Destaques da 9ª Diretriz do ACCP sobre Profilaxia de TEV

23/04/2013
Destaques da 9ª Diretriz do ACCP
sobre Profilaxia de TEV
Prof(a) Dra. Ana Thereza Rocha
Prof(a) Assistente do Dep. Saúde da Família da FMB – UFBA
Doutora em Medicina e Saúde – UFBA
Pneumologista e Intensivista, Duke University, NC, EUA
Mestre em Pesquisa Clínica, Duke University, NC, EUA
Fellow do ACCP
Potenciais conflitos de interesse
• Palestrante para Sanofi
• Membro do board de profilaxia para Sanofi
• Palestrante para Bayer
Esta apresentação
1.
2.
Diferenças da 8ª para a 9ª edição
Destaques das recomendações
1. Paciente clínico
2. Paciente cirúrgico
3. Paciente ortopédico
1
23/04/2013
Necessidade de recomendações –
diretrizes/guidelines
• Médicos precisam identificar informações
pertinentes e úteis para a sua prática
Para ser mais sucinta: 23 novos artigos!!!
O que os profissionais irão usar: resumo (executive summary)
2
23/04/2013
Principais diferenças da ACCP8
•
ACCP9 tem muitas recomendações fracas
(grau 2) substituindo recomendações fortes
(grau 1) da 8ª edição da Diretriz
•
…resultando em muitas recomendações 1A
passando a 2A ou mais comumente, 2B
Redução de recomendações 1A
1A
Páginas
2004
123
540
2008
182
901
2012
29
801
Hirsh J, Guyatt G, Lewis SZ. Chest. 2008 Jun;133(6):1293-5. PMID: 18574282
Guyatt GH. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):48S-52S. PMID: 22315255
9
Razões para mudanças
• Primeiro, uma abordagem mais crítica sobre as
evidências e inferências resultantes
• Segundo, reconhecimento de valores e preferências
dos pacientes
• Terceiro, as recomendações controversas
necessitaram de votos favoráveis de > 80% do painel
para uma recomendação forte
• Finalmente, a exclusão de participantes com conflitos
de interesse, com opiniões fortes sobre abordagens de
manejo das decisões finais sobre a qualidade e força
das evidências
3
23/04/2013
Metodologia – graus de
recomendação
11
Abordagem por Graus
• “It requires the distinction between patient-important and
surrogate outcomes.” evidências baseadas na
qualidade e de DESFECHOS CLINICAMENTE
IMPORTANTES vs. desfechos de eventos
assintomáticos detectados por doppler ou venografia
• Buscou-se valorizar as escolhas e preferências entre
desfechos relevantes (trombose e sangramento grave).
“A reasonable trade-off”
AVCH não
fatal
Entre 0 (morte) e 100 (saúde plena)
Sang. GI
TEV
Sang. GI
Por exemplo, estimou-se que em média, pacientes percebem que o
desagravo de sofrer um sangramento gastro-intestinal é mais ou menos
igual ao de desenvolver um episódio de TEV, mas o desagravo de um
sangramento gastro-intestinal é apenas 1/4 tão ruim (ou 2,5/1) do que
sofrer um AVCH.
4
23/04/2013
Consideração da força da evidência
na 9ª ACCP
• Recomendação forte: 1
Benefícios claramente superam o risco ou desconforto
e vice versa (“we recommend)”
• Recomendação fraca: 2
Benefícios são semelhantes aos riscos ou desconforto
(“we suggest”)
9th ACCP, Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):53S-70S.
Jorge Ben e Jorge Ben Jor
Sandra Sá e Sandra de Sá
No dia do seu 35°
° aniversário, Prince muda seu nome
para um símbolo impronunciável. A imprensa começa a se
referir a ele como "o artista antes conhecido como Prince”
Recomendações
5
23/04/2013
Indivíduos viajando
longas distâncias
• 8ª ACCP: para pacientes com fatores de risco e viagem
com duração ≥ 8 horas, sugerimos MECG 15 to 30
mmHg (Grau 2C), ou 1 dose SC de HBPM, antes da
partida (Grau 2C).
•Um estudo N = 250: enoxaparina (1 mg/kg) 2 a 4 h
antes de viagem com duração de 7 a 8 horas ou
aspirina por 3 dias, iniciada 12 h antes do voo ou
controle.
–Enoxaparina: 0/82 TVP assintomáticos
–Aspirin: 3/84 TVP assintomáticos
–Controle: 4/84 TVP assintomáticos
–Zero eventos sintomáticos ou TEP
–Follow-up até o aeroporto
Indivíduos viajando
longas distâncias
–
–
–
Para indivíduos viajando longas distâncias com alto risco de
TEV (incluindo história prévia de TEV, cirurgia ou trauma
recente, gravidez, uso de estrogênio, idade avançada,
mobilidade reduzida, obesidade grave ou trombofilia
conhecida), sugere-se deambulação frequente, exercícios
para as panturrilhas ou sentar no corredor, se possível (Grau
2C)
Para indivíduos viajando longas distâncias com alto risco de
TEV, sugere-se o uso de MECG tipo 3/4 (abaixo do joelho)
bem adaptadas para oferecer 15 a 30mmHg de pressão no
calcanhar durante a viagem (Grau 2C). Para todos os outros
viajantes, recomenda-se contra o uso de MECG (Grau 2C)
Para indivíduos viajando longas distâncias, sugere-se
contra o uso de aspirina ou anticoagulante para prevenir
TEV (Grau 2C)
Pacientes clínicos
6
23/04/2013
Pacientes clínicos hospitalizados
•Avaliação de risco de TEV em pacientes
clínicos
–Escore de Pádua
–Algoritmo TEV Safety Zone – Diretriz
Brasileira de Profilaxia de TEV
9th ACCP, Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):53S-70S.
Padua Prediction Score
• Estudo prospectivo observacional
• 1180 pacientes clínicos avaliados e seguidos por 2 anos
para TEV sintomática e complicações
• Avaliação de risco por modelo simplificado com 14
variáveis (Kucher):
• risco BAIXO (<4) – 60,3% dos pacientes
• risco ALTO (≥4) – 39,7% dos pacientes
• Pacientes com risco ALTO: TVP 6,7%, TEP não-fatal
3,9% e TEP fatal 0,4%
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2008: 2450–2457
Padua Prediction Score
Risco alto de TEV ≥ 4
Características dos pacientes
Escore
Câncer em atividade*
3
História prévia de TEV (excluindo trombose venosa superficial)
3
Mobilidade reduzida**
3
Trombofilia conhecida***
3
Trauma ou cirurgia recente (último mês)
2
Idade avançada (≥70 anos)
1
Insuficiência cardíaca e/ou respiratória
1
Infecções e/ou doenças reumatológicas
1
Infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral
1
Obesidade (IMC ≥ 30)
1
Terapia hormonal atual
1
7
23/04/2013
40% tinham alto risco
(escore ≥ 4)
VTE rates:
Baixo risco
Alto risco + prof
Alto risco, sem prof
0.3%
2.2%
11,0%
(HR, 32.0; CI95% 4.1-251.0)
Hospitalização +
mobilidade reduzida† +
idade 40 anos* Não
Sim
Deambular e
reavaliar em 2 d
Algum dos FR?
AVC
Câncer
Cateteres centrais e Swan-Ganz
Doença inflamatória intestinal
Doença respiratória grave
Doença reumática ativa
Gravidez e pós-parto
História prévia de TEV
IAM
ICC classe III ou IV
Idade ≥ 55 anos
Deambular e
reavaliar em 2 d
Não
Infecção
Insuficiência arterial
Internação em UTI
Obesidade
Paresia/Paralisia MMII
Quimioterapia/hormonoterapia
Reposição hormonal/CCH
Síndrome nefrótica
Tabagismo
Trombofilias
Varizes/Insuficiência venosa
crônica
Sim
Sim Métodos físicos e
reavaliar em 2 d
Alguma
contraindicação?
Não
Hospitalização +
mobilidade reduzida† +
idade 40 anos* Não
Sim
Profilaxia
farmacológica
Deambular e
reavaliar em 2 d
Algum dos FR?
AVC
Câncer
Cateteres centrais e Swan-Ganz
Doença inflamatória intestinal
Doença respiratória grave
Doença reumática ativa
Gravidez e pós-parto
História prévia de TEV
IAM
ICC classe III ou IV
Idade ≥ 55 anos (≥ 70 ANOS)
Deambular e
reavaliar em 2 d Não
Infecção
Insuficiência arterial
Internação em UTI
Obesidade (IMC ≥ 30)
Paresia/Paralisia MMII
Quimioterapia/hormonoterapia
Reposição hormonal/CCH
Síndrome nefrótica
Tabagismo
Trombofilias
Varizes/Insuficiência venosa
crônica
Sim
Sim Métodos físicos e
reavaliar em 2 d
Alguma
contraindicação?
Não
Profilaxia
farmacológica
8
23/04/2013
Pacientes clínicos agudamente
enfermos e hospitalizados
• Para pacientes agudamente enfermos e hospitalizados
com alto risco de TEV, recomenda-se
tromboprofilaxia farmacológica com HBPM, HNF
(de 12-12h ou 8-8h) ou fondaparina (Grau 1B).
Ressalvas: a escolha de um anticoagulante específico para
tromboprofilaxia farmacológica deve se basear na preferência
do paciente, aderência e facilidade de administração (ex.
dose única diária versus 12-12 ou 8-8h), assim como em
outros fatores como custo de aquisição da medicação.
• Para pacientes agudamente enfermos e
hospitalizados com baixo risco de TEV, recomendase contra o uso de tromboprofilaxia farmacológica
ou mecânica (Grau 1B).
Pacientes clínicos agudamente
enfermos e hospitalizados
–
•
Para pacientes agudamente enfermos e
hospitalizados, mas que tenham sangramento
ativo ou risco alto de sangramento, recomenda-se
contra o uso de tromboprofilaxia farmacológica
(Grau 1B); sugere-se o uso otimizado de profilaxia
mecânica com meias elásticas de compressão
gradual (MECG) ou compressão pneumática
intermitente (CPI) (Grau 2C) versus nenhuma
profilaxia.
–
Se o risco de sangramento diminui e o risco de TEV
persiste, sugere-se substituir a profilaxia
mecânica pela profilaxia farmacológica (Grau
2B).
Ressalvas: pacientes que são particularmente avessos
às potenciais complicações de pele, custos ou manejo
das MECG ou CPI provavelmente declinam esta
modalidade.
Extensão da profilaxia em pacientes
clínicos hospitalizados
•
Para pacientes agudamente enfermos e
hospitalizados que recebem um período
inicial de tromboprofilaxia, sugere-se
contra a extensão de tromboprofilaxia
farmacológica além do período de
imobilização ou do período agudo de
hospitalização (Grau 2B).
9
23/04/2013
EXCLAIM - eficácia
Imobilidade nível 1 ou
imobilidade nível 2 + age >75ª
ou Hx TEV ou câncer
NNT = 65
P = 0.0052
P = 0.022
P = 0.0004
P = 0.22
VTE incidence day 28+/-4 (%)
5%
RRR
Placebo (N=2510)
RRR
4,0% 38%
4%
3,8% 36%
Enoxaparin (N=2485)
N=100
N= 95
3%
2,5%
2,4%
N= 61
N=60
2%
RRR
79%
1,0%
1%
N= 24
0,2%
0%
Total VTE
Proximal DVT
N= 5
0,2%
N=
5
N=0,0%
1
Symptomatic VTE
All PE
For VTE end points in the total population, significance was defined at
95.8% CIs (P < 0.042) because of the α adjustment for the interim
analysis. For all other end points, a 95% CIs and P < 0.050 was used.
Adapted from Hull RD et al, Ann Intern Med.
Med. 2010;153:82010;153:8-18.
EXCLAIM - segurança
NNH = 196
P= S
(RR, 2.51; 95% CI, 1.21-5.22)
P= S
Placebo
Major bleeding day 28+/-4 (%)
Enoxaparin
Conclusões:
=
Extensão da duração
0,60% da profilaxia com NNH
number
to
enoxaparina levou a menos seis TVP needed
harm
25*/2975
proximais 0,15%
sintomáticas
por 1000
(95%S =CI, 3
20*/2975
significant
NS = not
a 7) com um custo de mais cinco
significant
10/2988
7/2988
sangramentos graves por 1000 (95% CI, 1
Major bleeding
EXCLAIM Major bleeding
ao 14)
(20g/L Hb threshold)
(30g/L Hb threshold)
‡
*Fatal bleeding: 1 patient in the enoxaparin group had hemorrhagic transformation of a stroke and
died.
‡ Post hoc analysis performed by using a threshold hemoglobin decrease of 20 g/L for a major bleeding event. Assessed in the safety population (5963
patients), except for 22 patients who were excluded because of missing immobility level data or absence of immobility level classification
Hull RD et al, Ann Intern Med. 2010;153:8-18.
10
23/04/2013
Pacientes com Acidente Vascular
Cerebral Isquêmico (AVCI)
–
Para pacientes com AVCI e restrição da mobilidade, sugerese o uso de doses profiláticas subcutâneas de HNF ou
HBPM E compressão pneumática intermitente (CPI) versus
nenhuma profilaxia (Grau 2B).
Para pacientes com AVCI e restrição da mobilidade, sugerese o uso de doses profiláticas subcutâneas de HNF ou HBPM,
havendo preferência de HBPM versus HNF (Grau 2B).
Para pacientes com AVCI e restrição da mobilidade, sugerese não usar MECG (Grau 2B).
–
–
•
Ressalvas: profilaxia farmacológica e mecânica devem ser
iniciadas tão logo quanto possível e deve ser mantida durante a
hospitalização ou até o paciente recupere a mobilidade.
Combinar profilaxia farmacológica com CPI pode gerar benefício
adicional do que cada método isolado. Dispositivos mecânicos
devem ser temporariamente removidos permitindo mobilização
precoce e avaliação quanto a lesões de pele.
Effectiveness of thigh-length graduated compression
stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis
after stroke - CLOTS trial 1 – RCT in 4 centers
• 2518 pacientes com AVC há 1 semana e com mobiidade
reduzida
• Doppler US MMII 7–10 d e quando possível, em 25–30d
Dennis M et al. 2009. Lancet 373: 1958–1965
Pacientes com Acidente Vascular
Cerebral Hemorrágico (AVCH)
–
Para pacientes com hemorragia intra-cerebral
primária e aguda com restrição da mobilidade,
sugere-se o uso profilático de HNF ou HBPM
iniciado entre 2 e 4 dias do evento ou CPI versus
nenhuma profilaxia (Grau 2C)
–
Sugere-se o uso profilático de HBPM versus HNF
(Grau 2B)
11
23/04/2013
Pacientes ambulatoriais com câncer
–
–
•
Para pacientes ambulatoriais com câncer sem qualquer
risco adicional para TEV, sugere-se contra o uso rotineiro de
profilaxia com HBPM ou HNF (Grau 2B) e recomenda-se
contra o uso de AVK (Grau 1B)
Para pacientes ambulatoriais com tumores sólidos que
têm fatores de risco adicionais para TEV e que têm baixo
risco de sangramento, sugere-se o uso profilático de HBPM
ou HNF versus nenhuma profilaxia (Grau 2B)
Ressalvas: fatores de risco adicionais para TEV em pacientes
ambulatoriais com câncer incluem história prévia de TEV,
imobilização, terapia hormonal, inibidores da angiogênese,
talidomida e lenalidomida.
Pacientes cirúrgicos
•
Avaliação de risco de TEV em pacientes
cirúrgicos
– Caprini
– Rogers
– Algoritmo de pacientes cirúrgicos TEV Safety
Zone
12
23/04/2013
Escore de Caprini
1 ponto
Idade 41-60 anos
Cirurgia maior prévia (<1 m)
Cirurgia menor
DII
Doença pulmonar grave
DPOC
Edema de MMII
Gravidez e pós-parto (<1 m)
Hormônio
IAM
ICC
Obesidade
Perda fetal/Aborto
Restrição ao leito
Sepse (<1 m)
Varizes
Outros
5 pontos
AVC (<1m)
Artroplastia
Fratura de quadril/pelve
Politrauma
TRM
2 pontos
Idade 61-74 anos
Artroscopia
Câncer
Cateter venoso central
Cirurgia maior (>45 min)
Imobilização gessada
Laparoscopia (>45 min)
Restrição ao leito (> 72 h)
3 pontos
Idade ≥ 75 anos
Anticoagulante lúpico
Anticorpos anticardiolipina
Fator V de Leiden
História familiar de TEV
História prévia de TEV
Homocisteína elevada
Protrombina 20210A
TIH
Outros
Total de pontos
Escore de Caprini
adaptado pela 9ª ACCP
N°
° pontos
•
Risco
0
Muito baixo
1-2
Baixo
3-4
Moderado
≥5
Alto
Tem validação em c. geral, urológica, incluindo em cirurgia plástica
Pannucci CJ et al,J Am Coll Surg. 2011; 212 ( 1 ): 105 – 112
Bahl V, Caprini JÁ et al. Ann Surg . 2010;251 ( 2 ): 344 – 350
Caprini JA et al. Dis Mon . 2005; 51 ( 2-3 ): 70 - 78
Caprini JA, et al. Thromb Hemost . 1991; 17( suppl 3): 304- 312
Escore de Rogers
Cirurgia
Respiratória ou hematológica 9
Dois pontos cada
Câncer disseminado
Vascular grande
Outros aneurismas
7
4
Quimioterapia < 30 d
Na > 145 mEq/L
Boca, palato
Estômago, intestino
4
4
Transfusão > 4 U
Ventilação mecânica
Tegumento
Hérnia
3
2
Um ponto cada
Ferida limpa/contaminada
2
Hematócrito ≤38%
Bilirrubina > 1,0 mg/dL
Classificação da ASA
3, 4 ou 5
2
Porte cirúrgico
>17
<17
1
Dispneia
3
Albumina ≥ 3,5 mg/dL
Emergência
2
Sexo feminino
1
13
23/04/2013
Algoritmo de avaliação do risco de
TEV em paciente cirúrgico
Cirurgia de risco alto
Cirurgia de porte médio e alto
Cirurgia de pequeno porte*
Duração < 60’, internação≤2 d,
sem restrição da mobilidade
Idade
ATQ
Endoscópica
> 60 anos
ATJ
Fratura de quadril
Oncológica curativa
TRM
Politrauma
RISCO
ALTO
40-60 anos
< 40 anos
Fatores de risco Fatores de risco
para TEV?
para TEV?
Laparoscópica
Superficial (mama,
dermatológica, plástica)
Oftalmológica
Outra: _______________
Sim
Não
Sim
RISCO
INTERMEDIÁRIO
Não
RISCO
BAIXO
*Cesárea, cirurgias de cabeça e pescoço para condições benignas, procedimentos
ginecológicos e urológicos simples, como retirada de cisto ovariano ou ressecção
transuretral de próstata, cirurgias ortopédicas de ombro ou membros superiores,
cirurgias de membros inferiores distais ao joelho, artroscopia de joelho, biópsia
pulmonar a céu aberto, procedimentos vasculares não complicados.
Adaptado de Geerts et al. Chest 2008; 133(6 Suppl):381S-453S
Pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral,
gastrointestinal, ginecológica, bariátrica, vascular,
plástica ou reconstrutora
RISCO BAIXO
•
•
Para pacientes submetidos a procedimentos de
cirurgia geral, abdominal e/ou pélvicos com risco
baixo de TEV (0,5%, pelo escore de Roger, 7, e, pelo
escore de Caprini, 0), recomenda-se preferir
deambulação precoce versus o uso de
tromboprofilaxia farmacológica (Grau 1B) ou mecânica
(Grau 2C).
Se incidência for 1,5%, pelo escore de Roger, 7-10, e,
pelo escore de Caprini, 1-2), sugere-se profilaxia
mecânica, preferencialmente com CPI versus
nenhuma profilaxia (Grau 2C).
Pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral,
gastrointestinal, ginecológica, bariátrica, vascular,
plástica ou reconstrutora
RISCO MODERADO
•
•
•
Se risco moderado de TEV (3,0%, pelo escore de Roger,
10, e, pelo escore de Caprini, 3-4) e sem risco alto de
complicações hemorrágicas, sugere-se tromboprofilaxia
farmacológica com HBPM (Grau 2B), HNF (Grau 2B) ou
profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI (Grau 2C)
versus nenhuma profilaxia.
Ressalvas: Três dos sete avaliadores preferiram a
recomendação forte (Grau 1B) para HBPM ou HNF versus
nenhuma profilaxia.
Se risco moderado de TEV e risco alto de complicações
hemorrágicas ou nos quais complicações hemorrágicas
graves seriam particularmente prejudiciais, sugere-se o uso
de profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI (Grau
2C) versus nenhuma profilaxia.
14
23/04/2013
Pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral,
gastrointestinal, ginecológica, bariátrica, vascular,
plástica ou reconstrutora
RISCO ALTO
•
Se risco alto de TEV (≥6,0%, pelo escore de
Caprini, ≥5), sugere-se tromboprofilaxia
farmacológica com HBPM (Grau 1B), ou HNF
(Grau 1B) versus nenhuma profilaxia. Sugerese que profilaxia mecânica, com MECG ou
CPI seja adicionada à profilaxia
farmacológica (Grau 2C).
Pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral,
gastrointestinal, ginecológica, bariátrica, vascular,
plástica ou reconstrutora
RISCO ALTO
•
Para pacientes submetidos a procedimentos de
cirurgia geral, abdominal e/ou pélvicos para
câncer, com risco alto de TEV e sem risco alto de
complicações hemorrágicas, recomenda-se
tromboprofilaxia farmacológica estendida por 4
semanas com HBPM (Grau 1B), versus duração
usual (7-10 dias).
•
Ressalvas: pacientes que referem dificuldades financeiras para a
obtenção de medicação para profilaxia estendida podem preferir
duração usual.
Pacientes ortopédicos
15
23/04/2013
CHEST, JUNE 2008;133:385S-453S
16
23/04/2013
Pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos de
grande porte: ATQ, ATJ e CFQ
•
Para pacientes submetidos a ATQ ou ATJ, CFQ
recomenda-se o uso de profilaxia farmacológica por
um mínimo de 10 a 14 dias versus nenhuma profilaxia,
com umas das opções: HBPM, fondaparina,
apixabana, dabigatrana, rivaroxabana, HNF, warfarina
com ajuste de dose ou aspirina (todos Grau 1B) ou
profilaxia mecânica com CPI (Grau 1C).
•
Ressalvas: Recomenda-se o uso apenas de CPI portáteis com
bateria que sejam capazes de fornecer tempo de uso diário para
pacientes hospitalizados ou ambulatoriais. Recomenda-se
esforço para aumentar aderência para 18 horas por dia. Um dos
avaliadores acredita firmemente que aspirina isoladamente
não deve ser incluída como umas das opções (assim como
recomendado na 8ª edição desta Diretriz).
Pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos de
grande porte: ATQ, ATJ e CFQ
•
Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou CFQ e
recebendo HBPM como tromboprofilaxia, recomendase iniciar profilaxia 12 horas ou mais antes ou depois
da cirurgia e não 4 horas ou menos antes ou depois
da cirurgia (Grau 1B).
•
Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou CFQ
independentemente do uso concomitante de CPI ou
da duração do tratamento, recomenda-se o uso de
HBPM preferencialmente a outras opções:
fondaparina, apixabana, dabigatrana, rivaroxabana
ou HNF (todos Grau 2B), warfarina com ajuste de
dose ou aspirina (ambos Grau 2C).
Pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos de
grande porte: ATQ, ATJ e CFQ
•
Ressalvas: Se a profilaxia for iniciada antes da cirurgia,
recomenda-se o uso de HBPM 12 horas antes da cirurgia.
Pacientes que dão muito valor em evitar o uso de injeções diárias
de HBPM e pouco valor nas limitações dos agentes alternativos,
provavelmente preferirão um agente alternativo. As limitações
dos agentes alternativos incluem a possibilidade de aumento
de sangramento (o que pode ocorrer com fondaparina,
rivaroxabana ou warfarina) e a possibilidade de menor eficácia
(HNF, warfarina, aspirina e CPI), e, ausência de dados de
segurança em seguimento a longo prazo (apixabana,
dabigatrana e rivaroxabana). Além disto, pacientes que dão
muito valor em evitar complicações com sangramento e pouco
valor na inconveniência do uso de CPI, provavelmente
escolherão esta opção versus profilaxia farmacológica.
17
23/04/2013
Pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos de
grande porte: ATQ, ATJ e CFQ
•
•
•
Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou CFQ,
recomenda-se estender a profilaxia por até 35 dias
do dia da cirurgia versus por apenas 10 a 14 dias
(Grau 1B).
Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou CFQ,
sugere-se o uso de combinado de profilaxia
farmacológica e mecânica com CPI durante a
hospitalização (Grau 2C).
Ressalvas: Recomenda-se CPI portáteis e esforço para
aumentar aderência para 18 horas por dia.
Pacientes submetidos a procedimentos ortopédicos de
grande porte: ATQ, ATJ e CFQ
•
Para pacientes submetidos à ATQ, ATJ ou cirurgia
para FQ, sugere-se contra o uso de filtro de veia
cava (FVC) como profilaxia primária de TEV versus
nenhuma profilaxia em pacientes com aumento do
risco de sangramento ou contra-indicações para
ambos profilaxia farmacológica e mecânica (Grau 2C).
•
Para pacientes assintomáticos após cirurgia para
ATQ, ATJ ou cirurgia para FQ, recomenda-se contra
o uso ultra-sonografia com doppler para triagem
de TVP antes de da alta hospitalar (Grau 1B).
Conclusões
1. Número consideravelmente menor de
evidências GRAU 1 A. Agora 1 grande
estudo => 2B (prudência) e para
questões não resolvidas, sugere-se mais
estudos...
2. FOCO: qualidade e na segurança =>
melhora de desfechos relacionados ao
paciente envolvendo custo-benefício e
perspectiva do paciente
18
23/04/2013
Conclusões
3. Estratificação de risco de pacientes clínicos:
–
–
Baixo risco => 1B contra a profilaxia – benefício
mais difícil de provar e risco de sangramento maior
Validação dos algoritmos TEV Safety Zone –
praticidade
4. Estratificação de risco de pacientes cirúrgicos
não ortopédicos: avaliação sistemática com
cuidado individualizado
–
Risco de trombose vs. Risco de sangramento
(maior cuidado na duração da profilaxia em grupos
de alto risco e ênfase a CPI no risco de
sangramento)
Obrigada!
[email protected]
Metodologia da ACCP9
• Revisão do risco de viés.
• Tentativa de exclusão de conflitos de interesse
intelectual ou financeiro
• Autores:
• Editor: Metodologistas
• Médicos com pouca experiência na área
• Panelistas: the experts
• Cautela com a interpretação de estudos unitários
sobre um tópico para gerar recomendações
9th ACCP, Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):53S-70S.
19
23/04/2013
Metodologia da ACCP9
• Resumo das evidências baseados na qualidade de
DESFECHOS CLINICAMENTE IMPORTANTES
• Tabelas de recomendações
9th ACCP, Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):53S-70S.
20
23/04/2013
63
Razões para mudanças
• Primeiro, uma abordagem mais crítica sobre as
evidências e inferências resultantes
• Segundo, reconhecimento de valores e preferências
dos pacientes
• Terceiro, as recomendações controversas
necessitaram de votos favoráveis de > 80% do painel
para uma recomendação forte
• Finalmente, a exclusão de participantes com conflitos
de interesse, com opiniões fortes sobre abordagens de
manejo das decisões finais sobre a qualidade e força
das evidências
21
23/04/2013
Pacientes criticamente enfermos (em
Unidades de Terapia Intensiva)
•
Sugere-se o uso profilático de HBPM ou HNF versus
nenhuma profilaxia (Grau 2C)
•
Para pacientes criticamente enfermos que apresentam
sangramento ativo ou alto risco para sangramento
grave, sugere-se o uso otimizado de profilaxia
mecânica com MECG (Grau 2C) ou CPI (Grau 2C) até
que o risco de sangramento diminua, do que nenhuma
profilaxia mecânica.
•
Quando o risco de sangramento diminuir, sugere-se
que a profilaxia mecânica seja substituída pela
farmacológica (Grau 2C)
Desfechos importantes
Profilaxia de TEV com HBPM, HNF em pacientes de UTI
Desfechos
TVP sintomática
TEP sintomática
Sangramento
grave
Morte
TIH
9th ACCP, Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):53S-70S.
66
Razões para mudanças
• Primeiro, uma abordagem mais crítica sobre as
evidências e inferências resultantes
• Segundo, reconhecimento de valores e preferências
dos pacientes
• Terceiro, as recomendações controversas
necessitaram de votos favoráveis de > 80% do painel
para uma recomendação forte
• Finalmente, a exclusão de participantes com conflitos
de interesse, com opiniões fortes sobre abordagens de
manejo das decisões finais sobre a qualidade e força
das evidências
22
23/04/2013
Metodologia – foco no paciente
• Revisão sistemática relativa a valores e preferências de
pacientes relacionados à terapia antitrombótica.
• 48 estudos; 16 relacionados com FA; 5 com TEV; 4 com
prevenção de AVC ou IAM; 6 com trombolíticos em AVC
ou IAM e 17 com dificuldades da terapia antitrombótica.
• Participantes do ACCP 9 conduziram um exercício de
valoração para criar as bases do julgamento de valores
e preferências usados na diretriz sobre riscos de
complicações vs. Benefícios da terapia
Pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca
–
–
Para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca
com um pós-operatório não complicado, sugerese uso de profilaxia mecânica para TEV,
preferencialmente com CPI (Grau 2C) ou profilaxia
farmacológica (Grau 2C).
Para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca
com um pós-operatório complicado por um ou
mais complicações não-hemorrágicas, sugere-se
adicionar uso de profilaxia farmacológica para TEV
com HNF ou HBPM ao uso de profilaxia mecânica
com CPI (Grau 2C).
Pacientes submetidos à cirurgia
torácica
•
•
•
•
Para pacientes submetidos à cirurgia torácica com um risco
moderado de TEV e que não têm risco elevado para sangramento,
sugere-se uso de profilaxia farmacológica com HNF (Grau 2B), HBPM
(Grau 2B), ou uso de profilaxia mecânica com CPI aplicada de forma
ideal (Grau 2C) versus nenhuma profilaxia.
Ressalvas: Três dos sete avaliadores preferiram a recomendação forte
(Grau 1B) para HBPM ou HNF versus nenhuma profilaxia para estes
pacientes.
Para pacientes submetidos à cirurgia torácica com um risco alto de
TEV e que não têm risco elevado para sangramento perioperatório,
sugere-se tromboprofilaxia farmacológica com HBPM (Grau 1B), ou HNF
(Grau 1B) versus nenhuma profilaxia. Sugere-se que profilaxia
mecânica, com MECG ou CPI seja adicionada à profilaxia farmacológica
(Grau 2C).
Para pacientes submetidos à cirurgia torácica com um risco alto
para sangramento, sugere-se profilaxia mecânica, preferencialmente
com o uso ideal de CPI até que o risco de sangramento diminua. A partir
daí a profilaxia farmacológica pode e deve ser iniciada (Grau 2C).
23
23/04/2013
Pacientes submetidos à craniotomia
•
•
Para pacientes submetidos à craniotomia, sugere-se
o de uso de profilaxia mecânica, preferencialmente
com CPI aplicada de forma ideal (Graus 2C) ou
profilaxia farmacológica (Grau 2C) versus nenhuma
profilaxia.
Para pacientes submetidos à craniotomia, com um
risco alto de TEV (cirurgia para tumorações
malignas), sugere-se adicionar profilaxia
farmacológica ao uso de profilaxia mecânica,
preferencialmente com CPI aplicada de forma ideal,
quando hemostasia adequada estiver estabelecida
e o risco de sangramento diminuir (Graus 2C).
Pacientes submetidos à cirurgia de
coluna
•
•
Para pacientes submetidos à cirurgia de coluna, sugerese o de uso de profilaxia mecânica, preferencialmente com
CPI aplicada de forma ideal (Graus 2C) ou profilaxia
farmacológica com HNF ou HBPM (Grau 2C) versus
nenhuma profilaxia.
Para pacientes submetidos à cirurgia de coluna, com
um risco alto de TEV (incluindo cirurgia para
tumorações malignas ou com abordagem anterior e
posterior), sugere-se adicionar profilaxia farmacológica ao
uso de profilaxia mecânica, preferencialmente com CPI
aplicada de forma ideal, quando hemostasia adequada
estiver estabelecida e o risco de sangramento diminuir
(Graus 2C).
Pacientes vítimas de politraumatismo
(TCE, TRM)
•
Para pacientes vítimas de politraumatismo, sugerese o de uso de profilaxia farmacológica com HNF
(Grau 2C), ou HBPM (Grau 2C), ou profilaxia
mecânica, preferencialmente com CPI aplicada de
forma ideal (Graus 2C) versus nenhuma profilaxia.
•
Para pacientes submetidos a cirurgias de coluna, com
um risco alto de TEV (cirurgia para tumorações
malignas), sugere-se adicionar profilaxia mecânica,
preferencialmente com CPI aplicada de forma ideal à
profilaxia farmacológica, quando não contra-indicada
por lesões nos membros inferiores (Graus 2C).
24
23/04/2013
Pacientes vítimas de politraumatismo
(TCE, TRM)
•
•
•
Para pacientes vítimas de politraumatismo, para os quais HNF
e HBPM estão contra-indicadas, sugere-se profilaxia mecânica,
preferencialmente com CPI aplicada de forma ideal versus
nenhuma profilaxia, quando não contra-indicada por lesões nos
membros inferiores (Graus 2C). Sugere-se adicionar profilaxia
farmacológica com HNF ou HBPM quando o risco de
sangramento diminuir ou a contra-indicação para heparina estiver
resolvida (Graus 2C).
Para pacientes vítimas de politraumatismo, sugere-se contra o
uso de filtro de veia cava (FVC) como profilaxia primária de
TEV (Grau 2C).
Para pacientes vítimas de politraumatismo, sugere-se contra o
uso ultra-sonografia com doppler para triagem periódica de
pacientes (Grau 2C).
Escore de Rogers
N°
° pontos
<7
Risco
Muito baixo
7-10
Baixo
>10
Moderado
IMPROVE – fatores associados com
sangramento
25
23/04/2013
Risco de sangramento em pacientes
clínicos
• Os fatores de risco mais fortes (OR 3,0):
– Úlcera gastroduodenal ativa
– Sangramento há menos de 3 meses da admissão
– Contagem de plaquetas < 50.000
• Outros FR: idade >85 anos, insuficiência hepática,
insuficiência renal grave e internação em UTI
• Incidência de sangramento grave 0,76% (não separada
por uso ou não de profilaxia)
• Metade dos sangramentos graves ocorreram em 10%
dos pacientes com um score de sangramento ≥ 7.0
(precisa validação)
Decousus H , Tapson VF , Bergmann JF , et al ; IMPROVE Investigators. Factors at
admission associated with bleeding risk in medical patients: fi ndings from the
IMPROVE investigators . Chest . 2011 ; 139 ( 1 ): 69 - 79 .
26