Oclusão Percutânea da Persistência do Canal Arterial

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 206-218.
Haddad J, et al. Oclusão Percutânea da Persistência do Canal Arterial. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(3): 206-218.
Artigo de Revisão
Oclusão Percutânea da Persistência do
Canal Arterial
Jorge Haddad1, Moysés de Oliveira Lima Filho1, Geraldo Luiz de Figueiredo1,
Hernando Eduardo Nazzetta2, Evandro César Vidal Osterne3
RESUMO
SUMMARY
Os autores apresentam uma breve revisão histórica da
oclusão percutânea da persistência do canal arterial, descrevem os diferentes dispositivos utilizados e as técnicas de
implante. Analisam os resultados das mais importantes séries
publicadas, relatam a própria experiência e discutem a
eleição do dispositivo apropriado, de acordo com a morfologia
e diâmetro do ducto.
Percutaneous Occlusion of Patent Ductus Arteriosus
The authors present a brief historical review of the percutaneous occlusion of patent ductus arteriosus, describe the
different devices used in this procedure and the techniques
to implant them. They also analyze the results of the most
relevant publication series, report their own experience
and discuss the appropriate device choice according to
the diameter and morphology of the ductus.
DESCRITORES: Persistência do conduto arterioso. Cardiopatias congênitas. Cateterismo. Próteses e implantes.
DESCRIPTORS: Ductus arteriosus, patent. Heart defects,
congenital. Catheterization. Prostheses and implants.
A
sua aplicação a crianças maiores e adultos, o que
impediu sua difusão, apesar da obtenção de resultados
satisfatórios.
persistência do canal arterial é uma das cardiopatias congênitas mais freqüentes e corresponde aproximadamente a 10% do total das
má-formações cardíacas. Desde a primeira abordagem
cirúrgica realizada por Gross e Hubbard1, em 1938,
esta modalidade de tratamento foi, por muitas décadas,
a única disponível. A ligadura e/ou secção cirúrgica
do ducto é um procedimento eficaz e de baixa morbidade, entretanto, foram descritas algumas complicações, como lesões do conduto torácico e do nervo
laríngeo recurrente. Por outro lado, a cicatriz cirúrgica
decorrente do procedimento constitui uma alteração
estética importante, sobretudo no sexo feminino.
Porstmann et al.2, em 1967, descreveram a primeira técnica de oclusão do canal arterial por cateterismo
com a utilização de um tampão de Ivalon. As características técnicas do procedimento de oclusão limitaram
1
Hospital e Maternidade Celso Pierrô – Pontifícia Universidade
Católica de Campinas, SP.
2
Hospital Santa Genoveva, Goiânia, GO.
3
Instituto do Coração de Taguatinga, Brasília, DF.
Correspondência: Jorge Haddad. Hospital e Maternidade Celso Pierro
- Pontifícia Universidade Católica. Hemodinâmica - Serviço de
Radiologia. Av. John B. Dunlop s/n - Jd. Ipaussurama - Campus II
- Campinas, SP - CEP 13059-900 - Fone: (19) 3739-8565 / 8304
Fax: (19) 3267-9675 • E-mail: [email protected]
Recebido em: 04/01/2006 • Aceito em: 27/01/2006
A prótese de Rashkind, introduzida em 1979 3,
não foi aprovada pelo FDA (Food and Drug Administration), sendo utilizada somente por centros de investigação autorizados nos Estados Unidos e em um número
limitado de serviços em outros países.
A utilização dos coils de Gianturco, proposta por
Cambier et al.4, obteve uma difusão rápida e ampla,
em função do custo reduzido destes dispositivos e da
alta eficácia para oclusão dos ductos arteriosos de
pequeno calibre, que são os mais comuns, representando aproximadamente 75% do espectro total dos canais
arteriais.
O desenvolvimento de novos dispositivos tem permitido que praticamente todos os ductos sejam ocluídos
com eficiência e segurança, sendo atualmente o tratamento de eleição desta cardiopatia.
INDICAÇÃO DO TRATAMENTO PERCUTÂNEO
A oclusão do canal arterial tem como objetivo a
prevenção da insuficiência cardíaca, da doença vascular
pulmonar obstrutiva e da endarterite bacteriana.
Nos canais com repercussão hemodinâmica, demonstrada pelo aumento das cavidades esquerdas no
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estudo ecocardiográfico, há atualmente consenso quanto à indicação da oclusão percutânea.
Nos canais sem repercussão hemodinâmica, e especialmente os denominados ductos silentes (sem sopro)
que constituem um achado da ecocardiografia, há ainda
discussão sobre a indicação da oclusão. Deve-se considerar que a ausculta de sopros suaves apresenta variação de acordo com o treinamento e a acuidade auditiva
do examinador e também das condições de realização
do exame físico. Alguns autores não indicam a oclusão
deste tipo de ducto, argumentando a baixa incidência
de complicações nestes casos5, entretanto, tem sido
descrita a ocorrência de endarterite e aneurisma na sua
história natural6-8. Atualmente, a evolução dos dispositivos
e dos procedimentos de oclusão faz a relação riscobenefício pender a favor da indicação de oclusão de
todos os canais, independentemente do calibre.
A oclusão percutânea pode ser realizada de forma
eletiva em todas as idades, sendo ideal o período préescolar, exceto na presença de insuficiência cardíaca
e/ou baixo ganho pondo-estatural.
Os prematuros, neonatos e lactentes de baixo peso
(< 6 kg) representam uma limitação ao procedimento.
A intervenção (cirúrgica ou percutânea), nesta idade,
está indicada na presença de distúrbio respiratório
e/ou insuficiência cardíaca decorrentes do hiperfluxo
e não compensados com tratamento clínico. Nestes
casos, existe o risco de provocar obstruções da aorta
e da artéria pulmonar esquerda e lesões vasculares na
vias de acesso, devido ao volume dos dispositivos e
ao calibre dos sistemas introdutores, respectivamente.
A maioria dos serviços indica o procedimento cirúrgico nesta faixa etária e os relatos de oclusão percutânea
referem-se, geralmente, a ductos restritivos que foram
ocluídos com pequenos coils9-12.
canal por guias metálicas ou cateteres, previamente à
realização da(s) aortografia(s), devido ao risco de causar
espasmo e induzir a erro na mensuração dos diâmetros do canal.
Em geral, as projeções que melhor expõem a morfologia e dimensões do ducto são o perfil esquerdo e
a oblíqua anterior direita (10-20°), porém, às vezes, é
necessária a utilização de diferentes variáveis destas
angulações para atingir este objetivo, como por exemplo, uma ligeira inclinação cranial do intensificador
no perfil esquerdo.
No estudo angiográfico, devem ser consideradas
as medidas do diâmetro mínimo e do comprimento do
ducto e, ainda, o diâmetro da ampola aórtica. A mensuração do diâmetro mínimo deve ser realizada na sístole,
já que, na diástole, esta medida pode ser subestimada
em até 30%13. Durante o implante, a posição adequada
do dispositivo deve ser controlada, antes da liberação,
com injeções de contraste na aorta, exceto quando se
utilizam coils de Gianturco por via retrógrada.
Após a liberação, é realizada uma aortografia de
controle, geralmente com 15 minutos de intervalo,
para comprovar a oclusão total ou determinar o grau
de fluxo residual. Em todos os tipos de dispositivos, a
presença de fluxo residual discreto (limitado à artéria
pulmonar esquerda) é freqüente e a conduta deve ser
expectante, já que este geralmente desaparece no primeiro ano de evolução. Quando a fuga residual é
significativa, o ideal é substituir o dispositivo por outro
de maior tamanho ou de diferente tipo ou implantar
uma segunda unidade (especialmente coils).
As contra-indicações da oclusão percutânea são a
doença vascular pulmonar oclusiva e as cardiopatias
com circulação pulmonar ou sistêmica ducto-dependente.
Durante o procedimento, é utilizada a cobertura
antibacteriana com três doses de Cefazolina endovenosa,
sendo a primeira infundida na sala de hemodinâmica
e as outras duas, com 8 horas de intervalo. A profilaxia
da endarterite é recomendada nos primeiros seis meses
após o implante do dispositivo, e na presença de fluxo
residual, até que ocorra a oclusão total do defeito.
PRINCÍPIOS GERAIS DO PROCEDIMENTO
DE OCLUSÃO
O controle ecocardiográfico após o implante é
realizado antes da alta, com um, três, seis meses, um
ano e a seguir anualmente.
O diagnóstico de persistência do canal arterial e
da sua repercussão hemodinâmica é realizado mediante
o estudo ecocardiográfico, dispensando o cateterismo
diagnóstico, todavia, o estudo detalhado da morfologia
e das dimensões do ducto visando à oclusão percutânea
só é possível por meio da angiografia.
A intervenção percutânea é realizada sob anestesia
geral, exceto nos pacientes adultos. Após a obtenção
do acesso vascular, deve-se realizar o estudo angiográfico
do ducto com um cateter que possua marcas radiopacas,
colocadas a distâncias conhecidas, com o objetivo de
utilizá-las como fator de correção na mensuração dos
calibres e do comprimento do canal. É importante
ressaltar o cuidado de evitar qualquer estimulação do
A presença de um pequeno pertuito residual, com
fluxo de alta velocidade, pode desencadear hemólise
que se manifesta por hematúria, anemia e aumento de
bilirrubina e dehidrogenasa láctica14-16. A ocorrência
da hemólise é rara, e pode se resolver espontaneamente
pela redução progressiva da fuga, entretanto, devido
ao risco de dano renal, alguns autores procedem a
reintervenção imediata para ocluir totalmente o canal17.
É necessário dispor, na sala de hemodinâmica, de
sistemas de extração de corpo estranho, de diferentes
tipos e medidas, para a retirada do dispositivo após
uma eventual embolização. Nestes casos, a utilização
de uma bainha, de calibre no mínimo 2 Fr maior que
as utilizadas no implante, pode facilitar a extração.
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Nos casos de embolização, o dispositivo quase sempre
se aloja na artéria pulmonar. A bainha de captura
deve ser colocada no ramo pulmonar e o dispositivo
capturado deve ser introduzido na bainha para evitar
danos à valva tricúspide, durante a retirada.
PRÓTESES E TÉCNICAS DE IMPLANTE
Desde que Porstmann et al.2, em 1967, descreveram
a primeira oclusão por cateterismo do canal arterial,
diversos tipos de próteses e diferentes técnicas de
implante para ocluir este vaso têm sido utilizados. A
seguir, faremos uma breve revisão histórica e descreveremos os diferentes tipos de dispositivos e suas técnicas de implante.
Tampão de Ivalon: este tampão, idealizado por
Porstmann et al.2, era manualmente confeccionado durante o procedimento de oclusão, de acordo com as
características anatômicas do canal. O implante era
realizado por abordagem cirúrgica da artéria femoral,
utilizando-se a via retrógrada. Após estabelecer uma
alça artério-venosa, o dispositivo era introduzido com
a utilização de uma bainha de grande calibre. O procedimento teve aplicação restrita a crianças maiores e
adultos devido ao grande calibre do sistema introdutor.
Apesar dos resultados satisfatórios, sua utilização limitou-se ao centro de origem e alguns serviços na Ásia.
Double Umbrella de Rashkind: este dispositivo
substituiu a prótese originalmente descrita em 1979,
composta de uma estrutura metálica única, com ganchos de fixação3. A double umbrella de Rashkind era
constituída por uma dupla estrutura metálica, revestida
de Dacron, configurando um duplo guarda-chuva com
as convexidades opostas e o implante no ducto arterioso
era realizado de forma anterógrada18. Havia dois tamanhos de próteses, 12 e 17 mm, que eram implantados
mediante bainhas 7 ou 11 Fr. Foi utilizada nas décadas de 80 e 90 do século passado e, posteriormente,
foi retirada do mercado.
Botalloccluder (BN-1; NTK SovECs, Moscow): desenvolvido em Moscou, em 1981, por Saveliev et al.19,
esta prótese é formada por uma malha de poliuretano
montada em uma estrutura de aço inoxidável que
configura um cone com uma coroa de ganchos (6 nos
tamanhos menores e 8 nos maiores) que servem para
fixação no ducto. No extremo pulmonar, um sistema
de parafuso fixa o dispositivo a um cateter de transporte
com guia metálica interna. Uma bainha tipo Mullins,
um carregador cônico e um rotor para desparafusar e
liberar o dispositivo completam o conjunto. Existem 4
tamanhos: 8; 10; 12 e 14 mm na extremidade maior
(aórtica) que requerem para o implante, que é realizado
por via anterógrada, bainhas de 10; 12; 14 e 16 Fr,
respectivamente. Devido à impossibilidade de reposicionamento ou de retirada de forma percutânea e ao
grande calibre das bainhas introdutoras, sua utilização
permaneceu restrita ao centro onde foi desenvolvido.
Gianturco-Grifka Vascular Occlusion Device
(GGVOD) - (Cook Cardiology, Bloomington, IN): idealizada para oclusão de vasos tubulares, esta prótese é
formada por um saco de nylon, que posicionado no
vaso, mediante a utilização de uma bainha 8 Fr, é
preenchido com uma espira flexível de aço inoxidável
de 0,025”, sendo posteriormente liberado (Figura 1A).
A espira metálica pode ser retraída e o saco retirado,
ou reposicionado antes da liberação. Encontra-se disponível nas medidas de 3, 5, 7 e 9 mm de diâmetro e
a seleção do dispositivo obedece a duas regras:1ª)
deve ter diâmetro 1,0 a 1,5 mm maior que o calibre
do ducto e 2ª) o comprimento do canal deve ser 1,5
a 2 vezes o diâmetro de saco13. O sistema de liberação
apresenta uma certa dificuldade na sua utilização e,
em caso de embolização, a retirada percutânea do
dispositivo pode ser trabalhosa.
Adjustable Buttoned Device (ABD) & Folding Plug
Buttoned Device (FPBF) - (Custom Medical Devices,
Athens, Greece): O ABD, idealizado por Sideris et
al.20, é uma adaptação da prótese de oclusão de comunicação interatrial, na qual foi acrescentada uma
segunda abotoadura, que permite ajustar a fixação ao
comprimento do ducto. É formada por um oclusor,
um contra-oclusor e um sistema de liberação constituído
por uma bainha e um cateter de transporte. O cateter
de transporte contém, no seu interior, uma guia metálica oca e uma corda de nylon laçada na abotoadura
situada no centro do oclusor.
O oclusor e o contra-oclusor são formados por
um fio de aço inoxidável revestido de Teflon e uma
placa de poliuretano. Em uma evolução posterior do
ABD, foi acrescentado um tampão de poliuretano na
face ductal do oclusor, com o objetivo de diminuir a
incidência de shunt residual imediato e o novo dispositivo foi denominado FPBD (Figura 1B). O procedimento de implante é realizado por via anterógrada. Após
a cateterização do ducto e colocação da bainha na
aorta descendente, o conjunto oclusor-cateter de transporte-guia de liberação é avançado até a abertura do
primeiro na aorta, sendo a seguir, puxado o sistema
até ancorar o oclusor na ampola aórtica. Mantendose o oclusor tracionado, é retirado o cateter de transporte,
carregado o contra-oclusor e inserido novamente o
cateter de transporte na guia de liberação. Empurrando-se o cateter de transporte, avança-se o contra-oclusor
até abotoá-lo no oclusor. Para liberar o dispositivo,
retira-se o cateter de transporte e, em seguida, seccionase a alça de nylon na sua extremidade proximal e,
finalmente, são retirados sucessivamente a guia metálica e o fio de nylon.
Patch (Custom Medical Devices, Athens, Greece):
também idealizado por Sideris et al.21, este dispositivo
tem sido recentemente utilizado para oclusão de defeitos septais e ductos de grande calibre. É constituído
por um retalho de poliuretano montado em um balão
(Figura 1C). O sistema de liberação é igual ao descrito
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anteriormente. O dispositivo é introduzido por via anterógrada até aorta mediante uma bainha longa, o balão
é insuflado até que atinja um diâmetro necessário para
interromper o fluxo sangüíneo, e o conjunto ancorado
na extremidade aórtica do ducto. O depósito de fibrina
na superfície do patch determina a sua fixação definitiva aos bordos do defeito, ocluindo-o. A estabilidade
do patch é avaliada por estudo ecocardiográfico ou
fluoroscopia e, confirmando-se esta condição, o balão
é esvaziado e o patch pode ser liberado do mesmo
modo que o Buttoned Device. Este dispositivo tem a
vantagem de não possuir estrutura metálica, porém,
requer a manutenção do sistema introdutor-bainhabalão por um período de 48 horas, em que o paciente
é mantido imobilizado ao leito, até o retorno ao laboratório de hemodinâmica para a retirada do balão. A
permanência prolongada do conjunto balão-introdutor
e o tempo de imobilização do paciente até a liberação
do patch podem determinar restrições ao seu uso.
A
Atualmente, investiga-se o acréscimo de uma cola biológica, na face de fixação do patch, que permitiria a
retirada do sistema em 30 minutos, reduzindo o tempo
de imobilização do paciente e facilitando a sua utilização.
Coils de Gianturco (Cook Cardiology, Bloomignton,
IN, USA): estes dispositivos foram produzidos para a
oclusão de diversas estruturas vasculares e utilizados
inicialmente para oclusão do canal arterial por Cambier
et al.4, em 1992. Por sua relação custo-benefício, estes
dispositivos tornaram-se, na atualidade, os mais utilizados
na oclusão de canais pequenos (< 3 mm) e do tipo A.
São constituídos por um fio de aço inoxidável
com cerdas de dacron, aderidas em quase toda sua
extensão, que possuem alto poder trombogênico (Figura
1D). Existem coils de Gianturco com diferentes morfologias. Para a oclusão do canal arterial são utilizados
os de forma helicoidal. Estes diferem na espessura do
fio metálico, comprimento do coil esticado e diâmetro
B
C
D
E
F
G
Figura 1 - Dispositivos atualmente utilizados na oclusão do canal arterial. A: Gianturco-Grifka Vascular Occlusion Device; B: Folding Patch
Buttoned Device ; C: Sideris’ Patch ; D: Coils de Gianturco ; E: Flipper Detachable Coil ; F: Nit-Occlud ; G: Amplatzer Duct Occlud .
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das alças. As medidas dos coils são expressas no
catálogo na seguinte ordem: espessura da guia metálica
em polegadas, comprimento em centímetros e tamanho
da alça em milímetros (ex: 0.038”–5–5). Habitualmente.
os coils mais utilizados são os de 0.038” de espessura
que, por apresentar maior retração elástica e resistência ao fluxo, diminuem a possibilidade de embolização.
Os coils de 0.052” de espessura podem ser utilizados
em canais de alto fluxo devido a sua maior resistência.
Na seleção do coil, considera-se que o diâmetro da
alça deve ser, pelo menos, 2 vezes o diâmetro mínimo
do canal. O comprimento do coil deve permitir a
formação de, no mínimo, três alças, entretanto, em
canais com ampola aórtica adequada e comprimento
favorável é preferível a utilização de coils com configuração de cinco alças. Como regra de fácil memorização,
o primeiro número após as polegadas deve ser sempre
igual ou maior que o segundo (ex: ”0.038”-5-5 ou
”0.038”-8-5).
O implante dos coils de 0.038” de espessura é
rotineiramente realizado por via retrógrada, mediante
um cateter de diâmetro luminal mínimo de 0.041”,
que é previamente posicionado na artéria pulmonar
com o auxílio de uma guia hidrofílica. Em geral, é
utilizado um cateter Judkins de coronária direita 5 Fr,
sendo necessário em casos excepcionais, devido à
angulação do canal, o emprego de cateteres com outras
morfologias. O coil encontra-se esticado em um tubo
metálico que é introduzido na extremidade proximal
do cateter e com o auxílio da parte rígida de uma guia
teflonada de ”0.038”, o coil é transferido para o interior do cateter de Judkins. Na seqüência, é retirado o
carregador, e a parte rígida da guia metálica é substituída pela extremidade flexível. A seguir, o coil é empurrado com a guia metálica até exteriorizar ¾ a uma
alça na artéria pulmonar e, posteriormente, o conjunto
é tracionado até ancorar esta alça na extremidade
pulmonar do ducto. Esta posição é confirmada comparando-se a relação entre a alça e o extremo pulmonar
do ducto, na imagem angiográfica prévia, com a sombra
traqueal. Puxando-se delicadamente o conjunto, observa-se que a alça começa a se desfazer, o que comprova que a mesma encontra-se ancorada na extremidade
pulmonar do ducto. Neste momento, a guia metálica
é imobilizada e lentamente o cateter é retirado, expondo na aorta o restante do coil, que adota, imediatamente
após a sua liberação, a configuração helicoidal, alojando-se o restante das alças na ampola aórtica. Em
caso de persistência de fluxo residual significativo, um
segundo coil, geralmente menor, pode ser implantado, manipulando-se cuidadosamente a guia hidrofílica
e o cateter de liberação através do pertuíto remanescente no canal.
A via anterógrada pode também ser utilizada como
descrita por Hijazi et al.11, que primeiro realizam a
abertura das alças aórtica e, após ancorar o coil na
ampola, liberam a última alça na extremidade pulmonar
do ducto.
Várias técnicas são utilizadas com o objetivo de
obter maior controle na liberação dos coils de Gianturco.
Berdjis et al.22 utilizaram um cateter-balão de orifício
terminal (tipo wedge) para facilitar a liberação dos
coils. No nosso meio, Esteves et al.23 introduziram
uma modificação técnica, na qual, primeiro cateterizam
o ducto por via anterógrada, colocando uma guia
hidrofílica na aorta descendente e, por meio desta, o
cateter-balão é posicionado na artéria pulmonar. O
coil é introduzido por via retrógrada e, após a abertura da primeira alça na extremidade pulmonar, o balão
é insuflado e ancorado na alça, procedendo-se, a
seguir, à liberação das alças aórticas. Na seqüência, é
retirada a guia e desinsuflado o balão. A utilização do
balão insuflado durante o procedimento imobiliza a
alça pulmonar e, ao interromper o fluxo, aumenta a
estabilidade do coil até que este adquira sua configuração final.
Outra técnica semelhante é a descrita por Ing e
Sommer24, que mediante um laço, seguram a alça pulmonar durante a liberação do coil por via retrógrada.
Kuhn e Latson25 utilizam a aplicação de calor para
reduzir o diâmetro da extremidade distal do cateter,
até permitir a passagem da guia 0.038” com considerável
fricção. Esta manobra facilita o posicionamento das
alças aórticas, sem risco do coil ser liberado pelo
fluxo sangüíneo ou a movimentação do cateter.
Os coils 0.052”, utilizados em canais de alto fluxo,
são implantados com auxílio de um biótomo, de acordo com a técnica de Grifka et al.26. O canal arterial é
cateterizado de forma anterógrada e, posteriormente,
o cateter é substituído por uma bainha 4 Fr, com o
auxílio de uma guia de troca. Um biotomo 3 Fr é
passado por uma bainha 4 Fr cortada, com extensão
suficiente para carregar o coil, o qual é empurrado
para fora do carregador metálico, em sentido inverso
ao da introdução no cateter, até expor a extremidade
esférica. Prende-se esta com o biótomo e transpassase o coil para a bainha cortada, que funciona como
carregador para atravessar a válvula hemostática e introduzir o conjunto biótomo-coil na bainha de liberação.
O conjunto é empurrado até exteriorizar as alças distais
do coil na aorta descendente. Neste momento, tracionase o sistema bainha-biótomo-coil até alojar as alças
exteriorizadas na ampola aórtica e ancorá-las no ponto
de constrição do ducto. A seguir, mantendo-se imóvel
o biótomo, retira-se suavemente a bainha para expor
a última alça na artéria pulmonar. Comprovado o adequado posicionamento, o coil é liberado abrindo-se o
biótomo.
Flipper Detachable Embolization Coil (Cook
Cardiology, Bloomington, IN, USA): O conjunto, guia
de entrega e coil de liberação controlada, é semelhante ao coil de Jackson, utilizado na Europa. O coil,
confeccionado em aço inoxidável de 0.038”, é similar
ao de Gianturco, porém o seu interior é oco, o que
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determina uma maior flexibilidade, apesar de ter a
mesma espessura. As cerdas de Dacron são de menor
espessura e comprimento (Figura 1E). Esta redução
tem como objetivo evitar o enovelamento das cerdas
proximais e distais e possibilitar a reintrodução do coil
no cateter liberador. O coil é apresentado no interior
de um carregador plástico transparente que permite
realizar a conexão com a guia de entrega. A extremidade proximal do coil possui um sistema de encaixe
em parafuso tipo fêmea, que se conecta à extremidade
distal da guia de entrega, com a configuração de parafuso
tipo macho. No interior da guia de entrega, de aço
inoxidável recoberto com TFE, corre um mandril, que
ao ser inserido dentro do coil, retifica-o e permite sua
passagem para o cateter liberador. Na extremidade
proximal da guia de entrega, encontra-se um rotor
plástico utilizado para desparafusar e liberar o coil. Os
diâmetros dos coils disponíveis são 3; 5; 6; e 8 mm
e comprimentos de 3; 4; 5; 6; 8; 10 e 12 cm, que
configuram 3 a 5 alças. Deve-se ressaltar que, devido
à maior flexibilidade do coil, é recomendável selecionar uma unidade com diâmetro 2,5 a 3 vezes maior
que o diâmetro mínimo do ducto e comprimento suficiente para configurar 5 alças.
A técnica de implante preferencial é por via anterógrada, permitindo realizar controles angiográficos
com o cateter arterial13.
Deve-se utilizar um cateter 5 Fr de diâmetro luminal
mínimo de 0.041”, que é posicionado na aorta através
do ducto. A guia de entrega com o coil Flipper parafusado e esticado pelo mandril é transferido para o
cateter e empurrado até quase a extremidade distal
situada na aorta. Neste momento, retira-se o mandril,
possibilitando que o coil, ao ser exteriorizado, adote
sua configuração em alças. Empurra-se o guia de entrega
até formar 4 alças na aorta e, a seguir, o conjunto é
puxado suavemente para alojar estas alças na ampola
aórtica e ancorá-las no ponto de menor lúmen do
canal. Mantendo-se a guia metálica imóvel, o cateter
é retirado delicadamente para configurar a alça pulmonar. É possível reposicionar o coil , introduzindo-o
novamente no cateter, mediante tração da guia metálica. Obtida uma posição adequada, o coil é liberado
por rotação anti-horária do rotor plástico, que está
fixado no extremo proximal da guia de entrega. Caso
o coil esteja em uma boa posição, porém ainda exista
fluxo residual significativo, é recomendável a colocação
de um segundo coil (geralmente de Gianturco) por via
retrógrada, antes da liberação do Flipper.
Detachable Embolization Coil (Cook Cardiology,
Bloomington, IN, USA): Este coil difere do tipo Flipper
por não ser oco, ter espessura de 0.035" e apresentar
um sistema de fixação constituído por uma esfera na
sua extremidade proximal, que se aloja na concavidade
situada no extremo distal da guia de transporte.
A técnica de implante é igual à empregada com
os coils Flipper, entretanto, por apresentar menor espes-
sura e, conseqüentemente, menor rigidez, seu uso é
limitado a canais pequenos e de baixo fluxo.
Duct Occlud - Nit Occlud (PFM Medical, Cologne,
Germany): O Duct Occlud é um coil de liberação
controlada, de aço inoxidável, que foi introduzido no
mercado em 199327. Algumas modificações da estrutura, da rigidez e do sistema de liberação deram origem
ao modelo atual, denominado Nit Occlud, substituindo
o modelo original. O Nit Occlud é um coil de nitinol
sem fibras de Dacron, especialmente desenhado para
a oclusão de canais arteriais de até 6 mm de diâmetro
(Figura 1F). Os modelos “Flex” e “Medium” apresentam
uma forma de duplo cone ou ampulheta, e o modelo
“Stiff” possui morfologia cônica, sendo a espessura de
0.035”, no primeiro e 0.038”, no outros dois. As alças
distais, que se alojam na ampola aórtica, apresentam
maior rigidez que as proximais, para evitar a sua passagem através do ducto durante o implante. O dispositivo já vem acoplado ao cabo de liberação que possui,
na sua extremidade proximal, uma manopla plástica
com roscas e uma trava de segurança. Nos modelos
“Flex” e “Medium”, o dispositivo coil-cabo de liberação vem carregado em uma bainha de transporte curta,
com um conector plástico em Y, na sua extremidade
proximal e um acople tipo luer lock, na extremidade
distal. Uma bainha longa de liberação, com marca
radiopaca de ouro na extremidade distal, completa o
conjunto. Nos modelos “Stiff”, o dispositivo coil-cabo
de liberação vem carregado em uma bainha de liberação longa, sendo necessário o uso de uma bainha
acessória 6 Fr ou maior.
Os diâmetros (em mm) disponíveis são: Flex: 4x4;
5x4; 6x5; Medium: 7x6; 9x6; 11x6; Stiff: 10x6; 12x6;
14x6. O primeiro número refere-se ao diâmetro da
alça distal (aórtica) e o segundo, ao diâmetro da porção central.
A seleção do Nit Occlud está baseada nas seguintes considerações: o diâmetro da alça distal deve ser
igual ou, no máximo, 1 mm maior que o diâmetro da
ampola aórtica e, no mínimo, 3 a 4 mm maior que o
diâmetro do ducto no seu ponto mais estreito28. Estes
três modelos podem ser utilizados para ocluir todos
os tipos de canal, exceto os do tipo B. Para este tipo
de ducto existe um modelo especial denominado “Double Disk”, que possui dois discos do mesmo tamanho,
conectados por uma porção central.
Para realizar o implante utiliza-se a via anterógrada.
O ducto é cateterizado desde a artéria pulmonar e
com o auxílio de uma guia de troca, o cateter é substituído pela bainha de liberação, deixando sua extremidade distal na aorta descendente. O sistema coil-cabo
liberador-bainha de transporte é purgado com solução
fisiológica através da porta lateral do conector Y e a
extremidade distal da bainha de transporte é acoplada
na bainha de liberação. Após abrir a válvula hemostática
do conector em Y, o coil é empurrado até expor a
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totalidade das alças distais na aorta descendente. Neste
momento, observa-se, na radioscopia, que as alças
distais “perdem“ a posição perpendicular ao eixo da
bainha de liberação. O conjunto, do mesmo modo já
descrito para os outros coils de liberação controlada,
é tracionado suavemente até as alças distais se alojarem
na ampola aórtica. Retirando-se suavemente a bainha
de liberação e mantendo-se imóvel o cabo de liberação, a parte central é exposta no interior do ducto e
as alças proximais na artéria pulmonar. Realiza-se, a
seguir, uma aortografia e comprovada a posição adequada do coil e a ausência de fluxo residual significativo,
procede-se à sua liberação. A liberação é realizada
retirando-se a trava de segurança e acionando o sistema de roscas da manopla plástica. Quando é utilizado
o modelo “Stiff”, a única diferença na técnica de implante
é que a bainha de liberação, com o coil e o cabo de
liberação pré-carregados, é introduzida na bainha acessória, 6 F ou maior, previamente inserida de forma
anterógrada até a aorta descendente.
Amplatzer Duct Occluder (AGA Medical Corporation, Golden Valley, MN, USA): é uma prótese autoexpansível constituída por uma malha de fios de nitinol
de 0.004” de espessura e morfologia semelhante a um
cogumelo, apresentando um corpo cônico e uma saia
de retenção na extremidade distal (Figura 1G). A parte
cônica apresenta dimensão maior na extremidade distal
junto à saia de retenção. No interior desta malha,
encontram-se costurados retalhos de poliéster que aumentam o poder trombogênico do dispositivo. Na extremidade proximal, encontra-se soldado a laser um pino
fêmea de aço inoxidável, onde é parafusado o cabo
de liberação. As próteses estão disponíveis nas seguintes
medidas: 5-4; 6-4; 8-6; 10-8; 12-10; 14-12 e 16-14 mm.
Os números indicam os diâmetros do cone nas extremidades distal e proximal, respectivamente. O comprimento do dispositivo é de 5 mm no tamanho menor,
7 mm nas duas medidas seguintes e 8 mm nos outros
dispositivos. O diâmetro da saia de retenção excede o
da extremidade distal em 4 mm no menor dispositivo,
em 6 mm nas duas medidas seguintes e em 8 mm nos
4 tamanhos maiores. Um cabo de liberação de aço
inoxidável de 0.051” de espessura e com uma configuração em parafuso na sua extremidade distal, uma
bainha tipo Mullins, um carregador e um rotor plástico completam o conjunto. O perfil da bainha de liberação, recomendado para o implante, varia de 5 Fr,
para os dispositivos menores a 8 Fr, para os de maior
diâmetro 29,30.
O implante do dispositivo é feito por via anterógrada, após cruzar o ducto com o cateter, este é substituído pela bainha de liberação, deixando sua extremidade distal na aorta descendente. O cabo de liberação
é passado por dentro do carregador plástico e parafusado na extremidade proximal do dispositivo. Mediante tração do cabo, o dispositivo é introduzido no
carregador, que é inserido na extremidade proximal
da bainha. Empurrando-se o cabo de liberação, o
dispositivo é avançado até a abertura da saia de retenção, na aorta descendente. Puxando-se o conjunto,
aloja-se a saia na ampola aórtica. Mediante injeção de
contraste é confirmada a posição adequada da saia de
retenção e, mantendo-se o cabo levemente tracionado,
puxa-se a bainha, liberando a parte cônica no interior
do canal. Realizando-se uma nova aortografia, comprova-se a posição adequada do dispositivo e a ausência de fluxo residual significativo. A seguir, a prótese
é liberada, girando-se, em sentido anti-horário, o rotor
plástico fixado no cabo liberador.
SELEÇÃO DO DISPOSITIVO
A morfologia do ducto é extremamente variável,
quase individual, entretanto, a classificação de Krichendo
et al.31 (Figura 2), que agrupa os ductos de acordo com
a morfologia observada na angiografia em perfil esquerdo, é muito utilizada na seleção do dispositivo. Esta
classificação agrupa os canais em cinco tipos: A: apresenta morfologia em funil ou cônica, com o ponto de
maior contrição na extremidade pulmonar e uma ampola
aórtica ampla e bem definida. B: curto, tipo janela,
sem ampola aórtica e constrição na extremidade aórtica.
C: tubular, sem constrições no seu percurso. D: canais
longos com múltiplas constrições, tanto do lado aórtico,
A-1
B-1
C
D
212
A-3
B-2
B-3
E
Figura 2 - Classificação angiográfica dos tipos de canal arterial,
segundo Krichenko et al. 31 (adaptado).
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A-2
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como do lado pulmonar. D: de morfologia bizarra e,
geralmente, com constrição do lado pulmonar e distante
da sombra traqueal. Os tipos A e B são subdivididos
em 1; 2; e 3, segundo a relação da constrição com a
sombra traqueal. A prevalência é de 65%; 18%; 8%;
4% e 6% para os tipos A; B; C; D; e E, respectivamente.
utilizada, a morfologia e tamanho do canal e a experiência do operador. A seleção adequada do modelo e
tamanho das próteses, de acordo com as características
morfológicas e dimensões do ducto, é fundamental
para a obtenção de um implante exitoso, oclusão total
do canal e ausência de complicações.
Não existe um único dispositivo ideal para a oclusão
de todos os tipos de ductos. A seleção deve ser individualizada, levando-se em consideração a morfologia,
o diâmetro mínimo, o comprimento e os tamanhos
disponíveis de cada modelo, assim como a melhor
relação custo-benefício. A Tabela 1 resume os modelos
de dispositivos disponíveis no nosso meio e que podem
ser utilizados nos diferentes tipos de ductos da classificação de Krichenko et al.31. Em geral, os dispositivos mais utilizados para a oclusão percutânea do canal
arterial são os coils de Gianturco e os de liberação
controlada (Flipper e Nit Occlud). Os coils de Gianturco,
devido a seu baixo custo e grande efetividade, são os
preferidos para a oclusão de canais arteriais pequenos.
Já para os canais um pouco mais calibrosos ou de alto
fluxo, a utilização de coils de liberação controlada é
mais vantajosa, devido à possibilidade de reposicionálos durante o procedimento de oclusão, reduzindo a
ocorrência de embolizacão e de fluxo residual significativo. O Amplatzer Duct Occluder, devido ao seu
custo elevado em relação ao coils, fica restrito a canais de grande calibre. Em alguns casos, como nos
canais de tipo B, pode-se utilizar dispositivos desenhados para oclusão de outros defeitos, como por
exemplo, as próteses de Amplatzer para comunicação
interatrial ou interventricular muscular.
Analisaremos as principais séries publicadas com
a utilização dos diferentes dispositivos e mencionaremos
nossa experiência pessoal.
RESULTADOS
Os índices de sucesso na implantação e de oclusão
total variam de acordo com o dispositivo e a técnica
TABELA 1
Dispositivos disponíveis no Brasil mais adequados
para a oclusão dos diferentes tipos de ductus da
classificação de Krichenko et al.31
Tipos de Ductus
Dispositivos disponíveis no Brasil
A
Coils
Nit Occlud
Amplatzer Duct Occluder
B
Double Disk Nit Occlud
Amplatzer Devices
Amplatzer Duct Occluder
Nit Occlud
Coils
Double Disk Nit Occlud
Coils
Amplatzer Duct Occlud
Nit Occlud
C
D
E
Os resultados dos implantes do tampão de Ivalon
e da Double Umbrella de Rashkind, atualmente não
utilizados, merecem citação pelo seu valor histórico.
Plug de Ivalon: As principais séries publicadas
demonstraram a alta efetividade deste dispositivo. Sato
et al.32, em 1991, relataram a oclusão total em 73 de
74 pacientes. Schrader et al.33 obtiveram sucesso no
implante em 100 de 101 pacientes, com oclusão total,
em 99 e fluxo residual mínimo, em um paciente. Houve
duas embolizações tardias (2 e 7 semanas após o
procedimento), sendo um dos pacientes submetido a
um novo procedimento com um tampão maior e o
outro submetido à cirurgia eletiva. Os resultados tardios
da série de Wierny et al.34, constituída por 208 pacientes, revelaram oclusão total em 197 (94,7%).
“Double Umbrella” de Rashkind: Os resultados
que foram considerados satisfatórios na época de sua
maior utilização são inadequados pelos padrões atuais,
devido à incidência de fuga residual e complicações.
Hosking et al.35 relataram índices de 38%, 19% e 8%,
aos 12, 24 e 40 meses, respectivamente. Outras séries
também revelaram taxas relativamente elevadas de fuga
residual, requerendo novos procedimentos36,37. Outras
complicações como obstrução do ramo esquerdo de
artéria pulmonar38,39, hemólise40,41 e protrusão em aorta
e artéria pulmonar42 também foram relatadas. No nosso
meio, Pedra et al.43 realizaram uma série de 85 procedimentos com sucesso em 83 (97,6%). Em um paciente,
houve embolização do dispositivo para artéria pulmonar, que foi retirado cirurgicamente e, em outro, o procedimento foi suspenso devido à posição inadequada
da prótese. A incidência de fluxo residual imediato foi
de 61,7% e de 17,1%, tardio. Em 1989, iniciamos
nossa experiência na oclusão de defeitos cardíacos utilizando a prótese de Rashkind, em 3 pacientes. O sucesso
no implante foi obtido em dois deles, observando-se
oclusão total imediata em um e tardia no outro44.
Botallo Occluder: Saveliev et al.19 relataram a experiência com 273 pacientes e obtiveram oclusão completa imediata em 258 (95%). Houve 4% de complicações, como embolização ou posição inadequada do
dispositivo, requerendo intervenção cirúrgica.
GGVOD: Os relatos são limitados a séries pequenas que apresentaram bons resultados e podem justificar sua utilização em casos especiais. Grifka et al.13,
em uma série de 22 pacientes, obtiveram oclusão total
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em 100%, sendo necessário reposicionar o dispositivo em 15/22 pacientes antes da liberação. MunayerCalderon et al.45 obtiveram oclusão total em 12 de 13
pacientes abordados. Um dispositivo embolizou para
aorta descendente e foi retirado de forma percutânea.
Adjustable e Folding Patch Buttoned Devices: o
registro internacional da utilização do dispositivo original revelou alto índice de sucesso no implante, porém,
houve baixa incidência de oclusão total imediata. Esta
alcançou níveis mais elevados com a incorporação do
tampão interno. Rao et al.46, em um estudo multicêntrico
com 284 pacientes, utilizando o modelo original, obtiveram sucesso no implante em 278 (98%). A incidência de fluxo residual imediata e com 1, 6, 12, e 24
meses após o implante foi, respectivamente, de 40%,
21%, 14%, 11% e 10%. Com a modificação descrita
(FPBD), a incidência de oclusão total imediata foi de
85%47. Entre 1991 a 2000, realizamos 35 procedimentos de oclusão do ducto arterioso com esta prótese
(Figura 3). A idade média dos pacientes foi de 8 anos
e o calibre do ducto variou de 2,5 a 6,0 (3,4) mm,
sendo 23 do tipo A, 4 do tipo B, 6 do tipo C e 2 do
tipo D. O dispositivo foi implantado com sucesso em
34 pacientes (97%). Um paciente apresentou embolização da prótese para artéria pulmonar esquerda, que
foi retirada cirurgicamente. O índice de oclusão total
imediatamente após foi de 51% e, aos 12 meses, 90%.
Dois pacientes foram submetidos a um novo procedimento, 1 ano após o implante, devido à presença de
fluxo residual de grau moderado. Foram utilizados
coils de Gianturco, obtendo-se a oclusão total em
ambos casos.
Patch: a utilização deste dispositivo encontra-se
ainda em fase de investigação clínica e requer estudos
com maior número de casos e maior seguimento. Numa
série inicial de 10 pacientes com canais de grande
calibre (7 a 20 mm) submetidos a oclusão com o
A
B
patch, o implante foi realizado com sucesso e oclusão
total imediata obtida em 100% dos casos48.
Coils de Gianturco: As diversas séries publicadas
revelam índice médio de oclusão total imediato de
80% e durante o seguimento de 90% a 95%, com
taxas de embolização entre 8% e 11%11,49-53. O Registro
Europeu54, com 1291 procedimentos em 1258 pacientes,
demonstrou um índice de oclusão completa imediata
em 59% e, após um ano, de 95%. Houve 10% de
resultados insatisfatórios como: abandono do procedimento, fluxo residual com necessidade de um novo
procedimento, hemólise persistente, embolizações, acelerações do fluxo em estruturas adjacentes e recanalização tardia. Os fatores mais freqüentes de insucesso
foram os canais de diâmetros maiores e os de morfologia
tubular. A ocorrência de recanalização tardia é excepcional54-57. A série de Pedra et al.43 com 260 pacientes,
idade média de 5 anos e diâmetro mínimo do canal
de 2,3 mm (1-5), dos quais 85% eram do tipo A,
revela resultados excelentes, com taxa de sucesso no
implante de 98% e oclusão tardia total de 97%. A
incidência de embolização foi de 4% e ocorreu na
presença de canais do tipo B ou com diâmetros mínimos maiores que 3,0 mm.
Nossa experiência está constituída por 45 pacientes com ducto arterioso do tipo A, exceto 1 do tipo C.
O diâmetro mínimo variou entre 1,3 a 3,5 (2,2) mm e
a técnica utilizada foi a retrógrada em todos os casos,
exceto em dois, nos quais foi utilizada a via anterógrada
(Figura 4). O implante foi realizado com sucesso em
42 pacientes (93%), com oclusão total imediata em
76% e com um ano de seguimento em 100%. Em 3
pacientes, houve embolização do dispositivo para artéria
pulmonar, sendo retirado de forma percutânea em
dois e, no terceiro, foi abandonado no ramo segmentar
póstero-basal do pulmão direito. Neste caso, a angiografia não evidenciou limitação do fluxo e a cintilografia
C
Figura 3 - Oclusão de canal arterial com Folding Patch Buttoned Device. A: Canal arterial calibroso do tipo D; B: A imagem em OAD mostra
o dispositivo abotoado antes da liberação. As setas indicam o botão do oclusor abotoado no contra-oclusor; C: Aortografia de controle,
demonstrando ausência de fuga residual.
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A
B
C
Figura 4 - Oclusão de ducto arterioso com coil de Gianturco. A: Canal arterial tipo A de 2 mm de diâmetro; B: Configuração helicoidal do
coil com uma alça na artéria pulmonar e duas na ampola aórtica; C: Aortografia de controle, evidenciando oclusão total.
de controle demonstrou perfusão normal nesse segmento. Nos três casos, o canal foi posteriormente ocluído
com prótese de Sideris.
Flipper e Detachable coils: Uzun et al.56, Tometzki
et al.58 e Kumar et al.59 publicaram índices de oclusão
tardia entre 92% e 98% e de embolização menores
que 1%. A redução desta complicação, objetivo da
utilização dos coils de liberação controlada, representa
uma grande vantagem, entretanto, o seu custo mais
elevado pode reduzir sua utilização.
mínimos de 2,8 a 3,7 (3,2) mm (Figura 5). O procedimento foi realizado com sucesso em 100%. Em um paciente,
devido à posição instável, o Duct-Occlud foi retirado
e substituído por outro de maior diâmetro. Houve
oclusão total imediata em 8 (72%) e tardia em 100%.
Amplatzer Duct Occluder: Numerosas séries têm
demonstrado a eficiência e a segurança na utilização
deste dispositivo, apresentando índices de sucesso no
implante próximo a 100% e excepcional ocorrência
de complicações maiores, tais como: obstruções par-
Utilizamos os “detachable coils” em 10 pacientes
com ductos tipo A e diâmetros mínimos entre 2,3 a
3,2 (2,7). O implante foi realizado com sucesso em
100%, sendo utilizada a via anterógrada em 4 e a via
retrógrada em 6. Um paciente apresentou fluxo residual significativo e foi implantado um segundo coil
(Gianturco), antes da liberação do dispositivo de liberação controlada. Obteve-se oclusão total imediata em
6 (60%) e tardia nos outros 4.
Duct-Occlud – Nit-Occlud: os resultados dos estudos da fase I do FDA e multicêntrico do Reino Unido
com o Duct Occlud foram satisfatórios, com índices
de oclusão total de 94% e 91% e de embolização de
0% e 9%, respectivamente60,61. O estudo clínico do
FDA com o Nit-Occlud encontra-se, atualmente, na
fase II e os resultados preliminares de 120 implantes
revelam 95% de oclusão total, aos 6 meses e ausência
de complicações significativas62. Celiker et al.28, em
uma série de 26 pacientes, obtiveram sucesso no implante em 24 (93,3%) e oclusão total em 12% imediatamente após o implante, 71% nas primeiras 24 horas
e 93% aos 6 meses; não houve complicações.
Nossa casuística com o uso destes dispositivos é
de 11 pacientes, 9 com Duct-Occlud e 3 com NitOcclud, portadores de ducto tipo A, com diâmetros
A
B
C
D
Figura 5 - Oclusão de ducto arterioso com Nit-Occlud . A e B:
Aortografias demonstrando canal arterial tipo A, com diâmetro
mínimo de 3,7 mm e ampola aórtica de 11 mm; C: Dispositivo
liberado com morfologia em duplo cone; D: Aortografia final com
mínimo fluxo residual.
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ciais de aorta e ramo esquerdo de artéria pulmonar,
embolização e hemólise29,43,63-65. Em geral, a incidência
de fluxo residual imediato é muito freqüente, entretanto,
a maioria é de grau discreto, através da malha central
da prótese e desaparece durante o seguimento. Assim,
nas primeiras 24 horas, observa-se oclusão total em
aproximadamente 80% dos pacientes e, na quase totalidade, entre seis meses e um ano. Dois estudos merecem destaque por serem multicêntricos, com grande
número de pacientes. O estudo clínico internacional,
com 316 pacientes, obteve sucesso no implante em
97% e índices de oclusão total de 56%, 76%, 94% e
100%, imediato, um dia, seis meses e um ano de
seguimento, respectivamente30. A única complicação
grave descrita, neste estudo, foi a embolização do
dispositivo para aorta descendente, com necrose mesentérica e evolução a óbito. No estudo clínico do FDA,
com 439 pacientes, o sucesso no implante foi de
99%, com oclusão total em 76%, 89% e 100% dos
casos, na angiografia final do procedimento, um dia e
1 ano de seguimento, respectivamente. Ocorreram duas
complicações maiores por obstrução parcial do ramo
esquerdo de artéria pulmonar66.
As próteses de Amplatzer para oclusão de comunicações interatriais ou interventriculares musculares, com
duplo disco, foram utilizadas com sucesso em casos
excepcionais de ducto com hipertensão pulmonar ou
do tipo B. O emprego da prótese angulada, na qual o
corpo não é perpendicular ao disco de retenção,
encontra-se ainda em fase experimental e poderá reduzir
a possibilidade de protrusão na luz aórtica.
Em 8 pacientes, com ducto de diâmetros de 3,84,5 (4,15) mm, sendo 6 do tipo A e 2 do tipo C,
implantamos a prótese com sucesso em todos os casos
(Figura 6). Cinco (62,5%) pacientes apresentaram oclusão
total na angiografia de controle e, em três, existia mínimo
A
B
fluxo através da prótese. O ecocardiograma de controle após 24 horas evidenciou oclusão total em todos.
O desenvolvimento ao longo dos anos dos diversos
dispositivos permite, atualmente, a oclusão de praticamente todos os canais arteriais, independentemente
de sua morfologia e calibre, com índices de sucesso
no implante e oclusão total em quase 100% dos casos.
Os canais do tipo A e diâmetro mínimo menor que
3,0 mm, que representam a grande maioria dos canais
arteriais, podem ser ocluídos com segurança e eficiência,
com os coils de Gianturco e os de liberação controlada. Outros dispositivos, Nit-Occlud e Amplatzer Duct
Occlud, de custo mais elevado, devem ser reservados
para canais com outras morfologias e diâmetros maiores.
Os prematuros e lactentes de baixo peso ainda
constituem uma limitação para a oclusão percutânea.
Esta restrição deve-se, principalmente, ao risco de obstruções aórtica e pulmonar e lesões vasculares provocadas pelo volume dos dispositivos e calibres dos
sistemas de liberação. Os avanços tecnológicos devem
superar estas limitações, beneficiando os pacientes desta
faixa etária.
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C
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C: Ausência de fluxo residual na aortografia, quinze minutos após o implante.
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