NITRO-DUR

RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO
1.
DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO
NITRO-DUR®, 2,4mg/24h; 4,8mg/24h; 9,6mg/24h e 14,4mg/24h, sistema transdérmico
2.
COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Trinitrato de glicerilo: 20, 40, 80 e 120 mg/penso, respectivamente, nas apresentações de 2,4; 4,8; 9,6 e
14,4 mg/24 horas.
Excipientes, ver 6.1.
3.
FORMA FARMACÊUTICA
Nitro-Dur sistema transdérmico.
4.
INFORMAÇÕES CLÍNICAS
4.1
Indicações terapêuticas
Nitro-Dur sistema transdérmico é usado no tratamento preventivo da angina de peito, isoladamente ou em
associação com outra terapêutica anti-anginosa.
4.2
Posologia e modo de administração
Adultos incluindo doentes idosos
A dose inicial recomendada é de um penso de 4,8mg/24h de Nitro-Dur. Em alguns doentes pode ser
necessário ajustar a dose para valores superiores ou inferiores, a fim de se obter um efeito terapêutico óptimo.
Nitro-Dur é adequado para utilização contínua ou intermitente. Os doentes que já se encontrem sob
terapêutica contínua (24 horas) com nitratos e não apresentem sinais de habituação, podem manter este
regime, desde que a resposta clínica se mantenha. Verificou-se, contudo, uma diminuição do efeito, em
alguns doentes tratados com preparados de nitratos de libertação retardada; nestes casos, a terapêutica
intermitente pode ser mais apropriada. Nestas circunstâncias, Nitro-Dur é aplicado diariamente por um
período de cerca de 12 horas, sendo em seguida o penso retirado, durante 12 horas; este intervalo sem
administração de nitratos pode variar entre 8 a 12 horas, em função de cada caso individual.
Nos doentes que sofram de angina nocturna pode ser mais benéfico manter o tratamento durante a noite e
fazer o intervalo sem medicação durante o dia. Neste grupo pode ser necessária uma terapêutica antianginosa adicional durante o dia.
Os doentes com angina grave podem necessitar de uma terapêutica anti-anginosa adicional durante os
intervalos sem medicação com nitratos.
Os pensos transdérmicos de Nitro-Dur podem ser aplicados em qualquer zona conveniente da pele intacta,
sendo o local recomendado o peito ou a parte exterior do braço. É aconselhável fazer uma rotação diária dos
locais de aplicação, os quais devem, se necessário, ser rapados. Os pensos de Nitro-Dur não devem ser
colocados na parte distal das extremidades.
Os pensos de Nitro-Dur são aplicados somente na pele intacta, depois de retirados da bolsa protectora. Com
as linhas castanhas da cobertura posterior viradas para o utilizador, dobrar as bordas para abrir a cobertura ao
longo da linha castanha. Retirar as duas metades da cobertura e aplicar firmemente o penso na pele. Lavar
bem as mãos depois da aplicação. Os doentes devem ser informados no sentido de se descartarem
correctamente dos pensos e evitarem a aplicação ou uso acidentais dos mesmos.
Não é recomendado o uso de Nitro-Dur em crianças.
4.3
Contra-indicações
Nitro-Dur está contra-indicado em doentes com hipersensibilidade aos nitratos e em doentes com anemia
acentuada. O seu uso está também contra-indicado na hipotensão grave, pressão intracraniana elevada e
insuficiência do miocárdio devida a obstrução valvular ou obstrução à saída do volume sistólico do
ventrículo esquerdo.
4.4
Advertências e precauções especiais de utilização
Nitro-Dur deve apenas ser utilizado sob cuidadoso controlo clínico e/ou hemodinâmico, em doentes com
enfarte do miocárdio em fase aguda ou insuficiência cardíaca congestiva. Nitro-Dur não está indicado para o
tratamento imediato de crises anginosas agudas.
Nitro-Dur deve ser retirado antes de se tentar a desfibrilhação ou cardioversão, para evitar a possibilidade de
descarga eléctrica e antes de diatermia.
A terapêutica com nitratos pode agravar a angina causada por cardiomiopatia hipertrófica.
Deve considerar-se a hipótese de uma maior frequência de angina durante os períodos em que o penso não se
encontra colocado e, em tais casos, é aconselhável o emprego de uma medicação anti-anginosa concomitante.
Em alguns doentes pode ocorrer hipotensão grave, particularmente em supino, mesmo com doses reduzidas
de trinitrato de glicerilo. Nitro-Dur deve, portanto, ser usado com precaução em doentes que possam
apresentar deplecção da volémia causada por uma terapêutica com diuréticos ou que tenham uma pressão
sistólica baixa (inferior a 90 mmHg). A hipotensão induzida pelo trinitrato de glicerilo pode ser acompanhada
de bradicardia paradoxal e agravamento da angina.
Devem tomar-se precauções especiais em doentes com hipoxemia arterial causada por anemia grave ou com
hipoxemia e um desequilíbrio de ventilação/ perfusão resultante de doença pulmonar ou insuficiência
cardíaca isquémica, nos quais a biotransformação de TNG pode estar reduzida.
Pode ocorrer habituação cruzada com outros nitratos.
Em doentes em terapêutica com Nitro-Dur, não deve ser utilizado citrato de sildenafil devido às graves
interacções que podem ocorrer na terapêutica concomitante (ver secção 4.5 Interacções medicamentosas e
outras formas de interacção).
4.5
Interacções medicamentosas e outras formas de interacção
O uso concomitante de nitratos e outros agentes vasodilatadores, álcool, diuréticos, anti-hipertensores,
betabloqueadores, inibidores da ECA, fenotiazinas ou antagonistas do cálcio pode causar efeitos hipotensores
aditivos.
A administração concomitante de citrato de sildenafil com Nitro-Dur, pode provocar uma hipotensão
marcada que nalgumas situações pode ser grave. Esta reacção deve-se à amplificação dos efeitos
vasodilatadores do Nitro-Dur, pelo citrato de sildenafil (ver secção 4.4 Advertências e precauções especiais
de utilização).
4.6
Gravidez e aleitamento
Desconhece-se se Nitro-Dur pode afectar a capacidade reprodutora ou ser prejudicial para o feto. Deste
modo, Nitro-Dur apenas deve ser administrado a mulheres grávidas, se os benefícios potenciais para a mãe
compensarem claramente os riscos potenciais para o feto.
Ignora-se se o trinitrato de glicerilo é excretado no leite materno, pelo que Nitro-Dur deve ser administrado
com precaução a mulheres lactantes.
4.7
Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas
Em caso de tensão arterial baixa, que poderá causar tonturas ou fraqueza, o doente deve ser aconselhado a
não conduzir ou utilizar maquinaria.
4.8
Efeitos indesejáveis
As cefaleias são o efeito secundário mais comum, especialmente quando se utiliza Nitro-Dur em doses
elevadas e no início do tratamento. Pode ocorrer rubor facial. Podem também ocorrer episódios passageiros
de tonturas e/ ou esvaimento, possivelmente relacionados com alterações tensionais. A hipotensão ocorre
com pouca frequência mas pode ser suficientemente grave para exigir a suspensão da terapêutica. Foram
referidos casos de síncope e taquicardia reflexa, embora pouco vulgares. A irritação no local de aplicação é
uma possibilidade, apesar de raramente a mesma ser grave. Podem ainda verificar-se reacções de
hipersensibilização.
4.9
Sobredosagem
Devido à natureza da formulação de Nitro-dur, a ocorrência de sintomas de sobredosagem com este produto é
pouco provável. No entanto, se os mesmos se manifestarem, os efeitos podem ser rapidamente eliminados
pela remoção do penso.
As doses elevadas de trinitrato de glicerilo podem causar hipotensão grave, síncope e metahemoglobinémia.
Pode ocorrer aumento da pressão intracraniana com sintomas cerebrais associados.
O tratamento consiste em retirar o penso ou reduzir a dose, de acordo com a gravidade. A lavagem da pele
subjacente pode reduzir mais rapidamente a absorção, após remoção do penso.
Qualquer queda da tensão arterial ou sinais de colapso que se verifiquem podem ser controlados através de
medidas gerais de suporte ou de ressuscitação. A adrenalina e produtos relacionados são ineficazes na
reversão dos sintomas hipotensivos associados a sobredosagem.
5-
PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1
Propriedades farmacodinâmicas
Grupo farmacoterapêutico: IV.4a – Aparelho cardiovascular – Vasodilatadores
Código ATC: C01DA02 – Trinitrato de glicerilo
O trinitrato de glicerilo (como outros nitratos orgânicos) é um potente dilatador do músculo liso vascular. O
efeito venoso é superior ao arterial, causando uma diminuição da pré-carga cardíaca. A resistência vascular
sistémica não é praticamente afectada, a frequência cardíaca não sofre alterações ou é ligeiramente
aumentada e a resistência vascular pulmonar é consistentemente reduzida.
Em indivíduos normais ou com doença arterial coronária (na ausência de insuficiência cardíaca), o trinitrato
de glicerilo induz uma ligeira redução no débito cardíaco. As doses que não afectam a tensão arterial
sistémica produzem frequentemente dilatação arterial, na face e pescoço, causando rubor. A dilatação das
arteríolas meníngeas pode explicar as cefaleias frequentemente referidas. A administração rápida de doses
elevadas de trinitrato de glicerilo faz baixar a tensão arterial e o débito cardíaco, causando palidez, fraqueza,
tonturas e activação dos reflexos simpáticos compensatórios. Pode ocorrer, ocasionalmente, um efeito
hipotensor acentuado, em especial na posição de supino.
5.2
Propriedades farmacocinéticas
O trinitrato de glicerilo é rapidamente hidrolisado pelas enzimas hepáticas, que desempenham um papel
importante na biodisponibilidade. Após administração sublingual registam-se concentrações séricas máximas
de trinitrato de glicerilo no homem no espaço de 4 minutos, com uma semi-vida de 1 a 3 minutos. A
administração transdérmica, de início com pomadas mas mais recentemente através de sistemas de libertação
prolongada, constitui uma forma alternativa de se evitar a circulação hepática, proporcionando a absorção
gradual prolongada de uma dose profiláctica. Atingem-se concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio
de aproximadamente 200 pg/ml cerca de 2 horas após a aplicação de Nitro-Dur de 20 cm2, as quais se
mantêm durante 24 horas se o penso for mantido na pele. A taxa de absorção é controlada pela pele.
A nitroglicerina é metabolizada rapidamente principalmente pela enzima glucotionitrato redutase, com
formação de metabolitos de nitrato de glicerilo e nitrato inorgânico. Dois metabolitos activos, o 1,2- e 1,3dinitroglicerol, resultantes da hidrólise parecem possuir menor actividade vasodilatadora do que o nitrato de
glicerilo, mas têm semi-vidas mais longas. Os dinitratos são depois metabolizados em mononitratos
(biologicamente inactivos em termos cardiovasculares) e posteriormente em glicerol e dióxido de carbono. A
eliminação ocorre quase completamente por via urinária.
5.3
Dados de segurança pré-clínica
Utilizou-se pele de cadáveres humanos para determinar a cinética de difusão (penetração cutânea) in vitro de
Nitro-Dur. O estudo sugere que o penso de nitroglicerina actua como um depósito de nitroglicerina, em que o
mecanismo de controlo da libertação para o orgão alvo é a pele do doente.
Num estudo de irritação dérmica, foi aplicado o Nitro-Dur, polímero A, polímero B, polímero C ou polímero
D numa zona de pele intacta ou numa zona rapada e lesada de coelhos. Estes quatro polímeros constituem o
adesivo polimérico acrílico de Nitro-Dur. Avaliou-se a presença de eritema, escáras e edema 24 e 72 horas
após a aplicação, sendo a pontuação da irritação primária calculada para cada material em estudo através do
método de Draize.
ESTUDOS DE IRRITAÇÃO DÉRMICA COM NITRO-DUR
MATERIAL EM ESTUDO
Nitro-Dur
Polímero A
(poliacrilato de sódio)
Polímero B
(resina de melamina-formaldeído) - 100%
Polímero C
(homopolímero de butilacrilato de baixa viscosidade)
Polímero D
(homopolímero de butilacrilato de baixa viscosidade)
PONTUAÇÃO DA
IRRITAÇÃO PRIMÁRIA
0,0
0,0
POTENCIAL DE
IRRITAÇÃO
Não irritante
Não irritante
2,5
Ligeiramemte
irritante
Minimamente
irritante
Minimamente
irritante
0,5
0,3
Escala de pontuação
0,0 - 0,09 - não irritante
0,51 - 1,50 - pouco irritante
5,01 - 6,50 - gravemente irritante
0,1 - 0,50 - minimamente irritante
3,01 - 5,00* - ligeiramente irritante
6,51 - 8,00 - extremamente irritante (máximo)
* 5,00 ou mais = irritante cutâneo primário, segundo FHSA (CPSC)
Nenhum dos materiais utilizados demonstrou ser um irritante cutâneo primário. Nitro-Dur revelou-se não
irritante, enquanto que os polímeros foram não irritantes ou ligeiramente irritantes. Estes dados sugerem que
Nitro-Dur, em aplicação clínica, tem poucas probabilidades de causar irritação cutânea.
Determinou-se o potencial de hipersensibilização de Nitro-Dur e dos seus polímeros (A, B, C e D), através de
um bioensaio convencional, realizado em cobaias. Nitro-Dur e os polímeros A e B foram avaliados por meio
de um teste de Maguire modificado e os polímeros C e D segundo um teste de Buehler modificado. Um
grupo separado de animais foi sensibilizado com um alergeno conhecido (controlo positivo, utilizando-se os
mesmos métodos para verificar a sensibilidade do sistema em estudo).
De acordo com os resultados destes estudos de sensibilização, não se registaram indícios de
hipersensibilização de contacto tardia, causada pelo Nitro-Dur ou qualquer dos componentes poliméricos do
respectivo adesivo.
Carcinogénese e mutagénese: Não foram realizados estudos a longo prazo em animais para avaliar o
potencial carcinogénico do trinitrato de glicerilo, nem o seu potencial mutagénico.
6-
INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS
6.1
Lista dos excipientes
Componentes do adesivo: Polímero C - butilacrilato, Polímero D - butilacrilato, Polímero A - poliacrilato de
sódio, Polímero B - resina de melamina/formaldeído, Água purificada, F. Eur.
Suporte: Saranex castanho.
A superfície adesiva de Nitro-Dur é coberta com uma película de PVC siliconizada, colocada numa carteira
de papel/polietileno/película laminada.
6.2
Incompatibilidades
Não aplicável
6.3
Prazo de validade
2 anos
6.4
Precauções especiais de conservação
Não conservar acima de 30°C. Não refrigerar.
6.5
Natureza e conteúdo do recipiente
Os sistemas de libertação transdérmica Nitro-Dur são acondicionados individualmente em carteiras de papel/
polietileno/ película laminada e colocados em cartonagens.
6.6
Instruções de utilização e manipulação
Os pensos Nitro-Dur são aplicados somente na pele intacta depois de retirados da carteira protectora. Com as
linhas castanhas da cobertura posterior viradas para o utilizador, dobrar as bordas para abrir a cobertura ao
longo da linha castanha. Retirar as duas metades da cobertura e aplicar firmemente o penso na pele. Lavar
bem as mãos depois da aplicação. Os doentes devem ser informados no sentido de se descartarem
correctamente dos pensos e evitarem a aplicação ou uso acidentais dos mesmos.
7.
TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
Merck Sharp & Dohme, Lda.
Quinta da Fonte, 19
Edifício Vasco da Gama
2770-192 Paço de Arcos
Portugal
8.
NÚMEROS DE AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
Nitro-Dur, pensos transdérmicos a 2,4 mg/24 horas - embalagem 14 pensos - 4691580
Nitro-Dur, pensos transdérmicos a 2,4 mg/24 horas - embalagem 28 pensos - 2164283
Nitro-Dur, pensos transdérmicos a 4,8 mg/24 horas - embalagem 14 pensos - 4691689
Nitro-Dur, pensos transdérmicos a 4,8 mg/24 horas - embalagem 28 pensos - 2164382
Nitro-Dur, pensos transdérmicos a 9,6 mg/24 horas - embalagem 28 pensos - 2164481
Nitro-Dur, pensos transdérmicos a 14,4 mg/24 horas - embalagem 28 pensos - 2164580
9.
DATA DA RENOVAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
10 de Fevereiro de 2002
10.
DATA DE REVISÃO DO TEXTO
09/2012