Versão PDF - Manuel Neves | Clínica de Medicina Dentária

ciência e prática
ReabilitaçãoTotalImediatacomPróteseFixa
Implanto-suportada:aPropósitodeumCasoClínico
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MaxillariS
Julho 2006
ANDRÉ CORREIA
AUTORES
André Correia. Médico Dentista. Pós-Graduado em Implantologia e Prótese Oral pela Universidade de
Barcelona, Espanha. Assistente convidado da Universidade Católica Portuguesa.
Exerce clínica privada no Porto. www.manuelneves.com; [email protected].
Manuel Neves. Médico Dentista. Pós-Graduado em Implantologia pela Universidade de Bordéus, França.
Docente convidado do Mestrado em Implantologia da Universidade do Porto. Exerce clínica privada no
Porto. www.manuelneves.com; [email protected].
Introdução
A reabilitação protética total de um maxilar, superior e/ou
inferior, pode ser conseguida com diversos tipos de prótese, seja ela removível ou fixa. Embora as primeiras sejam
bastante mais económicas e assegurem, de certo modo,
uma reabilitação funcional dos maxilares, as segundas
representam o “gold-standart” da medicina dentária actual.
A reabilitação fixa de um maxilar desdentado só é possível com a utilização dos implantes dentários. Tal como a
reabilitação protética, os implantes dentários sofreram uma
evolução considerável nas últimas décadas. Inicialmente, os
postulados de Branemark, o “pai” da implantologia moderna, definiam a colocação dos implantes submergidos, duas
fases cirúrgicas, e um tempo de espera de quatro a seis
meses até à colocação da prótese fixa definitiva. O estudo
de Toronto1, relativo a análise dos resultados das próteses
fixas implanto-suportadas dos pacientes que participaram
no primeiro estudo clínico de implantes Branemark® na
América do Norte revela taxas de sucesso globais a nível da
prótese e dos implantes de 84-87% respectivamente, passados vinte anos, o que confirma os excelentes resultados
clínicos dos pacientes reabilitados segundo o “protocolo
Branemark”.
Actualmente, a evolução dos implantes tem-se orientado
pela estética e pela simplificação dos procedimentos, sendo
que carga retardada tem vindo a ser substituída pela carga
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imediata ou diferida2. Contudo, deve-se realçar que ainda não
há consenso relativamente à biomecânica da interface
implante-osso em carga imediata, diferida ou retardada,
sendo necessária uma maior investigação neste domínio3.
Os estudos mais recentes preconizam apenas uma
fase cirúrgica e um tempo de espera inferior a dois
meses (ex.: seis semanas, implante ITI®, 4,1 mm, com
superfície SLA4) ou mesmo imediato, consoante o caso
clínico em questão5-9. Num estudo crítico de revisão sobre
a carga imediata sobre implantes, Gapsky e col.9 analisaram
vários estudos em que é demonstrada a fiabilidade e a predictibilidade desta técnica. Contudo, os mesmos autores
concluem que a evidência clínica a longo prazo desta técnica ainda é escassa. Um estudo clínico efectuado por
Jaffin e col.7 em pacientes com maxilares desdentados
revelou que a carga imediata (48-72 horas pós-cirurgia)
sobre seis a oito implantes é um tratamento viável em que
a osteointegração acontece de forma predictível, desde
que seja efectuado um planeamento pré e pós-cirúrgico
exaustivo. De acordo com Castellon10, as razões para não
efectuar uma carga imediata num maxilar inferior desdentado são muito limitadas, pois a taxa de sucesso situa-se entre
84,7-100% (seis meses a quatro anos). Segundo o mesmo
autor, poderão ser limitações a este procedimento razões
económicas (materiais provisórios), dimensão vertical
muito reduzida, falta de apoio do laboratório e inexperiência dos operadores.
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Chiapasco5 e Cochran6, em 2004, efectuaram revisões da
literatura existente sobre carga imediata e precoce sobre
implantes, tendo estabelecido as seguintes conclusões:
• A estabilidade do implante é o critério mais importante
para o sucesso de qualquer protocolo de carga, sendo
influenciada pela qualidade e a quantidade ósseas,
superfície e forma dos implantes, ferulização por uma
infraestrutura protética rígida, controlo dos contactos
oclusais e ausência de hábitos parafuncionais.
• A execução de próteses fixas e sobredentaduras imediatas (até 48 h pós-cirurgia) sobre um mínimo de quatro
implantes colocados entre os buracos mentonianos é um
procedimento de rotina e com evidência clínica, com
uma taxa de sucesso média de 96,6%.
• A carga precoce (uma a seis semanas) de implantes com
próteses fixas e sobredentaduras (dois a cinco implantes) é uma técnica também viável, com uma taxa de
sucesso média de 91,7%, mas são necessários mais estudos longitudinais antes de se propor esta técnica como
exemplo padrão.
• A carga imediata ou precoce em maxilares desdentados
não está suportada por evidência científica, embora os
resultados preliminares de alguns estudos com próteses
fixas e/ou sobredentaduras suportadas por quatro ou
mais implantes com superfície de titânio rugosa.
Também em 2004, Morton8 elaborou considerações clínicas e protocolos cirúrgicos e protéticos relacionadas com a
carga imediata ou precoce sobre implantes dentários, numa
vertente cirúrgica e protética. São de realçar as seguintes
considerações:
• A selecção dos implantes, a posição e a sua distribuição
devem ser guiados pelo planeamento protético.
• Guias de diagnóstico e cirúrgicas relacionadas com a
reabilitação protética devem ser usadas sempre que
possível.
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• A estabilidade dos implantes é fundamental. Devem ser
seleccionados pacientes com qualidade e quantidade
ósseas adequadas, implantes de superfície rugosa e
dimensão apropriadas, e deve ser aplicada uma boa técnica de colocação dos implantes.
• Devem ser controlados os efeitos biomecânicos da prótese fixa provisória limitando as prematuridades e interferências em relação cêntrica e intercuspidação máxima,
ferulizando os implantes e evitando os cantilevers e as
forças não axiais.
• As próteses fixas provisórias não devem ser retiradas
durante o processo de cicatrização por forma a permitir
uma boa adaptação dos tecidos duros e moles aos
implantes e à prótese.
Além da questão da carga imediata ou precoce, um
outro factor a considerar em pacientes que não são desdentados totais, mas cujo prognóstico das peças dentárias
remanescentes é bastante reservado, é a colocação ou não
dos implantes imediatamente após a extracção das peças
dentárias, ou após um período de cicatrização de dois a
seis meses. Um estudo efectuado por Cooper11 ilustra a viabilidade da colocação imediata dos implantes em leitos
pós-extraccionais (resultados de 100% de sucesso em 54
implantes colocados, num período de seis a dezoito
meses), seguida de uma reabilitação protética imediata em
resina acrílica. De acordo com este autor, este tipo de procedimento simplifica o tratamento restaurador, e apresenta
como vantagens a manutenção da dimensão vertical, evita a
utilização de próteses removíveis, potencia uma melhor
cicatrização dos tecidos moles e confere um maior grau de
satisfação do paciente.
Perante as evidências clínicas apresentadas na literatura
actual, seleccionamos um caso clínico que, no nosso entender, reunia as condições necessárias para efectuar uma reabilitação protética em carga imediata superior e inferior.
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Desenvolvimento de caso clínico
C.M.S.C., 50 anos, caucasiano, sexo masculino, apresentouse na nossa consulta privada com o objectivo de efectuar
uma reabilitação oral protética dos seus maxilares. O
paciente não usava qualquer tipo de prótese dentária.
Trata-se de um paciente ex-fumador, com história de 30
anos de fumador activo (interrompeu o consumo de tabaco
em Março de 2004). Apresenta sinais de hipertensão
leve/moderada (90-140), e sintomas de stress decorrente da
actividade profissional. A nível da história médico-dentária,
o paciente refere trauma psicológico relacionado com tratamentos dentários efectuados na infância.
No exame clínico verifica-se a ausência de várias peças
dentárias, sobretudo no maxilar inferior, vários tratamentos
dentários restauradores, recessão gengival generalizada, e
mobilidade grau II em todas as peças dentárias inferiores e
superiores, com excepção do 13, 23 e 24 que apresentavam grau I (fig. 1).
A análise do exame radiográfico revelou sinais de periodontite generalizada grave, compatível com os dados obtidos da observação clínica (fig. 2).
Perante os exames clínico e radiográfico efectuados, elaborou-se o seguinte plano de tratamento: exodontia de
todas as peças dentárias superiores e inferiores; colocação
de seis implantes no maxilar inferior com reabilitação protética imediata com prótese fixa acrílica reforçada; colocação
de seis implantes no maxilar superior com reabilitação protética imediata com prótese fixa acrílica reforçada; reabilitação protética final fixa com estruturas em metalo-cerâmica.
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Fig.1. Estado da dentição do paciente.
Fig. 2. Ortopantomografia inicial.
Fig. 3. Implantes colocados em 46, 44, 42, 32, 34 e 36, e respectivos
pilares de impressão.
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Fig. 4. Impressão dos implantes
com silicone de adição.
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Quatro horas depois, o laboratório entregou uma prótese fixa acrílica reforçada, a qual foi aparafusada aos
implantes (15N), e sujeita aos acertos oclusais necessários,
de modo a evitar a ocorrência de prematuridades e interferências nos movimentos oclusais (figs. 6 a 8).
Evolução do tratamento
Em Abril de 2005, o paciente foi submetido a uma intervenção cirúrgica no maxilar inferior. Realizou-se a exodontia dos
dentes 33, 32, 31, 44 e 45, e efectuou-se
uma incisão crestal, com a amplitude
necessária para permitir descolar um retalho muco-periósseo com visibilidade suficiente para colocar seis implantes
Straumann® – ®Institut Straumann AG –
Standard RN (4,1 mm) nas zonas do 46,
44, 42, 32, 34 e 36. Previamente à realização da sutura do retalho, foram colocados os pilares de transferência – ®Institut
Straumann AG – sobre os implantes e
efectuada uma impressão de dupla mistura (silicone de adição Putty Soft Aquasyl®
– Aquasyl™ – Dentsply DeTrey GmbH,
Konstanz, Alemanha – e regular Express® –
3M Espe™ – 3M Espanha). O registo de
mordida foi efectuado com peças auxiliares de plástico – ®Institut Straumann AG –
altura de 8,0 mm e diâmetro de 5 mm
(figs. 3 a 5).
Fig. 6. Vista inferior da prótese fixa provisória.
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Fig. 7. Vista superior da prótese fixa provisória.
Fig. 8. Prótese fixa provisória colocada em boca.
Fig. 5. Ortopantomografia pós-cirurgia.
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Em Julho de 2005, o paciente foi submetido a uma
intervenção cirúrgica no maxilar superior. Realizou-se a
exodontia dos dentes 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23,
24, 25 e 26, e efectuou-se uma incisão sobre a crista
alveolar com a amplitude necessária para permitir
descolar um retalho muco-periósseo com visibilidade suficiente para colocar seis implantes Straumann®
Standard nas zonas do 15(WN), 13(RN), 11(RN),
21(RN), 23(RN) e 25(RN). Nos implantes foram então aparafusados pilares sólidos (alturas: 15 e 23, 5,5 mm; 13, 11, 21
e 25, 7,0 mm) e colocadas tampas provisórias sobre as quais
foi efectuado um rebasamento de uma prótese fixa acrílica
reforçada, previamente confeccionada no laboratório de
prótese (figs. 9 a 12). A prótese foi cimentada com um
cimento provisório. Tal como na prótese inferior reservou-se
um especial cuidado para os acertos oclusais, de modo a
evitar contactos prematuros e interferências nos movimentos
excêntricos.
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Fig. 9. Pilares sólidos aparafusados sobre os implantes.
Fig. 10. Tampas provisórias para pilares sólidos.
Fig. 11. Prótese acrílica provisória superior
rebasada sobre tampas provisórias.
Fig. 12. Prótese provisória superior cimentada em boca (dois meses).
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Em Setembro de 2005 iniciou-se a confecção de duas
estruturas fixas em metal-cerâmica para substituição das
próteses fixas acrílicas entretanto colocadas. Numa primeira consulta efectuou-se a impressão definitiva dos implantes no maxilar inferior – Técnica “Aparafusada” (fig. 13) – e
dos pilares maciços no maxilar superior – Técnica “SnapOn” (fig. 14) – com o método da dupla mistura usado nas
etapas anteriores.
Numa segunda consulta efectuou-se o registo da dimensão vertical de oclusão com duas placas base com ceras
de mordida (fig. 15), e a transferência das mesmas para um
articulador, após registo com arco facial (Artex® – Artex®Girrbach Dental GmbH, Alemanha) (fig. 16).
Numa terceira consulta foi efectuado um enceramento
diagnóstico (fig. 17).
Numa quarta consulta foi efectuada uma prova de metal
de ambas as estruturas (fig. 18). Na quinta consulta foi realizada uma prova de cerâmica (fig. 19).
Na sexta consulta, em Novembro de 2005, foram colocadas duas próteses fixas metalo-cerâmicas: uma aparafusada
sobre os implantes no maxilar inferior e outra cimentada
sobre os pilares maciços no maxilar superior (figs. 20 a 24).
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Fig. 13. Pilares de impressão directa aos implantes no maxilar inferior.
Fig. 14. Tampas de moldagem colocadas sobre os pilares sólidos.
Fig. 15. Registo da dimensão vertical.
Fig. 16. Registo da posição do maxilar superior com o arco facial Artex.
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Fig. 17. Enceramento diagnóstico.
Fig. 18. Prova das infra-estruturas metálicas.
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Fig. 19. Prova de cerâmica.
Fig. 20. Prótese fixa metalo-cerâmica final (lado direito).
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Fig. 21. Prótese fixa metalo-cerâmica final (lado esquerdo).
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Fig. 22. Prótese fixa metalo-cerâmica final (vista oclusal, superior).
Fig. 23. Prótese fixa metalo-cerâmica final (vista oclusal, inferior).
Fig. 24. Prótese fixa metalo-cerâmica final (vista frontal).
Discussão
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O caso clínico seleccionado não apresentava contra-indicações absolutas para a colocação de implantes. A hipertensão leve/moderada, e a sintomatologia compatível com
stress, poderiam ser consideradas como contra-indicações
relativas para a colocação em carga imediata dos implantes,
uma vez que estão normalmente associadas a fenómenos
de hábitos parafuncionais do ponto de vista oclusal. Tal
como refere Cochran6 no seu artigo sobre normas e procedimentos clínicos para a carga imediata sobre implantes,
estas perturbações oclusais podem afectar a estabilidade
implantar.
No caso clínico que descrevemos, o resultado clínico
obtido em ambos os maxilares apresenta uma taxa de
sucesso global de 100%. Na nossa opinião, as considerações clínicas enunciadas por Morton8 foram determinantes
neste resultado, sobretudo a nível da estabilidade primária
dos implantes e da prótese fixa provisória confeccionada.
Embora a evidência científica relativa à carga imediata no
maxilar superior ainda não seja suficiente para permitir recomendar esta técnica, o nosso caso clínico evidencia uma
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taxa de sucesso de 100% num período de 10 meses. Este
resultado é coincidente com o obtido por Bergkvist12, com
uma taxa de sucesso cumulativa de 98%. No que diz respeito ao maxilar inferior, os dados por nós obtidos são compatíveis com as taxas de sucesso verificadas na literatura
(96-100%)2,5,6,8,10-12.
O procedimento clínico descrito para este caso clínico
não cumpriu com todas as recomendações sugeridas por
Morton8, sobretudo no que diz respeito à confecção de guias
de diagnóstico e cirúrgicas para a colocação de implantes. A
opção por nós seguida de não utilizar este tipo de dispositivos relacionou-se com o facto de os maxilares do paciente
ainda apresentarem dentes (e posteriormente alvéolos dentários) que nos permitiram orientar os implantes de forma a
estabelecer uma correcta relação inter-oclusal das arcadas.
Contudo, quer na confecção da prótese provisória, quer da
prótese definitiva, foi dada especial atenção ao esquema
oclusal do paciente, tendo-se procurado seguir uma oclusão
balanceada na prótese provisória, e uma função de grupo em
canino e pré-molares na prótese definitiva.
Uma vez que a introdução de duas estruturas protéticas
novas implica uma re-adaptação do sistema estomatognático
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do paciente, foi efectuada uma goteira oclusal de relaxamento de uso
nocturno, em acrílico duro, com o objectivo de proteger a cerâmica
utilizada na confecção da prótese fixa.
Seis meses após a colocação das próteses fixas finais, o
paciente não apresenta sinais e sintomas coincidentes com
qualquer patologia do foro implantar ou protético.
Conclusões
A correcta execução de uma história clínica, a requisição
de exames radiológicos dos maxilares, e um estudo
aprofundado da reabilitação implanto-protética a realizar
são passos fundamentais para que o resultado final cumpra com as exigências do paciente e do próprio clínico.
No nosso entender, se não se descurar estes passos iniciais,
a execução de carga imediata em pacientes que necessitam
de reabilitações protéticas totais parece-nos um tratamento viável e com resultados bastante animadores.
Agradecimentos
Ao Sr. Rüdiger Neugebauer e ao Sr. Zsolt
Kovacs, técnicos de Prótese Dentária Dentalmaia Laboratório, Lda.
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Bibliografia
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