Ovário-histerectomia Laparoscópica em Gata com Cisto Ovariano
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Ovário-histerectomia Laparoscópica em Gata com Cisto Ovariano
Caso Clínico Ovário-histerectomia Laparoscópica em Gata com Cisto Ovariano Laparoscopic Ovariohysterectomy in Queen with Ovarian Cyst Maurício Veloso Brun1 Ney Luis Pippi2 Josaine Cristina Rappeti3 Carlos Afonso de Castro Beck4 Simone Dias de Lima Alves5 Brun MV, Pippi NL, Rappeti JC, Beck CA de C, Alves SD de L. Ovário-histerectomia laparoscópica em gata com cisto ovariano. Medvep – Rev Cientif Med Vet Pequenos Anim Anim Estim 2003, Curitiba, out/dez; 1(4):251-4. O presente trabalho tem como objetivo descrever a realização de ovário-histerectomia laparoscópica em gata com cisto ovariano. Para tanto, foram utilizados três trocartes de 5mm dispostos em forma triangular. Os vasos uterinos foram ocluídos em conjunto com o corpo do útero através de ligadura circular intracorpórea com vicryl 3-0. A hemostasia dos vasos ovarianos e mesovário foi obtida de maneira semelhante, após a ruptura do ligamento suspensor. O cisto foi drenado no interior da cavidade com cateter e retirado desta através do portal lateral direito. Não ocorreram complicações trans ou pós-operatórias, demonstrando que a técnica empregada é adequada e que pode ser utilizada no tratamento de cistos ovarianos em gatas. PALAVRAS-CHAVE: Procedimentos cirúrgicos por laparoscopia; Gatos. 1 2 3 4 5 Médico Veterinário, Mestre, Professor da Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária da Universidade de Passo Fundo, aluno do Programa de Pós-graduação (PPG) em Medicina Veterinária da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM); Rua Paissandu, 509, Partenon – CEP 90660-360, POA, RS; e-mail:[email protected] Médico Veterinário, Mestre, Doutor, Professor do PPG em Medicina Veterinária da UFSM. Hospital Veterinário da UFSM Médica Veterinária, Mestre, Aluna do PPG em Medicina Veterinária da UFSM Médico Veterinário, Professor da Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Aluno do PPG em Medicina Veterinária da UFSM Médica Veterinária autônoma, Mestre. Hospital Veterinário da UFSM MedveP - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2003, Curitiba, 1(4):251-4 Ovário-histerectomia Laparoscópica em Gata com Cisto Ovariano INTRODUÇÃO A ovário-histerectomia é o procedimento cirúrgico mais comumente realizado em Medicina Veterinária1, sendo indicado em esterilizações eletivas e no tratamento de diferentes patologias uterinas e ovarianas, incluindo piometra, torção ou ruptura uterina, prolapso de útero e cistos uterinos e ovarianos2. Esta última doença ocorre com freqüência em felinos, estando associada a estros prolongados, ninfomania e comportamento agressivo e indócil3. A utilização da cirurgia laparoscópica na medicina de pequenos animais vem ganhando popularidade. No que se refere à utilização desse procedimento em felinos domésticos, os primeiros relatos descreveram o emprego do método para a avaliação de diferentes órgãos abdominais e coleta de materiais para exames histológicos 4,5 . Autores como Wildt et al. 6 direcionaram a cirurgia laparoscópica ao estudo seqüencial do útero e dos ovários, demonstrando sua excelência na avaliação e documentação da atividade ovariana. Alés7 demonstrou a eficiência da laparoscopia como ferramenta diagnóstica de lesões abdominais abertas ou fechadas em felinos, possibilitando a escolha da conduta terapêutica mais apropriada para cada caso. Já Fúnez8 promoveu inseminação artificial por via laparoscópica em gatas, procurando desenvolver método para aplicação em felinos selvagens. Tal técnica permite a visualização e quantificação de folículos e do depósito de sêmen próximo ao istmo, com a finalidade de favorecer a prenhez. Wildt et al.9, considerando a importância da esterilização eletiva no controle populacional de gatos domésticos, desenvolveram método laparoscópico para a oclusão ou secção do ducto deferente, acompanhado de rápida produção de ejaculados azoospermáticos. Já Wildt & Lawler10 propuseram a esterilização de gatas através da obstrução de corno uterino com a aplicação de clipes. Nas situações em que a oclusão foi promovida na região da junção útero-tubárica, o método demonstrou efetividade e segurança, a ponto de os autores sugerirem a sua utilização como alternativa à ováriohisterectomia convencional eletiva. Mais recentemente, demonstrou-se que a cirurgia laparoscópica pode ser empregada com sucesso na realização de ovário-histerectomia em felinos domésticos. Gomez2 desenvolveu método de ovário-histerectomia seguindo a metodologia indicada na cirurgia pediátrica, utilizando três trocartes e posicionando os animais em 252 decúbito dorsal, lateral direito ou esquerdo, de acordo com a etapa do procedimento. Após a fixação do corno uterino à parede abdominal com suturas transcutâneas, os ovários foram isolados de seus ligamentos e vasos através de dissecação e cauterização. Uma vez retirados esses órgãos da cavidade, o corno uterino foi ligado com endoloop e seccionado com tesoura e cauterização. O presente trabalho tem como objetivo descrever a técnica utilizada para a realização de ovário-histerectomia laparoscópica em gata com cisto ovariano. RELATO DO CASO CLÍNICO Um felino fêmea, SRD, com dois anos de idade, pesando três quilos, foi atendido no Hospital Veterinário da Universidade Federal de Santa Maria para a realização de ovário-histerectomia laparoscópica eletiva. Anteriormente ao procedimento, o animal recebeu como medicação préanestésica cloridrato de xilazina (1mg/kg, IM) e, como agente indutor, cloridrato de cetamina (10mg/kg, IM). A anestesia foi mantida com halotano em O2 a 100%, administrado em circuito semi-aberto, através de vaporizador universal. Com o posicionamento do paciente em decúbito dorsal, foi introduzida na cavidade abdominal uma agulha de Veress através da linha média ventral na região pré-umbilical, sendo o abdome insuflado com CO2 até atingir a pressão de 12mmHg. No local de punção com a agulha, foi posicionado trocarte permanente de 5mm, que serviu de conduto para a passagem do endoscópio rígido de 5mm e 300, acoplado a fonte de luz e microcâmera. Posteriormente à avaliação das estruturas intrabdominais, dois outros trocartes de igual diâmetro foram introduzidos sob visão direta nas regiões abdominal direita e esquerda, mantendo-se disposição triangular entre eles. Por visibilização direta, constatou-se a presença de cisto no ovário direito. O corpo do útero foi mantido tracionado com pinça de RedickOlsen enquanto a pinça de Kelly promovia a dissecação e secção do mesométrio, a fim de possibilitar a ligadura dos vasos uterinos. Através de sutura de náilon monofilamentar 3-0 aplicada via transcutânea na região pré-púbica, o corpo do útero foi mantido suspenso. Utilizando pinças Szabo-Berci e de Kelly, aplicou-se cranialmente ao cérvix duas ligaduras circulares com fio de mesma natureza, abrangendo os vasos uterinos e corpo do útero. Após a incisão dessa última estrutura com tesoura de Metzenbaum cranialmente MedveP - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2003, Curitiba, 1(4):251-4 Ovário-histerectomia Laparoscópica em Gata com Cisto Ovariano às ligaduras, o corno uterino esquerdo foi tracionado caudo-lateralmente, permitindo a visibilização do ovário e vasos relacionados. O ligamento suspensor foi rompido com a tesoura, sendo, na seqüência, o corno uterino fixado à parede abdominal com sutura transcutânea, aplicada caudalmente aos vasos ovarianos. Realizouse então uma ligadura circular com vicryl 3-0 abrangendo o mesovário e complexo arteriovenoso ovariano (CAVO), utilizando-se para tanto o mesmo instrumental empregado na ligadura dos vasos uterinos. O mesovário e vasos relacionados foram seccionados distalmente à ligadura. As manobras realizadas para o isolamento do ovário e corno uterino esquerdos foram repetidas no lado direito, tendo-se cuidado para evitar a ruptura do cisto. Uma vez estando o útero e os ovários soltos na cavidade abdominal, foram tracionados até o interior do trocarte lateral direito, permitindo íntimo contato entre o cisto e a parede muscular. Utilizando-se cateter 18G e seringa de 20ml, o conteúdo do interior do cisto foi aspirado sob visão direta, possibilitando sua remoção, junto com os ovários e útero, através da incisão lateral. A cavidade peritoneal foi desinflada e as feridas operatórias suturadas em único plano com náilon monofilamentar, em padrão colchoeiro em cruz. O animal foi acompanhado por um período pós-operatório de 10 dias, recebendo cetoprofeno (2mg/kg, IM) durante os primeiros três dias a cada 24 horas. Não foram observadas complicações trans ou pós-operatórias. Seis horas após o procedimento o animal demonstrava ingestão de alimentos sólidos e, no sétimo dia posterior à operação, constatou-se completa cicatrização das feridas cutâneas. Ao final de 30 dias, o felino se apresentava em bom estado geral. DISCUSSÃO O presente estudo confirmou a viabilidade da realização de ovário-histerectomia laparoscópica em gata, anteriormente relatada por Gomez2. Optou-se pela remoção do útero e dos ovários pela via laparoscópica devido às vantagens que esse acesso tem demonstrado em humanos, bem como ao fato de a recuperação pós-operatória ser mais rápida e menos desconfortável e por haver menor possibilidade de formação de aderências pós-cirúrgicas11. Procurou-se realizar ovário-histerectomia em detrimento da ovariectomia pela possibilidade de ocorrerem alterações uterinas tardias, tal como piometra12,2, uma vez que, após a cirurgia, o animal pode ser exposto a fontes endógenas e exógenas de estrógenos2. Gomez13 defende que o local mais seguro para a introdução da agulha de Veress em pequenos animais é a região hipogástrica, considerando a largura existente na área. Contudo, punção na linha média ventral, na região pré-umbilical, tem sido realizada freqüentemente em diferentes procedimentos laparoscópicos em pequenos animais, sem a ocorrência de lesões intra-abdominais14,15. Complicações associadas a essa etapa são amplamente relatadas, sendo as mais comuns a produção de hematoma retroperitoneal16, a perfuração de baço17 e a punção hepática13. Considerando que, no presente trabalho, não ocorreu nenhuma destas situações e que a maioria dessas complicações pode acontecer quando se posiciona a agulha em qualquer uma dessas regiões, acredita-se que a segurança do método de introdução da mesma parece estar mais relacionada com a familiaridade do Cirurgião do que com o local de punção propriamente dito. Quanto ao pneumoperitônio, existem grandes variações nos valores de pressão intracavitária indicados para intervenções diagnósticas ou terapêuticas em pequenos animais. Schossler18 demonstrou, estudando o método em 65 animais, que pressões intracavitárias de 2mmHg são suficientes para a visibilização de órgãos intracavitários e obtenção de diagnóstico preciso. Contudo, na laparoscopia terapêutica, a maioria dos autores utiliza pressões que variam entre 10 e 15mmHg19,15, visto que o limite superior desse intervalo tem demonstrado segurança e está associado a poucas alterações sistêmicas20. Corroborando as afirmações de Gomez13, a pressão eleita para o presente trabalho de 12mmHg permitiu a formação de um espaço de trabalho amplo e adequada resistência da parede abdominal quando da introdução dos trocartes, demonstrando ser apropriada para a realização de ovário-histerectomia em felinos. Anteriormente à ligadura dos vasos ovarianos, foram aplicadas suturas transcutâneas abrangendo o corno uterino envolvido, a fim de permitir adequada manipulação do fio de sutura e a aplicação segura das ligaduras. Tal artifício havia sido previamente descrito por Gomez2 e demonstrou ser adequado, isentando da necessidade de introdução de trocarte extra para a passagem de pinça a ser empregada na fixação do corpo do útero, com conseqüente aumento da lesão tecidual. A complicação mais comum relacionada à ovário-histerectomia laparoscópica é a hemor- MedveP - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2003, Curitiba, 1(4):251-4 253 Ovário-histerectomia Laparoscópica em Gata com Cisto Ovariano ragia proveniente dos vasos ovarianos, e tal situação pode ocorrer por tração exagerada do pedículo ovariano 12 ou até mesmo por cauterização, ligadura vascular ou aplicação de clipes inadequados21,15. Para evitar essa complicação, alguns autores preconizam, no procedimento convencional, a aplicação de ligadura circular associada a uma transfixante no mesovário e no complexo arteriovenoso ovariano, anteriormente à secção dessas estruturas3,22. Já outros afirmam que apenas a ligadura circular é suficiente para a hemostasia12. De forma semelhante a essa última opinião, a única ligadura realizada no presente estudo foi suficiente para evitar hemorragias e demonstrou apresentar bastante segurança. Cabe relembrar que, neste caso, o ligamento suspensor foi previamente seccionado, diminuindo a possibilidade de que a ligadura permanecesse pouco apertada, situação que pode ocasionar hemorragias importantes provenientes dos vasos ovarianos. Neste relato, a presença de cisto ovariano foi diagnosticada de forma incidental, através da visibilização direta do órgão alterado. Tal situação corrobora a afirmação de que a laparoscopia apresenta como possibilidade associar o diagnóstico e a terapêutica durante único procedimento11. CONSIDERAÇÕES FINAIS Nas condições do presente estudo, podese concluir que é possível realizar o tratamento de cisto ovariano em gatas através de cirurgia laparoscópica e que a técnica proposta para esse fim se mostrou apropriada. Brun MV, Pippi NL, Rappeti JC, Beck CA de C, Alves SD de L. Laparoscopic ovariohysterectomy in queen with ovarian cyst. Medvep – Rev Cientif Med Vet Pequenos Anim Anim Estim 2003, Curitiba, Oct/Dec; 1(4):251-4. The aim of the present work is to describe a laparoscopic ovariohysterectomy performed in a cat with ovarian cist. For this procedure, three trocars were placed in a triangular disposition. The uterine vessels were clamped together with the uterus body, using a circular suture with vycril 3-0. The ovarian and mesovarian vessels hemostasis were made with the same type of suture, after the suspensor ligament rupture. The ovarian cyst was drain using a cateter and retrieved from the abdominal cavity through the right trocar hole. No complications were detected during the trans and postoperative periods, showing that this technique is adequate for surgical treatment of ovarian cysts in cat. KEYWORDS: Surgical procedures, laparoscopic; Cats. REFERÊNCIAS 1. Wilson GP, Hayes HM. Ovário-histerectomia em cadelas e gatas. In: Bojrab MJ. Cirurgia dos pequenos animais. 2 ed. São Paulo: Roca; 1986. p.365-9. 2. Gomez JV. Ovariohisterectomía en la gata por medio de cirugía laparoscópica. Anuário 2000 Whiskas; 2000a. p.76-8. 3. Stone EA, Cantrell CG, Sharp NJH. Ovary and uterus. In: Slatter D. Textbook of small animal surgery. 2 ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1993. 2v. p.1303-8. 4. Wildt DE, Kinney GM, Seager SWJ. Laparoscopy for direct observation of internal organs of the domestic cat and dog. Am J Vet Res, 1977a; 38(9):1429-32. 5. Grauer GF, Twedt DC, Mero KN. Evaluation of laparoscopy for obtaining renal biopsy specimens from dogs and cats. J Am Vet Med Assoc 1983; 183(6):677-9. 6. Wildt DE, Levison CJ, Seager SWJ. 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Recebido para publicação em: 30/05/03 Enviado para análise em: 02/06/03 Aceito para publicação em: 24/07/03 MedveP - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2003, Curitiba, 1(4):251-4
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