 e 4 respectivamente.
45
DISCUSSÃO
Neste estudo, demonstramos que não houve associação entre a classificação
histopatológica do trombo como recente ou antigo e o tempo de evolução do infarto,
demais características clínicas, características angiográficas, laboratoriais, e evolução
clínica dos pacientes. A infiltração de hemácias foi significativamente maior nos trombos
classificados como recente e observou-se tendência à maior infiltração de fibrina nos
trombos antigos, o que é compatível com os critérios usados para definição destes trombos.
A ausência de associação entre a característica histopatológica do trombo e o tempo
de evolução do infarto já havia sido descrita previamente por outros autores.12,15 Kramer15
em 2009 relatou que o tempo entre a ruptura da placa e a formação dos trombos ainda é
imprevisível e Rittersma12 também demonstrou uma discrepância entre o processo
trombótico e o início dos sintomas do infarto. Já um outro estudo publicado recentemente
por Silvain e colaboradores24, mostrou que o tempo de isquemia é um fator determinante na
composição do trombo, que sua formação durante a oclusão da coronária no infarto é um
processo de rápida evolução, mudando sua composição rapidamente durante o processo
isquêmico.24 Mas nossos resultados confirmam os achados de Kramer15 e Rittersma12
porque mostraram que os trombos coronarianos na nossa análise não apresentaram relação
com o tempo de isquemia.
Por outro lado, nossos resultados diferem de outros estudos prévios que
demonstraram que trombos recentes estão associados com menor mortalidade. Apesar de
não ser uma diferença estatisticamente significativa, nosso estudo demonstrou taxa de
mortalidade maior em pacientes com trombos recentes do que os com trombos antigos no
seguimento de 30 dias, ao contrário de um outro estudo de Kramer e colaboradores,25 que
demonstrou associação entre a idade dos trombos e mortalidade. A presença de trombos
46
antigos no estudo citado foi um preditor independente de mortalidade a longo prazo, sendo
que observou-se um risco maior de óbito nos primeiros 14 dias em pacientes com trombos
antigos comparados à pacientes com trombos recentes. Depois de 14 dias, a taxa de
mortalidade dos dois grupos foi semelhante, mostrando então que a diferença de óbito
ocorre principalmente dentro de algumas semanas após a ICPp.25 Diferentemente do estudo
citado, nossa casuística reflete a prática médica contemporânea, na qual os trombos foram
obtidos exclusivamente com o uso de dispositivos de aspiração manual, o que poderia
contribuir para a diferença nos resultados.
Até o momento, existem poucos estudos sobre análises histopatológicas de trombos
aspirados durante ICPp em pacientes com IAMCST, alguns com pequenas amostras de
pacientes e/ou outros com muito tempo de duração.16,24,25 O nosso estudo analisou 199
trombos aspirados por trombectomia na ICPp em quase dois anos de coleta, uma casuística
superior a muitos estudos publicados. Este aspecto é importante na interpretação destes
dados. As dificuldades relacionadas ao estudo dos trombos aspirados em procedimentos de
ICPp devem-se ao número relativamente pequeno destes procedimentos na maioria dos
centros, à penetração parcial do procedimento de tromboaspiração, às taxas de sucesso de
aproximadamente 70% e problemas logísticos derivados da coleta e processamento do
material.
Confirmando nossos resultados com a literatura o fluxo TIMI 2/3 pós ICPp
apresentou uma tendência à associação no grupo recente, havendo estudos demonstrando
que o trombo recente pode ser formado em até um dia,12,13,15 podendo então contribuir para
melhorar a reperfusão do miocárdio e o grau do blush miocárdico após a tromboaspiração e
a rápida recanalização da artéria lesionada.
47
Como citado anteriormente, nos trombos recentes do presente estudo foram
encontradas mais hemácias que no grupo antigo, com uma diferença estatisticamente
significativa. As hemácias são um dos constituintes mais encontrados nos trombos,
podendo contribuir para a composição dos trombos mais em estágios tardios e não durante
a fase aguda do IAMCST.24,26 Nossos achados em relação à infiltração de hemácias no
grupo recente e à tendência à infiltração de fibrina no grupo antigo confirmam os achados
da literatura, dizendo que os trombos recentes tem maior composição de hemácias, e com o
tempo as fibras de fibrina vão aumentando e se transformando em trombos antigos, ricos
em fibrina.24,27,28 Além das hemácias e outros constituintes celulares, o compartimento do
plasma apóia a formação da fibrina e consequentemente a formação do trombo.29,30 As
hemácias ainda precisam ser muito estudadas, já que parecem mediar a formação de fibras
de fibrina e influenciam na viscoelasticidade do coágulo,24,26 reforçando a importância de
estudos com análises histopatológicas de trombos coronarianos aspirados durante o
IAMCST.
Nosso estudo merece validação, pois confirma muitos achados da literatura.
Entretanto, para uma compreensão mais clara da influência das características
histopatológicas de trombos coronarianos no IAMCST na prática clínica contemporânea, é
necessária a realização de mais estudos.
LIMITAÇÕES
Uma das potenciais limitações desse estudo inclui uma pequena amostra de
pacientes para quase dois anos de coleta, mas este estudo ainda descreve uma casuística
superior a outros estudos previamente publicados. A utilização da trombectomia de
48
aspiração durante a ICPp está crescendo, no entanto, a realização desse procedimento fica a
critério do médico operador.
CONCLUSÃO
Neste presente estudo, a maioria dos casos de infartos com supradesnivelamento do
segmento ST estão associados a trombos recentes, o que confirma os achados da literatura.
A taxa de mortalidade em 30 dias após o procedimento apresentou resultado contrário em
nossas análises, pois o grupo recente teve maior porcentagem de óbitos que o grupo antigo,
o que difere de outros estudos, apesar de não ter diferença estatisticamente significativa. Os
resultados da composição fibrina e hemácias, foram semelhantes a outros estudos já
publicados. Nossos resultados não demonstraram diferença da formação do trombo com o
tempo de isquemia, e não houve associação entre a idade do trombo com as características
clínicas e angiográficas.
CONFLITO DE INTERESSE
Declaro não haver conflito de interesses.
FINANCIAMENTO
Esse estudo não apresentou financiamento de outras instituições.
49
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54
Tabela 1: Características clínicas e angiográficas entre trombos recentes e antigos.
Variáveis
Idade, anos
Masculino, %
Raça Branca, %
Peso
Altura
CA, %
Hipertensão, %
Diabetes, %
Dislipidemia, %
Tabagismo, %
História DAC, %
História médica
ICP, %
CRM, %
IAM, %
ICC, %
IRC, %
AVC, %
Infarto Anterior, %
Delta T, horas
Porta balão, horas
Tempo isquemia, horas
Uso AAS, %
Vasos comprometidos:
Um, %
Dois, %
Três, %
ADA, %
ACX, %
ACD, %
Ponte, %
Diâmetro referência, mm
Extensão, mm
Fluxo TIMI 2/3:
Pré, %
Pós, %
Blush 2/3
Pré, %
Pós, %
Escore TIMI
Recente
(N=116)
58,37±12,35
72
87,4
77,09±14,75
167,9±8,35
94,01±13,71
58,6
18
24,3
48,6
36
Antigos
P
(N=83)
58,67±10,89
68
92,6
78,64±13,67
169,11±9,07
97,58±14,32
54,3
21
34,6
49,4
23,5
0,86
0,64
0,35
0,46
0,35
0,09
0,66
0,74
0,16
0,92
0,09
14,4
0
12,6
1,8
1,8
6,3
49,5
4 (1,97;6,67)
1,25 (0,92;1,62)
5,24 (0;8)
25,2
11,1
3,7
13,6
4,9
3,7
8,6
42
3,97 (2,54;6,47)
1,25 (0,92;1,5)
5,35 (3,77;8,12)
19,8
0,65
0,15
1
0,42
0,72
0,74
0,37
0,51
0,96
0,51
0,47
50,9
35,3
13,8
49
11,2
39,7
0
3,36±0,51
19,28±10,97
59
32,5
8,4
43
9,6
44,6
2,4
3,35±0,53
18,3±7,11
7,8
99,1
10,8
93,9
0,62
0,09
5,2
71,6
3 (2;5)
1,2
70,4
3 (2;5)
0,26
0,98
0,53
0,38
0,51
0,9
0,58
0,34
0,96
0,5
CA: Circunferência Abdominal; ICP: Intervenção Coronariana Percutânea, CRM: Cirurgia de Revascularização do
Miocárdio, IAM Infarto Agudo do Miocárdio, ICC: Insuficiência Cardíaca Congestiva, IRC: Insuficiência Renal Crônica,
AVC: Acidente Vascular Cerebral, AAS: Ácido Acetilsalicílico; ADA: Artéria Descendente Anterior; ACX: Artéria
Coronária Circunflexa; ACD: Artéria Coronária Direita.
Análise estatística: média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil para variáveis quantitativas; frequências
absolutas e relativas analisadas pelos testes Qui Quadrado ou Exato de Fischer para as variáveis categóricas, p<0,05.
55
Tabela 2. Características laboratoriais entre trombos recentes e antigos.
Variáveis
Glicemia, mg/dl
HbA1c, %
Colesterol, mg/dl
HDL, mg/dl
Triglicerídeos, mg/dl
PCR, mg/dl
Fibrinogênio, mg/dl
Hematócrito, %
Hemoglobina, g/dl
Leucócitos, mm3
Plaquetas, mm3
Creatinina, mg/dl
CK, U/L
CK-MB, ng/ml
Troponina US, ng/dl
Recente
(N=116)
169,88±64,47
5,44±0,22
200,8±50,54
39,56±12,11
105 (64,5;195)
0,45 (0,24;0,89)
218,7±56,6
40,51±4,55
13,61±1,52
13643,73±4604,43
258542,55±76548,06
1,02±0,35
160 (70;464)
12 (5;38)
384 (50;2767)
Antigos
(N=83)
156,26±54,14
5,75±0,7
209,5±48,59
41,02±10,06
108 (69;173,5)
0,42 (0,2;0,88)
226,11±83,23
41,22±3,36
13,97±1,37
14402,69±447,78
254828,57±64027,16
0,98±0,31
129 (59;473,25)
12 (6;35)
251 (44,5;1218)
P
0,15
0,12
0,27
0,42
0,8
0,39
0,51
0,25
0,11
0,26
0,74
0,37
0,45
0,93
0,49
HbA1c: hemoglobina glicada; HDL: lipoproteína de alta densidade;
CK: Creatinofosfoquinase; CK-MB:
Creatinofosfoquinase-MB; TNT-US: ultra sensível.
Análise estatística para variáveis quantitativas: média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil, p<0,05.
56
Tabela 3. Medicamentos administrados nas primeiras 24 horas de internação entre trombos
recentes e antigos.
Variáveis
Aspirina, %
Clopidogrel
300 mg, %
600 mg, %
Inibidor IIb/IIIa
Heparina, %
Estatina, %
Betabloqueador, %
Inibidor ECA, %
Nitrato, %
Recente
(N=116)
95,5
Antigos
(N=83)
100
P
0,14
16,4
82
534
100
85,6
73
72,1
24,3
12
88
43,4
97,6
83,8
67,5
68,8
20
0,52
0,33
0,21
0,34
0,88
0,51
0,74
0,5
ECA: Enzima Conversora da Angiotensina.
Análise estatística para as variáveis categóricas: frequências absolutas e relativas analisadas pelos testes Qui Quadrado ou
Exato de Fischer, p<0,05.
57
Tabela 4. Características histopatológicas entre trombos recentes e antigos.
Variáveis
Número de fragmentos,n
Dimensão (largura), mm
Volume, µm3
Hemácias, %
Leucócitos, %
Fibrina, %
Recente
(N=116)
2 (1;5)
4 (3;6)
14 (6,5;24)
40 (10;50)
10 (5;20)
50,9±22,86
Antigos
(N=83)
3 (2;5)
4 (3;7)
12 (7;28)
25 (10;40)
10 (10;20)
56,7±20,45
P
0,28
0,93
0,77
0,02
0,36
0,07
Análise estatística para variáveis quantitativas: média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil, p<0,05.
58
Figura 1. Fluxograma do presente estudo.
59
Figura 2. Desfechos Cardiovasculares no seguimento de 30 dias (%) entre trombos recentes e
antigos.
Legenda: IAM: Infarto Agudo do Miocárdio; AVC Isq: Acidente Vascular Cerebral Isquêmico; MACE: Major Adverse
Cardiovascular Event (Eventos Adversos Cardiovasculares Maiores): óbito, IAM, CRM e ICP.
Análise estatística para variáveis categóricas: frequências absolutas e relativas analisadas pelos testes Qui Quadrado ou
Exato de Fischer, p<0,05.
60
Figura 3. Microscopia óptica do trombo recente aspirado durante a ICPp dos pacientes
incluídos neste estudo, caracterizado pela composição de hemácias, fibrina e leucócitos.
61
Figura 4. Microscopia óptica do trombo antigo aspirado durante a ICPp dos pacientes
incluídos neste estudo, caracterizado principalmente pela presença de tecido conjuntivo frouxo.
Tecido conjuntivo
frouxo
62
ANEXOS
63
1
Primeiro formulário de registro para o banco de dados de IAM, dados da Emergência.
IAM Nº________
Registro de Infarto Agudo do Miocárdio
CRITÉRIO DE INCLUSÃO: IAM c/ SST com menos de 12 hs de evolução ou
IAM c/ SST com mais de 12hs, porém com dor na chegada
o
Folha 1 - Atendimento inicial - Prontuário n ____________________
I. Dados demográficos Nome: _______________________________________________________
Idade: ___________
Sexo:
☐1 Masc
☐2 Fem
☐3 Ex-tabagista
II. Fatores de risco
Tabagismo
☐1 Sim
☐2 Não
Hipertensão Arterial Sistêmica
☐1 Sim
☐2 Não
☐1 Sim
Diabetes Mellitus
☐2 Não
Dislipidemia
☐1 Sim
☐2 Não
HF+ de DAC (mulher < 65a; homem < 55a)
☐1 Sim
☐2 Não
III. Evento índice
Data/hora - chegada no hospital
____/____/____ ____:____
Data/hora - início do desc. isquêmico (duração >20min) ____/____/____ ____:____
☐1 Sim
Desconforto isquêmico presente na chegada
☐2 Não
ECG (12 derivações) do IAM índice (ANEXAR CÓPIA DO ECG + SOLICITAR 2 ECG CONTROLE 60min APÓS ACTP)
Parede:
VD - ☐1 Sim
Anterior
☐1
☐2 Não
Não anterior
BRE - ☐1 Sim ☐2 Não
PA ________/_______mmHg
Classificação de Killip
☐1 (s/ crept ou B3)
☐2
BAVT - ☐1 Sim ☐2 Não
Frequência cardíaca _________bpm
☐2 (crept<½ ou B3)
☐3 (crept > ½/EAP)
☐4 (choque)
IV. Estratégia de reperfusão inicial:
☐1 ICP
Fibrinólise
☐2 CRM
☐1 SK
☐3 Fibrinólise
☐2
Adm. antes da chegada no IC FUC - ☐1 Sim
tPA
☐4 Tto clínico
☐3 TNK
☐2 Não
Preenchimento: ........................................................................................
☐4 Não utilizou
64
2 Segundo formulário de registro para o banco de dados de IAM, dados angiográficos.
Folha 2 - Atendimento hemodinâmica - Prontuário no __________________
I. Dados demográficos Ia. Nome: _________________________________________________________________
II. Características angiográficas
Cine - número do filme
Via de acesso
☐ Femoral
Número vasos c/ estenose >50%:
Vaso culpado:
☐ ADA
☐ Radial
☐ Braquial
☐ 1 vaso ☐ 2 vasos
☐ ACX
Introdutor _______F
☐ 3 vasos
☐ACD
☐ TCE
Estenose _________% do vaso culpado
Extensão:_________mm
Bifurcação:
☐1 Sim
☐1 Sim
Trombo:
☐ Mamária
☐ PS
☐2 Não
☐2 Não
☐1 Sim
Cálcio:
☐ TCE
☐2 Não
☐1 Não aferida
FE: ____%
TIMI Pré:_____________
Blush Pré:_____________
III. Aspectos do procedimento
☐1 Sim
Pré-dilatação:
Data / horário da insuflação do balão
☐2 Não
____/_____/_____
______:______
– Tromboaspiração:
☐1 Sim ☐2 Não
– Kissing Balloon:
☐1 Sim
Sucesso:
☐1 Sim
☐2 Não
☐2 Não
– Stent
☐ 1 Sim ☐ 2 Não Qual:________________________
– Diâm. de ref.:________mm Largura/comprimento do stent: ______ x _____mm
Pressão:_____ATM
2º STENT? – Diâm. de ref.:_______mm Larg./comp. do stent: ______ x ______ mm
☐2 Não
Pressão:_____ATM
- Tratado outro vaso?
☐1 Sim
– Pós-dilatação:
☐1 Sim* ☐2 Não * Largura do balão:_____________mm
Estenose pós: ____________%
☐Qual______________________
Pressão:_______ atm
- Diâmetro final do vaso:___________mm
- TIMI Pós_____________
- Blush Pós_____________
IV. Medicação adjunta:
– Glicoproteína IIb/IIIa
☐EMERG
☐HEMOD
☐NÃO
- Clopidogrel
☐300mg
☐600mg
☐NÃO
– Anticoagulante (Heparinas)
☐EMERG
☐HEMOD
☐NÃO
IV.Complicações:
☐ Sem complicações
☐ Dissecção
☐ Oclusão outra coronária
☐TV/FV
☐Perfuração
☐ BAVT
☐ No-reflow
☐ AVC
☐ Oclusão aguda (vaso-alvo)
☐ Oclusão art. Periférica
☐ Oclusão de ramo
☐ Óbito
IV. Dispositivos implantados:
☐1 Sim
– BIA:
– Marca-passo transvenoso:
☐1 Sim
☐2 Não
☐2 Não
TIPO DE INFARTO:
☐ 1. Evento coronariano primário
☐ 2. Vasoespasmo da artéria coronária, embolia coronária, anemia, arritmias, hipertensão ou hipotensão.
☐ 3. Morte súbita cardíaca, incluindo PCR, as vezes c/ sintomas sugestivos de isquemia miocárdica, acompanhado por
............nova elevação do segmento ST s/ lab
☐ 4A. IAM associado com ICP
☐
4B. IAM associado com Trombose do stent
☐
5. IAM associado com CRM
65
3
Terceiro formulário de registro para o banco de dados de IAM: características clínicas,
laboratoriais, medicamentos e seguimento intrahospitalar.
Folha 3 - Atendimento hospitalar - Prontuário no ____________
I. Dados Demográficos Nome: ________________________________________________________________
Raça: ☐1 branca
Data de nascimento: ____ /____/________
☐2 afro brasileiro
Fone cel:(___) ________________ ) Fone res:(___) ________________
☐3 outros
Fone com:(___)________________
Fone familiar:(___) _____________________ (___)____________________ (___)____________________
Estatura:__________cm
Peso:________Kg
CA:__________cm
☐1 <5
Renda familiar mensal (salários mínimos - nacional R$465,00)
Escolaridade:_______
☐2 5-10
☐3 >10
(R$ 507 após fev/2010)
II. História Médica Pregressa
Infarto Agudo do Miocárdio
☐1 Sim
☐2Não
Angina pectoris
☐1 Sim
☐2 Não
Insuficiência Cardíaca
☐1 Sim
☐2 Não
Se Diabetes Mellitus
☐1 Sim
☐2 Não
☐1 Insulina
☐2 Anti-DM orais
AVC ou AIT
☐1 Sim
☐2 Não
Claudicação de membros inferiores
☐1 Sim
☐2 Não
Insuficiência renal crônica
☐1 Sim
☐2 Não
CRM
☐1 Sim
☐2 Não
ICP
☐1 Sim
☐2 Não
Doença pulmonar obstrutiva e/ou restritiva severa
☐1 Sim
☐2 Não
Tratamento crônico com AAS
☐1 Sim
☐2 Não
Depressão
☐1 Sim
☐2 Não
Se sim, qual tratamento
☐1 Hospital
III. Evento ÍndiceProcedência
Casa/outro
☐3 Somente dieta
☐2 Atenção primária
☐3
IV. EXAMES LABORATORIAIS
CT...........
HDL.....…..
TG........…
Plaquetas.......………....……. Leucócitos...................…...
CK............
CK- MB.................
TNT...........
Creat.......…...
K...........
PCR.................
Glicemia..........
Mg.......……. Hb glicada………….
Fibrinogênio:.................
LABORATÓRIO (2o)
TNT.............
CK-MB.....................
Ht.........…. Hb...…...
Cr:..................
V. Medicações
Droga ou grupo de droga
1. Primeiras 24hs
AAS
☐1
☐2
Warfarina
☐1
☐2
B-bloqueador
☐1
☐2
IECA
☐1
☐2
Bloqueador ATII
☐1
☐2
Nitrato
☐1
☐2
2.Na alta
66
Clopidogrel
☐1
☐2
Ticagrelor
☐1
☐2
Heparina contínua
☐1
Heparina de baixo peso molecular
☐1
☐2
Diurético
☐1
☐2
Anti-arrítmico
☐1
☐2
Estatina
☐1
☐2
NTG / NPS
☐1
DOPA/NORA
☐1
Dobuta / Milrinona
☐1
Outros: Qual?.........................
☐1
☐2
Outros: Qual?......................
☐1
☐2
VII. Procedimentos Durante Internação
☐1 Sim
CINE (não ICP 1ª)
☐ 2 Não
ICP ( não ICP 1ª)
☐ 1 Sim*
☐ 2 Não
-*Outro vaso?
☐ 1 Sim
☐ 2 Não
BIA
☐ 1 Sim
☐ 2 Não
MP
☐ 1 Sim
☐ 2 Não
CRM
☐ 1 Sim
☐ 2 Não
Função ventricular avaliada
☐ 1 Ecocardiografia
☐ 2 Ventriculografia
☐ 3 Cintilografia
- *Se conhecido, especifique – FE __________%
- Função ventricular
☐ 1 Normal (FE>50%)
☐ 2 Disf moderada (FE 30-49%)
☐ 3 Disf grave (FE<30%)
VIII. Eventos Ocorridos Até a Alta Hospitalar
1. Óbito
____/____/_____ ☐ 1 Sim
☐ 2 Não
2. IAM recorrente
____/____/_____ ☐ 1 Sim
☐ 2Não
3. Revascularização de urgência
____/____/_____ ☐ 1 ICP
☐ 2 CRM
☐ 3 Não
4. IC severa (Classe 3 ou 4)
____/____/_____ ☐ 1 Sim
☐ 2 Não
5. Ruptura cardíaca
____/____/_____ ☐ 1 Sim
☐ 2Não
6. Arritmia grave/Morte súbita abortada ____/____/_____ ☐ 1 Sim
☐ 2 Não
7. AVC
____/____/_____ ☐ 1 Sim
☐ 2 Não
- Se sim, especifique
☐ 1 Hemorrágico
☐ 2 Isquêmico
8. Sangramento maior*
____/____/_____ ☐ 1 Sim
☐ 2 Não
9. Sangramento menor**
____/____/_____ ☐ 1 Sim
☐ 2 Não
10.Sangramento não TIMI***
____/____/_____ ☐ 1 Sim
☐ 2 Não
11. Trombose do stent
____/____/_____ ☐ 1 Sim
☐ 2Não
12. Sepse
____/____/_____ ☐ 1Sim
☐ 2 Não
13. Ventilação Mecânica
☐ 1 Sim
☐ 2 Não
14. Insuficiência renal aguda****
☐ 1 Sim - tto conservador
☐ 2 Sim - diálise
☐ 3 Não
DATA DA ALTA HOSPITALAR: ____/____/_____
*Sangramento maior: a) Hemorragia clinicamente evidente com ↓ da HG > 5g/dl ou do Ht > 15%
b) AVC Hemorrágico (AVCH)
c) Relacionado a CRM: sangramento fatal, AVCH perioperatório, reoperação por sangramento, > 5
CHAD em 48 horas de PO ou drenagem de > 1 litro em 24 horas
** Sangramento menor: Qualquer hemorragia clinicamente evidente c/ ↓ da Hg de 3 a 5 g/dl ou Ht 9 a 15%
*** Sangramento não-TIMI: sangramento não enquadrado na classificação acima com necessidade de tratamento médico,
exames laboratoriais/radiológicos ou cirurgia
ATENÇÃO: cada unidade de CHAD eleva Hb 1 g/dl e Ht 3%
****IRA: creatinina ↑ > 50%,
67
4
Quarto formulário de registro para o banco de dados de IAM: acompanhamento dos pacientes após a alta.
Folha 4 – Eventos após alta hospitalar - Prontuário no ________________
I. Dados demográficos
Nome: _____________________________________________________________
30 dias
12 meses
24 meses
a.☐ Sem eventos ____/____/___
a.☐ Sem eventos ____/____/___
a.☐ Sem eventos ____/____/___
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
b. Óbito
b. Óbito
b. Óbito
____/____/____
____/____/____
____/____/____
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
c. IAM
c. IAM
c. IAM
____/____/____
____/____/____
____/____/____
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
d. Angina
d. Angina
d. Angina
____/____/____
____/____/____
____/____/____
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
e. PCR
e. PCR
e. PCR
____/____/____
____/____/____
____/____/____
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
f. AVC
f. AVC
f. AVC
____/____/____
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ Isquêmico
____/____/____
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ Hemorrágico
☐ Isquêmico
____/____/____
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ Hemorrágico
☐ Isquêmico
☐ Hemorrágico
g. Reint. hospitalar ____/____/____
g. Reint. hospitalar ____/____/____
g. Reint. hospitalar ___/____/___
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
h. ICP
h. ICP
h. ICP
____/____/____
____/____/____
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
i. CRM
i. CRM
i. CRM
____/____/____
____/____/____
___/____/____
___/____/____
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
j. Reestenose intra-stent ___/___/___
j. Reestenose intra-stent ___/___/___
j. Reestenose intrastent __/___/__
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
k. Trombose do stent ____/____/___
k. Trombose do stent ____/____/___
k. Trombose do stent ___/___/___
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
☐ 1Sim ☐ 2 Não
68
5
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Eu, ______________________________, estou ciente da minha participação voluntária
nos estudos relacionados ao Registro de Infarto Agudo do Miocárdio do IC/FUC. Afirmo que me foi
exposto pelo entrevistador, _____________________________, os objetivos dos trabalhos. Minha
participação ocorreu na forma de entrevista no dia em que fui encaminhado ao IC/FUC por IAM.
Não houve influência alguma dos participantes desse trabalho na minha decisão de me submeter
ao procedimento, sendo isso devido exclusivamente ao meu estado clínico. Também não fui
forçado nem constrangido a responder as questões que me foram impostas. Autorizo o presente
entrevistador a ter acesso a meu prontuário, meus exames complementares e manter contato
telefônico ou via correio, a fim de saber informações relacionadas à minha doença ou ao meu
estado clínico, sendo que minha identidade será sempre preservada.
Entrevistador(a):
____________________________________________________________
Entrevistado (ou representante legal):
___________________________________________________________
Porto Alegre, ____ de _____________________ de 20______.
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Formulário da descrição histopatológica e anatomopatológica dos trombos coronarianos.
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
SERVIÇO DE HEMODINÂMICA – CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Médico Patologista: Dr. Eduardo Cambruzzi
Paciente:
Registro:
Sexo:
Idade:
Médico Solicitante:
Data:
Exame:
EXAME ANATOMOPATOLÓGICO
MATERIAL:
EXAME MACROSCÓPICO:
DIAGNÓSTICO:
Este laudo resulta da correlação das informações clínicas e laboratoriais recebidas pelo patologista com os aspectos morfológicos
presentes na amostra. O diagnóstico pode sofrer alterações de acordo com os dados fornecidos, o uso de métodos especiais e o
avanço do conhecimento médico. Qualquer discrepância entre o diagnóstico e outros elementos da investigação clínica deve ser
discutida com o patologista, antes da definição da conduta.