Anestésicos Inalatórios


Óxido nitroso, clorofórmio e éter: primeiros
anestésicos utilizados em anestesia geral;

Sete anestésicos inalatórios atualmente
utilizados: óxido nitroso, halotano,
metoxiflurano, enflurano, isoflurano,
desflurano e sevoflurano.
ANESTESIOLOGIA
DEFINIÇÃO
ANESTESIA GERAL É UM TERMO UTILIZADO PARA DESIGNAR UMA
CONDIÇÃO TRANSITÓRIA E REVERSÍVEL DO SISTEMA
NERVOSO INDUZIDA POR AGENTES FARMACOLÓGICOS EM
QUE OCORREM SIMULTANEAMENTE:
1.
INCONSCIÊNCIA (HIPNOSE)
2.
RELAXAMENTO NEUROMUSCULAR
3.
ABOLIÇÃO DA DOR (ANALGESIA)
4.
BLOQUEIO DOS REFLEXOS AUTONÔMICOS

Indução anestésica com agentes inalatórios:
fácil e muito utilizada em crianças;

Indução anestésica com agentes inalatórios:
difícil em adultos.

Farmacocinética: engloba todos os fatores
que influenciam a relação temporal entre a
administração de uma droga e a
concentração no sítio efetor da mesma
(como o organismo afeta a droga);

Mecanismo de ação dos anestésicos
inalatórios: obscuro: ação depende de
concentração terapêutica no SNC.

Gás fresco que sai do aparelho de anestesia
mistura com o circuito do ventilador antes de
ser inspirado pelo paciente;

Mistura do gás inspirado: fluxo de gases
frescos, volume do circuito ventilatório e
absorção de anestésico pelo circuito.

Quanto maior o fluxo de gases frescos,
menor o volume do sistema ventilatório e
menor a absorção pelo circuito, mais próxima
será a concentração inspirada (Fi) da
concentração do fluxo de gases frescos
(indução e despertar mais rápidos).

Influenciam a FA:

1. Captação do anestésico pelo organismo;

2. Ventilação;

3. Concentração inspirada.

Captação do anestésico pelo organismo:
FA/FI < 1;

Quanto maior a captação, mais lenta a
elevação da concentração alveolar ,menor a
relação FA:FI e menor a pressão parcial
alveolar do anestésico.

Concentração de um gás: diretamente
proporcional à sua pressão parcial;

Pressão parcial alveolar: determina pressão
parcial do anestésico no sangue e no cérebro:
efeito clínico.

Alta taxa de captação do anestésico: maior
diferença nas concentrações inspirada e
alveolar: mais lenta a indução;

Três fatores afetam a captação do anestésico
inalatório: solubilidade no sangue, fluxo
sanguíneo alveolar e diferença de pressão
parcial entre alvéolo e sangue.

1. Solubilidade no sangue:

Agentes pouco solúveis (óxido nitroso):
captados menos avidamente que os mais
solúveis (halotano);

Concentração alveolar dos agentes menos
solúveis: sobe mais rapidamente: indução
mais rápida.

Solubilidades relativas dos anestésicos no ar,
sangue e tecidos: expressa em coeficientes
de partição;

Coeficiente de partição: relação das
concentrações entre duas fases de equilíbrio.
(pressões parciais iguais em duas fases) .

Coeficiente de partição sangue/gás: relação
entre as concentrações no sangue e no gás
alveolar em situação de equilíbrio:

1. Coeficiente de partição sangue/gás alto:
significa que muito anestésico deve estar
dissolvido no sangue para atingir a pressão
parcial de equilíbrio;

2. Alto coeficiente de partição sangue/gás:
alta solubilidade do anestésico: maior
captação pela circulação pulmonar: pressão
parcial alveolar sobe mais lentamente:
indução mais prolongada;

2. Fluxo Sanguíneo Alveolar:

Relação direta com o DC;

Aumento do DC: aumento da captação;

Aumento da captação: pressão alveolar sobe
lentamente: indução mais lenta.

Anestésicos pouco solúveis: sofrem pouco
efeito com a elevação do DC;

Anestésicos muito solúveis: sofrem influência
do DC: queda do DC pode causar
superdosagem (alça de feedback positivo).

3. Diferença de pressão parcial entre
alvéolo e sangue:

Este gradiente depende da captação tecidual;

A transferência do anestésico do sangue para os
tecidos depende de três fatores: solubilidade
tecidual do agente, fluxo sanguíneo tecidual e
diferença de pressão parcial entre sangue e
tecido.

Transferência do anestésico do sangue para o
tecido:

1. Solubilidade tecidual do agente
(coeficiente de partição tecido/sangue)

2. Fluxo sanguíneo tecidual;

3. Diferença de pressão parcial entre tecido e
sangue.

Tecidos podem ser divididos em 4 grupos
quanto a solubilidade e fluxo sanguíneo:

1. Ricamente vascularizados: cérebro,
coração, fígado, rins e glândulas endócrinas;

2. Músculos e pele;

3. Gordura;

4. Pobremente vascularizados: ossos,
ligamentos, dentes, cabelo e cartliagem.

A captação dos anestésicos inalatórios
produz uma curva característica: FA X tempo;

A captação por tecidos de diferentes grupos
determina o gráfico de tensão nos tecidos X
tempo.

2. Ventilação

Reposição contínua do anestésico absorvido
pela circulação pulmonar: manutenção da
concentração alveolar;

Aumento da ventilação: aumento da relação
FA/FI;

Efeito da ventilação na relação FA/FI: maior
para anestésicos mais solúveis (mais
absorvidos pelo circulação);

Anestésicos pouco solúveis: pouca influência
da ventilação.

3. Concentração inspirada

Aumento da concentração inspirada:


1. Aumenta a concentração alveolar;
2. Acelera a elevação da concentração
alveolar.

Pressão parcial alveolar e arterial
normalmente são iguais (FA=Fa);

Alteração da relação ventilação/perfusão:
aumenta a diferença nas pressões parciais;

Alteração da relação ventilação/perfusão:
aumento da pressão parcial no alvéolo (FA) e
redução da pressão parcial arterial (Fa).

Despertar: redução da concentração do
anestésico no cérebro;

Eliminação: biotransformação, perda pela
pele ou por exalação;

Principal via de eliminação: alvéolo.

Fatores que aceleram a eliminação e o
despertar:

1. Circuitos sem reinalação (sistema aberto
tipo Mapleson);

2. Alto fluxo de gases frescos;

3. Volume do circuito pequeno;

4. Baixa absorção do anestésico pelo circuito;

5. Solubilidade baixa do anestésico;

6. Ventilação aumentada.

Óxido nitroso: eliminação muito rápida:
diluição do oxigênio e do CO2 alveolares:
hipóxia difusional;

Hipóxia difusional: evitada com a
administração de oxigênio a 100% 5 a 10
minutos antes de descontinuar o N2O.

1. Mecanismo de ação: teorias:

1. Não parece haver um sítio macroscópico
único de ação compartilhado por todos os
inalatórios (medula, SARA, córtex cerebral);

2. Nível microscópico: sinapse é mais sensível
ao inalatório que a condução axonal;

3. Tanto o mecanismo pré-sináptico quanto o
pós-sináptico são aceitos;

4. Unitary Hipothesis: propõe que todos os
anestésicos inalatórios possuam um mecanismo
de ação comum a nível molecular;

5. Lei de Meyer-Overton: a potência do
anestésico inalatório é diretamente proporcional
à sua lipossolubilidade;

6. Hipótese do volume crítico: ligação do
anestésico a sítios hidrofóbicos da membrana
celular leva à sua expansão e altera sua
função;

7. Teoria da fluidificação: alteração da
morfologia da membrana celular;

8. Modulação da função GABA: possível
mecanismo de ação.

2. Concentração Alveolar Mínima:

Definição: concentração que previne
movimento em 50% dos pacientes em
resposta a um estímulo padrão (incisão
cirúrgica);

CAM: reflete a pressão parcial no cérebro e
permite comparar a potência entre
anestésicos;

CAM: representa valor de base estatística:
valor limitado no manejo de pacientes
individuais, especialmente em momentos
como a indução anestésica;

CAM: representa um ponto na curva de doseresposta: equivale ao ED 50;

CAM X 1,3: previne movimento em 95% dos
indivíduos.

1. Óxido Nitroso:

Propriedades físicas: único gás inorgânico em
uso clínico;

Capaz de suportar combustão tanto quanto o
oxigênio.

Efeito em órgãos e sistemas:

1. Cardiovascular:

- estímulo do sistema nervoso simpático;

- depressão da contratilidade do miocárdio;

- PA, DC e FC praticamente inalterados;

- aumento do nível de catecolaminas pode
desencadear arritmias induzidas por epinefrina.

2. Respiratório:

- aumento da frequência respiratória;

-redução do volume corrente;

-volume minuto praticamente inalterado;

- drive “hipóxico”: severamente deprimido: risco
de hipóxia não detectada na RPA: monitorização
obrigatória.

3. Cerebral:

- aumento do FSC;

- aumento moderado da PIC;

- analgesia para procedimentos menores
(dentários).

4. Neuromuscular:

- não promove relaxamento muscular
significativo;

5. Renal:

- redução do fluxo sanguíneo renal por
aumento da resistência vascular renal.

6. Hepático:

- redução do fluxo sanguíneo hepático;

7. Gastrointestinal:

- aumento da incidência de náuseas e
vômitos no pós-operatório.

Biotransformação e toxicidade:

Eliminação: exalação;

Toxicidade: inibe enzimas vit.B12
dependentes: exposição prolongada pode
causar anemia megaloblástica, neuropatia
periférica ou anemia perniciosa.

Contra-indicações:

N2O é 35 vezes mais solúvel no sangue que o
nitrogênio: tende a se difundir a cavidades
contendo ar muito rapidamente: deve ser
evitado em:

1. Pacientes com pneumotórax;

2. Embolia aérea;

3. Obstrução intestinal aguda;

4. Ar intracraniano;

5. Cistos intra-pulmonares;

6. Cirurgias intra-oculares;

7. Cirurgias de tímpano;

8. Pacientes com hipertensão pulmonar.

Propriedades físicas:

Halogenado;

Não-inflamável e não-explosivo.

Efeitos em órgãos e sistemas:

1. Cardiovascular:

- redução dose-dependente da PA;

- depressão do miocárdio e redução do DC;

- redução do fluxo sanguíneo coronariano;

- lentificação da condução pelo nó sinoatrial;

- aumento do intervalo QT.

2. Respiratório

- respirações rápidas e superficiais;

- aumento da FR e queda do volume corrente;

- queda do volume minuto e elevação da
PaCO2.

- potente efeito broncodilatador;

- relaxamento da musculatura lisa brônquica;

- atenuação dos reflexos da via aérea;

- inibição da função mucociliar (hipóxia e
atelectasia pós-operatórias.

3. Cerebral:

- vasodilatação cerebral: aumento do FSC;

- inibição da auto-regulação cerebral;

- redução modesta do metabolismo cerebral.

4. Neuromuscular:

- relaxamento muscular;

- potencialização dos BNM;

- agente desencadeador de hipertermia
maligna.

5. Renal:

- redução do fluxo sanguíneo renal;

- redução do débito urinário.

6. Hepático:

- redução do fluxo sanguíneo hepático;

- pode provocar espasmo da artéria hepática:
metabolismo anaeróbio: formação de
fluoretos.

Biotransformação e toxicidade:

- metabolismo: oxidação hepática: ácido
trifluoroacético;

- hepatite por halotano: rara (1 para 35.000
pctes);

- risco maior de hepatite: exposições repetidas,
mulheres obesas de meia idade e história
familiar positiva.

Propriedades físicas:

- halogenado;

- não-inflamável;

-odor desagradável e irritante.

Efeitos em órgãos e sistemas:

1. Cardiovascular:

- mínima depressão miocárdica;

- DC mantido por elevação da FC;

- síndrome de roubo coronariano (significado
clínico controverso).

2. Respiratório:

- depressão respiratória;

- taquipnéia menos expressiva que outros
halogenados;

- efeito broncodilatador.

3. Cerebral:

- concentrações acima de 1 CAM: aumento do
FSC e da PIC;

- aumento da PIC pode ser revertido ou
prevenido com hiperventilação.

4. Neuromuscular:

- relaxamento da musculatura esquelética;

- potencialização dos BNM.

5. Renal:

- redução do fluxo sanguíneo renal;

- redução da taxa de filtração glomerular;

- redução do débito urinário.

6. Hepático:

- redução do fluxo sanguíneo hepático;

- não há efeito sobre a artéria hepática:
suprimento de oxigênio mantido.

Biotransformção:
 produto final: ácido trifluoroacético.

Halogenado;

Odor mais agradável e menos irritante;

Rápido aumento da concentração alveolar
(FA);

Indicado para indução anestésica.

Efeitos em órgãos e sistemas:

1. Cardiovascular:

- depressão moderada da contratilidade do
miocárdio;

- redução da resistência vascular periférica e
da PA menor que a do isoflurano;

- não causa aumento da FC: o DC cai mais do
que com o uso de isoflurano;

2. Respiratório:

- depressão respiratória;

- efeito broncodilatador.

3. Cerebral:

- aumento do FSC e da PIC;

- redução do metabolismo cerebral.

4. Neuromuscular:

- relaxamento muscular;

- potencialização dos BNM.

5. Renal:

- redução do fluxo sanguíneo renal;

- geração de fluoretos: afeta função tubular
renal.

6. Hepático:

- redução do fluxo sanguíneo portal;

- aumento do fluxo da artéria hepática;

- fluxo hepático total e oxigenação hepática
mantidos.

Biotransformação:

- citocromo P450;

- geração de fluoretos: nefroxicidade;

- baixo fluxo: composto A (nefrotóxico).