PICQ 2013
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PICQ 2013 Questões Edição 58 Caso 1 Paciente do sexo feminino, 27 anos de idade, pápulo-purpúricas nos membros inferiores, há 4 dias. apresentando lesões Pergunta 1: O melhor diagnóstico para o presente caso é: a) Vasculite leucocitoclástica b) Síndrome de Sweet. c) Púrpura pigmentosa crônica. d) Vasculopatia livedóide. Pergunta 2: Assinale a alternativa CORRETA: a) o quadro histopatológico observado na Vasculite leucocitoclástica pode ser caracterizado como vasculite neutrofílica de pequenos vasos, envolvendo preferencialmente vênulas pós-capilares, com dano vascular e infiltrado predominantemente neutrofílico. b) o quadro histopatológico da Síndrome de Sweet é caracterizado por dermatose neutrofílica com vasculite, envolvendo vasos de pequeno e médio calibre. c) infiltrado de polimorfonucleares neutrófilos, edema, extravasamento de hemácias e hemossiderina são características histopatológicas das púrpuras pigmentosas crônicas. d) a Vasculopatia livedoide é caracterizada pelo envolvimento de vasos da derme superficial, não sendo observado acometimento predominante de vasos da derme média ou profunda. Pergunta 3: Assinale a alternativa CORRETA: a) Vasculite leucocitoclástica (vasculite neutrofílica) pode ser reconhecida pela infiltração da parede dos vasos por células inflamatórias, depósitos de fibrina na luz ou parede vascular, associados a cariorrexe. b) a necrose fibrinoide da parede vascular, embora seja a característica mais importante da Vasculite leucocitoclástica, está presente em outras dermatoses neutrofílicas, causando dificuldades diagnósticas. c) a maioria dos pacientes com vasculites apresenta lesões nas extremidades inferiores e o acometimento das extremidades superiores, tronco, cabeça e pescoço afasta o diagnóstico de vasculite. d) os “pequenos vasos” incluem capilares, vênulas pós-capilares e arteríolas musculares, que constituem vasos com diâmetros entre 100 e 300µm. Pergunta 4: Assinale a alternativa CORRETA: a) fibrose concêntrica, estoriforme ou lamelar pode estar presente como sinal indireto de dano vascular nas lesões iniciais de Urticária vasculite. b) vasculite mediada por imunocomplexos se caracteriza, na imunofluorescência direta, pela presença de IgM, IgG, IgA e/ou C3 dentro dos vasos ou ao redor deles. c) na fase tardia da Vasculite leucocitoclástica, o infiltrado predominante é neutrofílico e pode ocorrer trombose e hialinização das paredes vasculares, assim como necrose fibrinoide. d) ainda na fase inicial da Vasculite leucocitoclástica, pode ocorrer resposta imunológica mediada por células T e células dendríticas, contribuindo para a perpetuação do processo inflamatório. Caso 2 Paciente masculino, 46 anos, apresentando tumor de panturrilha esquerda, envolvendo músculos gastrocnêmio e sóleo, sem comprometimento significativo de vasos e ossos. Pergunta 1: O melhor diagnóstico para o presente caso é: a) Lipossarcoma mixoide. b) Condrossarcoma mixoide extraesquelético. c) Mixofibrossarcoma. d) Mixoma intramuscular. Pergunta 2: Assinale a alternativa CORRETA: a) células fusiformes ou vacuoladas em meio a abundante matriz mixoide e vasos ramificados, com áreas celulares de fibras colagenizadas, podendo haver necrose, é padrão típico do Mixoma intramuscular. b) arquitetura multinodular definida por septos fibrosos, com estroma mixoide pálido, hipovascular e áreas de aumento da celularidade na periferia dos nódulos é padrão encontrado no Mixofibrossarcoma. c) células mesenquimais primitivas, por vezes vacuoladas, com aspecto de “anel de sinete”, em meio a estroma mixoide proeminente e vasos sanguíneos ramificados é padrão observado no Lipossarcoma mixoide. d) células fusiformes, com celularidade variável em meio a estroma mixoide, com vasos alongados, ramificados e adensamento de células inflamatórias, principalmente linfócitos e plasmócitos junto aos vasos, bem como necrose, é padrão tipicamente visto no Condrossarcoma mixoide. Pergunta 3: Assinale a alternativa CORRETA: a) no Mixofibrossarcoma, a atividade proliferativa, a porcentagem de células aneuplóides e a vascularização estão associadas a grau histológico alto e diretamente relacionadas à evolução clínica. b) o Lipossarcoma mixoide e o Lipossarcoma mixoide com componente de células redondas, historicamente, eram considerados subtipos distintos do Lipossarcoma, porém a frequente transição entre áreas de lipossarcoma mixoide e células redondas no mesmo tumor e estudos genéticos corroboram a classificação única dessa neoplasia em Lipossarcoma mixóide/de células redondas e o sítio mais comum de metástases dessa neoplasia não é o pulmão. c) a variante celular do Mixoma intramuscular tem altíssimo grau de recidiva local e as recidivas têm potencial de transformação maligna. d) o sítio mais comum de metástases do Condrossarcoma mixoide extraesquelético não é o pulmão. Pergunta 4: Assinale a alternativa CORRETA: a) estudos genéticos revelam que uma das alterações mais frequentes no Condrossarcoma mixoide extraesquelético e ainda não encontrada em outras neoplasias é a translocação t(9;22) (q22;q12). b) o Lipossarcoma mixoide exibe a mesma translocação t(11;22) que o Sarcoma de Ewing. c) no Mixofibrossarcoma, são comuns mutações do gene GNAS1, cuja ativação é observada na Síndrome de McCune-Albright. d) no Mixoma intramuscular, desequilíbrios genômicos, como detectados por hibridização genômica comparativa, frequentemente incluem perda de 6p e ganho de 9q e 12q. Caso 3 Paciente de 53 anos de idade e PSA 6,3 ng/mL, submetido a biópsia de próstata por agulha. Pergunta 1: O melhor diagnóstico para o presente caso é: a) Carcinoma sarcomatoide. b) Sarcoma estromal. c) Leiomiossarcoma. d) Tumor estromal de potencial maligno incerto (STUMP). Pergunta 2: O diagnóstico de Carcinoma sarcomatoide: a) não existe na próstata. b) é sempre um Carcinossarcoma. c) nunca mostra diferenciação heteróloga. d) pode mostrar diferenciação heteróloga. Pergunta 3: Em relação ao Sarcoma estroma da próstata, assinale a alternativa CORRETA: a) sempre está associado à elevação do PSA. b) é sempre fase evolutiva de STUMP. c) pode ser positivo para receptor de progesterona. d) é negativo para CD34 e vimentina. Pergunta 4: Em relação ao Leiomiossarcoma da próstata, assinale a alternativa CORRETA: a) não é o sarcoma mais frequente em adultos. b) o Rabdomiossarcoma é mais frequente em adultos. c) pode ser confundido com Tumor miofibroblástico inflamatório. d) mesmo na ausência de ácinos neoplásicos é facilmente diferenciado do Carcinoma sarcomatoide. Caso 4 Paciente masculino, 66 anos. Lesões cutâneas múltiplas, nodulares e em placas. Pancitopenia, mielograma com abundantes blastos. Imuno–histoquímica com células tumorais positivas para CD123. Pergunta 1: O melhor diagnóstico para o presente caso é: a) Linfoma difuso de grandes células B primário cutâneo do tipo perna. b) Linfoma/Leucemia linfoblástica de células precursoras B. c) Neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides. d) Linfoma cutâneo do tipo nasal de células T/NK. Pergunta 2: Assinale a alternativa INCORRETA: a) o linfoma difuso de grandes células B primário cutâneo do tipo perna é classificado como um linfoma de grandes células B do tipo ABC (ou não centro germinativo) segundo o algoritmo de Hans. b) a Neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides apresenta-se geralmente sob duas formas clínicas distintas; 90% dos casos apresentam-se sob a forma de leucemia aguda com envolvimento sistêmico e 10% dos casos tem início indolente dominado por lesões cutâneas seguidas posteriormente por disseminação tumoral. c) o Linfoma/Leucemia linfoblástica de células precursoras B expressa TDT na imuno-histoquímica, assim como alguns casos de Neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides. d) o Linfoma extranodal de células T/NK pode ser negativo para CD56 e os outros resultados que irão ajudar na definição desse diagnóstico são as positividades para “EBER” (hibridização “in situ” para EBV) e para CD3?. Pergunta 3: Em relação as células dendríticas plasmocitoides e a Neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides assinale a alternativa INCORRETA: a) as células dendríticas plasmocitoides produzem a-interferon em humanos. b) as células dendríticas plasmocitoides são tipicamente abundantes na Doença de Castleman tipo hialino-vascular e na Doença de Kikuchi-Fujimoto. c) a sobrevida média dos pacientes portadores de Neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides é de 12 a 14 meses. d) a maioria dos casos de neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides mostra rearranjo de receptor de célula T gama. Pergunta 4: Todos os marcadores imuno-histoquímicos abaixo são tipicamente positivos na Neoplasia blástica de células dendríticas plasmocitoides, EXCETO: a) CD1a. b) CD4. c) CD56. d) CD123. Caso 5 Paciente com 45 anos, obesa, com hipertensão arterial. Mamografia revelou lesão no quadrante supero-lateral, BI-RADS® 4C. Pergunta 1: O melhor diagnóstico para o presente caso é: a) Adenose microglandular. b) Cicatriz radial. c) Carcinoma tubular. d) Atipia epitelial plana. Pergunta 2: Assinale a alternativa CORRETA: a) Adenose microglandular da mama apresenta epitélio luminal com múltiplas camadas de células. b) Cicatriz radial da mama está associada invariavelmente a hiperplasia ductal atípica. c) o Carcinoma tubular da mama esta inserido na via de baixo grau de progressão do câncer de mama e, portanto, apresenta perda de expressão da proteína E-caderina. d) a presença de células epiteliais monomórficas e distensão lobular são características morfológicas da Atipia epitelial plana. Pergunta 3: Assinale a alternativa CORRETA: a) a técnica de imuno-histoquímica tem valor limitado no diagnóstico diferencial entre Carcinoma tubular e Adenose microglandular. b) estudo imuno-histoquímico com pesquisa de expressão marcadores mioepiteliais não é útil no diagnóstico diferencial entre Carcinoma tubular e Lesão esclerosante complexa. c) fenótipo triplo negativo (negatividade para receptores de progesterona e estrógeno e HER2) é característico da Adenose microglandular. d) Adenose microglandular não apresenta membrana basal em torno das glândulas. Pergunta 4: Assinale a alternativa CORRETA: a) a amplificação do gene HER2 é um achado frequente em Carcinoma tubular da mama. b) existe evidência genética que sugere progressão neoplásica em alguns casos de Adenose microglandular para Carcinoma de mama c) a mutação do gene p53 é frequente em carcinomas da mama com fenótipo triplo negativo e, portanto, frequente em Carcinoma tubular da mama. d) a Atipia epitelial plana faz parte da via de progressão tumoral de baixo grau no câncer de mama, que por sua vez apresenta mutações pouco frequentes do gene PIK3CA. Caso 6 Paciente do sexo feminino, de 42 anos, com hipertensão arterial, síndrome de Cushing e virilização há 5 meses. Um exame de tomografia computadorizada abdominal revelou a presença de uma massa em topografia de adrenal esquerda, que foi ressecada. À macroscopia observou-se lesão nodular medindo 6,5 cm e pesando 125,0 g. Pergunta 1: O melhor diagnóstico para o presente caso é: a) Adenoma da cortical adrenal. b) Carcinoma da cortical adrenal. c) Carcinoma hepatocelular metastático. d) Feocromocitoma. d) Feocromocitoma. Pergunta 2: Assinale a alternativa CORRETA: a) no Carcinoma da cortical adrenal, o peso tem sido relatado, em várias séries, variando entre 510,0 g e 1.210,0 g, fato que não demonstra importância prognóstica nesse tipo de neoplasia. b) os sítios mais comuns de metástases do Carcinoma da cortical adrenal são fígado, pulmão, linfonodos retroperitoneais e ossos, refletindo os padrões metastáticos tanto linfático quanto hematogênico. c) neoplasias oncocíticas da cortical adrenal são frequentes, invariavelmente benignas e não funcionantes (oncocitomas). d) epidemiologicamente é bem estabelecida a forte predileção do Carcinoma de adrenal no gênero feminino, com o principal pico de incidência na população adulta em torno de 70 anos de idade e um segundo pico nas duas primeiras décadas de vida. Clinicamente as neoplasias malignas estão, principalmente, associadas à secreção de hormônios mineralocorticóides e androgênicos. Pergunta 3: Assinale a alternativa CORRETA: a) dentre os sistemas que separam as neoplasias da cortical adrenal em benignas e malignas, destaca-se o sistema de Weiss que avalia 9 critérios histopatológicos. Segundo esse sistema, a presença de 4 ou mais critérios correlaciona-se com comportamento maligno em pacientes adultos. b) o sistema de Weiss clássico também pode ser utilizado nas neoplasias da cortical adrenal em pacientes pediátricos, sendo avaliados os mesmos critérios histopatológicos e utilizada a mesma regra aplicada à população adulta, a fim de definir as neoplasias como benignas ou malignas. c) no sistema de Weiss modificado por S. Aubert e cols. eliminaram-se os critérios considerados mais subjetivos e de difícil interpretação, resultando num sistema com avaliação de 5 critérios histopatológicos que compreende o escore final de 0 (zero) até 7. Pelo sistema de Weiss modificado a presença de um escore maior ou igual a 3 é considerado indicativo de malignidade. d) embora o sistema de Weiss avalie 9 diferentes critérios histopatológicos, a presença de mais de 5 mitoses/50 CGA é considerada suficiente para o diagnóstico de Carcinoma da cortical adrenal. Pergunta 4: Assinale a alternativa CORRETA: a) a utilização de marcadores imuno-histoquímicos de diferenciação neuroendócrina não permite diferenciar Carcinoma da cortical adrenal de Feocromocitoma, pois as duas neoplasias demonstram positividade para cromogranina, sinaptofisina e enolase neuronal específica. b) a positividade difusa para citoqueratinas, inibina, calretinina e Melan-A é característica marcante do Carcinoma da cortical adrenal, o que permite o diagnóstico diferencial com carcinomas metastáticos para a adrenal. c) o índice de proliferação celular evidenciado pela imunoexpressão do Ki-67 nas neoplasias da cortical adrenal é reconhecido como ferramenta diagnóstica no diferencial entre adenomas e carcinomas adrenais, sendo estabelecida uma positividade de Ki-67 =10% para o diagnóstico de carcinoma. d) alterações moleculares genéticas envolvidas na tumorigênese do Carcinoma da cortical adrenal estão associadas com ganhos nos cromosomos 4, 5, 7, 12, 14 e 19 e perdas nos cromosomos 1, 2, 11, 17 e 22. Dentre os genes envolvidos destaca-se o IGF2, que é superexpresso nos carcinomas quando comparados com os adenomas. Caso 7 Paciente com 40 anos de idade. PAAF de nódulo de mama com 1,8 cm. Pergunta 1: O melhor diagnóstico para o presente caso é: a) Carcinoma apócrino. b) Lesão proliferativa epitelial com atipias. c) Papiloma. d) Carcinoma da mama. Pergunta 2: Em relação à PAAF de um nódulo de mama, assinale a alternativa CORRETA: a) o diagnóstico de Carcinoma ductal “in situ” é possível de ser realizado baseado na ausência de atipias celulares. b) abundante material necrótico no fundo dos esfregaços é critério de invasão de um Carcinoma ductal. c) material extracelular de aspecto mucoide nos esfregaços não é um aspecto definitivo de Carcinoma mucinoso. d) em uma mama irradiada, as alterações radioterápicas são observadas somente nas células de um carcinoma residual. Pergunta 3: Em relação à PAAF de uma Lesão fibroepitelial da mama, assinale a alternativa INCORRETA: a) o diagnóstico diferencial pré-operatório entre Fibroadenoma e Tumor filoide tem importância clínica devido à ressecção com margens cirúrgicas na segunda lesão. b) os esfregaços de um Fibroadenoma podem ser mais hipercelulares do que de um Tumor filoide. c) atipias celulares epiteliais significantes (aumento do volume nuclear, pleomorfismo e nucléolos proemintes) são indicativos de Tumor filoide. d) favorece Tumor filoide maligno a hipercelularidade estromal com presença de figuras de mitose e atipias das células estromais. Pergunta 4: Dos paineis imunocito/histoquímicos abaixos, o mais indicado para identificação de células mioepiteliais, é: a) citoqueratina 14 (CK14), calponina e p63. b) receptor de estrógeno, p63 e CD34. c) receptor de progesterona, actina músculo específico e p63. d) actina de músculo liso, calponina e citoqueratinas AE1-AE3. Caso 8 Paciente de 36 anos, submetida à histerectomia subtotal, com diagnóstico de Mola invasora, em tratamento com metotrexato e com queixa de corrimento vaginal. Amostra citológica de secreção proveniente do canal endocervical. Pergunta 1: O melhor diagnóstico para o presente caso é: a) Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau. b) Negativo para lesões intraepiteliais ou malignidade. Presença de alterações sugestivas de infecção por herpesvírus. c) Células epiteliais atípicas de significado indeterminado. d) Reparo atípico. Pergunta 2: Assinale a alternativa CORRETA: a) geralmente, espera-se que em cerca de 40% dos testes de Papanicolaou interpretados como Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau, a biópsia colposcopicamente dirigida revele uma Lesão intraepitelial escamosa de alto grau. b) na fase inicial da infecção por herpesvírus, devido à possibilidade de observação de células mononucleadas com alteração na cromatina, associada a aumento importante da relação núcleo-citoplasmática, o quadro morfológico pode sugerir Lesão intraepitelial escamosa de alto grau. c) uma média de 30% das citologias interpretadas como ASC-US revela uma Lesão intraepitelial escamosa de alto grau na biópsia. d) o “Reparo atípico” deve ser incluído na categoria “Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US)” e não pode exibir células isoladas, pleomórficas, irregularidade nucleolar ou da membrana nuclear, características estas diagnósticas de malignidade. Pergunta 3: Em relação às células trofoblásticas em amostras citológicas cérvico-vaginais, assinale a alternativa INCORRETA: a) sua presença durante a gravidez não é necessariamente indicativa de evolução desfavorável da gestação. b) quando numerosas e/ou anormais, podem indicar doença trofoblástica. c) os citotrofoblastos são células frequentemente presentes, facilmente reconhecidas e distinguíveis de células epiteliais atípicas. d) os sinciciotrofoblastos devem ser distinguidos de histiócitos multinucleados, células com alterações relacionadas a infecção por herpesvírus, células tumorais gigantes e células relacionadas a displasia ou condiloma. Pergunta 4: Em relação às células trofoblásticas em amostras citológicas cérvico-vaginais, assinale a alternativa CORRETA: a) células de Tumor trofoblástico epitelioide podem ser facilmente distinguidas de células de Carcinoma espinocelular uterino. b) a distinção entre trofoblastos atípicos provenientes de Mola e de trofoblastos provenientes de Coriocarcinoma pode ser facilmente realizada. c) sinciciotrofoblastos de Mola hidatiforme completa e de Coriocarcinoma são facilmente distinguidos das células do Carcinoma espinocelular uterino. d) sinciciotrofoblastos podem ser observados após aborto e, às vezes, exibir aspectos sugestivos de malignidade.